Особенности : относительно новый класс противодиабетических препаратов. Препараты этой группы продлевают время «жизни» в организме особых веществ, стимулирующих выработку инсулина после еды. Когда человек не ест, эти средства не работают, в связи с чем существенно снижается риск резкого понижения уровня глюкозы в крови.

Наиболее частые побочные эффекты : аллергические реакции.

Основные противопоказания: индивидуальная непереносимость, сахарный диабет 1-го типа, диабетический кетоацидоз, беременность, период кормления грудью, возраст до 18 лет.

Важная информация для пациента :

• Препараты обычно назначаются длительно, часто - в составе комбинированного лечения.
• В отличие от многих других средств для терапии сахарного диабета хорошо переносятся. Частота нежелательных явлений в клинических исследованиях была сопоставима с таковой при использовании плацебо.
• Наиболее эффективны при впервые выявленном сахарном диабете 2-го типа и в первые годы заболевания.
• Применяют независимо от приема пищи 1 раз в сутки, кроме вилдаглиптина (1-2 раза в сутки).

Помните, самолечение опасно для жизни, за консультацией по поводу применения любых лекарственных препаратов обращайтесь к врачу.

Доброго времени суток, постоянные читатели и гости блога! Сегодня будет непростая статья о современных лекарствах, которые уже используют врачи всего мира.
Что такое инкретины и инкретиномиметики, какие препараты из группы ингибиторов дипептидилпептидазы 4 и агонистов глюкагоноподобного пептида 1 используют в лечении диабета? Сегодня вы узнаете, что означают эти длинные и сложные слова, а самое главное как применить полученные знания.

В данной статье речь пойдет о совершенно новых препаратах - аналогах глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП1) и блокаторах дипептидилпептидазы 4 (ДПП4). Эти препараты были изобретены при исследованиях инкретиновых гормонов – тех, которые принимают непосредственное участие в синтезе инсулина и утилизации глюкозы в крови.

Инкретины и лечение сахарного диабета 2 типа

Для начала я расскажу вам, что представляют собой сами инкретины, как их еще называют кратко. Инкретины – это гормоны, которые вырабатываются в желудочно-кишечном тракте в ответ на прием пищи, повышающие уровень инсулина в крови. К инкретинам относят два гормона – глюкогоноподобный пептид-1 (ГПП-1) и глюказозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП). Рецепторы к ГИП находятся на бета-клетках поджелудочной железы, а рецепторы к ГПП-1 находятся в различных органах, поэтому кроме стимулирования выработки инсулина, активация рецепторов к ГПП-1 ведет к появлению других эффектов этого гормона.

Вот те эффекты, которые появляются в результате работы ГПП-1:

• Стимуляция выработки инсулина бета-клетками поджелудочной железы.
• Подавление выработки глюкагона альфа-клетками поджелудочной железы.
• Замедление опорожнения желудка.
• Снижение аппетита и повышение чувства сытости.
• Положительное влияние на сердечно-сосудистую и центральную нервную системы.

Повышение синтеза и выработки инсулина ГПП-1 – процесс глюкозозависимый. Это означает, что гормон активируется и оказывает свое действие только при высокои уровне глюкозы в крови, а как только глюкоза снижается до нормальных цифр (около 4,5 ммоль/л), стимуляция секреции инсулина прекращается. Это очень важно, поскольку именно этот механизм защищает организм от гипогликемических реакций.

Если с первым и ведущим эффектом все ясно: инсулина больше – глюкозы меньше, то со вторым вам, вероятно, будет сложнее разобраться. Глюкагон – это гормон поджелудочной железы, вырабатываемый альфа-клетками. Этот гормон является абсолютной противоположностью инсулина. Глюкагон повышает уровень глюкозы в крови путем высвобождения ее из печени. Не забывайте, что в нашем организме в печени и в мышцах имеются большие запасы глюкозы как источника энергии, которые находятся в виде гликогена. Снижая выработку глюкагона, инкретины не только уменьшают высвобождение глюкозы из печени, но и тем самым опять же увеличивают синтез инсулина.

В чем положительный эффект снижения опорожнения желудка в плане лечения сахарного диабета? Дело в том, что основная часть глюкозы пищи всасывается из тонкого кишечника. Поэтому если пища будет поступать в кишечник малыми порциями, то сахар в крови будет повышаться медленнее и без резких скачков, что тоже является большим плюсом. Тем самым решается вопрос о повышении глюкозы после еды (постпрандиальной гликемии).

Ценность снижения аппетита и повышения чувства сытости в лечении сахарного диабета 2 типа вообще трудно переоценить. ГПП-1 воздействует напрямую на центры голода и насыщения в гипоталамусе. Так что это тоже большой и жирный плюс. А положительное влияние на сердце и нервную систему только-только изучается, и имеются лишь экспериментальные модели, но я уверена, что в ближайшем будущем мы узнаем об этих эффектах больше.

Кроме этих эффектов в экспериментах было доказано, что ГПП-1 стимулирует регенерацию и рост новых клеток поджелудочной железы, а разрушение бета-клеток блокирует. Таким образом этот гормон защищает поджелудочную железу от истощения и способствует увеличению массы бета-клеток.

Касалось бы, что мешает нам использовать эти гормоны в качестве лекарства? Это были бы почти идеальные лекарства, поскольку были бы идентичными человеческим гормонам. Но сложность состоит в том, что ГПП-1 и ГИП очень быстро разрушаются (ГПП-1 за 2 минуты, а ГИП за 6 минут) ферментом дипептидилпептидазой 4 типа (ДПП-4).

Но ученые нашли выход.

На сегодня в мире имеются две группы препаратов, которые так или иначе связаны с инкретинами (поскольку у ГПП-1 больше положительных влияний, чем у ГИП, то экономически выгодно было работать именно с ГПП-1).

1. Препараты, которые имитируют действие человеческого ГПП-1.
2. Препараты, которые блокируют действие фермента ДПП-4, тем самым продлевая действие своего гормона.

Аналоги ГПП-1 в лечении сахарного диабета 2 типа

К минусам можно отнести:

• Только подкожное введение, т. е. нет таблетированных форм.
• Концентрация ГПП-1 может повышаться в 5 раз, что увеличивает риск гипогликемических состояний.
• Повышаются эффекты только ГПП-1, на ГИП препарат не влияет.
• В 30-40 % могут наблюдаться побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, но они носят преходящий характер.

Баета выпускается в одноразовых шприц-ручках (по аналогии с инсулиновыми шприц-ручками) в дозе 250 мкг в 1 мг. Ручки бывают объемом 1,2 и 2,4 мл. В одной пачке - одна ручка. Начинают лечение сахарного диабета с введения дозы в 5 мкг 2 раза в сутки на 1 месяц для улучшения переносимости, а затем, если требуется, дозу повышают до 10 мкг 2 раза в сутки. Дальнейшее повышение дозы не усиливает эффект препарата, но повышает количество побочных эффектов.

Инъекцию Баеты делают за час перед завтраком и ужином, его нельзя делать после еды. Если укол пропущен, то следующий делается в назначенное время по графику. Инъекция назначается подкожно в бедро, живот или плечо. Его нельзя вводить внутримышечно или внутривенно.

Хранить препарат нужно в темном холодном месте, т. е. на дверце холодильника, не допускайте замораживания. Шприц-ручку каждый раз после инъекции нужно хранить в холодильнике. Через 30 дней шприц-ручка с Баетой выкидывается, даже если в ней остался препарат, поскольку после этого времени препарат частично разрушается и не оказывает должного эффекта. Нельзя хранить используемый препарат с присоединенной иглой, т. е. после каждого использования иглу нужно отвинчивать и выбрасывать, а перед новой инъекцией одевать новую.

Баета может совмещаться и с другими сахароснижающими препаратами. Если препарат комбинируется с препаратами сульфонилмочевины (манинил, диабетон и пр.), то их дозу нужно снижать во избежание развития гипогликемии. , так что рекомендую переходить по ссылке и изучать, если вы еще не сделали этого. Если Баета используется совместно с метформином, то дозы метформина не изменяются, т. к. гипогликемия в этом случае маловероятна.

Виктоза выпускается также в шприц-ручках в дозе 6 мг в 1 мл. Объем шприц-ручки составляет 3 мл. Продается по 1, 2 или 3 шприц-ручки в упаковке. Хранение и использование шприц-ручки аналогично Баете. Лечение сахарного диабета Виктозой проводится 1 раз в сутки в одно и то же время, которое может выбрать сам пациент, независимо от приема пищи. Препарат вводится подкожно в бедро, живот или плечо. Также нельзя его использовать для внутримышечного и внутривенного введения.

Начальная доза Виктозы составляет 0,6 мг в сутки. Через 1 неделю уже можно постепенно увеличить дозу до 1,2 мг. Максимальная доза составляет 1,8 мг, которую можно начинать вводить через 1 неделю после повышения дозы до 1,2 мг. Выше этой дозы препарат вводить не рекомендуется. По аналогии с Баетой, Виктозу можно использовать с другими сахароснижающими препаратами.

А теперь о самом важном - о цене и доступности обоих препаратов. Эта группа препаратов не внесена ни в федеральный, ни в региональный список льготных лекарств для лечения пациентов с сахарным диабетом. Поэтому данные препараты придется покупать за собственные деньги. Скажу честно, что эти препараты не из дешевых. Цена зависит от дозы вводимого лекарства и от упаковки. Например, Баета объемом 1,2 мг содержит 60 доз препарата. Этого количества хватит на 1 мес. при условии, что назначенная суточная доза - 5 мкг. В этом случае вам препарат обойдется в среднем в 4 600 рублей в месяц. Если это Виктоза, то при минимальной суточной дозе в 6 мг препарат будет обходиться 3 400 рублей в месяц.

Ингибиторы ДПП-4 в лечении сахарного диабета 2 типа

Как я уже говорила выше, фермент дипептидилпептидаза-4 (ДПП-4) разрушает инкретиновые гормоны. Поэтому ученые решили заблокировать этот фермент, вследствие чего пролонгировать физиологическое действие собственных гормонов. Большим плюсом этой группы препаратов является увеличение обоих гормонов – ГПП-1 и ГИП, что усиливает действие препарата. Также положительным моментом является тот факт, что увеличение этих гормонов происходит в физиологичеком диапазоне не более чем в 2 раза, что полностью исключает возникновение гипогликемических реакций.

Плюсом также можно считать метод введения этих лекарств - это таблетированные препараты, не инъекции. Побочных эффектов у ингибиторов ДПП-4 практически нет, т. к. гормоны повышаются в физиологических пределах, как если бы это было у здорового человека. При использовании ингибиторов снижается уровень гликированного гемоглобина на 0,5-1,8 %. Но на массу тела эти препараты не оказывают практически никакого влияния.

На сегодня на Российском рынке имеются три препарата - Галвус (вилдаглиптин), Янувия (ситаглиптин), Онглиза (саксаглиптин).

Янувия является самым первым препаратом из этой группы, который начали использовать сначала в США, а затем и во всем мире. Это препарат можно использовать как в монотерапии, так и в комбинации с другими сахароснижающими препаратами и даже инсулином. Янувия блокирует фермент на 24 часа, начинает действовать уже через 30 минут после приема.

Выпускается в таблетках в дозировках по 25, 50 и 100 мг. Рекомендуемая доза – 100 мг в сутки (1 раз в сутки), можно принимать независимо от приема пищи. При почечной недостаточности доза препарата снижается до 25 или 50 мг.

Эффект от применения можно увидеть уже на первом месяце использования, снижается как тощаковый, так и постпрандиальный уровень глюкозы в крови.

Для удобства комбинированной терапии Янувию выпускают в виде комбинированного препарата с метформином - Янумет. Выпускается в двух дозах: 50 мг Янувии + 500 мг Метформина и 50 мг Янувии + 1000 мг Метформина. В такой форме таблетки принимаются 2 раза в сутки.

Галвус также является представителем группы ингибиторов ДПП-4. Его принимают независимо от приема пищи. Начальная доза Галвуса - 50 мг 1 раз в сутки, если имеется необходимость, то дозу повышают до 100 мг, но прием распределяют по 50 мг 2 раза в сутки.

Галвус также применяют в сочетании с другими сахароснижающими препаратами. Поэтому существует такой комбинированный препарат, как Галвусмет, который в своем составе имеет еще и метформин. Существуют таблетки с 500, 850 и 1000 мг метформина, доза Галвуса при этом остается 50 мг.

Как правило, комбинацию препаратов назначают при неэффективности монотерапии. В случае с Галвусметом препарат принимается 2 раза в сутки. В комбинации с другими препаратами Галвус принимается только 1 раз в сутки.

При легких нарушениях функции почек дозу препарата можно не изменять. При сравнении двух препаратов Янувии и Галвуса наблюдались идентичные изменения гликированного гемоглобина, постпрандиальной гликемии (сахар после еды) и гликемии натощак.

Онглиза - последний открытый препарат группы ингибиторов ДПП-4. Выпускается препарат в таблетках по 2,5 и 5 мг. Принимается независимо от приема пищи 1 раз в сутки. Также применяют как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими сахароснижающими препаратами. Но пока не существует комбинированного препарата с метформином, как это сделано в случае с Янувией или Галвусом.

При легкой почечной недостаточности коррекции дозы не требуется, при средней и тяжелой стадии доза препарата снижается в 2 раза. При сравнении с Янувией и Галвусом также не отмечено явных и существенных отличий ни по эффективности, ни по частоте побочных эффектов. Поэтому выбор препарата зависит от цены и опыта работы врача с данным препаратом.

Эти препараты, к сожалению, не входят в федеральный список льготных лекарственных средств, но в некоторых регионах возможна выписка этих лекарств пациентам из регионального реестра за счет местного бюджета. Поэтому, опять же, эти препараты приходится покупать на собственные деньги.

По цене эти препараты также не сильно отличаются. Например, на лечение сахарного диабета Янувией в дозе 100 мг вам потребуется потратить в среднем 2 200-2 400 рублей. А Галвус в дозе 50 мг вам обойдется в 800-900 рублей в месяц. Онглиза 5 мг стоит 1 700 рублей в месяц. Цены чисто ориентировочные, брала из интернет-магазинов.

Кому же назначаются эти группы препаратов? Препараты из этих двух групп можно назначать уже во время дебюта заболевания, тем кто может себе это позволить, конечно. Особенно важно в это время сохранить, а возможно, даже и увеличить пул бета-клеток поджелудочной железы, тогда сахарный диабет будет еще долго хорошо компенсироваться и не потребует назначения инсулина.

Сколько препаратов одновременно назначают при выявлении сахарного диабета зависит от уровня гликированного гемоглобина.

И помните, что не смотря на самые эффективные лекарства, играет ведущую роль совместно с регулярными физическими нагрузками.

С теплотой и заботой, эндокринолог Лебедева Диляра Ильгизовна

А. С. Аметов, Д. Г. Гусенбекова

ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздрава России, Москва

Сложная природа сахарного диабета предполагает дальнейшее погружение в ее изучение и поиск средств для своевременного воздействия. В статье представлены результаты исследования, свидетельствующие, что у больных сахарным диабетом типа 2, не достигших целевых значений гликемии на фоне монотерапии метформином, использование фиксированной комбинации ситаглиптин + метформин позволяет добиться выраженного улучшения показателей гликемического контроля и жирового обмена.

ингибиторы ДПП-4, жировой обмен, глюкозотоксичность, липотоксичность

Эндокринология: оригинальное исследование. 2014. № 3.

Сахарный диабет типа 2 (СД2) - хроническое прогрессирующее заболевание, которое возникает в результате сложного патофизиологического процесса, включающего инсулинорезистентность, снижение секреции инсулина и увеличение образования глюкозы в печени .

Управление СД2 предполагает многофакторный механизм воздействия - назначение адекватной лекарственной терапии в сочетании с терапевтическим обучением пациента и достаточным уровнем его физической активности .

Согласно принятым в большинстве стран мира консенсусам и стандартам по ведению пациентов с СД2 препаратом первого выбора остается . Преимуществами этого препарата являются гликемическая эффективность, снижение веса и инсулинорезистентности, а также положительная роль в отношении онкологических заболеваний.

Однако из-за прогрессирующего ухудшения инсулинорезистентности, а также снижения секреции инсулина, часто сочетания их возникает необходимость интенсификации терапии. Несмотря на большой выбор сахароснижающих препаратов, остается проблема выбора препарата второй линии на фоне приема метформина, препарата для стартовой терапии в комбинации с метформином - и препарата первой линии в случае непереносимости метформина. Согласно консенсусу ADA-EASD (American Diabetes Association - European Association for the Study of Diabetes , 2012) ингибиторы ДПП-4 (иДПП-4) - наиболее перспективный терапевтический подход в выборе препаратов первой и второй линии терапии . является мощным, высокоселективным иДПП-4, первым одобренным к применению препаратом. Ингибирование подобных ферментов ДПП-8 и ДПП-9 может приводить к серьезной токсичности, поэтому подчеркивается важность высокой селективности. имеет биодоступность 87 % и период полураспада от 10 до 12 ч . В результате его действия происходит глюкозозависимое увеличение синтеза и секреции инсулина из β -клеток поджелудочной железы и снижение секреции глюкагона α -клетками поджелудочной железы . Терапия иДПП-4 имеет также положительные негликемические эффекты, о чем свидетельствуют продолжающиеся и уже проведенные рандомизированные клинические исследования (РКИ) .

В их числе: отсутствие влияния на массу тела, положительное влияние на липидный профиль, АД, кардиопротективный эффект, а также противовоспалительное действие . Изучено использование ситаглиптина в виде монотерапии, комбинации с метформином, двойных и тройных комбинаций сахароснижающих препаратов, комбинации с инсулином .

Цель данного исследования - оценить влияние комбинированной терапии ситаглиптином и метформином на глюкозотоксичность и липотоксичность у пациентов с СД2 и избыточным весом.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование включено 82 пациента с СД2, не достигшие целевых уровней HbA1c на монотерапии метформином и диетотерапии, с избыточным весом различной степени выраженности, нарушениями липидного обмена, не принимающие статины. Средний возраст пациентов - 55,3±9,1 года. Дизайн исследования включал 3 этапа.

На первом этапе сформировано 2 группы в зависимости от тактики лечения. 1-ю группу составили 42 пациента с СД2 и избыточным весом, на комбинированной терапии 2000 мг/сут + 100 мг/сут. До включения в исследование пациенты данной группы получали монотерапию метформином в дозе 1500-2000 мг/сут. 2-ю группу составили 40 пациентов на монотерапии метформином в дозе 1500-2000 мг/сут. До включения в исследование пациенты находились на диетотерапии.

После формирования клинических групп всем пациентам проведено клинико-инструментальное, а также лабораторное обследование. Определяли рост, вес, ИМТ, окружность талии и бедер, соотношение окружности талии и бедер, глюкозу плазмы натощак и постпрандиально, гликированный гемоглобин, липидный профиль, содержание адипонектина, лептина, инсулина, проинсулина, С-пептида в крови.

Инсулинорезистентность определяли с помощью индекса HOMA IR, функциональную активность β -клеток поджелудочной железы определяли с помощью индекса HOMA- β . Количество и характер распределения жировой ткани оценивали методом МРТ висцерального жира на уровне L4. Площадь висцерального жира (ПВЖ) ≥ 130 см 2 , соотношение ПВЖ/ППЖ>0,4 интерпретировались как висцеральное ожирение.

На втором этапе больным в течение 24 нед проведена терапия: в 1-й группе пациентам на монотерапии метформином добавили 100 мг/сут, во 2-й группе пациентам на диетотерапии назначили в дозе 1500-2000 мг/сут. Доза метформина титровалась по схеме постепенно. Контроль эффективности и безопасности терапии, а также - соблюдения больными протокола исследования осуществлялся с помощью ежемесячного динамического наблюдения.

На третьем этапе, через 24 нед терапии, все больные повторно проходили обследование в том же объеме, что и на первом этапе. Проведен анализ эффективности терапии. До включения в исследование пациенты подписали информированное согласие, прошли обучение в школе диабета, были обеспечены средствами самоконтроля, дневниками самоконтроля, мотивированы на достижение целей терапии.

Сравнительный анализ 2 групп показал, что клинические группы больных были сопоставимы по возрасту, полу, ИМТ, длительности заболевания, степени нарушения углеводного и липидного обмена, а также по степени ожирения. По уровню ЛПНП отмечалась статистически достоверная разница между группами, более выраженное повышение отмечалось в 1-й группе. Пациенты обеих групп имели висцеральный тип ожирения. Статистически значимых различий между группами по ПВЖ и ППЖ не было, однако отмечалась статистически значимая разница между группами по соотношению ПВЖ/ППЖ, что свидетельствовало о более выраженном висцеральном ожирении в 1-й (исследуемой) группе.

Статистический анализ данных проводился с использованием пакета программ Statistica 8. Для оценки различия показателей до и после лечения использовался критерий Уилкоксона. Различие динамики в целевой и контрольной группе определялось тестом U-критерий Манна-Уитни. Парные взаимосвязи показателей определялись коэффициентом ранговой корреляции Спирмена.

Для проверки статистических гипотез о виде распределения был применен критерий Шапиро-Уилкса. Величину уровня значимости p принимали равной 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Через 24 нед на фоне комбинированной терапии ситаглиптином и метформином у больных с СД2 и ожирением наблюдалось достоверное снижение уровня гликемии натощак, постпрандиальной гликемии, гликированного гемоглобина (HbA1c). Уровень гликемии натощак снизился с 9,7±2,7 ммоль/л до 7,03±1,4, в среднем на 2,6 ммоль/л (р <0,001). Постпрандиальный уровень гликемии снизился с 11,01±3,1 до 7,7±1,5 ммоль/л, в среднем на 3,2 ммоль/л (р <0,001). Уровень гликированного гемоглобина снизился с 8,3±1,6 до 6,6±1,2 %, в среднем на 1,6 % (р <0,001). В группе, получавшей монотерапию метформином, также отмечалось достоверное снижение всех параметров углеводного обмена. Уровень гликемии натощак снизился с 9,6±2,1 до 9,2±2,1 ммоль/л, в среднем на 0,4 ммоль/л, (р <0,05), постпрандиальный уровень гликемии снизился с 9,4±1,9 до 8,8±1,3 ммоль/л, в среднем на 0,6 ммоль/л (р <0,05). Уровень гликированного гемоглобина снизился с 8,3 до 7,6 %, в среднем на 0,72 % (рис. 1). Количество больных, достигших целевого уровня HbA1c<7 %, через 24 нед терапии было наибольшим в первой группе, где пациенты получали комбинацию ситаглиптина с метформином. Более выраженное улучшение показателей углеводного обмена в 1-й группе, по сравнению с группой, получавшей монотерапию метформином, можно объяснить комплементарным механизмом действия, с помощью которого и улучшают контроль глюкозы крови. уменьшает резистентность к инсулину и продукцию глюкозы в печени, а задерживает инактивацию глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1) и желудочного ингибирующего пептида, тем самым увеличивая секрецию инсулина и снижая секрецию глюкагона . Кроме того, было показано, что приводит к увеличению общего количества (активного и неактивного) ГПП-1, который потенциально может усиливать эффекты ингибитора дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) - ситаглиптина .

Кроме благотворного влияния на гликемический контроль, ранее проведенные исследования показали более выраженное улучшение функции β -клеток поджелудочной железы (индекса HOMA β и соотношения проинсулин/инсулин) на фоне комбинированной терапии ситаглиптином и метформином, по сравнению с монотерапией метформином , что также продемонстрировано в нашем исследовании.

Анализ состояния функции β -клеток поджелудочной железы показал достоверное улучшение функциональной активности β -клеток в 1-й группе, индекса HOMA- β увеличился в среднем с 40,6±25,9 до 64,04±29,01, на 23,4±22,6 усл. ед. (33 %) (p <0,0001), уровень С-пептида увеличился с 3,3±1,65 до 4,7±2,1 нг/мл, на 1,42±1,6 (55,8 %) (p <0,0001). Уровень базального инсулина составил исходно 14,24±9,3 мкЕд/мл, через 6 мес отмечалось снижение до 10,7±6,4 мкЕд/мл, на 3,45±5,2 (15,6 %) (p <0,001), Индекс инсулинорезистентности тканей (HOMA IR) снизился с 5,85±4,1 до 3,49±2,44, на 2,3±2,4 усл. ед, (32 %) (p <0,0001). Снижение индекса инсулинорезистентности, уменьшение ИРИ свидетельствуют об улучшении утилизации глюкозы на периферии. Также отмечалось снижение уровня проинсулина с 9,6±10,4 до 6,7±8,7 пмоль/л, на 2,93±3,02 (29,1 %) (p <0,001). Соотношение проинсулина к инсулину уменьшилось на 10,3 % (0,19±0,79), с 0,84±1,07 до 0,65±0,94 (p <0,05). На фоне монотерапии метформином отмечалось недостоверное повышение индекса НОМА β в среднем с 57,05±35,4 до 61,9±30,8, на 4,8±16,3 усл. ед. (11 %) (p >0,05). Уровень базального инсулина достоверно снизился с 14,7±8,5 до 13,09±7,8 мкЕд/мл, в среднем на 1,63±2,17 (7,5 %) (p <0,001). Содержание проинсулина в крови уменьшилось с 10,02±12,6 до 8,75±11,6 пмоль/л, в среднем на 1,26±1,10 (13,7 %) (p <0,0001). Соотношение проинсулина к инсулину уменьшилось недостоверно с 0,76±1,1 до 0,73±0,96, в среднем на 0,02±0,2 (p >0,05). Уровень С-пептида увеличился с 3,2±1,7 до 3,3±1,6 нг/мл, в среднем на 0,16±0,13 (6,3 %). Индекс инсулинорезистентности уменьшился с 6,32±5,0 до 4,22±2,77, на 2,10±2,52 усл. ед. (11 %) (p <0,0001) (рис. 2).

При анализе липидного профиля отмечалась достоверная положительная динамика в обеих группах ОХ, ЛПВП, апо В-белка, различия между группами отмечались только в динамке ЛПНП и ТГ, которые обладают наиболее атерогенным влиянием; ЛПНП в 1-й группе снизились на 0,7, во 2-й группе - на 0,3 ммоль/л (р <0,05); в 1-й группе ТГ снизились на 1,33, во 2-й - на 0,63 ммоль/л (р <0,05).

В результате терапевтического воздействия через 24 нед в 1-й группе наблюдалось достоверное снижение ИМТ в среднем на 1,8 кг/м 2 (р <0,001); во 2-й - на 0,6 кг/м 2 (р <0,001), вес уменьшился в среднем на 4,9 кг (р <0,001) в 1-й группе, во 2-й - на 2 кг (р <0,001).

Одновременно со снижением веса отмечалось более выраженное уменьшение окружности талии в среднем на 6,5 см (р <0,001) в 1-й группе, во 2-й - на 2,4 см (р <0,001); соотношения окружности талии к окружности бедер на 0,03 см (р <0,001) в 1-й группе, на 0,009 (р <0,001) - во 2-й. Уменьшение окружности талии, а также соотношения окружности талии к окружности бедер указывает на снижение количества висцерального жира, а значит, и снижение выраженности инсулинорезистентности и гиперинсулинемии - основы метаболического синдрома .

С помощью МРТ также подтверждено благоприятное перераспределение жира за счет уменьшения площади висцерального жира в исследуемой группе в среднем на 20,6 см 2 (р <0,001). В группе контроля, на монотерапии метформином площадь висцерального жира уменьшилась в среднем на 5,7 см 2 (р <0,001). В динамике площади подкожного жира отмечались положительные изменения в обеих группах, однако статистически значимых различий между группами не выявлено (рис. 3).

Уменьшение площади висцерального жира, а также положительная динамика антропометрических показателей происходили на фоне изменения секреции гормонов жировой ткани (рис. 4). На фоне терапии ситаглиптином и метформином отмечалось более выраженное снижение уровня лептина на 30,4 %, в то время как на монотерапии метформином - на 5,4 %. Это может быть связано с более выраженным уменьшением ИМТ, ОТ, ПВЖ в 1-й группе. В нашей работе отмечалась положительная корреляция лептина с ИМТ, ОТ/ОБ, ПВЖ, инсулином, HOMA IR, ОХ, что соответствует данным литературы.

В исследовании отмечена динамика еще одного адипокина - адипонектина, играющего важную роль в метаболизме глюкозы и липидов. Продемонстрировано более выраженное повышение уровня адипонектина на 27 % в 1-й группе по сравнению с 7,1 % во 2-й группе, также получена отрицательная корреляция адипонектина с весом, ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ, ТГ, инсулином, HOMA IR, HbA1c и положительная корреляция c ЛПВП. Известно, что секреция этого гормона снижена при СД2, а ее восстановление сопровождается улучшением углеводного обмена при СД, снижением атерогенеза и замедлением прогрессирования сосудистых осложнений диабета .

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в нашем исследовании количество больных, достигших целевого уровня HbA1c<7 %, через 24 нед терапии было наибольшим в 1-й группе, где пациенты получали комбинацию ситаглиптина с метформином. Большая часть пролеченных больных в 1-й группе (69,05 %, 29 человек) достигла целей терапии по уровню HbA1c. В контрольной группе целевого уровня HbA1c до 7 % достигли 37,5 % больных (15 человек). Существенно сократилось число больных с уровнем HbA1c>10 % в обеих группах: в 1-й группе с 14,28 % (6 человек) до 2,38 % (1 человек), во 2-й группе, где пациенты получали монотерапию метформином, с 25 % (10 человек) до 7,5 % (3 человека). Положительная динамика HbA1c сопровождалась достоверным снижением средних значений гликемии натощак и постпрандиальной гликемии. Улучшение гликемического контроля происходит на фоне достоверного снижения ИРИ, соотношения проинсулина к инсулину, индекса HOMA IR и повышения индекса HOMA β . Это можно рассматривать как положительное влияние на функцию β -клеток поджелудочной железы за счет уменьшения глюкозотоксичности и липотоксичности. Снижение индекса инсулинорезистентности HOMA IR и уменьшение уровня ИРИ свидетельствуют об улучшении утилизации глюкозы на периферии.

Кроме того, терапия ситаглиптином в комбинации с метформином в течение 24 нед сопровождалась улучшением параметров липидного профиля, антропометрических показателей, благоприятным влиянием на секрецию гормонов жировой ткани, что способствовало снижению липотоксичности, играющей важную роль в развитии и прогрессировании СД2.

Александр Сергеевич Аметов - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии, член Правления Российской ассоциации эндокринологов

e-mail: [email protected]

Динара Гаджимагомедовна Гусенбекова - аспирантка кафедры эндокринологии и диабетологии

Место работы: ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздрава России, Москва

5. Демидова Т.Ю., Аметов А.С., Пархонина Е.С. Москва 05/02, Симпозиум Эндокринология.

6. Клебанова Е.М., Балаболкин М.И. Гормоны жировой ткани и их роль в патогенезе сахарного диабета 2 типа // Лечащий врач. - 2010. - № 11. - С. 27-33.

7. St. Onge E.L., Miller S., Clements E . Sitagliptin/ metformin (Janumet) as combination therapy in the treatment of type-2 diabetes mellitus // P. T. - 2012. - Vol. 37 (12). - Р . 699-708.

8. Derosa G., Carbone A., Franzetti I. et al. Effects of a combination of sitagliptin plus metformin vs metformin monotherapy on glycemic control, β -cell function and insulin resistance in type 2 diabetic patients // Diabetes Res. Clin. Pract. - 2012. -P. 51-60.

9. Inzucchi S.E., Bergenstal R.M., Buse J.B. et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patientcentered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) // Diabetologia. - 2012. - Vol. 55, N 6. - P. 1577-1596.

10. Migoya E.M., Miller J.L., Larson P.J. et al. Sitagliptin, a selective DPP-4 inhibitor, and metformin have complementary effects to increase active GLP-1 concentrations // Diabetes. - 2007. - Suppl. 1, - Vol. 56. - pA74.

11. Aschner P. et al. Insulin glargine versus sitagliptin in insulin-na i ve patients with type 2 diabetes mellitus uncontrolled on metformin (EASIE); a multicenter randomized open-label trial // Lancet. - 2012. - Vol. 379. - P. 2262-2269.

12. Reasner C., Olansky L., Seck T.L. et al. The effect of initial therapy with the fixed-dose combination of sitagliptin and metformin compared with metformin monotherapy in patients with type 2 diabetes mellitus // Diabetes Obes. Metab. - 2011. - Vol. 13. - P. 644-652.

13. Engel S.S., Seck T.L., Golm G.T. et al. Assessment of AACE/ACE Reccomendations for initial dual antihypergycemic therapy using the fixed-dose combination of sitagliptin and metformin versus metformin // Endocr. Pract. - 2013 Sept./ Oct. - Vol 19, N 5 . - P. 756.

14. Van Genugten R.E., Moller-Goede D.L., van Raatle D.H., Diamant M. Extra-pancreatic effects of incretin-based therapies: potential benefit for cardiovascular-risk management in type 2 diabetes // Diabetes Obes. Metab. - 2013. - P. 1-14.

Перечень сахароснижающих средств настолько внушителен, что даже больные диабетом порой весьма плохо ориентируется в этом лекарственном многообразии. Шесть фармакологических групп, которые различаются механизмом действия и имеют собственные положительные и отрицательные стороны, и десятки препаратов, применяющихся при диабете 2-го типа, вносят путаницу в умы потребителей. Попробуем разложить все по полкам.

Шесть групп

Итак, современные пероральные гипогликемические средства относятся к одной из шести групп:

• Бигуаниды - основной представитель метформин, о котором мы уже писали .
• Производные сульфонилмочевины - глибенкламид, гликлазид, глимепирид, глипизид.
• Ингибиторы альфа-глюкозидазы - акарбоза, миглитол.
• Тиазолидиндионы, или глитазоны - пиоглитазон, энглитазон.
• Ингибиторы ДПП-4, или глиптины - ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин.
• Ингибиторы SGLT2 - дапаглифлозин, канаглифлозин, эмпаглифлозин.

Несмотря на сложные для неискушенного потребительского восприятия названия фармакологических групп, механизм действия входящих в их состав препаратов довольно прозрачен, а преимущества и недостатки очевидны. И, отбросив страх перед терминами, познакомимся с ними поближе.

Производные сульфонилмочевины

Они «заставляют» организм вырабатывать (секретировать) инсулин, поэтому их иногда называют секретагогами.

Как работают? Производные сульфонилмочевины связываются с рецепторами, расположенными на мембранах бета-клеток поджелудочной железы. Это вызывает последовательность событий внутри клеток, результатом которой становится увеличение количества инсулина, вырабатываемого бета-клетками. Снижают уровень гликированного гемоглобина (HbA1c - показателя, который отражает содержание глюкозы в крови за длительный период времени) в среднем на 1–2 %.

Кому назначают? Препараты этой группы назначают при диабете 2-го типа, когда уровень гликированного гемоглобина составляет выше 6,5 %. Как правило, к ним обращаются при отсутствии или недостаточном ответе на лечение метформином.

Преимущества:

• Доступная цена.
• Быстрое начало действия.
• Отсутствие влияния на уровень давления.
• Удобное дозирование.
• Снижение микрососудистых осложнений (ретинопатии, нейропатии).

Недостатки:

• Риск гипогликемий.
• Прибавка в массе тела.
• Низкая долгосрочность эффекта.

Ингибиторы альфа-глюкозидазы

Препараты этой группы замедляют усвоение углеводов из пищи и поступление глюкозы в кровь. Снижают уровень HbA1c на 0,5–0,8 %.

Как работают? Механизм действия основан на блокировании кишечных ферментов - альфа-глюкозидазы, - которые участвуют в расщеплении сахаридов.

Кому назначают? Препараты этой группы применяют, когда возникают сложности с контролем уровня глюкозы после еды.

Преимущества:

• Способность снижать уровень глюкозы после еды (постпрандиальной), особенно в комбинации с другими сахароснижающими препаратами.
• Низкий риск гипогликемий.
• Отсутствие влияния на массу тела.
• Снижение уровня триглицеридов.

Недостатки:

• Невысокая сахароснижающая активность.
• Побочные эффекты со стороны ЖКТ.
• Неудобное дозирование (необходимость в частом подборе, титрации дозы).
• Высокая стоимость.

Тиазолидиндионы

Препараты этой группы повышают чувствительность организма к инсулину, поэтому иногда они называются инсулиновыми сенситайзерами. Уровень HbA1c при приеме тиазолидиндионов снижается на 0,5–1,4 %.

Как работают? Тиазолидиндионы связываются с рецепторами PPARg, которые обнаруживаются в печени, эндотелии сосудов, жировой и мышечной тканях. Это приводит к увеличению синтеза белков, участвующих в обмене глюкозы.

Кому назначают? Препараты этой группы применяют в случаях, когда метформин или производные сульфонилмочевины плохо переносятся или не позволяют компенсировать диабет.

Преимущества:

• Низкий риск гипогликемий.
• Долгосрочный эффект.
• Повышение уровня «хорошего» холестерина, снижение уровня триглицеридов (пиоглитазон).
• Снижение риска ишемической болезни сердца (пиоглитазон).

Недостатки:

• Прибавки в массе тела.
• Задержка жидкости в организме.
• Способствуют разрушению костной ткани, частым переломам костей.
• Повышение уровня «плохого» холестерина.
• Высокая стоимость.

Ингибиторы ДПП-4

Это достаточно новый класс пероральных сахароснижающих препаратов, позволяющих снизить уровень HbA1c на 0,5–0,8 %, а также уменьшить массу тела.

Как работают? Препараты этого класса блокируют действие фермента ДПП-4, который разрушает группу желудочно-кишечных гормонов - инкретинов. Инкретины помогают стимулировать выработку инсулина, когда это необходимо (к примеру, после еды), а также снизить продуцирование печенью глюкагона, когда он не нужен (во время пищеварения). Кроме того, они замедляют пищеварение и снижают аппетит.

Кому назначают? Ингибиторы ДПП-4 считаются препаратами второй или третьей линии. Их применяют, если лечение метформином, производными сульфонилмочевины не дало желаемого результата. Часто они становятся альтернативой тиазолидиндионам.

Преимущества:

• Низкий риск гипогликемий.
• Хорошая переносимость.
• Снижение аппетита (применяются при повышенной массе тела или ожирении).

Недостатки:

• Не столь интенсивное снижение HbA1c в сравнении с препаратами других групп.

Ингибиторы SGLT2

Самый новый класс сахароснижающих препаратов. Их действие основано на способности «помогать» почкам снижать уровень глюкозы в крови. Одобрены одной из самых авторитетных организаций в области здравоохранения в мире, Американской администрацией по контролю за продуктами питания и лекарственными препаратами (FDA), для лечения диабета в 2013 году.

Как работают? Почки постоянно фильтруют глюкозу из крови, после чего она снова возвращается в кровяное русло - происходит реабсорбция глюкозы. В этом процессе участвуют белки, которые называются натрий-глюкозными котранспортерами глюкозы, - SGLT1 и SGLT2. Ингибиторы SGLT2 блокируют белки второго типа, вследствие чего меньше глюкозы вновь возвращается в кровь, а больше - выводится из организма с мочой.

Кому назначают? Препараты этой группы применяются при недостаточном ответе на лечение метформином и инсулином. Они не рекомендуются больным с нарушением функции почек (нефропатией), поскольку в таких случаях снижается эффективность ингибиторов SGLT2.

Преимущества:

• Высокая сахароснижающая активность.
• Снижение массы тела.

Недостатки:

• Риск инфекций мочевого тракта.
• Риск гипогликемий.
• Высокая стоимость.

Марина Поздеева

Фото istockphoto.com

Сахарный диабет – хроническая болезнь, связанная с нарушением метаболических процессов, следствием которой, является повышенный уровень сахара в крови. Диабет 2 типа более распространенное заболевание, чем диабет 1 типа. С помощью современных методик институты здравоохранения изобрели лекарства от диабета 2 типа нового поколения, которые существенно облегчают жизнь человека больного данным видом заболевания.

Лечение медикаментами — необходимая составляющая жизни человека с диабетом 2 типа потому, что не все больные могут придерживаться диеты и заниматься спортом.

Препараты от сахарного диабета делятся на категории:

1. Средства, которые устраняют устойчивость к инсулину: тиазолидиндионы, бигуаниды.
2. Препараты, которые стимулируют синтез инсулина: глинды, сульфанилмочевина.
3. Комбинированные вещества: инкретиномиметики, ингибиторы б-глюкозидазы, ингибитор дипептидилпептидазы.

Бигуаниды

Лекарства, содержащие в своем составе действующее вещество метформин. Данные препараты направлены на уменьшение устойчивости организма к инсулину.

Преимущества бигуанидов:

• понижение синтеза глюкозы из белков и жиров;
• переработка глюкогена;
• повышение чувствительности к инсулину;
• увеличение запаса глюкозы в печени в виде гликогена.

Препараты такого типа вызывают побочные эффекты, обычно они длятся не больше двух недель. К нежелательным реакциям на бигуаниды относятся:

1. Тошнота и рвота.
2. Металлический привкус во рту.
3. Нарушение стула (диарея).

Важно! Если побочные реакции присутствуют больше 14 дней, следует немедленно обратиться к врачу.

Сульфонилмочевина

Сульфомочевины – сахароснижающие препараты, благодаря своей высокой биологической активности, активизируют бета-клетки поджелудочной железы, что приводит к выработке инсулина. Данные лекарственные средства в первую неделю лечения принимают малыми дозами, постепенно увеличивая до требуемого количества.

К побочным реакциям от сульфонилмочевины относят:

• гипогликемию;
• кожные высыпания, жжение, зуд;
• нарушения желудочно-кишечного тракта;
• интоксикацию печени.

Тиазолидионы (глитазоны)

Вещества, активизирующие рецепторы жировых клеток и мышц, повышая чувствительность к инсулину. Препараты с содержанием тиазолидионов помогают активно усваивать глюкозу печенью и мышцами.

Несмотря на достоинства данных лекарственных веществ, тиазолидионы имеют такие противопоказания:

• беременность и период лактации;
• увеличение печеночных трансаминаз (ферменты) более чем в три раза;
• сердечная недостаточность, которая может перерасти в хроническую форму.

Глиниды (прандиальные регуляторы)

Глиниды – это вещества короткого действия, применяются для активной стимуляции выработки инсулина. Прандиальные регуляторы контролируют содержание глюкозы в крови после приема пищи.

Единственным побочным действием при приеме прандиальных регуляторов является повышение массы тела.

Внимание! Глиниды противопоказаны при патологии печени, а также при нарушении метаболических процессов организма.

Инкретиномиметики

Препараты комбинированного действия — увеличивают выработку инсулина и подавляют секрецию глюкагона, поддерживая нормальный уровень сахара в крови. Во время приема данных препаратов переваривание еды в желудке происходит намного медленнее, что позволяет дольше иметь чувство насыщения.

Главный побочный эффект – это тошнота, она может продлиться до двух недель с начала приема лекарств.

Ингибиторы альфв-глюкозидазы

Ключевые вещества в лечении заболевания диабета. Высокоэффективные лекарственные средства, соединяясь с особенными ферментами, расщепляют углеводы, уменьшая скорость их усвоения, что устраняет резкие колебания сахара в крови после приема пищи.

Ингибиторы α-глюкозидазы благоприятно воздействуют на поджелудочную железу и не попадают в кровь, поэтому данные вещества не влияют на синтез инсулина.

Ингибитор дипептидилпептидазы

Препарат существенно снижает уровень глюкозы в плазме как натощак, так и после еды. Ингибитор нормализует показатели гемоглобина, улучшает функции бета-клеток и отличается продолжительным действием. Основное достоинство средства — он не способствует повышению массы тела, что немало важно для больных с ожирением.

Стимуляторы выработки инсулина

Каждое лекарство, которое применяется при лечении сахарного диабета, имеет свои особенности, но главная функция у них – понижение показателей сахара в крови. К основным препаратам стимулирующим выработку инсулина относятся:

1. Манинил – оказывает влияние на поджелудочную железу, которая вырабатывает инсулин в требуемом количестве.
2. Диабетон – помогает вырабатывать инсулин, активизируя поджелудочную железу с помощью бета-клеток.
3. Глюренорм – применяют при сопутствующих заболеваниях, к примеру, помимо сахарного диабета у больного имеются проблемы с почками.
4. Амарил – высвобождает инсулин непосредственно из бета-клеток поджелудочной железы. Амарил новый препарат, его иногда применяют комплексно с инсулином.

Медикаменты нового поколения

Новые лекарственные препараты улучшенной формы созданы не только для того, что бы облегчить состояние здоровья больного сахарным диабетом, но и исключить из списка приема лишние вспомогательные лекарства.

Метформин

Средство нового поколения для лечения диабета 2 типа. Пользуется популярностью среди медработников, которые в первую очередь назначают пациентам метформин или препараты-аналоги. Лекарства-аналоги разнятся только в том, что помимо главного вещества метформина, имеют в составе вспомогательные компоненты.

Преимущества метфомина:

1. Повышает чувствительность тканей к инсулину.
2. Снижает поступление глюкозы напрямую из печени в кровь.
3. Отсутствие гипогликемии.
4. Профилактика атеросклероза.
5. Уменьшение массы тела.
6. Можно употреблять комплексно с другими сахаропонижающими препаратами.

К нежелательным реакциям после приема метформина относятся:

• перебои в работе желудочно-кишечного тракта;
• лактатоцидоз (резкое повышение молочной кислоты в организме, может спровоцировать затруднение дыхания и потерю сознания);
• дефицит витамина В12.

Важно! Метформин противопоказано принимать больным с сердечной недостаточностью, которые имею заболевания печени или дыхательной системы.

Ингибиторы ДПП-4

Лекарственные препараты, у которых отсутствует влияние на формирование инсулина, защищают глюкагоно-подобный полипептид 1 (ГПП-1) от разрушения ферментом ДПП-4. ГПП-1 – гормон, который вырабатывается кишечником, восстанавливает бета-клетки, действует на выработку инсулина и снижает постоянную потребность в пище.

Полипептид 1 провоцирует выработку инсулина, который снижает уровень сахара в организме и блокирует развитие глюкагона, что не мешает инсулину оказывать свое действие.

Положительные свойства препарата:

1. Отсутствие развития гипогликемии.
2. Улучшает работу поджелудочной железы.
3. Стабилизируют содержание глюкозы в крови.
4. Не увеличивают вес.
5. Можно комбинировать с приемом практически всех иных лекарств.

Побочный эффект – боли в области брюшной полости и таза.

Ингибиторы ДПП-4 противопоказаны больным с патологиями печени и почек.

Глибенкламид

Гипогликемическое вещество, производное сульфонилмочевины, активирует бета-клетки поджелудочной железы для синтеза инсулина. Препарат возобновляет выработку гормона поджелудочной железы, повышает чувствительность тканей и клеток к нему. Глибенкламид стоит употреблять три раза в день перед приемом пищи.

Минусы данного препарата:

• повышает массу тела;
• понижает сахар ниже нормы;
• приводит к истощению бета-клеток;
• опасность перехода заболевания из 2 типа в 1 тип диабета.

Побочные действия

Во время длительного лечения медикаментозные препараты доставляют больному массу неудобств и такие трудности:

• из-за жестких рекомендаций приема лекарств, требуется соблюдать определенные ограничения в еде;
• некоторые препараты-аналоги действуют после приема короткое время;
• лекарственные средства в виде инъекций трудно делать себе самому;
• набор веса (наращивание жировой массы) при приеме препаратов от диабета.

Внимание! Правильно подобранные медикаменты для лечения заболевания помогают улучшить состояние больного человека, свести к минимуму риск побочных эффектов или развитие сопутствующих заболеваний.

Если не следовать назначениям врача и халатно относится к приему препаратов или злоупотреблять ими, это грозит серьезными последствиями для организма:

1. Почечная недостаточность.
2. (ухудшение зрения, воспаление сетчатки глаза).
3. Омертвение и гноение тканей, потеря конечностей ().
4. Гликемическая кома.
5. Инфаркт.
6. Инсульт.

Разновидность препаратов сегодня помогает поддерживать здоровье больных диабетом 2 типа на высоком уровне. При этом каждое лекарство имеет плюсы и минусы, оказывает разное воздействие на организм. Поэтому, помимо медикаментозного лечения стоит тщательно следить за своим питанием, придерживаться диеты, если это необходимо, вести здоровый образ жизни и, по возможности, заниматься спортом.