Цитата:
Не измеряя АД, невозможно определить заболевание!

Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий.
Поза больного:
- измерение АД производится в положении «сидя»;
- измерение производится пациентом в удобном кресле или на стуле, с опорой на спинку стула, с исключением скрещивания ног;
- руку, на которой будет измеряться АД, необходимо полностью расслабить и держать неподвижно до получения результата измерения. Рука удобно расположена на столе, находящемся рядом;
- не допускается положение руки "на весу". Высота стола должна быть такой, чтобы при измерении АД середина манжеты, наложенной на плечо, находилась на уровне сердца (приблизительно на уровне 4-го межреберья или середины груди);
- необходимо учитывать, что глубокое дыхание приводит к изменчивости АД.

Исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием;
- не курить за 50 минут до измерения;
- измерение проводится в покое после обязательного 5 минутного отдыха. В случае, если измерению АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до15-30 минут;
- необходимо расслабиться и воздержаться от разговоров во время измерения;
- прибор, с помощью которого производится измерение, должен быть поверен в соответствии с межповерочным интервалом и иметь отметку о клинической апробации;
- манжета должна быть надета согласно требованиям инструкции электронного тонометра и соответствовать окружности Вашей руки (исключается выход ограничителя за металлическую скобу манжеты).

Техника измерения механическим тонометром

Минздрав РФ: приказ от 24.01.2003 N24:
- В ходе измерения необходимо располагать шкалу манометра на уровне глаз, чтобы снизить вероятность ошибки при считывании показаний.
- Манжета накладывается на плечо на уровне сердца. Нижний край манжеты располагается на 2 см выше локтевого сгиба.
- Закатывать рукава с образованием сдавливающих валиков из ткани не рекомендуется! Это может привести к заведомо неправильным результатам.
- Каждые 5 см смещения середины манжеты относительно уровня сердца могут приводить к значительному завышению или занижению АД.
- В ходе первого измерения АД необходимо дополнительно провести оценку систолического АД пальпаторно. Пальпируются лучевая или плечевая артерии. При нагнетании воздуха в манжету фиксируются показания манометра в момент прекращения пульсаций артерии как оценочное значение систолического АД, после чего компрессия продолжается ещё на 30 мм рт. ст. Необходимо учитывать, что избыточно высокое давление компрессии вызывает дополнительные болевые ощущения и повышение АД.
- Снижать давление в манжете рекомендуется на 2-3 мм рт. ст. в секунду. При давлении более 200 мм рт. ст. допускается увеличение этого показателя до 4-5 мм рт. ст. за секунду.
- Уровень давления, при котором появляется 1-й тон, соответствует систолическому АД (1-я фаза тонов Короткова).
- Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5-ая фаза тонов Короткова), принимают за диастолическое давление. Если невозможно определить 5-ю фазу, тогда следует попытаться определить 4-ю фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов.
- Если тоны Короткова очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью. Затем измерение повторяют. Следует исключить сильное сдавливание артерии мембраной фонендоскопа.
Внимание! Первый раз АД измеряется на обеих руках. В дальнейшем измерения делаются на той руке, где АД выше.

Советы относительно самостоятельного измерения давления электронным тонометром.

Советы при измерении АД запястным прибором:
1. Снимите часы, браслет. Обратите внимание на правильное положение корпуса запястного тонометра относительно ладони. Правильное положение корпуса запястного тонометра рекомендуют фотографии или рисунки на коробке тонометра или в описании к тонометру.
2. Наложите манжету на левое запястье, расположив руку так, чтобы большой палец был направлен вверх.
З. Наложите манжету непосредственно на кожу, на 1 - 1,5 см выше запястного сгиба, оберните манжету вокруг руки до плотного прилегания.
4. Согните руку таким образом, чтобы прибор был расположен на одном уровне с сердцем.
5. Во время измерения расслабьтесь и воздержитесь от разговоров.

Сравнение результатов измерений электронным и механическим тонометрами

Основная проблема при использовании осциллометрического прибора - это вопрос доверия или недоверия результатам измерения электронным тонометром.
Зачастую пациенты отдают предпочтение механическому тонометру, который эксплуатируют много лет без поверки и сомнений в правильности своих измерений, отдают предпочтение «привычным результатам».
Проблема сравнения механического и электронного тонометров может быть устранена путем сравнения показаний осциллометрического и обычного приборов при одномоментном измерении, либо при измерении с помощью электронного цифрового прибора и стетоскопа. Необходимость одномоментного измерения обусловлена изменением АД в короткие промежутки времени в зависимости от различных внешних факторов.
В случае, если Вы сравниваете показания прибора с имеющимся у Вас механическим тонометром, убедитесь, что последний имеет поверку ГОССТАНДАРТа сроком давности не более 1 года.
Корректной и достоверной является следующая методика проверки точности результатов измерения:
1. Подготовьте тонометр OMRON к измерению обычным способом (наденьте манжету и т.д.).
2. Поставьте фонендоскоп на область локтевого сгиба, как Вы это делаете при использовании механического тонометра.
З. Начните измерение тонометром OMRON: по мере стравливания воздуха из манжеты следите за дисплеем, и отметьте цифру, при которой Вы услышали первый сердечный тон (систолическое давление), и цифру, при которой Вы услышали прекращение сердечных тонов (диастолическое давление). Необходимо отметить: данные прослушивания озвучиваются до окончания обработки результатов электронным тонометром - совпадение полученных результатов снимают все сомнения покупателя.
4. Сравните Ваш результат с окончательными данными на дисплее электронного тонометра OMRON.
При различии результатов идет конструктивное рассмотрение допущенных ошибок.
Разница между результатом, который услышали Вы, и тем, который показал электронный прибор, тем меньше, чем больше профессионализм измеряющего.
Большая погрешность при аускультативном способе измерения АД может быть обусловлена во многом субъективной оценкой анализа амплитуд звуковых пульсаций, и может составлять до 10-15 мм рт. ст.

Примечания.
- завышение истинных цифр АД
- занижение истинных цифр АД
Материал подготовлен проф. О. Д. Остроумовой (кафедра внутренних болезней МГМСУ).

Ответы на часто задаваемые вопросы

1. Почему необходимо регулярное измерение давления?

Медицинское значение самостоятельного измерения давления бесспорно: эта процедура имеет смысл не только для людей со стабильно высоким артериальным давлением (АД), но также и при «мягких» или «стертых» формах гипертонии. Никому не следует оценивать свое давление время от времени, при посещении врача.
Самостоятельное измерение давления повышает ответственность пациента, способствует соблюдению правильного распорядка дня, режима приема лекарств и диеты. Врач получает более полную картину изменения давления пациента, что позволяет правильно назначить лечение. Измеряя давление дома, пациент может хранить у себя записи о результатах измерений и лучше отслеживать причины повышения давления.

2. Почему вы советуете приобрести электронный тонометр, а не традиционный механический, ведь он дешевле, и у врача мне измеряли давление таким же механическим?

Момент считывания показаний с манометра механического прибора определяется человеком, измеряющим давление на слух. Погрешность результатов зависит от индивидуальных особенностей этого человека – быстроты реакции, наличия навыков и т. д. В итоге погрешность ручных тонометров складывается из трех погрешностей: самого метода; манометра; определения момента считывания показаний. Показания электронных тонометров «OMRON» исключают «человеческий фактор» и являются наиболее точными, что подтверждено клиническими испытаниями. Приобретая электронный тонометр «OMRON», Вы снимаете с себя многие проблемы, связанные с измерением Вашего артериального давления (АД). Весь процесс измерения займет всего несколько минут. Правильно измерять АД - просто.

3. Чем отличаются друг от друга разные модели тонометров OMRON, какая модель лучше?

Надо отметить, что точность измерения артериального давления (АД) всеми моделями "OMRON» одинаков. Различаются они между собой только местом наложения манжеты, наличием либо отсутствием встроенного компрессора, дизайном, наличием дополнительных функций. В каждом случае можно подобрать конкретную модель, наиболее удовлетворяющую потребностям покупателя.

4. Какой прибор выбрать на запястье или на плечо?

Прибор на запястье очень удобен в эксплуатации. Он компактен и его можно брать с собой на работу, в дорогу, на дачу. При проведении измерения на запястье необходимо учитывать расположение прибора. Рука с тонометром должна находиться на одном уровне с сердцем. Из вышеизложенного следует, что вероятность правильного измерения на плече более высокая. Однако, на сегодняшний день в запястных моделях (OMRON Rб, А7) имеется датчик APS, который способствует правильному расположению руки, а следовательно получению достоверного результата. Если прибор Вам нужен для коллективного использования, лучше выбрать плечевые модели тонометров МХ2 Basic, МХ3 Plus, M4-I, Мб, М7.

5. Какова точность измерения артериального давления (АД) тонометрами OMRON, какой из приборов самый точный и почему при измерении АД на разных тонометрах получается разный результат?

Все модели электронных тонометров являются одинаково точными и надежными. Это подтверждает штамп метролога (специалист ГОССТАНДАРТа России), проводящего предпродажную поверку каждого аппарата, и все это Вы можете увидеть на номерной инструкции, прилагаемой к каждому аппарату.
Различие результатов измерения АД на разных тонометрах может быть в силу следующих причин:
а) уровень АД не является постоянной величиной: под влиянием внутренних факторов (физиологическая особенность организма, эмоциональное состояние) и внешних обстоятельств (курение, алкоголь, стресс) АД постоянно изменяется;
б) возможны погрешности при измерении АД механическим тонометром, так как результат оценивается субъективно (зависит от слуха, зрения и реакции человека).
в) разная погрешность методов измерения.

6. Как в домашних условиях убедиться в точности показании плечевых электронных тонометров?

Приготовьтесь измерять давление электронным тонометром. Одновременно наложите фонендоскоп на артерию, как для измерения механическим тонометром. Во время автоматического стравливания воздуха из манжеты слушайте фонендоскопом пульс и смотрите на показания электронного манометра. Как только Вы услышите пульс, запомните показания манометра. Это Ваше систолическое артериальное давление (АД). Давление в манжете продолжает снижаться. В тот момент, когда Вы практически перестанете улавливать пульс, запомните показания манометра. Это Ваше диастолическое АД. Вы определите Ваше давление раньше, чем увидите результаты электронного тонометра. Конечно, разница в показаниях во многом будет зависеть от Вашего слуха и умения измерять АД. Если сравнение будет проводить врач, то разница в показаниях АД будет не больше 2-3 единиц.

7. Мы с мужем пользуемся одним прибором OM"RON: Он всегда получает нормальные показания, у меня же в 90% случаев на экране высвечивается символ ошибки.

В случае, если Вы при измерении следуете инструкции, то причиной может служить феномен слабой пульсовой волны или же серьезная форма аритмии. Проконсультируйтесь у своего врача.

8. Мой доктор иногда слышит у меня признаки аритмии и говорит, что я не должен пользоваться осциллометрическим тонометром. Что мне делать?

Если у пациента действительно серьезная форма аритмии, тогда ему следует использовать тонометры с системой «Intеllisеnsе» (OMRON M4-I, М6, М7, RX-I, R6, R7).

9. Почему в моём приборе быстро разряжаются элементы питания? Какие элементы питания необходимо использовать в приборах? Когда и как часто необходимо заменять элементы питания?

В электронных тонометрах фирмы OMRON необходимо использовать только алкалиновые (ALКALINE) энергоёмкие элементы питания типа LR. Только при использовании алкалиновых элементов питания типа LR производитель гарантирует бесперебойную работу прибора в течение 300 - 400 циклов измерения, то есть при 2 - 3-кратных измерениях в день элементов питания будет хватать на 4-6 месяцев. Использовать элементы питания типа R не рекомендуется, так как ёмкость этих элементов не рассчитана для долговременного применения в тонометрах, и поэтому создаётся впечатление, что прибор неисправен в связи с быстрым разрядом элементов питания. Элементы питания типа LR могут быть от любого производителя; вовсе не обязательно использовать батарейки только «раскрученных» фирм. Менять элементы питания необходимо, когда на дисплее прибора высветится соответствующий символ, указывающий на их недостаточную мощность. Не следует принимать этот символ в расчёт, когда он появляется на экране в момент включения прибора одновременно с другими символами. В этот момент происходит тестирование дисплея прибора, и наличие данного символа говорит лишь о работоспособности дисплея. Обратите внимание на тонометр Omron М6, в котором элементы питания гарантируют бесперебойную работу прибора в течение 1500 циклов измерения.

10. Нужен ли мне сетевой адаптер, какие типы сетевых адаптеров можно использовать? Нужно ли вынимать элементы питания, если используется адаптер?

Во всех автоматических плечевых приборах фирмы OMRON есть гнездо для подключения сетевого адаптера. Адаптер может быть полезен, если прибор используется в домашних условиях. Если вы берёте прибор с собой, например, на работу, в гости, на дачу, то для мобильности удобнее использовать элементы питания.
При использовании адаптера вынимать элементы питания из прибора не обязательно, так как они автоматически отключаются, когда штекер адаптера подключается к прибору. В запястных приборах гнездо для адаптера не предусмотрено. Использовать адаптеры, не рекомендованные фирмой - производителем, не следует, так как к адаптерам предъявляются определённые требования по параметрам, которым значительная часть адаптеров, продаваемых на рынке, не удовлетворяет.

11. Можно ли использовать вместо батареек аналогичные по размеру аккумуляторы?

Использовать аккумуляторы можно, но это малоэффективно. Всё дело в том, что паспортное напряжение аккулят6ров 1,2 В. Для прибора их необходимо 4 шт., т.е. общее напряжение составит 4,8 В, а необходимо 6,0 В. Поэтому аккумуляторы, будучи полностью заряженными, не дадут напряжения, достаточного для длительной работы прибора, и до следующей перезарядки проработают не более двух недель. После этого ещё не полностью разряженные аккумуляторы придется снова подзаряжать, что негативно отразится на их сроке годности. Давайте подсчитаем: четырёх комплектов алкалиновых элементов Вам хватит примерно на полтора - два года, столько же могут прослужить и аккумуляторы, но при этом заряжать их придется через каждые две недели. Поэтому по стоимости и практичности использование алкалиновых элементов питания предпочтительнее.

12. Являются ли самые дорогие модели тонометров OMRON самыми лучшими?

Цена тонометров зависит только от дополнительных функций, заложенных в разных моделях, или использования новых технологических разработок.

13. Я пользуюсь электрокардиостимулятором, поэтому вынужден контролировать свой пульс. Могу ли я использовать монитор OMRON в этих целях?

Все электронные домашние мониторы измеряют частоту сердечных сокращений за период от 10 до 15 сек. Для точного же измерения пульса необходимо не менее 60 сек., поэтому электронные приборы для этих целей не подходят.

14. Может ли чрезмерное давление в манжете иметь отрицательное влияние на результаты измерения?

Всемирная организация здравоохранения рекомендует подавать давление в манжету на 30-40 мм рт. ст. выше ожидаемой систолической величины. Дополнительная подкачка воздуха в манжету у тонометров OMRON осуществляется повторным нажатием и удерживанием кнопки <Старт> в нажатом положении, пока на дисплее не появится нужная Вам величина. Тонометры ОМRON с функцией искусственного интеллекта (M4-I, Мб, М7, RX-I, Rб, R7) определяют предел нагнетания воздуха в манжету автоматически.

15. У моего мужа очень полная рука. Что вы мне посоветуете?

В данном случае Вы должны дополнительно приобрести большую манжету для руки с длинной окружности плеча 32-42 см. Это будет дороже, зато и Вы и Ваш муж сможете измерять свое артериальное давление (АД) на одном аппарате, меняя только манжетки. Обратите внимание на тонометр OMRON М7, с универсальной манжетой (22-42 см).

16. Какова гарантия на продукцию OMRON и где можно отремонтировать прибор?

Вся продукция OMRON имеет гарантию 5 лет. Отремонтировать прибор можно в любой авторизованной мастерской OMRON (адреса мастерских указаны в гарантийном талоне к прибору).

17. Тонометр показывает нам значение «верхнего» и «нижнего» давления. Что это значит?

На протяжении всей жизни человека сердце перекачивает ежеминутно около пяти литров крови. На своем пути по организму кровь встречает сопротивление сосудов, в основном мелких. Так возникает давление. Когда сердце сокращается, давление наибольшее, оно называется «верхним», или систолическим. Когда сердце расслабляется, давление крови наименьшее, и оно называется «нижним», или диастолическим.

18. Какой смысл покупать тонометр человеку молодому и не имеющему претензий к своему здоровью?

Чувствовать себя хорошо и быть здоровым не одно и то же. Одним из важнейших показателей здоровья человека является уровень АД. К сожалению, повышенное артериальное давление не всегда ощущается человеком, поэтому, начало гипертонической болезни зачастую пропускается. Очень важно вовремя начать лечение, не дожидаясь возникновения осложнений. Особенно актуально это для людей, имеющих факторы риска: наследственную предрасположенность, избыточный вес, людей курящих и злоупотребляющих алкоголем.

19. Если у меня может быть высокое давление, почему я не чувствую себя больным?

Беда в том, что многие люди уверены, будто при повышенном давлении болит голова, появляются головокружение, тошнота. Эти симптомы могут появляться, однако, не от гипертонии, а от сопутствующих заболеваний. Не измерив давление нельзя сказать, что оно нормальное. Поэтому-то и называют гипертонию «немой убийцей», что большинство людей не чувствует, когда у них повышается давление. Больные гипертонией, если они не лечатся, погибают раньше своих сверстников - от инфарктов, инсультов или других осложнений этой коварной болезни.

От нормы считаются патологическими и требующими немедленного лечения.

Как правило, кровяное давление может быть как высоким, так и низким. Определить его уровень можно при помощи привычного всем аппарата – тонометра.

Но, помимо этого, более традиционного, существуют и другие. Еще одним способом, который отличается высокой точностью, является измерение давления по Короткову. Метод представляет собой так называемый звуковой (аускультативный) метод определения уровня АД, который более ста лет назад был предложен простым хирургом русского происхождения – Николаем Коротковым.

На данный момент он является единственным официальным способом не инвазивного измерения давления, который был официально утвержден Всемирной организацией здравоохранения в середине прошлого века. Так что же собой представляет измерение давления по методу Короткова?

Как правило, точное измерение АД проводится при использовании специального аппарата, который предназначен для этого. Как говорилось ранее, он называется тонометром. Прослушивание тонов Короткова осуществляется от пульсирующей перетянутой артерии – с использованием стетоскопа.

Стетоскоп

Кровяное давление считается главным показателем состояния здоровья. На данный момент различают и , а также и пульсовое. Причем его уровень напрямую зависит от объема сердечного выброса, циркулирующей крови и так называемого сосудистого сопротивления.

Как говорилось ранее, на научном собрании Коротков представил лично разработанный им специальный метод бескровного определения уровня АД. Именно с того самого момента он стал известен людям, как аускультативный метод измерения артериального давления по Короткову.

На семинаре ученых, доктор сообщил о том, что в ходе изучения возможностей восстановления кровоснабжения при повреждениях сосудов, он обратил внимание, что при их передавливании появляются звуки, благодаря которым можно определить характер кровообращения в артериях, венах и капиллярах.

Соответственно, это подарило определенную возможность при задействовании устройства Рива-Роччи определять верхнее и нижнее АД.

Рива-Роччи в конце девятнадцатого столетия создал прибор для бескровного выявления уровня кровяного давления, который состоял из ртутного манометра, манжеты и полой емкости для накачивания в нее порций воздуха.

Позднее Коротков выделил пять основных фаз звуков при медленном опускании давления в передавливающей плечо манжете:

1. фаза номер один . После того, как показатель в манжете приблизился к систолическому, прослушиваются определенные тоны, которые медленно начинают нарастать в интенсивности;
2. фаза номер два . Если манжета и дальше продолжает сдавливать сосуды, возникают так называемые “шуршащие” звуки;
3. фаза номер три. Далее снова прослушиваются определенные тоны, которые постепенно возрастают в слышимости;
4. фаза номер четыре . Чересчур громкие тоны медленно перетекают в тихие;
5. фаза номер пять . Тихие тоны самоустраняются.

Доктор Коротков в сотрудничестве с Яновским предложили фиксировать систолическое давление при медленном его стравливании в манжете в момент возникновения первого тона (первая фаза), а диастолическое – в период перехода чересчур громких тонов в более умеренные (четвертая фаза) или при полном исчезновении тихих (пятая фаза).

Важно заметить, что при первом варианте выявления диастолического давления оно примерно на 6 мм рт. ст. больше того давления, которое было определено прямым путем в сосуде. А вот при втором – примерно на 6 мм рт. ст. ниже истинного.

Немногие знают о том, что метод Короткова для измерения давления крови, невзирая на то, что в последующем были разработаны и иные методы бескровного измерения АД считается единственным в своем роде методом, который был утвержден ведущими специалистами и рекомендован для применения докторами всего мира.

Беря во внимание существенность профессионального определения уровня АД у человека, следует обратить внимание на методику Короткова.

Метод Короткова отличается высокой точностью, поэтому он рекомендован многими специалистами по всему миру. Для правильного определения уровня кровяного давления нужно соблюдать основные требования, касающиеся его проведения.

Методика измерения АД

Чтобы получить максимально точные показатели, необходимо соблюдать такие моменты:

В первый раз желательно, чтобы измерение кровяного давления по Короткову проводилось специалистом. Это нужно для того, чтобы наглядно увидеть все нюансы, которые нужно соблюдать в процессе измерения.

Видео по теме

Алгоритм измерения АД, для получения максимально точных данных:

Данная статья рассказывает о том, что собой представляет этот метод и как его правильно использовать для получения точных показателей АД. При соблюдении всех правил, касательно измерения, можно получать достоверные показатели, показывающие состояние здоровья организма. Для подтверждения полученных результатов, нужно повторить эту процедуру еще несколько раз в разных положениях тела.

Ученый рассказал об основах методики измерения артериального давления, об истории ее изобретения, о том, что влияет на точность измерения и как выбрать идеальный тонометр.

Текст лекции

Андрей Цатурян : В первую очередь я бы хотел поблагодарить организаторов за приглашение выступить здесь. Не каждый раз мне удается выбраться, но почти все, что здесь происходит, я слушаю потом в записи. Что замечательно в этом цикле - что здесь в одной аудитории происходят самые разные вещи: и гуманитарные науки, и какие-то естественные науки. Мне бы хотелось рассказать историю, которая имеет кроме естественнонаучного и медицинского аспекта еще и гуманитарный, потому что вся история жизни Николая Сергеевича Короткова, история его открытия, история того, как это открытие распространилось в мире, - это очень интересно. Сейчас популярны разговоры про Россию, которую мы потеряли, про это еще можно поговорить, и популярные сравнения российской науки 100 лет назад и сейчас. История открытия тонов Короткова и в эту копилку кладет несколько монет. Ну к тому же, он был потрясающий человек, про него интересно поговорить.

Начну я с истории, потом расскажу о том, что же слушает он - слушает он тоны или звуки, ну и расскажу, что современная наука думает, откуда они берутся, и под конец некие практические рекомендации, как награда за то, что люди стали слушать вещи, которые их непосредственно не касаются. Чтобы было ясно, о чем идет речь, - я показываю первый слайд, и все должны понять, что это явление, с которым все вы сталкивались - процедура измерения артериального давления с помощью манжетки, груши для накачивания воздуха, манометра, который показывает давление, и фонендоскоп.

Прежде, 100 лет назад, это было более простое устройство под названием стетоскоп. Этот метод открыл Николай Сергеевич Коротков. Он родился в 1874 году в купеческой семье, окончил гимназию, поступил сначала в Краковский университет, потом перевелся в Московский университет, с отличием окончил медицинский факультет.

И тут у него начались всякие проблемы, неприятности, которые преследовали его всю жизнь. Представьте себе: человек заканчивает медицинский факультет с красным дипломом - и не находится для него платная работа, поэтому он остается там работать волонтером врачом-интерном бесплатно. Работает там, подрабатывает переводами книжек. И все, что происходит, всякие оказии, которые позволяют заработать деньги, он использует - и оказывается в самых неожиданных местах.

Будучи совсем молодым врачом, 26 лет, он отправляется в Китай, потому что там происходит боксерское восстание. Говорят, что русский бунт бессмысленный и беспощадный, а вот китайский бунт не менее бессмысленный и, может быть, более беспощадный. Китайцы, которых со всех сторон европейцы эксплуатировали, подняли восстание в надежде избавиться от угнетателей, на что конкурирующие между собой государства-колонизаторы объединились и перебили и перестреляли китайцев. Вот, он работает там почти год в госпитале Красного Креста, и всех этих недобитых с обеих сторон там лечит. Потом он возвращается в Москву, и через некоторое время в его жизни случается удачная перемена - его научный руководитель получил место профессора в Санкт-Петербургской Военно-медицинской академии, и, более того, пробил еще и для него ставочку. И он вместе с профессором Федоровым переезжает туда, работает там в клинике. Происходит это все недолго, потому что начинается Русско-японская война. И тогда военный врач Коротков отправляется в Харбин, в госпиталь - почти что полевой.

Там же он женился на медсестре, которая работала в том же госпитале, там у них - по-моему, уже по возвращению - родился сын, который прожил довольно долго, и некоторые биографы, которые писали о Николае Сергеевиче, делали это со слов его сына Сергея. Вот так выглядело это здание - это госпиталь, гигантское количество пациентов, это персонал, как видите, здесь врачи, священники, сестры, охрана, казачий офицер. И это Николай Сергеевич Коротков, его портрет отсюда, немноного увеличен, а вот это женщина, которая стала его женой.

Надо сказать, что за 8 лет до того, как он туда отправился, в 1896 году, Рива-Роччи изобрел аппарат, который всем нам знаком, - этот аппарат, состоящий из манжетки, манометра и груши. Тогда это был ртутный манометр. Как он мерил давление? Он пережимал манжетой руку, пережимал сосуд, потом отпускал давление и пальцем щупал, когда ниже манжеты появится пульс. Соответственно, появление пульса воспринималось как верхнее систолическое давление. Давление подскакивает с каждым ударом пульса. 120 - это верхнее, максимальное давление, когда сердце выбрасывает кровь, потом к началу следующего сокращения оно падает до 80, это нижнее, диастолическое давление. И так повторяется с каждым ударом пульса. Так вот, Рива-Роччи изобрел этот аппарат. В 1896 году выходит его публикация, в в 1904 году эти приборы уже не просто изготовляются серийно в России, но и используются не только в элитных клиниках, но и условиях фронтового госпиталя. Этот аппарат Рива-Роччи оказался в руках у Николая Сергеевича. Кроме того, в соответствии с русской традицией, у него был стетоскоп, потому что русская медицинская традиция велела все, что можно, выслушивать, выстукивать. Это то, чему их учили. Собственно говоря, поскольку там было довольно много больных с тяжелыми ранениями конечностей, в частности, с поражениями артерий, которые надо было ушивать, зашивать, и хотелось сохранить конечности, поэтому он и стал изучать, что творится с давлением в конечностях: у него была задача сберечь солдатам руки и ноги. Он стал мерить давление, а по привычке слушать, он, вместо того, чтобы просто трогать пальцем, он еще слушал стетоскопом, что там происходит. И вот этот метод он там и придумал. По возвращении в Санкт-Петербург, он на научной местной конференции сделал сообщение, и по результатам этого сообщения в «Известиях» в декабре была опубликована вот такая заметочка

Я даже прочту ее вслух, потому что она достойна этого.

«Доклад доктора Николая Короткова к вопросу о методах исследования кровяного давления из клиники профессора Федорова». На основании своих наблюдений докладчик пришел к тому заключению, что вполне сжатая артерия при нормальных условиях не дает никаких звуков. Воспользовавшись этим явлением, он предлагает звуковой метод определения кровяного давления на людях. Рукав Рива-Роччи накладывается на среднюю часть плеча, давление в рукаве быстро повышается до полного приостановления кровообращения ниже рукава. Затем, предоставив ртути падать, детским стетоскопом выслушивают артерию ниже рукава. Сперва не слышно никаких звуков. При падении ртути до известной величины, появляются первые короткие тоны, появление которых указывает на прохождение части пульсовой волны под рукавом. Следовательно, цифры манометра, при которых появляются первые тоны, соответствуют максимальному давлению. При дальнейшем падении ртути слышатся систолические компрессионные шумы, которые снова переходят в тоны. Наконец, все тоны исчезают. Время исчезновения звуков указывает на свободную проходимость пульсовой волны. Другими словами, в момент исчезания звуков минимальное кровяное давление в артерии превысило давление в рукаве. Следовательно, цифры давления в этот момент соответствуют минимальному кровяному давлению. Опыты на животных дали положительные результаты. Первые звуки, тоны определяются на 10-12 миллиметров раньше, нежели пульс, для ощущения которого в артерии радиалис требуется прорыв большей части пульсовой волны.

Вот эта заметка, 280 слов, в которой этот метод был описан, причем описан в деталях. К вопросу о тонах и шумах - в звуках Короткова обязательно есть первый тон, к которому в некоторых фазах примешиваются еще и более сложные шумы, поэтому есть и то, и другое. Вот это его собственный рисунок, который пояснял тот метод, который он предложил, с немецкими надписями, но более или менее все понятно.

Несколько слов про его дальнейшую жизнь после этого открытия. Там же, во время этого доклада, кто-то из слушателей задал ему вопрос, уверен ли он, что происхождение этих звуков именно артериальное. Не может ли быть, что это звуки, которые возникают в сердце и дальше распространяются по артериям. Он тут же провел опыт на животных, всю систему кровообращения собак, он перфузировал от искусственного насоса, обнаружил, что звуки на месте, сердце тут ни при чем. Это была вторая публикация, которая доказывала артериальное происхождение звуков, он проделал эту работу в начале 1906 года, судя по тому, что первое сообщение было в декабре 1905.

Тогда же, к моменту этого доклада, у него обнаружилась чахотка. Он прожил пару лет у родителей в Курске. Тогда лечили чахотку либо за границей, либо в Крыму. На это у него денег не было, и он отправился, наоборот, на восток, в Якутию, потому что там сухой климат. Это считалось полезным для чахотки. Там он работал на золотых приисках врачом. Оттуда он уехал ненадолго, поскольку закончил диссертацию про хирургическое лечение артериальных ранений, точнее про развитие коллетеральных сосудов, и приехал в Петербург, где ее успешно защитил. Тут же выяснилось, что на Кавказе холера, и он был такой человек, что никуда не мог деться, кроме как отправиться туда бороться с этой холерой. Потом вернулся снова в Якутию, а надо сказать, что это были за прииски. Это тоже интересное явление - это было что-то вроде нынешних госкорпораций. Это было частное предприятие, среди акционеров которого были члены российской правящей династии и члены британской королевской семьи. Соответственно, когда там забастовали рабочие и стали требовать улучшения условий труда, местному начальству ничего не стоило вызвать роту солдат - и командир просто перестрелял мирно бастующих рабочих. Там было чудовищное количество убитых, точные цифры я нигде не нашел. По одним цифрам 150 убитых и более 100 раненых - нечто странное, т.к. обычное соотношение в этой ситуации: раненых гораздо больше, чем убитых. И в этом кошмаре он был единственным врачом. Вся эта мясорубка досталась ему. Это произвело на него страшное впечатление, он оттуда выбрался, вернулся в Петербург в 1913 году - и тут же началась 1-ая мировая война.

Куда же он делся? Он был старшим врачом в госпитале «Благотворительный дом для раненых солдат в Царском селе», провел там всю войну. В 1917 году стал главным врачом Мариинской больницы и умер там голодной зимой 1920-го года в возрасте 46 лет от легочного кровотечения. Вот такая вот короткая жизнь. Все, что он в жизни опубликовал, - это были 2 маленькие заметки, тезисы первого доклада, второго доклада, его диссертация, и, собственно, когда он работал без зарплаты, для заработка он перевел с немецкого монографию. Вот это его диссертация.

Тогда диссертация представляла собой книжку, которая издавалась высокой печатью тиражом несколько сот экземпляров. Прямо скажем, по нынешней наукометрии, ни индексов Хирша, ни индексов цитирования, с этим у него было не густо. Удивительно, что при этом человек уехал сначала в Курск, потом в Якутию, но первая иностранная публикация про метод Короткова вышла в 1907 году, 2 года спустя. Представьте себе, молодой человек, никому не известный, незащищенный, издает пару тезисов местной конференции - и через 2 года появляется первая иностранная публикация, полновесное исследование. Дело в том, что его коллеги, которые оставались в науке, они, во-первых, ездили, были достаточно авторитетными учёными, рассказывали это на конференциях, это очень быстро распространилось. Надо сказать, во всей англоязычной и франкоязычной литературе это называется методом Короткова, а в русской это называется аускультативный метод. Короче говоря, само его открытие мгновенно распространилось и очень быстро получило признание во всем мире.

Теперь поговорим о некоторых фактах. Первое, что было сказано в его первой публикации, что звуки возникают в систолической фазе сердечного цикла, когда сердце выбрасывает кровь, в этот момент они возникают. Во-вторых, это фазы звуков, о которых было написано в его тексте, имеется первая фаза тонов - это несколько колебаний, а дальше уже в середине, когда тоны становятся громкими, к ним примешиваются еще и шумы, это более широкополосной шум, более длительный, менее структурированный, который ближе к концу, когда уже давление приближается к диасталическому, исчезает.

Во-вторых, - это уже было обнаружено позже, но некоторые важные факты были известны еще и в 20-е годы, - когда генерируются звуки Короткова, восходящая фаза пульсовой волны становится очень резкой, это было обнаружено очень давно.

Наконец, уже позже - понадобилась более серьезная аппаратура - было выяснено, что этот момент появления звуков опережает момент достижения скорости кровотока, то есть опережает появление собственно струи крови, появление этих звуков.

И тогда же, буквально сразу после открытия Короткова, один из сотрудников, работавший в той же клинике, Крылов, первый описал это явление, показавшее, что у этого метода есть некие проблемы. Есть некие аномалии, про которые всё надо хорошо понимать, потому что это может оказаться источником ошибки. Одна из них - это открытый Крыловым аускультаторный провал.

Он состоит в том, что нагнетается давление в манжетку, прекращается пульс, давление медленно понижается, звуки появляются, потом исчезают, через некоторое время появляются снова, и, наконец, совсем исчезают. Если вы возьмете первый интервал, подумаете, что это оно, то вы завысите давление. Если возьмете второй интервал, вы занизите давление. Нужно внимательно слушать, чтобы не пропустить этот провал, потому что первое появление первого звука - это верхнее давление, и исчезновение второго во второй фазе - это нижнее давление. Это бывает у разных пациентов, нельзя сказать, что с чем-то это достоверно коррелирует, почему это случается. В рекомендации ВОЗ по измерению давления сказано, что если у вас есть подозрение в аускультаторном провале, заставьте пациента несколько минут посидеть с поднятой рукой - глядишь, при повторном измерении станет лучше. Никакой науки нет, только немножко знахарства.

Другая история куда более воспроизводимая. Это явление называется бесконечный тон Короткова, это когда тон Короткова слышен безо всяких манжеток, ничего не надо пережимать, вы ставите стетоскоп - и слышно. Это можно получить воздействием адреналина, а можно, причём в 9 случаев из 10 у тренерованных спортсменов. Это работа Савицкого, он брал сборную Советского Союза гребцов, людей, сердце которых способно совершенно невероятное количество крови выбрасывать за единицу времени. Он их сажал под максимальную нагрузку, и когда они эту нагрузку прекращали, после этого у 9 из 10 членов этой сборной появлялся бесконечный тон на ровном месте. С другой стороны, это бывает у больных с некоторыми сосудистыми поражениями. Понятно, что если у вас есть бесконечный тон, то вы не можете определить нижнее давление, оно абсолютно неправильно определяется, оно ноль, манжетки никакой нет. Ну, стало понятно, что источник тонов - это именно пережатый участок артерии, что амплитуда тонов максимальна у нижнего по течению края манжеты. Давно было известно, что при короткой манжетке звуки определить трудно, это, в частности, проблема измерения давления у детей. Детская манжетка, далеко не всегда удается что-нибудь услышать. Если заменить эластичную манжету жестким штампом, просто сдавить руку, то никаких звуков тоже не будет.

То, что мы как-то включились в эту проблему, началось с того, что мой учитель, Самвел Самвелович Григорян, пришел как-то на работу страшно возбужденный, тогда он еще не был ни академиком, ни даже членкором, со словами «мне тут в поликлинике померили давление, я попросил врача дать послушать, что же там такое. И там происходят удивительные звуки, кто-нибудь знает, откуда они берутся?». А я был молодой и наглый, и сказал: «Ну что Вы, Самвел Самвелович, только что под редакцией Сергея Аркадьевича Регирера, который тоже работал в нашем институте, один из отцов-основателей нашей науки), вышла книжка. Там есть статья Энлайкера и Рамана про тоны Короткова, где все описано, что это потеря устойчивости типа флаттера в системе жидкость - упругая оболочка». Григорян взял эту книжку с собой, пришел на следующий день страшно злой, и спросил, действительно ли читал я эту статью. «Там полная ерунда. Если подставить цифры в их формулу, получаются совсем не те частоты. Для того чтобы эти колебания развились, нужно время, а настоящие звуки Короткова возникают не в тот момент, когда давление снаружи и внутри примерно одинаковое, а когда все открывается. Эти звуки похожи на то, когда мы стучим по твердому телу. Все полная ерунда, нужно делать новую теорию этого дела!» И тут появился еще один человек, Юра Саакян.

Это сейчас он, Юрий Завенович, директор Института проблем естественных монополий. Если у естественной монополии возникают проблемы, они приходят к Юрику и он их решает. Тогда он был студентом-третьекурсником мехмата, и пришел, чтобы ему дали какую-нибудь тему курсовой работы. Вместо того, чтобы дать ему какие-нибудь уравнения, ему сказали, чтобы он пошел, куда хочет и померил объективно, приборами, частоту и амплитуду этих колебаний и посмотрел, как изменятся характеристики звуков, если под манжетой напрячь руку, то есть изменить механические свойства окружающей ткани. У Юрика уже тогда появились те задатки, которые позволяют ему решать проблемы естественных монополий, - он нашел каких-то знакомых людей в Институте сердечно-сосудистой хирургии, где была нужная аппаратура, он был юн и обаятелен, и он провел этот эксперимент. Оказалось, что действительно частота звуков и амплитуда возрастают. Окружающая ткань существенно влияет на то, что творится с этими звуками. Это было интересно, и мы стали этим заниматься. Добавляю к тем фактам, что уже были, что напряжение мышц плеча повышает частоту тонов, снижает их длительность, они становятся короткие, громкие и более высокочастотные. Вот еще один факт, мы много всего переоткрывали, мы думали, что это мы установили, что если пережимать руку ниже манжеты, то звуки тоже меняются. Потом оказалось, что за 20 лет до нас это было сделано другими людьми.

Теперь - в чем же состояли теории, откуда образование этих звуков Короткова? Николай Сергеевич написал все просто и понятно. При проскальзывании пульсовой волны сосуд разлипается и дает короткий хлюпающий тон.

Это объяснение из его диссертации. Эрлангер, один из первых исследователей, говорил, что это гидравлический удар. Еще более умные люди говорили, что это опрокидывание пульсовой волны, мы тогда не знали про их работы и открыли это сами. Но я все же расскажу сначала, что такое пульсовая волна, а потом про того, кто это действительно открыл, и как. Итак, сердце выбрасывает кровь в артерии, там повышается давление, это повышенное давление растягивает сосуд, здесь давление больше, чем впереди по потоку, и кровь с большей скоростью начинает двигаться в сторону более низкого давления.
Соответственно, этот горб начинает перемещаться с некоторой скоростью, эту скорость можно померить, это скорость пульсовой волны. Сейчас больным в клинике меряют скорость пульсовой волны. Это метод диагностики, способ узнать про эластичность артерии. Так вот, первый важный шаг был сделан этим удивительным человеком, которого звали Арчибальд Вивиан Хилл. Когда я рассказываю про него студентам, я называю это «Дорога из «качков» в «ботаны»».

Он поступил в Кембридж учиться на физика, но больше всего интересовался легкой атлетикой. Хилл он был замечательный спортсмен, и однажды с огорчением обнаружил, что после года упорных тренировок - никакого улучшения результата. Тогда он решил сделать небольшой перерыв и разобраться, как работает мышца. Про его результат на стометровке я не знаю, но знаю, что в 32 года он был избран академиком, членом Royal Society, а в 36 получил Нобелевскую премию. В этом же 1922 году в Бристоль, где он работал, приехал из Америки человек по фамилии Брамвель, который интересовался звуками Короткова, выяснением их происхождения. Хилл был гениальный экспериментатор и придумал, как измерять скорость распространения пульсовой волны в артерии. Он взял кусочек артерии, надел ее на медную трубку.

Вот здесь медная трубка была срезана, и на нее была помещена тоненькая резиновая мембрана. Из тонких бамбуковых палочек Хилл умел делать стрелочки, которые царапали закопченную бумажку на кимографе. Вот такой был прибор был использован вместо осциллографа для записи событий, но самая главная идея состояла в том, что вместо крови или воды он налил в это устройство ртуть, чтобы увеличить плотность в 13,6 раз, а тем самым в корень из 13, т.е. почти в четыре раза замедлить скорость пульсовой волны. Так что с весьма убогими средствами он сумел измерять скорость пульсовой волны, а потом пересчитывать, что было бы, если бы это была не ртуть, а кровь. Оказалось, что скорость пульсовой волны сильно меняется: от полутора метров в секунду при нулевой разницы давления снаружи и внутри до 5 метров в секунду, когда внутреннее давление на 70 миллиметров ртути больше, чем наружное. Короче говоря, в зависимости от давления скорость пульсовой волны сильно меняется.

Тогда, как сказал Хилл, со звуками Короткова все очень просто. Если бы скорость пульсовой волны была постоянна, то форма давления или растяжения сосудистой стенки, через какое-то время переместилась бы, сохраняя свою форму, как это делает морская волна вдалеке от берега. А вот если верхушка движется быстрее, чем подошва, то волна начинает по дороге опрокидываться: верхушка опережает подошву, это мы знаем опять же из морских волн.

В морских волнах здесь получается прибой, «барашки», но ясно, что такой «барашки» в сосудистой стенке образоваться не может, здесь должен быть какой-то скачок, что-то вроде ударной волны. Это все Хилл понял в 1923 году, а потом все это было благополучно забыто. Мы раскопали эту работу уже после того, как все сделали сами. А забыта она была потому что в ней не было ответа на вопрос о том, откуда берутся звуки, откуда берутся эти стогерцовые колебания, которые мы слышим как тон. Поскольку на этот вопрос Хилл не ответил, это все было забыто. Здесь некоторые формулы, что скорость пульсовой волны определяется жесткостью, растяжимостью артерии, или если перепад давления есть такая функция от площади сечения, то вот производная этой функции. Скажите, есть в аудитории люди с физико-математическим образованием? Ужасно, целых 4 человека. Я попрошу на секунду всех остальных закрыть глаза и подумать о чём-нибудь приятном. Поскольку речь идет о раскрытии артерий, пережатых внешним давлением, то мы должны понять, как она растягивается, когда эта разность давления внутри и снаружи близка к нулю.

Мы руками Володи Касьянова и Димы Мунгалова из Риги сделали эксперименты на людях, погибших в автомобильных авариях. Это были молодые здоровые люди. Оказалось, что зависимость перепада давлений от площади сечения сосуда очень сложная.

Из этой кривой можно вычислять эту самую скорость пульсовой волны. При нулевом перепаде давлений она чуть меньше метра в секунду, 75 см/с. Когда мы сжимаем артерию, но еще не полностью её передавили, она примерно равна полметра в секунду, и очень быстро увеличивается до 2 метров в секунду при перепаде давления в 6 миллиметров, ну а при наших 120 на 80 мм. рт. ст. скорость этой волны 5-10 метров в секунду, в зависимости от растяжимости артерии. Совершенно понятно, что действительно имеется сильная разность скоростей волны в пережатой артерии и в артерии не пережатой, а растянутой. Можно оценить из этого рисунка,

на каком расстоянии и кто кого догонит, т.е. оценить, насколько быстро, на каком расстоянии опрокинется эта волна. Здесь некие простые формулы: здесь оценка времени, что если манжетки нет, то есть давление примерно 100 миллиметров ртутного столба, то для этого нужно 100 сантиметров, это больше, чем расстояние от сердца до кончиков пальцев руки. Если речь идет о пережатой манжете, то это происходит очень быстро, на расстоянии менее сантиметра.

Это еще один момент, когда всем, кроме физико-математических «зануд», нужно закрыть глаза: уравнения здесь очень похоже на уравнение одномерной газовой динамики.

Эта наука про то, как опрокидываются волны, давно существует. Нужно просто вместо формулы для связи давления и плотности воздуха подставить более сложную кривую для сжатия артерий. А на этой картинке - Драга Пихлер (Draga Pihler) она сама из Сербии, была моей дипломницей на мех.-мате МГУ, потом уехала в Кембридж и защитила там диссертацию.

Это ее дипломная работа, расчеты того, что происходит, когда вот здесь давление повышается, и под манжеткой начинается расправление сосуда. Вначале систолическое давление чуть выше давления в манжете, и видно, как начинает расправляться артерия под манжетой, но волна не успевает дойти до края, потому что скорость пульсовой волны под манжетой такая маленькая, меньше метра в секунду, что эти 13 сантиметров под манжеткой она не успевает пройти до того момента, когда давление на входе начинает падать. Получается, что она пытается приоткрыться, но не может. При этом ударная волна возникает, тоны будут слышны, но никакой струи крови, пульса ниже по течению нет. И это ответ на вопрос, почему метод Рива-Роччи, который измерял появление пульса ниже, когда струя прорывается из-под манжеты, дает ошибку в 10-12 миллиметров ртути, почему коротковский метод дает более точную оценку верхнего систолического давления.

Следующая картинка - это расчет Драги, которая показывает, как прорывается пульсовая волна из-под манжеты, - тут разность давлений крови и воздуха в манжетке больше, чем для предыдущего видео.

Сейчас будет видно, как она прорывается, и какие здесь происходят вещи... Она улетает туда, отскакивает, происходит целая революция играющих волн. Теперь следующий вопрос: вот эти крутые «ударные» волны - это хорошо, но откуда звуки? Это опять же рассмотрим сначала «на пальцах», а потом для «зануд» формулы. Если у нас образовалась вот такая скачком меняющаяся волна, если мы резко изменим давление, скорость и площадь сечения артерии, то нельзя считать, что перепад давления однозначно связан с площадью. Имеется масса и стенки сосудистой, и, главное, - окружающей ткани, которую нужно привести в движение.

Сама стенка сопротивляется изгибам, она не дает ломать себе под 90 градусов. Если все это учесть, то понятно, что на фронте такой волны, распространяющейся по артерии, система ведет себя как грузик на пружинке - в ней будут возникать колебания. Вот уравнение, которое устроено так, что к тому, что было прежде, добавляется еще уравнение, которое учитывает изгибную жесткость и инерцию окружающей ткани.

Тогда можно использовать метод разных масштабов и посмотреть, как выглядит структура этих скачков. Оказывается, что структура этих скачков с учетом более тонких эффектов дает нам такие высокочастотные затухающие колебания, которые движутся вместе с фронтом волны и воспринимаются на поверхности как тоны.

Таким образом, тоны Короткова - это высокочастотные колебания стенки артерии и окружающих тканей, которые возникают на фоне волны резкого расправления пережатого внешним давлением сосуда.

Это - теория, а вот эксперимент, прямое измерение давления с помощью высокочастотного датчика в артерии. А вот это УЗИ-кино показывает, что это не только теория, но и правд.

Вот здесь была пережата артерия, покажу еще раз. Она начинает пережиматься, а сразу в момент расправление вы видите красные, зеленые, синие пятна - это доплеровский ультразвук. Мы просто сделали манжетку с окошком и засунули туда обычный датчик УЗИ прибора. Когда отражающая масса движется на вас, вы видите это красным, когда улетает от вас, - синим. Вы видите чередование синего и красного, это значит, что там есть короткие волны с большой частотой. Эти эксперименты сделала недавно Марина Сидоренко, аспирантка Бауманского института. Таким образом удалось показать, что это все не выдумки, а так оно и есть. Теперь о том, насколько эта теория способна все объяснить.

Частота тонов определяется инерцией и изгибной жесткостью стенки окружающих тканей, и поэтому она возрастает при напряжении мышц плеча. Бесконечный тон - это опрокидывание пульсовой волны, и для этого нужно выполнение одного из двух условий: либо очень крутой фронт волны давления, либо должна быть очень крутая зависимость скорости от перепада давления, что бывает при некоторых патологиях.

Хуже всего с аускультаторным провалом. Понятно, что это связано с игрой прямых и отраженных волн, а внятной теории, которая бы все объясняла, когда мы могли бы сказать, у кого и когда ждать аускультаторный провал, до этого дело не доведено до сих пор. Ну и на всякий случай скажу, что разные другие люди говорили о природе звуков Короткова.

Сначала о причине шумов, следующих за тонами. Тут очень много может быть факторов: во-первых, затопленная струя может пульсировать, когда она уже прорывается за манжетку, может быть неустойчивость типа флаттерных колебаний. И были еще совершенно безумные теории, на слайде перечислены это еще далеко не все, Придумывать тории тонов Короткова почти так же популярно, как доказывать теорему Ферма. Кавитация, активный сосудистый тонус, и т.д. Масса всяких глупостей была на эту тему.

Теперь то, что я обещал, чтобы слушатели могли вынести какой-то полезный сухой остаток. Часто спрашивают, что делать со всем этим добром, с этими автоматическими измерителями давления, которыми забиты аптеки.

Мой настоятельный совет - не покупать всего этого.

Причина очень простая. Если метод Короткова был в 20-30-40-ые годы верифицирован прямыми кровавыми экспериментами, под словом «кровавыми» я имею в виду, что засовывали датчик в артерию и прямо мерили давление, то сейчас ни у кого нет ни финансовых, ни организационных, ни этических возможностей все эти приборы проверять по настоящему давлению. Как они работают? Они не слушают звуков Короткова. Они измеряют давление в манжете, когда там начинается колебания, что-то начинают осциллировать, то они выделяют эти осцилляции.

Дальше придумывают какой-то алгоритм, как эти осцилляции анализировать, в какой момент «уже началось», а в какой, наоборот, - «все закончилось». Эти алгоритмы - это ноу-хау компании, они спрятаны внутри прибора, этого вам никогда не расскажут. Вся калибровка, которая происходит, устроена так: мы берем много пациентов, сравниваем измерения с коротковскими, и настраиваем эти алгоритмы там внутри так, чтобы все было в среднем как у Короткова. Но это в среднем! А это картинка из работы нашего коллеги, Анатолия Рогозы, который заведует диагностикой во Всероссийском кардиоцентре, анализ одного конкретного неплохого прибора.

Вот здесь результаты измерений -разница показаний прибора и коротковского метода. Если вы попали в эту кучу, разброс 10 миллиметров, что немало, но все-таки некритично. Но если, не дай Бог, вы или ваш близкий родственник попал сюда или сюда, где ошибка уже составляет 20-25 миллиметров ртутного столба, то это катастрофа: так вы можете пропустить инсульт, так вы можете организовать всякие неприятности мозгового кровообращения, и никто никогда не гарантирует, что вы не из этой группы. Лучше всего мерить коротковским методом. А если пожилые люди, которые плохо слышат, или некому им мерить, то этот прибор нужно на них лично тарировать. Нужно параллельно провести измерение, когда у них высокое и низкое давление, проверить насколько он дает ошибку по сравнению с коротковским методом. Если вы понимаете, что у этого человека в разных ситуациях прибор дает правильные значения, то этим прибором можно пользоваться. Если вы заметили, ни один нормальный кардиолог не пользуется автоматом без крайней надобности и даже в этом случае проверяет его фонендоскопом, вот именно по этой простой причине.

Обсуждение лекции

Борис Долгин : Спасибо, Андрей Кимович. Тут была историческая часть. Кажется ли вам, что возможны какие-то перспективы усовершенствования этого?

Андрей Цатурян : Знаете, что бы хотелось? Для этого нужен какой-то энергичный молодой человек или девушка, но разобраться с аускультаторным провалом - это серьезная задача. У кого, когда он может быть, это интересный вопрос.

Борис Долгин : Какую-то более сложную машинерию поверх измерения звуков Короткова, которая бы помогала понять что-то еще, можно себе представить?

Андрей Цатурян : Сейчас довольно популярны попытки делать приборы, которые более тонко анализируют структуру пульсовой волны. Не могу сказать, возможно, тут есть некие перспективы. Хотя инструментальные возможности сейчас такие есть. Метод Короткова замечателен тем, что вы ничего плохого больному не делаете, он абсолютно безопасный.

Борис Долгин : Нет ли попыток некоторым аналогичным образом сделать какие-то модели и приборы поверх других звуков, которые меряют врачи? С помощью того же самого стетоскопа.

Андрей Цатурян : Есть, конечно. Во-первых, это всякие шумы в легких при разных режимах дыхания. Есть такие методы, достаточно серьезные. Если захотите, есть у нас в стране специалисты, которые про это довольно хорошо знают. Там совершенно отдельная наука с совершенно другой физикой.

Вопрос из зала : А можно ли где-то в Москве принести купленный в аптеке прибор и сделать его под своего родственника?

Андрей Цатурян : Очень просто! Они бывают разных классов. Класс прибора - это процент пациентов, у которых была ошибка. Меньше 5 миллиметров - чуть больше половины. Меньше 15 - 95%. Из 15-миллиметровой ошибки выпали только 5%. Это на хорошем приборе. А на плохом - меньше 5% дает меньше половины, и целых 15% дают ошибку. Короче говоря, первое - надо смотреть на класс прибора и читать литературу не только ту, которую написала сама фирма, но и статью типа той, которая здесь была приведена. Чтобы прибор был проверен, верифицирован независимыми исследователями. Но дальше нужно взять этот прибор, обычный коротковский прибор, и мерить этому человеку давление регулярно, причем на разных уровнях, когда у него низкое и высокое давление, высокий и низкий пульс. Чтобы Вы понимали, насколько лично этому конкретному пациенту врет прибор. Здесь просто разные люди в этой куче. Вот, есть 2 фактора - класс прибора и индивидуальность. Все равно, больше 15 мм. - это много. Не хотелось бы, чтобы ваш близкий родственник оказался в тех 5%, которые выпали из 15-миллиметровой полосы. Я просто не помню классификацию в этой Толиной статье, он именно он приборы классифицировал.

Вопрос из зала : Может быть, вопрос не очень профессиональный. Как сказывается на результатах измерения давления состав крови: вязкость, содержание сахара и прочее.

Андрей Цатурян : Знаете, очень слабо. Менять человеку вязкость крови сколько-нибудь заметным образом трудно. Но, судя по тому, что дает теория, очень слабо. Мы считали просто, начиная с совсем невязкой жидкости до реальной вязкости крови - почти нет разницы. Речь же идет о течении в крупном сосуде, где кровь ведет себя как вязкая, но нормальная жидкость. Это в мелких сосудах она начинает проявлять всякие чудеса, а тут течение со скоростью десятки сантиметров в секунду, это большая артерия.

Вопрос из зала : Тарасов Олег, аспирант МГТУ им. Баумана. Вот эти приборы дают погрешность постоянную? Или она все-таки каждый раз меняется? Если мы померяем 6 раз на одном и том же человеке, не выйдем ли мы на те 95%?

Андрей Цатурян : Думаю, что разную. Если один и тот же человек, в покое, или во время нагрузки, или сразу после нагрузки, я думаю, что цифры будут разными.

Тарасов Олег : Нет, я имею в виду, что вот сидит человек, мы 5 раз подряд померили давление. Можем ли мы взять среднее, и будет ли это верно?

Андрей Цатурян : Если в одинаковых условиях, то да. Если условия меняются, то давление будет разным.

Тарасов Олег : И еще вопрос: врач, когда меряет давление, лично мой опыт, когда в поликлинике сидишь, там настолько быстро давление сбрасывает, что не точнее 15 миллиметров.

Андрей Цатурян : Да, это неизбежная ошибка. Если сбрасываешь давление очень быстро, то просто за период между пульсами, если между ударами пульса проскакивает 5 миллиметров, то 5 миллиметров - это ошибка, лучше которой ты ничего не сделаешь. Да, есть некий стандарт, с какой скоростью нужно снижать давление. Опять же, есть ВОЗовские рекомендации, там это все регламентировано. Нельзя слишком долго, потому что тогда начинается венозный застой. Но нельзя и слишком быстро именно по той причине, о которой Вы сказали.

Вопрос из зала : Владимир. Скажите, пожалуйста, если на этих приборах мерить неоднократно - 3, 5, 6 раз, то довольно большой разброс. Есть тенденция к уменьшению - допустим, это я успокоился, посидел, это понятно. А вот иногда, оно то больше, то меньше скачет. С чем это связано?

Андрей Цатурян : Я вам не отвечу по той причине, которую я уже назвал. Что и как они делают с этой кривой пульсаций, которые были маленькие, потом выросли, потом стали снижаться, где они объявляют начало, и где конец, каковы критерии, что там за алгоритм спрятан, это вам никто и никогда не говорит. Вообще, в отличие от лекарств, иметь сертифицированный медицинский прибор - ничего не стоит. Это как БАДы - лишь бы крысы не умирали. Вы не должны доказывать, что БАДы работают, точно так же и здесь. Вы не должны доказывать, что этот прибор действительно меряет артериальное давление. Никто никогда не найдет добровольцев, чтобы засунуть катетер и посмотреть, что там на самом деле творится.

Вопрос из зала : Виктор, программист. Скажите, в какой мере то, что вы рассказывали, применимо к приборам, которые меряют давление на запястье?

Для определения деятельности сердца, сосудистой системы и почек необходимо производить измерение АД. Алгоритм действия для его определения должен быть соблюден, чтобы получить максимально точные цифры.

Из врачебной практики известно, что своевременное определение давления помогло большому количеству пациентов не стать инвалидами и спасло жизнь многим людям.

История создания измерительных аппаратов

Впервые давление было измерено у животных Хейлзом в 1728 г. Для этого он ввел стеклянную трубку прямо в артерию лошади. После этого Пуазейль добавил к стеклянной трубке манометр с ртутной шкалой, а впоследствии Людвиг изобрел кимограф с поплавком, что дало возможность непрерывно записывать Настоящие аппараты снабжены датчиками механического напряжения и электронными системами. Прямые АД путем катетеризации сосудов используются в научных целях в диагностических лабораториях.

Как формируется артериальное давление?

Ритмичные сокращения сердца включают две фазы: систолы и диастолы. Первая фаза - систола - это сокращение сердечной мышцы, во время которой сердце выталкивает кровь в аорту и легочную артерию. Диастола - период, во время которого полости сердца расширяются и наполняются кровью. Затем вновь наступает систола и в последующем диастола. Кровь из самых крупных сосудов: аорты и легочной артерии проходит путь к самым мелким - артериолам и капиллярам, обогащая все органы и ткани кислородом и собирая двуокись углерода. Капилляры переходят в венулы, затем - в малые вены и в более крупные сосуды, и напоследок - в вены, которые подходят к сердцу.

Давление в сосудах и сердце

При выбросе крови из полостей сердца давление составляет 140-150 мм рт. ст. В аорте оно снижается до 130-140 мм рт. ст. И чем дальше от сердца, тем ниже становится давление: в венулах оно составляет 10-20 мм рт. ст., а крови в крупных венах - ниже атмосферного.

Когда кровь изливается из сердца, регистрируется пульсовая волна, которая постепенно угасает по мере прохождения по всем сосудам. Скорость ее распространения зависит от величины артериального давления и эластичности или упругости сосудистых стенок.

С возрастом артериальное давление повышается. У людей от 16 до 50 лет оно составляет 110-130 мм рт. ст., а после 60 лет - 140 мм рт. ст. и выше.

Способы измерения кровяного давления

Имеются прямой (инвазивный) и косвенный способы. При первом методе в сосуд вводится катетер с преобразователем и проводится измерение АД. Алгоритм действия этого исследования таков, что с помощью компьютера проводится автоматизация процесс контроля сигнала.

Косвенный способ

Техника измерения АД косвенным способом возможна несколькими методами: пальпаторным, аускультативным и осцилометрическим. Первый метод предполагает постепенное сдавливание и расслабление конечности в области артерии и пальцевое определение пульса ее ниже места компрессии. Ривва-Роччи в конце 19 века предложил использовать манжету 4-5 см и ртутную шкалу манометра. Однако такая узкая манжета завышала истинные данные, поэтому было предложено увеличить ее до 12 см по ширине. И в настоящее время техника измерения артериального давления предполагает использование именно этой манжеты.

Давление в ней нагнетается до той степени, когда прекращается пульс, и затем медленно снижается. Систолическое давление - это момент, когда появляется пульсация, диастолическое - когда пульс затухает или заметно ускоряется.

В 1905 г. Н.С. Коротков предложил метод измерения АД посредством аускультации. Типичный прибор для измерения АД по методу Короткова - тонометр. Он состоит из манжеты, ртутной шкалы. Воздух в манжету накачивают с помощью груши, а затем выпускают постепенно воздух через специальный клапан.

Этот аускультативный метод является стандартом для измерения кровяного давления на протяжении более 50 лет, но, по данным обследований, врачи редко соблюдают рекомендации, и нарушается техника измерения АД.

Осциллометрический способ применяется в автоматических и полуавтоматическх приборах в палатах интенсивной терапии, поскольку применение этих приборов не требует постоянного нагнетания воздуха в манжету. Запись артериального давления проводится на различных этапах снижения объема воздуха. Измерение АД возможно и при аускультативных провалах и слабых тонах Короткова. Этот метод наименее зависим от упругости стенок сосудов и при пораженности их атеросклерозом. Осциллометрический метод позволил создать приборы для определения на различных артериях верхних и нижних конечностей. Он позволяет сделать процесс более точным, уменьшая влияние человеческого фактора

Правила измерения АД

Шаг 1 - выбрать подходящее оборудование.

Что вам понадобится:

1. Качественный стетоскоп

2. Правильного размера манжеты.

3. Барометр-анероид или сфигмоманометр автоматизированный - прибор с ручным режимом надува.

Шаг 2 - подготовьте пациента: убедитесь, что он расслаблен, дайте ему 5 минут отдыха. За полчаса для определения АД не рекомендуется курение и употребление алкоголь- и кофеинсодержащих напитков. Пациент должен сидеть вертикально, освободите верхнюю часть руки, расположите ее удобно для больного (можно положить на стол или другую опору), ступни должны стоять на полу. Снимите лишнюю одежду, которая может помешать нагнетанию воздуха в манжету или притоку крови к руке. Вы и больной должны воздерживаться от разговоров во время измерения. Если больной находится в положении лежа, необходимо расположить верхнюю часть руки на уровне сердца.

Шаг 3 - подберите правильный размер манжеты в зависимости от объема руки: зачастую ошибки возникают из-за неправильного ее подбора. Наденьте манжету на руку пациента.

Шаг 4 - расположите фонендоскоп на той же руке, где вы разместили манжету, ощупайте руку на локтевом сгибе, чтобы найти место самых сильных импульсных звуков, и установите стетоскоп над плечевой артерией именно в этом месте.

Шаг 5 - раздуть манжету: начать накачивать, одновременно слушая пульс. Когда пульсовые волны исчезают, вы не должны слышать никаких звуков через фонендоскоп. Если пульса не слышно, то надуть нужно так, чтобы стрелка манометра была на цифрах выше от 20 до 40 мм рт. ст., чем при предполагаемом давлении. Если это значение неизвестно, надуйте манжету до 160 - 180 мм рт. ст.

Шаг 6 - медленно сдуваем манжету: начинается дефляция. Кардиологи рекомендуют медленно открывать клапан таким образом, чтобы давление в манжете снижалось на 2 - 3 мм рт. ст. в секунду, иначе более быстрое снижение может привести к неточным измерениям.

Шаг 7 - прослушивание систолического давления - первые звуки пульса. Это кровь начинает течь через артерии пациента.

Шаг 8 - слушайте пульс. Со временем, когда давление в манжете снижается, звуки исчезают. Это и будет диастолическое, или нижнее давление.

Проверка показателей

Необходимо проверить точность показателей. Для этого измеряют давление на обеих руках для усреднения данных. Чтобы проверить давление еще раз для точности, следует подождать около пяти минут между измерениями. Как правило, артериальное давление выше утром и ниже вечером. Иногда цифры артериального давления недостоверны из-за беспокойства пациента по поводу людей в белых халатах. В таком случае используют суточное измерение АД. Алгоритм действия при этом - определение давления в течение суток.

Недостатки метода

В настоящее время аускультативным способом в любой больнице или клинике проводится измерение АД. Алгоритм действия имеет недостатки:

Более низкие цифры САД и более высокие цифры ДАД, чем полученные при инвазивной методике;

Восприимчивость к шумам в помещении, различным помехам при движении;

Необходимость правильного расположения стетоскопа;

Плохая прослушиваемость тонов низкой интенсивности;

Погрешность определения - 7-10 единиц.

Эта техника измерения артериального давления непригодна для мониторинговой процедуры в течение суток. Для контроля за состоянием больного в палатах интенсивной терапии невозможно постоянно накачивать манжету и создавать шум. Это может негативно сказаться на общем состоянии больного и вызвать его беспокойство. ПЦифры давления будут недостоверны. При бессознательном состоянии больного и повышенной двигательной активности его руку невозможно уложить на уровне сердца. Интенсивный сигнал помехи могут создавать и неконтролируемые действия пациента, поэтому компьютер будет давать сбой, что сведет на нет измерение АД, пульса.

Поэтому в палатах реанимации используются безманжетные методы, которые хоть и уступают по точности, но они более надежны, оперативны и удобны для постоянного контроля за давлением.

Как измерить АД в педиатрии?

Измерение АД у детей не отличается от техники определения его у взрослых. Только взрослая манжета не подойдет. В этом случае требуется манжета, ширина которой должна составлять три четверти расстояния от локтевого сгиба до подмышечной ямки. В настоящее время имеется большой выбор автоматических и полуавтоматических приборов для измерения АД у детей.

Цифры нормального давления зависят от возраста. Для расчета цифр систолического давления нужно цифру возраста ребенка в годах умножить на 2 и увеличить на 80, диастолическое составляет 1/2 - 2/3 от предыдущей цифры.

Приборы для измерения артериального давления

Измерители АД еще называются тонометрами. Имеются механические и цифровые бывают ртутными и анероидными. Цифровые - автоматическими и полуавтоматическими. Самым точным и долгосрочным прибором является ртутный тонометр, или сфигмоманометр. Но цифровые более удобны и просты в эксплуатации, что позволяет их использовать в домашних условиях.

Для цитирования: Люсов В.А., Волов Н.А., Кокорин В.А. Проблемы и достижения в измерении артериального давления // РМЖ. 2003. №19. С. 1093

У ровень АД является одним из основных показателей центральной и регионарной гемодинамики, отражающей кровоснабжение жизненно важных органов. Повышение АД отмечается уже в детском и подростковом возрасте (у 1-14% детей). В дальнейшем у трети таких детей развивается стойкая артериальная гипертония. Распространенность артериальной гипертонии в Российской Федерации среди взрослых достигает 40%, а в старших возрастных категориях превышает 80% . Наличие артериальной гипертонии обусловливает высокий риск развития ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и цереброваскулярной болезни и повышает общую смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 2-8 раз. Артериальная гипертония приводит к формированию почечной недостаточности, способствует поражению периферических артерий, сосудов сетчатки, развитию патологии у беременных и новорожденных. При этом отмечается неудовлетворительная осведомленность населения о наличии заболевания, низкий процент больных, получающих лечение, недостаточный эффект антигипертензивной терапии. В то же время данные многочисленных клинических исследований (ELSA, EWPHE, FACET, HOT, LIFE, MRC, PROGRESS, SHEP, UKPDS и др.) убедительно доказали, что достижение в процессе лечения оптимального уровня артериального давления и воздействие на другие факторы риска улучшает качество жизни, снижает смертность от осложнений артериальной гипертонии.

В настоящее время разработаны международные и национальные рекомендации по профилактике и лечению больных артериальной гипертонией. В зависимости от уровня артериального давления меняются подходы к обследованию и ведению таких пациентов, течение и исход заболевания. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней (кардиогенный шок, кома, синкопальное состояние, гипертонический криз, эклампсия беременных), гемодинамический контроль при анестезии и реанимации, проведение функциональных проб требуют точной оценки величины систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления. Таким образом, определение артериального давления должно быть жестко регламентировано, что предъявляет определенные требования как к условиям его измерения, так и к самим регистрирующим приборам.

Согласно рекомендациям ВОЗ/МОГ (1999 г.) и ВНОК (2001 г.) при измерении АД необходимо соблюдать следующие условия: пациент должен находиться в положении сидя, в удобной позе, измерение проводится в покое после 5-минутного отдыха. Желательно исключить употребление кофе и крепкого чая (в течение часа перед исследованием), курение (в течение 30 мин.), применение симпатомиметиков (включая назальные и глазные капли). Манжету следует накладывать на плечо на уровне сердца так, чтобы ее нижний край располагался на 2 см выше локтевого сгиба. Резиновая часть манжеты должна составлять не менее 2/3 длины предплечья и не менее 3/4 окружности руки. Измерение АД на каждой руке следует проводить не менее 3 раз с интервалом не менее минуты, при этом за конечное АД принимается среднее из двух последних измерений. Воздух в манжету перед измерением быстро нагнетается до величины, превышающей систолическое АД на 30 мм рт.ст. (по исчезновению пульса), а скорость декомпрессии составляет 2 мм рт.ст. в секунду. При первичном осмотре давление определяется на обеих руках, в дальнейшем измерение производится на руке с более высоким АД. У пожилых пациентов (старше 65 лет), больных сахарным диабетом и получающих гипотензивную терапию также следует производить измерение АД в положении стоя - для исключения ортостатической гипотензии.

Методы измерения АД

Инвазивный (прямой) метод измерения АД применяется только в стационарных условиях при хирургических вмешательствах, когда введение в артерию пациента зонда с датчиком давления необходимо для контроля уровня давления. Преимуществом этого метода является то, что давление измеряется постоянно, отображаясь в виде кривой давление/время. Однако пациенты с инвазивным мониторингом АД требуют постоянного наблюдения из-за опасности развития тяжелого кровотечения в случае отсоединения зонда, образования гематомы или тромбоза в месте пункции, присоединения инфекционных осложнений.

Большее распространение в клинической практике получили неинвазивные методы определения АД. В зависимости от принципа, положенного в основу их работы, различают пальпаторный, аускультативный и осциллометрический методы.

Пальпаторный метод предполагает постепенную компрессию или декомпрессию конечности в области артерии и пальпацию ее дистальнее места окклюзии. Один из первых аппаратов, предложенный в 1876 г. S. Basch, позволял определять систолическое АД. В 1896 г. S. Riva-Rocci предложил использовать охватывающую компрессионную манжету и вертикальный ртутный манометр для пальпаторного метода. Однако узкая манжета (шириной всего 4-5 см) приводила к завышению полученных значений АД до 30 мм рт.ст. Через 5 лет F. Recklinghausen увеличил ширину манжеты до 12 см и в таком виде этот метод существует до настоящего времени. Давление в манжете поднимается до полного прекращения пульса, а затем постепенно снижается. Систолическое АД определяется при давлении в манжете, при котором появляется пульс, а диастолическое - по моментам, когда наполнение пульса заметно снижается либо возникает кажущееся ускорение пульса (pulsus celer).

Аускультативный метод измерения АД был предложен в 1905 г. Н.С. Коротковым. Типичный прибор для определения давления по методу Короткова (сфигмоманометр или тонометр) состоит из окклюзионной пневмоманжеты, груши для нагнетания воздуха с регулируемым клапаном для стравливания и устройства, измеряющего давление в манжете. В качестве подобного устройства используются либо ртутные манометры, либо стрелочные манометры анероидного типа, либо электронные манометры. Аускультация производится стетоскопом либо мембранным фонендоскопом, с расположением чувствительной головки у нижнего края манжеты над проекцией плечевой артерии без значительного давления на кожу. САД определяют при декомпрессии манжеты в момент появления первой фазы тонов Короткова, а ДАД - по моменту их исчезновения (пятая фаза). Аускультативная методика в настоящее время признана ВОЗ, как референтный метод неинвазивного определения АД, несмотря на несколько заниженные значения для САД и завышенные - для ДАД по сравнению с цифрами, получаемыми при инвазивном измерении. Важными преимуществами метода является более высокая устойчивость к нарушениям ритма сердца и движениям руки во время измерения. Однако у метода есть и ряд существенных недостатков, связанных с высокой чувствительностью к шумам в помещении, помехам, возникающим при трении манжеты об одежду, а также необходимости точного расположения микрофона над артерией. Точность регистрации АД существенно снижается при низкой интенсивности тонов, наличии «аускультативного провала» или «бесконечного тона». Сложности возникают при обучении больного выслушиванию тонов, снижении слуха у пациентов. Погрешность измерения АД этим методом складывается из погрешности самого метода, манометра и точности определения момента считывания показателей, составляя 7-14 мм рт.ст.

Осциллометрическая методика определения АД, предложенная E. Marey еще в 1876 г., основана на определении пульсовых изменений объема конечности. Долгое время она не получала широкого распространения из-за технической сложности. Лишь в 1976 г. корпорацией OMRON (Япония) был изобретен первый прикроватный измеритель АД, работавший по модифицированному осциллометрическому методу. По этой методике снижение давления в окклюзионной манжете осуществляется ступенчато (скорость и величина стравливания определяется алгоритмом прибора) и на каждой ступени анализируется амплитуда микропульсаций давления в манжете, возникающая при передаче на нее пульсации артерий. Наиболее резкое увеличение амплитуды пульсации соответствует систолическому АД, максимальные пульсации - среднему давлению, а резкое ослабление пульсаций - диастолическому. В настоящее время осциллометрическая методика используется примерно в 80% всех автоматических и полуавтоматических приборов, измеряющих АД. По сравнению с аускультативным осциллометрический метод более устойчив к шумовому воздействию и перемещению манжеты по руке, позволяет проводить измерение через тонкую одежду, а также при наличии выраженного «аускультативного провала» и слабых тонах Короткова. Положительным моментом является регистрация уровня АД в фазе компрессии, когда отсутствуют местные нарушения кровообращения, появляющиеся в период стравливания воздуха. Осциллометрический метод в меньшей степени, чем аускультативный, зависит от эластичности стенки сосудов, что снижает частоту выявления псевдорезистентной гипертонии у больных с выраженным атеросклеротическим поражением периферических артерий. Методика оказалась более надежной и при суточном мониторировании АД. Использование осциллометрического принципа позволяет оценить уровень давления не только на уровне плечевой и подколенной артерий, но и на других артериях конечностей. Это послужило причиной создания целой серии профессиональных и бытовых измерительных приборов с их фиксацией на плече, запястье (аппараты типа Omron серии R; М, соответствующих требованиям протокола BHS) и упростило измерение уровня АД в амбулаторных условиях, в дороге, и т.п.

Применение осциллометрического метода дает возможность уменьшить влияние человеческого фактора на процесс регистрации давления, что позволяет снизить погрешность измерения.

Ультразвуковой метод регистрации АД основан на фиксации появления минимального кровотока в артерии после того, как создаваемое манжетой давление становится ниже артериального давления в месте сжатия сосуда. С помощью ультразвуковой допплерографии определяется только систолический уровень регионарного артериального давления.

Типы приборов, измеряющих АД

В настоящее время манометры должны соответствовать условиям протоколов AAMI/ANSI и/или BHS, требующих сопоставления данных, полученных с помощью ртутного тонометра двумя экспертами и тестируемого измерительного прибора. По протоколу Американской ассоциации внедрения медицинской техники среднее значение отличий в абсолютных величинах АД, зарегистрированных экспертами и тестируемым прибором, не должно превышать 5 мм рт.ст. Протокол Британского гипертонического общества оценивает процент совпадений и отличий АД, измеренного прибором и экспертами, и разрешает к применению аппараты с классом точности А, В или С. Типы измерительных приборов и их основные преимущества и недостатки представлены в таблицах 1 и 2.

Различают ручной, полуавтоматический и автоматический типы приборов, измеряющих АД. В полуавтоматических приборах накачка манжеты происходит путем нагнетания воздуха резиновой грушей, а регулировка скорости стравливания воздуха из манжеты производится автоматически. Полуавтоматические приборы отличаются компактностью, низкой ценой и большим сроком действия элемента питания.

Автоматические приборы характеризуются наличием встроенного компрессора, обеспечивающего автоматическую накачку манжеты; электронного клапана сброса воздуха, позволяющего поддерживать скорость спуска воздуха из манжеты во время измерения и сбрасывать воздух из манжеты после окончания измерения. Отличаются высокой надежностью и точностью показаний. Комплектуются батарейками, также по желанию пациента возможна покупка сетевого адаптера.

Корпорация Omron, профессионально занимающаяся разработкой и внедрением осциллометрических приборов, имеет в своем ассортименте автоматические измерители АД с функцией Intellisense, а также модели приборов, измеряющие давление в фазе компрессии, что является новейшей, эксклюзивной разработкой корпорации. Intellisense - передовая технология корпорации Omron, которая дает пользователю следующие преимущества:

• определение уровня компрессии с учетом систолического давления каждого пациента, что позволяет сделать процесс измерения более комфортным, а также сократить время измерения, не допуская длительного избыточного давления на подлежащие ткани;
• скорость стравливания воздуха автоматически изменяется, при этом анализируется частота сердечных сокращений, что снижает вероятность ошибки при измерении АД у пациентов с тяжелыми нарушениями ритма сердца (частая экстрасистолия, тахиаритмии). Также в последнее время удалось снизить ошибку во время измерения АД при нарушениях ритма сердца за счет использования усовершенствованных методов анализа осциллограмм;
• приборы с данной функцией позволяют использовать 3 вида манжет (детская, стандартная, взрослая), автоматически определяя скорость стравливания в зависимости от подключенной манжеты;
• за счет функции Intellisense снижается потребление энергии, что увеличивает срок службы элементов питания.

Многолетние клинические исследования корпорации Omron способствовали созданию уникального алгоритма измерения АД. Данный алгоритм с одинаковой точностью позволяет измерять АД как у молодых, так и пожилых людей, а также у тех, кто имеет заболевания сердечно-сосудистой системы.

Приборы Omron проходят процедуру клинической оценки в соответствии со строгими профессиональными требованиями предъявляемыми протоколами AAMI и BHS, подтверждающую точность измерения и эксплутационные характеристики алгоритма. Клинические испытания проводятся на базе авторитетных клиник Европы, США, Японии. Всемирная лига гипертонии (WHL) рекомендует регулярно измерять артериальное давление клинически апробированными приборами.

Преимуществами автоматических приборов являются высокая точность, простота применения, надежность, максимальный комфорт, скорость определения АД. В отличие от полуавтоматических и механических моделей отсутствие физического усилия при нагнетании воздуха грушей позволяет повысить точность полученных значений. Практически ценной стала возможность регистрации точной даты и времени измерения АД, частоты сердечных сокращений, индикации ошибок, допущенных в ходе измерения, а также возможности совмещения осциллометрического способа измерения с аускультативным (Omron 907). Сохранение в памяти приборов от 14 до 350 измерений, возможность распечатки или переноса полученных данных в компьютер привели к созданию метода суточного мониторирования АД, появлению бытовых измерителей АД, которые нашли свое применение в развивающемся направлении медицинской науки - телемедицине.

К недостаткам автоматических аппаратов можно отнести относительно высокую стоимость прибора, потребность в замене элементов питания.

Суточное мониторирование АД

Однократное измерение артериального давления сфигмоманометром, чаще всего применяющееся в повседневной клинической практике, не всегда точно отражает величину АД, не дает представление о его суточной динамике, что затрудняет как диагностику артериальной гипертензии, так и оценку эффективности подобранной терапии. В связи с этим целесообразным представляется применение многократного автоматического измерения (мониторирования) артериального давления в течение суток, позволяющего получить информацию об уровне и колебаниях АД, выявить больных с ночной гипертонией и аномальной вариабельностью АД, оценить адекватность снижения АД на фоне приема гипотензивных препаратов.

Уточнение диагноза артериальной гипертензии у пациентов с необычными колебаниями АД во время одного или нескольких визитов;

Симптомы, позволяющие заподозрить наличие эпизодов гипотонии;

Выявление реакции «белого халата» у больных с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний;

Подозрение на симптоматический характер артериальной гипертензии;

Контроль эффективности гипотензивной терапии;

Артериальная гипертония, резистентная к проводимой терапии по данным традиционных измерений АД.

Впервые инвазивное (прямое) суточное мониторирование АД было применено в середине 60-х годов D. Shaw и соавт. Однако эта методика не получила широкого применения в клинической практике из-за невозможности ее использования в амбулаторных условиях, риска развития осложнений и технической сложности. В начале 70-х годов появились аппараты для неинвазивного суточного мониторирования артериального давления. В основу их работы положены аускультативный или осциллографический способы измерения АД. Оба способа определения АД дают большую погрешность при наличии нарушений ритма сердца (прежде всего, мерцательной аритмии), поэтому наиболее перспективным представляется применение систем мониторирования АД, сочетающих в себе и осциллометрический, и аускультативный методы.

При анализе суточного профиля АД, получаемого при мониторировании, используются четыре основных группы показателей.

К средним показателям относятся средние значения систолического и диастолического АД за сутки, а также отдельно для дневного и ночного времени.

Для количественной оценки величины «нагрузки давлением» используются показатели индекса времени (процент измерений с повышенным уровнем АД) и индекс площади (площадь фигуры, ограниченной кривой повышенного и линией нормального АД).

Показатели суточного ритма АД оцениваются по степени ночного снижения АД или по суточному индексу.

Кратковременная вариабельность артериального АД определяется по величине стандартного отклонения от средней величины, рассчитанной автоматически.

Дополнительно могут оцениваться такие показатели суточного мониторирования, как утренняя динамика АД и индекс времени гипотонии.

В настоящее время рынок насыщен различными модификациями тонометров отечественных и импортных фирм, что затрудняет выбор для больного или медицинского работника. Опыт, накопленный сначала нашими сотрудниками, а затем и пациентами, по использованию полу- и автоматических измерителей АД фирмы Omron позволяет нам рекомендовать тонометры данной фирмы для применения в клинической практике и самостоятельного контроля уровня артериального давления.

Для самоконтроля предпочтительнее использовать следующие приборы: с манжетой на плечо Omron М4-I, универсальная манжета (22-42 см) - Omron 773; c возможностью подключения к компьютеру - Omron-705-IT; с манжетой на запястье - Omron R5-I, Omron-637-IT.

В заключение необходимо отметить, что требования, предъявляемые к любой измерительной аппаратуре, в целом универсальны. Это точность измерения, воспроизводимость, простота и удобство в обслуживании, удобная форма регистрации полученных данных, оптимальное соотношение цена - качество, экологическая безопасность. Что касается аппаратов, измеряющих уровень АД, то в перспективе предполагается отказ от использования ртутных тонометров, возрастание процента использования автоматических аппаратов, действующих по принципу «нажатия одной кнопки», и, конечно же, разработка новых методов контроля АД.