Обычно перитонит является осложнением каких-либо заболеваний и ранений живота, поэтому в начале развития заболевания на первый план выходят симптомы основного заболевания (на фоне которого развился перитонит).

Впоследствии, при прогрессировании процесса, в клинической картине доминируют симптомы самого перитонита.

• Интенсивные боли в животе, часто без четкой локализации (расположения), которые усиливаются при движении, кашле, чихании. В самом начале заболевания боли могут появляться со стороны пораженного органа (например, при аппендиците (воспалении червеобразного отростка слепой кишки - аппендикса) – справа), а потом распространяться по всему животу (разлитá я боль). При отсутствии лечения боль может вообще стихать или исчезать, что является неблагоприятным прогностическим признаком и следствием некроза (омертвения) нервных окончаний брюшины.
• Тошнота, рвота (в начале заболевания содержимым желудка, позже – с примесью желчи и каловых масс (« каловая» рвота)). Рвота не приносит больному облегчения, может быть очень обильной и приводить к дегидратации (обезвоживанию).
• Метеоризм (вздутие живота).
• Отсутствие перистальтики (двигательной активности) кишечника.
• Характерная поза больного – с согнутыми в коленях и подведенными к животу ногами (« поза эмбриона»). Это обусловлено тем, что в таком положении снижается напряжение брюшной стенки и, следовательно, несколько уменьшается интенсивность боли.
• Бледность (мраморность) кожи.
• Сухость кожи и губ.
• Повышение температуры тела до 39° С и более. Иногда температура тела остается нормальной или даже снижается.
• Тахикардия (учащение сердечных сокращений) до 100-120 ударов в минуту.
• Приглушение тонов сердца.
• Снижение артериального давления.
• Больной беспокоится, кричит от боли, корчится, у него появляется чувство страха.

Причины

• Самая частая причина перитонита – это перфорация (разрыв) органа и выход его содержимого в брюшную полость, из-за чего развивается химическое (например, при прободении (разрыве) язвы желудка агрессивное желудочное содержимое выходит в брюшную полость) или инфекционное поражение листков брюшины (например, при перфорации червеобразного отростка – аппендикса). Перфорация может развиваться из-за:
  • перфорации (разрыва) аппендикса (является осложнением острого аппендицита (воспаления червеобразного отростка кишечника - аппендикса));
  • прободения язвы желудка или 12-перстной кишки (при язвенной болезни (образовании язв (дефектов стенки) в желудке и/или кишечнике));
  • разрыва стенки кишечника проглоченным инородным телом (например, частей игрушек);
  • перфорации дивертикула кишечника (выпячивания стенки полого органа);
  • перфорации злокачественной опухоли.

• Инфекционно-воспалительный перитонит:
  • острый аппендицит (воспаление червеобразного отростка слепой кишки - аппендикса);
  • холецистит (воспаление желчного пузыря);
  • панкреатит (воспаление поджелудочной железы).

• Послеоперационный перитонит:
  • инфицирование (заражение) брюшины во время операции;
  • травматизация брюшины во время грубого высушивания марлевыми тампонами;
  • обработка брюшины агрессивными химическими веществами (йод, спирт) во время операции.
• Травматический – после ранения, травмы живота.

Диагностика

• Анализ жалоб (жалобы на сильную боль в животе, повышение температуры тела, появление рвоты, тошноты) и анамнеза заболевания (когда (как давно) появились симптомы заболевания, на фоне чего, проводилось ли ранее какое-либо лечение, в том числе хирургическое, отмечает ли пациент изменение интенсивности боли (усиление, уменьшение), изменение характера рвоты и др.).
• Анализ анамнеза жизни (были ли у пациента какие-либо заболевания органов брюшной полости и малого таза, злокачественные опухоли и др.).
• Физикальный осмотр. Состояние обычно тяжелое. Весьма характерна « поза эмбриона» – с согнутыми в коленях и приведенными в животу ногами, любое изменение положения тела приводит к усилению боли. При пальпации (прощупывании) живота отмечается усиление болей. При осмотре врач обращает внимание на специфические симптомы, которые могут указать на воспаление брюшины.
• Измерение температуры тела. Повышение температуры тела свидетельствует о прогрессировании заболевания, тяжелом состоянии больного.
• Измерение артериального давления. Снижение артериального давления говорит об ухудшении состояния больного.
• Динамическое (почасовое) наблюдение за больным. Врач оценивает состояние пациента, нарастают ли клинические симптомы (боли в животе, тошнота, рвота и др.) заболевания и др.
• Лабораторные методы исследования.
  • Общий анализ крови (для выявления возможной анемии (« малокровия», снижения содержания эритроцитов (красных клеток крови) и гемоглобина (белка-переносчика кислорода)), обычно присутствуют признаки воспалительного процесса (повышение СОЭ, лейкоцитов (белых клеток крови)).
  • Общий анализ мочи при подозрении на присоединение инфекции.
  • Посев крови, мочи – проводятся для выявления инфекции.
  • Биохимический анализ крови - определение печеночных ферментов (особых белков, участвующих в химических реакциях в организме): аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ)), общего белка и белковых фракций, ионограммы (калий, кальций, натрий), сахара, показателей функции почек (креатинин, мочевина) и др.
• Инструментальные методы исследования.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) для выявления патологических (ненормальных) изменений органов брюшной полости.
  • Электрокардиограмма (ЭКГ) – метод регистрации электрический полей, которые образуются в процессе работы сердца.
  • Обзорная рентгенография органов брюшной полости для выявления возможного источника перитонита (« первичного очага»).
  • УЗИ органов малого таза при подозрении на воспаление брюшины малого таза (пельвиоперитонит).
  • Лапароскопия – эндоскопическое обследование и оперативное вмешательство на органах брюшной полости и малого таза. Процедуру проводят через небольшие отверстия в передней брюшной стенке, через которые вводится аппарат - эндоскоп - для осмотра органов брюшной полости и инструмент, с помощью которого проводится операция, если это необходимо.
  • Лапароцентез (прокол передней брюшной стенки с целью получения экссудата (жидкости брюшной полости)).

