Заболевания шейки матки в гинекологии занимают одно из основных причин обращения к врачу для диагностики и лечения. При этом тенденции к снижению их количества специаисты не наблюдают. В основном эти патологии характерны для молодых, сексуально активных женщин, пребывающих в репродуктивном возрасте.

ШЕЙКА МАТКИ

Анатомия

Шейка матки у женщин - это своеобразная соединительная трубка между маткой и влагалищем, длина - 3-4 см, диаметр её приблизительно 2,5 см. У шейки матки выделяют две части: нижнюю и верхнюю. Нижняя часть называется влагалищной, поскольку вдается в полость влагалища, а верхняя - надвлагалищной, потому что расположена выше влагалища. Внутри шейки матки проходит цервикальный канал, который открывается в полость матки внутренним зевом. Слизистая цервикального канала образует складки. Помимо складок там расположены многочисленные ветвящиеся трубчатые железы. Иногда они могут закупориваться и при этом образуются кисты (наботовы фолликулы или кисты наботовых желез).

НОРМАЛЬНАЯ, ЗДОРОВАЯ ШЕЙКА МАТКИ

Снаружи поверхность шейки матки имеет розоватый оттенок, она гладкая и блестящая, прочная, а изнутри - ярко-розовая, бархатистая и рыхлая. Слизистая оболочка влагалищной части шейки матки в норме покрыта многослойным плоским эпителием, при простой кольпоскопии поверхность ее бледно-розовая, блестящая, во второй половине менструального цикла становится слегка цианотичной. После обработки 3% раствором уксусной кислоты слизистая оболочка бледнеет, затем снова равномерно окрашивается в бледно-розовый цвет. Сосудистый рисунок равномерный. Раствор Люголя равномерно окрашивает шейку в темно-коричневый цвет.

Фото шейки матки (норма)

ПАТОЛОГИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Основное и самое распространенное среди заболеваний этой локализации - это эрозия шейки матки или эктопия.

Истинная эрозия шейки матки при простой кольпоскопии представляет собой участок слизистой оболочки, лишенный эпителиального покрова, с четкими выступающими краями; дно эрозии неровное, бугристое, ярко-красного цвета, местами с рыхлыми некротическими наложениями. Обработка слизистой оболочки 3% раствором уксусной кислоты кольпоскопической картины не меняет. При нанесении раствора Люголя участок, лишенный эпителия, не окрашивается

Врожденная эктопия (расположение границы между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием на наружной поверхности влагалищной части шейки матки) нередко сопутствует недоразвитию внутренних половых органов. При простой кольпоскопии эта патология шейки матки имеет вид участка ярко-красного цвета, правильной округлой формы, расположенного вокруг наружного зева; при расширенной кольпоскопии область эктопии с четкими ровными границами равномерно покрыта цилиндрическим эпителием, зоны превращения (участки замещения одного вида эпителия другим) отсутствуют. Раствором Люголя область врожденной эктопии не окрашивается

Приобретенная эктопия, или псевдоэрозия, характеризуется разнообразной кольпоскопической картиной, особенно яркие изменения выявляются после обработки 3% раствором уксусной кислоты. Часто на наружной поверхности влагалищной части определяются перемещенные из канала шейки матки участки цилиндрического эпителия ярко-розовые, с зернистой поверхностью, образованной округлыми или продолговатыми сосочками, в которых иногда отчетливо видны концевые сосудистые петли.

В каждом четвертом наблюдении заболевания шейки матки в динимике приобретенная эктопия сочетается с гипертрофией экзоцервикса, в каждом третьем - с выраженным воспалительным компонентом (яркая гиперемия поверхности, усиленный сосудистый рисунок, мелкоточечные кровоизлияния). При обработке раствором Люголя наблюдаются неокрашенные участки цилиндрического эпителия на темно-коричневом фоне, что дает возможность четко определить локализацию процесса.

Эктопия шейки матки является одним из заболеваний, объединенных термином "фоновая патология". Сами по себе такие болезненные состояния не приводят к развитию рака шейки, однако на их фоне риск возникновения злокачественных новообразований повышается.

ПРЕДРАКОВЫЕ И ФОНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ - СПИСОК

1. Эрозированный эктропион характеризуется сочетанием приобретенной эктопии со старыми разрывами шейки матки в родах и ее рубцовыми изменениями в результате предшествующих хирургических вмешательств (например, наложение швов, биопсия, диатермокоагуляция). Эрозированный эктропион может сопровождаться выраженной деформацией и гипертрофией.

2. Очаги эндометриоза имеют неправильную овальную форму, розовый, красный или синюшно-багровый цвет, выступают над поверхностью слизистой оболочки. Размеры их нередко изменяются на протяжении менструального цикла. При расширенной кольпоскопии цвет очагов эндометриоза на экзоцервиксе не меняется.

3. Полипы канала шейки матки - это заболевания, образующиеся вследствие чрезмерного роста участка слизистой оболочки с подлежащей стромой или без нее. Определяются невооруженным глазом в виде округлых или дольчатых образований красного или розового цвета в канале шейки матки. При расширенной кольпоскопии можно установить вид эпителия, покрывающего полип. Полипы часто сочетаются с гиперпластическими процессами эндометрия. Полипы слизистой оболочки цервикалъного канала представляют собой соединительнотканные выросты, покрытые окружающим его эпителием.

4. Эритроплакия (в переводе с греческого — «красное пятно») подразумевает процессы локальной атрофии и дискератоза многослойного плоского эпителия с резким истончением с сохранением нормального эпителиального покрова на прилежащих участках эктоцервикса. При осмотре с помощью влагалищных зеркал представляет собой участки гиперемии неправильной формы, легко кровоточащие при дотрагивании. Кольпоскопически в этой области определяется резко истонченный плоский эпителий, сквозь который просвечивает подлежащая ткань. Поверхность эритроплакии бледнеет при обработке раствором уксусной кислоты, раствором Люголя она не окрашивается. Лечение этого заболевания женской шейки матки заключается в разрушении очага путем диатермокоагуляции, конизации, криодеструкции или радиоволновой хирургии.

5. Лейкоплакия является фоновым заболеванием шейки матки и при осмотре в зеркалах имеет вид белого пятна или плотной грубой бляшки, прочно связанных с подлежащей тканью и не исчезающих после высушивания слизистой оболочки экзоцервикса тампоном. При кольпоскопии в области пятен выявляются роговые наложения с шероховатой, складчатой или чешуйчатой поверхностью. Иногда утолщенный эпителий частично десквамируется и под ним обнаруживается поверхность с красноватым оттенком - основа лейкоплакии, не выступающая над слизистой оболочкой. При выраженной пролиферации может быть определена папиллярная основа лейкоплакии, с сосочковой поверхностью, возвышающейся над неизмененной слизистой оболочкой. После обработки 3% раствором уксусной кислоты участки основы лейкоплакии бледнеют и выявляются более четко. Раствором Люголя участки не окрашиваются.

Эта патология шейки матки не сопровождается какой-либо симптоматикой. Цитологическое исследование не позволяет надежно дифференцировать простую лейкоплакию и лейкоплакию с атипией, поскольку клетки, взятые с поверхности эпителия, не отражают процессов, происходящих в базальных слоях; необходима биопсия шейки матки с гистологическим исследованием. Лечение заболевания проводится индивидуально в зависимости от вида лейкоплакии, ее размеров, а также возраста и репродуктивной функции пациентки.

6. Атипическая зона превращения (дисплазия, или предраковое состояние шейки матки) представляет собой сочетание различных изменений эпителия. Под дисплазией, или цервикальной интраэпителиалъной неоплазией (CIN) подразумевают процессы структурной и клеточной атипии (нарушение дифференцировки клеток) с нарушением слоистости эпителия без вовлечения базальной мембраны. Согласно классификации ВОЗ (1995) выделяют легкую, умеренную и тяжелую дисплазию.

