Конверсионные расстройства - это группа диссоциативных психических расстройств, которые связаны с изменениями или нарушениями определённых психических функций. В обычном состоянии психические компоненты представляют собой целую и слаженную систему. Память, осознание собственной личности, сознание и его основные атрибуты представляют собой единый комплекс, в котором все компоненты интегрированы в общую систему. В случае же возникновения данного расстройства что-то отделяется от единой общности.

Конверсионные расстройства - это группа диссоциативных психических расстройств, которые связаны с изменениями или нарушениями определённых психических функций

Конверсионное расстройство в МКБ 10 включает в себя диссоциативные ступор, конвульсии, двигательные расстройства, потерю чувственного восприятия. Может возникнуть обманчивое представление, будто бы психическое расстройство способно вызвать соматические проблемы. К примеру, человек упал с высоты и потерял способность ходить. При этом медицинские обследования исключают повреждения позвоночника, переломы, защемление нервных волокон. Другими словами, с телесной точки зрения он отделался лёгкими ушибами, но не ходит. Можно подумать, что стресс и состояние шока каким-то образом воздействовали непосредственно на тело.

На самом деле феномен ближе к психогенной амнезии или является одной из её форм. Он «забыл», как ходить, а произошло это вследствие травмирующего психику события. В результате бессознательно психика использовала защитный механизм, поскольку не могла справиться с явлением падения и всем тем, что с этим связано.

Исторически в психиатрии диссоциативные расстройства включали в себя три основные формы выражения:

• психогенную амнезию;
• психогенную фугу,
• феномен множественной личности.

Однако в наши дни прослеживается тенденция расширять спектр проблем, которые связаны с диссоциацией. Многие специалисты считают, что она распространяется на физические действия и чувства, а среди них:

• нарушения в способности движения;
• трудности с глотанием;
• изменения зрения или слуха.

Характерно, что в американском справочнике DSM-5 нет ни ступора, ни двигательных расстройств, ни конвульсий. Перечислены в основном проблемы, которые более связаны с самой психикой, а в МКБ-10 список включённых расстройств более широк. Возможно, что это объясняется тем, что наблюдается тенденция считать, что стресс способен так травмировать психику, что психические проблемы конвертируются (переходят) в соматические (телесные). Разумеется, никто не считает, что человеку из нашего примера, который упал с высоты и потерял возможность передвигаться без физических повреждений, психика «сломала» позвоночник или опорно-двигательную систему. Речь идёт о возможном изменении в нервной системе. Однако это слишком поспешные выводы. Для того чтобы перестать ходить в таком случае достаточно возникновения дефекта в эмоционально-волевой сфере, который сам больной не осознаёт. Поэтому нам не нравится сам термин «конверсионное расстройство». Он создаёт иллюзию того, что что-то во что-то сублимировало. На самом деле всё так и осталось на уровне психики. Мы предпочитаем классическое понятие «диссоциативные расстройства», но не возражаем против расширения рамок и включения в него всего того, что имеется в МКБ-10.

Когда-то всё это относили к области истерии. В современных справочниках и классификаторах исчезает сам термин. Во многом это объясняется соображениями политкорректности. Но нельзя исключить и то, что соотнесение с истериями самых разных феноменов не отличается большой информативностью. Диссоциативные расстройства включаются в себя ещё и легендарное «раздвоение личности». Если считать истерией ещё и это, то сам подход превратится в какой-то абсурдный. Тем не менее, и в наши дни можно услышать про истерические конверсионные расстройства. О терминах не спорят, о них договариваются. Если мы уже много лет назад перешли на МКБ-10, то давайте исходить из критериев этого классификатора. На самом деле под этими истерическими понимается то, что в МКБ относится к разряду соматоформных расстройств. К диссоциативным они имеют весьма призрачное отношение. Скорее, не имеют вообще никакого. И то и другое не является симуляцией. Только одно дело, когда человек одевается, собирает вещи, уезжает в другой город и вообще «забывает» о том, кем он был ранее, а другое, когда он находит у себя соматическое заболевание из-за того, что встречается с субъективным восприятием чего-то, что удивительно напоминает симптомы обычных физических заболеваний.

