Для цитирования: Гаров Е.В. Хронический гнойный средний отит: терминология, диагностика и лечебная тактика // РМЖ. 2011. №6. С. 390

Определение. Хронический гнойный средний отит (ХГСО) - заболевание среднего уха, характеризующееся наличием перфорации барабанной перепонки, периодическими выделениями из среднего уха, шумом в ухе и снижением слуха.

МКБ-10:
H66.1. Хронический туботимпальный гнойный средний отит (хр. туботимпанальная болезнь, мезотимпанит).
H66.2. Хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит (хр. эпитимпано-антральная болезнь, эпитимпанит).
Эпидемиология
ХГСО - распространенная патология среднего уха поликлинического и стационарного уровня оториноларингологической помощи. В структуре заболеваний уха на долю ХГСО приходится 27,2%. Распространенность ХГСО в нашей стране составляет от 8,4 до 39,2 на 1000 населения. Среди пациентов с ЛОР-патологией, которым оказывается помощь в ЛОР-стационарах, 5,7-7% страдают ХГСО, а в сурдологических отделениях - около 40%. ХГСО с частыми обострениями является причиной отогенных осложнений, которые в настоящее время возникают у 3,2% больных: у 1,97% наблюдаются интракраниальные (менингит, абсцесс мозга и др.), у 1,35% - экстракраниальные (субпериостальный абсцесс, лабиринтит и др.) осложнения. Смертность от осложнений при ХГСО составляет 16,1%. Одной из причин развития деструкции в среднем ухе является холестеатома, которая выявляется у 24-63% больных ХГСО при любой локализации перфорации барабанной перепонки. Костная резорбция при отите с холестеатомой, по данным ряда авторов, обнаруживается в 78,8% случаев.
Заболевание чаще двустороннее и является результатом предшествующего острого гнойного среднего отита. Немаловажную роль в развитии ХГСО играют тубарная дисфункция, бессистемное назначение антибиотиков, увеличение общей сенсибилизации населения, а в последние годы - травматические повреждения среднего уха.
Профилактика. Профилактика ХГСО - это рациональное лечение больных экссудативным и острым средним отитом, а также устранение причин, вызывающих тубарную дисфункцию.
Скрининг. Профилактические осмотры оториноларингологом детского и взрослого населения позволяют выявлять бессимптомные формы данного заболевания. При выявлении тугоухости требуется консультация сурдолога.
Классификация
Согласно 10-й Международной классификации болезней различают хронический туботимпальный гнойный средний отит (мезотимпанит) и хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит (эпитимпанит). В нашей стране придерживаются классификации И.И. Потапова (1959), основанной на локализации, размере перфорации барабанной перепонки и вариантах течения заболевания, где выделяются мезотимпанит, эпитимпанит и эпимезотимпанит. Внедрение эндомикроскопии в практику и результаты патоморфологических исследований при ХГСО показали условность этой классификации вследствие различных морфологических вариантов воспаления и его последствий независимо от локализации дефекта перепонки. Сегодня при длительном течении ХГСО можно встретить сочетание катарального воспаления слизистой оболочки с участками фиброзирования, тимпаносклероза, кариеса и холестеатомы, что отражает динамику воспаления и его исходы. Такой полиморфизм проявлений затрудняет четкое разграничение клинических форм ХГСО (доброкачественный или нет) и объясняет активную хирургическую тактику в каждом случае заболевания.
Диагностика
Жалобы и анамнез. Пациентов с ХГСО беспокоят выделения из больного уха слизистого или гнойного характера, снижение слуха и низкочастотный шум в ухе. Характерными для холестеатомы являются гнойные выделения с неприятным (ихорозным) запахом. При обострении заболевания наблюдаются оталгия, обильные гнойные выделения, головная боль и клинические проявления осложнений (системное головокружение и др.). Частота обострений зависит от локализации перфорации, провоцирующих факторов заболевания и иммунной защиты организма. Для эпитимпанита характерно бессимптомное течение в отличие от мезо- и эпимезотимпанита, для хронического катарального воспаления слизистой оболочки (так называемого мукозита) - постоянные скудные слизистые выделения из среднего уха.
Физикальное обследование. Диагностика ХГСО основывается на характерной отоскопической картине. При отоскопии (отомикроскопии) можно оценить количество и характер отделяемого в слуховом проходе и барабанной полости, дефект барабанной перепонки и ее ретракцию, изменение слизистой оболочки медиальной стенки (от гиперплазии до полипа), состояние окон лабиринта, кариозную деформацию латеральной стенки аттика, рукоятки молоточка и наковальни, выявить грануляции и холестеатому (рис. 1).
При обострении верифицировать эти изменения затруднительно из-за воспалительных изменений кожи слухового прохода, барабанной перепонки и слизистой барабанной полости (рис. 2).
Для оценки состояния устья слуховой трубы, аттика и послеоперационной полости используется эндоскопия (жесткий эндоскоп диаметром 4 мм, угол осмотра 300, 700), как и для ведения фотодокументации (рис. 3). С помощью промывания или транстимпанального нагнетания антисептических растворов определяют проходимость адитуса, слуховой трубы и наличие холестеатомы в недоступных для осмотра отделах барабанной полости. Для определения степени проходимости слуховых труб используются пробы Тойнби, Вальсаль-вы, продувание слуховой трубы по Политцеру или с помощью катетера.
В оценке провоцирующих факторов важную роль играет эндоскопия полости носа и носоглотки.
Исследование слуховой функции с помощью разговорной речи, камертональных тестов (Ринне, Федеричи и Вебера) и тональной пороговой аудиометрии позволяет уточнить степень и характер слуховых нарушений. При ХГСО у больных наблюдается кондуктивная и смешанная тугоухость. На степень тугоухости влияет не только локализация дефекта барабанной перепонки, но и сохранность, подвижность цепи слуховых косточек, наличие адгезий и лабиринтных осложнений.
Комплексное отоневрологическое исследование проводится при системном головокружении у пациента с ХГСО для диагностики отогенных осложнений (фистула лабиринта, лабиринтит и др.).
Инструментальные и лабораторные исследования. Для определения распространения процесса и наличия костной деструкции при ХГСО используется рентгенография височных костей по Шюллеру и Маейру. Однако данные исследования представляют меньшую информацию в сравнении с компьютерной томографией (КТ) височных костей. Высоко-разре-шающая КТ шагом 1-2 мм в аксиальной и коронарной проекции, выполненная в стадии ремиссии, дает полную информацию о сос-тоя-нии структур височной кости (рис. 4).
Больным ХГСО для назначения адекватной терапии проводится бактериологическое исследование отделяемого из уха на флору и ее чувствительность к антибиотикам. Часто выявляется полиморфная флора, но в то же время для мезотимпанитов характерна аэроб-ная, а для эпитимпанитов - анаэробная флора.
Клинические исследования крови и мочи, данные ЭКГ и рентгенографии легких назначаются для определения общего состояния больного и влияния хронического очага инфекции на организм в целом.
Дифференциальная диагностика
1) Мирингит (бактериальный, грибковый). Характе-ри-зуется скудными гнойными выделениями из уха и заложенностью уха. При отоскопии определяются утолщенность барабанной перепонки, грануляции на ее поверхности и грибковые мицелии без нарушения целостности барабанной перепонки (проба Вальсаль).
2) Холестеатома наружного слухового прохода. Проявляется скудными гнойными выделениями с неприятным запахом, грануляциями и деструкцией нижней стенки наружного слухового прохода. Предпо-сылками для образования служат узкий костный отдел и экзостозы наружного слухового прохода или его травма. Отсутствует снижение слуха. Помощь в диагностике оказывает КТ височных костей.
3) Врожденная холестеатома височной кости. Выяв-ляется, как правило, при КТ височных костей, так как длительное время не проявляет себя клинической симптоматикой. Отсутствует в анамнезе острый средний отит, хорошо развита клеточная система сосцевидного отростка. Клинические проявления обусловлены ростом холестеатомы и деструкцией лабиринта.
4) Туберкулезный перфоративный средний отит. Характеризуется атипичностью течения заболевания, белым фибринозным налетом на медиальной стенке барабанной полости, ранним периферическим парезом лицевого нерва и отсутствием эффекта от общепринятой консервативной терапии. В диагностике важную роль играют патоморфологические исследования биоптатов, рентгеновское исследование грудной клетки и проба Манту.
5) Гломусная опухоль (хемодектома). Может прояв-ляться полипом в слуховом проходе при экстратимпанальном росте и снижением слуха. Типичным симптомом является пульсирующий ушной шум. Отсутствуют сведения о заболевании среднего уха и выделения из него. Диагноз устанавливается по данным КТ височных костей в сосудистом режиме.
Показания к консультации других специалистов. При появлении отогенных осложнений (экстракраниальных или интракраниальных) показано проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга, консультации невролога, окулиста и нейрохирурга для определения тактики лечения пациента.
Лечение
Цель лечения - ликвидация очага инфекции в среднем ухе для профилактики и коррекции тугоухости, предупреждения отогенных осложнений.
Показания к госпитализации:
. экстренные - при развитии отогенных осложнений на фоне обострения ХГСО госпитализация в ЛОР-отделение ургентной помощи для обследования и хирургического лечения в объеме санации;
. отсроченные - при обострении ХГСО госпитализация в оториноларингологическое отделение для обследования и проведения консервативной терапии;
. плановые - при ремиссии ХГСО госпитализация в сурдологическое отделение для санации и реконструкции структур среднего уха.
Медикаментозное лечение
При обострении ХГСО эффективна местная терапия с применением антибактериальных (ушные капли «Ципромед», «Отофа», «Нормакс», «Данцил» и др.) с учетом чувствительности идентифицированной микрофлоры, гормональных (эмульсия гидрокортизона, р-р дексаметазона) или комбинированных (ушные капли «Комбинил Дуо») препаратов транстимпанально 2 раза в сутки, после удаления отделяемого из уха в течение 7 дней. Наличие признаков интоксикации и осложнений определяет парентеральное назначение антибактериальной, дезинтоксикационной и симптоматической терапии.
При хронических заболеваниях в полости носа, искривлении перегородки носа и других процессах необходимо проводить консервативное их лечение или хирургическую коррекцию в плановом порядке, что в значительной степени повышает эффективность хирургии на среднем ухе.
Консервативная терапия при вялотекущем процессе у больных ХГСО оправдана в течение 10 дней в качестве подготовки пациента к хирургическому вмешательству. В этот период проводится и обследование пациента. Местное лечение в качестве транстимпанальных нагнетаний целесообразно осуществлять с применением антибактериальных (0,5-1% р-р диоксидина, 0,01% р-р мирамистина и др.), муколитических (ацетилцистеин) и гормональных или комбинированных препаратов 2 раза в сутки. Комбинации вышеперечисленных препаратов с местными физическими факторами воздействия (лазерным облучением, электростимуляцией мышц слуховой трубы и др.) уменьшают явления катарального воспаления слизистой оболочки барабанной полости (так называемого мукозита) и улучшают функции слуховой трубы. При диагностике холестеатомы в аттикальной зоне на дооперационном этапе рекомендуется максимально возможное удаление холестеатомных масс и использование препаратов на спиртовой основе (3% р-р борного или левомицетинового спирта) для уменьшения перифокального воспаления посредством дегидратации.
В качестве основного вида лечения консервативная терапия, носящая паллиативный характер, оправдана только у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями при условии регулярного наблюдения.
Хирургическое лечение
Хирургическая санация при обострении ХГСО с отогенными осложнениями выполняется в экстренном или отсроченном порядке под общей анестезией в объеме аттикоантротомии с удалением задней стенки слухового прохода или в расширенном ее варианте в зависимости от осложнений.
В плановом порядке хирургическое вмешательство у больных ХГСО проводится через 6-12 месяцев после обострения в условиях специализированного отделения. Хирургия на «сухом» ухе всегда менее радикальна, позволяет дифференцировать и сохранить структуры среднего уха, избежать ятрогенных осложнений и добиться лучших результатов. Вместе с тем выбор методики операции индивидуален и определяется длительностью течения ХГСО, степенью распространения и выраженности патологического процесса, анатомическими особенностями сосцевидного отростка, уровнем слуховых нарушений, состоянием слуховой трубы, квалификацией хирурга и наличием современной аппаратуры. В связи с этим отохирурги используют интрамеатальный, эндауральный, заушный или комбинированный хирургические подходы.
При «сухих» центральных дефектах барабанной перепонки у пациентов с ХГСО интрамеатальным подходом после ревизии барабанной полости выполняется тимпанопластика I-III типа (по Х. Вульштейну) с применением в качестве пластических материалов аутотканей (аутохряща, аутофасции и меатального лоскута). При тотальных и субтотальных перфорациях тимпанальной мембраны эффективна только многослойная пластика, где в качестве опорного каркаса используется аутохрящевая пластина, которая при толщине 0,5 мм не влияет на звукопроведение.
У больных ХГСО и мукозитом после ревизии всех отделов барабанной полости и иссечения гиперплазированных участков слизистой оболочки вне зависимости от размера дефекта барабанной перепонки применяется многослойная пластика с (или без) дренирования барабанной полости, что в значительной степени повышает эффективность операции. Как показывают собственные наблюдения, проявления мукозита барабанной полости у больных ХГСО в силу незнания этой патологии часто принимают за обострение с элементами остеодеструкции, что является причиной необоснованного проведения больших по объему санирующих операций.
У пациентов с ХГСО и холестеатомой в зависимости от активности кариозного процесса, его распространенности и наличия осложнений используются щадящие закрытые и открытые методики санирующих хирургических вмешательств с одновременной реконструкцией звукопроводящей цепи аутотканями. При кистовидной невоспаленной холестеатоме в аттике и адитусе выполняется аттикоадитотомия интрамеатальным (эндауральным) подходом с удалением холестеатомы, реконструкцией аттика и тимпанопластикой I-III типа (закрытый вариант). При распространении невоспаленной холестеатомы в антрум предпочтительной является раздельная аттикоантротомия с тимпанопластикой комбинированным подходом, ко-торая обеспечивает адекватную санацию и сохранение задней стенки слухового прохода. В зарубежной практике эта методика самая распространенная (69% всех операций при холестеатоме). Обязательным условием выполнения закрытых санирующих вариантов операций является ревизия зоны локализации холестеатомы через 1 год. В случаях воспаленной или стелющейся холестеатомы в зависимости от ее распространения и наличия лабиринтных осложнений проводятся полуоткрытые (аттикоадитотомия) или открытые варианты операции (аттикоантротомия с удалением задней стенки слухового прохода) с тимпанопластикой III-IV типа эндауральным или заушным подходом. При невозможности одновременной тимпанопластики она может быть выполнена вторым этапом через 8-12 месяцев. Результаты тимпанопластики одновременно с санирующей операцией или выполненной вторым этапом существенно не различаются. Формирование большой мастоидальной полости требует мастоидопластики или удаления верхушки сосцевидного отростка для уменьшения послеоперационной полости.
За рубежом у 73% больных ХГСО с холестеатомой проводятся закрытые операции, у 27% - открытые, в том числе только у 1,3% больных выполняется радикальная санирующая операция на ухе. Многие авторы отмечают одинаковую частоту послеоперационных холестеатом, реперфораций и кохлеарных нарушений при открытых и закрытых методиках операций.
Представленная тактика лечения больных ХГСО позволяет у 92,4% добиться эффективности тимпанопластики, а при холестеатоме у 60% - выполнить операцию по закрытому варианту и у 93% больных провести тимпанопластику с хорошим функциональным результатом.
Прогноз заболевания благоприятный при постоянном наблюдении оториноларинголога, раннем выполнении санирующих, реконструктивных операций и качественном лечении обострений.

Литература
1. Крюков А. И. и соавт. Показатели заболеваемости и качество оказания амбулаторной лор-помощи больным с патологией уха и верхних дыхательных путей в городе Москве // Мат-лы VII науч.-практ. конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии». - М., 2008. - с. 10-13.
2. Загайнова Н. С., Бродовская О. Б. О хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита // Российская оториноларингология. - 2008. - Прил. 2. - с. 247-249.
3. Тарасов Д. И., Федорова О. К., Быкова В. П. Заболевания среднего уха. - М.: Медицина, 1988. - 185 с.
4. Тос М. Руководство по хирургии среднего уха. - Томск, 2005. - Т. 1, 2.
5. Ajalloueyan M. Experience with surgical management of cholesteatomas // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2006; 132 (9): 931-933.
6. Gacek R. Ear surgery. - Springer - Verlag, Berlin, Heidelberg, 2008: 120 s.
7. Ikeda M. et al. Canal wall down tympanoplasty with canal reconstruction for middle-ear cholesteatoma: post-operative hearing, cholesteatoma recurrence, and status of re-aeration of reconstructed middle-ear cavity // J. Laryngology & Otology, 2003; 117 (4): 249-255.
8. Mishiro Y. et al.Tympanoplasty with and without mastoidectomy for non-cholesteatomatous chronic otitis media // Eur. Arch. Otorhinolaryngol., 2001; 258: 13-15.
9. Osma U., Cureoglu S., Hosoglu S. The complications of chronic otitis media: report of 93 cases // J. Laryngology & Otology. - 2000; 114 (2): 97-100.
10. Sasaki T. et al. Results of hearing tests after total middle ear reconstruction // Acta Otolaryngologica, 2007; 127 (5): 474-479.
11. Syms M., Luxford W. Management of Cholesteatoma: Status of the Canal Wall // Laryngoscope, 2003; 113 (3): 443-448.
12. Yung M. The use of middle ear endoscopy: has residual cholesteatoma been eliminated? // J. Laryngology & Otology, 2001; 115 (12): 958-961.

Хронический гнойный средний отит - серьёзное заболевание с наличием бактериальной инфекции в среднем ухе. Как правило, это следствие нелеченного острого среднего отита, особенно в первые 5 лет жизни ребёнка, когда сформировавшиеся поствоспалительные изменения в слизистой оболочке и структурах среднего уха способствуют хронизации процесса. ВОЗ даёт следующее определение хронического гнойного среднего отита: наличие постоянного отделяемого из уха через перфорацию в барабанной перепонке более 2 нед. В том же докладе ВОЗ отмечено, что ассоциация оториноларингологов настаивает на увеличении этого срока до 4 недель. Обычно без адекватного лечения при хроническом отите выделение гнойного отделяемого наблюдают в течение месяцев, и даже лет. Патологический процесс приводит к деструкции костных структур среднего уха и прогрессирующему снижению слуха.

Код по МКБ-10

H66 Гнойный и неуточненнй средний отит

H66.1 Хронический туботимпальный гнойный средний отит

H66.4 Гнойный средний отит неуточненный

Причины хронического гнойного среднего отита

Состав флоры при хроническом гнойном среднем отите отличается от состава, который выявляют при остром среднем отите. Хронический гнойный средний отит часто вызывают несколько возбудителей одновременно. Среди них аэробы: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. При обычном обострении хронического гнойного среднего отита анаэробов выделяют редко, обычно представителей рода Peptostreptococcus. Однако анаэробы чаще встречаются при холестеатоме, так как внутри ее матрикса более благоприятные условия для их существования.

Факторы риска

К развитию хронического гнойного среднего отита приводят различные факторы: инфекционные (бактерии, вирусы, грибы), механические, химические, термические, радиационные и др. Хронический гнойный средний отит, как правило, бывает следствие нелеченного или недолеченного острого среднего отита.

Причинами развития хронического гнойного среднего отита могут быть вирулентные штаммы возбудителей, устойчивые к антибактериальным препаратам, рубцовые процессы в барабанной полости вследствие повторяющихся острых средних отитов, дисфункция слуховой трубы. Переходу острого среднего отита в хронический могут способствовать также иммунодефицитные состоянии: синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД), длительное лечение химиопрепаратами и т.д.), беременность, заболевания крови, эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз), заболевания верхних дыхательных путей (искривление носовой перегородки, аденоиды и т.д.), ятрогенные причины.

Симптомы хронического гнойного среднего отита

Больные обычно предъявляют жалобы на периодическое или постоянное гноетечение из уха, снижение слуха, периодически возникающие боли в ухе, на ощущение шума в ухе и головокружение. Однако в некоторых случаях эти симптомы могут отсутствовать. Выделения из уха в основном бывают слизисто-гнойными, при наличии грануляций и полипов - могут быть кровянисто-гнойными. Течение мезотимпанита обычно благоприятнее по сравнению с эпитимпанитом, и тяжелые внутричерепные осложнения наблюдают реже. Причинами обострения процесса могут быть простуда, попадание воды в ухо, заболевания носа и носоглотки. В этих случаях усиливается гноетечение, повышается температура тела, появляется ощущение пульсации в ухе, иногда нерезкая боль.

При эпитимпаните воспалительный процесс бывает локализован проимущественно в надбарабанном пространстве: аттике и сосцевидном отростке, перфорации обычно расположена в ненатянутой части барабанной перепонки, но может распространяться и на другие отделы. Для эпитимнанита характерно более тяжелое по сравнению с мезотимпанитом течение заболевания. Гнойный процесс протекает в области, изобилующей узкими и извилистыми карманами, образованными складками слизистой оболочки и слуховыми косточками. При этой форме наблюдают поражение костных структур среднего уха. Развивается кариес костных стенок аттика, адитуса, антрума и сосцевидных ячеек.

При эпитимпаните больные обычно предъявляют жалобы на гнойные выделения из уха, обычно с гнилостным запахом, снижение слуха. Боль в ухе и головная боль для неосложнённого эпитимпанита не характерны, их наличие обычно указывает на возникшие осложнения. При поражении кариесом капсулы латерального полукружного канала больные могут жаловаться на головокружение. Разрушение костной стенки лицевого канала, может привести к парезу лицевого нерва. При появлении головной боли, пареза лицевого нерва или вестибулярных нарушений у больного с эпитимианитом его следует немедленно госпитализировать для обследования и лечения.

Принято считать, что характерный признак хронического гнойного среднею отита - это кондуктивная тугоухость. Однако при длительном течении заболевания часто наблюдают смешанную форму тугоухости. Причиной развития смешанной формы тугоухости считают воздействие медиаторов воспаления на внутреннее ухо через окна лабиринта. Доказано, что проницаемость окон при хроническом гнойном среднем отите увеличена. На морфологическом уровне выявляют утрату наружных и внутренних волосковых клеток в базальном завитке. Кроме того, во время воспаления происходит снижение кровотока в улитке. Активный медиатор воспаления - гистамин может также влиять на эфферентную иннервацию наружных волосковых клеток, а свободные радикалы могут напрямую повреждать волосковые клетки. В то же время эндотоксины блокируют Nа-К-АТФазу и изменяют ионный состав зндолимфы.

Выраженность сенсоневральной тугоухости при хроническом гнойном среднем отите зависит от возраста больного и длительности заболевания и больше выражена на высоких частотах (близкое расположение волосковых клеток, ответственных за восприятие высоких частот, к окну преддверия).

Формы

По клиническому течению и тяжести заболевания выделяют 2 формы хронического гнойного среднего отита:

• мезотимпанит (хронический туботимпанальный гнойный средний отит);
• эпитимпанит (хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит).

Принципиальное отличие этих форм состоит в том, что при мезотимпаните поражается слизистая оболочка, а кость всегда интактна, а при эпитимпанит процесс распространяется на костные структуры среднего уха. При мезотимпаните в процесс вовлечены н основном слизистая оболочка среднего и нижнего отделов барабанной полости, а также области слуховой трубы. При этой форме определяют сохранную ненатянутую часть барабанной перепонки, а перфорация обычно расположена в натянутой части барабанной перепонки.

В большинстве случаев при эпитимпаните происходит разлитие холестеатомы. Холестеатома - это эпидермальное образование белесовато перламутрового цвета, обычно имеющее соединительнотканную оболочку (матрикс), покрытую многослойным плоским эпителием, плотно прилегающую к кости и нередко врастающую в неё. Холестеатома формируется в результате врастания эпидермиса наружного слуховом прохода в полость среднего уха через краевую перфорацию барабанной перепонки. Таким образом, эпидермис образует оболочку холестеатомы. Эпидермальный слой постоянно нарастает и слущивается, а под влиянием раздражающего действия гноя и продуктов распада этот процесс усиливается. Холестеатомные массы разрастаются, в связи с чем холестеатома начинает давить на окружающие ткани, разрушая их. Холестеатомы по локализации подразделяют на:

• аттиковые;
• холестеатомы синуса;
• ретракционные холестеатомы натянутой части.

Аттиковые холестеатомы определяют по ретракции или перфорации в области ненатянутой части барабанной перепонки. Они распространяются в аттик, адитус и иногда а антрум, сосцевидный отросток или барабанную полость.

Холестеатомы синуса выявляют при задне-верхних перфорациях или ретракциях натянутой части барабанной перепонки. Они распространяются в тимпанальный синус и задние отделы барабанной полости и отсюда под наковальню и в аттик, адитус или антрум.

Ретракционные холестеатомы натянутой части выявляют при ретракциях или перфорациях всей натянутой части, включая устье слуховой трубы. Они распространяются до аттика под складками молоточка и телом наковальни или головкой молоточка.

Холестеатомы по происхождению подразделяются на:

• ретракционный карман;
• первичную холестеатому (подобие эпидермоидной кисты);
• имплантационнную холестеатому.

Ретракционные карманы бывают причиной развития холестеатомы в 80% случаев. Причинами развития ретракционных карманов могут быть воспалительные процессы верхних дыхательных путей, отрицательное давление в полостях среднего уха, атрофия lamina propria барабанной перепонки и нарушение функции многослойного эпителия барабанной перепонки.

В развитии ретракционных карманов выделяют 3 стадии:

• 1-я стадия - стабильного ретракционного кармана. Слух сохранён, дно кармана можно легко осмотреть. Лечение консервативное.
• 2-я стадия - нестойкого ретракционного кармана. Слух сохранён, наблюдают гипотрофию барабанной перепонки. Лечение состоит в остановке тимпаностомических трубок.
• 3-я стадия - нестабильного ретракционного кармана. Рамки костного кольца эрозированы. ретракционный карман сращён с промонториальной стенкой, появляются признаки воспаления. Лечение: тимпанопластика и укрепление барабанной перепонки.

Осложнения и последствия

Несмотря на применение антибактериальной терапии, хронический гнойный средний отит остается основной причиной нарушений слуха. Кроме того, этот процесс может привести к таким серьёзным инфекционным осложнениям, как мастоидит, менингит, абсцесс мозга, тромбозы синусов. Большое число анатомических структур претерпевает изменения при каждом обострении хронического гнойного среднего отита. Именно из-за угрозы развития этих осложнении необходимости сохранения анатомических структур, следует соблюдать строгий алгоритм диагностики и лечения данного заболевания.

Диагностика хронического гнойного среднего отита

Скрининговым методом выявления хронического гнойного среднего отита считают отоскопию.

Диагностические мероприятия при хроническом гнойном среднем отите включают:

• общий оториноларингологический осмотр, с применением эндоскопии или отомикроскопии после тщательной очистки слухового прохода:
• аудиологическое обследование и, в том числе, тимнанометрию, которая позволяет оценить функцию слуховой трубы;
• манёвр Вальсальвы для выталкивания отделяемого в слуховой проход:
• обязательное исследование флоры и ее чувствительности к антибиотикам;
• фистульные пробы;
• КТ височных костей.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику необходимо проводить между мезотимпапитом и зпитимпаиитом.

При наличии неврологической симптоматики необходима консультация невролога.

Лечение хронического гнойного среднего отита

Цели лечения: санация очага инфекции и улучшение слуха.

Показания к госпитализации

Показаниями к экстренной госпитализации являются осложнения хронического гнойного среднего отита, такие, как внутричерепные осложнения (абсцессы головного мозга, менингиты, арахноидиты и т.д.), парезы лицевого нерва, мастоидиты и т.д.

Немедикаментозное лечение

Консервативное лечение при наличии холестеатомы, заключающееся в промывании полостей среднего уха, не всегда обосновано, так как стимулирует рост эпидермиса и способствует распространению холестеатомы в более глубокие отделы.

Консервативное лечение хронического среднего отита правомерно только в отношении хронического среднего отита с выделениями (обострение заболевании, мукозит (хронический экссудативный процесс). В то же время консервативное лечение следует рассматривать только как предоперационную подготовку, так как каждое обострение приводит к развитию фиброзных изменений разной степени выраженности в среднем ухе. Если долго откладывать операцию, последствия хронического гнойного среднего отита не дают возможность получения максимального функционального эффекта от слухоулучшающей хирургии даже при малых нарушениях звукопроводящей системы среднего уха. После ликвидации обострения проводят тимпанопластику или совмещают санирующий этап с тимпанопластикой.

Консервативное лечение хронического гнойного среднего отита (предоперационную подготовку) проводят, как правило, на амбулаторном этапе. До момента госпитализации всем больным показаны следующие лечебные процедуры:

• терапевтический маневр Вальсальвы;
• регулярный туалет уха с помощью промывания и подсушивания;
• антибиотики местно.

Тщательный туалет уха с последующим промыванием проводят 0,9% раствором хлорида натрия или раствором ципрофлоксацина (по 20 мл на одно промывание).

Такое промывание сочетает в себе механическое удаление отделяемого и местное воздействие антибиотика на воспалённые ткани. Промывания ципрофлоксацином на амбулаторном приеме следует сочетать с топическим применением антибиотиков в виде ушных капель самим пациентом в домашних условиях. Если в течение 2-3 дней лечения обострение не было ликвидировано или, более того, появились такие симптомы, как боль, нависание задне-верхней стенки наружною слухового прохода или общемозговые симптомы, то это требует неотложного хирургического вмешательства.

Воэвращаясь к предоперационной подготовке, следует отметить, что её цель - купирование воспалительного процесса в среднем ухе и создание условий для дальнейшего проведения хирургического вмешательства.

Исходя из разумной длительности использования антибиотиков и во избежания присоединения грибковой инфекции, рекомендуют курс консервантивного лечения от 7 до 10 дней.

Медикаментозное лечение

Использование антибиотиков с целью ликвидации обострения хронического гнойного среднего отита, подготовки к операции на ухе или с целью профилактики осложнений после тимпанопластики является спорным вопросом. Часто решение принимают в соответствии с индивидуальными предпочтениями.

Местное лечение антибиотиками или антисептиками в сочетании с тщательным туалетом уха более эффективно для устранения отореи, чем отсутствие какого-либо лечения или только туалет уха. Местное лечение антибиотиками или антисептиками более эффективно, чем лечение системными антибиотиками. Комбинированное лечение местными и системными антибиотиками не считают более эффективным, чем лечение только местными антибактериальными препаратами. Местное применение хинолонов более эффективно, чем других антибиотиков.

Перед операцией проводят 10-дневный курс введения ушных капель. В настоящее время на рынке представлено много ушных капель, которые, как правило, представляют собой раствор антибиотика для местного применения, иногда в сочетании с глюкокортикоидом. Необходимо помнить, что многие из них содержат антибиотики аминогликозидного ряда (гентамицин, фрамицетнн, неомицин). Данные по изучению проницаемости мембран улитки в экспериментах на животных доказывают возможность ототоксического действия аминогликозидов на внутреннее ухо при транстимпанальном введении. По этой причине от применения капель, содержащих аминогликозиды, при наличии перфорации барабанной перепонки следует отказаться. Их используют только при наружном и остром среднем отите без перфорации барабанной перепонки. Что же касается капель, которые содержат рифамицин, норфлоксацин или ципрофлоксацин, на сегодняшний день их считают единственными ушными каплями, которые можно безопасно применять при перфоративном среднем отите.

Хирургическое лечение

Цель хирургического вмешательства - восстановление функций среднего уха и предотвращение проникновения и него инфекции. Если консервативное лечение оказалось неэффективным и ликвидировать обострение не удалось, то показано хирургическое вмешательство, которое может сочетать санирующий, реконструктивный и слухоулучшающий (по возможности) этапы. Это может быть раздельная аттико-антротомии с тимпанопластикой, аттикотомия, адитотомия или, в крайнем случае, радикальная операция, но с обязательной облитерацией слуховой трубы или формированием малой барабанной полости. Правил, по которым можно определить длительность консервативного лечения в попытках добиться ликвидации обострения, не существует. Это зависит от длительности и характера воспалительного процесса до лечения, наличия осложнений или вероятности их развития. Безусловно, что хирургическое вмешательство на «сухом» ухе будет более щадящим, так как. возможно, удастся избежать мастоидотомии. Результаты такого вмешательства на "сухом" ухе после тимпанопластики без мастоидотомии лучше.

Однако даже «сухое» ухо с перфорацией барабанной перепонки представляет собой хирургическое поле, в асептике которого мы не можем быть уверены. Вне зависимости от наличия или отсутствия гноетечения, у 20% больных выделяют микроорганизмы, слабо реагирующие на обычную системную антибиотикотерапию. Именно поэтому такие операции относят к «условно-обсеменённым», они требуют предоперационной подготовки и послеоперационной антибиотикопрофилактики.

Традиционно хронический гнойный средний отит и холестеатому лечат с помощью радикальных операций на среднем ухе.

Безусловно, самым важным моментом считают профилактику холестеатомы, и поэтому тезис о ранней хирургии уха должен быть самым первым. В большинстве случаев укрепление барабанной перепонки в области ретракционного кармана при помощи хряща предотвращает развитие ретракции и холестеатомы, однако врач в данном случае должен убедить пациента в необходимости хирургического вмешательства, так как на этом этапе качество жизни больного практически не страдает. Однако следует помнить, что ретракционный карман необязательно будет прогрессировать и приведёт к развитию холестеатомы. Тем не менее, уследить за развитием процесса можно только при адекватном контроле. Следовательно, необходимо наблюдение за больным, желательно, в одном и том же лечебном учреждении, а также видеодокументация находок.

Вторым ключевым моментом для выбора стратегии хирургического вмешательства считают проведение КТ височных костей. К сожалению, в отношении холестеатомы диагностическая специфичность и чувствительность этого метода практически равны показателям для грануляций и фиброзной ткани. При незначительности отоскопических признаков холестеатомы КТ теряет свою диагностическую значимость и остаётся картой анатомических особенностей данного конкретного больного. Это приводит к тому, что любое затемнение в области антрума или клеток сосцевидного отростка часто трактуют как холестеатому. В России это, как правило, подвигает отохирургов на выбор заушного доступа и радикальность вмешательства.

Третьим важным моментом считают выбор оперативного доступа. В большинстве случаев при хроническом процессе в ухе наблюдают выраженный склеротический процесс в области периантральных клеток. Антрум, как правило, маленьких размеров и. для того чтобы подойти к нему заушным путем, необходимо вскрыть довольно большой массив склерозированной кости. Тем самым, в случае заушного подхода и снятия задней стенки наружного слухового прохода, предопределён большой размер послеоперационной полости. В связи с этим предпочитают эндауральный подход за исключением случаев обширных холестеатом с фистулой латерального полукружного канала или парезом лицевого нерва. Такой доступ даст возможность своевременно остановиться при достижении границ холестеатомы, сохраняя костные структуры, не заинтересованные и процессе. Это, и свою очередь, облегчает интраоперационное восстановление латеральной стенки аттика, адитуса и задней стенки наружного слухового прохода при помощи аутохряща, взятого из козелка или задней поверхности ушной раковины.

