Сознание – высшая форма отражения действительности, продукт деятельности головного мозга. Этапы формирования сознания. В развитии сознания от рождения ребенка до зрелого возраста выделяется 5 уровней, или этапов (Ушаков Г.К.)˸ I - до I года - бодрствующее сознание; II - от 1 года до 3 лет -предметное сознание; III - от 3 до 9 лет - индивидуальное сознание; IV - от 9 до 16 лет - коллективное сознание; V - от 16 до 22 лет - рефлексивное, высшее общественное, социальное сознание. Критерии нарушенного сознания. К.Ясперс (1923) сформулировал признаки синдромов нару­шенного сознания˸ отрешенность от окружающего мира, дезори­ентировка, амнезия на период нарушенного сознания. Под отрешенностью от окружающего мира следует понимать утрату способности воспринимать происходящие события, ана­лизировать, использовать прошлый опыт и делать соответствую­щие выводы, т.е. нарушение анализа и синтеза происходящих со­бытий. При всех психических нарушениях имеет место изменен­ное восприятие окружающего, особенно в случаях галлюцинатор­ных и бредовых расстройств. Под дезориентировкой понимают нарушение ориентировки в окружающем, во времени и по отношению к собственной личнос­ти. Дезориентировка, особенно во времени и месте, наблюдается при синдроме Корсакова. Однако наряду с грубой дезориентиров­кой во времени такие больные могут обнаружить способности тон­ко анализировать ситуацию, использовать запасы прошлых сведе­ний и делать правильные выводы. При грубой дезориентировке во времени и месте у больного сохранена способность восприни­мать происходящее, использовать прошлый опыт и делать соответ­ствующие выводы, т.е. анализ и синтез не нарушены. Амнезия должна быть тотальной и может касаться только опре­деленных ситуаций, например больной не может вспомнить ре­альные события, но помнит некоторые болезненные пережива­ния, как это наблюдается при делирии. Для того чтобы говорить о состоянии нарушенного сознания, необходимо выявить у больного все три признака, отмеченные К.Ясперсом.

25. Синдромы помрачённого сознания, возрастные особенности.

1) Делирий - иллюзорно-галлюцинаторное помрачение сознания – хар-ся понижением порога ко всем раздражителям, богатством психопатологической симптоматики (иллюзорно-галлюцинаторной с возбуждением). Начало делириозного помрачения сознания проявляется изменением восприятия окружающего. Раздражители, которые ранее не мешали больному, начинают им восприниматься как более сильные и раздражающие. На следующем этапе, обычно вечером, появляются парэйдолические иллюзии. В игре светотеней, на узорах обоев, на полу видятся различные картины, подвижные, часто меняющиеся и исчезающие при ярком освещении. Далее появляются зрительные галлюцинации, иногда как продолжение парэйдолических иллюзий. Зрительные галлюцинации изначально единичные, фрагментарные, затем множественные, микрооптические, сценоподобные. К зрительным галлюцинациям присоединяются тактильные и слуховые. Данные галлюцинации истинные. Критическое отношение отсутствует, галлюцинаторные образы воспринимаются как реальные, и поведение больного соответствует галлюцинациям. При делириозном состоянии м.б. светлые промежутки, когда на короткий период сознание проясняется, чаще наблюдается в утренние часы или при активном привлечении внимания больного, при разговоре с ним. Делирий обычно проходит после длительного сна (16- 18 ч), но к следующей ночи возможны рецидивы галлюцинаторных переживаний. Выделяют несколько разновидностей делирия˸ неразвернутый (абортивный) – наблюдаются иллюзии и галлюцинации, но ориентировка сохраняется, длительность до нескольких часов; муситирующий (бормочущий) – более тяжелый вариант (с глубоким помрачением сознания) – беспорядочное хаотическое возбуждение, речь бессвязная, бормочущая, с выкрикиванием отдельных слов или слогов, имеют место бессмысленные хватательные движения; профессиональный - наблюдаются автоматизированное двигательные действия˸ он забивает несуществующие гвозди, строгает, пилит и т. д. 2) Онейроидное помрачение сознания (онейроид, сновидение - это помрачение сознания с наплывом непроизвольно возникающих фантастических сновидно-бредовых представлений в виде законченных по содержанию картин, следующих в определенной последовательности и образующих единое целое. Это состояние сопровождается частичной или полной отрешенностью от окружающего, расстройством самосознания, депрессивным или маниакальным аффектом, признаками кататонии, сохранением в сознании содержания переживаний при амнезии на окружающие события. На первых этапах развития онейроида наблюдаются нарушения сна, затем бред инсценировки; имеет место двойная ориентировка; больной живет как бы в двух мирах, двух планах, в реальной ситуации и другой вымышленной, фантастической. В последующем начинает нарастать фантастическая бредовая симптоматика. Онейроид может продолжаться несколько недель. В ряде случаев наблюдаются непроизвольные фантастические представления о космических полетах, войнах, путешествиях, не сопровождающиеся дезориентировкой (ориентированный онейроид); онейроидное помрачение сознания наблюдается, как правило, при приступообразной шизофрении. 3) Аменция – хар-ся растерянностью с аффектом недоумения. Речь больного бессвязна, больные произносят бессмысленный набор слов, носящий часто обыденный характер, наблюдаются персеверации, бредовые идеи либо отсутствуют, либо отрывочны, аффект неустойчив, характерно беспорядочное двигательное возбуждение с хореоподобными гиперкинезами. Наблюдается грубая дезориентировка а месте, времени и собственной личности. Аменция наблюдается при тяжелых хронических соматических заб-ях, при хр.
Размещено на реф.рф
раневой инфекции, органических заб-ях головного мозга, реже – при реактивных психозах и шизофрении; может продолжаться несколько недель и месяцев. 4) Сумеречное помрачение сознания – это внезапно возникающее или внезапно прекращающееся помрачение сознания с последующей амнезией, при котором больной может совершать взаимосвязанные, последовательные действия, обусловленные часто бредом, галлюцинациями, бурными аффектами страха, отчаяния, злобы. При амбулаторном автоматизме сумеречные состояния наступают внезапно, но несмотря на грубую дезориентировку, больные могут сохранять способность к упорядоченному поведению. 5) Фуги и трансы – кратковременные состояния амбулаторного автоматизма. 6) Абсанс - кратковременная потеря или угнетение сознания с последующей амнезией. Варианты абсанса˸ атонический , характеризующийся потерей мышечного тонуса и внезапным падением; гипертонический - с повышением мышечного тонуса, который проявляется обычно сочетанным разгибанием головы и отведением глазных яблок кверху; субклинический – с неполной потерей сознания; энуритический – с непроизвольным мочеиспусканием мочи. Возрастные особенности˸ нарушения сознания зависят от возрастного этапа формирования сознания. Для детей до 3 лет хар-но состояние оглешенности, для которого типично снижение активности во всех психических проявлениях˸ реб-к заторможен, р-ции замедлены, внимание привлекается с трудом, интереса ни к чему не проявляет. Делирий в данном возрасте отличается стертостью, фрагментарностью, меньшей длительностью, отсутствием последовательности в ᴇᴦο развитии. Наличие иллюзий и галлюцинаций воображения, отражающих аффективно-окрашенные переживания. Сумеречные состояния в данном возрасте кратковременны и не развернуты. Часто встречается оральный автоматизм (жевание, глотание, чмоканье, облизывание) или однообразные д-я руками (поглаживание, перебирание пальцами). На этапе формирования коллективного сознания (9-16 лет ) наиболее хар-ен делириозный синдром. Онейроидные состояния в данном возрасте ещё не полностью развернуты, чаще имеет место ориентированный онейроид, однако в пубертатном возрасте наблюдаются типичные переживания, когда больные видят себя участниками фантастических событий, на войне, в космосе. Сумеречные состояния в подростковом возрасте часто сопровождаются аффективными расстройствами, переживанием страха, злобы, отчаяния с агрессивным поведением. В юношеском возрасте (5-й этап формирования сознания – 16-22 года) наблюдаются все клинические варианты расстройств сознания, хар-ные для зрелого возраста.

Сознание. Общие признаки помрачнения сознания (критерии Ясперса). - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Сознание. Общие признаки помрачнения сознания (критерии Ясперса)." 2015, 2017-2018.

Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко

Кафедра психиатрии с наркологией

СИНДРОМЫ НАРУШЕННОГО СОЗНАНИЯ

Воронеж 2004

1. Введение

Сознание - это наивысшая форма отражения объективной реальности, обеспечивающая связь знаний для планомерной естественно направленной активной деятельности. Сознание присуще только человеку и возникло в процессе исторического развития общественного бытия и активной трудовой деятельности людей. Именно благодаря сознанию мы имеем возможность ориентироваться в окружающем, планировать всякую деятельность, понимать ее цели и прогнозировать конечный результат.

Основными характеристиками сознания считают степень его ясности (уровень бодрствования), объем (широту охвата явлений окружающего мира и собственных переживаний), содержание (полноту, адекватность и критичность оценки используемых запасов памяти, мышления, эмоционального отношения) и непрерывность (способность осознавания и оценки прошлого, настоящего и будущего). Одним из важнейших компонентов сознательной (осознаваемой) и целенаправленной (волевой) активности является внимание - способность сознательного, произвольного или непроизвольного избирательного сосредоточения сенсорной, интеллектуальной и двигательной активности на актуальных и индивидуально значимых внешних и внутренних явлениях.

Ясность сознания предполагает правильность отображения действительности не в отдельных психических сферах (в восприятии, мышлении и др.), а обобщенно, в целостном психическом акте. Вот почему такие психические расстройства, как галлюцинации, бред, навязчивости и др., формально к патологии предметного сознания не относят, хотя в них содержатся элементы нарушенного сознания.

Не только для психиатра, но и для врача общей практики очень важно уметь выявлять нарушения сознания и правильно организовывать лечебные мероприятия. Синдромы нарушенного сознания свидетельствуют о тяжелом нарушении психической деятельности, которое может обусловливаться не только собственно психической, но и соматической патологией (инфекции, интоксикации, опухоли головного мозга и др.).

Клиническая задача:

Больная Ю., 15 лет, ученица 9 класса. Переведена в психиатрическую клинику из терапевтической больницы, где она находилась на лечении по поводу тяжелой фолликулярной ангины. В течение 3 дней почти не спала, жаловалась на сильную слабость, головную боль. Настроение было изменчивым - то беспричинно тревожным, то необычно приподнятым. Последняя ночь в терапевтическом стационаре прошла беспокойно. Девочка не спала, испытывала страх, казалось, будто бы от электрической лампочки исходят разноцветные спирали, "вкручивающиеся ей в голову". Но в темноте страх еще более усиливался. Казалось, что за дверью раздаются неясные угрожающие голоса, дверь выламывают, за ней видится мелькание фонарей, толпа народа. В ужасе девочка вскочила с кровати, пыталась открыть окно и выскочить на улицу. К утру под влиянием введенных нейролептических и снотворных средств больная уснула. После сна чувствовала себя разбитой, большая часть пережитого в течение ночи сохранилась в памяти девочки. Вопросы к задаче:

Чем вызваны описанные психические расстройства?

3. Какую терапевтическую тактику целесообразно было бы избрать в данном случае?

Правильные ответы на поставленные вопросы можно дать при условии знания основ общей психопатологии, его раздела "Синдромы нарушенного сознания".

Цели занятия:

уметь выявлять и правильно диагностировать синдромы нарушенного сознания;

овладеть тактикой оказания помощи больным с синдромами нарушенного сознания.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1)уметь выявлять состояния нарушенного сознания методом клинического целенаправленного расспроса и визуального наблюдения, используя также данные анамнеза жизни и болезни;

уметь квалифицировать синдромальные формы расстроенного сознания;

овладеть тактикой оказания врачебной помощи лицам, у которых обнаруживаются признаки расстроенного сознания.

Цель самоподготовки:

научиться на задачах-моделях выявлять и диагностировать типичные симптомы и синдромы нарушенного сознания;

уметь теоретически по ситуациям, предложенным в задачах, правильно принимать решения по оказанию лечебной помощи и проведению мероприятий, предотвращающих социально опасные действия.

2. Клинические проявления

Клинические проявления нарушенного сознания разнообразны, тем не менее, все они имеют общие постоянные признаки. Только их совместное присутствие делает диагноз нарушенного сознания обоснованным. Эти признаки называют критериями расстроенного сознания (К. Ясперс, 1911).

Отрешенность от окружающего. Характеризуется затруднением, фрагментарностью или полной невозможностью восприятия окружающей действительности.

Дезориентировка. Нарушение ориентировки во времени, месте, ситуации, окружающих лицах, собственной личности.

Нарушение мышления. Слабость или невозможность суждений, недостаточное понимание окружающего, бессвязность мышления или присутствие бредовых идей.

Амнезия. Полное или частичное выпадение из памяти событий периода расстроенного сознания.

2.1 Синдромы выключения сознания

Синдромы выключения сознания (непродуктивные, непсихотические формы нарушенного сознания) характеризуются снижением, вплоть до полного исчезновения, ясности сознания и обеднением всех видов психической деятельности.

Оглушение

Характеризуется повышением порога ко всем раздражителями, обеднением психической деятельности, двигательной заторможенностью, затруднением ассоциативных процессов. Оглушение можно определить как состояние, при котором внешнее с трудом становится внутренним, а внутреннее - внешним.

Больной малоподвижен, аспонтанен, большую часть времени проводит в постели, лежа в однообразной позе. К окружающему он безучастен, его внимание привлекается с трудом, отвечает только на простые вопросы, заданные громким голосом, нередко после многократного повторения. Ответы больного односложны (олкгофазия), со значительными латентными периодами (брадифрения), но всегда адекватны. Голос тихий, без модуляций, лицо амимично. В эмоциональной сфере доминирует безразличие, реже благодушие. Критическая оценка своего состояния отсутствует. В собственной личности больной ориентирован полностью, в окружающем - «в общих чертах».

После выхода из оглушения наблюдается частичная амнезия. Воспоминания фрагментарны, бедны, непоследовательны. Например, больной помнит, что он находился в больнице, к нему приходили врачи и родственники, но что именно говорили, какие диагностические манипуляции ему проводились, он не помнит.

Обнубиляция - (облачность сознания) - легкая форма оглушения, характеризующаяся чередованием периодов нарушения сознания (затуманивания) и просветления, нередко в сочетании с эйфорическим аффектом и анозогнозией. Внимание неустойчивое, ассоциации поверхностны

Сомнолентность - (патологическая сонливость) - более глубокая степень оглушения. Проявляется продолжительными периодами полного отсутствия контакта с реальной действительностью. Вывести больного из этого состояния можно, но путем интенсивного побуждения к речевому контакту и на непродолжительное время, предоставленный себе больной вновь «засыпает». Следует помнить, что, в некоторых случаях, «пробуждение» может иметь следствием острое психомоторное возбуждение с агрессией (вариант сумеречного помрачения сознания).

Более полное выключение сознания, чем оглушение. Характеризуется выключением первой сигнальной системы. Ввиду чего больные совершенно не доступны словесному контакту, а реагирует только на сильные раздражители (болевые) недифференцированными защитными двигательными реакциями. Больные совершенно неподвижны. Корнеальный, конъюнктивальный, рвотный, зрачковый рефлексы сохранены. Могут отмечаться патологические рефлексы. По выходе из сопора наблюдается полная амнезия.

Полное выключение сознания, отсутствие реакции на любые раздражители. Отсутствуют зрачковые и другие рефлексы, наблюдаются бульбарные и тазовые расстройства. Сохраняется деятельность сосудодвигательного и дыхательного центров. По мере углубления комы возникают патологические формы дыхания, нарушается сердечная деятельность, далее наступает смерть.

Вегетативный статус - (апаллический синдром) - состояние относительной стабилизации висцеро-вегетативных функций, начинающееся после комы с первого открывания глаз, возможности бодрствования и завершающееся первой попыткой фиксации взора.

Непродуктивные формы нарушенного сознания встречаются при интоксикациях, расстройствах обмена веществ, черепно-мозговых травмах, опухолях мозга, сосудистых, и других органических заболеваниях ЦНС. Выключение сознания отражает тяжесть основного заболевания и является прогностически неблагоприятным признаком.

2.2 Синдромы помрачения сознания

Синдромы помрачения сознания (продуктивные, психотические формы нарушенного сознания), кроме присутствия 4-х признаков расстроенного сознания по К. Ясперсу, характеризуются наличием продуктивных психопатологических симптомов в виде галлюцинаций, вторичного бреда, аффективных нарушений, неадекватности поведения и дезорганизованное/пи психической деятельности в целом.

Онейроид

Онейроид - сновидно-бредовое, грезоподобное помрачение сознания. Развитию онейройда обычно предшествует этап аффективно-бредовых расстройств, который характеризуется неспецифичностью, полиморфизмом и изменчивостью симптоматики при сохранном сознании.

Этап аффективно-бредовых расстройств. На фоне нарушенений сна и разнообразных общесоматических расстройств нарастают аффективные нарушения, проявляющиеся маниакальными состояниями с ощущением проникновения и прозрения или депрессиями с тревожной подавленностью и сенситивностью. Появляется диффузная бредовая настроенность, высказывания пациентов (идеи отношения, преследования, неполноценности или переоценки своих качеств, необычных способностей) нестойки и носят характер сверхценных идей и бредоподобных сомнений. Возникают массивные деперсопшшзациокно-дереализационные расстройства, с чувством измененности собственных психических и физических процессов, ощущением странности и нереальности окружающей обстановки. Нарушается восприятие времени, его течение может восприниматься больными чрезвычайно ускоренным, прерывистым, замедленным или остановившимся. Эти переживания сопровождаются усилением полярных колебаний аффекта (тревога и экзальтация достигают значительной степени выраженности) и развитием бреда инсценировки, особого значения, интерметаморфозы, двойников. Больные начинают утверждать, что вокруг идет киносъемка или разыгрывается какое-то представление, в котором у всех определенные роли. Все кажется специально подстроенным, исполненным особого смысла, который больной угадывает в чужих словах, поступках, предметах обстановки, реальные события приобретают символическое значение. Возникает ощущение постоянной изменчивости окружающего, предметы то исчезают, то, как по волшебству появляются вновь, лица людей постоянно меняются, один и тот же человек принимает различные облики (симптом Фреголи), в незнакомых людях больной узнает своих близких, а родственников считает подставными лицами (синдром Катра). Пациент утверждает, что ему стала доступна истинная суть вещей, что он способен читать мысли, предсказывать события или каким либо образом на них влиять, сам на себе испытывает постороннее воздействие. Таким образом, клиническая картина усложняется за счет появления иллюзий, псевдогаллюцинаций, автоматизмов, после чего развивается антагонистический (манихейский) бред. Больные становятся центром борьбы противоборствующих сил добра и зла, окружающая обстановка превращается в арену этой борьбы, а люди в ее участников. Подобное противостояние может осуществляться вне рецептивного поля больного, однако он имеет «полномочия» влиять на ход исторических событий, величайших свершений. Бредовая фабула приобретает мегаломаническое содержание: экспансивное (бред величия, мессианства) или депрессивное (бред Котара). Затем появляется ретроспективный (конфабуляторный) бред и симптоматика приближается к парафренному синдрому.

Поведение больного на начальных этапах обусловлено имеющимися аффективными и бредовыми расстройствами. Постепенно оно теряет связь с содержанием переживаний, и далее становится формально упорядоченным, однако своеобразная «зачарованность» пациента может выдавать богатство внутренних переживаний. Периодически возникают эпизоды ситуационно-обусловленного бредового поведения, когда больной отказывается от общения с «загримированными» родственниками, сопротивляются «инсценированному» медосмотру, не отвечают на вопросы «следователя» в кабинете врача.

Этап развития ориентированного онейроида. В определенный момент на фоне описанных нарушений у больного возникает склонность к непроизвольному фантазированию, ярким грезоподобным представлениям, в которых, благодаря патологически усиленной игре воображения, причудливым образом перерабатывается весь прошлый опыт, не только лично пережитый, но и заимствованный из книг и кинофильмов. Любое внешнее впечатление или телесное ощущение легко включается в содержание этих фантазий, получая символическую трактовку. На этом этапе появляется феномен «двойной ориентировки».

Больной как бы одновременно существует в двух ситуациях - реальной и фантастической, у него наряду с правильной ориентировкой в своей личности и месте создается, бредовое представление об окружающем и своем положении в нем. Окружающая обстановка воспринимается как историческое прошлое, необычная ситуация настоящего или как сцена сказочно-фантастического содержания, окружающие лица превращаются в деятельных персонажей этих необычных событий. Пациент может вполне осознавать, что находится в больнице и в то же время считать медицинских работников экипажем космического корабля, пациентов пассажирами, а себя адмиралом звездного флота. Таким образом, происходит визуализация продукции воображения, которое больной вначале имеет возможность контролировать, но затем наплыв образов возникает помимо его воли.

Поведение больных принимает отчетливые кататонические черты. В отделении такие пациенты могут быть практически не заметны, или же привлекают внимание нелепым возбуждением и непоследовательной речью. Они стереотипно и вычурно совершает религиозно-ритуальные действия, манерно декламирует стихи, застывают в скульптурно-монументальных позах. Эпизодически определяются явления восковой гибкости, негативизма, эхолалии, эхопраксии, импульсивные действия. Речь богата неологизмами, мышление резонерское, порой разорванное. Лицо маскообразно или парамимично, на нем выражение мистической проникновенности, экстаза или же серьезности, неадекватной высказываниям. Контакт малопродуктивен, выявить содержание переживаний может быть довольно трудно.

Этап развития истинного онейроида. Характеризуется полной потерей контакта с окружающей реальностью, алло- и аутопсихической дезориентировкой. Непроизвольно возникающие представления принимают характер зрительных псевдогаллюцинаций. Больной оказывается захваченным созерцанием фантастических панорам, сцен грандиозных событий, в которых сам занимает центральное положение, выступает как активное действующее лицо. При этом он как бы перевоплощается в героев необычных происшествий, в «мировой разум», в животных полностью отождествляя себя с ними, как на ментальном, так и на физическом уровне. В своих болезненных переживаниях он совершает путешествия во времени, перед его «внутренним оком» проносится вся мировая история, картины античного мира и далекого будущего. Больной посещает далекие планеты, древние цивилизации, загробный мир или другие измерения. Встречается с их обитателями, враждует с ними или получает от них сакральные знания. Некоторые больные, находясь в онейроидном помрачении сознания, полагают, что вступают в контакт с представителями внеземных цивилизаций, оказываются ими похищенными, попадают на их летательные аппараты, где подвергаются опытам и исследованиям. Другие пациенты видят себя путешествующими по далеким или не существующим городам и галактикам, сражающимися в грядущих или имевших место войнах. Или они осуществляют реформы общества, предотвращают мировые катаклизмы, являются участниками беспрецедентных экспериментов, исследуют устройство вселенной, необычные формы жизни, сами перевоплощаются в фантастических существ.

Не смотря на причудливость наблюдаемых в онейроиде сочетаний, слияний, перевоплощений, незавершенность отдельных образов, видения отличаются необычайной яркостью, аффективной насыщенностью и чувственной достоверностью. Причем переживаемые события объединены общей сюжетной линией. Каждая последующая ситуация содержательно связана с предыдущей, т.е. действия разворачиваются драматично. Больной может быть (последовательно или одновременно) зрителем, главным персонажем, жертвой или виновником разворачивающейся драмы. По особенностям аффекта выделяют экспансивный и депрессивный онейроид. В одном случае больной видит сцены необычайной красоты, переживает чувство своей исключительной значимости, душевного комфорта и экстатического воодушевления. В противоположной ситуации он является свидетелем гибели мира, опустошения планеты, дробление ее на обломки; переживает ужас, отчаяние, винит себя в происходящем (бред злого могущества).

Кататонические расстройства достигают значительной степени выраженности. Еще более углубляется диссоциация между поведением больного (ступор с восковой гибкостью или растерянно-патетическое возбуждение) и содержанием болезненных переживаний, в которых сам больной является активным участником, действующим в планетарных масштабах, речевое общение с больными не возможно. Максимально выражены вегетовисцеральные расстройства. В случае фебрильной шизофрении соматическое состояние становится угрожающим для жизни, и клиническая картина приближается к аментивному синдрому.

Длительность этапа аффективно-бредовых расстройств может достигать нескольких месяцев. Продолжается онейроид дни, недели. На фоне истинного онейроида возможны периоды двойной ориентировки. Редукция симптомов происходит в порядке, обратном их появлению. Больные достаточно подробно воспроизводят содержание психопатологических расстройств, окружающие события, начиная с этапа ориентированного онеройда в значительной мере амнезируются, а на период помраченного сознания наблюдается полная амнезия реальных событий.

В зависимости от преобладания тех или иных ведущих симптомов в клинической картине онейроида выделяют следующие его формы.

Аффективио-онепроидная форма. Характеризуется преобладанием очерченных полярных аффективных состояний на всем протяжении психоза. Содержание бреда коррелирует с полюсом аффекта, кататоническая симптоматика не резко выражена.

Онепроидно-бредовая форма. Наибольший удельный вес принадлежит чувственному образному бреду и психическим автоматизмам. Эта форма имеет наибольшею продолжительность с постепенным и медленным усложнением психопатологической симптоматики.

Кататоно-оиейриидная форма. Отличается остротой развитая, выраженностью вегето-висцеральных расстройств, ранним появлением, синдромалъным завершением и значительной экспрессивностью кататонических явлений.

Онейроидное помрачение сознания является кульминацией в развитии приступа шизофрении, часто наблюдается при интоксикации канабиноидами, летучими органическими растворителями. Значительно реже онейроид встречается при эпилепсии, сосудистых заболеваниях головного мозга, в структуре металкогольных психохозов и других психических расстройств экзогенно-органического генеза.

Этапность и симптоматология онейроида, возникающего при шизофрении, не встречается ни при каком другом заболевании. Онейроидоподобные состояния при симптоматических и органических психических расстройствах отличаются более быстрым развитием и кратковременным течением, синдромальной незавершенностью, а так же исходом. В инициальном периоде психопатологические расстройства отражают особенности соответствующих нозологических форм, содержание переживаний относительно примитивно, лишено мегаломаничности и единой фабулы. Менее выражена или отсутствует аутопсихическая дезориентировка, например пациент, путешествует по экзотическим странам в больничной одежде. Состояния заторможенности и возбуждения лишены кататонических черт. Продолжительность такого онейроида колеблется от нескольких минут до нескольких дней, его редукция чаще происходит критически. После восстановления сознания наблюдается астения и психопатологические феномены, характерные для органического поражения мозга. Воспоминания о содержании переживаний обычно бедны и фрагментарны.

Делирий - иллюзорно-галлюцинаторное помрачение сознания. Расстройства восприятия являются основным психопатологическим феноменом в структуре этого синдрома и определяют бредовую фабулу и особенности поведения больного. Делириозное помрачение сознания развивается, как правило, в вечернее и ночное время и в своем развитии проходит ряд стадий, которые удобно рассмотреть на примере алкогольного делирия.

В первой стадии делирия (инициальный этап) на фоне астении и гиперестезии нарастает общее беспокойство, колебания настроения, нарушения сна. Больные испытывают повышенную утомляемость, постель кажется им неудобной, свет слишком ярким, а обычные звуки нестерпимо громкими. Внимание легко отвлекается на внешние, малозначимые события (явление гиперметаморфоза). Пациенты суетливы, говорливы, заметна непоследовательность в высказываниях. Возникают наплывы ярких образных представлений и воспоминаний (онейргаи). Настроение крайне изменчиво от умиленно-благодушного, когда больные демонстрируют немотивированный оптимизм, до тревожно-напряженного, с плаксивостью, подавленностью, предчувствием беды. Всегда отмечается своеобразная раздражительность, капризность, обидчивость. Сон поверхностный, с частыми пробуждениями, яркими кошмарными сновидениями, которые путаются с реальностью. На утро больные ощущают разбитость, утверждают, что всю ночь не спали.

Во второй стадии (этап иллюзорных расстройств) имеющиеся симптомы еще более усиливаются, К ним присоединяются элементарные обманы восприятия в виде фонем и акоазмов - больные слышат оклики, звонки в дверь, различные малодифференцированные звуки. При попытке уснуть появляются множественные калейдоскопически меняющиеся гипнагогические галлюцинации. При открытых глазах возникают иллюзорные расстройства. При их закрытии прерванный галлюцинаторный эпизод получает дальнейшее развитие. Характерны парейдолические иллюзии - оживление плоскостных узоров. В игре светотени, в узорах ковра, обоев больные видят причудливые картины, фантастические образы, которые исчезают при усилении освещения. При привлечении внимания, в отличие от обычных иллюзий, картина не исчезает, а напротив дополняется подробностями, порой полностью поглощая реальный объект. Расползающиеся по полу змеи, однако, исчезают на краю ковра. Отношение больных к видениям представляет собой сочетание cтpaxa и любопытства.