Если конверсионные расстройства и включают в себя что-то соматическое, то оно проистекает из психогенной природы и защитных механизмов психики. Ступор в таком случае - это состояние из которого не всегда нужно выводить поспешно, не разобравшись в ситуации. Если он обусловлен тяжелыми переживаниями, то нужно иметь уверенность в том, что человек не окажется один на один с тем, что совсем недавно не смог принять.

Расщепление личности

Использование терминов «диссоциативные» и «конверсионные» в одном ряду создаёт некоторые трудности с восприятием. Одна из наиболее любопытных особенностей этого расстройства «вмещение» в себя нескольких личностей психикой одного человека. На самом деле конверсионного расстройства личности быть не может. Ничто ни во что не конвертируется. Правильно называть это диссоциативным расстройством идентичности. По ошибке именно его часто ассоциируют с шизофренией, хотя на практике между шизофренией и расстройством множественной личности нет ничего общего. Последнее представляет собой хитрый комплекс личностной самоидентификации и амнезии. В какой-то момент сознание человека перестаёт воспринимать себя в качестве себя и на сцену выходит ещё один человек. Нет в этом ничего общего и с признаками реинкарнации душ. Дело в том, что альтернативная личность на деле является частью единой личности человека и имеет не то, чтобы свои собственные воспоминания, но воспоминания индивидуума распределены по нескольким личностям. Все, кроме той, которая соответствует паспортным данным, если так можно выразиться, являются продуктом человеческой фантази.

Конверсионное расстройство, по сути, является диссоциативным расстройством идентичности

Опыта работы с такими больными в психиатрии мало, поскольку в такой форме расстройство проявляется крайне редко. Это только в анекдотах больные постоянно считают себя наполеонами. На практике такие встречаются далеко не часто. В появлении второй личности можно усмотреть черты психотической амнезии. В то время, когда активизируется дополнительная личность люди так сильно не хотят помнить о том, что должна была бы помнить основная, что могут это полностью «забыть». В действительности память сохраняется, но они проигрывают роль другой личности изнутри себя, поэтому ничего не помнят. Есть правда и вариант, когда новая личность наслаивается на текущую. В таком случае больной может одновременно осознавать реальность двух и более психических «я».

Психогенная фуга

Примерно из этой же «оперы» и психогенная фуга. Человек резко садится на поезд и уезжает в другой город. Есть два варианта такой фуги. При одной на первое место выходит нежелание оставаться собой в плане воспоминаний и обязанностей, социальных связей. Человек успевает собрать чемодан и спокойно берёт билет. Его имя в документах мало его заботит. Он начинает жизнь с чистого листа, а амнезия в таком случае проходит волнами, раз за разом стирая воспоминания о текущем эпизоде жизни. Трудно даже сказать - фуга это или нет, поскольку это ближе к нестандартному поведению, чем к расстройству. В классическом варианте, когда признаки расстройства очевидны, больной сам не понимает, что произошло. Вдруг осознаёт себя в другом месте, где его никто не знает, и где никого не знает он. Что происходило, как он попал в этот город - он не помнит полностью. Кто-то начинает создавать себе альтернативную личность, заполняет пространство без воспоминаний такими, какие ему по какой-то причине кажутся настоящими. Кто-то же так и остаётся человеком-загадкой.

При психогенной фуге человек может представлять себя совершенно другой личностью

В своё время журналисты сделали сенсацию из поведения одной больной. Она утверждала, что является другой женщиной, которой должно было бы быть около 100 лет, хотя ей самой было что-то в районе тридцати. Она утверждала, что являлась пассажиркой теплохода «Титаник», называла её имя и рассказывала подробности жизни и катастрофы. Её реальную личность помог установить врач, у которого она лечилась до своего чудесного «воскрешения».

В любом случае диссоциативность означает потерю чего-то, что связано с личностью. Эта потеря может быть актуальной на какое-то время, а может длиться постоянно. Если альтернативная личность вытесняет обычную на несколько часов или дней, то потом, при её деактивизации, возвращаются воспоминания основной.