Лечение перитонита

Лечение перитонита необходимо проводить в стационаре. Не допускается самостоятельного применения обезболивающих препаратов, грелок, горячих ванн, так как эти меры могут « стереть» клиническую картину заболевания и значительно затруднить раннюю диагностику и лечение.

Перитонит является показанием для оперативного (хирургического) лечения.
Целью операции является обнаружение и устранение источника перитонита (удаление аппендикса (червеобразного отростка слепой кишки), ушивание желудка, кишечника и др.).

После обнаружения (и удаления) источника перитонита брюшную полость многократно промывают антисептическими растворами (для устранения инфекции) и обеспечивают дренирование брюшной полости и малого таза (обеспечение оттока содержимому брюшной полости).
Кроме того, через установленные во время операции дренажные трубки проводят промывание брюшной полости антисептическими растворами.

До и после операции проводят консервативную терапию, которая заключается в назначении:

• антибактериальной терапии (для лечения инфекции);
• промывания желудка;
• обезболивания (устранения болевого синдрома);
• инфузионной терапии (для лечения обезвоживания):
• коррекции нарушенной функции внутренних органов (при необходимости – сердца, почек, печени и др.);
• препаратов, связывающих и выводящих токсические (вредные) вещества из организма (сорбенты);
• препаратов витамина К при развитии кровотечения;
• поливитаминных препаратов (комплекс витаминов);
• противорвотных препаратов при появлении тошноты и рвоты;
• жаропонижающих препаратов;
• седативных (успокоительных) препаратов;
• противосудорожных препаратов;
• эстракорпоральной детоксикации для удаления циркулирующих в кровотоке токсических веществ (плазмаферез, гемосорбция).

Осложнения и последствия

• Абсцесс брюшной полости (развитие гнойника – ограниченного воспалительного процесса).
• Гепатит (воспаление печени).
• Энцефалопатия (поражение нервной системы токсическими (вредными, ядовитыми) продуктами, которые всасываются в кровь).
• Полиорганная недостаточность (нарушение функции многих органов – почек, печени, сердца и др.).
• Отек мозга.
• Пневмония (воспаление легких).
• Дегидратация (обезвоживание организма).
• Парез (отсутствие перистальтики - двигательной активности) кишечника.
• Эвентерация (расхождение срединной раны).
• Кишечные свищи (образование отверстий в стенке кишки, которые соединяются с поверхностью тела (наружный свищ) или каким-либо органом (внутренний свищ)).

Профилактика перитонита

Профилактика заключается в своевременном лечении заболеваний (например, прободения язвы желудка или 12-перстной кишки (при язвенной болезни (образовании язв (дефектов стенки) в желудке и/или кишечнике)), острого аппендицита (воспаления червеобразного отростка слепой кишки - аппендикса)), которые привели к развитию перитонита.

Бывает при прорыве в брюшную полость гноя из гнойников тазовой клетчатки и брюшины, из гнойных опухолей придатков матки или нагноившейся кисты яичника при ее перекручивании. Причиной перфорации гнойников может быть травма (падение, удар, грубо выполненное гинекологическое исследование, чрезмерное физическое напряжение). Однако более частой причиной прободения гнойников является расплавление пиогенной оболочки. Прободению предшествует острое воспаление или обострение хронического воспаления. Это так называемая преперфоративная стадия. Ухудшается общее состояние больной, повышается температура, нарастают явления раздражения брюшины. В преперфоративной стадии лучше всего произвести операцию, не ожидая прободение гнойника.

Когда гной попадает в брюшную полость, больная ощущает резкую режущую боль и впадает в состояние коллапса. На первом этапе боль распространяется по всему животу, затем локализуется в месте излития гноя. Наблюдается рвота, икота, тошнота. Брюшная стенка становится ригидной. Отмечается задержка мочеиспускания, вздутие живота. Исследования матки очень болезненно, смещение шейки матки, пальпация боковых и особенно заднего свода вызывает резкую боль. Иногда задний свод выпячивается во влагалище, консистенция его мягко-эластическая.

Послеабортные перитониты в настоящее время встречаются очень редко. Принципы их лечения те же, что и перитонитов вообще. Диффузный послеродовой и послеабортый перитонит развивается при слабо выраженной способности организма отграничивать воспаления. При лимфогенном пути распространения он развивается на 3-8 и день после родов или аборта. Клиническая картина иная, чем при перитоните другого происхождения (продения полых органов, после операций, при прободении гнойника). Напряжение брюшной стенки бывает выраженным незначительно, иногда живот остается мягким. Симптомы раздражения брюшины выражены слабо или отсутствуют. Характерны периодическая рвота, тошнота, метеоризм. Перистальтика кишечника прослушивается. Язык сухой. Пульс 120-140 в мин, становится малым. Наблюдается озноб. Температура высокая (39-40 С). Общее состояние больной постоянно ухудшается. Иногда затемняется сознание. Из-за резкой интоксикации в предсмертный период развивается эйфория, лицо Гиппократа. Клиническая картина зависит от интоксикации организма и паралича чревного нерва. Большое количество жидкости пропотевает в кишечник, слизистая которого ее плохо всасывает. Рвота ведет к обезвоживанию организма. Малый и частый пульс зависит от обезвоживания. Мочи тоже мало. В заднем Дугласе определяется выпот, в матке слабо выраженный метроэндометрит.

Перитонит, развившийся после разрыва матки или кесарева сечения, проявляется на 1-2 день после операции или травмы. В крови исчезают эозинофилы, отмечается лимфопения и лейкоцитопения. СОЭ повышается до 70 мм/ч. Выражен сдвиг нейтрофилов влево. Развивается токсическая анемия.

Перитонит на фоне антибиотиков протекает антипично. Картина перитонита развивается медленно, его симптомы выражены слабо. Общее состояние больной может оставаться удовлетворительным. Температура 37,5-38 С. Пульс 110 в 1 мин. Живот несколько вздут, симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать. Боль в животе незначительная, бывает тошнота, иногда рвота. В дальнейшем картина перитонита нарастает.

Прежде всего нужно своевременно произвести операцию. Если проявляется эйфория и лицо Гиппократа, операция уже зачастую уже не дает эффекта. Из брюшной полости удаляю экссудат отсосом или с помощью марлевых салфеток, удаляют очаг инфекции- матку, иногда придатки, дренируют брюшную полость. Проводится антибактериальная и дезинтоксикационная терапия под контролем ряда биохимических показателей.

По нашим данным, вторичные перитониты составляют 75,3% от всех перитонитов у новорожденных. Наиболее часто причиной перитонита были язвенно-некротический энтероколит (52,5%) и врожденные пороки развития. Значительно реже наблюдались послеоперационный (9%) и посттравматический перитониты (4%).

Каждая из групп вторичных перитонитов у новорожденных имеет особенности клинической и рентгенологической картины, методов обследования и лечения.

Перитониты при язвенно-некротическом энтероколите

Перитониты при язвенно-некротическом энтероколите возникают вследствие перфорации полого органа или инфицирования брюшной полости через истонченную изъязвлениями стенку кишки, а также при прикрытых перфорациях Перитонит - наиболее частое осложнение (86,5%) язвенно-некротического энтероколита у новорожденных.

Недоношенные дети от общего числа новорожденных с перитонитами при язвенно-некротическом энтероколите составляют, по нашим данным, 53,1%.

Перитониты при язвенно-некротическом энтероколите без перфорации полого органа. Эта форма перитонита у новорожденных детей, по нашим данным, встречается почти в 2,5 раза реже, чем воспаление брюшины вследствие перфорации кишечника.

Клиническая картина перитонита без перфорации полого органа развивается постепенно, на фоне симптомов энтероколита или других заболеваний (сепсис, родовая травма, глубокая недоношенность) Чаще всего симптоматика проявляется после 3-й недели жизни. Имевшие место сры-гивания переходят в рвоту Ребенок не удерживает пищи - введенное через зонд молоко выливается наружу. Стул частый, жидкий, нередко с кровью в виде прожилок. По мере нарастания перитонита каловые массы выделяются в скудном количестве со слизью, газы отходят плохо, иногда появляется кишечное кровотечение.

Первым симптомом при осмотре является нарастающее вздутие живота. Если известно, что ребенок болен энтероколитом, то это расценивают как его проявление. Общее состояние ухудшается. Бледная кожа приобретает сероватый оттенок Живот увеличен, резко выражена расширенная венозная сеть. Отчетливы отеки нижних отделов брюшной стенки, половых органов, иногда поясничной области и нижних конечностей. В ряде случаев на фоне пастозности брюшной стенки появляется гиперемия кожи. Мышечное напряжение брюшной стенки выявляют редко. Пальпация живота вызывает беспокойство ребенка. При перкуссии обнаруживают притупление в нижних отделах живота и в отлогих местах. Кишечная перистальтика по данным аускультации вялая, а по мере нарастания перитонеальных симптомов угасает,

В крови отмечается значительный лейкоцитоз с резким сдвигом в формуле влево. В запущенных случаях и при тяжелом течении обнаруживают токсическую зернистость нейтрофилов. У большинства детей определяют повышение гематокритного числа, гипохлоремию, гипокалиемию, метаболический ацидоз.

Нередко имеются изменения в моче (белок, свежие эритроциты, лейкоциты, зернистые цилиндры).

В связи с трудностью диагностики перитонита на фоне язвенно-некротического энтероколита у глубоконедоношенных детей необходимы тщательное наблюдение за ребенком и анализ имеющихся симптомов в динамике- ухудшение состояния, уменьшение массы тела, вздутие жи-

вота, появление расширенной венозной сети на нем, отеки наружных половых органов, данные исследования крови.

необходимо производить во всех случаях подозрения на перитонит, начиная с обзорной рентгенографии брюшной полости. Рентгенологическая картина неперфоративного перитонита сходна с таковой при первичном перитоните. В отличие от последнего имеется ячеистость - «пневматоз» кишечных стенок и их утолщение, характерные для язвенно-некротического энтероколита.

Дифференциальную диагностику перитонита без перфорации следует проводить с язвенно-некротическим энтероколитом без осложнений, первичным перитонитом, врожденной кишечной непроходимостью, острой формой болезни Гиршпрунга.

Язвенно-некротический энтероколит при остром течении нередко симулирует картину «острого живота» - появляются вздутие живота, задержка стула и газов, рвота. Однако у таких детей отсутствует отечность брюшной стенки и половых органов, мало изменена кровь. При рентгенологическом исследовании не обнаруживают симптомов, характерных для перитонита.

Первичный перитонит имеет очень сходную клиническую и рентгенологическую картину. Дифференцирование осуществляют на основании имевшихся до осложнения симптомов энтероколита и характерной для последнего рентгенологической картины («ячеистость» кишечной стенки).

(низкая) проявляется с первых дней жизни, а осложнения язвенно-некротического энтероколита чаще возникают на 3-4-й неделе жизни. Кроме того, наличие характерной для непроходимости рентгенологической картины помогает в распознавании этих заболеваний.

Острая форма болезни Гиршпрунга иногда создает большие трудности при дифференциальной диагностике с начинающимся на фоне язвенно-некротического энтероколита перитонитом. У детей с указанным пороком развития толстой кишки так же, как при перитоните, увеличен живот, брюшная стенка - с расширенной венозной сетью, нередко отечна. Отсутствует стул, имеется рвота. Кроме того, у детей с болезнью Гиршпрунга иногда наступает изъязвление стенки толстой кишки, сопровождающееся симптомами, сходными с энтероколитом. Диагноз болезни Гиршпрунга устанавливают на основании характерных рентгенологических признаков (увеличение толстой кишки, иногда наличие суженной зоны - аганглиоза). Отечность передней брюшной стенки у таких детей, как правило, исчезает после эффективных сифонных клизм.

Лечение. Перитониты без перфорации полых органов лечат консервативно, и только в случаях безуспешности консервативной терапии или присоединения других осложнений показано оперативное лечение.

Консервативное лечение перитонита должно быть комплексным и складывается из антибактериальной, детоксикационной, антипаретической, общеукрепляющей терапии.

При поступлении в стационар ребенка направляют в отделение реанимации, где помещают в кувез. Сразу берут кровь и мочу на клинический и биохимический анализы и приступают к детоксикационной терапии. Количество и характер вливаемых раствора зависят от возраста ребенка, его состояния, степени эксикоза, интоксикации и нарушений электролитного обмена. Правильность жидкостной терапии контролируют ежедневными исследованиями крови (гематокритное число, ионограмма, КОС) и мочи. Учитывают диурез.

Парентеральное питание продолжают, пока не прекратится рвота или не исчезнет застойное содержимое в желудке и не уменьшатся перитонеальные явления. Обычно с 3-4-го дня после поступления ребенка начинают поить чаем, а затем кормить сцеженным грудным молоком по 10 мл каждые 2 ч. При отсутствии рвот количество молока ежедневно увеличивают.

Для антибактериального лечения назначают антибиотики широкого спектра действия, лучше внутривенно; желательно сочетание двух антибиотиков. Смену курсов антибиотиков производят каждые 7-8 дней, при длительном их применении назначают нистатин. При получении данных бактериологического исследования (кала, крови, мазков из зева) вводят антибиотики, к которым чувствительны микроорганизмы.

Для борьбы с парезом кишечника с 1967 г. в нашей клинике применяется продленная эпидуральная анестезия [Баиров Г. Д., ПарнесД. И., 1976]. Каждые 3-4 ч в перидуральное пространство вводят тримекаин в возрастной дозе в течение 4-6 дней. На фоне этого усиливается перистальтика, достигается аналитический эффект, улучшается микроциркуляция в кишечной стенке. Если по техническим причинам катетер в перидуральное пространство ввести не удается, то делают паранефральные новокаиновые блокады.

Для профилактики и лечения легочных осложнений назначают увлажненный кислород, детей не пеленают, перекладывают в кувезе в разные положения, ставят горчичники, своевременно опорожняют желудок (предупреждение аспирации!).

Всем детям с перитонитами назначают физиотерапию УВЧ 2 раза в сутки (в остром периоде), затем противоспаечную терапию (электрофорез калия йодида, лидазы, новокаина на солнечное сплетение).

Проводя лечение при неперфоративном перитоните, следует помнить о возможности перфорации кишечника. Поэтому при нарастании перитонеальных явлений или ухудшении общего состояния необходимо произвести обзорную рентгенограмму при вертикальном положении для выявления свободного газа.

При подозрении на перфорацию кишечника или неэффективности консервативных мероприятий показана операция.

Разработанная в последние годы методика диагностики и лечения неперфоративного перитонита позволяет надеяться на улучшение результатов терапии этого тяжелейшего заболевания у новорожденных детей

Перфоративный перитонит. Перфорация полого органа - наиболее частое осложнение язвенно-некротического энтероколита, освещенное в публикациях. Однако до настоящего времени диагностика перфо-ративного перитонита у новорожденных детей недостаточно своевременна, и вполне естественно, что отсутствие нужного лечения приводит к высокой летальности в этой группе новорожденных.

Клиническая картина. Наблюдаемые нами дети поступали в стационар в возрасте от 1 до 13 дней и только 1/5 часть были старше 1мес. Симптомы перитонита при перфорации выражены отчетливее, чем при других формах воспаления брюшины.

Перфорация характеризуется внезапным ухудшением общего состояния ребенка, который при этом бледнеет и сильно беспокоится, а затем становится вялым, впадая иногда в коллаптоидное состояние. Нарастает пероральный цианоз, дыхание становится частым, поверхностным, пульс - мягким или нитевидным. Выражена тахикардия, реже - брадикардия. Иногда пульс на периферических артериях не определяется. Появляется рвота, постепенно содержимое становится застойным. Стул задержан, после введения газоотводной трубки отходит слизь с прожилками крови.

При осмотре обращает на себя внимание резкое вздутие живота. Брюшная стенка растянута, блестит, поверхностные вены расширены Через несколько часов после прободения появляются пастознесть н гиперемия кожи нижних отделов живота, отек половых органов. Иногда отеки распространяются на поясничные области, а в запущенных случаях- и на нижние конечности. У детей с пупочной или паховой грыжей отмечаются выпячивание н резкое напряжение последней, кожа над ней гиперемирована, отечна, в ряде случаев при пальпации определяется напряжение мышц брюшной стенки. При перкуссии - тимпанит и исчезновение печеночной тупости; при аускультации кишечные шумы часто отсутствуют («немой» живот).

В крови отмечается лейкоцитоз с резким Сдвигом в формуле влево. При позднем поступлении и тяжелой интоксикации обнаруживают токсическую зернистость нейтрофилов, анизоцитоз, пойкилоцитоз. У большинства детей определяют повышение гематокритного числа, гипохлоремию, гипокалиемию, метаболический ацидоз. Нередко имеются изменения в моче (белок, свежие эритроциты, лейкоциты, зернистые цилиндры). Для облегчения диагностики можно применить реакцию Сгамбати.

Симптоматика заболевания у недоношенных детей стерта, и степень выраженности признаков перфорации незначительна. Обращают на себя внимание увеличение бледности кожи, адинамия ребенка и резкое вздутие живота. Кроме того, задержка стула и рвота застойным содержимым указывают на развивающееся заболевание. Отечность передней брюшной стенки и ее гиперемия чаще всего отсутствуют. Нередко единственным отчетливым симптомом перитонита бывает отек наружных половых органов или пастозность кожи над лобком У ряда больных при поздней диагностике появляются плотные отеки нижних конечностей и поясничной области. Обычно это расценивается как склерема.

Принято считать, что у недоношенных детей вследствие снижения защитных свойств организма и анатомических особенностей перитониты протекают по типу разлитого воспаления. Однако на основании опубликованных данных последних лет и наших наблюдений можно сделать вывод, что у недоношенных детей перитонит может протекать по типу отграниченного, локализованного в различных частях брюшной полости. Чаще всего эти очаги воспаления располагаются под печенью или селезенкой, а также в подвздошных областях. Отграничение процесса происходит за счет склеивания кишечных петель или припаивания их к париетальной брюшине и капсуле паренхиматозных органов.

В случаях отграниченного перитонита явления интоксикации выражены меньше. На фоне вздутого живота отмечается локализованный отек брюшной стенки (чаще всего в подвздошных или подреберных областях), иногда этот отек имеет вид инфильтрата (принимаемого за некротическую флегмону), особенно в тех случаях, когда над ним появляется гиперемия кожи. Спустя несколько дней на месте «инфильтрата» может появиться флюктуация. При незнании клинических проявлений перфоративных перитонитов у глубоконедоношенных детей диагностика этого заболевания возможна, хотя и очень сложна.

Рентгенологическое исследование играет большую роль в установлении диагноза. У большинства детей с перфорацией полого органа на обзорной рентгенограмме при вертикальном положении под обоими куполами диафрагмы виден свободный газ (рис. 81), который в латеропозиции выявляется над петлями кишечника, у передней брюшной стенки.

В случаях, когда воспалительный процесс протекает по типу отграничения (спустя 24-36 ч от перфорации), свободный газ иногда не определяется или прослеживается в виде ограниченных внекишечных воздушных полостей с уровнями жидкости. Это связано с развитием обширного спаечного процесса.

Для «прикрытых» перфораций кишечника характерен симптом «яче-истости» (скопление пузырьков воздуха между петлями кишечника или «пневматоз» кишечной стенки), выявляющийся только на рентгенограммах хорошего качества.

Дифференциальную диагностику перфоративных перитонитов следует проводить с другими видами воспаления брюшины, врожденной кишечной непроходимостью, парезом кишечника любого происхождения, кровотечением в брюшную полость и забрюшинное пространство, со склеремой у глубоконедоношенных детей, некротической флегмоной передней брюшной стенки.

Первичный и неперфоративный перитонит на фоне язвенно-некротического энтероколита отличают по более медленному развитию процесса, менее ярким клиническим проявлениям заболевания.

Основную роль в диагностике играет рентгенологическое исследование, при котором в случаях перфоративных перитонитов, как правило> выявляют характерную картину.

Врожденная кишечная непроходимость (низкая) обычно проявляется с первых дней жизни ребенка. Наиболее яркий симптом - отсутствие мекония с рождения. При осмотре может быть выявлена клиническая картина, сходная с перитонитом. Диагностике помогает рентгенологическое исследование: наличие множественных уровней (чаш Клойбера) и узкой, спавшейся толстой кишки (на ирригограмме) указывает на кишечную непроходимость.

В случаях осложнения кишечной непроходимости перфорацией перерастянутой выше препятствия кишки дифференцирование затруднено, и окончательный диагноз устанавливают во время экстренной операции, которая показана при этих заболеваниях.

Паретическая кишечная непроходимость обычно возникает у новорожденных детей вследствие родовой травмы, пневмонии, энтероколита, сепсиса и др. При выраженном парезе кишечника живот вздут, брюшная стенка растянута, венозная сеть расширена. Дифференцированию помогает отсутствие напряжения, отека передней брюшной стенки и наружных половых органов, а также свободного газа или выпота на обзорной рентгенограмме брюшной полости.

Кровотечение в брюшную полость при родовой травме паренхиматозных органов может проявиться как в первые часы после рождения, так и спустя 5-7 дней (при подкапсульных разрывах). При осмотре живота в этих случаях выявляется картина, сходная с перфоративным перитонитом. Отличием является синюшность брюшной стенки, особенно в области пупка, падение содержания гемоглобина и количества эритроцитов, а также отсутствие свободного газа в брюшной полости на обзорной рентгенограмме.

Кровотечение в забрюшинное пространство вследствие разрыва почки или надпочечника также сопровождается анемией, отсутствием свободного газа в брюшной полости и характерной для забрюшинной гематомы рентгенологической картиной (оттеснение кишечных петель кпереди, особенно отчетливое на боковой рентгенограмме).

Склерему приходится дифференцировать у тех детей с перитонитом, у которых возникают плотные отеки нижних конечностей, сходные со склеремой. Правильный диагноз последней устанавливают на основании распространения отеков (при склереме они вначале возникают на нижних конечностях, а затем переходят на переднюю брюшную стенку и поясничные области, при перитоните - наоборот), отсутствия гиперемии кожи и расширения венозной сети передней брюшной стенки. В неясных случаях производят обзорную рентгенограмму брюшной полости.

Некротическую флегмону новорожденных при локализации в нижних отделах передней брюшной стенки дифференцируют от перфоративного перитонита на основании быстрого распространения процесса (в течение нескольких часов), а также отсутствия напряжения и вздутия живота. В сомнительных случаях назначают обзорную рентгенограмму брюшной полости.

Лечение. Перитониты, возникшие вследствие перфорации кишечника, подлежат срочному оперативному вмешательству. При выраженных явлениях интоксикации и дегидратации показано кратковременное предоперационное лечение.

Предоперационная подготовка детей с перфоративным перитонитом не превышает 2-3 ч и направлена на уменьшение интоксикации, эксикоза, восстановление гомеостаза. Ребенка помещают в обогреваемый кувез, дают кислород. Обязательно отсасывание желудочного содержимого (аспирация рвотных масс!). При пневмонии санируют трахеобронхиальное дерево. Начинают детоксикационную терапию.

Выбор метода операции играет большую роль в исходе заболевания. Операцию производят под эндотрахеальным наркозом с переливанием крови.

Техника операции. Трансректальная или парамедианная лапаротомия. Гнойный выпот берут на посев и удаляют электроотсосом. В корень брыжейки вводят 5-7 мл 0,25% раствора новокаина и очень осторожно (чтобы не повредить напряженные и отечные кишечные петли) производят ревизию брюшной полости. Ревизия должна быть тщательной, так как перфоративных отверстий бывает несколько и они могут располагаться в различных отделах кишечника. Учитывая, что чаше всего язвы наблюдаются в поперечной ободочной кишке, ее следует осмотреть особенно внимательно.

При наличии отдельных перфоративных отверстий небольших размеров (до 0,5 см) и умеренного отека кишечной стенки в области язвы производят их зашивание двухрядными швами атравматичной иглой в поперечном направлении, чтобы не вызвать сужения просвета кишки. Нахождение перфорации в червеобразном отростке требует аппендэктомии.

Если в стенке кишки имеется дефект тканей размером более 0,5 см (мы наблюдали дефекты до 5-6 см длиной с расплавлением кишечной стенки) или вокруг язвы определяется инфильтрация, то показаны резекция кишки в пределах здоровых тканей и образование кишечного анастомоза (на тонкой кишке) или двойной колостомы. Дистальная ко-лостома необходима для тренировки толстой кишки в послеоперационном периоде для предупреждения ее атрофии. По нашим наблюдениям, у тех детей, которым дисталъный конец кишки зашивался, а не выводился наружу, наступило резкое сужение выключенного отдела, что заставило в последующем отложить реконструктивную операцию и проводить в течение 2-3 мес тренировочные клизмы для расширения просвета дистального отдела толстой кишки.

При множественных перфорациях (они чаще локализуются на ограниченном участке толстой кишки) также показаны резекция пораженного участка в пределах здоровых тканей и образование двойной колостомы,

При расположении дефекта в стенке слепой кишки необходимо производить резекцию илеоцекального угла с образованием илеостомы и колостомы.

В брюшную полость через отдельные проколы вводят два ниппельных дренажа для вливания раствора антибиотиков в послеоперационном периоде. Рану брюшной стенки.послойно зашивают наглухо.

Если при ревизии брюшной полости случайно обнаруживают место ранее прикрытой перфорации, то применяют тактику, подобную той, которую используют для лечения перфорации кишечника.

Послеоперационное лечение детей с перитонитами зависит от возраста ребенка, тяжести его состояния, вида оперативного вмешательства и наличия сочетанных заболевании и осложнений.

В послеоперационном периоде применяют консервативную терапию, приведенную выше для неперфоративных перитонитов.

При парентеральном питании у детей с кишечными свищами следует тщательно следить за состоянием водно-электролитного обмена (прежде всего хлоридов и калия), так как выключение толстой кишки приводит к нарушению этих видов обмена, особенно у новорожденных первых дней жизни. Строго учитывают не только суточный диурез, но также выделения из свищей и желудка. После формирования дистальной колостомы ее можно использовать для капельных введений теплых растворов.

Сроки начала кормления через рот зависят не только от состояния функции кишечника, но и от типа операции. Детей, которым произведено зашивание перфорационного отверстия, следует кормить не ранее 3-4-го дня после вмешательства, а в случаях образования кишечных свищей - по исчезновении рвот. Отсасывание застойного содержимого и промывание желудка осуществляют в течение 2-3 дней и прекращают по ликвидации зеленой окраски эвакуируемой жидкости.

Всем детям в течение 3-4 дней в брюшную полость вводят антибиотики широкого спектра действия.

При выраженном парезе кишечника применяют эпидуральную анестезию.

Если при наложении кишечных свищей на слизистой оболочке было видно большое количество язв, то в колостомы ежедневно 2-3 раза вводят масляные эмульсии или вазелиновое масло (3-4 мл).

С первых дней после операция следует тщательно ухаживать за раной и колостомой, предупреждая затекание кишечных выделений на послеоперационную рану. Для этого детей укладывают на тот бок, на котором расположена колостома, чтобы кишечное содержимое стекало вниз. Кроме этого, сразу по образовании кишечного свища кожу вокруг него обрабатывают подогретой пастой Лассара и между свищом и послеоперационной раной наклеивают полиэтиленовую прокладку, прикрывающую в виде фартука колостому.

Швы снимают на 10-12-й день после операции. Обязательно проводят курс противоспаечной терапии. Выписывают из стационара по нормализации обменных процессов, картины крови, при наличии стойкого увеличения массы тела, исчезновении патологических примесей и скрытой крови в кале. Если заболевание протекало на фоне сепсиса, то ребенка следует-переводить в терапевтическую клинику для продолжения лечения.

У детей с колостомами через 3 нед после операции начинают применять (по 2 раза в день) тренировочные клизмы, чтобы не сузился выключенный отрезок кишки. Для этого в дистальную колостому вводят газоотводную трубку на глубину не более 5 см и через нее вливают фурацилин, риванол и кипяченую воду. Если раствор вытекает сразу после введения, то ягодицы ребенка зажимают на 10 мин. Количество жидкости для клизмы зависит от возраста ребенка, массы тела и длины выключенной кишки. Такие клизмы ребенок должен получать до поступления на II этап операции.

Вконтакте

Одноклассники

– воспаление брюшины, чаще вызываемое возбудителем инфекции, сопровождающееся тяжелым общим состоянием организма.

Как правило, перитонит угрожает жизни пациента и требует неотложной медицинской помощи. Прогноз в случае несвоевременного или неадекватного лечения перитонита очень неблагоприятен.

Симптомы перитонита

Во время перитонита происходит общая интоксикация организма. Брюшинный покров, равный по площади кожному покрову человека, позволяет развиваться нагноительному процессу очень быстро, после чего организм больного наполняется токсинами, что вызывает общую иммунологическую перестройку организма.

Начало перитонита сопровождается стойким парезом кишечника, отечностью брюшины, а в дальнейшем возникает расстройство гемодинамики со снижением артериального давления. После этого этапа падает белково-образующая функция печени, снижается уровень белка, нарушается его синтез. В крови нарастает содержание аммония и гликоля. В надпочечниках изменяются клетки, в легких происходит застой крови и отек, возникает ослабление сердечной деятельности. В нервной системе происходят большие изменения, часто необратимые. Страдает головной мозг, его клетки набухают, увеличивается количество спинномозговой жидкости, нарушается водный, углеводный и витаминный обмены. Белковое голодание очень острое, происходят изменения в печени и почках, в организме накапливаются промежуточные продукты обмена.

Симптомы перитонита зависят от вида и распространенности воспаления. Обычно возникают тошнота и рвота, не приносящие облегчения, ложные позывов на мочеиспускание, дефекацию, значительное повышение температуры тела и боли в животе. Как правило, боль возникает внезапно, в четко определенной области. Появление и характер боли иногда сравнивают с ощущениями при ударе кинжалом. Боль очень интенсивная, с тенденцией к распространению. Часто боль постоянная, но иногда возникает симптом мнимого благополучия, когда больной чувствует сильную боль, но затем боль стихает, так как рецепторы на брюшине адаптируются, (и это является опасным моментом), но затем через 1-2 часа боль появляется с новой силой, так как развивается воспаление брюшины. Характерен внешний вид больного - кожа бледная, иногда серо-землистого или синюшного оттенка, покрыта холодным потом.

Формируется один или несколько абсцессов , а после излечения остаются участки фиброза в форме кишечных спаек, которые со временем могут привести к развитию непроходимости кишечника. В тяжелой стадии перитонита на фоне интоксикации возможно развитие острой почечной недостаточности , в почечных канальцах скапливается нерастворимый белок, в моче появляются зернистые цилиндры.

Спустя 3 суток от начала болезни развивается необратимая или терминальная стадия, которая, к сожалению, через 2-3 суток заканчивается смертью. Общее состояние крайне тяжелое. На этой стадии внешние проявления настолько характерны и сходны у всех заболевших, что их объединили под названием «лицо Гиппократа»: влажная бледно-синюшная кожа, запавшие щеки, заострившиеся черты лица. При ощупывании напряжение мышц живота отсутствуют, болевых ощущений нет. Отсутствует или резко нарушено дыхание, артериальное давление и пульс не определяются. Как правило, в это время больные находятся в реанимационных отделениях в условиях искусственного обеспечения жизнедеятельности. Третья стадия характеризуется практически стопроцентной летальностью, так как развивается выраженная недостаточность систем органов, которая не подлежит коррекции.

Причины перитонита

Брюшина - это тонкие листки соединительной ткани, которые покрывают брюшную полость изнутри, ограничивая её от мышц, а также внутренние органы, отделяя их друг от друга. Перитонит возникает вследствие воздействия инфекционных или химических раздражителей вследствие попадания в свободную брюшную полость желудочного содержимого (содержащего соляную кислоту), желчи, мочи, крови. Наиболее частая причина бактериального перитонита - перфорация (прободение) желудка, кишечника, желчного пузыря или аппендикса. Брюшина очень устойчива к инфекции. Если инфицирование не продолжается, перитонит не развивается, и брюшина в результате лечения восстанавливается.

Перфорация полого органа может возникать вследствие:

• разрыва червеобразного отростка (осложнение нелеченного острого аппендицита)
• прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки
• изъязвления лимфоидной бляшки при брюшном тифе
• повреждения стенки кишечника инородным телом
• перфорации дивертикула кишечника
• некроза кишки при грыже
• перерастяжения кишки при кишечной непроходимости
• перфорации злокачественной опухоли и других причин.

У сексуально активных женщин распространенной причиной перитонита являются воспалительные заболевания органов таза. С матки и маточных труб воспаление, которое вызывают несколько видов бактерий, включая возбудителей гонореи и хламидии , распространяется на брюшину. При сердечной или печеночной недостаточности в животе может накапливаться жидкость (развивается асцит).

Перитонит может стать и следствием раздражения брюшины. Например, воспаление поджелудочной железы (острый панкреатит) нередко сопровождается перитонитом; перитонит могут вызывать не только возбудители инфекции, но и тальк или крахмал с хирургических перчаток.

Также его развитие возможно и после операции. Если во время операции случайно повреждают желчный пузырь, мочеточник, мочевой пузырь или кишечник, бактерии могут попасть в брюшную полость. В ходе операции, при которой соединяют кишечные сегменты, не исключено проникновение в брюшную полость кишечного содержимого.

К перитониту часто приводит перитонеальный диализ - процедура, проводимая для лечения почечной недостаточности . В этом случае возбудители инфекции получают доступ в брюшную полость через дренажи.

Диагностика перитонита

Диагноз обосновывается на жалобах, клинической симптоматике, лабораторных исследований крови, рентгеноскопии брюшной полости.

Быстрая диагностика имеет жизненно важное значение. Рентгенологическое исследование проводят в положении пациента лежа и стоя. Иногда на снимке брюшной полости виден свободный газ - это указывает на перфорацию. Иглой берут жидкость из брюшной полости, чтобы идентифицировать микроорганизм и проверить его на чувствительность к различным антибиотикам.

При возникновении интенсивных болевых ощущений в животе, которые не уменьшаются после приема обезболивающих препаратов, тошноты, рвоты, повышения температуры, при подозрении на аппендицит необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. В этом случае необходима срочная госпитализация в лечебное учреждение.

Лечение перитонита

Одним из главных факторов, определяющих тяжесть и неблагоприятный исход перитонита, является синдром эндогенной интоксикации. В начальных стадиях развития широко и успешно применяются хирургические методы с радикальной санацией первичного очага и брюшной полости. Но не всегда удается провести радикальную санацию гнойного очага, а к моменту операции воспалительный процесс в брюшной полости может приобрести характер генерализованной инфекции.

Обычно первой лечебной мерой является срочная операция, особенно когда подозревают аппендицит, перфорацию язвы или дивертикулит. При воспалении поджелудочной
железы (остром панкреатите) и воспалительных заболеваниях органов таза у женщин в экстренной операции, как правило, нет необходимости. Срочно назначают антибиотики, часто сразу несколько. Через нос в желудок или кишечник вводят зонды, чтобы дренировать жидкость и газ; внутривенно - жидкости и электролиты для восполнения их потери.

Как правило, при данном заболевании необходимо хирургическое вмешательство и массивная антибиотикотерапия. Вероятнее всего в послеоперационном периоде пациенту
потребуется интенсивная терапия в отделении реанимации.

О необходимости своевременного лечения ещё в 1926 году высказался С. И. Спасокукоцкий: «При перитонитах операция в первые часы дает до 90 % выздоровлений, в первый день - 50 %, позже третьего дня - всего 10 %» .

Профилактика перитонита состоит в том, чтобы каждый человек с тем или иным заболеванием был максимально предупрежден о возможных осложнениях и имел четкий алгоритм действий при малейшем подозрении на воспаление брюшины, заключающийся в как можно более раннем вызове бригады скорой медицинской помощи. Своевременный вызов «скорой помощи» в большинстве случаев является решающим в спасении пациента!

В статье использовались материалы из Медицинского справочника болезней для врача и пациента

Важно! Лечение проводится только под контролем врача. Самодиагностика и самолечение недопустимы!