В.Ю. Мишин

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких - хроническая форма, характеризующаяся наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани. Для него характерны очаги бронхогенного отсева различной давности. Встречается в 5- 10% случаев.

Патогенез и патоморфология . Фиброзно-кавернозный туберкулез возникает в результате прогрессирования любой другой формы туберкулеза легких. При отсутствии склонности каверны к рубцеванию вокруг нее начинает разрастаться соединительная ткань, что приводит к деформации каверны. Так происходит старение каверны и развитие фиброзно-кавернозного туберкулеза. Этот период обычно составляет 1,5-3 года.

Фиброзно-кавернозный туберкулез характеризуется наличием в одном или обоих легких одной или нескольких каверн, расположенных среди фиброзно измененной легочной ткани.

Стенка хронической каверны состоит из трех слоев: казеозного, грануляционного и фиброзного, однако отличительной особенностью этой формы является резкое преобладание фиброзного слоя. В результате этого стенки такой каверны имеют хрящевидную плотность.

Вокруг полости также видны фиброзные разрастания по ходу бронхов и сосудов, которые вызывают деформацию легочной ткани. Каверны обычно имеют округлую, щелевидную или неправильную форму, но встречаются каверны, состоящие из системы полостей. Как правило, поражаются дренирующие каверну бронхи.

Следует отметить, что казеозный слой каверны при этой форме туберкулеза почти никогда не исчезает, т. е. каверна не очищается. Длительное существование условий для некроза стенки каверны приводит к аррозии сосудов, что является постоянной угрозой развития легочного кровотечения.

Возникшее кровотечение редко удается остановить консервативным путем, так как аррозированные сосуды в стенке каверны зияют и не спадаются из-за массивных фиброзных разрастаний вокруг нее.

Фиброзно-кавернозный туберкулез является результатом длительно текущего процесса. Вследствие этого вокруг каверны, как правило, видны множественные очаги диссеминации в виде мелких очагов казеоза, просовидных высыпаний (эпителиоидноклеточные гранулемы) и мелких инфильтратов без четких границ. Наличие этих очагов на фоне фиброзных изменений легочной ткани приводит к резкому сокращению легочной поверхности и развитию дыхательной недостаточности.

Клиническая картина . Больные фиброзно-кавернозным туберкулезом жалуются на слабость, кашель с мокротой, одышку. Состояние их чаще удовлетворительное, при распространенном поражении легких - средней тяжести. Температура тела до начала лечения обычно субфебрильная.

Прогрессирующее течение заболевания сопровождается выраженной слабостью, потерей массы тела, повышенной влажностью кожных покровов, наблюдается акроцианоз. Длительное прогрессирующее течение приводит к развитию кахексии (habitusphtysicus). Грудная клетка имеет бочкообразную форму; на стороне поражения наблюдается западение надключичных и подключичных впадин и отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании.

Перкуторно всегда отмечается укорочение звука над пораженными участками и коробочный звук над менее пораженными долями. Дыхание жесткое или бронхиальное, выслушивается умеренное количество разнокалиберных влажных хрипов.

В крови наблюдается умеренный лейкоцитоз и сдвиг формулы влево, лимфопения, увеличение СОЭ. При длительном течении заболевания снижается содержание гемоглобина и эритроцитов.

До начала лечения больные с фиброзно-кавернозным туберкулезом всегда выделяют с мокротой МБТ. При бронхоскопии нередко выявляются специфические изменения бронхов; наблюдается также нарушение функции внешнего дыхания преимущественно по рестриктивному типу и гипоксемия.

Прогрессируя, заболевание принимает волнообразное течение с появлением новых каверн и очагов, практически постоянным бактериовыделением.

Состояние больного утяжеляется, развиваются многочисленные осложнения (дыхательная недостаточность, ХЛС, кровохарканье и др.), часто в сочетании с развитием лекарственной устойчивости МБТ.

Тем не менее в ряде случаев удается стабилизировать туберкулезный процесс и достигнуть положительного терапевтического эффекта в виде уменьшения клинических проявлений болезни, улучшения соматического состояния больного и даже добиться наступления абациллирования мокроты и санации каверны. В таких случаях наиболее часто процесс трансформируется в цирротический туберкулез.

Рентгенологическая картина . При фиброзно-кавернозном туберкулезе определяются каверны, фиброзные изменения легочной ткани и очаговые образования вокруг каверн и в других отделах легких.

Каверны, как правило, неправильной формы, очертания внутреннего контура более резкие, наружной границы - обычно неясные и теряются в прилежащей фиброзной зоне.

Фиброзные изменения легочной ткани характеризуются прежде всего изменениями скелета грудной клетки, что обусловлено сморщиванием легочной ткани и плевры. Тени ребер располагаются ассиметрично, более наклонно на стороне преимущественного поражения.

Межреберные промежутки становятся уже в верхних отделах, где чаще расположены и, как правило, более «старые» легочные изменения.

Фиброз и сморщивание приводят к изменениям положения органов средостения. Тень сердца, трахеи и бронхов смещается в сторону фиброзно-кавернозных изменении.

Корень легкого деформирован и подтянут вверх, в сторону фиброза. На менее пораженной стороне обычно имеются ограниченные или распространенные фиброзно-очаговые изменения; могут быть свежие очаги бронхогенного обсеменения.

В связи с тем, что при этой форме отмечается наклонность к периодическим обострениям, то прежние и вновь появившиеся очаги бронхогенного обсеменения «сливаются» в инфильтраты. Свежие полости распада могут иметь как округлую, так и неправильную форму; окружены зоной воспалительной ткани, прилежащей к каверне.

Диагностика проводится на основании длительного анамнеза заболевания и характерной клинико-рентгенологической картины болезни, характерной для хронического течения специфического поражения легких.

Больные фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, как правило, являются постоянными бактериовыделителями, что позволяет отнести их к группе пациентов с открытым и эпидемиологически опасным туберкулезом.

Дифференциальную диагностику проводят в основном с другими хроническими воспалительными деструктивными заболеваниями легких - хроническим абсцессом, бронхоэктатической болезнью, грибковыми поражениями.

Лечение проводят в стационаре противотуберкулезного учреждения на фоне гигиено-диетического режима. Лечебный и двигательный режимы определяются состоянием больного. Лечебное питание соответствует диете №11.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких относят к хронической форме заболевания, которая включает больных, длительно и неэффективно леченных противотуберкулезными препаратами.

Химиотерапию таким пациентам назначают строго индивидуально в соответствии с данными лекарственной чувствительности МБТ.

Как правило, при наличии устойчивости к основным противотуберкулезным препаратам лечение проводят в соответствии с IV режимом химиотерапии комбинацией резервных препаратов, включая канамицин (капреомицин), протионамид, циклосерин, ПАСК и фторхинолон. При этом основной курс химиотерапии проводят в течение не менее 15-18 мес.

Больным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких необходима в полном объеме патогенетическая терапия, направленная на коррекцию различных функций организма, нарушенных под влиянием хронической туберкулезной интоксикации. Больным назначают метаболитную, иммуномодулирующую и гормональную терапию. В ряде случаев по показаниям проводят хирургическое лечение.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких - это хронически протекающая форма заболевания, при которой имеет место образование каверны в легких и разрастание фиброзной ткани вокруг этого новообразования. Согласно статистике, подобная форма течения туберкулеза наблюдается у 10% людей, страдающих данным заболеванием.

Эта форма течения болезни считается крайне опасной, так как в процессе развития каверн слишком большое количество здоровых тканей легких могут преобразовываться в фиброзные очаги, что может привести к нарушению процесса дыхания. Обычно развитие этой формы туберкулеза наблюдается у больных, которые не получают необходимого ухода и лечения и при этом ведут асоциальный образ жизни, способствующий усугублению течения болезни.

Этиология и патогенез развития фиброзно-кавернозного туберкулеза

Основной причиной развития фиброзно-кавернозного туберкулеза легких является поражение легочной ткани одной из разновидностей микобактерий, способных вызывать развитие заболевания у человека. Далеко не всегда можно по внешним признакам определить, заразен или нет больной туберкулезом с этой формой. В большинстве случаев распространение микобактерий происходит во время обострения болезни и появления сильного кашля, вместе с которым могут распространяться и патогенные микроорганизмы. Так как обострение этой формы туберкулеза у большинства больных наблюдается постоянно, но имеет небольшие периоды ремиссии, то такие люди могут быть заразными.

• нерациональное питание;
• пристрастие к алкоголю;
• наркомания;
• сниженный иммунитет;
• повышенные физические нагрузки;
• переохлаждение;
• хронические заболевания легких.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких является своеобразным осложнением течения более легкой формы болезни. Патогенез развития фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в настоящее время изучен в полной мере. Считается, что по истечении определенного времени инфильтрированный туберкулез создает благоприятные условия для формирования каверны. Кроме того, в некоторых случаях источником формирования каверн может стать гематогенно-диссеминированная форма туберкулеза. По мере развития фиброзных процессов в одном или обоих легких может иметь место образование одной или нескольких каверн.

Каверна является достаточно специфичным образованием в легочной ткани. Стенки такого новообразования имеют сложную структуру, состоящую из 3 основных слоев: фиброзного, кавернозного и грануляционного. Зрелая каверна имеет очень толстый фиброзный слой, поэтому по плотности каверны очень напоминают хрящевую ткань. Вокруг каверны наблюдается разрастание фиброзной ткани, причем в подавляющем большинстве случаев это происходит по ходу бронхов или кровеносных сосудов, что приводит к сдавливанию нормальной легочной ткани и нарушению ее функционирования.

Учитывая, что фиброзно-кавернозный туберкулез легких протекает в хронической форме, полость каверны не может очищаться, соответственно создаются благоприятные условия для развития некротических процессов, которые нередко затрагивают кровеносные сосуды. Таким образом, при этой форме течения туберкулеза крайне высок риск развития легочных кровотечений. К тому же при фиброзно-кавернозном туберкулезе могут проявляться и другие морфологические изменения легочной ткани, к примеру эмфизема, бронхоэкстаз, пневмосклероз и т. д.

Клиническая картина при фиброзно-кавернозном туберкулезе

Симптомы фиброзно-кавернозного туберкулеза легких чрезвычайно разнообразны. Эта форма туберкулеза может протекать по 2 основным сценариям: ограниченному и прогрессирующему. Ограниченный вариант течения туберкулеза, как правило, наблюдается на фоне удачно проведенной химиотерапии. В этом случае на протяжении нескольких лет симптоматические проявления, свидетельствующие об обострении заболевания, могут отсутствовать. Прогрессирующая форма течения болезни, как правило, сопровождается частыми рецидивами острого течения болезни, причем периоды улучшения состояния со временем существенно сокращаются. К характерным симптоматическим проявлениям обострения такого заболевания, как фиброзно-кавернозный туберкулез легких, относится:

• повышение температуры тела;
• затяжной надсадный кашель;
• хрипы;
• приступы удушья;
• значительная потеря массы тела;
• повышение потоотделения;
• выраженная слабость;
• кровохарканье.

По мере прогрессирования заболевания, как правило, грудная клетка больного приобретает бочкообразную форму, наблюдается выраженная атрофия мышц спины и межреберной группы. Одним из наиболее опасных осложнений течения этой формы туберкулеза являются обширные легочные кровотечения, так как при отсутствии своевременной помощи больной может в кратчайшие сроки задохнуться.

Как проводится диагностика фиброзно-кавернозного туберкулеза?

Диагностика фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в настоящее время не представляет значительной сложности. В связи с тем, что обычно больные этой формой туберкулеза уже имели ранее поставленный диагноз, подтверждающий поражение органов дыхания микобактериями, при обращении больного врач-пульмонолог должен в первую очередь собрать анамнез и провести перкуссию легких. При фиброзно-кавернозном туберкулезе отчетливо слышно укорочение звука в местах утолщения из-за формирования каверн. Кроме того, при данном варианте течения туберкулеза может иметь место укорочение перкуторного звука, что в подавляющем большинстве случаев связано с распространением дополнительной инфекции вследствие снижения местного иммунитета тканей пораженного легкого.

Несмотря на то что прослушивание легких дает достаточно информации пульмонологу о характере имеющихся повреждений в легких, нередко требуется проведение дополнительных исследований, позволяющих уточнить клиническую картину течения болезни. В первую очередь проводится рентгенография, которая точно определяет расположение каверн и распространение фиброзной ткани. Также проводится анализ крови и мокроты, устанавливающие наличие дополнительной патогенной микрофлоры и фазу развития заболевания. При наличии жалоб со стороны других органов могут быть назначены дополнительные анализы.

Методы лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза

Лечение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких представляет значительную сложность. Еще сравнительно недавно после подтверждения этой формы течения болезни продолжительность жизни больных не превышала 2-3 лет, так как стандартная противотуберкулезная терапия не способна остановить или хотя бы замедлить процесс образования очагов фиброза.

В настоящее время лечение туберкулеза легких, протекающего в этой форме, является более эффективным и позволяет значительно увеличить продолжительность жизни больных. Поскольку больные в фазе обострения болезни представляют опасность для окружающих, так как являются заразными, лечение проводится в условиях стационара инфекционного отделения. В зависимости от особенностей состояния больного определяется его двигательный режим. Кроме того, больному фиброзно-кавернозным туберкулезом требуется соблюдение диеты № 11.

Учитывая, что противотуберкулезные препараты при этой форме неэффективны, главным методом лечения является химиотерапия. Схема химиотерапия подбирается для каждого больного индивидуально, исходя из имеющихся клинических проявлений и общего состояния организма. В комбинацию препаратов, использующихся при химиотерапии, обычно входят:

1. Канамицин.
2. Циклосерин.
3. ПАСК.
4. Протионамид.
5. Фторхинолон.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких требует достаточно продолжительного лечения. Основной курс химиотерапии составляет около 15-18 месяцев. Все дело в том, что каверны, образующиеся в легочной ткани, заживают очень медленно, и если лечение было прервано, может наблюдаться обострение болезни и значительное ухудшение состояния.

В настоящее время известно, что если больной прервал курс химиотерапии, его возобновление может уже не дать необходимого эффекта.

В процессе лечения назначается еще терапия сопутствующих отклонений, являющихся следствием туберкулезной интоксикации. Поддерживающая терапия предполагает назначение метаболитных иммуномодулирующих и гормональных препаратов. Кроме этого, требуется длительный курс приема витаминов. В случае если заживление каверн на фоне проводимой химиотерапии протекает слишком медленно, для улучшения общего состояния, может назначаться оперативное вмешательство, во время которого удаляются не только кавернозные ткани, но и очаги фиброза. Подобная реконструкция легких считается слишком радикальной мерой и применяется только в очень тяжелых случаях, когда дальнейшее прогрессирование болезни может привести к гибели больного. После улучшения состояния пациенту необходим курс физиотерапии. При комплексном лечении прогноз достаточно благоприятный, но при этом больному в дальнейшем необходимо следовать всем рекомендациям врачей, чтобы не допустить обострения течения болезни.

Профилактика фиброзно-кавернозного туберкулеза

Для недопущения развития такого заболевания, как фиброзно-кавернозный туберкулез легких, очень важно предпринимать меры, направленные на своевременное выявление и лечение более легких форм заболевания. В настоящее время известно, что туберкулез является социальным заболеванием. Чаще всего этим заболеванием страдают люди, имеющие низкий достаток и проживающие в неблагоприятных условиях. Обычно заражается наиболее активная часть населения в возрасте от 25 до 30 лет, причем нередко больные, относящиеся к этой возрастной категории, не обращаются своевременно за медицинской помощью. Таким образом, для недопущения распространения туберкулеза и развития его осложнений всем людям, относящимся к группе риска, необходимо:

• своевременно проходить профилактические осмотры;
• не менее 2 раз в год проходить флюорографию;
• не контактировать с носителями открытой формы туберкулеза;
• вести активный образ жизни, включающий занятия спортом и правильное питание;
• заниматься закаливанием организма.

В данном видео рассказывается о заболевании туберкулезом и его профилактике:

Несмотря на то что профилактические меры не позволяют на 100% исключить возможность заражения туберкулезом, все же эти мероприятия помогают своевременно выявлять болезнь и проводить направленное лечение заболевания, не допуская его перехода в более тяжелые формы.

Неправильное и несвоевременное лечение любой формы туберкулеза (диссеминированный, инфильтративный, кавернозный, фиброзно-очаговый туберкулез) приводит к развитию осложнений — формированию каверн. Когда в легких больного образуются каверны с фиброзной капсулой, врач устанавливает диагноз — фиброзно-кавернозный туберкулез. Данное заболевание является хроническим и трудно поддается лечению. Фиброзно-кавернозный туберкулез — конечный этап такого заболевания, как деструктивный туберкулез легких.

Первое время больные, имеющие фиброзный туберкулез, не имеют никаких жалоб, поскольку отделение казеозных масс приводит к уменьшению интоксикации. Когда снижается реактивность организма, начинается прогрессирующий туберкулезный процесс. Основными методами лечения болезни являются химиотерапия и хирургическая операция. Прогрессирующая фиброзная форма туберкулеза может стать причиной смерти пациента из-за развития тяжелых осложнений, например, аспирационной пневмонии.

Фиброзный туберкулез легких

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких представляет собой хронический кавернозный процесс, при котором в легочной ткани образуется одна или несколько фиброзных каверн. При рассматриваемом заболевании образуется воздушная полость. Выраженные воспалительные и фиброзные изменения в перикавитарной ткани и полости стенки при этом отсутствуют. Заболевание протекает длительно и волнообразно. Когда туберкулез обостряется, состояние пациента значительно ухудшается. Краткосрочные ремиссии характеризуются относительно удовлетворительным состоянием.

Фото 1. Фиброзное поражение ткани легкого.

Возникновение заболевания провоцируют кислотоустойчивые микробактерии (Mycobacterium). Каверна состоит из полости с несколькими слоями:

• Один из слоев называется пиогенным. Он представляет собой гной, покрытый слизью. В пиогенном слое сконцентрировано большое количество бактерий туберкулеза. В результате смешивания бактерий с мокротами происходит развитие фиброза на здоровых участках легкого.
• Второй слой состоит из грануляционной ткани. При отсутствии лечения наблюдается её отмирание. Со временем она становится еще одним пиогенным очагом в легочных тканях.
• Третий слой — фиброзный. У некоторых больных при развитии осложнения фиброзного туберкулеза происходит образование зоны перифокального воспаления возле каверны.

Фиброзная каверна имеет сообщение с бронхиальным деревом. Бронхиальное устье является одной из частей стенки каверны.

Иногда фиброзно-кавернозный туберкулез провоцирует значительное поражение сосудов, в том числе и тех, которые залегают в стенке каверны. Разрушение сосуда приводит к легочному кровотечению, что может стать причиной развития аспирационной пневмонии. Данное состояние — частая причина смерти пациентов. Согласно статистике, именно эта форма болезни в 75-80% случаев является причиной летальных исходов среди всех болеющих туберкулезом.

Фото 2. Легочное кровотечение вознкиает тогда, когда туберкулез поражает сосуды легкого.

Распад легкого и последующее образование каверны может произойти при прогрессировании инфильтративной , диссеминированной и любой другой формы туберкулеза.

Туберкулез в начальной стадии характеризуется понижением интоксикации организма. Состояние больного улучшается, в результате он ошибочно считает, что наступает выздоровление. Однако спустя некоторое время болезнь проявляется еще сильнее.

Как правило, патология обостряется в весеннее и осеннее время года, зимой и летом наблюдается улучшение состояния. Усугублению течения болезни способствуют сопутствующие осложнения, выражающиеся в переходе туберкулеза на близлежащие органы — кишечник, почки, брюшную полость. Запущенные формы могут приводить к развитию милиарного туберкулеза и туберкулезного менингита.

Фото 3. Туберкулез легких при отсутствии лечения может трасформироваться в туберкулезный менингит.

Зачастую фиброзный туберкулез предшествует цирротическому типу, при котором уже поражения необратимы. Цирротический тип является завершающей стадией длительно протекающего заболевания.

Фиброзно-кавернозная форма туберкулеза — наиболее тяжелая и эпидемиологически самая опасная. Объясняется это тем, что каверна служит непрерывным источником инфекции, а больной представляет опасность для окружающих из-за постоянного бацилловыделения.

Вам также будет интересно:

Если заболевание давнее и протекает длительно, то возникает угроза полного разрушения легкого .

Фото 4. Фиброзно-кавернозный туберкулез - наиболее опасная и заразная форма болезни.

Фиброзно-кавернозный туберкулез имеет следующие причины развития:

• Несвоевременное обнаружение заболевания.
• Наличие кавернозной и диссеминированной формы туберкулеза.
• Невозможность проводить лечение из-за индивидуальной непереносимости лекарств.
• Неправильно назначенное лечение.
• Курение.
• Несоблюдение больным рекомендованной врачом схемы приема препаратов.

Симптомы заболевания

Фиброзный туберкулез легких проявляется следующими симптомами:

• Мокрый кашель, в некоторых случаях — с примесями крови.
• Одышка.
• Ухудшение аппетита.
• Слабость.

Фото 5. Слабость и температура, от которых не помогают никакие средства - повод обратиться к врачу-фтизиатру.

Причиной развития таких симптомов часто бывает длительное предшествующее лечение и большая медикаментозная нагрузка. В большинстве случаев при первичном обнаружении заболевания пациенты не имеют никаких симптомов. Состояние больных оценивается как удовлетворительное. Если наблюдается распространенное поражение легких — то средней тяжести.

Процесс протекает длительно и волнообразно. Периоды относительного благополучия сменяются обострениями с выраженными явлениями интоксикации. Усиливается кашель, увеличивается количество мокроты, появляются кровохарканье и легочное кровотечение, образуются новые очаги в различных отделах легких из-за обсеменения микобактериями бронхов.

Перкуссия груди выявляет укороченный перкуторный звук, причиной которого является утолщение стенок легких и плевры вокруг каверны. Если предложить больному откашляться, а затем глубоко вдохнуть, над пораженной зоной выслушиваются сухие хрипы с периодическим проявлением единичных влажных хрипов. У многих пациентов каверна не выявляется даже при помощи физикальных методов обследования.

Иногда у больных наблюдается деформация грудной клетки, органы средостения смещаются в пораженную сторону.

Фото 6. Дыхание пациента может многое рассказать о состоянии его легких.

Заболевание условно подразделяется на несколько клинических групп, каждой из которых присущи свои симптомы:

1. При ограниченном, относительно стабильном процессе наблюдается капсула с ограниченным фиброзом, который не распространяется за пределы сегмента доли. Болезнь протекает стабильно, вспышки бывают редко.
2. При медленно прогрессирующем течении отмечаются частые и длительные обострения, периоды затихания процесса короткие.
3. При заболевании с осложнениями также наблюдается прогрессирование процесса, что ведет к развитию острых кровотечений, кровохаркания, спонтанного пневмоторакса, аспирационной пневмонии, сердечной недостаточности.
4. Последний клинический вариант — «разрушенное» легкое: в тканях легких образуется гигантская каверна, наблюдается кавернозный некроз, выраженная интоксикация, массивное бактериовыделение.

В зависимости от того, к какой клинической группе относится фиброзно-кавернозный туберкулез, лечение может отличаться. Так, ограниченный вариант излечивается проще по сравнению с другими. Лечение прогрессирующего заключается в стабилизации процесса. При туберкулезе, имеющием осложнение, необходимо прежде всего устранить симптомы острых осложнений. Терапия «разрушенного» легкого заключается преимущественно в симптоматическом лечении.

В таблице представлены основные признаки кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулеза в сравнении.

Вам также будет интересно:

Методы диагностики фиброзного туберкулеза

Диагноз фиброзно-кавернозный туберкулез устанавливается при помощи следующих методов исследования:

• Рентген, томография.
• Бактериоскопическое исследование мокроты.
• Анализ крови и мочи, туберкулиновая проба.

Рентгенологическое обследование позволяет выявить специфические признаки заболевания. На снимке каверна представляет собой замкнутую кольцевидную тень. Участок вокруг этой тени более прозрачный по сравнению с окружающей его легочной тканью. Косвенный признак каверны — горизонтальная тень находящегося внутри каверны жидкого содержимого. Также на снимке видны дренирующие бронхи, представляющие собой две параллельные линейные тени, идущие к легочному корню.

Фото 7. Рентгеновское исследование - важный этап в постановке точного диагноза.

Рубцующиеся каверны имеют неправильную форму, на снимке заметны тяжки к легочному корню и плевре. Если каверна образовалась на месте очагового туберкулеза или туберкулемы, легочные ткани изменяются незначительно. Тени очагов и фиброзных тяжей расположены вокруг каверны, которая сформировалась на месте диссеминированного или инфильтративного туберкулеза.

