Иммунодефицитные состояния (ИДС) – это состояния, характеризующиеся снижением активности или неспособностью организма к эффективному осуществлению реакций клеточного и/или гуморального звена иммунитета.

По происхождению все ИДС подразделяются на:

1) физиологические;

2) первичные (наследственные, врожденные);

3) вторичные (приобретенные).

По преимущественному повреждению клеток иммунокомпетентной системы различают 4 группы ИДС:

1) с преимущественным повреждением клеточного иммунитета («Т-зависимые», «клеточные»);

2) с преимущественным повреждением гуморального иммунитета («В-зависимые», «гуморальные»);

3) с поражением системы фагоцитоза («А-зависимые»);

4) комбинированные, с поражением клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

Физиологическая (транзиторная) гипогаммаглобулинемия новорожденных

К моменту рождения у здоровых детей в крови содержатся материнские IgG и небольшое количество собственных IgG, IgM, IgA. Иммуноглобулины, полученные от матери, содержат антитела против всех видов микробов, с которыми контактировала мать, благодаря чему ребенок оказывается защищенным против них на протяжении первых месяцев жизни. Уровень материнских иммуноглобулинов постепенно снижается. Максимально дефицит их наблюдается через 2 – 3 месяца после рождения. Затем уровень собственных иммуноглобулинов ребенка в крови начинает постепенно повышаться и количество IgM достигает нормального уровня взрослого человека в конце 1-го (мальчиков) или 2-го (девочек) года жизни, IgG – после 6 – 8 лет, IgA – после 9 – 12 и IgE – лишь спустя 10 – 15 лет.

Первичные ИДС

Первичные ИДС – это генетически обусловленная особенность организма реализовать то или иное звено иммунного ответа. Они обусловлены генетическим блоком на различных уровнях преобразования стволовых клеток в Т– и В-лимфоциты или на последующих этапах их дифференцировки. От уровня дефекта зависит проявление ИДС.

ИДС с преимущественным нарушением клеточного звена иммунитета

Синдром Ди-Джорджи – возникает при гипо– и аплазии вилочковой железы. Синтез гуморальных антител не нарушен, но отмечается дефект в дифференцировке стволовых клеток в Т-клетки. Характерны частые инфекции дыхательных и мочевыводящих путей, упорные расстройства пищеварения.

Лимфоцитарная дисгенезия (синдром Незелофа) – количественная и качественная недостаточность Т-системы в результате атрофии тимуса и лимфатических узлов. Характеризуется гнойно-воспалительными очагами во внутренних органах и в коже. Дети чаще погибают в первые месяцы жизни от сепсиса.

ИДС с преимущественным повреждением В-системы

Болезнь Брутона – возникает при дефекте созревания предшественников В-клеток в В-лимфоциты. Болеют только мальчики. Содержание γ-глобулинов в сыворотке крови составляет менее 1 %. Резко снижена резистентность к условно-патогенным бактериям, грибам. Часто возникают воспалительные заболевания слизистых оболочек, кожных покровов и паренхиматозных органов, в то время как резистентность к вирусам не нарушена. Антигенная стимуляция не приводит к усилению синтеза антител. Содержание лимфоцитов в периферической крови соответствует норме, однако в лимфоидных органах не обнаруживаются плазматические клетки.

Селективные проявления иммунодефицита

Возможно развитие ИДС с селективным нарушением синтеза IgG, IgA или IgM. В основе их формирования могут лежать как блокада развития отдельных субпопуляций В-лимфоцитов, так и повышение активности супрессорных Т-лимфоцитов (что бывает чаще).

У больных с селективным иммунодефицитом наблюдаются рецидивирующие инфекции слизистых оболочек верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Дефицит секреторных IgA в слизистых оболочках пищевого канала проявляется как рецидивирующий герпетический стоматит, хронический гастрит, кишечные инфекции.

ИДС с поражением системы фагоцитоза – см. лекцию «Патология фагоцитоза».

Комбинированные ИДС характеризуются нарушением дифференцировки стволовых клеток, блоком созревания Т– и В-лимфоцитов и их дефицитом.

Синдром ретикулярной дисгенезии характеризуется уменьшением в костном мозге количества стволовых клеток. Характерна внутриутробная гибель плода, или дети гибнут вскоре после рождения. Швейцарский тип иммунодефицита – характеризуется поражением Т– и В-систем и, следовательно, отсутствием клеточных и гуморальных реакций иммунологической защиты. В его основе лежит дефект на уровне фермента аденозиндезаминазы, что ведет к нарушению метаболизма аденозина, блокаде синтеза гипоксантина, накоплению в тканях АТФ и в результате этого блокаде созревания Т-клеток.

Проявляется на 2 – 3-м месяце жизни и характеризуется злокачественным течением. В периферической крови отмечаются лимфопения, снижеие всех классов иммуноглобулинов, возникает неспособность проявлять реакции гиперчувствительности замедленного типа. Дети редко доживают до 2-летнего возраста.

Синдром Луи-Бар обусловлен дефектом созревания, снижением функции Т-лимфоцитов, уменьшением их числа в крови (особенно Т-хелперов), дефицитом иммуноглобулинов (особенно IgA, IgE, реже IgG). Наблюдаются атаксия, телеангиэктазия склер и кожи, поражение ЦНС и хронические воспалительные процессы в верхних дыхательных путях и легких, злокачественные новообразования.

Синдром Вискотта – Олдрича характеризуется дефицитом периферических Т-лимфоцитов, нарушением их структуры и физико-химических свойств мембран, уменьшением клеточного иммунитета при отсутствии изменений в морфологическом строении тимуса. Продукция IgM часто снижена. Характерно снижение продукции антител к антигенам-полисахаридам, но эти больные нормально реагируют на белковые антигены. Дети страдают частыми вирусными и бактериальными инфекциями.

Принципы лечения первичных ИДС

Лечение зависит от типа первичной иммунологический недостаточности и включает в себя целенаправленную заместительную терапию (пересадка иммунокомпетентных тканей, трансплантация эмбрионального тимуса, костного мозга, введение готовых иммуноглобулинов – γ-глобулинов, концентрированных антител, прямое переливание крови от иммунизированных доноров, введение гормонов тимуса).

Применяется активная иммунизация против частых инфекций с помощью убитых вакцин, вводятся сульфаниламиды.

Вторичные ИДС

Вторичные ИДС развиваются под влиянием различных экзогенных воздействий на нормально функционирующую иммунную систему.

Перечень основных заболеваний, сопровождающихся вторичным иммунодефицитом, предложенный экспертами ВОЗ.

1. Инфекционные заболевания:

а) протозойные и глистные болезни – малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз, шистозоматоз и др.;

б) бактериальные инфекции – лепра, туберкулез, сифилис, пневмококковые, менингококковые инфекции;

в) вирусные инфекции – корь, краснуха, грипп, эпидемический паротит, ветряная оспа, острый и хронический гепатиты и др.;

г) грибковые инфекции – кандидоз, кокцидиодомикоз и др.

2. Нарушения питания – истощение, кахексия, нарушения кишечного всасывания и др.

3. Экзогенные и эндогенные интоксикации – при почечной и печеночной недостаточности, при отравлении гербицидами и др.

4. Опухоли лимфоретикулярной ткани (лимфолейкоз, тимома, лимфогрануломатоз), злокачественные новообразования любой локализации.

5. Болезни обмена (сахарный диабет и др.).

6. Потери белка при кишечных заболеваниях, при нефротическом синдроме, ожоговой болезни и др.

7. Действие различных видов излучения, особенно ионизирующей радиации.

8. Сильные, длительные стрессорные воздействия.

9. Действие лекарственных препаратов (иммунодепрессанты, кортикостероиды, антибиотики, сульфаниламиды, салицилаты и др.).

10. Блокада иммунными комплексами и антителами лимфоцитов при некоторых аллергических и аутоиммунных заболеваниях.

Вторичные ИДС можно разделить на 2 основные формы:

1) системные, развивающиеся вследствие системного поражения иммуногенеза (при лучевых, токсических, инфекционных, стрессорных поражениях);

2) местные, характеризующиеся регионарным поражением иммунокомпетентных клеток (локальные нарушения иммунного аппарата слизистой, кожи и других тканей, развившиеся вследствие местных воспалительных, атрофических и гипоксических нарушений).

Принципы лечения вторичных ИДС

1. Заместительная терапия – использование различных иммунных препаратов (препаратов γ-глобулина, антитоксических, антигриппозных, антистафилококковых сывороток и др.).

2. Коррекция эффекторного звена. Включает воздействие на иммунную систему фармакологическими препаратами, корригирующими ее работу (декарис, диуцефон, имуран, циклофосфамид и др.), гормонами и медиаторами иммунной системы (препараты тимуса – тимозин, тималин, Т-активин, лейкоцитарные интерфероны).

3. Выведение ингибирующих факторов, связывающих антитела и блокирующих эффект иммунокоррекции (гемосорбция, плазмаферез, гемодиализ, лимфоферез и др.).

Ярким примером вторичного ИДС является синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), или ВИЧ-инфекция

Этиология СПИДа . Возбудитель СПИДа относится к ретровирусам и его обозначают как ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) или ЛАВ (лимфоаденопатический вирус). Заболевания в Европе, Америке, Австралии и Центральной Африке вызываются вирусом ВИЧ-1, а заболевания в Западной Африке – вирусом ВИЧ-2.

В организм вирус проникает с кровью, с клетками при пересадке органов и тканей, переливании крови, со спермой и слюной через поврежденную слизистую или кожу.

Через 6 – 8 недель после инфицирования появляются антитела к ВИЧ.

Патогенез СПИДа . Возбудитель СПИДа внедряется в клетки, имеющие рецептор Т4, к которому гликопротеиды вирусной оболочки имеют высокий аффинитет (Т-хелперы, макрофаги, клетки нейроглии, нейроны). Затем происходит освобождение от вирусной оболочки и вирусная РНК выходит из сердцевинной структуры. Под влиянием обратной транскриптазы вирусная РНК становится матрицей для синтеза двунитевой ДНК, которая попадает в ядро. Далее происходит интеграция вирусспецифической ДНК в хромосомы клетки хозяина и переход вируса в следующие клеточные генерации при каждом клеточном делении. Массовая гибель Т-хелперов происходит и в связи с взаимодействием вирусного белка на поверхности зараженных клеток. Одна зараженная клетка может присоединить к себе до 500 незараженных, именно поэтому развивается лимфопения. Кроме того, подавляется способность Т-хелперов продуцировать интерлейкин-2. Снижается количество и функциональная активность естественных клеток-киллеров. Число В-лимфоцитов, как правило, остается в пределах нормы, а функциональная их активность нередко снижается. Количество макрофагов обычно не изменяется, однако наблюдается нарушение хемотаксиса и внутриклеточного переваривания чужеродных агентов.

Клетки гибнут также вследствие деятельности самой иммунной системы (выработка нейтрализующих антител к белкам ВИЧ, выработка аутоантител к Т-хелперам). Все это выводит из строя иммунную защиту в целом и лишает организм способности противостоять каким-либо инфекциям.

Клинические варианты заболевания СПИДом

1. Легочный тип . Характеризуется развитием пневмонии, вызванной сопутствующей инфекцией, чаще пневмоцистами.

2. С преимущественным повреждением ЦНС по типу энцефалита или менингита .

3. Желудочно-кишечный тип . Характеризуется признаками поражения ЖКТ, в первую очередь диареей (у 90 – 95 % больных).

4. Лихорадочный тип . Характеризуется возникновением длительной лихорадки, не связанной с другими заболеваниями, сопровождающейся значительным снижением массы тела, слабостью.

При всех формах течения СПИДа отмечается повышенная склонность к образованию опухолей.

Лечение СПИДа . Методов эффективной терапии СПИДа не существует. Лечебные мероприятия при СПИДе:

1) блокада размножения ВИЧ (подавление репликации его нуклеиновой кислоты путем ингибирования ревертазы; супрессия процессов трансляции и «сборки» вируса);

2) подавление и профилактика инфекций и опухолевого роста;

3) восстановление иммунной компетентности организма (введение препаратов тимуса, ткани костного мозга, интерлейкина-2).

Иммунная система (ИС) человека создана в процессе эволюции исключительно для того, чтобы защищать организм от вторжения, а в случае вторжения, находить, распознавать и уничтожать различные вирусы, бактерии и другие патогенные микроорганизмы, вторгающиеся в организм, а так же записывать информацию об этих пришельцах для того, чтобы в случае повторных вторжений быстро и эффективно справиться с ними. Нередко иммунная система перестает четко выполнять свои функции, сбивается с правильного режима работы, и организм подвергается серьезному риску.

В настоящее время все чаще и чаще человек сталкивается с заболеваниями иммунной системы. Эти болезни крайне опасны, ведь они сказываются на всем организме в целом и затрагивают все его органы. Заболевания иммунной системы довольно сложно диагностируются. Именно поэтому, для лечения какого-либо недуга необходимо начинать с поддержания именно иммунной системы.

Болезни иммунной системы различают двух типов:

1. Аутоиммунные заболевания: При этом ткани организма принимаются иммунной системой за врагов, и она пытается уничтожить их. Это довольно известные нам заболевания - артрит, рассеянный склероз, сахарный диабет и некоторые другие.
2. Иммунодефицит: В данном случае сбой иммунной системы приводит к тому, что она попросту отказывается работать или функционирует не в полную силу, и не может дать достойный иммунный ответ. Наиболее известным примером заболеваний иммунодефицита является СПИД, гепатиты В, С, туберкулез.

Теперь рассмотрим некоторые, самые известные заболевания, которые вызывает неправильная работа ИС, их симптомы и причины возникновения.

Большинству из нас знакома такая крайне неприятная вещь, как аллергия . Слово аллергия состоит из двух греческих слов: allos- другой, ergon - действие. В сущности, это повышенная реакция организма на раздражающие действия окружающей среды. Это могут быть и микробы, и химические вещества, пищевые продукты, пыль и так далее. Все эти раздражители называют аллергены. Основными симптомами являются сыпь, зуд, насморк, в тяжелых случаях отеки и расстройство желудка. Причина - сбой иммунной системы, которая не смогла справиться с раздражителями или наоборот, слишком сильно на них отреагировала. Аллергия относится к первому типу - аутоиммунному - заболеванию ИС.

Еще одно классическое аутоиммунное заболевание иммунной системы - это болезнь Крона. При этом заболевании организм начинает «войну» с кишечником. Для него характерен воспалительный процесс пищеварительного тракта, на всем его протяжении, начиная от рта, заканчивая анальным отверстием. Если же запустить эту болезнь и довести ее до хронической стадии, то возможно возникновение закупорки кишечника. Основные симптомы - диарея, боли в области живота, температура, снижение веса и аппетита. Причины этого заболевания до сих пор не выяснены, но, скорее всего, вызваны иммунологическими или бактериальными поражениями.

Типичным представителем иммунодефицита является такое заболевание, как краснуха. Чаще всего им болеют дети, и сопровождается оно температурой, головной болью и сыпью. Как правило, сыпь выступает примерно через 2-3 недели после заражения и появляется на лице. Далее перемещается на все тело, преобладая в области поясницы, ягодиц и в сгибах рук и ног. Краснуха - вирусное заболевание, переболев которым у человека вырабатывается стойкий иммунитет. В настоящее время пропагандируется вакцинация от этого заболевания, и результаты не заставили себя ждать - количество заболевших значительно сократилось по сравнению с 70-80 годами прошлого века.

Наверно, самое известное заболевание ИС - гепатит В. Этот недуг поражает клетки печени, а наша иммунная система, приняв их за вредителей, старается избавить от них организм. Гепатит передается чаще всего половым путем и так называемым искусственным путем (через нестерильный медицинский, маникюрный и другой инструмент, при переливании крови). Основными симптомами гепатита В являются повышенная утомляемость, нарушение сна, нередко возникает спутанность сознания. Зачастую симптомы просто незаметны, до тех пор, пока заболевание не перейдет в хроническую стадию.

Заболевания иммунной системы, как мы уже говорили, довольно сложно поддаются диагностике и лечению, но это не значит, что с ними нужно смириться и оставить. Ведение правильного образа жизни, соблюдение правильного режима питания и регулярные
физические нагрузки позволят избежать большинства таких заболеваний. Но не стоит забывать и о других, не менее важных способах поддержания ИС в отличном рабочем состоянии. Например, применение иммуномодулятора Трансфер фактор самым лучшим образом сказывается на работе иммунной системы. Болезни иммунной системы можно предотвратить или смягчить их течение, если вовремя и грамотно начать поддерживать свой организм и ИС с помощью витаминов и Трансфер факторов.

Созданный на основе молозива коров иммунопрепарат Трансфер фактор совершенно безвреден и содержит необходимые информационные молекулы для поддержания ИС в отличном состоянии. Этот препарат не имеет побочных эффектов, а если принимать его вместе с антибиотиками, практически сводит на «нет» все побочные эффекты от лекарственных средств. Кроме того, употребление иммуномодулятора Трансфер фактор не вызывает привыкания и можно не бояться передозировки. Применяйте Трансфер фактор, и ваша иммунная система скажет вам «Спасибо»!

Иммунодефицитами обозначают устойчивые изменения иммунного статуса, обусловленные дефектами одного или нескольких механизмов иммунного ответа. Различают несколько вариантов иммунодефицитов: врожденные (первичные), возрастные (физиологические) - в раннем детстве, старческом возрасте, приобретенные (вторичные), инфекционные (вирусиндуцированные).

4.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРВИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТОВ

В основе первичных иммунодефицитов, или первичной иммунной недостаточности лежит генетически обусловленная неспособность организма реализовать какие-либо звенья иммунного ответа. Они проявляются на ранних этапах постнатального периода, наследуются по аутосомно-рецессивному типу.

В тех случаях, когда дефекты затрагивают специфические механизмы иммунитета (антителообразование и клеточные реакции), их называют специфическими. При поражении фагоцитоза, системы комплемента, речь идет о неспецифических иммунодефицитах. Возможно повреждение Т- и В-клеток и системы фагоцитов или их комбинации. Mногообразие форм иммунодефицитов разделяют на три группы.

1. Комбинированные, с поражением клеточного и гуморального звеньев.

2. С преимущественным дефектом Т-зависимых иммунных реакций.

3. С нарушением продукции антител.

Классификация (по Mеждународной классификации болезней, десятый пересмотр)

D80 - ИMMУНОДЕФИЦИТ С ПРЕОБЛАДАНИЕM ДЕФЕКТОВ АНТИТЕЛ

D80.0 - наследственная гипогаммаглобулинемия Аутосомно-рецессивный тип агаммаглобулинемии (швейцарский тип).

Сцепленная с Х-хромосомой агаммаглобулинемия с дефицитом гормона роста (болезнь Брутона). D80.1 - НЕСЕMЕЙНАЯ ГИПОГАMMАГЛОБУЛИНЕMИЯ D80.2 - Селективный иммунодефицит IgA

D80.3 - Селективный иммунодефицит IgG D80.4 - Селективный иммунодефицит IgM D80.5 - Иммунодефицит с повышенным уровнем IgM D80.7 - Транзиторная гипогаммаглобулинемия детского возраста D81 - КОМБИНИРОВАННЫЕ ИMMУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ

D81.1 - Тяжелый иммунодефицит с пониженным количеством Т- и В-клеток

D81.2 - Тяжелый иммунодефицит с пониженным и нормальным количеством В-клеток

D81.3 - Недостаточность аденозиндезаминазы

D81.4 - Синдром Незелофа (французский тип иммунодефицита,

алимфоцитоз)

D81.5 - Недостаточность пуриннуклеозиддифосфорилазы D81.6 - Дефицит Аг главного комплекса гистосовместимости класса II и I. Синдром «голых» лимфоцитов

D81.8 - Другие виды комбинированных иммунодефицитных состояний

D82 - ИMMУНОДЕФИЦИТ В СОЧЕТАНИИ С ДРУГИMИ ЗНАЧИТЕЛЬНЫМИ ДЕФЕКТАМИ

D82.0 - Синдром Вискотта-Олдрича

D82.1 - Синдром Ди-Джорджи

D82.2 - Иммунодефицит с укорочением конечностей D82.4 - Синдром гипергаммаглобулинемии

D82.8 - Иммунодефицит в сочетании со значительными уточненными дефектами

D84.1 - ДЕФЕКТЫ В СИСТЕMЕ КОMПЛЕMЕНТА

УРОВНИ ПЕРВИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТОВ (по Е.И. Змушко, Е.С. Белозерову и Ю.А. Mитину, 2001) А. Дефициты специфического звена

1. Дефициты АТ и их компонентов:

Селективный дефицит IgA и его субклассов,

Дефицит IgM и IgA,

Дефицит IgG и IgA,

Агаммаглобулинемия (болезнь Брутона),

Транзиторная младенческая гипогаммаглобулинемия,

Кишечная лимфаангиэктазия.

