Как называется операция на головной мозг. Определение причин смерти человека путем вскрытия тела Окраска срезов гематоксилин-зозииом
Мозг располагается помещается на мелкой тарелке, блюдетарелке, блюде или столике, полушариями кверху. Последние слегка раздвигают пальцами левой руки. На внутренней поверхности одного из полушарий, приблизительно, на 1 см выше мозолистого тела и параллельно его краю, небольшим ножом, поставленным косвенно, с уклоном кнутри, проводят неглубокий разрез. Разрез этот должен проникнуть в полость бокового желудочка. Когда последнее достигнуто, вводят в разрез нож, лезвием кверху, и осторожно вскрывают им передний и задний рога. При этом отмечают количество и качество содержимого желудочка, а также состояние эпендимы и сосудистого сплетения. Вскрыв боковой желудочек с одной стороны, делают то же самое и с другой.
Затем проводят спереди назад несколько продольных разрезов через мозговые полушария с обеих сторон для определения состояния мозговой ткани. Указанные разрезы не следует доводить до конца, то-есть рассекать мозг на отдельные части, не соединенные друг с другом, мозг должен составлять одно целое.
После исследования полушарий мозга приподнимаютъ двумя пальцами левой руки мозолистое тело, рассекают его через отверстие Монро поперек, снизу вверх, отворачивают отрезки кпереди и кзади вскрывают третий желудочек и делают ряд поперечных, параллельных друг другу, глубоких разрезов через крупные серые узлы мозга.
Для вскрытия четвертого желудочка и мозжечка, между бугорками четверохолмия и через верхний червячек делают продольный разрез, проникающий в полость четвертого желудочка. Полушария мозжечка вскрываются плоскостными разрезами.
Варолиев мост и продолговатый мозг вскрываютъ несколькими поперечными разрезами, на небольшом расстоянии друг от друга. Сосуды, лежащие на основании их, чтобы они не мешали, следует при этом удалить или отстранить в сторону.
"...Способ Вирхова имеет перед другими то огромное преимущество, что при нем не ускользает от осмотра ни одна важная и значительная по объему часть мозга, и в то же время не нарушается связь между отдельными частями, так что, если мозг не слишком мягок, и вскрытие его произведено с осторожностью, его можно сложить и придать ему, приблизительно, прежний вид. Точно также при этом способе вполне доступны осмотру содержимое желудочков, эпендима и сосудистые сплетения. Поэтому, в большинстве случаев, где не требуется впоследствии производить подробное микроскопическое исследование мозга, этот способ следует предпочесть всем другим. Необходимо, однако, сказать, что вследствие нежности мозговой ткани относительное положение отдельных частей при описанном способе значительно нарушается, и потому для тех случаев, когда мозг хотят сохранить, или где в мозге предполагаются тонкие, невидимые простым глазом изменения, он мало пригоден..."
Глава 3^ НАРУЖНЫЙ ОСМОТР ТРУПА
Внешний осмотр тела необходимо производить в каждом случае. В обычной больничной обстановке труп осматривается на секционном столе.
Внешний осмотр может дать очень много ценного и полезного. При первом знакомстве с телом умершего человека выясняются его конституция, болезненные изменения, а также иногда и изменения, вызванные особенностями трудовой деятельности человека Все это отмечается в протоколе вскрытия.
В протоколе также необходимо отметить пол, телосложение, рост (длина трупа), состояние питания, состояние кожных покровов, цвет волос и волосистость вообще Кроме возраста, установленного по документам, нужно отмечать возраст, определяемый по виду умершего.
Далее необходимо регистрировать трупное окочене-ние, трупные пятна, состояние видимых слизистых оболочек, наружных половых органов, а также все замеченные особенности, в том числе пролежни, операционные раны, следы от уколов шприцем и др
Для осмотра задних частей трупа, лежащего на секционном столе, рекомендуется пользоваться следующим приемом.
Упершись левой,рукой в правый плечевой сустав трупа, правой рукой нужно захватить предплечье у кисти левой руки трупа и энергичным движением к себе и книзу повернуть труп на бок
Действовать нужно осторожно, чтобы чрезмерным рывком не сбросить труп на пол, оказывая противодействие правой же рукой. Обратным движением труп переводят ч положение навзничь.
Г л * в а 4
^ ВСКРЫТИЕ ЧЕРЕПА
И ИЗВЛЕЧЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
ВСКРЫТИЕ ЧЕРЕПА
Труп должен быть положен на стол навзничь, головой к окну, под затылок его подкладывают изголовник.
Прозектор становится против головы трупа спиной к окну и малым секционным ножом, крепко зажатым в ладони, делает разрез покровов черепа до кости. Начиная от основания сосцевидного отростка правой височной кости (за ухом), разрез проводят влево через макушку и заканчивают у основания сосцевидного отростка левой височной кости (за ухом) .
Если волосы длинные, их разделяют, расчесывая назад и вперед, подготавливая поперечным пробором линию разреза.
Если голова лысая или волосы коротки, разрез следует вести через макушку как можно дальше кзади, чтобы при положении в гробу он не был виден.
Этим разрезом кожу головы разделяют на два лоску-та - передний и задний
Отпрепаровав на некотором протяжении передний лоскут с помощью ножа или распатора вместе с апоневрозом и надкостницей от кости, захватывают его края в кулаки обеих рук и, сильно оттягивая лоскут от себя, отделяют от костей черепа до глазниц
1 Этот разрез приходится делать вопреки правилу «резать слева направо и к себе» Здесь нужно резать справа налево, а в левой части головы - и от себя, держа лезвие ножа горизонтально Если резать слева направо, то левая рука прозектора, удерживающая голову за лоб» будет мешать, а движение правой руки будет направлено от себя Поэтому здесь разрез лучше вести справа налево Дойдя до левой стороны ""головы трупа-, прозектор делает левой ногой шаг влево с полуоборотом вправо и тем дает полный доступ правой руке и ножу Движение правой руки при этом будет направлено к себе, а не от себя, что придаст большущ уверенность движению
Если этот прием не удается, прибегают к помощи ножа, оттягивая лоскут на лицо трупа левой рукой.
Таким же образом отделяют задний лоскут, оттягивая его вниз и назад к затылку, до обнажения затылочного бугра.
Передний лоскут отбрасывают на лицо трупа, а задний на заднюю поверхность шеи. Височные мышцы при этом обнажаются и остается нетронутыми.
Для отделения височных мышц нож вводят между костью и мышцей у ее основания, острием книзу, а лезвием к себе.
Рис. 5. Листовая пила.
Для этой цели лучше пользоваться ампутационным ножом (он уже и длиннее), держа его рукоятку в кулаке, обращенном большим пальцем кверху.
Слегка поворачивая лезвие ножа к кости, отрезают мышцы от чешуи височной кости и отворачивают их к уху.
Теперь прозектор становится солевой стороны головы трупа. Захватив прочно передний лоскут кожи в левую руку и ею фиксируя голову, он производит распил черепа дуговой или листовой пилой (рис. 5), держа ее в правой руке. Распил этот идет циркулярно на 1-2 см вы ш е краев глазниц, по бокам идет симметрично через чешуи височных костей и далее через затылочную кость до затылочного бугра, пересекая его.
Распил начинают в лобной области и ведут его вправо и влево, поворачивая- левой рукой голову, удерживаемую за передний лоскут.
Наконец, сильно повернув голову в ту и в другую сторону, распиливают затылочную кость и затылочный бугор, где оба направления распила должны соединиться.
В последнем случае фиксировать голову приходится левой же рукой, но за голый череп, что никогда не дает надежной фиксации, а пила может соскользнуть со сферической поверхности черепа и поранить левую руку.
Рис 6. Краниотом.
Рис 7. Поперечное долото.
Чтобы при распиле костей черепа не повредить мозговые оболочки или даже мозг, распиливают только наружную пластинку костей (lamina externa) до diploe, при этом рука ощущает уменьшение сопротивления под пилой.
Затем, введя в распил краниотом (рис. 6) или долото
(рис. 7), легкими ударами молотка по ним раскалывают
внутреннюю пластинку черепных костей (lamina interna).
Если все сделано правильно, черепная крышка становит
ся подвижной.
Рис 8. Молоток с крючком.
Теперь голову трупа приводят в прежнее положение
(лицом кверху) и, раздвинув долотом края распила лоб
ной кости, вводят в образовавшуюся щель крючок ручки
молотка (рис. 8) или какой-либо другой и отрывают кры
шу черепа от твердой мозговой оболочки. Обычно это
удается без особого усилия.
Если же сопротивление крыши черепа слишком велико, как, например, у всех детей раннего возраста (бывает
и у взрослых вследствие порочных сращений), применять силу не следует, так как можно разорвать мозг. В этом случае черепную крышку снимают вместе с твердой мозговой оболочкой, рассекая ее ножницами по ходу распила черепа и затем отрезая большой серповидный отросток от петушьего гребешка решетчатой кости ножницами
Сняв черепную крышу, осматривают ее и отмечают толщину костей, состояние поверхностей, бороздки от сосудов и ямки oт пахионовых грануляций, швы, у детей и роднички; рассматривая крышу на свет, отмечают наиболее истонченные места и другие особенности.
После этого сагиттальным разрезом скальпелем вскрывают продольный венозный синус (sinus sagittalis superior) и отмечают его содержимое.
Если же твердая мозговая оболочка снята вместе с крышей черепа, то синус вскрывают изнутри у основания серповидного отростка справа или слева
После осмотра снимают твердую мозговую оболочку. Для этого ее захватывают зубчатым пинцетом в складку в области лобных долей мозга и ножницами прорезывают в ней небольшое отверстие с той и с другой стороны. Вводя в сделанное отверстие пуговчатую браншу малых ножниц, разрезают твердую мозговую оболочку по краю распила черепа справа и слева, все время оттягивая ее ножницами от мозга, чтобы не повредить мозг.
Для осмотра внутренней поверхности твердой оболочки ее отворачивают последовательно: правую половину на левое полушарие, а потом левую половину на правое полушарие.
Теперь твердая мозговая оболочка оказывается связанной с черепом только большим серповидным отростком, прикрепленным спереди к петушьему гребешку решетчатой кости, а сзади - к мозжечковому намету.
Для снятия твердой оболочки раздвигают пальцами лобные доли мозга, захватывают левой рукой или пинцетом большой серповидный отросток и отсекают его от петушьего гребешка решетчатой кости отвесно поставленными ножницами.
Если теперь захватить передний край твердой оболочки и потянуть ее к себе и книзу, она легко отделится от
Мозга и при сохранении связи с наметом мозжечка оста-нется висеть в затылочной области.
Нередко пахионовы грануляции значительно прорастают твердую оболочку и оказывают сопротивление при ее отделении; тогда нх рассекают ножом; так же поступают и с венами мягкой мозговой оболочки; впадающими в продольный синус,
Рис. 9. Распил черепа, сохраняющий целость лобной кости Пункти
ром обозначен циркулярный распил; сплошной линией - распил, со
храняющий целость лобной кости V
Если имеются прочные сращения твердой оболочки с мягкими, то ее вокруг этих сращений обрезают ножница.-ми, а сращенные части остаются на мягкой оболочке. Так же поступают и в случае дефектов в твердой оболочке, причем края их сохраняют в связи с мягкой оболочкой.
Теперь осматривают мягкие мозговые оболочки, отмечая кровенаполнение их, степень прозрачности, по-_ мутнение, отек, кровоизлияния, наложения, гной, иногда покрывающий мозг наподобие «чепчика», как это наблюдается при гнойном цереброспинальном менингите.
Сращения с корой мозга лучше всего определяют при снятии мягких оболочек с извилин мозга пинцетом, предварительно надрезав их.
Сделав разрезы мозолистого тела над боковыми желудочками, собирают цереброспинальную жидкость в подставленный сосуд или проколом мозолистого тела иглой шприца получают жидкость для бактериологического исследования по правилам бактериологической техники.
Во избежание обозначения распила черепа под кожей лба (после уборки трупа) можно поступить, как показано на рис. 9.
^ ИЗВЛЕЧЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Продвинув указательный и средний пальцы левой руки между лобными долями мозга и твердой оболочкой, осторожно отводят лобные доли мозга от основания черепа вместе с обонятельными трактами и луковицами.
Достаточно отклонив лобные доли мозга от основания черепа, перерезают как можно ближе к кости оба зрительных нерва и сонные артерии, затем глазодвигательные нервы и воронку придатка мозга (гипофиза).
Если гипофиз хотят вынуть вместе с мозгом, то скальпелем разрезают покрывающую его твердую оболочку у места прикрепления ее к спинке и бугорку турецкого седла и мелкие сосуды, питающие гипофиз. Мозг при этом постепенно отходит от основания черепа, и становится виден мозжечковый намет (tentorium cerebelli). Его отрезают с обеих сторон скальпелем от верхних граней пирамидок височных костей, придерживаясь как можно ближе к кости, чтобы не поранить мозжечок.
После рассечения мозжечкового намета мозг уже сам, вследствие силы собственной тяжести, отклоняется назад, чго может повлечь за собой разрыв стволовой части его.
Для предупреждений этого разрыва нужно поддерживать мозг ладонью левой руки сзади и снизу.
Теперь перерезают спинной мозг вместе с позвоночными артериями, вводя скальпель как можно глубже через затылочное отверстие в позвоночный канал. Спинной мозг лучше пересекать миелотомом (рис. 10), держа его как писчее перо, при этом получается строго поперечный разрез спинного мозга.
После этого мозг обычно свободно вываливается на поддерживающую его левую руку прозектора.
Если мозжечок не выходит из задней черепной ямки, то его осторожно выделяют пальцами правой руки.
Рис. 10. Миелотом Пика.
Вынутый мозг кладут на блюдо основанием кверху.
Теперь осматривают твердую мозговую оболочку основания черепа.
Вскрывают венозные синусы ее: поперечный, сигмовидный, пещеристые, верхние и нижние каменистые.
Извлекают придаток мозга (гипофиз), если он не был извлечен вместе с мозгом. Для этого осторожно скальпелем разрезают вокруг него твердую оболочку, долотом сбивают спинку турецкого седла и, захватив пинцетом твердую оболочку левой рукой, отклоняют его в одну и другую сторону и отделяют скальпелем.
Для исследования добавочного гипофиза, лежащего между слизистой оболочкой купола носоглотки и основной костью, и гипофи-зарного хода, иногда остающегося в виде островков эпителиальных клеток, рекомендуют выпиливать узкой пилой часть основания черепа, захватывая все тело основной кости вместе со слизистой оболочкой носоглотки.
Извлеченную кость фиксируют формалином, декальцинируют и после этого исследуют
Для осмотра костей основания черепа отделяют твердую мозговую оболочку, захватив ее за края пальцами или крепким пинцетом.
Осматривают поверхность костей, швы, трещины, гас-серов узел тройничного нерва, лежащий на передней по-
Верхности пирШйды височной кости, узлы языкоглотОЯ-нбго нерва, Лежащие в яремном отверстии, блуждающий нерв с прибавочным.
Глава 5
^ ВСКРЫТИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Поверхность полушарий была уже исследована на месте. Теперь исследуют основание -мозга, конфигурацию его частей, мягкие мозговые оболочки основания мозга, отмечая их прозрачность или мутность, кровенаполнение, экссудат, который бывает желатинозным, как при туберкулезном базальном менингите с бугорками, серозным или гнойным, как при эпидемическом лепто-менингите, и пр. Внимательно осматривают область хиазмы, обонятельных трактов, сильвиевых борозд, а также артерии: сильвиевой борозды, circulus arte-riosus Willisii, a. basilaris, a. vertebralis и их ветви.
Теперь моз^ кладут основанием книзу и измеряют его линейкой в трех направлениях: сагиттальном (длина), фронтальном (ширина) и вертикальном (толщина) и взвешивают. После этого мозг вскрывают, для чего пользуются различными методами.
При этом нужно преследовать три цели: 1) возможность-полного исследования, 2) возможность сохранения мозга как музейного препарата и 3) возможность последующего гистологического исследования.
Рекомендуется для подробного и точного исследования мозг зафиксировать тотчас же по извлечении в 10% растворе формалина. Для полной фиксации необходимо 8-10 дней, но уже и через сутки он может быть вскрыт с меньшим риском его повредить.
Наиболее простым, доступным при всяких обстоятельствах, не портящим препарата и позволяющим подробно исследовать мозг является способ горизонтального разреза его.
^ ПО МЕТОДУ ФЛЕКСИГА
Для этого мозг кладут на столик основанием книзу и лобными долями вправо и мозговым ножомВирхова (рис. 11) или ампутационным, предварительно смочен.-
Рие. 11 Мозговой нож Вирхова.
Рис. 12. Вид поверхности нижней части мозга при разрезе по методу
Флексига
Ным водой (чтобы вещество мозга не прилипало к сухому ножу), проводят горизонтальный разрез через оба полушария мозга на два пальца над столом.
Разрез нужно вести иод мозолистым телом непосредственно над червячком мозжечка.
4 Патологоанатомическая техника
Этот разрез не нарушает топографии мозга, открывает боковые и III желудочки и рассекает центральные ганглии (рис. 12).
Подведя левую руку под мозжечок, вскрывают IV желудочек, разрезая червячок в сагиттальном направлении.
После этого исследуют мозжечок, разрезая его полушария горизонтально через зубчатое ядро (nucleus dentatus cerebelli) на верхнюю и нижнюю половины и оставляя их в связи друг с другом.
Для дополнительного исследования делают фронтальные разрезы верхней и нижней половины головного мозга, стволовой части и мозжечка.
Можно исследовать мозг, производя одни вертикальные фронтальные разрезы (без горизонтального) .
Рис. 13. Фронтальные разрезы мозга по^методу Фишера
^ 1-7 (жирные линии)-разрезы мозга; /-bulbus olfactorius, //-n opticus; III - a . oculomotorius; IV - n . trochlearis; V -n. trigemmus; VI - n. abducens, VII - n . iacia-lis, VIII - n . statoacusticus; IX -X-n. glossopharyngeus et vagus, XI - n accessorius;
XII - n . hypoglossus
^ ПО МЕТОДУ ФИШЕРА
Рис. 14. Второй фронтальный разрез по методу Фишера.
/-nucleus caudatus; ,2--capsula interna; 3-thalamus; 4-
ventnculus tertUb; 5-
corpus callosum.
-7
Рис. 15. Третий фронтальный разрез по Фишеру.
/-nucleus caudatus; 2-
thalamus opticus, 3-
capsula interna; -(-.nucleus lenticularis.
4*
непосредственно у задних частей обонятельных
луковиц;
непосредственно впереди перекреста зрительных
нервов;
через титечные тела (corpora mammillaria);
непосредственно у варолиева моста, впереди его,
направляя нож несколько назад;
через середину варолиева моста;
^ ПО МЕТОДУ ПИТРЕ
Нужно предварительно отделить стволовую часть мозга вместе с мозжечком. Для этого укладывают мозг на препаровочном столике основанием кверху. Левой рукой слегка приподнимают стволовую часть мозга с мозжечком и проводят разрез через обе ножки мозга.
Отделив стволовую часть, укладывают мозг основанием книзу так, чтобы затылочные доли были обращены влево, а лобные -вправо, и проводят-шесть параллельных фронтальных разрезов через оба-полушария:
параллельно роландовой борозде на 5 см впереди
нее;
через задние концы лобных извилин;
через передние центральные извилины;
через задние центральные извилины;
через обе теменные, доли;
Стволовую часть мозга исследуют при этом вместе
С мозжечком поперечными разрезами со стороны варолиева моста и продолговатого мозга.
^ ПО МЕТОДУ ВИРХОВА
Уложив -головной мозг на препаровочном столике полушариями кверху и затылочными долями к себе, обеими руками, положенными на поверхности полушарий, осторожно раздвигают полушария. При этом становится видным мозолистое тело.
Еще слегка отодвинув кнаружи и влево левое полушарие левой рукой, секционным ножом делают разрез
Медиальной поверхности полушария с левой стороны мозолистого тела на рранице с gyrus frontalis. Разрез ведут через мозолистое тело наискось, сверху вниз и несколько кнаружи и проникают в полость левого
Рис. 16. Вскрытие головного мозга по Вирхову (начало). Первый разрез, вскрывающий полость левого желудочка. Пунктирная линия показывает направление последующих разрезов.
бокового желудочка. Продолжив этот разрез кпереди от себя через лобную. долю, открывают передний рог левого желудочка мозга, а продолжив его через затылочную долю к себе открывают задний рог (рис. 16).
После этого еще отодвигают левое полушарие кнаружи влево и осматривают весь левый боковой желудочек и записывают: его величину (на глаз); содержимое, которое в норме - прозрачная, бесцветная жидкость
В незначительном количестве, в патологических случаях ее может быть много, например при отеке, она может быть мутной и густой при гнойном воспалении, кровянистой - при геморрагическом воспалении или это может быть кровь при геморрагии.
Затем, удалив содержимое легкой струей воды, осматривают поверхность желудочка, т. е. эпендиму, которая в норме гладкая, влажная, блестящая, мягкая. В патологических же случаях может быть зернистой, плотной, с кровоизлияниями и пр.
Осмотрев и описав левый желудочек мозга, проводят
новый разрез - продолжая и углубляя предыдущий
в лобной и затылочной долях. В средней же части его
проводят по нижней стенке желудочка несколько кна
ружи от серых узлов наискось под углом 45°, рассекая
левое полушарие кнаружи и вниз до его поверхности,
оставляя нетронутой мягкую мозговую оболочку
(рис. 17).
Этот разрез неполностью отделяет большой кусок мозга, имеющий призматическую форму и отваливающийся кнаружи и влево.
Теперь по середине поверхности разреза этого куска проводят еще продольный разрез, также доходящий до мягкой мозговой оболочки, не пересекая ее. Можно еще провести, если нужно, 2 и 3 таких разреза через части, отделившиеся после предыдущих разрезов.
Так же вскрывают и правый желудочек, проводят такие же разрезы правого полушария. Для этого удобно-повернуть мозг лобными долями к себе, а затылочными долями от себя. Закончив вскрытие правого желудочка, снова приводят мозг в прежнее положение - затылочными долями к себе.
Захватив указательным и большим пальцами левой руки мозолистое тело, слегка приподнимают его и правой рукой со стороны правого бокового желудочка вво-дят нож в межжелудочковое отверстие (foramen Monroi) и из него рассекают мозолистое тело и колонны свода.
Рассеченное мозолистое тело вместе со сводом откидывают кзади, при этом открывается сосудистое сплетение (tela et plexus chorioidei). Описывают его состояние: степень кровенаполнения, степень влажности (отечность), пропитывание гноем и пр. и, захватив его пин-
Цетом в передней части, также откидывают его кзади, пересекая вены, идущие из больших серых узлов.
Теперь стала видна шишковидная железа (glandula pinealis). Она лежит над передними бугор-
^ Рис. ,17. Вскрытие головного мозга по Вирхову (последующий разрез).
Через левое полушарие уже сделаны два разреза; линия со стрелкой показывает направление третьего разреза. Через правое полушарие сделан лишь один разрез; линия со стрелкой показывает направление второго разреза. Мозолистое тело перерезано в области колонн и правой ножки его и откинуто влево. Червячок мозжечка рассечен, полушария его откинуты в стороны, благодаря чему открыт IV желудочек. Через левое полушарие мозжечка сделан первый разрез; черные линии показывают направление такого же разреза правого полушария и добавочных разрезов левого полушария мозжечка. Поперечные черные линии соответствуют местам рассечения серых узлов "основания и стволовой части мозга.
Ками четверохолмия в связи со зрительными буграми посредством habenula (уздечки). Записывают ее цвет, величину, измеряя линейкой; вид на разрезе; отделяют и взвешивают. Нормально она красновато-серого цвета, окружена pia mater, у новорожденных состоит из долек. В ткани ее встречаются известковые зернышки (мозговой песок), определяемые осязанием.
Теперь захватывают указательным и большим пальцами левой рукн правую ножку свода, опускающуюся в задний рог правого бокового желудочка, рассекают ее сверху вниз и окидывают вместе с мозолистым телом, сводом и сосудистым сплетением влево.
При этом полностью открываются: поверхность больших серых узлов, III желудочек и поверхность четверохолмия.
Осматривают и осторожно ощупывают, выясняя консистенцию этих образований, и отмечают состояние III желудочка, как это сказано о боковых
После этого можно произвести фронтальные разрезы смоченным водой ножом через серые узлы и прилежащее к ним белое вещество. Для этого нужно подвести левую руку ладонью кверху под основание мозга и над ней рассекать мозг фронтально на ломтики толщиной 0,5 см, слегка приподнимая мозг левой рукой; при этом ломтики легко разделяются и становятся доступными для осмотра поверхности разрезов
Теперь, передвинув левую руку под стволовую часть мозга и под мозжечок и слегка приподнимая их, сагиттальным разрезом рассекают червячок мозжечка но средней линии - полушария мозжечка при этом отходят друг от друга в стороны и" открывается IV желудочек. Осмаривают его и описывают, как и предыдущие.
Этот разрез нужно делать особенно осторожно, чтобы не разрезать дно IV желудочка. Для вскрытия си л ь-в и е в а водопровода также осторожно делают разрез через четверохолмие.
Рассекают каждое полушарие мозжечка пополам с поверхности разреза червячка по средней ветви arboris vitae.
При необходимости можно провести такие же дополнительные разрезы каждой из половин мозжечка.
Наконец, вскрывают стволовую часть мозга фронтальными (поперечными) разрезами. Для этого левой рукой снизу приподнимают ее повыше, чтобы полушария мозжечка разошлись как можно больше в стороны и вниз. Разрезы проводят скальпелем, держа его как писчее перо, возможно круче Этими приемами удается аккуратно провести разрезы четверохолмия с ножками мозга, продолговатого мозга с варолиевым
Мостов и через начальную часть спинного мозга, извле-ченного вместе с головным,.не делая излишних повреждений.
Можно вскрыть стволовую часть мозга и со стороны основания мозга. Для этого приводят все части"мозга в исходное положение, что способ Вирхова вполне допускает.
^
CL
Рис 18 Разрезы стволовой части мозга.
/, 2, 3- линии разреза, а-б-ось ствола мозга
Обхватив руками оба полушария мозга, осторожно опрокидывают его основанием кверху и делают фронтальные разрезы через ножки мозга, варолиев мост и продолговатый мозг.
Во все время вскрытия мозга тщательно осматривают вещество мозга на разрезах и описывают степень влажности (умеренная, сильная, отечность или сухость), кровенаполнение (гиперемия или анемия). При застое крови она выступает на поверхности разреза в виде точек, легко смываемых (этим они отличаются от кровоизлияний). Далее отмечают цвет коры, узлов и белого вещества, отмечают консистенцию - мягкая или плотней. Отмечают состояние извилин и борозд, толщину коры мозга и мозжечка. Могут встретиться выбухания или западения, размягчения 4 гематомы, кисты,
абсцессы, опухоли, творожистые некрозы и другие изменения.
" Для исследования стволовой части мозга горизонтальный разрез Флексига мало пригоден, так как при нем стволовая часть рассекается под острым углом к ее продольной оси, что нарушает сегментарный порядок. Поэтому для сохранения положения ядер и пучков и последующей правильной ориентации луч-
Рис. 19. То же, что на рис. 18, но разрез сагиттальный
Ше делать разрезы головного мозга перпендикулярно к продольной оси (см. рис. 18 и 19) ствола мозга (продолговатого, среднего и промежуточного) .
Этого можно достигнуть, делая три разреза предварительно фиксированного, но не деформированного мозга: I - через границу варолиева моста и продолговатого мозга по направлению к fiss calcarinae; II - параллельно этому разрезу позади corpora mammillaria через ножки мозга к верхней трети fiss parietooccipitale; III-также параллельно этим разрезам впереди хиазмы и позади передних ветвей сильвиевой борозды через передние части зрительных бугров
Мозг можно зафиксировать и до вскрытия черепа, заливая его 10% раствором формалина через сонные артерии. Этот способ можно особенно рекомендовать
Для детских трупов, так как мозг детей чрезвычайно нежен и нефиксированный легко распадается.
Гипофиз обычно исследуют отдельно. Записав его конфигурацию, размеры и вес, производят его вскрытие, что рекомендуем делать двумя параллельными разрезами в передне-заднем направлении сбоку от воронки.
Сагиттальный разрез через воронку портит орган тем, что для микроскопического исследования наиболее ценная его средняя часть будет потеряна.
Шишковидная железа (glandula pinealis s. epiphisis cerebri) лежит над передними бугорками четверохолмия под валиком мозолистого тела у задней стенки III желудочка и связана со зрительными буграми ножкой или уздечкой (habenula). Она хорошо открывается при горизонтальном разрезе мозга по Флексигу. У детей она крупнее, чем у взрослых, а у женщин крупнее, чем у мужчин. Инволюция ее наступает уже в семилетнем возрасте. В ее ткани часто присутствуют известковые отложения.
Глава 6
^ ВСКРЫТИЕ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА И СПИННОГО МОЗГА
Вскрывать позвоночный канал лучше после вскрытия черепа, но до вскрытия груди и живота, так как При опустошенном трупе эту операцию производить труднее, и до вскрытия лица, чтобы не измять его кожу.
Если необходимость вскрыть спинной мозг возникла после вскрытия лица, то нужно лицо привести в порядок и зашить все разрезы, сделанные при его вскрытии, так как, поворачивая труп, можно измять лицевой лоскут и обезобразить лицо
Для вскрытия позвоночного канала сзади труп кладут ничком и под грудную клетку под-кладывают брусок.
Рис 20 -Рахиотомом-двойная пила Люэра
Прозектор становится справа от трупа, т, е. занимает обычную позицию у секционного стола. Секционным ножом делает срединный разрез затылочного лоскута кожи и далее проводит разрез от затылочного бугра до середины крестца или до копчика. Этот разрез идет вплотную около остистых отростков с той или другой стороны
Рис. 21. Рахиотом-*клювовидные щипцы Гелли
После обнажения задних дужек их распиливают рахиотомом - двойной пилой Люэра (рис 20) или перекусывают клювовидным рахиотомом Гелли (рис 21).
Установив полотна пилы на расстоянии, соответствующем расстоянию между внутренними и латеральными концами суставных отростков грудных позвонков 1 , ставят пилу на позвоночник так, чтобы остистые отростки были между полотнами пилы
Теперь, держа рахиотом за рукоятку правой рукой, а левой рукой прижимая его к костям, качательными Движениями распиливают дужки грудных позвонков
После этого распиливают дужки шейных и Поясничных позвонков, для чего необходимо несколько шире
1 Это расстояние в среднем равно 2 см
Вазвести полотна пияы соответственно большей Ширине Дужек и позвоночного канала в шейном и поясничном отделах
Применение двойной пилы не всегда удобно, так как
полотна ее должны быть установлены- строго парал- *
дельно, что не соответствует анатомическим отношениям
дужек позвонков. При патологических Же искривлениях
позвоночника пользование ею становится невозможным.
Поэтому гораздо удобнее пользоваться рахиотомом^
Гелли - клювовидными щипцами (рис 21), перекусы-
йая им каждую дужку в отдельности с одной и с другой
стороны
Наконец, распил дружек можно произвести и обычной листовой пилой или пересечь их долотом
Рели дужки перепилены, перекусаны или расколоты долотом, то остистые отростки на всем протяжении становятся подвижными, в чем необходимо убедиться
При отсутствии подвижности дужки либо вновь раскалывают дрлотом, либо разламывают их осторожными, но решительными ударами молотка, нанося их сбоку по остистым отросткам с той и с другой стороны При этом во избежание появления брызг от ударов молотка нужно остистые отростки покрыть сухим полотенцем, сложенным вдвое по длине, И бить молотком по полотенцу по бокам остистых отростков справа и слева
После этого листовой пилой распиливают затылочную кость с обеих сторон, отступя от срединной линии на 5 см. Распил ведут наискось вниз - так, чтобы он вошел в край затылочного отверстия (foramen occipitale magnum) Заднюю дужку атланта приходится перекусывать костными ножницами или рахиотомом Гелли - клювовидными щипцами.
Теперь необходимо рассечь связки между позвонками. Для этого рекомендуется рассекать их между III и IV поясничными позвонками, вкалывая между ними нож Далее, захватив дужки II и III поясничных позвонков костными щипцами, рвущим и сильным движением кверху и влево отрывают остистые отростки вместе с дужками в виде ленты от поясничного Отдела к шейному и на границе с атлантом отрезают ножом
Так как при этом рвать приходится кверху и влево, что нельзя признать удобным, мы применяем другой способ, малым секционным ножом пересекаем в пове-
Речном направлении lig. nuchae и membrana atlanto-occipitalis posterior.
Дужка I шейного позвонка очень узка, и между нею и затылочной костью существует большое пространство, что и облегчает операцию. Следует иметь в виду, что membrana atlanto-occipitalis posterior епаяна по средней линии с твердой мозговой, оболочкой спинного мозга. На всем остальном протяжении dura mater spinalis в отличие от твердой оболочки головного мозга неплотно прилежит к костям.
Разделив связку между атлантом и затылочной костью по этому способу, захватываем костными щипцами остистые отростки шейных позвонков и срываем их, производя рывок кверху и вправо, что гораздо удобнее.
После этого осматривают внутреннюю поверхность снятых дужек, позвоночный канал и спинной мозг, покрытый твердой мозговой оболочкой. Отмечают положение и форму спинного мозга, цвет твердой оболочки, ее поверхность, кровенаполнение, напряжение и пр.
Если спинномозговая жидкость не была взята раньше, то ее можно взять теперь, проколов иглой шприца твердую оболочку в поясничной части.
^ ИЗВЛЕЧЕНИЕ И ВСКРЫТИЕ СПИННОГО МОЗГА
Крепким пинцетом Шора осторожно захватывают твердую мозговую оболочку у затылочного отверстия, не касаясь мозга. Держа пинцет в левой руке, осторожно оттягивают спинной мозг за оболочку то в одну, то в другую сторону, скальпелем отделяя от ската, и перерезают нервные корешки вне твердой оболочки как можно ближе к межпозвоночным отверстиям.
Если шейный отдел спинного мозга оттягивать в стороны более сильно, то можно вытянуть и спинальные ганглии - межпозвоночные нервные узлы. Если же их необходимо исследовать на всем протяжении позвоночника, то долотом скалывают суставные отростки позвонков с обеих сторон и открывают межпозвоночные отверстия с лежащими в них ганглиями.
Выделяя спинной мозг, его все время нужно держать за захваченную один раз твердую оболочку в начале шейного отдела, осторожно натягивая его левой рукой кверху и к голове, поднимая левую руку всевышеи выше.
Ронять спинной мозг при этом, сгибать его, чрезмерно тянуть, касаться его инструментами или пальцами недопустимо, так как грубые манипуляции ведут к деформациям и смешениям мозгового вещества, делающим мозг непригодным для микроскопического исследования.
Наконец, у входа в крестцовый канал поперечным разрезом рассекают твердую мозговую оболочку и корешки конского хвоста.
Извлеченный мозг осторожно, не сгибая, укладывают на блюдо, покрытое увлажненным полотенцем, задней поверхностью вверх и шейной частью к себе.
Удерживая пинцетом твердую оболочку, разрезают ее малыми пуговчатыми ножницами на всем протяжении и затем двумя анатомическими пинцетами раздвигают в стороны, обнажая заднюю поверхность мозга.
Перевернув опийной мозг передней поверхностью кверху, таким же-образом вскрывают твердую оболочку по передней поверхности. Теперь, фиксируя мозг за твердую оболочку, разрезают его одним движением острой бритвы в поперечном направлении на ряд сегментов.
Разрезы следует проводить в промежутках между отхождением корешков, чтобы отдельные сегменты оставались связанными при их помощи с твердой оболочкой.
При ранениях позвоночника и внедрении в спинной мозг осколков костей вскрывать твердую оболочку следует до извлечения спинного мозга, на месте.
Вынув спинной мозг, осматривают позвоночный канал, надкостницу задней поверхности тел позвонков,
Состояние связок и пр.
Позвоночный канал можно вскрывать и спереди после извлечения всех органов шеи, груди"и живота.
Для этого секционным ножом рассекают межпозвоночные хрящи III поясничного позвонка, а долотом - его дужки. Затем костными щипцами отрывают тело III поясничного позвонка. Далее пересекают хрящи и дужки всех остальных позвонков, идя по направлению
К шее и костными щипцами отрывают их, обнажая, таким образом, спинномозговой канал
Этот способ технически труднее, и при ней чаще повреждается сашиной мЭзг, но он имеет то преимущество, что хорошо открывает межпозвоночные нервные узлы, которые твогут быть тут же исследо-ваны, а спинномозговые нервы могут быть извлечены вместе со спинным мозгом на значительном протяжении И осмотрена их связь с пограничными симпатическими стволами
Наконец, в случае необходимости можно извлечь весь позвоночник без его вскрытия, что не представляет особого труда (Для устранения деформаций тела вклинивают вместо позвоночника прочную деревянную палку.)
На извлеченном позвоночнике можно произвести вскрытие позвоночного канала. Для этого распиливают тела позвонков в сагит^ тальком направлении, задние дужки-с одной стороны Таким об-разом открывают позвоночный канал и спинной мозг -сбоку и выясни ют соотношение между позвоночником и спинным мозгом
Для фиксации спинного мозга в трупе делают поясничный прокол, выпускают спинномозговую жидкость И вводят 1-0% раствор формалина.
И. Д. Цыбань (1952), затем А. С. Обысов (1955) предложили свои модификации вскрытия позвоночного канала.
Первый предлагает Выпиливать из тел позвонков клиновидную ленту, делая продольный распил позвоночника, справа и слева отступая на 1 см от срединной линии
Второй предлагает делать фронтальный распил тел позвонков на уровне прикрепления головок ребер у передних краев дужек позвонков до VII шейного позвонка. Затем отделяю* отпиленную часть позвоночника от шейных позвонков, которые остаются нетронутыми.
В том и в другом случае спинномозговой канал открывается недостаточно, что Явно показано на рис. 3 у А. С Обьгсова, Это зна-чительно препятствует извлечению спинного мозга
^ КОМПЛЕКСНОЕ ИЗВЛЕЧЕНИЕ ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА
Иногда бывает необходимо извлечь головной и спин-ной мозг, не отделяя их друг от друга В этом случае сначала производят вскрытие черепа и начинают извлекать головной мозг. Однако извлекают его не до конца, а останавливаются на разрезе мозжечкового намета. После этого головной мозг укладывают на место, а труп осторожно поворачивают ничком и вскрывают позвоночный канал.
Спинной мозг начинают извлекать с конского хвоста до шейного отдела. Выделив спинной мозг, его укладывают на место.
Затем, приподняв головной мозг, пересекают оставшиеся черепномозговые нервы и твердую мозговую обо-
Лочку в области затылочного отверстия, после чего, взяв в ладони головной мозг, осторожно вынимают его и через затылочное отверстие вытягивают спинной мозг.
Г л а в а 7
^ ВСКРЫТИЕ ЛИЦЕВОЙ ЧАСТИ ЧЕРЕПА
ВСКРЫТИЕ ЛИЦА
Здесь следует поступать особенно осторожно. Патологоанатом не должен допускать никаких разрезов кожи лица, чтобы не обезобразить его. Ввиду опасности ранения кожи лица при его вскрытии и трудности подступов лицевая часть черепа исследуется не полностью и чаще вскрытие его не производится вовсе, по этой причине весьма важные патологические процессы остаются неизученными.
Для полного исследования ранений и болезней челюстей, гайморовой полости, лида и его сосудов, нервов и пр. мною предложен и разработан простой метод, доступный в любой обстановке и совершенно не повреждающий кожи лица (метод Медведева).
Начинать нужно с разреза кожи головы для вскрытия черепа. Проводят его, как всегда, от сосцевидного отростка одной стороны за ухом, через темя, до сосцевидного отростка за ухом другой стороны.
Далее проводят поперечный разрез непосредственно от верхнего отростка (асго-mion) левой лопатки, через грудь в поперечном направлении, дугой, обращенной вогнутостью к шее, на уровне вторых межреберных промежутков, и заканчивают симметрично на acromion правой лопатки, чем он и отличается от разреза Лешке (см. рис. 28).
Теперь проводят разрез от сосцевидного отростка за ухом (как можно дорзально) к
5 Патологоанатомическая техника 65
Acromion лопатки с одной и другой стороны по склонам шеи, где этот разрез встречается с конечными точками поперечного разреза. Этот разрез, стало быть, является продолжением трансверзального разреза, сделанного для вскрытия черепа.
Таким образом, получается значительной величины кожный лоскут, имеющий трапециевидную форму (рис. 22).
Начиная с одного, а затем и с другого угла, этот лоскут кожи отделяют вместе с подкожной клетчаткой до нижней челюсти, при этом легко и доступно обнажаются все органы шеи, которые могут быть исчерпывающе исследованы.
Рис. 22. Разрезы по методу
Медведева для вскрытия шеи
И лица.
Для исследования челюстей и лица отделяют кожу позади уха, оттягивают ее вместе с ухом кпереди и рассекают наружный слуховой проход вплотную у кости. Далее осторожно при помощи ножа обнажают околоушную желе-з у, нижнюю челюсть, верхнюю челюсть, скуловую дугу, полностью отделяют слизистую губ от челюстей с той и другой стороны и перерезают хрящевую перегородку носа.
Отделяя последовательно и передний лоскут кожи головы, для исследования глазниц нужно выделить и глазные яблоки, сохраняя их связь с веками и перерезая зрительные нервы отступя на 0,5 см от глазных яблок.
Огромный лоскут кожи шеи, лица и головы сохраняет связь с т р у п о м лишь в области корня носа.
При отворачивании его в ту или другую сторону становятся доступными все части лица, передний отдел слизистой носа и полностью обе челюсти.
При этом легко и вполне исчерпывающе могут быть исследованы слюнные железы, лимфатические узлы,
Мышцы, кости, сосуды и нервы. Зубы легко могут быть взяты для микроскопического исследования.
Гайморовы полости вскрываются долотом снаружи или со стороны глазницы и могут быть полностью обнажены и осмотрены.
Для исследования могут быть взяты любые части костей лицевого скелета, а их дефекты закрыты кусками подкожной клетчатки, взятой с живота, или кусками мышц, печени и пр.
Наконец, можно взять весь лицевой скелет черепа, заменив его гипсовым слепком!
Все места ранений на коже лица, рубцы заживших ран, входные и выходные отверстия ранений, свищи и пр. сохраняются полностью и могут быть прослежены при заворачивании кожи на место и отворачивании ее после ориентировки. При этом так же исчерпывающе может быть осмотрена слизистая оболочка губ, щек, рта, кото- рых обдуцент обычно почти никогда не видит.
Далее, для еще более широкого доступа к органам рта и осмотра челюстей можно в случае необходимости произвести вычленение левого сустава нижней челюсти, пересекая жевательные мышцы, собственно жевательную мышцу (m. masseter), височную мышцу (т. tempo" ralis) и наружную и внутреннюю крыловидные мышцы (mm. pterygoideus externus et internus).
Теперь можйо отвернуть нижнюю челюсть в правую сторону трупа, удерживая ее в этом положении тыльной поверхностью кисти или предплечья левой руки и свободно оперировать обеими руками.
После окончания исследования нижнюю челюсть устанавливают на место. Чтобы предупредить опускание ее, можно укрепить ее скобочками, сделанными из, про-волоки, загоняя концы скобок между коренными зубами, а губы можно сшить тонкой ниткой изнутри при отвернутом лоскуте.
Затем весь кожный лоскут укладывают на место. Кожа, обладая большой эластичностью, приобретает вполне нормальное положение.
Разрезы зашиваются и при положении трупа в гробу могут быть совершенно скрыты, даже если кожа шеи будет не покрыта воротником костюма.
Гипсовую маску лица следует делать до вскрытия и вскоре после смерти, если в этом есть необходимость.
Этот метод можно с успехом применять и для иссле-дования опухолей органов рта, например, рака и пр.
Если нужно исследовать шею сзади, отсепаровывают задний лоскут кожи головы, повернув труп ничком и не производя новых дополнительных разрезов.
Предлагаемый способ значительно проще и легче выполним, чем способ Шминке» по которому поперечный разрез Лешке продолжают на спину, а перпендикулярно, к нему проводят второй разрез по средней линии спины до макушки. При этом кожа отсепаровывается от шеи со всех сторон, для чего приходится поворачивать труп то на один, то на другой бок, разминая при этом мышцы и загрязняя стол.
Независимо В. И. Витушинский (1940) также под
робно разработал метод вскрытия лица. Однако он пред
лагает делать разрезы от сосцевидных отростков в косом
направлении по верхней части шеи до срединной линии
тела, где эти разрезы встречаются с обычным секцион
ным разрезом. Это менее удобно и портит кожу шеи.
Глаза при этом"не энуклеируются, и линия отгиба кожи
на уровне глаз получается неровная. Кожа, удерживаясь
на веках, мешает подойти к области слезно-носового
канала, "
^ ВСКРЫТИЕ ПОЛОСТЕЙ УХА
Для исследования наружного слухового прохода отсепаровывают кожу от височной кости вперед и вниз, начиная от разреза, сделанного для вскрытия черепа Кожный лоскут оттягивают за ухо, а слуховой проход пересекают вплотную у кости. Это значительно облегчается при разрезе по методу Медведева для исследования лица.
Теперь можно осмотреть хрящевой (наружный) и костный (внутренний) отделы наружного слухового прохода.
Наружный хрящевой отдел остается в связи с ушной раковиной.
Для вскрытая костного, внутреннего отдела и исследования барабанной перепонки отделяют по кусочку уз-
Ким долотом переднюю стенку слухового прохода, рабо-тай весьма осторожно, чтобы не повредить барабанную перепонку, и удаляя пинцетом кусочки костей.
Вскрытие среднего уха (что имеет наибольшее значение, а потому и желательно в каждом случае) про-
Рис. 23. Вскрытие кости основания черепа.
О, 6, в-меето вскрытия глазницы; г, д- клетки решетчатой кости; в, ж-пазухи основной кости; и, к-барабанной полости уха.
Изводят со стороны полости черепа. Для этого долотом скалывают крышу барабанной полости (tegmen, tympa-ni) с передней поверхности пирамиды височной кости. При этом барабанная полость открывается и становится доступной для осмотра, как и слуховые косточки - молоточек, наковальня и стремечко (рис. 23 и 24).
Вскрытие внутреннего уха, костного лабиринта с его полукружными каналами и улиткой, а также и
Внутреннего слухового прохода производят тоже долотом со стороны полости черепа, но более медленно, чем для вскрытия среднего уха.
Вскрытие сосцевидного отростка (его клеток) производят снаружи. Для этого также удобно пользоваться
Рис 24. Вид вскрытых придаточных полостей.
Разрезом по методу Медведева, обнажая сосцевидный отросток и скалывая с него долотом поверхностную костную пластинку. При этом открывают клетки отростка, исследуют их и их содержимое.
Для полного и для микроскопического исследования всеге слухового аппарата выделяют всю височную кость.
При этом, проведя разрез (Медведева) и отсепаровав все мягкие ткани вместе с ушной раковиной от височной кости, делают поперечный распил основания черепа впере-
ди пирамиды - от чешуи височной кости до середийы турецкого седла.
Второй распил проводят позади сосцевидного отростка, направляя его вперед к скату основной кости (clivus
Рис. 25, Вскрытие среднего уха по методу Меркулова.
Blumenbachii). Затем рассекают долотом основную кость между распилами по срединной линии и отделяют нижнюю поверхность височной кости от мягких тканей.
При необходимости взять оба слуховых аппарата распилы не доводят до срединной линии, а заканчивают у концов пирамид и здесь же рассекают долотом,
Сохраняя основную кость. Если этого не сделать, тo череп распадается на две половины, и голова будет обезображена.
Дефекты костей могут быть закрыты кусками печени или селезенки, чтобы на коже они не обнаруживались.
Выпиленную часть зажимают в тиски и распиливают лобзиком в направлении от заднего Края наружного слухового прохода к переднему краю внутреннего слухового прохода- При этом барабанная перепонка остается целой, обнажается наружный слуховой проход, преддверие, задняя стенка барабанной полости, стремя и т. д., улитку же разрезают посредине, а клетки сосцевидного отростка - в передней части.
Г. А. Меркулов (1951) рекомендует несколько иной способ вскрытия внутренних отделов уха, состоящий в скалывании в один прием всей передней стенки пирамидки и костной пластинки передней поверхности пирамидки на уровне внутреннего слухового отверстий.
Для этого» после снятия твердой мозговой оболочки, долито ставят непосредственно у самого края внутреннего слухового отверстия, на уровне средней линии его и примерно параллельно к передней поверхности пирамидки или несколько под углом к ней (рис. 25) >
При таком положении долота костную пластинку передней поверхности пирамидки скалывают почти на всем протяжении одним сильным ударом молотка по долоту.
После снятия костной пластинки хорошо видны как полости среднего и внутреннего уха, так и полости н клетки сосцевидного отростка, внутренний слуховой проход и вся барабанная перепонка.
На рис. 25 показано справа положение долота, а слева вскрытое среднее ухо
Для успешного одномоментного скалывания костной пластинки передней поверхности пирамидки нужно пользоваться широким долотом, не уже 1,5 см, иначе костная пластинка сколется не целиком, а частично и операцию придется повторять, устанавливая долото на других участках, но все так же на уровне внутреннего слухового отверстия Ч
1 Вскрытие слухового аппарата наиболее подробно описал В И Шстушинскин в книге «Техника вскрытия некоторых областей человеческого тела»\ Сталинград, 1961
^ ВСКРЫТИЕ ГЛАЗНИЦЫ И ГЛАЗА
Если лицо не было вскрыто, то для извлечения глазных яблок глазницу вскрывают сo стороны основания черепа.
По снятии твердой мозговой оболочки верхнюю стенку глазницы рассекают долотом в трех направлениях, вы-деляя пластинку и виде прямоугольного треугольника, вершина которого приходится по foramen opticum, медиальная сторона идет в сагиттальном направлении, латеральная - под углом 45° и лицевая - параллельно лобной кости (см. рис. 23, а, б, в) .
По рассечении долотом в указанных направлениях пластинку снимают пинцетом. Осматривают жировую клетчатку глазницы и удаляют ее вместе с глазодвигательными мышцами.
Теперь можно извлечь глаз, захватывая его пинцетом за жировую клетчатку или за склеру (чтобы не мять нерв) и отделяя скальпелем от век.
После этого необходимо осторожно сшить веки тон-кой ниткой и набить глазницы ватой.
Во избежание обезображивания чаще извлекают толь-ко заднюю часть глаза, где обычно и встречаются наибо-лее важные патологические процессы. Для этого, фикси-руя глаз пинцетом за склеру, вкалывают в него острую браншу ножниц или, сделав предварительно разрез скальпелем, пересекают им по экватору глазное яблоко.
Заднюю часть глаза извлекают, причем стекловидное тело вытекает.
Осматривают глазное дно, сетчатку, а после снятия ее пинцетом - и сосудистую оболочку.
Вместо удаленной задней части глаза вкладыва-ют кусок селезенки или печени, чтобы зрачок был темным.
Если вскрытие сделано по методу Медведева, то глаза оказываются на веках, от которых они могут быть легко отделены, освободившиеся глазницы осмотрены, причем вскрытие их со стороны черепа отпадает.
Чтобы лучше ориентироваться в дальйейшем в определении правого и левого глаза после их извлечений, нужно, перед тем как извлечь глаза, отметить на склере палочкой ляписа или тушью концы
Глазных меридианов или на внутренней прямой мышце оставить ку-сочек нитки.
Если это предварительно не сделано, то приходится пользоваться анатомическими особенностями задней части глаза- прикреплением сухожилий задней нижней косой мышцы по отношению к задним длинным цилиарным артериям, которые входят в глазное яблоко вблизи зрительного нерва и идут по горизонтальному меридиану.
Сухожилие нижней косой мышцы находится под наружной артерией. Если задние длинные цилиарные артерии просвечивают хорошо, то можно придать глазу его нормальное положение и определить, какой это глаз - правый или левый.
Вскрытие извлеченных глаз лучше производить двумя горизонтальными разрезами, оставляя наиболее ценную среднюю часть целой.
Чтобы линза не вывихивалась, нужно положить глаз роговицей вниз и слегка прижать его и резать с задней поверхности одним движением бритвы к себе. Линза при этом лежит на радужной оболочке и прижимается к роговице.
Слезные железы располагаются в верхне-на-ружном углу орбиты и каждая разделена фасциальным листком, идущим от m. levator palpebralae superioris, на две неравные части.
Большая часть лежит над фасцией - это верхняя, или орбитальная, слезная железа - gl. lacrimalis superior s. orbitalis, а меньшая нижняя - gl. lacrimalis inferior s. palpebralis.
Верхняя (орбитальная), размером до 25X14 мм, лежит в ямке лобной кости - fossa gl. lacrimalis и не может быть прощупана.
Нижняя (пальпебральная) состоит всего лишь из 15-20 долек, прилежит к конъюнктиве верхнего свода и может быть осмотрена у живого и у трупа, если оттянуть верхнее веко кверху и кнаружи. Она имеет вид желтоватого, бугристого тела.
Протоки слезных желез открываются в латеральной трети верхнего свода в количестве 12-15. Через них слеза поступает в конъюнктивальный мешок, смывая глазное яблоко, и стекает к медиальному углу глазной щели. Здесь она поступает в слезные пути, начинающиеся двумя точками - puncta lacrimalia. Они находятся на задних ребрах век и являются входом в слезные канальцы, которые идут перпендикулярно к краю век. Вскоре они поворачиваются под прямым углом и
Направляются к носу, впадая в слезный мешок - saccus lacrimalis.
Канальцы окружены эластическими волокнами и поперечнополосатыми (произвольными) мышцами, отходящими от m. orbicularis oculi. При моргании слеза поступает из конъюнктивального мешка в слезный мешок и проталкивается в слезно-носовой канал.
Сужение слезно-носового канала влечет за собой слезотечение, а застой слезы в слезном мешке бывает нередко причиной его воспаления.
Слезный мешок - это верхний слепой конец слезно-носового канала - ductus naso-larcimalis. Он лежит в костном углублении, образованном слезной косточкой и лобным отростком верхней челюсти - fossa sacci lacrimalis.
Книзу слезный мешок суживается и переходит в слезно-носовой канал, лежащий в костном канале, идущем книзу, кзади и несколько латерально.
Направление канала варьирует в зависимости от ширины спинки носа и ширины aperturae piriformis, что нужно учитывать при его зондировании.
Просвет слезно-носового канала щелевидный, очень узкий, длиной 12 мм и более. Нижнее его отверстие лежит в передней части нижнего носового хода.
В слезных железах могут возникнуть воспаления, опухоли, как доброкачественные, так и злокачественные - аденокарциномы, аденосаркомы.
В слезном канале может быть сужение, как врожденное, так и в результате воспаления (грибы - streptothrix и актиномицеты), камни - дакриолиты. В слезном мешке могут быть воспаления - дакриоциститы, кисты и опухоли: полипы, фибромы, карциномы, саркомы.
Слезный мешок можно вскрыть, рассекая lig.palpeb-ralae mediale и затем слезно-носовой канал, зондировать который удобнее из вскрытого слезного мешка очень тонким зондом.
Слезно-носовой канал. При вскрытии слезно-носового канала гайморову полость, лежащую латерально от него, не вскрывают.
Если же processus frontalis значительно развит и прикрывает слезно-носовой канал, то путь к каналу прокла-~ дывают через гайморову полость, на медиальной стенке которой можно видеть выпячивание канала.
^ ВСКРЫТИЕ НОСОГЛОТКИ, НОСА И ПРИДАТОЧНЫХ ПОЛОСТЕЙ
Для этой цели наилучшим считается способ Харке, дающий возможность осмотреть не только нос и носоглотку, но и назухи основной кости, лобные пазухи, клетки решетчатой кости и гайморовы полости.
После извлечения головного мозга и гипофиза отсепаровывают передний кожный лоскут головы от лобной кости до краев глазниц и корни носа и отбрасывают на лицо. Задний кожный лоскут отсепаровывают от затылочной кости и шейных позвонков. Листовой пилой распиливают по срединной линии в сагиттальном направлении лобную кость до корня носа, причем работать нужно весьма осторожно, чтобы не повредить кожу лба. Затем в том же направлении распиливают затылочную кость до затылочного отверстия.
Теперь полотно пилы вставляют в оба сделанные распила, и перепиливают: решетчатую кость, основную, недопиленную среднюю часть затылочной кости и верхние шейные позвонки.
Для выполнения этой операции лучше положить труп ничком.
Два предыдущие распила лобной и затылочной кости удерживают пилу в нужном направлении.
После этого, захватив руками края половин основания черепа, силой разводят их друг от друга (или с помощью широкого долота). При этом разъединяются носовые кости и верхняя челюсть. Слизистую оболочку носа и носоглотки рассекают ножом или ножницами.
На одной из половин основания черепа хорошо видна
одна половина полости носа. Для осмотра другой ее по
ловины необходимо перерезать перегородку его у осно
вания. Если удалить носовые раковины, то можно осмот-
реть слизистую оболочку под ними и отверстие слезного
канала под нижней раковиной.
Для осмотра гайморовой полости рассекают боковую стенку носового хода.
Далее осматривают носоглотку, разделенную вдоль, отверстия хоан, а в верхнем кулоле ее - отверстия евстахиевых труб и глоточную миндалину. В глубине можно осмотреть мягкое небо, зев, корень языка и вход в гортань.
При этом распиле вскрываются лобные цазухи, клетки решетчатой кости и пазухи основной кости, во неизбежно повреждается шейная часть спинного мозга, поэтому, если нужно исследовать спинной мозг, его извлекают до распила Харке.
Кроме описанного, предложено еще много различных способов, из которых наибольшего внимания заслуживает способ вывихивания черепа по Ганземану.
По этом? способу отсепаррвывают Задний кожный лоскут головы от шейных позвонков, вычленяют затылочную кость, перерезая спайки с I шейным позвонком, и спинной мозг и вывихивают череп кпереди.
Между затылочной костью и атлантом образуется пространство, в котором видна задняя стенка глотки, а по ее рассечении - хоаны, носовые ходы, зев, мягкое небо, корень языка и вход в гортань.
Чтобы манипулировать более свободно, можно удалить два-три верхних шейных позвонка.
Этим способом можно пользоваться и не вскрывая черепа,
В тех случаях, когда вскрытие черепа почему-либо произвести нельзя, а полость носа и носоглотки осмотреть необходимо, можно пользоваться также способом, по которому вычленяют нижнюю челюсть, отводят ее на лицо и, при помощи долота разрушив твердое небо, проникают в полость носа и носоглотки.
Этот способ с полным удалением нижней челюсти удобнее осу-ществрть при разрезах шеи по методу Медведева,
Придаточные полости можно вскрывать иг отдельно.
Пазухи основной ко сти вскрывают широким долотом, производя два -рассечения. Первое рассечение делают впереди зрительных отверстий, ставя долото в фронтальном направлении и сильным ударом молотка вбивая долото на 1 см. Второе рассечение делают горизонтально поставленным долотом справа сбоку от турецкого седла, которое целиком скалывают справа налево (см. рис. 23).
Лобные пазухи нередко бывают вскрыты уже при распиле черепа. Если этого не произошло, то их вскрывают долотом.
Клетки решетчатой кости *(os ethmoidale) вскрывают, удаляя долотом кости между ее lamina cribrosa и внутренними стенками глазниц (см. рис. 23, г и д).
Если при этом еще отделить верхнюю часть решетчатой кости (lamina eribrosa и crista galei) и переднюю часть тела основной кости, то откроется верхний отдел полости носа.
Гайморовы полости вскрывают после вскрытия глазниц и извлечения глаз.
Освободив нижние стенки глазниц от мягких тканей и оттянув их вверх и кпереди крючком (который отдают держать помощнику), выдалбливают на дне глазниц отверстие, через которое и осматривают гайморовы полости. При этом они открываются крайне недостаточно и подробно их осмотреть нельзя.
Более доступно открываются гайморовы полости при вскрытии лица по методу Медведева.
По снятии кожи лица полностью обнажается верхняя челюсть, что дает возможность легко и подробно исследовать гайморовы полости и зубы, которые обычно не исследуют, хотя это может иметь существенное значение.
Гайморова полость широко открывается скалыванием долотом ее передней стенки. При этом создается возможность полного и ясного представления о ее форме, величине, состоянии ее стенок, отверстия (hiatus maxillaris), открывающегося в средний носовой ход.
Зубы становятся вполне доступны для исследования, могут быть извлечены, а луночки легко вскрываются долотом.
Во вскрытых пазухах осматривают слизистые оболочки, их состояние, содержимое, экссудат и пр. и записывают.
Околоушные слюнные железы с их протоками удобно исследовать, применяя метод вскрытия лица по методу Витушинского или Медведева.
ВСКРЫТИЕ трупа (син.: секция, аутопсия, обдукция ) - исследование тела умершего с целью выяснения характера имеющихся в нем изменений и установления причины смерти. Принято различать В. патологоанатомическое и судебно-медицинское. Патологоанатомическое - В. трупов лиц, умерших от различных болезней в больничных учреждениях; производство патологоанатомического В. должно быть правилом для этих учреждений. Суд.-мед. В. производят по предписанию судебных органов в отношении трупов лиц, причиной смерти к-рых можно предполагать какие-либо насильственные или преступные деяния.
В. трупа сыграло большую роль в развитии материалистических взглядов на строение человеческого тела, его функции и сущность болезненных процессов. В. является главной базой для разработки проблем танатологии (см.). Огромная роль принадлежит В. в мед. образовании. Кроме того, оно имеет большое сан.-эпид, значение, т. к. нередко благодаря В. устанавливается наличие тех или иных инфекционных заболеваний, к-рые могли явиться началом эпидемии. В больничных учреждениях путем В. осуществляют контроль над деятельностью отделений больницы и сопоставляют клинический и патологоанатомический диагнозы (см. Диагноз , Диагностика).
История
Первые вскрытия трупов относятся к последним столетиям до нашей эры.
В Египте по распоряжению царя Птоломея II трупы преступников стали передавать врачам для научных изысканий. К этому времени относятся первые анатомические исследования Герофила и Гиппократа. Однако в последующее время под влиянием религиозных предрассудков В. трупов прекратилось; лишь немногие, напр. К. Гален (2 в. н. э.), изредка вскрывали трупы животных. Известно, что В. трупов людей производил Ибн-Сина; Леонардо да Винчи произвел несколько десятков В. трупов. В начале средних веков на В. смотрели как на кощунственное действие и лица, заподозренные в его производстве, преследовались. В этот период редко кому удавалось произвести В. и опубликовать его результаты [Мундинус (Mundinus), 13-14 вв.]. После специальное энциклики» (циркуляра) папы Пия IV (16 в.), не только разрешавшей, но и рекомендовавшей В. для выяснения причин смерти, В. стало постепенно входить как научный метод в анатомию, патологию и судебную медицину. Значительную роль В. как научному методу придавал А. Везалий. Однако даже в первой половине 19 в. В. производились редко, а существовавшие в то время кафедры анатомии крайне нуждались в трупах. Обычно В. подвергались почти исключительно трупы лиц, не имевших родных. В дальнейшем количество В. в больничных учреждениях стало возрастать, и в начале второй половины 19 в. уже вскрывали 40-45% всех умерших в больнице (берлинская больница Шарите).
Прозекторское дело в России имеет более чем двухсотлетнюю давность; оно возникло с появления первых госпиталей, при к-рых с самого начала были основаны мед. школы; в госпиталях производили В. трупов с целью обучения слушателей нормальной анатомии. Там же производились и суд.-мед. В. для педагогических целей. Первый анатомический театр был основан по указу Петра I в 1706 г. при Московском госпитале. Постановка прозекторского дела в России связана с именем П. 3. Кондоиди, к-рый провел ряд мероприятий, послуживших началом организации прозекторского дела.
Наряду с анатомическими и суд.-мед. В. в первой половине 18 в. стали производить и аутопсии патологоанатомического характера.
В 1735 г. был опубликован «Генеральный регламент о госпиталях», в к-ром предписывалось производить патологоанатомическое В. трупов. По указу 1745 г. все трупы скоропостижно умерших доставлялись для В. в анатомические театры при госпитальных школах. В «Инструкции, данной младшим докторам генеральных госпиталей» (5 февраля 1754 г.), имелись пункты, регламентирующие прозекторское дело. В 1824 г. И. В. Буяльский в «Военно-медицинском журнале» опубликовал «Руководство врачам к правильному осмотру мертвых человеческих тел для указания причин смерти, особливо при судебных исследованиях», к-рое знакомило с правилами В.
До Великой Октябрьской социалистической революции в России по существовавшему правилу В. трупов производилось через 24 часа после смерти; в больницах вскрывали не более 60-65% трупов; лишь в клиниках Московского ун-та уже издавна действовало установленное правило об обязательном вскрытии всех умерших в них.
В 1919 г. было разрешено в случае необходимости В. трупа ранее 24-часового срока, но не ранее чем через полчаса с момента смерти.
В связи с внедрением методов электронной микроскопии и развитием трансплантологии В. разрешается производить в любые сроки после констатации врачами леч. учреждения биол, смерти (приказ М3 СССР № 667 от 15/Х 1970 г., приложение № 3; там же инструкция о порядке В. трупов в леч. учреждениях).
Патологоанатомическое вскрытие
Методика В. трупа развивалась и совершенствовалась постепенно. В начале второй половины 19 в. Р. Вирхов первый указал определенный и наиболее рациональный порядок В. трупа. Вирховский метод является наиболее распространенным и служит основой для всех других методов (Геллера - Ценкера, Киари, Летюлля, Шора), отличающихся от него лишь в деталях.
Патологоанатомическое В. производят в специально приспособленных учреждениях, существующих при больницах и клиниках (см. Патологоанатомическое отделение), специальными секционными инструментами. Для предупреждения заражения инфекционными заболеваниями прозектор надевает поверх платья халат и клеенчатый фартук, а на руки резиновые перчатки. Наиболее реальна опасность заражения гноеродной флорой из очага гнойной инфекции в результате оставшихся незамеченными уколов пальцев отломками ребер, острием скальпеля и т. п., напр, может появиться трупный бугорок, возникающий на коже рук прозектора в области бывшего укола.
В. необходимо производить при дневном свете, т. к. при искусственном освещении трудно сделать правильное заключение об изменениях в цвете покровов и органов трупа.
Рис. 2. Разрезы и распилы при вскрытии некоторых органов: 1 - отделение кожно-мышечных лоскутов; жирные линии - места рассечения реберных хрящей и грудино-ключичных сочленений; 2 - разрезы Медведева для вскрытия шеи; 3 - разрезы Медведева для вскрытия кистей рук; 4 - разрезы для вскрытия сердца; сплошная линия - правого желудочка, пунктирная - левого желудочка и аорты; 5 - разрезы для вскрытия матки; 6 - вскрытие полостей сердца; жирные линии и буквы показывают направление и последовательность разрезов (а - б - в - правой половины сердца; г - д - e - левой половины сердца); 7 - разрезы для вскрытия легких; 8 - разрезы для вскрытия почек, мочевых путей, надпочечников (жирные линии) и крупных забрюшинных сосудов (пунктир); 9 - линия распила основания черепа для вскрытия придаточных пазух носа (по Харке); 10 - места рассечений долотом основания черепа для вскрытия (а - б - в - глазниц; г - д - e -пазух основной кости и решетчатой кости; ж - з - барабанных полостей); 11 -линия разреза мозга по Флексигу; 12 - разрезы для вскрытия основания больших полушарий головного мозга; 13 - разрезы для вскрытия мозжечка и моста (варолиева моста).
Для патологоанатомического В. трупа принят общий порядок. Перед В. вскрывающий и присутствующие знакомятся с клиническим течением болезни и прижизненным диагнозом из истории болезни или устного сообщения врача, наблюдавшего ход болезни. Затем вскрывающий производит наружный осмотр трупа, отмечая данные о поле, размерах, телосложении, конституциональном облике, питании, состоянии покровов (цвет, трупные пятна, сыпи, кровоизлияния, раны, язвы, рубцы, пролежни, опухоли и отек покровов и т. д.), трупном окоченении, трупном запахе, определяет соответствие признаков возраста умершего паспортным данным. За наружным осмотром следует разрез и отделение мягких покровов и В. полостей и органов тела (рис. 1 и 2). Для этого делают основной разрез покровов, чаще всего идущий от подбородка до лобка. Нек-рые пользуются разрезами другого типа. Во всех случаях необходимо следить за тем, чтобы основной секционный разрез не проходил через послеоперационные раны или дефекты кожных покровов, подлежащие специальному изучению. После разреза покровы отделяют и отводят в стороны от средней линии; при этом открывается брюшная полость и обнажается грудная полость, к-рую вскрывают путем рассечения хрящевых частей ребер близ места их перехода в костные части. После В. полостей производят подробный осмотр их с выяснением особенностей положения и взаимоотношения органов, наличия каких-либо скоплений, спаек и т. д. и затем начинают извлекать органы из трупа.
Порядок извлечения органов из трупа и исследования их может быть различным в зависимости от особенностей случая. Так, в ходе В. отступают от основного метода на основании данных истории болезни и результатов осмотра органов in situ. Основной метод извлечения и исследования органов в различных патологоанатомических учреждениях в связи с традицией, особенностями школы или личной привычкой руководителя может представлять те или иные отклонения от вирховской схемы. В нек-рых ин-тах извлекают органы поодиночке, отделяя их друг от друга, в других - предпочитают извлекать комплексы органов; нек-рые патологоанатомы считают рациональным производить разрезы органов in situ, т. e. до извлечения их.
В московской патологоанатомической школе, исходя из стремления по возможности, как это описал А. И. Абрикосов, не разъединять органов и частей анатомо-физиол. систем, обычно извлекают органы шеи и грудной полости в виде общего комплекса, затем отдельно кишечник, печень, желудок и двенадцатиперстную кишку - одним комплексом; почки, мочевые пути и половые органы также комплексом. В Ленинграде при вскрытии большей частью пользуются методом полной эвисцерации (Г. В. Шор), к-рый заключается в том, что органы шеи, грудной, брюшной полостей и малого таза извлекают в виде одного сплошного комплекса, причем и в дальнейшем органы не отделяют друг от друга, а исследуют их во взаимной связи. При В. трупов больных, умерших после хирургических вмешательств, производят тщательное обследование области операционного поля (состояние хирургических швов, сосудов, наличие и характер экссудата, правильность производства операции).
После извлечения из трупа органов (тем или иным методом) изучают их размеры, вес, форму, состояние поверхности, цвет, консистенцию; затем, если исследуют полые органы, делают разрезы и рассматривают поверхность разреза и состояние полостей.
При В. черепа для исследования головного мозга делают разрез покровов головы от одного уха к другому через темя, отделяют мягкие покровы черепа кпереди и кзади от разреза, производят круговой распил черепа и снимают свод черепа, после отделения твердой мозговой оболочки вынимают и вскрывают мозг. Для исследования придаточных пазух носа производят сагиттальный распил основания черепа (по Харке). Спинной мозг извлекают после разреза покровов вдоль линии остистых отростков и вскрытия позвоночного канала путем перепила задних дужек позвонков. В. черепа и позвоночного канала может предшествовать В. полостей тела или следует за ним, смотря по особенностям случая.
Последними вскрывают конечности, если для этого имеются данные; на конечностях исследуют состояние мышц, костей и костного мозга, суставов, сосудов, нервов.
При В. трупов новорожденных производят продольный распил нижнего эпифиза бедренной кости; при помощи этого распила выясняют состояние линии энхондрального окостенения (граница между эпифизом и диафизом), что важно для диагностики врожденного сифилиса, а также устанавливают наличие и размеры эпифизарного ядра окостенения (см. Доношенность , рентгенологическое определение).
По окончании В. вкратце суммируют обнаруженные изменения и сообщают патологоанатомический диагноз, затем сопоставляют обнаруженные находки с прижизненными проявлениями болезни и объясняют с точки зрения обнаруженных данных развитие и проявление основной болезни, ее осложнения и причину смерти. Из органов и тканей трупа берется материал для микроскопического изучения; в нек-рых случаях производится рентгенография костей скелета. Кроме того, часто берут материал для бактериоскопического, бактериол., серол., биохим, и вирусол. исследований. Мазки для окраски на микробную флору при обнаружении абсцессов органов, флегмон, а также гнойных, гнойно-геморрагических экссудатов полостей берут по ходу В. Для серол, исследования берется кровь (с соблюдением правил асептики) из бедренной или локтевой вены до В., из правого предсердия и желудочка - по ходу В.; цереброспинальную жидкость получают с помощью спинномозговой пункции, однако при соответствующих мерах предосторожности ее можно взять из желудочков мозга после снятия свода черепа. Взятие материала для посевов производится с соблюдением правил бактериол, техники.
Взятие материала для бактериол, исследования при особо опасных инфекциях (сибирская язва, чума, холера и т. п.) регламентируется соответствующими инструкциями М3 СССР, составленными на их основе служебными письмами местных органов здравоохранения и методическими рекомендациями Всесоюзного научно-методического центра патологоанатомической службы при Ин-те морфологии человека АМН СССР. Этими же инструкциями определяется порядок В. и организационные мероприятия при подозрении на особо опасную инфекцию, напр, срочные меры против распространения инфекции, специальная защитная одежда и дезинфицирующие растворы (растворы хлорамина, хлорной извести, карболовой к-ты, лизола) в патологоанатомическом отделении. Следует особо подчеркнуть, что перечисленные методы исследования в условиях терапевтически обусловленного патоморфоза (см.) часто имеют решающее значение для патологоанатомической диагностики. Порядок В. может быть значительно изменен в зависимости от характера патологического процесса, сложности оперативного вмешательства, необходимости проведения специальных научных исследований, напр, с помощью рентгеноконтрастного метода или препарирования и т. п. В нек-рых случаях для изучения патологии головного мозга В. черепа производят после введения через сонные артерии 5% раствора формалина и других фиксирующих смесей.
В целях сохранения материала для демонстрации не рекомендуется делать лишних разрезов органов, в особенности в разных направлениях. При необходимости по ходу В. производится фотографирование наиболее важных патологических процессов, сохранение картины анатомо-топографических соотношений к-рых важно для последующей демонстрации. Заключительным моментом В. является уборка трупа: органы помещают обратно в полости, зашивают разрезы, труп обмывают и одевают. Благодаря тому что при В. не делают никаких разрезов на открытых частях трупа, на одетом трупе незаметны признаки произведенного В. Нельзя производить частичных В., напр, только полости живота или полости черепа, т. к. при этом можно получить неправильные результаты.
Протоколирование вскрытия лучше производить под диктовку вскрывающего. При отсутствии соответствующего персонала, а также при необходимости во время В. подробно объяснять обнаруженные изменения протокол надо написать не откладывая, тотчас после В.
Во многих патологоанатомических отделениях для записи протоколов непосредственно по ходу В. используются пишущие машинки. Имеются попытки использовать диктофон, по к-рому прозектор передает машинистке, находящейся в другом помещении, результаты В. Запись результатов В. на магнитофонную ленту широкого распространения не получила, т. к. при этом способе прозектор затрачивал значительно больше времени, чем при диктовке протокола непосредственно в секционном зале.
Каждый протокол В. состоит из описательной части, представляющей строго объективное и точное описание найденных изменений, и заключительной части, или патологоанатомического диагноза, определяющей суть этих изменений посредством кратких патологоанатомических терминов.
Для большей наглядности протокол В. целесообразно иллюстрировать схемами, напр, оперативных вмешательств, готовыми отпечатками (штампами) контуров тела и внутренних органов. В конце протокола оставляют место для записи результатов микроскопического, бактериол. и других исследований.
Вскрытие трупов экспериментальных животных должно проводиться по общим правилам, принятым в практике; специальных инструкций не существует.
Судебно-медицинское вскрытие
Судебно-медицинское вскрытие производится по постановлению следственных органов и определению суда при насильственной смерти или подозрении на нее в случае скоропостижной смерти (независимо от места ее наступления, когда причина смерти лечащим врачом не установлена), смерти в леч. учреждениях при неустановленном диагнозе, при поступлении в леч. учреждение трупа больного, умершего по дороге, при расследовании жалоб на неправильное или противозаконное лечение, при обнаружении трупа неизвестного лица. Основной целью суд.-мед. В. согласно статье 79 УПК РСФСР, соответствующим статьям УПК союзных республик и «Правилам судебно-медицинского исследования трупа» является установление причины смерти, характера телесных повреждений.
Суд.-мед. В. трупов производится штатными суд.-мед. экспертами бюро суд.-мед. экспертиз, входящих в систему органов здравоохранения. При отсутствии такого эксперта для В. трупа может быть привлечен любой врач (врач-эксперт) независимо от его специальности. Поэтому каждый врач должен знать права, обязанности и степень ответственности экспертов, изложенные в соответствующих статьях УПК РСФСР и в статьях 181 и 182 УК РСФСР, а также в соответствующих статьях УПК и УК союзных республик.
Перед В. трупа суд.-мед. эксперт должен тщательно изучить доставленные ему документы: постановление о назначении суд.-мед. экспертизы или предписание органов дознания о В. трупа, протокол осмотра трупа на месте происшествия (или обнаружения), историю болезни (если труп доставлен из леч. учреждения) и другие материалы дознания или следствия. При недостаточности материалов, необходимых эксперту для дачи заключения, в соответствии со статьей 82 УПК РСФСР он имеет право ходатайствовать о предоставлении недостающих материалов.
Суд.-мед. В. трупов следует производить при дневном свете, в светлых специально приспособленных помещениях (моргах), т. к. использование случайных помещений с недостаточным освещением, а также наличие искусственного освещения искажает окраску кожных покровов, исследуемых органов и затрудняет применение современных научно-технических средств. Суд.-мед. В. целесообразно производить в присутствии представителя следствия или дознания, вынесшего постановление или предписание о В. Любая стадия гнилостного изменения трупа не может служить причиной отказа от суд.-мед. В. При обнаружении замерзшего трупа его вскрытие откладывается до полного оттаивания в помещении с температурой воздуха 18-20°; недопустимо производить оттаивание с применением разных источников высокой температуры, в т. ч. и горячей воды, т. к. это может исказить данные суд.-мед. В.
Согласно «Правилам судебно-медицинского исследования трупов» В. разрешается только через 12 час. после смерти. В исключительных случаях его можно произвести и раньше, но при условии констатации смерти группой из трех врачей и составления протокола, в к-ром приведены доказательства наступившей смерти с указанием причин, по к-рым потребовалось более раннее В.
Наружный осмотр трупа, как правило, начинается с осмотра одежды, что имеет большое экспертное и следственное значение. Так, в карманах и складках ее можно обнаружить, напр., предсмертные записки, лекарственные вещества; на одежде могут быть повреждения, различные помарки и загрязнения, связанные с происшествием, осколки стекол и отпечатки протекторов при автомобильных травмах, дробинки, пули, пыжи, отложение копоти и порошинок при огнестрельных повреждениях, разрывы, разрезы и другие дефекты. Все повреждения одежды необходимо сопоставить с повреждениями на трупе. При В. трупа неизвестного лица одежда может способствовать его опознанию, поэтому она должна быть подробно охарактеризована (указание вида и цвета материалов, фасона, размеров и т. д.).
По снятии одежды с трупа определяют пол, возраст, телосложение, степень упитанности. При В. трупов неизвестных лиц с целью их опознания применяют метод словесного портрета (см. Идентификация личности). Кроме того, следует обращать внимание на индивидуальные особенности организма, пороки развития, наличие рубцов, родимых пятен, пигментации и депигментации, татуировки, следов оперативного вмешательства. Для следственного опознания эксперты-криминалисты производят фотографирование трупа (обзорное и детальное), получают дактилоскопические отпечатки и составляют опознавательную карточку; при наружном осмотре определяют расположение и характер трупных пятен, состояние трупного окоченения, что дает возможность судить о давности смерти. Окраска, интенсивность и расположение трупных пятен позволяют предположительно судить о причине смерти, а также о первоначальном положении трупа, к-рое впоследствии могло измениться. Осмотр трупа для обнаружения возможных повреждений (ссадин, кровоподтеков, ран, следов уколов, входных и выходных раневых отверстий и т. д.) начинают с головы, затем осматривают грудь, живот, спину, конечности. Особое внимание уделяют осмотру глаз, ушей, носа, рта. Обнаруженные повреждения (их локализация, размеры, цвет, глубина, состояние краев), возможные наложения или загрязнения вокруг и около повреждений тщательно исследуют с применением объективных методов; определяют признаки прижизненного или посмертного происхождения повреждений. Путем ощупывания убеждаются в наличии или отсутствии повреждений костей лица, головы, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей. При необходимости делают крестообразные разрезы мягких тканей для дифференцирования подкожных кровоизлияний и трупных пятен. Затем осматривают наружные половые органы, область заднего прохода; у женщин обращают внимание на состояние девственной плевы: ее целость, свежие или зарубцевавшиеся разрывы. При подозрении на наличие спермы и при выделениях берут мазки из влагалища для лабораторного исследования.
Внутренний осмотр трупа по технике имеет свои особенности, обусловленные видом насильственной смерти (напр., при огнестрельных повреждениях, авто-травмах). Суд.-мед. В. трупа обязательно предусматривает В. трех полостей: черепной, грудной и брюшной. При наличии повреждений в области позвоночника или при подозрении на них вскрывают спинномозговой канал. При наличии любых повреждений на трупах берут кровь для определения групповой и типовой принадлежности. При В. черепной полости обращают внимание на целость костей свода и основания черепа, на напряженность твердой мозговой оболочки, ее кровенаполнение, цвет и характер крови в синусах (жидкая, свертки); при осмотре мягкой мозговой оболочки - на прозрачность, отечность, гнойные наложения. При исследовании головного мозга отмечают наличие посторонних запахов, состояние сосудов, коры, белого вещества, желудочков, определяют вес мозга. После удаления твердой мозговой оболочки внимательно осматривают основание черепа. Путем скалывания долотом исследуют полости пирамид височных костей и пазухи основной кости. После основного разреза кожных покровов шеи, груди и живота, если не имеется подозрений на воздушную эмболию, приступают к исследованию тканей шеи. В первую очередь обращают внимание на возможные прижизненные кровоизлияния от сдавления органов шеи, на целость рожков щитовидного хряща и подъязычной кости. По извлечении грудины с хрящевой частью ребер производят осмотр грудной и брюшной полостей и отмечают их состояние. После этого извлекают органы. При осмотре легких описывают их консистенцию, наличие экхимозов, цвет поверхности и разреза, кровенаполнение, наличие отека и т. д. При исследовании сердца отмечают наличие экхимозов под эпикардом или эндокардом, отложения на нем жира, кровенаполнение и толщину мышечных стенок, характер мышц на разрезах, состояние венечных артерий и клапанов. Исследуя состояние селезенки, отмечают получение или отсутствие соскоба на разрезе. Определяют состояние слизистой оболочки пищевода. Желудок вскрывают (в чистой посуде) по малой кривизне и выявляют наличие и степень переваренности содержимого, измеряют его количество, описывают цвет, запах, консистенцию; определяют наличие веществ непищевого характера (хим. вещества, инородные тела и т. д.); отмечают состояние слизистой оболочки, ее кровенаполнение. Производят вскрытие тонкого и толстого кишечника, устанавливают особенности его содержимого и слизистой оболочки. Переходя к исследованию печени, определяют ее плотность, цвет на разрезе, рисунок, кровенаполнение и т. д. Одновременно исследуют желчный пузырь и проходимость желчных путей. Почки осматривают одновременно с надпочечниками: отмечают состояние капсулы и лоханок, наличие камней, цвет и выраженность рисунка почечной ткани, корковый и мозговой слой надпочечников. Вскрывают мочевой пузырь и половые органы, затем брюшную аорту и нижнюю полую вену. Путем ощупывания и разрезов мягких тканей убеждаются в целости костей позвоночника и таза. Сердце, селезенку, печень и почки измеряют в сантиметрах и взвешивают.
Если при суд.-мед. В. обнаруживают признаки острых или особо опасных инфекций, об этом немедленно сообщают на сан.-эпид, станцию и в отдел здравоохранения, а В. продолжают, выполняя соответствующие проф. мероприятия.
При подозрении на отравление внутренние органы вскрываются в чистой посуде без применения воды. Направляя органы на хим. анализ, руководствуются «Правилами изъятия и направления трупного материала на судебно-химическое исследование». При отравлении взрослого человека неизвестным ядом органы в количестве 2 кг должны быть помещены в тщательно вымытые банки: в банку № 1 кладут желудок с содержимым, по 1 л тонкой и толстой кишок с содержимым, в банку № 2 - не менее 2/3 наиболее полнокровных участков печени и желчный пузырь с содержимым, в банку № 3 - одну почку и всю мочу, в банку № 4 - 1/3 головного мозга, в банку № 5 - сердце с содержащейся в нем кровью, селезенку и не менее 1/4 наиболее полнокровных участков легких. При подозрении на введение яда через влагалище берут матку с влагалищем, а при подозрении на введение яда через прямую кишку - прямую кишку вместе с ее содержимым. При подозрении на подкожное или внутримышечное введение яда берут участки кожи и мышц из мест предполагаемого введения вещества. При отравлении яды в организме распределяются в отдельных органах и тканях по-разному, поэтому в зависимости от предполагаемого яда берется и соответствующий трупный материал. С целью количественного определения этилового спирта на исследование направляют кровь, взятую из периферических венозных сосудов (бедренной, плечевой) или пазух твердой мозговой оболочки, а также мочу в количестве 10 мл, к-рую набирают стерильными стеклянными пипетками в отдельные стерильные флаконы.
При суд.-мед. В. трупов, в частности при скоропостижной смерти, острых инфекционных заболеваниях, отравлениях и т. д., возникает необходимость в производстве других лабораторных исследований. В связи с этим эксперт должен знать соответствующие правила и инструкции по изъятию и направлению материала на гист., биол., бактериол., ботаническое, спектральное и другие исследования.
Судебно - медицинское вскрытие трупов новорожденных дает возможность установить живорожденность (см.), доношенность (см.), жизнеспособность (см.), продолжительность жизни младенца после родов, причину смерти (см. Мертворожденность).
Судебно-медицинское повторное вскрытие трупа производят по постановлению органов следствия или определению суда в тех случаях, когда предполагают, что заключение эксперта необоснованно или возникает сомнение в его правильности. Повторное В. целесообразно производить комиссионно и желательно в присутствии эксперта, производившего первичное В.
Документация . При суд.-мед. вскрытии составляется документ (заключение, акт), в к-ром обязательно и точно регистрируются фактические данные, на основании к-рых делаются выводы, отвечающие на вопросы органов дознания, следствия и суда. Документ составляется по определенной форме и состоит из трех разделов - введения, описательной части и выводов.
Во введении приводят данные о том, кто производил В. трупа (фамилия, имя, отчество, занимаемая должность, специальность, квалификационная категория, ученая степень); время и место В., на каком основании оно произведено; имя, отчество, фамилию и возраст умершего; кто присутствовал при В., какие вопросы поставлены перед экспертом. В этот раздел входит подраздел «Предварительные сведения», куда вносят краткие сведения из материалов, представленных следствием (протокол осмотра места происшествия и трупа, история болезни и др.).
Описательная часть имеет два подраздела: наружный осмотр и внутренний осмотр. При составлении описательной части необходимо придерживаться определенных правил: нельзя вместо описания тех или иных видимых изменений в органах употреблять латинские слова, диагностические термины и обозначения; к описательной части заключения (акта), особенно при В. погибших от травмы и при наличии на трупах повреждений, необходимо приобщать контурные схемы тела человека с нанесением на них обнаруженных повреждений и особенностей, желательны фотоснимки и зарисовки. При описании повреждений нельзя прибегать к различным сравнениям; размеры даются в сантиметрах, форма в геометрических фигурах, окраска по цвету полос спектра и их сочетаний.
Выводы - одна из ответственных частей заключения (акта). В них излагается научно обоснованное, объективное заключение эксперта о причине смерти и мотивированные ответы на поставленные следствием вопросы, подтверждаемые морфол, изменениями. Под выводами ставится разборчивая подпись эксперта.
Заключение (акт) составляется или в процессе В., когда эксперт диктует его лаборанту, или немедленно по окончании В.
Документацию при повторном В. составляют, как и при первичном В.; в ней отмечают, что было вскрыто первично, какие дефекты обнаружены и что установлено вновь. См. также Труп , Экспертиза (судебно-медицинская), Эксгумация .
Библиогр.: Абрикосов А. И. Техника патологоанатомических вскрытий трупов, М., 1948; Головин Д. И. Вскрытие трупов (метод полной эвисцерации), Кишинев, 1957; Житков В. С. Основы техники судебномедицинского исследования трупов, Южно-Сахалинск, 1969, библиогр.; Медведев И. И. Основы патологоанатомической техники, М., 1969; Методические указания о судебно-медицинском исследовании трупов детей грудного и раннего возраста, умерших от острых респираторных заболеваний, М., 1973; Науменко В. Г. и Грехов В. В. Методика секционного исследования при черепно-мозговой травме, М., 1967, библиогр.; Хазанов А. Т. и Ч а л и с о в И. А. Введение в секционный курс, М., 1969, библиогр.; Хруще-левски Э. и Шперль-Зей-фридова Г. Секция трупов плодов и новорожденных, пер. с польск., М., 1962; Шор Г. В. О смерти человека, с. 224, Л., 1925; Falk H. u. Pfeifer K. Praktische Sektionsdiagnostik mit Schnell-methoden, Lpz., 1964, Bibliogr.
И. В. Давыдовский, H. К. Пермяков; В. И. Прозоровский (суд).
Исследование мозга начинают с определения его веса н размеров. После этого мозг укладывают на секционный столик основанием кверху и тщательно осматривают сосуды основания мозга, а затем, осторожно отведя в стороны височные доли, обнажают среднюю мозговую артерию.
После обстоятельного исследования и описания мягких мозговых оболочек в области основания мозг поворачивают полушариями кверху, лобными долями кпереди, а мозжечком и продолговатым мозгом к обдуценту. Вторым пальцем правой руки разводят полушария мозга в стороны и обнажают мозолистое тело. Затем левую руку кладут на левое полушарие таким образом, чтобы первый палец находился на внутренней поверхности полушария, а остальные - на наружной выпуклой стороне. В правую руку берут нож, как писчее перо, устанавливают его под углом 45° к мозолистому телу и надрезают левое полушарие над мозолистым телом. Убедившись, что конец ножа находится в левом
боковом желудочке, осторожно продолжают разрез кзади, отводя в сторону левое полушарие. Разрез заканчивают в заднем роге. Продолжая разрез кпереди, вскрывают передний рог.
Вскрыв левый боковой желудочек, осматривают и описывают его величину, форму, содержимое, состояние эпендимы и сосудистого сплетения. После этого делают дополнительные продольные разрезы через мозговую ткань левого полушария, причем первый из них проводят по боковой грани желудочка. Затем аналогичным образом вскрывают правый боковой желудочек. Для этого левой рукой захватывают правое полушарие мозга так, чтобы первый палец левой руки располагался на плоской части полушария, а остальные пальцы охватывали его выпуклую поверхность. Под левую руку, как под арку, помещают секционный нож, направленный под углом 45° к мозолистому телу, и производят такой же разрез, как и при вскрытии левого бокового желудочка.
После исследования правого желудочка и дополнительных разрезов через правое полушарие вскрывают IJI желудочек: двумя пальцами левой руки поднимают переднюю часть мозолистого тела кверху, причем прозрачная перегородка натягивается, вводят в монроево отверстие кончик ножа, обращенного острием вперед и вверх, и перерезают поперечно мозолистое тело. После рассечения правой ветви задней ножки мозолистое тело укладывают на левую сторону. При этом открывается дно III желудочка, промежуточная масса, шишковидная железа (эпифиз) и четверохолмие.
Далее разрезом через червячок мозжечка и свод сильвиева водопровода по средней линии вскрывают IV желудочек. Для этого необходимо уложить мозжечок, варолиев мост и продолговатый мозг на второй палец левой руки и произвести разрез по средней линии спереди назад сверху вниз. Раздвинув полушария мозжечка, описывают открывшееся дно IV желудочка.
Дальнейшим этапом является исследование полушарий мозжечка. Для того чтобы вскрыть сильвиев водопровод, нужно ввести в него желобоватый зонд со стороны IV желудочка и по нему произвести разрез. Вскрытие мозжечка начинают с разреза левого полушария, которое захватывают левой рукой. Разрез проводят от середины поверхности разреза червячка в горизонтальной плоскости к выпук- лому краю мозжечка. Можно сделать также дополнительный разрез каждого полушария во фронтальной плоскости на уровне средины червячка.
Таким же образом вскрывают и правое полушарие мозжечка. После этого следует детально исследовать базальные узлы и дно IV желудочка. Во фронтальной плоскости через дно боковых желудочков производят поперечные разрезы, которые должны отстоять друг от друга на расстоянии 0,5 см и доходить до основания мозга, разрезы с обеих сторон делают на одинаковом уровне, чтобы иметь возможность сравнить плоскости разрезов между собой. Таким же образом проводят несколько поперечных разрезов через дно IV желудочка. Затем делают поперечные разрезы через полушария с тем, чтобы описать соотношение белого и серого вещества мозга. После обстоятельного осмотра коры мозга разрезанные полушария складывают, как открытую книгу, и переворачивают мозг основанием кверху, лобными долями кпереди. В этом положении производят фронтальные разрезы ножек мозга, варолиева моста и продолговатого мозга.
Секцию мозга заканчивают надрезами лобных и височных долей. Лобные доли разрезают в поперечном направлении для осмотра коры, а височные доли -в продольном направлении для исследования нижних рогов боковых желудочков, сосудистых сплетений и аммонова рога.
Если полушария мозга и мозжечок с продолговатым мозгом из черепа извлекают отдельно, их исследуют порознь таким же способом.
В целях более детального исследования мозга и мозжечка (локализация мелких кровоизлияний при асфиктическом комплексе, ядерная желтуха при серологическом конфликте, опухоли мозга, токсоплазмоз и т. д.) после тщательного осмотра оболочек, взвешивания мозга и взятия спинномозговой жидкости для посева (микробиологическое исследование) мозги мозжечок помещают в сосуд с 10% раствором формалина. Для облегчения фиксации формалин можно ввести также предварительно в сосуды основания мозга и затем перевязать их.
К вскрытию приступают по истечении 4 дней, когда мозг приобретет однородную консистенцию (вареного яйца). Его разрезают длинным плоским и широким ножом во фронтальной плоскости на несколько одинаковых частей. Разрезы следует проводить через определенные пункты (рис. 42а, 426 и 43). Лучшими являются методы, предложенные Пашке- вичем, Фишером и Питре (Paszkiewicz, Fischer, Pitre). Каждую из поперечно отсеченных частей мозга после соответствующей зарисовки на специально приготовленной схеме делят на серию еще меньших срезов, которые также фиксируют на схеме. Эти кусочки можно исследовать гистоло-
Рис; 42а. Секция мозга по Фишеру и Пашкевичу. Вид сбоку. Пунктирными линиями 1= 7 показана локализация разрезов
Рис. 12б. Секция мозга по Фишеру и Пашкевичу. Вид полушария изнутри. Пунктирными линиями 1-7 показана локализация разрезов.
Рис. 43. Секция мозга по Фишеру и Пашкевичу. Вид со стороны основания мозга. Пунктирными линиями 1 -7 показана локализация разрезов.
гически и таким путем получить полное представление о микроскопической картине мозга, мозжечка и продолговатого мозга.
При вскрытии мозга особое внимание обращают на состояние мягких мозговых оболочек, их толщину, прозрачность, кровенаполнение, наличие кровоизлияний или наложений. При описании мозга должны быть отмечены вид борозд и извилин, четкость границы серого и белого вещества на разрезах, состояние базальных ганглиев, моста, эпифиза, содержимое мозговых желудочков, характер обнаруженных болезненных изменений и повреждений, особый запах вещества мозга (эфир). Описывают также кровеносные сосуды основания мозга.
Мягкие мозговые оболочки у зрелых новорожденных по внешнему виду в норме не отличаются от оболочек взрослого человека. У недоношенных младенцев паутинная оболочка бывает обычно приподнята прозрачной, водянистой или желтоватой спинномозговой жидкостью. Чем менее доношен плод, тем этой жидкости больше. Обильное количество жидкости (40-60 мл) в подпаутинном пространстве у доношенных новорожденных особенно часто наблюдается в случаях кесарева сечения.
Наличие умеренного количества жидкости под мягкими оболочками еще не дает основания обдуценту для диагноза наружной водянки мозга. Такой вывод можно сделать лишь в том случае, если скопление жидкости очень велико, непропорционально степени развития плода, или сочетается с недоразвитием мозга. Необходимо заметить, что наружная водянка головного мозга как самостоятельное заболевание встречается у новорожденных чрезвычайно редко. Иногда она сочетается с внутренней водянкой.
Полнокровие мягкой мозговой оболочки, выраженное в значительной степени, одно из проявлений кислородного голодания. Обособленные подпаутинные кровоизлияния, не сочетающиеся с субдуральными кровоизлияниями, обнаруживают преимущественно в виде экстравазатов вокруг больших кровеносных сосудов. Возникновение их не связано с механическими повреждениями, а обычно обусловлено гипоксией и наблюдается в преобладающем большинстве случаев у недоношенных детей (рис. 44).
Воспаление мягких мозговых оболочек у новорожденных встречается весьма редко. Воспалительные изменения оболочек локализуются преимущественно в верхней части головного мозга, охватывая одно или оба полушария, или на основании. Мягкие мозговые оболочки в таких случаях мутноваты, гиперемированы, утолщены, покрыты грубым фибринозным налетом. Эти воспалительные изменения характеризуют в известной степени общую инфицированность организма, возникшую внутриутробно или во время родов. Наиболее часто инфицирование плода бывает вызвано кишечной палочкой (Bacterium coli), поступающей из организма матери.
По внешнем у в и д у мозг плода и новорожденного отличается от мозга взрослого человека-извилины выражены слабо, борозды значительно мельче. У недоношенных плодов некоторые извилины могут быть вообще не сформированы. Поверхность мозга в большинстве случаев менее складчатая. Неопытный обдуцент, осматривая такой мозг, может принять отсутствие борозд и уплощение извилин за патологическое состояние, например отек мозга. В связи с еще не оконченной мнелинизацией разграничение белого и серого вещества мозга выражено менее четко, а у недоношенных плодов иногда может вообще отсутствоватъ.
Рис. 44. Субарахноидальное кровоизлияние (Оттов).
В норме цвет мозга серовато-белый. Консистенция его значительно менее плотная, чем у взрослых людей, и он гораздо быстрее подвергается аутолизу, расплываясь в бесформенную массу.
Врожденное отсутствие мозга (anencephalia) (рис. 45) можно установить уже при наружном осмотре, если оно сопровождается отсутствием костей свода черепа: лобной кости выше верхнего края глазницы, теменных костей, исключая узкие участки в нижних их отделах, а также чешуи затылочной кости. Затылочное отверстие не сформировано, а позвоночный канал частично или целиком открыт. Полушария мозга отсутствуют или имеют рудиментарный характер, занимая небольшое пространство в области основания черепа. Они представляют собой мягкую бесформенную массу красного цвета, состоящую из мозговой ткани, разделенной многочисленными широкими кровеносными сосудами. Мозжечок при этом нередко сформирован правильно, и поэтому новорожденный может жить даже в течение нескольких дней. Отсутствие мозга является результатом
нарушения развития передней части нервной трубки. Очень часто при этом обнаруживают самые разнообразные пороки развития других органов, особенно костной системы. Частичное отсутствие или недоразвитие мозга встречается, как правило, у циклопов и часто сочетается с расщеплением позвоночника.
Вес мозга зрелого новорожденного составляет около 380 г. У незрелого новорожденного вес мозга соответственно меньше в зависимости от периода развития.
Непропорционально малый мозг (microcephalia) обычно сочетается с малыми размерами головки, но эти изменения редко удается установить у новорожденных; как правило, микроцефалию обнаруживают уже в более позднем возрасте. При этой патологии уменьшен весь мозг, причем особенно малы его полушария, извилины значительно сужены.
Рис. 45. Врожденное отсутствие мозга, незначительная мацерация.
Ч р е з м е р и о бо л ь ш о й м о з г (macrocephalia) встречается чаще всего при водянке головного мозга, что обычно сопровождается увеличением объема черепа.
Скопление чрезмерно больших количеств прозрачной и бесцветной спинномозговой жидкости в желудочках мозга указывает на наличие внутренней водянки (hydrocephalus internus). Чаще всего причиной ее возникновения у плодов и новорожденных является недоразвитие сильвиева водопровода, а также отсутствие отверстий Монрое или Лушка. В связи с этим спинномозговая жидкость, продуцируемая сосудистыми сплетениями боковых желудочков, не может
свободно проникать в подпаутинные пространства и скапливается в желудочках, растягивая их иногда до значительных размеров. Объем мозга в таких случаях резко увеличивается, что в свою очередь ведет к увеличению головки. В то же время мозговая ткань в связи с механическим давлением на нее накапливающейся жидкости не может развиваться нормально. Полушария мозга имеют вид тонкостенных мешков, полость которых образована расширенными боковыми желудочками. Аналогичные изменения могут быть и в мозжечке, если полость IV желудочка расширена. Однако чрезмерное растяжение IV желудочка встречается реже.
Обнаружить при секции причину нарушения циркуляции спинномозговой жидкости, влекущую развитие внутренней водянки головного мозга, почти никогда не удается, в частности потому, что плотность мозговой ткани при водянке еще более уменьшена по сравнению с нормой, а это крайне затрудняет исследование. В таких случаях целесообразно вскрывать мозг после предварительной его фиксации в формалине, а лучше всего прибегнуть к гистологическому исследованию. Расширение полостей боковых желудочков при нормальной величине IV желудочка указывает на то, что имеются какие-то нарушения развития в области сильвиева водопровода. Внутренняя водянка головного мозга очень часто сочетается с расщеплением позвоночника.
Внутрижелудочковые к р о в о и з л и я н и я. Наличие в желудочках мозга крови в жидком виде или, что встречается чаще, в виде красных свертков указывает на нарушение целости мозговых сосудов. Наиболее часто кровь обнаруживают в боковых желудочках, однако иногда она заполняет III и IV желудочки (рис. 46). Наличие ее может свидетельствовать о повреждении сосудистого сплетения или кровеносных сосудов, расположенных непосредственно под эпендимой желудочков. При обширных кровоизлияниях в субарахноидальное пространство кровь также может проникать в желудочки мозга. Установить источник кровоизлияния вообще нетрудно. Кровоизлияние из сосудистых сплетений характеризуется наличием в них обильного количества свертков крови. Вследствие этого сосудистые сплетения имеют не нормальную серовато-ро-зовую окраску, а темно-вишневую и резко увеличены по сравнению с нормой. Если же сосудистые сплетения нормальной величины и окраски, а кровоизлияния под паутинной оболочкой отсутствуют, можно считать, что причиной кровотечения в желудочки явился разрыв сосуда, проходящего в самом веществе мозга. После тщательного удале
Рис. 46. Кровоизлияние в желудочки. В полостях боковых, III и IV желудочков темно-вишневые свертки крови.
ния крови из полостей желудочков необходимо осмотреть их стенки. Иногда очаг кровотечения больших размеров прорывается в желудочек, при этом можно обнаружить нарушение целости эпендимы. Однако чаще находят единичные мелкие кровоизлияния величиной с зерно перца, расположенные непосредственно под эпендимой.
Кровоизлияния локализуются преимущественно в области зрительных бугров и возникают в результате повреждения arteria lenticulostnata или vena terminal is. В норме эпендима желудочков мозга тонкая, прозрачная. Матовый ее оттенок, утолщение и наличие волокнистых налетов могут быть при воспалении мягких мозговых оболочек.
Полнокровие головного мозга характеризуется значительным расширением кровеносных сосудов и обилием крови в их просвете. Чаще всего встречается полнокровие центральных отделов мозга, которые приобретают голубовато-синий оттенок. Иногда расширенные мелкие венозные сосуды трудно отличить от кровоизлияний. В таких случаях следует произвести гистологическое исследование. Несколько большие к р о в о и з л и я и и я в вещество мозга обнаружить нетрудно: они имеют вид хорошо отграниченных круглых или овальных очагов темно-красного цвета. Как указано выше, наиболее часто они локализуются непосредственно под эпендимой боковых желудочков. Большие очаги кровоизлияний разрушают значительные участки мозговой ткани.
Иногда у новорожденных нескольких дней жизни обнаруживают старые кровоизлияния, имеющие грязный серокрасный цвет и нечеткие очертания. Вещество мозга в окружности их размягчено.
Кровоизлияния в мозг встречаются преимущественно у недоношенных младенцев. Возникают они в преобладающем большинстве случаев во время родового акта, причем основным фактором, обусловливающим кровоизлияние, является асфиксия. Вследствие недостаточного снабжения кислородом эндотелий кровеносных сосудов становится проницаемым для кровяных телец. В свою очередь значительный застой крови в сосудах также способствует разрыву, так как стенки сосудов у новорожденных очень тонкие, нежные, с недостаточно развитой системой эластических волокон. Механические повреждения головки во время родового акта при наличии гипоксии усиливают возникающее кровотечение.
Ядерная желтуха. Очаговое желтого цвета окрашивание мозговой ткани наблюдается при так называемой ядер ной желтухе (kernicterus). Такие очаги чаще всего расположены в области базальных ганглиев, в аммоновых рогах, четверохолмии, дне IV желудочка, в местах расположения ядер черепно-мозговых нервов и ядер мозжечка. В среднем мозгу желтый пигмент располагается в области вегетативных центров (рис. 47). Форма желтых очагов соответствует форме ядер. Реже желтые очажки встречаются в коре мозга. Интенсивность окраски может быть различной-от бледно-желтой, когда пятна едва отличаются от окружающих тканей и видимы только при хорошем освещении, до ярко-желтой, когда очаги четко контурируются.
Ядерная желтуха обычно сочетается с выраженной общей желтухой. Развивается она в связи с отложением желчных пигментов в нервных клетках и волокнах- эти пигменты проникают в центральную нервную систему через сосудистые сплетения, обладающие значительной проницаемостью. Ядерная желтуха возникает в случае тяжелых форм гемолитической желтухи новорожденных (icterus gravis neonatorum) при серологическом конфликте; считается, что это заболевание является единственной ее при- чиной. Однако мы наблюдали ее и у недоношенных весом менее 2000 г с резко выраженной желтушной окраской кожных покровов, причем специальные исследования не дали указаний на наличие серологического конфликта (отрицательная реакция Кумбса). Поэтому естественно предположить, что ядерная желтуха может возникать у новорож- денных в связи с увеличением содержания билирубина в крови при одновременном недоразвитии или повреждении сосудистых сплетений мозга. Ядерная желтуха, как и желтуха общая, никогда не встречается у детей, родившихся мертвыми или умерших тотчас после рождения.
В случаях обширных внутричерепных кровоизлияний вещество мозга может приобретать равномерную желтоватую окраску вследствие резорбции продуктов распада гемоглобина.
Обнаружение интенсивно выраженной ядерной желтухи, особенно в области дна IV желудочка, позволяет считать ее причиной смерти. Отложение больших количеств желчного пигмента обычно сопровождается далеко зашедшими дистрофическими изменениями нервных клеток важных для жизни отделов центральной нервной системы.
Токсоплазмоз. Если при исследовании мозга обнаруживают множество серовато-желтых очагов некроза или обызвествления ткани, можно предполагать наличие токсоплазмоза - инфекционного заболевания, вызываемого простейшими. Инфекция переходит от матери к плоду через кровь и плаценту. Возбудитель токсоплазмоза обладает избирательным сродством к нервной ткани. Проникая в центральную нервную систему, он обусловливает возникновение характерных инфильтратов, состоящих из эпите- лиоидных клеток и лимфоцитов. В этих клетках, а также между ними часто можно найти возбудителей заболевания в виде мелких округлых или овальных образований с прозрачной протоплазмой и интенсивно окрашенным ядром. Располагаясь внутриклеточно, они образуют так называемые псевдоцисты. Такие инфильтраты развиваются уже в период внутриутробного развития и нередко ведут к антенатальной смерти плода. Ткань мозга в области инфильтратов быстро подвергается некрозу и обызвествлению, что можно обнаружить не только у новорожденных, проживших несколько дней, но и у мацерированных плодов. Некротические и обызвествленные очаги могут быть различных размеров - от неразличимых при макроскопическом исследовании до больших, диаметром более 1 см. Чаще всего эти изменения локализуются в коре мозга, а также в стенках желудочков вблизи эпендимы. Воспалительные инфильтраты, а особенно некротические массы, могут служить препятствием для нормальной циркуляции спинномозговой жидкости и быть причиной развития водянки голов- ного мозга. Токсоплазмоз нередко является также причиной микроцефалии. В каждом случае подозрения на токсоплазмоз необходимо микроскопическое исследование головного мозга, а также серологическое исследование крови и спинномозговой жидкости.
Александр БабаевСамый важный пациент в истории нейробиологии
25 августа 1953 года 27-летний уроженец штата Коннектикут по имени Генри Молисон перенес операцию на головном мозге, чтобы вылечить припадки, от которых он хронически страдал в результате эпилепсии.
Нейрохирург больницы хартфорда Уильям Бичер Сковилл, который ранее выделил области мозга, где возникли судороги Генри, удалил кусок ткани мозга размером с кулак, который включал части как левой, так и правой медиальных височных долей.
В средние века отношение к эпилепсии было двояким. С одной стороны, эпилепсия вызывала страх, как заболевание, не поддающееся лечению, с другой стороны — она нередко ассоциировалась с одержимостью, трансами, наблюдавшимися у святых и пророков. Теологи считают, что некоторые пророки и святые, в том числе св. Валентин, могли страдать эпилепсией.
С этого момента он не мог создавать воспоминания о каких-либо новых событиях, именах, людях, местах или переживаниях. Он также потерял большинство воспоминаний, которые он сформировал в годы, предшествовавшие операции.
Память на 20 секунд
В самом фундаментальном смысле, Генри жил полностью в данный момент.
"В этот момент мне все кажется ясным, но что произошло как раз перед этим?” - сказал он однажды. "Вот что меня беспокоит. Это как проснуться от сна. Я просто не помню."
Хотя он общался с теми же медсестрами и врачами день за днем, каждый раз, когда он видел их, он понятия не имел, что когда-либо встречал их раньше.
Он оставался совершенно умным, проницательным человеком, но не мог удержаться на работе или жить самостоятельно. Без соединительной ткани долговременной памяти его жизнь сократилась до ряда некогерентных, изолированных моментов.
Из этого трагического несчастья пришла непредвиденная выгода.
На протяжении десятилетий нейробиологи внимательно изучали Генри, делая новаторские открытия о формировании памяти на основе его состояния. Он добровольно участвовал в тестировании почти постоянно, и к концу он был широко известен как самый важный пациент в истории неврологии.
Когда он умер в 2008 году, исследователи во главе с Якопо Аннесе из Калифорнийского университета в Сан-Диего заморозили его мозг в желатине и разрезали его на 2,401 ультратонких ломтиков для дальнейших исследований.
В статье, опубликованной сегодня в Nature Communications, они объявили результаты своего анализа. Используя срезы для создания трехмерной микроскопически детализированной модели мозга Генри, они идентифицировали ранее неизвестное повреждение, вызванное операцией, что может пролить дополнительный свет на анатомические структуры, ответственные за память.
Рендеринг 3D-модели мозга Генри команды UC San Diego. Добавлены красные области, удаленные во время его операции 1953 года (видео обсерватории мозга / UC San Diego).
С записями процедуры 1953 года они даже смогли связать определенные анатомические области, которые отсутствовали в Генри, с функциями памяти.
Ранее многие полагали, что таким образом невозможно назначить функции физическим структурам, но уникальный случай Генри открыл новые возможности.
Он был неспособен хранить новую информацию в своей явной памяти - тип памяти, который позволяет нам сознательно запоминать опыт и кусочки новой информации - но мог запоминать кусочки информации в течение очень короткого периода времени (до 20 секунд), что свидетельствует о том, что его кратковременная память была несколько неповрежденной.
Эти тонкие различия заставили ученых различать процедурную память-бессознательную память, которая позволяет нам выполнять двигательные действия, такие как вождение—и явную память.
Кроме того, что Генри не мог формировать новые явные воспоминания, но имел неповрежденные детские воспоминания, подчеркнул разницу между кодированием памяти и извлечением памяти (он все еще мог выполнять последнее, но не первое).
Возможно, самое главное, тот факт, что он пропустил свой гиппокамп, предположил, что структура была критически вовлечена в кодирование долгосрочных явных воспоминаний, но не была необходима для краткосрочной или процедурной памяти.
Фото высокого разрешения кусочка мозга Генри, масштабируемое до микроскопического уровня. (Изображение через обсерваторию мозга / UC Сан-Диего) |
Мозг Генри был сфотографирован еще при жизни, используя и другие методы, но новая модель с высоким разрешением-созданная с данными, взятыми из фотографий тысяч тонких срезов - позволила исследователям углубиться в анатомию мозга и сделать эти виды наблюдений в более тонком масштабе.
Они обнаружили, что некоторые части мозга, которые, как полагают, остались нетронутыми после операции, были фактически удалены. Левая орбитофронтальная кора, например, содержала небольшое повреждение, вероятно, вызванное во время операции.
Кроме того, они обнаружили, что некоторые части левого и правого гиппокампа были фактически неповрежденными, что могло заставить исследователей пересмотреть предыдущие убеждения о роли гиппокампа в разных видах памяти.
Команда UC San Diego также планирует опубликовать бесплатный онлайн "атлас" мозга, состоящий из изображений с высоким разрешением, сделанных из его срезов, доступных для просмотра на масштабируемой платформе Google Maps (одна фотография уже опубликована).
Учитывая, что Оригинальное вскрытие мозга транслировалось в прямом эфире в интернете и привлекло около 400 000 зрителей, кажется вероятным, что в смерти, а также в жизни, экстраординарное состояние Генри очарует многих.