Кольпоскопическая картина разнообразна. На фоне белесых или гиперемированных участков определяются участки лейкоплакии и ее разновидностей, эритроплакии, йоднегативные зоны, поля атипического эпителия, возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки, с ороговением желез и сосудистой атипией. Наиболее подозрительны в отношении малигнизации железы, имеющие широкую кайму с матовым оттенком вокруг устья протока. Атипические сосуды имеют штопорообразный вид, не сокращаются под действием уксусной кислоты. Резко выраженную атипическую зону превращения можно отличить от интраэпителиальной неоплазии шейки матки только при гистологическом исследовании.

Предрак и рак шейки матки имеют общие этиологию и патогенез и вирус папилломы человека в настоящее время считают причиной этих заболеваний. Вирус обнаруживается в 90% наблюдений умеренной, тяжелой дисплазии и онкологии шейки матки.

7. Рак шейки матки , самое опасное из заболеваний, кольпоскопически имеет вид отечных стекловидных участков с выростами различной формы, на которых хаотично располагаются извитые атипические сосуды. Они не анастомозируют друг с другом, имеют причудливую форму (штопорообразные, шпилькообразные, в виде петель, варикозно расширенные и др.), функционально неполноценны, не имеют мышечного слоя и по строению напоминают эмбриональные капилляры.

Фото шейки матки (патология)

Эрозия шейки	Цервицит
Рак шейки матки	Наботовы кисты	Полип

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ

Основные методы обследования состояния и диагностики патологии экзо- и эндоцервикса в гинекологии это:

• Осмотр шейки матки в зеркалах,
• Кольпоскопия (расширенная и видео),
• Онкоцитология цервикса,
• Биопсия шейки,
• Анализы на ВПЧ (Дайджен-тест);
• Онкомаркеры крови.

ГДЕ ПРОЙТИ ДИАГНОСТИКУ И ЛЕЧЕНИЕ ШЕЙКИ МАТКИ В МОСКВЕ

Интересует провести обследование состояния шейки матки? В Москве пройти полную диагностику можно в нашем медицинском центре. К вашим услугам полный перечень необходимых инструментальных исследований и анализов для диагностики заболеваний шейки матки и выявления возможной предраковой патологии.

Сегодня прием ведут:

В диагностике заболеваний ассоциированных с вирусом папилломы человека принимают участие несколько специалистов, совместный труд которых позволяет объективно оценить ситуацию и тактику ведения пациента. Первыми ПВИ диагностируют гинекологи, так по данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова (РАМН), у 44% женщин, обращающихся к гинекологу по различным причинам, диагностируется ПВИ (Роговская С.И., 2007). Учитывая контагиозность ВПЧ и тот факт, что ведущим путем передачи инфекции является полой, гинеколог рекомендует половому партнеру пациентки, обратится к урологу или дерматовенерологу. Взаимосвязь ВПЧ с иммуносупрессией, и доказанной способностью осложнятся злокачественными заболеваниями органов репродуктивной системы, делает необходимым консультацию у иммунолога и онколога.

Для выявления ВПЧ проводится обследование пациентов в следующих случаях:

• Сексуально активные женщины и мужчины в возрасте от 18-60 лет, имеющие несколько половых партнеров;
• Жалобы на зуд, выделения, выявленная хроническая генитальная инфекция;
• Любые образования на шейке матки и наружных половых органах;
• Женщины с неясной патологией вульвы.

• Наиболее доступными для практики являются клинико-визуальный метод и применение кольпоскопии. Эти методы, при необходимости, могут быть дополнены эпителиальными тестами
• Молекулярно-биологические методы исследования (полимеразная цепная реакция - ПЦР или Digene-Тест) позволяют типировать ВПЧ и прогнозировать течение заболевания
• Морфологические методы: цитологическое исследования мазков и гистологического исследования прицельно взятого биоптата шейки матки
• Для уточнения характера образований проводится УЗИ и компьютерная резонансная томография

Клинико-визуальный метод. Первичный и достаточно информативный клинико-визуальный метод позволяет обнаружить внешние проявления ВПЧ-инфекции. По характерной клинической картине можно диагностировать экзофитные кондиломы, учитывая, что процесс имеет особенность распространяться, необходимо расширить зону исследования и провести обязательный осмотр цервикального канала и уретры.

Кольпоскопия. Обследование при помощи кольпоскопа (бинокулярной лупе с подсветкой и возможностью увеличения изображения) было предложено немецким гинекологом Гансом Гинзельманом в 1924 году. В 1928 году Александр Германович Кан сконструировал первый отечественный монокулярный кольпоскоп с четырехкратным увеличением для диагностики гонорейных вульвовагинитов у девочек.

Развитие кольпоскопии в нашей стране произошло благодаря фундаментальным исследованиям Е.М.Федоровой (1938), Ю.Т.Коваль (1955), В.Ф.Савиной (1957,1962), М.Л.Винокур (1964), Л.Н.Василевской (1971, 1986), В.Н. Прилепской (1990, 1997).

Кольпоскопия представляет собой расширенную ревизию слизистой оболочки шейки матки, влагалища и вульвы при стандартном увеличении в 7-30 раз, по сути, она объединяет в себе три диагностических понятия: вульвоскопию, вагиноскопию и цервикоскопию. При кольпоскопии обычно применяют сопутствующие дополнительные дифференциальные методы с окрашиванием.

Кольпоскопию проводят до бимануального осмотра и других манипуляций, после удаления слизи и отделяемого с поверхности шейки матки. В настоящее время кольпоскопия остается наиболее современной и общепризнанной диагностической методикой.

Задачи кольпоскопии:

• оценить состояние эпителия шейки матки и влагалища
• выявить очаг поражения
• дифференцировать доброкачественные изменения от подозрительных
• осуществить прицельное взятие мазков и биопсии, что существенно повышает информативность

Проведенная биопсия без контроля кольпоскопа в 25% случаев не позволяет обнаружить имеющиеся внутриэпителиалльные повреждения.

Виды кольпоскопии

• Простая - без применения медикаментозных средств
• Расширенная - осмотр эпителия с учетом реакции тканей на обработку медикаментами, использование фильтров позволяет детально изучить сосудистый рисунок
• Хромокольпоскопия - производится после окрашивания эпителия различными красителями, в основе методики лежит особенность нормальных и измененных тканей к окрашиванию
• Кольпомикроскопия - подведение тубуса непосредственно к шейке матки, гистологическое исследование эпителия под большим увеличением в 160 раз с применением красителей
• флюоресцентная - производится после окраски акридином-оранжевым, уранином
• Цервикоскопия - осмотр поверхности эндоцервикса, оценка складчатости, наличия полиповидных образований, зон эпидермизации и желез

• состояние сосудистого рисунка
• поверхность и уровень многослойного плоского эпителия
• стык многослойного плоского и цилиндрического эпителия (локализация и характер)
• наличие и форма желез
• реакция на раствор уксуса
• реакция на раствор Люголя
• граница образований (четкие или размытые)
• тип эпителия

Классификация кольпоскопической картины. Наиболее современной и общепризнанной является международная терминология кольпоскопических терминов принятая на 7-м Всемирном съезде по патологии шейки матки и кольпоскопии (IFCPC) в Риме и пересмотренная в 2002 году.

Полная Барселонская классификация:

1. Нормальные кольпоскопические картины

• оригинальный многослойный плоский эпителий (МПЭ)
• цилиндрический эпителий
• нормальная зона трансформации

• ацетобелый эпителий
• плоский
• микропапиллярный
• пунктация (нежная и грубая)
• мозаика (нежная и грубая)
• йод-негативный эпителий
• атипичные сосуды

• ацетобелый эпителий
• плоский
• микропапиллярный
• пунктация (нежная и грубая)
• мозаика (нежная и грубая)
• йод-негативный эпителий
• атипичные сосуды

• граница эпителиев не визуализируется
• сильное воспаление или атрофия
• цервикс не визуализируется
• все поражения не визуализируются

• небелая микропапиллярная поверхность
• экзофитная кондилома
• кератоз (лейкоплакия тонкая и толстая)
• воспаление
• атрофия
• прочие

Рутинный кольпоскопический осмотр проводят в следующих увеличениях: 5-8 кратное - для обычного обзора слизистой с целью выявления экзофитных образований. 16 кратное - для детального осмотра, особенно ангиоархитектоники и характера поверхности, а также для осмотра эндоцервикса. Перед осмотром шейки обследуют вульву и влагалище. Вставление зеркала приводит к раздвиганию губ шейки матки, что позволяет осмотреть не только эктоцервикс, но и часть эндоцервикса. Зеленый фильтр позволяет лучше изучить ангиоархитектонику.