Симптомы и признаки

Если человек вдруг перестал двигаться, то это будет длится до тех пор, пока психика не возьмёт контроль за происходящим. Это основной признак. Многообразие же частных форм выражения не позволяет чётко описать симптомы конверсионных расстройств. Даже память пациенты теряют как-то по своему. Чаще всего исчезает из памяти определённый участок жизни, но это совершенно не обязательно. Человек может забыть только то, что связано с определённым событием, или помнить какие-то черты и отдельные фрагменты. Это встречается несколько чаще.

Проблемы с памятью могут быть на уровне забывания определенных фрагментов жизни

Коррекция расстройства

Методы психотерапии и психокоррекции при конверсионных расстройствах обычно ищут тогда, когда речь идёт о коморбидных конверсионных и соматоформных расстройств. Таких пациентов очень много. Личность у них не расщепляется и с памятью таких проблем, как при психогенной амнезии нет. Это хитрое сплетение постоянных жалоб на самые разные симптомы соматических заболеваний, реальные боли, одышка или тахикардия, скачки настроения и непонятные виды сосудистых нарушений. И здесь внешние симптомы очень перепутаны и многообразны. При этом какие-то соматические заболевания могут присутствовать на самом деле. Добавим к этому что-нибудь чисто из области психических расстройств - панические атаки, тревожное расстройство или эффект дереализации, как получим картину больного нового якобы типа. Это не совсем так. Таких больных было много во все времена, просто во второй половине 20-го века и в 21-ом они стали слишком часто попадаться на глаза, вот и создали иллюзию новизны.

С соматическими заболеваниями всё проще, чем это может показаться. Проводим осмотр и лечим то, что требует лечения - будь это остеохондроз или гастрит. Конечно, если что-то подтверждается клиническими тестами и анализами. С соматоформными тоже особых проблем нет. Вообще ничего не нужно делать, ибо их нет. Медикаментозное лечение психоактивными препаратами в ряде случаев нужно проводить по схеме - вроде бы и лечим, но всерьёз ничего не делаем. Какие-то мягкие антидепресанты. Исключение могут составлять только те случаи, когда больные ещё и в явной депрессии или присутствует явное тревожное расстройство.

Для лечения расстройств могут использоваться мягкие антидепрессанты

Что касается психотерапии, то теоретически она должна была быть направленной на восстановление целостности. На практике это просто общие слова. Мы знаем, что на 90% это защитный механизм и видим, что в данном случае он включился неадекватно. В идеале нужно объяснить психике, не самому пациенту, что механизм используется не по делу и попросить её его выключить. В этой области автору не известно ничего, кроме динамической психотерапии. В зависимости от воображения, контактности, открытости или закрытости пациента, нужно выработать уже и методики. Не исключено использование суггестии. Всё это, конечно, достаточно сложно, но бывает весьма эффективным.

Первоначальный смысл понятия «» (Freud) отражал представление о том, что психическая энергия, скрывающаяся в сексуальном влечении, преобразуется в физический симптом, т. е. конвертируется. В таком понимании вытесненные желания приобретают символическое выражение через конверсионные симптомы.

Утраченное таким образом психическое равновесие вновь восстанавливается с помощью часто наблюдаемого несоответствия между психической установкой и тяжестью симптома (так называемая «belle indifference»). При такой интерпретации конверсионную симптоматику рассматривают в тесной взаимосвязи с истерией. Однако в последние годы понятие конверсии использовалось не только в качестве психоаналитической объясняющей модели, но применялось также и как феноменологически-описательное.

Уже в 20-е годы различали истерический симптоматический невроз (конверсию ) и истерический характер (истерический невроз характера ). Однако это деление можно рассматривать лишь как относительную градацию или разграничение, связанное с определенными акцентами, так как конверсионные синдромы особенно часто развиваются у истерических личностей.

Классификация конверсионных синдромов

В последние годы приложены усилия для дальнейшей дифференциации всех симптомов , связанных с истерией. В МКБ-10 термин «истерия» практически не используется «из-за множества различных его значений». Вместо этого относящиеся к этой категории расстройства разделены на следующие три группы:
1) диссоциативные и конверсионные расстройства (F 44) (например, психогенная амнезия, психогенный ступор, психогенные припадки);
2) соматоформные расстройства (F 45) (например, множественные соматизированные расстройства, ипохондрический синдром, психогенное автономное функциональное нарушение, психогенная боль);
3) истерическое расстройство личности (F 60.4); под этим подразумевается классическая «истерическая личность».

Здесь мы опишем ряд конверсионных синдромов или истерических нарушений, встречающихся у детей и подростков. Так как их клинические манифестации различны, отдельные синдромы будут и при описании отграничены друг от друга. Но поскольку этиология и патогенез, а также и психотерапевтические подходы при этих видах патологии весьма сходны, данные аспекты будут для всех описанных синдромов представлены обобщенно.

Конверсионное расстройство - заболевание психогенного характера, возникающее в основном из-за внутренних психологических конфликтов. Диссоциативное расстройство поддается лечению, если вовремя обратиться к врачу-психиатру с жалобами. В терапии используют лекарственные средства, помощь врача-психотерапевта и психолога. Комплексное лечение помогает избавиться от заболевания, а поддерживающая терапия предотвращает появление рецидивов.

• Показать всё

  Описание заболевания

  Конверсионное (диссоциативное) расстройство - психогенное заболевание, при котором у человека утрачивается или частично нарушается сенсорная или моторная функция. Из-за этого пациент начинает испытывать какие-либо физиологические нарушения. Это заболевание более типично для женщин и для людей юно­шеского и подросткового возраста, потому что именно у них эмоциональная сфера отличается уязвимостью и неустойчивостью.

  Пациенты с этим заболеванием - люди с низким социально-экономическим статусом и уровнем образования. Согласно статистике, в развивающихся странах распространенность конверсионных расстройств достигает 30%. Основной причиной конверсионного расстройства является внутренний психологический конфликт, при котором пациент начинает относиться предвзято к окружающим людям и предъявляет завышенные требования.

  К причинам возникновения и развития этого недуга относится желание уйти от внутреннего или внешнего конфликта. Таким способом организм выстраивает защитную реакцию в виде болезни, чтобы избежать стрессовых ситуаций. Возможно бессознательное желание получения какой-либо выгоды от заболевания. Другие факторы, которые влияют на возникновение и дальнейшее развитие конверсионного расстройства, включают в себя:

  • физическое или сексуальное насилие, особенно у детей;
  • экономические трудности, низкий социально-экономический статус;
  • наличие членов семьи с конверсионным расстройством или хроническими заболеваниями (наследственная предрасположенность);
  • наличие психических расстройств (депрессия, тревожное и паническое расстройство);
  • индивидуально-психологические особенности личности.

  Основные клинические проявления

  Конверсионные симптомы заключаются в частичной или полной амнезии на важные события прошлого и отсутствии контролирования движений тела. Начало и окончание истерических припадков имеют внезапный характер. Этот синдром проявляется в том, что его симптомы способны угасать через некоторое время, если их появление было связано с психотравмирующим событием.

  Диагноз «конверсионное расстройство» устанавливается в психиатрии при наличии основных симптомов:

  • амнезия;
  • фуга;
  • ступор;
  • судороги;
  • нарушения моторики и ощущений.

  

  Амнезия

  Потеря памяти не обусловлена органическими нарушениями головного мозга (соматическими заболеваниями) и является слишком выраженной, чтобы она была причиной усталости. Больные не могут вспомнить и рассказать длительные моменты из своей жизни. Иногда они отрицают, что знают что-либо о своей жизни, которая была ранее. Этот вид нарушения проявляется в нескольких формах:

  1. 1. Локализованная форма амнезии - забывание кратковременных событий (от нескольких часов до нескольких дней).
  2. 2. Генерализованная форма амнезии проявляется потерей памяти на весь период болезни.
  3. 3. Селективная форма - забывание некоторых событий, значимых для личности. Непрерывный тип амнезии характеризуется забыванием каждого события жизни пациента.

  

  Диссоциативная фуга

  Это нарушение, при котором пациент под влиянием стрессовых ситуаций резко переезжает с прежнего и привычного места жительства, при этом полностью утрачивает воспоминания о собственной личности. Период фуги амнезируется, т. е. воспоминания об этом периоде жизни забываются больным. Это состояние длится от нескольких часов до нескольких месяцев (в отдельных случаях – лет). В этом состоянии пациенты поддерживают правила личной гигиены и осуществляют взаимодействие с социумом.

  Диссоциативная фуга начинается внезапно, в основном после сна в ночное время. Больной после пробуждения начинает осуществлять подготовку к отъезду и уезжает. Возвращение к старой личности происходит внезапно, обычно после сна. При этом отмечается тревога.

  Больной осознает прежнюю личность. Наблюдается дезориентировка в пространстве. При длительных фугах происходит постепенное возвращение к прежней личности. При коротких фугах радикальных изменений не происходит.

  Диссоциативный ступор

  Это двигательное расстройство, которое характеризуется снижением/отсутствием произвольных движений. Наблюдается нарушение реакций на шум, свет и прикосновения. Пациент лежит и сидит неподвижно длительное время.

  При этом расстройстве отмечается мутизм - отсутствие речи. Наблюдается суженность сознания. Пациенты не отвечают на вопросы, обращенные к ним, или отвечает с задержкой. Это расстройство диагностируется в случае отсутствия соматической и неврологической симптоматики и наличия психотравмы.

  Диссоциативные судороги (псевдоприпадки)

  Они характеризуются наличием судорог конечностей. Отличие от эпилептических припадков заключается в том, что не наблюдается прикусывания языка и резкого падения пациента на пол. Отсутствует потеря сознания. При попытках врача открыть глаза больной испытывает сопротивление.

  Длительность припадка составляет от нескольких минут до нескольких часов. У таких пациентов не наблюдается тонических и клонических фаз. Пациент может выгибаться, биться руками или головой о пол, кусать и царапать себя. Реакция на свет сохраняется.

  Припадки происходят в присутствии других людей и развиваются во время обращения внимания на пациента. При утрате к нему интереса приступы исчезают. В некоторых случаях возникают обмороки, слезы или смех. У детей псевдоприпадки возникают в качестве реакции протеста на отказ взрослых выполнить их требования.

  Диссоциативные расстройства моторики и ощущений

  Это нарушения ощущений или движений, которые происходят при отсутствии какого-либо соматического симптома. Нарушения движения проявляются в виде парезов (снижение силы мышц с ограничением объема произвольных движений), параличей (полная неспособность к выполнению движений), дрожания конечностей. Отмечается нарушение координации движений (атаксия), потеря звучности голоса при сохранности говорить шепотом (афония).

  У таких пациентов наблюдается нарушение речи, возникающее из-за ограниченности подвижности органов речевого аппарата: мягкого неба, губ и языка (дизартрия), внезапно возникающие произвольные движения различных групп мышц (дискинезии). Отмечается нарушение возможности сидеть и ходить (астазия-абазия), непроизвольное сокращение круговых мышц глаза (блефароспазм). Иногда встречается истерическая слепота, истерические боли, тики и тремор головы.

  Диагностика

  Конверсионные расстройства нужно уметь отличать от соматических заболеваний, которые имеют похожую симптоматику. Истерическое расстройство нужно уметь отличать от органических заболеваний. Сначала надо определить точной формы симптомов и признаков и их тщательно сравнить с теми, которые возникают при опухолях и травмах головного мозга.

  Необходимо отличать истерические припадки от приступов при эпилепсии. Похожие симптомы имеют люди с истерическим типом личности. При стрессовых реакциях эти люди склонны к демонстративным реакциям. Любят, чтобы на них обращали внимание.

  Необходимо отличать конверсионные расстройства от симулирования. Способы симуляции особенно распространены у заключенных, военнослужащих, призывников в армию и лиц, которые могут сознательно симулировать болезнь, чтобы избежать негативных последствий либо с целью получить денежную компенсацию. Следует принять во внимание возраст пациента и причину возникновения патологии. Конверсионное расстройство в редких случаях возникает в возрасте 40 лет. Поэтому дифференциацию надо осуществлять, зная возрастные границы, при которых эта патология возникает.

  Лечение

  Лечение истерии осуществляется в амбулаторных условиях. Конверсионное расстройство надо лечить при помощи медикаментов и психотерапии. Только комплексное лечение позволяет избавиться от этого заболевания. Лечение лекарственными препаратами влияет на проявление симптомов.

  Медикаментозное лечение включает в себя применения нейролептиков, тракнвилизаторов, антидепрессантов, психостимуляторов и ноотропных препаратов. Наиболее широко применяются антидепрессанты и транквилизаторы. Вид препаратов и их дозировка зависит от симптомов и их выраженности, индивидуальных особенностей пациента. Если амбулаторное лечение не дает результатов, то его госпитализируют в стационар.

  Одновременно с приемом лекарств необходимо проходить психотерапевтическое лечение. Психотерапевт помогает больного выявить и устранить причину возникновения болезни. Основным направлением психотерапии в этом случае является психодинамический подход.

Эта психическая патология была известна людям еще со времён Древней Греции. Истерия (истерический невроз, конверсионное или диссоциативное расстройство по современной классификации МКБ 10) – личностное расстройство, которое характеризуется выраженной демонстративностью больного, его повышенной потребностью во внимании к себе, завышенной самооценкой, эгоцентризмом, а также множеством конверсионных симптомов, которые возникают при декомпенсации данной личности.

История изучения истерии (диссоциативного расстройства)

Слово «истерия» происходит от термина «hystera» (греч. «матка»). В Древней Греции были уверены в возможности появления данного заболевания только у представительниц «прекрасного пола» и его связи с нарушением работы матки женщины. Верили, что «неудовлетворенная матка гуляет по всему телу пациентки, сдавливает как себя, так и остальные органы и сосуды», а это в свою очередь приводит к разным нарушениям в организме. Считалось, что, там, где матка «остановится», в той части тела или в органе и возникнет «симптом». На сегодняшний день же доказано, что возникновение истерии никак не связано с полом, тем не менее у мужчин она проявляется намного реже, чем у женщин. Данные особенности связывают с более высокой эмоциональной лабильностью женщин.

Истерия (диссоциативное расстройство) – хорошая актриса

Истерия характеризуется крайне разноплановой симптоматикой. Очевидно, именно за это её прозвали «притворщицей», ведь она может обретать форму практически всех соматических болезней, способна проявляться телесными симптомами при отсутствии реальных нарушений. Довольно часто она маскируется под неизвестные заболевания, которые не поддаются привычной медицинской терапии. Почти любое поведение истерика ориентировано на публику – при её отсутствии все эмоциональные проявления просто не имеют смысла. Таким людям важно впечатление, которое они производят. Они хотят, чтобы их любили, ими восхищались, желают обращать на себя всеобщее внимание.

Истерический невроз или конверсионное, диссоциативное расстройство по современной классификации (МКБ 10) сопровождается довольно необычными симптомами, которые конвертируют психическое напряжение в соматические (телесные) симптомы. Эти конверсионные симптомы зачастую проявляются при психотравмах и рассматриваются, как декомпенсация личности. К таким симптомам относят: расстройства чувствительности, зрения, слуха, голоса, двигательные расстройства, соматические (телесные) расстройства. Личность с истерическим неврозом желает считаться нездоровой. Потребность в болезни у нее настолько актуализирована, что можно даже говорить о зависимости. Органическая болезнь, естественно, исключается при данной симптоматике.

Механизм формирования истерической (конверсионной, диссоциативной) симптоматики следующий: разнообразные малоприятные психологические волнения благодаря защитному механизму под названием «вытеснение» преобразовываются в расстройства, используемые больным (часто неосознанно) для обращения на себя внимания людей вокруг. В итоге болезненное состояние приобретает характер не только приятного, но даже желанного для больного. Это делает процесс лечения более сложным.

Декомпенсация истерика (диссоциативной личности) в виде конверсионных симптомов

Большой истерический припадок можно назвать неким «спектаклем», в составе которого несколько «актов» (фаз). Порой персонал в больницах может видеть индуцированные состояния пациентов, которые пребывают в одном помещении. Припадок одного больного, «подхватывается» другими пациентами в палате, и каждый при этом показывает свои «наилучшие стороны». В ходе таких припадков человек может выполнять руками разнообразные хаотичные движения, а может, наоборот, некоторое время находиться в обездвиженном состоянии. Порой присутствуют приступы истерической спячки (летаргические припадки), повторяющиеся несколько раз за день. При данном состоянии человека не представляется возможным разбудить привычными способами. При высокой продолжительности подобных состояний их классифицируют как истерический ступор.

Необходимо различать истерические припадки и большие припадки при эпилепсии. Во время же эпилептического приступа у человека нет потребности в аудитории («зрителях») и наблюдается нарушение сознания (кома), что не наблюдается у истериков. Состояние комы можно обнаружить по таким признакам, в частности, как угнетение рефлексов, расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет, отсутствие корнеальных рефлексов (при прикасании к роговице глаза отсутствует моргание), брюшных рефлексов. После приступа у больных эпилепсией наблюдается амнезия, когда они не помнят случившегося. Этого нельзя сказать о больных истерией, находящихся в отличном состоянии после припадка.

Конверсионные проявления

В форме конверсионных симптомов могут выступать двигательные расстройства : параличи, парезы, гиперкинезы и т. д. Подобные «поражения», как правило, затрагивают конечности. Любопытно, что ноги в таких случаях поражаются чаще (астазия – неспособность стоять, абазия – неспособность ходить), чем руки. Обусловлено это тем, что именно руками человек пользуется для приёма пищи и для обслуживания себя. Также у людей с конверсионным, диссоциативным расстройством (истерическим неврозом) довольно редко поражаются мышцы лица, шеи или языка (в отличие от истинных параличей). Данный факт также неудивителен, поскольку истерики без вышеуказанных частей тела попросту не смогут «разыгрывать спектакли». Больной порой может принимать по-настоящему причудливые позы, абсолютно нехарактерные людям с органическими поражениями. При истинном параличе происходит угасание рефлексов и существенное понижение мышечного тонуса, а в ходе же конверсионных, диссоциативных (истерических) расстройств подобного нет. Все рефлексы сохраняются, а мышечный тонус находится в норме.

Другой тип конверсий – расстройства чувствительности , проявляющиеся изменением болевого порога и истерическими болями (алгиями). Но распространение участков нарушения совсем не отвечает тем областям, которые иннервируются чувствительными нервами, а соответствуют только субъективным представлениям больного о том, как распределяются функции. В том случае, если больной узнает о том, какие участки должны иннервироваться в «правильном варианте», уже имеющиеся участки потери чувствительности изменяют свою локализацию. Алгии при истерии бывают разного характера, происхождения и локализации. Нередко боли появляются в тех местах, где ранее больной имел какую-то травму или повреждение. Алгии истерического (конверсионного) генеза довольно сложно отличить от физических болей. Врачи применяют в этом случае специальный метод с использованием плацебо. Если при приеме анальгетика без ведома больного физические боли становятся менее выраженными, то истерические боли не исчезают при фармакотерапии. Но при убежденности пациента в том, что боль снижается в результате действия некого «лечебного средства», прием даже обычной воды облегчает состояние. Это – характерная особенность психогенной боли, позволяющей врачу отличить ее от физической.

Нередко больные истерией (диссоциативным расстройством) страдают от конверсионных расстройств внутренних органов . Например, наблюдается спазм мышц пищевода, напоминающий ощущение «кома в горле», трудности во время того, как еда проходит по пищеводу, истерическая рвота, случаи псевдоаппендицита, одышка и вздутие живота, т.н . бронхиальная астма с псевдоастматическими приступами, истерическая стенокардия, псевдоинфаркт, тахикардия и сердечно-сосудистые нарушениях. Упомянутые псевдопроявления отличает от настоящих болезней то, что они основаны на механизме выгоды или условной приятности для больного, часто подсознательной. Такие расстройства выгодны больному (например, могут избавить его от нахождения в неприятной ситуации, дать возможность не работать, создать определенное «положение» дома среди родственников).

При истерических конверсионных расстройствах зрения наблюдается т.н. сужение полей зрения . Подобное расстройство никак не ухудшает ориентацию в пространстве и на местности. При явлении истерической слепоты одного глаза бинокулярное зрение остаётся не изменённым – пациенты в подобных случаях отлично используют свой «невидящий» глаз. При варианте полной истерической слепоты двух глаз больные полностью уверены в собственной полной неспособности видеть, но при обследовании отсутствует патология зрительного анализатора.

Проявления истерической глухоты встречаются более часто. Обычно при истерической глухоте проявляется снижение или вовсе отсутствие чувствительности самих ушных раковин, что само по себе не представляется возможным. