Как химиотерапия влияет на организм, что делать с побочными эффектами и где искать информацию. Онкологи из «Клиники амбулаторной онкологии и гематологии» Михаил Ласков и Александр Аболмасов встретились с пациентами в благотворительном фонде «Вера» и ответили на вопросы о химиотерапии. Мы выбрали главное.

Что такое рак и химиотерапия

Многие думают, что рак - это одна болезнь. Считают, что рак и химиотерапия - это что-то близкое. На самом деле есть много видов рака: например с метастазами, с которыми можно долго жить, или без них. Поэтому когда говорят, что придумано лекарство от рака - это заведомая чушь: нельзя придумать одно лекарство от сотен видов разных болезней.

Химиотерапия - это метод лекарственного лечения, который применяют для лечения опухоли. Так же как и в случае с раком, речь идёт о разных препаратах и разных механизмах. Всё зависит от индивидуальной схемы лечения.

Зачем нужна химиотерапия

Иногда химиотерапия нужна только для того, чтобы убить рак - то есть вылечить и забыть о нём. Это не всегда бывает возможно, но некоторые виды химиотерапии действительно могут полностью его уничтожить. Первые успехи были сделаны при лечении лейкозов (рак крови. - Прим. ред. ) - удалось провести лечение опухоли без операции и облучения, только при помощи химиотерапии.

Другая цель - уменьшить опухоль и сдерживать её рост, если это, например, рак лёгких или кишечника. Речь идёт о случаях, когда мы не можем полностью вылечить опухоль при помощи химиотерапии, но можем контролировать её - чтобы не росла, чтобы не было побочных симптомов.

Уменьшить симптомы. Многие считают, что химиотерапия часто может ухудшить общее состояние. Но нет: иногда, наоборот, когда даём определённую химиотерапию, человеку становится лучше. Например, в случае рака лёгких: скапливается жидкость, человеку трудно дышать, он спит сидя и не может ходить из-за постоянной одышки. Врач назначает химию, которая убивает опухолевые клетки, жидкость перестаёт ими вырабатываться и уходит - человеку становится лучше.

Химиотерапию после операции (её еще называют адъювантной) назначают, чтобы предотвратить распространение рака. Иногда и после удаления опухоли могут остаться клетки, которые не видит хирург и рентгенолог (на МРТ, компьютерной томографии, позитронной эмиссионной томографии). В таких случаях может появиться новая опухоль - уже с метастазами. Послеоперационная химиотерапия нужна не всегда. Предоперационная (неоадъювантная) химиотерапия иногда может превратить неоперабельный рак в операбельный или так сильно уменьшить опухоль, что провести операцию становится гораздо легче, лучше и безопаснее.

Какие бывают побочные эффекты от химиотерапии

Побочные эффекты могут быть от любого курса химиотерапии. Но многие из них можно предотвратить. Важно знать, что у пациента не будет одновременно всех возможных эффектов. Вот некоторые из них.

Потеря волос. Волосы выпадают не от всех курсов химиотерапии. Есть курсы, после которых это гарантированно происходит - обычно врач и пациент обсуждают это до начала. Есть холодовой шлем - устройство, которое надевают во время введения химиотерапии. Он охлаждает волосяные фолликулы, на которые в том числе действует химия. Это препятствует попаданию к ним лекарства и их разрушению. Холодовой шлем не гарантирует полное сохранение волос после терапии, но может помочь частично сохранить их.

Часто врачи просто советуют набраться терпения. Выпадение волос, как и многие другие побочные эффекты, - это не навсегда. Когда химиотерапия закончится, волосы вырастут. Но, возможно, изменится их структура.

Тошнота и рвота. Есть много лекарств, которые помогут с этим справиться. Лучше обсудить их приём с онкологом перед химиотерапией. Из общих рекомендаций: пить воду, часто есть маленькими порциями, быть осторожнее с тяжёлой едой и резкими запахами. После некоторых курсов может случиться диарея. Если она продолжается более суток, нужно связаться с врачом, чтобы предотвратить обезвоживание.

Усталость. Пациенты нечасто обсуждают с врачом усталость после химиотерапии. Считают, что так и должно быть. Но и на этот случай есть рекомендации. Умеренная аэробная нагрузка поможет лучше себя чувствовать. Но при этом нужно слушать своё тело: у каждого собственный ритм отдыха и активности. Нужно с облюдать режим сна и п ить много жидкости (8-10 стаканов воды).

Изменения кожи. От некоторых препаратов возникают покраснения кожи, зуд, шелушение или сухость. Общие рекомендации: мыть, увлажнять средствами без спирта и запаха, защищать от солнца средствами с SPF 35-50+.

В каких случаях нужно срочно обращаться к врачу

Нужно сообщить врачу в течение часа, если у вас держится температура выше 38-38,5. Если без причины возникла слабость, кровотечение или появились синяки. Другие поводы обратиться за помощью - неконтролируемая тошнота, рвота и диарея, которые происходят, несмотря на приём препаратов, выбранных вместе с врачом. Ещё стоит сообщить о любой острой боли. Эти симптомы требуют самых срочных действий. При появлении любых других неприятных ощущений тоже лучше связываться с врачом, но, как правило, время в этих случаях уже терпит.

Что можно и чего нельзя делать

Пациенты часто спрашивают, можно ли после химиотерапии ходить в баню и делать массаж. Это не запрещено. Конечно, в бане не стоит находиться одному и нужно контролировать температуру.

Можно и путешествовать. Юг - тоже не ограничение, если соблюдать меры предосторожности: использовать средства для защиты от солнца, не быть на улице с 11:00 до 16:00. Вы должны быть уверены, что там, где будете отдыхать, сможете получить качественную медицинскую помощь в случае необходимости.

Водить машину можно, но нужно знать, как на вашу реакцию влияют препараты, которые вы принимаете. Мы запрещаем садиться за руль, если у человека были судороги. Причём судороги - это не когда сводит ногу, они могут происходить и без мышечных подёргиваний. Судороги могут сопровождаться потерей сознания и реакции. Если человек долго принимает противосудорожные препараты, судорог давно не было и рак в целом под контролем, водить автомобиль, как правило, можно. Но в любом случае это надо обсудить с врачом.

В пердыдущем посте про "что такое рак" я уже писал, что раковые клетки отличаются от здоровых тем, что у них повреждён ингибитор роста, и из-за этого они продолжают расти (делиться) несмотря ни на что. На эти отличия и нацелены препараты химиотерапии. Таких препаратов очень много разных. Одни разработаны для каких-то особых видов рака, другие являются улучшением или заменой предыдущих версий. Но у всех у них принцип один - вмешаться в цикл роста клетки, точнее в фазу-М (митоз), собственно сам момент деления, и каким-нибудь образом нарушить его. Это может быть блокировка аминокислот, работающих над копированием ДНК, или нарушение снабжения клетки белком, необходимым для строительства новых копий и т.д. В любом случае, когда организм пропитан таким химиопрепаратом, все клетки, которые решили в этот момент делиться, умирают. К счастью, большинство тканей человека находится в так называемой фазе покоя, когда клетки не делятся. Поэтому на них химиотерапия не действует. Исключение составляют волосы у самых их корней. Там деление клеток идёт постоянно. Вот почему волосы у нас всегда растут, обеспечивая рабочие места парикмахерам. Но во время химиотерапии волосы почти всегда выпадают, создавая стереотипичный образ лысого больного раком. На самом деле, причиной выпадения волос является не сам рак, а химиотерапия, применяемая против него. Да, ещё ногти. Но ногти растут гораздо медленнее волос. Поэтому они не выпадают, но могут слегда покоробиться. Но это всё мелочи. Как только химиотерапия заканчивается, волосы и ногти отрастают заново. Другие клетки в организме человека, которые не так заметны внешне, но тоже постоянно обновляются, и очень жизненно важные - это клетки крови. Во время химиотерапии уровень их в крови резко падает, особенно лейкоциты, белые кровяные тельца и тромбоциты, что собственно и является основным фактором, ограничивающим дозу химиотерапии. Курс химиотерапии обычно проводится в несколько циклов. Один цикл начинается с ввода препарата в кровь внутривенно. Химикат распределяется по всему телу и делает своё "тёмное дело". Организм тут же начинет его постепенно выводить, и через какое-то время выводит его полностью. Этот период, я думаю, зависит от типа препарата и дозы, которые в свою очередь зависят от разновидности рака. В моём случае (лимфома) в бумагах к лекарствам было написано, что период действия препарата около двух недель. За эти две недели все клетки, которые "решили" делиться И вошли в контакт с химикатом, умирают и выводятся из организма, как и все другие отходы, через почки. Потом даётся, опять же в моём случае, одна неделя на восстановление кровяных клеток, и цикл повторяется снова. И так несколько раз. Для меня самый первый цикл имел просто супер афигенный эффект. Опухоль (на диафрагме под лёгким) съёжилась до минимальных размеров, дышать сразу стало легче. Потому что это должно было случиться, мне предусмотрительно во время первого цикла давали какие-то таблетки для поддержания почек. А то работы для них было ой-ой-ой сколько. Дальше моя опухоль, кстати, уже больше особо не уменьшалась, хотя и на сканах уже не подавала никаких признаков активности. Доктор сказала, что там наверно просто образовался рубец, который нестрашен. Последующие циклы химиотерапии проводились для закрепления эффекта, чтобы добить те остатки раковых клеток, у которых цикл деления не совпал с предыдущими циклами химиотерапии. Итого, весь курс состоял из шести циклов, и потом уж совсем для закрепления - курс радиотерапии. Но о радиации, пожалуй, стоит написать отдельный пост. Правда, как потом выяснилось, для меня и этого оказалось недостаточно. Но об этом тоже потом. Побочные эффекты для разных людей очень разные. Самые распространённые - это тошнота, понос, примерно как при пищевом отравлении. У меня тошноты особо не было, а вместо поноса - запор (тоже оказывается крайне неприятное явление). Против каждого побочного эффекта есть соответствующие и довольно простые лекарства, по необходимости. Вообще, расстройства пищеварительной системы происходят всё по той же самой причине. От химиопрепаратов страдает ещё одна категория постоянно обновляющихся клеток - это слизистые оболочки. Во рту, в носу, в желудке, в кишечнике. Плюс низкий уровень лейкоцитов делает незащищённые слизистой поверхности уязвимыми для разного рода инфекций. Во рту могут появиться болячки, приходится очень внимательно поддерживать чистоту в ротовой полости, как доктор прописал. Про выпадение волос я уже сказал. Что ещё? Низкий уровень гемоглобина вызывает бешенную усталость. Наваливается страшной силы лень. Тут важно заставлять себя хотя бы немножко двигаться. Спортом заниматься, может, и необязательно, но хотя бы не лежать в постели целыми днями. Про альтернативные методы лечения рака я тут писать не буду. Не пробовал - не знаю. И пробовать на себе, как-то, большого желания нет. Химиотерапия существует уже 70 лет, и на месте не стоит. Химиопрепараты становятся всё точнее нацеленными на определённые раковые клетки, что позволяет уберечь здоровые клетки и снизить дозу. Из самых последних новостей в этой области было, что учёные в Бостоне, штат Массачусетс в США разработали и даже уже опробовали на людях новый метод доставки препарата к больным клеткам. Они завернули обычный химиопрепарат в нанокапсулу, оболочка которой запрограммирована антигеном на мембрану раковой клетки. Препарат в таких нанокапсулах, введённый в кровь, циркулирует по телу, пока капсула не прилипнет к нужной клетке. Клетка всасывает капсулу к себе внутрь, где та растворяется, выпуская лекарство. Испытания этой технологии пока только начались, и никаких более или менее статистически подтверждённых результатов ещё нет. Но предварительные результаты, по крайней мере неотрицательны, что дало повод говорить о них в новостях (ищите в интернетах: "Bind-014").

PS: По просьбе Мыши добавляю, чем меня лечили. Первый курс из 6 циклов был CHOP-R (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизон, ритуксимаб) - это стандартный курс для лечения НХЛ. Не знаю точно, который из препаратов тут основной, но самый источник побочных действий - доксорубицин. Его ещё иногда ласково называют Красный Дьявол, за цвет и побочные эффекты. Второй курс, когда выяснилось, что первого оказалось недостаточно, был RICE (ифосфамид, карбоплатин, этопозид, ритуксимаб). Эта схема поагрессивнее будет. Настолько, что после неё нужен новый костный мозг. Но об этом лучше отдельный пост написать. А вот ритуксимаб, который используется и в той и в другой схемах, интересная штука. Это, на самом деле, не химиопрепарат, а так называемое, моноклональное антитело, которое прицельно цепляется на мембрану B-лимфоцитов и просто сидит на ней. Это не убивает клетку на месте, зато делает её видимой для имунной системы, которая в свою очередь уже вступает в силу естественным образом. Вобщем какая-то новая разработка. Кому интересно, можете поискать подробности в интернете.

Правда ли, что химиотерапия «устарела»? Потому что больше вредит, чем помогает? А в прогрессивных клиниках рак давно лечат без «химии»? Комментирует резидент Высшей школы онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Катерина Коробейникова .

Миф первый: химиотерапия малоэффективна

В поддержку этого мнения ссылаются на цитируемое в интернете исследование профессора Гарвардского университета Джона Кэрнса, якобы опубликованное в «Scientific American» и в «Журнале клинической онкологии» в 2004 году, о том, что на самом деле химиотерапия помогает лишь 2,3-5% случаев. Зато именно «химия» вызывает «сопротивление опухоли, которое выражается в метастазах».

Фото с сайта verywell.com

Про миф

Чтобы говорить об эффективности химиотерапии «при раке», надо уточнить, что понятие «онкология» включает в себя множество разных заболеваний.

Есть нейробластома у детей или хорионкарцинома матки. Их можно полностью излечить именно с помощью химиотерапии. (Излечение означает, что у человека нет рецидивов в течении 5 лет).

Есть опухоли, высокочувствительные к химиотерапии — саркома Юинга, рак предстательной железы, рак мочевого пузыря. С помощью химиотерапии они поддаются контролю — возможно излечение, как минимум, можно добиться длительной ремиссии.

Есть промежуточная группа — рак желудка, рак почки, остеогенная саркома, при которых уменьшение опухоли от химиотерапии происходит в 75-50% случаев.

А есть рак печени, поджелудочной железы. Эти опухоли малочувительны к лекарственной терапии, но к ним сейчас применяют другие методы лечения — оперируют или облучают. И еще есть рак крови — понятие, которым пациенты называют острые лейкозы и лимфомы. Они вообще развиваются по другим законам.

Даже при запущенной стадии рака с метастазами, прогноз очень сильно зависит от того, какой у вас конкретно подтип опухоли.

Например, гормоночувствительный подтип рака молочной железы даже с метастазами контролю поддается очень хорошо.

Поэтому делать какие-то выводы о «химиотерапии при раке в целом» — просто некорректно.

В последнее время подход к лечению онкологических пациентов всё больше индивидуализируется. Совсем давно говорили: «У Вас рак — какой ужас!», — потом: «У Вас рак определённого органа — это плохо». А сейчас врач внимательно посмотрит на «паспорт» опухоли из гистохимических и иммунногенетических маркеров и характеристики опухоли, которую пациенту выдали при гистологическом исследовании (такое изучение опухоли теперь входит в стандарты обследования) и в зависимости от этого выберет тактику лечения.

Про источник

— Об исследовании «профессора Гарвардского университета Джона Кэрнса» , которое вы упоминаете, я слышу впервые. Единственный ныне практикующий врач по имени Джон Кернс, которого удалось найти в интернете, — это невролог-радиолог, который занимается проблемами головного мозга. И все его статьи посвящены именно головному мозгу и МРТ, про химиотерапию он вообще ничего не писал.

Возможно, что речь идет о британском враче и молекулярном биологе Джоне Кернсе (John Cairns), который с 1991 года ушел на покой — он 1923 года рождения. Кернс — автор книг «Рак: Наука и Общество» (1978) и «Вопросы жизни и смерти: взгляды на здравоохранение, молекулярную биологию, рак и перспективы человеческого рода» (1997).

Занимался изучением рака, работал в различных лабораториях Великобритании и Австралии. Был профессором Высшей школы здравоохранения Гарвардского университета с 1980 по 1991 год. Но годы жизни и работы Джона Кернса говорят о том, что в своих трудах он ссылался на статистику выживаемости 1970-1980-х годов, и публиковаться в научных журналах в начале 2000-х не мог.

И если речь идет именно об этом Джоне Кернсе, то мы можем говорить лишь об устаревших исследованиях в онкологии.

В 1970-е годы ситуация была другой, и с тех пор эффективность лекарств сильно изменилась. «Журнал клинической онкологии» в число современных авторитетных изданий не входит. А важные прорывные исследования, вызывающие научную дискуссию, публикуются в нескольких изданиях. Здесь подозрительно даже не то, что данные были опубликованы в одном журнале, а то, что масштаб этой публикации не так велик для столь громких заявлений.

«Scientific American» — это американский научно-популярный журнал. Он дает научно-популярные статьи и обзоры о науке в целом, а не только о медицине. И доверия к нему как к изданию, публикующему результаты научных исследований, никакого.

Похожее скептическое исследование про химиотерапию выложил недавно портал geektimes.ru. Там сказано «за период с 2009 по 2015 год было одобрено 48 различных противоопухолевых препаратов. Из них эффективны 10%, а 57% не дали вообще никакого эффекта». Приводилось имя исследователя — Хусейна Наси.

Я стала разбираться, нашла оригинальную статью, и выяснилось: исследователи оценивали только два параметра — пятилетнюю выживаемость и качество жизни. Но при этом они смешали в одну кучу очень разные заболевания — рак желудка, рак легкого, и онкогематологию — рак крови. Но показатели по этим локализациям опухолей очень разные, механизм действия препаратов — тоже, и признаком эффективности лекарства будут разные показатели выживаемости. А у исследователей получилась просто «средняя температура по больнице».

Миф второй: при ряде диагнозов срок жизни без химиотерапии длиннее, чем с химиотерапией

Фото с сайта time.com

В интернете рассказывается, что это доказали некие доктор медицинских наук Алан Левин и профессор Шарль Матье. И «на самом деле» большинство пациентов, получающих химиотерапию, умирает именно от «химии», а не от рака.

— Я не нашла подтверждающей информации, что врачи с такими именами (они есть, но они не онкологи) высказали такое мнение.

Сегодня Россия, как и страны Европы и США, постепенно переходит к стандартам доказательной медицины. В этой системе все доказательства оцениваются по определенной шкале. И меньше всего доверия — аргументам из серии «профессор Иванов сказал».

В доказательной медицине необходимы подробные описания различных случаев излечения, достоверных, подтвержденных справками и документами.

Более серьезный уровень аргументов — метаанализы, то есть объединение нескольких, уже проведенных маленьких исследований в одно, когда их результаты складывают и считают вместе.

И, наконец, очень серьезный аргумент — это результаты рандомизированного клинического исследования. Количество пациентов там бывает разным, но в большинстве случаев есть плацебо-контролируемая группа, которую лечат по стандарту, но без нового препарата.

Такое исследование проводят «двойным слепым» методом — для чистоты результатов ни пациент, ни наблюдающий за ним исследователь не знают, какую именно комбинацию препаратов получает тот или иной пациент, есть ли среди его лекарств новый добавленный препарат, который испытывается.

Таким образом, к высказываниям отдельных специалистов нужно относиться осторожно.

Фото с сайта npr.org

Химиотерапия — это лечение. И, как у всякого лечения, у нее бывают побочные эффекты. Они бывают от любых лекарств, они бывают после хирургических операций.

Сама химиотерапия тоже бывает разной в зависимости от цели. Предоперационную химиотерапию применяют до хирургической операции, чтобы максимально уменьшить размер опухоли и сделать хирургическое вмешательство максимально щадящим.

Цель постоперационной «химии» — убрать отдельные опухолевые клетки, которые еще могут циркулировать в организме.

А бывает химиотерапия паллиативная . Ее применяют, когда опухоль запущена, со множественными метастазами, и вылечить больного невозможно, но возможно затормозить дальнейшее прогрессирование и попытаться контролировать опухоль. В этом случае химиотерапия призвана подарить пациенту время, но, как правило, она сопровождает его до конца. И тогда может создаться впечатление, что пациент умер не от рака, а от «химии», хотя это не так.

Кроме того, при предоперационной или послеоперационной «химии» часто врачи наблюдают пациента не только в тот момент, когда он получает капельницы с препаратами, но и между курсами. Поэтому смертельные случаи редки.

Кто ведет онкологического пациента

В России все больше переходят к практике, когда решение о том, как лечить пациента, принимает мультидисциплинарная комиссия . В нее входят химиотерапевт, онколог-хирург, радиолог, рентгенолог-радиолог и патолог (патоморфолог, врач, который определяет виды опухоли).

Специальные заседания таких команд бывают в больших федеральных центрах; если же пациент лечится в менее прогрессивном диспансере, перед началом лечения он побывает на приеме у каждого из этих врачей по отдельности.

Миф третий: химиотерапия наносит непоправимый урон печени, кроветворной системе, нервной системе и слизистым

— Химиотерапия действительно влияет на основные системы жизнеобеспечения человека.

Главный механизм действия химиопрепаратов — воздействие на механизм деления клетки. Клетки раковых опухолей очень быстро делятся, поэтому, воздействуя на деление клеток, мы останавливаем рост опухоли.

Но, помимо опухоли, в организме много других быстро делящихся клеток. Они есть во всех системах, которые активно обновляются, — в крови, в слизистых. Те химиопрепараты, которые воздействуют не выборочно, действуют и на эти клетки.

После химиотерапии у пациента ожидаемо падают показатели крови. Обычно пик падения приходится на седьмой-четырнадцатый день, потому что «химия» как раз подействовала на все клетки, которые были в периферической крови, а новые костный мозг выработать еще не успел.

Падение происходит в зависимости от препарата, который применялся; одни из них действует преимущественно на тромбоциты, другие — на лейкоциты и нейтрофилы, третьи — на эритроциты и гемоглобин.

Химиотерапевтическое лечение проходит циклами. В зависимости от схемы химиотерапии, человек может получить, например, три дня капельниц химиотерапии, а следующие будут через 21 день. Этот промежуток называется «один цикл», он дается специально, чтобы организм пациента восстановился.

Перед каждым новым сеансом химиотерапии состояние пациента контролируют, смотрят, что было с ним в этот промежуток — делают клинический и биохимический анализ крови.

Пока человек не восстановился, новый цикл лечения не начинается.

Если, кроме снижения показателей крови до определенного уровня, в промежуток между «химиями» ничего «плохого» не происходило — картина крови восстановится сама. Чрезмерное падение тромбоцитов создает угрозу кровотечения, пациенту с такими показателями делают переливание тромбоцитарной массы.

Если упали лейкоциты, которые отвечают за иммунитет, а человек заразился какой-то инфекцией, начался кашель, насморк, поднялась температура, — сразу назначают антибиотики, чтобы инфекция не распространилась. Обычно все эти процедуры делаются амбулаторно.

В перерывах между курсами химиотерапии пациента ведет онколог из районного онкодиспансера или поликлиники.

Перед самым первым циклом химиотерапии пациенту должны объяснить все возможные осложнения, рассказать про каждый препарат и его воздействие; и пациент может проконсультироваться со своим онкологом.

Взвешивание рисков — отправная точка химиотерапии. Врач и пациент выбирают между повреждением, которое может принести химиотерапия, и преимуществом, которое может за ней последовать, — а именно — продление жизни порой на десятки лет.

Это — ключевой момент в принятии решения о необходимости применения химиопрепаратов: если мы понимаем, что при назначении того или иного лекарства процент успеха будет ниже, чем побочные эффекты, применять его просто нет смысла.

Основные осложнения химиотерапии:

— падение показателей крови

— поражения печени

— изъязвление слизистых и связанные с этим тошнота и понос

— выпадение волос и ломкость ногтей.

Такой эффект объясняется тем, что цитостатическая химиотерапия действует не только на клетки опухоли, но на все быстроделящиеся клетки организма. Когда действие препарата заканчивается, деление клеток возобновляется, и повреждённые участки восстанавливаются.

Также у отдельных препаратов, которые оказывают на организм токсичное действие, бывают специфические осложнения. (Часть препаратов химиотерапии сделана на основе платины — это тяжёлый металл).

Токсичные препараты химиотерапии могут вызвать ряд неврологических симптомов — головные боли, бессонницу или сонливость, тошноту, депрессию, спутанность сознания. Иногда возникает ощущение онемения конечностей, «мурашки». Эти симптомы проходят после прекращения действия препарата.

Миф четвертый: метастазы вырастают не из неудаленных участков опухоли, а из «стволовых клеток рака», которые «химия» все равно не убивает

Фото с сайта independent.co.uk

— Причины возникновения метастазов у разных опухолей очень разные, как именно возникают метастазы, мы пока не знаем. Единственное, что мы знаем сейчас — «стволовых клеток рака» не бывает. Опухоль в разных своих фрагментах и клетки метастазов — это очень неоднородное образование, там все клетки разные, они быстро делятся и быстро мутируют.

Но в любом случае химиотерапия воздействует на все метастазы, где бы они ни были. Исключение — метастазы в головном мозге, куда проникают не все препараты.

В этих случаях назначают особое лечение, либо особое введение препаратов — в спинномозговой канал.

Бывают даже такие опухоли, у которых нельзя найти первичный очаг, — то есть, все, что мы видим в организме — это метастазы. Но лечение все равно назначают, и оно, во многих случаях, успешно проводится.

Кто делает «химию»

«Онколог» — общее название ряда специальностей. В России, оканчивая ординатуру по специальности «онкология», выпускник может стать на выбор химиотерапевтом — специалистом по лекарственному лечению рака, либо хирургом-онкологом — врачом, который оперирует только при раковых опухолях. Радиолог — специалист по лучевой терапии — и патолог — это отдельные специальности.

В западной классификации врачей они все объединены специальностью «medical oncologist».

Миф пятый: химиотерапия — метод, поддерживаемый фарминдустрией.

На самом деле давно есть препараты эффективнее, безвреднее и дешевле, но о них не говорят, боятся обвалить фармарынок

— Мне кажется, этот миф существует и по поводу других заболеваний, особенно это касается ВИЧ.

«Альтернативные препараты», которые принимают онкологические пациенты, в лучшем случае оказываются безобидными травками, от которых нет заметного действия. Увы, бывает хуже. Например, иногда пациенты начинают пить «чудодейственные» лекарства на основе смеси разных масел, ведь масло — это очень тяжелый продукт для печени. В итоге пациент буквально вызывает у себя воспаление печени, и мы не можем начать цикл химиотерапии, потому что «химия» на печень тоже воздействует. И хорошо, если пациент хотя бы рассказывает нам, что он принимал, и мы можем понять, что так ухудшило ситуацию. Но лечение в итоге откладывается, эффективность его понижается.

Кроме того, ряд новых лекарств для лечения, например, рака молочной железы, сейчас основан на растительных компонентах. Например, препарат трабектедин содержит специальным образом обработанную вытяжку из морских тюльпанов.

Так что, иногда препараты, которые пациенты принимают в ходе официального лечения, сами по себе — «природные».

Что до «гигантских денег фарминдустрии», часть препаратов химиотерапии, например, метотрексат, — это очень старые, давно разработанные лекарства, они стоят буквально копейки. Никаким «обвалом» или «подъемом отрасли» уменьшение или увеличение их производства не грозит. В любом случае препараты по поводу онкологии пациенты в России получают бесплатно.

Новые лекарства при раке

В последнее время в дополнение к цитостатикам — препаратам химиотерапии, которые действовали на весь организм целиком, появились новые препараты. Это — новое поколение препаратов химиотерапии — таргетные препараты и лекарства, основанные на принципиально ином принципе действия — иммунопрепараты .

Таргетный препарат — это лекарство, воздействующее не на весь организм, а адресно на клетки опухоли. При этом важно — молекулы конкретного таргетного препарата могут присоединиться к рецепторам клетки только определенного вида опухоли. Конкретный подтип опухоли определяется генетическим анализом во время молекулярно-генетического исследования.

Иммунопрепараты воздействуют на иммунную систему организма и иммунные механизмы опухоли в её ядре. В результате в организме активизируется собственный иммунитет, который начинает бороться с раковыми клетками.

Однако чтобы получить иммунопрепарат и таргетный препарат, у пациента должна быть опухоль с определенными характеристиками, эти препараты действуют не на все опухоли, а на их определенные мутации. Патолог и молекулярный генетик должен подробно прописать паспорт опухоли, и записать в назначении, что пациенту необходим именно этот препарат.

Сравнительно новый метод — гормонотерапия , но здесь круг показаний еще уже — опухоль должна быть гормоночувствительная. Считается, что на гормонотерапию лучше всего реагируют опухоли молочной железы и предстательной железы, хотя и здесь гормоны можно использовать только при определенных показаниях.

Кстати, с гормонотерапией связан еще один миф: чаще всего она используется в форме таблеток, и пациенты считают, что таблетки — это «не лечение» при такой болезни, как рак.

Можно ли обойтись без химиотерапии

В случае, если опухоль чувствительна и реагирует на иммунотерапию или гормонотерапию, лечить онкобольного без химиотерапии можно .

Без химиотерапии, одними гормонами иногда лечат, например, рак молочной железы. Хотя понятно, что гормоны тоже небезобидны, от них бывают свои осложнения.

Вместе с тем надо понимать: мы изобретаем новые препараты, но и раковые клетки мутируют и к ним приспосабливаются.

Даже у пациента, которому раньше лечение без «химии» помогало, опухоль может спрогрессировать и стать нечувствительной к лекарствам, которые сдерживали ее рост.

В этом случае химиотерапия применяется как экстренное лечение.

Например, пациентка с раком молочной железы долгое время принимает гормоны, и опухоль не растет. Внезапно она чувствует слабость, появляются метастазы в печени, ухудшается общее состояние, изменяется анализ крови. Такое состояние называется «висцеральный криз». В этом случае мы проводим несколько циклов химиотерапии, возвращаем организм в состояние, когда опухоль вновь начинает реагировать на гормоны, и тогда пациентка возвращается к прежней схеме лечения.

Совсем без химиотерапии на нынешнем уровне развития онкологии мы не обойдемся.

Но при этом у нас развивается целая область, которая называется «сопроводительное лечение» — вместе с химиотерапией пациент получает целый набор лекарств, способных ослабить тошноту, ускорить восстановление клеток крови и нормализовать стул. Так что неприятные побочные эффекты химиотерапии удается значительно ослабить.

Дарья Менделеева

В течение целого века ученые и врачи не могли понять, почему операции, облучение и химиотерапия не помогают излечить человека, заболевшего раком. И лишь недавнее открытие стволовых раковых клеток, которые находятся в покоящемся состоянии и не ДНК, объяснило природу этой загадки.

Главным для роста опухоли является ангиогенез, или новообразование сосудов. С открытием ангиогенинов, то есть вещества, которые стимулируют образование сосудов были созданы лекарства-ангиостатины, которые призваны останавливать этот рост. К сожалению, они не оказались столь эффективными, как на то надеялись врачи. Но открытие опухолевого ангиогенеза подтолкнуло исследования в этой области, в результате чего был открыт VEGF, т. е. ростовой фактор эндотелия сосудов, представляющий собой белок, который выделяется клетками внутреннего слоя кровеносных сосудов (эндотелия). Его ген особенно активен в растущих сосудах и их ветвлениях. Его выключение у мышей приводит к гибели мышат в утробе матери. Моноклональные антитела (МАТ) против данного протеина подавляют опухолевый рост. Использование блокатора приостанавливает ветвление сосудов и образование опухолевой сосудистой сети.

Пошли окольным путем

Врачи с радостью "набросились" на ТNР, входящий в состав каплостатина, но оба не оправдали возлагавшихся на них надежд — дороги, ненадежны, к тому же ТNР проникает в мозг, резко ухудшая качество жизни пациентов. Для преодоления всех этих побочных свойств в Гарварде был создан лодамин, представляющий собой полимерные наномицеллы с заключенными внутри них молекулами ТNР. А для получения мицелл сначала получили сополимер известного биоматериала полимолочной кислоты, соединенной с монометокси-производным полиэтиленгликоля. Этиленгликоль — известный растворитель красок, чернил и пасты для шариковых ручек, хорошо растворяется в , ацетоне и воде. Попадая в воду, он снижает точку ее замерзания, то есть раствор превращается в антифриз.

На что ушло 40 лет

Наномицелы из молекул молочной кислоты и этиленгликоля образуют в воде полые мицеллы путем самосборки. Остается только добавить в раствор ТNР, и препарат готов. На это ушло почти четыре десятка лет! Создатели препарата называют его амфифильным, то есть проявляющим "сродство" как к кислотам, так и щелочам. Это дает мицеллам возможность беспрепятственно пройти гидрохлорный барьер желудка, полость которого богата соляной кислотой (НСl). Лодамин оказывается защищенным и в кишечнике, что позволяет резко увеличить время его "жизни" в плазме крови, что удешевляет его применение. К тому же препарат можно принимать с едой, т. е. не нужно вводить его внутривенно.

Поскольку вся кровь от кишечника "фильтруется" печенью, лодамин оказывается весьма эффективным против печеночных метастазов опухолей. Чрезмерно активные эндотелиальные клетки раковых сосудов интенсивно "поглощают" мицеллы путем эндоцитоза, буквально заглатывая их внутрь своей цитоплазмы. Ферменты последней с удовольствием "набрасываются" на весьма любимую молочную кислоту, переваривая заодно и этиленгликоль, в результате чего ТNР выходит "наружу", то есть уже через 4-7 часов поступает в святая святых сосудистых клеток, убивая их…

Лодамин прекрасно зарекомендовал себя при лечении опухолей желудочно-кишечного тракта, меланомы (онкологи знают, что это одна из самых "злых" опухолей), легких и лимфатических узлов с селезенкой, пока правда у мышей. Но поскольку само действующее начало ТNР уже давно прошло утверждение, то есть надежда, что при клинических испытаниях результаты старых протоколов будут учтены. Хотя это и не особенно ускорит внедрение нового препарата в онкологическую практику.

И, тем не менее, это огромный прорыв антиопухолевой фармакологии, потому что впервые за последний век врачи могут получить лекарственный препарат, который не… действует на опухолевые клетки, а лишь опосредованно перекрывает им кислород в результате эффективного действия ангиостатина нового нанотехнологического поколения. И пусть при этом стволовые раковые клетки остаются живыми и "здоровыми", врачам и их пациентам придется научиться жить с ними "в мире". Нечто подобное происходит после трансплантации органов и тканей, когда люди вынуждены постоянно принимать препараты, блокирующие отторжение.