Результаты кольпоскопии в норме

• Многослойный плоский эпителий (МПЭ) - имеет бледно-розовый цвет, гладкую блестящую поверхность. При обработке раствором уксуса эпителий бледнеет незначительно, равномерно. При окраске раствором Люголя - равномерно густо окрашивается в темно-коричневый цвет.
• Цилиндрический эпителий - имеет сосочковую структуру или гроздевидную поверхность, четко контурируется после обработки уксусом и слабо реагирует на раствор Люголя.
• Стык этих двух видов эпителия - в норме находится в области наружного зева у женщин репродуктивного возраста, на экзоцервиксе у молодых, внутри цервикального канала - у более пожилых женщин.

Оценка наиболее значимых кольпоскопических признаков. При проведении кольпоскопии оценивают состояние эпителия, стыка различных типов эпителия, желез, рельефа поверхности, подлежащие ткани и общую архитектуру. При оценке стыка разных эпителиев - анализируется его расположение в зависимости от возраста пациентки и характер стыка эпителия.

Зона трансформации - это участок нормального метаплазированного эпителия между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием, разной степени зрелости, наличием открытых и закрытых (наботовых кист) желез, островков цилиндрического эпителия, сосудистого рисунка, с характерными нечеткими контурами. При кольпоскопии необходимо определить, является зона трансформации нормальной или же атипичной.

Компоненты нормальной зоны трансформации:

• островки цилиндрического эпителия
• открытые железы-углубления
• закрытые железы - Ovuli Nabothi

Эктопия - мелкозернистый
цилиндрический эпителий,
обозначена граница
нормального эпителия
(проба с 3% раствором
уксусной кислоты).

Ненормальная зона трансформации проявляется широким спектром эпителиальных и сосудистых нарушений, а также ненормальными кольпоскопическими данными: йод-негативные зоны, ацетобелый эпителий (АБЭ), пунктация, мозаика, атипичные сосуды

Метаплазия - физиологический и доброкачественный процесс, при котором формируется многослойный плоский эпителий. Незрелые метапластические клетки могут развиваться с образованием атипических изменений. Процесс трансформации нормальных клеток в атипичные происходит под влиянием предрасполагающих факторов: гормональная стимуляция, инфекция, рН среда влагалища. При атипической метаплазии развивается ненормальная зона трансформации, которая проявляется широким спектром эпителиальных и сосудистых нарушений.

Йод-негативные зоны, это участки эпителия, которые не прокрашиваются при пробе Шиллера вследствие незрелой метаплазии, цервикальной интраэпителиальной неоплазии или низкого эстрогенного фона.

Кольпоскопически - тонкий метапластический эпителий в пределах зоны трансформации, возможно, с открытыми и закрытыми железами, с нечеткими контурами, слабо прокрашивающийся раствором Люголя (в зависимости от степени зрелости). Он практически неотличим от естественного многослойного эпителия и чрезвычайно труден в дифференциальной диагностики. Незрелая метаплазия может быть принята за CIN. Кроме того, метапластический эпителий очень уязвим при воздействии ВПЧ, поэтому в 90% случаев именно в зоне трансформации развивается цервикальная неоплазия.

Открытые железы - в цилиндрическом эпителии цервикального канала, основными признаками которого являются углубления или крипты, псевдожелезы. Клетки, выстилающие открытые железы секретируют слизь, которые при метаплазии перекрываются и имеют вид точечных колодцев с четкими контурами овальных отверстий.

Закрытые железы (наботовы кисты) - при метаплазии наружное отверстие закрывается, внутри скапливается слизистый или гнойный или кровянистый секрет, который растягивает железу, вызывая расширение сосуда и перифокальное воспаление.

Дополнительные дифференциальные эпителиальные тесты. Визуальный метод в сочетании с тестами 3-5% уксусной кислотой и с раствором Люголя (проба Шиллера) помогает выявлять большинство клинических и субклинических форм ВПЧ инфекции. В некоторых исследованиях (Eurigin, 2004) визуальный метод показал чувствительность и специфичность, которые эквивалентны цитологическому методу - 80-83% и до 87% соответственно.

Тест с 3% уксусной кислотой (Acetic Acid Test). При обработке поверхности шейки матки 3% уксусной кислотой, удаляется поверхностная слизь, и выявляются участки слизистой с атипичными клетками, которые становятся белыми при проведении пробы. Цвет изменяется в результате временной коагуляции белков и межклеточной дегидратации происходят набухание клеток, сокращение подэпителиальных сосудов, приводя к обратимой анемизации тканей. Такие участки называют ацетобелым эпителием, и они ассоциируются с дисплазией.

Атрофический плоский эпителий,
через который видны тонкие сосуды

По интенсивности прокрашивания выделяют беловатый, белый, густой белый, плоский или папиллярный эпителий. Чем белее ткань и дольше сохраняется эффект, тем глубже повреждение.

Проба позволяет четко дифференцировать метапластический плоский эпителий от цилиндрического, эффект прокрашивания длится от 1 до 5 мин, иногда требуется дополнительная аппликация. Для оценки структуры кровеносных сосудов используют зеленый фильтр.

Проба Шиллера - обработка 3% раствором Люголя. Эпителиальный тест с окрашиванием раствором Люголя, является специфическим кольпоскопическим признаком в диагностике ПВИ. Неравномерное поглощение йода беловатым участком эпителия после уксуса указывает на отсутствие гликогена в атипическом эпителии.

Кольпоскопическая картина
ВПЧ-поражения шейки матки,
дифференцируется
уксусно-белый эпителий.

Здоровые участки многослойного плоского эпителия при проведении теста окрашиваются в бурый или темно-коричневый цвет, которая расценивается как йод-позитивная, из-за накопленного гликогена промежуточных клетках.

Анормальные клетки не окрашиваются или слабо окрашиваются и называются йод-негативной зоной. Из неокрашенных участков берется материал для гистологического исследования с помощью биопсии. Измененная ткань окрашивается, в зависимости от вида поражения, зрелости и степени ороговения тканей.

Слабо окрашиваются: цилиндрический, метапластический, атрофический эпителий, участки локального воспаления; контуры при этом обычно нечеткие.

Пунктация или точечность, прежнее название "основа лейкоплакии" и представляет собой проявление атипической васкуляризации эпителия. Гистологически, пунктуация определяется как зона эпителия с удлиненными стромальными папиллами, в каждой имеется сосудистая петля, доходящая до поверхности, что делает характерным рисунок. При кольпоскопии выявляются множественные красноватые точки на определенном участке эпителия. Если точки мелкие, равномерно расположенные, одинаковые (нежная пунктация) - соответствует легкой степени повреждения. Рельефные, крупные, нерегулярные, четко проявляющиеся после обработки уксусом точки - определяют как выраженная степень поражения или грубая пунктация.

Плоская кондилома

Мозаика соответствует прежнему понятию - "поля". Гистологически, мозайка это разветвленные в эпителии стромальные папиллы с сосудами внутри. Кольпоскопическая картина до аппликации уксусом может быть очень неспецифичной и напоминать одну из васкуляризированных зон в зоне трансформации, на которой, нет открытых и закрытых желез. После обработки уксусом рисунок и границы мозаики становятся более определенными, в виде сети бледных красных линий.

Для грубой мозаики характерны островки разной величины и формы, более выраженные борозды, выступающие и интенсивно красные. После аппликации уксуса с грубой мозаикой иногда случаются метаморфозы, когда происходят очень резкие изменения в сторону проявления образования, в отличие от легких пунктаций и мозаики, которые не изменяются так сильно.

