Онкологические патологии занимают одно из первых мест по количеству смертей во всем мире. К сожалению, заболеваемость раком не уменьшается, а лишь возрастает. Ученые пытаются найти способы лечения онкологических патологий, которые позволили бы полностью справиться с недугом. На сегодняшний день выполняется 3 метода борьбы с раком: хирургические операции, химио- и лучевая терапия. Все они направлены на удаление самой опухоли и снижение риска рецидива. Чтобы остановить рост проводится адъювантная и неоадъювантная химиотерапия. Данные методы применяются как в качестве комплексного лечения, так самостоятельно (при некоторых онкологических патологиях).

Адъювантная химиотерапия - что это означает?

Химиотерапия - это медикаментозный метод лечения. Для его осуществления используются цитостатические средства, направленные на гибель опухолевых клеток. Пациенты часто задаются вопросом: адъювантная химиотерапия - что это такое? Данный термин подразумевает проведение курсов медикаментозного лечения после хирургического вмешательства. Исходя из этого адъювантная химиотерапия - это мера, необходимая для того, чтобы избежать дальнейшего развития рака. Данный вид лечения используется практически при всех опухолях. Его применяют при молочной железы, желудка, кишечника и других органов. Химиотерапию проводят до и после оперативного вмешательства. Для некоторых (болезнь Ходжкина, опухоль красной каймы губ, кожи) она является единственным методом лечения.

Разновидности препаратов для химиотерапии

Все химиотерапевтические препараты относятся к цитостатическим средствам. Их действие направлено на неминуемую гибель опухолевой клетки. Это осуществляется различными способами. В большинстве случаев препараты нарушают синтез ДНК клетки. В результате она теряет способность к делению. Нарушение синтеза или функции ДНК осуществляется с помощью встраивания в цепь, разрыва связей между нуклеотидами.

Химиотерапевтические препараты имеют различное строение. Часть из них создана на растительной основе (медикамент «Винкристин»), другие относят к алкилирующим агентам (раствор или таблетки «Циклофосфамид»). Также к группам химиотерапевтических средств относят специальные антибиотики, антрациклины и препараты платины. Представители этих групп - медикаменты «Рубомицин», «Адриамицин». Адъювантная химиотерапия проводится посредством внутривенного капельного введения. Мазевые и таблетированные формы считаются менее эффективными, поэтому используются крайне редко. В некоторых случаях медикаментозные средства вводят интраперитонеально, то есть в брюшную полость. Иногда для инъекций используется внутриартериальный доступ.

Для чего проводится химиотерапия?

Как и все остальные виды лечения, адъювантная химиотерапия имеет определенные показания. Перед тем как начать лечение цитостатическими средствами, необходимо провести полное обследование больного. После этого врач оценивает все риски и решает вопрос о проведении химиотерапии. Выделяют следующие показания для лечения цитостатиками:

1. Опухоли кроветворной системы (лейкозы). При данном виде рака химиотерапия является единственным методом борьбы с атипичными клетками.
2. Опухоль мышечной ткани - рабдомиосаркома.
3. Хорионкарцинома.
4. и Беркитта.
5. Злокачественные новообразования молочной железы, матки и придатков, пищеварительного тракта, мочеполовой системы, легких и т. д. В данных случаях адъювантная химиотерапия - это дополнительный метод лечения. Она проводится после удаления опухоли.
6. При В некоторых случаях лечение цитостатическими средствами позволяет уменьшить размеры опухоли. Это необходимо для проведения хирургического лечения (к примеру, рак яичников). Также данный способ можно применять для того, чтобы уменьшить масштаб оперативного вмешательства (при опухоли молочной железы). В этих случаях используется неоадъювантная химиотерапия.
7. Паллиативная помощь. При запущенных формах рака химиотерапию используют с целью облегчить состояние пациента. Чаще всего ее применяют у детей. Также ее используют в качестве паллиативной помощи при раке кишечника, мозга или шеи.

Порядок проведения химиотерапии

Как известно, химиотерапия не всегда легко переносится больными. В большинстве случаев пациенты испытывают на себе множество побочных реакций, возникающих из-за введения цитостатических средств. Некоторые больные отказываются от лечения.

Адъювантная химиотерапия проводится курсами. Длительность лечения составляет от 3 до 6 месяцев (иногда более). Подбор курса определяется врачом с учетом состояния пациента. Чаще всего за полгода проводится около 6-7 курсов химиотерапии. Считается, что чем чаще больной получает лечение, тем эффективнее результат. К примеру, курс химиотерапии может длиться 3 дня каждые 2-4 недели. В момент лечения необходимо тщательно следить за состоянием пациента. Также показатель крови проверяют и в перерыве между курсами.

Противопоказания к химиотерапевтическому лечению

Несмотря на эффективность лечения цитостатическими средствами, их назначают не всегда. Каждый доктор знает о том, что адъювантная химиотерапия влияет не только не но и на здоровые клетки. В частности, это касается лейкоцитов. Некоторые препараты оказывают вредное воздействие на сердечно-сосудистую систему и легкие. Противопоказаниями для проведения химиотерапии считаются тяжелые заболевания почек и печени. Это связано с тем, что риск развития недостаточности этих органов слишком велик. Также химиотерапию нельзя назначать пациентам, имеющим в анамнезе калькулезный холецистит (камни в желчном пузыре). Противопоказаниями для проведения терапии цитостатическими препаратами являются изменения в общем анализе крови. Установлены специальные параметры, при которых лечение невозможно. К ним относятся: количество тромбоцитов менее 100*10⁹, снижение гематокрита и гемоглобина. Также нельзя проводить химиотерапию больным с выраженным синдромом астенизации. Приемлемой для лечения считается масса тела 40 кг и более.

Побочные эффекты химиотерапевтических препаратов

Тяжесть химиотерапевтического метода лечения заключается в его побочных эффектах. Помимо внешних проявлений неблагоприятного влияния препаратов, наблюдаются изменения в анализах. Основным побочным эффектом считается угнетение кроветворной системы. В основном это касается лейкоцитарного ростка. В результате пагубного влияния на белые кровяные тельца страдает иммунная система организма. Это проявляется общей слабостью, присоединением различных инфекций. Другой побочный эффект - это нейротоксическое воздействие препаратов. У некоторых больных отмечается депрессивное состояние, плаксивость, нарушение сна. Также пациенты отмечают тошноту, рвоту и диарею. Побочное действие цитостатических средств сказывается и на внешнем виде больных. При осмотре отмечается алопеция (выпадение волос) и бледность кожных покровов.

Рак желудка: химиотерапия

Онкологические процессы в желудке наблюдаются часто. Обычно они развиваются на основе полипоза или язвенной болезни. Основные проявления рака желудка - это боль в эпигастральной области, отвращение к мясной пище, отрыжка. На начальных стадиях онкологического процесса необходимо оперативное лечение. Оно заключается в резекции органа и создании анастомоза между пищеводом и кишечником. Адъювантная химиотерапия при раке желудка проводится при отсутствии противопоказаний. Она позволяет продлить период ремиссии, а также замедляет метастазирование опухоли. К сожалению, цитостатические препараты эффективны не при всех формах рака желудка. Доказано ее положительное влияние при аденокарциноме. Также она проводится в качестве меры паллиативного лечения.

Адъювантная терапия при раке груди

Адъювантная химиотерапия при раке молочной железы необходима при любых гистологических формах онкологического процесса. Она выполняется после оперативного лечения, независимо от объема хирургического вмешательства (мастэктомия или секторальная резекция груди). Это нужно, что избежать метастазирования атипичных клеток в лимфатические узлы и отдаленные органы. В редких случаях химиотерапия не является обязательным методом лечения рака груди. К примеру, если размер опухоли составляет менее 1 см и не распространяется на лимфатические узлы. Также с осторожностью ее стоит применять у молодых пациенток. В период пременопаузы лечение цитостатическими препаратами проводится всем больным, за исключением тех, у кого имеются противопоказания.

Проводится ли адъювантная химиотерапия при пограничной цистаденоме?

Многим женщинам знаком такой диагноз, как киста (цистаденома) яичника. В большинстве случаев образование является доброкачественным и редко переходит в раковый процесс. Тем не менее существуют некоторые разновидности цистаденом, которые подвержены малигнизации. К ним относятся серозные и папиллярные пограничные опухоли. Симптомами этих образований может быть боль внизу живота, нарушение менструального цикла. Они обнаруживаются при УЗИ органов малого таза. Точный диагноз можно поставить только при биопсии цистаденомы. При пограничных образованиях необходимо оперативное лечение, объем которого зависит от возраста пациентки. Адъювантная химиотерапия проводится в редких случаях, когда риск высок метастазирования опухоли. Также она показана при рецидиве онкологического процесса на другом яичнике.

Химиотерапия при раке легких

Самой распространенным онкологическим заболеванием является рак легких. Он уносит миллионы жизней во всем мире. Адъювантная химиотерапия при раке легкого показана практически всегда. Она необходима не только после оперативного лечения, но и как самостоятельный метод при диффузной мелкоклеточной опухоли. Применяются различные препараты. Среди них медикаменты «Циспластин», «Винорелбин», «Гемцитабин» и другие. Основным показанием для проведения химиотерапии является периферический и центральный рак легкого с вовлечением грудных лимфатических узлов. Лечение цитостатическими препаратами не проводится лишь в случае отказа пациента, наличии декомпенсированных заболеваний, старческом возрасте и при 4-й стадии онкологического процесса.

Связь химиотерапии с развитием метастазов

Одна из основных целей лечения - удалить метастазы при адъювантной химиотерапии. Считается, что благодаря действию цитостатических препаратов значительно снижается риск рецидива опухолевого процесса. Благодаря химиотерапии в послеоперационном периоде при раке молочной железы, легкого, матки и придатков происходит полное удаление метастазов в регионарных лимфатических узлах. Также снижается риск их появления в отдаленных органах. Исходя из этого, медикаментозное лечение рака способствует замедлению онкологического процесса, а в некоторых случаях - полному излечению.

А. Стадии II и IIIA (N1). Если органосохраняющей операции мешает лишь размер первичной опухоли, для ее уменьшения можно про­вести химиотерапию. Неоадъювантная химиотерапия не повы­шает выживаемость по сравнению с адъювантной. Неизвестно, нужна ли адъювантная химиотерапии, если больная до операции получала и антрациклины, и таксаны.

1. Перед лечением проводят пункционную биопсию первичной опухоли для определения гормональных рецепторов и экс­прессии гена ERBB2. Подозрительные лимфоузлы также под­вергают пункции или пункционной биопсии.
2. Схема должна включать антрациклины (с таксанами или без них). В случае прогрессирования рака на фоне химиотера­пии выполняется мастэктомия . Органосохраняющая опера­ция возможна лишь при значительном уменьшении опухоли.

Б. Стадии IIIA (N2), ШВ и ШС

1. После определения гормональных рецепторов и экспрессии гена ERBB2 необходимо исключить отдаленные метастазы . Обследование включает сцинтиграфию костей и печени, для поиска метастазов в окологрудинные лимфоузлы прово­дят КТ грудной клетки.
2. Показана химиотерапия с применением антрациклинов (с таксанами или без них) до или после операции. Если опухоль содержит гормональные рецепторы , в дальнейшем обязатель­на гормональная терапия .
3. При эффективности химиотерапии выполняется мастэкто­мия или секторальная резекция , в обоих случаях с подмышеч­ной лимфаденэктомией. Затем облучают грудную стенку (после мастэктомии) или молочную железу (в случае ее резекции) и надключичную область. При стадии IIIC показано облуче­ние окологрудинных лимфоузлов. 4. Неясно, нужна ли адъювантная химиотерапии, если неоадъю-вантная химиотерапия включала и антрациклины, и таксаны.

IV стадия

А. Химиотерапия. Оптимальная схема химиотерапии диссеминиро ванного рака молочной железы неизвестна.

1. Опухоли без эстрогеновых рецепторов и усиления экспрессии гена ERBB2

а. Преимущество полихимиотерапии перед последовательным использованием тех же препаратов в рандомизированных испытаниях не доказано.

б. В качестве монотерапии предпочтительнее антрациклины (доксорубицин, обычный или липосомный, и эпирубицин), таксаны (паклитаксел, доцетаксел), капецитабин, винорельбин.

в. Помогают также гемцитабин, препараты платины, фторурацил (длительная в/в инфузия), винбластин, митомицин.

2. Опухоли с усилением экспрессии гена ERBB2

а. Эффективен трастузумаб в качестве монотерапии или в сочетании с каким-либо цитостатиком.

б. В одном рандомизированном испытании сочетание трастузумаба с химиотерапией повышало выживаемость, однако на фоне трастузумаба и доксорубицина у 27% больных развилась сердечная недостаточность .

в. Трастузумаб можно сочетать и с другими цитостатиками (п. IX.А. 1). Исследования in vitro показали его синергизм с доцетакселом, винорельбином и препаратами платины.

Б. Опухоли с гормональными рецепторами. В большинстве случаев рекомендуется гормональная терапия. Химиотерапия показана при непосредственной угрозе жизни (например, при раковом лимфангиите легких или быстро растущих метастазах в печени).

1. Женщины в постменопаузе. Гормональные препараты назначают в следующем порядке.

а. Ингибиторы ароматазы:

1) анастрозол, 1 мг/сут внутрь;

2) экземестан, 25 мг/сут внутрь;

3) летрозол, 2,5 мг/сут внутрь.

б. Тамоксифен, 20 мг/сут внутрь; или торемифен, 60 мг/сут внутрь.

в. Фульвестрант, 250 мг в/ м 1 раз в месяц.

г. Мегестрол, 40 мг внутрь 4 раза в сутки.

д. Флуоксиместерон, 10 мг внутрь 2-3 раза в сутки.

е. Диэтилстильбэстрол, 5 мг внутрь 3 раза в сутки.

2. Женщины детородного возраста

а. Тамоксифен.

б. Аналоги гонадолиберина, овариэктомия или лучевая кастрация .

в. Мегестрол.

г. Флуоксиместерон.

д. Диэтилстильбэстрол.
В. Дифосфонаты показаны при метастазах в кости. Памидронат натрия, 90 мг в/в 1 раз в месяц, и золедроновая кислота, 4 мг в/в

1 раз в месяц, уменьшают боль в костях и риск патологических переломов. Вероятно, золедроновая кислота в большей степени снижает риск переломов, гиперкальциемии, сдавления спинного мозга, а также потребность в паллиативной лучевой терапии. Г. Местное лечение. Отдаленные метастазы обычно требуют сис­темного лечения, но иногда прибегают и к лучевой терапии.

1. Метастазы в кости часто не требуют специального лечения. При боли и угрозе обычно помогает лучевая терапия. При метастазах в позвонки в поле облучения включают по од­ному позвонку выше и ниже пораженного. Кроме того, всем больным вводят дифосфонаты (п. IX.B). Сдавление спинного мозга требует немедленной операции: в недавнем испытании хирургическая декомпрессия увеличила долю больных, которые смогли ходить, по сравнению с получавшими лишь лучевую те­рапию, хотя выживаемость в обеих группах была одинаковой.
2. Метастазы в шейные позвонки и шейку бедренной кости незави­симо от симптомов обычно требуют лучевой терапии из-за уг­розы перелома. При поражении шейки бедренной кости мо­жет понадобиться и профилактическая фиксация.
3. Метастазы в головной мозг и глазницу. , тошнота и рвота при метастазирующем раке молочной железы требуют немедленного исключения метастазов в головной мозг и моз­говые оболочки . Для этого нужна МРТ, с контрастированием или без него. При одиночном метастазе возможна операция или стереотаксическое облучение , при множественных мета­стазах показано облучение всего головного мозга.
4. Рецидив в грудной стенке. Обычно начинают с гормональной терапии или химиотерапии; в некоторых случаях, главным образом при изолированном рецидиве, применяют лучевую терапию.

I. НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ЛЕГКОГО (НМРЛ)

Адъювантная химиотерапия немелкоклеточного рака легкого в I и II стадиях носит исследовательский характер. Стандарты применения химиотерапии после радикальных операций не разработаны. (1)

Теоретические надежды на успех при использовании химиотерапии после радикальных операций опирались на следующие факты:
а) возможность достижения противоопухолевого эффекта почти у половины больных с диссеминированным НМРЛ, в том числе и полных ремиссий (у 10%);
б) общая масса микрометастазов небольшая;
в) резистентных клонов не много.

Известно, например, что комбинации на основе цисплатина эффективны при IV стадии НМРЛ в 25-40%, а при меньшей распространенности, в III стадии в 50-60%. (2)

Итоги отдельных исследований противоречивы, в некоторых из них достигаются обнадеживающие результаты, в других неудовлетворительные, иногда даже хуже контроля; при мета-анализе ответ однозначный, успех если и регистрируется, то он скромный и не повышает существенно медиану выживаемости. (3)

Приведем, тем не менее, материалы применения различных схем послеоперационной химиотерапии вместе или без лучевой терапии.

6 циклов адъювантной терапии по схеме CAP у оперированных больных с I ст. НМРЛ в исследовании Lung Cancer Study Group не улучшили выживаемость по сравнению с контрольной группой, хотя время до прогрессирования было более продолжительным в химиотерапевтической группе. (4, 5)

Послеоперационное облучение + 6 циклов CAP, проведенные на больных II и III стадиях НМРЛ, слегка улучшили медиану выживаемости, но не 5-летнюю выживаемость по сравнению с чисто хирургической группой. (6, 7)

Не закончены большие международные и межгрупповые исследования: операция при I и II ст. ± этопозид + цисплатин или операция ± цисретиноевая кислота. (8)

По японским данным тегафур, примененный длительно после хирургического лечения НМРЛ I и II ст, приводит к уменьшению частоты рецидивов и небольшому увеличению медианы выживаемости. (9)

Метаанализу были подвергнуты 14 исследований по адъювантной химиотерапии у 4357 больных, оперированных в связи с ранним НМРЛ (I и II ст). В 5 исследованиях, где применялись только алкилирующие агенты (хлорэтиламины или тиотэф), риск смерти увеличивался по сравнению с контролем на 15%. В 8 исследованиях адъювантно назначались комбинации на основе цисплатина - отдаленные результаты в контрольной и химиотерапевтической группах были одинаковыми. В 7 исследованиях адъювантно использовалась комбинированная химиотерапия на основе цисплатина и послеоперационное облучение, разница в выживаемости оказалась также не достоверной. (1)

Более обнадеживающими представляются результаты неоадъювантной химиотерапии, применяемой при III ст НМРЛ.

Теоретически предоперационная химиотерапия должна уменьшать число пораженных лимфоузлов и первичную опухоль, что должно облегчить выполнение радикальной операции и отразиться на выживаемости. В то же время, у части больных, резистентных к химиотерапии, может повыситься риск диссеминации из-за отсрочки хирургического вмешательства.

Известны результаты применения неоадъювантной терапии в разных странах.

Roth et. al. в рандомизированном исследовании на 58 больных с IIIА ст. сравнили результативность предоперационной химиотерапии по схеме СЕР (3 курса циклофосфамид + этопозид + цисплатин), а затем операция с чисто хирургическим лечением. 3 года прожили в группе с предварительной химиотерапией 56%, а среди только оперированных 15%. Медиана выживаемости составила 64 меси 11 месяцев соответственно. (10)

Rosell et. al. на 60 больных с III А ст. осуществили рандомизированное исследование. В 1- й группе больные до операции получали 2 цикла химиотерапии по схеме MIC (митомицин + ифосфамид + цисплатин), затем им выполнялась радикальная операция и в послеоперационном периоде больные подвергались лучевой терапии (50 Gy). Bo 2-ой группе пациенты радикально оперировались и в послеоперационном периоде они облучались (50 Gy). Медиана выживаемости составила соответственно 26 месяцев и 8 месяцев. 2 года в 1 группе выжили 25% больных, во 2- й группе - никто. (11)

Во Французском исследовании, опубликованном в 1999 г. (373 б-х из 38 Центров), также получены интересные, хотя и скромные, результаты. Использовался режим MIP (митомицин 6 мг/м 2 д. 1, ифосфамид 1,5 г/м 2 1-3 дни, циспластин 30 мг/м 2 1-3 дни, каждые 3 недели). В контрольной группе больные сразу подвергались операции. Послеоперационная лучевая терапия проводилась в обеих группах. Медиана выживаемости составила 26 месяцев в контроле и 36 месяцев в группе с неоадъювантной химиотерапией. 1, 2 и 3 года выжили в контроле 73, 52 и 41%, в химиотерапевтической группе - 77, 59 и 49%. Непосредственный полный гистологически доказанный эффект химиотерапии составил 11%, частичный эффект - 53%. (12)

Интересные результаты зарегистрированы в Мемориал Слоан Кеттеринг Онкологическом Центре в Нью-Йорке. После 2-3 циклов неоадъювантной химиотерапии по схеме цисплатин + винбластин или виндезин и операции при НМРЛ выживаемость 3 года для всей группы составила 34% и 54% для больных, ответивших на неоадъювантную химиотерапию полным эффектом. (13)

В нерандомизированных исследованиях предоперационной химиотерапии при III стадии НМРЛ с вовлечением медиастинальных лимфоузлов по схеме митомицин + винкаалколоиды + цисплатин две группы авторов получили близкие результаты. Gralla et. al. добились непосредственного эффекта у 77% из 73 пациентов (в 10% полный эффект), радикальная операция выполнена 60% (у 12% в гистологическом препарате - полный эффект), медиана выживаемости составила 19 месяцев для всех больных и 27 месяцев для пациентов с полным эффектом. 3 года выжили 44% больных. Из исторического опыта в этой клинике только 8% пациентов с N2 стадией переживали этот срок. (14, 15)

Burkes et. al. (цитировано по Gralla) из 39 больных НМРЛ непосредственный эффект от этой же комбинации получили у 69%, радикальную операцию удалось выполнить у 49%, медиана выживаемости составила 19 месяцев. (16)

У аналогичных больных комбинация цисплатина и фторурацила с предоперационным облучением и затем операцией дала следующие результаты:
а) Taylor et. al. у 64 больных добились объективного эффекта в 56% случаев, 60% удалось радикально прооперировать, медиана выживаемости составила 15 месяцев. (17)
б) Weiden et. al. из 85 больных зарегистрировали объективное улучшение у 56%, медиана выживаемости в их серии была 13 месяцев. (18)

Необычно высокие результаты получили от предоперационной химиотерапии (цисплатин + циклофосфамид) и лучевой терапии Skarin et. al. Хотя непосредственный эффект комбинации был 43%, медиана выживаемости составила в этом исследовании 30 месяцев. (19)

Известны результаты крупного кооперированного исследования роли неоадъювантной химиотерапии перед облучением неоперабельного НМРЛ III ст. Использовалась комбинация цисплатина и циклофосфамида, 2 цикла; суммарная доза лучевой терапией 60 Gy. В контроле больные только облучались (те же 60 Gy). Медиана выживаемости составила в 1-ой группе 14 месяцев, в контроле - 10 месяцев, 5 лет выжили 17% и 7% соответственно. В исследование было включено 8433 пациента. (20)

В проверочном исследовании к указанным выше 2 группам была добавлена группа больных, получавших гиперфракционированную лучевую терапию. Медиана выживаемости в стандартном лучевом контроле составила 11 месяцев, в группе с гиперфракционированием дозы - 12 месяцев, в группе с неоадъювантной химиотерапией - 14 месяцев. (21)

Активные при диссеминированном НМРЛ новые препараты паклитаксел, доцетаксел, винорельбин, топотекан, иринотекан, оксалиплатин, гемцитабин в режимах адъювантной терапии еще не изучены. Ниже следует сводка по материалам ASCO 2000 и 2001 о применении некоторых из этих препаратов в неоадъювантных схемах: Machtay et. al. (Филадельфия) использовали у 17 больных НМРЛ IIIA (N2) стадии дооперационно паклитаксел 250 мг/м 2 1 раз в 3 недели, 2 цикла. У других 17 больных паклитаксел предоперационно назначался в дозе 135 мг/м 2 1 раз в 3 недели вместе с карбоплатином (Auc 5) - 2 курса. Одновременно больные этой группы подвергались облучению (45-54 Gy). Полный эффект после паклитаксела (в режиме монотерапии) достигнут у 35% пациентов, после паклитаксела, карбоплатина и облучения у 70%. 2- летний полный контроль опухолевого роста зарегистрирован в 54% при назначении только паклитаксела и в 85% при комбинации 2-х препаратов и облучения. (22)

Испанские исследователи использовали неоадъювантный режим гемцитабин (1200 мг/м 2 1 и 8 дни) + цисплатин (100 мг/м 2 - 1 день) каждые 3 недели (всего 6 курсов) для лечения 47 больных с нерезектабильным, местнораспространенным НМРЛ. Общий эффект химиотерапии -60%. (в том числе полный в 9%). Радикальные операции выполнены 26% и паллиативные в 34%. Один год прожило 61% (37% без признаков болезни), 2 года - 31% пациентов. (23)

Crino et. al. применяли эту же комбинацию у 59 больных IIIA и 70 IIIB стадиях, среднее число курсов терапии - 4. 62% пациентов ответили выраженным эффектом, 33% - умеренным эффектом и 5% прогрессированием. 29% больных были радикально оперированы. (22 с III А и 18 с III В стадиями). 70 больных, признанных нерезектабильными, были облучены (58 Gy). Через 13 месяцев наблюдения 53% живы. (24)

Martins et. al. для неоадъювантного лечения 70 больных НМРЛ III ст. применили комбинационно винорельбин + цисплатин. 27% было оперировано, у 70% из них был зарегистрирован полный эффект, 22,5% от всей группы прожили 3 года (25).

Iacobelly et. al. для лечения 21 пожилого больного с НМРЛ III А ст. применили до операции по 3 цикла комбинации PEV (цисплатин + эпирубицин + винорельбин). В 55% зарегистрирован общий эффект. 66% были оперированы. (26)

II. МЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ЛЕГКОГО (МРЛ)

В момент диагностики МРЛ лишь у 10% больных отмечено поражение только паренхимы легкого. Считается, что все больные после операции, которая только при таких условиях является радикальной, должны получать адъювантную химиотерапию. Схемы ее не отличаются от применяемых для лечения диссеминированных форм. (27)

По сводным данным семидесятых годов 2-летняя выживаемость после операции составляла 8%, после операции и адъювантной химиотерапии алкилирующими агентами - 26%. (28)

В эти годы лечение МРЛ был признан нехирургическим.

Лучшие результаты достигнуты в 90-х годах. 4 года прожили после операции с последующей химиотерапией (доксорубицин и цисплатин) 60% больных с NO, 36% с N1 и 33% с N2. (29).

Неоадъювантная химиотерапия, примененная до операции у больных с ограниченным МРЛ, повышает выживаемость.

Baker et. al. применяли неоадъювантную химиотерапию у 37 пациентов с ограниченным МРЛ. 20 из них удалось радикально прооперировать. (54%). Медиана выживаемости составила среди оперированных 26 месяцев, 65% прожили 2-3 года, среди неоперированных медиана выживаемости была равна 12 месяцам. (30).

Williams et. al. у 38 больных с ограниченным МРЛ использовали неоадъювантно химиотерапию. 84% ответили эффектом, 55% было радикально прооперировано. Медиана выживаемости для оперированных больных составила 33 месяца, для неоперированных - 10 месяцев. (31)

Lad et. al. добились большей резектабильности после неоадъювантной химиотерапии 70 больных МРЛ. Удалось радикально прооперировать 83% пациентов. Однако, медиана выживаемости составила у них 12 месяцев (у оперированных и не оперированных). Лишь 20% прожили 2 года. (32)

Поразительных результатов добились японские авторы, правда на небольшом числе больных (n=22). Им удалось получить эффект от химиотерапии в 96% случаев (цисплатин + этопозид), в таком же проценте была выполнена радикальная операция. Медиана выживаемости составила 62 месяца, 73% прожили 3 года с I и II ст. и 43% прожили этот срок с III ст. (33)

ВЫВОДЫ

Стандартов адъювантной химиотерапии НМРЛ не разработано и нет доказательств ее эффективности.

Неоадъювантная химиотерапия НМРЛ интенсивно развивается и существуют доказательства ее полезности (в частности для больных с III ст. заболевания).

Адъювантная химиотерапия МРЛ должна обязательно применяться после хирургических вмешательств. Назначаются режимы, обычно используемые для лечения диссеминированных вариантов болезни.

Неоадъювантная химиотерапия МРЛ носит исследовательский характер.

Список литературы к данной статье предоставляется по запросу .
Пожалуйста, представьтесь.

Замедляет или предупреждает рецидив, улучшает выживаемость больных с метастазами в подмышечные лимфоузлы, а также у части больных без подмышечных метастазов.

Химиотерапия наиболее эффективна у пациенток в пременопаузе с метастазами в подмышечные лимфоузлы (наблюдают снижение 5-летней летальности на 30%).

Комбинированная химиотерапия предпочтительней монотерапии, особенно в группе больных с метастатическим раком молочной железы. Прием препаратов шестью курсами в течение шести месяцев - оптимальный по эффективности и по длительности метод лечения.

Схемы введения препаратов.

1. Метотрексат, циклофосфамид, 5-фторурацил.

2. Больные с высоким риском развития рецидива могут получать циклофосфамид, доксорубицин и 5-фторурацил. Эффект терапии больных с метастатическим раком молочной железы составляет 65-80%.

3. Альтернативные схемы для больных с метастазирующим раком включают доксорубицин, тиоТЭФ и винбластин; высокие дозы циспластина; митомицин; внутривенные инфузии винбластина или 5-ФУ; циклофосфамид, метотрексат и 5 фторурацил; таксол.

Адъювантная гормональная терапия.

1. Подавление функций яичников облучением или овариоэктомией приводит к неоднозначным результатам; в отдельных подгруппах больных отмечают продолжительные периоды улучшения состояния.

2. Гормональное лечение. Позитивный ответ на гормональную терапию вероятен при следующих условиях: длительный период без метастазирования (более 5 лет), пожилой возраст, наличие метастазов в костях, региональные метастазы и минимальные метастазы в легких, гистологические подтвержденная злокачественность 1 и 2 степени, длительная ремиссия в результате предшествующей гормонотерапии.

Антагонист эстрогенов тамоксифен задерживает наступление рецидивов, улучшает выживаемость и предпочтительнее для больных в постменопаузе с Эрц-позитивной опухолью. Эффективность тамоксифена более выражена у больных с Эрц-позитивными опухолями. Препарат неэффективен либо оказывает слабое воздействие на ЭРЦ-негативные опухоли.

Гормональное лечение метастазирующего РМЖ.

1. Гормональное лечение применяют у больных с подкожными метастазами, вовлечением в процесс лимфоузлов, наличием плеврального выпота, метастазами в кости и нелимфогенными легочными метастазами. Больным с метастазами в печень, лимфогенными метастазами в легкие, перикард и другими опасными для жизни метастазами следует проводить химиотерапию.

2. Больные с Эрц-позитивными первичными опухолями положительно реагируют на гормональное лечение по меньшей мере в 30% случаев. Наличие в опухоли одновременно эстрогеновых и прогестероновых рецепторов повышает лечебный эффект до 75%.

3. Больные с неизвестным статусом гормональных рецепторов в опухолях могут реагировать на лечение гормонами при хорошо дифференцированных опухолях или при наличии интервала в 1-2 года между появлением первичной опухоли молочной железы и развитием метастазов.

Прогноз.

1. Гистологический тип опухоли:

Неметастазирующие карциномы неинвазивны и составляют 5% всех карцином. Уровень 5-летней выживаемости - 95%.

Внутрипротоковоая папиллярная карцинома in situ не метастазирует, но может переродиться в дуктальную карциному в 50% случаев в течение 5 лет. Лечение такое же, как при дуктальной карциноме.

Неинвазивная долевая карцинома (карцинома in situ) имеет 15-30% риск развития аденокарциномы в течение 20 лет. В процесс вовлекаются контралатеральная молочная железа. Приемлемое лечение - профилактическая двусторонняя мастэктомия или длительное динамическое наблюдение, так как долевая неоплазия в 50% случаев носит двусторонний характер.

Болезнь Педжета молочной железы - карцинома, поражающая сосок, происходит из подлежащих протоков. Клетки Педжета инфильтрируют эпидермис соска, вызывая экзематозный дерматит. Лечение то же, что и для инвазивной карциномы.

Метастазирующие карциномы:

Слабометастазирующие карциномы составляют 15% всех случаев. Уровень 5-летней выживаемости - 80%. Виды:

Коллоидная карцинома с преобладанием продуцирующих муцин клеток.

Медуллярная карцинома представлена лимфоцитарной инфильтрацией с четкими краями, скудной фиброзной стромой;

Хорошо дифференцированная аденокарцинома (1 степень).

Тубулярная карцинома с редким метастазированием в лимфатические узлы

Комедокарцинома.

Умереннометастазирующие карциномы высоко инвазивны, рано метастазируют в региональные лимфоузлы, составляют 65% всех карцином. Уровень 5-летней выживаемости - 60%. Виды:

Инфильтративная аденокарцинома дуктального происхождения, наиболее часто встречающаяся среди всех карцином;

Внутрипротоковая карцинома с прорастанием в строму;

Инфильтративная долевая карцинома, характеризующаяся мелкоклеточной инфильтрацией долек.

Быстрометастазирующие карциномы составляют около 15% всех карцином. Характеризуются прорастанием в сосуды, быстрым недифференцированным клеточным ростом в межпротоковое пространство. Уровень 5-летней выживаемости - 55% (3 степень или анеуплоидные опухоли).

2. Размер первичной опухоли, как и размеры, количество и локализация пораженных лимфоузлов влияют на прогноз:

При опухоли менее 1 см уровень 10-летней выживаемости - 80%.

При опухоли размером 3-4 см в диаметре уровень 10 летней выживаемости - 55%.

При опухоли 5-7.5 см уровень 10-летней выживаемости - 45%.

Размеры и структура лимфатических узлов, пораженных метастазами:

При отсутствии пальпируемых лимфоузлов уровень 10-летней выживаемости - 60%.

При наличии пальпируемых подвижных лимфоузлов - 50%.

При спаянных лимфоузлах - 20%.

Количество лимфоузлов, пораженных метастазами, при клиническом обследовании может быть определено ошибочно. В 25% случаев не пальпируемых лимфоузлов микроскопически обнаруживают опухолевые клетки. У 25% больных с пальпируемыми лимфатическими узлами при патологоанатомическом исследовании содержимого аксилярной области не обнаруживают опухолевых клеток.

У больных с непораженными лимфоузлами 10-летняя выживаемость 65%.

При 1-3 пораженных лимфоузлах - 38%.

При более 4 пораженных узлах - до 13%.

Локализация метастатически пораженных лимфатических узлов.

Подмышечные лимфоузлы первого уровня находятся межу малой грудной мышцей и широчайшей мышцы спины. 5-летняя выживаемость - 65%.

Подмышечные лимфоузлы 2-го уровня располагаются кзади от места прикрепления малой грудной мышцы. 5-летняя выживаемость - 45%.

Подмышечные лимфоузлы 3-го уровня располагаются медиально к верхнему краю малой грудной мышцы. 5-летняя выживаемость при поражении - 28%.

Состояния, которые приводят к снижению выживаемости:

Местные рецидивы возникают в области первичной опухоли у 15% больных после радикальной мастэктомии и у более 50% при метастазах в подмышечные лимфатические узлы. Рецидивы возникают в течение 2 лет. Лечение - иссечение, облучение или их комбинации.

Вторичная карцинома молочной железы - лечение такое же, что и первичного рака. Критерии дифференцировки вторичной карциномы и метастатического поражения железы:

Гистологическое несоответствие говорит в пользу вторичной опухоли,

Вторичная карцинома возникает по истечении 5 лет после лечения первичной опухоли; развитие метастазов происходит в течение первых 5 лет;

Отдаленные метастазы развиваются обычно в костях, печени, легких, реже - в ЦНС и надпочечниках.

Лечение: подтвержденные гистологически рецидивы лечат химио- и гормональными препаратами.

Гормональная терапия основана на составе гормональных рецепторов в опухоли. Химиотерапия применяется у больных с Эрц-негативными опухолями и при неэффективности гормональной терапии. В таких случаях используют комбинацию циклофосфамида, метотрексата, 5-ФУ и доксорубицина.

Список использованной литературы:

1. Интернет

3. Основы клинической хирургии А.З. Гусейнов, П.Г. Бронштейн

Есть основание полагать, что снижение смертности от наиболее частых форм злокачественных опухолей внутренних органов у больных со склонностью к воз­никновению рецидива при лечении только хирургическим путем или облучением связано с проведением системной до- и послеоперационной химиотерапии.

Мультимодальная терапия в свое время начиналась в сочетании стандартных хирургических или/и лучевых методов лечения с применением новых системных химиопрепаратов без каких-либо модификаций. Этот способ, во многих случаях оказавшийся эффективным, отличался, кроме того, и достаточной токсичностью. В настоящее время произошла эволюция в подходе к мультимодальному лечению в том отношении, что каждый его компонент используется с максимальной эффек­тивностью и минимальной токсичностью. Такой подход не только повысил выжи­ваемость, но и значительно изменил методики локального контроля опухоли и степени болевого синдрома при многих формах рака. Особенно выражен эффект системной химиотерапии у больных с уже выявляемыми метастазами. Например, при хорионэпителиоме химиотерапия вытеснила гистерэктомию; при болезни Ходжкина химиотерапия применяется до лечения III стадии заболевания, а в со­четании с облучением-в ряде случаев при II стадии; позволяет получать хо­рошие результаты при лечении опухолей у детей. Так, при опухолях Вильмса в случае благоприятного результата гистологического исследования у 60% больных хирургическое вмешательство и двухкомпонентная химиотерапия заменила операцию, облучение и трехкомпонентную химиотерапию, содержащую адриамицин, что позволило избежать задержки роста ребенка в результате облучения и кардиотоксического действия адриамицина. При диффузной крупноклеточной лимфоме химиотерапия оказалась настолько эффективной, что заменила облу­чение при II стадии заболевания, а в некоторых случаях - и при I. При несеминомных опухолях яичка орхэктомию можно заменить химиотерапией с использо­ванием чувствительных биологических маркеров.

Наилучшие результаты лечения первичной опухоли и увеличение степени излеченности получают при комбинации облучения и химиотерапии. В тех слу­чаях, когда нельзя добиться излечения распространенного метастатического процесса, комбинированная химиотерапия, действие которой направлено против микрометастазов, все же позволяет повысить выживаемость и осуществлять контроль за распространением местного процесса. Так, в случае рака молочной железы при размере опухоли менее 4 см удовлетворительного контроля за мест­ным очагом поражения можно добиться путем применения туморэктомии и об­лучения, а добавление химиопренаратов снижает смертность и увеличивает вы­живаемость больных с метастазами в лимфатические узлы. Сочетание облучения и химиотерапии позволило избежать калечащего хирургического вмешательства при- саркомах конечностей, а при опухолях анальной области и прямой кишки привело к возможности обеспечить хорошие показатели выживаемости без нало­жения колостомы.

Существует четыре основных правила разработки программы до- и после­операционной химиотерапии: 1 - идентификация группы больных, у которых даже при выполнении оптимальной операции и облучения сохраняется значи­тельный риск развития рецидива заболевания и смертельного исхода (например, II стадия рака молочной железы, стадия С рака толстой кишки по Duke); 2 --наличие апробированной схемы системной химиотерапии; 3-необходимость соизмерять потенциальную пользу от лечения с возможными отсроченными про­явлениями отрицательного воздействия дополнительного введения лекарственных средств, помня о том, что в ряде случаев больные, подвергшиеся адъювантной терапии, могли бы избежать рецидивов; 4 - необходимость правильного опре­деления стадии заболевания.

Так как измерить уменьшение массы опухоли в процессе адъювантной хи­миотерапии невозможно, то в этих случаях пользуются приемом формального сравнения с группой контроля, т. е. нелечеными больными с теми же исходными клиническими проявлениями болезни к началу лечения. Если же вероятность рецидива чрезвычайно велика и прогрессирование болезни происходит в корот­кий срок, то необходимость в дополнительных факторах к назначению химиоте­рапии отпадает. Например, при меланоме для назначения адъювантного лечения решающим фактором является стадия заболевания, а именно II стадия (T1, n1, М0). Пол, возраст больного, уровень инвазии, количество пораженных лимфа­тических узлов служат показателями вероятности и сроков развития рецидивов болезни, которые могут возникнуть в течение периода времени от нескольких месяцев до нескольких лет. У больных с распространенными метастазами до на­чала адъювантной терапии чрезвычайно сложно определить, будет ли терапия достаточно эффективна. Клинические исследования показали, что изменения величины общей массы опухоли у больных с обширными метастазами чрезвы­чайно вариабельны, а достижение уменьшения массы опухолевых клеток на 10% и менее в результате проведенного лечения эквивалентно «биологическому шу­му». Действительно, лишь единичные средства противоопухолевого воздействия, лекарственные и биологические препараты или их сочетания позволяют доби­ваться уменьшения массы опухоли на 20% и более и могут быть применены в послеоперационных программах лечения. Привлекательность выбранной про­граммы значительно повышается, если в итоге ее применения у группы больных удается достигнуть полного, а не частичного излечения. Вовсе не обязательно, что препараты, эффективные при распространенных опухолевых процессах, ока­жутся такими же действенными при применении их в послеоперационном пе­риоде, когда вполне вероятно наличие у больного нескольких резистентных линий опухолевых клеток с весьма возможной различной лекарственной чувствитель­ностью.

Последовательность применения химиотерапии и облучения варьирует от случая к случаю: облучение может проводиться до, после и во время проведения химиотерапии. Ранее облучение, как правило, предшествовало химиотерапии. В настоящее время проводится большое количество клинических испытаний по выбору наилучшего варианта сочетания указанных методов. Руководящим прин­ципом для предпочтительного выбора химиотерапии является ограниченная то­лерантность нормальных тканей к облучению, а нечувствительность опухоли и желание выяснить, как действует комбинация лучевого и лекарственного лечения, дополняют ли они друг друга, действуют синергично, или ингибируют друг друга. В последнее время возрастает количество свидетельств тому, что дополняющее друг друга действие химиотерапии и облучения позволяет получать наилучшие результаты при опухолях мозга, раке молочной железы, саркомах, опухолях у детей, в том числе и лимфомах. Эти результаты соответствуют гипотезе Goldie - Goldman, согласно которой сочетанное или попеременное действие облучения и химиотерапии ведет к максимальному уменьшению резистентности клеточных линий при большинстве опухолей. В то же время представляется, что сочетание этих двух видов лечения токсичнее и поэтому были бы желательны разработки вариантов дозировки и фракционных режимов для уменьшения общего токси­ческого эффекта.