2. Т-иммунодефициты:

Синдром Ди-Джорджи,

Хронический слизисто-кожный кандидоз,

Тяжелый комбинированный иммунодефицит (ТКИД),

Синдром Незелофа,

Синдром Луи-Барра,

Синдром Вискотта-Олдрича,

Ретикулярная дисгенезия,

Вариабельные иммунодефициты.

В. Дефициты неспецифического звена

1. Дефициты системы комплемента:

Дефицит С1-компонента,

Дефицит С2-компонента,

Дефицит С3-компонента,

Дефицит С4-компонента,

Дефицит поздних компонентов комплемента,

Дефицит ингибиторов комплемента.

2. Дефициты фагоцитоза:

Дефициты хемотаксиса (синдром «ленивых лейкоцитов»),

Дефицит факторов киллинга,

Синдром Чедиака-Хигаси,

Синдром Джоба (Йова),

Наследственный хронический агранулоцитоз,

Периодическая циклическая нейтропения.

4.2. КЛАССИФИКАЦИЯ ВТОРИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТОВ

Приобретенные иммунодефициты формируются под действием окружающей среды на уровне фенотипа, в то время как первичная иммунная недостаточность генетически обусловлена и проявляется на уровне генотипа. Не у всех первичных иммунодефицитов есть характерные маркеры, в ряде случаев приобретенная иммунная недостаточность индуцируется латентно протекающей вирусной инфекцией. В последнем случае трудно решить, обусловлен ли данный иммунодефицит генетически или он возникает в организме после рождения. Вторичные иммунодефициты встречаются гораздо чаще, чем первичные.

Вторичная иммунная недостаточность формируется у контингентов с исходно нормальной иммунной системой. У них могут поражаться Т-, В- и фагоцитарные звенья иммунитета, возможны их сочетания, что приводит к снижению количества, функции и взаимодействия лимфоцитов и фагоцитов.

Рис. 2. Классификация вторичных иммунодефицитов по времени возникновения, этиологии, форме (по Белозерову Е.С. и др., 1992).

Рис. 3. Классификация вторичных иммунодефицитов по патогенезу (по Новикову Д.К. и Новиковой В.И., 1994)

4.3. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИММУНОДЕФИЦИТОВ

Злокачественные новообразования

Смертность от рака у пациентов с иммунодефицитами в 100- 200 раз выше, чем у прочих контингентов. В 65-70% всех случаев встречаются лимфопролиферативные заболевания (лимфомы, лимфосаркомы, лимфогранулематоз, лимфолейкоз, саркома Капоши). Эпителиальные опухоли встречаются реже.

Аллергические заболевания

У больных с первичным иммунодефицитами проявляются кожные поражения по типу упорного экссудативного диатеза, атопического дерматита, экземы, нейродермита.

Аутоиммунные заболевания

У больных часто формируется ревматоидный артрит, системная красная волчанка (СКВ), склеродермия, системные васкулиты, тиреоидит, рассеянный склероз, хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет 1 типа.

Другие заболевания

В основном иммунодефициты связываются с характерными изменениями крови: нейтропении, эозинофилии, анемии, тромбоцитопении. Существует сочетание с другими пороками развития: гипоплазией клеточных элементов хрящей, волос, эктодермальной дисплазией, пороками сердца и крупных сосудов.

Дефицит гуморального иммунитета

Иммуноглобулины играют ведущую роль в уничтожении бактерий и других инфекционных агентов. Они также способствуют реализации опсонизирующего эффекта.

Дефицит иммуноглобулинов проявляется рецидивирующими и хроническими бактериальными инфекциями, в том числе вызванными слабыми невирулентными возбудителями. Преимущественно поражаются органы дыхания (бронхоэктазы, фиброз легких), желудочно-кишечный тракт (с диареями, нарушенным всасыванием), придаточные пазухи носа, мозговые оболочки. Инфекции протекают с тяжелыми интоксикациями, часто осложняются септицемией.

Дефицит иммуноглобулинов может протекать в форме тотальной гипогаммаглобулинемии или в виде вариантов со снижением уровня одного класса или подкласса специфических белков.

При дефиците IgM у больных увеличивается риск развития тяжелых менингококковых менингитов, осложняющихся септицемией, повторными респираторными инфекциями с формированием бронхоэктазов. Особенно тяжело протекают инфекции, вызванные высоковирулентными штаммами, поскольку первичный иммунный ответ в виде образования тяжелых иммунных глобулинов у данных пациентов отсутствует.

Дефицит класса IgG, а также пангипоиммуноглобулинемия (агаммаглобулинемия) обозначены как недостаточность образования соответствующих классов иммуноглобулинов. Указанное состояние является преимущественно врожденным, хотя возможны и вторичные пангипогаммаглобулинемии.

Дефицит IgA часто протекает бессимптомно, поскольку он перекрывается образованием иммунных глобулинов классов M и G. Примерно третья часть клеток, синтезирующих IgA, расположена в слизистых оболочках. Иногда дефицит продуцентов IgA в слизистых замещается клетками, образующими IgM, также соединенных с секреторным компонентом. Недостаточность белков может сочетаться с увеличением заболеваний органов дыхания, несколько реже - пищеварительного тракта.

Селективный дефицит IgA или его субклассов довольно часто встречается у лиц обоих полов. Возможно несколько вариантов клиниколабораторного дефицита IgA. Так, транзиторный дефицит IgA или его субклассов наблюдается у детей раннего возраста, чаще у мальчиков. У новорожденных следовые концентрации IgA - обычное явление. Отсутствие IgA у новорожденных говорит или о незрелости иммунной системы, или о вероятности формирования селективного дефицита IgA. Концентрация IgA выше 0,1 г/л у новорожденных свидетельствует о возможности бактериальной инфекции на слизистых. Если IgA не определяется после 9-10-месячного возраста, то при наличии клинических проявлений не вызывает сомнений диагноз селективного дефицита IgA. Если концентрация IgA к 1-2 годам не достигает уровня более 0,5 г/л, то у детей, как правило, имеются признаки дефицита.

Транзиторный дефицит IgA развивается обычно с прекращением вскармливания грудным молоком. Клинически проявляется в виде: а) частых респираторных инфекций, гнойных бактериальных процессов на коже и слизистых конъюнктивы и полости рта, фебрильной судороги, целиакии от всасывания глютена; б) атопии в виде астматического бронхита, бронхиальной астмы, диффузного нейродермита и

пищ е в ой аллергии; в) смешанной формы с гнойно-бактериальными, вирусными, грибковыми инфекциями на фоне поливалентной аллергии, часто встречается дисбактериоз, а также диффузные болезни соединительной ткани.

Селективный дефицит IgA или его субклассов у детей старше 2 лет и у взрослых может носить как транзиторный (IgA не отсутствует, а отмечается снижение его концентрации), так и стойкий характер. В последнем варианте чаще IgA снижен, реже отсутствует. Варианты клинических проявлений те же, но с увеличением продолжительности дефицита больше полиморфизм клинических проявлений. Дефицит IgA может быть вторичным после инфекций, интоксикаций, простагландин-опосредованной супрессии, стволовой ваготомии, гастроэнтеростомии.

Вариантом снижения гуморального иммунитета является синдром отсутствия АТ, когда на фоне нормального содержания иммуноглобулинов в серологических реакциях не обнаруживаются специфические АТ против конкретных возбудителей, что может быть связано со специфической супрессией или генетически обусловленной неспособностью реагировать на определенные Аг. Дефициты АТ - нередкое явление при гипергаммаглобулинемии, поликлональной активации В-клеток, лимфопролиферативном синдроме.

Дефицит клеточного иммунитета

Дефицитом клеточного иммунитета объясняется развитие заболеваний, вызванных простейшими. При этом инвазии могут не отражаться существенно на состоянии больных (лямблиоз, трихомониаз) или наслаиваться только на выраженные дефициты клеточного иммунитета (токсоплазмоз, пневмоцистоз). Большинство простейших, гельминтов и прочих инвазирующих агентов сами обладают иммуносупрессорными влияниями.

Кожные поражения при Т-иммунодефиците проявляются герпесом, псориазом, а поражение слизистых - катаральным, пленчатым,

язвенным конъюнктивитом и повреждением ротовой полости и слизистых конъюнктив грибками, особенно часто вирусными афтозными и язвенными стоматитами. Бронхиты характеризуются при клеточном иммунодефиците упорным течением, кашлем без гнойной мокроты, атрофией слизистой (при бронхоскопии) и эффективностью ингаляций интерферона, подтверждающих вирусную природу заболевания. В тяжелых случаях, особенно на фоне неоправданного применения антибиотиков, возможно развитие кандидоза бронхов. Поражение легких может быть в виде фиброза и пневмоцистоза. Со стороны желудочно-кишечного тракта возможно развитие энтеритов и энтероколитов, болезни Крона и кандидоза, лямблиоза. В последующем характерно развитие злокачественных новообразований. Для Т-иммунодефицитов нетипично поражение ЛОР-органов, костей, суставов. Также нехарактерно развитие сепсиса, гнойного менингита. Типично развитие гипоплазии лимфоузлов, миндалин.

Инфекции, вызывающие поликлональную активацию В-клеток (ВИЧ-инфекция), приводят к развитию лимфоаденопатии. Нетипичны аллергия и аутоиммунные заболевания.

Т-иммунодефициты могут быть изолированными, но, учитывая, что к Т-лимфоцитам относятся разнообразные регуляторные клетки, а центральный орган клеточного иммунитета - тимус оказывает влияние на другие системы иммунитета, развитие Т-иммунодефицита приводит к нарушению функционирования других систем иммунитета с формированием комбинированных иммунодефицитов.

Т-иммунодефициты могут быть первичными (врожденными), которые проявляются на первом (реже на третьем) месяце жизни, и вторичными (приобретенными), развивающимися в любом возрасте. Т- иммунодефициты наблюдаются при дефицитах тимуса, в частности, гипоплазии и аплазии, тимомегалии, снижении выработки гормонов вилочкой железы. Они могут быть обусловлены количественным или функциональным дефицитом со стороны СD4 + -клеток, Т-контрсупрессоров, Т-киллеров, часто в сочетании с дефектами, идущими от других цитотоксических клеток, что клинически выявляется как Т-иммунодефицит. Лабораторно комбинированный характер иммунодефицита может быть установлен повышением функции специфических и неспецифических Т-супрессоров, недостаточностью аденозиндезаминазы и нуклеозидфосфорилазы.

Клинические проявления комбинированных иммунодефицитов (КИД) характеризуются сочетаниями клиники гуморального и кле-

точ ного дефицита. Такие комбинации чаще всего приводят к смерти уже на первом году жизни ребенка. Для них типичны сочетания пневмонии с инфекциями желудочно-кишечного тракта и кожи, вызванными бактериями, вирусами, грибами. Очень часто развиваются злокачественные новообразования. Инфекции протекают тяжело, слабо поддаются лечению. Пациенты часто погибают от септицемии или злокачественных новообразований.

Следует признать, что наряду с классическими формами комбиниро-ванных иммунодефицитов существуют их более стертые легкие варианты с лучшим прогнозом для жизни и более поддающиеся лечебным мероприятиям.

Дефицит фагоцитарного иммунитета

Дефекты фагоцитоза. Дефекты фагоцитоза развиваются из-за уменьшения количества фагоцитов, что проявляется в виде синдрома нейтропении или вследствие повреждений, которые делятся на нарушения двигательной функции клеток и дефекты киллинга.

Дефект хемотаксиса. К нему можно отнести синдром ленивых лейкоцитов, клинически проявляющийся у детей в виде тяжелых повторных инфекций, особенно в виде микроабсцессов. Представляет собой комбинированный дефект спонтанной миграции и хемотаксиса фагоцитов, сопровождается тяжелой нейтропенией.

Синдром дисфункции актина. Характеризуется подавлением хемотаксиса и фагоцитоза в результате дефекта полимеризации мономерного G-актина в полимерный F-актин. Клетки слабо распластываются (прилипают к поверхности, сильно уплощаясь на площади, превышающей первоначальный размер клетки), но усиленно выделяют лизосомальные ферменты. У больных наблюдаются частые рецидивирующие инфекции, вызванные различными возбудителями, подавление воспалительной клеточной реакции.

Гипериммуноглобулинемия. Обусловлена IgE. У больных подавляется хемотаксис за счет его клеточных дефектов и образования в сыворотке ингибиторов хемотаксиса.

Синдром Йова. При гипериммуноглобулинемии Е (IgE) отмечается клеточный дефект хемотаксиса, «холодные» абсцессы в подкожной клетчатке различной локализации, тяжелый атопический дерматит с гнойничковыми поражениями кожи, циклическая нейтропения с лихорадкой.

Хронический кожно-слизистый кандидоз нередко сочетается с гипер- IgE. Характеризуется выраженным дефектом хемотаксиса фагоцитов

и подавлением их киллинга за счет дефекта дегрануляции. Пациенты страдают бактериальными инфекциями.

Воспалительная кишечная болезнь Крона. При ней отмечается подавление хемотаксиса.

Аномалия Пелгер-Хюэта. Заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, резким нарушением хемотаксиса фагоцитов, неполной сегментацией их ядра.

Ихтиоз сочетается с дефектом хемотаксиса, генерализованной инфекцией трихофитоном.

Существенное снижение хемотаксиса отмечается также при различных аутоиммунных заболеваниях (ревматоидный артрит, СКВ), периодонтальной болезни, бактериальных, вирусных инфекциях, ожогах и т.д.

Дефект киллинга. Прежде всего отмечается при хронической гранулематозной болезни, являющейся первичным иммунодефицитом, который передается либо как аутосомно-рецессивный признак или как заболевание, связанное с X-хромосомой. Фагоцитарные клетки оказываются дефицитными по НАДФН- и НАДН-оксидазам, глутатионпероксидазе, глутатион-редуктазе и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназе. В первые дни и недели жизни у больных развивается пиодермия, гнойные лимфадениты, требующие хирургического вмешательства, причем чаще всего поражаются шейные и паховые лимфоузлы. Также развиваются пневмонии с обширным поражением легких, вовлечением в патологический процесс плевры, высокой лихорадкой, лейкоцитозом, повышением СОЭ.

Синдром Чедиака-Хигаси. Комбинированный дефект (носит аутосомно-рецессивный характер) с нарушением хемотаксиса, дегрануляции, дефектом лизосомальных мембран и замедлением внутриклеточного киллинга бактерий.

Недостаточность миелопероксидазы. Наследственное заболевание, передается как аутосомно-рецессивный признак. Выраженный дефект миелопероксидазы в фагоцитах сопровождается дефектом киллинга.

Дефицит фосфоглицераткиназы. Характеризуется дефектом киллинга фагоцитов.

ЛАД-дефициты. Это врожденные дефекты экспрессии молекул адгезии клеток, сопровождающиеся глубокими нарушениями функций лейкоцитов. Например, больные, имеющие дефекты экспрессии на мембране клеток интегринов (LFA-1, Мас-1, р 150,95), характеризуются замедленным отделением пуповины, тяжелыми рецидивиру-

ющи ми бактериальными инфекциями, неспособностью к формированию гноя.

Дефицит компонентов системы комплемента

Система комплемента. Система комплемента входит в группу 4 активаторных каскадных систем плазмы. К этой группе относятся также система кининов, свертывающая система и система фибринолиза. Система комплемента и система кининов тесно связаны с иммунной системой.

Клиника дефицита комплемента характеризуется рецидивирующими или хроническими бактериальными инфекциями органов дыхания, мочевыводящих путей, энтероколитами, воспалением среднего уха, мастоидитами, менингитом, гнойными поражениями кожи и подкожной клетчатки. Заболевания протекают с массивной интоксикацией, склонностью к септицемии. При некоторых вариантах, например, дефиците компонента С6, отмечается относительно изолированная склонность к нейссериальной инфекции (менингококки, гонококки) с менингитами, гонококковыми артритами, септицемией. У некоторых с дефектами системы комплемента инфекционные заболевания протекают без лейкоцитоза.

У больных с дефицитом комплемента возможно снижение противовирусной защиты, так как комплемент-опосредованный лизис необходим для предупреждения распространения инфекции через циркулирующую кровь.

4.4. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ИММУНОДЕФИЦИТОВ

Первичные иммунодефициты

Проводится адекватное общее лечение, соблюдение соответствующих гигиенических и асептических мер. Рекомендуется диета с исключением углеводов, растительного белка. Необходимо исключить введение живых вакцин и гемотрансфузии.

При расстройствах аденозиндезаминазы и пуриннуклеозидфосфорилазы положительные результаты дает введение больным замороженных или облученных эритроцитов.

При дефекте В-звена иммунитета больным вливают недостающие иммуноглобулины в дозе 25-50 мг/кг в нед.

Эффективность применения иммуномодуляторов не выражена.

При дефектах клеточного иммунитета апробированы следующие виды лечения: пересадка лимфоидных органов от иммунологически зре-

лых доноров, тимуса от несовместимого плода или взрослого донора, цельного костного мозга от совместимого донора, фракций стволовых клеток родителей, одновременный перенос тимуса и грудины от мертворожденного ребенка.

К сожалению, попытки преодолеть несовместимость оказались несостоятельными. Нужно использовать следующие методические подходы:

Подбор совместимых пар (донор-реципиент) по главным Аг HLA;

Уничтожение клеток костного мозга реципиента различными способами;

Обработка клеток донора до трансплантации моноклональными АТ для уничтожения киллеров;

Назначение реципиенту селективных иммунодепрессоров (циклоспорин А).

Вторичные иммунодефициты

(Подробно принципы лечения вторичных иммунодефицитов рассмотрены в гл. 9).

4.5. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

Среди всех иммунных заболеваний ВИЧ-инфекция занимает особое место. Вирус иммунодефицита человека вызывает инфекционное заболевание, опосредованное первичным вирусным поражением иммунной системы. Это ведет к развитию ярко выраженного вторичного иммунодефицита, который и обусловливает различные инфекционные процессы, индуцированные непатогенными для здорового человека микроорганизмами, и другие патологические состояния.

Возбудителями болезни является ретровирус человека - Т-лимфотропный вирус (HTLV-III). Семейство ретровирусов состоит из двух подсемейств - онко- и ленти (медленных) вирусов. ВИЧ содержит особый фермент - обратную транскриптазу (ревертазу), обусловливающую транскрипцию генетической информации с вирусной РНК на ДНК, а далее - классическим путем через иРНК на белок. Вирус, в отличие от своих соседей по семейству, обладает высокой изменчивостью: 1000 мутаций на 1 ген, (для сравнения - у вируса гриппа, по данным разных авторов, в 30-1 млн раз меньше (!)). Геном ВИЧ включает 7 регуляторных генов, на 4 больше, чем у остальных представителей семейства ретровирусов. Сумма генов обеспечивает ВИЧ-образование вирусных-капсульных белков, ревертазы, белков,

управляющих активностью возбудителя, его инфекционностью и т.д.

Известен ВИЧ-1 с локализацией в Северной Америке,ряде стран Западной Европы, Центральной Африке и ВИЧ-2 - в Западной Африке, Португалии, Франции, Германии.

ВИЧ имеет выраженный тропизм к лимфоидной ткани, в первую очередь, к Т-клеткам, имеющим рецептор CD4. Обычно, проникнув в клетку, вирус остается в латентном состоянии, иногда годами, пока какая-нибудь вторичная инфекция не приведет к стимуляции зараженных Т-лимфоцитов. Тогда наступает активация ВИЧ с бурным синтезом вирусных частиц и гибелью Т-лимфоцитов, несущих маркер CD4. Тем не менее инфицированность типов клеток ВИЧ в организме значительно шире, как и способы проникновения вирусов в клетку. Кроме взаимодействия ВИЧ с рецептором CD4, он может: проникать через Fc γ-рецептор клеток, будучи связанным со специфическими противовирусными АТ и даже с неспецифическими ауто- и аллоантителами к тканевым Аг человека, аминокислотные последовательности которых обнаруживаются в наружном оболочечном белке ВИЧ; попадать в разные клетки-мишени в виде псевдовируса, содержащего геном ВИЧ, а оболочку какого-либо другого вируса, например, герпеса, аденовирусов, паповавирусов и т.д.; проникать в клетки, не имеющие рецептор CD4, например, В-лимфоциты, нейтрофилы (считают возможным взаимодействие пептидов гипервариабельной петли белка gp120 ВИЧ с еще не идентифицированными структурами Т-лимфоцитов и других клеток хозяина); проникать в клетку в виде комплекса ВИЧ с γ-интерфероном через интерфероновый рецептор. В последние годы установлено, что определенный вклад во взаимодействие ВИЧ с Т-лимфоцитами и моноцитами вносят молекулы адгезии, в частности, интегрин LFA-1, который может выполнять роль корецепторной молекулы в дополнение к CD4, взаимодействующей со своими лигандами ICAM-1, -2,-3. Это было подтверждено с помощью моноклональных анти-LFA-1 АТ, блокирующих инфицирование клеток ВИЧ, как и ассоциацией АТ против всех трех лигандов ICAM.

Возбудитель СПИДа обнаруживается не только в Т-лимфоцитах, но и других лимфоидных и нелимфоидных клетках (клетки Лангерганса, макрофаги/моноциты, эозинофилы, мегакариоциты, нейроны, микроглия, астроциты, эндотелиоциты, олигодендроциты, клетки кишечного эпителия и т.д.). Он обнаружен в сперме, крови, слюне, слезной жидкости, грудном молоке кормящих матерей.

Среди заболевших 70-80% составляют гомосексуалисты и бисексу-

алы, 12-18% - наркоманы, 7% - женщины - партнеры больных ВИЧинфекцией, 1,1% - дети больных, 0,6% - больные гемофилией, в 6-7% пути передачи инфекции пока не выяснены.

Главным путем заражения ВИЧ являются половые контакты с больными, переливание инфицированной крови и ее препаратов, зараженные шприцы и иглы, передача с молоком матери, трансплантация органов и тканей. Существует профессиональное заражение стоматологов, хирургов (в 1,5-2% случаев). Передача возбудителя через слюну и кусающими насекомыми до сих пор исключается, однако в организме постельных клопов вирус сохраняет свою жизнеспособность в течение 60 мин (!).

Инкубационный период составляет от 4-6 мес до 3-5 и более лет. Однако у некоторых больных первые признаки ВИЧ-инфекции в форме увеличения лимфатических узлов и повышения температуры развиваются через 4-6 нед. При трансплантационной передаче скрытый период составляет обычно 4-8 мес. Средний период между появлением специфических АТ в крови (наличие инфекции!) и развитием симптомов СПИД составляет 7-11 лет. У 5% инфицированных заболевание развивается в первые 3 года. В последующие 8 лет ВИЧ-инфекция развивается со скоростью 3-7% лиц ежегодно из числа зараженных. У 65% инфицированных лиц клинические проявления СПИД развиваются на протяжении 16 лет (Хаитов Р.М., Игнатьева Г.А., 1992).

На основании нарушения вирусом иммунитета возникает различная патология.

Различают 3 больших и 6 малых симптомов заболевания. Большие - потеря массы на 10 и более процентов, продолжительная лихорадка и хроническая диарея более 1 мес. Малые - постоянный кашель более 1 мес, генерализованный зудящий дерматит, повторный опоясывающий лишай, генерализованная лимфоаденопатия.

В.В. Покровским и О.В. Юриным разработана следующая клиническая классификация ВИЧ-инфекции.

I. Стадия инкубации.

II. Стадия первичных проявлений а/ острая лихорадочная форма

б/ бессимптомная фаза

в/ генерализованная лимфоаденопатия.

III. Стадия вторичных заболеваний

а/ потеря массы тела менее 10%, поверхностные грибковые, бактериальные, вирусные поражения кожи и слизистых оболочек, опоя-

сывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы; б/ прогрессирующая потеря массы тела на 10%, необъяснимая лихорадка или диарея более 1 мес, «волосистая» лейкопения, туберкулез легких, повторные или стойкие бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или глубокие поражения кожи и слизистых оболочек, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши;

в/ генерализованная бактериальная, вирусная, грибковая, протозойная пневмоцистная пневмония, кандидоз, атипичные микобактериозы, внелегочный туберкулез, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражения ЦНС различной этиологии. IV. Терминальная стадия.

У части больных заболевание протекает с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта, воспалительный процесс от гиперемии до некроза распространяется на всю кишечную трубку. Выявляются упорная диарея, признаки стоматита, эзофагита, проктита. Воспаления вызывают грибки кандида, вирусы, микробактерии, криптококки.

Иногда заболевание приобретает генерализованный характер, в воспалительный процесс вовлекаются легкие, желудочно-кишечный тракт, кожа, нервная система, а возбудителями являются цитомегаловирус, паповавирус, токсоплазмы, грибки кандида, вирусы, микробактерии, криптококки.

Кроме того, заболевание может протекать с преимущественным поражением глаз в виде конъюнктивита, кератита, ретинита, ретинального перифлебита, кровоизлияний в клетчатку, появлением белого пятна со снижением зрения.

Поражение центральной нервной системы может быть самостоятельным проявлением клиники СПИДа или сочетаться с поражениями других органов и систем. Больных беспокоит головная боль, нарушение равновесия, прогрессирует деменция. Причиной неврологических нарушений может быть непосредственно действие вируса на нервную ткань, а также герпес вирусов, например, цитомегаловируса, вируса Эпстайна-Барр, вследствие сформировавшегося у больного иммунодефицита.

Наряду с активацией условно-патогенной флоры у больных СПИДом клинические проявления могут быть обусловлены развитием опухолевого процесса, особенно часто в виде саркомы Капоши.

Действие ВИЧ на иммунную систему характеризуется:

Снижением общего количества Т-лимфоцитов за счет субпопуляции CD4-лимфоцитов;

Снижением функции Т-лимфоцитов за счет резкого нарушения функции CD4-лимфоцитов;

Повышением функциональной активности В-лимфоцитов, изза чего увеличивается спонтанная продукция иммунных глобулинов и рост их концентрации в сыворотке крови;

В результате вторичных иммунных нарушений снижением способности В-клеток отвечать продукцией иммуноглобулинов на новый Аг, одновременно увеличивается количество ЦИК;

Снижением цитотоксической активности натуральных киллеров и клеточно-опосредованной цитотоксичности;

Нарушением функции клеток моноцитарного ряда (в частности, снижается хемотаксис, цитотоксичность, продукция ИЛ-1). Одновременно увеличивается содержание α-интерферона, появляются антилимфоциторные АТ, супрессорные факторы, снижается уровень тимозина в сыворотке крови и увеличивается β-2-микроглобулин и α-1-тимозин. У части больных также снижается абсолютное число и функциональная активность естественных киллеров, пролиферативный ответ на митогены и Аг, кожные реакции на туберкулин, кандидин, трихофитин, столбнячный, дифтерийный и другие Аг. Выявляется гипергаммаглобулинемия.

Специфическая диагностика включает несколько уровней.

1. Выявление антител против вируса иммунодефицита человека

Выявление АТ против ВИЧ выполняется с помощью методов иммуноферментного (ИФА), радиоиммунного, иммунометрического анализов, когда в используемых тест-системах применяют вирусные лизаты, рекомбинантные вирусные белки или синтетические пептидные вирусные Аг. Кроме них, применяют метод иммунного блотинга, или Вестерн блота, суть которого состоит в том, что после разгонки в электрофорезе белков ВИЧ их отдельные фракции переносят на нитроцеллюлозную (или иную) мембрану, вырезают соответствующую полоску, содержащую конкретный пептид ВИЧ, и инкубируют ее с материалом, заключающим в себе предполагаемые АТ к ВИЧ. Визуализируют реакцию с помощью той же ИФА.

Используют также реакцию агглютинации (латексную, желатиновую, эритроцитарную) и радиоиммунопреципитацию (метаболи-

ческ и меченный изотопами биоматериал разрушают для выделения меченых антигенов, которые затем связываются с антителами и полученные комплексы АГ-АТ выделяются и анализируются на радиоспектрометрах).

2. Обнаружение вирусных Аг

Выполняется с помощью тех же методов ИФА, РИА, радиоиммунопреципитации, в которых применяются, как правило, моноклональные стандартные АТ против Аг ВИЧ.

3. Обнаружение клеток, экспрессирующих белки ВИЧ

Для этой цели применяются методы - микроскопические или проточной лазерной цитофлуориметрии, выявляющие клетки, содержащие вирусные Аг, которые маркированы обработкой специфическими мечеными АТ (ФИТЦ, фикоэритрином, стрептавидином); иммуногистохимические методы (те же принципы, но АТ конъюгируются с ферментами, в последующем вызывающими цветную реакцию при взаимодействии с субстратами, которая выявляется микроскопически или колориметрически); методы электронной микроскопии (АТ метят флуорохромами, ферментами, коллоидным золотом); метод твердофазного ИФА, в котором применяются зараженные ВИЧ клетки, адгезированные на поверхности полистирола.

4. Обнаружение в клетках человека провирусной ДНК или РНК ВИЧ Анализирует клетки периферической крови и клетки, полученные

при биопсии лимфоузлов, миндалин и аденоидов (они содержат ВИЧ в 10-15 раз больше, чем клетки крови!). Выполняется методами гибридизации нуклеиновых кислот и полимеразной цепной реакции (ПЦР). Высокая целесообразность этих методов обусловливается тем, что определение специфических анти-ВИЧ АТ «пропускает» каждого десятого инфицированного. Это вызывает заражение ВИЧ реципиентов при трансфузии им проверенной крови инфицированных лиц. По этой причине в настоящее время любая донорская кровь, даже тестированная на АТ и Аг ВИЧ, считается источником инфекции ВИЧ и может быть применена лишь по жизненным показаниям. Дополнительной гарантией точной ВИЧ-диагностики больного, выявляющей инфицированность вирусом до того, как образуются специфические АТ или клетки, являются поименные методы. Они позволяют обнаружить в инфицированных клетках интегрированную в их геном противовирусную ДНК и саму вирусную РНК.

В первом методе в реакционную среду, содержащую клетки периферической крови (или из других источников) инфицированного

ВИЧ больного, вносят специфические нуклеотидные зонды из генома ВИЧ, которые создают специфический гибрид с ДНК провируса и геномной и информационной РНК ВИЧ, содержащихся в зараженных клетках. Зонд метится либо сульфоновыми группами, которые выявляют ИФА в клетках моноклональными АТ, либо флуорохромами, радиоизотопами (выявляют радиоавтографией, флуориметрией и проч.). Метод высокочувствителен, реагирует при бессимптомной и серонегативной инфекции геном ВИЧ в каждой из десяти мононуклеарных клеток.

При использовании метода ПЦР, в котором применяют специфические олигонуклеотидные «затравки», позволяющие вызвать умножение искомого гена ВИЧ и накопление его в количестве, достаточном для выявления этим методом, удается определить даже один вирусный геном в геноме одной зараженной клетки, находящейся среди миллиона незараженных клеток или клеток, инфицированных какими-либо другими (не ВИЧ) вирусами. Добавляемая нуклеотидная затравка («праймер») соответствует консервативным и уникальным отрезкам генома ВИЧ, которых нет в ДНК клеток хозяина, она многократно копируется с помощью ДНК-полимеразы, накапливаясь в достаточных для анализа количествах. Далее специальными методами она «спаривается» (образует гибридные молекулы) с искомым геном ВИЧ в клетках, если, конечно, клетки им поражены, и вирусный ген выявляется во взятом от больного материале. Обнаружения одной вирусной РНК бывает недостаточно, т.к. позволяет установить лишь 65% носителей провирусной ДНК.

5. Обнаружение зрелых вирионов

Выполняется различными способами. Прежде всего заражением культур клеток in vitro, в которых «размножившиеся» ВИЧ обнаруживаются с помощью АТ, анализа нуклеиновых кислот и обратной транскриптазы. Данный фермент не специфичен для ВИЧ, но обнаружен только в ретровирусах, что позволяет выполнить ориентировочный анализ при подозрении на ВИЧ-инфекцию. В клеточный супернатант, содержащий предполагаемый ВИЧ, добавляют специфическую затравку ДНК (и 3 Н-тимидин трифосфат) и обратную транскриптазу, которая синтезирует с нее ДНК на матрице вирусной РНК. Активность фермента определяют по суммарной радиоактивности препарата.

Осуществляется также заражение лабораторных животных (кроликов, мышей линии SCID-hu, обезьян) инфицированным материалом, а далее инфекция выявляется клинически и лабораторно

опи санными методами. Наконец, вирионы исследуются электронномикроскопически, методами гистохимии, флуоресценции, а также по способности индуцировать образование синцития в чувствительных клеточных культурах MOLT-4, CEM-SS, VB, C8166 и др.

В нашей стране достаточно широко используется определение анти-ВИЧ АТ. Отмечают, что если ИФА оказывается дважды положительным, сыворотки далее проверяют в иммуноблотинге (Вестерн блот). Если не обнаруживается АТ к гликопротеидам gp41, 120, 160, а они направлены против других Аг, реакция считается сомнительной и через 3,6,12 мес повторяется. При положительной реакции с Аг р24 (24 кД) сыворотка исследуется на наличие Аг ВИЧ-2. Если и через год реакция с gp120, 41, 160 отрицательна, пациент снимается с учета, но пожизненно освобождается от донорства.

Нередко клиницисты ставят предположительный диагноз СПИДа без лабораторного подтверждения - при кандидозах пищевода, трахеи, бронхов или легких; внелегочном криптоспоридиозе; цитомегаловирусном поражении других органов (кроме печени) длительностью более 1 мес; саркоме Капоши у лиц моложе 60 лет; первичной лимфоме мозга; пневмоцистной пневмонии; прогрессивной многоочаговой лейкоэнцефалопатии; токсоплазмозе мозга у пациентов старше 1 мес; при наличии двух больших и одного малого симптома.

Для лечения ВИЧ-инфекции применяют препараты, препятствующие адсорбции вируса на клетках-мишенях: гепарин, декстрансульфат, троловол, анти-CD4 АТ.

Используют средства, препятствующие размножению ВИЧ в клетках: азидотимидин (зидовудин, ретровир), 2"3"-дидезоксиинозин (видекс) и 2"3"-дидезоксицитидин (диданозин) и их комбинации с азидотимидином, сурамин, влияющий на ревертазу, антисмысловые олигонуклеотиды, ингибиторы вирусных протеаз (препарат U-75875) и гликозилирования (N-бутил-дезоксиноиримицин, растительный алкалоид - кастаноспермин), производное диазепина - TIBO (R82150, R82913), мурамилдипептид, рибавирин, папаверин, антибиотики фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, норфлоксацин, эноксацин), препарат из корня солодки - ниглизин, пептид трихосантин из корней китайского огурца, препараты РС6 и РС7, выделенные из шишек белой японской сосны, и др.

Перспективно применение АТ против вирусных белков. Используют гемо-сорбцию, иммуносупрессоры, интерферон, ИЛ и препараты тимуса (хотя о последних мнение не однозначно и ряд исследователей не реко-

мендует их применять), иммунозаместительную терапию, реализуют введение зрелых донорских лимфоидных клеток, имутиола и амплигена, проводят нагревание тела до 42 0 С, используют препараты из поджелудочных желез убойного скота, подавляющие репродукцию вируса; аверол, выделенный из морских губок, желчные кислоты, мембранотропные липиды (12-метокси-ди-деканоат, амфотерицин В), антиоксиданты (дитиокарб, бутилированный гидрокси-анизол), зверобой и т.д.

Однако эффективность описанных методов лечения инфекции невелика, речь может идти только о ремиссии заболевания. Они позволяют продлить жизнь при клинически выраженном СПИДе до 2 лет (без лечения - 6 мес).

Истекшие годы исследований показали, что приготовленные традиционными способами ВИЧ-вакцины не приемлемы. Определенные надежды возлагаются на рекомбинантные препараты генно-инженерной технологии: коревую вакцину с генами ВИЧ, контролирующими образование иммуногенных гликопротеидов, оспенную вакцину, в которую вводят гены, ответственные за синтез gp32, gp120, gp160, и т.д. Разрабатывается идея создания пептидных вакцин, состоящих из синтетических пептидов, аналогичных антигенным эпитопам ВИЧ. Такой подход может привести к синтезу только протективных АТ, исключая усиливающие АТ и аутоантитела. Применение отдельных пептидов позволяет получить АТ к ним, тогда как они не образуются на эти же последовательности, входящие в состав большой естественной пептидной молекулы вируса. Наконец, пептидные вакцины позволят создать полипептидные препараты, состоящие из набора разных вариантов пептидов, соответствующих пептидам циркулирующих в настоящее время ВИЧ и даже тем их вариантам, которые могут появиться в будущем. В Институте иммунологии удалось создать конъюгаты пептида из gp41 с синтетическими иммуноадъювантами (сополимер N-винилпирролидона с N-винил-1,2,4-триазолом), с синтетическими микросферами из N-винилпирролидона, ассоциированного с малеиновым ангидридом, и комплексом пальмитиновой кислоты и хемоаттрактантом. Все они индуцировали синтез специфических АТ, подавляющих образование синцития и некроз в ВИЧинфицированных клетках.

Болезни иммунной системы

А-Я А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я Все разделы Наследственные болезни Неотложные состояния Глазные болезни Детские болезни Мужские болезни Венерические болезни Женские болезни Кожные болезни Инфекционные болезни Нервные болезни Ревматические болезни Урологические болезни Эндокринные болезни Иммунные болезни Аллергические болезни Онкологические болезни Болезни вен и лимфоузлов Болезни волос Болезни зубов Болезни крови Болезни молочных желез Болезни ОДС и травмы Болезни органов дыхания Болезни органов пищеварения Болезни сердца и сосудов Болезни толстого кишечника Болезни уха, горла, носа Наркологические проблемы Психические расстройства Нарушения речи Косметические проблемы Эстетические проблемы

Болезни иммунной системы включают в себя патологические состояния, развивающиеся на фоне изменения эффекторных механизмов иммунитета. Болезни иммунной системы классифицируются с учетом активности иммунных реакций: в случае гиперреакции на внешние аллергены развиваются аллергические болезни, при извращенной реакции на собственные (эндогенные) тканевые антигены – аутоиммунные заболевания. При гипореактивности иммунной системы возникают иммунодефицитные состояния, при которых организм становится уязвимым к различного рода инфекциям. Основными органами иммунной системы являются костный мозг, тимус, селезенка, миндалины, лимфатические узлы, а также лимфоидная ткань слизистых оболочек.

Диагностикой и лечением болезней иммунной системы занимаются врачи различных специальностей: аллергическая патология и иммунная недостаточность находятся в поле зрения аллергологов-иммунологов, аутоиммунные заболевания (в зависимости от ведущего синдрома) – в компетенции специалистов-ревматологов, эндокринологов , неврологов , гастроэнтерологов, кардиологов и др. Вместе с тем, в возникновении аллергической, иммунодефицитной и аутоиммунной патологии прослеживается тесная взаимосвязь. Например, при дефиците секреторного иммуноглобулина A вначале могут развиваться хронические инфекционные поражения кожи, осложняющиеся в дальнейшем аутоиммунными заболеваниями (дерматомиозитом , ревматоидным артритом , СКВ и бронхиальной астмой .

Болезни иммунной системы, при которых развивается состояние иммунодефицита, могут быть первичными – врожденными или наследственными и вторичными – приобретенными. К первой группе относятся агаммаглобулинемия, лимфоцитарная дисгенезия, синдром Луи-Бар , синдром Вискотта–Олдрича и др. Вторичные иммунодефициты могут развиваться на фоне инфекционных, лимфопролиферативных, метаболических заболеваний, интоксикации, облучения, приема лекарственных препаратов (иммунодепрессантов, кортикостероидов). При них может повреждаться клеточное или/и гуморальное звено иммунитета, система фагоцитоза. Самой известной формой вторичного иммунодефицита является СПИД (ВИЧ-инфекция).

Общими проявлениями, сопровождающими различные иммунодефициты, служат рецидивирующие инфекции - пневмонии , инфекции мочевыводящих путей, менингит , генерализованный кандидоз , герпес, фурункулез и др. Иммунодефицитные состоянии часто сочетаются с аллергическими болезнями - экземой , отеком Квинке. На сегодняшний день доказано, что врожденные дефекты или приобретенный дефицит каких-либо иммунных факторов играют ведущую роль в развитии многих онкологических заболеваний. Пациенты с выраженной иммунной недостаточностью часто погибают от оппортунистических инфекций.

Для выявления или подтверждения иммуно­дефицита необходимо специальное лабораторное исследование иммунного статуса : определение численности и морфоло­гии лимфоцитов, содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови, исследо­вание системы комплемента, определение специфических антител и др. Может быть показано проведение биопсии лимфатических узлов , рентгенографии органов грудной клетки , УЗИ тимуса и селезенки. Лечение болезней иммунной системы, протекающих с иммунологической недостаточностью, предусматривает заместительную терапию (введение иммуноглобулинов, сывороток, трансплантацию костного мозга), иммунокоррекцию, иммуномодуляцию.

Особую категорию болезней иммунной системы составляют аутоиммунные нарушения. При данной группе заболеваний клетки иммунной системы проявляют аутоагрессию по отношению к тканям собственного организма. Распространенность аутоиммунных заболеваний чрезвычайно высока – ими страдает около 5-7% населения планеты. Болезни иммунной системы с аутоаллергическим механизмом делятся на органоспецифические – при них аутоантитела направлены против конкретного органа-мишени (аутоиммунный гастрит , аутоиммунный тиреоидит , аутоиммунный гепатит и др.), неорганоспецифические – в этом случае аутоантитела могут атаковать разные органы и ткани (склеродермия , СКВ, ревматоидный артрит и др.) и смешанные.

Триггерами, запускающими каскад иммунопатологических реакций, могут выступать бактериально-вирусные инфекции, радиационное воздействие, лекарственные и токсические вещества, стресс. Ряд аутоиммунных заболеваний обусловлен наследственными факторами. Для многих болезней иммунной системы данной группы характерны боли в суставах и мышцах, кожная сыпь, набор или потеря веса, утомляемость, повышенная кровоточивость или склонность к тромбозам, лихорадка, мышечная слабость. Большинство аутоиммунных заболеваний имеет неуклонно прогрессирующее течение, и без соответствующего лечения они могут привести к тяжелой инвалидизации.

Наиболее ценными методами диагностики болезней аутоиммунного характера являются лабораторные исследования, направленные на выявление в крови аутоантител к различным тканям, циркулирующих иммунных комплексов, острофазовых белков, компонентов системы комплемента, генетических маркеров. Поскольку многие антитела не являются специфичными для той или иной патологии, а обнаруживаются при целом ряде болезней иммунной системы, лабораторная диагностика всегда дополняется инструментальными методами (рентгенографией , УЗИ, эндоскопией , сцинтиграфией , биопсией и др.). В последние годы достигнут заметный прогресс в лечении болезней иммунной системы. Традиционный подход включает проведение иммуносупрессорной терапии, противовоспалительной терапии кортикостероидами, эфферентной терапии (гемодиализ, гемосорбция). По показаниям выполняется хирургическое лечение (спленэктомия при гемолитической анемии , перикардэктомия при аутоиммунном перикардите , тиреоидэктомия при аутоиммунном тиреоидите и т. д.). Очень обнадеживающие перспективы открывает трансплантация CD34+ аутологичных стволовых гемопоэтических клеток.

В разделе «Иммунные болезни» справочника «Красота и Медицина» собран подробный перечень иммунодефицитных и аутоиммунных патологий. Ознакомившись с ними, читатель получит исчерпывающую информацию о причинах, течении, современных возможностях диагностики и лечения заболеваний.

Главное условие возникновения инфекционного процесса - восприимчивость макроорганизма, т. е. иммунодефицит. Когда здоровье подрывает даже условно-патогенный микроорганизм, имеется абсолютный иммунодефицит. Связь инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, с иммунодефицитом очевидна, т. к. только тогда возможна их экспансия. Именно недостаточность противовирусного или антибактериального иммунитета позволяет этим микроорганизмам - аутологичным или поступившим извне - размножаться.

Представление о том, что инфекция - процесс, полностью зависимый от микроорганизма, еще доминирует в сознании врачей. Серьезные нарушения в системе иммунитета организма, предшествующие болезни, игнорируются. Отсюда стремление докторов всеми способами
уничтожить микроорганизм. В результате появляются все более резистентные его варианты, а они индуцируют дисбиозы и хронические формы иммунопатологии.

После того как был открыт пенициллин и показана его результативность при лечении инфекций, ассоциированных с бактериями, в медицине окончательно утвердилась концепция, что основное средство против инфекции - противомикробные препараты.
Однако сегодня накапливается все больше данных об их неэффективности и угрожающе нарастающей резистентности к ним микробов. Требуется новая стратегия борьбы.

Инфекция (инфекционный процесс) - патологический процесс, возникающий вследствие взаимодействия патогенных микроорганизмов и клеток с тканями неиммунного, чувствительного макроорганизма. Это сопровождается размножением и изменением реактивности макроорганизма, повреждением тканей. Инфекция - одно из возможных следствий взаимодействия микро- и макроорганизма. Другой, более частый исход - естественная резистентность, вмешательство иммунитета или его усиление.

Облигатно-патогенные бактерии (особо опасных инфекций - чумы, сибирской язвы и др.) обладают высокой вирулентностью, умеют подавлять и преодолевать естественные барьеры иммунитета нормального, но неиммунного к ним организма, когда имеется относительный иммунодефицит (ИД). Для защиты требуется предварительная активация, например, вакцинация - индукция антител и/или иммунных Т-клеток, т. е. создание иммунитета, тогда эти бактерии преодолеть его не смогут.

Относительный или абсолютный иммунодефицит - основная причина инфекций, поскольку при повышении, стимуляции иммунитета вакцинацией возникает резистентность к конкретным, даже высоковирулентным возбудителям. Благодаря вакцинации удалось ликвидировать оспу, уносившую миллионы жизней; индуцируется невосприимчивость к кори, полиомиелиту, гриппу, гепатиту В, клещевым энцефалитам,
желтой лихорадке и иным инфекциям. Это говорит о том, что устойчивость организма, иммунитет, а не вирулентность возбудителя - определяющий фактор сопротивления любой инфекции.

Инфекционные болезни следует рассматривать как иммунодефицитные инфекционные. Основой стратегии их профилактики и лечения должна стать активация иммунитета восприимчивого организма.

Инфекционная болезнь - прежде всего иммунодефицитная болезнь (ИДБ) у человека, когда патогенность проникшего инфекта больше иммунитетных возможностей в момент заражения

С этих позиций антимикробная терапия (противовирусная, противобактериальная), с одной стороны, способ уменьшить инфицирующую дозу возбудителя, приблизить ее к относительно недостаточному иммунитетному барьеру, а с другой - средство получения антигенов и липополисахаридов разрушенных микробов, стимулирующих иммунитет и повышающих этот барьер.

Следовательно, без ИД нет инфекции, сама по себе она - клиническое проявление ИДБ.

Признаки ИДБ:

• острый, рецидивирующий, хронический инфекционный процесс любой локализации;
• выявление вирусов, условно-патогенных бактерий и/или грибов в очаге поражения;
• клинические - стигмы, характерные для первичных иммунодефицитов у детей;
• наличие причин (иммуносупрессивных факторов), вызвавших приобретенную, вторичную ИДБ;
• лабораторные маркеры ИД, подтвержденные в динамике;
• эффективность иммунокорригирующей терапии.

Инфекционные синдромы могут сочетаться с синдромами гиперактивации системы иммунитета (СИ) - аллергическими и аутоиммунными. Сыпь при инфекциях - проявление аллергии на антигены микроорганизмов.

Различают первичные и вторичные ИД и, соответственно, ИДБ, которые, как и инфекции, имеют острое, подострое или хроническое течение.
Первичные ИД - это генетические аномалии, они обычно клинически манифестируются у детей, но иногда только у взрослых (например, дефицит секреторного IgA). Идентифицировано свыше 250 генетических дефектов иммунитета, но их во много раз больше - по числу молекул и рецепторов в СИ. Известно, что дефект IgA встречается с частотой 1:700–1:1000. В Беларуси не менее 10 тысяч человек только с этим дефектом.
Вторичные ИД возникают у здоровых людей под влиянием различных причин, хотя у многих уже имеется генетическая предрасположенность к развитию ИДБ.

Среди первичных и вторичных ИД наблюдаются структурные и функциональные. Структурные могут быть органными - при отсутствии или недостаточности иммунитета органа (аплазия тимуса, аспления, вторичные постспленэктомический и посттонзиллэктомический синдромы); клеточными - при отсутствии или неполноценности клеток СИ; молекулярными - при отсутствии или неполноценности рецепторов, цитокинов; генными точечными, приводящими к изменению последовательности или замене отдельных аминокислот в рецепторах или цитокинах.
Функциональные ИД могут быть функционально-генетическими (возникают в связи с изменением активности генов цитокинов или клеточных рецепторов); клеточными (появляются из-за нарушений взаимодействий клеток иммунитета); органными и межсистемными (развиваются из-за нарушений регуляции между различными органами иммунитета, нервной и эндокринной системами).

Инфекционные заболевания и синдромы различной локализации - главные клинические маркеры ИД, клинические «маски» ИДБ. Представлены тремя большими группами:

• воспаление кожи и слизистых оболочек (фурункулезы, дерматиты, бронхолегочные, желудочно-кишечные, урогенитальные инфекции);
• поражение клеток СИ (лимфоаденопатии, СПИД, лимфомиелопролиферативные болезни и др.);
• комбинированные синдромы.

Локализацию ИД в некоторых случаях можно определить клинически. Т-клеточные ИДБ сопровождаются вирусными инфекциями, кожно-слизистым кандидозом, реакцией «трансплантат против хозяина», первичными признаками Т-клеточных дефицитов, лимфопенией малых лимфоцитов крови, СПИД-подобными синдромами.

При В-клеточных ИДБ беспокоят повторные пиогенные инфекции, гнойно-септические заболевания, персистирующая гиперплазия лимфатических узлов кишечника.
При фагоцитарных ИДБ наблюдаются рецидивирующие абсцессы, локальные бактериальные инфекции.

Клинико-лабораторными признаками ИДБ могут быть:

• снижение числа лейкоцитов всех типов (лимфоцитов, гранулоцитов, моноцитов), иногда лейкоцитоз некоторых из них (эозинофилия, моноцитоз и др.);
• уменьшение общего уровня комплемента (С50), гипо(а)гаммаглобулинемия при электрофорезе сыворотки крови;
• отсутствие тени вилочковой железы или ее малый размер при рентгенографии у детей;
• микроорганизмы в экссудатах, крови.

Так, например, наличие Haemophilus influence указывает на дефект IgA+IgG2 (отиты, хронические бронхиты); Str. pneumonia - на неуничтожение бактерий фагоцитами; Staph. aureus - на недостаточность фагоцитоза, антител или С3-компонента комплемента; Salmonella (носительство) - на дефект sIgA; БЦЖ (диссеминация) - на нарушение клеточного иммунитета.

Гнойные инфекции барьерных тканей - кожи и слизистых оболочек обычно возникают при дефектах факторов местного иммунитета.

Инфекционные поражения слизистых оболочек носа, пазух, носоглотки, бронхов, кишечника, половых органов - наиболее распространенные клинические синдромы ИДБ.

Простуда издревле считается одной из основных причин ассоциированных с ней заболеваний. Однако развитие последних предопределено синдромом гипотермии. Он вызывает снижение/недостаточность по-движности липопротеидных мембран, хемотаксиса и метаболизма макрофагов и нейтрофилов слизистых оболочек, которые обеспечивают защиту от микроорганизмов. Когда этого не происходит, они свободно размножаются.

Возникшая ИДБ с клиникой инфекции сопровождается дальнейшим угнетением иммунитета. Примером могут служить ИДБ с клиникой хирургической инфекции, для нее характерны признаки общей вариабельной ИДБ, когда отмечаются различные, обычно комбинированные дефекты иммунитета - фагоцитоза, гуморального и клеточного звеньев иммунитета, цитокиновой сети.

Недостаточность гуморальных и клеточных факторов естественного врожденного иммунитета - первого барьера на пути бактерий - частая причина развития гнойной инфекции. Дефициты лизоцима, СРБ, маннан-связывающего белка, опсонинов, факторов комплемента, гистатинов и других бактерицидных веществ - основа возникновения такого состояния.

Некоторые формы гнойной инфекции развиваются на фоне гиперреактивности - аллергии к бактериальным и другим антигенам: острый аппендицит, острые панкреатит, холецистит и др.

Для лабораторной диагностики используются методы оценки иммунного статуса, включающие характеристику клеточных и гуморальных звеньев системы иммунитета. Наиболее проста диагностика агамма(гипо)глобулинемий - дефектов иммуноглобулинов системы комплемента. Однако и их в Беларуси часто не выявляют. Количественное определение IgG, IgM и IgA позволяет обнаружить дефицит иммуноглобулинов - гипо- или агаммаглобулинемию. Только в текущем году при консультации больных в различных отделениях больниц Витебска доценты кафедры клинической иммунологии и аллергологии ВГМУ О. В. Смирнова и В. В. Янченко выявили без тотальных эпидисследований 5 пациентов с этими дефектами.

Для диагностики по показаниям определяют ферменты, отсутствующие при первичных ИДБ (аденозиндезаминазу, пуриннуклеозидфосфорилазу, альфа-фетопротеин при атаксии; гранулы лейкоцитов при гранулематозной болезни). Генодиа-гностика возможна в спецлабораториях.
Лечение первичных тяжелых ИДБ и синдромов после уточнения диагноза надо проводить в специализированных центрах, соблюдая общие принципы лечения ИДБ и обосновывая адекватную терапию.

Лечение включает: а) устранение причин вторичных ИДБ; б) ликвидацию клинических синдромов, в т. ч. инфекционных; в) коррекцию самого иммунодефицита; профилактику рецидивов и осложнений.

Каждое направление требует своих методов и подходов, схемы лечения ИДБ - комплекс медикаментозных и немедикаментозных мероприятий.

Наиболее эффективна заместительная иммунотерапия агаммаглобулинемий (введением в/в и п/к препаратов внутривенных иммуноглобулинов). Уровень последних нужно контролировать, т. к. при снижении до 4 г/л и меньше инфекции возвращаются. Инъекции повторяют.

Терапия инфекционных осложнений. Поскольку ИДБ проявляются инфекционными осложнениями, главное в лечении - противомикробная терапия. Выбор препаратов зависит от вида микрофлоры и иммунодефицита. Часто необходим комплексный подход из-за наличия ассоциаций микроорганизмов. Антибактериальная по существу может быть иммуностимулирующей. Бактерии, разрушаемые антибиотиками, выделяют большое количество липополисахаридов (ЛПС) клеточной стенки (мощные иммуностимуляторы).

Реконструктивная иммунотерапия. Восстанавливает иммунитет у больных с генетическими дефектами трансплантация жизнеспособных стволовых клеток СИ донора или генная терапия. Материалом для этого могут служить полипотентные гемопоэтические стволовые клетки крови, костного мозга или эмбриональной печени.

Нормальный ген переносится вектором в клетки больного.

Применение иммуномодуляторов при первичных ИД. При большинстве средне- и тяжелых первичных ИД обычные иммуномодуляторы неэффективны - нужна пересадка костного мозга или заместительная терапия иммуноглобулинами. Однако в некоторых случаях они могут быть полезны как средства, усиливающие компенсаторные возможности СИ. На их фоне удается уменьшить антибактериальную терапию, получить более длительную ремиссию. Отмечено увеличение количества лейкоцитов, лимфоцитов, фагоцитоза.

Принципы лечения вторичных ИДБ:

I. Этап иммунокорригирующей терапии (острый период):

1) вирус-индуцированные Т-клеточные ИДБ:
противовирусные препараты, ингибиторы репликации,
интерфероны (, ),
Т-миметики (тактивин, тималин и др.),
Т-цитокины (ронколейкин и др.);

2) В-клеточные, ассоциированные с бактериальными инфекциями ИДБ:

иммуноглобулины (антитела) при тяжелом течении внутривенно,
В-миметики (миелопид и др.),
иммунокорректоры широкого спектра, комплекс цитокинов;

3) фагоцитарные ИДБ:
антибактериальные (противогрибковые) препараты,
иммуностимуляторы широкого спектра, цитокины,
интерфероны,
витамины (С и др.), микроэлементы.

II. Этап противорецидивной иммунореабилитации (при ремиссии):

1) адаптогены;

2) иммуностимуляторы растительного происхождения (эхинацея и др.);

3) санаторно-курортное лечение;

4) физиотерапия (КВЧ, ультразвук и др.) на органы иммунитета;

5) иммуностимулирующие вакцины широкого спектра (ликопид, рибомунил и др.).

Вид иммунокоррекции (общая и местная) и ее конкретный метод (физический, химический, биологический) определяются природой дефицита и его принадлежностью к тому или другому варианту нарушения иммунитета, а в целом - диагнозом «ИДБ».

Нужна ранняя диагностика ИД, поскольку наиболее эффективно лечение начальных форм.

Сочетание местной и общей иммунокорригирующей терапии имеет лучший клинический эффект. Комбинированная иммунокоррекция может включать совокупность 3–4 средств и способов различного воздействия, влияющих на разные звенья системы иммунитета.

В период ремиссии надо проводить противорецидивную иммунопрофилактику. Она включает весь арсенал иммунотерапевтических средств, по существу это иммунореабилитация.

Первоочередные мероприятия в Беларуси по диагностике и лечению ИДБ:

• совершенствование иммуноаллергологической службы: подготовка врачей, начиная с преподавания клинической иммунологии во всех университетах (как это делается в ВГМУ), создание соответствующих кабинетов в областных центрах;
• внедрение обязательного определения IgG, IgM, IgA в сыворотке крови у больных с рецидивами инфекций;
• полное обеспечение пациентов с (а)гипогаммаглобулинемией препаратами внутривенных иммуноглобулинов (это намного выгоднее, чем лечение неэффективными методами);
• разрешение клиническим иммунологам при некоторых ИДБ (по показаниям) назначать, а станциям переливания крови проводить прямое переливание крови от здоровых доноров, в т. ч. родственников, что поможет восстановить систему иммунитета.

Главная стратегия борьбы с инфекциями как следствием иммунодефицитов - иммунопрофилактическое повышение защитных сил у людей.

Случай и з практики

Пациент Х., 22 года . С диагнозом «бронхиальная астма» поступил по направлению военкомата в аллергологическое отделение Витебской ОКБ.
Жалобы на частые пневмонии: последние 3 года - каждые 2–3 месяца. В прошлом году перенес гнойный шейный лимфаденит слева (оперирован). Ранее ежегодно были бронхиты. В последнее время приступы удушья при физической нагрузке и в сырую погоду; заложенность носа.

Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые без патологии. Лимфоузлы не пальпируются. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 76 в мин. АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул, диурез в норме. Общий анализ крови: ЭР 5,071012/л, лейкоциты 9,3109/л, п - 1%, с - 73%, э - 3%, м - 4%, л
- 19%, гемоглобин - 142 г/л, СОЭ - 4 мм/час.

IgG 2,3 г/л, IgA 0,5 г/л, IgM 0 г/л; ИК 8 ед.; субпопуляции лимфоцитов, показатели фагоцитоза не отличались от референтных значений. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 79 в минуту. Электрическая ось сердца типа SI SII SIII. Рентгенография ОГК: немного деформированный легочной рисунок в нижних отделах справа и слева. Корни умеренно тяжисты. Органы средостения расположены обычно. Кожные диагностические пробы с бытовыми, эпидермальными и пыльцевыми аллергенами сенсибилизации не выявили. Спирография: значительное снижение проходимости на уровне трахеи, умеренная на уровне крупных, средних бронхов на фоне небольшого снижения ЖЕЛ. После пробы с физической нагрузкой значительно уменьшается проходимость на уровне крупных, средних и мелких бронхов, умеренно снижена на уровне трахеи. Снижение ОФВ на 26%.

Поставлен диагноз: общая вариабельная иммунодефицитная болезнь с клиникой рецидивирующих бронхитов и пневмоний. Бронхиальная астма, неспецифическая форма, легкое персистирующее течение, ДН0.

Назначена заместительная терапия внутривенными иммуноглобулинами. Состояние улучшилось.
***
Пациент В., 39 лет. Поступил в аллергологическое отделение ВОКБ с жалобами на кашель, одышку при нагрузке, боли в лучезапястных, плечевых, коленных суставах. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые без патологии. Лимфоузлы не пальпируются. Коленные суставы отечны, без гипере-мии. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, сухие хрипы на вдохе и выдохе с обеих сторон. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 66 в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Общий анализ крови: ЭР 4,431012/л, лейкоциты 5,5109/л, п - 3%, с - 74%, э - 2%, м - 8%, л - 13%, гемоглобин - 146 г/л, СОЭ - 2 мм/час.
IgG 4,2 г/л, IgA 0,2 г/л, IgM 0,4 г/л; ИК 3 ед.; ФИ - 75%; ФЧ 8, субпопуляции
лимфоцитов не отличались от референтных значений. Антитела к ДНК отрицательны, как и РФ. Биохимические показатели в пределах референтных значений.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 62 в мин. Нормальная электрическая ось сердца. Рентгенография ОГК: легочные поля эмфизематозны, без инфильтративных теней. Легочной рисунок немного усилен, деформирован с обеих сторон. Корни умеренно тяжисты. Синусы свободны. Удлинена дуга левого желудочка. Спирография: умеренное смешанное нарушение проходимости на уровне трахеи
крупных бронхов, значительное снижение на уровне мелких.
За 2 года перенес 5 пневмоний. Два месяца назад лечился по поводу полисегментарной левосторонней пневмонии. Тогда же выполнена иммунограмма, на которой отсутствовали IgA, IgM, а IgG - 2 г/л.
Пациента проконсультировал сотрудник кафедры клинической
иммунологии и аллергологии ВГМУ и порекомендовал заместительную терапию внутривенными иммуноглобулинами. В. выписали в удовле-творительном состоянии. В анамнезе - лейкопения до 15 лет, состоял на учете у гематолога. Двое детей. У младшего сына также лейкопения.
Диагноз, поставленный в ВОКБ: общая вариабельная иммунодефицитная болезнь с клиникой рецидивирующих бронхитов и пневмоний. После лечения внутривенными иммуноглобулинами выписан с улучшением.