Легкая мозаика и пунктуация имеется на метапластическом эпителии нормальной зоны трансформации, которую можно расценить как норму. При отсутствии высокоонкогенных типов ВПЧ нужен цитологический контроль за состоянием шейки матки и в последующем с возможным проведением биопсии.

Лейкоплакия или кератоз при кольпоскопии представляет собой белое пятно с четкими границами на эпителии шейки матки, видимое до обработки растворами, которое может приподниматься над поверхностью или находится на одном уровне с многослойным плоским эпителием. Слой ороговевших поверхностных клеток сильно затрудняет дифференциальную диагностику тканей и напоминает творожистые бели как при кандидозе. Белое пятно может быть удалено тампоном, под которым четко определяется пунктуация или мозаика. Так как поражение может быть значительное, поэтому биопсия является обязательной.

После пробы Шиллера возможна повторная аппликация уксусной кислоты, которая смывает следы раствора Люголя с цилиндрического эпителия, но не с многослойного плоского, что позволяет лучше разглядеть стык.

Дифференциальные признаки ВПЧ инфекции при кольпоскопии. Диагностическими признаками ПВИ шейки матки может быть ацетобелый эпителий, лейкоплакия, пунктация, мозаика, атипичная зона трансформации, жемчужная поверхность после обработки уксусом. Все места с выявленными атипичными отклонениями подлежат прицельной биопсии по окончанию исследования.

Типичные экзофитные кондиломы дифференцируется при помощи уксусной пробы, кондиломы обычно резко белеют - характерный симптом жемчужины. Сосуды сокращаются относительно равномерно, что свидетельствует о доброкачественности процесса. Поверхность доброкачественной папилломы микропапиллярная, а не гладкая как у злокачественной опухоли.

Папилломатозные изменения
с мозаикой

Трудным диагностическим критерием является классификация атипичных сосудов при оценке опухолевых образований. Атипические сосуды являются явным признаком злокачественного процесса, что сопровождается пролиферацией кровеносных сосудов с изменением их структуры.

Атипичные сосуды характеризует измененная форма - короткие, искривленные, разной толщины с неравномерным просветом. В раковой опухоли сосуды не реагируют на тест с раствором уксуса, они имеют разветвленную не однородную структуру, что является их характерным признаком. Остальные признаки форма, калибр и расположение сосудистых петель может иметь схожую картину с неоплазией, поэтому принято решение не дифференцировать картину при кольпоскопии, так как ПВИ и CIN представляют разные фазы одного процесса (Syrianen S., 2005).

Цитологическое исследование шеечных мазков по Папаниколау. Цитологическая методика была разработана в 30-е годы греческим патологом Георгом Папаниколау. В настоящее время цитологический метод исследования шеечных мазков по Папаниколау (PAP - smear test) признано классическим методом и рекомендовано ВОЗ для проведения 1 раз в 3 года. Учитывая длительность перерождения ПВИ в рак в среднем около 10 лет, основной целью скрининга является диагностика на ранней стадии - предрака. В нашей стране наиболее распространенно окрашивание мазков по Романовскому-Гимза.

Рекомендации ВОЗ предполагает проведение цитологического скрининга в масштабах национальных программ, среди женщин в возрасте 25-64 лет с интервалом в 5 лет, что позволяет снизить смертность от рака шейки матки на 84%. Цитологическое исследование обладает чувствительностью примерно 60-80% и специфичностью - 60-85%.

Тестирование по Папаниколау удобно использовать на начальных этапах диагностики патологии шейки матки, с целью отбора к углубленному обследованию пациентов для последующей кольпоскопии и гистологического анализа и используются и при малосимптомных или асимптомных формах папилломавирусной инфекции.

К недостаткам цитологического исследования можно отнести, что оно позволяет диагностировать только клиническую и субклиническую формы ВПЧ инфекции. Учитывая человеческий фактор - уровень подготовленности специалистов и если материал взят не правильно, возможно появления ложноотрицательных результатов.

Выполнения правильной техники взятия мазка с использованием специальных инструментов (цитобраши, цервикс-браши) значительно повышает информативность цитологического метода.

Мазок для цитологического исследования следует брать с поверхностей экзоцервикса, влагалища и вульвы при помощи шпателя, из эндоцервикса - с помощью щетки-эндобраша. Далее материал наносят тонким слоем на специально обработанное обезжиренное стекло. Допустимо наносить на одно стекло два образца (с экзоцервикса и эндоцервикса). Для получения адекватного результата мазок немедленно обрабатывают составом Никифорова в течение 20 минут, чтобы предупредить высыхания клеток, так как их структура может необратимо деформироваться и трактовка такого материала будет неправильной. Дальше препараты окрашиваются по методу Папаниколау.

Цитологическое исследование мазков по Папаниколау выделяет следующие результаты:

• 1-й класс - атипические клетки отсутствуют, нормальная цитологическая картина.
• 2-й класс - изменение клеточных элементов обусловлено воспалительным процессом на слизистой.
• 3-й класс - имеются единичные клетки с изменениями соотношения ядра и цитоплазмы, диагноз недостаточно ясен, требуется повторная цитология или необходимо гистологическое исследование биоптированной ткани для изучения состояния шейки матки.
• 4-й класс - обнаруживаются отдельные клетки с признаками злокачественности, а именно с увеличенными ядрами и базофильной цитоплазмой, неравномерным распределением хроматина.
• 5-й класс - в мазке имеются многочисленные атипические клетки.

При генитальных кондиломах характерными являются акантоз, папилломатоз, гипер- и дискератоз в различных сочетаниях, а также пролиферация клеток базального слоя.

Более прогрессивным методом диагностики является жидкостная тонкослойная цитология. По данным исследований, чувствительность традиционного цитологического метода колеблется от 34,5 до 89%, чувствительность жидкостной цитологии - 71-95% , что более стабильно.

Для приготовления препаратов методом жидкостной цитологии используется система, включающая специальные щетки-кисточки - цитобраши, нефелометр и центрифугу. Цитобраши позволяют одновременно взять материал из экзо- и эндоцервикса, предотвращают его потерю и высыхание. Шеечный материал фиксируется в стабилизирующем растворе, который позволяет хранить образцы в течение 2 лет. В нефелометре материал классифицируется по плотности и дифференцируется по группам. В результате центрифугирования получаются препараты, в которых клетки располагаются одним слоем. Таким образом одного жидкостного образца можно провести комбинированную диагностику - цитологию и ПЦР-тестирование на ВПЧ.

Гистологическое исследование. Гистологические методы диагностики ПВИ позволяют оценить морфологическую степень изменения тканей, что является отсроченной процедурой и выполняется при кольпоскопии. Забор материала проводится путем биопсии. Чаще всего источником изучения является шейка матки. Показанием для проведения биопсии шейки матки существуют определенные кольпоскопические изменения. Забор образца ткани должен производиться из наиболее измененного участка и сравнивается с образцом неизмененной ткани, то это несет большую диагностическую ценность.

Правила выполнения биопсии:

• биопсию следует осуществлять под контролем кольпоскопа из наиболее измененного места
• образец ткани должен включать поверхностный эпителий и подлежащую строму, желательно захватить
• материал после биопсии должен удовлетворять по размеру и без повреждений (следов ожогов)
• фиксация материала должна исключать его высыхания

Проведение биопсии производят при помощи специальных биопсийных щипцов - конхотомов, а также при помощи техники радиоволновой хирургии аппарат "ФОТЕК ЕА 141". При этом необходимо установить параметры прибора в режиме "чистая резка" и выполнять биопсию на небольшой мощности без прямого контакта с тканью, оптимизируя репарацию тканей без образования рубца. При этом исключается большее изменение тканей, оказываемое температурным и механическим воздействием.

Гистологический метод обладает низкой чувствительностью - 50%, но высокой прогностической ценностью - 94%, при выявлении койлоцитов.

Молекулярно-биологические методы - реакция гибридизации in situ, ПЦР, ДНК - зонд. В настоящее время большое значение придается применению молекулярно-биологических методов с целью доказательства наличия ВПЧ и его типирование. В основном используют два основных теста: ПЦР и метод Hybrid Capture, который называют "Digene-тест", что указывает на название разработчика. Применение этих тестов позволяет определить более чем 70 различных типов ВПЧ, типировать по степени онкогенности, что наиболее важно при 16 и 18 типах.

Важность выявления ДНК ВПЧ и типирования вируса обусловлена тем, что у 15-28% женщин с наличием ДНК ВПЧ (при нормальной цитологии) в течение 2 лет развивается сквамозная интраэпитальная неоплазия, а у женщин с отсутствием ДНК ВПЧ заболевание развивается лишь в 1-3% случаев.

Цитологическая диагностика должна быть дополнятся проведением ПЦР, что позволяет определить наличие онкогенных типов ВПЧ. Методом ПЦР вирусы идентифицируются задолго до появления первых цитологических, и тем более - клинических признаков заболевания.

Существуют три основных категории лабораторных методов определения ДНК ВПЧ: неамплификационные, амплификационные и сигнальные амплификационные.

В комплексе с цитологическим исследованием, определение инфекции с использованием ВПЧ Digene-теста достигает 95% обнаружения ЦИН-1 и ЦИН-2, что может служить эффективным дополнением к цервикальной цитологии и может помочь снизить заболеваемость и смертность от цервикального рака. Чувствительность Digene-Тест составляет 95%, при этом его прогностическая ценность доходит до 99%.

ВПЧ Digene-Тест - представляет собой исследование, которое обладает самой высокой на сегодняшний день чувствительностью. Данное исследование позволяет выявить тип папилломавируса и его принадлежность к высокоонкогенной или низкоонкогенной группе, а также определить клинически значимые концентрации вируса в тканях.

Для проведения исследования ВПЧ Digene-Тест возможно использовать различный материал: соскоб эпителиальных клеток, полученный из цервикального канала, влагалища, уретры; предметное стекло с имеющимся материалом для цитологического исследования; ткани, полученные в результате биопсии.

Признание комбинирования двух методик ВПЧ Digene-Теста с цитологическим исследованием "золотым стандартом" в диагностике ВПЧ поражения шейки матки, появилось благодаря возможности контроля концентрации вируса папилломы в организме. Таким образом, можно сделать прогноз о вариантах развития болезни.

Единый подход к систематизации проведения ВПЧ Digene-Тест позволяет предотвратить процесс развития неоплазии.

Комбинированная методика на основе Digene-Тест рекомендуется для скрининговых исследований

• у женщин моложе 30 лет, если ВПЧ Digene-Тест положителен и при этом отсутствуют признаки ПВИ, то необходимо провести повторное исследование через 1 год
• у женщин старше 30 лет если тест отрицателен, то рекомендуется его повторное проведение через 1-3 года
• у женщин старше 30 лет, если тест положительный, это указывает на персистенцию вируса, присутствие изменения при кольпоскопии и цитологическом исследовании свидетельствует о возможном высоком риске развития рака шейки матки

Другие молекулярные маркеры ПВИ. В настоящее время предложены новые молекулярно-биологические тесты, направленные на определение активности ВПЧ и оценку ближайших перспектив течения инфекции. Их называют молекулярными биомаркерами. Они классифицируются на 2 группы: компоненты продукции вируса папилломы и компоненты клетки-хозяина

Примерами служат PreTect ВПЧ-Proofer (NorChip), разработанный для определения полноразмерной мРНК генов Е6 и Е7 ВПЧ, присутствие которой в клиническом материале, ассоциировано с повышенным риском неопластической прогрессии.

Тест CINtec p16ink4a представляет собой маркер цервикального дискариоза, созданный как показатель изменения состояния клетки-хозяина. Сверхэкспрессия p16ink4a происходит вследствие инактивации гена ретинобластомы онкогенным белком вируса Е7. Результаты исследований Klaes и соавт. показали, что использование данного биомаркера для диагностики CIN может значительно снизить количество неясных цитологических мазков при скрининге и помочь в установке диагноза и оценке прогноза течения инфекции

В России в настоящее время все эти методы используются редко в качестве первичного теста обследования шейки матки, поскольку их внедрение требует серьезного технического перевооружения клинических лабораторий и специальной подготовки персонала. Кроме того, эти методы должны пройти масштабные клинические исследования

ВОЗМОЖНОСТИ КОЛЬПОСКОПИИ

Кольпоскопия является одним из ведущих методов обследования больных с патологией шейки матки, основная сущность которого состоит в осмотре и ревизии состояния эпителия шейки матки и влагалища с использованием микроскопа.

Задачи кольпоскопии:

1. Оценить состояние эпителия шейки матки и влагалища.

2. Выявить очаг поражения.

3. Отдифференцировать доброкачественные изменения от подозрительных в отношении злокачественности.

4. Осуществить прицельное взятие мазков и биопсии, что существенно повышает информативность. Биопсия без контроля кольпоскопа в 25% случаев не обнаруживает имеющиеся внутриэпителиалльные повреждения.

Существует несколько видов кольпоскопий:

1. Простая - без применения медикаментозных средств.

2. Расширенная - осмотр эпителия с учетом реакции тканей на обработку медикаментами. Используются различные фильтры, что способствует детальному изучению сосудистого рисунка, который становится при этом более четким.

3. Хромокольпоскопия - производится после окрашивания эпителия различными красителями (гематоксилин, метиловый фиолет и др.). В основе этой методики лежит различная способность нормальных и измененных тканей к окрашиванию.

4. Кольпомикроскопия - подведение тубуса непосредственно к шейке матки, гистологическое исследование эпителия под большим увеличением с применением красителей. Методика очень информативная, но не эффективна при сужении влагалища, значительных кровянистых выделениях, некрозе тканей, а кроме того требует особой подготовки.

5. Флюоресцентная - производится после окраски акридином-оранжевым, уранином. Так же, как и предыдущая, требует особой подготовки.

6. Цервикоскопия - осмотр поверхности эндоцервикса, оценка складчатости, наличия полиповидных образований, зон эпидермизации и желез.

Желательно проводить осмотр, как минимум, на двух увеличениях:

5-8 - для обзора

16 - для детального осмотра, особенно ангиоархитектоники и характера поверхности, а такжедля осмотра эндоцервикса.

Перед осмотром шейки обследуют вульву и влагалище. Вставление зеркала приводит к раздвиганию губ шейки матки, что позволяет осмотреть не только эктоцервикс, нои часть эндоцервикса. Зеленый фильтр позволяет лучшеизучить ангиоархитектонику.

Результаты кольпоскопии могут быть представлены в виде схематического рисунка по типу циферблата часов, в виде словесного описания или путем кольпофотографии.

При нормальной кольпоскопии многослойный плоский эпителий (МПЭ) имеет бледно-розовый цвет, гладкую блестящую поверхность. При обработке раствором уксуса эпителий бледнеет незначительно, равномерно. При окраске раствором Люголя - равномерно густо окрашивается в темно-коричневый цвет.

Цилиндрический эпителий имеет сосочковую структуру или гроздьевидную поверхность, четко контурируется после обработки уксусом и слабо реагирует на раствор Люголя.

Стык этих двух видов эпителия в норме находится в области наружного зева у женщин репродуктивного возраста, на экзоцервиксе у молодых, внутри цервикального канала - у более пожилых женщин.

Проба с 3% уксусной кислотой (или 0,5% раствором салициловой кислоты). Под действием уксуса происходит кратковременный отек эпителия, набухание клеток, сокращение подэпителиальных сосудов, анемизация тканей, что проявляется кольпоскопически в виде изменения цвета. Также для этих целей может быть использован адреналин, молочная кислота и другие растворы. Раствор не втирают, а промокают ватным шариком. Следует помнить, что процесс побеления эпителия занимает около 1-2 минут, а через 2 минуты картина нормализуется. Эта проба является самым важным, решающим этапом расширенной кольпоскопии, поскольку с ее помощью можно получить максимальное количество информации.

1. Проба позволяет четко отдифференцировать многослойный плоский эпителий (МПЭ) и цилидрический эпителий. Последний контурируется и выглядит как виноградные грозди.

2. Самые незначительные изменения плоского эпителия проявляются в виде побеления различной интенсивности и длительности.

Белым может стать, например, атрофический или метапластический эпителий, при этом их контуры будут расплывчатыми, а эффект побеления - слабым и кратковременным. Нормальные сосуды при обработке уксусом, как правило, кратковременно исчезают, атипичные - не изменяются.

Проба Шиллера - обработка 3% (йод 1 г,калия йодид 2 г, дистиллированная вода 100 г) раствором Люголя (на Западе считают, что необходим 6% раствор). Зрелые клетки поверхностного эпителия, богатые гликогеном, окрашиваются в темно-коричневый цвет. Измененная ткань окрашивается по-разному, в зависимости от вида повреждения, зрелости и степени ороговения тканей.

Слабо окрашиваются: цилиндрический, метапластический, атрофический эпителий, участки локального воспаления; контуры при этом обычно нечеткие.

Нередко только с помощью пробы Шиллера можно выявить патологически измененный эпителий в виде немых йоднегативных участков. Четко очерченные зоны йоднегативного эпителия являются подозрительными на атипию и требуют дальнейшего обследования или наблюдения.

После пробы Шиллера возможна повторная аппликация уксусной кислоты. Она смывает следы раствора Люголя с цилиндрического эпителия, но не с многослойного плоского, что позволяет лучше разглядеть стык, особенно при необходимости биопсии.

При кольпоскопии оцениваются:

1. Цвет.

2. Состояние сосудистого рисунка.

3. Поверхность и уровень МПЭ.

4. СтыкМПЭ и цилиндрического эпителия (локализация и характер).

5. Наличие и форма желез.

6. Реакция на раствор уксуса.

7. Реакция на раствор Люголя.

8. Граница образований (четкие или размытые).

9. Тип эпителия.

Цвет. Зависит от толщины МПЭ, оптической плотности, состояния стромы. Тонкий эпителий выглядит более розовым из-за просвечивающих сосудов. Оптическая плотность МПЭ зависит в большей мере от интенсивности его ороговения. Зоны ороговения обычно более светлые по сравнению с нормальными тканями. Воспалительный процесс в строме, инфильтрация и расширение сосудов в определенной мере также влияют на цвет эпителия.

Состояние сосудистого рисунка. Наличие разнокалиберных, но с плавной деградацией ветвящихся сосудов, длинных, анастомозирующих друг с другом в виде щеточек, метелок, кустиков, рассматриваются как норма. Атипическими считаются сосуды короткие, в форме непонятных образований (шпильки, штопора, запятой), разной толщины с резкой градацией, не реагирующие на обработку уксусом. Злокачественные процессы сопровождаются обычно пролиферацией кровеносных сосудов и изменением их структуры.

Состояние желез. При регенерации тканей происходит перекрытие желез плоским эпителием, и некоторое время они остаются открытыми в виде точечных колодцев с четкими контурами овальных отверстий, выделяющих слизь. Они называются открытыми железами . Если наружное отверстие оказывается закрытым, внутри начинает скапливаться секрет, растягивая железу, вызывая расширение сосудов, перифокальное воспаление - возникают наботовы кисты или закрытые железы (Ovuli Naboti) .

В процессе метаплазии псевдожелезы могут быть замещены незрелым, зрелым или атипическим эпителием, при этом в определенных ситуациях вокруг отверстий образуется ободок (т.н. ороговевающая железа ) - узкое или широкое плоское кольцо беловатого цвета с нечеткими контурами вокруг устья железы. При морфологическом исследовании широкого ободка с явлениями ороговения вокруг выводного протока, возвышающегося над поверхностью ткани, чаще находят признаки эпителиальной дисплазии, поэтому этот признак должен привлечь внимание врача.

Гистологически выделяют следующие виды эпителия:

1. Нормальный (сквамозный) МПЭ .

Тонкий, практически бесцветный, без сосудов, состоит из четырех рядов клеток, выстилает влагалище и влагалищную часть шейки матки.

2. Цилиндрический .

В норме выстилает поверхность эндоцервикса, состоит из одного ряда высоких цилиндрических клеток, секретирующих слизь. При кольпоскопии выглядит в виде красноватой сосочковой поверхности, раствором Люголя не окрашивается.

3. Метапластический . Подразумевается плоскоклеточная метаплазия или сквамозная метаплазия - физиологический процесс перекрытия цилиндрического эпителия плоским. Этот процесс зависит от ряда факторов (гормональная стимуляция, рН влагалищной среды, инфекция и др.). Метапластический эпителий гистологически представляет собой не полностью дифференцированный плоский эпителий, лежащий на цилиндрическом, клетки которого постепенно дегенерируют. Кольпоскопическая картина - тонкий эпителий в пределах зоны трансформации, иногда с открытыми и закрытыми железами, с нечеткими контурами, слабо окрашивающийся раствором Люголя (в зависимости от степени зрелости).

4. Акантотический . Выглядит в виде йоднегативных участков с ровной поверхностью, тонкий, с высокой оптической плотностью, от розового до серо-белого цвета. Морфологически - утолщенный слой шиповидных клеток без гликогена, напоминает эпидермис; базальный слой нечетко отграничен, поверхность - с разной степенью ороговения (от паракератоза до кератоза), иногда присутствует зернистый слой; стромальные папиллы длинные, тонкие, содержат сосуды, границы с нормальным эпителием четкие. Акантотический эпителий нередко возникает в результате метаплазии и является доброкачественным в 99% случаев. В некоторых странах, в том числе и в России, этот термин пока не является общепринятым, но о нем необходимо знать. Многие в этом случае используют термин лейкоплакия .

5. Атипический . Как правило, не содержит гликогена, характеризуется присутствием клеток с высоким ядерным содержанием, гиперхроматичностью и наличием митозов; нарушенной архитектоникой и утраченной полярностью. Поверхность может быть неровной, от темно-серого до красного цвета с наличием ороговевших желез, белого эпителия, мозаики и пунктации, йоднегативных участков.

6. Атрофический . Тонкий эпителий с низким содержанием гликогена и видимыми тонкими ветвящимися стромальными сосудами, цвет бледно-розовый. При обработке раствором Люголя окрашивается неравномерно, в виде крупной пятнистости. Из-за его истонченности и ломкости имеются мелкие подэпителиальные кровоизлияния.

Элементы кольпоскопической картины:

Нормальная зона трансформации. Возникает в процессе перекрытия зоны цилиндрического эпителия плоским и находится на стыке эпителиев. После обработки раствором Люголя контуры нечеткие.

Белый (ацетобелый) эпителий. Зоны побеления после аппликации уксуса, их не следует путать с лейкоплакией. Белым может стать эпителий с определенными нарушениями в структуре. Он ассоциируется с дисплазией. По интенсивности выделяют беловатый, белый, густой белый, плоский или папиллярный эпителий. Чем белее ткань и чем она дольше сохраняет этот эффект, тем, как правило, глубже повреждение.

. Кольпоскопически представляет собой белое пятно на эпителии шейки матки с нечеткими границами, не резко видимое до обработки растворами, может быть на одном уровне с МПЭ или приподниматься над поверхностью. Следует помнить о том, что предугадать качество тканей под слоем ороговевших поверхностных клеток невозможно, под лейкоплакией может быть значительное повреждение, поэтому биопсия является обязательной.

Пунктация (точечность). Соответствует старому термину "основа" и представляет собой проявление атипической васкуляризации эпителия. Гистологически - зона эпителия с удлиненными стромальными папиллами, в каждой из которых имеется сосудистая петля, доходящая до поверхности. При кольпоскопии видны множественные красноватые точки на определенном участке эпителия. Если точки мелкие, одинаковые, равномерно расположенные, говорят о т.н. нежной пунктации , соответствующей легкой степени повреждения; при крупных, нерегулярных, четко проявляющихся после обработки уксусом точках говорят о грубой пунктации или выраженной степени повреждения.

Мозаика. Соответствует старому термину "поля". Кольпоскопическая картина до аппликации уксусом может быть очень неспецифичной и напоминать одну из васкуляризованных зон в зоне трансформации, на которой, однако, нет открытых и закрытых желез. После обработки уксусом рисунок и границы мозаики становятся более определенными в виде сети бледных красных линий.

Атипическая зона трансформации. Предполагает наличие типичной зоны трансформации как основного компонента и состоит из следующих признаков: атипические сосуды, ороговевшие железы, белый эпителий, лейкоплакия, мозаика, пунктация. Эти признаки свидетельствуют о том, что эпителий становится атипическим. В связи с этим существует концепция, что CIN (цервикальная интраэпителиальная неоплазия) всегда развивается в атипической зоне трансформации. Тем не менее, эта концепция игнорирует тот факт, что типичные признаки трансформации (открытые и закрытые железы) чаще всего отсутствуют в зонах мозаики и пунктации. Доказано также, что вирусы могут повреждать естественный МПЭ, при этом изменения в эпителии проявляются в виде лейкоплакии, мозаики и пунктации, поэтому описанную картину в диагнозе следует выносить в виде отдельных признаков и термин "атипическая зона трансформации" не использовать.

В последнее время часто встречаются экзофитные , которые возникают как проявление . Обычно они выступают над поверхностью слизистой оболочки, имеют тонкую ножку, реже - широкое основание, бледно-розовой или красноватой окраски, могут быть тонкими, пальцевидными, единичными или в виде сливной цветной капусты. Картина зависит от степени ороговения поверхности и от их размеров. В последние годы большое внимание уделяется эндофитным формам , которые в клинической практике принято называть плоскими кондиломами. Плоские кондиломы характеризуются отсутствием экзофитного роста и, как правило, располагаются на шейке матки, не возвышаясь или слегка возвышаясь над поверхностью эпителия. Специфическая кольпоскопическая картина отсутствует.

Воспаление. Может существенно затруднить трактовку кольпоскопической картины. Воспаление может быть диффузным и локальным. После удаления выделений можно видеть расплывчатые нечеткие точки, красные пятна, обусловленные дилатацией капилляров, после обработки уксусом они становятся беловатыми. После применения раствора Люголя картина приобретает крапчатость и нечеткие контуры.

Атрофия. Как правило, является проявлением недостаточности эстрогенов. Часто наблюдается в постменопаузе. Эпителий тонкий, легко травмирующийся, неравномерно окрашивается раствором Люголя.

. При кольпоскопии очаги могут выглядеть как кисты синеватого цвета, кровоточащие линейные или точечные зоны.

Аденоз. Участки цилиндрического эпителия во влагалище.

Таким образом, расширенная кольпоскопия является одним из высокоинформативных методов диагностики и влагалища.

Врач-гинеколог Малярская Мария Михайловна

Представляет собой метод диагностики в гинекологии, который предусматривается обследование влагалища и слизистой выстилки шейки матки при помощи специального оптического прибора — кольпоскопа. Эта процедура проводится и в случае профилактического осмотра (рекомендуется делать ежегодно), и для выявления тех или иных заболеваний.

Тактика проведения кольпоскопии

Диагностическую процедуру проводит врач-гинеколог, используя кольпоскоп. Обследование занимает от 20 минут до получаса. Этот прибор оснащен встроенной подсветкой и линзами. Они позволяют получать увеличение в 15-40 раз. До процедуры с влагалищной порции шейки матки удаляется отделяемая.

При необходимости в ходе проведения кольпоскопической процедуры может быть сделана прицельная биопсия для подтверждения или исключения патологических процессов. Эта манипуляция безболезненна для пациентки, но в ряде случаев могут наблюдаться дискомфортные ощущения в ходе обработки слизистой реактивами или при заборе биоптата для дальнейших исследований.

Во время беременности кольпоскопическое исследование проводятся по показаниям врача. Оно безопасно для женщины и плода, но предпосылки для его назначения должны быть самыми серьезными. После родоразрешения процедура назначается через полтора месяца, но не ранее.

На протяжении нескольких дней после проведения манипуляции могут наблюдаться выделения коричневатого цвета. Это возможно из-за применения в процессе исследования раствора Люголя — так проявляется индивидуальная реакция на йод при процедуре.

Гораздо реже наблюдаются кровянистые выделения и некоторая болезненность в нижней части живота. Для нивелирования болевого синдрома можно применять анальгезирующие средства.

Несколько суток после реализации процедуры нельзя принимать ванну (купаться можно в душе), посещать бассейн, делать спринцевания и применять тампоны. Также следует воздержаться от половых контактов.

Когда может быть назначена кольпоскопия

Кольпоскопическое исследование проводится как в профилактических целях, так и для выявления патологических процессов, поражающих репродуктивную систему женщины. Процедура реализуется в обязательном порядке при подозрении на такие диагнозы:

• эрозии, дисплазии, эктопии;
• онкологические патологии;
• полипы;
• гиперплазия;
• эритроплакия.

Исследование позволяет подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз. В ряде случаев по результатам кольпоскопии требуется назначение дополнительных методик диагностики для подтверждения предполагаемого диагноза.

Часто необходимым способом, подтверждающим наличие патологического процесса, является получение и последующее изучение биоптата — участка ткани, который берется гинекологом при кольпоскопии из подозрительного очага.

Расшифровка результатов кольпоскопии

Результаты кольпоскопии должен расшифровывать врач после проведения исследования. Для того, чтобы верно понять интерпретацию полученных данных, следует изучить значение некоторых терминов и понятий:

1. Многослойный плоский эпителий, или МПЭ. Этот термин обозначает нормальные эпителиальные клетки, что покрывают влагалищную порцию шейки матки (экзо- или эктоцервикс).
2. Железистый (цилиндрический) эпителий. Данный термин обозначает нормальные эпителиальные клетки шеечного канала, или эндоцервикса.

Эктопия

В определенных случаях участки цилиндрического эпителия могут встречаться за пределами шеечного канала, захватывая влагалищную порцию шейки матки. Это явление и носит название эктопии, также оно может иметь название врожденной эрозии или псевдоэрозии.

Эктопия может наблюдаться в молодом возрасте, а также в случае приема оральных контрацептивов и на ранних сроках беременности. Сама по себе эктопия не является опасным состоянием и редко требует терапевтической коррекции.

Зона трансформации

Зона трансформации, или ЗТ. Представляет собой участок ткани, в каком один тип эпителия (плоский) переходит в другой (железистый). То есть, зона трансформации — место стыковки разновидностей эпителиальных клеток. Не всегда зона трансформации определяется во время кольпоскопического исследования. Исходя из этого фактора, ее подразделяют на три разновидности:

• зона трансформации первого типа (ЗТ 1 типа) при кольпоскопии может быть визуализирована полностью;
• зона трансформации 2 типа (ЗТ 2 типа) включает эндоцервикальные элементы и не визуализируется в полной мере;
• зона трансформации 3 типа (ЗТ 3 типа) полностью не визуализируется.

Чаще всего зона трансформации у женщин возраста от 25 до 35 лет располагается у наружного зева шеечного канала, в молодом возрасте она локализована на экзоцервиксе, а у пациенток от 35 до 40 лет ЗТ не визуализируется, поскольку расположена в шеечном канале.

Исследование зоны трансформации крайне важно, поскольку именно здесь высок процент обнаружения начальных симптомов поражения ВПЧ — вирусом папилломы человека, а также малигнизации здоровых клеток, т.е. перехода их в злокачественный тип.

Метапластический эпителий

Метапластический эпителий. Представляет собой нормальные эпителиальные клетки, какие локализованы в зоне трансформации. В здоровом состоянии в этой области можно выявить клетки метапластического эпителия с разной степенью зрелости.

Также в норме здесь присутствуют островки железистого эпителия, с закрытыми железами () и с открытыми железами. Кроме того, в зоне трансформации должна определяться нормальная картина сосудистого рисунка.

Преобладание незрелого метапластического эпителия в этой зоне может быть признаком нежелательных патологических процессов, которые требуют проведение дополнительных диагностических манипуляций для детального изучения.

Ацитобелый эпителий

В шейке матки можно обнаружить ацетобелый эпителий при проведении расширенного кольпоскопического исследования с использованием 3% уксусной кислоты. Он представляет собой участки шеечного канала, которые становятся белыми при обработке уксусной кислотой.

Выявление участка ацетобелого эпителия, который представляет собой белое пятно на шейке матки при проведении кольпоскопии, указывает на внедрение ВПЧ и диспластические процессы .

Для постановки точного диагноза врач берет биопсию пятна для детального изучения пораженного участка ткани.

Йоднегативные участки

Йоднегативная зона при осуществлении кольпоскопии может быть обнаружена при расширенном исследовании с использованием пробы с раствором Люголя (проба Шиллера). В здоровом состоянии при обработке йодом экзоцервикс становится равномерно темно-коричневым.

В случае, если участок шейки не окрасился йодом, он и будет иметь название йоднегативного эпителия.

Неокрашенные участки могут подтверждать воспалительный процесс, диспластические изменения, атрофию и лейкоплакию. Чтобы поставить корректный диагноз, гинеколог берет биоптат для дополнительного исследования.

Атипичные сосуды

Атипичные сосуды. Оценка сосудистого рисунка позволяет подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз. Атипичные сосуды выявляются в случае ряда патологических процессов. К примеру, в случае онкологических изменений шейки матки сосудистые структуры не реагируют на действие раствора уксусной кислоты, из-за чего и подтверждается их атипичность.

Мозаика и пунктуация

Мозаика и пунктуация. Эти два термина предназначены для обозначения сосудистых нарушений на шейке матки. Легкая степень мозаики и пунктуации в ряде случаев наблюдаются в здоровом состоянии в зоне трансформации, то есть являются вариантом нормы. Но при выявлении даже легкой степени изменений следует предпринять дополнительные диагностические меры для выявления ВПЧ.

Кистозно расширенные железы

Кистозно расширенные железы, или КРЖ шейки матки. Эти образования являются нарушением гормонального фона и могут потребовать как консервативной коррекции, так и оперативного лечения, в зависимости от распространенности процесса.

Гиперкератоз

(лейкоплакия). Данные понятия обозначают участки шейки, покрытые типами эпителиальных клеток, которые не свойственны для этого анатомического образования. При лейкоплакии участки плоского эпителия ороговевают, чего не должно наблюдаться в здоровом состоянии.

Чтобы понять, может ли гиперкератоз сопровождаться выраженными изменениями структур шейки, при его выявлении следует дополнительно исследовать биоптат.

Кондиломы

Кондиломы. Представляют собой образования доброкачественного характера, имеющие вид наростов с белесоватым оттенком. Чаще всего являются симптомом инфицирования ВПЧ.

Кольпоскопическое исследование — важный этап диагностического поиска в гинекологической практике.

Важно соблюдать рекомендации врача по подготовке к процедуре и проводить дополнительные обследования, если того требует полученное при кольпоскопии заключение врача. Это важно, если кольпоскопия неудовлетворительная — нет визуализации границ эпителия, наблюдаются атрофические и воспалительные изменения.

Расшифровка результата кольпоскопии, описание картины обследования проводятся только специалистом, но необходимо разбираться в терминологии, чтобы понимать, о чем говорят те или иные данные и избегать ошибочной интерпретации.

Выявленная патология шейки матки, вне зависимости от ее причины, требует незамедлительных лечебных мероприятий для предупреждения осложнений. Плохая кольпоскопия — повод для дополнительных диагностических манипуляций и назначения курса терапии. Это позволит добиться того, что при следующем исследовании будет хорошая картина, а лечебные и профилактические меры закрепят результаты коррекции состояния.

О важности проведения обследования рассказано на видео по ссылке

Задача врачей гинекологов – не пропустить начало онкологического заболевания. Существует множество приемов, которые позволяют выявить злокачественное перерождение тканей на ранних стадиях, когда лечение может оказаться успешным, возможно – не понадобится операция по удалению органа.

Диагностические мероприятия включают:

Хорошо, если удается обнаружить характерные симптомы предракового состояния, которые не всегда переходят в рак, но имеют для этого много шансов.

Состояния, при которых наблюдаются атипические сосуды шейки матки

Замечено, что при некоторых заболеваниях женской половой сферы изменяется сосудистая сетка. Капилляров становится больше, хотя при жизни у людей не появляются новые сосуды. Следовательно, появление новых рассматривается как патология, требующего наблюдения и лечения.

Предраковое состояние в гинекологии:

Сосудистые патологии шейки матки

Изменения сосудов могут быть не только признаком рака. Часто ткани повреждаются:

• при неаккуратных медицинских манипуляциях;
• во время аборта;
• травмы после родов;
• другие заболевания – варикоз, сахарный диабет, атеросклероз.

Следует разобраться подробнее, чтобы каждая женщина могла предварительно оценить состояние своего здоровья и при необходимости посетить врача для консультации.

Такое явление как варикоз матки, характерно для женщин репродуктивного возраста и беременных. Оно означает слабость сосудов в малом тазу, расслоение сосудистых оболочек, что периодически вызывает их повреждение. Сосуд может лопнуть:

Варикоз (полнокровие сосудов шейки матки) трудно диагностируется, что приводит к усугублению положения. Заболеванию способствует:

• ограниченная подвижность, сидячий образ жизни;
• длительный прием противозачаточных таблеток;
• воспалительные процессы женских половых органов;
• усиленное давление из-за недостаточности яичниковых клапанов.

Симптомами маточного варикоза являются боли после , кровотечения или кровянистые выделения, боли внизу живота, отдающие в крестец.

Слабые капилляры

Это общая проблема организма, а не только женской половой системы. Причиной может быть:

• повышенный холестерин;
• недостаток или плохое усвоение витаминов С, Е;
• заболевания кровеносной системы или системы кроветворения.

Повышенная вязкость крови может негативно сказываться на состоянии сосудов, поэтому следует принять меры. Самым простым способом является прием ацетилсалициловой кислоты. Результатом будет снижение риска тромбообразования и повреждения сосудов, что относится и к маточным капиллярам. Кольпоскопический осмотр шейки матки покажет изменение цвета тканей в лучшую сторону.

Осторожно! Аспирин или ацетилсалициловая кислота имеют противопоказания. Например – плохая свертываемость крови. Перед приемом препарата необходимо сдать анализ крови на свертываемость.

Метротромбофлебит – опасное состояние, возникающее или вследствие послеродового эндометрита. Причина – попадание инфекции. Заболевание требует срочного лечения, так как может возникнуть тромбоз нижних конечностей.

Характеризуется воспалением маточных вен, изменением их внешнего вида, образованием тромбов. Заболевание может начать прогрессировать после хирургических вмешательств:

Прогноз заболевания положительный при своевременном лечении. В случае запущенного процесса вероятность удаления матки крайне велика – гангрена, нагноения тромбов, некроз маточных стенок.

При хроническом течении заболевания следует часто проводить физиопроцедуры, чтобы добиться нормального кровотока в органах малого таза, исключить образование тромбов.

Травмы женских половых органов

Ситуации, когда повреждаются ткани органа и эпителий, в результате чего происходит разрыв сосудов, бывают при патологических родах:

• узкий таз;
• крупный плод;
• наложение щипцов;
• ручное (акушерское) пособие в родах.

Непрофессионально наложенные швы на шейку матки препятствуют нормальному кровообращению и вызывают изменения в сосудистой сетке и близлежащих тканях. Не исключено, что сосуды будут кровить при малейшей нагрузке – физической, половой акт.

Повреждения матки и сосудов шейки происходит чаще всего при аборте, когда требуется расширить цервикальный канал искусственно. Поверхность канала травмируется, капилляры лопаются, происходит временное нарушение обмена веществ на данном участке, что приводит к воспалению.

После перфорации матки требуется зашить рану. Если сделать это неправильно, то в дальнейшем могут возникнуть проблемы с кровотоком и питанием органа, что вызовет увеличение сосудов, их слабость и плохую реакцию на раздражители (читать выше).

Выводы

Заподозрить серьезное заболевание женских половых органов можно по изменению внешнего вида сосудов. Провести детальное обследование необходимо в любом случае, так как измененная структура вен может быть результатом злокачественного перерождения тканей.