Для введения катетера применяют методику Сельдингера. При этом катетер вводят в вену по леске – проводнику. Через иглу в вену (после снятия шприца с иглы и немедленного перекрытия ее канюли пальцем) леску – проводник вводят на глубину примерно 15 см, после чего иглу из вены извлекают. По проводнику вращательно – поступательными движениями полиэтиленовый катетер проводят на глубину 5 – 10 см до верхней полой вены. Проводник удаляют, контролируя нахождение катетера в вене шприцем. Катетер промывают и заполняют раствором гепарина. Больному предлагают кратковременно задержать дыхание и в этот момент шприц отсоединяют от канюли катетера и закрывают ее специальной заглушкой. Катетер фиксируют к коже и накладывают асептическую повязку. Для контроля положения конца катетера и исключения пневматоракса производят ренгенографию.

Возможные осложнения.

1. Прокол плевры и легкого с развитием в связи с этим пневматоракса или гемоторакса, пожкожной эмфиземы, гидроторакса, вследствие внутриплевральной инфузии.

2. Прокол подключичной артерии, образование паравазальной гематомы, гематомы средостения.

3. При пункции слева – повреждение грудного лимфатического протока.

4. Повреждение элементов плечевого сплетения, трахеи, щитовидной железы при использовании длинных игл и выбора ошибочного направления пункции.

5 Воздушная эмболия.

6. Сквозной прокол стенок подключичной вены упругим проводником при его введении может привести к внесосудистому его расположению.

Пункция подключичной вены.

а - анатомические ориентиры места пункции, точки:

1 (картинка снизу) - точка Иоффе; 2 - Aubaniac; 3 - Wilson;

б - направление иглы.

Рис. 10. Точка пункции подключичной вены и подключичным способом направление вкола иглы

Рис. 11. Пункция подключичной вены подключичным способом

Пункция подключичной вены надключичным способом из точки Иоффе

Пункция подключичной вены.

Катетеризация подключичной вены по Сельдингеру. а - проведение проводника через иглу; б - извлечение иглы; в - проведение катетера по проводнику; г - фиксация катетера.

1- катетер, 2- игла, 3- «J»-образный проводник, 4- дилататор, 5- скальпель, 6- шприц – 10 мл

Билет 77

1. Межлестничный промежуток шеи: границы, содержимое. 2. Подключичная артерия и ее ветви, плечевое сплетение.

Третий межмышечный промежуток – межлестничная щель (spatium interscalenum), пространство между передней и средней лестничными мышцами. Здесь лежат второй отдел подключичной артерии с отходящим реберно – шейным стволом и пучки плечевого сплетения.

Кнутри от артерии лежит вена, кзади, выше и кнаружи на 1 см от артерии – пучки плечевого сплетения. Латеральная часть подключичной вены располагается кпереди и книзу от подключичной артерии. Оба эти сосуда пересекают верхнюю поверхность 1-го ребра. Позади подключичной артерии раполагается купол плевры, возвышающийся над грудинным концом ключицы.

Для обеспечения длительного центрального венозного доступа с целью проведения интенсивной инфузионной и/или трансфузионной терапии, инвазивного мониторинга гемодинамики, отбора образцов крови для анализов.

Изделие нетоксично, апирогенно, стерилизуется этилен-оксидом.

Срок годности 3 года.

Индивидуальная полиэтиленовая упаковка.

Материал компонентов:

Катетер - термопластичный уретан.

Сосудистый расширитель - полипропилен.

Качество продукции соответствует стандартам: ISO 10555-1, ISO 10555-3 и ISO 10993-7;

Набор для катетеризации центральных вен стерильный Economy G-22 х 100 мм (Артикул: 1318166), состав:

• Катетер центральный венозный одноканальный, одноразовый, стерильный 2.5 Fr (22G) x 100 mm, скорость потока 7,3 мл/мин, 1 шт. Катетер полиуретановый рентгенконтрастный с атравматическим кончиком в виде усеченного конуса, который снижает риск повреждения сосудистой стенки и облегчает установку катетера. Техника установки: по методу Селдингера (по проводнику). Поверхность катетера маркирована по длине для облегчения определения глубины установки.
• Зажим остановки потока 1 шт.,
• Заглушка Луер-Лок 1 шт.,

Набор для катетеризации центральных вен стерильный Economy 3.0 Fr (20G) x 100 мм (Артикул: 1318167), состав:

• Катетер центральный венозный одноканальный, одноразовый, стерильный 3.0 Fr (20G) x 100 mm, скорость потока 24,6 мл/мин, 1 шт. Катетер полиуретановый рентгенконтрастный с атравматическим кончиком в виде усеченного конуса, который снижает риск повреждения сосудистой стенки и облегчает установку катетера. Техника установки: по методу Селдингера (по проводнику). Поверхность катетера маркирована по длине для облегчения определения глубины установки.
• Проводниковая игла 20G x 45 mm, 1 шт.;
• Шприц трехкомпонентный 5 мл - 1 шт;
• Игла инъекционная 22G (0,7 х 40) - 1 шт;
• Фиксатор катетера к коже пациента 1шт.,
• Зажим остановки потока 1 шт.,
• Заглушка Луер-Лок 1 шт.,

Набор для катетеризации центральных вен стерильный Economy 4.0 Fr (18G) x 160 мм (Артикул: 1318168), состав:

• Катетер центральный венозный одноканальный, одноразовый, стерильный 4.0 Fr (18G) x 160 mm, скорость потока 25,8 мл/мин, 1 шт. Катетер полиуретановый рентгенконтрастный с атравматическим кончиком в виде усеченного конуса, который снижает риск повреждения сосудистой стенки и облегчает установку катетера. Техника установки: по методу Селдингера (по проводнику). Поверхность катетера маркирована по длине для облегчения определения глубины установки.
• Шприц трехкомпонентный 5 мл - 1 шт;
• Игла инъекционная 22G (0,7 х 40) - 1 шт;
• Фиксатор катетера к коже пациента 1шт.,
• Зажим остановки потока 1 шт.,
• Заглушка Луер-Лок 1 шт.,

Набор для катетеризации центральных вен стерильный Economy 5.0 Fr (16G) x 200 мм (Артикул: 1318169), состав:

• Катетер центральный венозный одноканальный, одноразовый, стерильный 5.0 Fr (16G) x 200 mm, скорость потока 57,4 мл/мин, 1 шт. Катетер полиуретановый рентгенконтрастный с атравматическим кончиком в виде усеченного конуса, который снижает риск повреждения сосудистой стенки и облегчает установку катетера. Техника установки: по методу Селдингера (по проводнику). Поверхность катетера маркирована по длине для облегчения определения глубины установки.
• Шприц трехкомпонентный 5 мл - 1 шт;
• Игла инъекционная 22G (0,7 х 40) - 1 шт;
• Фиксатор катетера к коже пациента 1шт.,
• Зажим остановки потока 1 шт.,
• Заглушка Луер-Лок 1 шт.,

Набор для катетеризации центральных вен стерильный Economy 7.0 Fr (14G) x 200 мм (Артикул: 1318170), состав:

• Катетер центральный венозный одноканальный, одноразовый, стерильный 7.0Fr (14G) x 200 mm, скорость потока 102,8 мл/мин, 1 шт. Катетер полиуретановый рентгенконтрастный с атравматическим кончиком в виде усеченного конуса, который снижает риск повреждения сосудистой стенки и облегчает установку катетера. Техника установки: по методу Селдингера (по проводнику). Поверхность катетера маркирована по длине для облегчения определения глубины установки.
• J-образный проволочный проводник с системой доставки одной рукой 0.035" x 600 mm, 1 шт.;
• Проводниковая игла 18G x 70 mm, 1 шт.;
• Шприц трехкомпонентный 5 мл - 1 шт;
• Игла инъекционная 22G (0,7 х 40) - 1 шт;
• Фиксатор катетера к коже пациента 1шт.,
• Зажим остановки потока 1 шт.,
• Заглушка Луер-Лок 1 шт.,

Производитель: "Vogt Medical Vertrieb GmbH", Германия

Набор для катетеризации центральных вен стерильный Economy, цена; 425,00 руб.

Наборы для катетеризации центральных вен по методике Сельдингера

Набор ЦВК" height="158" src="http://medams.ru/d/40189/d/%D0%9D%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D1%80_%D0%A6%D0%92%D0%9A.jpg" style="border-width: 0px; float: right; margin: 5px;" title="Набор для катетеризации центральных и яременных вен по методике Сельдингера - " width="200">

Полиуретановый рентгеноконтрастный катетер с удлинителями, снабженным зажимом - изготовлен из рентгеноконтрастного полиуретана в виде основной гладкой трубки с мягким эластичным кончиком и подсоединенной к ней через переходник подводящей трубки с клапанным узлом на конце. Катетер имеет антимикробное покрытие в состав которого входит хлоргексидин, который выделяется из материала катетера, создавая надежный барьер на пути инфекции.

Длина внутрисосудистой части катетера : 10 см (для детей) или 20 см (для взрослых).

Игла Сельдингера (интродьюсер) - игла для пункции центральных вен со срезом под углом 45°, на внутренней кромке иглы снята фаска для безопасного извлечения проводника (размеры: 1,0 х 50 мм или 1,6 х 100 мм.)

Проводник прямой капроновый - снижает опасность травмирования эндотелия и последующего тромбообразования, позволяет выполнять ряд манипуляций по коррекции положения катетера в вене.

Дилататор (расширитель) - используется при трудностях проведения катетера.

Дополнительное крепление для фиксации к коже пациента - эластичный регулируемый фиксатор и жесткий зажим фиксатора предназначены для крепления катетера к коже.

Заглушка с инъекционной мембраной - коннектор с заглушкой по типу «Луер-Лок» предотвращает контакт с кровью пациента.

Передвижной зажим - предназначен для кратковременного перекрытия просвета наружного участка катетера предотвращает воздушную эмболию или истечение крови при манипуляциях с катетером.

Упаковка:
Набор имеет герметичную потребительскую тару, что обеспечивает сохранение его эксплуатационных и медицинских качеств в течение срока хранения.

Купить набор для катетеризации подключичных и яремных вен

Производитель:
ЗАО "Медсил" , Россия

Набор для катетеризации подключичных и яремных вен цена: 447,50 руб.

производитель: Китай (т.м. "Safecath")

особенности продукта:

Превосходная конструкция с устойчивым к излому катетером увеличивает гибкость, минимизирует осложнения и обеспечивает главную установку во время катетеризации.

Мягкий наконечник катетера обеспечивает превосходную безопасность и позволяет избежать травму сосудов.

уникальная конструкция делает разъем гладким и упругим, эффективно предотвращая утечку пролития и защищает раствор от инфекции, гарантируя герметичность для каждого просвета.

Синий интродьюсерный шприц , который обеспечивает легкое и безопасное введение через него проводника

Комплектация :

• Катетер центральный венозный высокопоточный однопросветный;
• Фиксирующие 2-х компонентные крылышки;
• Дилататор;
• Проводник;
• Игла сельдингера;
• Скальпель;
• Заглушки;
• Шприц 5мл с инъекционной иглой;
• Шприц интродьюсерный.

Производитель: "Lepu Medical Technology (Beijing) Co., Ltd.", Китай (т.м. "Safecath")

Купить

Набор для катетеризации центральных вен по методике Сельдингера
производитель: "Alba Healthcare", США

Набор для катетеризации центральных вен по методике Сельдингера включает в себя шприц вмонтированным в поршень герметичным металлическим штоком. Это позволяет вводить проводник непосредственно сквозь шприц, присоединенный к игле. Данный вид катетеризации позволяет исключить контакт врача с кровью пациента, избежать возможность воздушной эмболии, кровопотери и репозиции пункционной иглы при отсоединении от шприца для введения проводника, уменьшить вероятность контаминации катетера.

Набор для катетеризации центральных вен содержащие шприц с возможностью проведения проводника через шток можно рекомендовать для катетеризации сосудов у пациентов не прошедших обследование на наличие опасных трансмиссивных инфекций, в условиях чрезвычайных ситуаций и при оказании экстренной помощи.

Однопросветный центральный венозный катетер 14 G x 20 cm, состав набора:

1 шт.: игла для анестезии.

1 шт.: сосудистый расширитель 8F, 10 см
​1 шт: скальпель
1 шт. повязка
Цена: 500,00 руб. (Остатки)

Однопросветный центральный венозный катетер 16 G x 20 cm, состав набора:
​1 шт: центральный венозный катетер, рентгеноконтрастный полиуретан с зажимами на соединительных линиях, заглушки с перфорируемыми колпачками. Мягкий рентгеноконтрастный наконечник для исключения травмы сосуда.
1 шт: проводник 0,81 мм ´ 60 см (прямой гибкий и J образный кончики)
1 шт.: фиксатор катетера мягкий
1 шт.: игла для анестезии.
1 шт.: пункционная игла 18Ga с эффективной длиной 70 мм
1 шт.: шприц с возможностью проведения проводника через шток 5 мл
1 шт.: сосудистый расширитель 6F, 10 см
1 шт.: фиксатор катетера жесткий
​1 шт: скальпель
1 шт. повязка
Цена: 500,00 руб. (Остатки)

Однопросветный центральный венозный катетер 18 G x 20 cm, состав набора:
​1 шт: центральный венозный катетер, рентгеноконтрастный полиуретан с зажимами на соединительных линиях, заглушки с перфорируемыми колпачками. Мягкий рентгеноконтрастный наконечник для исключения травмы сосуда.
1 шт: проводник 0,635 мм ´ 50 см (прямой гибкий и J образный кончики)
1 шт.: фиксатор катетера мягкий
1 шт.: игла для анестезии.
1 шт.: пункционная игла 18Ga с эффективной длиной 45 мм
1 шт.: шприц с возможностью проведения проводника через шток 5 мл
1 шт.: сосудистый расширитель 5.5F, 6 см
1 шт.: фиксатор катетера жесткий
​1 шт: скальпель
1 шт. повязка
Цена: 500,00 руб. (Остатки)

Срок годности не менее 5 лет.

Стерильно.

Производитель: "Alba Healthcare LLC", США

Набор для катетеризации ц/вен одноканальный 7.0 Fr (G14) x 200 мм. (Арт.: 1318110), Комплектация:

• Катетер центральный венозный одноканальный, одноразовый, стерильный 7.0Fr (14G) x 200 mm, скорость потока 110,0 мл/мин, 1 шт. Катетер полиуретановый рентгенконтрастный с атравматическим кончиком в виде усеченного конуса, который снижает риск повреждения сосудистой стенки и облегчает установку катетера. Техника установки: по методу Сельдингера (по проводнику). Поверхность катетера маркирована по длине для облегчения определения глубины установки.
• J-образный проволочный проводник с системой доставки одной рукой 0.035" x 600 mm, 1 шт.;
• Сосудистый расширитель 7.5Fr x 100 mm, 1 шт.;
• Проводниковая игла 18G x 70 mm, 1 шт.;
• У-образный коннектор 1 шт.;
• Шприц одноразовый 1 шт.;
• Игла инъекционная 1 шт;
• Фиксатор катетера к коже пациента 1шт.,
• Зажим остановки потока 1 шт.,
• Заглушка Луер-Лок 1 шт.,

Набор для катетеризации ц/вен одноканальный 5.0 Fr (G16) x 200 мм. (Арт.: 1318107), Комплектация:

• Катетер центральный венозный одноканальный, одноразовый, стерильный 5.0 Fr (16G) x 200 mm, скорость потока 62,0 мл/мин, 1 шт. Катетер полиуретановый рентгеноконтрастный с атравматическим кончиком в виде усеченного конуса, который снижает риск повреждения сосудистой стенки и облегчает установку катетера. Техника установки: по методу Сельдингера (по проводнику). Поверхность катетера маркирована по длине для облегчения определения глубины установки.
• J-образный проволочный проводник с системой доставки одной рукой 0.035" x 600 mm, 1 шт.;
• Сосудистый расширитель 6.5Fr x 100 mm, 1 шт.;
• Проводниковая игла 18G x 70 mm, 1 шт.;
• У-образный коннектор 1 шт.;
• Шприц синий проводниковый модифицирован для введения проводника через поршень 1 шт.;
• Шприц одноразовый 1 шт.;
• Игла инъекционная 1 шт;
• Фиксатор катетера к коже пациента 1шт.,
• Скальпель хирургический 1 шт.,
• Зажим остановки потока 1 шт.,
• Заглушка Луер-Лок 1 шт.,
• Ванночка для дезинфицирующего раствора 1 шт.,
• Лоток стерильный съемный, обеспечивающий подачу всего набора оператору в стерильном поле, 1 шт.

Набор для катетеризации ц/вен одноканальный 4.0 Fr (G18) x 160 мм. (Арт.: 1318105), Комплектация:

• Катетер центральный венозный одноканальный, одноразовый, стерильный 4.0Fr (18G) x 160 mm, скорость потока 32,0 мл/мин, 1 шт. Катетер полиуретановый рентгеноконтрастный с атравматическим кончиком в виде усеченного конуса, который снижает риск повреждения сосудистой стенки и облегчает установку катетера. Техника установки: по методу Сельдингера (по проводнику). Поверхность катетера маркирована по длине для облегчения определения глубины установки.
• J-образный проволочный проводник с системой доставки одной рукой 0.025" x 500 mm, 1 шт.;
• Сосудистый расширитель 5.5Fr x 70 mm, 1 шт.;
• Проводниковая игла 19G x 45 mm, 1 шт.;
• У-образный коннектор 1 шт.;
• Шприц синий проводниковый модифицирован для введения проводника через поршень 1 шт.;
• Шприц одноразовый 1 шт.;
• Игла инъекционная 1 шт;
• Фиксатор катетера к коже пациента 1шт.,
• Скальпель хирургический 1 шт.,
• Зажим остановки потока 1 шт.,
• Заглушка Луер-Лок 1 шт.,
• Ванночка для дезинфицирующего раствора 1 шт.,
• Лоток стерильный съемный, обеспечивающий подачу всего набора оператору в стерильном поле, 1 шт.

Набор для катетеризации ц/вен одноканальный 3.0 Fr (G20) x 130 мм (Арт.: 1318103), Комплектация:

• Катетер центральный венозный одноканальный, одноразовый, стерильный 3.0Fr (20G) x 130 mm, скорость потока 20,1 мл/мин, 1 шт. Катетер полиуретановый рентгеноконтрастный с атравматическим кончиком в виде усеченного конуса, который снижает риск повреждения сосудистой стенки и облегчает установку катетера. Техника установки: по методу Сельдингера (по проводнику). Поверхность катетера маркирована по длине для облегчения определения глубины установки.
• J-образный проволочный проводник с системой доставки одной рукой 0.021" x 500 mm, 1 шт.;
• Проводниковая игла 20G x 45 mm, 1 шт.;
• У-образный коннектор 1 шт.;
• Шприц синий проводниковый модифицирован для введения проводника через поршень 1 шт.;
• Шприц одноразовый 1 шт.;
• Игла инъекционная 1 шт;
• Фиксатор катетера к коже пациента 1шт.,
• Скальпель хирургический 1 шт.,
• Зажим остановки потока 1 шт.,
• Заглушка Луер-Лок 1 шт.,
• Ванночка для дезинфицирующего раствора 1 шт.,
• Лоток стерильный съемный, обеспечивающий подачу всего набора оператору в стерильном поле, 1 шт.

Набор для катетеризации ц/вен одноканальный 2.5 Fr (G22) x 100 мм (Арт.: 1318101), Комплектация:

• Катетер центральный венозный одноканальный, одноразовый, стерильный 2.5Fr (22G) x 100 mm, скорость потока 9,3 мл/мин, 1 шт. Катетер полиуретановый рентгеноконтрастный с атравматическим кончиком в виде усеченного конуса, который снижает риск повреждения сосудистой стенки и облегчает установку катетера. Техника установки: по методу Сельдингера (по проводнику). Поверхность катетера маркирована по длине для облегчения определения глубины установки.
• J-образный проволочный проводник с системой доставки одной рукой 0.018" x 500 mm, 1 шт.;
• Сосудистый расширитель 4.0Fr x 50 mm, 1 шт.;
• Проводниковая игла 20G x 45 mm, 1 шт.;
• У-образный коннектор 1 шт.;
• Шприц синий проводниковый модифицирован для введения проводника через поршень 1шт.;
• Шприц одноразовый 1 шт.;
• Игла инъекционная 1 шт;
• Фиксатор катетера к коже пациента 1шт.,
• Скальпель хирургический 1 шт.,
• Зажим остановки потока 1 шт.,
• Заглушка Луер-Лок 1 шт.,
• Ванночка для дезинфицирующего раствора 1 шт.,
• Лоток стерильный съемный, обеспечивающий подачу всего набора оператору в стерильном поле, 1 шт.

Данное исследование должно проводиться только в специальных рентгеноангиографических кабинетах на основе специализированных медицинских заведений, у которых есть в наличии современное ангиографическое оборудование, а также соответствующая компьютерная техника, которая может регистрировать и обрабатывать полученные изображения.

Агиография представляет собой одно из самых точных медицинских исследований.

Данный диагностический метод может быть использован в диагностике ишемической болезни сердца, почечной недостаточности, и для обнаружения разного рода нарушений мозгового кровообращения.

Виды аортографий

С целью контрастирования аорты и ее ветвей в случае сохранения пульсации бедренной артерии наиболее часто применяется метод чрескожной катетеризации аорты (ангиография по Сельдингеру), с целью визуальной дифференциации брюшной аорты применяют транслюмбальную пункцию аорты.

Это важно! Методика подразумевает под собой введение йодсодержащего водорастворимого контрастного вещества путем прямой пункции сосуда, чаще всего через катетер, который вводится в бедренную артерию.

Методика катетеризации по Сельдингеру

Чрескожную катетеризацию бедренной артерии по Сельдингеру выполняют при помощи специального набора инструментов, в который входит:

• пункционная игла;
• дилататор;
• интродьюсер;
• металлический проводник с мягким концом;
• катетер (размер 4−5 F по French).

С помощью иглы выполняется пункция бедренной артерии для проведения металлического проводника в виде струны. Затем игла удаляется, а сквозь проводник в просвете артерии вводится специальный катетер- это называется аортографией.

В связи с болезненностью манипуляции пациент находящийся в сознании нуждается в инфильтрационной анестезии с помощью раствора лидокаина и новокаина.

Это важно! Чрескожную катетеризацию аорты по Сельдингеру возможно проводить также и через подмышечную и плечевую артерии. Проведение катетера через данные артерии чаще выполняется в случаях, когда имеется непроходимость бедренных артерий.

Ангиография по Сельдингеру во многих смыслах считается универсальной, именно поэтому ее применяют чаще всего.

Транслюмбальная пункция аорты

С целью проведения визуальной дифференциации брюшной аорты или артерий нижних конечностей, например, при их поражении аорто-артериитом или атеросклерозом, предпочтение отдается такому методу, как прямая транслюмбальная пункция аорты. Пунктируется аорта посредством специальной иглы со стороны спины.

При необходимости получения контрастирования ветвей брюшной аорты, то высокая транслюмбальная аортография с пункцией аорты проводится на уровне 12 грудного позвонка. Если же в задачу входит процесс контрастирования бифуркации артерии нижних конечностей или брюшной аорты, то транслюмбальная пункция аорты проводится на уровне нижнего края 2 поясничного позвонка.

Во время проведения данной транслюмбальной пункции очень важно особенно тщательно отнестись к методике исследования, в частности, проводится двухэтапное удаление иглы: сперва ее необходимо извлечь из аорты и лишь по истечению нескольких минут - из парааортального пространства. Благодаря этому возможно избежать и предупредить процесс образования больших парааортальных гематом.

Это важно! Такие методики, как транслюмбальная пункция аорты и ангиография по Сельдингеру являются наиболее широко применяемыми процедурами для проведения контрастирования артерий, аорты и ее ветвей, это позволяет получить изображение практически любого участка артериального русла.

Использование данных методик в условиях специальных медицинских учреждений позволяет добиться минимального риска осложнений и в то же время является доступным и высокоинформативным методом диагностики.

Техника пункционной катетеризации по Сельдингеру

Для введения катетера применяют методику Сельдингера. При этом катетер вводят в вену по леске – проводнику. Через иглу в вену (после снятия шприца с иглы и немедленного перекрытия ее канюли пальцем) леску – проводник вводят на глубину примерно 15 см, после чего иглу из вены извлекают. По проводнику вращательно – поступательными движениями полиэтиленовый катетер проводят на глубину 5 – 10 см до верхней полой вены. Проводник удаляют, контролируя нахождение катетера в вене шприцем. Катетер промывают и заполняют раствором гепарина. Больному предлагают кратковременно задержать дыхание и в этот момент шприц отсоединяют от канюли катетера и закрывают ее специальной заглушкой. Катетер фиксируют к коже и накладывают асептическую повязку. Для контроля положения конца катетера и исключения пневматоракса производят ренгенографию.

1. Прокол плевры и легкого с развитием в связи с этим пневматоракса или гемоторакса, пожкожной эмфиземы, гидроторакса, вследствие внутриплевральной инфузии.

2. Прокол подключичной артерии, образование паравазальной гематомы, гематомы средостения.

3. При пункции слева – повреждение грудного лимфатического протока.

4. Повреждение элементов плечевого сплетения, трахеи, щитовидной железы при использовании длинных игл и выбора ошибочного направления пункции.

5 Воздушная эмболия.

6. Сквозной прокол стенок подключичной вены упругим проводником при его введении может привести к внесосудистому его расположению.

Пункция подключичной вены.

а - анатомические ориентиры места пункции, точки:

1 (картинка снизу) - точка Иоффе; 2 - Aubaniac; 3 - Wilson;

б - направление иглы.

Рис. 10. Точка пункции подключичной вены и подключичным способом направление вкола иглы

Рис. 11. Пункция подключичной вены подключичным способом

Пункция подключичной вены надключичным способом из точки Иоффе

Пункция подключичной вены.

Катетеризация подключичной вены по Сельдингеру. а - проведение проводника через иглу; б - извлечение иглы; в - проведение катетера по проводнику; г - фиксация катетера.

1- катетер, 2- игла, 3- «J»-образный проводник, 4- дилататор, 5- скальпель, 6- шприц – 10 мл

1. Межлестничный промежуток шеи: границы, содержимое. 2. Подключичная артерия и ее ветви, плечевое сплетение.

Третий межмышечный промежуток – межлестничная щель (spatium interscalenum), пространство между передней и средней лестничными мышцами. Здесь лежат второй отдел подключичной артерии с отходящим реберно – шейным стволом и пучки плечевого сплетения.

Кнутри от артерии лежит вена, кзади, выше и кнаружи на 1 см от артерии – пучки плечевого сплетения. Латеральная часть подключичной вены располагается кпереди и книзу от подключичной артерии. Оба эти сосуда пересекают верхнюю поверхность 1-го ребра. Позади подключичной артерии раполагается купол плевры, возвышающийся над грудинным концом ключицы.

Катетеризация по сельдингеру

СЕЛЬДИНГЕРА МЕТОД (S. Seldinger; син. пункционная катетеризация артерий ) - введение специального катетера в кровеносный сосуд путем его чрескожной пункции с диагностической или лечебной целью. Предложен Сельдингером в 1953 г. для пункции артерий и селективной артериографии. В последующем С. м. стали использовать и для пункции вен (см. Катетеризация вен пункционная).

С. м. применяют с целью катетеризации и контрастного исследования предсердий и желудочков сердца, аорты и ее ветвей, введения красителей, радиофармацевтических препаратов, лекарственных средств, донорской крови и кровезаменителей в артериальное русло, а также при необходимости многократного исследования артериальной крови.

Противопоказания такие же, как и для катетеризации сердца (см.).

Исследование проводят в рентгенооперационной (см. Операционный блок) с помощью специальных инструментов, входящих в набор Сельдингера,- троакара, гиб кого проводника, полиэтиленового катетера и др. Вместо полиэтиленового катетера можно применять катетер Эдмана - рентгеноконтрастную эластичную пластмассовую трубочку красного, зеленого или желтого цвета в зависимости от диаметра. Длину и диаметр катетера подбирают исходя из задач исследования. Внутренний острый конец катетера плотно подгоняют к наружному диаметру проводника, а наружный - к адаптеру. Адаптер соединяют со шприцем или измерительным прибором.

Обычно С. м. применяют для селективной артериографии, для чего производят чрескожную пункцию чаще правой бедренной артерии. Больного укладывают на спину на специальном столе для катетеризации сердца и несколько отводят в сторону его правую ногу. Предварительно выбритую правую паховую область дезинфицируют, а затем изолируют стерильными простынями. Левой рукой прощупывают правую бедренную артерию сразу ниже паховой связки и фиксируют ее указательным и средним пальцами. Анестезию кожи и подкожной клетчатки производят 2% р-ром новокаина с помощью тонкой иглы так, чтобы не потерять ощущения пульсации артерии. Скальпелем надрезают кожу над артерией и вводят троакар, кончиком к-рого стараются нащупать пульсирующую артерию. Наклонив наружный конец троакара к коже бедра под углом 45°, быстрым коротким движением вперед прокалывают переднюю стенку артерии (рис., а). Затем троакар наклоняют еще более к бедру, извлекают из него мандрен и вставляют навстречу струе алой крови проводник, мягкий конец к-рого продвигают в просвет артерии под паховую связку на 5 см (рис., б). Через кожу указательным пальцем левой руки фиксируют проводник в просвете артерии, а троакар извлекают (рис., в). Прижатием пальца фиксируют проводник в артерии и предупреждают образование гематомы в области пункции.

На наружный конец проводника надевают катетер с заостренным и плотно подогнанным к диаметру проводника кончиком, продвигают его к коже бедра и по проводнику вводят в просвет артерии (рис., г). Катетер вместе с выступающим из него мягким кончиком проводника продвигают под контролем рентгеновского экрана в зависимости от целей исследования (общая или селективная артериография) в левые отделы сердца, аорту или одну из ее ветвей. Затем вводят рентгеноконтрастное вещество и производят серию рентгенограмм. При необходимости регистрации давления, взятия п.роб крови или введения лекарственных веществ проводник из катетера извлекают, а последний промывают изотоническим р-ром хлорида натрия. После окончания исследования и извлечения катетера на место пункции накладывают давящую повязку.

Осложнения (гематома и тромбоз в области пункции бедренной артерии, перфорация стенок артерий, аорты или сердца) при технически правильно выполненном С. м. встречаются редко.

Библиография: Петровский Б. В. и др. Брюшная аортография, Вестн. хир., т. 89, № 10, с. 3, 1962; S e 1 d i п-g е г S. I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography, Acta radiol. (Stockh.)., v. 39, p. 368, 1953.

Техники катетеризации бедренной вены

Самый простой и быстрый способ получить доступ для введения лекарственных средств – провести катетеризацию. В основном используют крупные и центральные сосуды, такие как внутренняя верхняя полая или яремная вена. Если доступа к ним нет, то находят альтернативные варианты.

Для чего проводится

Бедренная вена находится в паховой области и является одной из крупных магистралей, осуществляющих отток крови из нижних конечностей человека.

Катетеризация бедренной вены спасает жизнь, так как находится она в доступном месте, и в 95% случаев манипуляции проходят успешно.

Показаниями к данной процедуре являются:

• невозможность введения препаратов в яремную, верхнюю полую вену;
• гемодиализ;
• проведение реанимационных действий;
• диагностика сосудов (ангиография);
• необходимость инфузионных вливаний;
• кардиостимуляция;
• низкое давление с нестабильной гемодинамикой.

Подготовка к процедуре

Для пункции бедренной вены больного укладывают на кушетку в положении на спине и просят вытянуть и чуть развести ноги. Под поясницу подкладывают резиновый валик или подушку. Поверхность кожи обрабатывают асептическим раствором, если необходимо сбривают волосы, а место инъекции ограничивают стерильным материалом. Перед использованием иглы пальцем находят вену и проверяют пульсацию.

В оснащение процедуры входит:

• стерильные перчатки, бинты, салфетки;
• обезболивающее;
• иглы для катетеризации 25 калибра, шприцы;
• игла 18 размера;
• катетер, гибкий проводник, расширитель;
• скальпель, шовный материал.

Предметы для проведения катетеризации должны быть стерильными и находиться под рукой врача или медсестры.

Техника проведения, Введение катетера по Сельдингеру

Сельдингер – шведский радиолог, который в 1953 году разработал метод катетеризации крупных сосудов с использованием проводника и иглы. Пункция бедренной артерии по его методу проводится и по сегодняшний день:

• Промежуток между лонным сочленением и передней остью подвздошной кости условно делят на три части. Артерия бедра находится в месте соединения медиальной и средней трети этого участка. Сосуд стоит отодвинуть латерально, так как вена идет параллельно.
• Место пункции обкалывают с двух сторон, делая подкожную анестезию лидокаином или другим обезболивающим.
• Иглу вводят под углом 45 градусов в месте пульсации вены, в области паховой связки.
• При появлении крови темно-вишневого цвета пункционную иглу ведут по ходу сосуда на 2 мм. Если кровь не появилась, необходимо повторить процедуру сначала.
• Иглу держат левой рукой неподвижно. В ее канюлю вводят гибкий проводник и продвигают его через срез в вену. Продвижению в сосуд не должно ничего мешать, при сопротивлении необходимо слегка проворачивать инструмент.
• После успешного введения иглу удаляют, прижав место инъекции для избежания гематомы.
• На проводник надевают дилататор, предварительно иссекая точку введения скальпелем, и вводят его в сосуд.
• Расширитель удаляют и вводят катетер на глубину 5 см.
• После успешного замещения проводника катетером к нему присоединяют шприц и тянут поршень на себя. Если поступает кровь, то подключают инфузию с изотоническим раствором и фиксируют. Свободное прохождение препарата говорит о том, что процедура прошла правильно.
• После манипуляции пациенту назначают постельный режим.

Установка катетера под ЭКГ-контролем

Использование этого метода уменьшает количество постманипуляционных осложнений и облегчает наблюдение за состоянием проведенной процедуры, последовательность проведения которой следующая:

• Катетер чистят изотоническим раствором с использованием гибкого проводника. Игла вводится сквозь заглушку, и трубку заполняют раствором NaCl.
• К канюле иглы подводят отведение “V” или крепят его с помощью зажима. На аппарате включают режим «грудное отведение». Еще один способ предлагает подключить провод правой руки к электроду и включить отведение номер 2 на кардиографе.
• Когда окончание катетера располагается в правом желудочке сердца, то на мониторе комплекс QRS становится выше, чем при норме. Снижают комплекс с помощью регулировки и потягивания катетера. Высокий зубец Р указывает на расположение аппарата в предсердии. Дальнейшее направление на длину 1 см. приводит к выравниванию зубца по норме и верному расположению катетера в полой вене.
• После выполненных манипуляций трубку подшивают или фиксируют повязкой.

Возможные осложнения

При проведении катетеризации не всегда удается избежать осложнений:

• Самым частым неприятным последствием остается прокол задней стенки вены и, как следствие этого, образование гематомы. Бывают случаи, когда необходимо делать дополнительный разрез или прокол иглой, чтобы убрать кровь, скопившуюся между тканями. Пациенту назначают постельный режим, тугое бинтование, теплый компресс в область бедра.
• Образование тромба в бедренной вене имеет высокий риск осложнений после процедуры. В этом случае ногу кладут на возвышенную поверхность, чтобы снизить отеки. Назначаются препараты, разжижающие кровь и способствующие рассасыванию тромбов.
• Постинъекционный флебит – воспалительный процесс на стенке вены. Общее состояние больного ухудшается, появляется температура до 39 градусов, вена имеет вид жгута, ткани вокруг нее отекают, становятся горячими. Пациенту проводят антибактериальную терапию и лечение нестероидными препаратами.
• Воздушная эмболия – попадание воздуха в венозный сосуд через иглу. Исходом этого осложнения может стать внезапная смерть. Симптомами эмболии становится слабость, ухудшение общего состояния, потеря сознания или судороги. Больного переводят в реанимацию и подключают к аппарату дыхания легких. При своевременном оказании помощи состояние человека приходит в норму.
• Инфильтрация – введение препарата не в венозный сосуд, а под кожу. Может привести к некрозу тканей и хирургическому вмешательству. Симптомами служат отек и покраснение кожных покровов. При возникновении инфильтрата необходимо сделать рассасывающие компрессы и удалить иглу, прекращая поступление лекарственного вещества.

Современная медицина не стоит на месте и постоянно развивается, чтобы спасти как можно больше жизней. Не всегда удается вовремя оказать помощь, но с введением новейших технологий смертность и осложнения после проведения сложных манипуляций уменьшается.

Info-Farm.RU

Фармацевтика, медицина, биология

Метод Сельдингера

Метод Сельдингера (катетеризация по Сельдингеру) применяют для получения безопасного доступа к кровеносных сосудов и других полых органов. Его используют для ангиографии, катетеризации центральных вен (подключичной, внутренней яремной, бедренной) или катетеризации артерий, постановки гастростома по методу чрескожной эндоскопической гастростомии некоторых методик коникостомии, постановки электродов искусственных водителей ритма и кардиовертер-дефибрилляторов, других интервенционных медицинских процедур.

История изобретения

Метод предложен Свеном Иваром Сельдингеру) - шведским врачом-радиологом, изобретателем в области ангиографии.

Ангиографические обследования основаны на технике, в сосуд с помощью иглы вводят катетер для дозированного введения контрастного вещества. Проблема заключалась в том, чтобы с одной стороны необходимо доставить вещество в необходимое место, но при этом минимально повредить сосуды, особенно в месте исследования. До изобретения Свена Сельдингера использовали две методики: катетер на игле и катетер через иглу. В первом случае возможно повреждение катетера при прохождении через ткани. Во втором случае необходимо большое игла, вызывает гораздо больше повреждения сосуда в месте катетеризации. Свен Сельдингера, родившись в семье механиков, старался найти способ, чтобы улучшить ангиографическую технику путем постановки наибольшего катетера при наименьшей игле. Техника по сути заключается в том, что сначала устанавливают иглу, проводник вводят через нее, в дальнейшем иглу вынимают, а катетер заводят по проводнику. Таким образом, отверстие не более самого катетера. Результаты были представлены на конференции в Хельсинки в июне 1952 г., а затем Сельдингера опубликовал эти результаты.

Метод Сельдингера уменьшил количество осложнений при ангиографии, что способствовало большему распространению последней. Это также означало, что катетер можно легче сориентировать в необходимое место в теле. Изобретение заложил основу последующего развития интервенционной радиологии.

Классификация методов катетеризации

На данный момент существует как минимум три методики катетеризации:

• катетер на игле;
• катетер уши;
• катетеризация по Сельдингеру;

Методика «катетер на игле» широко применяют для катетеризации периферических сосудов. На данный момент разработано много различных периферических венозных катетеров. Иглой с катетером на ней пунктируют сосуд, игла удерживают в одном положении, а катетер продвигают. Игла вынимают полностью. При использовании для пункции глубоко расположенных органов (в частности, центральных вен), возможно повреждение катетера при прохождении через ткани.

Методика «катетер в игле» используют для катетеризации эпидурального пространства при проведении эпидуральной анестезии (оперативные вмешательства) и анальгезии (роды, острый панкреатит, определенные случаи кишечной непроходимости, обезболивания в послеоперационном периоде и онкологических больных), для проведения удлиненной спинальной анестезии. Заключается в том, что сначала орган пунктируют иглой, а внутри нее проводят катетер. Позже иглу вынимают. При этом игла существенно толще чем катетер. Если используют катетеры большого диаметра, при применении такой методики происходит травмирование тканей.

Собственно Катетеризация по Сельдингеру.

Техника метода

Катетеризация по Сельдингеру здийнюють в следующем порядке:

• a. Орган пунктируют иглой.
• b. В иглу проводят гибкий металлический или пластиковый проводник, продвигают дальше в орган.
• c. Игла вынимают.
• d. На проводник надевают катетер. Катетер по проводнику продвигают в орган.
• e. Проводник вынимают.

Рисунок 3 Удаление иглы

Рисунок 4 Введение катетера

Рисунок 5 Удаление проводника

Чем тоньше игла, тем меньше повреждения тканям. Если катетер существенно толще иглу, перед его надеванием на проводник, по проводнику проводят расширитель, что увеличивает диаметр прохода в тканях. Расширитель забирают, а потом по проводнику вводят собственно катетер.

Рисунок 1 пункция органа иглой

Рисунок 2 Введение проводника в иглу

Рисунок 3 Удаление иглы

Рисунок 4 Использование расширителя

Рисунок 5 Введение катетера

Рисунок 6 Удаление проводника

Особенно часто расширитель применяют при постановке центральных венозных катетеров с несколькими просветами. Каждый просвет катетера заканчивается портом для введения лекарств. Один из просветов начинается на кончике катетера (обычно его порт маркируют красным цветом), а другой / другие стороны (обычно его порт маркируют синим или другим цветом, отличным от красного). Двухпросветные катетеры применяют для введения различных препаратов (максимально предупреждают их смешивания) и для проведения методов экстракорпоральной терапии (например гемодиализа).

Возможные осложнения

В зависимости от условий проведения катетеризация по Сельдингеру можно проводить как без методов дополнительной визуализации, так и под ультразвуковым или радиологическим контролем. В любом случае, с разной частотой возможно развитие следующих осложнений:

• Повреждение иглой, проводником, расширителем или катетером стенки соответствующего органа.
• Повреждение иглой, проводником, расширителем или катетером окружающих структур (в зависимости от места катетеризации это могут быть артерии, нервы, легкие, лимфатический проток и т.д.) с последующим развитием соответствующих осложнений.
• Введение катетера за пределы нужного органа с последующим введением туда соответствующего вещества.
• Инфекционные осложнения.
• Потеря частей поврежденных проводника или катетера в органе, например. частей центрального венозного катетера.
• Другие осложнения, обусловленные уже длительным пребыванием катетеров в сосудах и органах.

Катетеризация по сельдингеру

Для катетеризации подключичной и внутренней яремной вены пациент находится в положении Тренделенбурга (головной конец стола опущен под углом, по крайней мере, 15°), чтобы вызвать набухание вен шеи и избежать воздушной эмболии

После катетеризации вены всегда закрывают катетер, чтобы избежать воздушной эмболии

Готовят операционное поле, соблюдая правила асептики

струна-проводник с J-образным концом

игла для введения струны-проводника

скальпель с лезвием №11

катетер (со встроенным дилататором)

лидокаин и игла для местной анестезии

шовный материал для фиксации катетера

Определяют точку введения и обрабатывают бетадином

Если пациент в сознании, обезболивают кожу и подкожные ткани

Набирают в шприц 0,5 мл лидокаина и соединяют с иглой для введения струны-проводника, чтобы удалить возможную кожную пробку после проведения иглы через кожу

свободное поступление венозной крови в шприц свидетельствует о нахождении иглы в просвете сосуда

Вводят струну-проводник через иглу до тех пор, пока не возникнет сопротивление или пока вне иглы не останется только 3 см

если сопротивление ощущается прежде, чем струна-проводник входит в сосуд, последнюю извлекают, повторно убеждаются в правильности катетеризации сосуда и повторно вводят струну-проводник

Концом скальпеля выполняют небольшой разрез вблизи от струны-проводника

По струне-проводнику вводят катетер (со встроенным дилата-тором)

Захватывают проксимальный конец струны-проводника, который выступает из проксимального конца катетера

Вращательными движениями продвигают катетер вдоль струны-проводника через кожу в сосуд

Убеждаются, что венозная кровь свободно поступает из катетера

Соединяют катетер с трубкой для в/в введения

Фиксируют катетер швами и накладывают повязку

Осложнения катетеризации сосудов по методу Сельдингера:

Разрыв грудного протока

Неправильное расположение катетера

Видео техники катетеризации центральной вены - установки подключичного катетера

Материалы подготовлены и размещены посетителями сайта. Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.

Материалы для размещения принимаются на указанный почтовый адрес. Администрация сайта сохраняет за собой право на изменение любой из присланных и размещенных статей, в том числе полное удаление с проекта.

Катетеризация по сельдингеру

Катетеризация бедренной артерии по методике Сельдингера

NB . Если пациент непосредственно перед операцией с искусственным кровообращением подвергается ангиографии через A. femoralis, НИКОГДА не удаляйте катетер (интродьюсер), через который осуществлялась процедура. Удалив катетер и наложив компрессионную повязку Вы подвергнете пациента риску развития незамеченного артериального кровотечения («под простынями») на фоне тотальной гепаринизации. Используйте этот катетер для мониторинга давления.

Copyright (c) 2006, Cardiac Surgical ICU at Leningrad Region Hospital, all rights reserved.

Техника чрескожной пункции и катетеризации подключичной вены по методу Сельдингера из подключичного доступа

Успех пункции и катетеризации подключичной вены во многом обусловлен соблюдением всех требований к проведению этой манипуляции. Особое значение имеет правильная укладка пациента .

Положение больного горизонтальное с подложенным под плечевым поясом («под лопатками») валиком, высотойсм. Головной конец стола опущен наградусов (положение Тренделенбурга). Верхняя конечность на стороне пункции приведена к туловищу, надплечье опущено (с оттягиванием помощником верхней конечности вниз), голова повернута в противоположную сторону на 90 градусов. В случае тяжелого состояния больного можно производить пункцию в полусидячем положении и без подкладывания валика.

Положение врача – стоя со стороны пункции.

Предпочтительная сторона : правая, так как в конечный отдел левой подключичной вены могут впадать грудной или яремный лимфатические протоки. Кроме того, при осуществлении электрокардиостимуляции, зондирования и контрастирования полостей сердца, когда возникает необходимость продвижения катетера в верхнюю полую вену, это осуществить легче справа, так как правая плечеголовная вена короче левой и направление ее приближается к вертикальному, тогда как направление левой плечеголовной вены ближе к горизонтальному.

После обработки рук и соответствующей половины передней области шеи и подключичной области антисептиком и ограничения операционного поля пеленкой-разрезкой или салфетками (см. раздел «Основные средства и организация проведения пункционной катетеризации центральных вен») проводится обезболивание (см. раздел «Обезболивание»).

Принцип проведения катетеризации центральных вен заложен Сельдингером (1953). Пункция осуществляется специальной иглой из набора для катетеризации центральных вен, насаженной на шприц с 0,25% раствором новокаина. Пациентам, находящимся в сознании, иглу для пункции подключичной вены показывать крайне нежелательно , так как это является мощным стрессовым фактором (игла длиной 15 см и более с достаточной толщиной). При проколе иглой кожи отмечается значительное сопротивление. Этот момент и является наиболее болезненным. Поэтому его необходимо проводить максимально быстро. Это достигается приемом ограничения глубины введения иглы. Врач, выполняющий манипуляцию ограничивает пальцем иглу на расстоянии 0,5-1 см от ее острия. Это предотвращает глубокое неконтролируемое введение иглы в ткани при приложении значительного усилия во время прокола кожи. Просвет пункционной иглы часто забивается тканями при проколе кожи. Поэтому сразу же после прохождения иглой кожного покрова необходимо восстановить ее проходимость, выпуская небольшое количества раствора новокаина. Вкол иглы производится на 1 см ниже ключицы на границе медиальной и средней ее трети (точка Обаньяка). Игле следует придавать направление на задне-верхний край грудино-ключичного сочленения или, согласно данным В.Н. Родионова (1996), на середину ширины ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, то есть несколько латеральнее. Это направление остается выгодным и при различном положении ключицы. В результате сосуд пунктируется в области венозного угла Пирогова. Продвижению иглы следует предпосылать струю новокаина. После прокола иглой подключичной мышцы (ощущение провала) поршень следует потягивать на себя, продвигая иглу в заданном направлении (создавать разряжение в шприце можно только после выпускания небольшого количества раствора новокаина для профилактики забивания просвета иглы тканями). После попадания в вену в шприце появляется струйка темной крови и далее иглу продвигать в сосуд не следует из-за возможности повреждения противоположной стенки сосуда с последующим выходом туда проводника. Если больной в сознании, его надо попросить задержать дыхание на вдохе (профилактика воздушной эмболии) и через просвет иглы, снятой со шприца, ввести лесочный проводник на глубинусм, после чего игла извлекается, а проводник при этом придерживается и остается в вене. Затем по проводнику вращательными движениями по часовой стрелке продвигается катетер на указанную ранее глубину. В каждом конкретном случае должен соблюдаться принцип выбора катетера максимально возможного диаметра (для взрослых внутренний диаметр – 1,4 мм). После этого проводник удаляется, а в катетер вводится раствор гепарина (см. раздел «уход за катетером») и вставляется канюля-заглушка. Во избежание воздушной эмболии, просвет катетера во время всех манипуляций следует прикрывать пальцем. Если пункция не удалась, необходимо иглу вывести в подкожную клетчатку и продвинуть вперед в другом направлении (изменения направления хода иглы в процессе пункции приводят к дополнительному повреждению тканей). Катетер фиксируется к коже одним из ниже перечисленных способов:

вокруг катетера на кожу наклеивается полоска бактерицидного пластыря с двумя продольными прорезями, после чего осуществляется тщательная фиксация катетера средней полоской лейкопластыря;

чтобы обеспечить надежную фиксацию катетера некоторые авторы рекомендуют подшивать его к коже. Для этого в непосредственной близости от места выхода катетера кожа прошивается лигатурой. Первый двойной узел лигатуры завязывается на коже, вторым катетер фиксируется к кожному шву, третий узел завязывается на протяжении лигатуры на уровне канюли и четвертый – вокруг канюли, что препятствует смещению катетера по оси.

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку.

Артериальной системы.

Техника транслюмбалъной пункции абдоминальной аорты.

Положение больного - лежа на животе, руки согнуты в локтях и подложены под голову. Ориентирами для пункции служат наружный край левой m.erector spinae и нижний край XII ребра, точка пересечения которых и является местом вкола иглы. После обезболивания кожи 0,25-0,5 % раствором новокаина делают небольшой разрез кожи (2-3 мм) и иглу направляют вперед, вглубь и медиально под углом 45° к поверхности тела пациента (примерное направление на правое плечо). По ходу иглы проводят инфильтрационную анестезию раствором новокаина. По достижении парааортальной клетчатки явственно ощущаются передаточные колебания стенки аорты, подтверждающие правильность выполнения пункции. В парааортальной клетчатке создается «подушка» из новокаина (40- 50 мл), после чего стенку аорты прокалывают коротким резким движением. Свидетельством того, что игла находится в просвете аорты, является появление пульсирующей струи крови из иглы. Движение иглы постоянно контролируют флюороскопией. Через просвет иглы в аорту вводят проводник и иглу извлекают. Чаще используют среднюю пункцию аорты на уровне L2. При подозрении на окклюзию или аневризматическое расширение инфраренального отдела аорты показана высокая пункция супраренального отдела брюшной аорты на уровне Th12-L1. Транслюмбальная техника пункции для ангиографии брюшной аорты почти всегда является вынужденной мерой, так как требуемый объем и скорость введения контрастного вещества на обычном ангиографическом оборудовании (50-70 мл со скоростью 25- 30 мл/с) могут быть введены только через катетеры довольно большого диаметра - 7-8 F (2,3-2,64 мм). Попытки применения этих катетеров для трансаксиллярного или кубитального артериальных доступов сопровождаются различными осложнениями. Однако с развитием дигитальной субтракционной ангиографии, когда появилась возможность компьютерными способами усиливать рентгеноконтрастное изображение сосудов после введения относительно малого количества контрастного вещества, стали все шире применять катетеры малых диаметров 4-6 F или 1,32. Такие катетеры позволяют безопасно и целесообразно осуществлять доступы через артерии верхних конечностей: подкрыльцовую, плечевую, локтевую, лучевую.

Методика пункции общей бедренной артерии по Сельдингеру.

Пункцию бедренной артерии выполняют на 1,5-2 см ниже пупартовой связки, в месте наиболее четкой пульсации. Определив пульсацию общей бедренной артерии, проводят местную инфильтрационную анестезию раствором новокаина 0,25- 0,5 %, но так, чтобы не потерять пульсацию артерии; послойно инфильтрируют кожу и подкожную клетчатку справа и слева от артерии до надкостницы лонной кости. Важно постараться приподнять артерию из костного ложа на кости, что облегчает пункцию, так как приближает стенку артерии к поверхности кожи. После завершения анестезии делают небольшой надрез кожи (2-3 мм) для облегчения проведения иглы. Иглу проводят под углом 45°, фиксируя артерию средним и указательным пальцами левой руки (при пункции правой бедренной артерии). Когда ее конец соприкасается с передней стенкой артерии, можно ощутить пульсовые толчки. Прокол артерии следует осуществлять резким коротким движением иглы, стараясь пунктировать при этом только переднюю ее стенку. Тогда струя крови поступает сразу через просвет иглы. Если этого не происходит, иглу медленно оттягивают назад вплоть до появления струи крови или до выхода иглы из пункционного канала. Тогда следует повторить попытку пункции. Артерию прокалывают тонкой иглой с внешним диаметром 1 - 1,2 мм без центрального мандрена с косой заточкой как в антеградном, так и в ретроградном направлении в зависимости от цели исследования. При появлении струи крови иглу наклоняют к бедру больного и через канал в просвет артерии вводят проводник. Положение последнего контролируют флюороскопией. Затем проводник фиксируют в артерии, а иглу удаляют. По проводнику в просвет артерии устанавливают катетер или интродьюсер при длительных вмешательствах со сменой катетеров. В случаях когда бедренные артерии не могут быть пунктированы, например после шунтирующих или при окклюзирующих заболеваниях, когда закрыт просвет бедренной артерии, артерий таза или дистальный отдел аорты, должен быть применен альтернативный доступ.

Такими доступами могут быть подмышечные или плечевые артерии, транслюмбальная пункция абдоминальной аорты.

Контралатеральный бедренный доступ.

Большинство эндоваскулярных вмешательств на подвздошных артериях может быть выполнено с помощью ипсилатеральной бедренной артерии. Однако некоторые повреждения, включая стенозы дистальной части наружной подвздошной артерии, не доступны из ипсилатеральной общей бедренной артерии. В этих случаях предпочтительна методика контралатерального доступа; кроме того, она позволяет выполнить вмешательство при многоуровневых стенозах бедренно-подколенной и подвздошно-бедренной зоны. Для прохода через бифуркацию аорты обычно используют катетеры Cobra, Hook, Sheperd-Hook. Контралатеральный доступ при стентировании и эндопротезировании артерии может быть затруднен при использовании баллонно-расширяемых стентов относительно жесткой конструкции. В этих случаях следует применять длинный интродьюсер на жестком проводнике «Amplatz syper stiff» и др. Техника контралатерального доступа имеет некоторые преимущества по сравнению с антеградным доступом при вмешательствах в бедренно-подколенной зоне. Первое - ретроградное проведение катетера позволяет выполнить вмешательство на проксимальной порции бедренной артерии, которая была бы недоступна при антеградной пункции. Второй аспект - придавливание артерии для осуществления гемостаза и наложение давящей асептической повязки после вмешательства происходит на противоположной стороне от операции, что в конечном итоге снижает частоту ранних послеоперационных осложнений. Антеградный бедренный доступ. Технику антеградного доступа используют многие авторы. Данный вид вмешательства обеспечивает более прямой доступ ко многим повреждениям в средней и дистальной части бедренно-подколенного сегмента артерии. Самый близкий подход к стенозам и окклюзиям в артериях голени обеспечивает более точное управление инструментами. Однако, помимо потенциальных преимуществ, у антеградной техники есть и недостатки. Для точного попадания в поверхностную бедренную артерию необходима более высокая пункция общей бедренной артерии. Пункция артерии выше паховой связки может привести к грозному осложнению - ретроперитонеальной гематоме. Такие приемы, как введение контрастного препарата через пункционную иглу, помогают идентифицировать анатомию бифуркации общей бедренной артерии. Для ее лучшего отображения применяют косую проекцию, чтобы открыть угол бифуркации.

Подколенный доступ.

Приблизительно в 20-30 % стандартных случаев техника антеградного и контралатерального доступов в бедренную артерию не в состоянии обеспечить доставку инструментов к окклюзированным участкам поверхностных бедренных артерий. В этих случаях показана техника подколенного доступа, который применяют лишь у пациентов с проходимыми дистальными сегментами поверхностной бедренной артерии и проксимальными сегментами подколенной артерии. Безопасный прокол подколенной артерии может быть осуществлен лишь более тонкими инструментами с диаметром не более 4-6 F. При использовании таких инструментов, как буры, дилатационные баллоны со стентами, допустимо применять интродьюсеры 8-9 F, так как диаметр артерии в этом месте 6 мм. Техника пункции подколенной артерии сходна с техникой вышеописанных пункций. Подколенная артерия вместе с нервом и веной проходит сверху вдоль диагонали подколенного треугольника. Поверхностное расположение артерии в этом месте допускает ее ретроградную пункцию, которую выполняют точно над суставом. При этом пациент лежит на животе или на боку. Манипуляции выполняют под местной анестезией.

Доступ через плечевую артерию.

Плечевой доступ - альтернативная техника проведения инструментов в аорту и ее ветви, часто используемая для диагностических процедур при невозможности осуществления пункции бедренной артерии или транслюмбальной пункции аорты. Кроме того, данный доступ может быть альтернативным подходом к эндоваскулярным вмешательствам на почечных артериях. Предпочтительнее использовать левую плечевую артерию. Это продиктовано тем, что катетеризация правой плечевой артерии значительно повышает риск эмболизации мозговых сосудов при проведении инструментов через дугу аорты. Прокол плечевой артерии должен быть выполнен в ее дистальной части выше кубитальной ямки. В этом месте артерия лежит наиболее поверхностно, гемостаз можно облегчить прижатием артерии к плечевой кости.

Радиальный доступ через лучевую артерию сопровождается травмой меньшего, чем бедренная артерия, сосуда, что позволяет обойтись без непременного продолжительного гемостаза, периода покоя и постельного режима после эндоваскулярного вмешательства. Показания к радиальному доступу: хорошая пульсация лучевой артерии с адекватным коллатеральным кровообращением из локтевой артерии через ладонную артериальную дугу.

Для этого используют «Allen-тест», который должен быть проведен всем пациентам - кандидатам на проведение радиального доступа.

Обследование проводят следующим образом:

Придавливают лучевую и локтевую артерии;

6-7 сгибательных-разгибательных движений пальцев;

При разогнутых пальцах продолжают одновременное сжатие локтевой и лучевой артерий. Кожа руки бледнеет;

Снять сдавление локтевой артерии;

Продолжая придавливание радиальной артерии, контролируют цвет кожных покровов кисти. В течение 10 с цвет кожи кисти должен вернуться к нормальному, что свидетельствует о достаточном развитии коллатералей. В этом случае «Allen-тест» считается положительным, радиальный доступ допустим. Если цвет кожи кисти остался бледным, «Allen-тест» считается отрицательным и радиальный доступ недопустим.

Подколенный доступ.

Противопоказания к данному доступу - отсутствие пульса лучевой артерии, отрицательный «Allenтест», наличие артериовенозного шунта для гемодиализа, очень маленькая лучевая артерия, наличие патологии в. проксимальных артериях, необходимы инструменты размерами больше 7 F.

Техника радиального артериального доступа. Перед выполнением прокола определяют направление лучевой артерии. Пункцию артерии проводят на 3-4 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости. Перед проколом выполняют местную анестезию раствором новокаина или лидокаина через иглу, проведенную параллельно коже, так, чтобы исключить прокол артерии. Надрез кожи должен быть осуществлен также с большой осторожностью во избежание травмы артерии. Прокол производят открытой иглой под углом 30-60° к коже в направлении артерии.

Техника прямой катетеризации сонных артерий. Пункция общей сонной артерии служит для селективных исследований сонных артерий и артерий головного мозга. Ориентирами являются m.sternocleidomastoideus, верхний край щитовидного хряща, пульсация общей сонной артерии. Верхний край щитовидного хряща указывает местоположение бифуркации общей сонной артерии. После обезболивания делают прокол кожи кончиком скальпеля, m.sternocleidomastoideus оттесняют кнаружи и иглу продвигают вперед по направлению пульсации общей сонной артерии. Очень важно, чтобы пульсовые толчки ощущались не сбоку от кончика иглы, а непосредственно перед ним, что указывает на ориентацию иглы к центру артерии. Это позволяет избежать касательных ранений стенки артерии и образования гематом. Артерию пунктируют коротким дозированным движением. При появлении струи крови через просвет иглы в артерию вводят проводник и иглу удаляют. По проводнику в просвет артерии устанавливают катетер, тип которого зависит от цели исследования.

Открытые доступы. Инструменты большого диаметра ввиду опасности повреждения артерии не применяют, открытые доступы к сосудам осуществляют артериотомией. Инструментарий, дозы и скорость введения контрастного вещества. Для торакальной и абдоминальной аортографии необходимы катетеры калибром 7-8 F длиной 100- 110 см, которые обеспечивают скорость введения контрастного препарата до 30 мл/с; а для периферической и селективной ангиографии - катетеры 4-6 F длиной 60- 110 см. Обычно для инъекций контрастного средства в аорту служат катетеры с конфигурацией «Pig tail» - «поросячий хвостик» и мноественными боковыми отверстиями. Контрастное вещество обычно вводят автоматическим инъектором. Для селективной ангиографии применяют катетеры других конфигураций, каждая из которых обеспечивает избирательную катетеризацию устья какой-либо одной артерии или группы ветвей аорты - коронарных, брахиоцефальных, висцеральных и т.д. При этом для получения ангиограмм нередко вполне достаточно инъекции контрастного средства вручную. В настоящее время для ангиографии чаще используют неионные водорастворимые контрастные вещества, содержащие от 300 до 400 мг йода в 1 мл («Ультравист-370», «Омнипак 300-350», «Визипак320», «Ксенетикс-350» и др.). В редких случаях применяют ранее широко используемый водорастворимый ионный контрастный 60-76 % препарат «Урографин», который из-за выраженного болевого, нефро и нейротоксического воздействия следует ограничивать диагностикой дистальных поражений артериального русла или использовать в условиях интраоперационной ангиографии под интубационным наркозом. Скорость введения контрастного средства должна соизмеряться с техникой съемки и со скоростью кровотока. Для инъекций в грудную аорту адекватной является скорость от 25 до 30 мл/с; для абдоминальной аорты - от 18 до 25 мл/с; для периферических артерий (тазовые, бедренные) - скорость от 8 до 12 мл/с при использовании от 80 до 100 мл контрастного вещества. Это обеспечивает визуализацию артерий нижних конечностей вплоть до стоп. Скорость съемки для торакальной аортографии обычно составляет от 2 до 4 кадров/с; для абдоминальной аортографии - 2 кадра/с; для конечностей в соответствии со скоростью кровотока - 1-2 кадра/с; для таза - 2-3 кадра/с и для сосудов голеней - от 1 до 1 кадра/3 с. Дигитальная субтракционная ангиография требует меньшего объема и меньшей скорости введения контрастного вещества. Так, для абдоминальной аортографии достаточно введения 20-25 мл рентгено189 контрастного средства со скоростью 12-15 мл/с. А в ряде случаев возможно получение аортограмм с введением рентгеноконтрастного средства в венозное русло. Следует заметить, что при этом требуется достаточно большой объем контрастного вещества - до 50-70 мл, и получаемые ангиограммы будут соответствовать качеству обзорных - общих ангиограмм. Наибольшего разрешения ДСА достигают при прямом селективном введении контрастного вещества в исследуемый сосуд с так называемой постпроцессной компьютерной обработкой изображения - вычитанием маски (скелет и мягкие ткани), суммацией изображения, усилением и подчеркиванием сосудистого рисунка ангиограмм, продольной или объемной реконструкцией изображений нескольких анатомических областей в одно целое.

Важным достоинством современных ангиографических аппаратов являются возможности непосредственного интраоперационного измерения диаметра сосудов, параметров стеноза или аневризмы артерии. Это позволяет быстро определить тактику рентгенохирургического вмешательства, точно подобрать необходимые инструменты и имплантируемые устройства. Осложнения. Любые рентгеноконтрастные исследования не являются абсолютно безопасными и сопряжены с определенным риском. К возможным осложнениям относят наружное и внутреннее кровотечение, тромбоз, эмболии артерий, перфорацию непунктируемой стенки сосуда проводником или катетером, экстравазальное или интрамуральное введение контрастного вещества, обрыв проводника или катетера, реакции, связанные с токсическим действием контрастных веществ. Частота и тип осложнений, встречающихся при пункции артерий, различны в зависимости от места катетеризации. Частота осложнении различна: например, при бедренном доступе - 1,7 %; при транслюмбальном - 2,9 %; при плечевом доступе - 3,3 %. Основные осложнения: кровотечение может быть наружным и внутренним (скрытым) с формированием пульсирующей гематомы и в дальнейшем псевдоаневризмы; тромбоз возникает при длительной окклюзии сосуда либо его диссекции; однако частота его значительно уменьшилась с применением катетеров и проводников меньшего диаметра, уменьшением времени операции и совершенствованием антикоагулянтных препаратов; эмболия развивается при разрушении атеросклеротических бляшек или отрыве тромбов от артериальной стенки. Характер осложнения зависит от размера эмбола и конкретного сосуда, кровоснабжающего этот артериальный бассейн; артериовенозные свищи могут образоваться в результате одновременного пунктирования артерии и вены, наиболее часто при бедренном доступе. Условиями безопасности аортоартериографии являются строгое соблюдение показаний, противопоказаний и рациональный выбор методики исследования, проведение ряда профилактических мероприятий, направленных на борьбу с потенциальными осложнениями (промывание игл, катетеров и соединительных трубок изотоническим раствором натрия хлорида с гепарином, тщательная проверка инструментария). Манипуляции с проводником и катетером должны быть непродолжительными и малотравматичными. В ходе всего диагностического исследования или лечебного рентгенохирургического вмешательства необходим контроль ЭКГ, АД, времени свертывания крови. Антикоагулянты, спазмолитики, десенсибилизирующие препа190 Рис. 2.33. Пункция внутренней яремной вены, а - первый способ; б - второй способ. раты также способствуют профилактике осложнений и являются залогом снижения риска ангиографии. При правильной пункции и технике обращения с катетером, а также применении неионных или низкоосмолярных контрастных средств частота осложнений при ангиографии составляет менее 1,8 % .

^ Анатомо-топографические основы сердечно-сосудистой системы и методы инвазивных манипуляций

Обязательным условием современного интенсивного лечения больных является внутривенное введение быстродействующих лекарственных веществ и инфузионных растворов. Врачи в своей практике широко используют для этого как периферические, так и центральные вены. Нередко прибегают к пункции артерий и катетеризации аорты, внутрисердечным введениям лекарственных препаратов. Для выбора наиболее оптимального метода при лечении больных, находящихся в тяжелом состоянии (и в терминальной стадии), необходимы знания анатомо-топографического расположения сосудов и сердца, основ пункции и техники катетеризации вен и артерий.

^ 23.1. Анатомо-топографические основы сердечно-сосудистой системы

Сосуды: вены и артерии. Поверхностные вены развиты на тыле кисти сильнее, чем на ладонной поверхности. Наибольшее значение имеет система медиальной и латеральной подкожных вен руки. Обе указанные вены начинаются от венозных сплетений кисти и сообщаются между собой. Медиальная подкожная вена проходит по внутренней поверхности верхней конечности, а латеральная - по наружной. Могут наблюдаться различные варианты их анатомического расположения (рис. 23.1).

^ Медиальная подкожная вена руки (v. basilica) является непосредственным продолжением IV тыльной пястной вены (рис. 23.2). Она начинается на тыле кисти и направляется вверх по тыльной поверхности предплечья, затем постепенно переходит на его ладонную поверхность, по медиальному краю которого достигает локтевого сгиба. Нередко на предплечье медиальная подкожная вена представлена в виде двух ветвей. В локтевом сгибе вена принимает промежуточную вену локтя. Увеличившись в

Рис. 23.1. Варианты расположения подкожных вен верхней конечности (а, б, в).

1 - медиальная подкожная вена; 2 - латеральная подкожная вена; 3 - промежуточная вена локтя.

Рис. 23.2. Начало подкожных вен верхней конечности.

1 - медиальной, 2 - латеральной.

Рис. 23.3. Система поверхностных вен верхней конечности.

1 - медиальная подкожная вена; 2 - латеральная подкожная вена; 3 - промежуточная вена локтя; 4 - подмышечная вена; 5 - подключичная вена; 6 - внутренняя яремная вена; 7 - плечеголовная вена.

Калибре, медиальная подкожная вена проходит вдоль медиального края двуглавой мышцы плеча примерно до середины верхней части плеча (рис. 23.3), где проникает под фасцию плеча. Далее вена продолжается вдоль медиального края плечевой артерии и, достигнув подмышечной области, становится подмышечной веной. В отличие от латеральной подкожной вены руки

Медиальная не имеет резких изгибов, клапанов и поэтому может быть использована для установки центрального венозного катетера [Роузен M. и др., 1986].

^ Латеральная подкожная вена руки (v. cephalica) является непосредственным продолжением первой тыльной пястной вены (рис. 23.4), которая, перейдя на предплечье, становится латеральной подкожной

Рис. 23.4. Начало латеральной подкожной вены руки. 1 - дорсальная пястная вена; 2 - латеральная подкожная вена.

Веной руки. Направляясь вверх, она огибает лучезапястный сустав и следует сначала по латеральной части предплечья. На границе нижней и средней трети предплечья она переходит на его переднюю (ладонную) поверхность, достигая локтевого сгиба. Здесь эта вена соединяется с медиальной подкожной веной руки через промежуточную вену локтя. Затем вена переходит на плечо и вдоль латеральной поверхности двуглавой мышцы плеча направляется вверх к нижней границе большой грудной мышцы. Здесь она круто поворачивает вглубь, прободает ключично-гру-динную фасцию, проходит снизу от ключицы и впадает в подмышечную вену, образуя в этом месте почти прямой угол, что является препятствием к введению центрального венозного катетера. Могут быть также анатомические варианты. Латеральная подкожная вена руки может впадать не в подмышечную, а в наружную яремную вену или делиться на вены меньшего диаметра. Одна из вен может впадать в наружную яремную, а другая в подмышечную вену. Около места впадения, как правило, имеются клапаны, затрудняющие проведение катетера.

^ Промежуточная вена локтя (v. intermedia cubiti) начинается от лате-

Ральной подкожной вены руки в верхней трети предплечья, направляется снизу вверх и медиально, косо пересекает локтевую ямку и над локтевым сгибом впадает в медиальную подкожную вену руки. Иногда промежуточная вена локтя имеет не один, а два или три ствола. В нее впадают подкожные вены передней поверхности предплечья, иногда непостоянно встречающаяся срединная вена предплечья (см. рис. 23.3).

^ Подмышечная вена (v. axillaris) располагается в подмышечной области кпереди от одноименной артерии. От нижнего края малой грудной мышцы она поднимается вверх до верхней части подмышечной области и на уровне нижней границы I ребра переходит в подключичную вену. В этой же области в нее впадает латеральная подкожная вена. Подмышечная вена является главным коллектором венозной крови от глубоких и поверхностных вен руки. Для пункции подмышечной вены наиболее удобна ее дисталь-ная, поверхностно расположенная часть.

^ Подключичная вена (v. subclavia) является непосредственным продолжением подмышечной вены. Она начинается на нижней поверхности I ребра, располагается на его передней поверхности и, переходя

Рис. 23.5. Топография магистральных кровеносных сосудов подключичной области и шеи.

1 - верхняя полая вена; 2 - правая плечеголовная вена; 3 - левая племеголовная вена; 4 - подключичная вена; 5 --^юдключичная артерия; 6 - передняя лестничная мышца; 7 - внутренняя яремная вена; 8 - общая сонная артерия; 9 - наружная яремная вена; IO - грудино-ключично-сосцевидная мышца.

На верхний край ребра, отклоняется кнутри, вниз и немного кпереди (рис. 23.5). Располагаясь в пред-лестничном пространстве (spatium antescalenum), впереди прикрепления передней лестничной мышцы к I ребру, подключичная вена входит в грудную полость, где позади гру-дино-ключичного сочленения соединяется с внутренней яремной веной, образуя с ней плечеголовную вену (v. brachiocephalica). Место

Слияния подключичной вены с внутренней яремной носит название левого или правого венозного угла. На всем протяжении подключичная вена спереди прикрыта ключицей. В ней не бывает ни клапанов, ни склеротических изменений. Направление ее напоминает дугу, наивысшая часть которой расположена на середине ключицы, где вена поднимается до ее верхней границы.

На всем протяжении вену сопровождает подключичная артерия. Латеральная ее часть расположена кзади и кверху от вены. Артерия и вена вместе пересекают верхнюю границу I ребра. Медиальная часть артерии лежит кзади от подключичной вены и отделена от нее волокнами передней лестничной мышцы. Позади артерии располагается купол плевры, возвышающийся над грудинным концом ключицы.

Врач, производящий катетеризацию подключичной вены, должен помнить об опасности ранения не только купола плевры, но и грудного протока, идущего слева над верхушкой легкого и впадающего в левый венозный угол.

Сзади подключичной вены расположен диафрагмальный нерв, пересекающий вену в вертикальном направлении.

Подключичная вена имеет большой диаметр (15-25 мм у взрослых) и легко пунктируется из надключичного или подключичного доступа. Большинство врачей отдают предпочтение катетеризации подключичной вены из подключичного доступа. При подключичном доступе лучше используются анатомические ориентиры, поэтому он зарекомендовал себя как наиболее безопасный. Поскольку эта вена не спадается при пункции и во время вдоха в ней создается отрицательное давление, обязательным условием является профилактика воздушной эмболии.

^ Внутренняя яремная вена (v. jugu-laris interna) - крупная вена, которая, как и подключичная, может быть использована для введения короткого или центрального венозного катетера. Ветви ее делятся на внутри- и внечерепные. Начавшись в яремном отверстии черепа, в котором она имеет расширение, внутренняя яремная вена спускается вниз и позади грудино-ключичного сочленения сливается с подключичной веной, образуя плечеголовную

Вену. У места расположения клапана, на 1 см выше ключицы, эта вена, как и в начальном отделе, имеет расширение.

На шее внутренняя яремная вена располагается вместе с сонной артерией и блуждающим нервом в одном соединительнотканном влагалище, вначале позади, а затем ла-терально и несколько кпереди от внутренней сонной артерии. Далее вниз вена идет латерально от общей сонной артерии. Блуждающий нерв находится между ними и кзади. Весь сосудисто-нервный пучок располагается на глубоких мышцах шеи. На своем пути в области шеи внутренняя яремная вена прикрыта груди-но-ключично-сосцевидной мышцей. Нижняя часть вены расположена между ножками грудинной и ключичной головок этой мышцы и прижата фасцией к задней поверхности мышцы. Позади вены, у основания шеи, находятся подключичная артерия с ее ветвями, диафрагмальный и блуждающий нервы, купол плевры. В левый венозный угол впадает грудной, а в правый - лимфатический (правый грудной) проток. Вена обладает способностью к значительному изменению своего внутреннего объема в зависимости от притока крови. Обе пле-чеголовные вены образуют верхнюю полую вену.

Анатомические ориентиры не всегда различимы. У тучных больных с короткой шеей может быть не видна грудино-ключично-сосцевид-ная мышца. В этом случае рекомендуется пальпация других, более различимых образований - щитовидного хряща, сонной артерии [Роу-зен M. и др., 1986].

^ Наружная яремная вена (v. jugu-laris externa) имеет значительно меньший диаметр, чем внутренняя, и ее канюляция производится относительно редко. Вена может быть использована для введения катетера, как у взрослых, так и у детей, поскольку ввиду ее поверхностного

Расположения риск травматических осложнений меньше, чем при пункции глубоких вен шеи.

Начавшись позади ушной раковины, из области заднечелюстной ямки, наружная яремная вена, покрытая подкожной мышцей шеи (т. platysma), спускается, пересекая наискось снаружи грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Достигнув ее заднего края, эта вена в подключичной области впадает в подключичную вену, нередко общим стволом с передней яремной веной. Она имеет непостоянную ширину и клапаны в области ее слияния с подключичной веной.

^ Бедренная вена (v. femoralis) - основная вена, через которую осуществляется отток из глубоких и поверхностных вен нижней конечности (рис. 23.6). В бедренном треугольнике бедренная вена расположена медиальнее бедренной артерии и в таком положении проходит под паховой связкой, где переходит в подвздошную вену. Бедренный канал расположен медиальнее вены. Большая подкожная вена ноги (ν. saphena magna) впадает в бедренную вену спереди, ниже паховой связки. Латеральнее бедренной артерии, в бедренном треугольнике, расположен бедренный нерв. Бедренная вена прикрыта поверхностной и глубокой фасцией бедра. В этих слоях расположены поверхностные ветви бедренной артерии и верхняя часть большой подкожной вены ноги, лимфатические узлы и различные поверхностные нервы.

Катетеризация и даже пункция бедренной вены нередко сопровождаются тяжелыми осложнениями (тромбоз бедренной и подвздошной вен, тромбофлебит, эмболия легочной артерии) [Роузен M. и др., 1986].

Количество осложнений, связанных с пункцией и катетеризацией бедренной артерии, также велико. К факторам риска относят общие заболевания (гипертоническая болезнь, атеросклероз), локальные не-

Рис. 23.6. Топографическое соотношение сосудов и нервов в бедренном треугольнике.

1 - паховая связка; 2 - бедренная артерия; 3 - бедренная вена; 4 - тонкая мышца; 5 - портняжная мышца; 6 - бедренный нерв.

Выявленные заболевания (аневризма, атеросклеротические бляшки) и применение антикоагулянтов. Бедренную артерию следует пунктировать только в крайних случаях. Наиболее безопасна пункция лучевой артерии (рис. 23.7).

Сердце (cor) - мышечный полый орган, имеющий форму усеченного

Рис. 23.7. Артерии предплечья и кисти.

А - ладонная поверхность; Б - тыльная поверхность. Кружком обозначено место пункции лучевой артерии.

Конуса. Состоит из четырех камер: правого и левого предсердий, правого и левого желудочков. Венозная кровь поступает в правое предсердие из верхней и нижней полых вен, а затем через правое предсердно-же-лудочковое отверстие (трехстворчатый клапан) в правый желудочек. Через клапан легочной артерии кровь попадает в легочный ствол, откуда по легочным артериям направляется в правое и левое легкое. Пройдя капиллярную сеть легких, кровь насыщается кислородом и становится артериальной. По четырем легочным венам она направляется в левое предсердие. Через левое предсердно-желудочковое отверстие (митральный клапан) кровь поступает в левый желудочек, через отверстие аорты (аортальные клапаны) идет в аорту и разносится по всему телу. Отдав тканям кислород и поглотив углекислоту, кровь становится венозной. Капилляры вновь соединяются между собой, образуя вены, которые собираются

В два крупных ствола - верхнюю и нижнюю полые вены. Этот замкнутый круг называется общим кругом кровообращения, в котором различают малый круг (от правого желудочка до левого предсердия) и большой (от левого желудочка до правого предсердия) [Синельников P. Д., Синельников Я. Р., 1996].

Правая часть сердца лежит в основном в передней части тела, левая - в задней. Вертикальная ось сердца наклонена под углом 40° к горизонтальной плоскости в положении человека стоя, так что предсердие находится больше сзади, чем над желудочком [МКРЗ, 1977].

Сердце расположено в основном за грудиной (рис. 23.8). Границей его верхушки является точка, расположенная в пятом межреберье, на 1,5-2 см внутри от левой срединно-ключичной линии. Нижняя граница сердца расположена на уровне нижнего края тела грудины.

Тоны митрального клапана выслушиваются над верхушкой сердца,

Рис. 23.8. Проекция сердца, его клапанов и магистральных сосудов на переднюю грудную стенку.

А аортального (в силу лучшей проводимости) - справа от грудины во втором межреберье. Тоны трехстворчатого клапана выслушиваются на уровне V-VI реберного хряща справа от грудины. Тоны клапанов легочного ствола выслушиваются во втором межреберном промежутке слева от края грудины.

У детей и молодых людей смещае-мость грудины очень велика, в то время как у пожилых людей она может быть резко ограничена. При деформациях грудины сердце не может быть эффективно прижато к грудным позвонкам. Если сердце смещено со своего анатомического срединного положения между грудиной и позвонками, то непрямой массаж его противопоказан.

Деформации позвоночника (лордоз, кифоз и сколиоз) также могут

Быть помехой проведению непрямого массажа сердца. У больных с эмфизематозной и бочкообразной грудной клеткой потеря ее эластичности служит противопоказанием к непрямому массажу сердца. В таких случаях показан прямой массаж [Стивенсон X. E., 1980].

Уровень правого предсердия, необходимый для измерения ЦВД, соответствует точке, находящейся на 3 /5 сагиттального диаметра грудной клетки выше горизонтальной плоскости, на которой расположен больной.

В полостях сердца у мужчин содержится примерно 500 мл крови, у женщин - 350 мл. У мужчин примерно 1000 мл крови находится в артериальной системе, 3200 мл в венозной и 500 мл в легочной [МКРЗ, 1977].

^ 23.2. Методы инвазивных манипуляций

Пункция и катетеризация периферических вен. Наиболее распространенной методикой в клинической практике является пункция или катетеризация поверхностных вен верхней конечности. Однако нередко используют вены и нижней конечности.

Наиболее типично введение лекарственных сред путем венепункции в локтевом сгибе. Несмотря на широкое распространение, этот путь имеет свои недостатки. Возможны подтекание раствора в подкожную клетчатку, инфицирование и тромбоз вены, исключается введение концентрированных растворов, препаратов калия, раздражающих сосудистую стенку и т.д. Поэтому целесообразна смена места пункции через 48 ч или с появлением признаков воспаления. Необходимо избегать сдавления руки ниже пункции (фиксация руки), чтобы не препятствовать току крови по ходу вены, избегать введения гипертонических растворов.

Чрескожная пункция с введением микрокатетеров в вены руки обеспечивает достаточную подвижность конечности и значительно повышает надежность введения лекарственных препаратов. Незначительный диаметр катетеров исключает возможность массивных инфузий, но при его применении сохраняются недостатки пункционного пути.

Венесекция, катетеризация с обнажением вены позволяют вводить катетеры в верхнюю и нижнюю полые вены. При этом имеется опасность инфицирования раны и тромбоза вен на протяжении, ограничен срок пребывания катетеров в сосудах. Катетеризация обладает преимуществами инфузионной терапии в центральные вены.

Специальные методики. Катетеризация пупочной вены и ин-траумбиликальные инфузий облада-

Ют свойствами инфузий в центральные вены; при этом используется преимущество внутриорганного введения при патологии печени, отсутствует возможность измерения ЦВД.

^ Метод катетеризации кровеносных сосудов по Сельдингеру. Катетеризация по Сельдингеру состоит из двух моментов: проведения в иглу мандрена-проводника и проведения катетера в сосуд по проводнику (рис. 23.9). После пункции сосуда шприц отсоединяется от иглы и через иглу в сосуд вводят проводник. Однако введение мандрена-проводника зачастую сопряжено с трудностями, которые зависят от того, что он может упираться в заднюю стенку сосуда из-за перпендикулярного направления иглы. Для устранения этого затруднения необходимо моделировать положение иглы в сосуде до устранения препятствия. Насильственное проведение мандрена-проводника недопустимо, движение его должно быть свободным, без сопротивления. В противном случае упругий проводник может перфорировать стенку сосуда или, свернувшись в клубок у его стенки, не позволит ввести в сосуд катетер. Извлечение свернувшегося проводника может представлять известные сложности. После того как в сосуд введен проводник, игла извлекается и по нему вводится катетер. Катетер вводят, придавая ему поступательно-вращательное движение, в вену на 5-12 см, а в аорту до 40 см. После извлечения проводника необходимо проверить правильность нахождения катетера в сосуде. Для этой цели присоединяют к катетеру шприц и потягивают за поршень: кровь должна свободно поступать в шприц. Далее к катетеру присоединяют систему для переливания (или же после заполнения катетера раствором гепарина его закрывают заглушкой). При присоединении к катетеру системы для переливания жидкости или за-

Рис. 23.9. Последовательность манипуляций при введении венозного катетера по методу Сельдингера (а, б, в, г, ц).

1 - игла для пункции вены; 2 - проводник; 3 - катетер.

Крытия его заглушкой необходимо помнить о возможности попадания воздуха в катетер.

Фиксация катетера - один из ответственных этапов всей методики. Наиболее надежным способом фиксации катетера является прошива-ние кожи шелковой нитью в 2 см от места пункции, после чего нить завязывают непосредственно на катетере, надев на него муфточку из лейкопластыря. Асептическая наклейка вокруг катетера фиксируется полосками лейкопластыря.

^ Катетеризация верхней полой вены. Чрескожная катетеризация верхней полой вены подключичным и надключичным доступами из подключичной и внутренней яремной вены обладает несомненными преимуществами для инфузионной терапии. Возможны самое длительное функционирование из всех доступных путей, близость сердца и информация о ЦВД. Введение фармакологических средств путем катетеризации вены приравнивается к внутрисердечным инъекциям. При реанимации обеспечен высокий темп инфузий. Этот путь позволяет осуществить эндокардиальную эле-ктрокардиостимуляцию. Ограничений в применении инфузионных сред нет. Создаются условия для активного поведения больного, облегчается уход за ним. Вероятность тромбоза и инфицирования при соблюдении всех правил асептики и ухода за катетером минимальна.

Чаще всего катетеризация верхней полой вены осуществляется через подключичную или внутреннюю яремную вены. Подключичная вена отличается своим постоянным местонахождением, определяемым четкими топографоанатомическими ориентирами. Вена ввиду тесной связи с мышцами и фасциями имеет постоянный просвет и не спадается даже при выраженной гиповолемии. Значительная скорость кровотока в вене препятствует тромбообразова-нию.

Инструментарий и принадлежности:

1) набор катетеров из пластика одноразового применения длиной 18-20 см с наружным диаметром от 1 до 1,8 мм. Катетер должен иметь канюлю и заглушку;

2) набор проводников из капроновой лески длиной 50 см и толщиной, подобранной соответственно диаметру внутреннего просвета катетера;

3) иглы для пункции подключичной вены длиной 12-15 см с внутренним диаметром, равным наружному диаметру катетера, и острием, заточенным под углом 35°, клиновидной формы и отогнутым к основанию среза иглы на 10-15°. Такая форма иглы позволяет легко и не-травматично прокалывать кожу, связки и вену и защищает просвет иглы от попадания жировой ткани [Журавлев В.А. и др., 1981]. На канюле иглы должна быть насечка, позволяющая определить во время пункции расположение острия иглы и ее среза. Игла должна иметь канюлю для герметичного соединения со шприцем;

4) шприц емкостью 10 мл;

5) иглы инъекционные для подкожных и внутримышечных инъекций;

6) скальпель остроконечный, ножницы, иглодержатель, пинцет, иглы хирургические, шелк, лейкопластырь.

Весь материал и инструментарий должен быть стерильным.

Техника пункции вен. Манипуляцию проводит врач, соблюдая все правила асептики. Врач надевает маску, обрабатывает руки, надевает стерильные перчатки. Кожа в месте пункции широко обрабатывается йодом и спиртом, йодон-атом, операционное поле обкладывается стерильным полотенцем. Положение больного горизонтальное. Под лопатки подкладывается валик высотой 10 см, голова должна быть повернута в сторону, противопо-

Рис. 23.10. Пункция подключичной вены.

А - пунктиром обозначены анатомические ориентиры места пункции, точки: 1 - Giles, 2 - Aubaniac, 3 - Wilson; б - направление иглы.

Ложную пункции. Ножной конец стола приподнимают под углом 15- 20° для предотвращения воздушной эмболии в случае отрицательного венозного давления. Чаще всего применяют местную анестезию раствором новокаина. У детей процедуру выполняют под общей анестезией - масочным наркозом фторо-таном.

Катетеризация верхней полой вены состоит из двух моментов: пункции подключичной вены и введения в полую вену катетера. Пункцию вены можно осуществлять как подключичным, так и надключичным доступом. Целесообразнее использовать правую подключичную вену, поскольку при пункции левой подключичной вены имеется опасность повреждения грудного лимфатического протока, впадающего в венозный угол у места слияния внутренней яремной и левой подключичной вен [Савельев B.C. и др., 1972].

Пункция подключичной вены может быть произведена из разных точек: точка Aubaniac расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и сред-

Нюю треть ключицы; точка Wilson находится на 1 см ниже ключицы по срединно-ключичной линии; точка Giles расположена на 1 см ниже ключицы и на 2 см кнаружи от грудины; точка Yoffa лежит у верхушки ключично-грудино-сосцевидного угла, образуемого верхним краем ключицы и латеральной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 23.10).

Чаще пунктируют подключичную вену из точки Aubaniac. После анестезии оператор надевает на шприц пункционную иглу и набирает в него раствор новокаина. В месте пункции кожу прокалывают либо скальпелем, либо иглой. Иглу продвигают по направлению вверх и внутрь, причем конец ее должен скользить по задней поверхности ключицы. Продвигая иглу, слегка оттягивают поршень шприца. Появление крови в шприце свидетельствует о том, что игла попала в просвет подключичной вены. Отделяют шприц от иглы и проводят катетеризацию вены по методу Сельдинге-ра. Для этого через просвет иглы в вену вводится проводник. Если он не проходит в вену, то нужно изме-

Рис. 23.11. Катетеризация подключичной вены по Селъдингеру.

А - проведение проводника через иглу; б - извлечение иглы; в - проведение катетера по проводнику; г - фиксация катетера.

Нить положение иглы, расположить ее параллельно ключице или повернуть вокруг своей оси. Недопустимо насильственное введение проводника. Иглу удаляют, проводник остается в вене. Затем по проводнику мягкими вращательными движениями вводят полиэтиленовый или теф-лоновый катетер на 10-15 см. Проводник извлекают. Проверяют правильность нахождения катетера - подсоединяют к нему шприц и осторожно потягивают поршень. При правильном положении катетера кровь свободно входит в шприц. Катетер заполняют раствором гепари-

На - 1000 ЕД на 5 мл изотонического раствора натрия хлорида. Канюля катетера закрывается заглушкой. Катетер оставляют в вене и фиксируют швом к коже (рис. 23.11).

Неудачи катетеризации верхней полой вены через подключичную вену чаще всего обусловлены нарушением техники процедуры. Для введения катетера следует применять методику Сельдингера, т.е. введение катетера по проводнику. Введение катетера через просвет широкой иглы сопровождается большей травматизацией вены и поэтому нецелесообразно.

Варианты расположения подключичной вены часто встречаются у гиперстеников, у лиц с хорошо развитой мускулатурой и ожирением. Точка Aubaniac у этих больных является наиболее удобной. У детей младшего возраста иглу следует вводить в средней точке линии, условно проведенной между верхушкой подмышечной впадины и верхним краем грудинного конца ключицы по направлению к его задней поверхности.

^ Пункция и катетеризация внутренней яремной вены. Катетеризация внутренней яремной вены находит все большее распространение. Ее можно применять после неудачной попытки катетеризации подключичной вены. Частота и тяжесть осложнений при этом способе меньше, чем при подключичном доступе.

Внутренняя яремная вена располагается под грудино-ключично-со-сцевидной мышцей и покрыта шейной фасцией. Вену можно пунктировать из трех точек, но наиболее удобен нижний центральный доступ. Больного укладывают в горизонтальное положение, голову поворачивают в противоположную сторону. Определяют треугольник между медиальной (грудинной) и латеральной (ключичной) ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы у места их прикрепления к грудине и ключице. Основанием треугольника служит верхний край ключицы. Терминальная часть внутренней яремной вены лежит позади медиального края латеральной (ключичной) ножки кивательной мышцы. Пункцию производят у места пересечения медиального края латеральной ножки мышцы с верхним краем ключицы под углом 30-45° к коже. Иглу вводят параллельно сагиттальной плоскости на 3-3,5 см, нередко удается ощутить момент прокола вены. По методу Сельдингера катетер проводят на глубину 10-12 см.

Осложнения катетеризации верхней полой в е-н ы: воздушная эмболия, гемоторакс, гидроторакс, пневмоторакс, повреждение грудного лимфатического протока, гематомы вследствие пункции артерий, тромбозы, тромбофлебиты, сепсис. Следует заметить, что частота наиболее грозных осложнений (гемо-, гидро-, пневмоторакс) значительно меньше при катетеризации внутренней яремной вены. Главное преимущество катетеризации внутренней яремной вены по сравнению с катетеризацией подключичной вены - меньший риск пункции плевры.

^ Пункция и катетеризация бедренной артерии и аорты. Внутриаорталь-ные инфузии после чрескожной катетеризации бедренной артерии показаны в реанимационной ситуации для нагнетания сред, улучшения ре-гионарного кровотока и подведения лекарственных препаратов к органам брюшной полости. Внутриаорталь-ное введение предпочтительно при массивной инфузионной терапии, а в случаях высокого ЦВД и необходимости продолжения инфузионной терапии - при синдроме дыхательных нарушений. Ограничений в применении инфузионных сред нет.

Бедренная артерия пунктируется у пупартовой связки. Для катетеризации используют крупную иглу диаметром 1,2 мм. Для удобства манипуляции иглу с самого начала насаживают на одно- или двуграммовый шприц. Это позволяет избежать излишнего кровоизлияния. Пальцами левой руки (средним и указательным) прощупывается пульсация стенки сосуда. Игла вводится между пальцами, фиксирующими стенку артерии. Срез иглы лучше держать обращенным вниз, чтобы избежать прокола противоположной стенки, а иглу направить под небольшим углом по отношению к коже.

Как только игла проникает в просвет артерии, кровь под сильным давлением поступает в шприц. Пос-

Ле этого шприц отсоединяют и проводят катетеризацию артерии или аорты по методу Сельдингера.

Техника пункции артерий. Артериальный путь позволяет получать точную информацию о газовом составе крови и КОС, возможны мониторное наблюдение за АД и определение MOC методом циркулографии.

Для пункции локтевой или лучевой артерии берется тонкая игла. Указательным и средним пальцем левой руки прощупывается пульсация артерии в месте ее проекции на коже. Артерия фиксируется средним и указательным пальцами левой руки, между которыми делается пункция. Появление в игле алой крови с пульсирующим током свидетельствует о наличии иглы в артерии. С целью многократного исследования проб крови, а также для постоянного мониторного наблюдения можно прибегнуть к катетеризации артерии. Из-за опасности тромбоза лучше использовать лучевую артерию: нарушение кровообращения в ней обычно не изменяет кровоснабжения кисти.

За артериальными катетерами требуется тщательный уход: абсолютная стерильность, соблюдение правил асептики. После прекращения инфу-зий катетер должен быть заполнен раствором гепарина. Для этого 5000 ЕД гепарина растворяют в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида и 5-10 мл этой смеси заполняют катетер, после чего закрывают катетер резиновой пробкой.

^ Пункция перикарда (по Ларрею). Показания: травматический ге-моперикард, тампонада сердца, гидроперикард, экссудативный перикардит.

Положение больного - на спине. Под местной анестезией 0,25 % раствором новокаина иглу вкалывают на 1 см ниже и слева от конца мечевидного отростка или в области угла, образованного основанием отростка и хрящом VII ребра. Иглой

Прокалывают кожу, подкожную клетчатку и внутренний край левой прямой мышцы живота с ее апоневрозами на глубину до 2 см. Затем павильон иглы приближают к коже, а конец ее проводят кверху и медиально под углом 45° к фронтальной плоскости, параллельно задней поверхности грудины. По ходу иглы вводят новокаин и постоянно потягивают поршень. На глубине 3- 5 см, в зависимости от телосложения больного, конец иглы проникает в полость перикарда, что определяется по исчезновению сопротивления тканей и появлению в шприце крови или жидкости. При излишней глубине введения игле будут передаваться толчки сердца.

Когда пункция через диафрагму невозможна (воронкообразная грудь, вздутие живота, увеличение печени), ее проводят через грудную стенку. Слева прокол делают в чет-вертом-шестом межреберье у края грудины, справа - в четвертом-пятом межреберье. Когда игла достигнет межреберного промежутка, ее павильон максимально отклоняют кнаружи, а конец проводят позади грудины на 1-2 см, чтобы избежать повреждения плевры.

Осложнения: повреждение полостей сердца, коронарных сосудов, плевры и легкого с появлением пневмоторакса, прокол стенки желудка (предварительно следует эвакуировать его содержимое через зонд).

^ Измерение ЦВД позволяет оценивать преднагрузку сердца и ОЦК, осуществлять контроль за проводимой инфузионной терапией.

Для измерения ЦВД катетер вводят в верхнюю полую вену (через внутреннюю яремную или подключичную вену) и соединяют его с подключенной для инфузии системой. Ноль шкалы устанавливается на уровне правого предсердия по средней подмышечной линии на пересечении ее с IV ребром, или на 5 см ниже угла, образованного со-

Рис. 23.12. Измерение ЦВД. Пояснение в тексте.

Единением между рукояткой и телом грудины (рис. 23.12). После этого система для инфузий, содержащая переливаемую жидкость, отсоединяется от флакона с раствором, снимается зажим и контролируется поступление жидкости в кровеносное русло до тех пор, пока не прекратится дальнейшее ее движение. Величина ЦВД соответствует высоте уровня жидкости в трубке системы над уровнем правого предсердия (средняя подмышечная линия). Нормальная величина ЦВД - 0,58-1,17 кПа (6-12 см вод.ст.).

Слабозаметные колебания ритма дыхания указывают на его нормальное функционирование. Высокий уровень ЦВД с большими размаха-ми колебаний свидетельствует о слишком глубоком введении катетера. Когда катетер достигает полости правого желудочка, его необходимо подтянуть. Низкое ЦВД (0-3 см вод.ст.) свидетельствует о гиповоле-мии. Критической величиной ЦВД является 15-20 мм вод.ст. ЦВД более 1,47 кПа (15 см вод.ст.) расценивается как признак вероятной недостаточности сердца.

^ Список литературы

Александров В.H., Бобри некая И.Г., Зверев В.В. Значение градиента колло-

Идно-осмотического давления в диагностике и лечении отека легких у

Больных инфарктом миокарда// Анест. и реаниматол. - 1982. - № 3. - С. 45-49.

Альберт P.К. Отек легких: Пер. с англ.// Неотложные состояния в пульмонологии. - M.: Медицина, 1986. - С. 175-224.

Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Варакин Ю.Я. и др. Диагностика и лечение артериальной гипертонии/Методические рекомендации.- M., 1997.- С. 44-48.

Арабидзе ГГ., Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А. Артериальная гипертония. - M.: Ремедиум, 1999. - С. 83-90.

Артамошина M.П. Применение опиоид-ных анальгетиков в комплексной терапии болевого синдрома на догос-питальном этапе: дисс. канд. мед. наук. - M, 1997.

Барташевич Б.И. Эпидуральная блокада как компонент интенсивной терапии и анестезии у больных ишеми-ческой болезнью сердца: дисс. канд. мед. наук. - Воронеж, 1998.

Браунвалъд E. и др. Брадиаритмии. Тахи-аритмии. Острый инфаркт миокар-да//Внутренние болезни: Пер. с англ. - Кн. 5. - Болезни сердечнососудистой системы. - M.: Медицина, 1995. - С. 125-181, 286-311.

Бунятян А.А., Шитиков И.И., Флеров E.В. Некоторые аспекты повышения безопасности во время анестезиологического пособия//Клин. вести. - 1996. - № 2. - С. 25-28.

Бунятян А.А., Флеров E.В., Саблин Я. Я. и др. Интраоперационный компьютерный мониторинг в кардиоанесте-зиологии//Материалы III Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Грудная и сердечнососудистая хирургия. - M., 1996. - С. 193.

Быстрое В. И. , Бутров А. В., Бридж P. С., Захарочкина E. P. Современные методы защиты миокарда при остром инфаркте миокарда//Вестн. интенс. тер. - 1995. - № 1. - С. 35-38.

Глезер M.Г., Соболев К.Э. Активная орто-статическая проба в практике врача кардиолога//Матери алы конференции «Клинические и физиологические аспекты ортостатических расстройств». - M., 1999. - С. 2-8.

Городецкий В. В. Инфаркт миокарда. Consilium Medicum. - 2000. - T. 2, № 9. - С. 356-362.

Алперт Дж., Френсис Г. Лечение инфаркта миокарда. - M.: Практика, 1994.-С. 134-136.

Зильбер А.П., Шифман E.M. Терапия при тяжелых формах артериальной ги-пертензии, обусловленных беремен-ностью//Алест. и реаниматол. - 1993. - № 3. - С. 37-40.

Иванов Г.Г., Сыркин А.А., Дворников В.E., Николаев Д.В. Мультичастотный сегментарный биоимпедансный анамнез в оценке изменений обьема водных секторов организма//Рос. журн. анест. и интенс. тер.- 1999.- № 2. - С. 41-47.

Инструментальные методы исследования в кардиологии.//Под ред. проф. Г.И. Сидоренко. - Минск, 1994. - С. 200.

Кардиология в таблицах и схемах: Пер. с англ. Под. ред. M. Фрида и С. Грайнс. - M.: Практика, 1996. - С. 728.

Костюченко А.Л. Угрожающие жизни состояния. - СПб.: Специальная литература, 1999. - С. 144-149.

Куишковский M. С. Гипертоническая болезнь. - M.: Медицина, 1997. - С. 129-138.

Лазебник Л.Б., Верткин А.А., Дроздова С.Л. и др. Антиишемический эффект НАПФ при лечении стенокардии напряжения у больных пожилого и старческого возраста//Тер. арх. - 1996. - № 4, T. 68. - С. 40-42.

Лебединский К.М. Анестезия и системная гемодинамика. - СПб.: Человек, 2000. -С. 199.

Леей Дж.Х. Анафилактические реакции при анестезии и интенсивной терапии: Пер. с англ. - M.: Медицина,

1990. - с. 96-105.

Лоуренс Д.Р., Бенитт Я. Я. Клиническая фармакология. - M.: Медицина,

1991. -T. 2. - С. 382-383.

Люсов B.C. Инфаркт миокарда (вчера, сегодня, завтра)//Рос. кардиол. журн. - 1999. - № ι. - С. 6-15.

Малышев В.Д. Отек легких//Интенсив-ная терапия. Реанимация. Первая помощь. - M.: Медицина, 2000. - С. 114-120.

Марино П. Интенсивная терапия: Пер. с англ. - M.: ГЭОТАР, 1998. -С. 640.

Мархасин B.C., Изаков В.Я., Шумаков В.И. Физиологические основы нарушения сократительной функции миокарда. - СПб., 1994. - С. 243.

Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух томах. - M.: Медицина, 1993.

Международная комиссия по радиологической защите (МКРЗ). Публикация № 23. Медико-биологические данные. - M.: Медицина, 1977.

Международные направления в исследовании артериальной гипертензии. - 1998, №5. -С. 14-15.

Мишунин Ю.В., Касьянов А.А., Назаров Н.А., Решедъко О.А. Об информативности некоторых показателей гемо-динамики//Материалы V Всероссийского съезда анестезиологов-ре-аниматологов. - M., 1996. - T. 1. - С. 21.

Николаев Д.В., Хеймец Г.И., Тарнакин А. Г. ,Аверьянов Д. В. Аппаратное и программное оснащение ортостати-ческих проб//В сб.: Клинические и физиологические аспекты ортоста-тических расстройств. - M.: Главный госпиталь ГУВД, 2000. -С. 123-131.

Ортостатическая гипотензия (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение)//Методические рекомендации. - M., 2000. - С. 49.

Практическое руководство по анестези-ологии./Под ред. В.В. Лихванце-ва.- M.: МИА, 1998.- С. 128-137.

Привес M.Г., Лысенков И.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. - M.: Медицина, 1985.

Пушкарь Ю.Т., Большое В. M., Елизаров H.А. Определение сердечного выброса методом тетраполярной грудной реографии и его методологические возможности//Кардиология. - 1977. - № 7. - С. 85-90.

Реушкин В.H., Реушкина Г.Д., Николаев Д.В., Королев А.В. Методологические основы ортостатической устойчи-БОСТИ//В сб.: Клинические и физиологические аспекты ортостатичес-ких расстройств. - ML: Главный госпиталь ГУВД, 2000. - С. ISO-187.

Руда М.Я., Зыско А.П. Инфаркт миокарда. - Изд. 2-е. - M.: Медицина, 1976. - 200 с.

Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний. - M.: Медицина, 1988. - С. 462-463.

Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. В 3 томах. - M.: Медицина, 1996.

Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. - M.: Медицина, 1991. - 301 с.

ТарроуА.Б., Эриксон Д.К. Теоретические и клинические основы анестезиологии: Пер. с англ. - M.: Медицина, 1977. - С. 436.

Тюренков И. H., Тихонов В. П. Средства современной фармакотерапии гипертонической болезни. - M.: Фар-мединфо, 1993. - С. 125-150.

Фильтрационные и комбинированные методы экстракорпоральной деток-сикации при перитоните//Под ред. А.В. Ватазина.- M.: М-Око, 1998.- С. 58-68.

Фомина И, Г. Неотложная терапия в кар г диологии. - M.: Медицина, 1997. - 256 с.

Хеймец Г.И. Исследование точности и совершенствование неинвазивных методов контроля сократительной функции сердца и центральной гемодинамики: Автореф. дис. канд. биол. наук. - M.: Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова.- 1991.- 24с.

^ Цимпфер M., Колее H. (Zimpfer M., Kolev N.) Применение вазоактивных и инотропных препаратов для терапии периоперативной сердечной недо-статочности//Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматоло-гии.- Архангельск: Тромсе, 1995.- С. 43-44.

Чазов E. И. Очаговые дистрофии и некрозы миокарда (инфаркт миокар-да)//Руководство по кардиологии.- T. 2. - Болезни сердца/Под ред. E. И. Чазова. - M.: Медицина, 1992. - С. 24-74.

Benumof J. L. Anesthesia for thoracic surgery. - W.B. Saimders Co., Phil. - 1987. - 716 p.

Berhard G.R., Brigham K. L. Pulmonary edema pathophysiologic mechanisms and new approaches to therapy// Chest.- 1986.- Vol. 89.- P. 594-600.

Bernstein D.P. A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpe-dance: theory and rationale//Crit. Care Med. - 1986. - Vol. 14. - P. 904-909.

Castor G., Klocke R. K., Stoll M. et aL Simultaneous measurement of cardiac output by thermodilushion thoracic electrical bioimpedans and Doppler ultrasound//B YA. - 1994. - Vol. 72. -P. 133-138.

Hall J., Schmidt G., Wood L. Principles of Critical Care. McGraw Hill, Phil. - 1992. - P. 323-342.

Herling LM. Intravenous nitroglicerin: Clinical pharmacology and therapeutic cj-naiderations//Amer. Heart J. - 1984.- Vol. 108. - P. 141-149.

Hoyt J.W., Tonnesen AS., Alien SJ. Critical Care Practice. - W. B. Saunders Company, Phil. - 1991. - P. 201.

Gottdiener J. Left ventricular mass, diastolic dysfunction, and hypertension//Adv. Int. Med. - 1993. - Vol. 38. -P. 35-56.

Gropper M., Wiener-Kronish J., Hashimoto S. Acute cardiogenic pulmonary ede-ma//Clin. Chest Med. - 1994. -Vol. 15(3). - P. 501-516.

Leier CK, Unverferth D. K Dobutamine// Ann. intern. Med.- 1983.- Vol. 99.- P. 490-496.

Litwin S., Grossman W. Diastolic dysfunction ac a cause of heart failure//J. Amer. Coll Cardiol. - 1993. - Vol. 22(4). - P. 49A-55A.

Kubicek M., Karnegis J., Patterson J. Development and evaluation of impedance cardiac output system//Aerospace Med. J. - 1966. - Vol. 37. -P. 1208-1215.

Marino P. The ICU Book. - The Williams & WilkinsCo., Phil. - 1997.

Marini J.J., Wheeler A. P. Critical Care Medicine. - The Williams & Wilkins Co., Phil. - 1997. - P. 670.

Nyboer J. Electrical impedance Plethys-mography. - Springfield, 1959. - P. 390.

Setaro J., Cabin H. Right ventricular in-farction//Cardiol. Clin. - 1992. - Vol. 10(1). - P. 69-90.

Shoemaker W.C., Wo CC, Bischop M.N. Multisentiv trial of a new thoracic electrical bioimpedance device for cardiac output estimation//Crit. Care Med. - 1994. - Vol. 22. - P. 1907-1912.

Sramek B.B. Thoracic electrical bioimpedance measurement of cardiac out-pat//Crit. Care Med. - 1994. - Vol. 22. -P. 1337-1339.

Thoracic anaesthesia/Ed, by J.A. Kaplan.- Churchill Livingstone. - New York, 1983. - P. 230-246.

West J. B. Respiratory Physiology. The Essentials. 2 nd edition. - The Williams SL Wilkins Co., Phil.- 1979.- P. 40-45.

Раздел IV

Одним из признаков острых нарушений гемодинамики является снижение АД. Это может быть быстро преходящий эпизод, но часто артериальная гипотензия прогрессирует и приводит к другому качественно новому состоянию, резидентному к проводимой терапии, т.е. шоку.

Шок - это остро возникающая несостоятельность кровообращения с критическим расстройством тканевой перфузии, которое ведет к дефициту кислорода в тканях, повреждению клеток и нарушению функции органов.

Мы далеки от мысли считать ги-потензию главным критерием шока (известны варианты шока с высоким АД), однако этот симптом как никакой другой обычно принимается во внимание, а состояние, предшествующее неблагополучному развитию процесса, нередко просматривается и становится очевидным лишь при глубокой гипотензии.

Несмотря на то что пусковые механизмы шока могут быть различными, общим для всех форм шока является критическое снижение перфузии в тканях, приводящее к нарушению функции клеток, а в далеко зашедших случаях - к их гибели. Важнейшее патофизиологическое звено шока - расстройство капиллярного кровообращения, ведущее к тканевой гипоксии, ацидозу и в конечном итоге - к необратимому состоянию.

Следует подчеркнуть, что MOC не может быть показателем перфу-

Зии тканей: это подтверждается высокими цифрами CB при септическом шоке. Выраженная вазокон-стрикция, артериовенозное шунтирование могут так распределить минутный кровоток, что большая часть органов и тканей пострадает от дефицита перфузии при относительно нормальной или даже увеличенной работе сердца как насоса. Таким образом, шок может быть с низким или высоким MOC. Последнюю форму шока принято называть гиперкинетической.

Диагностика проводится на основании клинической картины.

Критерии шока: а) симптомы критического нарушения периферического кровообращения (бледные, цианотичные, мраморного вида, холодные, влажные кожные покровы, симптом «бледного пятна» ногтевого ложа); б) симптомы нарушенного центрального кровообращения (малый и частый пульс, иногда брадикардия, снижение систолического АД и уменьшение амплитуды последнего); в) полиорганная недостаточность (нарушения функций легких, ЦНС, олигу-рия).

Важнейшие механизмы развития шока:

Резкое снижение ОЦК;

Уменьшение производительности сердца;

Нарушение сосудистой регуляции.

Каждый из этих механизмов рассматривается в последующих разделах. Указанные причины могут вызвать глубокую артериальную

Гипотензию. Следует также указать на возможность сочетания причин, вызывающих шоковое состояние.

Клинические формы:

Гиповолемический шок (возникает в результате абсолютной или относительной гиповолемии);

Кардиогенный шок (снижение сократительной способности миокарда, аритмии, механическая обструкция - тампонада сердца, стенозы клапанов, эмболии);

Септический шок (специфическая реакция на инфекцию);

Анафилактический шок (дисто-ния сосудов в результате воздействия гистамина и других медиаторов).

Установление причины шока очень важно для правильной терапии. В процессе лечения шока возникают постоянные изменения ге-модинамики. Изменения гемодина-мического профиля могут быть диагностированы при мониторинге сердечно-сосудистой системы.

Причины гипотензии:

Уменьшение ОЦК (кровопотеря, потеря плазмы, воды и электролитов) - абсолютная гиповолемия;

Вазодилатационной и перераспределительной - относительная гиповолемия (дистония сосудов любой этиологии, например анафилактический шок; применение средств, воздействующих на сосудистый тонус; недостаточность функции коры надпочечников; сепсис; повреждения ЦНС и спинного мозга);

Снижение нагнетательной функции миокарда (первостепенные причины - инфаркт миокарда, кардиомиопатии, миокардиты и др., второстепенные - тампонада сердца, легочная эмболия, синдром верхней полой вены, воздействие лекарственных агентов, увеличение венозного притока);

Нарушения Ч CC (синусовая бра-дикардия, предсердно-желудоч-ковая блокада, синусовая тахц-кардия, мерцание и фибрилляция предсердий, пароксизмальная су-правентрикулярная тахикардия).