Течение делирия волнообразное. Своеобразное мерцание симптоматики, с короткими промежутками уменьшения интенсивности психопатологических расстройств, возникает уже на второй стадии. Периодически (обычно в утренние часы), могут наблюдаться люцидные (светлые) промежутки. В это время отсутствуют психотические расстройства, появляется ориентировка в окружающем и дажекритическая оценка состояния, однако, существует готовность к галлюцинированию. Больному можно предложить поговорить по заранее отключенному телефону {симптом Ашаффенбурга) или попросить внимательно рассмотреть чистый лист бумаги и спросить, что он там видит {симптом Peйхарда). Возникновение в подобных («провоцирующих») ситуациях галлюцинаций позволяет правильно оценить состояние больного.

Прогностически неблагоприятными признаками течения делирия являются нарастание оглушения в дневное время и развитие вслед за третьей стадией профессионального или мусситирующего делирия (эти формы условно объединяются в четвертую стадию).

Профессиональный делирий сопровождается однообразным двигательным возбуждением в форме привычных (профессиональных) действий. В этом состоянии больные забивают несуществующим молотком несуществующие гвозди, управляют автомобилем, набирают текст на компьютере, проводят реанимационные мероприятия, больной наркоманией делает себе внутривенную инъекцию. Возбуждение реализуется на ограниченном пространстве. Речевой контакт не возможен. Внешние впечатления практически не доходят до сознания больных.

Мусситирующий (бормочущий) делирий - еще более глубокая степень помрачения сознания. Здесь преобладают некоординированные, стереотипные действия, хореоформные и атетозоподобные гиперкинезы. Больные совершают хватательные движения в воздухе, что-то стряхивают, ощупывают, перебирают пальцами постельное белье - симптом «обирания» (корфология). Возбуждение происходит в пределах постели, сопровождается тихим невнятным произнесением отдельных звуков. Больные совершенно не реагируют на внешние раздражители, не доступны речевому контакту. Взгляд мутный, устремлен в пространство. Соматическое состояние становится угрожающим для жизни. Возможен переход в коматозное состояние и летальный исход.

Продолжительность делирия колеблется, в среднем, от трех до семи дней. Если делирий обрывается на первой или второй стадиях, говорят об абортивном или гипнагогическом делирии. Если делирий длится более недели, говорят о пролонгированном делирии. Исчезновение расстройств чаще происходит критически, после продолжительного сна, реже литически. В последнем случае может иметь место резидуальный бред. При таком варианте исхода больные, формально оценивая перенесенное состояние как болезненное, убеждены в реальности некоторых эпизодов, например сцен супружеской неверности. Через несколько дней возможно внезапное появление полной критики. По выходе из делирия всегда наблюдается астения, характерны аффективные расстройства (субдепрессивные или гипоманиакальные). При тяжелом течении делирия возможен выход в Корсаковский и психоорганический синдромы.

Амнезия на период делириозного помрачения сознания частичная. Воспоминания о пережитом состоянии отрывочные и относятся к психопатологическим расстройствам, тогда как события реальной жизни в памяти, не сохраняются. У больных, перенесших профессиональный и мусситирующий делирий, наблюдается полная амнезия.

Делирий встречается при алкоголизме, токсикоманиях, инфекционных и острых соматических заболеваниях сопровождающихся выраженной интоксикацией, черепно-мозговых травмах, при сосудистых поражениях головного мозга, старческом слабоумии, височной эпилепсии.

У детей чаще встречается инфекционный делирий, у взрослых алкогольный, в пожилом возрасте делирий атеросклеротического происхождения. Интересно, что в содержании психопатологических расстройств, возникающих в делирии, находят свое отражение, порой в символическом, сгущенном виде, актуальные конфликты больных, их желания и опасения. Естественно, что чем глубже степень помрачения сознания, тем меньше в симптоматике индивидуального, личностного. В зависимости от этиологических факторов делириозного синдрома расстройства восприятия и другие психопатологические феномены могут иметь некоторые особенности.

Наибольшею сложность в дифференциально-диагностическом отношении представляет делирий с псевдогаллюцинациями и психическими автоматизмами. В подобных случаях чаще всего речь идет о дебюте эндогенно-процессуального заболевания, спровоцированном экзогенной вредностью (интоксикацией), или о сосуществовании обоих заболеваний. При делирии вследствие интоксикации веществами с холинолитидескими. свойствами (атропином, циклодолом, амитриптилином, азалептином, аминазином, димедролом), часто встречаются метаморфопсии и другие расстройства сенсорного синтеза. Галлюцинации характеризуются предметностью, простотой, индифферентностью содержания для больных (проволока, опилки, нити и т.п.), при интоксикации циклодолом описан симптом исчезающей сигареты: когда больной чувствует зажатую между пальцами сигарету, которая «исчезает» при попытки поднести ее ко рту (Пятницкая И. Н.). При отравлении угарным газом доминируют обонятельные галлюцинации, кокаином - тактильные (ощущения кристаллов), тетраэтилсвинцом - ротоглоточные (ощущение волоса в ротовой полости). Для инфекционного делирия характерны явления соматопсихической деперсонализации, больные ощущают парение в воздухе, состояние невесомости, исчезновение тела, присутствие рядом с собой двойника. Часто встречаются вестибулярные расстройства: ощущение вращения, падения, раскачивания. При состояниях, сопровождающихся обезвоживанием, в болезненных переживаниях фигурирует вода. Травматический делирий сопровождается переживаниями обстоятельств получения травмы (обстановки боя). При формировании галлюцинаторно-бредовых переживаний при соматических заболеваниях большую роль играют болезненные ощущения в различных органах (больным кажется, что они погибают в огне, подвергаются пыткам и т.п.). Для сенильного делирия (псевдоделирия) характерными признаками являются: «.жизнь в происюм», ложные узнавания, повышенная откликаемость на происходящее вокруг, суетливая деловитость, симптом «сборов в дорогу» - связывание больными в узлы постельных принадлежностей, блуждание с ними. Такие состояния имеют хроническое течение, усиливаясь в ночное время. Сходную клиническую картину имеет делирий при сосудистых заболеваниях головного мозга, его специфику определяет выраженность тревожного компонента и зависимость от состояния церебральной гемодинамики. При делириозных расстройствах, возникающих на фоне острого нарушения мозгового кровообращения, кроме всего прочего могут наблюдаться нарушения схемы тела. Особенностью делириев, возникающих в пожилом возрасте, является выраженность мнестических расстройств и возрастная тематика бредовых высказываний (идеи материального ущерба). Эпилептический делирий характеризуется особой яркостью и фантастичностью галлюцинаторных образов. Видения носят устрашающий характер, нередко окрашены в красные и черно-синие тона. Галлюцинаторные образы надвигаются на пациента, теснят его. Он слышит оглушительный грохот, чувствует отвратительный запах. Характерны переживания апокалиптического и религиозно-мистического содержания. В последнем случае галлюцинации могут быть необычайно приятными и сопровождаться экстатическим аффектом.

Сумеречное помрачение сознания

Этот вид помрачения сознания нередко называют патологически суженым сознанием или сумерками. Ввиду некоторых характерных особенностей и многообразия клинических проявлений этот синдром сложнее всего поддается дифференцировке. Его наиболее общими признаками являются: внезапность возникновения и прекращения (пароксизмальность), способность к внешне целенаправленному поведению, полная амнезия этого периода.

Нарушение ориентировки может быть выражена в различной степени. Наряду с глубокой дезориентировкой в окружающем и собственной личности встречаются состояния ориентированности «в общих чертах», со значительным ограничением доступа внешних впечатлений, сужением круга актуальных представлений, мыслей и побуждений. Восприятие окружающего может быть искажено существующими продуктивными расстройствами. Об их наличии можно судить из спонтанных высказываний и поступков больных, которые в состоянии сумеречного помрачения сознания отрешенно-угрюмы, чаще молчаливы, их спонтанная речь ограничивается короткими фразами. Словесному контакту больные недоступны, хотя их поведение производит впечатление осмысленного, целенаправленного, оно полностью обусловлено имеющимися психопатологическими расстройствами. Здесь преобладают яркие (чаще зрительные) сценоподобные галлюцинации устрашающего содержания, образный бред с идеями преследования, физического уничтожения, часты ложные узнавания. Аффективные расстройства интенсивны и отличаются напряженностью (тоска, ужас, ярость). Часто наблюдается неистовое психомоторное возбуждение. Перечисленные особенности делают этих больных чрезвычайно опасными для себя и окружающих. Они могут производить впечатление людей с сохранным сознанием и, вместе с тем, проявлять жестокую слепую агрессию, сокрушать все на своем пути, убивая и калеча родных и незнакомых людей. Нередко больные совершают внезапные и ужасающе бессмысленные аутоагрессивные действия. Реже встречаются сумеречные состояния с религиозно - мистическими переживаниями и экстатическим аффектом.

Представленная картина сумеречного помрачения сознания относится к его психотической форме. Последняя, в зависимости от преобладания тех или иных психопатологических расстройств, весьма условно делится на следующие варианты. Бредовый вариант характеризуется наибольшей внешней упорядоченностью поведения, в виду чего, совершаемые агрессивные действия отличаются особой внезапность и соответственно жесткостью. Галлюцинаторный вариант сопровождается хаотичным возбуждением с брутальной агрессией, обилием необычайно ярких галлюцинаций исключительно неприятного содержания. Ориентированное сумеречное помрачение сознания обычно возникает на высоте дисфории, когда нарастающее напряжение с тоскливо-злобным аффектом получает разрядку во внешне мало мотивированных разрушительных актах, воспоминания о которых у больного не сохраняются.

В случае не столь грубых нарушений поведения говорят о непсихотической (простой) форме сумеречного помрачения сознания, подразумевая отсутствие галлюцинаций, бреда, аффективных расстройств. Эта точка зрения разделяется не всеми психиатрами, т.к. внезапно возникающая подозрительность, обращение к несуществующему собеседнику или же совершение больным особенно нелепых поступков позволяет предположить роль галлюцинаторно-бредовых переживаний в происхождении этих феноменов.

Амбулаторный автоматизм - особая форма сумеречного помрачения сознания. Поведение достаточно упорядочено, больные способны к совершению сложных двигательных актов, отвечают на простые вопросы. Спонтанная речь отсутствует или носит стереотипный характер. На окружающих они производят впечатление задумчивого, сосредоточенного или уставшего человека. Обычно занятые до приступа какой либо деятельностью, больные безотчетно продолжают ее, или стереотипно повторяют одну из операций, находясь уже в состоянии помраченного сознания. В других случаях они совершают поступки, никоим образом не связанные с предыдущими и не планируемыми ими ранее. Часто таким действием является бесцельное блуждание

Транс - амбулаторный автоматизм, длящийся несколько дней, недель. В таком состоянии больные бродят по городу, совершают дальние переезды, внезапно обнаруживая себя в незнакомом месте.

Фуга - импульсивное двигательное возбуждение, сводящееся к слепому и быстрому стремлению вперед. Проявляется внезапно возникающим бесцельным бегом, вращением на месте или уходом, не связанным с ситуацией. Продолжается 2-3 минуты.

Сомнамбулизм (лунатизм) - сумеречное состояние, возникающее во сне. Проявляется снохождениями, сноговорениями, пароксизмальными ночными страхами. Особенностью этого расстройства является стереотипная повторяемость (по типу клише) и приуроченность к определенному ритму. Вступить в речевой контакт с больным находящимся в этом состоянии не возможно, настойчивые попытки пробудить его могут завершиться генерализованным судорожным припадком или брутальной агрессией с его стороны. На утро пациент полностью амнезирует ночные события, иногда ощущает слабость, разбитость, эмоциональный дискомфорт.

Течение сумеречного помрачения может быть непрерывным или альтернирующим (с кратковременным прояснением сознания) и продолжается от нескольких минут до 1-2 недель. Обрывается расстройство сознания внезапно, после глубокого сна. Амнезия после выхода больного из сумеречного состояния полная. После прояснения сознания отношение больных к совершенным действиям (убийствам, разрушениям и т.п.) определяется как к чужим поступкам. В ряде случаев амнезия может быть ретардированная, когда непосредственно после перенесенного психоза в памяти остаются фрагменты переживаний, а затем в течение нескольких минут-часов утрачиваются. Последнее обстоятельство имеет особое значение для судебно-экспертной оценки перенесенного состояния.

Сумеренное помрачение сознания встречается при эпилепсии, патологическом опьянении, эпилептиформном синдроме при органических поражениях головного мозга.

Пароксизмальность возникновения всех сумеречных расстройств позволяет, с большей вероятностью, констатировать эпилептическую природу этих состояний. Однако их необходимо дифференцировать от помрачения сознания психогенного происхождения и невротического сомнамбулизма. В последнем случае возникновение снохождений и сноговорений обычно связанно с предшествующим засыпанию эмоциональным напряжением, человека в этом состоянии можно разбудить, при этом у него моментально появляется критическая оценка ситуации и доступность речевому контакту, о чем на утро обычно сохраняются воспоминания.

Психогенные формы помрачения сознания (аффективно суженное сознание, истерические сумерки, помрачение сознания по диссоциативному типу, диссоциативные психозы) могут проявляться ступорозными состояниями или острым психомоторным возбуждением с речевой спутанностью, фугиформными реакциями, картинами псевдодеменции, пуэрилизма, регресса личности («одичания»), бредоподобным фантазированием. Могут иметь острое или подострое течение, но всегда связаны с психотравмирующей ситуацией. Возникающие в этих состоянии галлюцинаторно-бредовые феномены систематизированы и имеют общую фабулу, как правило, противоположную реальной ситуации. Аффект бывает не столько напряженный, сколько демонстративный, подчеркнуто-экспрессивный. В проявлениях истерического (диссоциативного) психоза отражаются наивные представления больного о картине «помешательства». Поведенческие модели могут быть довольно сложны, но всегда «психологически понятны» (К. Ясперс), т.е. своими поступками больной как бы проигрывает тему непереносимой для него ситуации, стремится «разрешить» ее.

Аменция - глубокое помрачение сознания, определяющими признаками которого являются: инкогеренция (бессвязность ассоциативных процессов), растерянность и нарушения моторики. Двигательное возбуждение интенсивно, но нецеленаправленно и хаотично, ограничивается пределами постели. Наблюдается распад сложных двигательных формул, хореоформные и атетозоподобные гиперкинезы, симптомы корфологии. Больной совершает вращательные движения, разбрасывается и мечется в постели {яктация). Возможны кратковременные кататонические явления. Спонтанная речь больного состоит из отдельных слов обыденного содержания, слогов, нечленораздельных звуков, которые он произносит то громко, то едва слышно, то нараспев монотонным голосом; отмечаются персеверации. Его высказывания не облечены в грамматические предложения, бессвязны (инкогеренция мышления). Значения бессвязных слов соответствует эмоциональному состоянию больного, которое отличается крайней изменчивостью: то подавленно-тревожное, то сентиментально-восторженное, то безразличное. Постоянно присутствует аффект растерянности, недоумения, беспомощности. У больного грубо нарушена способность к анализу и синтезу, он не способен уловить связь между предметами и явлениями. Окружающую реальность пациент, подобно человеку в разбитых очках, воспринимает фрагментарно, отдельные элементы никак не складываются в целостную картину. Больной дезориентирован во всех видах. Причем это не ложная ориентировка, а поиск ориентировки при ее отсутствии. Внимание крайне неустойчиво, привлечь его не удается. Речевой контакт не продуктивен, больной не осмысливает обращенную речь, отвечает не в плане заданных вопросов. Резко выражена истощаемость. Бредовые идеи и галлюцинации фрагментарны и не определяют поведение больных. Периодически речедвигательное возбуждение затихает и тогда преобладает депрессивный аффект и астения, больные остаются дезориентированными. В ночное время аменция может сменяться делирием.

Продолжительность аменции - несколько недель. После восстановления сознания наблюдается тяжелая продолжительная астения, психоорганический синдром. Амнезия после выхода из аментивного помрачения сознания полная.

Аментивное состояние встречается при фебрильной шизофрении, злокачественном нейролептическом синдроме, но чаще всего при тяжелых соматических состояниях (нейроинфекциях, сепсисе, острых нарушениях мозгового кровообращения и др.) и свидетельствует о неблагоприятном развитии основного заболевания.

Подобная ситуация, как правило, наблюдается при сочетании нескольких отягощающих факторов, например при присоединении, интеркурентной инфекции (пневмонии, рожи, гриппа) к хроническому астенизирующему соматическому заболеванию, или развитие сепсиса в раннем послеродовом периоде. В последнем случае особенно сложна дифференциальная диагностика с послеродовым психозом, как вариантом дебюта шизофрении. Отсутствие диссоциации между бессвязной речью и аффектом, депрессивные эпизоды, нестойкость и изменчивость кататонических расстройств, ночные делирии свидетельствуют в пользу экзогенной природы аментивного синдрома.

3. Диагностика и врачебная тактика

Расстройство сознания представляет собой неспецифическую реакцию психики на действие повреждающего фактора исключительной силы. Поэтому все формы нарушенного сознания развиваются в тесной связи с соматическими расстройствами, нередко угрожающими жизни пациента, при этом даже шизофрения не является здесь исключением. Поэтому патологические состояния, сопровождающиеся нарушением ясности сознания, возникают у пациентов стационаров общесоматического профиля чаще, чем у пациентов психиатрических стационаров. Наличие в клинической картине заболевания синдрома нарушенного сознания является показанием для неотложной медицинской помощи.

Как видно из всего выше сказанного, различные синдромы помраченного сознания не имеют строгой нозологической специфичности. Верификация синдрома помраченного сознания более важна для определения тяжести нарушения психической деятельности, т.е. имеет не столько диагностическое, сколько прогностическое значение. По степени тяжести (глубине) все синдромы помрачения сознания можно расположить в определенной последовательности: онейроид - делирий - сумерки - аменция (В. А. Жмуров). В этом ряду можно наблюдать углубление конградной амнезии, оскудение субъективных переживаний и утяжеление расстройств поведения. Указанная шкала объясняет существование переходных и смешанных форм расстройств сознания, и позволяет оценивать их динамику. Гак, например, в структуре делириозного синдрома можно наблюдать рудиментарные проявления онейроида в виде онейризма, на начальных этапах; картина профессионального делирия, при тяжелом течении психоза, приближается к сумеречному помрачению сознания; мусситирующий делирий представляет собой состояние, угрожающее жизни и клинически во многом сходное с аменцией. Конечным пунктом динамики всех синдромов помрачения сознания является его выключение и последующая смерть.

Следует отметить, что воздействие нескольких болезнетворных факторов, особенно при наличии у больного признаков органического поражения головного мозга, повышает вероятность развитие синдрома нарушенного сознания, утяжеляют его течение и прогноз. Так у детей с минимальной мозговой дисфункцией (ПЭП), чаще возникает инфекционный делирий. У пожилых пациентов холинолитические препараты (амитриптилин), даже в средне терапевтических дозах, могут провоцировать сосудистый делирий. Патологические формы алкогольного опьянения чаще встречаются у лиц, перенесших черепно-мозговую травму. Мусситирующий делирий обычно развивается на фоне соматического заболевания, при дефиците питания, употреблении суррогатов алкоголя и т.п.

В целях постановки клинического диагноза и выбора профиля стационара для госпитализации пациента необходимо, как можно более полно, собрать анамнестические сведения (с помощью родственников или других лиц) и правильно провести клиническое обследование. При сборе анамнестических сведений необходимо выяснить о состоянии пациента, предшествующем нарушению сознания (алкогольная абстиненция, неадекватное поведение, инфекционное либо другое соматическое заболевание, черепно-мозговая травма, употребление психоактивных веществ или других лекарственных препаратов). Из истории жизни пациента необходимо выяснить о склонности к злоупотреблению алкоголем или другими психоактивными веществами, о наличие хронического соматического заболевания; перенесенных черепно-мозговых травмах, нейро-инфекциях, нарушениях мозгового кровообращения, возможности контакта с промышленными и бытовыми ядами, перенесенных оперативных вмешательствах под наркозом (их количество и продолжительность). Необходимы сведения о наличие в прошлом эпизодов потери сознания любого происхождения, состояний подобных настоящему, указаний на пароксизмальные расстройства. Полезно выяснить о возможных фактах госпитализаций в психиатрические и другие стационары, их причину, продолжительность.

При объективном обследовании необходимо выяснить характер и степень выраженности вегето-соматических и неврологических нарушений. В психическом состоянии установить способность больного к речевому общению, его ориентировку во времени, месте, окружающих лицах, собственной личности. Для этого можно задать следующие вопросы: «Как вас зовут? Сколько вам лет? Какой сейчас день недели, месяц, год? Где вы находитесь? Что за люди вас окружают?» При этом надо оценить правильность ответов, их адекватность задаваемым вопросам, устойчивость внимания, способность к простейшим логическим суждениям, выявить специфические нарушения мышления. Нередко ответы на эти вопросы позволяют так же выяснить содержание переживаний, характер аффекта, соответствие им высказываний и поведения больного. Через несколько минут исследование психического статуса полезно повторить для оценки способности к запоминанию текущих событий, изменчивости содержания болезненных переживаний и динамики состояния пациента в целом.

Принципиальные диагностические критерии полного развития типичных синдромов нарушенного сознания представлены в Таблице №1.

Госпитализация пациентов с помраченным сознанием в психиатрический стационар должна оформляться только в недобровольном порядке в соответствии со ст. 29 Закона о психиатрической помощи.

При оказании помощи пациентам первоочередной задачей является купирование психомоторного возбуждения с целью предотвращения несчастных случаев и создания необходимых условий для проведения патогенетической терапии. В этих целях показано применение бензодиазепиновых транквилизаторов (диазепама, феназепама), антиконвульсантов (фенобарбитала, карбамазепина), нейролептиков (аминазина, дроперидола, галоперидола) в адекватных дозировках.

Таблица 1.

В случае применения нейролептиков, чего по возможности надо избегать, следует отдавать предпочтение препаратам с мощным антипсихотическим действием (галоперидол), которые в отличие от препаратов с преимущественно седативным эффектом (аминазин, тизерцин), в меньшей степени снижают порог судорожной готовности и оказываю! меньшее влияние на вегетативный статус. Применение препаратов с выраженным холинолитическим действием (азалептин) необходимо исключить при состояниях нарушенного сознания неясного генеза. Применение мер стеснения и удержания должно осуществляться в строгом соответствии с ст. 30 Закона о психиатрической помощи. Следует учитывать, что использование этих мер в отношении пациентов с помраченным сознанием резко усиливает их страх и двигательное возбуждение, что в условиях ограниченной подвижности приводит к самотравмированию и неблагоприятно отражается на соматовегетативном статусе.

Только адекватно проводимая терапия основного заболевания способствует скорейшей и полной редукции психопатологических расстройств.

4. Клинические задачи

Прочитайте нижеследующие задачи и определите, какая форма нарушенного сознания описана (синдром).

Больной Ж., учащийся техникума. С 10-летнего возраста страдает эпилептическими припадками. Однажды утром отправился на прием к врачу в психоневрологический диспансер и исчез. Несмотря на организованные поиски, обнаружить больного нигде не удалось. Спустя три дня Ж. вернулся домой. Он был оборванным, замерзшим, без пальто. Вел себя странно: не говорил ни слова, не отвечал на вопросы, все время смотрел в потолок. Ночью совсем не спал. На следующий день стал разговаривать, узнавал своих родственников. Постепенно состояние улучшилось, и Ж. рассказал следующее: "Помню, как пошел в диспансер за лекарствами. Потом не помню ничего до тех пор, пока не почувствовал под ногами железнодорожные рельсы. Помню, что проходил мимо какой-то будки, все время повторял про себя: до Казани 10 километров, 10 километров. После этого опять ничего не помню. Пришел в себя где-то около Казани. Я сидел у речки под мостом и мыл нога, которые почему-то были красными и горели. Я чего-то сильно боялся. Думал: «Скоро приду домой и расскажу все родителям. Потом опять ничего не помню". Знакомые рассказали родителям, что видели Ж. через день после его исчезновения из дома на берегу лесного озера километров за 30 от города. Ж. показался им несколько странным, задумчивым, в ответ на приветствие знакомых рассеянно кивнул и пошел дальше.

Больная С, 40 лет, работница завода. Поступила в психиатрическую больницу вскоре после родов. Выглядит бледной, истощенной, губы сухие, запекшиеся. Психическое состояние крайне изменчиво. Временами больная возбуждена, мечется в постели, срывает с себя белье, принимает страстные позы. Выражение лица тревожное, растерянное, внимание фиксируется на случайных предметах. Речь больной бессвязна; "Вы отняли у меня крошку... Стыдно... Вы думаете с Ваней жить, а нужно с богом... Я черт, а не бог... Вы все с ума сойдете... У меня торможение... Аминазин, а потом в магазин..." и т.д. Из отдельных отрывочных высказываний можно понять, что больная слышит голоса родственников, идущие откуда-то снизу, крики и плач детей. Настроение ее то глубоко угнетенное, то восторженно - эйфорическое. Вместе с тем, легко озлобляется, угрожает выколоть глаза. Состояние возбуждения неожиданно сменяется глубокой прострацией. Больная умолкает, бессильно опускает голову на подушку, с тоской и растерянностью осматривается по сторонам. В это время удается вступить с больной в контакт, получить ответ на простые вопросы. При этом оказывается, что больная не знает, где она находится, не может назвать текущую дату, месяц, путает время года, не может дать почти никаких сведений о себе и о своей семье. При кратковременной беседе быстро истощается и перестает отвечать на вопросы.

Больной Г., 39 лет, инвалид II группы. Поступает в психиатрическую больницу в 6-ой раз; приступы болезни сходны, по типу "клише". При поступлении в стационар контакт почти недоступен. То возбужден, прыгает, кричит, свистит, то бесцельно бродит по коридору с выражением отрешенности, временами беспричинно смеется. Через 3 недели наступило значительное улучшение состояния, и больной рассказал о своих переживаниях следующее: "Я понимал, что нахожусь в больнице, но как-то не придавал этому значения. В голову потоком лезли мысли, все в голове смешалось. Все вокруг было странным, фантастичным: цветы на окне я принимал за марсианские растения, казалось, что у людей прозрачные голубые лица и двигаются они медленно, плавно - словно летают по воздуху. Своего врача, у которого лечусь третий раз, я сразу узнал, но и она мне казалась воздушной, бесплотной, вместо рук у нее были щупальца, и я чувствовал их холодное прикосновение. Лягу в постель - и сразу же мыслями уношусь далеко. Представляю себе здания с коринфскими колоннами, и сам я хожу будто бы по сказочному городу среди людей, одетых в древнеримские одежды. Дома кажутся пустыми, незаселенными, везде видятся памятники. Все это - как во сне".

Больной В., 37 лет, слесарь. Три дня назад появилась непонятная тревога, беспокойство, Казалось, что его комната наполнена народом, какие-то люди из-за стены кричат, угрожают убить, зовут "пойти выпить". Ночью не спал, видел, как из-под кровати ползет чудовище с рогами и сверкающими глазами, по комнате бегают серые мыши, полусобаки-полукошки, слышал стук в окно, крики о помощи. В чрезвычайном страхе выбежал из дома и бросился в отделение милиции, спасаясь от "преследования". Оттуда и был доставлен в психиатрическую больницу. В отделении возбужден, особенно в вечернее время, рвется к дверям, к окнам. При беседе внимание на теме разговора сосредотачивает с трудом, дрожит, с тревогой осматривается по сторонам. Внезапно начинает стряхивать с себя что-то, говорит, что стряхивает ползающих по нему насекомых, видит перед собой "кривляющиеся рожи", показывает на них пальцем, громко смеется.

Ответы к задачам

Задача 1. Сумеречное состояние сознания.

Описанное состояние у больного Ж. представляет собой один из вариантов сумеречного расстройства сознания - амбулаторный транс. Действия больного, внешне довольно упорядоченные, по существу, выходят из-под контроля сознания, становятся бесцельными, бессмысленными, автоматическими. Внимание его охватывает лишь узкий круг случайных предметов и впечатлений из внешнего мира.

Все же остальное проходит мимо больного или воспринимается им смутно, фрагментарно, "как в сумерках". Отсюда происходит и название данного синдрома. Вместе с тем, все психические процессы эмоционально ярко окрашены (непонятное чувство страха). Сумеречное состояние сознания возникает неожиданно, внезапно и длится обычно от нескольких часов до нескольких дней. Весь период его амнезируется полностью или частично - как это и наблюдалось у описанного больного.

Задача 2. Аментивный синдром.

Этот синдром характеризуется нарушением способности ориентироваться в месте, времени, собственной личности, беспорядочным возбуждением, бессвязностью речи (инкогеррентность). Столь же отрывочны и бессистемны и галлюцинаторные переживания. Однако, несмотря на хаотичность и разрозненность внутренних переживаний, поступков и речи, они постоянно насыщены эмоциями, которые калейдоскопически сменяют друг друга. Все это имеется в поведении и переживаниях больной. Ее внимание пассивно привлекается на миг случайными предметами, но связать их воедино, а, следовательно, и разобраться в окружающей ситуации, понять свое отношение к ней больная не может. Сиптоматика развертывается на фоне тяжелой психической и физической слабости, астении.

Задача 3. Онейроидный синдром.

Обращает на себя внимание острый характер приступа болезни, на высоте которого возникает сновидное нарушение сознания с фантастическими переживаниями. У больного Г. имеются яркие зрительные псевдогаллюилнации: он образно "представляет" себе сказочные города, фантастические события и сам является их участником. Отмечаются парейдолические иллюзии: цветы кажутся марсианскими растениями, у врача вместо рук - щупальцы. Эти сновидные переживания заполняют сознание больного. При этом, однако, сохраняется ориентировка в окружающем - больной понимает, что он находится в больнице, узнает врача. Поэтому такой онейроид называют ориентированным.

Задача 4. Делирий.

В приведенном описании не раскрываются многие признаки, характеризующие помрачение сознания, и частности, ничего не говорится о способности больного ориентироваться в месте, времени, в собственной личности. Мы не знаем также, наступила ли у больного в последующем амнезия всего пережитого в период болезни. Но все же мы можем сказать, что у больного имеется помрачение сознания в форме делирия. В пользу этого говорит обильный наплыв галлюцинаций, преимущественно зрительных. Восприятие реальных событий оттесняется яркими галлюцинаторными образами на задний план. Галлюцинации сопровождаются чувственным бредом преследования, страхом, психомоторным возбуждением. Поведение больного целиком определяется его галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. Действительные события воспринимаются и понимаются больным нечетко, фрагментарно. Характерно также усиление галлюцинаций и возбуждения в вечернее время.

5. Вопросы для тестового контроля

Нарушение сознания

Общее понятие о нарушениях сознания

Под нарушением сознанияпонимают расстройства сознания, приводящие к нарушению адекватного отражения объективной реальности.

Патология сознания сопровождает многие психические и тяжелые соматические заболевания, но во всех случаях она укладывается в пять синдромов нарушенного сознания: оглушение, делирий, онейроид, сумеречное помрачение сознания, аменция. Лишь наличие всех этих симптомов свидетельствует о помрачении сознания, поскольку наличие одного-двух вышеуказанных состояний отмечается и при ясном, ненарушенном сознании.

Критерии помраченного сознания

Вслед за К. Ясперсом критериями помраченного сознания принято считать следующие симптомы:

o дезориентация во времени, месте, ситуации;

o отсутствие отчетливого восприятия окружающего;

o разные степени бессвязности мышления;

o затруднение воспоминаний происходящих событий и субъективных болезненных явлений.

Дезориентировка выражается в нарушении ориентировки во времени, месте и даже собственной личности. Иногда у больных отмечается так называемая двойная ориентировка, когда пациент находится одновременно в двух ситуациях, местах. Он убежден, что лежит в московской больнице и одновременно пребывает в командировке на Сахалине, что Иванов Иван Иванович в то же время "подопытный кролик", на котором испытывают влияние космической пыли на биологические объекты Земли.

Отрешенность от внешнего мира проявляется в нечетком и фрагментарном восприятии реальности, в утрате способности адекватно анализировать окружающую ситуацию, собственный опыт и делать соответствующие четкие выводы.

Нарушение мышления проявляется в бессвязности, замедленности темпа ассоциативного процесса, слабости суждения, появлении бреда.

Нарушение памяти выражается в частичной или полной амнезии всего периода нарушенного сознания.

Для определения состояния помрачения сознания решающее значение имеет установление совокупности всех вышеперечисленных признаков. Наличие одного или нескольких признаков не может свидетельствовать о помрачении сознания (В. А. Гиляровский, А. В. Снежневский).

Виды нарушений сознания

Оглушенное состояние сознания. Одним из наиболее распространенных синдромов нарушения сознания является синдром оглушенности, который чаще всего встречается при острых нарушениях ЦНС, при инфекционных заболеваниях, отравлениях, черепно-мозговых травмах.

Под оглушением понимают повышение порога чувствительности для всех внешних раздражителей; в таком состоянии восприятие и переработка информации затруднены, больные равнодушны к окружающему, обычно неподвижны. Оглушенное сознание характеризуется резким повышением порога всех внешних раздражителей, затруднением образования ассоциаций. Больные отвечают на вопросы как бы "спросонок", сложное содержание вопроса не осмысливается.

Из всего потока информации вызывают ответные реакции только те раздражители, сила которых превышает обычный для человека порог восприятия. В результате этого большая часть впечатлений от окружающей действительности теряется. Больные, не реагируя на речь обычной громкости, воспринимают лишь очень громко и настойчиво произнесенные вопросы. Ответы при этом крайне лаконичны и односложны, хотя и правильны. Такие стандартные раздражители, как умеренный шум, мокрая постель, холодная или очень горячая пища, не вызывают никаких реакций, так как находятся за пределами воспринимаемого. Наблюдается гипотимия, обездвиженность, больные не принимают активного участия ни в чем и производят впечатление дремлющих или спящих.

Отмечается замедленность в движениях, молчаливость, безучастие к окружающему, выражение лица у больных безразличное. Очень легко наступает дремота.

Также присутствует нарушение ориентировки в месте и времени. Значительно страдает и рецепция, что может приводить к амнезии многих, а иногда и всех, событий, происходящих во время оглушения.

Чаще всего встречается при острых нарушениях ЦНС, при инфекционных заболеваниях, отравлениях, черепно-мозговых травмах.

Различают три степени оглушения: обнубиляцию, сопор и кому.

Обнубиляция - легкая степень оглушения, при этом состоянии отмечаются колеблющийся тонус сознания - больной то понимает, где он находится, правильно отвечает на вопросы, то отключен, растерян, с недоумением смотрит на окружающих, не понимает обращенную к нему речь. Внезапно может наступить эйфория и некоторая возбужденность, резко контрастирующая с безжизненностью и отрешенностью больного; появление эйфории свидетельствует об утяжелении патологического процесса при интоксикации, черепно-мозговой травме или опухоли мозга и переходе обнубиляции в сопор.

Сопор выражается в глубоком оглушении, при котором с больным совершенно невозможно вступить в контакт, у него отсутствуют реакции даже на сильные раздражители. Больные производят впечатление глубоко спящих, лишь при очень сильных запредельных слуховых раздражителях они могут открыть глаза или повернуть голову, однако тут же вновь погружаются в пучину сопора. При сопоре сохраняются лишь слабый кратковременный малодифференцированный оборонительный рефлекс (при уколе больной отдергивает руку), а также болевая и тактильная чувствительность, зрачковые рефлексы.

Кома - самая тяжелая степень оглушения, это полное выключение сознания. Исчезает болевая чувствительность, зрачковые рефлексы не вызываются.

Появление разной степени оглушения обычно связано с повышением внутричерепного давления и аноксемией мозга при опухолях мозга, кровоизлияниях, в ряде случаев оглушение связано с интоксикациями и инфекционными заболеваниями.

Делириозное состояние помрачения сознания. В этом состоянии ориентировка в окружающем тоже нарушена, однако она заключается не в ослаблении, а в наплывах ярких представлений, непрерывно возникающих обрывков воспоминаний. Возникает не просто дезориентация, а ложная ориентировка во времени и пространстве.

На фоне делириозного состояния сознания возникают иногда преходящие, стойкие иллюзии и галлюцинации, бредовые идеи. В отличие от больных, находящихся в оглушенном состоянии сознания, больные в делирии разговорчивы. При нарастании делирия обманы чувств становятся сценоподобными: мимика больного напоминает реакцию зрителя, следящего за событиями на сцене. Выражение становится то тревожным, то радостным, мимика выражает то страх, то любопытство. Нередко в состоянии делирия больные становятся возбужденными.

Первыми признаками начинающегося делирия являются бессонница, диффузная, свободно плавающая тревога, беспричинный страх, парейдолические иллюзии и гипногогические галлюцинации. Как правило, ночью делириозное состояние усиливается. Больной слышит голоса, угрожающие ему четвертованием, чудовищной мучительной казнью, видит за окном или в доме своих преследователей или собутыльников. Галлюцинации становятся сценоподобными, комплексными. В состоянии делирия больной обычно оказывается в центре отрицательных для него событий, поведение его соответствует переживаемым галлюцинациям: он прячется, когда его преследуют, оправдывается, когда упрекают или ругают, защищается при нападении. Резко нарушается ориентировка в месте и времени. Больной при этом живет и действует в своем иллюзорно-галлюцинаторном мире. События реального мира он не воспринимает или относится к ним как к второстепенным, незначительным. Вслед за расстройствами восприятия формируется вторичный бред преследования.

Интенсивность галлюцинаторных, бредовых и аффективных расстройств (страхи, тревога) и, соответственно, глубина помрачения сознания колеблется в степени

выраженности, и в соответствии с этим меняется сложное оборонительное поведение больных. В утреннее и дневное время вся психопатологическая симптоматика делирия ослабевает, даже редуцируется. Больные успокаиваются, становятся доступными для продуктивного контакта. Однако к вечеру вся симптоматика снова усиливается и достигает максимума ночью, когда больные бывают крайне трудны в поведении и могут быть даже социально опасными. Делирий длится от нескольких часов до недели. По выходе из этого состояния больной не помнит (амнезирует) реальных событий, но отчетливо помнит свои галлюцинаторно-иллюзорные переживания. Иногда после делирия сохраняется остаточный (резидуальный) бред преследования, когда больной еще несколько дней убежден в том, что его хотели убить соседи по лестничной площадке.

Делирий заканчивается относительно кратковременной сомато-психической астенией, во время которой может сохраняться "галлюцинаторная готовность" (положительный симптом Липмана). Так протекает типичный делирий.

Выделяют следующие виды делириозного помрачения сознания:

o типичный делирий (описан выше);

o абортивный (неразвернутый) делирий;

o профессиональный делирий;

o мусситирующий (бормочущий) делирий.

При абортивном делирии на фоне интенсивных иллюзорно-галлюцинаторных переживаний и бредоподобной или бредовой трактовки окружающего сохраняются все виды ориентировки. Абортивный делирий, как правило, длится всего несколько часов.

Профессиональный делирий практически не отличается от типичного, за исключением того, что больные якобы находятся на своем рабочем месте. Двигательное возбуждение при этом проявляется в виде воспроизведения привычных профессиональных движений (так, охранник "проверяет" у всех окружающих пропуск на завод, токарь "работает" на станке, хирург "оперирует", милиционер "ловит" террористов, проверяет у автомобилистов права на вождение машины и т.д.).

Мусситирующий делирий характеризуется глубоким помрачением сознания вследствие тяжелого соматического заболевания. При этой разновидности делирия наблюдается беспорядочное, хаотическое, ограниченное в небольшом пространстве возбуждение, бормочущая, бессвязная речь, бессмысленные хватательные движения руками (больной как бы "обирается", постоянно перебирает край одеяла или простыни, беспорядочно сжимает и разжимает пальцы рук). Иногда мусситирующий делирий заканчивается смертью или переходит в аменцию.

Делириозный синдром чаще всего отмечается при интоксикационных (алкогольных (белая горячка, или "белка") и наркотических), инфекционных и сосудистых психозах, а также при травмах черепа и некоторых других органических поражениях головного мозга. В хирургической практике после больших полостных операций в 3% случаев развивается типичный вариант делирия с выраженной дезориентировкой: больной может "перепутать" дверь палаты с окном и попытается "выйти в окно". В таком случае необходима интенсивная дезинтоксикация и проверка симптома Липмана в динамике. Симптом Липмана выражается в легком надавливании на глазные яблоки с одновременным императивным внушением больному каких-либо зрительных образов на фоне закрытых глаз; если больной увидел внушаемый ему образ, значит, симптом Липмана положителен и свидетельствует о высоком уровне интоксикации, следовательно, к вечеру можно ждать развития делирия.

Онейроидное состояние помрачения сознания , впервые описанное В. Майер-Гроссом, характеризуется причудливой смесью отражения реального мира и обильно всплывающих в сознании ярких чувственных представлений фантастического характера. Больные совершают межпланетные путешествия, оказываются среди "жителей Марса". Нередко встречается фантастика с характером громадности: больные присутствуют "при гибели города", видят, "как рушатся здания", "проваливается метро", "раскалывается земной шар", "распадается и носится кусочками в космическом пространстве".

Иногда больной может остановить фантазирование, но незаметно для него в сознании вновь начинают возникать такого рода фантазии, в которых всплывает, по-новому формируясь, весь прежний опыт, все, что он читал, слышал, видел.

Одновременно больной может утверждать, что он находится в психиатрической клинике, что с ним разговаривает врач. Обнаруживается сосуществование реального и фантастического. К. Ясперс, описывая подобное состояние сознания, говорил о том, что отдельные события реальной ситуации заслоняются фантастическими фрагментами, что онейроидное сознание характеризуется глубокими расстройствами самосознания, больные не только оказываются дезориентированными, но у них отмечается фантастическая интерпретация окружающего.

Если при делирии воспроизводятся некоторые элементы отдельных фрагментов реальных событий, то при онейроиде больные ничего не помнят из того, что происходило в реальной ситуации, они вспоминают иногда лишь содержание своих грез.

Онейроидное помрачение сознания (онейроид, сновидное, грезоподобное нарушение сознания) напоминает сон наяву - это помрачение сознания с наплывом непроизвольно наступающих фантастических представлений. Образные переживания больных всегда имеют внутреннюю проекцию, т.е., в отличие от делирия, при онейроиде отмечается преобладание псевдогаллюцинаторных явлений, необыкновенно красочных и необычных. Окружающее воспринимается как специально подстроенное, для больного "разыгрывается спектакль" с подставными лицами (бред инсценировки, бред двойника). Отмечается дезориентировка в месте и времени и двойная ориентировка в собственной личности, больной понимает, что он находится в больнице, но в то же время - командир космического корабля, несущегося в другие галактики, а окружающие его пациенты и медицинский персонал воспринимаются как коллеги-космонавты и встречающие корабль представители иных цивилизаций. Поведение больного, находящегося в онейроидном состоянии, резко контрастирует с его фантастической псевдогаллюцинаторно-бредовой симптоматикой - он обычно неподвижно лежит в постели, закрыв глаза, иногда совершает "летательно-плавные" движения руками, наблюдая за своими фантастическими приключениями как бы со стороны. При этом нарушается восприятие времени и собственного возраста больного - ему кажется, что он находится в полете уже несколько световых лет, за это время он несколько раз умирал и возрождался путем клонирования, его последнему "Я" уже несколько сотен лет. Иногда больной не лежит, а задумчиво бродит по отделению с "зачарованной улыбкой", весь обращенный в себя. При этом он иногда на достаточно упорные расспросы может сообщить о некоторых своих фантастических переживаниях.

На высоте онейроида могут появиться единичные кататонические симптомы в виде, например, каталепсии или субступора. Следует особо подчеркнуть, что тематика переживаний во время онейроида черпается из собственного опыта, прочитанных книг фантастической серии, просмотренных фильмов соответствующего содержания (вероятно, именно поэтому фабула онейроидных переживаний у всех разная).

По выходе из онейроида больной сохраняет в памяти свои фантастические переживания, но амнезирует реальные события, произошедшие в его жизни во время этого болезненного приступа. Несколько дней может сохраняться резидуальный бред.

Длительность онейроида ограничивается несколькими неделями или днями. Чаще всего эта патология отмечается при шизофрении (онейроидная кататония), но иногда ее описывают при органических поражениях головного мозга и интоксикациях.

Приведем клиническое наблюдение.

Больной Е., 39 лет, геолог по образованию, находился на лечении в психиатрической больнице весной 1996 г., в течение пяти дней пребывал в онейроидном состоянии, по выходе из которого сообщил, что был командиром космического полета на Марс и одновременно исполнял обязанности геолога. На обратном пути он написал два отчета об этой экспедиции, один из которых приводим без всяких изменений.

Высадка на Марс.

Приложение к отчету о перелете "Земля-Марс-Земля" командира космического корабля "Арго-3".

В дополнение к сводному отчету от 11. 08. 2000 г. сообщаю Совету "Интеркосмоса" и АН СССР: в соответствии с программой перелета корабль "Арго-3" осуществил посадку на Марс в период, соответствующий времени максимального таяния полярных шапок Марса, т.е. в то время, когда на планете существуют наиболее благоприятные условия для развития марсианской флоры.

Место посадки было выбрано в точке с координатами, соответствующими по марсианским широте и долготе, аналогичным координатам г. Сочи, в равнинной части Марса. Первое, что мы увидели, высадившись на поверхность Марса, была обширная слабохолмистая равнина, покрытая крупнозернистым песком, даже гравием с размером зерен до 1,5-2,0 мм. Гравий по составу олигомиктовый (гомогенный) кремне-земнистый красновато-бурого цвета с частыми включениями слюды (флагопита) светло-золотистого оттенка. Повсюду в зоне обзора на поверхности Марса видны ручьи и реки различного размера. Вода в водотоках по составу исключительно пресная, даже ультра-пресная. Во время забора воды для анализа мы видели плавающие в воде существа, которые неожиданно выскочили из воды и полетели вокруг нас. Эти рыбо-птицы вместо плавников имели складывающиеся перепончатые крылья красного оттенка. Они атаковали нас, пытаясь укусить, пришлось отбиваться от них всем, что было в руках. (Больной, находившийся в онейроиде, действительно постоянно от чего-то отмахивался.) Зубы этих рыбо-птиц напоминали зубы пираний. После ряда неудачных атак они нырнули в воду, чтобы через некоторое время, как бы набравшись сил, снова возобновить атаку. Так продолжалось до тех пор, пока вся команда не облачилась в скафандры, после чего как по команде атаки прекратились, и в воздухе осталось всего два наблюдателя. Все остальные аборигены вернулись в воду. Периодически из воды вылетала свежая пара рыбо-птиц и происходила смена караула, но наблюдение за нами велось все время пребывания на Марсе. Попытка поймать хотя бы одного из этих существ оказалась безуспешной. Были собраны образцы местной растительности - ухоросы (типа земных кактусов) и хвойные кустарники (типа сосны или амурской ели), все они имели буровато-фиолетовый цвет. Отмечены также многочисленные виды бактерий и вирусов, не имеющих прямых аналогов в земных условиях.

12.08.2000 г. Командир "Арго-3" такой-то.

Сумеречное состояние помрачения сознания. Этот синдром характеризуется внезапным наступлением, непродолжительностью и столь же внезапным прекращением, вследствие чего его называют транзисторным, т.е. преходящим.

Сумеречное помрачение сознания отмечается при органическом поражении головного мозга, эпилепсии, патологическом опьянении и некоторых других заболеваниях.

Приступ сумеречного состояния сознания кончается критически, нередко с последующим глубоким сном. Характерной чертой сумеречного состояния сознания является последующая амнезия. Воспоминания о периоде помрачения сознания полностью отсутствуют. Во время сумеречного состояния сознания больные сохраняют возможность выполнения автоматических привычных действий. Например, если в ноле зрения такого больного попадает нож, больной начинает совершать привычное с ним действие - резать, вне зависимости от того, что находится перед ним - хлеб, бумага или человеческая рука. Нередко при сумеречном состоянии сознания наблюдаются бредовые идеи, галлюцинации. Под влиянием бреда и напряженного аффекта больные могут совершать опасные поступки.

Галюцинарно-паронидное помрачение сознания. Этот синдром характеризуется внезапным началом, наличием выраженного напряженного аффекта беспричинной злобы и ярости, иллюзорно-галлюцинаторной симптоматикой, вторичным бредом преследования и отношения, дезориентировкой в месте и времени. Как в сумерках человек относительно хорошо видит лишь небольшое пространство перед собой, так и больной в сумеречном помрачении сознания воспринимает как бы ограниченное пространство пред собой, но исключительно в черно-красных тонах (например, черный поезд, увешанный трупами, из которых хлещет красная дымящаяся кровь). За пределами этого пространства мир для больного не существует и не воспринимается абсолютно. Но и в пределах пространства восприятие больного иллюзорно-галлюцинаторное, подпитываемое чрезвычайной злобой и агрессией. Поэтому "попавшего" в это пространство случайного прохожего больной представляет как агрессора с ножом, намеревающегося убить его. Больной в ярости нападает на прохожего с целью самозащиты и зверски убивает, нанеся множество ножевых ударов. Однако, поскольку восприятие больного остается иллюзорно-галлюцинаторным, он видит, как прохожий, зажимая рану рукой, весь красный от крови, вновь поднимается и идет на него. В конце концов, больной расчленяет прохожего на куски, но видит, как окровавленное мясо сползается в одно целое и возрожденный прохожий вновь наступает на больного. Когда внезапно развивается этот синдром, особенно вечером, в поле зрения больного чаще всего попадают близкие родственники, именно они и становятся его первой жертвой.

Он длится, как правило, несколько минут или часов, заканчивается патологическим сном. Воспоминания о пережитом полностью амнезируется. Лишь в редких случаях в первые секунды после купирования сумеречного помрачения сознания больной может вспомнить наиболее яркие моменты перенесенного психоза.

Амбулаторный автоматизм - это упорядоченное сумеречное помрачение сознания без бреда, галлюцинаций и злобы. Больной с подобной патологией внезапно уходит из дома, садится на первый попавшийся автобус, куда-то едет. Обычно он фокусирует свое внимание на ком-то из людей и автоматически копирует его действия и поступки. Спустя некоторое время больной приходит в себя, обнаруживает, что находится в совершенно незнакомом месте и не понимает, как попал сюда. Больные с амбулаторным автоматизмом обычно ведут себя вполне упорядоченно и не привлекают внимания. После прояснения сознания воспоминания о перенесенном нарушении не сохраняются. Обычно оно длится несколько минут, однако описано и очень длительное состояние амбулаторного автоматизма. Так, больной в состоянии амбулаторного автоматизма плыл из Англии в Индию в течение полутора месяцев на пароходе, и все это время его сознание было нарушено. Одна из наблюдаемых больных в подобном состоянии ехала с грудным ребенком из Владивостока в Москву в течение восьми дней, и никто ничего не заподозрил, следовательно, поведение ее в пути было адекватным.

Сомнамбулизм (снохождение) - это ночное сужение сознания, часто отмечается у детей с последствиями органического поражения мозга в рамках минимальной дисфункции мозга. Клинически выражается в том, что больной в сонном состоянии встает с постели и с закрытыми глазами бродит по квартире, ни на что не натыкаясь, выходит на балкон, не испытывая никакого страха и с необыкновенной ловкостью может пройти по кромке крыши 20-этажного дома. Отсутствие страха объясняется узкой полоской ненарушенного сознания и абсолютным невосприятием всего остального (т.е. кроме карниза крыши, они более ничего не воспринимают, включая и бездну слева или справа). Наутро больной ничего о своем ночном блуждании не помнит. Во время блуждания пациентов ни в коем случае нельзя будить, так как, увидев себя в необычной обстановке (например, на крыше), они могут испугаться и упасть. Сомнамбулизм всегда является следствием органического поражения головного мозга.

Фуга - это кратковременный вариант амбулаторного автоматизма, неудержимый порыв к бегству, возникающий на фоне сумеречного помрачения сознания. Длится фуга несколько секунд или минут, прекращается так же внезапно, как и начинается. Свои действия и поступки во время фуги больной всегда амнезирует. Чаще всего это расстройство отмечается при эпилепсии и органических поражениях головного мозга.

Следует отметить, что синдром сумеречного помрачения сознания может отмечаться и при функциональных расстройствах в виде истерического сумеречного помрачения сознания. Оно всегда развивается после стрессовых ситуаций достаточно остро, длится недолго. В этом патологическом состоянии больной бессознательно как бы "исправляет" психотравмирующую ситуацию в нужном для себя направлении (например, мать видит своего погибшего ребенка живым и бодрым, разговаривает с ним, баюкает его). При этом отчетливо проявляются элементы театральности: больные рвут рубашку на груди, картинно запрокидывают голову, "задыхаются от горя", падают и катаются по земле или полу. Сознание у них не выключено, а несколько сужено, поэтому больные воспринимают и в последующем помнят все разговоры окружающих об их состоянии.

Разновидностью сумеречного состояния сознания является псевдодеменция. Она может возникнуть при тяжелых деструктивных изменениях в ЦНС и при реактивных состояниях и характеризуется остро наступающими расстройствами суждения, интеллектуально-мнестическими расстройствами. Больные забывают название предметов, дезориентированы, с трудом воспринимают внешние раздражители. Образование новых связей затруднено, временами можно отметить иллюзорные обманы восприятия, нестойкие галлюцинации с двигательным беспокойством.

Больные апатичны, благодушны, эмоциональные проявления скудны, недифференцированны. Поведение нередко напоминает детское. Так, грамотный больной при вопросе, сколько у него пальцев на ногах, снимает носки, чтобы сосчитать их.

Аменция (аментивное помрачение сознания) - глубокая степень нарушения сознания, характеризующаяся бессвязностью всех видов психической деятельности. Отмечается глубокая дезориентация во времени, месте и собственной личности, больные тревожны, растеряны, не могут понять, что происходит вокруг, не знают своего имени, адреса, своего возраста, не узнают себя в зеркале, у них отмечается речевое возбуждение. Окружающее воспринимается фрагментарно. Галлюцинации лишены какой-то определенной тематики, они бессвязны, эпизодичны. Могут отмечаться бессвязные обрывочные бредовые идеи. Эмоции неадекватны, непоследовательны, часто меняют свою полярность. Отмечается двигательное возбуждение в ограниченном пространстве (в пределах постели). Длительность аментивного помрачения сознания варьирует от нескольких дней до нескольких недель. По выходе из аменции больные полностью амнезируют свои переживания за этот период.

Аменция чаще всего наблюдается при инфекционных, соматических и интоксикационных психозах, но может отмечаться также при шизофрении и органических психозах.

Нарушения сознания относятся к наименее разработанным вопросам. Несмотря на то что во всех учебниках психиатрии описаны разнообразные формы нарушения сознания, определение этого понятия наталкивается на трудности. Происходит это потому, что понятие сознания в психиатрии не опирается на философскую и психологическую трактовку.

Сознание может рассматриваться в разных аспектах. В философии оно имеет широкое значение, употребляясь в плане противопоставления идеального материальному (как вторичное первичному), с точки зрения происхождения (свойство высокоорганизованной материи), с точки зрения отражения (как отражающее объективный мир).

В более узком значении сознание - это человеческое отражение бытия, отражение в социально выработанных формах идеального. Возникновение человеческого сознания марксизм связывает с возникновением труда в процессе превращения обезьяны в человека. Воздействие на природу в ходе коллективной трудовой деятельности породило осознание свойств и закономерных связей явлений, которое закреплялось в языке, формирующемся в процессе общения. В труде и реальном общении возникло самосознание - осознание собственного отношения к окружающей природной и социальной среде, понимание своего места в системе общественных отношений. Специфика человеческого отражения бытия состоит в том, что "сознание человека не только отражает объективный мир, но и творит его" [1, 29, 194 ].

При решении проблемы сознания в психологии советские ученые исходят из положений марксистско-ленинской философии. Сознание рассматривается как высшая, связанная с речью функция мозга, отражающая в обобщенном виде реальную действительность и целенаправленно регулирующая деятельность человека.

Большое внимание проблеме сознания в психологии уделял С. Л. Рубинштейн [159; 160 ]. Говоря, что сознание - это процесс осознания субъектом объективного бытия реальности, он делал акцент на том, что сознание есть знание того, как объект противостоит познающему субъекту. Проблеме связи сознания с деятельностью уделяется внимание и в трудах А. Н. Леонтьева. Он прямо указывает, что сознание можно понять "как субъективный продукт, как преобразованную форму проявления тех общественных по своей природе отношений, которые осуществляются деятельностью человека в предметном мире... В продукте запечатлевается не образ, а именно деятельность - то предметное содержание, которое она объективно несет в себе" [113, 130 ].

Сознание включает в себя не только знание об окружающем мире, но и знание о себе - о своих индивидуальных и личностных свойствах (последнее предполагает осознание себя в системе общественных отношений). В отличие от традиционного употребления понятия "самосознание" А. Н. Леонтьев предлагает применять этот термин в смысле осознания своих личностных качеств. Он говорит, что самосознание, сознание своего "Я", есть осознание в системе общественных отношений и не представляет собой ничего другого.

Проблеме самосознания уделяется много исследований (С. Л. Рубинштейн, Б. Г. Ананьев, Л. И. Божович и др.), анализу его методологического аспекта (И. И. Чеснокова, Е. В. Шорохова), связи самосознания с познанием других людей (А. А. Бодалев, И. С. Кон, В. В. Столин и др.). Чрезвычайно много исследований уделено проблеме самосознания, "образу-Я" в трудах зарубежных авторов- неофрейдистов, представителей гуманистической психологии (К. Роджерс, А. Маслоу). Богата и литература по проблеме самосознания и бессознательного (Ф. В. Бассин, А. Е. Шерозия). Ряд работ посвящен проблеме саморегуляции и самосознания (И. Кон, Б. В. Зейгарник, Л. Фестингер). Выделяются, начиная с Джеймса, и частные проблемы как соотношения самосознания и физического образа-Я (И. И. Чеснокова, А. А. Бодалев, М. А. Карева и др.).

В данной книге нет возможности остановиться на всех аспектах сознания. Хотелось лишь напомнить, что 1) в психологии эта проблема разрабатывается с разных позиций и аспектов, как в теоретическом, так и феноменологическом плане: 2) что как бы различий ни были пути исследования сознания, все отечественные психологи исходят при решении даже его частных проблем из марксистско-ленинской философии положения о том, что сознание отражает объективный вне нас существующий мир, что оно обладает свойством не только отражать, но и творить его.

Понятие сознания в психиатрии не совпадает с его философским и психологическим содержанием. Оно является скорее "рабочим". Ведущий современный психиатр А. В. Снежневский говорит, что "если подходить к сознанию в философском смысле, то мы, естественно, должны сказать, что при всяком психическом заболевании высшая форма отражения мира в нашем мозге нарушается" [173, 99-100 ]. Поэтому клиницисты пользуются условным термином нарушения сознания, имея в виду особые формы его расстройства.

С данным положением соглашается и С. Л. Рубинштейн, говоря о целесообразности "разведения" психического нарушения и нарушения сознания, как обладающих специфическими признаками .

Понятие сознания, которое А. В. Снежневский определяет как "условное", базируется на взглядах немецкого психиатра К. Ясперса, рассматривающего сознание как фон, на котором происходит смена различных психических феноменов. Соответственно при душевных заболеваниях сознание может нарушаться независимо от других форм психической деятельности и наоборот. Так, в историях болезни можно встретить выражения, что у больного имеет место бред при ясном сознании, нарушено мышление на фоне ясного сознания и т.п. Метафорические признаки "ясности" и "помрачения" сознания, введенные К. Ясперсом , стали определяющими для характеристики сознания в учебниках психиатрии до настоящего времени. Вслед за К. Ясперсом в качестве критериев помраченного сознания берутся:

1. дезориентировка во времени, месте, ситуации;
2. отсутствие отчетливого восприятия окружающего:
3. разные степени бессвязности мышления;
4. затруднение воспоминаний происходящих событий и субъективных болезненных явлений.

Для определения состояния помраченного сознания решающее значение имеет установление совокупности всех вышеперечисленных признаков. Наличие одного или нескольких признаков не может свидетельствовать о помрачении сознания [55, 173 ].

В психиатрии различают разные формы нарушения сознания.*

* Хотя в основном мы не используем концептуальный аппарат психиатрии, однако для некоторых разделов (в частности, сознания) его следует осветить.

Оглушенное состояние сознания . Одним из наиболее распространенных синдромов нарушения сознания является синдром оглушенности, который чаще всего встречается при острых нарушениях ЦНС, при инфекционных заболеваниях, отравлениях, черепно-мозговых травмах.

Оглушенное состояние сознания характеризуется резким повышением порога для всех внешних раздражителей, затруднением образования ассоциаций. Больные отвечают на вопросы как бы "спросонок", сложное содержание вопроса не осмысливается. Отмечается замедленность в движениях, молчаливость, безучастие к окружающему. Выражение лица у больных безразличное. Очень легко наступает дремота. Ориентировка в окружающем неполная или отсутствует. Состояние оглушения сознания длится от минут до нескольких часов.

Делириозное помрачение сознания . Это состояние резко отличается от оглушенного. Ориентировка в окружающем при нем тоже нарушена, однако она заключается не в ослаблении, а в наплывах ярких представлений, непрерывно возникающих обрывков воспоминаний. Возникает не просто дезориентировка, а ложная ориентировка во времени и пространстве.

На фоне делириозного состояния сознания возникают иногда преходящие, иногда более стойкие иллюзии и галлюцинации, бредовые идеи. В отличие от больных, находящихся в оглушенном состоянии сознания, больные в делирии говорливы. При нарастании делирия обманы чувств становятся сценоподобными: мимика напоминает зрителя, следящего за сценой. Выражение лица становится то тревожным, то радостным, мимика выражает то страх, то любопытство. Нередко в состоянии делирия больные становятся возбужденными. Как правило, ночью делириозное состояние усиливается. Делириозное состояние наблюдается в основном у больных с органическими поражениями головного мозга после травм, инфекций.

Онейроидное (сновидное) состояние сознания (впервые описанное Майер-Гроссом) характеризуется причудливой смесью отражения реального мира и обильно всплывающих в сознании ярких чувственных представлений фантастического характера. Больные "совершают" межпланетные путешествия, "оказываются среди жителей Марса". Нередко встречается фантастика с характером громадности: больные присутствуют "при гибели города", видят, "как рушатся здания", "проваливается метро", "раскалывается земной шар", "распадается и носится кусками в космическом пространстве" [173, 111 ].

Иногда у больного приостанавливается фантазирование, но затем незаметно для него в сознании вновь начинают возникать такого рода фантазии, в которых всплывает, по-новому формируясь, весь прежний опыт, все, что он читал, слышал, видел.

Одновременно больной может утверждать, что он находится в психиатрической клинике, что с ним разговаривает врач. Обнаруживается сосуществование реального и фантастического. К. Ясперс, описывая подобное состояние сознания, говорил о том, что отдельные события реальной ситуации заслоняются фантастическими фрагментами, что онейроидное сознание характеризуется глубоким расстройством самосознания. Больные оказываются не только дезориентированы, но у них отмечается фантастическая интерпретация окружающего.

Если при делирии происходит воспроизведение некоторых элементов, отдельных фрагментов реальных событий, то при онейроиде больные ничего не помнят из того, что происходило в реальной ситуации, они вспоминают иногда лишь содержание своих грез.

Сумеречное состояние сознания . Этот синдром характеризуется внезапным наступлением, непродолжительностью и столь же внезапным прекращением, вследствие чего его называют транзисторным, т.е. преходящим.

Приступ сумеречного состояния кончается критически, нередко. с последующим глубоким сном. Характерной чертой сумеречного состояния сознания является последующая амнезия. Воспоминания о периоде помрачения сознания полностью отсутствуют. Во время сумеречного состояния больные сохраняют возможность выполнения автоматических привычных действий. Например, если в поле зрения такого больного попадает нож, больной начинает совершать привычное с ним действие - резать, независимо от того, находится ли перед ним хлеб, бумага или человеческая рука. Нередко при сумеречном состоянии сознания имеют место бредовые идеи, галлюцинации. Под влиянием бреда и напряженного аффекта больные могут совершать опасные поступки.

Сумеречное состояние сознания, протекающее без бреда, галлюцинаций и изменения эмоций, носит название "амбулаторного автоматизма" (непроизвольное блуждание). Страдающие этим расстройством больные, выйдя из дому с определенной целью, вдруг неожиданно и непонятным для себя образом оказываются в другом конце города. Во время этого бессознательного путешествия они механически переходят улицы, едут в транспорте и производят впечатление погруженных в свои мысли людей.

Сумеречное состояние сознания длится иногда чрезвычайно короткое время и носит название absence (отсутствие - франц.).

Псевдодеменция . Разновидностью сумеречного состояния сознания является псевдодеменция. Она может возникнуть при тяжелых деструктивных изменениях в центральной нервной системе и при реактивных состояниях и характеризуется остро наступающими расстройствами суждения, интеллектуально-мнестическими расстройствами. Больные забывают название предметов, дезориентированы, с трудом воспринимают внешние раздражители. Образование новых связей затруднено, временами можно отметить иллюзорные обманы восприятия, нестойкие галлюцинации с двигательным беспокойством.

Больные апатичны, благодушны, эмоциональные проявления скудны, недифференцированы. Поведение нередко напоминает нарочито детское. Так, взрослый больной при вопросе, сколько у него пальцев на ногах, снимает носки, чтобы сосчитать их.

Мы остановились лишь на некоторых формах нарушения сознания. В действительности же их проявления в клинике значительно разнообразнее, но нам важно было познакомить читателя с теми понятиями, в которых нарушения сознания интерпретируются и описываются в клинике.

Наряду с. различными формами нарушения сознания как отражения окружающей действительности в клинике встречается своеобразная форма нарушения самопознавания - деперсонализация.

Деперсонализация . Характеризуется чувством отчуждения собственных мыслей, аффектов, действий, своего "Я", которые воспринимаются как бы со стороны. Частым проявлением деперсонализации является нарушение "схемы тела" - нарушение отражения в сознании основных качеств и способов функционирования собственною тела. его отдельных частей и органов. Подобные нарушения, получившие название "дисморфобии", могут возникать при разных заболеваниях - при эпилепсии, шизофрении, после черепно-мозговых травм и др.

Синдром дисморфобии подробно описан многими психиатрами, начиная с работ итальянского психиатра Морзели (Morseli, 1836-1894). Больные с подобным синдромом считают, что у них "некрасивый нос, оттопыренные уши, от них плохо пахнет". Больные стремятся принять меры по устранению "мешающего недостатка", настаивают на оперативном вмешательстве, они часами стоят перед зеркалом (симптом зеркала), постоянно себя разглядывают.

Особенно подробно описан этот синдром в работах М. В. Коркиной , которая пишет, что этот синдром можно рассматривать как триаду, состоящую из: а) идеи о физическом недостатке с активным стремлением от него избавиться: б) идеи отношений и в) пониженного настроения.

Выраженное, навязчивое или бредовое стремление больных исправить мнимый недостаток дало основание автору говорить о дисморфомании. Речь идет не о расхождении между содержательным отражением идеального представления о внешнем облике "Я" и настоящим, а о неприятии себя, т.е. о неосознаваемом неприятии.

В психологии проблема "образ я" рассматривалась в рамках проблемы самосознания, еще начиная с В. Вундта и А. Пфендера, который отождествлял понятие "Я" и понятие "субъект". В ином аспекте эта проблема ставится у У. Джеймса (1911), который различал эмпирическое "Я" (психический мир субъекта, который дополняется самооценкой) и чистое "Я" (мыслящий человек). Проблема "образ-Я" была предметом анализа разных психологических школ фрейдизма и неофрейдизма, понимающей, гуманистической психологии и т.п.

В отечественной психологии эта проблема выступает уже у Л. Грота, И. М. Сеченова, который увязывал проблему "Я" с "теплыми чувствами", интерорепциями. Была показана зависимость физического образа "Я" от многих моментов, особенно самооценки, оценки других (И. С. Кон, А. А. Бодалев, С. Л. Рубинштейн и др.). С. Л. Рубинштейн прямо указывал на то, что проблема изучения личности "завершается раскрытием самосознания личности" [158, 676-677 ]. Ряд работ посвящен изменению "образа я" у психически больных (Р. Федери. С. Фишер и др.). Много исследований посвящено исследованию нарушения "Я" у больных шизофренией (Векович, Зоммер).

В работе Б. В. Ничипорова, посвященной этой проблеме, показано, что синдром дисморфобии связан с низкой самооценкой. Подобные больные избегают общества, уединяются, нередко переживание своего мнимого уродства столь сильно, что может стать причиной суицидальных попыток. При этом их самооценка опирается не на содержательность представления об идеальном образе внешнего "Я", а на неприятие своего физического "Я".

Самый общий ответ на вопрос о природе данного явления мы находим у И. М. Сеченова , который подчеркивал роль мышечных ощущений в осуществлении движений тела и актов восприятия, указывал на существование "темных", нерасчлененных чувствований, исходящих из внутренних органов, создающих "чувственную подкладку" нашего "Я" и служащих основой самоощущения.

"Темные" интерорецептивные ощущения в силу своего постоянства и однообразия, а также индукционного торможения в связи с направленностью активности субъекта вовне обычно не осознаются, но являются необходимым фоном для нормального протекания всей психической деятельности. На основе этих ощущений ребенок в процессе развития научается выделять себя из окружающего мира.

И. М. Сеченов утверждал, что синтез ощущений, исходящих из внутренних органов чувств и так называемых внешних органов чувств, является стержнем формирования самосознания: "Человек беспрерывно получает впечатления от собственного тела. Одни из них воспринимаются обычными путями (собственный голос - слухом, формы тела - глазом и осязанием), а другие идут, так сказать, изнутри тела и являются в сознании в виде очень неопределенных темных чувствований. Ощущения последнего рода есть спутники процессов, совершающихся во всех главных анатомических системах тела (голод, жажда и пр.), и справедливо называются системными чувствами. У человека не может быть, собственно, никакого предметного ощущения, к которому не примешивалось бы системное чувство в той или другой форме... Первая половина чувствований имеет, как говорится, объективный характер, а вторая - чисто субъективный. Первой соответствуют предметы внешнего мира, второй - чувственные состояния собственного тела, самоощущения" [171, 582-583 ].

В норме человеку не требуется доказательств принадлежности его тела собственной персоне и психических переживаний. В некоторых патологических случаях эта чувственная "подкладка" самоощущения нарушается, и как непосредственное знание может явиться чувство отчуждения, навязанности, внушенности собственных мыслей, чувств, действий.

Современный исследователь проблемы деперсонализации А. А. Меграбян , показывая несостоятельность объяснения данного психопатологического явления с позиций ассоцианизма, феноменологического направления, антропологической психологии, психоанализа, связывает его с расстройством особых "гностических чувств" - системных автоматизированных чувствований, слитых в нормальном состоянии с отражательным компонентом психических образов.

Гностические чувства, по А. А. Меграбяну , обнаруживают следующие свойства: 1) обобщают предшествующие знания о предмете и слове в конкретно- чувственной форме; 2) обеспечивают чувствование принадлежности психических процессов нашему "Я"; 3) включают в себя эмоциональный тон той или иной окраски и интенсивности.

Роль гностических чувств в познании и самопознании становится особенно ощутимой в случаях патологии, порождающей явления психического отчуждения [130, 131 ].

Нарушение гностических чувств может привести не только к расстройству самопознания, но и к личностным изменениям. Это убедительно показано в работе В. И. Белозерцевой . На материале работ школы В. М. Бехтерева автор выявила, как измененное самоощущение в ходе отражательной деятельности больного мозга порождает новую для субъекта деятельность - деятельность самовосприятия. Эта деятельность в связи с постоянством необычных чувствований и их особой значимости для человека становится смыслообразующей, ведущей в иерархии других видов деятельности. Больные забрасывают свои прежние дела и ни о чем не могут думать, кроме собственных необычных состояний и причин их возникновения.

Многие истории болезни, приводимые в работах В. М. Бехтерева и его сотрудников, иллюстрируют, как стремление осмыслить результаты искаженного самовосприятия приводит больных к бредовой интерпретации своего состояния. В поисках воздействующих на них "врагов" больные наблюдают за поведением окружающих, анализируют взаимоотношения с ними, совершают реальные действия с целью "освобождения" от предполагаемого гипнотического воздействия и вновь анализируют свое состояние и поведение "врагов".

В ходе этой деятельности и реальных взаимоотношений с людьми бред воздействия на психическую сферу обрастает новыми и новыми подробностями, искажая восприятие окружающего и оказывая влияние на поведение и образ жизни больных, перестраивая систему их взаимоотношений с людьми, изменяя их личность.

В. И. Белозерцева заключает, что если у здорового человека самоощущение не имеет отношения к его личностной характеристике и осознанию себя в системе общественных отношений, то у больного оно может выдвинуть на передний план деятельность, до того не существовавшую или выступавшую лишь в качестве отдельных действий в системе других деятельностей, - деятельность самовосприятия. Независимо от личности (хочет того человек или нет) она становится смыслообразующей. Происходит сдвиг главного мотива на цель, нарушается характерная для здорового субъекта "отвязанность" иерархии деятельностей от состояния организма. Биологическое в случае патологии начинает играть иную роль, нежели в жизнедеятельности здорового человека.

Это, конечно, не означает, что сама болезнь как биологический фактор детерминирует перестройку иерархии мотивов и самосознания. Мотив к деятельности самовосприятия порождается осознанием необычности, измененности ощущений собственных психических переживаний, активным отношением к ним. Следовательно, болезнь действует разрушающе на личность не непосредственно, а опосредованно, через деятельность , усвоенную в ходе социального развития человека.

Мы привели эти клинические данные, чтобы показать, что патологическое изменение психики, ее самосознания осуществляется, как и нормальное развитие, в онтогенезе, в практической деятельности субъекта, в перестройке его реальных взаимоотношений - в данном случае под влиянием развивающейся в ходе самовосприятия бредовой интерпретации своего состояния, затрагивающей место человека среди других людей.

Так, И. И. Чеснокова пишет, что материал клинических наблюдений расстройств самосознания, выражающийся в основном в синдроме деперсонализации, является фактическим обоснованием теоретических положений о самосознании как центральном "образующем" личности, связывающим воедино отдельные ее проявления и особенности.

Помрачение сознания относится к его качественным нарушениям и является признаком серьезных проблем с функционированием головного мозга. Выделяют несколько видов помрачения, отличающихся глубиной и содержанием патопсихологических симптомов. Выявление и лечение таких нарушений у пациентов наиболее актуально для психиатров, наркологов, неврологов, токсикологов и реаниматологов, но с этой проблемой могут столкнуться и врачи других специальностей. О том, какие существуют виды помрачения сознания, и пойдет речь в данной статье.

Что происходит при помрачении сознания

Помрачение сознания – это его дезинтеграция со снижением уровня восприятия внешних стимулов и заполнением «внутреннего пространства» человека патологическими психопродуктивными феноменами. При этом меняется поведение человека, что определяется глубиной погружения в собственные переживания и видимым ответом на них.

Основными клиническими признаками помрачения сознания являются:

• отрешенность от окружающего мира, при этом восприятие происходящих событий фрагментарное и непоследовательное, а анализ этих внешних стимулов резко снижен;
• дезориентация в пространстве и времени вследствие погруженности пациента в свои переживания, отмечают, что больной частично или полностью не узнает знакомых людей и привычную обстановку;
• нарушения мышления с его бессвязностью, непоследовательностью, аморфностью, фрагментарностью;
• ухудшения памяти в различной степени, вплоть до амнезии всего происходящего в период помраченного сознания, в том числе и собственных переживаний.

Для диагностики помрачения сознания необходимо наличие всех 4 вышеперечисленных признаков. Нередко выявляются также галлюцинаторные и вторичные бредовые расстройства. Переживания во время периода помрачения сознания воспринимаются пациентом как реальные. Они заменяют события окружающего мира или ощущаются как более яркие, поглощая все внимание пациента. Иногда это сопровождается нарушением самосознания и чувством отчуждения.

Отдельные воспоминания об испытываемых переживаниях могут сохраняться в течение некоторого времени, их яркость и детализированность зависит от вида перенесенного расстройства. В последующем они теряют актуальность, но критичность к ним практически никогда не выходит на достаточный уровень. Но в некоторых случаях выход из состояния помраченного сознания сопровождается полной амнезией этого периода, пациент может отмечать провал в личном восприятии времени.

Помрачение сознания: классификация

Качественные нарушения сознания подразделяются на:

• делирий (делириозное помрачение или состояние), в том числе так называемый профессиональный делирий;
• (онейроидное, или сновидное помрачение сознания);
• аменция (аментивное помрачение);
• сумеречные состояния сознания (сумерки), включающие несколько разновидностей;
• особые состояния сознания: различные виды ауры, являющейся пароксизмальной формой помрачения сознания.

Не всегда возможно провести адекватную дифференциальную диагностику во время первичного осмотра пациента с помрачением сознания. Первостепенной задачей является исключение количественных расстройств (оглушения, и ). Уточнение разновидности помрачения иногда осуществляется на основе динамического наблюдения и ретроспективного анализа с самоотчетом пациента.

Делирий

Делириозное помрачение сознания характеризуется наличием преимущественно психопродуктивных симптомов. К ним относят обильные галлюцинаторные и иллюзорные расстройства и определяющийся ими острый чувственный бред. При этом преобладают истинные зрительные галлюцинации, хотя возможны также тактильные и слуховые обманы восприятия. Их содержание обычно неприятно пациенту и носит угрожающий характер. Это могут быть чудовища, хищные звери, скелеты, мелкие животные и насекомые, маленькие человекоподобные существа. Галлюцинации достаточно быстро сменяют друг друга, характерны волнообразные наплывы видений.

Поведение подчинено переживаниям, пациенты обычно двигательно беспокойны вплоть до развития психомоторного возбуждения. Агрессия направлена на галлюцинаторные образы и может затрагивать окружающих. Аффект изменчив и определяется содержанием галлюцинаций. В основном преобладают тревога, злоба, страх, но возможны преходящие состояния любопытства и восторженности. Поглощенность галлюцинациями приводит к полной или частичной дезориентировке, нередко отмечается ложная ориентировка в пространстве и времени.

Делирий является волнообразно текущим состоянием. Для него типичны люцидные окна: спонтанные периоды просветления, когда у пациента улучшаются восприятие окружающего и общий уровень функционирования головного мозга. Характерно также ухудшение состояния во второй половине дня с усилением галлюцинаторных наплывов в вечерне-ночное время. Люцидные окна чаще всего возникают после пробуждения, человек во время них астенизирован, частично ориентирован и умеренно критичен. Кроме того, для делирия характерна стадийность развития, причем каждый этап является обратимым.

На первой стадии галлюцинаций еще нет, но отмечаются наплывы ярких воспоминаний, усиление и неуправляемость ассоциаций, отвлекаемость внимания. Человек говорлив, аффективно неустойчив, недостаточно критичен и не всегда четко ориентирован. Его поведение становится непоследовательным, а сон беспокойным и поверхностным, с тревожными чрезмерно яркими сновидениями.

На второй стадии появляются иллюзии и парейдолии, нарушения внимания усугубляются с затруднением восприятия окружающей обстановки. Третья стадия делирия характеризуется множественными истинными галлюцинациями и связанным с ними чувственным бредом. Даже при появлении сценоподобных зрительных галлюцинаций сохраняется ощущение их чуждости. Пациент не вовлекается в мнимые события, а наблюдает за ними или противопоставляет себя им. Поведение подчинено переживаниям, ориентировка резко ухудшается.

Четвертая стадия – тяжелая дезинтеграция мышления с полной погруженностью в переживания и отрешенностью от окружающего мира. Делирий на этой стадии называют бормочущим. Человек что-то стряхивает с себя, делает обирающие движения, теребит постель, подолгу бормочет. Вербальная активность практически не зависит от внешних факторов, сильные звуковые и болевые раздражители приводят к временному нарастанию объема произносимых звуков и слов.

Особой формой делириозного помрачения сознания является профессиональный делирий, при котором галлюцинаторно-бредовые расстройства носят фрагментарный характер и не определяют поведения. На фоне глубокой отрешенности и дезинтеграции мышления появляются стереотипно повторяющиеся движения, которые связаны с автоматизацией профессиональной деятельности пациента. Это может быть имитация работы на станке, подметания, использование счетов, вязание. Возможен также повтор типичных для данного человека простых жестов и телодвижений.

Онейроид

Онейроид – более тяжелая форма помрачения сознания. При этом определяющим признаком является грезоподобный бред фантастического содержания, драматически развертывающийся и приводящий к нарушению уровня самосознания пациента. Видения воспринимаются как бы внутренним взором, они поглощают практически все внимание человека и вовлекают его в иллюзорный мир. Сцены масштабны, фантастичны, красочны и динамичны. Пациент ощущает себя иным человеком или существом, с необычными возможностями и способностью влиять на все происходящее. Он как будто управляет мировыми войнами, открывает новые галактики, собирает необычайной красоты растения, встречается с историческими личностями или даже становится ими.

В отличие от онейроида, все эти яркие переживания практически не отражаются на поведении пребывающего в онейроиде человека. Он может выглядеть рассеянным, заторможенным или просто периодически замирает. Его движения обычно вычурные, скудные, медленные. По ним и по застывшей мимике практически невозможно угадать содержание видений. В то же время иногда удается получить простые ответы на вопросы о переживаниях и мнимом месте пребывания пациента.

Такое помрачение сознании может проходить стадийно:

1. Еще управляемое фантазирование с наплывом образов;
2. Бред интерметаморфоза с ощущением нереальности и инсценировки событий, ложными узнаваниями, перерастающий в чувственный бред фантастического содержания;
3. Ориентированный онейроид, когда грезоподобные переживания сочетаются с частичной ориентировкой в окружающем;
4. Глубокий онейроид с отрешенностью от реального мира, при выходе из него отмечается полная амнезия произошедших действительных событий.

Иногда онейроидное помрачение сознания диагностируется уже после его завершения. При этом у пациента детальное яркое описание фантастических переживаний сочетается со скудостью воспоминаний о происходящем вокруг и недоумением по поводу диссонанса относительно продолжительности эпизода и собственной личностной принадлежности.

Аменция

При этом виде помрачения человек растерян, беспомощен, он не осмысляет происходящие события и глубоко дезориентирован в месте, времени и даже собственной личности. Отмечается выраженная дезинтеграция всех компонентов мышления, нарушается процесс анализа и синтеза, происходит распад самосознания. Галлюцинаторные и бредовые расстройства фрагментарны и в данном случае не определяют поведения пациента.

Речевая продукция повышена. Высказывания преимущественно состоят из отдельных бессвязных слов, но в то же время их содержание соответствует имеющемуся аффекту. Настроение неустойчиво, у пациента отмечаются сменяющиеся состояния восторженности и плаксивости. Возможны достаточно четко очерченные эпизоды сниженного настроения с классическими психомоторными признаками депрессивного синдрома.

Поведение характеризуется возбуждением в пределах постели, которое иногда напоминает кататоническое и на короткое время может сменяться субступорозным состоянием. Движения нецеленаправленные, непоследовательные, нередко размашистые. Оживление мелкой моторики не характерно.

Аментивное помрачение является глубоким расстройством сознания и может длиться до нескольких недель. Периодов просветления не бывает, но в вечерне-ночное время аменция нередко сменяется преходящим делирием. После выхода из состояния помрачения сознания пациент полностью амнезирует и свои переживания, и события окружающего мира.

Сумерки

Сумеречные состояния сознания являются транзиторными и неоднородными расстройствами. Они характеризуются напряженным аффектом, нарушением ориентировки и полной амнезией периода помрачения. В зависимости от вида сумерек у человека также появляются бред, галлюцинации, автоматизированные движения или возбуждение. Выделяют бредовый, аффективный (дисфорический), ориентированный варианты сумеречного состояния сознания. Отдельно стоит форма с различными амбулаторными автоматизмами, включающая транс и фугу.

Окружающие люди далеко не всегда распознают наступление у человека сумеречного состояния сознания. Подозрительными признаками являются неадекватное ситуации состояние погруженности в себя, индифферентность к происходящим событиям, стереотипность движений или нелепые неожиданные поступки. Причем действия могут быть криминальными, с нанесением другим людям физических повреждений вплоть до убийства.

Аура

Аура – это особый вид помрачения сознания, чаще всего она возникает перед развертыванием . При этом человек испытывает яркие и запоминающиеся переживания, а реальные события воспринимаются фрагментарно и нечетко или вовсе не завладевают вниманием пациента. Возможны чувство изменения схемы тела, деперсонализация и дереализация, зрительные, вкусовые и обонятельные галлюцинации, сенестопатии, яркие цветные фотопсии, усиление контрастности и окраски реальных предметов.

Аффект обычно напряжен, нередко возникают дисфории или экстаз. Человек во время ауры может застывать, испытывать тревогу, погружаться в свои необычные ощущения. Воспоминания об этих переживаниях вытесняют из памяти информацию о происходящем в окружающем мире, причем они не подвергаются амнезии даже при последующем развертывании генерализованного судорожного припадка.

В настоящее время считается, что помрачение сознания возникает вследствие нарушения корковых межнейронных связей. Причем эти изменения носят не структурный, а функциональный характер, они связаны с дисбалансом основных нейромедиаторов. Причиной этого могут быть эндогенные психические расстройства, разнообразные интоксикации, и другие состояния. И определение вида имеющегося у пациента помрачения сознания является важным моментом диагностики, нередко определяющим тактику дальнейшего лечения.

Врач-психиатр Журавлев И. В. читает лекцию на тему «Расстройства сознания и самосознания»: