Лекция 9.Хирургическая анатомия груди. Ранения груди. Хирургическая анатомия сердца. Хирургическая анатомия пищевода. Принципы оперативных вмешательств на сердце и пищеводе.

1.РАНЕНИЯ ГРУДИ
- Непроникающие - без повреждения внутригрудной фасции
- Проникающие - с повреждением внутригрудной фасции и париетальной плевры в тех местах, где она прилежит к этой фасции.

Осложнения проникающих ранений (представляющие угрозу для жизни)
- гемоторакс -скопление крови в полости плевры: свободный и осумкованный; в зависимости от величины- малый, средний и тотальный;
- пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости:наружный и внутренний; закрытый, открытый и клапанный
- хилоторакс - скопление лимфы в плевральной полости
- эмфизема - попадание воздуха в клетчатку: подкожная, медиастинальная

Хирургическое лечение открытого пневмоторакса
Срочное оперативное закрытие раны грудной стенки и дренирование плевральной полости

Первичная хирургическая обработка раны грудной стенки
- иссечение краев раны (экономное, только нежизнеспособные ткани)
-Ушивание раны грудной стенки:
- простое ушивание (при небольших размерах дефекта)
- наложение интеркостальных швов
- мобилизация краев раны грудной стенки (резекция одного - двух ребер)
- Пластическое закрытие раны грудной стенки

1.Пластика мышечным лоскутом на ножке (m.pectoralis major, m.latissimus dorsi)
2.Диафрагмопексия - подтягивание и подшивание диафрагмы к краям раны
3.Пневмопексия - подтягивание и подшивание легкого к краям раны
4.Многослойные пористые заплаты из синтетических материалов

Клапанный пневмоторакс:
- внутренний
- наружный
Осложнения:
- плевро-пульмональный шок;
-смещение средостения в здоровую сторону (сдавление легкого
- эмфизема подкожной клетчатки и средостения (медиастинальная)
Лечение:
- при внутреннем пневмотораксе - декомпрессия плевральной полости и устранение резкого смещения средостения (первая помощь -пункция плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии толстой иглой с резиновым клапаном;в дальнейшем - активная аспирация воздуха через дренаж, введенный в седьмом-восьмом межреберье по средней или задней подмышечной линии)
- при наружном пневмотораксе (повреждение грудной стенки) - первичная хирургическая обработка раны с иссечением клапана из мягких тканей и ушиванием раны

Ранение легкого
- ушивание раны - при неглубоких ранах на поверхности легкого
- клиновидная резекция - при краевых повреждениях ткани легкого
- сегментэктомия, лобэктомия, пульмонэктомия - при большой степени разрушения

2. ^ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА СЕРДЦЕ
«Я перестану уважать хирурга, который прикоснется к сердцу человека» (Т. Бильрот, 1890)
Экстренные
- операции при ранениях сердца
Плановые

1. Операции при врожденных пороках сердца
2. Операции при приобретенных пороках сердца
3. Операции при ишемической болезни сердца (ИБС)
4. Операции при аритмиях, опухолях сердца
5. Трансплантация сердца
6. Искусственное сердце

^ РАНЕНИЯ СЕРДЦА.

Виды ранений
-Непроникающие (без повреждения эндокарда)

Изолированные ранения миокарда;
ранения коронарных сосудов;

Сочетанные ранения миокарда и коронарных сосудов.

-Проникающие (c повреждением эндокарда)

Повреждение стенок желудочков и предсердия;
повреждения, сочетанные с ранениями глубоких структур (клапаны сердца, перегородки).

Хирургическая тактика
1.введение 1-3 л жидкости или крови в/в или в/а струйно;
2.пункция перикарда и удаление 100-400 мл крови (способ Ларрея, Марфана);
3.Немедленная торакотомия с ушиванием раны сердца.

^ 4.ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ УШИВАНИЯ РАНЫ СЕРДЦА
Оперативный доступ - передне-боковая торакотомия в 4 или 5 межреберье
1. Вскрытие перикарда
2. Эвакуация крови и одновременный временный гемостаз
3. Ушивание раны сердца (атравматической иглой с нерассасывающейся шовной нитью; узловой или матрацный шов)
4. Санация полости перикарда
- реинфузия крови при большой кровопотере
5. Дренирование полости перикарда
6. Ушивание раны грудной стенки

^ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА (ИБС)
Непрямая реваскуляризация миокарда;
Прямая реваскуляризация миокарда

Маммаро-коронарный анастомоз (В. Демихов, 1952)
- маммаро-коронарный анастомоз на работающем сердце (В. Колесов, 1964)
- аутовенозное аортокоронарное шунтирование (АКШ)
(Р.Фавалоро, 1969)

Сегодня:

Аутоартериальные трансплантаты (a. thoracica interna, a. gastroepiploica dextra, a. radialis)
Эндоваскулярный (рентгенохирургический) метод
транслюминальная балонная ангиопластика (ТЛБА)
ТЛБА + введение стента

Сочетание АКШ и ТЛБА

^ Миниинвазивная хирургия – выполнение операций на работающем сердце без применения искусственного кровообращения и использование минимального доступа (5 см – торакотомия или продольная стернотомия)

Аорто-коронарное шунтирование с использованием a. thoracica interna

Операции с применением робототехники (торацико-коронарный анастомоз)

^ ИСКУССТВЕННОЕ СЕРДЦЕ
Искусственное сердце как «мост» к трансплантации донорского сердца – двухэтапная трансплантация сердца;
Искусственный левый желудочек – насос (до 55 суток) – Биопамп

- «Новакор» - имплантация насоса в тело больного
- «мост» к трансплантации (87%)
- «мост» к восстановлению функции сердца (9%)

Альтернатива трансплантации (4%)

^ Срок функции искусственного желудочка в среднем 174 дня (максимальный – более 3 лет);
«Недостаток» - очень высокая цена (~ 300 тысяч долларов);
Перспектива: имплантация искусственного левого желудочка в грудную клетку рядом с сердцем пациента – снятие значительной нагрузки с больного сердца.

^ ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ПИЩЕВОДА

1. Расположение в трех анатомических областях (шея, грудь, брюшная полость)
2. Особенности формы и положение пищевода (сужения, изгибы, спиральный ход по отношению к грудной аорте)
3. Толстая, но легко рвущаяся стенка
4. Отсутствие серозного покрова (покрыт адвентицией)
5. Относительно «бедное» кровоснабжение (достаточное, но не обильное)
6. Порто-кавальный анастомоз в н/з пищевода

^ 8.ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПИЩЕВОДЕ

1. Эзофаготомия - рассечение пищевода
2. Резекция пищевода

С наложением шейной и желудочной стом (операция Добромыслова - Торека)
- с наложением желудочно-пищеводного или кишечно-пищеводного анастомозов (восстановление непрерывности пищеварительного тракта)

3. Эзофагопластика - создание нового пищевода

^ 9.ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ РЕЗЕКЦИИ ПИЩЕВОДА

1. Торакотомия
2. Мобилизация пищевода
3. Пересечение пищевода в н/з и ушивание дистальной культи
4. Удаление пищевода
5. а - формирование эзофагостомы и гастростомы;

Б - формирование эзофаго-гастроанастомоза;
в - формирование эзофаго-еюноанастомоза;
г - эзофагопластика

10.ЭЗОФАГОПЛАСТИКА - создание искусственного пищевода
По способу проведения трансплантата:

Антеторакальная (предгрудинная) по Ру-Герцену-Юдину
Внутригрудная

Через переднее средостение (загрудинная)
- через заднее средостение

Внутриплевральная

^ По виду трансплантата:

Кожа
- тонкая кишка
- желудок
- толстая кишка
- комбинированные (кишка + кожа)

11. ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ АНТЕТОРАКАЛЬНОЙ ЭЗОФАГОПЛАСТИКИ ТОНКОЙ КИШКИ

1. Мобилизация петли тонкой кишки и выведение ее на шею

Лапаротомия;
- мобилизация петли тонкой кишки и пересечение ее в проксимальном отделе;
- формирование межкишечного анастомоза
- выведение петли тонкой кишки на шею
- формирование желудочно-кишечного анастомоза (Ру-Герцен)

2. Формирование подкожного тоннеля
3. Формирование шейного пищеводно-кишечного анастомоза (через 4-7 дней)

Занятие 11. Топографическая анатомия и оперативная хирургия сердца.

Полость груди.

1. Полость груди отграничена внутригрудной фасцией (fascia endothoracica), покрывающей ребра и грудину. Полость груди включает 2 плевральные полости, полость перикарда и средостение.

2. В средостении находятся верхняя полая вена, дуга аорты их ветви, жир. Нагноение жира средостения – медиастинит, смертельно опасно. Гнойные процессы проникают в средостение со стороны шеи.

3. Границей между передним и задним средостением является фасция на задней стенке трахеи. Трахея лежит в переднем, а пищевод – в заднем средостении.

4. Над сердцем располагаются справа налево: верхняя полая вена, аорта и легочный ствол.

1. Оба желудочка сердца находятся слева. Боли в сердце вызваны гипоксией желудочков. Поэтому и боли развиваются только в левой руке.

2. Митральный клапан находится в позиции левого предсердно-желудочкового отверстия между левым предсердием и левым желудочком. Трикуспидальный клапан – между правыми камерами сердца.

3. Левая коронарная артерия делится на огибающую и переднюю межжелудочковую артерию. Правая коронарная артерия отдает заднюю межжелудочковую артерию. Это средний тип коронарного русла - самый частый анатомический вариант.

4. Операции для улучшения коронарного кровотока: аортокоронарное шунтирование, маммарокоронарное шунтирование, стентирование. Показанием для аортокоронарного шунтирования является сужение ствола левой коронарной артерии более 50%, а других артерий более 70%.

5. Предпочтительнее маммарокоронарное шунтирование. В случае многососудистого поражения коронарного русла аортокоронарное шунтирование артерией или веной.

6. Стентирование – это введение протеза внутрь коронарной артерии или ее ветвей. В правой коронарной артерии патология развивается после левой коронарной артерии.

7. Имеется 5 основных типов коронарного русла: левый, средне-левый, средний, средне-правый и правый. При левом типе коронарного русла – правая коронарная артерия располагается только спереди, все сердце получает кровь от левой коронарной артерии. Средне-левый тип - задняя межжелудочковая артерия является ветвью левой коронарной артерии.

8. При правом типе коронарного русла передняя межжелудочковая артерия является ветвью правой коронарной артерии, все сердце получает кровь от правой коронарной артерии. Средне-правый тип – огибающая артерия является ветвью правой коронарной артерии. Правые типы коронарного русла лучше, т.к. при гипоксии миокарда развивается спазм левой коронарной артерии и стенокардия. Чем длиннее левая коронарная артерия, тем риск инфаркта миокарда выше.

9. В кардиохирургии выделяют другие 3 типа коронарного русла: правый, левый и сбалансированный, при котором огибающая артерия и правая коронарная артерия имеют одинаковый диаметр. Хирургическая и анатомическая классификация друг другу не соответствуют. Сбалансированный тип наиболее благоприятный, но встречается редко. В хирургической классификации сбалансированный тип определен левее, чем средний, поэтому с позиции кардиохирургии правых типов коронарного русла больше всего.

10. Коронарографию проводят для определения места сужения коронарных артерий. Для проведения коронарографии катетер проводят через лучевую артерию, бедренную артерию, затем в аорту и в коронарные артерии.

11. Осложнения коронарографии: остановка сердца, тромбоз коронарной артерии, инфаркт миокарда и нарушение ритма сердца.

12. При аортокоронарном шунтировании послеоперационный инфаркт миокарда наблюдается до 10% случаев. Непроходимость аутовенозных шунтов составляет до 20% через год. Следует иметь ввиду, что любое вмешательство на коронарных сосудах лечит следствие, а не причину.

13. Операции на сердце выполняют с применением аппарата искусственного кровообращения (АИК), кардиоплегии и гипотермии для защиты миокарда и головного мозга температурой около 30 градусов.

14. При митральном стенозе выполняют митральную комиссуротомию. При грубых изменениях клапана - протезирование.

15. При недостаточности или стенозе аортального клапана выполняют протезирование. Чаще всего протезируют аортальный клапан, реже митральный. При недостаточности трехстворчатого клапана методом выбора является операция Де Вега (сужение 2/3 фиброзного кольца клапана).

16. Самый лучший искусственный клапан сердца – это клапан, имеющий две створки (St.-Jude, МедИнж). Самый распространенный клапан в России – это клапан с одним диском (ЛИКС, ЭМИКС).

17. Большинство больных с врожденным пороком сердца нуждается в хирургической коррекции. 2 порока: тетрада Фалло и Боталлов проток нуждаются в операции сразу после установления диагноза.

18. 75% больных с врожденными синими пороками имеют тетраду Фалло. Порок включает нарушение положения аорты (декстрапозиция аорты), сужение легочного ствола, дефект межжелудочковой перегородки и гипертрофия правого желудочка.

19. Операция при тетраде Фалло – кавопульмональный анастомоз: верхняя полая вена сшивается с правой легочной артерией. В правое легкое кровь течет без входа в сердце. Операцию считают паллиативной, т.к. не происходит анатомической коррекции порока.

20. Радикальная операция при тетраде Фалло – пластика дефекта межжелудочковой перегородки заплатой устранение стеноза легочной артерии. Радикальная коррекция тетрады Фалло должна проводиться в возрасте 4 – 5 лет. Операция в более раннем возрасте характеризуется высокой летальностью.

21. При дефекте межжелудочковой перегородки диаметром до 8 мм выполняют ушивание дефекта, а при большем размере – его закрытие тефлоновой заплатой. Дефект межпредсердной перегородки возможно ушить до 25 мм, или закрыть окклюдером, вводимым эндоваскулярно.

22. При Боталловом протоке – операция перевязка протока, в настоящее время эндоваскулярным способом. Опасность наличия Боталлова протока заключается в высоком риске развития септического эндокардита.

23. Для предотвращения тампонады перикарда выполняют пункцию перикарда по Ларрею, слева направо из-под левого реберно-грудинного угла под углом 45 градусов.

24. Ушивание раны сердца – П-образный шов на прокладке из перикарда. Для предупреждения тампонады перикард не зашивают.

25. Любые внутрисердечные манипуляции приводят к нарушению ритма сердца или кровоснабжения сердечной мышцы.

26. Для поддержки кровообращения до момента трансплантации донорского сердца имплантируют один или два искусственных желудочка сердца. Этот метод лечения может применяться у новорожденных детей.

27. Имплантация искусственного желудочка сердца позволяет восстановить насосную функцию сердца в течение 4-х месяцев. Возможна имплантации искусственного желудочка сердца более, чем на три года.

28. Существуют следующие искусственные желудочки: пневматические желудочки с пульсирующим кровотоком, лопастные и турбинные желудочки с постоянным кровотоком на длительное или короткое применение.

29. Экстракардиальный турбинный искусственный желудочек сердца – самый лучший, при весе 90 г он перекачивает 7 л в минуту. Впускающая канюля подшивается к верхушке сердца, выпускающая – к грудной аорте.

30. Показания к трансплантации сердца: кардиогенный шок, ассоциированный с инфарктом миокарда, кардиотомический кардиогенный шок, хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, миокардиты, желудочковая аритмия.

Хирургическая анатомия сердцаКазахский национальный медицинский
университет им. С.Д. Асфендиярова
Хирургическая анатомия
сердца
Зав.курсом: д.м.н., профессор
Егембердиев Т.Ж.
Выполнил: Мереке Алибек

План

Хирургические доступы к сердцу
Общая хирургическая анатомия сердца
Хирургическая анатомия коронарной
циркуляции сердца

Сердце

Компьютерная томография сердца и ее отношение к органам
средостения.

Сердце

Перикардиальная сумка, сердце и анатомическое
отношение к сосудам, нервам в средостении.

Сердце

Срединная стернотомия, вскрытие
перикардиальной сумки

Доступы кадриохирургических операций

1. Левосторонняя торакотомия:
Лев. шунтирование по
Блэйлок-Томас-Тауссинг;
Лигирование ОАП;
Коррекция коарктаций.
2. Правосторонняя торакотомия:
Прав. шунтирование по
Блэйлок-Томас-Тауссинг;
Пластика митрального
клапана;
Коррекция ДМПП.
3. Разрез для имплантации ЭКС.
4. Срединная стернотомия.

Видео-ассистенция торакоскопическая хирургия

Установка торакоскопических инструментов

Общая хирургическая анатомия сердца

Камеры сердца

Правое предсердие

Правое ушко

Правое предсердие

Борозда Вотерстон

Правое предсердие

Синусовый узел находится антеролатерально в терминальной борозде

Правое предсердие

Сухожилие Тодаро
Триугольник Коха

Левое предсердие

Правый желудочек

Строение правого желудочка
Трикуспидальный клапан
Мышечная воронка

Левый желудочек

Строение левого желудочка
Митральный клапан
Аортомитральная складка

Желудочки сердца

Клапаны сердца

ф

Виды клапанов сердца

Полулунные (артерильные) клапаны
Три- и дикуспидальные клапаны

Митральный клапан

Интрамульная (задняя) створка
Аортальная (передняя) створка
Классификация Карпентиер

Митральный клапан

Особенности операции на митральном клапане при доминантной
правой коронарной артерии

Трикуспидальный клапан

Аортальный клапан

Коронарные створки
Коронарный синус

Аортальный клапан

Синутубулярное соединение
Ветрикулоартериальное соединение
Каркас створок
Виртуальное кольцо

Сердце человека – это полый четырехкамерный мышечный орган, который обеспечивает движение крови по сосудам. Расположено в среднем средостении, в околосердечной сумке. В грудной полости лежит ассиметрично – 2/3 находится слева от срединной плоскости, а 1/3 справа. Продольная ось сердца направлена косо – сверху вниз, справа налево, сзади наперед.

Правая – принадлежит v. cava superior и правому предсердию. Идёт от верхнего края III реберного хряща до нижнего края V реберного хряща, на 2-2.5 см снаружи от правой стернальной линии. От V реберного хряща правая граница сердца переходит в нижнюю, соответствующую правому желудочку. Идёт справа налево и вниз через V межреберный промежуток, пересекает место прикрепления VI реберного хряща к грудине справа к VI межреберному промежутку слева, пересекает хрящ VI ребра и оканчивается в левом V межреберье проекцией верхушки сердца, не доходя до левой срединно-ключичной линии на 0.5-1.5 см.

Левая граница сердца принадлежит левому желудочку, левому ушку и легочному стволу. Идёт кверху, начиная с V межреберья дугообразно до уровня III ребра, не доходя до края грудины на 2-3 см. отсюда направляется вверх до II межреберья (на 2 см от левой стернальной линии).

Сердце имеет основание направленное кверху и кзади, и верхушку, обращенную вниз, влево и вперёд.

Основание представлено правым и левым предсердиями, их задне-верхними поверхностями. В области основания в правое предсердие впадают полые вены, в левое – легочные. Вместе они образуют корень сердца и фиксируют его основание.

Верхушка сердца образована левым желудочком и в незначительной степени правым.

Верхушка сердца и оба желудочка расположены интраперикардиально. Также интраперикардиально, т. е. целиком находятся в полости перикарда, восходящая аорта, легочный ствол, ушки правого и левого предсердий. Полые вены и оба предсердия покрыты перикардом с трёх сторон, т. е. мезоперитониально, их задняя стенка перикардом не покрыта. Легочные вены и обе легочные артерии расположены экстраперикардиально, т. е. перикард покрывает лишь переднюю их стенку.

В сердце различают грудино-реберную (переднюю) поверхность, facies sternocostalis, диафрагмальную (нижнюю) facies diaphragmatica и легочную (боковую) facies pulmonalis.

Между передней и боковой поверхностями сердца образуется тупой край (margo obtusus), направленный влево. Между передней и нижней поверхностями имеется острый край (margo acutus), направленный вправо.

В сердце можно выделить два отдела – верхний, верхнее правый, и нижний или нижнее левый. Границей между ними является венечная борозда, sulcus coronarius, идущая слева на право сверху вниз. В верхнем отделе расположено ушко правого предсердия, которое прикрывает верхнюю полую вену и восходящую часть аорты. Вверх и влево борозда уходит под артериальный конус (части желудочков сердца переходящая в аорту (в левом желудочке) и в легочной ствол (в правом желудочке) и переходит на заднюю поверхность. Продолжением артериального конуса является легочной ствол (truncus pulmonalis), который проникает под нижнюю поверхность восходящей аорты у перехода её в дугу.

На передней поверхности сердца расположено передняя межжелудочковая борозда, sulcus interventricularis anterior, расположенная левее артериального конуса и идущая вдоль сердца – его верхушки. Заворачивает назад и вверх она переходит в заднюю межжелудочковую борозду sulcus interventricularis posterior, которая вверху сливаеться с венечной бороздой.

Проводящая система сердца состоит из синусно – предсердного узла Киса – Флека, предсердно желудочкового узла Ашоффа – Тавары, предсердно – желудочкового пучка Гиса и правой и левой его ножки.

Синусно – предсердный узел, скопление проводящих сердечных миоцитов, высокоспециализованых клеток, расположенных под эпителием на переднемедиальной поверхности у места впадения верхней полой вены в правое предсердье. Его клетки группируются вокруг центральной артерии синусо – предсердного узла. Синусо – предсердный узел очаг автоматизма сердца место зарождения сердечного импульса или водитель ритма.

Предсердно – желудочковый узел расположен под эндотелием правого предсердия в его нижнее- переднем отделе. Узел проникает в центральное фиброзное тело в месте сочленения трехстворчатого митрального и аортального клапанов, превращаясь в предсердно-желудочковый пучок, который проходит в межжелудочковой перегородке и делится на правую и левую ножку.

Нарушения ритма сердечных сокращений до 40 и ниже в одну минуту вызывает ишемию мозга, обморок, потерю сознания. При неэффективности лечения антиаритмическими препаратами больных показано хирургическое лечение – имплантация водителя ритма – электрокардиостимулятор имплантируют в подкожную клетчатку подключичной области. Электроды проводят через подключичную вену в правый желудочек.

Основным источником кровоснабжения сердца являются венечные артерии, берущие начало в синусах Вальсальева на уровне верхних краев правого и левого полунепарних клапанов. В фазе систолы устье их закрыты створками клапанов. Следовательно сердце кровоснабжается в фазе диастолы, когда клапан закрыт.

Левая венечная артерия, arteria coronaria sinistra, выходит из левого синуса аорты на левую сторону венечной борозды и делится на переднюю межжелудочковую, ramus interventricularis anterior и огибающую, ramus cercumflexus.

Передняя межжелудочковая ветвь распологается в передней межжелудочковой борозде и идет к верхушке сердца рядом с vena cordis magna. Анастомозирует с ramus interventricularis posterior от правой венечной артерии.

Огибающая ветвь левой венечной артерии является продолжением основного ствола, огибает сердце слева, располагается в левой половине венечной борозды, где на задней поверхности сердца анастомозирует с правой венечной артерией.

Правая венечная артерия начинается от правого синуса Вальсальве, располагается между легочным стволом и правый ушком, огибает сердце по правой половине венечной борозды и анастомозирует с огибающей ветвью левой венечной артерии. Найболее крупной ветвью правой венечной артерии является задняя межжелудочковая ветвь которая направляется по одноименной борозде сердца к верхушке, проходя рядом с vena cordis media.

Каждая венечная артерия и их ветви имеет свои зоны разветвления. При этом ветви левой венечной артерии кровоснабжают левое предсердие, переднюю и большую честь задній стенки лівого желудочка часть передней стенки правого желудочка и большую часть межжелудочковой перегородки.

Правая венечная артерия кровоснабжает правое предсердие, заднюю стенку правого и левого желудочков. Ветви правой и левой венечных артерий соединяясь формируют в сердце два артериальных кольца: поперечное, расположено в венечной борозде и продольное в передней и задней межжелудочковых бороздах.

Различают три типа кровоснабжения сердца: правый (у 90% людей), левый и равномерный. При последнем имеются одинаковое развитие обеих коронарных артерий и может быть две задних межжелудочковых артерий. При правом – преимущественно развита правая коронарная артерия. При левом – левая. Знание типа кровоснабжения поможет выбрать правильную тактику хирургического лечения коронарной недостаточности.

Венозный отток.

Большинство наружных вен сердца открываются в один общий венозный синус sinus coronaries, расположенный в венечной борозде на задней поверхности отдела. Его притоками являются:

Vena cordis magna, берущая начало от верхушки сердца следует по передней межжелудочковой борозде;

Vena cordis media, располагается в задней межжелудочковой борозде;

Vena cordis parva – в правой половине венечной борозды;

Vena posterior ventriculi sinistra at vena obliqua atrii sinistri;

Vena cordis minimae или вены Тебезия – Вьесана они в количестве 20-30 стволиков минуя венозный синус открываются в правое предсердие. При больших нагрузках на сердце (при дыхательной недостаточности) через эти вены происходит сброс крови непосредственно в правое предсердие.

Иннервация сердца. Осуществляется ветвями шейных и грудных отделов симпатических стволов и ветвями блуждающих нервов, образующих на поверхности аорты её крупных ветвей и в области легочного ствола сердечное сплетение, ветви которого идут к мышце сердца.

Особенно много парасимпатических волокон в области восходящей аорты и легочного ствола, идущих в составе блуждающих возвратных нервов, которые замедляют сердечный ритм и суживают просвет венечных артерий. Поэтому, для лечения больных ишемической болезнью сердца, у которых наблюдается спазм коронарных артерий в сочетании с стэнозирущим атеросклерозом одновременно с ……. шунтирование применяется нерваортальеная денервация или плексэктомия – пересечение преганглионарных симпатических волокон усиливает спазм ганглионарных артерий, с другой стороны пересичения симпатических волокон снимает болевой синдром.

Большую роль в физиологии и патологии сердца играет проводящая система сердца. Из врожденных пороков сердца найболие часто встречаются открытый артериальный проток. Это сосуд, через который после рождения сохраняется патологическое сообщения аорты и легочной артерии.

Артериальный, Боталов проток отходит от нижней полуокружности дуги аорты напротив левой подключичной артерии и идет в косом направлении спереди и вниз, впадая и бифуркацию легочного ствола.

Спереди проток прикрыт медиастинальной плеврой. Впереди протока проходит блуждающий и диафрагмальный нервы. Возвратный нерв огибает его сзади и поднимается вверх, располагаясь между задней стенкой протока и главным бронхом левого легкого.

Из органов заднего средостения самое переднее положение занимает пищевод. Слева и несколько к сади от него располагается грудная аорта. В нижнем отделе заднего средостения пищевод отклоняется влево, грудная аорта вправо, и на уровне прохождения через диафрагму пищевод лежит спереди от аорты (рис 7).

Блуждающие нервы сопровождают пищевод, образуя вокруг него сплетение.

Позади и справа от пищевода лежит vena azygos. Между непарной веной и аортой позади пищевода расположен грудной лимфатический проток, правые межреберный артерии и конечные отделы полунепарной и добавочной полунепарной вены.

Пищевод начинается на уровне 6 шейного позвонка и пройдет верхнем а затем задним средостеньем, заканчивается в брюшной полости на уровне 11 грудного позвонка.

Различают три отдела пищевода: pars cervicalis, pars toracica, pars abdomanalis.

Практический интерес представляют сужения пищевода. Первое расположено у места перехода глотки в пищевод – фарингальное или персневидноглоточное вызванное действием нижнего констриктора глотки и перстневидным хрящом. Оно является самым узким местом в пищеводе и расположено на уровне 6 шейного позвонка.

Второе, аортальное сушение находится в месте пересечения пищевода с дугой аорты, располагается на уровне 4 грудного позвонка.

Третье, бронхиальное, расположено на месте пересечения пищевода с левым бронхом, располагается на уровне 5 грудного позвонка.

Четвертое, диафрагмальное сужение пищевода соответствует уровню пищеводного отверстия диафрагмы, 9-10 грудной позвонок, обусловлено кольцеобразными мышечными пучками диафрагмы в hiatus oesophageus. Оно соответствует границы между 9 и 10 грудными позвонками и нередко описывается как диафрагмальный сфинктер.

Пятое сужение пищевода находится у входа в желудок. Эта область кардиального сфинктера. Он имеет ряд особенностей:

1. пищевода вокруг продольной оси;

2. Острый угол, под которым пищевод соединяется с желудком (угол Гиса);

3. Утолщение мышечного слоя кардии;

4. Соответственно углу Гиса в полости желудочка расположено складка слизистой оболочки – клапан Губарева;

5. Кардиальный сфинктер находится под влиянием блуждающего нерва, а диафрагмальный сфинктер иннервирует диафрагмальный нерв.

Кардия вне приема пищи закрыто. Её расширение происходит рефлекторно во время глотательных движений.

В результате дегенерации Ауэрбахового сплетения возникает нервно – мышечное заболевание кардиоспазм – ахалозмия кардии. Проявляется триадой симптомов: дисфагия, и боли. Основными методами лечения являются кардиоделятация с помощью При неэффективности применяют кардиотомию с.

В областях указанных сужений чаще всего локализируются повреждения эпителия пищевода, опухоли, при ожогах развиваются рубцы. Инородные тела останавливаются чаще на уровне яремной вырезки грудины (на уровне 1 сужения).

В фронтальной плоскости пищевод образует два изгиба от 6 шейного до 5 грудного позвонка отклоняется влево от средней линии. От 5 до 8 грудного позвонка отклоняется вправо, а ниже 8 – влево, спирально огибает аорту спереди. Такое анатомическое положение пищевода диктует соответствующий оперативный доступ к различным его отделам: к шейному – левосторонний, к среднегрудному - правосторонний трансплевральный, к нижнегрудному – левосторонний трансплевральный.

До бифуркации трахеи пищевод идет вдоль позвоночника, на уровне бифуркации образует сгиб, отклоняясь назад. Второй изгиб в сагиттальной плоскости, он образует в месте где пересекает аорту отклоняясь кпереди.

Грудной отдел пищевода расположен на уровне 2 грудного позвонка до диафрагмы. В грудном отделе различают верхнюю треть пищевода – до верхнего края дуги аорты (со 2 по 4 грудные позвонки), среднюю треть – соответствует дуге аорты и бифуркации трахеи (с 5 по 7 грудные позвонки) и нижнюю треть – от бифуркации трахеи до диафрагмы (с 8 – 9,10 грудные позвонки).

В верхней трети пищевод отклоняется влево от средней линии и лежит позади и левее от трахеи. К этой части пищевода спереди прилежит левый возвратный нерв и левая общая сонная артерия (рис.8).

Справа к верхней 1/3 пищевода прилежит медиастинальная плевра, которая отделена от него слоем клетчатки, благодаря которой отслаивается от пищевода без особых затруднений.

Слева к пищеводу прилежит грудной лимфатический проток и левая подключичная артерия.

Сердце располагается в грудной клетке между полостями плевры, на сухожильной части диафрагмы. Его большая часть (2/3) находится слева от срединной линии, справа остаются только правое предсердие и обе полые вены.

Сердце представляет собой полый четырехкамерный орган с хорошо развитыми мышечными стенками и имеет форму несколько уплощенного конуса. Различают три основных положения сердца: поперечное (горизонтальное), когда угол между продольными осями тела и сердца составляет 55-65°, косое (диагональное), когда этот угол равен 45-55°, вертикальное (продольное), если угол равен 35-45°.

При брахиморфном типе телосложения (широкая грудная клетка и тупой эпигастральный угол) чаще встречаются шаровидная форма и поперечное или косое расположение сердца . при долихоморфном типе телосложения (узкая грудная клетка и острый эпигастральный угол) чаще наблюдаются конусообразная форма сердца и его вертикальное расположение.

Сердце окружено со всех сторон перикардом.

Кровоснабжение сердца. Питание сердца. Венечные артерии сердца.

Артерии сердца - аа. coronariae dextra et sinistra, венечные артерии . правая и левая, начинаются от bulbus aortae ниже верхних краев полулунных клапанов. Поэтому во время систолы вход в венечные артерии прикрывается клапанами, а сами артерии сжимаются сокращенной мышцей сердца. Вследствие этого во время систолы кровоснабжение сердца уменьшается: кровь в венечные артерии поступает во время диастолы, когда входные отверстия этих артерий, находящиеся в устье аорты, не закрываются полулунными клапанами.

Правая венечная артерия, a. coronaria dextra

выходит из аорты соответственно правой полулунной заслонке и ложится между аортой и ушком правого предсердия, кнаружи от которого она огибает правый край сердца по венечной борозде и переходит на его заднюю поверхность. Здесь она продолжается в межжелудочковую ветвь, r. interventricularis posterior . Последняя спускается по задней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где анастомозирует с ветвью левой венечной артерии.

Ветви правой венечной артерии васкуляризируют . правое предсердие, часть передней стенки и всю заднюю стенку правого желудочка, небольшой участок задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка и заднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

Левая венечная артерия, a. coronaria sinistra

выйдя из аорты у левой полулунной заслонки ее, также ложится в венечную борозду кпереди от левого предсердия. Между легочным стволом и левым ушком она дает две ветви . более тонкую переднюю, межжелудочковую, ramus interventricularis anterior . и более крупную левую, огибающую, ramus circumflexus .

Первая спускается по передней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где она анастомозирует с ветвью правой венечной артерии. Вторая, продолжая основной ствол левой венечной артерии, огибает по венечной борозде сердце с левой стороны и также соединяется с правой венечной артерией. В результате по всей венечной борозде образуется артериальное кольцо, расположенное в горизонтальной плоскости, от которого перпендикулярно отходят ветви к сердцу. Кольцо является функциональным приспособлением для коллатерального кровообращения сердца. Ветви левой венечной артерии васкуляризируют левое, предсердие, всю переднюю стенку и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки и переднюю сосочко-вую мышцу левого желудочка.

Наблюдаются различные варианты развития венечных артерий . вследствие чего имеются различные соотношения бассейнов кровоснабжения. С этой точки зрения различают три формы кровоснабжения сердца: равномерную с одинаковым развитием обеих венечных артерий, левовенечную и правовенеч-ную. Кроме венечных артерий, к сердцу подходят «дополнительные» артерии от бронхиальных артерий, от нижней поверхности дуги аорты вблизи артериальной связки, что важно учитывать, чтобы не повредить их при операциях на легких и пищеводе и этим не ухудшить кровоснабжение сердца.

Внутриорганные артерии сердца:

от стволов венечных артерий и их крупных ветвей соответственно 4 камерам сердца отходят ветви предсердий (rr. atriales) и их ушек (rr. auriculares) . ветви желудочков (rr. ventriculares) . перегородочные ветви (rr. septales anteriores et posteriores) . Проникнув в толщу миокарда, они разветвляются соответственно числу, расположению и устройству слоев его: сначала в наружном слое, затем в среднем (в желудочках) и, наконец, во внутреннем, после чего проникают в сосочковые мышцы (аа. papillares) и даже в предсердно-желудоч-ковые клапаны. Внутримышечные артерии в каждом слое следуют ‘ходу мышечных пучков и анастомозируют во всех слоях и отделах сердца.

Некоторые из этих артерий имеют в своей стенке сильно развитый слой непроизвольных мышц, при сокращении которых происходит полное замыкание просвета сосуда, отчего эти артерии называют «замыкающими». Временный спазм «замыкающих» артерий может повлечь за собой прекращение тока крови к данному участку сердечной мышцы и вызвать инфаркт миокарда.

Хирургическая анатомия коронарных артерий

Широкое применение селективной коронарографии и оперативных вмешательств на коронарных артериях сердца в последние годы позволило изучить анатомические особенности коронарного кровообращения живого человека, разработать функциональную анатомию артерий сердца применительно к реваскуляризирующим операциям у больных с ишемической болезнью сердца.

Вмешательства на коронарных артериях с диагностической и лечебной целями предъявляют повышенные требования к изучению сосудов на разных уровнях с учетом их вариантов, аномалий развития, калибра, углов отхождения, возможных коллатеральных связей, а также их проекций и взаимоотношений с окружающими образованиями.

При систематизации этих данных мы особое внимание обращали на сведения из хирургической анатомии коронарных артерий, положив в основу принцип топографической анатомии применительно к плану операции с разделением коронарных артерий сердца на сегменты.

Правая и левая коронарные артерии были условно разделены соответственно на три и семь сегментов.

В правой коронарной артерии выделено три сегмента:

отрезок артерии от устья до отхождения ветви — артерии острого края сердца (длина от 2 до 3,5 см);

участок артерии от ветви острого края сердца до отхождения задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии (длина 2,2—3,8 см);

задняя межжелудочковая ветвь правой коронарной артерии.

Начальный отдел левой коронарной артерии от устья до места деления на главные ветви обозначен как I сегмент (длина от 0,7 до 1,8 см).

Первые 4 см передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии разделены на два сегмента по 2 см каждый — II и III сегменты. Дистальный участок передней межжелудочковой ветви составил IV сегмент.

Огибающая ветвь левой коронарной артерии до места отхождения ветви тупого края сердца — V сегмент (длина 1,8—2,6 см).

Дистальный участок огибающей ветви левой коронарной артерии чаще был представлен артерией тупого края сердца — VI сегмент.

И, наконец, диагональная ветвь левой коронарной артерии — VII сегмент.

Применение посегментного деления коронарных артерий, как показал наш опыт, целесообразно при сравнительном изучении хирургической анатомии коронарного кровообращения по данным селективной коронарографии и оперативных вмешательств, для определения локализации и распространения патологического процесса в артериях сердца, имеет практическое значение при выборе метода оперативного вмешательства в случае ишемической болезни сердца.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов