Наиболее частой причиной первичной недостаточности коры надпочечников (гипокортицизм, болезнь Аддисона) является аутоиммунное поражение коры надпочечников. Существуют два синдрома аутоиммунной недостоаточности. В первый входят: хроническая недостаточность коры надпочечников, хронический гипопаратиреоз и хронический кожнослизистый кандидоз. Второй синдром включает хроническую недостаточность коры надпочечников, аутоиммунный тиреодит и сахарный диабет 1 типа. Реже в оба синдрома входит аутоиммунная недостаточность яичников. Сочетание аутоиммунной болезни Аддисона, аутоиммунного тиреоидита и сахарного диабета 1 типа называется синдромом Шмидта.

Болезнь Аддисона может сочетаться с аутоиммунными заболеваниями неэндокринной природы: алопецией, хроническим гепатитом, витилиго. Вторая по частоте причина – туберкулёз надпочечников, который может сочетаться с поражением других органов – лёгких, почек, кишечника, урогенитальной системы.К другим причинам возникновения болезни Аддисона относятся: амилоидоз, саркоидоз, последствия лучевой терапии, грибковая инфекция, метастазы в оба надпочечника, состояние после двусторонней адреналэктомии. Редко причиной может являться врождённое снижение чувствительности пучковой и сетчатой зон коры надпочечников к стимулирующему действию АКТГ. В результате уменьшается синтез кортизола и кора надпочечников атрофируется.

В основе всех клинических проявлений болезни Аддисона лежит недостаток кортизола и альдостерона, а у женщин – и надпочечниковых андрогенов.

При недостатке кортизола:

• Энергетический гомеостаз. Уменьшается синтез гликогена в печени. Снижается уровень глюкозы в крови. Больные жалуются на слабость, снижение веса, появляется склонность к гипогликемии.
• Желудочно-кишечный тракт. Снижается секреторная активность желёз желудка, кишечника, поджелудочной железы. Больные жалуются на снижение аппетита, тошноту, рвоту, диарею, .
• Сердечно-сосудистая система. Уменьшается сила сердечных сокращений, развивается гипотония.
• Психическая деятельность. Происходит снижение памяти, появляется сонливость, апатия, психозы.
• Гипофиз. Увеличивается секреция АКТГ, что приводит к гиперпигментации кожи и слизистых.
• Реакция на стресс. Снижается сопротивляемость к стрессовым ситуациям.

При недостатке альдестерона: при недостатке альдестерона происходит уменьшение количества натрия в организме и увеличение калия.

• При недостатке натрия происходит уменьшение внеклеточной жидкости, сердечного выброса, размеров сердца, гипотония, снижение клубочковой фильтрации и, в конечном итоге, это приводит к шоку. Клинически это проявляется слабостью, снижением массы тела, головокружениям, обморокам.
• Увеличение количества калия проявляется ацидозом, нарушением ритма сердца.

При недостатке надпочечниковых андрогенов: проявляется только у женщин уменьшением роста или отсутствием аксиллярных и лобковых волос. Обычно болезнь Аддисона прогрессирует медленно. Это связано с постепенной деструкцией коры надпочечников, развитием недостаточности кортизола и альдостерона. Наиболее ранние симптомы болезни выражаются в тетраде: слабость, снижение аппетита, снижение массы тела, гипотония.

Для болезни Аддисона характерны анемия, лейкопения, нейтропения, эозинофилия, лимфоцитоз. Уровень калия в сыворотке крови повышен (более 5,5-6,0 ммоль/л), а уровень натрия – снижен. Уровень кортизола в сыворотке крови ниже 3 мкг/дл (0,08 мкмоль/л), альдестерона ниже 7,6 нг/дл (212 пмоль/л). Концентрация АКТГ выше нормы, иногда в десятки раз (выше 250 пг/мл(55 пмоль/л). При скрыто протекающей недостаточности коры надпочечников уровень кортизола в крови может быть нормальным. В таких случаях для подтверждения диагноза проводят быстрый АКТГ-стимуляционный тест.

Лечение первичной хронической недостаточности коры надпочечников проводится в течение всей жизни больного и состоит в заместительной терапии глюкокортикоидами, при необходимости – в сочетании с минералокорткоидами.

Болезнь Аддисона является достаточно редкой эндокринной патологией. В основе ее развития лежит деструкция (разрушение ) тканей внешнего (коркового ) слоя надпочечников . Такое разрушение может быть спровоцировано разнообразными факторами. Ими могут быть вредоносные бактерии (например, микобактерии ), грибки (кандиды , криптококки ), вирусы (цитомегаловирус , герпес и др. ), генетические, иммунные, микроциркуляторные (нарушение кровоснабжения коры надпочечников ) нарушения ().

Повреждение коркового слоя надпочечников приводит к нарушению секреции ими стероидных гормонов, в первую очередь, альдостерона и кортизола, которые регулируют водно-солевой, белковый, углеводный, липидный обмены в организме. Они также участвуют в реализации стрессовых реакций, влияют на артериальное давление , общий объем циркулирующей крови.

При болезни Аддисона могут возникать различные симптомы, такие как повышенная утомляемость, общая слабость , головокружение , снижение трудоспособности, головная боль , чувство жажды, влечения к соленой пище, мышечная слабость, миалгия (боли в мышцах ), мышечные судороги , боли в животе , тошнота , рвота , нарушение менструального цикла , низкое артериальное давление, гиперпигментация (потемнение кожи ), витилиго , тахикардия (учащенное сердцебиение ), боли в области сердца и др.

Строение и функции надпочечников

Надпочечники представляют собой парные эндокринные железы. Каждый надпочечник (правый или левый ) размещен на верхнемедиальной (верхней внутренней боковой ) поверхности верхнего конца (полюса ) соответствующей почки (правой или левой ). Оба надпочечника имеют примерно одинаковую массу (около 7 - 20 г каждый ). У детей надпочечники весят чуть меньше (6 г ). Данные железы располагаются в забрюшинной жировой клетчатке на уровне XI - XII грудных позвонков. Забрюшинная клетчатка находится в ретроперитонеальном пространстве - области, локализованной позади заднего листка париетальной (пристеночной ) брюшины, выстилающей заднюю стенку брюшной полости. Ретроперитонеальное пространство тянется от диафрагмы (дыхательная мышца, разделяющая грудную и брюшную полости ) до малого таза (анатомическая область, находящаяся чуть ниже брюшной полости ). В нем помимо надпочечников расположены почки, поджелудочная железа, аорта, нижняя полая вена и другие органы.

Левый надпочечник имеет полулунную форму, правый - треугольную. В каждом из них выделяют переднюю, заднюю и почечную поверхности. Задней своей поверхностью оба надпочечника прилежат к диафрагме. Почечная (нижняя ) их поверхность соприкасается с верхним полюсом соответствующей почки. Правый надпочечник в ретроперитонеальном пространстве расположен чуть выше левого. Передней своей поверхностью он примыкает к нижней полой вене, печени и брюшине. Левый надпочечник спереди контактирует с поджелудочной железой, кардиальным отделом желудка и селезенкой . На переднемедиальной (передней внутренней боковой ) поверхности каждого из надпочечников находятся так называемые ворота (hilum ), через которые из них (из надпочечников ) выходят центральные вены (в дальнейшем они называются надпочечниковыми венами ).

Из каждого надпочечника выходит по одной центральной вене. Левая надпочечниковая вена затем впадает в левую почечную вену. Венозная кровь из правого надпочечника транспортируется через правую надпочечниковую вену сразу в нижнюю полую вену. В воротах надпочечников можно обнаружить и лимфатические сосуды, по которым лимфатическая жидкость попадает поясничные лимфатические узлы (nodi lymphatici lumbales ), расположенные вокруг брюшной аорты и нижней полой вены.

Артериальная кровь проникает в надпочечники через ветви верхней, средней и нижней надпочечниковых артерий (a. suprarenalis superior, a. suprarenalis media, a. suprarenalis inferior ). Верхняя надпочечниковая артерия является продолжением нижней диафрагмальной артерии. Средняя надпочечниковая артерия отходит от брюшной аорты. Нижняя надпочечниковая артерия служит ветвью почечной артерии. Все три надпочечниковые артерии под соединительнотканной капсулой, которая покрывает каждый из надпочечников, образуют густую артериальную сеть. От этой сети отходят мелкие сосудики (около 20 - 30 ), проникающие в толщу надпочечников через их переднюю и заднюю поверхности. Таким образом, артериальная кровь поступает к надпочечникам по многочисленным сосудам, тогда как венозная кровь удаляется из этих эндокринных желез только через один сосуд - центральную (надпочечниковую ) вену.

Иннервация надпочечников осуществляется за счет ветвей, отходящих из солнечного, почечного и надпочечникового нервных сплетений, а также ветвей диафрагмального и блуждающего нервов.

Кнутри от соединительнотканной капсулы располагается корковое вещество (наружный слой ) надпочечника, на долю которого приходится около 90% всей паренхимы (ткани ) данного органа. Остальные 10% в надпочечнике занимает его мозговое вещество (внутренний слой надпочечника ), которое находится под корковым веществом, непосредственно, в самой глубине железы. Корковое и мозговое вещество имеют различное строение, функции и эмбриональное происхождение. Корковое вещество (кора надпочечников ) представлено рыхлой соединительной и железистой тканью. Этот слой на анатомических срезах имеет желтовато-коричневый цвет.

Наружный слой каждого из надпочечников принято делить на три зоны - клубочковую, пучковую и сетчатую. Клубочковая зона является самым внешним слоем коркового вещества и локализуется, непосредственно, под капсулой надпочечника. Сетчатая зона граничит с мозговым веществом надпочечника. Пучковая зона занимает срединное положение между клубочковой и сетчатой. В клубочковой зоне вырабатываются минералокортикоиды (), в пучковой - глюкокортикостероиды (кортизол и кортизон ), а в сетчатой - андрогены. Мозговое вещество надпочечников имеет буровато-красный цвет и не разделяется ни на какие зоны. В этой области в надпочечниках синтезируются катехоламины (адреналин и норадреналин ).

Надпочечники являются жизненно необходимым органами и выполняют разнообразные функции посредством выработки ряда гормонов, обладающих специфическими свойствами. Как было уже сказано немного выше, в этих эндокринных железах вырабатываются минералокортикоиды (альдостерон, дезоксикортикостерон, кортикостерон ), глюкокортикостероиды (кортизол и кортизон ), андрогены и катехоламины (адреналин и норадреналин ). Жизненно необходима для человека секреция надпочечниками альдостерона и кортизола. Альдостерон является единственным минералокортикоидом, который надпочечники выделяют в кровь. Этот стероидный гормон способствует задержке в организме натрия, хлоридов и воды и выделению калия вместе с мочой. Он способствует увеличению системного артериального давления, общего объема циркулирующей крови, влияет на ее кислотно-основное состояние и осмолярность. Альдостерон регулирует правильную работу потовых и желудочно-кишечных желез.

Кортизол, как и альдостерон, также относится к стероидным гормонам. Он оказывает разностороннее действие на обмен веществ (метаболизм ) в органах и тканях организма. Кортизол стимулирует образование большого количества глюкозы и гликогена в печени и ингибирует (блокирует ) утилизацию их в периферических тканях. Это способствует развитию гипергликемии (увеличению в крови уровня глюкозы ). В жировой, лимфоидной, костной и мышечной ткани данный гормон стимулирует распад белков. В печени он, наоборот, активирует синтез новых протеинов. Кортизол регулирует и жировой обмен. В частности, он способствует распаду жиров в одних тканях (например, жировой ) и липогенез (образование новых жиров ) в других (туловище, лицо ). Этот глюкокортикоид является главным гормоном стресса , который помогает организму приспособиться к действию различных стрессовых факторов (инфекциям , физическому перенапряжению, психическим или механическим травмам , хирургическим вмешательствам и др. ).

Андрогены вырабатываются клетками сетчатой зоны коры надпочечников. Основными их представителями являются дегидроэпиандростерон, этиохоланолон, андростендиол и андростендион.

Тестостерон и эстрогены надпочечниками практически не вырабатываются. Андрогены, которые вырабатываются в больших количествах в надпочечниках, оказывают на ткани организма гораздо меньшее действие, чем это делают основные половые гормоны. Так, например, тестостерон по своей активности превосходит действие андростендиона в 10 раз. Андрогены отвечают за развитие вторичных половых признаков, таких как изменение голоса, оволосение на теле, развитие половых органов и др., регулируют обмен веществ, повышают либидо, то есть сексуальное влечение.

Катехоламины (адреналин и норадреналин ), которые образуются в мозговом веществе надпочечников, отвечают за адаптацию организма к острым стрессовым воздействиям со стороны окружающей среды. Эти гормоны увеличивают частоту сердечных сокращений, регулируют артериальное давление. Также они участвуют в тканевом метаболизме (обмен веществ ), посредством ингибирования выброса инсулина (гормон, который нормализует уровень глюкозы в крови ) из поджелудочной железы, активации липолиза (расщепления жиров ) в жировой ткани и распада гликогена в печени.

Причины развития болезни Аддисона

Болезнь Аддисона - это эндокринное заболевание, возникающее в результате разрушения тканей коры надпочечников под действием определенных вредоносных факторов. По-другому данную болезнь еще называют первичным гипокортицизмом (или первичной надпочечной недостаточностью ). Эта патология является достаточно редким заболеванием и по статистике встречается только в 50 - 100 новых случаев на 1 миллион взрослых в год. Первичный гипокортицизм возникает гораздо чаще, чем вторичный.

Вторичная надпочечниковая недостаточность является отдельным эндокринным заболеванием и не относится к болезни Аддисона, так как она появляется в результате нарушения секреции гипофизом адренокортикотропного гормона (АКТГ ), который служит естественным стимулятором функционирования коры надпочечников. Этот гормон контролирует выработку и секрецию гормонов (в основном, глюкокортикостероидов и андрогенов ) коры надпочечников. В условиях дефицита АКТГ пучковая (средняя ) и сетчатая (внутренняя ) зоны коры надпочечников подвергаются постепенной атрофии, что приводит к надпочечниковой недостаточности, но уже вторичной (так как первопричина заболевания не в самих надпочечниках ).

