– это дефект мочеточника, характеризующийся кистозным расширением его дистального отдела и выбуханием в полость мочевого пузыря. Патология сопровождается болью в пояснице, дизурическими расстройствами, гематурией. Диагностика включает проведение УЗИ мочевого пузыря и почек, экскреторной урографии, цистографии, цистоскопии. Лечение заключается в рассечении суженного устья мочеточника и удалении уретероцеле с последующим мочеточниковым реанастомозом; в некоторых случаях требуется выполнение частичной или тотальной нефрэктомии.

Общие сведения

Уретероцеле – это внутрипузырная (уретеровезикальная) киста дистального отдела мочеточника, при которой кистовидно расширенный внутрипузырный сегмент мочеточника пролабирует внутрь полости мочевого пузыря. В практической урологии уретероцеле встречается с частотой 2- 2,5%; при этом у девочек наблюдается в 2-4 раза чаще, чем у мальчиков. Обычно заболевание диагностируется уже в детском возрасте, реже – у взрослых. Патология часто сопровождается удвоением мочеточников.

Причины уретероцеле

В большинстве случаев уретероцеле вызывается врожденным сужением устья мочеточника и удлинением его интрамурального сегмента, обусловленным дефицитом мышечных волокон в дистальном отделе мочеточника. По мнению исследователей, данный порок связан с нарушением иннервации нижних отделов мочеточника и прилежащих тканей. Приобретенное уретероцеле чаще развивается вследствие ущемления мочевого камня в интрамуральном сегменте мочеточника.

Патология всегда сопровождается нарушением оттока мочи из мочеточника, повышением гидростатического давления, перерастяжением стенки мочеточника и ее выбуханием во внутрипузырный отдел мочевого пузяря. Полость уретероцеле ограничена стенками мочеточника и расслоившейся стенкой мочевого пузыря. Обычно в кисте содержится гнойная моча, конкременты; реже – водянистое или кровянистое содержимое.

Нарушение процесса мочевыделения приводит к застою мочи в почечной лоханке (гидронефрозу), микробному инфицированию, развитию цистита и пиелонефрита , образованию мочевых камней в уретероцеле, а в последующем – к нефросклерозу и утрате функции почки.

Классификация

Уретероцеле может быть односторонним или билатеральным (двусторонним), расположенным в обоих мочеточниках. Различают уретероцеле простое (в нормально расположенном мочеточнике), пролабирующее и эктопическое. Пролабирующее (выпадающее) уретероцеле у девочек может выходить через мочеиспускательный канал наружу в виде образования темно-багрового цвета, часто покрытого изъязвленной слизистой оболочкой.

Пролабирующая уретеровезикальная киста у мальчиков выпадает в простатический отдел уретры, вызывая острую задержку мочеиспускания . Эктопическое уретероцеле локализуется в атипично расположенном мочеточнике, открывающемся в уретру, преддверие влагалища, дивертикул мочевого пузыря и т. д. Иногда встречается слепо заканчивающееся уретероцеле.

По этиологии заболевание может быть первичным (врожденным) или вторичным (приобретенным). Выделяют 3 степени врожденной патологии. При 1 степени имеется незначительное расширение внутрипузырного отдела мочеточника, не приводящее функциональным изменениям верхних мочевых путей. Уретероцеле 2 степени имеет большие размеры и приводит к развитию уретерогидронефроза. При 3 степени, кроме уретерогидронефроза, возникают значительные нарушения функция мочевого пузыря.

Симптомы уретероцеле

Основными проявлениями болезни служат болевой синдром и нарушение характера мочеиспускания. Уретероцеле большого объема может занимать значительную часть мочевого пузыря и ограничивать его объем, сопровождаясь учащением мочеиспускания и выделением мочи малыми порциями. В случае перекрытия таким выпячиванием устья другого мочеточника, развивается тотальное нарушение оттока мочи из почек – острый гидронефроз, проявляющийся приступообразными болями по типу почечной колики . У женщин при опущении уретероцеле в уретру возможно развитие полной задержки мочи.

Осложнения

Осложнением уретероцеле у женщин может стать его пролабирование с выходом наружу при попытке мочеиспускания. Выпадение уретероцеле носит интермиттирующий характер и вправляется самостоятельно. В некоторых случаях выпавшая киста может ущемляться в уретре и некротизироваться. У пациентов наблюдаются постоянные рецидивирующие инфекции (хронический цистит и пиелонефрит), сопровождающиеся пиурией, лихорадкой, болезненным мочеиспусканием с дурно пахнущей мочой, иногда гематурией.

Диагностика

Уретероцеле обычно выявляется врачом-урологом в ходе расширенного урологического обследования по поводу рецидивирующих инфекций мочевых путей. В общих анализах мочи, как правило, обнаруживаются лейкоциты, гной, эритроциты. Бактериологическое исследование мочи выявляет характерную для мочевых инфекций микрофлору. УЗИ мочевого пузыря позволяет визуализировать уретероцеле в виде округлого тонкостенного жидкостного образования, выбухающего на стенке мочевого пузыря. При УЗИ почек обнаруживается одно- или двусторонняя гидронефротическая трансформация органа.

С помощью лучевых исследований (цистографии и экскреторной урографии) удается получить четкую рентгенологическую картину уретероцеле. По рентгенограммам определяется наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса в смежный и противоположный мочеточник, дефект наполнения мочевого пузыря, булавовидное расширение (иногда эктопия) дистального сегмента мочеточника. Достоверное выявление уретероцеле и осмотр производится в ходе цистоскопии . При эндоскопическом осмотре образование имеет вид кистообразного выпячивания внутрипузырной части мочеточника с суженным устьем.

Лечение уретероцеле

Лечение патологии может быть только хирургическим – реконструктивным или ораноудаляющим. Перед операцией проводится противомикробная терапия, направленная на купирование инфекции мочевых путей. При нефункционирующей почке или ее части показана нефрэктомия или частичная нефрэктомия с иссечением уретероцеле и реимплантацией верхнего сегмента мочеточника в лоханку, а нижнего - в мочевой пузырь (уретероцистоанастомоз).

При сохранных функциях почки производят эндоскопическое рассечение уретероцеле с формированием устья мочеточника по антирефлюксной методике. Трансуретральное эндоскопическое рассечение устья приводит только к ликвидации обструкции мочеточника, но не устраняет самого уретероцеле. Осложнения хирургического лечения, как правило, связаны с развитием пузырно-мочеточникового рефлюкса, кровотечения, обострения пиелонефрита, рубцового сужения анастомозов.

Уретероцеле – это шаровидное (грыжеподобное) выпячивание части внутрипузырного отдела мочеточника, которое вызывает нарушение оттока мочи и сочетается с выраженным врожденным или приобретенным сужением устья мочеточника.

МКБ-10	N28.8
МКБ-9	593.89, 753.23
DiseasesDB	33455
MedlinePlus	000462
eMedicine	radio/729
MeSH	D014518

Общие сведения

Первое описание уретероцеле принадлежит Lechler и относится к 1834 г. Данная аномалия была обнаружена во время вскрытия, но Lechler посчитал ее удвоенным мочевым пузырем.

В 1961 г. Uson, Lattimer, Melich установили, что уретероцеле часто возникает при удвоении почек.

Уретероцеле может также сопровождаться эктопией устья мочеточника (нетипичным его расположением), удвоением мочеточников, наличием инфекции и образованием камней в уретероцеле.

При удвоении верхних мочевыводящих путей уретероцеле в большей части случаев выявляется в мочеточнике верхней половины.

Данная патология выявляется в любом возрасте и составляет 1-2% случаев от всего населения.

Уретероцеле у мужчин наблюдается реже, чем у женщин (1:2-2,5).

Уретероцеле у детей встречается с частотой 1:500 новорожденных.

Формы

Патология может быть как врожденной, так и приобретенной.

В зависимости от локализации уретероцеле может быть:

• внутрипузырным (выпячивание локализуется в полости мочевого пузыря и имеет множество вариантов);
• внепузырным (возникает при впадении мочеточника в половые органы, уретру или парауретрально).

Хотя общепринятая классификация уретероцеле до сих пор не разработана, выделяют:

• Простое (ортотопическое) уретероцеле, которое может быть односторонним и двусторонним. Расширение мочеточника при данном виде уретероцеле наблюдается непосредственно в мочевом пузыре. В большинстве случаев отличается небольшими размерами, но может сочетаться со сдавлением соседнего мочеточника при наличии его удвоения или со сдавлением контралатерального мочеточника.
• Эктопическое уретероцеле, которое сопровождается проникновением части мочеточника в мочеиспускательный канал или в шейку мочевого пузыря. Возникает при низком уровне эктопии устья мочеточника, отличается большими размерами и может сдавливать устья контрлатерального и основного мочеточников.

В зависимости от степени развития патологии выделяют:

• I степень, при которой внутрипузырный отдел мочеточника расширен незначительно, а функциональные изменения в полостной системе почки отсутствуют;
• II степень, при которой расширение мочеточника приводит к накоплению мочи и развитию уретерогидронефроза;
• III степень, при которой помимо уретерогидронефроза наблюдаются значительные нарушения функций мочевого пузыря.

Причины развития

Причиной возникновения уретероцеле может быть:

• Врожденная аномалия строения дистального отдела мочеточника (дефицит мышечных волокон в области, входящей в стенку пузыря), которая приводит к удлинению интрамурального сегмента, или врожденное сужение устья мочеточника.
• Закупорка устья мочеточника (возникает при образовании камней в почках и их миграции в мочеточник и др.).

При нарушении структуры слоев стенки в нижнем отделе мочеточника и сужении его отверстия давление в мочеточнике повышается, а стенка мочеточника растягивается.

Образовавшееся расширение, вклиниваясь между слоями стенки мочевого пузыря, расслаивает его стенку и образует полость, в которой содержится моча.

Уретероцеле увеличивается через определенные промежутки времени при наполнении мочой, а при выбросе мочи через устье мочеточника оно уменьшается.

Патогенез

Повышение гидростатического давления в мочеточнике и перерастяжение его стенки приводит к ее выбуханию во внутрипузырный отдел мочевого пузыря.

Уретероцеле может быть небольшим по размеру и проявляться только в виде учащенного мочеиспускания, но при его значительном размере происходит выпячивание уретероцеле в мочеточник и нарушение оттока мочи от одной из почек.

При ограничении объема мочеточника наблюдается учащенное мочеиспускание с небольшим количеством мочи.

При значительном размере уретероцеле у женщин и девочек может возникать заметное даже снаружи опущение выпячивания в мочеиспускательный канал. В таких случаях происходит развитие острой или хронической задержки мочи.

При нарушении процесса мочевыделения в почечной лоханке возникает застой мочи (гидронефроз), происходит инфицирование микробами и развивается цистит и пиелонефрит. Эти процессы способствуют образованию мочевых камней, а в последствии приводят к нефросклерозу и утрате почками своих функций.

При любом варианте патологии закон Вейгерта-Мейера не нарушается – при удвоении мочеточника устье мочеточника верхней лоханки располагается в мочевом пузыре медиальнее и ниже устья мочеточника нижней лоханки.

При удвоении мочеточников выявляется множество сочетаний разных вариантов данного выпячивания и эктопии устьев мочеточников, но при высокой эктопии устья мочеточника уретероцеле никогда не локализуется в основном мочеточнике.

При эктопическом уретероцеле всегда выявляется низкая эктопия устья мочеточника, а интрамуральный отдел мочеточника отсутствует.

Простое уретероцеле локализуется в углу мочепузырного треугольника (в месте нормального расположения устья мочеточника), а интрамуральный отдел сохранен.

Симптомы

Уретероцеле часто протекает бессимптомно до момента развития пиелонефрита. Развитие данного осложнения сопровождается:

• повышением температуры тела;
• изменением цвета и прозрачности мочи (становится мутной и темной, вплоть до оттенка « мясных помоев»);
• болью в поясничной области, сопровождающейся ощущением распирания в боку.

При уретероцеле часто возникают инфекционные заболевания мочевыделительной системы, наблюдается учащенное мочеиспускание и императивные (внезапные и непреодолимые) позывы к мочеиспусканию.

В моче может присутствовать гной, а в отдельных случаях – кровь.

При крупном размере выпячивания и его опущении в мочеиспускательный канал наблюдается недержание мочи. У женщин такое опущение может привести к полной задержке мочи.

При тотальном нарушении оттока мочи из почек и развитии острого гидронефроза возникают приступообразные боли по типу почечной колики.

Диагностика

В большинстве случаев уретероцеле выявляется в процессе обследования в связи с рецидивирующими инфекциями мочевых путей.

Общий анализ мочи при данной патологии выявляет наличие лейкоцитов, эритроцитов и гноя, а бактериологическое исследование позволяет обнаружить микрофлору, которая характерна для мочевых инфекций.

Проведенное УЗИ мочевого пузыря позволяет обнаружить выбухающее на стенке мочевого пузыря округлое тонкостенное жидкостное образование. УЗИ почек в большинстве случаев выявляет одностороннюю или двустороннюю гидронефротическую трансформацию органа.

Четкую рентгенологическую картину уретероцеле дает цистография. Рентгенограммы позволяют выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс в соседний и противоположный мочеточник, наличие дефекта наполнения мочевого пузыря и булавовидного расширения дистального отдела мочеточника (иногда выявляется эктопия).

Для определения степени нарушения оттока мочи используется экскреторная урография, при которой в вену вводится контрастное вещество.

При помощи урофлоуметрии регистрируется скорость потока мочи при мочеиспускании.

Устья мочеточников и слизистая оболочка мочевого пузыря детально осматриваются при помощи цистоскопии, для проведения которой через мочеиспускательный канал вводится специальный оптический прибор.

Лечение

Поскольку при данной патологии часто возникает механическая обструкция мочеточника, для устранения закупорки проводится удаление уретероцеле.

Для удаления ортотопического варианта выпячивания длительное время использовалось трансвезикальное иссечение, которое сочеталось с антирефлюксной операцией, однако при небольших и средних размерах выпячивания сейчас предпочитают применять эндоскопическое удаление уретероцеле.

Эндоскопическое удаление проводится при помощи электроинцизии, эндохирургических ножниц или гольмиевого лазера. Операция включает два этапа – вначале рассекается стенка уретероцеле и при наличии камня проводится уретеролитотрипсия, а затем выполняется реконструктивно-пластический этап операции.

При крупных размерах выпячивания и эктопических вариантах выпячивания эндоскопическая хирургия себя не оправдывает, поэтому применяется уретероцистоанастомоз (искусственное соединение мочеточника с мочевым пузырем) по Politano-Leadbetter.

Хирургические методы лечения сопровождаются применением уроантисептической и этиотропной антибактериальной терапии.

Для лечения пиелонефрита часто используют препараты группы фторхинолонов.

При удвоении мочеточника и в случае атрофии части паренхимы почки проводится удаление пораженной части (резекция), а при полной атрофии почки она удаляется.

Профилактика

Профилактика развития осложнений включает:

• своевременное обращение к при затрудненном мочеиспускании;
• лечение заболеваний мочевого пузыря при помощи антибактериальных препаратов;
• соблюдение диеты, включающей ограниченное употребление соли, белка и жирной пищи.

Уретероцеле - является дефектом мочеточника, для которого свойственно расширение его дистального отдела и выпячивание в полость мочевого пузыря. Наиболее часто от такой патологии страдают представительницы женского пола в независимости от возрастной категории.

В подавляющем большинстве ситуаций формированию подобного дефекта способствуют первично развивающиеся аномалии строения устья мочеточника. Что касается вторичного уретероцеле, то в качестве провоцирующего фактора зачастую выступает образование конкрементов в мочевом пузыре.

Основную симптоматику недуга составляют такие клинические проявления, как болевые ощущения в области поясницы, недержание урины, нарушение процесса мочеиспускания, а также изменение оттенка и консистенции этой биологической жидкости.

Диагностика такого заболевания требует осуществления широкого спектра инструментальных обследований, которые в обязательном порядке дополняются лабораторными исследованиями и тщательным осмотром больного.

Терапия заключается только в проведении хирургического вмешательства, а именно в рассечении уретероцеле. Иных способов избавиться от патологии не существует.

В международной классификации болезней десятого пересмотра подобному заболеванию присвоено отдельное значение. Код по МКБ-10 - N28.9.

Этиология

Кистообразная опухоль дистального отдела мочевого пузыря наиболее часто выступает в качестве врождённой аномалии, развивающейся на фоне:

• сужения устья мочеточника, что произошло ещё на этапе внутриутробного развития плода;
• удлинения интрамурального отдела этого органа;
• недостатка мышечных волокон в дистальном сегменте мочеточника;
• нарушение процесса иннервации в мочевом пузыре и близлежащих тканях.

В подавляющем большинстве ситуаций подобные изменения развиваются у детей, чьи матеря перенесли тяжёлые заболевания во время внутриутробного развития плода. К подобным патология стоит отнести:

• широкий спектр иных недугов вирусной природы.

Помимо этого, нередко аномалии в мочеточнике развиваются на фоне пристрастия будущей матери к вредным привычкам, передозировки лекарственными препаратами, облучения и неправильного питания.

Приобретённое уретероцеле у женщин и мужчин во всех ситуациях является следствием ущемления конкремента мочевого пузыря в интрамуральном сегменте мочеточника, т. е. в его устье.

Патогенез этого заболевания имеет несколько характеристик и заключается в:

• нарушении процесса оттока урины из мочеточника;
• возрастании гидростатического тонуса;
• перерастяжении стенки мочеточника, её выбухании в полость мочевого пузыря;
• застое мочи в почечной лоханке, что также носит название .

Вышеуказанные изменения и полное отсутствие лечения уретероцеле может привести к развитию непоправимых осложнений.

Классификация

Разделение болезни по степени тяжести протекания:

• лёгкая стадия - происходит слабовыраженное расширение внутрипузырного отдела мочеточника, которое не влияет на нарушение функционирования почки;
• среднетяжелая стадия - становится причиной возникновения , при котором отмечается расширение мочеточника и полостной системы почки, что является следствием накопления большого количества урины;
• тяжёлая стадия - помимо уретерогилронефроза происходит , а именно недержание мочи.

В зависимости от локализации дефекта уретероцеле бывает:

• внутрипузырным - это означает, что кистозное образование находится непосредственно в полости мочевого пузыря. Наиболее часто встречается в тех ситуациях, когда отсутствует такое отклонение, как удвоение мочеточника;
• эктопическим - в таких ситуациях мешковидное выпячивание выходит за пределы мочевого пузыря и зачастую сочетается с удвоением мочеточника. При таком положении вещей уретероцеле может располагаться либо в шейке мочевого пузыря, либо в мочеиспускательном канале.

Киста при уретероцеле ограничивается стенками мочеточника и расслоившейся стенкой мочевого пузыря - это означает, что в его полости скапливается жидкость, которая бывает:

• гнойной;
• водянистой;
• кровянистой.

Помимо этого, мешковидное выпячивание может содержать в себе конкременты.

Также патология бывает односторонней и двусторонней.

Симптоматика

Подобное заболевание со стороны мочеиспускательной системы может протекать совершенно бессимптомно, вплоть до развития (воспалительного поражения почки), клиническими признаками которого выступают:

• резкое возрастание температурных показателей;
• изменение оттенка и прозрачности урины - она становится более тёмной и мутной;
• болевые ощущения, локализующиеся в области поясницы.

На фоне таких симптомов развивается основная клиническая картина недуга, которая представлена:

• распространением болезненности в область левого или правого бока;
• ложными позывами к посещению туалетной комнаты для опорожнения мочевого пузыря;
• недержанием урины;
• неприятным запахом, исходящим от мочи;
• присутствием патологических примесей в урине;
• учащёнными позывами к мочеиспусканию;
• лихорадкой;
• приступами ;
• полным нарушением оттока мочи - наиболее часто такой признак наблюдается у представительниц женского пола или у ребёнка.

Диагностика

В случаях возникновения вышеуказанных симптомов следует обратиться за профессиональной помощью - при подозрении на уретероцеле лучше всего проконсультироваться у уролога.

В первую очередь клиницисту нужно самостоятельно выполнить несколько манипуляций, а именно:

• ознакомиться с историей болезни - для установления наиболее вероятного этиологического фактора, который мог привести к формированию такого дефекта в мочеполовой системе;
• собрать и проанализировать анамнез жизни пациента - сюда также следует отнести информацию касательно протекания беременности;
• провести тщательный физикальный осмотр, подразумевающий осуществление пальпации почек через переднюю стенку брюшной полости;
• детально опросить больного касательно первого времени возникновения и интенсивности проявления симптоматики.

Уретероцеле мочеточника не может быть диагностировано, без выполнения таких лабораторных исследований:

• общеклинический анализ крови и урины;
• бактериальный посев мочи;
• биохимический анализ крови.

Однако наибольшей ценностью в плане диагностики обладают инструментальные обследования - среди них стоит выделить:

• ультрасонографию почек и мочевого пузыря;
• цистографию;
• экскреторную урографию;
• рентгенографию как с применением контрастного вещества, так и без него;
• эндоскопическую цистоскопию;
• нейросцинтиграфию;
• урофлоуметрию.

Лечение

Подтверждение диагноза уретероцеле у мужчин, женщин или детей является показанием к осуществлению хирургического вмешательства. Однако проведение операции требует подготовки пациента, которая состоит в выполнении противомикробной терапии. Такая необходимость обуславливается тем, что приём медикаментов поможет избавиться от инфекционного поражения мочевых путей.

Иссечение уретероцеле проводится несколькими способами:

• уретероцистонеостомией, подразумевающей создание нового устья мочеточника в полости мочевого пузыря;
• трансуретральным эндоскопическим рассечением суженного устья мочеточника - для устранения препятствия оттока урины;
• частичным иссечением почки и мочеточника (в случаях его удвоения), а также атрофированной части паренхимы почки;
• полным хирургическим удалением почки с последующей реимплантацией верхней части мочеточника в лоханку, а нижней - в мочевой пузырь.

В тех ситуациях, когда функционирование почки не нарушается, показано осуществление эндоскопического рассечения уретероцеле. В послеоперационном периоде показан приём антибактериальных средств и диетотерапия. Для избегания инфицирования и расхождения швов на протяжении 2 недель используют катетер.

Использование медикаментов и применение народных средств медицины при уретероцеле нецелесообразно, поскольку это может усугубить ситуацию и спровоцировать возникновение опасных для жизни последствий.

Возможные осложнения

Мочеточниковое уретероцеле приводит к большому количеству осложнений, но только при условии игнорирования симптоматики и полного отсутствия терапии. Таким образом, наиболее частыми последствиями выступают:

• гидронефроз;
• выпадение мешковидного образования наружу - это происходит через мочеиспускательный канал;
• пиелонефрит в острой или хронической форме;
• атрофия почки;
• обильные кровоизлияния из мочевых путей;
• вазоренального характера - это означает, что патология с трудом поддаётся терапии;
• формирование конкрементов в почке;

Также стоит отметить, что и после осуществления операции могут развиваться некоторые осложнения:

• кровотечения;
• обострение пиелонефрита иди цистита;
• рубцовое сужение анастомозов;
• несостоятельность швов раны.

Профилактика и прогноз

Для того чтобы избежать развития уретероцеле у детей и новорождённых младенцев необходимо:

• в период беременности отказаться от вредных привычек, принимать лекарства, выписанные врачом, а также избегать облучений и регулярно проходить обследование у акушера-гинеколога;
• обеспечивать детям правильное и полноценное питание;
• заниматься ранней диагностикой и комплексным лечением любых недугов со стороны мочеполовой системы;
• следить за тем, чтобы дети проходили регулярное обследование у педиатра и других детских специалистов.

Во избежание формирования патологического мешковидного выпячивания в устье мочеточника у взрослых следует придерживаться таких профилактических рекомендаций:

• постоянно заниматься укреплением иммунной системы;
• полностью отказаться от пагубных пристрастий;
• сбалансированно питаться - необходимо свести к минимуму потребление соли, белковой пищи, а также полностью отказаться от жирных и острых блюд;
• заниматься своевременным лечением воспалительных поражений мочевого пузыря и не допускать формирования конкрементов - для этого нужно несколько раз в год проходить полный профилактический осмотр в медицинском учреждении и раз в несколько месяцев сдавать анализы урины.

Ранняя диагностика и полноценная терапия дают возможность на полное выздоровление пациента. Однако нежелание обращаться за квалифицированной помощью чревато не только формированием осложнений, но и летальным исходом.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

6911 0

На первом месте среди методов диагностики уретероцеле стоит УЗИ, с помощью которого, как правило, удается оценить степень расширения мочеточника и определить соотношение уретероцеле с окружающими тканями. При экскреторной урографии можно выявить почти все признаки эктопического уретероцеле - обструкцию, характерный дефект наполнения, смещенный от центра мочевого пузыря, но это исследование может не потребоваться. Сочетание УЗИ с микционной цистоуретрографией позволяет выявить рефлюкс в мочеточник нижней половины удвоенной почки или противоположной почки; в этих случаях мочеточники контралатеральной почки также реимплантируют.

С помощью УЗИ и микционной цистоуретрографии можно не только выявить уретероцеле, но и определить его размеры, расположение относительно уретры и толщину стенки. Микционные цистоуретрограммы в косой проекции могут дать дополнительную информацию. Для уточнения показаний к геминефрэктомии производят нефросцинтиграфию, позволяющую оценить функцию обеих половин удвоенной почки. Цистоскопию выполняют во время операции и обязательно при низком внутрипузырном давлении, чтобы не вызвать спадение уретероцеле.

Факторы, определяющие характер и объем вмешательства, приведены в табл 19-1. Наиболее частое вмешательство - рассечение уретероцеле вдоль нижнего края через цистоскоп. Это позволяет не только дренировать мочевые пути и предупредить сепсис, но и добиться излечения, так как более чем в половине случаев, особенно при отсутствии эктопии устья мочеточника, дальнейшей коррекции не требуется.

Если у детей, особенно у новорожденных, у которых уретероцеле осложнилось сепсисом, рассечение кисты не устраняет обструкцию (по данным УЗИ) и симптомы заболевания не исчезают, прибегают к дренированию почки путем чрескожной пункционной нефростомии, а в нижние мочевые пути вводят катетер. Иногда необходима пиелостомия или уретеростомия.

Если уретероцеле привело к снижению или прекращению функции верхней половины удвоенной почки, то немедленно рассекают уретероцеле через цистоскоп, чтобы устранить обструкцию и симптомы сепсиса. Однако рассечение уретероцеле не рекомендуется при сохранной функции верхней половины почки, так как может возникнуть пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который требует хирургической коррекции. В этих случаях показаны удаление верхнего полюса почки и дренирование дистального отдела мочеточника (см. табл. 19-1).

Обычно не пролабирующее уретероцеле небольших размеров спадается самопроизвольно после удаления верхнего полюса почки. Если функция верхнего полюса сохранена, то на стороне удвоения выполняют уретеропиелостомию или уретероуретеростомию, а в случае пузырно-мочеточникового рефлюкса мочеточник реимплантируют в мочевой пузырь. Если функция верхнего полюса не изменена, то иссекают уретероцеле и оба мочеточника вместе реимплантируют в мочевой пузырь.

Интравезикальная реконструкция

Если функция верхнего полюса почки сохранена, проводят антибактериальную терапию для устранения инфекции мочевых путей, иссекают уретероцеле и оба мочеточника вместе реимплантируют в мочевой пузырь.

Рис.1. Перед обработкой операционного поля при цистоскопии уточняют расположение уретероцеле

А. Положение больного - на спине. Перед обработкой операционного поля при цистоскопии уточняют расположение уретероцеле. Не следует переполнять мочевой пузырь, так как это может привести к сдавлению уретероцеле или пролабированию наружу и затруднит оценку его размеров и расположения.
Разрез. Производят поперечный разрез в нижних отделах живота. Возможен альтернативный доступ из косого разреза по Гибсону в нижнем квадранте живота.

Б. Вскрывают мочевой пузырь Y-образным разрезом, переходящим на шейку мочевого пузыря. В устье уретероцеле вводят тонкую хлорвиниловую трубку. Такие же трубки устанавливают в устье мочеточника, дренирующего нижнюю половину почки, и устье противоположного мочеточника. Трубки фиксируют тонкими лигатурами (на рисунке не показаны). Накладывают 5 швов-держалок вокруг устья уретероцеле и берут их одним зажимом. Скальпелем с крючковидным лезвием или тонким электроножом рассекают слизистую оболочку и подслизистую основу на границе уретероцеле. В разрез включают и устье мочеточника, дренирующего нижнюю половину почки.

Рис.2. Подтягивая швы-держалки, поднимают латеральную границу разреза

Подтягивая швы-держалки, поднимают латеральную границу разреза и ножницами отделяют подслизистую основу от подлежащей мышечной оболочки.

Рис.3. Выделяют терминальный отдел обоих мочеточников, как при уретеронеоцистостомии

Выделяют терминальный отдел обоих мочеточников, как при уретеронеоцистостомии. Если уретероцеле распространяется на уретру, выделять его необходимо очень внимательно, так как стенка уретероцеле может сливаться с поверхностью мочепузырного треугольника. Для более широкого доступа конец Y-образного разреза продлевают на переднюю стенку до уровня шейки мочевого пузыря; ниже продолжать разрез не следует. Мобилизуют мочеточники в проксимальном направлении через мочеточниковое отверстие. Экстравезикальное их выделение обычно не требуется. Дистальную часть отверстия в детрузоре ушивают синтетической рассасывающейся нитью 5-0. Истонченный детрузор при большом уретероцеле укрепляют дополнительными поперечными швами.

Рис.4. Ушивают слизистую оболочку и подслизистый слой мочепузырного треугольника

Ушивают слизистую оболочку и подслизистый слой мочепузырного треугольника. Из мочеточников на стороне удвоения удаляют дренажные трубки. Над устьем противоположного мочеточника накладывают шов-держалку, захватывая слизистую оболочку и подслизистую основу. Приподнимают край слизистой оболочки, вводят под него ножницы и формируют поперечный туннель до шва-держалки по Коэну

Рис.5. Справа налево проводят зажим по туннелю, захватывают нить-держалку, наложенную на соединенные мочеточники

Справа налево проводят зажим по туннелю, захватывают нить-держалку, наложенную на соединенные мочеточники, и укладывают их в туннеле так, чтобы не было перекрута или перегиба. Соединенные мочеточники подшивают к стенке мочевого пузыря синтетической рассасывающейся нитью 5-0, затем накладывают швы на первоначальное мочеточниковое отверстие в стенке мочевого пузыря. Интубация мочеточников не требуется.

Культя мочеточника. Культю мочеточника, оставшуюся после геминефрэктомии, можно удалить, последовательно выполняя этапы, описанные выше, однако необходимо частично разделить концы мочеточников на стороне удвоения, сохраняя при этом общее кровоснабжение, а затем сформировать уретеронеоцистоанастомоз с единственным мочеточником по транстригональному способу.

Комментарий К. Шульмана (C. Schulman)

При большом уретероцеле, выходящем за пределы мочевого пузыря, тактика лечения зависит от многих факторов: состояния и возраста ребенка, клинической картины, сопутствующего поражения контралатеральной почки и нижней половины удвоенной почки, состояния противоположного мочеточника (двустороннее уретероцеле), наличия или отсутствия почечной недостаточности, а также от опыта хирурга. При эктопическом уретероцеле нет единого мнения об оптимальной тактике лечения. После иссечения большого уретероцеле, сдавливающего уретру, могут возникнуть трудности при закрытии дефекта стенки мочевого пузыря.

Консервативное лечение не оправдано, за исключением особых случаев, так как уретероцеле сопровождается диспластическими изменениями и выраженным повреждением паренхимы верхней половины удвоенной почки. Такие вмешательства, как уретеропиелостомия, следует предпринимать лишь при наличии единственной почки или при двустороннем поражении. Поэтому у большинства больных методом выбора является геминефрэктомия, которую легко выполнить боковым внебрюшинным доступом с резекцией проксимального отдела пораженного мочеточника. У ребенка с нефункционирующей или значительно измененной паренхимой верхней половины почки я не рекомендую трансуретральное рассечение уретероцеле, так как это сопряжено с риском рефлюкса, в связи с чем может возникнуть необходимость в повторной операции.

В таких случаях предпочитаю не удалять уретероцеле, а выполнять резекцию верхнего сегмента почки. Если уретероцеле небольших размеров и не пролабирует, оно, как правило, спадается самопроизвольно после удаления верхнего полюса почки, поэтому выполнять вторую операцию не приходится.

Спорным остается также вопрос о необходимости иссечения уретероцеле после удаления верхнего полюса почки. Некоторые детские урологи предлагают в качестве стандартной операции полное иссечение уретероцеле с обширной реконструкцией дна мочевого пузыря и имплантацией неизмененного мочеточника на стороне удвоения и иногда противоположного мочеточника. Такая тактика оправдана при большом уретероцеле, когда подлежащий участок детрузора атрофирован, при наличии рефлюкса на стороне удвоения, а также на противоположной стороне, когда уретероцеле переходит на уретру. Полное выделение уретероцеле может быть затруднено, особенно в нижних его отделах, где оно может оказаться спаянным с шейкой мочевого пузыря и уретрой.

В этом случае показано интра- и экстравезикальное иссечение дистальной части уретероцеле с мобилизацией мочевого пузыря. Во время выделения необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить сфинктер уретры. При иссечении уретероцеле важно удалить всю стенку его выбухающей части, особенно вблизи шейки мочевого пузыря и задней части уретры, так как она может, подобно клапану, вызывать обструкцию уретры. Когда удалены все стенки уретероцеле, необходимы реконструкция уретры и мочепузырного треугольника, имплантация мочеточника, дренирующего нижнюю половину удвоенной почки, а иногда и противоположного мочеточника по способу Политано-Ледбеттера или Коэна.
Экстравезикальное удаление позволяет избежать возможных повреждений уретры или влагалища. Выбор операции зависит также от навыков и опыта хирурга.

В последнее десятилетие появляется все больше сторонников консервативного подхода, которые предлагают резекцию почки с удалением соответствующего мочеточника до уровня подвздошных сосудов, если иссечение уретероцеле не является обязательным. У значительной части больных при таком подходе уретероцеле полностью спадается и исчезает рефлюкс в ипсилатеральный мочеточник, дренирующий нижний полюс удвоенной почки. Такая операция связана с меньшим риском, так как реконструкцию мочевого пузыря не выполняют.

Операцию производят внебрюшинным доступом из бокового разреза. Культю мочеточника не ушивают, а дренируют таким образом, чтобы моча, которая остается в уретероцеле и дистальной части мочеточника, эвакуировалась ретроградно при мочеиспускании и возрастании внутрипузырного давления. Если на фоне обструкции выявлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс или рассечение уретероцеле вызвало рефлюкс, то дистальную культю мочеточника перевязывают. Такой консервативный подход дает удовлетворительные результаты примерно в 2/3 случаев. Если уретероцеле не спадается и продолжает сдавливать уретру или сохраняется рефлюкс в мочеточник нижнего сегмента почки, возможны рецидивы инфекции мочевых путей, инфравезикальная обструкция, образование дивертикула мочевого пузыря и пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Такие осложнения наблюдаются у 1/3 больных и требуют дополнительной операции надлобковым доступом в качестве 2-го этапа лечения. При консервативном подходе полную реконструкцию выполняют как отдельную операцию в более благоприятных и безопасных условиях и только у тех больных, которым она необходима. Благодаря применению УЗИ в пренатальном периоде все больше заболеваний почек удается диагностировать до того, как они проявятся клинически.

У новорожденных и грудных детей также применяют эндоскопическое рассечение бессимптомных уретероцеле, выявленных при УЗИ. При этом производят небольшой горизонтальный разрез у основания уретероцеле; такое вмешательство, как правило, не приводит к рефлюксу, обеспечивает адекватное дренирование и позволяет сохранить жизнеспособность почки с 1 или 2 чашечно-лоханочными системами.

Уретероцеле – это интравезикальное грыжеподобное выпячивание всех слоев интрамурального отдела мочеточника. Точная этиология данной аномалии неизвестна.

Уретероцеле является одной из наиболее частых аномалий развития, ассоциированной с удвоением мочеточника и почки. В наши дни большинство случаев уретероцеле диагностируется еще во внутриутробном периоде.

После рождения заболевание проявляется рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей, болями в области поясницы, формированием конкрементов, нарушением мочеиспускания, недержанием мочи.

Клинические проявления уретероцеле у женщин, мужчин и детей могут быть разными: от бессимптомного течения до уросепсиса, задержки мочи и обструктивной дилатации верхних отделов мочеточника .

Рисунок 1 – Левостороннее уретероцеле (вид изнутри мочевого пузыря; на верхушке кисты определяется суженное устье левого мочеточника). Источник иллюстрации -

• Показать всё

  1. Патогенез заболевания

  Уретероцеле - мальформация дистальной части мочеточника, при которой происходит стеноз его устья и удлинение интрамурального (внутристеночного) сегмента .

  Суженное выходное отверстие приводит к повышению давления в просвете мочеточника. В результате происходит расширение интравезикальной порции мочеточника.

  Стенка мочевого пузыря характеризуется рыхлым прилеганием слизистой к мышечной оболочке. При впадении расширенного мочеточника в стенку пузыря происходит отслоение его слизистой, уретероцеле "проталкивается" между слизистой и мышечной оболочками мочевого пузыря.

  Таким образом, уретероцеле состоит из всех слоев стенки мочеточника и покрыто снаружи слизистой мочевого пузыря.

  

  Рисунок 2 – Схема строения уретероцеле. Источник иллюстрации - nebolet.com

  2. Эпидемиология

  

  Рисунок 3 – Левостороннее уретероцеле (ассоциировано с удвоением мочеточника; дилатация верхнего мочеточника на стороне поражения). Источник иллюстрации - nebolet.com

  3. Классификация уретероцеле

  Условно можно выделить следующие варианты уретероцеле у женщин, мужчин и детей:

  

  Рисунок 4 – Интравезикальное (слева) и эктопическое уретероцеле (справа; расширенный дистальный отдел мочеточника пролабирует на шейку пузыря и в полость уретры). Источник иллюстрации - http://cursoenarm.net

  4. Диагностические мероприятия

  После рождения ребенка родители и врачи должны обращать внимание на клиническую проявления, которые позволяеют заподозрить аномалии развития мочевыделительной системы .

  • Уретероцеле может пролабировать в просвет уретрального канала, симулируя уретральный клапан (у новорожденного могут быть возникать симптомы ).
  • Ранние симптомы пиелонефрита, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей.
  • У ребенка могут наблюдаться симптомы дизурии, недержания мочи.

  4.1. Лабораторные исследования

  1. 1 ОАМ. Забор производится всем детям с лихорадкой неясного генеза, при подозрении на мочевую инфекцию. Наличие пиурии, бактериурии, положительная лейкоцитарная эстераза, нитриты указывают на наличие инфекционного процесса.
  2. 2 для определения ведущего инфекционного агента и его чувствительности к антибактериальным препаратам.
  3. 3 Общий анализ крови позволяет определить наличие системного воспалительного ответа, оценить эффект проводимой антимикробной терапии.
  4. 4 Биохимический анализ крови: особое внимание обращено к уровню креатинина и мочевины (оценка функции почек и динамики).
  5. 5 Бакпосев крови на высоте лихорадки при подозрении на уросепсис.
  6. 6 При длительной антибактериальной терапии у пациентов с иммунодефицитом и признаками мочевой инфекции берется посев на грибковую инфекцию (кандидоз).

  4.2. Инструментальная диагностика

  • Ультрасонография - первая линия диагностики патологий мочевыводящей системы.

  Ультрасонография, выполненная на пренатальном этапе, позволяет достаточно легко выявить объемные обструктивные уретероцеле. При уретероцеле малых размеров, незначительной обструкции постановка диагноза на пренатальном этапе может быть затруднена.

  На УЗИ уретероцеле определяется как внутрипузырная кистозная масса, заполненная жидкостью. Нередко при наполненном пузыре происходит сдавление стенок уретероцеле, что затрудняет его визуализацию при исследовании.

  УЗИ также позволяет диагностировать удвоение почек и мочеточников, гидронефроз, оценить функцию опорожнения мочевого пузыря.

  • Радионуклидные исследования.
  • Внутривенная урография.

  

  Рисунок 5 – Внутривенная урограмма. Левосторонний гидроуретеронефроз на фоне уретероцеле. Источник иллюстрации -

  • Микционная цистоуретерография. Во время флюороскопии производится анализ опорожнения мочевого пузыря и мочеточников при наполнении их контрастом. Исследование позволяет выявить пузырно-уретральный рефлюкс и оценить степень интрауретрального пролапса уретероцеле.
  • В трудных диагностических ситуациях помогает выполнение уретроцистоскопии.

  

  Рисунок 6 – Вид одностороннего (а) и двухстороннего (б) уретероцеле при цистоскопии. Источник иллюстрации - www.hydronephros.com

  5. Общие принципы лечения

  Существует несколько вариантов ведения пациентов с уретероцеле: эндоскопическая декомпрессия (пункция, иссечение свода), реимплантация мочеточника, геминефрэктомия и другие .

  Выбор метода лечения зависит от множества параметров: клинический статус пациента, возраст, функция верхней половины мочеточника и почки, наличие рефлюкса или обструкции мочеточника на стороне уретероцеле и противоположной стороне, наличие обструкции шейки мочевого пузыря, внутрипузырное или эктопическое уретероцеле.

  • При наличии мочевой инфекции, обструкции шейки мочевого пузыря рекомендовано выполнение немедленной эндоскопии с надсечением или пункцией уретероцеле с целью дренирования мочи.
  • При бессимптомном течении уретероцеле у детей без признаков выраженной обструкции нижней части мочеточника, без обструкции выходного отдела мочевого пузыря назначается профилактическая антибактериальная терапия до выполнения микционной цистоуретерографии (при отсутствии пузырно-мочеточникового рефлюкса антибиотики отменяются).
  • У пациентов без гидронефроза, при бессимптомном течении болезни вероятность повреждения почек низкая и возможно лишь консервативное лечение с регулярным наблюдением у уролога.
  • При наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса возможно выполнение эндоскопической коррекции. Наилучшие результаты лечения в этом случае дает выполнение открытой реплантации мочеточника.
  • У больных с обструктивным уретероцеле показано выполнение ранней эндоскопической декомпрессии. У половины детей с эктопическим уретероцеле требуется выполнение повторной процедуры декомпресии.

  6. Медикаментозная терапия

  При наличии симптоматики только лишь консервативное лечение не является оптимальным выбором. Антибактериальная профилактика назначается новорожденным (при пренатальной постановке диагноза), что снижает вероятность мочевой инфекции.

  При наличии симптомов уросепсиса пациенту назначается агрессивная антибактериальная терапия и рассматривается вопрос о срочном оперативном вмешательстве с целью декомпресии уретероцеле.

  7. Хирургическое лечение

  Показания к операции зависят от локализации и размеров уретероцеле, клинического статуса пациента, наличия сопутствующих аномалий развития почек, мочеточников.

  Цели операции:

  1. 1 Разрешение и профилактика инфекционного процесса.
  2. 2 Сохранение функции почек.
  3. 3 Элиминация обструкции мочеточника и везико-уретерального рефлюкса.

  

  Рисунок 7 – Алгоритм подбора варианта лечения у пациента с уретероцеле. Перевод схемы из Guidelines on paediatric urology. European association of urology, 2015.

  7.1. Эндоскопическая пункция

  Эндоскопическая пункция – это наименее инвазивный метод декомпрессии уретероцеле. Стойкий эффект от эндоскопической пункции при ортотопическом уретероцеле достигается в 80-90% случаев.

  Показания:

  1. 1 Пункция является методом выбора в лечении новорожденного с обструктивной уропатией на фоне уретероцеле и признаками уросепсиса.
  2. 2 Уретероцеле без удвоения мочеточника с признаками обструкции.
  3. 3 Сочетание аномалий: удвоение мочеточника + уретероцеле + функциональное состояние почки на стороне аномалии не определено.
  4. 4 Паллиативная декомпрессия у детей группы высокого риска (при наличии сопутствующей патологии), что позволяет отсрочить оперативное вмешательство до стабилизации состояния пациента.

  При цистоскопии в основании уретероцеле выполняется пункция электрокоагулятором. При уретероцеле с толстой стенкой выполняется несколько пункций или надсечение стенки для адекватного дренирования мочи.

  Для дренирования эктопического уретероцеле может потребоваться несколько этапов эндоскопических вмешательств (при эктопическом уретероцеле достижение стойкого результата при первой процедуре возможно лишь у 10-40% пациентов).

  Наиболее частое осложнение эндоскопической пункции - формирование ятрогенного везико-уретерального рефлюкса.

  7.2. Трансуретральное иссечение свода

  У взрослых пациентов трансуретральное иссечение свода позволяет достичь надежной декомпрессии, облегчить течение инфекционного процесса и способствовать отхождению камней.

  7.3. Верхняя геминефрэктомия и частичная уретерэктомия

  Верхняя геминефрэктомия и частичная уретерэктомия применяются при уретероцеле в сочетании с удвоением собирательной системы.

  Во время операции удаляется верхний полюс почки с проксимальной частью диспластичного мочеточника, выполняется декомпрессия уретероцеле.

  Дистальная часть мочеточника с уретероцеле может сохраняться (при отсутствии рефлюкса мочи).

  При наличии рефлюкса дистальный отдел мочеточника с уретероцеле лигируется. У 60% пациентов с везико-уретеральным рефлюксом I-II степени геминефрэктомия с проксимальной резекцией мочеточника является окончательным методом лечения.

  Большая степень рефлюкса требует реконструктивной операции на мочевом пузыре в 96% случаев.

  Наиболее частые осложнения:

  1. 1 Высок риск интраоперационного кровотечения.
  2. 2 Риск повреждения во время операции сосудов, питающих нижний отдел почки и нижний мочеточник.

  7.4. Уретеропиелостомия/уретероуретеростомия

  Уретеропиелостомия – операция по созданию анастомоза между верхним диспластичным мочеточником и нижней неизмененной лоханкой.

  Уретеропиелостомия предпочтительна при сохраненной функции почки на стороне повреждения и отсутствии рефлюкса мочи.

  Альтернативой этой операции при уретероцеле может быть высокая уретероуретеростомия (анастомоз между диспластичным и нормальным мочеточником).

  7.5. Эксцизия уретероцеле и реплантация мочеточника

  Воссоздание нового устья мочеточника показано при наличии выраженного везико-уретерального рефлюкса в нижней части удвоенной собирательной системы и/или при значительном контрлатеральном рефлюксе.

  После иссечения уретероцеле оба мочеточника на пораженной стороне могут вшиваться в мочевой пузырь единым устьем. Возможен и другой вариант: создается межмочеточниковый анастомоз, а затем формируется анастомоз с мочевым пузырем.

  Данная операция редко применяется у взрослых пациентов, так как обычно трансуретральная пункция и иссечение свода уретероцеле дают хорошие результаты.

  У детей операция реплантации чаще применяется после эндоскопической пункции или геминефрэктомии, которые не привели к должному результату.

  Наиболее частые осложнения:

  1. 1 Гематурия, спазм мускулатуры мочевого пузыря.
  2. 2 Повреждение шейки пузыря, недержание мочи.
  3. 3 Повреждение контралатерального устья мочеточника.
  4. 4 Интраоперационное повреждение сосудов, питающих нижний мочеточник.

  7.6. Нефроуретерэктомия

  Этот вид операций применяется при уретероцеле без удвоения собирательной системы с выраженным снижением функции почки на пораженной стороне.

  8. Послеоперационный период

  1. 1 Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде продолжается до дня выписки из стационара.
  2. 2 Пациенты педиатрического профиля получают антибиотики до тех пор, пока с помощью микционной цистоуретерографии не будет доказано разрешение везико-уретерального рефлюкса.
  3. 3 В зависимости от варианта оперативного лечения время нахождения в больнице колеблется от 1 до 7-10 дней.
  4. 4 Пациента после эндоскопической пункции могут выписать в день процедуры или на следующие сутки.
  5. 5 В зависимости от течения послеоперационного периода назначаются дополнительные инструментальные исследования (УЗИ, микционная цистоуретерография). Такой контроль обычно осуществляется в течение 6-8 недель после оперативного лечения.

  Таким образом, важно запомнить следующие моменты:

  1. 1 Современное диагностическое оборудование позволяет диагностировать мальформацию мочеточника еще на пренатальном этапе.
  2. 2 Не существует единого метода лечения для всех пациентов с уретероцеле. Каждый случай рассматривается отдельно.
  3. 3 Опытный уролог должен обладать навыками разных хирургических методик, позволяющих устранить тот или иной тип мальформации.
  4. 4 Правильный выбор операции при уретероцеле позволяет устранить патологию и ее осложнения и добиться наилучших результатов как у взрослых, так и у детей.