Характерный признак заболевания — одна или несколько теней каверн, которые имеют кольцевидную форму, фиброзное сморщивание пораженных частей легкого. Также имеются признаки бронхогенного обсеменения.

Каверны имеют форму бобов, если несколько полостей объединяются между собой — то полициклическую форму.

Фиброзное изменение корней легких определяется по их легкой деформации и смещению в пораженную сторону.

Бактериоскопическое исследование мокроты позволяет выявить туберкулезные микробактерии.

Анализ крови. Состояние крови у пациентов зависит от фазы фиброзно-кавернозного туберкулеза. Анализ крови у больных с истощением или кровохарканием выявляет гипохромную анемию, повышенную СОЭ, количество лейкоцитов при этом в норме. При заболевании в стадии обострения лейкоцитарная формула сдвинута влево. Более легкая форма болезни характеризуется нормальным количеством эритроцитов и гемоглобина.

Фото 8. Анализ крови при фиброзном туберкулезе.

Изменения состава мочи наблюдаются только при наличии туберкулеза почек и амилоидоза.

Выявляют присутствие фиброза по наличию:

• Жидкости в легких.
• Крупных, иногда слившихся очагов диссеминации, имеющих расплывчатые контуры.
• Склеротических и инфильтративных образований в бронхах, которые сходятся к кавернам.
• Чередования эмфиземных и фиброзных зон.
• Уплотнения и деформирования корней и плевры.
• Смещения органов в пораженную сторону.

Лечение заболевания

Диагностика и терапия заболевания проводится врачом-фтизиатром. Сложность лечения заключается в том, что подавляющее большинство пациентов имеют устойчивость микробактерий к противотуберкулезным лекарствам.

Фото 9. Лечение фиброзного туберкулеза должно проходит под строгим наблюдением лечащего врача.

Лечению подлежат лишь больные, имеющие диагноз фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе инфильтрации, а также в фазе уплотнения в период обострения. Пациентам назначают антибактериальную терапию курсом не менее 2-3 месяцев. Если признаки активности патологии отсутствуют, то пациент признается здоровым. Его дальнейшее лечение заключается в периодических общеоздоровительных мерах.

Основным методом лечения болезни более сложных стадий является химиотерапия. Длительность лечения в стационаре может составлять 12 месяцев. Относительно ограниченные процессы в фазе ремиссии лечатся методом хирургического вмешательства.

Фото 10. Хирургическое вмешательство - крайняя мера лечения, но порой она необходима.

В связи с распространенностью процесса и выраженными функциональными нарушениями различных органов и систем проведение операции иногда бывает невозможным. Рассматриваемое заболевание часто становится причиной летальных исходов пациентов из-за развития осложнений и интоксикации.

При малейшем подозрении на туберкулез не стоит откладывать визит к врачу. Вовремя сделанная рентгенограмма может предотвратить развитие серьезных осложнений.

Видео: Хирургическое лечение фиброзно-кавернозного туберкулеза - плеврэктомия

Оцени статью:

Будь первым!

Средняя оценка: 0 из 5 .
Оценили: 0 читателей .

Еще в начале прошлого века туберкулез (чахотка – устар.) практически в 100 % приводил к летальному исходу. Современная медицина имеет средства для лечения больных туберкулезом, но плохие социальные условия или невнимательное отношение к своему здоровью по прежнему дает значительное количество больных с тяжелыми формами болезни.

Что такое фиброзно-кавернозный туберкулез

Фиброзно-кавернозная форма – одна из последних стадий туберкулеза. Деструктивный процесс в легких протекает хронически, вследствие чего в легочной ткани образуются каверны (полости) специфического строения. При фиброзно-кавернозной форме полости заключены в фиброзную капсулу. Для фиброзной формы характерно трехслойное строение стенок полости:

• Внутренний – казеозный, содержит расплавленные некротизированные ткани.
• Грануляционный – измененная ткань с зернистым строением.
• Фиброзный – соединительнотканная, четко отграниченная стенка наружная стенка каверны.

Наблюдаются соединительно-тканные изменения и в близлежащих тканях легкого.

В кавернах находятся продукты распада ткани, которые выводятся наружу (мокрота). С развитием деструктивного процесса в некроз вовлекаются близлежащие кровеносные сосуды. Стенки сосудов перфорируются, в связи с чем в мокроте присутствует кровь (кровохарканье).

Более глубокое изъязвление сосуда может привести к кровотечению, которое в свою очередь чревато аспирационной пневмонией. Генеральное кровотечение приводит к летальному исходу – утопление в собственной крови.

Особенности заболевания

Для болезни характерно волнообразное течение: периоды ремиссии сменяются рецидивом. Состояние больного в период улучшения оценивается как удовлетворительное, в период обострения – средне-тяжелое.

Кавернозный туберкулез, как ступень к развитию фиброзно-кавернозной патологии

Кавернозные капсулы образуются вследствие некроза пораженных участков легкого. Далее казиозные массы разжижаются и выводятся наружу дренирующими бронхами. На месте поражения образуется пустота, заполненная жидкостью, гноем или воздухом. Эта кавернозная стадия в результате прогрессирования болезни переходит в фиброзно-кавернозную: капсула обрастает фиброзной тканью, приобретая более жесткую оболочку.

Фиброзные изменения происходят и в близлежащей паренхиме легкого. Стоит отметить, что к кавернозной форме может привести (при отсутствии лечения или неадекватной терапии) любая форма туберкулеза: инфильтративная, дессимилированная и др.

Симптоматика заболевания

Волнообразному течению процесса свойственна сезонность: периоды облегчения больных летом и зимой, ухудшение состояния весной и осенью. В период ремиссии симптоматика болезни намного слабее:

• Слабость;
• Кашель с мокротой;
• Субфебрильная температура;
• Одышка (сердечная недостаточность).

По мере развития деструкции в мокроте появляется кровь. Далее наблюдается усиление симптоматики в негативную сторону, потеря аппетита и, соответственно, массы тела – вплоть до дистрофии или кахексии. Кроме того появляются осложнения – поражение близлежащих органов и систем, дающих симптоматику, характерную для их патологии.

Причины заболевания

Фиброзно-кавернозная форма чаще диагностируется у взрослых. Деструктивный процесс прогрессирует:

• Из-за массированной дессиминации (обсеменения) патогенными микроорганизмами.
• Некорректного лечения (или его отсутствия) предшествующей стадии болезни.
• Низкого иммунитета.
• Ослабления организма вследствие вредных привычек (курение), неблагоприятных условий среды.

Появлению новых каверн и дальнейшему развитию туберкулеза способствует бронхогенное обсеменение: в казеозном содержимом каверны (мокроте) содержится большое количество бактерий, которые по дренирующим каверну бронхам (устье бронха является частью капсулы каверны) распространяются в другие отделы легкого. Очаги в этом случае располагаются в верхних долях, образуя возле просвета бронхов инфильтраты, микроперфорации бронхов.

Кроме того инфекция может распространяться:

• Гематогенным путем – по кровотоку;
• Лимфогенным – по лимфосистеме.

Этими путями происходит обсеменение удаленных от очага органов и тканей, таких как почки, кости, глаза и т.д.

Основные фазы заболевания

Фиброзно-кавернозная форма диагностируется, если присутствует кавена со сформированной фиброзной оболочкой. В зависимости от величины поражения, количества каверн, сопутствующих осложнений, различают несколько клинических форм:

• Стабильная форма с одиночной фиброзированной капсулой. Характеризуется редкими короткими вспышками и длительным периодом затишья.
• Медленно прогрессирующая форма – длительные и/или частые обострения с короткими периодами затишья.
• Прогрессирование деструкции с захватом соседних органов кровотока и осложнениями в виде кровохарканья, периодических кровотечений. В клинике присутствуетаспирационная пневмония, бронхоэктатические изменения.
• Тяжелые деструктивные изменения в виде огромной каверны, образованной слиянием нескольких, обширных фиброзных поражений, вследствие которых деформируется легкое. Для крайней формы характерны костные деформации (бочкообразная грудная клетка), смещение близлежащих органов, кахексия.

Примечание: Клиническую форму с периодическими кровотечениями раньше диагностировали как гемофтиза (кровяная чахотка).

Частые осложнения

Фиброзно-кавернозная форма является опасной в эпидемиологическом плане, так как в мокроте больного содержится большое количество возбудителей. Этот момент опасен и для самого больного: бронхогенным и гематогенным мутем микобактерии обсеменяют все большую площадь органа, а также болезнь поражает и остальные системы человека:

• Мозг;
• Кишечник;
• Костно-суставной аппарат;
• Почки и т.д.

Поражение органов и систем дают специфические симптомы, присущие патологии соответствующих органов: туберкулез оболочек мозга, туберкулез костей и т.д. Гнойный некролиз вновь образованных очагов дают массированную интоксикацию, воспаление, осложнения в виде гнойных очагов (плеврит, эмпиема). Смещение органов средостения, деформация тканей еще утяжеляют симптоматику и течение.

Методы диагностики

Диагноз ставят на основе:

• Жалоб пациента – кашель с мокротой, повышенная температура, слабость, одышка, потливость.
• Осмотра – бледность кожных покровов, худоба, круги под глазами, деформация грудной клетки (бочкообразная), западание под- и надключичных ямок.
• Аускультации – слышны влажные и сухие хрипы. Над гигантскими кавернами резкие и пронзительные звуки, возникающие из-за кальцинированния стенок.
• Перкуссии – простукивание дает тупой укороченный звук над пораженными зонами.

Чаще фиброзно-кавернозная форма при первичном диагнозе обнаруживается у больных с социальным неблагополучием в анамнезе – на начальных стадиях и в период ремиссии состояние пациента удовлетворительное и он не обращается (не имеет возможности обратиться) к врачу.

В комплекс дополнительного обследования и диагностики входит:

• Бактериологический анализ мокроты – для подтверждения диагноза тубекркулез и определения типа микобактерии.
• Общий анализ крови – повышенное СОЭ, лейкоциты, лимфопения. Анемия присутствует, если имело место кровотечение.
• Анализ мочи – может наблюдаться повышенное содержание белка.
• Ренген легких – на снимках видны каверны, их величина, количество, форма, просматриваются фиброзные тяжи, наличие жидкости в полостях в виде горизонтальных линий.
• Томография – дополняет картину поражения ткани, позволяет увидеть деформации, незаметные на R-снимке из-за обилия фиброзных включений, новых очагов некрозирования.

На основе полученной картины заболевания выбирают тактику лечения.

Принципы терапии

Лечение фиброзно-кавернозноой стадии длительное. Закрытие каверн при лекарственной терапии происходит в 19% случаев (по оценкам некоторых авторов еще меньше – 8 – 12%). В запущенных случаях и с наличием осложнений (эмпиема) хирургическое и комплексное лечение.

Проведение химиотерапии

Еще одной целью лекарственного лечения (помимо выздоровления) является абациллирование – для остановки дальнейшей деструкции, диссеминации, предотвращения эпидемиологической опасности больного.
Существует несколько стратегий химиотерапии: краткосрочные (6 – 8 мес) и длительные. Прием противотуберкулезных препаратов должен сочетаться с мероприятиями по повышению защитных сил организма:

• диета;
• улучшение условий быта;
• отказ от вредных привычек (алкоголя, табакокурения, наркотиков).

Важно! В связи с недисциплинированностью больных – контингент не обладает социальной ответственностью – возникают лекарственноустойчивые штаммы бактерий. При несоблюдении формулы приема препарата микобактерии становятся к нему резистентны.

В случае диагностирования лекарственно устойчивой формы туберкулеза химиотерапию дополняют хирургические меропрития.

Оперативное вмешательство

Иссечение одиночной каверны дает положительный результат. Но чаще, в связи с массивным наличием микобактерий в полости каверны, деструктивный процесс обширен. В этом случае только удаление очагов результата не дает, высока вероятность летального исхода при обширных резекциях.

Для лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза, осложненного лекарственно-устойчивой формой, сопутствующими патологиями, оперативное вмешательство сочетают с различными процедурами по индивидуальным схемам:

• Предоперационная химиотерапия + аэрозольтерапия + в/в лазерное облучение крови (BJIOK) + обработка стен каверны лазером с помощью видеоскопа (BJIO) + операция по резекции.
• ЛЭП (локальный экстраплевральный пневмолиз) + кавернотомия + лазерная обработка стенок каверны, дренирующих бронхов + завершающая операция.

Выбор схемы и методов подбирается с учетом всех нюансов болезни.

Прогноз заболевания

Смертность достаточно высока для последних стадий заболевания. Однако при соблюдении всех рекомендаций врача, режима сна и питания, отказ от зависимостей позволяют расчитывать на успешный исход.

Профилактические меры

Чтобы уберечься от болезни, уносящей жизни даже в XXI веке, нужно соблюдать условия:

• Не пренебрегать первичной вакцинацией детей;
• Вести здоровый образ жизни, способствующий крепкому иммунитету;
• Соблюдать санитарные правила при проживании с больным активным туберкулезом;
• Внимательное отношение к своему здоровью, своевременное обращение в лечебное учреждение;
• В масштабах страны – обязательный медицинский профилактический осмотр при приеме на работу, ежегодный медосмотр на предприятиях;

Обеспечение больных туберкулезом адекватным лечением, санаторно-курортным отдыхом, отдельным жильем (при жизни на густонаселенной площади) поможет избежать эпидемиологических ситуаций.

Фиброзно-кавернозный туберкулез – смертельно опасное заболевания (в том числе для окружающих). Только современные методики вкупе с тесным сотудничеством врача и пациента, тщательным исполнением назначений, дают не только надежду, но полное излечение.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких является наиболее сложно излечимой формой заболевания, поскольку легочная ткань постепенно отмирает, образуются тонкостенные полости . Каверны чаще образуются у пациентов, ранее страдающих инфильтративным (50% случаев), реже очаговым и диссеминированным туберкулезом.

Общие сведения о заболевании

Туберкулез фиброзно-кавернозной формы чаще встречается среди взрослого населения. У детей и подростков с первично диагностированным заболеванием, каверны образуются крайне редко. Впервые выявленный ФТК встречается у 6-7 % заболевших. При несвоевременном либо неудачном лечении у человека разрастается соединительная ткань, сморщивается легкое . Цирротический туберкулез – последняя стадия болезни.

Среди факторов, провоцирующих развитие процесса распада, можно выделить массивное инфицирование, наличие сопутствующих болезней, пристрастие к курению, повышение уровня сенсибилизации организма.

Клиника заболевания: виды, формы, симптомы

Туберкулезные очаги со временем преобразуются в инфильтраты. Если инфильтративный туберкулез часто рецидивирует, в легочной ткани развивается фиброз. При неблагоприятном течении в фиброзных полостях формируется каверна.

Каверны пневмониогенные быстро формируются, бронхогенное обсеменение проявляется на ранних стадиях. Начальным этапом развития каверны является инфильтративный туберкулез, казеозная пневмония, подострый диссеминированный туберкулез, прогрессирующий первичный комплекс.

Альтернативные каверны менее опасны, поскольку патогенный процесс развивается медленно. Они возникают на месте распавшегося старого туберкулезного очага.

Бронхогенные каверны формируются, когда процесс распада прогрессирует и затрагивает ткань легкого .

Различают несколько видов и форм фиброзно-кавернозного туберкулеза. По типу протекания, заболевание подразделяется на 3 группы:

• ограниченный;
• прогрессирующий;
• осложненный туберкулез.

Ограниченный туберкулез характеризуется благоприятным течением болезни. Пациент чувствует себя хорошо, симптомы недуга отсутствуют длительное время. Особенно это происходит тогда, когда человек длительное время принимает противотуберкулезные препараты, ведет здоровый образ жизни и соблюдает рекомендации. Болезнь затихает, рецидивы возникают раз в несколько месяцев или лет. В анализах мокроты туберкулезная палочка обнаруживается не всегда, только при микроскопии. Рост может отсутствовать, особенно если человек длительно принимает химиотерапию. Несоблюдение рекомендаций врача, употребление спиртных напитков, нерегулярный сон, плохое питание провоцируют возникновение рецидивов.

Хронический диссеминированный туберкулез может перерасти в кавернозную форму. Пациент теряет в весе, у него появляются симптомы, характерные для вегето-сосудистой дистонии, может резко повышаться температура.

В стадии ремиссии человек не отмечает ухудшения самочувствия, иногда может беспокоить кашель, реже кровохарканье . При запущенной форме патогенный процесс переходит на бронх, формируются дочерние инфильтраты.

Прогрессирующая форма болезни отличается длительными периодами обострения и редким «затишьем». В период рецидива состояние пациента резко ухудшается: отмечается высокая температура, боли в груди, быстро уходит вес, появляется учащенное сердцебиение. Человека мучает надсадный мокрый кашель, иногда с примесью крови, появляется одышка. При неблагоприятном течении развивается эпиема плевры, менингит, казеозная пневмония. По анализам мокроты отмечается постоянное обширное выделение туберкулезных палочек. Микобактерии становятся устойчивы к лечению, что осложняет стабилизацию процесса. Фиброзный процесс приводит к развитию гипертрофии правого желудочка, формированию легочного сердца.

Фиброзно-кавернозный туберкулез с осложнениями – наиболее серьезная и мучительная форма для пациента. Появляются специфические симптомы в виде амилоидоза внутренних органов (нарушение белкового обмена), хронической почечной недостаточности, частых легочных кровотечений, кровохарканья. Основной симптом, характерный, для данной формы болезни – легочно-сердечная недостаточность. Опасность для пациента представляют осложнения заболевания:

• асфиксия вследствие аспирационной пневмонии;
• прорыв каверны;
• эмпиема плевры.

Прочие осложнения, угрожающие жизни пациента:

• артропатия;
• артралгия;
• полиартрит;
• гипофизарная кахексия;
• нарушения работы щитовидной железы;
• аддисонизм.

Генерализованный амилоидоз, почечная недостаточность – наиболее часты причины смерти при данной форме заболевания.

Каверны образуются с того момента, как в воспалительном очаге появляется полость, которая заполняется некротической тканью. Ферменты казеозной массы разрушают ткань, формируется полость. Сначала она заполняется воздухом, при неблагоприятном исходе в ней скапливается жидкость. Каверна состоит из трех слоев:

• пиогенной;
• грануляционной оболочки;
• соединительной капсулы.

Кавернозный туберкулез имеет место, когда в легких присутствует хотя бы одна каверна, отсутствуют воспалительные реакции, нет изменений в бронхах, лимфатические сосуды и ткани не повреждены.

Диагностика заболевания

Определить кавернозный туберкулез можно по рентгеновскому снимку, на основании бактериологического посева, а также по анализу крови и мочи .

Признаки наличия каверны на рентгеновском снимке:

• четко видна тень в виде кольца с просветлением в центре;
• вокруг тени присутствует фиброзная жидкость;
• определяется обсеменение;
• очаги могут быть плотными, мягкими, уплотняющимися.

Большинство пациентов с фиброзно-кавернозной формой являются опасными для других людей, поскольку активно выделяют микобактерию туберкулеза. Определить, абацилированный пациент или нет, можно на основании бакпосева.

Поскольку люди, страдающие данной формой заболевания, мучаются от кашля с выделением крови, у них нередко отмечаются признаки анемии. Анализ крови показывает повышенный уровень СОЭ, может быть выявлен лейкоцитоз . Гемоглобин и эритроциты в норме, особенно если нет кровохарканья. В моче обнаруживаются цилиндры, белок.

Поставить диагноз без бактериовыделения у пациентов, которые выявлены впервые, невозможно.

Лечение кавернозной формы туберкулеза

Деструктивный туберкулез лечится при помощи комбинированной химиотерапии . Схема лечения составляется исходя из того, как каким препаратам чувствительна микобактерия.

Терапия туберкулеза проходит в несколько этапов.

1. Пациент проходит лечение в условиях стационара с соблюдением санитарно-гигиенических условий режима. Период нахождения в больнице составляет от 4 до 6 месяцев.
2. Из стационара пациента переводят на амбулаторное лечение, сроки которого зависят от тяжести и формы заболевания. Лекарственноустойчивая форма туберкулеза лечится 1,5-2 года.

Патогенетическое лечение рекомендуется проводить в комплексе с химиотерапией. До того момента, как были изобретены современные противотуберкулезные препараты, этот метод лечения был единственным. Цель данного вида терапии заключается в восстановлении функций и морфологии органа, где выявлено поражение, а также поддержании гомеостаза организма пациента.

Терапия патогенетическими средствами включает в себя 3 группы препаратов:

1. Иммуномодуляторы, влияющие на повышение защитных функций организма.
2. Препараты, которые оказывают влияние на рост соединительной ткани. Их назначают, чтобы снизить вероятность появления фиброза.
3. Антиоксиданты.

В некоторых случаях пациенту назначают гормональные препараты. Показания к применению кортикоидов описаны в Руководстве по борьбе с туберкулезом.

Хирургическое вмешательство подразумевает резекцию пораженных участков . Данный метод рекомендуется пациентам, у которых лечение противотуберкулезными препаратами лишь снимает симптомы. Способ операции определяется исходя из степени распространенности патогенного процесса, состояния бронхов, функциональностью резервов и реактивностью пациента. Если в процессе химиотерапии каверна уменьшается, пациент длительное время считается абациллированным, рекомендуется тактика выжидания.

Профилактика развития деструктивных форм заболевания

Профилактика заболеваемости туберкулезом помогает своевременно выявить пациентов на ранней стадии заболевания. Адекватная терапия под наблюдением, регулярный прием лекарств в сочетании со здоровым образом жизни повышают вероятность выздоровления. Фиброзно-кавернозная форма туберкулеза характеризуется запущенностью процесса. Она развивается, если не соблюдать рекомендации специалиста.

Лечебное питание является важной составляющей в лечении туберкулеза. Рацион должен быть богат не только белками и жирами, но витаминами и минералами. Качественный состав пищи более важен, чем ее калорийность и количество.

В период обострения заболевания у пациента нарушается белковый обмен . Чтобы его восстановить, необходимо регулярно есть мясные продукты, рыбу, молочную продукцию, куриные яйца. Расчет количества потребляемого белка производится следующим образом: 1 г белка на 1 кг массы тела. Запас растительных белков можно пополнить, регулярно потребляя крупы, хлеб, бобовые, горох. Растительные белки усваиваются хорошо, поэтому при тяжелом течении туберкулеза их количество можно увеличивать до 140г.

При фиброзном туберкулезе легких нарушается белково-жировой обмен в клетках и тканях. Больше всего от токсинов МКТ страдает печень, нервная ткань, надпочечники. Для выравнивания метаболизма пациенту рекомендуется потреблять в пищу сливочное и оливковое масло. Следует учитывать, что переизбыток жиров угнетает работу внутренних органов, особенно печени.

Чтобы избежать нарушения углеводного обмена, следует употреблять овощи, мучные изделия, крупы, картофель. Рекомендуется включать в рацион продукты, богатые минеральными солями. Большое количество полезных веществ содержится в цветной капусте, молочной продукции, инжире, помидорах.

Зачастую при тяжелом течении туберкулеза у пациента отмечается витаминная недостаточность . Чтобы восполнить баланс полезных веществ, следует есть продукты, богатые витаминами группы В, РР, А, С, Е.

Пациент должен есть 4 раза в сутки. При тяжелом течении заболевания суточная доза должна составлять до 2500 ккал.

Прогноз при фиброзно-кавернозном туберкулезе

Формирование каверн говорит о том, что заболевание находится в запущенной стадии. Прогноз при таком течении болезни неблагоприятный: болезнь прогрессирует очень быстро, сопровождается многочисленными осложнениями. Своевременное хирургическое вмешательство может улучшить состояние пациента .

Можно говорить о благоприятном исходе, если каверна начинает рубцеваться. Относительно благоприятный исход имеет место, если каверна преобразуется в кистоподобную полость либо в псевдотуберкулому. Болезнь переходит в менее активную форму, однако о факте заживления говорить не стоит. При прогрессировании процесса распада легочной ткани и образования новых каверн, отмечается деформация бронхов, сужение сосудов, следует говорить о неблагоприятном исходе течения заболевания. Пациент умирает от осложнений.

Фиброзно-кавернозный туберкулез – тяжелое и опасное заболевание. Пациент страдает от назойливого кашля, который сопровождается кровохарканьем. При кашле выделяется микобактерия, которой инфицируются окружающие . При своевременном адекватном лечении возможна длительная ремиссия. О положительной динамике в лечении следует говорить в случае рассасывания инфильтрата, или уменьшении размеров каверны.