При болезни Аддисона поражаются сразу все три зоны коры (коркового вещества ) надпочечников - клубочковая, пучковая и сетчатая, поэтому, считается, что первичный гипокортицизм клинически протекает тяжелее, чем вторичный. Следует также отметить тот факт, что все симптомы, которые имеют место у пациента при болезни Аддисона, связаны только с деструкцией коры надпочечников, а не их мозгового вещества, возможное разрушение которого (в зависимости от причины первичного гипокортицизма ) не играет никакой роли в механизме развития данной патологии. Как было уже сказано немного выше, болезнь Аддисона возникает в результате действия на кору надпочечников определенных повреждающих факторов. Ими могут быть различные микроорганизмы (бактерии, грибки, вирусы ), аутоиммунные процессы, новообразования (опухолевое или метастатическое поражение надпочечников ), генетические нарушения (например, адренолейкодистрофия ), нарушение кровоснабжения коры надпочечников (ДВС-синдром, антифосфолипидный синдром ).

Наиболее частыми причинами болезни Аддисона являются:

• аутоиммунное поражение тканей коры надпочечников;
• адреналэктомия;
• метастатическое поражение коры надпочечников;
• грибковые инфекции;
• адренолейкодистрофия;
• антифосфолипидный синдром;
• ДВС-синдром;
• синдром Уотерхауса-Фридериксена.

Аутоиммунное поражение тканей коры надпочечников

В подавляющем большинстве всех новых случаев (в 80 - 90% ) болезнь Аддисона возникает в результате аутоиммунного разрушения коры надпочечников. Такое разрушение появляется вследствие нарушения нормального развития иммунной системы. Клетки иммунной системы (лимфоциты ) у таких пациентов при контакте с тканью надпочечников (через кровь ) начинают воспринимать ее как чужеродную. Из-за этого они активируются и инициируют деструкцию коры надпочечников. Важную роль в процессе аутоиммунной деструкции играют аутоантитела, которые секретируют в кровь лимфоциты.

Аутоантитела - это антитела (белковые, защитные молекулы ), направленные против собственных тканей (в данном случае против тканей коры надпочечников ), которые специфически связываются с различными структурами на клетках коры надпочечников и, тем самым, вызывают их гибель. Основными типами аутоантител, наблюдающихся в крови у больных с аутоиммунной болезнью Аддисона, являются антитела к ферментам надпочечникового стероидогенеза () - 21-гидроксилазе (P450c21 ), 17а-гидроксилазе (P450c17 P450scc ).

Туберкулез

Туберкулез - это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями (обычно микобактерией туберкулеза ). Туберкулез надпочечников является второй по статистике причиной развития первичного гипокортицизма. В подавляющем большинстве случаев данная форма туберкулеза является вторичной, то есть инфицирование тканей коры надпочечников происходит уже при имеющемся в организме пациента туберкулезном очаге, который расположен в каком-либо другом органе (например, легких, костях, печени, почках и др. ). Занос инфекции (вредоносных микобактерий ) в надпочечники из первично пораженных органов чаще всего происходит гематогенно (посредством крови ). Попадая внутрь надпочечников, микобактерии начинают размножаться и разрушать их нормальную ткань, при этом нередко отмечается деструкция не только коры, но и мозгового вещества этих эндокринных желез. Первые симптомы болезни Аддисона, спровоцированной туберкулезным поражением, начинают возникать у пациента только после того как микобактерии разрушат значительную долю тканей коры надпочечников (около 80 - 90% ). Именно поэтому диагностировать эту форму заболевания на ранних стадиях довольно трудно.

Адреналэктомия

Болезнь Аддисона также может возникать в результате двусторонней адреналэктомии. Адреналэктомия - это хирургическое удаление одного или обоих надпочечников по медицинским показаниям. Чаще всего двусторонняя адреналэктомия производится у пациентов, имеющих опухолевое поражение обоих надпочечников. Удаление двух надпочечников нередко осуществляется у лиц, страдающих болезнью Иценко-Кушинга . При данном эндокринном заболевании ткани гипофиза производят в избыточном количестве адренокортикотропный гормон (АКТГ ), который заставляет работать кору надпочечников интенсивнее, что сопровождается развитием гиперкортицизма (повышенное выделение корой надпочечников своих гормонов ).

Метастатическое поражение коры надпочечников

В некоторых случаях кора надпочечников может поражаться опухолевыми метастазами. Метастазирование - это ситуация, при которой опухолевые клетки из первичного очага рака , расположенного в одном органе, заносятся с током крови (или, например, через лимфу ) в другие органы (не обязательно соседние ). Проникнув во вторичные органы, злокачественные клетки начинают интенсивно размножаться, что сопровождается образованием новых (но уже вторичных - дочерних ) опухолей, которые называются метастазами. Метастазирование служит одним из осложнений большинства злокачественных новообразований и абсолютно не характерно для доброкачественных опухолей. Метастазы в коре надпочечников отмечаются в 57% случаев рака молочной железы , в 32% случаев меланомы (злокачественная опухоль из пигментных клеток - меланоцитов ), в 38% случаев бронхогенного рака легкого . Также довольно частой причиной болезни Аддисона, связанной с метастатическим поражением коры надпочечников, служит неходжкинская крупноклеточная лимфома (злокачественное заболевание крови ).

Грибковые инфекции

Грибковая инфекция довольно редко служит причиной развития болезни Аддисона. Первичный гипокортицизм чаще всего отмечается при паракокцидиомикозе, кокцидиомикозе, системном (распространенном ) гистоплазмозе , кандидозе , бластомикозе, криптококкозе. Самой распространенной причиной болезни Аддисона из всех вышеперечисленных видов микозов является паракокцидиомикоз, вызываемый грибками рода Paracoccidioides Brasiliensis. Этот тип микоза, в основном, встречается у населения стран Латинской Америки. При паракокцидиомикозе поражаются легкие, слизистая оболочка верхних дыхательных путей, лимфатические узлы, в некоторых случаях кожа и надпочечники. В поврежденных вредоносными грибками тканях образуются гранулемы (воспалительные узелки ), микроабсцессы (мелкие полости заполненные гноем ) и участки очагового некроза (зоны с мертвой тканью ).

ВИЧ-инфекция

Наличие у пациента ВИЧ-инфекции (болезнь, возникающая в результате инфицирования вирусом иммунодефицита человека ) может служить причиной развития болезни Аддисона. Дело в том, что при ВИЧ-инфекции у пациентов появляется серьезное иммунодефицитное состояние, при котором их организм достаточно тяжело борется с любыми инфекциями, вследствие чего они часто страдают разнообразными инфекционными заболеваниями. Наличие нарушенного иммунитета и частых системных инфекций (например, грибковых инфекций, цитомегаловирусной инфекции и др. ) при определенных обстоятельствах может служить причиной первичного гипокортицизма (так как присутствие в организме какой-либо инфекции, рано или поздно, приведет к повреждению тканей коры надпочечников ). Считается, что у пациентов с ВИЧ-инфекцией латентно (скрыто ) протекающая болезнь Аддисона отмечается в 8 - 11% всех случаев.

Адренолейкодистрофия

Адренолейкодистрофия (АЛД ) - это наследственное заболевание, возникающее в результате делеции (удаления ) определенного участка на длинном плече X-хромосомы . В этом участке локализуется ген ALD, который кодирует структуру фермента лигноцероил-КоА-синтетазы, участвующего в окислении длинноцепочечных жирных кислот (ДЖК ) в клетках центральной нервной системы, надпочечников и в других тканях. При адренолейкодистрофии этот фермент не вырабатывается, в результате чего в нервной ткани и в коре надпочечников накапливается большое количество жира (ДЖК вместе с эфирами холестерина ), что постепенно приводит к их дегенерации и отмиранию. Данная патология чаще всего регистрируется у мужчин (адренолейкодистрофия является X-сцепленным рецессивным заболеванием ).

Существуют различные клинические варианты течения адренолейкодистрофии и не всегда при данной болезни могут серьезно поражаться ткани коры надпочечников. Например, у части таких пациентов преобладает неврологическая симптоматика (ювенильная форма адренолейкодистрофии ), тогда как признаки болезни Аддисона могут долго отсутствовать (особенно в начале заболевания ).

Помимо надпочечников и центральной нервной системы при адренолейкодистрофии нередко развивается первичный мужской гипогонадизм (недостаточность функции яичек ), что может сказаться на репродуктивной способности мужчин. Адренолейкодистрофия является третьей по статистике причиной развития болезни Аддисона (после аутоиммунной деструкции коркового вещества надпочечников и туберкулеза надпочечников ). Сопутствующая неврологическая симптоматика, встречающаяся при АЛД, делает прогноз болезни Аддисона менее благоприятной, по сравнению с другими причинами первичного гипокортицизма.

Антифосфолипидный синдром

Антифосфолипидный синдром (АФС ) является патологическим состоянием, характеризующимся нарушением свертываемости крови и появлением в различных сосудах тромбов . Причиной появления АФС служат антитела (белковые, защитные молекулы ) к фосфолипидам клеточных мембран тромбоцитов , эндотелиоцитов (клеток, выстилающих внутреннюю поверхность сосудов ). Считается, что возникновение таких антител в крови у пациентов связано с нарушением работы иммунной системы.

Антифосфолипидные антитела оказывают прямое повреждающее действие на эндотелий (внутреннюю стенку ) сосудов, подавляют производство эндотелиоцитами специальных белков (простациклина, тромбомодулина, антитромбина III ), обладающих антикоагулянтными (противосвертывающими ) свойствами, вследствие чего они (антитела ) способствуют развитию тромбозов . При антифосфолипидном синдроме, в очень редких случаях, может иметь место двусторонний тромбоз надпочечниковых вен, что может послужить причиной повреждения тканей коры надпочечников (из-за нарушения венозного оттока из тканей надпочечников ) и развития болезни Аддисона.

ДВС-синдром

Ткани коркового вещества надпочечников довольно часто поражаются при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдроме ), который является одной из патологий системы гемостаза (система, контролирующая жидкое состояние крови и остановку кровотечений ). На первых стадиях ДВС-синдрома в различных тканях и органах образуются многочисленные мелкие тромбы (гиперкоагуляция крови ), что впоследствии (на более поздних стадиях данного синдрома ) осложняется коагулопатией потребления (то есть истощением системы свертывания ), сопровождающейся тяжелым нарушением свертывания крови и развитием геморрагического синдрома (в различных органах и тканях возникают спонтанные трудно останавливаемые кровотечения ).

Причинами ДВС-синдрома могут служить разнообразные состояния, такие как тяжелые механические травмы, гемолитические анемии (снижение количества эритроцитов в крови на фоне их чрезмерного разрушения ), лейкозы , опухоли, системные бактериальные, вирусные, грибковые инфекции, аутоиммунные заболевания, внутриутробная гибель плода, преждевременная отслойка плаценты, переливание несовместимой крови и др. При ДВС-синдроме в сосудах тканей коры надпочечников можно обнаружить многочисленные мелкие тромбы, которые служат непосредственной причиной расстройства микроциркуляции, нарушения кровоснабжения, гибели клеток клубочковой, пучковой и сетчатой зон и развития первичной надпочечниковой недостаточности (болезни Аддисона ).

Синдром Уотерхауса-Фридериксена

Синдром Уотерхауса-Фридериксена представляет собой патологию, возникающую в результате острого геморрагического инфаркта обоих надпочечников (то есть массивного кровоизлияния внутрь тканей надпочечников ) и обычно наблюдающуюся при сепсисе (тяжелое, системное, воспалительное состояние, вызванное распространением инфекции по всему организму из первичного очага ). При сепсисе нередко развивается ДВС-синдром, который, по сути, и служит непосредственной причиной кровоизлияния внутрь надпочечников. При таком внутреннем кровотечении ткани надпочечников быстро переполняются кровью. Кровоток в них резко замедляется, венозная кровь из надпочечников не удаляется, а новая артериальная кровь не поступает в достаточных количествах. Из-за этого клетки коры надпочечников быстро погибают. Развивается надпочечниковая недостаточность. Быстрое переполнение надпочечников кровью при синдроме Уотерхауса-Фридериксена спровоцировано не только нарушением свертываемости крови (причиной которого служит ДВС-синдром ), но и особенностями кровоснабжения самих надпочечников.
Чаще всего синдром Уотерхауса-Фридериксена встречается при сепсисе, развивающимся на фоне менингококковой инфекции.

Патогенез болезни Аддисона

Патогенез (механизм развития ) болезни Аддисона обусловлен дефицитом в организме альдостерона, кортизола и избытком секреции меланоцитостимулирующего гормона. Альдостерон является важным гормоном, который регулирует в организме уровень натрия и воды, количество калия и состояние гемодинамики. Он действует на почки и заставляет их задерживать в организме натрий и воду (в обмен на калий ), что, тем самым, предотвращает их быстрое удаление из организма. При дефиците альдостерона почки начинают быстро выводить с мочой натрий и воду, что приводит к быстрому обезвоживанию организма, нарушению водно-электролитного баланса в организме, сгущению крови, замедлению циркуляции крови и кровоснабжения периферических тканей. На фоне этих изменений серьезнее всего страдают сердечно-сосудистая система (повышается частота сердечных сокращений, боли в сердце, снижается артериальное давление и др. ), желудочно-кишечный тракт (появляются боли в животе, тошнота, запоры , рвота и др. ), центральная нервная система (возникают обмороки , судороги, психические расстройства, головная боль и др. ). Нарушение выведения калия из организма при первичном гипокортицизме способствует его накоплению в крови и развитию так называемой гиперкалиемии, которая оказывает вредное воздействие на работу сердца и скелетных мышц.

Отсутствие в организме кортизола делает его очень чувствительным к стрессовым для него факторам (например, инфекциям, физическому перенапряжению, механическим травмам и др. ), при действии которых, собственно говоря, и происходит декомпенсация болезни Аддисона.

Кортизол является одним из гормонов, регулирующих углеводный обмен в организме. Он стимулирует образование глюкозы из других химических веществ (глюконеогенез ), гликолиз (распад гликогена ). Кроме того кортизол оказывает похожее с альдостероном действие на почки (то есть он способствует задержке в организме воды и натрия и удалению калия ). Данный гормон также влияет на белковый и жировой обмен, усиливая распад белков и накопление жиров в периферических тканях. Кортизол хорошо взаимодействует с гормонами щитовидной железы и катехоламинами, то есть гормонами мозгового вещества надпочечников. Дефицит кортизола при болезни Аддисона приводит к нарушению углеводного, белкового, жирового обмена и снижению общей резистентности, то есть сопротивляемости организма стрессу.

При болезни Аддисона у пациентов часто наблюдается гиперпигментация кожных покровов (повышенное отложение в коже пигмента меланина ). Она вызвана избытком в крови меланоцитостимулирующего гормона, который стимулирует меланоциты (пигментные клетки ) кожи к производству меланина. Такой избыток возникает вследствие того, что при первичном гипокортицизме в гипофизе увеличивается концентрация общего для меланоцитостимулирующего и адренокортикотропного гормонов предшественника - проопиомеланокортина. Проопиомеланокортин не обладает гормональными свойствами. По химической структуре он является большой белковой молекулой, которая при расщеплении (определенными ферментами ) разделяется на несколько пептидов-гормонов (адренокортикотропный, меланоцитостимулирующий, бета-липотропный гормоны и др. ). Увеличенное содержание в крови меланоцитостимулирующего гормона постепенно вызывает потемнение кожи, поэтому болезнь Аддисона еще называют бронзовой болезнью.

Симптомы и признаки болезни Аддисона

Пациенты с болезнью Аддисона при обращении к врачу чаще всего предъявляют жалобы на имеющуюся у них общую слабость, повышенную утомляемость, хроническую усталость , периодическую головную боль, головокружения, обморочные состояния. Они нередко испытывают беспокойство, тревогу, повышенное внутреннее напряжение. У части больных можно обнаружить неврологические и психические расстройства (нарушение памяти, снижение мотивации, негативизм, потерю интереса к происходящим событиям, повышенную раздражительность, подавленность, депрессию , оскудение мышления и др. ). Вся эта симптоматика обусловлена нарушениями во всех типах обмена (углеводного, белкового, липидного, водно-электролитного ) в головном мозге.

При первичном гипокортицизме у пациентов наблюдается прогрессирующая потеря массы тела. Это связано с постоянными потерями организмом жидкости, присутствием у них анорексии (отсутствия аппетита ) и истинным снижением количества мышечной массы. У них часто отмечается мышечная слабость, миалгия (боли в мышцах ), мышечные судороги, тремор (), нарушение чувствительности конечностей. Мышечную симптоматику можно объяснить нарушениями водно-электролитного баланса (в частности, повышенным содержанием калия и кальция в крови ), которые обычно отмечаются у таких больных.

Достаточно распространенной при болезни Аддисона является разнообразная гастроинтестинальная (желудочно-кишечная ) симптоматика в виде тошноты, рвоты, запоров (иногда диареи ), диффузных (распространенных ) болей в животе. Больные постоянно испытывают влечение к соленой пище. Кроме этого их постоянно беспокоит чувство жажды, поэтому они часто пьют воду. Нередко такие пациенты долгое время наблюдаются у гастроэнтеролога в связи с тем, что у их выявляют различные заболевания желудочно-кишечной системы (например, язву желудка, двенадцатиперстной кишки , спастический колит, гастрит ), а надпочечниковая недостаточность остается продолжительное время необнаруженной. Гастроинтестинальная симптоматика при болезни Аддисона, как правило, коррелирует со степенью анорексии (отсутствия аппетита ) и снижения массы тела.

Одним из основных признаков болезни Аддисона служит гипотония (низкое артериальное давление ). У большинства больных систолическое артериальное давление колеблется в пределах 110 - 90 мм.рт.ст., а диастолическое может падать ниже 70 мм.рт.ст. На начальных этапах болезни гипотония может иметь только ортостатический характер (то есть артериальное давление будет падать при смене положения тела с горизонтального на вертикальное ). В дальнейшем артериальная гипотония начинает возникать при воздействии на организм практически любого для человека стрессового фактора. Кроме низкого артериального давления также может наблюдаться тахикардия (учащенное сердцебиение ), боли в области сердца, одышка . Иногда артериальное давление может оставаться в пределах нормальных значений, в редких случаях оно может быть повышенным (особенно у пациентов с гипертонической болезнью ). У женщин, страдающих болезнью Аддисона, порой нарушается менструальный цикл. Месячные либо исчезают полностью (то есть наступает аменорея ), либо становятся нерегулярными. Это нередко серьезно сказывается на их репродуктивной функции и выливается в различные проблемы, связанные с беременностью . У мужчин при этом заболевании появляется импотенция (нарушение эрекции полового члена ).

Гиперпигментация при болезни Аддисона

Гиперпигментация (потемнение кожи ) при болезни Аддисона является одним из важнейших симптомов, характерных для данной патологии. Обычно существует четкая корреляция (зависимость ) между давностью присутствия у пациента надпочечниковой недостаточности, ее тяжестью и интенсивностью окраски кожных покровов и слизистых оболочек, так как этот признак возникает у больных одним из первых. В большинстве случаев, сначала начинают темнеть открытые участки тела, которые постоянно контактируют с солнечным светом. Чаще всего ими являются кожа рук, лица и шеи. Кроме того наблюдается усиление пигментации (отложения меланина ) в области тех участков тела, которые в норме имеют достаточно интенсивную темную окраску. Речь идет о коже мошонки, сосков, перианальной зоны (кожный покров вокруг ануса ). Затем начинает темнеть кожа складок на ладонях (ладонных линий ), а также тех участков, о которых постоянно трутся складки одежды (такое наблюдается в области воротника, пояса, локтевых сгибов и др. ).

В некоторых случаях у части пациентов может темнеть слизистая оболочка десен, губ, щек, мягкого и твердого неба. В более поздних стадиях отмечается диффузная гиперпигментация кожи, которая может иметь различную выраженность. Кожный покров может приобретать дымчатый, бронзовый, бурый оттенок. Если болезнь Аддисона вызвана аутоиммунным разрушением коры надпочечников, то нередко на фоне пигментации на коже у пациентов может появляться витилиго (беспигментные, белые пятна ). Витилиго может возникать практически в любом месте на теле и иметь различные размеры и очертания. Его достаточно легко обнаружить, так как кожа у таких больных гораздо темнее, чем сами пятна, что создает между ними четкий контраст. Очень редко при болезни Аддисона гиперпигментация кожи может отсутствовать или быть минимально выраженной (незаметной ), такое состояние называется «белый аддисонизм». Поэтому отсутствие потемнения кожи еще не является доказательством того, что у данного пациента нет надпочечниковой недостаточности.

Диагностика болезни Аддисона

Диагностика болезни Аддисона в настоящее время не является трудной задачей. Диагноз данной патологии ставится на основании клинических (сбор анамнеза, внешний осмотр ), лабораторных и лучевых методов исследований. На первом этапе диагностики врачу важно понять, являются ли на самом деле симптомы (например, гиперпигментация кожных покровов, сниженное артериальное давление, общая слабость, боли в животе, тошнота, рвота, нарушение менструального цикла и др. ), обнаруживаемые (с помощью клинических обследований ) у обратившегося к нему пациента, признаками первичной надпочечниковой недостаточности. Чтобы это подтвердить, он назначает ему прохождение некоторых лабораторных исследований (общий анализ крови и биохимический анализ крови , анализ мочи ). Эти исследования должны выявить наличие у больного в моче и в плазме крови сниженного уровня гормонов надпочечников (альдостерона, кортизола ), повышенной концентрации адренокортикотропного гормона (АКТГ ), ренина, а также нарушенное состояние водно-электролитного состояния крови, углеводного обмена и определенные нарушения в клеточном составе крови.

Кроме того, помимо лабораторных тестов для подтверждения первичного гипокортицизма назначают кратковременные и длительные диагностические пробы. Эти пробы являются стимуляционными. Пациенту вводят внутримышечно или внутривенно искусственно синтезированный адренокортикотропный гормон (АКТГ ), который выпускается под коммерческим названием синактен, синактен-депо или цинк-кортикотропин. В норме, при попадании в организм, данные препараты должны простимулировать кору надпочечников, вследствие чего ее ткани начнут интенсивно выделять гормоны (кортизол ), концентрацию которых и определяют в крови через 30 и 60 минут после введения препаратов. Если пациент болен болезнью Аддисона, то надпочечники не смогут адекватно отвечать на стимуляцию синактеном (или синактеном-депо, или цинк-кортикотропином ), в результате чего уровень надпочечниковых гормонов в плазме крови останется неизменным.

После того как было осуществлено подтверждение присутствия у пациента болезни Аддисона, врачу важно установить ее этиологию. Поскольку в подавляющем большинстве случаев (в 80 - 90% ) причиной этого эндокринного заболевания служит аутоиммунное поражение тканей коры надпочечников, то больному необходимо сдать кровь на иммунологическое исследование. С помощью него можно будет выявить антитела к ферментам надпочечникового стероидогенеза (процесса образования стероидных гормонов ) - 21-гидроксилазе (P450c21 ), 17а-гидроксилазе (P450c17 ), ферменту отщепления боковой цепи (P450scc ), являющихся маркерами (индикаторами ) первичного аутоиммунного гипокортицизма. Если такие антитела не были обнаружены, то следующим диагностическим тестом, который должен быть назначен - это биохимическое исследование крови на содержание в ней длинноцепочечных жирных кислот (ДЖК ).

Выявление ДЖК является важным диагностическим признаком адренолейкодистрофии, которая является третьей по статистике причиной развития болезни Аддисона. В случае отрицательного результата на наличие в крови ДЖК пациенту обычно назначают прохождение лучевых исследований (компьютерной томографии , магнитно-резонансной томографии ), необходимых для визуализации структуры тканей коры надпочечников. Эти исследования, как правило, подтверждают наличие в надпочечниках метастазов рака или туберкулезного очага.

Диагностические мероприятия в отношении ДВС-синдрома, синдрома Уотерхауса-Фридериксена, антифосфолипидного синдрома, грибковых инфекций, ВИЧ-инфекции довольно сложно рассматривать, так как существует множество факторов, влияющих на выбор того или иного диагностического метода. Все зависит от конкретной ситуации. К тому же все эти патологии являются довольно редкими причинами болезни Аддисона, и заподозрить присутствие надпочечниковой недостаточности при них не всегда так просто.

Диагностические методы, применяемые для обнаружения болезни Аддисона

Название метода	Зачем проводиться данное исследование?
Анамнез	При сборе анамнеза врач расспрашивает пациента о беспокоящих его жалобах и об условиях, которые способствовали их появлению. Основными симптомами болезни Аддисона являются повышенная утомляемость, общая слабость, головокружение, головная боль, обморочные состояния, чувство беспокойства, тревоги, жажды, влечения к соленой пище, мышечная слабость, миалгия (боли в мышцах ), мышечные судороги, боли в животе, тошнота, рвота, нарушение менструального цикла и др.
Внешний осмотр	При внешнем осмотре пациентов, страдающих болезнью Аддисона, можно выявить повышенную пигментацию кожных покровов, витилиго, снижение веса, артериальную гипотонию (пониженное артериальное давление ), различные психические расстройства (нарушение памяти, снижение мотивации, потерю интереса к происходящим событиям, повышенную раздражительность, подавленность, депрессию и др. ), тремор (непроизвольное дрожание пальцев рук ), нарушение чувствительности конечностей.
Рентгенография и компьютерная томография	Компьютерная томография (КТ ) и магнитно-резонансная томография (МРТ ) используются с целью выявления в надпочечниках метастазов, туберкулезных очагов. Рентгенография обычно назначается с целью выявления в легких туберкулезного процесса. КТ и МРТ головного и спинного мозга назначаются для подтверждения диагноза адренолейкодистрофии.
Магнитно-резонансная томография
Общий анализ крови	При болезни Аддисона в общем анализе крови можно обнаружить анемию (снижение количества эритроцитов и гемоглобина ), лимфоцитоз (увеличение количества лимфоцитов ), нейтропению (снижение количества нейтрофилов ), эозинофилию (увеличение количества эозинофилов ), повышенное СОЭ (скорость оседания эритроцитов ) .
Биохимический анализ крови	Биохимическое исследование крови позволяет обнаружить гипогликемию (низкий уровень глюкозы ), гипонатриемию (снижение уровня натрия ), гипохлоремию (снижение уровня хлора ), гиперкальциемию (повышенное содержание кальция ), гиперкалиемию (повышенное содержание калия ), сниженный уровень кортизола, альдостерона, повышенную концентрацию адренокортикотропного гормона (АКТГ ), ренина. Если врач подозревает у пациента адренолейкодистрофию как причину развития болезни Аддисона, то он ему также может назначить анализ на содержание в крови длинноцепочечных жирных кислот (ДЖК ).
Иммунологический анализ крови	Иммунологический анализ крови назначается для подтверждения аутоиммунного генеза (происхождения ) надпочечниковой недостаточности. В таких случаях пациент должен пройти тестирование на содержание в крови антител к ферментам надпочечникового стероидогенеза (процесса образования стероидных гормонов ) - 21-гидроксилазе (P450c21 ), 17а-гидроксилазе (P450c17 ), ферменту отщепления боковой цепи (P450scc ). Такое исследование также может выявить антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ ) и системным грибковым инфекциям, которые могут быть одной из причин развития болезни Аддисона. Кроме того иммунологический анализ часто назначается при подозрении на антифосфолипидный синдром, при котором в плазме крови можно обнаружить антикардиолипиновые антитела, антитела к В-2-гликопротеину 1 и волчаночный антикоагулянт (ВА ).
Общий и биохимический анализ мочи	В анализе мочи можно выявить увеличение ее суточного объема, гипостенурию (снижение относительной плотности мочи ), повышенное содержание натрия, сниженное количество альдостерона, 17-оксикортикостероидов (общее содержание различных типов глюкокортикоидов, образующихся в коре надпочечников ), а также 17-кетостероидов (андрогенов, синтезируемых корой надпочечников ).
Диагностические пробы	Кратковременные (с синактеном ) и длительные (с синактеном-депо или цинк-кортикотропином ) диагностические пробы при болезни Аддисона выявляют существенное снижение секреции гормонов корой надпочечников при их стимуляции.
Биопсия ткани надпочечников	Биопсия (микрохирургическая операция, направленная на взятие кусочка ткани для цитологического исследования ) ткани надпочечников производится крайне редко. В большинстве случаев, ее делают для уточнения характера поражения тканей коры надпочечников.
Общий анализ мокроты	Общий анализ мокроты назначается в тех случаях, когда у врача имеется подозрение на туберкулезное поражение коры надпочечников пациента.

Лечение болезни Аддисона

Для лечения болезни Аддисона назначают пожизненную медикаментозную терапию, позволяющую постоянно восполнять дефицит гормонов коры надпочечников (кортикостероидов ). С этой целью больным прописывают заместительные гормональные средства, которые бывают двух видов. Первый вид гормональных препаратов, включает медикаменты, корректирующие в организме баланс минералокортикоидов. Второй вид гормонов, назначаемых при болезни Аддисона, включает средства, повышающие в крови уровень глюкокортикоидов. Оба типа гормонов необходимо всегда комбинировать и употреблять параллельно.
В качестве заместительных минералокортикоидов обычно назначается препарат кортинефф (или флудрокортизон ). Его нужно пить по утрам (один раз в сутки ). Суточная доза, как правило, подбирается индивидуально и всегда колеблется в пределах от 0,05 до 0,2 мг. Адекватность назначения кортинеффа должна постоянно находиться под клиническим и лабораторным контролем.

У пациентов, проходящих медикаментозное лечение с помощью данного гормонального препарата, должно быть нормальное артериальное давление, уровень калия, натрия и концентрации ренина (специфический фермент, вырабатывающийся почками ) в плазме крови. Кроме того у них не должно быть выявлено признаков отечности (например, отеков на ногах, руках, лице ), так как она будет свидетельствовать о задержке жидкости в организме, что будет служить косвенным признаком передозировки кортинеффа. Подбор дозировки этого препарата при беременности осуществляется с учетом уровня калия в крови и артериального давления. В таком случае дозировку, зачастую, приходится повышать, из-за того что в организме у беременной происходят определенные гормональные сдвиги.

Заместительные минералокортикоиды при болезни Аддисона обязательно стоит назначать в комплексе с синтетическими глюкокортикоидами. В зависимости от продолжительности своего действия последние делятся на три группы (короткого, среднего и длительного действия ). Глюкокортикоиды короткого действия (гидрокортизон, кортизон ) могут назначаться либо два (утром и после обеда ), либо три (утром, после обеда и вечером ) раза в сутки. Препараты средней продолжительности действия (преднизолон ) обычно нужно употреблять два раза в сутки (утром и после обеда ). Третью разновидность глюкокортикоидов (дексаметазон ), которые имеют большую продолжительность действия и долго не выводятся из организма, рекомендуется выпивать по одному разу в сутки (утром или поздним вечером ). Все виды гормональных лекарств следует использовать после приема пищи.

Терапевтические схемы назначения глюкокортикоидов для лечения болезни Аддисона

Группа глюкокортикоидов	Название препарата	Время приема	Дозировка
(трехразовая схема )	Гидрокортизон	Утром	15 - 20 мг
		После обеда	5 - 10 мг
		Вечером	5 мг
	Кортизон	Утром	25 мг
		После обеда	12,5 мг
		Вечером	6,25 мг
Глюкокортикоиды короткого действия (двухразовая схема )	Гидрокортизон	Утром	20 мг
		После обеда	10 мг
	Кортизон	Утром	25 мг
		После обеда	12,5 мг
Глюкокортикоиды средней продолжительности действия	Преднизолон	Утром	5 мг
		После обеда	2,5 мг
Глюкокортикоиды длительного действия	Дексаметазон	Утром или поздним вечером	0,5 мг

Как и в случае с минералокортикоидами, за эффективностью лекарственной терапии синтетическими глюкокортикоидами (гидрокортизоном, преднизолоном, дексаметазоном, кортизоном ) также необходимо пристально наблюдать. При правильном лечении у пациента должны пропасть основные признаки болезни Аддисона - общая слабость, повышенная утомляемость, хроническая усталость, периодические головные боли, головокружение, чувство голода, артериальная гипотензия (сниженное артериальное давление ), гиперпигментация на коже, неврологические и психические расстройства (нарушение памяти, снижение мотивации, потеря интереса к происходящим событиям, повышенная раздражительность, подавленность, депрессия и др. ) и др.

После начала лечения масса тела обычно начинает сразу же восстанавливаться, при этом чрезмерного набора веса не должно происходить (это будет признаком передозировки глюкокортикоидов ). Гастроинтестинальная (желудочно-кишечная ) симптоматика на фоне заместительной гормональной терапии минералокортикоидами и глюкокортикоидами также должна довольно быстро исчезнуть. Следует помнить, что гормональные средства, которые назначают при надпочечниковой недостаточности, имеют достаточное количество побочных эффектов и противопоказаний, поэтому необходимо строго придерживаться того курса лечения (и тех дозировок препаратов ), которые назначит врач.

Если было установлено, что болезнь Аддисона была вызвана туберкулезной инфекцией, то пациенту необходимо назначить дополнительное лечение, которое должно включать антибиотики (рифампицин, стрептомицин , изониазид, этамбутол и др. ). Антибактериальные средства при туберкулезе назначаются по специальным терапевтическим схемам и подбираются индивидуально. При грибковом поражении коры надпочечников назначают системные противогрибковые препараты (например, кетоконазол , флуконазол и др. ). При антифосфолипидном синдроме дополнительно к гормональной терапии назначают антикоагулянты непрямого действия (варфарин, аценокумарол и др. ) и антиагреганты (аспирин ). Выбор тактики лечения при ДВС-синдроме и синдроме Уотерхауса-Фридериксена всегда зависит от их этиологии, степени тяжести и наличия осложнений. При метастатическом поражении коры надпочечников оперативное вмешательство, как правило, ничего полезного пациенту не даст, поэтому его лечат только с помощью заместительной гормональной терапии.

Минералокортикоиды и глюкокортикоиды не стоит принимать в таблетированной форме, если у пациента имеется желудочно-кишечное расстройство. В таких случаях лучше ввести препарат в виде инъекции (парентерально ). Дело в том, что нарушения в желудочно-кишечной системе могут серьезно повлиять на всасывание гормональных препаратов в кровь, вследствие чего нормальный режим суточного дозирования будет испорчен. Если пациенту с болезнью Аддисона необходимо провести плановую операцию по какому-либо поводу (например, удалению аппендикса, желчного пузыря, грыжи и др. ), то ему в дни перед оперативным вмешательством должен быть назначен курс инъекций гидрокортизона по 50 мг через каждые 8 часов. Непосредственно перед операцией ему необходимо вколоть 75 - 100 мг гидрокортизона внутримышечно. Во время операции ему следует капельно ввести 75 - 100 мг данного препарата, разбавленного в растворе глюкозы.

После оперативного вмешательства первые четверо суток больному нужно осуществлять инъекции гидрокортизона по 50 мг каждые 6 - 8 часов. На 5 - 6 сутки дозу гидрокортизона сокращают. В это время следует вводить по 50 мг 2 раза в день и употреблять в таблетированном виде преднизолон по 5 - 10 мг 2 - 3 раза в сутки. С 7 - 8 суток пациента переводят на обычную схему терапевтического лечения глюкокортикоидами, которые уже полностью следует принимать в виде таблеток. Дозировка минералокортикоидов подбирается индивидуально. Такая медикаментозная терапевтическая схема в дооперационный, операторный и послеоперационный периоды необходима, для того чтобы подготовить организм пациента к сильному стрессу, коим является оперативное вмешательство.

Диета при болезни Аддисона

Диета при болезни Аддисона должна быть направлена на восполнение дефицита натрия и жидкости в организме пациента, а также на восстановление у него углеводного, белкового и жирового обменов. В сутки таким больным показано употребление повышенного количества поваренной соли (20 - 25 г ) и воды. В связи с тем, что у них задерживается в организме существенное количество калия, то и им рекомендуется меньше употреблять продуктов (например, кофе, чай, какао, изюм, шпинат, орехи, грибы и др. ), богатых этим химическим элементом. С целью восстановления метаболизма (обмена веществ ) таким людям необходимо потреблять больше пищи, насыщенной витаминами групп А, В, С, Д.
Пищевой рацион у них должен иметь высокую энергетическую ценность, что в скором времени (при правильно назначенном медикаментозном лечении ) поможет им быстро набрать нормальный вес.

В сутки пациенты с болезнью Аддисона должны употреблять увеличенное количество белков (1,5 г/кг массы тела ), углеводов (450 - 500 г/сут ) и жиров (120 - 130 г/сут ). Режим питания должен быть дробный. Принимать пищу стоит 4 - 5 раз в день мелкими порциями. В рацион обязательно должны быть включены продукты, стимулирующие аппетит и желудочно-кишечную секрецию (например, мясные бульоны, соусы, маринованные овощи, яйца и др. ), которые довольно часто бывают нарушены у таких больных.

Продукты питания, которые показаны и противопоказаны при болезни Аддисона

Примеры продуктов, которые можно употреблять при болезни Аддисона

Примеры продуктов, которые не желательно потреблять при болезни Аддисона

бульоны (мясные и рыбные ); маринованные либо квашеные овощи; тушеное мясо или рыба; соусы (мясные, рыбные, овощные ); соленые или копченые мясные или рыбные продукты; яйца (жаренные или сваренные вкрутую ); консервы (мясные, рыбные и овощные ); молочные продукты (молоко, масло, творог, сметана, брынза, сыр и др. ); варенье; фрукты и ягоды (яблоки, апельсины, виноград, груши, земляника, грейпфрут ); фруктовые и овощные соки; крупы (манная, пшеничная, рисовая, перловая ).

напитки (кофе, чай, какао, алкоголь, газированные напитки ); изюм; орехи; овощи (шпинат, капуста брюссельская, капуста кольраби, свекла ); грибы; крупы (гречневая, овсяная ); персики; шоколад; курага; бобовые (горох, соя, чечевица ).

Что такое аддисонический криз?

Аддисонический криз (острая надпочечниковая недостаточность ) - это жизнеугрожающее состояние, которое может возникнуть при болезни Аддисона. Аддисонический криз может появиться у пациента в различных стрессовых ситуациях (например, во время операции, при тяжелой механической травме, инфекционном заболевании, физическом перенапряжении и др. ). Такой криз нередкое явление у больных, которые получают неадекватную заместительную гормональную терапию. Кроме того острая надпочечниковая недостаточность может возникнуть при еще недиагностированной у пациента болезни Аддисона. Аддисонический криз характеризуется различной симптоматикой. Основными его симптомами являются неукротимая рвота, тошнота, отвращение к пище, понос , резкое снижение артериального давления, существенное замедление пульса, усиление пигментации на кожных покровах, сильные боли в животе, ногах, боль в пояснице , потеря сознания, психические и неврологические расстройства (заторможенность, бред, судороги, ступор, галлюцинации и др. ) и др.

Если у пациента развился аддисонический криз, его необходимо сразу же госпитализировать. Лечение в таких ситуациях сводится к массивной регидратационной (то есть внутривенному вливанию больному жидкости ), гормональной и этиотропной терапии. В качестве регидрационных растворов обычно используют раствор глюкозы. Гормональная терапия включает внутривенное введение пациенту больших доз гидрокортизона (100 мг ) несколько раз в сутки. Далее дозу данного препарата постепенно уменьшают. При таких высоких дозировках гидрокортизона пациенту нет нужды еще назначать минералокортикоиды (кортинефф ). Последние чаще всего начинают прописывать пациенту в тот момент, когда суточная дозировка глюкокортикоидов снижается ниже 100 мг/сут. При стабилизации состояния пациента его плавно переводят на препараты в таблетированной форме. Этиотропная терапия, назначаемая при аддисоническом кризе, требуется для устранения самой причины, которая могла его вызвать. В большинстве случаев, в качестве такой терапии используют антибиотики (в том случае, если аддисонический криз был вызван инфекционной болезнью ).

Как проявляет себя болезнь Аддисона у женщин?

Болезнь Аддисона у женщин проявляет себя также как и у мужчин. У всех пациенток с данной патологией встречаются сердечно-сосудистые (снижение артериального давления, учащенное сердцебиение, боли в области сердца, одышка ), желудочно-кишечные (тошнота, рвота, понос, отсутствие аппетита, боли в животе, влечение к соленой пище, сильная жажда ), дерматологические (витилиго, гиперпигментация кожных покровов ) симптомы и признаки. У женщин с болезнью Аддисона снижается масса тела, они периодически ощущают повышенное внутреннее напряжение, страх, беспокойство, тревогу.
У них постоянно имеется общая слабость, повышенная утомляемость, сниженная работоспособность. Им порой часто трудно подняться с постели по утрам.

У большинства пациенток можно наблюдать подавленное состояние, отсутствие инициативности, повышенную раздражительность, нарушение памяти, равнодушие к происходящему вокруг. Они нередко предъявляют жалобы на присутствие у них мышечной слабости, миалгии (болезненности в мышцах ), тремора (непроизвольное дрожание пальцев рук ), нарушения чувствительности кожи определенных участков на нижних и верхних конечностях. У женщин, страдающих этим недугом, иногда могут выявляться некоторые нарушения в динамике менструального цикла. Месячные, в некоторых случаях, могут просто не возникать (то есть у них наступает аменорея ) или быть нерегулярными и несвоевременными, что порой отражается на репродуктивной функции и выливается в проблемы, связанные с зачатием ребенка .

Как связаны между собой болезни Иценко-Кушинга и Аддисона?

Болезнь Иценко-Кушинга - это эндокринное заболевание, при котором надпочечники производят избыточные количества глюкокортикостероидов. Такое состояние еще называется гиперкортицизмом. Механизм развития данной болезни связан с нарушением адекватной секреции гипофизом головного мозга адренокортикотропного гормона (АКТГ ), который в норме должен контролировать содержание в крови глюкокортикостероидов, секретируемых корой надпочечников. При болезни Иценко-Кушинга у пациентов наблюдается постоянная, бесконтрольная выработка больших количеств АКТГ и выброс их в кровь.

В условиях высокой концентрации в кровяном русле адренокортикотропного гормона надпочечники начинают более интенсивно функционировать, что сопровождается периодическим выбросом в кровь новых порций глюкокортикостероидов (кортизола ). Одним из методов лечения болезни Иценко-Кушинга является двусторонняя адреналэктомия (удаление обоих надпочечников ), после которой всегда развивается надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона ).

Существует ли вторичная болезнь Аддисона?

Вторичной болезни Аддисона нет. В медицине существует так называемый вторичный гипокортицизм (или вторичная надпочечниковая недостаточность ). Болезнь Аддисона (первичный гипокортицизм или первичная надпочечниковая недостаточность ) возникает при поражении коры надпочечников каким-либо вредоносным фактором, в результате чего ее клетки отмирают и перестают синтезировать и секретировать в кровь гормоны (минералокортикоиды, глюкокортикостероиды и андрогены ). При вторичном гипокортицизме ткани коркового вещества надпочечников не повреждаются, они остаются здоровыми. При данной патологии нарушается выработка адренокортикотропного гормона (АКТГ ) в гипофизе, который расположен в головном мозге. Посредством этого гормона гипофиз регулирует секрецию корой надпочечников глюкокортикостероидов и андрогенов в кровь.
Адренокортикотропный гормон оказывает прямой стимулирующий эффект на клетки пучковой (где образуются глюкокортикостероиды ) и сетчатой (где образуются андрогены ) зон коры надпочечников. АКТГ практически не влияет на выработку надпочечниками минералокортикоидов (альдостерона ).

При вторичном гипокортицизме гипофиз вырабатывает мало адренокортикотропного гормона (или вообще прекращает его производить ), вследствие чего ткани надпочечников, зависящие от этого гормона, перестают нормально работать. Так развивается вторичная надпочечниковая недостаточность. Такая недостаточность отличается от болезни Аддисона не только по патогенезу (механизму происхождения заболевания ), но и по клинической симптоматике, а также по некоторым лабораторным показателям. Эти отличия и используют врачи при дифференциальной диагностике этих двух патологий.

Дифференциальная диагностика первичного и вторичного гипокортицизма

Признак	Первичный гипокортицизм (болезнь Аддисона )	Вторичный гипокортицизм
Уровень альдостерона в крови	Низкий	В норме
Уровень кортизола в крови	Низкий	Низкий
Уровень адренокортикотропного гормона (АКТГ ) в крови	Высокий	Низкий
Гиперпигментация кожи и слизистых оболочек	Присутствует	Отсутствует
Артериальная гипотензия	Сильно выражена	Умеренно или слабо выражена
Общая слабость	Сильно выражена	Умеренно или слабо выражена
Функциональная проба с синактеном	Отрицательная (надпочечники не отвечают на стимул )	Положительная (надпочечники отвечают на стимул )
Желудочно-кишечная симптоматика	Сильно выражена	Умеренно или слабо выражена
Жажда	Сильно выражена	Нет или слабо выражена
Влечение к соленой пище	Сильно выражено	Нет или слабо выражено
Снижение веса	Сильно выражено	Сильно выражено

Болезнь Аддисона является редким заболеванием эндокринной системы, которое заключается в потере способности выработки гормонов надпочечников в достаточном для организма количестве.

Прежде всего, снижается количество продуцируемого кортизола. Аддисонова болезнь также известна как «бронзовая болезнь».

Подобное название произошло из-за гиперпигментации участков тела, открытых солнечным лучам.

Что это такая за болезнь и почему Аддисона? Аддисонова болезнь является , которое провоцируется заниженными показателями определенного секрета, который вырабатывает надпочечник.

Подобная недостаточность может иметь первичный и вторичный характер.

Недостаточность первичного типа

Недостаточность надпочечников первичного характера была определена в качестве отдельного заболевания. Описываемое нарушение было названо в честь человека, положившего начало его исследованию – Аддисонова болезнь.

Такая форма образуется вследствие того, что кора надпочечников повреждается. После повреждения и изменения структуры надпочечника он становится более неспособным к продуцированию кортизола (F-соединение 17-гидрокортизона) и, зачастую – альдестерона, в нормальных объемах.

Недостаточность вторичного типа

Недостаточность надпочечников вторичного характера образуется при условии нарушения количества вырабатываемого секрета адренокортикотропина.

АКТГ вырабатывается гипофизом и отвечает за стимуляцию функции продуцирования кортизола надпочечниками.

В том случае, когда адренокортикотропин синтезируется излишне медленно, показатели крови стремительно падают.

При длительном отсутствии регулирующего АКГТ железы могут вовсе утратить возможности по продуцированию секрета.

Вторичная недостаточность более частое нарушение секреции гормонов, чем Аддисонова болезнь.

Изменения, происходящие в организме

Болезнь Аддисона характеризуется дисфункцией не всего объема тканей железы, а по большей части нарушениями коры надпочечников.

Изменения касаются и таких функций, как минералокортикоидной и глюкортикоидной. Первейшие проявления болезни Аддисона проявляются лишь в случаях, когда нарушения возникают более чем на 90% тканей надпочечников с двух сторон.

Особенности болезни Аддисона

Согласно международным сведениям, болезнь Аддисона имеет частоту возникновения, равную 1 человеку на 100 000 каждой из возрастных категорий.

Количество зарегистрированных клинических случаев между женщинами и мужчинами приблизительно равное.

Таким образом, имеет смысл говорить про то, что не имеет четкой выраженности по половому признаку. Также не выявлено зависимости согласно расовой принадлежности пациентов.

Существует так называемая идиопатическая форма заболевания, которая не имеет видимых причин.

Такой синдром зачастую возникает у детей и женщин. Возрастные рамки идиопатической формы синдрома у взрослых – период от 30 до 50 лет.

Основными причинами, согласно которым синдром приводит к летальному исходу, являются:

1. Несвоевременно установленный диагноз или же поставленный ошибочно.
2. Неверный расчет требуемой дозировки минералокортикоидных и глюкокортикоидных гормонов.
3. Острый Аддисоновый криз, который не был своевременно купирован.
4. Скрытое течение болезни и внезапно развившаяся угрожающая жизни симптоматика.

Даже при условии истинности диагноза и его своевременном установлении, адекватной терапии риски смерти находятся на уровне в два раза выше, чем средний.

Заболевания сердечнососудистой системы, злокачественные новообразования и вирусные заболевания также могут поспособствовать увеличению рисков летального исхода.

Как именно прогрессирует заболевание?

Пациенты, у которых имеется описываемое заболевание, могут ощущать различные проявления. У первичной недостаточности надпочечников имеется зависимость от длительности течения и его тяжести.

На начальном этапе, когда болезнь Аддисона еще не запущена, симптомы не кажутся угрожающими.
Провоцирует начало прогресса патологии, ее манифестацию в большинстве зарегистрированных клинических случаев стрессогенные факторы:

• заболевание вирусной природы;
• травмы;
• врачебные вмешательства хирургического характера;
• стероидная передозировка.

Первые симптомы Аддисоновой болезни, которая на данном этапе полностью оправдывает одно из собственных названий – «бронзовая болезнь», следующие:

1. Гиперпигментация покровов тела – кожа и слизистые меняют собственный оттенок на бронзовый. Цвет кожи изменяется раньше, чем возникает какая-то дополнительная симптоматика – так называемые «мелазмы Аддисона».
2. Иногда гиперпигментация не носит четко выраженный характер – объясняется своевременно выявленным нарушением и верно назначенной терапией.
3. Наравне с гиперпигментацией и в совокупности с ней могут присутствовать проявления витилиго – полного отсутствия пигмента кожи. Наиболее часто проявляется при идиопатической форме заболевания.
4. Практически все пациенты ощущают повышенный уровень утомляемости, головокружения, общую прогрессирующую слабость, болезненность суставов и мышц, ослабление аппетита на фоне резкого понижения массы тела.
5. Главные гастроэнтерологические проявления заключаются в приступах тошноты, позывах к рвоте и диарее.
6. У мужчин происходит угасание либидо и возникают признаки импотенции. У женщин происходят сбои менструаций.

Изредка надпочечная недостаточность проявляет себя крайне остро – Аддисоновым кризом.

Острое начало патологии характеризуется следующей симптоматикой:

• спутанность сознания;
• сосудистый коллапс, стремительно расширяющиеся сосуды и понижение показателей АД;
• температура тела резко достигает 40°С и выше;
• могут провоцироваться коматозные состояния;
• режущие боли в области живота.

Когда острое начало сопровождается открывшимся кровоизлиянием в надпочечники, провоцируется коллапс – сильная тошнота без изменения температуры тела в большую сторону и резкие боли в боку и животе.

Первопричины, провоцирующие это эндокринное заболевание

Порядка 80% клинических случаев провоцируется постепенной деградацией коры надпочечников, которая является наружным покровом адреналовых желез.

Разрушение происходит из-за влияния антител иммунной системы организма. При заболеваниях аутоиммунного характера собственные антитела организма начинают планомерную атаку клеток и тканей, неизбежно их разрушая.

Иногда повреждения касаются не исключительно надпочечников, но и иных желез. При подобном развитии возникает и прогрессирует полижелезная недостаточность.

Полижелезная недостаточность

Полижелезная недостаточность, иначе , подразделяется на два типа.

Тип первый относится к наследственным заболеваниям, которые возникают из-за нарушений генетики одного из родителей.
Кроме недостаточности надпочечников, могут проявляться следующие симптомы:

• замедленность процесса полового становления;
• тяжелая и злокачественная анемия;
• неактивность желез, продуцирующих гормоны-регуляторы фосфорного обмена (и кальциевого);
• кандидоз хронический, либо же иные грибковые поражения;
• патологии печени, зачастую — гепатиты.

Второй тип изредка именуется синдром Шмидта и проявляется, по большей части, у людей молодого возраста.
Они характеризуется следующим перечнем симптоматических проявлений:

1. Пассивность щитовидной железы, которая отвечает за выработку секрета, регулирующего метаболические процессы организма.
2. Половое развитие замедленно, как и при первом типе.
3. Могут присутствовать симптомы диабета, либо же непосредственно диабет.
4. Кожные покровы на отдельных участках полностью лишены пигмента – витилиго.

Ученые склоняются к тому, что второй тип также имеет наследственный характер, так как достаточно часто от него страдают сразу несколько кровных родственников.

Туберкулез и иные факторы

Порядка 20% клинических случаев возникновения болезни Аддисона провоцируется туберкулезом, так как туберкулезные микобактерии нарушают целостность надпочечных желез.

Во время описания заболевания в 1849 году доктором Томасом Аддисоном туберкулез выступал главной причиной-провокатором надпочечниковой недостаточности у людей.

После того, как были разработаны методики эффективной борьбы с микобактериальной инфекцией, туберкулез перестал считаться главным источником надпочечной недостаточности первичного характера.

Иными причинами, которые потенциально могут стать провокаторами Аддисоновой болезни, являются следующие триггеры:

• хронические вирусные заболевания, зачастую – грибковые;
• процессы малигнизации и образование раковых клеток;
• избыточное воспроизводство белков организмом – амилоидоз;
• хирургические вмешательства, направленные на иссечение надпочечников;
• отклонения генетического характера, которые включают аномалии формирования надпочечников;
• невосприимчивость к продуцируемому АКГТ;
• кровоизлияние в надпочечники;
• секреция неактивных гормонов.

На указанные причины приходится крайне малое количество случаев возникновения болезни Аддисона. Поэтому крайне трудно.

Тактика, применяемая при диагностике

Болезнь Аддисона, диагностика которой производится на ранних стадиях, крайне тяжело поддается идентификации.

Исключительно пристальное и всестороннее рассмотрение медицинским специалистом истории пациента и описанных им симптомов могут способствовать возникновению у врача подозрений на Аддисонову болезнь.

Как и синдром надпочечниковой недостаточности, подтвердить предварительный диагноз и утвердить его истинность при болезни Аддисона можно лишь после ряда сданных анализов и определенного спектра исследований.

Целью проводимых тестов является определение недостаточности уровня кортизола. Следующим по значимости является поиск истинной первопричины.

Наиболее эффективной методикой уточнения диагноза считается радиологическое обследование гипофизарной области и надпочечников.

Неотложная диагностика

При имеющихся подозрениях на недостаточность надпочечников в период Аддисонова криза медикам требуется произвести внутривенное введение глюкозосодержащих и солевых растворов с примесью глюкокортикоидных гормонов.

При невозможности установить диагноз до введения глюкокортикоидов забирается проба крови на показатели кортизола и АКТГ. Криз определяется согласно следующему ответу лаборатории:

• заниженные показатели натрия;
• сниженное содержание глюкозы;
• завышенный уровень калия.

После того, как состояние пациента стабилизируется, производится тест на АКТГ.

Иные исследования

Когда диагноз был определен, требуется произвести УЗИ и радиологическое исследование брюшины. Главными факторами присутствия болезни Аддисона становятся неизменность структуры надпочечников и кальциевые отложения.

Кальцификаты могут возникать после кровоизлияний, либо же – при туберкулезе надпочечников.

В качестве дополнительных исследований производятся:

• кожный туберкулиновый тест;
• проверка на присутствующие аутоиммунные антитела крови.

В качестве диагностических мероприятий при вторичной недостаточности надпочечников производятся всесторонние техники аппаратного анализа параметров и строения поврежденного органа.

Главные постулаты лечения

Надпочечная недостаточность лечится при использовании компенсирующей недостающие гормоны терапии.

Кортизол заменяется синтезированным аналогом — глюкокортикоидом. Наиболее часто применяются следующие глюкокортикоидные препараты:

• Дексаметазон;
• Гидрокортизон;
• Преднизолон.

Указанные препараты применяются на протяжении дня несколько раз. В то же время помимо медикаментозной терапии пациентам рекомендуется придерживаться определенного рациона питания.

Лечебная диета основывается на составлении ежедневного рациона питания, который содержит в себе все необходимые для организма пациента питательные компоненты и полезные вещества.

Главными принципами формирования меню выступает присутствие следующих составляющих:

1. Содержание жиров, углеводов, белков, витаминов (C, B – в особенности) должно быть оптимальным. Рекомендуются к потреблению смородина черная, отвар шиповника.
2. Употребление поваренной сол и должно быть крайне высоким – суточная норма составляет 20 грамм.
3. Ежедневный рацион питания должен содержать в себе как можно меньше бобовых, картофеля, кофеиносодержащих продуктов и грибов.
4. Употребление мясопродуктов , рыбы и овощей позволяется лишь в вареном или запеченном варианте.
5. Питание является дробным , а перед сном следует воздержаться от потребления твердой пищи. Предпочтительным продуктом перед сном является молоко.

При условии адекватной терапии прогноз болезни Аддисона является благоприятным.

Продолжительность жизни пациентов с надпочечниковой недостаточностью практически не отличается от нормы и близка к показателям здоровых людей.

Болезнь Аддисона развивается на фоне недостаточности коры надпочечников, при этом возникает дефицит кортикостероидных гормонов – и , которые отвечают за водно-солевой обмен, метаболизм, и защищают организм от стресса. Заболевание поражает людей разного возраста, но чаще всего диагностируется у женщин 30–50 лет.

Болезнь Аддисона – что это такое, почему появляется недуг? Патологию классифицируют на первичную и вторичную, а также врожденную и приобретенную. К причинам развития первичного поражения коры надпочечников относится:

• аутоиммунные процессы в организме;
• туберкулез надпочечников;
• врожденные аномалии;
• гипоплазия;
• сифилис;
• хирургическое удаление надпочечника;
• СПИД;
• грибковые болезни – диссеминированный гистоплазмоз, бластомикоз;
• снижение чувствительности надпочечников к адренокортикотропному гормону;
• раковые опухоли или метастазы.

Секреция гормонов нарушается из-за деструктивных процессов в тканях коры надпочечников. В тяжелых случаях может полностью прекратиться выработка кортикостероидов. Аутоиммунные процессы приводят к разрушению клеток органа патологическими антителами. Это является наиболее распространенной причиной недуга, такие симптомы встречаются у 70–80% пациентов.

Вторичная форма болезни Аддисона наблюдается при нарушении гипоталамо-гипофизарной связи. Передняя доля гипофиза в недостаточном объеме синтезирует адренокортикотропный гормон, который стимулирует выработку кортизола и альдостерона в коре надпочечников.

Причины вторичной болезни Аддисона:

• ишемия;
• доброкачественные и злокачественные опухоли;
• механические травмы;
• менингит, энцефалит;
• облучение головного мозга в области гипофиза.

Ятрогенные симптомы Аддисоновой болезни появляются на фоне длительного приема цитостатиков, глюкокортикостероидных препаратов, или после их резкой отмены. Терапия вызывает атрофию тканей коры надпочечников, что является причиной нарушения секреции гормонов. Болезнь Аддисона нередко сочетается с сахарным диабетом, толерантностью к глюкозе, и гипотиреоидитом.

Генетическая предрасположенность

Болезнь Аддисона может быть вызвана генными факторами. Если близкие родственники пациента страдали аутоиммунными недугами, то риск развития недостаточности коры надпочечников составляет 25%.

Симптомы патологии возникают при следующих наследственных состояниях:

• дефекты глюкокортикоидных рецепторов;
• синдром Оллгрова;
• адренолейкодистрофия – нарушение обмена жирных кислот;
• недостаточность ферментов;
• аутоиммунный полигландулярный синдром;
• семейная гипоплазия коры надпочечников.

Клинические симптомы заболевания

Гормональный дисбаланс приводит к нарушению водно-солевого обмена, в крови повышается уровень калия, кальция, снижается содержание натрия. Это приводит к уменьшению объема циркулирующей крови, обезвоживанию организма, ацидозу.

Из-за дефицита кортизола нарушается обмен веществ, снижается уровень глюкозы, повышается концентрация эозинофилов. Организм не справляется со стрессом, плохо усваиваются питательные вещества. На начальных стадиях симптомы болезни Аддисона проявляются слабо, их тяжело дифференцировать от других недугов. По этой причине правильный диагноз чаще всего определяется уже при запущенной форме заболевания, когда поражено более 90% коры надпочечников.

Характерные признаки болезни Аддисона:

• быстрая утомляемость;
• общая слабость, недомогание, головокружение;
• отсутствие аппетита, снижение массы тела;
• рвота, диарея приводит к обезвоживанию организма;
• пересыхание кожи, слизистых оболочек;
• низкое артериальное давление, особенно в положении стоя;
• раздражительность, беспокойство, склонность к депрессии;

• мелазмы Аддисона – гиперпигментированные пятна на коже и слизистых оболочках, из-за этого болезнь называют бронзовой;
• желание есть соленую, кислую пищу, усиление вкусовых ощущений;
• увеличенный объем выделяемой мочи;
• тремор кистей рук, головы;
• сильное чувство жажды;
• судороги, усиливающиеся после употребления молока;
• ослабление иммунитета: частые простудные, инфекционные болезни;
• снижение чувствительности конечностей, паралич, вызванный гиперкалиемией;
• у женщин нарушается менструальный цикл, могут полностью прекратиться месячные, выпадают волосы в области лобка, подмышечных впадин;
• у мужчин уменьшается половое влечение, развивается импотенция;
• больным трудно глотать пищу.

Особенности внешнего вида больных

Что такое болезнь Аддисона, и какими симптомами она проявляется? Бронзовые пятна на коже характерны для первичной формы заболевания, чаще всего они локализуются на лице, шее, плечах, локтях, кожных складках. Синюшным цветом окрашиваются соски, губы, слизистые оболочки кишечника и влагалища у женщин. При первичной недостаточности коры надпочечников признак гиперпигментации появляется одним из первых, может на несколько лет опережать другие симптомы.

При вторичной форме болезни Аддисона, вызванной нарушением секреции АКТГ, электролитный баланс крови остается в пределах нормы или изменяется незначительно, пигментные пятна отсутствуют.

Снижение артериального давления сопровождается слабостью, головокружением, зябкостью, непереносимостью холода. вызывает сбой липидного, углеводного, белкового обмена. При дефиците кортизола углеводы синтезируется путем расщепления белков, это приводит к снижению уровня глюкозы в крови, истощению запасов гликогена в печени.

Болезнь Аддисона: фото пациента с гиперпигментацией кожи.

Методы диагностики

Заболевание определяют на основании симптомов и жалоб пациента. Эндокринолог назначает лабораторное исследование крови на:

• аутоиммунные антитела;
• уровень альдостерона;
• кортизола;
• адренокортикотропного гормона.

Первичная болезнь Аддисона характеризуется повышенным уровнем и низкой концентрацией гормонов коры надпочечников. Вторичная недостаточность проявляется низкими показателями АКТГ и глюкокортикостероидов.

Биохимическое исследование крови показывает низкий уровень натрия и высокий калия, гематокрита, мочевины, лейкопению. В общем анализе мочи на содержание кетостероидов и оксикетостероидов обнаруживается низкая концентрация продуктов обмена.

При атипичной форме болезни состав крови не изменяется, присутствует только дефицит гормона альдостерона и кортизола. Такие симптомы встречаются у 10% пациентов.

Одним из методов диагностики болезни Аддисона является лабораторная проба, которая помогает выявить, какой орган был поражен первично. При введении синтетического аналога адренокортикотропного гормона должна происходить стимуляция коры надпочечников и усиливаться выработка альдостерона и кортизола. Если этого не происходит - значит, нарушена работа органа. Для подтверждения вторичной формы вводят пролонгированный АКТГ и оценивают результат через 8 часов, делают тест на толерантность к глюкозе.

Важным диагностическим методом, который подтверждает болезнь Аддисона, является электрокардиограмма. Нарушение водно-солевого баланса негативно отражается на работе сердца. Компьютерная томография и магнитно-резонансная терапия проводятся для выявления симптомов туберкулеза надпочечников, кальцификации, определения размеров органа.

Если болезнь Аддисона вызвана , делают рентген черепа. Исследование помогает выявить:

• опухоли головного мозга;
• метастазы;
• кровоизлияния;
• и другие патологические процессы.

На основании лабораторных, инструментальных исследований, общей клинической картины устанавливают правильный диагноз.

Дифференциальная диагностика

Болезнь Аддисона имеет схожие симптомы с другими недугами, поэтому важно правильно установить диагноз для проведения адекватного лечения. Заболевание дифференцируют:

• отравление тяжелыми металлами;
• хронические дерматозы;
• нейропсихические расстройства;
• бронхогенная карцинома;
• гемохроматоз;
• нейрогенная анорексия;
• синдром Пейтца-Егерса;
• сахарный диабет 2 типа;
• болезни сердца;
• нефриты, нефропатии.

При аддисонизме присутствуют характерные симптомы Аддисоновой болезни (пигментация кожи и слизистых оболочек, гипотония), но не наблюдается поражение коры надпочечников. Правильный диагноз устанавливается после проведения лабораторных исследований.

Лечение Аддисоновой болезни

Недостаток глюкокортикоидных и минералокортикоидных гормонов вызывает повышение калия в крови, поэтому больным рекомендуется исключить из рациона продукты, содержащие данный микроэлемент. Это:

• орехи;
• бананы;
• горох;
• сухофрукты;
• кофе;
• грибы;
• картофель.

Полезно употреблять белок, жиры, углеводы, витамины С, В₁. Поддержать обменный процесс помогает морковь, печень, яйца, фасоль, цельнозерновые крупы, бобовые, свежие овощи и фрукты. Питаться нужно дробными порциями по 5–6 раз в день. Пациентам, страдающим болезнью Аддисона, запрещается заниматься тяжелым физическим трудом, следует избегать стрессовых ситуаций.

Для возмещения дефицита гормонов коры надпочечников проводят заместительную гормональную терапию аналогами альдостерона и кортизола (Кортизон). Дозировку препаратов врач подбирает индивидуально для каждого пациента. Длительность лечения зависит от степени тяжести и формы заболевания.

При болезни Аддисона прием глюкокортикостероидов начинают с физиологических доз, затем постепенно повышают количество употребляемого препарата до нормализации уровня гормонального фона. При симптомах острого криза лекарство вводят внутривенно. При стрессах, после хирургического вмешательства, на фоне сопутствующих воспалительных заболеваний дозировку гормонов повышают.

Через 2 месяца проводят контрольный анализ крови для оценки эффективности лечения. При необходимости корректируют дозировку лекарственных средств.

В случае туберкулезной природы болезни Аддисона терапия проводится с помощью Стрептомицина, Рифампицина, Изониазида. За состоянием пациента следит эндокринолог и фтизиатр.

Симптомы аддисонического криза

В результате неправильного лечения, несвоевременной диагностики заболевания или резкой отмены глюкокортикостероидов может развиться аддисонический криз. Провоцирующими факторами острой недостаточности коры надпочечников могут послужить стрессы, травмы, инфекционные, вирусные заболевания, перенесенные хирургические операции, тяжелые физические нагрузки.

Криз развивается от нескольких часов до 2 дней, его основные симптомы:

• резкая боль в области поясницы, живота, ног;
• неукротимая рвота, диарея, которые приводят к обезвоживанию организма, пересыханию кожи, на слизистых оболочках, языке появляются трещины, налет коричневого цвета;
• снижение артериального давления, усиленное потоотделение, холодные руки и ноги;
• сначала уменьшается объем выделяемой мочи, затем наступает анурия;
• лихорадка, повышение температуры тела;
• спутанность сознания, галлюцинации;
• потеря сознания, кома.

Кора надпочечников полностью прекращает вырабатывать гормоны, уменьшается объем циркулирующей крови, происходит сильное обезвоживание организма, в крови накапливаются ионы калия. Гиперкалиемия ухудшает работу сердечной мышцы. Нарушение углеводного обмена вызывает снижение уровня сахара в крови, повышает чувствительность клеток к .

Если больному не оказать срочную помощь, то криз может привести к летальному исходу. Пациентам вводят внутривенно глюкокортикоиды, физраствор, декстрозу. При сопутствующем инфекционном, воспалительном заболевании показан курс антибиотиков.

К осложнениям острой недостаточности коры надпочечников относится:

• отек мозга;
• парестезии;
• паралич конечностей;
• тиреоидит;
• гипопаратиреоз;
• анемия;
• дисфункция яичников;
• хронический кандидоз.

Болезнь Аддисона приводит к нарушению работы многих систем и органов. Своевременно проведенное лечение поможет устранить симптомы недуга и предотвратить тяжелые осложнения.

Список литературы

1. Невынашивание беременности, инфекция, врожденный иммунитет; Макаров О.В., Бахарева И.В.(Ганковская Л.В., Ганковская О.А., Ковальчук Л.В.)-«ГЭОТАР - Медиа».- Москва.- 73 с.-2007.
2. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. Руководство для врачей. Санкт -Петербург 2000.-574 с.
3. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. Руководство для врача. - М.: Информационно-издательский дом «Филинъ», 1997. -536 с.
4. Раковская И.В., Вульфович Ю.В. Микоплазменные инфекции урогенитального тракта. - М.: Медицина, 1995.
5. Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях. Гриф УМО по медицинскому образованию, Апресян С.В., Радзинский В.Е. 2009 г. Издательство: Гэотар-Медиа.
6. Адамян Л.В. и др. Пороки развития матки и влагалища. - М.: Медицина, 1998.

Окончила Кировскую государственную медицинскую академию в 2006 г. В 2007 году работала в Тихвинской центральной районной больнице на базе терапевтического отделения. С 2007 по 2008 год - сотрудник госпиталя горнодобывающей компании в Республике Гвинея (Западная Африка). С 2009 года и по настоящее время работает в области информационного маркетинга медицинских услуг. Работаем с многими популярными порталами, такие как Sterilno.net, Med.ru, сайт

В лечении болезни Аддисона значительное место занимает диета, которая должна обеспечить восстановление потери массы тела вследствие ослабления анаболических процессов и обезвоживания, а также восстановление трудоспособности больных, стойкости их к различным неблагоприятным воздействиям внешней среды. Общая калорийность пищи должна быть на 20-25% больше обычной для данного возраста, пола и профессии. Важно достаточное введение белка (1,5-2 г/кг), а также углеводов и жиров, которые позволяют организму экономить белок. Мясо добавляют в рацион питания в виде самых разнообразных блюд, однако лучшe протертых (у больных снижена секреторная функция желудка) - паровых котлет, при хорошей переносимости - рубленое мясо с селедкой или картофелем. Из всего спектра жиров предпочтительнее сливочное масло, содержащее витамины. Часть масла можно заменить растительным, а также сливками или сметаной. Учитывая наличие при болезни Аддисона гипогликемии, повышенной толерантности к углеводам и снижение ее к инсулину, значительное место в питании занимают углеводы, в том числе и те, что легко усваиваются. Однако последнее следует включать в рацион дробно в течение дня во избежание развития гипогликемической реакции после неадекватного выброса инсулина на фоне сниженного содержания контринсулярных гормонов. Это в первую очередь касается лечения легкой формы болезни Аддисона без назначения глюкокортикоидов.

Наряду с продуктами, содержащими полисахариды (хлеб, мучные, крупяные изделия), рекомендуются сладкий чай, сладкий компот, кисели, варенье, мед, взбитые сливки, белки с сахаром и др. При усиленном питании повышается потребность в витаминах, тем более, что при болезни Аддисона имеет место полигиповитаминоз. В рацион питания включают различные салаты, цитрусовые, апельсиновый сок, другие фрукты и овощи в сыром виде, сок сырых овощей, ягод, фруктов, сок черной смородины, отвар шиповника, укроп, перец красный, хрен и др. Обычно в сутки человек с пищей получает 8-9 г натрия хлорида, что является для больного болезнью Аддисона недостаточно. В связи с этим наряду с включением продуктов, богатых натрием (сыр, колбасные изделия, сельдь), дополнительно к пище добавляют 10-15 г натрия хлорида (досаливание). Вместе с тем следует ограничить в рационе продукты, богатые калием (чернослив, изюм, инжир, абрикосы, мандарины, печеный картофель).

Важное место в лечении хронической недостаточности коры надпочечников занимают витамины из-за полигиповитаминоза, в первую очередь дефицита аскорбиновой кислоты. Для ликвидации гиповитаминоза С больным в летне-осенний период назначается аскорбиновая кислота по 0,25-0,3 г три раза в день, зимне-весенний - по 0,4 г три раза в день при легкой степени тяжести. При средней степени соответственно по 0,5 г три раза в день с добавлением в зимне-весенний период парентерального (внутривенного введения 5% раствора по 5 мл ежедневно). Дозы аскорбиновой кислоты значительно повышают при тяжелом течении: в летне-осенний период по 0,5 г три раза в день перорально и одновременно 5 мл 5% раствора внутривенно, в зимне-весенний соответственно по 0,5 г три раза в день и по 10 мл внутривенно. Такой курс лечения проводится обычно 3 недели, за время которого происходит достаточное насыщение организма аскорбиновой кислотой, устраняется ее дефицит в организме. В последующем переходят на поддерживающую терапию: при легкой форме в летне-осенний период в дозе 0,125-0,175 г и сутки, зимне-весенний - 0,175-0,200 г, при средней степени тяжести соответственно 0,150-0,200 г и 0,25-0,30 г; при тяжелом течении - 0,300-0,350 г и 0,400-0,500 г. В случае перерыва в приеме аскорбиновой кислоты доза должна быть вновь увеличена для восстановления ее дефицита.

Одновременно назначают другие витамины, в первую очередь тиамин дополнительно к пищевому рациону - 0,003 г при легкой форме, 0,006 г - при средней степени тяжести и 0,1 г - при тяжелом течении, рибофлавин - 0,002 г с переходом через 2 недели на поддерживающие дозы - 0,0005-0,001 г, кислоту никотиновую - при средней степени тяжести по 0,1 г ежедневно в три приема с переходом через 1-2 недели на поддерживающие дозы - 0,03-0,05 г при средней степени тяжести и по 0,05-0,07 г - при тяжелом течении. При легкой форме дополнительно к пище назначают 0,02 г кислоты никотиновой в сутки. Благоприятное влияние оказывает также назначение витамина А и Е в виде аевита по 1 капсуле 3 раза в день, спустя 2 недели - по 1 капсуле в день или через день.

Назначение диеты с повышенной калорийностью, дополнительное назначение натрия хлорида и введение достаточных доз витаминов больным легкой формой болезни Аддисона позволяет добиться полной компенсации нарушенного метаболизма, восстановить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и других систем, улучшить общее состояние больных, восстановить нормальную массу тела, сделать их практически трудоспособными. Однако такая терапия в ряде случаев легкого течения заболевания не позволяет добиться полного восстановления трудоспособности больных, диктует необходимость назначения гормонов коры надпочечников, в первую очередь глюкокортикоидов.

Из природных глюкокортикоидов применение нашли в качестве лекарственных средств кортизон, гидрокортизон и дезоксикортикостерон. В настоящее время получен ряд синтетических препаратов, обладающих глюкокортикоидным или минералокортикоидпым действием.

Кортизон (адрезон, кортон, кортелан и др.). Выпускают в таблетках по 0,025-0,05 г или в виде суспензии для внутримышечного введения (2,5% раствор - 10 мл и ампуле, с содержанием в 1 мл 25 мг препарата). Доза определяется степенью тяжести заболевания, назначают по 1/2-1 таблетке утром, при необходимости - днем, при этом максимальная доза должна быть утром - (в 6.00 - 2/3 дозы), остальная (1/3 дозы) - днем. При тяжелом течении возникает необходимость введения в три приема, то есть дополнительно вечером (1/4 суточной дозы). При пероральном приеме кортизон действует около 6-8 часов, при внутримышечном - 8-12 часов. Кортизон при передозировке чаще других может вызывать побочные действия, свойственные этой группе гормонов.

Гидрокортизон активнее кортизона, поэтому доза его при приеме несколько меньше (2/3 кортизона). Для внутримышечного введения применяют гидрокортизона ацетат в виде суспензии - выпускают в ампулах по 5 мл взвеси, содержащей 125 мг гидрокортизона ацетата), а также гидрокортизона гемисукцинат для внутримышечного или внутривенного введения струйно или капельно (в ампулах, содержащих 25 или 100 мг сухого порошка, который растворяют перед применением в 5 или 10 мл воды для струйного введения или в 250-300 мл 5% раствора глюкозы для капельного введения).

Преднизон - дегидрированный аналог кортизона, в 3-5 раз активнее его, однако меньше влияет на минеральный обмен, в связи с чем менее показан в лечении хронической недостаточности коры надпочечников. Выпускают в таблетках по 0,001-0,005 г.

Преднизолон - дегидрированный аналог гидрокортизона, поэтому оказывает более выраженное действие на минеральный обмен, чем преднизоп, хотя по действию близок к преднизону. Выпускают в таблетках по 0,001-0,005 г и в ампулах для внутримышечного или внутривенного введения струйно или капельно (преднизолонгемисукцинат); для внутримышечного и внутривенного струйного введения преднизолонгемисукцинат растворяют в 5 мл воды, для внутривенного капельного - в 250-300 мл 5% раствора глюкозы.

Метилпреднизолон (урбазон, метипред) по действию близок к преднизолону, однако практически не обладает натрийзадерживающим действием, что ограничивает его применение в лечении гипокортицизма.

Дексаметазон - препарат с сильным противовоспалительным и антиаллергическим (в 7 раз активнее преднизолопа и в 35 - кортизона) и слабым натрийзадерживающим действием, в связи с чем в лечении болезни Аддисона практически не применяются. Близок по действию триамсинолон (полькортолон, кенакорт).

Дезоксикортикостерона ацетат (ДОКСА) - обладает высокоэффективным действием, в первую очередь на водно-электролитный обмен. Препарат по натрийзадерживающему действию в 30-50 раз сильнее кортизона. Более выраженное влияние он оказывает и на экскрекцию калия (в 5 раз сильнее кортизона), в то же время практически не влияет на углеводный и белковый обмен, выпускается в растворе (0,5% - 1 мл для внутримышечного введения) и в таблетках по 0,005 г под язык. Применяется при средней и тяжелой форме болезни Аддисона (внутримышечно по 1 мл ежедневно, через день, раз в три дня или в неделю или под язык по 1 таблетке 3 раза в день). Дезоксикортикостерона триметилацетат - по действию близок к дезоксикортикостерона ацетату, отличается тем, что при внутримышечном введении оказывает длительное действие. Выпускают в виде водной 2,5% суспензии по 1 мл. Вводится раз в 2 недели.

Итак, при недостаточной эффективности диетического лечения с включением витаминов, в первую очередь аскорбиновой кислоты, назначают глюкокортикоиды. При легкой степени тяжести 5-10 мг преднизолона или 12,5-25 мг кортизона. Оптимальной адекватной дозой глюкокортикоидов является в первую очередь улучшение самочувствия больных, восстановление их массы тела, исчезновение пигментации, нормализация артериального давления и других показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Важным критерием достаточной дозировки гормонов или адекватного комплексного лечения является нормальная ортостатическая реакция сердечно-сосудистой системы, нормальное не только в горизонтальном положении артериальное давление, но и отсутствие ортостатического снижения его, пусть незначительного, при проведении пробы Шеллонга.

При средней степени тяжести больные находятся на постоянной заместительной гормональной терапии глюкокортикоидами, в период декомпенсации дополнительно проводится курс лечения минералокортикоидами до компенсации нарушенного метаболизма и нормализации общего состояния больных. Лечение тяжелой формы заболевания включает в себя постоянное введение глюкокортикоидов и минералокортикоидов (ДОКСА по 1 мл внутримышечно 1-2 раза в неделю или, чаще, по 1 таблетке 3 раза в день под язык). Доза глюкокортикоидов подбирается индивидуально и обычно составляет 15-20 мг преднизолона или 30-50 мг кортизона. Более эффективным является введение гидрокортизона. Значительное, увеличение в крови кортизола происходит уже через 30 минут и достигает максимума через 6-8 ч, тогда как после введения кортизона - через 2-3 ч. Симптомы недостаточности исчезали быстрее. Как уже отмечалось, при назначении заместительной гормональной терапии кортикостероидами целесообразно максимальную суточную дозу применять утром в 6 ч соответственно суточному ритму секреции кортизола в норме. Вторая часть назначается в 12-13 часов и третья (при необходимости) - в 17-18 часов. Так, при суточной дозе 30 мг кортизона первая доза составляет 15 мг, вторая-10 мг, третья - 5 мг. Адекватно дозе кортизона назначается преднизолон или другие глюкокортикоиды.

При первичной хронической недостаточности коры надпочечников наряду с дефицитом глюкокортикоидов и минералокортикоидов отмечается снижение секреции андрогенов надпочечников. В связи с этим лечение болезни Аддисона включает в себя анаболические стероиды, оказывающие положительное влияние в первую очередь на белковый обмен, способствуют увеличению мышечной массы и, хотя и незначительно, влияют на другие обменные процессы. Наиболее характерными свойствами синтетических анаболических стероидов является усиление синтеза белка. Они вызывают задержку азота в организме, уменьшают выделение почками мочевины, задерживают выделение калия, серы и фосфора, так необходимых для синтеза белка. Кроме того, они способствуют фиксации кальция в костях, повышают аппетит, улучшают общее самочувствие больных. Чаще всего применяется метандростенолон (дианабол, неробол), который по биологическому действию близок к тестостерону, однако обладает в 100 раз меньшей активностью по андрогенному действию и при почти одинаковой анаболической активности. Назначается по 0,005 г 2-3 раза в день обычно в течение месяца с последующим переходом на поддерживающие дозы по 1 таблетке (0,005 г) 1 раз в день. Противопоказан при раке предстательной железы, остром и хроническом простатите, острых заболеваниях печени, но время беременности и лактации.

При тяжелом течении хронической недостаточности коры надпочечников благоприятное влияние оказывает внутривенно введение в период стационарного лечения унитиола из расчета 1 мл 5% раствора на 10 кг массы тела, который оказывает благоприятное влияние на оксигенацию тканей. Введение унитиола целесообразно сочетать с интрагастральной оксигенотерапией.

Для улучшения процессов пищеварения и в связи с резким снижением секретной функции желудка в период декомпенсации хронической недостаточности коры надпочечников назначается пепсидил по 1 столовой ложке 3 раза в день, абомин по 1 таблетке 3 раза в день во время еды, панкреатин по 0,5 г 3 раза в день перед приемом пищи, панзинорм, фестал по 1-2 драже 3 раза в день с небольшим количеством жидкости во время еды или сразу же после еды. Учитывая стимулирующее влияние глюкокортикоидов на желудочную секрецию, по достижении компенсации хронической недостаточности коры надпочечников препараты, содержащие хлористоводородную кислоту, в первую очередь пепсидил, абомин отменяют. Что касается панкреатина, панзинорма, фестала, то вопрос о дальнейшем приеме решается с учетом функционального состояния желудочно-кишечного тракта. При отсутствии жалоб, нормализации стула они также отменяются.

Заместительная терапия глюкокортикоидами, а при необходимости и минералокортикоидами, проводится пожизненно, поэтому весьма важно постоянное диспансерное наблюдение за больными с целью коррекции дозы гормонов. При повышенных требованиях, предъявляемых к организму больного (инфекция, тяжелое физическое или нервно-психическое напряжение), доза гормонов должна быть увеличена не менее, чем в 2-3 раза с целью профилактики развития острой недостаточности коры надпочечников, при этом целесообразно перейти на парентеральное введение препаратов.

Лечение хронической недостаточности коры надпочечников у детей основано на том же принципе - постоянном пожизненном назначении кортикостероидов. Чаще применяют внутрь преднизолон по 2,5-10 мг в зависимости от степени тяжести заболевания и возраста, кортизон по 10-50 мг. При необходимости препараты вводят внутримышечно - гидрокортизон по 25- 50 мг в сутки. В целях более быстрого восстановления водно-электролитного обмена назначают минералокортикоиды - ДОКСА по 0,5-1 мл в сутки с переходом на поддерживающие дозы по 0,3-0,5 мл 1-2 дня в зависимости от состояния ребенка. Применяются также таблетки ДОКСА сублингвально 1-3 раза в день. При необходимости постоянного внутримышечного введения ДОКСА для избежания частых инъекций рекомендуется имплантация таблеток ДОКСА (1 таблетка содержит 100 мг активного вещества) раз в 1/2 года или год. Имплантация таблеток детям до года, как правило, не показана, так как их суточная потребность в минералокортикоидах меньше, чем поступает в организм при подсадке. Лечение детей комплексное с включением как глюкокортикоидов, так и минералокортикоидов.

Есть возможность лечения болезни Аддисона путем ксенотрансплантации органной культуры коркового вещества надпочечников новорожденных поросят. Показанием к трансплантации являются средняя и тяжелая форма болезни Аддисона в стадии медикаментозной компенсации, хроническая недостаточность надпочечников после двусторонней тотальной адреналэктомии. Клинический эффект трансплантации отмечают через 5-7 (улучшение самочувствия, уменьшение диспепсических явлений, стабилизация гемодинамики). Начиная с 10-12 дня дозу заместительных гормонов постепенно уменьшают, достигая через 1-3 месяца 50% и менее исходной, у части больных гормоны полностью отменяют. Эффект от ксенотрансплантации органной культуры коркового вещества надпочечников наблюдается на протяжении 3-6 месяцев. В случае туберкулезной этиологии хронической недостаточности коры надпочечников проводится активная противотуберкулезная терапия (тубазид, фтивазид и др.).

Как показали проведенные исследования, заместительная гормональная терапия оказывает положительное влияние на метаболические процессы, функциональное состояние различных органов и систем и в первую очередь сердечно-сосудистую систему. Происходит достоверное повышение всех параметров артериального давления, в первую очередь систолического и максимального конечного за счет улучшения или нормализации основных факторов гемодинамики: при гипотензии сопротивления происходит повышение периферического сопротивления и некоторое снижение сердечного выброса; при гипотензии выброса - увеличение сердечного выброса и нормализация периферического сопротивления; при смешанном гемодинамическом варианте гипотензии - увеличение как сердечного выброса, так и периферического сопротивления. Наиболее трудно поддается нормализации артериальное давление при тяжелом течении болезни Аддисона. Происходит также улучшение показателей тонуса крупных сосудов эластического и мышечного типов, кровенаполнение конечностей по данным реовазографии, хотя нормализация реографических показателей у большинства больных не происходит. Положительные изменения претерпевает транскапиллярный обмен.

Под влиянием комплексной терапии улучшается проницаемость капилляров, однако нормализация ее происходит далеко не всегда, что свидетельствует о глубоких не только функциональных, но и органических изменениях микрососудов. Заместительная гормональная терапия оказывает положительное влияние на сосудистый, а также внутрисосудистый компонент микроциркуляции не только при легком, но и среднем, и значительно реже тяжелом течении заболевания.

У большинства больных со средней степенью тяжести болезни Аддисона отмечены уменьшение извитости сосудов, нормализация или улучшение соотношения диаметра артериол и венул, уменьшение дилатации венул, увеличение скорости кровотока в них. Менее заметная положительная динамика состояния микроциркулярного русла происходит при тяжелой форме: у больных по-прежнему отмечались изменения микроциркулярного кровообращения. Следовательно, несмотря на нормализацию водно-электролитного, углеводного обмена, значительное улучшение жирового обмена и в целом улучшение самочувствия больных и нормализацию артериального давления, у больных нередко остаются значительные изменения микроциркулярного русла, что свидетельствует не только о функциональном, по и органическом характере их, особенно при тяжелом течении хронической недостаточности коры надпочечников. Это указывает на необходимость постоянной коррекции доз гормонов, предупреждающих развитие декомпенсации, которая значительно усугубляет имеющиеся нарушения, тяжесть и необратимость изменений.

Отмеченные нарушения микроциркуляции, как и глубокие изменения метаболизма свидетельствуют о необходимости включения в комплекс лечения болезни Аддисона не только глюкокортикоидов и минералокортикоидов, но и средств, влияющих на нарушение метаболических процессов, улучшающих в этом отношении действие гормонов (витаминов, анаболических средств, нормализующих жировой и другие обменные процессы). Заместительная гормональная терапии наряду с улучшением общего состояния, нормализацией водно- электролитного обмена, положительным изменением функционального состояния сердечно-сосудистой системы оказывает благоприятное влияние на дыхательную систему, и первую очередь на изменение легочных объемом, легочной и альвеолярной вентиляции, а также показателей газообмена.

Положительные изменения происходят со стороны желудочно-кишечного тракта, улучшается аппетит, нормализуется стул, увеличивается, однако не нормализуется (в первую очередь при среднем и особенно тяжелом течении болезни Аддисона) секреторная и кислотообразующая функции желудка. Улучшение обменных процессов, функционального состояния желудочно-кишечного тракта ведет к увеличению массы тела, одного из важных показателей степени тяжести заболевания и состояния компенсации.

Лечение при артериальной гипертензии

В связи с широким распространением гипертонической болезни и симптоматической артериальной гипертензией возрастает вероятность сочетания хронической недостаточности коры надпочечников с указанными патологическими состояниями. Развитие болезни Аддисона у больных гипертонической болезнью или вторичной артериальной гипертензией ведет к снижению и даже нормализации артериального давления, истинная артериальная гипотензия возникает редко. Более того, в случае артериальной гипотензии уровень давления под влиянием гормонального лечения быстро нормализуется, хотя другие симптомы болезни Аддисона остаются выраженными. Следовательно, сочетание болезни Аддисона и артериальной гипертензии приводит к тому, что у больных отсутствует или слабо выражен основной, ведущий симптом хронической недостаточности коры надпочечников, что вызывает известные трудности в диагностике. Следует учитывать многообразие болезней, которые сопровождаются повышением артериального давления. Такими болезнями, кроме гипертонической, являются атеросклероз мозговых и (или) внутренней сонной артерии, что следует учитывать при диагностике болезни Аддисона у лиц старшего и пожилого возраста, перенесенная травма черепа (травматическая энцефалопатия), ряд почечных заболеваний (гломерулонефрит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь), гипертензии в результате атеросклероза брюшной аорты и почечных артерий, аортоартериит, поликистоз почек, особенно сочетающийся с пиелонефритом, узелковый периартериит с вовлечением почечных артерий, ряд эндокринных заболеваний, в первую очередь феохромоцитома с постоянной артериальной гипертензией и другие патологические состояния.

Диагноз причины развития артериальной гипертензии весьма сложный. Большое значение приобретает анамнез, учет всех вероятных факторов, которые могут оказать влияние па уровень артериального давления. Нормальные цифры артериального давления при наличии других симптомов хронической недостаточности коры надпочечников не должно исключать болезнь Аддисона, для подтверждения которой следует провести ряд лабораторных исследований и функциональных проб. Лечение таких больных имеет свои особенности. При невозможности добиться компенсации диетическим лечением с дополнительным назначением натрия хлорида и кислоты аскорбиновой из гормональных препаратов предпочтение следует отдать глюкокортикоидам, в первую очередь преднизолону, который назначают под контролем артериального давления, общего состояния больных, исследования электролитов и сахара крови. При недостаточной эффективности преднизолон заменяют кортизоном или гидрокортизоном. Как видно из вышеизложенного, следует избегать назначения минералокортикоидов (ДОКСА), который меньше влияет на процессы обмена белков, углеводов и вместе с тем оказывает действие на задержку натрия, способствует более быстрому и стойкому повышению артериального давления, то есть преимущественно влияет лишь на один синдром - артериальную гипотензию.

В том случае, если введение больших доз глюкокортикоидов ведет к нормализации и повышению артериального давления при сохранении других симптомов болезни Аддисона (адинамии, значительного снижения массы тела, гипогликемии) приходится увеличивать дозу преднизолона до оптимальной при одновременном назначении гипотензивных средств (дибазол по 0,02 г три раза в день, малые дозы резерпина - по 0,05-0,1мг 1- 3 раза в день, при тахикардии анаприлин по 0,01 г 2-3 раза в день) под тщательным контролем артериального давления, обязательно измеряя его несколько раз в день в горизонтальном и вертикальном положении.

В ряде случаев артериальная гипертензия развивается на фоне длительного течения болезни Аддисона. Это следует всегда учитывать, так как основным критерием оценки эффективности лечения как самим больным, так и врачом является обычно уровень артериального давления. В таких случаях больные, заметив увеличение артериального давления на фоне постоянной, обычной для больного дозы глюкокортикоидов или глюкокортикоидов и ДОКСА, дозу гормонов уменьшают. Нередко это делается по совету врача. Между тем, снижение дозы при наступившей нормализации артериального давления, ведет к ухудшению самочувствия больного, усиливается общая слабость, утомляемость, снижается аппетит, теряется масса тела, появляется или усиливается пигментация. При такой ситуации всегда следует подумать о присоединении к болезни Аддисона первичной или вторичной артериальной гипертензии. Если больной получал комплексную терапию - глюкокортикоиды и ДОКСА, последний отменяется. Доза глюкокортикоидов при этом должна быть увеличена до оптимальной. Если это ведет к повышению артериального давления, назначаются гипотензивные средства в малых дозах под контролем артериального давления.

Лечение при сахарном диабете

Неуклонный рост сахарного диабета, широкое применение в лечении различных острых и хронических заболеваний глюкокортикоидов приводит к возможному сочетанию первичной или вторичной хронической недостаточности коры надпочечников и сахарного диабета. Чаще хроническая надпочечниковая недостаточность возникает на фоне сахарного диабета и значительно реже болезнь Аддисона предшествует сахарному диабету. Учитывая контринсулярное действие глюкокортикоидов, развитие хронической недостаточности коры надпочечников у больных сахарным диабетом оказывает благоприятное влияние на течение диабета, уровень глникемии. Повышается чувствительность к инсулину, возникает необходимость в уменьшении его дозы в связи с возникновением гипогликемических реакций.

В одной из отечественных клиник наблюдалась больная сахарным диабетом, которая длительное время получала инсулин Б в суточной дозе 60-80 ИД, Возникновение у нее атипичной, безпигментной формы болезни Аддисона привело к появлению частых тяжелых гипогликемических реакций, которые сопровождались коллапсом. Доза инсулина была уменьшена до 40 ЕД, затем до 20 ЕД, однако и эта доза вызывала гипогликемические реакции, чему способствовали так же плохой аппетит и недостаточный прием пищи. Была заподозрена, а затем подтверждена болезнь Аддисона. Назначены дополнительно натрия хлорид, кислота аскорбиновая по 0,5 г три раза в день, ДОКСА по 1 мл ежедневно, затем через день с последующим переходом на таблетки. Состояние улучшилось, однако сахарный диабет протекал лабильно из-за нарушения режима питания. Больная была переведена па инсулин короткого действия в дозе 8-10 ЕД 3 раза в день.

Следовательно, развитие хронической недостаточности коры надпочечников значительно понижает толерантность к инсулину и повышает толерантность к глюкозе, что требует уменьшения дозы и в ряде случаев отмены инсулина. Из препаратов инсулина предпочтительнее вводить инсулин короткого действия дробно, что в сочетании с диетой приводит к более стабильному течению сахарного диабета. Что касается болезни Аддисона, то при сочетании ее с сахарным диабетом из гормональных препаратов предпочтительнее назначать минералокортикоиды, практически не оказывающие влияния па углеводный обмен. При недостаточной эффективности назначают преднизолон, при этом доза инсулина корригируется с учетом гликемического и глюкозурического профиля. При инсулинонезависимом сахарном диабете выбор кортикостероидов определяется тяжестью гипокортицизма. Вначале назначаются минералокортикоиды, а при их неэффективности - глюкокортикоиды. Если прием глюкокортикоидов ведет к повышению гликемии, не компенсируемой сахароснижающими пероральными препаратами, назначается инсулин.

Лечение при язвенной болезни

Возникновение болезни Аддисона у больных язвенной болезни связано со снижением секреторной и кислотообразующей функции желудка, угнетением регенеративных свойств его слизистой оболочки. Изменяется характер болевого синдрома, свойственный язвенной болезни. Артериальная гипотензия, отмечаемая обычно при язвенной болезни, резко усугубляется.

При наличии в анамнезе у лиц, страдающих болезнью Аддисона, язвенной болезни, дуоденита назначаются минералокортикоиды, которые оказывают также положительное влияние на течение язвенной болезни, способствуют более быстрому заживлению язвенного дефекта. При недостаточном лечебном эффекте дополнительно дают глюкокортикоиды, при этом доза подбирается индивидуально, начиная с малых, с обязательным одновременным введением анаболических стероидов (перобола, ретаболила и др.). Следует помнить о том, что введение глюкокортикоидов (кортизона, преднизолона) может способствовать обострению язвенной болезни, развитию язвенного кровотечения и перфорации. Обязательным условием профилактики осложнений является назначение антацидных препаратов, широкое использование антацидных свойств пищи, что достигается и частым питанием.

Лечение при беременности

В связи с возможностью ухудшения болезни Аддисона в первой половине беременности больные легкой формой заболевания, до того не получавшие заместительную гормональную терапию, переводятся на преднизолон в дозе 10-15 мг в сутки (соответственно 5 мг утром и днем или 10 мг утром и 5 мг днем), при тенденции к снижению артериального давления, несмотря на прием глюкокортикоидов, дополнительно вводится внутримышечно ДОКСА по 5 мг 2 раза в неделю. Назначается достаточная доза кислоты аскорбиновой (по 0,5 г 3 раза в день). Больным, которые находились до беременности на гормональной терапии, доза глюкокортикоидов увеличивается в 1,5 раза. Дополнительно вводится ДОКСА. Обязательный систематический контроль за самочувствием больных, уровнем артериального давления с коррекцией доз гормонов.

Учитывая индивидуальные особенности течения болезни Аддисона у беременных, со второй половины беременности в связи с гормональной активностью плаценты самочувствие больных обычно улучшается, что требует уменьшения вводимых гормонов, однако полная отмена глюкокортикоидов опасна как для беременной, так и для плода в связи с возможным истощением его надпочечников. Введение больших доз глюкокортикоидов и особенно минералокортикоидов во второй половине беременности также опасно в связи с усилением задержки натрия, жидкости, развитием отеков и возможной преэклампсией.

Тактика ведения родов при болезни Аддисона должна быть выжидательной. Роды обычно наступают на 10-12 дней позже обычного срока. Весьма важно предпринять меры по предупреждению затяжных родов. Учитывая, что боль в родах является дополнительным тяжелым стрессом, необходимо достаточное обезболивание. Одновременно предпринимаются меры к профилактике кровопотери, которая должна быть минимальной. В случае кровопотери необходимо срочное переливание крови.

В целях профилактики аддисонического криза в родах, повышения защитных приспособительных механизмов, физической выносливости беременной с началом родовой деятельности внутривенно вводится 100 мг гидрокортизона (30 мг преднизолона), внутримышечно 5 мг ДОКСА. Повторное введение гидрокортизона или преднизолона проводится каждые 4-6 ч (соответственно по 75 мг и 20-25 мг) и ДОКСА по 5 мг. Под контролем артериального давления доза гормонов может быть увеличена или уменьшена. В первом периоде родов внутривенно струйно вводится 10-15 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты; а затем капельно 500 мл 5% раствора глюкозы с 50 мг гидрокортизона, 1 мл 0,06 % раствора коргликона и 2 мл кордиамина. В послеродовой период продолжают дробное парентеральное введение глюко- и минералокортикоидов (гидрокортизон - 75-100 мг или преднизолон - 25-30 мг каждые 6 ч, ДОКСА - 5 мг 2-3 раза в сутки) и жидкости (реополиглюкин - 400 мл, глюкоза - 500-1000 мл, 5% раствор на изотоническом растворе натрия хлорида 500-1000 мл, 40 % раствор глюкозы 20-40 мл с аскорбиновой кислотой 5% 10-15 мл).

В последующие дни под контролем артериального давления, исследования натрия и калия плазмы крови дозу и частоту введения гормонов уменьшают. В связи с ослаблением защитных сил организма для профилактики развития послеродовых инфекционных осложнении всем больным парентерально назначают антибиотики широкого спектра действия в достаточной дозировке. Кесарево сечение проводится только по акушерским показаниям под эндотрахеальным наркозом с применением нейролептанальгезии.