Необходимы повторные операции в случае рецидивов холестеатомы.

Не следует забывать о преимуществах техники операции при холестеатоме с сохранением задней стенки наружного слухового прохода как наиболее органосохраняющей.

Таким образом, консервативное лечение хронического гнойного среднего отита считают предоперационной подготовкой к проведению хирургического вмешательства на среднем ухе. Чем раньше восстановлена целостность системы среднего уха, тем сохраннее будет система мукоциллиарного транспорта, одного из важнейших механизмов, обеспечивающих нормальную функцию среднего уха, и тем меньше будет выражен сенсоневральный компонент тугоухости.

Дальнейшее ведение

Послеоперационное ведение больных заключается в ежедневном туалете и промывании уха.

Хронический гнойный средний отит (otitis media purulenta chronica) - это хроническое гнойное воспаление среднего уха, характеризующееся триадой признаков: наличием стойкой перфорации барабанной перепонки, постоянным или периодически повторяющимся гноетечением из уха, прогрессирующей тугоухостью.

Хронический гнойный средний отит является широко распространенным заболеванием - в настоящее время им болеют до 0,8-1% населения. Заболевание представляет серьезную опасность для слуха, а при развитии внутричерепных осложнений - и для жизни человека. Поэтому знание основных принципов диагностики и лечебной тактики при хроническом гнойном среднем отите важно для любого практического врача.

Что провоцирует / Причины Хронического гнойного среднего отита:

Хронический гнойный средний отит обычно является результатом перенесенного острого гнойного среднего отита или травматического разрыва барабанной перепонки. Более половины хронических средних отитов начинаются в детском возрасте.

Спектр микроорганизмов, высеваемых при хроническом гнойном среднем отите, представлен в основном ассоциациями возбудителей, среди которых чаще обнаруживаются такие аэробы, как Pseudomonas, Staph, aureus, Proteus, Esherichia coli, Klebsiella pneumoniae. Исследования последнего десятилетия показали важную роль анаэробов; при использовании современной микробиологической техники они выявляются при хроническом гнойном среднем отите у 70-90% больных, при этом наиболее часто обнаруживаются Bacteroides, Fusobacterium, Peptococcus, Lactobacillus. При длительном течении хронического отита, а также при применении антибиотиков и кортикостероидов, среди возбудителей все чаще выявляются грибы, такие как Candida, Aspergillus, Mucor.

Патогенез (что происходит?) во время Хронического гнойного среднего отита:

Переход острого среднего отита в хронический связан с действием ряда неблагоприятных факторов: вирулентность возбудителя, устойчивого к воздействию применяемых антибактериальных средств; снижение резистентности организма, что наблюдается при хронических инфекциях, нарушении местной и общей иммунной защиты, заболеваниях крови, диабете, рахите и др. Существенную роль в развитии хронического среднего отита играет патологическое состояние верхних дыхательных путей, например аденоиды, искривление перегородки носа, хронический синусит, гипертрофический ринит. Наблюдаемое при этом нарушение дренажной и вентиляционной функций слуховой трубы ведет к затруднению эвакуации содержимого барабанной полости и нарушению аэрации полостей среднего уха. В свою очередь это препятствует нормальному заживлению перфорации барабанной перепонки после перенесенного острого гнойного среднего отита, что ведет к формированию стойкой перфорации.

В некоторых случаях воспаление среднего уха с самого начала приобретает черты хронического процесса, например при некротических формах среднего отита, вяло протекающем отите с перфорацией в ненатянутой части барабанной перепонки, туберкулезе, диабете, у лиц пожилого и старческого возраста.

Симптомы Хронического гнойного среднего отита:

По характеру патологического процесса в среднем ухе, по особенностям клинического течения и тяжести заболевания хронический гнойный средний отит делят на две формы:
- мезотимпанит;
- эпитимпанит.

В соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10) эти формы обозначают как хронический туботимпанальный гнойный средний отит (мезотимпанит) и хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит (эпитимпанит). Данные названия отражают наличие гнойно-воспалительных изменений в пределах слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости в первом случае, и вовлечение в патологический процесс наряду со слизистой оболочкой и костной ткани аттико-антральной области и клеток сосцевидного отростка - во втором.

Эти формы отличаются друг от друга тем, что мезотимпанит характеризуется относительно благоприятным течением, так как в воспалительный процесс вовлечена слизистая оболочка, а эпитимпанит всегда имеет недоброкачественное течение, поскольку сопровождается кариесом (некрозом) костной ткани.

Отоскопически основное различие состоит в том, что при мезотимпаните перфорация располагается в натянутой части барабанной перепонки. Для эпитимпанита характерна перфорация в ненатянутой части барабанной перепонки.

Лечение Хронического гнойного среднего отита:

Исследования последних лет показали, что нередко у больных с перфорацией, локализующейся в натянутой части барабанной перепонки, также может развиваться костная деструкция (кариес) в глубоких отделах среднего уха, в частности в области антрума и клеток сосцевидного отростка. Чаще кариес выявляется в тех случаях, когда перфорация является краевой, т.е. доходит до костного кольца annulus tympanicus. Это положение имеет принципиальное значение, потому что при деструктивном процессе практически всегда показано хирургическое лечение, в то время как хроническое воспаление слизистой оболочки обычно лечится консервативно.

Профилактика Хронического гнойного среднего отита:

Предупреждение воспалительных заболеваний среднего уха предполагает устранение или ослабление влияния тех факторов, которые способствуют возникновению острого среднего отита и его переходу в хронический.

У грудных детей уровень естественной резистентности находится в прямой зависимости от способа кормления. С грудным молоком ребенок получает вещества, обеспечивающие неспецифическую гуморальную защиту, например лизоцим, иммуноглобулины, что очень важно для адаптации ребенка к условиям внешней среды. Поэтому важной мерой профилактики простудных заболеваний и средних отитов является вскармливание ребенка грудным материнским молоком.

Частота острого среднего отита у детей до недавнего времени была обусловлена детскими инфекционными заболеваниями. Благодаря проведению массовой специфической профилактики в настоящее время удалось добиться снижения заболеваемости детей такими инфекциями, как корь и скарлатина.

На заболеваемость отитом детей и взрослых влияют и ряд других факторов.
- Высокая распространенность респираторных вирусных инфекций, снижающих мукоцилиарную активность респираторного эпителия, включая эпителий слуховой трубы, подавляющих местную иммунную защиту Широкое, часто бессистемное и необоснованное применение антибиотиков, что приводит к появлению резистентных штаммов возбудителей и одновременно нарушает естественные защитные реакции организма.
- Сенсибилизация организма и извращение механизмов местной и общей иммунной защиты при употреблении в пищу продуктов, содержащих консерванты, различные синтетические добавки, а у детей - при искусственном вскармливании.
- Снижение общей неспецифической резистентности в связи с гиподинамией, ограниченным пребыванием на открытом воздухе и солнце, недостаточным потреблением богатых витаминами продуктов.
- Аденоиды всегда способствуют возникновению и хронизации острого среднего отита, поэтому целесообразна своевременная аденотомия.

Устранение неблагоприятного влияния указанных факторов позволяет снижать частоту воспалительных заболеваний среднего уха. В частности, появились методы специфической профилактики гриппа и острых респираторных заболеваний (инфлювак, ИРС-19, имудон и др.), проводится активная санация верхних дыхательных путей, получают распространение методы адекватного лечения острых респираторных заболеваний без системных антибиотиков.

В развитии острого среднего отита и в переходе его в хронический большое значение имеют хронические очаги инфекции в носу и глотке. Своевременная санация таких очагов инфекции и восстановление нормального носового дыхания являются важными компонентами в комплексе мероприятий по предупреждению средних отитов. Профилактика хронического гнойного среднего отита - это правильное лечение больного острым средним отитом. Важной составляющей этого лечения являются своевременно выполненный (по показаниям) парацентез, а также адекватная антибиотикотерапия с учетом особенностей возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Переходу острого отита в хронический нередко способствует ранняя отмена антибиотика, применение его в небольших дозах и удлинение интервалов между введениями антибиотика.

Больные, перенесшие острый средний отит, даже при благопри¬ятном течении периода реконвалесценции и при нормализации ото¬скопической картины и слуха должны находиться под наблюдением врача в течение 6 мес. К концу этого срока их необходимо повторно обследовать, и если обнаруживаются признаки неблагополучия в ухе (небольшая тугоухость, изменение отоскопической картины, нарушение тубарной функции), следует повторить курс лечения - продувание слуховой трубы, пневмомассаж барабанной перепонки, биостимуляторы и др., вплоть до проведения операции (тимпанотомии, шунтирования барабанной полости).

Каждому больному хроническим гнойным средним отитом при первом обращении необходимо провести курс интенсивной терапии и затем решать вопрос о дальнейшей тактике: либо больного сразу направляют для проведения хирургической санации, либо спустя не менее 6 месяцев ему проводят слухулучшающую операцию. При наличии противопоказаний к той или другой операции больной должен находиться на диспансерном учете с периодическим контролем (не реже 1-2 раз в год) и в случае необходимости проводят повторные курсы лечения. Следует учитывать, что даже длительные, продолжающиеся многие годы ремиссии в течении хронического отита создают нередко видимость благополучия как для больного, так и для врача. При спокойной клинической картине хронического гнойного среднего отита у больного может сформироваться холестеатома или обширный кариозный процесс в полостях среднего уха, которые помимо нарастающей тугоухости могут привести к развитию тяжелых, нередко опасных для жизни осложнений. В то же время чем раньше санировано ухо, тем больше шансов на сохранение и улучшение слуха.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Хронический гнойный средний отит:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Хронического гнойного среднего отита, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни уха и сосцевидного отростка:

03.09.2016 9587

Хронический гнойный – это сложное лор-отклонение, которое при неправильном лечении или отсутствии такового приводит к значительному снижению слуха и осложнениям. Статистика утверждает, что это заболевание среди взрослых достигает 1% среди всех недугов. Этот высокий показатель связан с проблемами самолечения острой формы недуга, которое при неправильной терапии становится вялотекущим и приобретает характеристики хронических проявлений. Лечит хронический гнойный отит врач-отоларинголог.

Причины и типы болезни

Хронические проявления недуга начинаются после того, как пациент переболеет на острый средний гнойный отит, который затягивается по многим причинам более чем на месяц. Этот переход связывают с патологическими изменениями в органе, интенсивность которого зависит от характера инфекции, иммунитета человека, сопутствующих заболеваний.

Хронический воспалительный процесс провоцируется патологическими состояниями в других системах носоглотки, которые влияют на функционирование слуховой трубы. К таким недугам относят:

• аденоиды;
• травмы носа, которые привели к искривлению перегородки органа;
• аномалии развития ;
• гнойные синуситы с частыми обострениями;
• риниты.

Отоларингологи сталкиваются со случаями, когда инфекционный отит сразу приобретает характеристики хронического течения недуга. Это случается при некротическом отите, туберкулезе, воспалениях ослабленной части перепонки.

Вялотекущая форма хронического отита связанна и с пониженными иммунными состояниями, которые сопровождаются воспалительными процессами в других органах.

По клинической картине болезни и тяжести процесса отоларингологи различают два типа заболевания.

1. Мезотимпанит (туботимпанальный хронический гнойный средний отит)– это доброкачественная хроническая форма недуга. При этом отмечаются признаки перфорации барабанной перепонки, а сам воспалительный процесс не переходит на другие области. Проходит мезотимпанит легко, а его лечение занимает меньше времени.
2. Эпитимпанит (хронический эпитимпано антральный гнойный средний отит) – тяжелое , характеризующееся проявлением кариеса соседних костей. Это заболевание считается со злокачественным течением.

Такое деление недуга имеет принципиальное значение, так как от этого зависит тактика дальнейшей терапии. Лечение первого типа заболевания проходит консервативно и дает свои положительные результаты, а эпитимпанит требует хирургического вмешательства в область поражения.

Признаки и симптомы

Гнойный отит в хронической стадии имеет мало выраженные симптомы. Пациент жалуется на периодически возникающие гнойные выделения из ушной раковины и понижение функции слышимости уха. Иногда отмечают появляющиеся шумы – симптомы перфорации барабанной перепонки. Больной может испытывать и головные боли или головокружения, но не связывать их с воспалением в ухе.

После осмотра отоларинголог определяет характер выделений. Они бывают:

• гнойные со слизью;
• кровянисто-гнойные.

Последние характерны для хронического отита среднего уха, который вызван полипными новообразованиями. Выделения без характерного запаха, их объем разный.

– это понижение слуха у пациента. Его связывают с активностью воспаления, степенью поражения лабиринтных окон и слуховых косточек. Незначительная перфорация барабанной перепонки снижает слышимость не более чем на 30 дБ. При значительном дефекте этой части органа слух понижается ниже этих показателей.

Хронический отит среднего уха не беспокоит пациента сильными болями, которые он испытывал при остром течении болезни. Поэтому некоторые проявления недуга воспринимаются больным благодушно и остаются незамеченными до обострения. К очередному всплеску болезни приводят переохлаждения, болезни носоглотки. В эти моменты хронический гнойный отит среднего уха приобретает выраженную симптоматику:

1. увеличение количества выделений;
2. повышение температуры;
3. чувство пульсирования в ушах, шумы;
4. тупая боль в воспаленной области.

Если лечение назначено правильно, то мезотимпанит быстро проходит, гноетечение прекращается, а барабанная перепонка рубцуется. Но бывают случаи, когда сопутствующие факторы мешают нормальному течению заболевания, воспаление распространяется дальше и нарушает костные стенки.

Диагностирование воспалительного процесса

После обращения больного врач-отоларинголог проводит комплекс обследований, которые помогают ему идентифицировать заболевание и определить, на какой стадии развития хронический острый гнойный отит среднего уха. Доктор берет во внимание жалобы больного и проводит осмотр для определения характеристики отоскопической картины. Она помогает выяснить количество и особенности выделяемой жидкости, степень изменения слизистой, состояние окон лабиринта.

Для дифференциации воспаления устья слуховой трубы применяют эндоскопию. Этот же метод используют для оценки провоцирующих факторов и проводят осмотр носоглотки.

Степень и характер слухового восприятия проверяют при помощи тестов Ринне, Вебера, а также тональной пороговой аудиометрии.

Если пациент предъявляет жалобы на появляющиеся головокружения, то назначается комплексное неврологическое исследование. Это помогает дифференцировать возможные осложнения.

Симптомы отита среднего уха в хронической стадии дает право отоларингологу назначить пациенту рентгенографию или томографию височной кости. Это необходимо для уточнения локализации воспалительного процесса, состояние и возможные изменения в тканях кости.

Лечение гнойного отита в хроническом проявлении невозможно без бактериологического анализа выделяемого секрета из уха на флору. Он помогает определить возбудителя и подобрать действенный препарат, к которому она чувствительна.

Отоларинголог также назначает клинические исследования (анализ крови и мочи). Их результаты помогают выяснить иммунную нагрузку на организм и влияние очага инфекции на него.

Лечение и профилактика

После постановки правильного диагноза доктор определяется с тактикой лечения. Для начала больному проводится санация дыхательных путей:

• удаление аденоидов (при наличии воспалительного процесса в них);
• восстановление функционирования носового дыхания (если оно нарушено).

Врач проверяет проходимость слуховых труб, обеспечивает нормализацию оттока гнойного содержимого из уха (удаление полипов) и производит чистку полости и барабанной перепонки от отделяемого вещества. Это позволяет лекарственным препаратам лучше проникнуть и подействовать. Лечение гнойного хронического отита среднего уха проводят закапыванием сосудосуживающих препаратов, а также лекарственных средств, которые снимают отечность и уменьшают воспаление. Для подавления жизнедеятельности микрофлоры применяют разнообразные антибактериальные, антисептические лекарства.

Такая тактика лечения будет эффективна при мезотимпаните. Если же воспаление имеет более тяжелые проявления, то вышеперечисленные мероприятия будут подготавливающими для проведения хирургического вмешательства. Лечение гнойного отита в стадии эпитимпанита требует операции. Вылечить его терапевтическими методами не получится.

Полное восстановление слуха после гнойного отита происходит быстрее, если наряду с медикаментозными средствами отоларинголог назначает определенные виды физиопроцедур.

Это помогает быстрому рубцеванию перепонки. Лечение гнойного отита назначает доктор после проведенного осмотра и за результатами произведенных диагностических исследований.

Возникать хронические отиты не будут, если вовремя проводить лечение острого периода этого заболевания и долечивать его до конца. При этом очень важно вовремя обратиться к доктору за консультацией и назначениями. Это обезопасит от возможных осложнений.

• К каким докторам следует обращаться если у Вас Хронический гнойный средний отит

Что такое Хронический гнойный средний отит

Хронический гнойный средний отит - форма воспаления среднего уха, имеющая 3 признака: стойкую перфорацию, постоянное или периодическое гноетечение и прогрессирующую тугоухость.

Распространенность. Весьма распространенное заболевание, особенно у детей. Оно встречается приблизительно у 1% школьников. Более точные данные получены при осмотре допризывников в возрасте 14-15 лет, среди них этот показатель достигает 3-4%. Более половины взрослых людей болели отитом в детские годы.

В структуре причин детской стойкой тугоухости, связанной с поражением звукопроводящего аппарата, хронический гнойный средний отит занимает около 60-70%; примерно у 80% детей начало заболевания связывается с ОРВИ, у 5-7% - с другими детскими инфекциями.

Что провоцирует Хронический гнойный средний отит

В большинстве случаев хронический гнойный средний отит становится следствием острого воспаления среднего уха. Существуют общие и местные причины, способствующие такому развитию процесса.

К общим причинам относятся:

• высокая вирулентность микрофлоры, представленной гемолитическим стрептококком, протеем, синегнойной палочкой, анаэробами (тяжелые общие инфекции), стафилококковым или атипичными бактериями (хламидии, микоплазмы);
• нарушение питания, тяжелые авитаминозы;
• генетическая предрасположенность (фактор наследственности);
• аллергия, снижение иммунореактивности организма;
• хронические заболевания дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта;
• нерациональное лечение острого среднего отита;
• частые острые воспаления среднего уха.

К местным причинам относятся:

• нарушение функции слуховой трубы;
• аденоидные вегетации в носоглотке;
• хронические воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух, полипоз носа;
• гипертрофия задних и передних концов нижних носовых раковин, приводящая к тубоотиту и ухудшению функции слуховой трубы;
• анатомические особенности строения среднего уха у детей: плохое сообщение между аттиком (эпитимпанум) и клетками сосцевидного отростка вследствие блока сосцевидной пещеры, легко наступающий отек слизистой оболочки, множество складок, карманов слизистой оболочки, ухудшающих дренаж I отток гноя из среднего уха при остром отите;
• плохая пневматизация сосцевидного отростка, его спонгиозный или склеротический тип;
• тесная сосудистая связь в ухе ребенка между слизистой оболочкой и костномозговыми полостями, что ведет к развитию остеомиелита.

Симптомы Хронического гнойного среднего отита

Хронический гнойный средний отит может протекать в двух формах: в относительно благоприятной - мезотимпанит (около половины случаев) и в более тяжелой - эпитимпанит (примерно 20% заболеваний), остальные 30% приходятся на смешанную форму - эпимезотимпанит.

При мезотимпанте патологический процесс поражает только слизистую оболочку среднего уха, при эпитимпанте в него вовлекается костная ткань. Б связи с этим очень важно дифференцировать эти две формы хронического воспаления среднего уха.

Заболевание протекает в двух вариантах. В первом симптомами хронического процесса являются только постоянная сухая перфорация барабанной перепонки и стойкое снижение слуха.

Периодически, обычно после перенесенного инфекционного заболевания или инфицирования барабанной полости через перфорационное отверстие (главным образом при попадании воды), возникает обострение с повышением температуры, болью в ухе, симптомами общей интоксикации, появлением выделений, гиперемией остатков барабанной перепонки, иногда с неврологическими симптомами.

Во втором варианте у детей при хорошем общем состоянии постоянно имеются гнойные или слизистые выделения из уха. Обострения у этих детей сопровождаются общими симптомами (повышение температуры, головная боль, признаки интоксикации) и усилением выделений из уха, сопровождающимися болью.

Осложнения. При хронических гнойных средних отитах возможны внутричерепные осложнения. Такие осложнения могут развиваться и при острых средних отитах. При внутричерепных осложнениях необходимо срочное хирургическое лечение уха с целью санации очага. Без операции ребенок может умереть, часто погибает, несмотря на активную антибактериальную и иную терапию.

Диагностика Хронического гнойного среднего отита

Анамнез. При первой встрече с больным ребенком не всегда можно установить хронизацию процесса. Для дифференциальной диагностики с рецидивирующим или затяжным острым средним отитом анамнез должен быть собран особенно тщательно. Выясняют сведения о предшествующих жфехдаошшх заболеваниях. Эгагашпанти чаще жяжжает тюслг скарлатины, дифтерии или кори, а также после гриппа. В некоторой степени о тяжести болезни свидетельствут и частота рецидивов отита, длительность и упорство гноетечения. Важно выяснить, как часто возникают обострения, сопровождаются ли они повышением температуры, признаками интоксикации, сильными болями в ухе, неврологическими симптомами (головная боль, головокружение, нарушение статики и т.д.).

Выясняют, как лечили ребенка в периоды обострения и ремиссии, в условиях поликлиники или в стационаре, не предлагали ли ранее хирургическое вмешательство. Большое значение имеют результаты предьщущих исследований слуха (аудиограммы), рентгенограммы височных костей и данные о составе микрофлоры.

Отоскопия. Перфорационное отверстие при хроническом гнойном среднем отите может быть различной формы (круглое, почкообразное и т.д.) и величины. Главным для дифференциальной диагностики мезо- и эпитимпанита считают сохранение краев барабанной перепонки. Если край имеется, перфорация называется центральной и характерна для мезотимпанита. Если этого края нет и перфорация достигает барабанного кольца, она носит название краевой и типична для эпитимпанита.

Характер выделений. Мезотимпанит обусловливает слизистые выделения, чаще довольно обильные, но не имеющие запаха. Если в процесс вовлекается костная ткань, выделения становятся более скудными, густыми, с ихорозным запахом вследствие начинающегося остемиелита. Количество выделений из уха не имеет большого значения для диагностики, хотя при мезотимпаните с расположением перфорации в нижних отделах вблизи устья слуховой трубы они становятся очень обильными. Такую форму мезотимпанита даже выделяют как хронический тубоотит.

Патологические изменения тканей. Остеомиелитический процесс при эпитимпаните часто сопровождается развитием грануляций. В этой случае они иногда даже видны через перфорационное отверстие, а в выделениях из уха появляется примесь крови. Грануляции могут выпячиваться через это отверстие в наружный слуховой проход и приобретать вид полипа.

Полипы уха, хотя и реже, могут вследствие постоянного раздражения слизистой оболочки барабанной полости гноем образовываться и при мезотимпаните.

Особо следует остановиться на формировании при эпитимпаните своеобразного опухолевидного образования, которое называется холестеатомой . Среди всех лечившихся по поводу хронического отита детей она встречается в 20-30% случаев, причем у мальчиков в 2 раза чаще. Патогенез до конца не выяснен.

Многочисленные теории (опухолевая, эпибластическая, деваскулярная, миграционная, воспалительная и др.) не объясняют полностью механизма ее развития. Некоторые авторы придают основное значение наследственности и считают, что холестеатома возникает вследствие, метаплазии эпителия средн его уха при определенных анатомических особенностях. Другие полагают, что холестеатома является результатом прорастания эпителия наружного слухового прохода в барабанную полость при краевой перфорации и отсутствии механического барьера в виде остатков барабанной перепонки.

Холестеатомные массы пропитываются холестерином, продуктами жизнедеятельности микроорганизмов, слущенным эпителием и вследствие постоянного роста оболочки холестеатомы матрикса) происходят атрофия и разрушение (лизис) отдельных участков височной кости (ее даже называли «костоедой»). В этом и заключается главная опасность холестеатомы. При мезотимпанитах холестеатомы встречаются редко (примерно в 3-5% наблюдений). Диагностировать холестеатому не всегда легко. У старших детей можно попытаться зондировать аттик через перфорационное отверстие, при этом ощущается мягкая и шероховатая кость (вследствие кариеса). Иногда с помощью специальной канюли можно промыть аттик через перфорационное отверстие и обнаружить в жидкости чешуйки холестеатомы. У маленьких детей это сделать, как правило, невозможно, в связи с чем указание на холестеатому может дать лишь рентгенологическое исследование височной кости, при котором на снимках четко определяется дефект костной ткани в виде просветления.

Холестеатома у детей имеет особенности:

• малосимптомность;
• образование в короткие сроки;
• наиболее быстрый рост у ребенка в возрасте до 5 лет;
• более редкое, чем у взрослых, повреждение крыши барабанной полости, пещеры, полукружных каналов и стенки канала лицевого нерва.
• повышенную склонность к рецидивам вследствие ретракционного кармана в верхних отделах барабанной полости.

Исследование слуха. Исследование слуховой функции имеет важное значение, причем дело заключается не в степени ее снижения. При мезо-тимпаните тугоухость также может быть значительной вследствие, например, нарушения проводимости в цепи слуховых косточек. Наоборот, при эпитимпаните слух может оставаться сравнительно неплохим, поскольку звукопроведение в какой-то степени может осуществляться через грануляции или холестеатомные массы.

Для диагностики важно, что при эпитимпаните в процесс значительно чаще вовлекается внутреннее ухо, что выражается на аудиограмме снижением костной проводимости.

Рентгенография. Диагностика небольшой холестеатомы среднего уха довольно затруднительна. Большое значение для правильного представления о распространенности процесса имеет выбор оптимальных проекций. В настоящее время чаще применяют проекции Сюллера (пещера) и Майера (аттик).

При обострении процесса четкий контур склерозированной кости теряется, так как она вовлекается в воспалительный процесс. В этих случаях используют трансорбитальные проекции (по Соссе), при которых уменьшается суперпозиция (наложение) плотных образований друг на друга и удается выявить даже небольшую холестеатому, расположенную в аттике и в отверстии, ведущем в пещеру.

Дифференциальная диагностика. Хронический гнойный средний отит иногда приходится дифференцировать с опухолью и гистиоцитозом. При гистиоцитозе X почти у 70% детей имеется патология уха. Признаки гистиоцитоза:

• изолированное или системное поражение костной ткани с множественными дефектами, секвестрацией и участками гнойного расплавления;
• разрастание специфической грануляционной ткани (эозинофильная гранулема);
• тотальная лимфаденопатия с гепатоспленомегалией;
• поражение кожных покровов; экзофтальм как результат образования ксантомных узлов в передней черепной ямке по ходу зрительного нерва; поражение плоских костей черепа (в первую очередь височной).

Довольно редко, но все же встречается в детском возрасте саркома среднего уха: круглоклеточная, веретенообразная саркома и лимфоангиосаркома. Она чаще возникает как первичная опухоль в раннем детском возрасте. В наружном слуховом проходе выявляются бледно-розовые кровоточащие грануляции, биопсия позволяет поставить точный диагноз. На распространение процесса указывают данные КТ. Лечение лучевое и хирургическое, но его эффективность невысокая из-за быстрого метастазирования.

Лечение Хронического гнойного среднего отита

Лечение зависит от периода заболевания, выбор метода лечения связан с длительностью заболевания, частотой и тяжестью обострений, отоскопической картиной, рентгенологическими данными, состоянием слуха и т.д.

Принципиально можно отметить, что в большинстве случаев при хроническом гнойном мезотимпаните проводится консервативное, а при эпитимпаните - хирургическое лечение.

При обострении процесса с болями в ухе, появлением или усилением гноетечения проводится активная общая противовоспалительная терапия антибиотиками, а также местная терапия. В период ремиссии, вне обострения процесса, когда общие симптомы исчезают, а гноетечение продолжается, применяют в основном местную терапию (антисептические, чаще спиртовые, капли, вдувание сульфаниламидного порошка).

Неплохой эффект наблюдается и при использовании низкоэнергетического излучения гелий-неонового лазера. Противопоказания к лазерной терапии: хронический отит с ушными полипами, холестеатомой, явлениями мастоидита, подозрение на внутричерепные осложнения. Лазерное облучение приводит к уменьшению отореи, отечности и гиперемии тканей. Однако проведение лазерной терапии детям требует от персонала повышенного внимания к правилам безопасности. Способов местного лечения очень много, но непременным предварительным условием действия лекарственного вещества на слизистую оболочку среднего уха является удаление гноя - так называемый туалет уха. При упорном и настойчивом лечении мезотимпанит можно добиться прекращения гноетечения в 80-90% случаев.

Если ребенок обращается вне обострения, без гноетечения, то проводят профилактические мероприятия:

• санацию носоглотки;
• лечение хронических воспалительных процессов в полости носа и околоносовых пазухах;
• общее и местное закаливание для профилактики препятствующем респираторных заболеваний;
• предотвращение попадания воды в ухо, поскольку вода может вызвать гноетечение (при купании ребенка или мытье головы следует закрыть наружный слуховой проход ватой, смоченной стерильным вазелиновым маслом).

Для закрытия перфорационного отверстия применяют те же полухирургические (освежение краев перфорации, их прижигание) и хирургические методы (высоко энергетическое лазерное воздействие и мирингопластика).

Сложнее провести эффективное консервативное лечение при хроническом гнойном эпитимпаните, особенно если он сопровождается развитием грануляций, полипов или образованием холестеатомы.

Способы лечения (местные и общие), которые применяются при эпитим-паните, в лучшем случае могут ликвидировать обострение процесса, но не устраняют остеомиелит. Казалось бы, проще всего провести лечение хирургическим способом, но основным препятствием к его широкому использованию остается удовлетворительный слух, который, как правило, снижается в результате операции.

В связи с этим в последние годы широкое применение находят ограниченные операции, при которых под контролем операционного микроскопа удаляют только кариозную кость и сохраняют по возможности систему звукопроведения среднего уха (так называемые слухосохраняющие операции). Подобные микрохирургические вмешательства в 75% случаев позволяют санировать ухо и одновременно сохранить слуховую функцию.

Такие операции технически сложны и требуют хорошей подготовки: санации верхних дыхательных путей, предварительного промывания барабанной полости, восстановления проходимости слуховой трубы и т.д.

Если слух у ребенка уже потерян в результате хронического гнойного процесса, то производят радикальную общеполостную операцию на ухе, при которой удаляют все патологическое содержимое: холестеатому, полипы, грануляции, кариозную кость, пораженные процессом слуховые косточки и т.д.

Такое хирургическое вмешательство довольно сложно и требует хорошего знания анатомии височной кости, поскольку оперировать приходится на небольшом пространстве рядом с каналом лицевого нерва, лабиринтом, сигмовидным синусом, средней черепной ямкой и т.д.

В типичном случае делают разрез по заушной переходной складке, после отсепаровки мягких тканей долотом или борами вскрывают пещеру, затем удаляют заднюю костную стенку наружного слухового прохода и латеральную стенку аттика. В результате из барабанной и антральной полостей образуется общее пространство (поэтому операция называется общеполостной).

После операции хорошо обозреваются ампула горизонтального полукружного канала, поскольку задняя костная стенка удаляется до ее уровня, горизонтальный отдел канала лицевого нерва, устье слуховой трубы, крыша барабанной полости и антрума, костная стенка, отделяющая клетки сосцевидного отростка от сигмовидного синуса. Сохранившаяся задняя кожная стенка наружного слухового прохода разрезается таким образом, что образуются лоскуты на ножках (Т- или Г-образная пластика). Эти лоскуты впоследствии становятся источником эпидермиса. Заушный разрез в конце операции обычно зашивают, а послеоперационную полость обрабатывают путем перевязок (через наружный слуховой проход).

На первом этапе трепанационная костная полость покрывается тонким слоем грануляций, по которому происходит постепенная эпидермизация из пластических лоскутов задней стенки наружного слухового прохода. Этот процесс довольно длительный, продолжается несколько месяцев.

Послеоперационный период у детей протекает сложнее, чем у взрослых, из-за склонности к избыточному росту грануляций, частого реинфицирова-ия полости через слуховую трубу, трудностей перевязок, обострений процесса после инфекционных заболеваний.

Примерно в 5-10% случаев гнойный процесс в послеоперационной полости продолжается, хотя внутричерепные осложнения практически не наблюдаются в связи с хорошим оттоком.

Отрицательным моментом радикальной операции уха является неминуемое снижение слуха примерно на 30 дБ вследствие удаления кариозных слуховых косточек и остатков барабанной перепонки. Однако при тяжелых кариозных процессах, не поддающихся консервативному лечению, операцию проводят, так к а к большую опасность представляет вероятность развития отогенных внутричерепных осложнений, по отношению к которым операция имеет профилактическое значение.

Тимпанопластика. Примерно в 50-е годы было предложено не только санировать среднее ухо при его хроническом воспалении с помощью радикальной общеполостной операции, но и производить реконструктивное вмешательство, восстанавливая в той или иной степени звукопроводящий аппарат.

Эти хирургические вмешательства производятся с помощью операционных микроскопов специальными тончайшими инструментами с использованием местных или аллопластических тканей. Комплекс такой слухоулучшающей хирургии получил название тимпанопластики.

В зависимости от степени разрушения в результате воспалительного процесса или операции звукопроводящего аппарата основоположник тимпанопластики А. Вульштейн выделил 5 типов тимпанопластики: самый простой - устранение дефекта барабанной перепонки (мирингопластика или тимпаноплатика I типа), самый сложный - V тип, когда разрушена вся звукопроводящая система. Тимпанопластика V типа применяется довольно редко.

Естественно, что обязательным условием тимпанопластики является достаточное сохранение функции рецепторного аппарата внутреннего уха.

Тимпанопластика у взрослых применяется довольно часто и эффективна примерно в 70% случаев.

Отношение к этой операции неоднозначное. С одной стороны, ее широкое внедрение ограничивают:

• значительные трудности при исследовании слуха в раннем возрасте;
• отсутствие возможности определения слуха во время операции (в связи с наркозом);
• более частая аллергизация и иммунная неустойчивость, частые детские инфекции;
• анатомо-физиологические особенности слуховой трубы, трудность определения ее функционального состояния, осмотра носоглотки;
• особенности микрофлоры (преобладание стафилококка, синегнойной палочки и протея);
• агрессивность холестеатомы;
• трудности ведения послеоперационного периода.

С другой стороны, двусторонняя тугоухость приводит к нарушению развития речи, к изменениям психики ребенка, снижению интеллекта, отставанию в умственном развитии, затруднениям в обучении, общении со сверстниками и т.д. В результате полагают, что тимпанопластика у детей возможна начиная с 8-10-летнего возраста, но производить ее лучше в два этапа, после санирующей операции. В более раннем возрасте тимпанопластика показана только при двустороннем процессе и тугоухости.