Первичный альдостеронизм (синдром Конна) - альдостеронизм, вызванный автономной продукцией альдостерона корой надпочечников (вследствие гиперплазии, аденомы или карциномы). К симптомам и признакам относятся эпизодическая слабость, повышение артериального давления, гипокалиемия. Диагностика включает определение уровня альдостерона плазмы и активность ренина плазмы. Лечение зависит о причины. Опухоль по возможности удаляется; при гиперплазии спиронолактон или близкие препараты могут нормализовать артериальное давление и вызывать исчезновение других клинических проявлений.

Альдостерон является наиболее сильнодействующим минералокортикоидом, вырабатываемым надпочечниками. Он регулирует задержку натрия и потерю калия. В почках альдостерон вызывает перенос натрия из просвета дистальных канальцев в канальцевые клетки в обмен на калий и водород. Тот же эффект наблюдается в слюнных, потовых железах, клетках слизистой кишечника, обмене между внутри и внеклеточной жидкостью.

Секреция альдостерона регулируется ренин-ангиотензиновой системой и в меньшей степени - АКТГ. Ренин, протеолитический фермент, накапливается в юкстагломерулярных клетках почек. Снижение объема и скорости кровотока в афферентных почечных артериолах индуцирует секрецию ренина. Ренин превращает ангиотензиноген печени в ангиотензин I, который при помощи ангиотензинпревращающего фермента трансформируется в ангиотензин II. Ангиотензин II вызывает секрецию альдостерона и в меньшей степени секрецию кортизола и деоксикортикостерона, также обладающих прессорной активностью. Задержки натрия и воды, вызванные повышенной секрецией альдостерона, увеличивают объем циркулирующей крови и снижают выделение ренина.

Синдром первичного гиперальдостеронизма описал J. Conn (1955) в связи с альдостеронпродуцирующей аденомой коры надпочечников (альдостеромой), удаление которой привело к полному выздоровлению больной. В настоящее время собирательное понятие первичного гиперальдостеронизма объединяет ряд близких по клиническим и биохимическим признакам, но различных по патогенезу заболеваний, в основе которых лежит чрезмерная и независимая (или частично зависимая) от системы ренин-ангиотензин продукция альдостерона корой надпочечников.

, , , , , , , , , , ,

Код по МКБ-10

E26.0 Первичный гиперальдостеронизм

Что вызывает первичный альдостеронизм?

Первичный альдостеронизм может быть вызван аденомой, обычно односторонней, клеток клубочкового слоя коры надпочечников или реже карциномой или гиперплазией надпочечников. При гиперплазии надпочечников, которая чаще наблюдается у пожилых мужчин, оба надпочечника гиперактивны, аденомы нет. Клиническая картина также может наблюдаться при врожденной гиперплазии надпочечников из-за дефицита 11-гидроксилазы и при доминантно наследуемом дексаметазонподавляемом гиперальдостеронизме.

Симптомы первичного альдостеронизма

Клинический случай первичного гиперальдостеронизма

Больная М., женщина, 43 лет, поступила в эндокринологическое отделение РКБ г. Казани 31.01.12 года с жалобами на головные боли, головокружение при подъеме АД, максимально до 200/100 мм рт. ст. (при комфортном АД 150/90 мм рт. ст.), генерализованную мышечную слабость, судороги в ногах, общую слабость, быструю утомляемость.

Анамнез заболевания. Заболевание развивалось постепенно. В течение пяти лет пациентка отмечает повышение АД, по поводу чего наблюдалась терапевтом по месту жительства, получала гипотензивную терапию (эналаприл). Около 3 лет назад начали беспокоить периодические боли в ногах, судороги, мышечная слабость, возникающие без видимых провоцирующих факторов, проходящие самостоятельно в течение 2-3 недель. С 2009 года 6 раз получала стационарное лечение в неврологических отделениях различных ЛПУ с диагнозом: Хроническая демиелинизирующая полинейропатия, подостро развивающаяся генерализованная мышечная слабость. Один из эпизодов был со слабостью мышц шеи и свисанием головы.

На фоне инфузии преднизолона и поляризующей смеси улучшение наступало в течение нескольких дней. По данным анализов крови калий - 2,15 ммоль/л.

С 26.12.11 по 25.01.12 находилась на стационарном лечении в РКБ, куда поступила с жалобами на генерализованную мышечную слабость, периодически возникающие судороги в ногах. Проведено обследование, где выявлено: анализ крови 27.12.11: АЛТ - 29 ЕД\л, АСТ - 14 ЕД/л, креатинин - 53 мкмоль/л, калий 2,8 ммоль/л, мочевина - 4,3 ммоль/л, общ. Белок 60 г/л, билирубин общ. - 14,7 мкмоль/л, КФК - 44,5, ЛДГ - 194, фосфор 1,27 ммоль/л, Кальций - 2,28 ммоль/л.

Анализ мочи от 27.12.11; уд.вес- 1002, белок - следы, лейкоциты - 9-10 в п/з, эпит. пл - 20-22 в п/з.

Гормоны в крови: Т3св - 4,8, Т4 св - 13,8, ТТГ- 1,1 мкмЕ/л, кортизол - 362,2 (норма 230-750 нмоль/л).

УЗИ: Почки лев: 97х46 мм, паренхима 15 мм, эхогенность повышена, ЧЛС- 20 мм. Эхогенность повышена. Полость не расширена. Правая 98х40 мм. Паренхима 16 мм, эхогенность повышена, ЧЛС 17 мм. Эхогенность повышена. Полость не расширена. Вокруг пирамидок с обеих сторон визуализируется гиперэхогенный ободок. На основании физикального осмотра и данных лабораторных исследований для исключения эндокринной патологии надпочечникового генеза было рекомендовано дальнейшее обследование.

УЗИ надпочечников: в проекции левого надпочечника визуализируется изоэхогенное округлое образование 23х19 мм. В проекции правого надпочечника патологических образований достоверно не визуализируется.

Моча на катехоламины: Диурез - 2,2 л, адреналин - 43,1 нмоль/сут (норма 30-80 нмоль/сут), норадреналин - 127,6 нмоль/л (норма 20-240 нмоль/сут). Данные результаты исключали наличие феохромоцитомы как возможной причины неуправляемой гипертонии. Ренин от 13.01.12-1,2 мкМЕ/мл (N верт- 4,4-46,1;, гориз 2,8-39,9), альдостерон 1102 пг/мл (норма: лежа 8-172, сидя 30-355).

РКТ от 18.01.12: РКТ-признаки образования левого надпочечника (в медиальной ножке левого надпочечника определяется изоденсное образование овальной формы размерами 25*22*18 мм, однородное, плотностью 47 НU.

На основании анамнеза, клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов исследования установлен клинический диагноз: Первичный гиперальдостеронизм (альдостерома левого надпочечника), впервые выявленный в виде гипокалиемического синдрома, неврологической симптоматики, синусовой тахикардии. Гипокалиемические периодические судороги с генерализованной мышечной слабостью. Гипертоническая болезнь 3 степени, 1 стадии. ХСН 0. Синусовая тахикардия. Инфекция мочевыводящих путей в стадии разрешения.

Синдром гиперальдостеронизма протекает с клиническими проявлениями, обусловленными тремя основными симптомокомплексами: артериальная гипертензия, которая может иметь как кризовое течение (до 50%), так и персистирующее; нарушение нейромышечной проводимости и возбудимости, которое связано с гипокалиемией (в 35-75% случаев); нарушение функции почечных канальцев (50-70% случаев).

Пациентке было рекомендовано оперативное лечение с целью удаления гормонпродуцирующей опухоли надпочечника - лапароскопическая адреналэктомия слева. Была проведена операция - лапароскопическая адреналэктомия слева в условиях отделения абдоминальной хирургии РКБ. Послеоперационный период протекал без особенностей. На 4 день после операции (11.02.12) уровень калия крови составил 4,5 ммоль/л. АД 130/80 мм рт. ст.

, , , , , ,

Вторичный альдостеронизм

Вторичный альдостеронизм - это повышенная продукция надпочечниками альдостерона в ответ на негипофизарные, экстраадреналовые стимулы, включая стеноз почечной артерии и гиповолемию. Симптомы сходны с таковыми первичного альдостеронизма. Лечение включает коррекцию вызвавшей причины.

Вторичный альдостеронизм вызывается снижением почечного кровотока, что стимулирует ренин-ангиотензиновый механизм с итоговой гиперсекрецией альдостерона. К причинам снижения почечного кровотока относятся обструктивные заболевания почечной артерии (например, атерома, стеноз), почечная вазоконстрикция (при злокачественной гипертензии), заболевания, сопровождающиеся отеками (например, сердечная недостаточность, цирроз с асцитом, нефротический синдром). Секреция может быть в норме при сердечной недостаточности, но печеночный кровоток и метаболизм альдостерона снижены, поэтому уровни циркулирующего гормона высокие.

Диагностика первичного альдостеронизма

Диагноз подозревается у пациентов с гипертензией и гипокалиемией. Лабораторное исследование состоит из определения уровня альдостерона плазмы и активности ренина плазмы (АРП). Тесты должны проводиться при отказе пациента от препаратов, влияющих на ренин-ангиотензиновую систему (например, тиазидных диуретиков, ингибиторов АПФ, антагонистов ангиотензина, блокаторов), в течение 4-6 недель. АРП обычно измеряется утром в лежачем положении пациента. Обычно у пациентов с первичным альдостеронизмом уровень альдостерона плазмы больше 15 нг/дл (> 0,42 нмоль/л) и низкие уровни АРП, с отношением альдостерона плазмы (в нанограммах/дл) к АРП [в нанограммах/(млхч)] больше 20.

Гиперальдостеронизм - выступает в качестве довольно часто диагностируемого патологического состояния, которое развивается на фоне повышенной секреции такого гормона коры надпочечников, как альдостерон. Наиболее часто патология встречается у взрослых, но также может поразить и ребёнка.

Провоцирующие факторы будут отличаться в зависимости от формы болезни, начиная от отягощённой наследственности и заканчивая протеканием недугов эндокринологического или иного характера.

Клинические признаки при первичной и вторичной форме недуга будут различными. Основу симптоматики составляют нарушение функционирования сердца, слабость мышц, судорожные припадки и развитие .

Поставить правильный диагноз и провести дифференциацию разновидностей течения недуга может только врач-эндокринолог, на основании данных широкого спектра инструментально-лабораторных обследований.

Тактика лечения может быть как консервативной, так и операбельной, что напрямую диктуется видом подобной патологии. В любом случае отсутствие терапии чревато опасными для жизни осложнениями.

Этиология

Гиперальдостеронизм представляет собой комплекс разных по механизму возникновения, но близких по симптоматике синдромов, которые развиваются из-за повышенной секреции альдостерона.

Поскольку существует первичный и вторичный гиперальдостеронизм, то, естественно, что предрасполагающие факторы будут несколько отличаться.

Первая разновидность болезни в крайне редких случаях возникает на фоне генетической предрасположенности. Семейная форма может наследоваться по аутосомно-доминантному типу - это означает, что для диагностирования подобного недуга у ребёнка, ему достаточно унаследовать мутантный ген от одного из родителей.

В качестве дефектного сегмента выступает фермент 18-гидроксилазы, который по неизвестным причинам выходит из-под контроля ренин-ангиотензиновой системы и корригируется глюкокортикоидами.

К редким провокаторам первичного гиперальдостеронизма стоит отнести онкологическое поражение надпочечников.

Однако в подавляющем большинстве ситуаций такой вариант течения заболевания обуславливается формированием альдостеромы - это новообразование, которое, по сути, является альдостерон-продуцирующей аденомой коры надпочечников. Диагностируется такая опухоль примерно в 70% случаев первичной формы патологии.

Для вторичного гиперальдостеронизма характерно протекание в человеческом организме иного недуга, это означает, что дисфункция эндокринной системы в таких ситуациях выступает в качестве осложнения.

Привести к развитию вторичного типа заболевания могут такие патологические состояния:

• синдром Бартера;
• дисплазия и стеноз артерий, находящихся в почках;
• образование рениномы в почках;

Помимо этого, привести к вторичному гиперальдостеронизму могут:

• дефицит натрия, что очень часто провоцируется соблюдением строгих диет или обильной диареей;
• изменение объёма циркулирующей крови в меньшую сторону - это зачастую наблюдается на фоне обильной кровопотери и дегидратации;
• избыток калия;
• бесконтрольный приём некоторых медикаментов, в частности мочегонных или слабительных препаратов.

Стоит отметить, что основную группу риска составляют представительницы женского пола в возрастной категории от 30 до 50 лет. Однако это вовсе не означает, что заболевание не возникает у других категорий пациентов.

Классификация

Эндокринологи выделяют такие основные разновидности подобной патологии:

• первичный гиперальдостеронизм - считается одной из самых распространённых вариаций болезни;
• вторичный гиперальдостеронизм - является осложнением недугов, негативно влияющих на сердце, печень и почки;
• псевдогиперальдостеронизм - является следствием нарушения восприятия альдостерона дистальными почечными канальцами.

При этом у первичного гиперальдостеронизма есть собственная классификация, которая включает в себя:

• синдром Конна;
• идиопатический гиперальдостеронизм - развивается лишь на фоне диффезно-узелковой гиперплазии коры надпочечников, которая носит двусторонний характер. Диагностируется примерно у каждого третьего пациента, обратившегося за квалифицированной помощью при выражении симптоматики;
• одностороннюю или двустороннюю надпочечниковую гиперплазию;
• глюкокортикоидзависимый гиперальдостеронизм;
• альдостерон-продуцирующую карциному - всего зарегистрировано не более 100 пациентов с подобным диагнозом;
• псевдогиперальдостеронизм - является следствием нарушения восприятия альдостерона дистальными почечными канальцами;
• врождённая недостаточность коры надпочечников или вызванная передозировкой лекарственными препаратами.

В качестве отдельной формы стоит выделить вненадпочечниковый гиперальдостеронизм - встречается наиболее редко. Среди провоцирующих факторов основное место занимают заболевания органов эндокринной системы, например, яичников и щитовидной железы, а также ЖКТ, в частности кишечника.

Симптоматика

Как было указано выше, симптоматическая картина будет отличаться в зависимости от разновидности заболевания. Таким образом, при первичном гиперальдостеронизме наблюдается выражение таких признаков:

• повышение кровяного тонуса - симптом наблюдается у абсолютно всех пациентов, однако в последнее время клиницисты отмечают бессимптомное протекание болезни. АД находится на повышенных отметках на постоянной основе, а это может привести к гипертрофии левого желудочка сердца. На фоне такого проявления у половины больных отмечается сосудистое поражение глазного дна, а у 20% - снижение остроты зрения;
• мышечная слабость - аналогично предыдущему признаку, характерна для 100% пациентов. В свою очередь, становится причиной снижения работоспособности, развития псевдопаралитического состояния и судорог;
• изменение оттенка урины - она становится мутной из-за присутствия в ней большого количества белка. Составляет клиническую картину 85% людей;
• увеличение суточного объёма выделяемой мочи - встречается у 72% пациентов;
• постоянная жажда;
• стойкие головные боли;
• развитие ;
• беспричинное беспокойство.

Стоит учитывать, что вышеуказанная симптоматика относится к наиболее частой форме первичного гиперальдостеронизма - синдром Конна.

Симптомы гиперальдостеронизма вторичного типа представлены:

• возрастанием АД, в особенности диастолического, что со временем приводит к появлению , хронической почечной недостаточности, дисфункции почек и поражению стенок сосудов;
• нейроретинопатией, ведущей к атрофии зрительного нерва и полной слепоте;
• кровоизлияниями в глазное дно;
• сильной отёчностью.

У некоторых пациентов не наблюдается признаков артериальной гипертензии, а в редких случаях отмечается малосимптомное протекание подобной патологии.

У детей гиперальдостеронизм зачастую манифестирует до 5-летнего возраста и выражается в:

• ярком проявлении ;
• нарастающей артериальной гипертензии;
• отставании в физическом развитии;
• психоэмоциональных нарушениях.

Диагностика

Осуществление целого комплекса диагностических мероприятий направлено не только на установление правильного диагноза, но и на дифференциацию различных форм болезни у женщин и мужчин.

В первую очередь эндокринолог должен:

• ознакомиться с историей болезни не только пациента, но и его близких родственников - для обнаружения патологий, которые могут стать вызвать вторичный гиперальдостеронизм или подтверждения наследственной природы заболевания;
• собрать и изучить жизненный анамнез человека;
• тщательно осмотреть больного - физикальный осмотр направлен на оценивание состояния кожного покрова и измерение АД. Сюда также стоит отнести офтальмологическое обследование глазного дна;
• детально опросить пациента - для составления полной симптоматической картины протекания гиперальдостеронизма, что собственно может указать на разновидность его течения.

Лабораторная диагностика гиперальдостеронизма предполагает проведение:

• биохимического анализа крови;
• общеклинического изучения урины;
• измерения суточного объёма выделяемой мочи;
• ПЦР-тестов - для диагностирования семейной формы болезни;
• пробы с спиронолактоном и нагрузкой гипотиазидом;
• «маршевой» пробы;
• серологических тестов.

Наибольшей ценностью обладают такие инструментальные обследования:

В дополнение к основной диагностике пациента должны осмотреть офтальмолог, нефролог и кардиолог.

Лечение

Тактика терапии недуга диктуется его разновидностью, однако есть несколько методик лечения, присущих всем формам гиперальдостеронизма. К ним стоит отнести:

• соблюдение щадящего рациона, направленного на снижение потребления поваренной соли и обогащение меню продуктами, обогащёнными калием;
• приём калийсберегающих мочегонных средств;
• инъекционное введение препаратов калия.

Лечение гиперальдостеронизма, вызванного формированием альдостеромы или онкологическим поражением надпочечников, только хирургическое. Операция предполагает иссечение поражённого сегмента, что предварительно требует восстановления водно-электролитного баланса.

Двусторонняя гипоплазия коры надпочечников ликвидируется консервативным путём. При помощи применения ингибиторов АПФ и антагонистов кальциевых каналов.

Гиперпластическая форма гиперальдостеронизма лечится полной двусторонней адреналэктомией.

Больным вторичным гиперальдостеронизмом показано устранение базового недуга и обязательный приём глюкокортикоидов.

Возможные осложнения

По причине быстрого прогрессирования клинических признаков гиперальдостеронизм довольно часто приводит к таким осложнениям:

• хроническая почечная недостаточность;
• полная утрата зрения;
• нефрогенный несахарный диабет;
• сердца;
• ишемическая болезнь сердца;
• разрушение стенок кровеносных сосудов;
• парестезии;
• злокачественная артериальная гипертензия.

Профилактика и прогноз

Чтобы у мужчины, женщины и ребёнка не возникало проблем с формированием подобного заболевания необходимо придерживаться таких общих клинических рекомендаций:

• ведение здорового образа жизни;
• правильное и полноценное питание;
• консультирование у генетиков - это нужно парам, решившим завести детей, для выяснения вероятности появления на свет малыша с гиперальдостеронизмом;
• постоянное диспансерное наблюдение - показано пациентам с гипертонической болезнью;
• приём только тех медикаментов, которые выпишет клиницист - со строгим соблюдением суточной нормы и длительности лечения;
• прохождение полного профилактического осмотра в медицинском учреждении - для раннего выявления недугов, которые могут привести к появлению вторичного гиперальдостеронизма.

Что касается прогноза болезни, то он диктуется тяжестью протекания базового недуга и степенью поражения внутренних органов, а также своевременной диагностикой и адекватной терапией.

Радикальное хирургическое вмешательство и адекватное медикаментозное лечение гарантирует полное выздоровление. Исход онкологии надпочечников зачастую неблагоприятный.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Иногда ПГА отождествляют с синдромом Конна, который представляет собой лишь одну из форм заболевания - альдостеронпродуцирующую аденому коры надпочечника, впервые описанную J.W. Conn в 1955 г.

Распространенность . Первоначально синдром Конна считался редким заболеванием. Первичный гиперальдостеронизм обнаруживают приблизительно у 10% больных артериальной гипертензией.

Классификация первичного гиперальдостеронизма

ПГА подразделяется на альдостеронпродуцирующую аденому коры надпочечника, альдостеронпродуцирующий рак коры надпочечников, глюкокортикоидподавляемый гиперальдостеронизм и первичную гиперплазию одного надпочечника.

Причины первичного гиперальдостеронизма

В большинстве случаев причиной избытка минералокортикоидов в организме становится гиперпродукция альдостерона, которая может быть первичной или вторичной и обычно проявляется артериальной гипертензией и гипокалиемией.

Этиология ПГА различна для каждой из его форм. Часто причиной ПГА (60-70% случаев) является альдостеронпродуцирующая аденома - доброкачественное новообразование клубочковой зоны коры надпочечника. Двусторонние и множественные альдостеромы встречаются редко (5-10%), альдостеронпродуцирующий рак коры надпочечника - еще реже.

Патогенез . Гипернатриемия влечет за собой повышение осмолярности крови, гиперсекрецию вазопрессина. В результате наблюдается повышение АД - кардинальный симптом ПГА. Гипокалиемия и гипомагниемия приводят к нейромышечным расстройствам, нарушению секреции инсулина (чаще легкому или умеренному) и изредка - зрительным расстройствам. Длительная гипокалиемия и метаболический алкалоз приводят к формированию «гипокалиемической почки».

Симптомы и признаки первичного гиперальдостеронизма

У подавляющего числа больных наблюдается стойкое повышение АД со всеми типичными чертами симптоматической АГ. Развивается гипертрофия и перегрузка левого желудочка сердца. У 30-40% больных ПГА артериальная гипертензия способна носить кризовый характер, а в ряде случаев приобретает злокачественное течение. Гипокалиемия проявляется нервно-мышечным синдромом (50-75%) в виде общей мышечной слабости, утомляемости, слабости в нижних конечностях, парестезий, болей в мышцах, судорог и кратковременных моно- или параплегий (20-25%). Изменение функции почечных канальцев сопровождается полиурией, гипоизостенурией, никтурией, полидипсией и жаждой. Более половины больных ПГА имеют бессимптомное нарушение толерантности к углеводам, которое приблизительно у четверти пациентов достигает степени СД легкого течения.

Если выделить диагностически значимые (специфические) признаки первичного гиперальдостеронизма, то они следующие:

• умеренная или выраженная артериальная гипертензия, которая часто резистентна к обычному лечению; возможна диспропорциональная гипертрофия левого желудочка;
• гипокалиемия обычно бессимптомная; иногда на фоне тяжёлой гипокалиемии у больных могут появляться тетания, миопатия, полиурия и никтурия;
• может сочетаться с остеопорозом.

Альдостерома (синдром Конна)

Синдром Конна - аденома надпочечников, продуцирующая альдостерон, доброкачественная, диаметром менее 2,5 см и на срезе желтоватого цвета вследствие высокого содержания холестерина. В аденоме очень высокая концентрация фермента альдостеронсинтетазы. Недавно установлено, что причиной альдостерон-продуцирующей опухоли в 40% случаев бывает инактивирующая мутация в калиевом канале KCJN5.

Двусторонняя идиопатическая гиперплазия надпочечников (двусторонний идиопатический гиперальдостеронизм)

Это патологическое состояние - наиболее частая причина первичного гиперальдостеронизма (60%), встречается в более старшей возрастной группе, чем синдром Конна. Гиперплазия надпочечников обычно двусторонняя и может проявляться как микронодулярная или макронодулярная гиперплазия. Патофизиологический механизм неизвестен, но отмечают, что секреция альдостерона очень активно реагирует на повышение уровня ангиотензина II в крови.

Карцинома надпочечника

Карцинома надпочечника - редкая болезнь, при которой опухоль синтезирует чаще всего не только альдостерон, но и другие кортикостероиды (кортизол, андрогены, эстрогены). При этом гипокалиемия может быть очень выраженной и связана с очень высоким уровнем альдостерона. Опухоль обычно диаметром 4,5 см в диаметре или более, с признаками местного инвазивного роста. Сочетание опухоли надпочечника размером более 2,5 см с повышенным содержанием альдостерона рекомендуют рассматривать как состояние высокого риска карциномы надпочечника.

Глюкокортикоид-подавляемый гиперальдостеронизм

Глюкокортикоид-подавляемый гиперальдостеронизм - очень редкая патология детского возраста, генетически детерминированная. В результате генетического дефекта фермент альдостеронсинтетаза экспрессирован в пучковой и в клубочковой зонах надпочечников, поэтому секреция гормонов обеих зон находится под контролем АКТГ. Это обстоятельство и определяет единственно возможное лечение глюкокортикоидами. Для данной болезни характерны возникновение в детском возрасте, подобная патология у родственников и повышенная секреция 18-ОН-кортиозола и 18-оксокортизола.

Диагностика первичного гиперальдостеронизма

После того как с помощью биохимического обследования диагноз первичного гиперальдостеронизма верифицирован, приступают к топической и дифференциальной диагностике болезней, сопровождаемых гиперальдостеронизмом.

Компьютерная/магнитно-резонансная томография

С помощью КТ или МРТ можно обнаружить в надпочечниках узлы диаметром более 5 мм. Поскольку с возрастом частота обнаружения инциденталом надпочечников возрастает, нередко возникает вопрос о целесообразности забора венозной крови на альдостерон. При КТ или МРТ можно обнаружить следующие изменения в надпочечниках:

• при двусторонней гиперплазии надпочечников оба надпочечника могут быть увеличены или имеют нормальные размеры;
• при макронодулярной гиперплазии возможно обнаружение узлов в надпочечниках;
• опухоль диаметром более 4 см не типична для синдрома Конна и подозрительна на карциному;
• следует всегда иметь в виду, что у больного эссенциальной гипертензией можно выявить с помощью КТ/МРТ гормонально-неактивную опухоль в надпочечнике, т.е. КТ и МРТ - методы морфологической, а не функциональной диагностики, поэтому результаты исследования надпочечников этими методами не дают информации о функции выявленных патологический образований.

Забор крови из вен надпочечников

Это исследование относится к стандартным процедурам, которые используют для дифференцирования односторонней аденомы от двусторонней гиперплазии. При одностороннем поражении надпочечников концентрация альдостерона на стороне опухоли значительно выше (в 4 раза и более). В полученных образцах крови от надпочечников, кроме альдостерона, исследуют и содержание кортизола как показатель адекватного положения катетера: в оттекающей от надпочечника вене уровень кортизола в 3 раза выше, чем в периферической крови. Исследование следует выполнять только в тех клинических центрах, где число катетеризаций вен надпочечников в год превышает 20. В противном случае неуспешность исследования составляет 70%.

Исследование показано в следующих случаях:

• двусторонние изменения в надпочечниках, выявленные при КТ/МРТ;
• первичный гиперальдостеронизм в возрасте более 50 лет, когда при КТ/МРТ надпочечников видна единичная аденома, так как с возрастом число инциденталом надпочечников резко возрастает. В некоторых клинических центрах в указанном случае рекомендуют проводить забор крови из вен надпочечников пациентам старше 35 лет, так как в более молодом возрасте на фоне первичного гиперальдостеронизма односторонняя аденома практически всегда бывает функционирующей;
• оперативное лечение опухоли надпочечника в принципе может быть выполнено, и больной не против потенциально возможной операции.

Радиоизотопное сканирование

Исследование с холестерином, меченым йодом, не имеет каких-либо преимуществ перед КТ/МРТ.

Диагноз альдостеромы или гиперплазии коры надпочечников нельзя ставить только на основании повышенного уровня альдостерона. Однако при первичном гиперальдостеронизме активность ренина снижается; в более редких случаях используют пороговые значения в 20 и 40 раз).

Накануне проведения теста необходимо компенсировать гипокалиемию. Спиронолактон, эплеренон, триамтерен, петлевые диуретики и продукты, содержащие лакрицу, необходимо отменить за 4 нед до исследования активности ренина плазмы. Если она диагностически незначима, а артериальная гипертония поддается лечению верапамилом, гидралазином или α-адреноблокаторами, за 4 нед до повторного исследования следует отменить β-адрсноблокаторы, центральные а2-адреностимуляторы, НПВС, ингибиторы АПФ.

Суточная экскреция альдостерона с мочой более 10-14 мкг (28-39 нмоль) на фоне пробы с натриевой нагрузкой считается признаком первичного гиперальдостеронизма, если экскреция натрия превышает 250 ммоль/сут. В пробе с физиологическим раствором уровень альдостерона в плазме после инфузии падает ниже 5 нг%; при уровне альдостерона более 10 нг% диагноз первичного гиперальдостеронизма высоковероятен.

Диагностика ПГА, ввиду малой специфичности клинических симптомов, основывается на лабораторно-инструментальных методах исследования. Диагностические мероприятия осуществляются в три этапа: скрининг, подтверждение автономности гиперсекреции альдостерона и топическая диагностика с дифференциальным диагнозом отдельных форм ПГА.

На этапе скрининга у каждого больного с АГ нужно, как минимум, дважды определить уровень калия сыворотки крови. Более углубленному обследованию должны подвергаться больные, имеющие один из следующих признаков: спонтанная гипокалиемия; гипокалиемия на фоне приема мочегонных; отсутствие нормализации уровня калия в течение 4 мес после отмены диуретиков. Выявление на этапе скрининга нормального или повышенного уровня активность ренина плазмы у пациента, не принимающего мочегонные и гипотензивные препараты, практически исключает ПГА. Если активность ренина плазмы снижена, диагностике помогает определение отношения альдостерона плазмы к активности ренина плазмы. Его значение более 20 считается предположительным, а более 30 - диагностическим.

В целях подтверждения автономности гиперсекреции альдостерона проводят пробу с внутривенным капельным введением 2 л физиологического раствора в течение 4 ч. Сохранение концентрации альдостерона в крови на уровне 10 нг/дл и более подтверждает диагноз альдостеронизма. В диагностике гиперальдостеронизма, подавляемого глюкокортикоидами, важную роль играют семейный анамнез и определение экскреции альдостерона.

В топической диагностике ПГА используется компьютерная рентгеновская или МРТ, позволяющая визуализировать альдостеромы в виде односторонних солитарных образований низкой плотности (0-10 единиц) диаметром в среднем 1,6-1,8 см. При идиопатическом гиперальдостеронизме надпочечники выглядят нормальными либо симметрично увеличенными, с узлами или без таковых.

Гормональное обследование и диагностические признаки

Скрининг

Показания

• Резистентность к антигипертензивной терапии (например, больные не реагируют на комбинацию трёх антигипертензивных препаратов).
• Артериальная гипертензия, сочетающаяся с гипокалиемией.
• Артериальная гипертензия развилась в возрасте до 40 лет.
• Инциденталома надпочечников.

Метод

• Если к тесту больной специально не подготовлен, можно получить ложноположительные и ложноотрицательные результаты, в частности:
• в диете не должно быть ограничения поваренной соли;
• следует прекратить лечение препаратами на рекомендуемый период, которые влияют на результаты исследования ренина и альдостерона;
• АД рекомендуют контролировать доксазозином (α-адреноблокатор) или верапамилом (рекомендуемый блокатор кальциевых каналов).
• Отношение альдостерон/ренин:
• высокое значение коэффициента указывает на первичный гиперальдостеронизм:
• альдостерон/активность ренина плазмы >750;
• альдостерон/активность ренина плазмы >30-50;
• чем выше значение коэффициента, тем более вероятен диагноз первичного гиперальдостеронизма;
• ложноотрицательные значения наблюдают у больных ХПН вследствие очень высокой активности ренина.

Верифицирующие диагноз тесты

Основная цель верифицирующих тестов - показать невозможность подавления секреции альдостерона в ответ на солевую нагрузку.

• до проведения теста больной должен находится на обычной диете, без ограничения поваренной соли;
• больным дают инструкцию, поясняющую, как в диету включить повышенное содержание соли до 200 ммоль/день в течение 3 дней;
• при необходимости можно назначить таблетки, содержащие соль;

Уровень альдостерона в суточной моче менее 10 мкг практически исключает первичный гиперальдостеронизм.

Флудрокортизоновый тест подавления:

• назначают 100 мкг флудрокортизона каждые 6 ч в течение 4 дней;
• измеряют уровень альдостерона плазмы исходно и в последний день теста;
• снижение уровня альдостерона на 4-й день указывает на первичный гиперальдостеронизм.

Дифференциальная диагностика первичного гиперальдостеронизма

Дифференциальная диагностика ПГА проводится с низкорениновой формой гипертонической болезни, вторичным гиперальдостеронизмом, псевдогиперальдостеронизмом, синдромами Лидцла и Бартера, некоторыми врожденными нарушениями синтеза стероидов (дефицит 17а-гидроксилазы, 1 10-гидроксилазы), раком коры надпочечников.

После установления диагноза выясняют причину гиперальдостеронизма, чтобы правильно подобрать лечение. Самые частые причины первичного гиперальдостеронизма - гиперплазия коры надпочечников и альдостерома. К сожалению, наличие или отсутствие объемных образований надпочечников не позволяет однозначно подтвердить или исключить наличие альдостеромы. Если данные лабораторных исследований указывают на альдостерому, а при лучевой диагностике опухоли не находят, берут пробы крови из надпочечниковых вен. Эту сложную процедуру выполняют в специализированном центре с большим опытом проведения подобных анализов. При одностороннем поражении диагностически значимым считается соотношение уровней альдостерона, скорректированных по уровню кортизола, в разных надпочечниковых венах 4:1.

Редким, но важным случаем наследственного гиперальдостеронизма является глюкокортикоид-зависимый гиперальдостеронизм. Он проявляется стойкой артериальной гипертонией в детском, подростковом и юношеском возрасте, зачастую не сопровождается гипокалиемией и может приводить к ранним геморрагическим инсультам. Глюкокортикоид-зависимый гиперальдостеронизм возникает вследствие неравновесного кроссинговера между генами CYP11B1 (кодирует 11β-гидроксилазу) и CYP11B2 (кодирует 18-гидроксилазу). В результате экспрессия 18-гидроксилазы начинает регулироваться АКТГ-зависимым промотором гена CYP11B1. Диагноз этого заболевания можно установить по наличию в моче гибридных метаболитов - 18-оксокорти-зола и 18-гидроксикортизола. Кроме того, можно обратиться в Международный регистр по глюкокортикоид-зависимому гиперальдостеронизму для проведения генодиагностики. Помогает в постановке диагноза также устранение артериальной гипертонии и метаболических нарушений при лечении дексаметазоном.

Патогенез симптомов и признаков

Симптомокомплекс, который развивается вследствие повышенного уровня в крови минералокортикоидов или повышенной к ним чувствительности тканей-мишеней, называют гиперальдостеоронизмом (альдостеронизмом, гиперминералокортикоидизмом). При этом выделяют две его формы:

• первичныи гиперальдостеронизм, включающий эндокринопатии клубочкового слоя коры надпочечников;
• вторичный гиперальдостеронизм, осложняющий течение ряда неэндокринных заболеваний вследствие стимуляции синтеза минералокортикоидов на фоне повышенной активности ренин-ангиотензиновой системы.

Вторичный гиперальдостеронизм сопутствует многим заболеваниям, при которых развиваются периферические отёки. Секреция альдостерона стимулируется в этих случаях нормально функционирующим физиологическим механизмом. У больных с заболеваниями печени гиперальдостеронизм развивается вследствие недостаточного разрушения альдостерона в печени. Вторичный гиперальдостеронизм возникает и при сольтеряющей форме нефропатии.

При указанных выше заболеваниях и состояниях гиперальдостеронизм обычно не приводит к артериальной гипертензии. Однако артериальная гипертензия всегда сопутствует вторичному гиперальдостеронизму, вызванному гиперпродукцией ренина при стенозе почечных артерий и ренин-секретирующих опухолях (синдром Бартера). Кардинальным дифференциально-диагностическим лабораторным критерием первичного и вторичного гиперальдостеронизма служит уровень ренина плазмы крови, который снижен только в первом случае.

Калий при гиперальдостеронизме экскретируется с мочой в повышенном количестве, и его содержание во внеклеточной жидкости падает. Это стимулирует выход калия из клеток, что сопровождается поступлением в клетки ионов водорода, и на фоне повышенной экскреции ионов водорода с мочой при гиперальдостеронизме развивается алкалоз. Умеренное истощение запасов калия в организме сопровождается нарушением толерантности к глюкозе и резистентностью к биологическому действию АДГ (вазопрессина). Тяжёлая степень калиевой недостаточности тормозит активность барорецепторов, что иногда проявляется ортостатической артериальной гипотензией. На фоне повышенного синтеза альдостерона нередко активируется и продукция других минералокортикоидов, предшественников альдостерона: дезоксикортикостерона, кортикостерона, 18-гидроксикортикостерона.

Жалобы при гиперальдостеронизме - слабость, быстрая утомляемость, потеря выносливости и никтурия - неспецифичны и вызваны гипокалиемией. При выраженной гипокалиемии, сопровождаемой алкалозом, развиваются жажда и полиурия (с преобладанием никтурии), а также парестезии и симптомы Труссо и/или Хвостека. Часто беспокоят головные боли.

У повышенного синтеза минералокортикоидов нет каких-либо характерных физикальных признаков. Заметные на глаз отёки развиваются редко.

Повышенное АД регистрируют у большинства больных.

Ретинопатия выражена умеренно, и кровоизлияния на глазном дне появляются редко.

Сердце незначительно увеличивается в размерах влево.

Поскольку гипокалиемия развивается чаще всего на фоне лечения диуретиками, они должны быть отменены за 3 нед до исследования калия. Кроме того, диета пациента не должна быть обогащена калием или натрием. Низкосолевая диета, способствуя сохранению запасов калия в организме, может маскировать гипокалиемию.

Поскольку современный человек потребляет достаточно много натрия в составе соли (в среднем 120 ммоль/сут), то на обычном диетическом режиме гипокалиемия обычно не маскируется. И если гипокалиемия выявлена у обследуемого, не ограничивающего себя в потреблении соли или даже дополнительно регулярно подсаливающего пищу, то диагноз гиперальдостеронизма исключён без дополнительных исследований. Когда нет уверенности в том, что обследуемый потребляет достаточное количество соли, следует рекомендовать в обычную для него (без ограничений) диету добавить до 1 г соли (1/5 столовой ложки) в каждый из основных приёмов пищи. Электролиты крови исследуют на 5-й день такого диетического режима. Если при этом выявляют гипокалиемию, то исследует прежде всего активность ренина плазмы. Когда активность ренина оказывается нормальной или высокой у больного, не получавшего лечение диуретиками, по крайней мере, более 3 нед, то вероятность первичного гиперальдостеронизма чрезвычайно мала.

У больных гипокалиемией и низким уровнем ренина плазмы необходимо исследовать уровень альдостерона в моче и крови, которые при гиперальдостеронизме повышены.

Сопутствующие состояния, болезни и осложнения

Ниже перечислены сопутствующие состояния/болезни и осложнения.

• Первичный гиперальдостеронизм (альдостерома).
• Геморрагический инсульт.
• Аритмии.
• Гиперволемия.
• Неожиданная сердечная смерть.
• Интоксикация сердечными гликозидами.
• Нефросклероз доброкачественный/злокачественный артериолярный.
• Киста почки.
• Нефрогенный НД.
• Сахарный диабет.
• Синдром периодических параличей.
• Тетания.
• Электролитная миопатия.
• Гипокалиемия.
• Гипокалиемическая нефропатия.
• Алкалоз метаболический, гипокалиемический.
• Гипернатриемия.
• Гипомагниемия.
• Индуцированные лекарствами электролитные нарушения.
• Изостенурия.

Болезни и состояния, от которых дифференцируют гиперальдостеоронизм

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями/состояниями.

• Адреногенитальный синдром.
• Синдром/болезнь Кушинга.
• Ятрогенный синдром Кушинга.
• Вторичный гиперальдостеронизм.
• Интоксикация диуретиками.
• Индуцированные медикаментами электролитные нарушения.
• Индуцированная медикаментами артериальная гипертензия.
• Электролитные нарушения.
• Гипокалиемический периодический паралич.
• Приём солодки корней/глицирризиновой кислоты.
• Семейный периодический паралич.
• Стеноз почечных артерий.
• Синдром Бартера.

Лечение первичного гиперальдостеронизма

Лечение ПГА должно учитывать этиологию синдрома, включать коррекцию гипертензии и метаболических расстройств. С целью нормализации калиевого гомеостаза назначают антагонисты альдостерона - спиронолактон или эплеренон.

Альдостерома надпочечника и первичная гиперплазия надпочечника успешно лечатся хирургически. При идиопатическом гиперальдостеронизме показано продолжение консервативной терапии, при ее неэффективности может выполняться субтотальная адреналэктомия. Больным глюкокортикоидподавляемым альдостеронизмом назначается дексаметазон в индивидуально подобранной дозе.

Консервативное лечение первичного гиперальдостеронизма, независимо от этиологии, заключается прежде всего в назначении низкосолевой диеты (содержащей менее 80 мэкв натрия). Это уменьшает потерю калия с мочой, так как снижает в дистальных канальцах почек количество натрия, обмениваемого на калий. Кроме того, такая диета способствует снижению АД, поскольку на её фоне уменьшается внутрисосудистый объём.

Диетотерапию дополняют лечением спиронолактоном, конкурентным рецепторным антагонистом минералокортикоидов. После достижения терапевтического эффекта дозу спиронолактона снижают до поддерживающей - 100 мг/сут. Ожидаемое повышение уровня калия крови под влиянием терапии спиронолактоном составляет 1,5 ммоль/л. Побочные действия спиронолактона проявляются у 20% больных в виде желудочно-кишечных расстройств, общей слабости.

Наряду со спиронолактоном или вместо него можно использовать калийсберегающие диуретики, которые в дистальном отделе почечных канальцев блокируют натриевые каналы. Начальная доза амилорида составляет 10 мг в день, её при необходимости увеличивают на 10 мг/сут до максимальной - 40 мг/сут. Гипотензивный эффект более выражен при альдостероме.

Когда при синдроме гиперальдостеронизма показано оперативное лечение (апьдостерома, карцинома надпочечников, первичный гиперальдостеронизм и др.), то предоперационная подготовка заключается в нормализации калиемии и АД, что может потребовать проведения консервативной терапии (диетой и лекарственными препаратами) синдрома гиперальдостеронизма до 1-3 мес. Такое лечение предотвращает развитие послеоперационного гипоальдостеронизма, так как на его фоне активируется ренин-ангиотензиновая система и, соответственно, клубочковый слой непоражённого надпочечника. Во время операции регулярно исследуют уровень калия плазмы крови, так как функция оставляемого надпочечника иногда бывает подавлена настолько, что может потребоваться массивная заместительная терапия стероидами. Для предотвращения рикошетной минералокортикоидной недостаточности после оперативного удаления поражённой ткани во время операции инфузионно вводят гидрокортизон со скоростью 10 мг/ч. После операции назначают глюкокортикоиды, дозу которых постепенно снижают до полной отмены в течение 2-6 нед.

У некоторых больных, несмотря на предоперационную подготовку, после операции развивается гипоальдостеронизм, симптомы которого обычно устраняются при адекватном (без ограничений) потреблении соли и жидкости. Если диетическое лечение не устраняет гипоальдостеронизм, показана заместительная терапия минералокортикоидами.

Хирургическое лечение

Лапароскопическая адреналэктомия в настоящее время служит лечением выбора альдостерон-секретирующей аденомы и сопровождается существенно меньшей частотой осложнений, чем операция с открытым доступом. Артериальная гипертензия исчезает в 70% случаев, но если остаётся, то оказывается более управляемой лекарственными антигипертензивными препаратами. Нормализация АД после операции происходит у 50% пациентов в течение первого месяца и у 70% через год.

Хирургическое лечение не показано больным идиопатическим гиперальдостеронизмом, так как даже двустороннее удаление надпочечников не устраняет артериальной гипертензии.

Прогноз первичного гиперальдостеронизма

У больных с идиопатическим гиперальдостеронизмом полного выздоровления не наблюдается, пациенты нуждаются в постоянной терапии антагонистами альдостерона.

Под первичным гиперальдостеронизмом следует понимать клинический синдром, в основе которого лежит повышенная секреция альдостерона, являющаяся результатом опухолевого или гиперпластического процесса в надпочечниках. Характерной особенностью данной патологии является первичное поражение коры надпочечников.

Причины

В зависимости от причины принято выделять следующие варианты первичного гиперальдостеронизма:

• идиопатический;
• АКТГ-зависимый;
• односторонняя гиперплазия коры надпочечников;
• синдром эктопированной продукции альдостерона.

Альдостерома представляет собой солитарную опухоль коры надпочечников, выделяющую альдостерон. Это наиболее частая причина первичного повышения в организме данного гормона. В 80 % случаев опухоль утрачивает связь с и автономно продуцирует гормоны. И только в 20 % случаев сохраняется чувствительность к ангиотензину 2.

В редких случаях новообразования, продуцирующие альдостерон, локализуются в других органах (например, в щитовидной железе или яичниках у женщин).

При идиопатическом варианте болезни у человека выявляется двухсторонняя гиперплазия коры надпочечников. При этом сохраняется функциональная зависимость этих клеток от ангиотензина 2.

АКТГ-зависимый варинт болезни встречается крайне редко и передается по наследству. Для него характерен выраженный терапевтический эффект после применения кортикостероидов.

Механизмы развития

В норме наиболее значимыми регуляторами секреции альдостерона являются ренин-ангиотензиновая система и калий-натриевый насос. При первичном гиперальдостеронизме такая регуляция невозможна или недостаточна. В организме накапливается большое количество альдостерона, оказывающее негативное влияние на органы:

• сердце и сосуды (способствует , диастолической перегрузке и дилятации левого предсердия, а также развитию фиброза в сердечной мышце);
• почки (повреждение внутренней поверхности почечных канальцев при недостатке калия в крови приводит к воспалительной инфильтрации и склеротическим изменениям интерстиция).

Действие этого гормона обуславливает увеличение обратного всасывания натрия в канальцах нефрона, возрастание его концентрации в крови и соответственно снижение в ней содержания калия (в результате повышенной секреции). Это приводит к повышению осмотического давления плазмы и увеличению внутрисосудистого объема крови (натрий тянет на себя воду). Также большое количество натрия в крови сенсибилизирует стенку сосудов к действию катехоламинов. Результатом таких патофизиологических изменений является повышение артериального давления.

Клинические проявления

Первичный гиперальдостеронизм может иметь различное течение, выраженность которого варьирует от бессимптомного до явного с характерной клинической картиной. Основными признаками этого заболевания являются:

• аритмия (обычно );
• частые ;
• слабость в мышцах;
• ощущение жжения, покалывания в различных участках тела;
• судороги;
• нарушение функции почек (жажда, увеличение количества суточной мочи, частое ночное мочеиспускание).

Относительно постоянным признаком первичного гиперальдостеронизма является артериальная гипертензия. Нередко она имеет тяжелое течение с резистентностью к большинству антигипертензивных средств. Причем чем больше концентрация альдостерона в сыворотке крови, тем выше цифры артериального давления. Однако у части больных течение заболевания мягкое, легко поддающееся коррекции малыми дозами лекарств.

Диагностика

Диагноз «первичный гиперальдостеронизм» основывается на клинических данных и результатах лабораторного и инструментального обследования. В первую очередь обследованию подлежат лица:

• со злокачественной резистентной гипертензией;
• с ранним дебютом болезни;
• отягощенным семейным анамнезом;
• сочетанием высокого артериального давления с гипокалиемией.

В процессе обследования кроме стандартных общеклинических исследований таким больным назначаются:

• определение уровня альдостерона и ренина в крови;
• расчет альдостерон-ренинового соотношения;
• функциональные пробы.

В настоящее время самым доступным и надежным скрининговым методом считается определение альдостерон-ренинового отношения. Для снижения возможности получения ложных результатов в процессе тестирования следует соблюдать некоторые условия:

• за 2 недели перед предполагаемым исследованием рекомендуется отменить прием всех лекарственных средств, способных повлиять на результат (антагонисты альдостерона, диуретики, β-адреноблокаторы, α-адреномиметики, блокаторы ангиотензиновых рецепторов и ренина, ингибиторы АПФ);
• накануне забора крови проводится коррекция электролитных расстройств;
• в течение 3 суток перед исследованием не ограничивается употребление соли.

Интерпретация результатов проводится индивидуально с учетом всех возможных внешних влияний и длительной . Если после исследования получен положительный результат, то переходят к проведению одной из подтверждающих проб:

• с натриевой нагрузкой (увеличивают потребление соли более 6 г в сутки; на третий день определяют экскрецию альдостерона, если она составляет более 12-14 мг, то диагноз высоковероятен);
• физиологическим раствором (проводится через 4 часа после медленной внутривенной инфузии 0,9 % раствора натрия хлорида объемом около 2 л; диагноз подтверждается при концентрации альдостерона в крови более 10 нг/дл);
• каптоприлом (забор крови осуществляется через час после приема каптоприла; в норме уровень альдостерона снижается на 30 %; при первичном гиперальдостеронизме он остается повышенным при низком соотношении его с ренином);
• флудрокортизоном (препарат принимают каждые 6 часов в сочетании с препаратами калия и инфузией натрия хлорида; на четвертый день проводят исследование; тест считается положительным при уровне альдостерона более 6 нг/дл).

Инструментальные методы диагностики позволяют визуализировать надпочечники и выявить в них патологический процесс. Для этого применяются:

• ультразвуковое исследование (безопасный и информативный метод, позволяющий выявить аденомы размером 1-2 см);
• компьютерная томография и (обладают большей чувствительностью и дают возможность более детально осмотреть орган);
• сцинтиграфия (основана на способности тканей железы накапливать радиофармпрепарат);
• (помогает отличить опухолевый процесс от гиперплазии).

Лечение

Тактика ведения пациентов с первичным гиперальдостеронизмом зависит от его причины.

• Основным методом лечения при аденоме надпочечников является ее хирургическое удаление вместе с пораженным надпочечником. На этапе подготовки к операции таким больным рекомендуется лечебное питание (продуктами, богатыми калием) проводится коррекция водно-электролитного баланса и назначается медикаментозное лечение антагонистами альдостерона или блокаторами кальциевых каналов.
• При идиопатическом альдостеронизме назначается пожизненная терапия антагонистами альдостерона в минимально эффективных дозах. Однако резистентная гипертензия с высоким риском развития осложнений считается показанием для односторонней адреналэктомии.
• АКТГ-зависимый вариант болезни хорошо поддается лечению дексаметазоном.

К какому врачу обратиться

При подозрении на гиперальдостеронизм необходимо обратиться к эндокринологу. В зависимости от причины патологии может потребоваться лечение у хирурга или онколога, а также консультация невролога и кардиолога.

Гиперальдостеронизм — это синдром, обусловленный гиперсекрецией главного надпочечникового минералокортикоида — альдостерона.

Первичный гиперальдостеронизм — клинический синдром, развивающийся в результате избыточной продукции альдостерона корой надпочечников и проявляющийся артериальной гипертензией (АГ) в сочетании с гипокалиемией.

Псевдогиперальдостеронизм — группа заболеваний, характеризующихся АГ с гипокалиемическим алкалозом и низкой, нестимулируемой активностью ренина плазмы. Они сходны с классическим гиперальдостеронизмом, но отличаются от него низким уровнем альдостерона в плазме крови.

Вторичный гиперальдостеронизм — повышенная продукция альдостерона корой надпочечников, вызываемая стимулами, исходящими не из надпочечников; имитирует первичную форму болезни. Причиной служат АГ и состояния, сопровождающиеся отеками (например, сердечная недостаточность, цирроз печени с асцитом, нефротический синдром).

Эпидемиология

Распространенность гиперальдостеронизма составляет до 25 % среди больных АГ, причем гипокалиемия (т.е. «классический» первичный гиперальдостеронизм) имеется лишь у 41 % обследованных.

Первичный гиперальдостеронизм обычно встречается в возрасте 30-40 лет, у женщин чаще, чем у мужчин (соотношение 3: 1). Для одной из форм первичного гиперальдостеронизма — глюкокортикоидзависимого гиперальдостеронизма характерно начало в подростковом или юношеском возрасте.

Наследственные формы псевдогиперальдостеронизма (синдром Лиддла) развиваются у детей дошкольного возраста.

Возраст дебюта и распространенность вторичного гиперальдостеронизма определяются фоновым заболеванием.

Классификация

Гиперальдостеронизм подразделяют:

на первичный гиперальдостеронизм:

— одиночная альдостеронпродуцирующая аденома надпочечника (альдостерома, синдром Конна) (65 % случаев);

— идиопатический гиперальдостеронизм, обусловленный двусторонней диффузной мелкоузелковой гиперплазией коры надпочечников (30-40 %);

— односторонняя надпочечниковая гиперплазия;

— глюкокортикоидзависимый гиперальдостеронизм — редкое семейное заболевание, обусловленное дефектом гена 18-гидроксилазы (1-3 %);

— альдостеронпродуцирующая карцинома (0,7-1,2 %);

— псевдогиперальдостеронизм:

— псевдогиперальдостеронизм 1-го типа (избыток альтернативных минералокортикоидов):

Болезнь и синдром Иценко — Кушинга, эктопический АКТГ-синдром;

Кортикостеронсекретирующая аденома или карцинома; персистирование фетальной зоны коры надпочечников; врожденная гиперплазия надпочечников (дефицит 11b-гидроксилазы, 17a-гидроксилазы и 18-оl-дегидрогеназы);

— псевдогиперальдостеронизм 2-го типа (нарушение метаболизма минералокортикоидов или их связывания с рецепторами):

Врожденная или ятрогенная недостаточность 11b-гидроксистероиддегидрогеназы и/или 5b-стероид-редуктазы;

Резистентность к глюкокортикоидным средствам (ГКС): (дефект глюкокортикоидных рецепторов с избыточной секрецией адренокортикотропного гормона (АКТГ) и дезоксикортикостерона);

— псевдогиперальдостеронизм 3-го типа (тубулопатии):

Синдром Гительмана (гипокалиемический метаболический алкалоз, гипермагниурия и гипомагниемия, сниженная экскреция кальция); синдром Лиддла (редкое наследственное заболевание с клинической картиной гиперальдостеронизма, но чрезвычайно низким уровнем альдостерона в крови; в основе лежит повышенная реабсорбция натрия в дистальных канальцах вследствие мутации гена b-субъединицы амилоридчувствительного натриевого канала);

вторичный гиперальдостеронизм:

— стимуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС):

Органический вторичный гиперальдостеронизм, сочетающийся с АГ (стеноз почечных артерий, ренинпродуцирующая опухоль почки — ренинома);

Функциональный вторичный гиперальдостеронизм без АГ (гипонатриемия, гиповолемия, синдром Барттера (повышение экскреции калия с мочой, гипокалиемический алкалоз, гиперренинемия, гиперальдостеронизм, метаболический алкалоз, нормальное или пониженное АД);

— относительный вторичный гиперальдостеронизм, развивающийся в результате нарушения метаболизма альдостерона (почечная, сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром).

Этиология и патогенез

Альдостерон — основной и самый активный минералокортикоидный гормон, секретируемый клубочковой зоной коры надпочечников.

Альдостерон выполняет четыре важные биологические функции:

— повышает реабсорбцию натрия в почечных канальцах;

— увеличивает экскрецию калия;

— увеличивает секрецию протонов водорода;

— оказывает ингибиторный эффект на юкстагломерулярный аппарат почек, тем самым снижая секрецию ренина.

Первичный гиперальдостеронизм

Повышение реабсорбции натрия в почечных канальцах сопровождается увеличением его уровня в крови. Задержка натрия способствует задержке жидкости. Кроме того, повышенная концентрация натрия увеличивает чувствительность гладкомышечных клеток артериол к вазоактивным веществам, в т.ч. к ангиотензину II, катехоламинам и простагландинам. Все это наряду с избыточным потреблением соли способствует стойкому повышению артериального давления (АД), особенно диастолического. Задержка натрия в крови способствует развитию гиперволемии, подавляющей выработку ренина и ангиотензина II, что и наблюдается у больных первичным гиперальдостеронизмом. В связи с подавлением активности РААС при первичном гиперальдостеронизме наблюдается парадоксальное снижение концентрации альдостерона в крови в ответ на ортостаз.

Установлено, что примерно в 60 % случаев первичный гиперальдостеронизм обусловлен аденомой коры надпочечников, которая, как правило, бывает односторонней, размером не более 3 см (нечувствительна к ангиотензину II и не зависит от секреции АКТГ).

Вторая по частоте форма первичного гиперальдостеронизма — идиопатический гиперальдостеронизм встречается в 30-40 % случаев. Само название «идиопатический» говорит о том, что этиология гиперальдостеронизма неясна. Существует мнение, что идиопатический гиперальдостеронизм является заключительной стадией эволюции низкорениновой эссенциальной АГ. Развитие идиопатического альдостеронизма связано с двусторонней мелко- или крупноузелковой гиперплазией коры надпочечников. В клубочковой зоне гиперплазированных надпочечников секретируется избыточное количество альдостерона, что приводит к развитию АГ, гипокалиемии и снижению уровня ренина плазмы. Принципиальным отличием идиопатического гиперальдостеронизма является сохраненная чувствительность гиперплазированной клубочковой зоны к стимулирующему влиянию ангиотензина II. В данном случае образование альдостерона контролируется АКТГ.

Редкая форма первичного гиперальдостеронизма — гиперальдостеронизм, сочетающийся с двусторонней мелкоузелковой гиперплазией коры надпочечников; при этом прием ГКС приводит к снижению АД и нормализации обмена калия. При глюкокортикоидзависимом гиперальдостеронизме образуется дефектный фермент в результате неравного кроссинговера генов 11b-гидроксилазы и альдостеронсинтетазы. В норме ген, кодирующий альдостеронсинтетазу, экспрессируется только в клубочковой зоне, и только в этой зоне синтезируется альдостерон. В результате мутации пучковая зона, главным регулятором функции которой является АКТГ, приобретает способность синтезировать альдостерон, а также большое количество 18-оксикортизола и 18-гидроксикортизола.

Злокачественная опухоль коры надпочечников крайне редко является причиной первичного альдостеронизма.

Псевдогиперальдостеронизм

В основе патогенеза псевдогиперальдостеронизма лежат врожденный дефицит/дефект фермента 11b-ги-дроксистероиддегидрогеназы, врожденный дефицит Р450с11, некоторые наследственные болезни. Синдром Лиддла является аутосомно-доминантным заболеванием. В его основе лежит мутация гена, кодирующего b- и/или g-части амилоридчувствительных натриевых канальцев почек. Это приводит к торможению синтеза ангиотензина I, его переходу в ангиотензин II и снижению секреции альдостерона.

Вторичный гиперальдостеронизм

При вторичном гиперальдостеронизме усиление секреции альдостерона обусловлено вненадпочечниковыми факторами (например, повышением активности ренина плазмы — АРП). Главное звено патогенеза вторичного гиперальдостеронизма — усиление секреции ренина клетками юкстагломерулярного аппарата почек. К наиболее частым причинам усиления секреции ренина относятся:

— потеря натрия (ограничение хлорида натрия в диете, прием диуретиков, понос, сольтеряющие нефропатии);

— уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) (при кровопотере, дегидратации) или перераспределение внеклеточной жидкости со снижением объема крови в крупных сосудах при отечных синдромах (нефротический синдром, цирроз печени с асцитом, застойная сердечная недостаточность);

— нормальная беременность (возможны очень высокие уровни АРП и альдостерона, особенно во II и в III триместрах);

— чрезмерное потребление калия (непосредственная стимуляция секреции альдостерона);

— в редких случаях — спонтанная гиперсекреция ренина (при синдроме Барттера или ренинсекретирующих опухолях).

Клинические признаки и симптомы

Первичный гиперальдостеронизм

Основные клинические проявления первичного гиперальдостеронизма включают:

— синдром АГ — практически у 100 % больных первичным гиперальдостеронизмом (постоянно повышенное АД, особенно диастолическое, или кризовый характер АГ; как следствие, развивается выраженная гипертрофия левого желудочка с соответствующими изменениями на ЭКГ). У 50 % больных наблюдают поражение сосудов глазного дна, у 20 % — нарушение функции зрения;

— интенсивные головные боли как при повышении АД, так и в результате гипергидратации головного мозга;

— признаки гипокалиемии обычно проявляются синдромом нарушения нейромышечной проводимости и возбудимости. При этом развиваются мышечная слабость, утомляемость, судороги в мышцах, в тяжелых случаях — парезы и миоплегии. Степень выраженности мышечной слабости различна — от умеренной усталости и быстрой утомляемости до псевдопаралитических состояний. Слабость мышц может быть распространенной либо охватывать определенные группы мышц, чаще нижних конечностей. Самым тяжелым проявлением гипокалиемической и нейротрофической миопатии служит рабдомиолиз. При глюкокортикоидзависимом гиперальдостеронизме, напротив, отмечают нормокалиемию;

— гипокалиемический метаболический алкалоз может проявляться парестезиями и иногда тетанией;

— полиурический синдром обусловлен изменением функции почечных канальцев в условиях гипокалиемии; в результате развиваются полиурия, изогипостенурия, никтурия, возникает чувство жажды и полидипсия;

— возможны психоэмоциональные нарушения (обычно включающие астенический, тревожно-депрессивный и ипохондрически-сенестопатический синдромы). В их основе лежит водно-электролитный дисбаланс;

— нарушение толерантности к глюкозе — примерно у 50 % больных первичным гиперальдостеронизмом (вследствие нарушения секреции инсулина b-клетками поджелудочной железы в условиях гипокалиемии);

— возможны ортостатическая гипотония и брадикардия.

Указанные признаки не всегда присутствуют одно-временно; нередко наблюдается малосимптомное или даже бессимптомное течение заболевания.

Остальные виды гиперальдостеронизма встречаются чрезвычайно редко. Их особенности приведены ниже.

Вторичный гиперальдостеронизм

При вторичном гиперальдостеронизме ведущими клиническими симптомами будут проявления основной патологии, а не гиперальдостеронизма. Иногда возможны АГ, гипокалиемия, алкалоз.

Псевдогиперальдостеронизм

Псевдогиперальдостеронизм обычно сопровождается артериальной гипертензией, гипокалиемией, алкалозом.

Для синдрома Лиддла характерно раннее начало (в возрасте от 6 месяцев до 4-5 лет) с тяжелой дегидратацией, гипокалиемией, прогрессирующей АГ, полидипсией и значительным отставанием ребенка в физическом и психическом развитии.

Первичный гиперальдостеронизм

В диагностике синдрома гиперальдостеронизма следует выделять три этапа.

Первый этап — скрининговое обследование пациентов с АГ для исключения первичного гиперальдостеронизма. При этом необходимо как минимум дважды определять уровень калия в крови у всех пациентов с АГ.

Для гиперальдостеронизма характерна выраженная гипокалиемия (< 2,7 мэкв/л), не связанная с приемом гипотензивных лекарственных средств (ЛС). Однако возможен и нормокалиемический гиперальдостеронизм (уровень калия > 3,5 мэкв/л).

Второй этап — диагностика синдрома первичного гиперальдостеронизма включает исследование уровня гормонов: АРП и альдостерона в крови или метаболитов альдостерона в суточной моче (альдостерон-18-глюкуронида).

При первичном гиперальдостеронизме обнаруживают:

— низкую АРП. Однако нередко низкая активность ренина может быть обусловлена приемом диуретиков и вазодилататоров, которые стимулируют секрецию ренина. Кроме того, низкий уровень ренина отмечают у 25 % больных гипертонической болезнью и пожилых;

— высокий уровень альдостерона в крови или повышенную суточную экскрецию с мочой метаболитов альдостерона (альдостерон-18-глюкуронида). Однако у 30 % больных первичным гиперальдостеронизмом уровень альдостерона в крови нормальный. Следует помнить, что уровень альдостерона в крови и моче снижается при старении, а также при гиперволемии, гипокалиемии или повышенном потреблении натрия.

При сомнительных результатах исследований целесообразно провести стимуляционную пробу с нагрузкой натрием, основанную на увеличении ОЦК. Пациент при этом находится в горизонтальном положении. Введение 2 л изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 500 мл/ч в норме приводит к снижению уровня альдостерона не менее чем на 50 % от исходного. Уровень альдостерона в плазме выше 5-10 нг/дл (или 138-276 пкмоль/л) свидетельствует об автономности секреции альдостерона, т.е. о первичном гиперальдостеронизме.

Третий этап — определение нозологической формы синдрома гиперальдостеронизма — включает:

— проведение фармакологических тестов, например нагрузочной маршевой пробы, при которой сравнивают уровни альдостерона, ренина и калия крови после ночного покоя и после 4-часовой ходьбы (для дифференциальной диагностики опухолевого и идиопатического генеза гиперальдостеронизма). При альдостероме, т.е. опухолевом происхождении гиперальдостеронизма, содержание альдостерона и АРП в крови после нагрузки будет ниже, чем до нагрузки. При идиопатическом гиперальдостеронизме концентрация альдостерона в указанные периоды почти не изменится. У здоровых людей в ответ на нагрузку отмечается повышение АРП и уровня альдостерона;

— оценку уровня 18-гидроксикортикостерона плазмы. Повышение уровня 18-гидроксикортикостерона является надежным признаком первичного гиперальдостеронизма. При идиопатическом гиперальдостеронизме уровень 18-гидроксикортикостерона в норме или незначительно повышен;

— выявление повышенной экскреции с мочой метаболитов кортизола (18-оксикортизола и 18-гидроксикортизола), характерное для первичного гиперальдостеронизма.

Топическая диагностика позволяет установить локализацию и характеристики опухолей надпочечников, выявить гиперплазию надпочечников:

— ультразвуковое исследование (УЗИ). Это самый доступный и безопасный метод топической диагностики. Его чувствительность составляет 92 %, а при проведении интраоперационного УЗИ — более 96 %;

— КТ и МРТ надпочечников. Чувствительность КТ при диагностике альдостеронпродуцирующих аденом составляет 62 %, тогда как чувствительность МРТ достигает 100 %;

— сцинтиграфия надпочечников с 131I-холестерином. Чувствительность радиоизотопной сцинтиграфии надпочечников с 131I-6-бета-йодметил-19-норхолестерином (NP-59) сопоставима с чувствительностью КТ и МРТ и составляет около 90 %. Но специфичность этого метода, в т.ч. при диагностике односторонней мелко- и крупноузловой гиперплазии, приближается к 100 %. Асимметричное накопление радиоизотопа в ткани обоих надпочечников позволяет идентифицировать альдостеронсекретирующую аденому. При идиопатическом гиперальдостеронизме после введения NP-59 отмечается умеренное его поглощение обоими надпочечниками через 72-120 ч. Радиоизотопная сцинтиграфия позволяет установить локализацию различных опухолей надпочечников при аденоме диаметром от 0,5 см, а также выявить диффузную либо диффузно-узловую гиперплазию обоих надпочечников при идиопатическом гиперальдостеронизме. Однако нужно учесть, что обязательна предварительная блокада щитовидной железы, т.к. NP-59 содержит радиоактивный йод;

— флебография надпочечников с селективным забором крови для исследования градиента концентрации альдостерона и ренина плазмы на разных уровнях венозного русла. Это высокоточный, но инвазивный и сложный метод дифференциальной диагностики при первичном гиперальдостеронизме.

Диагностика глюкокортикоидзависимого гиперальдостеронизма основывается:

— на выявлении нормокалиемии;

— обнаружении повышенного образования и экскреции 18-оксокортизола и 18-гидроксикортизола с мочой;

— отсутствии изменения содержания альдостерона в ходе маршевой пробы;

— резистентности к рутинной антигипертензивной терапии;

— результатах пробного лечения дексаметазоном (2 мг внутрь 1 р/сут в течение 4 недель) или преднизолоном (5 мг внутрь 2 р/сут в течение 4-6 недель). Эффективность терапии (исчезновение симптомов гиперальдостеронизма через 3-4 недели) указывает на глюкокортикоидзависимый гиперальдостеронизм.

Установить диагноз семейных форм гиперальдостеронизма возможно только с помощью генетической диагностики :

— семейная форма первичного гиперальдостеронизма 1-го типа (глюкокортикоидзависимый первичный гиперальдостеронизм). Наследование по аутосомно-доминантному типу. Химерическое удвоение гена как следствие неравного перекреста между геном lip-гидроксилазы (CYP11B1) и геном альдостеронсинтазы (CYP11B2);

— семейная форма первичного гиперальдостеронизма 2-го типа. Отсутствует полиморфизм гена рецептора 1-го типа к ангиотензину II, гена МЭН-1, гена альдостеронсинтетазы (GYP11B2), супрессорного гена р53 или супрессорного гена р16.

Вторичный гиперальдостеронизм

Синдром вторичного гиперальдостеронизма сопровождается гипокалиемией, алкалозом, высоким уровнем ренина и альдостерона в плазме крови при сохранении нормальных цифр АД. Такой синдром встречается при заболеваниях почек (нефрит, цистиноз, синдром Барттера, тубулопатии, характеризующиеся потерей кальция или магния, почечный канальцевый ацидоз).

Псевдогиперальдостеронизм

Наиболее точно диагноз отдельных форм псевдогиперальдостеронизма устанавливается с помощью молекулярно-генетического исследования путем обнаружения типичных мутаций или при установлении характерной аминокислотной последовательности измененных белков.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится между различными формами первичного и вторичного гиперальдостеронизма, а также псевдогиперальдостеронизма (см. выше).

Первичный гиперальдостеронизм

Оперативное лечение

Основным методом лечения больных с альдостеромами является хирургический. В настоящее время все шире применяется проведение лапароскопического удаления пораженного надпочечника. Перед операцией необходима 4-недельная подготовка, включающая высокие дозы антагонистов альдостерона (спиронолактона). Такая терапия позволяет снизить АД, нормализовать содержание калия в организме и функцию РААС. При недостаточном снижении АД на фоне антагонистов альдостерона проводят подбор антигипертензивной терапии с использованием ЛС практически всех групп. Считают, что наиболее патогенетически обосновано назначение антагонистов кальция, которые блокируют стимулирующее действие ангиотензина II на синтез альдостерона благодаря блокаде входа кальция в клетку. Также для коррекции гипокалиемии используют калийсберегающие диуретики (триамтерен, амилорид), возможно назначение препаратов калия.

При подозрении на двустороннюю гиперплазию надпочечников хирургическое вмешательство показано только в тех случаях, когда выраженную и сопровождающуюся клиническими симптомами гипокалиемию не удается купировать медикаментозно с помощью спиронолактона, триамтерена или амилорида. Предоперационная подготовка также направлена на устранение эффектов избытка альдостерона.

При первичном гиперальдостеронизме в сочетании с двусторонней мелко- или крупноузелковой гиперплазией коры надпочечников показана медикаментозная терапия. При ее неэффективности проводят двустороннюю тотальную адреналэктомию с последующей постоянной заместительной терапией ГКС.

При идиопатическом гиперальдостеронизме методом выбора является консервативное лечение. Для коррекции АД, устранения гипокалиемии рекомендуют антагонисты альдостерона, дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, калийсберегающие диуретики. Лишь при неэффективности медикаментозной терапии рекомендуется прибегать к хирургическому вмешательству.

При альдостеронсекретирующей карциноме надпочечника показано оперативное лечение в сочетании с химиотерапией (при подозрении на метастазы).

Предоперационная подготовка

В рамках предоперационной подготовки больным первичным гиперальдостеронизмом назначают:

— аминоглутетимид 250 мг 2-3 р/сут (в 8-9 ч и в 16-18 ч); при необходимости возможно увеличение дозы на 250 мг/сут каждую неделю до максимально переносимой дозы, но не более 1000-1500 мг/сут, 4 нед. (лечение проводят под контролем АД, клинического анализа крови, гормонов щитовидной железы, уровня кортизола в суточной моче не реже чем 1 раз в 10-14 сут.) или

— спиронолактон внутрь 50-100 мг 2-4 р/сут, 2 нед. (после достижения эффекта возможно снижение дозы до 50 мг 2-4 р/сут, в такой дозе ЛС принимают еще 2 нед.). В случае развития побочных эффектов спиронолактона возможна комбинированная терапия меньшими дозами спиронолактона и калийсберегающими диуретиками:

— спиронолактон внутрь 25-50 мг 2 р/сут, 4 нед. + + амилорид внутрь 5-20 мг 1 р/сут, 4 нед. или триамтерен внутрь 50-100 мг 1-2 р/сут, 4 нед. При сохранении повышенного АД на фоне приема спиронолактона и аминоглютетимида к лечению добавляют антигипертензивные ЛС, прежде всего блокаторы кальциевых каналов: амлодипин внутрь 5-10 мг 1-2 р/сут, 4 нед., или верапамил внутрь 40-80 мг 3-4 р/сут, 4 нед., или дилтиазем внутрь 60-180 мг 1-2 р/сут, 4 нед., или нифедипин внутрь 10-20 мг 2-4 р/сут, 4 нед., или фелодипин внутрь 5-10 мг 1-2 р/сут, 4 нед. Каптоприл внутрь 12,5-25 мг 3 р/сут, 4 нед., или периндоприл внутрь 2-8 мг 1 р/сут, 4 нед., или рамиприл внутрь 1,25-5 мг 1 р/сут, 4 нед., или трандолаприл внутрь 0,5-4 мг 1 р/сут, 4 нед., или фозиноприл внутрь 10-20 мг 1 р/сут, 4 нед., или хинаприл внутрь 2,5-40 мг 1 р/сут, 4 нед., или эналаприл внутрь 2,5-10 мг 2 р/сут, 4 нед.

В случае недостаточной стабилизации АД возможно добавление антигипертензивных ЛС других классов (целесообразно ведение больного совместно с кардиологом).

Терапия в послеоперационном периоде

Заместительная терапия в послеоперационном периоде включает: гидрокортизон в/м 25-50 мг каждые 4-6 ч, 2-3 сут., с постепенным снижением дозы в течение нескольких дней до полной отмены ЛС при отсутствии признаков надпочечниковой недостаточности.

Постоянная терапия в отсутствие необходимости или при невозможности оперативного лечения

Для постоянного лечения идиопатического гиперальдостеронизма и при невозможности оперативного лечения аденомы или карциномы надпочечника назначают:

— аминоглутетимид 250 мг 2-3 р/сут (в 8-9 ч и в 16-18 ч); при необходимости возможно увеличение дозы на 250 мг/сут каждую неделю до максимально переносимой дозы, но не более 1000-2500 мг/сут, постоянно (лечение проводят под контролем АД, клинического анализа крови, гормонов щитовидной железы, уровня кортизола в суточной моче не реже чем 1 раз в 10-14 сут.) или

— спиронолактон внутрь 50 мг 2 р/сут, постоянно (лечение проводят под контролем уровня калия в крови каждые 2 нед.; целесообразно назначение минимальных эффективных доз ЛС). Для профилактики побочных эффектов спиронолактона возможна комбинированная терапия меньшими дозами спиронолактона и калийсберегающими диуретиками:

— спиронолактон внутрь 25-50 мг 1-2 р/сут, постоянно (лечение проводят под контролем уровня калия в крови каждые 2 нед.) + амилорид внутрь 5-20 мг 1 р/сут, постоянно, или триамтерен внутрь 50-100 мг 1-2 р/сут, постоянно. При выраженной гипокалиемии к терапии добавляют препараты калия: калия хлорид внутрь 40-100 мэкв/сут (в пересчете на калий), до нормализации уровня калия (уровень калия в крови определяют каждые 2-3 сут.), или калия цитрат/калия бикарбонат внутрь 40-100 мэкв/сут (в пересчете на калий), до нормализации уровня калия (уровень калия в крови определяют каждые 2-3 сут.).

После нормализации уровня калия в крови дозу калия снижают: калия хлорид внутрь 16-24 мэкв/сут (в пересчете на калий), длительно, под контролем уровня калия в крови, или калия цитрат/калия бикарбонат внутрь 16-24 мэкв/сут (в пересчете на калий), длительно, под контролем уровня калия в крови.

Терапия ГКС глюкокортикоидзависимой формы гиперальдостеронизма

Глюкокортикоидзависимая форма гиперальдостеронизма не требует оперативного вмешательства. Лечение таких больных дексаметазоном уже через 3-4 недели полностью нормализует АД и устраняет гормональные и метаболические нарушения (гипокалиемию, гиперальдостеронизм, гипоренинемию). Подбирают такую минимальную дозу ГКС, при приеме которой показатели АД остаются в нормальных пределах: дексаметазон внутрь 2 мг 1 р/сут, постоянно, или преднизолон внутрь 5 мг 2 р/сут, постоянно.

Псевдогиперальдостеронизм

Для лечения псевдогиперальдостеронизма используются небольшие дозы дексаметазона, которые устраняют все симптомы гиперминералокортицизма. Прием амилорида или спиронолактона также корригирует электролитные нарушения и гипертонию.

ЛС выбора при лечении больных с синдромом Лиддла является триамтерен: внутрь 50-100 мг 1-2 р/сут, постоянно.

Однако единственным радикальным методом лечения больных с синдромом Лиддла на сегодняшний день является пересадка почки.

Вторичный гиперальдостеронизм

Лечение вторичного гиперальдостеронизма определяется в каждом случае конкретным заболеванием (лечение хронической сердечной недостаточности, компенсация цирроза печени и т.д.).

Оценка эффективности лечения

Критериями эффективности лечения считают нормализацию уровня АД, концентрации калия в крови, результатов нагрузочных проб (например, маршевой), достижение соответствующего возрасту уровня ренина, альдостерона, отсутствие признаков рецидива опухоли по данным методов топической диагностики.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Передозировка ЛС, блокирующих биосинтез стероидов в надпочечниках, может приводить к развитию надпочечниковой недостаточности.

Ошибки и необоснованные назначения

Применение антагонистов альдостерона уменьшает тяжесть клинических проявлений гиперальдостеронизма, однако их действие сохраняется лишь в период лечения и спустя непродолжительное время после него.

К сожалению, высокие дозы ЛС вызывают антиандрогенный эффект (импотенцию и гинекомастию у мужчин, снижение либидо, мастопатию, нарушение менструального цикла у женщин). Для снижения побочного действия спиронолактона можно применять небольшие дозы ЛС в сочетании с калийсберегающими диуретиками. Передозировка спиронолактона чревата не только быстрым проявлением побочных эффектов, но и гиперкалие- мией.

Прогноз

Хирургическое лечение позволяет добиться выздоровления в 50-60 % наблюдений при верифицированной альдостеронпродуцирующей аденоме надпочечника.

При гиперальдостеронизме, обусловленном одиночной аденомой на фоне диффузной или диффузно-узловой гиперплазии коры надпочечника, полного выздоровления добиться, как правило, не удается. Для достижения и поддержания ремиссии в таких случаях требуется практически постоянная терапия спиронолактоном, а у ряда больных — и ингибиторами стероидогенеза.

Аналогичная терапия требуется больным, оперированным (односторонняя адреналэктомия) по поводу гиперальдостеронизма, обусловленного двусторонней диффузной или диффузно-узловой гиперплазией коры.

Литература

1. Эндокринология / Под ред. проф. П.Н. Боднара. — Винница: Нова книга, 2007. — 344 с.

2. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: Руководство. — М.: Медицина, 2002. — С. 653-668.

3. Борнстейн С.Р., Стратакис К.А., Крусос Дж.П. Опухоли коры надпочечников: современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении // Международный журнал медицинской практики. — 2000. — № 11. — C. 30-43.

4. Бочков Н.П., Захаров А.Ф., Иванов В.И. Медицинская генетика. — М., 1984.

5. Гарагезова А.Р., Калинин А.П., Лукьянчиков B.C. Диагностика и лечение минералкортицизма // Клин. мед. — 2000. — № 11. — С. 4-8.

6. Гарагезова А.Р., Калинин А.П., Лукьянчиков B.C. Классификация, этиология и патогенез синдрома минералкортицизма // Клин. мед. — 2000. — № 10. — С. 4-7.

7. Дедов И.И., Балаболкин М.И., Марова Е.М. и др. Болезни органов эндокринной системы: Руководство для врачей / Под ред. акад. РАМН И.И. Дедова. — М.: Медицина, 2000. — С. 353-358.

8. Калинин А.П., Тишенина Р.С, Богатырев О.П. и др. Клинико-биохимические тесты в изучении отдаленных результатов хирургического лечения первичного гиперальдостеронизма и феохромоцитомы. — М.: МОНИКИ, 2000.

9. Павленко А.К., Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Диагностика первичного гиперальдостеронизма // Проблемы эндокринологии. — 2001. — T. 47(2). — C. 15-25.

10. Щетинин В.В., Майстренко Н.А., Егиев В.Н. Новообразования надпочечников / Под ред. В.Д. Федорова. — М.: Мед. практика, 2002.