При гипоплазии костного мозга, больной борется с сильнейшей анемией и угнетением костномозгового кроветворения. Как проявляется данное заболевание, и можно ли его вылечить?

Гипоплазия костного мозга - заболевание довольно редкое, и проявляется оно преимущественно у тех молодых людей, что не достигли по возрасту сорока лет. Какие симптомы при гипоплазии костного мозга встречаются, и может ли заболевание довести до летального исхода?

Как проявляется гипоплазия

Гипоплазия костного мозга - весьма опасное заболевание, и проявляется оно постепенно. Больные начинают жаловаться на одышку, постоянную усталость, шум в ушах и в боли в голове. Если на первые симптомы не обращать внимания, постепенно появятся небольшие подкожные кровоизлияния, а при развитии болезни человек начнет страдать из-за повышенной температуры и постоянной слабости.

Степень проявления тех или иных симптомов напрямую зависит от степени угнетения костномозгового кровопотока. Само заболевание сначала никак не проявляет себя, а болезненные признаки возникают уже на поздних этапах гипоплазии.

Геморрагические осложнения также наблюдаются на поздних этапах развития заболевания. К тому же, в стенках кровяных сосудов повышается степень проницаемости, что в итоге сказывается на работе всего организма.

Диагностику гипоплазии может проводить лишь профессионал при заборе целой серии анализов. Самостоятельно определить заболевание почти невозможно, да и симптомы развития схожи сразу с несколькими опасными нарушениями в работе организма. Если диагноз был поставлен, специалисты сразу рекомендуют переходить к лечению, поскольку гипоплазия - болезнь опасная, и чем раньше с ней начать бороться, тем будет лучше.

Лечение болезни

Гипоплазия костного мозга - это заболевание очень опасное, и оно требует немедленного врачебного вмешательства. Обычно лечение подразумевает иммуносупресивную терапию, направленную на восстановление количества стволовых клеток и улучшение их функционирования. При наличии тяжелых патологий печени или крайних степеней развития инфекционных заболеваний, иммуносупресивная терапия может быть заменена на другие методики лечения.

В таких случаях проводится трансплантация костного мозга. К данной методике врачи могут прибегнуть и в том случае, если костный мозг оказался сильно поражен болезнью. Брать костный мозг для трансплантации можно лишь после серии анализов, подтверждающих сходство биологических материалов. Если костный мозг не подойдет человеку, произойдет его постепенное отторжение.

Если иммуносупресивная терапия не дает результатов, врачи прибегают к спленэктомии, то есть операции по удалению селезенки. Так как селезенка является главным источником иммуногенеза, ее удаление зачастую позитивно сказывается на улучшении самочувствия.

Что такое гипоплазия костного мозга - вопрос, который задают многие люди после постановки диагноза. Лечение данной болезни протекает очень тяжело, и для полного избавления от симптомов необходимо проводить курс длиною в 9-12 месяцев. Далеко не всегда даже столь длительная терапия оказывается эффективной. Если все врачебные методики оказываются бесполезными, а болезнь продолжает прогрессировать, доставляя немалый дискомфорт, человеку остается лишь прибегнуть к хирургическому вмешательству.

Пересадка костного мозга в подавляющем большинстве случаев помогает эффективно избавиться от признаков заболевания. Лечение гипоплазии должно осуществляться исключительно специалистами, и перспектива самолечения народными методами приведет лишь к прогрессу гипоплазии.

Парциальная красноклеточная аплазия костного мозга (ПККА) ПККА – синдром, который клинически и лабораторно представлен избирательной аплазией только красного ростка кроветворения и проявляется нормохромной анемией с низким уровнем ретикулоцитов, отсутствием или резким снижением количества эритрокариоцитов в КМ без его общей гипоплазии с сохранностью лейко — и тромбоцитопоэза, высоким уровнем сывороточного железа с отложением его в органах и коже, потребностью в трансфузиях эритроцитов. В идиопатической форме ПККА выступает как самостоятельное заболевание, при других заболеваниях – как синдром. В патогенезе предполагается дефект клеток — предшественников эритропоэза и/или их иммунное или токсическое повреждение. При врожденной форме ПККА часть пациентов имеют мутации гемопоэтических стволовых клеток или аномалии апоптоза в клетках-предшественниках.

Врожденная форма ПККА является анемией Даймонд – Блекфана. Среди приобретенных форм выделяют первичные и вторичные формы, сочетающиеся с тимомой, аутоиммунной патологией, гематологическими и солидными опухолями, инфекциями, коллагенозами и другими факторами.

Приобретенные формы ПККА могут быть обусловлены парвовирусом В19 и наблюдаются при генерализованной ВИЧ-инфекции или хронической гемолитической анемии. Считается, что эти случаи инициируются ответом Т-клеток или выработкой антител (АТ) против антигенов эритроидных клеток — предшественников. В Европе повышенное число приобретенных форм ПККА наблюдается среди пациентов, лечившихся эритропоэтином-а. При ПНГ выявлена мутация гена PIGA, необходимого для синтеза фермента, участвующего в образовании GPI-А. Отмечено отсутствие ряда белков на поверхности эритроцита – ацетилхолинэстеразы, DAF-фактора, MIRL-фактора (мембранный ингибитор реактивного лизиса) и щелочной фосфатазы нейтрофилов.

Заболевание отличается медленным про-грессированием. Пациенты предъявляют жалобы общеанемического характера. Состояние больных определяется степенью компенсации кроветворения, глубиной и длительностью анемии. Нет лимфоаденопатии, спленомегалии; гепатомегалия выявляется при недостаточности кровообращения, перенесенном или выявленном гепатите, при гемосидерозе.

При ПККА выявляется анемия тяжелой степени при отсутствии ретикулоцитов в крови и эритрокариоцитов в КМ, отложение железа в органах. Данных за усиленный гемолиз нет.

Выявляются сывороточные ауто-АТ против антигенов эритрокариоцитов и анти-Рг-АТ наэритроцитах.

В первую очередь необходимо исключение причин, вызывающих симптоматическую ПККА. В лечении идиопатической формы применяют трансфузии эритромассы, ГКС и иммуносупрессивную терапию, плазмаферез и спленэктомию. Единственным радикальным методом лечения ПККА является алло-ТКМ или алло-ТГСК

Красноклеточная аплазия костного мозга

После АВО – несовместимой ТКМ

Список литературы К главе « ПККА» АВ Пивника:

Kaznelson P: Zur Entstehuung der Blutplattchen. Ver handlungen der deutschen Gesselschaft

Schmid J. et al.: Acquired pure red cell Agenesis. Acta Haematologica 1963,30, 255 – 270

Dessypris E. N. Pure red cell Aplasia. in: Hoffman R. et al., eds. Hematology. Basic principles and Practice, 3-rd ed. Churchill Livingstone, 2000, pp 342- 354

Идельсон Л. И., Пивник А. В., Колесникова А. С., Гречихина Э. Н., Тер — Григоров В. С. Ремиссия при парциальной красноклеточной аплазии, полученная от лечения циклоспорином. Тер. архив, 1988: 8: 116 – 118

Roele D. Cold agglutination. Transf. Med. Rev. 1989?3?140- 166

Иевлева Е. С., Тер-Григоров В. С., Граф И. А., Пивник А. В., Идельсон Л. И. Антигенный маркер эритрокариоцитов человека, сходный с антигеном эритробластов мышей. Бюлл. эксп. биологии и медицины, 1978, 9, 330- 332

Иевлева Е. С., Энгельгардт Н. В., Абелев Г. И. Антиген эритробластов при вирусных лейкемиях мышей. Бюлл. экспер. биологии и медицины. 1974:6: 82 – 87; Мечетнер Е. Б. Анализ популяций эритробластных клеток мыши и человека с помощью моноклональных антител. Автореф. канд. биолог. наук. Москва. 1985

Идельсон Л. И., Пивник А. В., Иевлева Е. С., Тер — Григоров В. С., Граф И. А., Тихонова Л. Ю. Обнаружение эритробластного антигена на поверхности бластов при некоторых формах острого лейкоза. Пробл. гематол. и перелив. крови 1981, 8, 16 – 21

Тер — Григоров В. С., Граф И. А., Иевлева Е. С., Пивник А. В., Идельсон Л. И. Антитела против межвидового антигена эритрокариоцитов у больных парциальной красноклеточной аплазией костного мозга. БЭБИМ. 1980, 10, 459 – 461

Эткин А. Ф.,Тер — Григоров В. С., Пивник А. В.,Омельяненко Н. М., Кожурин С. В., Кременецкая А. М., Идельсон Л. И. Аутоантитела против межвидового антигена мембраны эритрокариоцитов при анемиях и гемобластозах. Тер. архив, 1981,6, 99 – 103

Эткин А. Ф Иммунологическая характеристика аутоиммунных реакций против антигена эритрокариоцитов. Автореф. дисс. канд. биологич. наук., Москва, 1985

Эткин А. Ф., Пивник А. В.. Мамиляева З. Х. Олигоклональная парапротеинемия при парциальной красноклеточной аплазии костного мозга. Гематол. и трансфузиол. 1987, 4, 31 — 34

Ягужинская О. Е., Пивник А. В., Февралева И. С., Судариков А. Б., Лисовина Ю. С., Логинова И. В., Шитарева И. В. Диагностика инфекции парвовирусом В19 у гематологических больных, в сочетании с парциальной красноклеточной аплазией костного мозга. Тер. архив 2001; 8: 50 – 56

Diamond L. K., Blackfan K. D. Hypoplastic anemia. Am. J. Dis. Child. 1938, 56, 464-467

Gustavsson P., Geisster E. V., Alter B. The molecular defect in Diamond-Blackfan anemia. Restriction to 1.8 Mb. Natl Genet. 1997: 16: 368

Young N. S.? Alter B. P. Diamond — Blackfan anemia. In: Young N. S.? Alter B. P. (eds) Aplastic Anemia: Aquired and Inherited. WBSaunders. Philadelphia.1994; 361

Кравченко С. К., Браун К. Е., Грин С., Янг Н. С., Пивник А. В.- Диагностика В19 парвовирусной инфекции у больных анемиями. Пробл. гематол. и перелив. крови 1996: 2: 30 -34

Лимборская С. А., Лунц М. Г.,Гарькавцева Р. Ф., Идельсон Л. И. Нарушение синтеза глобиновых цепей у больных без признаков талассемии. Гематол. и перелив. крови, 1980, 6, 40 – 44 ; Лимборская С. А., Гарькавцева Р. Ф., Пивник А. В., Идельсон Л. И. Синтез глобиновых цепей у больных с низким содержанием ретикулоцитов в периферической крови. Гематол. и трансфузиол. 1984, 6, 33 37

Дмитриева М. Г.,Зыбунова Е. Е., Валова Г. М., Кравченко С. К., Пивник А. В. Внутриэритроцитарный креатин – показатель состояния эритропоэза у больных. парциальной красноклеточной аплазией. Гематол. и трансфузиол. 2003; 5: 18 – 21

Gluckman E., Esperou H., Devergie A. et al. Pediatric bone marrow transplantation for leukemia and aplastic anemia: report of 222 cases transplanted in a single center. Nouv. Rev. Fran. d’Hematol. 1989: 31: 111

Сrosbyy W. H., Rappoport H Reticulocytopenia in autoimmune hemolytic anemia Blood, 1956, 11, 929 – 936

Eisemann G., Dameshek W. Splenectomy for “ pure red-cell” hypo plastic (aregenerative) anemia associated with autoimmune hemolytic disease: report of a case N. Engl. J. Med., 1954,251, 1044 – 8

Krantz S. B., KaoV. Studies on red cell Aplasia. I. Demonstration of a plasma inhibitor to heme synthesis and an antibody to erythroblast nuclei. Proc. Natl. Acad. Sci. USA,1967, 58, 493 – 500

Means R. T., Dessypris Emm. N., Krantz S. B. Treatment of refractory pure red cell Aplasia with cyclosporine A: disappearance of a inhibitor associated with clinical response. Brit. J.Haematol.,1991, 78. 114 – 119

Воробьев А. И., Кременецкая А. М., Лорие Ю. Ю., Харазишвили Д. В., Шкловский – Корди Д. Е. «Старые» и «новые» опухоли лимфатической системы. Тер. архив 2001, 7: 9 – 13

Никитин Е. А., Доронин В. А., Кравченко С. К., Рыжко В. В, Лорие Ю. Ю., Криволапов М. А., Судариков А. Б., Пивник А. В. Варианты клинического течения Т — клеточного лейкоза из больших гранулированных лимфоцитов. Тер. архив 2001, 7: 40 — 47

Сидорова Т. В. Определение клональности Т-клеточных опухолей Автореф. дисс канд. мед. наук. Москва, 2004

Matraz A und Priezel A. Uber einige Gewachse des Thymus. Beitr. path. Anot. 1928, 80: 270 – 306 (Aug.1)

Идельсон Л. И., Пивник А. В., Кулькова Ц. А., Оксер Э. С., Багрова И. Н. Веретеноклеточная тимома в сочетании с парциальной красноклеточной аплазией костного мозга. Клин. мед. 1975, 3: 136 – 139

Пивник А. В. Аутоиммунные депрессии красного ростка кроветворения: клиника, диагностика, лечение. Автореф. дисс. докт. мед наук. Москва. 1997

Ягужинская О. Е., Пивник А. В., Февралева И. С, Судариков А. Б, Лисовина Ю. С., Логинова И. В., Шитарева И. В. Диагностика инфекции парвовирусом В19 у гематологических больных в сочетании с парциальной красноклеточной аплазией. Тер. архив 2001, 8: 50 — 56

September (2) 2002, Volume 30, Number 6, Pages 405-407

Парциальная красноклеточная аплазия — Аутоиммунная гемолитическая анемия с антителами к эритрокариоцитам костного мозга

Парциальная красноклеточная аплазия (ПККА) - аутоиммунное заболевание, связанное с воздействием антител, направленных в большинстве случаев против антигена эритрокариоцитов костного мозга. Проявляется выраженной анемией с ретикулоцитопенией, редукцией красного ростка костного мозга при нормальном количестве нейтрофилов и тромбоцитов.

Первое описание ПККА было сделано в 1922 г. В настоящее время известно около 300 случаев заболевания. Доказано, что парциальная красноклеточная аплазия - это не одно, а несколько различных заболеваний. В одних случаях даже при длительном наблюдении за больными установить связь ПККА с какими-либо другими заболеваниями не удается (идиопатическая форма ПККА), в других ПККА связана с опухолью вилочковой железы - тимомой.

Нередко ПККА является первым этапом какого-либо гемобластоза. Отмечена своеобразная клиническая картина ПККА при врожденной форме Даймонда-Блекфена. Выделена особая подростковая форма ПККА с благоприятным течением.

Патогенез парциальной красноклеточной аплазии

В настоящее время факт аутоиммунной природы большинства случаев ПККА не вызывает сомнений. Установлено, что в плазме больных ПККА имеются антитела, относящиеся к классу IgG, которые оказывают цитологическое действие на красные клетки костного мозга, а также ингибируют рост эритроидных колоний. Длительное введение мышам больного ПККА приводит к выраженной анемии и возрастанию количества эритропоэтина: сыворотка крови того же больного в состоянии ремиссии не оказывает влияния на эритропоэз.

Обнаружено, что в сыворотке крови значительной части больных ПККА выявляются антитела, направленные против общего межвидового антигена, находящегося на поверхности эритрокариоцитов мышей с эритробластозом Раушера. Этот антиген обнаруживается и на поверхности эритрокариоцитов человека, а также других млекопитающих. Антитела к указанному антигену выявляются в сыворотке крови у большинства взрослых больных ПККА независимо от того, появляются ли у этих больных в дальнейшем признаки гемобластоза или нет. Антитела не удается обнаружить в сыворотке крови у детей с синдромом Даймонда-Блекфена и у больных с подростковой формой заболевания. Огромное количество таких антител выявлено в сыворотке крови у больных тимомой.

На поверхности эритроцитов периферической крови больных ПККА имеются антитела, относящиеся чаще всего к классу IgA, реже к классу IgG. Эти антитела не удается выявить с помощью пробы Кумбса, они обнаруживаются лишь при использовании агрегатгемагглютинационной пробы. В отличие от антител, характерных для аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами, антитела, взятые с поверхности эритроцитов больных ПККА, фиксируются на всех донорских эритроцитах, кроме обработанных папаином: эти антитела направлены против антигена Pr. Антитела, элюированные с эритроцитов больных аутоиммунной гемолитической анемией, фиксируются как на неизмененных донорских эритроцитах, так и на обработанных папаином. Значение этих антител в патогенезе ПККА пока не установлено, но они выявляются как у взрослых людей, страдающих ПККА, так и у подростков, а также лиц с врожденной формой ПККА.

У некоторых больных ПККА в сыворотке крови обнаруживается М-градиент, т. е. имеются Моноклональные антитела . Доказано, что у некоторых больных ПККА М-градиент - это антиидиопатические антитела, направленные против антител к эритробластному антигену. Наличием этих антител возможно и обусловлено более мягкое течение ПККА с М-градиентом.

Вероятно, не во всех случаях ПККА антитела направлены против эритробластного антигена. Кроме того, в настоящее время известны случаи ПККА, при которой обнаруживаются Т-киллеры, непосредственно уничтожающие эритрокариоциты.

Патогенез подростковой формы ПККА и врожденной формы Даймонда-Блекфена пока не выяснен. Иногда встречаются семейные случаи заболевания. Сывороточные антитела к эритробластному антигену при этом выявить не удается. На поверхности эритроцитов периферической крови обнаруживаются антитела, направленные против антигена Pr. Предполагается, что при синдроме Даймонда-Блекфена имеются иммунные лимфоциты, нарушающие эритроидное кроветворение, однако четких доказательств этого факта не получено. Нет твердой уверенности и в том, что синдром Даймонда-Блекфена является аутоиммунным заболеванием.

Клинические проявления парциальной красноклеточной аплазии

Болезнь начинается постепенно. Больные жалуются на резкую слабость, быструю утомляемость, боль в области сердца. Отмечается выраженная бледность кожи и слизистых оболочек без признаков желтушности. Температура тела не повышается. Иногда отмечается увеличение печени в связи с гемосидерозом. Селезенка изредка тоже увеличивается.

Лабораторные показатели парциальной красноклеточной аплазии

У большинства больных ПККА выявляется выраженная нормохромная анемия с низким количеством ретикулоцитов; число лейкоцитов чаще всего нормальное или даже увеличенное, однако у ряда больных выявляется умеренная лейкопения, иногда обнаруживается нетрофильный сдвиг влево. Количество тромбоцитов в большинстве случаев нормальное, значительно реже - слегка пониженное. Обнаруживается значительное повышение СОЭ.

В костном мозге чаще всего отмечается угнетение эритроидного ростка при нормальном количестве мегакариоцитов и гранулоцитов. Иногда выявляется фагоцитоз эритрокариоцитов макрофагами. В трепанате соотношение между кроветворной частью и жировым костным мозгом нормальное либо отмечается гиперплазия.

В некоторых случаях на первом этапе заболевания при низком уровне ретикулоцитов в костном мозге вместо редукции красного ростка отмечается его гиперплазия (неэффективный эритропоэз). Однако в дальнейшем этот этап сменяется редукцией красного ростка.

Болезнь протекает хронически. Участи больных удается получить ремиссию, однако у большинства лиц, страдающих ПККА, несмотря на массивную терапию, ремиссия отсутствует. У некоторых больных ПККА начинают постепенно проявляться признаки гемобластоза. Выявляется палочкоядерный сдвиг, напоминающий аномалию лейкоцитов Пельгера при отсутствии ее в семье больного. Отмечаются базофилия, эозинофилия, иногда моноцитоз. При цитогенетическом исследовании на начальных этапах заболевания изменений не отмечается. Иногда постепенно выявляется своеобразное миелопролиферативное заболевание без Rh-хромосомы. В некоторых случаях развивается эритромиелоз, иногда - острый лейкоз, недифференцируемый иммунологически, на поверхности бластов выявляется эритробластный антиген.

Подростковая форма ПККА

При подростковой форме ПККА начало также постепенное, но более быстрое, чем у взрослых. Температура тела нормальная. У некоторых больных удается пропальпировать селезенку. Морфологически эта форма не отличается от ПККА взрослых людей. Выявляется выраженная анемия при отсутствии ретикулоцитов, нормальном количестве нейтрофилов и тромбоцитов, отсутствии или резком снижении количества эритрокариоцитов костного мозга. М-градиент при подростковой форме отсутствует. Выявить в сыворотке антиэритробластные антитела не удается. На поверхности эритроцитов антитела обнаруживаются методом агрегатгемагглютинации, чаще всего они относятся к классу IgA, реже - IgG, направлены против антигена Pr. Развитие в дальнейшем не наблюдается. Больные подростковой формой ПККА значительно легче поддаются терапии, чем взрослые, ремиссии у них стойкие.

Синдром Даймонда-Блекфена

При синдроме Даймонда-Блекфена первые проявления заболевания возникают у детей в возрасте до 4 месяцев. Чаще всего обращает внимание резкая бледность ребенка. Иногда при случайном исследовании крови у таких детей выявляется выраженная анемия.

С увеличением степени анемии ребенок становится беспокойным, теряет аппетит. Появляется систолический шум над верхушкой сердца, который иногда принимают за признак врожденного порока сердца. Как и при анемии Фанкони, иногда наблюдаются изменения в больших пальцах рук. У некоторых больных наблюдается короткая шея, напоминающая шею у больных с синдромом Шерешевского-Тернера. Увеличение печени и селезенки не характерно, за исключением случаев множественных гемотрансфузий. В этих случаях гепатомегалия и увеличение селезенки связаны с гемосидерозом. Часто наблюдается задержка роста.

При исследовании крови выявляются выраженная анемия, ретикулоцитопения, угнетение красного ростка костного мозга при нормальном количестве нейтрофилов и тромбоцитов. Характерно увеличение содержания фетального гемоглобина.

Обнаружить в сыворотке у детей антитела к антигену эритробластов не удается. На поверхности эритроцитов с помощью метода агрегатгемагглюти — нации выявляются антитела чаще всего класса IgA, реже IgG против антигена Pr.

Диагностика ПККА

О ПККА у взрослых людей следует думать в тех случаях, если при выраженной анемии у больного отсутствуют ретикулоциты или резко снижено их количество при нормальном или почти нормальном уровне тромбоцитов и нейтрофилов. В костном мозге при этом чаще всего отсутствуют или почти отсутствуют эритрокариоциты при нормальном количестве гранулоцитов и мегакариоцитов, нет увеличения количества бластов.

Редукция красного ростка может наблюдаться не только при ПККА, но и при обычной форме АИГА с неполными тепловыми агглютининами в период тяжелого обострения, когда антител становится так много, что они уничтожают не только периферические эритроциты, против антигена которых они направлены, но и эритрокариоциты, на поверхности которых также имеется этот антиген, но в значительно меньшем количестве. При таких формах АИГА в отличие от ПККА отмечается повышение температуры тела. Поставить правильный диагноз помогает исследование специфичности антител (направленность их против антигена Pr, наличие в сыворотке антнэритробластных антител). Они нередко выявляются при ПККА и отсутствуют при АИГА.

Следует учитывать, что При хроническом T -лимфолейкозе иногда наступает редукция красного ростка кроветворения, что, возможно, связано с уничтожением T-лимфоцитами эритрокариоцитов.

После выявления ПККА возникает необходимость исключения опухоли вилочковой железы, для чего рентгенологически тщательно исследуют переднее средостение, а при подозрении на тимому производят пневмомедиастинографическое исследование.

У детей с синдромом Даймонда- Блекфена характерны те же изменения в крови, что и при других формах ПККА. Вследствие того что такие дети легко поддаются гликокортикоидной терапии, при первичном исследовании содержания ретикулоцитов и проведении стернальной пункции после назначения преднизолона возможны диагностические ошибки. В этих случаях обнаруживается раздражение красного ростка костного мозга, а не его угнетение и повышение содержания ретикулоцитов, а не понижение. Поэтому необходимы исследования костного мозга и содержания ретикулоцитов до назначения преднизолона или спустя некоторое время после его отмены, когда показатели крови снизятся.

Апластической анемией называется недостаточность кроветворной системы, которая выражается нормоцитарной нормохромной анемией с сопутствующей тромбопенией и гранулоцитопенией. Интенсивность различных симптомов различна и колеблется в разных периодах заболевания. Название "апластическая анемия" не точно, т.к. патологический процесс поражает избирательно не только систему красной крови, но все три основные системы костного мозга. Неточным является также название "panmyelophthisis", которое говорит об атрофии всех клеточных элементов костного мозга, что не во всех случаях подтверждается при биопсии. Нередко встречаются случаи этого заболевания, в которых костный мозг не является "пустым".

При изучении миелограммы можно обнаружить уменьшенное, нормальное или даже увеличенное количество клеток, причем могут преобладать молодые, незрелые элементы, функционально недостаточные. Следует помнить, что картина костного мозга из разных частей скелета у одного и того же больного может быть различна. Поэтому лучше всего выражает сущность заболевания понятие недостаточности всей системы костного мозга, так как оно охватывает одновременно разные проявления аплазии костного мозга как морфологические, так и функциональные.

Аплазия не является определением нозологической единицы, а симптомокомплексом, обусловленным различными как известными, так и неизвестными патогенетическими факторами. В последнее время эти синдромы все чаще распознаются у детей, причем так называемая идиопатическая апластическая анемия, т.е. такая, при которой причина не всегда известна, встречается в грудном возрасте редко.

Патогенез . Апластическая анемия может развиться при различных общих заболеваниях организма, эндогенных интоксикациях, при инфекциях, а также под влиянием токсических лекарственных веществ и химических соединений, употребляемых в промышленности и домашнем хозяйстве, равно как и под влиянием физических факторов (особенно ионизирующего излучения). Кроме того, к более редким причинам недостаточности костного мозга у грудных и маленьких детей относятся состояния, при которых нормальная структура этого органа замещается опухолевыми метастазами или гиперплазией фиброзной ткани.

Все большее значение в патогенезе апластических синдромов в последнее время придается лекарственным веществам и химическим соединениям, а также воздействию ионизирующего излучения. Факторы эти можно разделить на две группы, причем в первой как правило развивается аплазия или гипоплазия костного мозга, если доза данного фактора достаточно велика или время его действия достаточно длительно. К другой группе относятся те химические соединения, которые вызывают симптомы аплазии лишь тогда, когда им сопутствует индивидуальная повышенная чувствительность ребенка на данный фактор.

К факторам, которые действуют депрессивно на гемопоэтическую функцию костного мозга и могут привести к ее недостаточности, относятся прежде всего: лучевая энергия всех видов (Рентгеновые лучи, радиоактивные элементы, применяемые в медицине), бензол, цитостатические и антиметаболические средства, применяемые при лечении лейкозов и других пролиферативных процессов, как азотный иприт и его производные, нитрогранулоген, ТЕМ, Е39, нитромин, лейкеран, милеран, уретан, аминоптерин, аметоптерин, 6-меркаптопурин и другие.

Среди химических соединений и лекарственных веществ, которые вызывают симптомы недостаточности всей структуры костного мозга, следует назвать органические соединения мышьяка (неоарсенфенамин), сульфонамиды, противоэпилептические средства, препараты золота, атебрин, противогистаминные препараты и некоторые антибиотики. Особого внимания с этой точки зрения заслуживает токсическое влияние на костный мозг у детей хлоромицетина. К другим антибиотикам, вызывающим в спорадических случаях аплазию костного мозга, относится стрептомицин, а даже пенициллин и иногда террамицин. Из 334 детей, с апластической анемией, которые находились под наблюдением этого автора, у 21,4% в анамнезе имелись симптомы аллергии. Процент аллергии был еще более высоким (62,4%) в группе больных с апластическим синдромом после лечения их хлоромицетином, и другими антибиотиками.

К другой группе веществ, которые потенциально небезопасны и могут оказать депрессивное и токсическое влияние на кроветворную систему, относится ряд химических соединений, применяемых в хозяйстве и промышленности. К ним относятся краски, лаки, растворители красок, жидкости, применяемые для чистки металлов, дезинсекционные средства, как ДДТ, азотокс, красители, а также некоторые косметические средства и другие. Некоторые из них, как, например соединения, содержащие бензол, попадают в организм через органы дыхания и могут незаметно, при более длительной экспозиции в плохо проветриваемых помещениях, привести к поражению костного мозга.

Приведенный выше перечень химических веществ, действующих вредно на кроветворную систему, не является полным. Число их все время растет ввиду все более широкого применения в повседневной жизни веществ промышленного происхождения.

Некоторые апластические симптомокомплексы могут вероятно развиваться на почве аутоиммунных механизмов. Однако случаи, в которых имелись бы антитела, направленные против всех трех систем костного мозга (панцитопения), являются редкими. Чаще встречаются иммунные синдромы, в которых антитела направлены избирательно против элементов красной крови, тромбоцитов или гранулоцитов. Апластическая анемия может развиться при различных заболеваниях и общих инфекциях, приводящих к угнетению гемопоэза). Описана панцитопения при диссеминированном туберкулезе , брюшном тифе , общей инфекции и даже при тяжелом гриппе и воспалении легких . Известны случаи апластической анемии на почве очаговой инфекции и при ревматизме .

У новорожденных причиной аплазии костного мозга может быть врожденный сифилис , токсоплазмоз , а также генерализованный мегалоцитоз, вызванный вирусом слюнных желез. Кроме бактериальной инфекции к панцитопении может привести заражение простейшими - хроническая малярия , кала-азар и другие. В этих синдромах угнетение функции костного мозга приписывается влиянию увеличенной селезенки. Такое же явление может иметь место при патологических процессах, протекающих в этом органе (туберкулез, саркоидоз и другие). Большая селезенка с гиперплазией ретикуло-эндотелиальной системы может задерживать и уничтожать отдельные форменные элементы крови. Кроме того этот орган может оказывать отдаленное депрессивное влияние на структуру костного мозга.

Другую патогенетическую группу составляют случаи, протекающие в форме апластической анемии, в которых картина аплазии является вступительным этапом острого лейкоза. В этих случаях течение болезни может быть довольно длительным (от нескольких месяцев до 1,5 лет), сущность заболевания может оставаться невыясненной до последней, острой фазы, а иногда выясняется лишь на секционном столе. При этом не всегда дело доходит до значительного увеличения печени и селезенки, в отличие от типичных лейкозов у детей. Большие дифференциально-диагностические трудности представляют случаи с костным мозгом, бедным форменными элементами, с преобладанием небольших лимфоцитов, часто встречаемых в бедно-клеточных миелограммах при апластических синдромах. В этих случаях трудно решить, являются ли эти клетки истинными лимфоцитами, или микромиелобластами.

Кроме случаев общей недостаточности структуры костного мозга у детей на почве известных факторов, следует выделить группу так называемой идиопатической аплазии, в которой все попытки обнаружить вызывающий фактор оказываются безрезультатными. В грудном возрасте такие состояния встречаются редко, в будущем, вероятно, будут встречаться все реже ввиду растущих возможностей более точного обнаружения патогенетических факторов этого симптомокомплекса. Следует подчеркнуть, что как клиническая, так и гематологическая картина, в случаях идиопатических и симптоматических в основном очень сходна. Поэтому трудно провести грань между этими явлениями.

С теоретической точки зрения прогноз лучше в тех случаях, когда патогенетический фактор известен и может быть удален (напр. лекарство). Однако практически в каждом случае, независимо от вызывающего фактора, прогноз очень серьезен и судьбу больных трудно предвидеть.

Клиническая картина апластической анемии у детей может зависеть от многих условий и факторов. К ним прежде всего относится возраст ребенка и общее состояние его. Затем играет роль вид и характер патогенетического фактора, доза и экспозиция, степень поражения отдельных элементов костного мозга, регенеративные способности кроветворной системы, наличие сопутствующей инфекции, недоедание, дефицит витаминов и многое другое. В зависимости от восприимчивости отдельных клеточных систем костного мозга они страдают в различной степени, что обусловливает непостоянство интенсивности гематологических и клинических симптомов.

Заболевание начинается незаметно. К частым и ранним симптомам относится нарастающая общая слабость, легкая утомляемость, отсутствие аппетита и бледность покровов. У многих детей уже на раннем этапе имеется тромбопения с симптомами геморрагического диатеза (носовые кровотечения, кровоизлияния в кожу), тогда, как гранулоцитопения может клинически долго ничем не проявляться. Анемия носит характер нормоцитарной и нормохромной. Реже в мазках крови имеются единичные макроциты.

Иногда отмечаются симптомы легкого гемолиза или определяется так называемый симптом сокращенной длительности жизни эритробластов. С течением болезни анемия и гранулоцитопения прогрессируют. В некоторых случаях наиболее ранним гематологическим симптомом является лейкопения, причем этот симптом может надолго опередить проявление анемии и тромбопении.

Картина периферической крови преимущественно монотонна, нет выраженного анизо- и пойкилоцитоза, а также полихроматофилии эритроцитов. В качественном составе белой крови обращает на себя внимание относительный лимфоцитоз. Число ретикулоцитов резко уменьшено за исключением тех случаев, в которых присоединяются гемолитические механизмы.

Картина костного мозга при апластической анемии неоднородна, от гипопластической до нормально клеточной и даже гиперпластической. В этих последних случаях обычно отмечается отчетливый сдвиг влево в ряду эритробластов и гранулоцитов (функциональная недостаточность костного мозга, замедленное созревание). У больных с костным мозгом, бедным клеточными элементами, обычно имеется больше или меньше лимфоцитов и клеток ретикуло-эндотелиальной системы. Кроме того в костном мозге, при отсутствии эритробластов, гранулоцитов и мегакариоцитов, могут обнаруживаться плазмоциты, а иногда тканевые базоциты (тучные клетки), которых не бывает в нормальной миелограмме. Многообразие картины костного мозга может зависеть не только от различного патогенеза, но и от интенсивности действия патогенетического фактора. Известно, что один и тот же патогенетический фактор (например, бензол или лучевая энергия) может вызвать поражение костного мозга от полной аплазии до миелофиброза с образованием очагов экстрамедуллярного гемопоэза, а даже до состояний, которые невозможно отличить от лейкоза.

Исследование костного мозга, независимо от разнообразия изменений при апластической синдроме, имеет важное значение. Оно позволяет оценить состояние отдельных его систем и в определенной степени поставить правильный прогноз. На основании миелограммы можно исключить другие синдромы. Наибольшие дифференциально-диагностические трудности возникают при апластических состояниях и острых лейкозах. Следует подчеркнуть, что однократное исследование костного мозга не всегда является достаточным в этих случаях ввиду эволюции патологического процесса. Следует также помнить, что обнаружение "пустого" костного мозга в биопсическом материале из одной кости не предрешает клеточного состава костного мозга в других участках скелета.

Течение апластической анемии изменяется со временем. По мере нарастания анемии, геморрагического диатеза и гранулоцитопении, может наступить обострение заболевания, которое вначале протекало хронически. Течение заболевания может зависеть от понижения общей сопротивляемости организма и присоединения местной или общей инфекции. При этом развивается лихорадочное состояние и болезнь вступает в терминальную фазу - развивается общий сепсис. В большинстве случаев апластический синдром у детей протекает медленно, постепенно прогрессируя, причем патологические симптомы постепенно усиливаются. Частой причиной смерти является кровоизлияние в мозг или кровотечение из желудочно-кишечного тракта. В некоторых случаях заболевание с самого начала течет бурно и быстро заканчивается смертью от сепсиса. В редких случаях с хроническим течением встречаются самопроизвольные ремиссии.

На материале Wolf"a 334 детей, 7,3% детям удалось сохранить жизнь свыше 5 лет. Больше половины детей умерло в течение года от момента, когда был поставлен диагноз; излечение наступило лишь у 3% детей.

Лечение хронической апластической анемии заключается прежде всего в удалении патогенного фактора, если он известен, и в назначении симптоматических средств. К последним относятся: переливание крови, взвеси эритроцитов, а также, в случае необходимости, переливание взвеси тромбоцитов. Роль перелитой крови является прежде всего заместительной, так как не удалось доказать стимулирующего воздействия ее на функцию костного мозга или увеличение ретикулоцитоза.

Теоретически обоснованными кажутся попытки переливания или пересадки костного мозга, однако до сих пор результаты этого лечения неубедительны. При помощи переливания крови обычно можно добиться временного улучшения, однако со временем гемотерапия при лечении апластических состояний становится все менее эффективной ввиду сенсибилизации больных к некоторым антигенным факторам перелитой крови.

При лечении апластических синдромов пользуются гормональными препаратами: АКТГ, кортизоном, преднизоном, метилпреднизолоном, дексаметазоном и др. Эти препараты уменьшают симптомы геморрагического диатеза; иногда могут быть полезными, предохраняя организм от возможных посттрансфузионных реакций, нередко бурных. Они обычно не оказывают влияния на картину крови и общее течение болезни.

Если течение болезни осложнилось инфекцией, показано применение некоторых антибиотиков в комбинации с витаминами (комплекс витамина В, аскорбиновая кислота). Вообще же лечение апластической анемии у детей является наиболее трудной и неблагоприятной задачей.

Shahidi и Diamond наблюдали ремиссию с регенеративной реакцией и ретикулоцитозом в нескольких случаях аплазии костного мозга у детей под влиянием лечения тестостероном. После исчерпания всех терапевтических мероприятий при отсутствии улучшения в некоторых случаях пробовали прибегать к спленэктомии. Из 35 детей на материале Wolf"a, которые подверглись этой операции, только в одном случае достигнуто излечение. Спленэктомия может быть оправдана в случаях с костным мозгом, богатым клеточными элементами, если имеются косвенные доказательства того, что селезенка является органом, который также несет ответственность за анемию и панцитопению.

© Е.А.Орлова, С.В.Лашутин, 2004 УДК 616.419-003.978-02-08:577.175.71

Е.А.Орлова, С.В. Лашутин

ПОЛНАЯ АПЛАЗИЯ КРАСНОГО КОСТНОГО МОЗГА В РЕЗУЛЬТАТЕ ЛЕЧЕНИЯ ЭРИТРОПОЭТИНОМ

E.A.Orlova, S.V.Lashutin

TOTAL APLASIA OF THE RED BONE MARROW AS A RESULT OF TREATMENT WITH ERYTHROPOIETIN

Кафедра терапии и профзаболеваний им. Е.М. Тареева Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Россия

Ключевые слова: рекомбинантный человеческий эритропоэтин, полная аплазия красного костного мозга. Key words: recombinant human erythropoietin, pure red cell aplasia.

Рекомбинантный человеческий эритропоэтин (рчЭПО) сразу же после регистрации в конце 80-х годов стал препаратом выбора при лечении анемии у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН). Побочные эффекты, выявленные в начале применения препарата, могли быть следствием слишком быстрого повышения гемоглобина (артериальная гипертония, тромбозы, гиперкалиемия) в сочетании с прямым действием на негемопоэтические ткани (в том числе - стенки сосудов). В последнее время серьезной проблемой стала полная аплазия красного костного мозга (ПАККМ), проявляющаяся тяжелой нормоцитарной, нормохромной анемией, резким снижением количества ретикулоцитов (< 10000/мм3), при нормальном количестве гранулоцитов и тромбоцитов и почти полном отсутствии эритроидных предшественников в пунктате костного мозга (менее 5% эритробластов, данные за блок созревания).

Из-за почти полного прекращения эритропоэза, концентрация гемоглобина снижается очень быстро, со скоростью, соответствующей продолжительности жизни эритроцитов (почти 0,1 г/дл/сут, чуть меньше 1 г/дл/нед). Больные требуют еженедельных гемотрансфузий для поддержания уровня гемоглобина 70-80 г/дл .

Если с 1988-го, когда рчЭПО появился на рынке, по 1997-й было зарегистрировано только 3 случая ПАККМ, то в последние три года их количество превысило 100 (таблица). Следует отметить, что ПАККМ была в большинстве своем связана с единственным препаратом - эпрексом.

Этиология

ПАККМ - это тяжелая, арегенеративная форма анемии, сопровождающаяся аплазией кростно-го кровяного ростка костного мозга. Болезнь

вызывается эпоэтин-индуцированными антителами, которые нейтрализуют не только экзогенный рчЭПО, но и перекрестно реагируют с эндогенным эритропоэтином. В результате перестают определяться сывороточные уровни эритропоэтина, а эрит-ропоэз становится неэффективным.

Антиэритропоэтиновые антитела после терапии эпоэтином альфа являются поликлональными и способны нейтрализовать очень высокие концентрации нативного ЭПО. Эти антитела относятся к классу ^в, подклассов в1 или в4, и реагируют с белковой частью ЭПО . Это было продемонстрировано при удалении углеводных остатков пищеварительными ферментами, что не повлияло на аффинитет антител к эритропоэтину. Таким образом, вряд ли глико-зилирование влияет на иммуногенность.

Эпидемиология

Общепопуляционная ПАККМ обычно возникает спонтанно (в 50% случаев) или связана с тимо-мами (в 5% случаев), лимфо-пролиферативными (миелодисплазия, В- и Т-клеточный хронический лимфолейкоз и хронический миелолейкоз) или иммунными (аутоиммунная гемолитическая анемия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит) заболеваниями. Иногда она развивается при приеме определенных лекарств (антиконвульсан-ты, антибиотики и антитиреоидные средства) или вследствие вирусной инфекции (например, парво-вируса В19 или вируса гепатита В).

У взрослых пациентов ПАККМ - это чаще всего аутоиммунное заболевание, связанное с выработкой и появлением цитотоксических Т-лимфоцитов против клеток предшественниц эритропоэза или самих эритропоэтических клеток. В редких случаях она связана с появлением антител к эндогенному эритропоэтину у людей, никогда не получавших рчЭПО.

Случаи ПАККМ, ассоциированной с антителами к рчЭПО у больных с хронической почечной недостаточностью, по данным отдела фармакологических исследований и развития компании «Johnson & Johnson»

Эпрекс только 2 3 5 8 22 64 67 6 177

Другие эритропоэтины 1 0 1 0 3 5 5 3 18

Расследуемые случаи 5 2 0 5 11 16 18 6 63

Общее количество заподозренных случаев 8 5 6 13 36 85 90 15 258

Примечание. Подразумевается отсутствие или снижение эффекта рчЭПО-терапии - необъяснимое падение уровня гемоглобина или необходимость в увеличении дозы .

Все опубликованные случаи ПАККМ, связанные с рчЭПО, имеют отношение исключительно к больным с хроническими заболеваниями почек (ХЗП), несмотря на широкое применение этого препарата в онкологии. Онкологические больные, вероятно, менее склонны к развитию этого осложнения из-за снижения иммунного статуса, других видов терапии и менее продолжительных курсов эпотерапии .

Первые три случая иммуно-индуцированной ПАККМ в результате использования рчЭПО были выявлены между 1992-1997 гг., а с 1998 г. отмечено увеличение распространенности ПАККМ, индуцированной антителами к рчЭПО .

Интересно, что частота этого осложнения на 10 000 больных в год была намного выше для эп-рекса (3,32) (данные на первую половину 2002 г.), чем для эпоэтина-бета (0,12), эпогена (0,02) и дар-бэпоэтина-альфа (0,5). В связи с этим компания «Johnson & Johnson» выпустила пресс-релиз, где указано, что в 94,2% случаев ПАККМ после применения эпрекса препарат вводился подкожно. В декабре 2002 г. в странах Европейского Союза в аннотацию к эпрексу были внесены изменения: больные с хронической почечной недостаточностью должны получать препарат только внутривенно . Предпринятые меры привели к снижению заболеваемости до 0,89 случаев на 10 000 больных/год приема к первой половине 2003 г. Инструкции пo применению других эритропоэтинов не менялись из-за отсутствия четких данных о том, что их использование связано с риском эпоэтининдуцированной ПАККМ. Это, однако, не исключает, что увеличение случаев ПАККМ в результате подкожного введения других поэтинов может наблюдаться в будущем .

Средний возраст больных составил 61 год, с некоторым преобладанием мужчин. Не выявлено какой-либо корреляции с причиной почечной недо-

статочности, лечением хронического заболевания почек (ХЗП), возрастом или полом, несмотря на диспропорционально более высокую распространенность этого осложнения у мужчин старше 70 лет, которые преобладают в популяции больных с терминальной почечной недостаточностью (ТПН). Средняя продолжительность лечения эритропоэти-ном до постановки диагноза ПАККМ была 7 месяцев, в диапазоне от 1 месяца до 5 лет .

Структура эритропоэтина

В настоящее время на рынке доступны три различных типа рчЭПО: эпоэтин-альфа, эпоэтин-бета и эпоэтин-омега. Все три молекулы имеют последовательность аминокислот человеческого эпоэтина, но отличаются по количеству полисахаридных цепей, содержанию углеводов. Эпоэтин-аль-фа имеет немного более низкую сиализацию, чем эпоэтин-бета; это объясняет небольшие различия, наблюдаемые в фармакокинетике и фармакодинамике этих двух молекул, но это вряд ли может служить причиной их различной иммуногенности.

Эпоэтин-омега содержит меньшие количества О-связанного сахара, является менее кислым, и отличается от двух других эпоэтинов по гидрофиль-ности. В настоящее время нет сообщений о случаях ПАККМ у больных, леченных эпоэтином-омега, но и популяция больных, леченных этим препаратом, значительно меньше.

Дарбэпоэтин-альфа появился на рынке недавно. Он содержит пять ^связанных углеводных цепей (на две больше, чем рчЭПО), имеет более высокие молекулярный вес, содержание сиаловых кислот и отрицательный заряд по сравнению с другими эритропоэтинами. Поскольку последовательность аминокислот и содержание углеводов у дарбэпоэтина-альфа отличаются от человеческого ЭПО, теоретически возможно, что эта новая молекула может обладать иммуногенностью. Но до настоящего времени развития ПАККМ при применении этого препарата не наблюдалось .

Путь введения и другие причины иммуногенности

Рост распространенности ПАККМ совпал с переходом с внутривенного на подкожный путь введения рчЭПО, особенно за пределами Соединенных Штатов. Нельзя исключить, что подкожный путь введения больше влияет на иммуногенность, чем внутривенный, потому что кожа имеет высокоразвитую иммунную систему. Возможно, что длительная экспозиция иммуноком-петентных клеток кожи с эпоэтином после подкожного назначения может увеличивать иммуногенность. Кроме того, подкожный способ связан с самолечением и увеличивает риск несоответствующей эксплуатации или хранения препарата. Значение условий хранения до конца не выяснено, но важно, чтобы препарат хранился при температуре между 2° и 8° С.

При проведении межнациональных исследований показано, что большинство больных с ПАККМ получало препарат подкожно (94,2%). Однако имеются страны (например Италия), где ПАККМ практически не выявлялась, несмотря на то, что большинство больных получало препарат подкожно .

На иммуногенность препаратов рчЭПО могут влиять факторы, не связанные с различиями между эндогенной и рекомбинантной молекулой. Например, увеличивать иммуногенность могут процесс изготовления и ингредиенты, повышающие возможность оксидации и агрегации, такие, как сухая заморозка. Компания «.ТоЬшоп & 1сЬп$оп» пришла к заключению, что удаление человеческого альбумина из состава эпрекса в 1998 г., увеличение частоты подкожного введения (особенно са-мовведения) и несоблюдения условий хранения играют ведущую роль в развитии ПАККМ при применении эпрекса. Не исключается также роль замены человеческого альбумина на полисорбит 80 (0,03% концентрация) и глицин для стабилизации состава эпрекса. В эпоэтине-бета (неорекормон) полисорбит-80 используется в качестве стабилизатора с момента регистрации препарата. В дар-беропоэтин-альфа (аранесп) также в качестве стабилизатора (в меньших концентрациях - 0,005%) используется полисорбит-80, но при этом случаи ПАККМ не наблюдаются. В качестве возможных причин повышения иммуногенности обсуждается также использование силиконового масла в качестве любриканта для обработки шприцов с 1994 г. В центре самых последних исследований - органические составляющие, выщелачиваемые растворителем полисорбитом-80 из резиновых поршней шприцев для эпрекса. Компания сообщает, что они

уже заменили резиновые поршни на поршни, покрытые тефлоном .

Диагностика

Индуцированная антителами к рчЭПО ПАККМ - это серьезное, но, к счастью, редкое осложнение, связанное с лечением эпоэтинами. Проблема интенсивно изучается властями, производителями эритропоэтинов, независимыми учеными, обществами нефрологов, но до сих пор остается не решенной.

Несмотря на редкость ПАККМ, вторичной к лечению рчЭПО, врачам следует помнить об этом грозном осложнении и рассматривать его в дифференциальном диагнозе у больных с быстро нарастающей анемией и/или резистентностью к лечению. Первым шагом должно быть полное обследование для уточнения характера анемии (включая оценку числа ретикулоцитов), исключение других известных причин анемии (дефицит железа, кровопотеря, инфекция, воспаление). Следующий шаг - исследование костного мозга .

При выявлении ПАККМ следует немедленно отменить эритропоэтин, определить анти-эритро-поэтиновые антитела. Определение антител - ключевой момент в диагностике ПАККМ. В настоящее время нет стандартного скринингового метода для определения антител к эпоэтинам. Доступные исследования используют или реакции связывания, или биологические пробы. Биологические пробы остаются единственным методом, который может выявить нейтрализующую способность антител. Другие пробы включают радиоиммунную преципитацию (РИП), используемую N. Casadevall и соавт., и ELISA. Хотя прямых сравнений методов не опубликовано, РИП кажется более надежным, в то время как ELISA может иметь более низкую чувствительность и специфичность. Хотя «Amgen», «Ortho Biotech» и «Roche» предложили свои тест-системы на антитела к эпо-этинам, предпочтительны исследования тест-системами независимых лабораторий. Скрининговые тесты на антитела к эритропоэтину рекомендуются только при проведении научных исследований. В обычной клинической практике у больных, резистентных к терапии рчЭПО, при отсутствии в аспирате костного мозга признаков ПАККМ нет необходимости определять антитела к эритропоэ-тину .

В связи с тем, что антитела к чрЭПО являются нейтрализующими и будут перекрестно реагировать как со всеми, доступными в настоящее время экзогенными эритропоэтинами, так и с эндогенным эритропоэтином, любая эритропоэтичес-

кая терапия должна быть прекращена немедленно при подозрении на ПАККМ.

Опыт по лечению ПАККМ остается минимальным. Почти половина пациентов, отвечают на иммунодепрессанты. Описано применение как только кортикостероидов, так и в сочетании с циклоспорином или циклофосфаном, иммуноглобулином или плазмаферезом. Хорошие результаты наблюдались при применении стероидов в сочетании с цикло-фосфаном, а также при лечении циклоспорином. Лучшие результаты наблюдались у больных после трансплантации почки, вероятно, потому, что назначаемая после трансплантации иммуносупрес-сивная терапия может быть эффективной при ПАККМ .

После отмены рчЭПО титр антител снижался медленно у всех больных. Предполагается, что иммунодепрессанты ускоряли снижение титра антител и, возможно, позволили восстановить эрит-ропоэз до уровня, предшествующего терапии эритропоэтинами. Тем не менее, предварительные данные показывают, что почти 40% больных остаются зависимыми от гемотрансфузий даже после 2 лет иммуносупрессивной терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Терапия рчЭПО - широко распространенный вид лечения почечной анемии. Этот продукт молекулярной генетической технологии используется более 15 лет и имеет превосходный терапевтический индекс (селективное и мощное влияние на эритропоэз, сопровождающееся таки-

ми побочными эффектами, как усугубление артериальной гипертонии или тромбические осложнения). У больных в додиализной стадии ХЗП рчЭПО также снижает заболеваемость и смертность, и также оказывает положительное влияние на сердечную функцию. Кроме того, коррекция анемии существенно улучшает самочувствие и качество жизни больных. Заметное повышение распространенности ПАККМ, наблюдаемое в последние годы, заслуживает особенного внимания; однако мы должны сопоставлять ее серьезность и чрезвычайную редкость с высоким числом больных с ХЗП, умирающих ежегодно от сердечно-сосудистых осложнений, которые могли бы быть частично уменьшены лечением анемии.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Eckardt K-U, Casadevall N. Pure red-cell aplasia due to anti-erythropoietin antibodies. Nephrol Dial Transplant 2003 18: 865-869

2. Casadevall N, Nataf J, Viron B et al. Pure red-cell aplasia and antierythropoietin antibodies in patients treated with recombinant erythropoietin. N Engl J Med 2002; 346: 469-475

3. Casadevall N, Dupuy E, Molho-Sabatier P et al. Autoantibodies against erythropoietin in a patient with pure red-cell aplasia. N Engl J Med 1996; 334: 630-633

4. Casadevall N. Antibodies against rHuEpo: native and recombinant. Nephrol Dial Transplant 2002; 17 : 42-47

5. Locatelli F, Del Vecchio L. Pure red cell aplasia secondary to treatment with erythropoietin. Artificial Organs 2003; 27(9):755-758

6. Locatelli F, Aljama P, Barany P et al. Erythropoiesis-stimulating agents and antibody-mediated pure red-cell aplasia: where are we now and where do we go from here? Nephrol Dial Transplant 2004 19: 288-293

аплазия костного мозга, вызванная бензолом

депрессия костного мозга, вызванная бензолом - rus нарушение (с) гемопоэза, вызванное бензолом, депрессия (ж) костного мозга, вызванная бензолом; аплазия (ж) костного мозга, вызванная бензолом eng benzene myelopathy, benzene induced bone marrow damage fra myélopathie (f) benzénique,… … Безопасность и гигиена труда. Перевод на английский, французский, немецкий, испанский языки

АНЕМИИ АПЛАСТИЧЕСКИЕ - мед. Апластические анемии группа патологических состояний, характеризующихся панцитопенией в периферической крови вследствие угнетения кроветворной функции костного мозга. Классификация Врождённые (анемия Фанкдни) Приобретённые (результат… … Справочник по болезням

МИЕЛОЛЕЙКОЗ ХРОНИЧЕСКИЙ - мед. Хронический миелолейкоз (ХМЛ) характеризуется пролиферацией клеток моноцитарного и гранулоцитарного происхождения при повышении количества лейкоцитов в периферической крови до 50х109/ли выше. Кроме сегментированных ней трофилов мазки… … Справочник по болезням

ТРОМБОПЕНИЯ - ТРОМБОПЕНИЯ, уменьшение тромбоцитов в циркулирующей крови. Циркулирующая кровь в норме содержит определенное количество кровяных пластинок или тромбоцитов (бляшки Биццоцеро). Различные методы подсчета дают различные цифры; так, по методу Фонио… …

- (panmyelophthisis; пан + греч. myelos костный мозг + phthisis истощение, угасание; син.: аплазия костного мозга, чахотка костного мозга) состояние костного мозга, характеризующееся резким уменьшением объема кроветворной ткани, которая замещается… … Большой медицинский словарь

- (panmyelophthisis; Пан + греч. myelos костный мозг + phthisis истощение, угасание; син.: аплазия костного мозга, чахотка костного мозга) состояние костного мозга, характеризующееся резким уменьшением объема кроветворной ткани, которая замещается… … Медицинская энциклопедия

Действующее вещество ›› Тиогуанин* (Tioguanine*) Латинское название Lanvis АТХ: ›› L01BB03 Тиогуанин Фармакологическая группа: Антиметаболиты Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› C91 Лимфоидный лейкоз [лимфолейкоз] ›› C92 Миелоидный лейкоз… … Словарь медицинских препаратов

Бусульфан цитостатический препарат алкилирующего действия. Производное метансульфоновой кислоты. Содержание 1 Фармакологическое действие 2 Фармакокинетика … Википедия

БЕНЗОЛ - БЕНЗОЛ, Benzolum, основной углеводород ароматического ряда, СвН6. Открыт Фарадеем (Faraday, 1825 г.); Митчерлих (Mitsciierlich, 1833 г.) получил Б. сухой перегонкой бензойной к ты с известью, назвал его Benzinum и определил его формулу СвНв;… … Большая медицинская энциклопедия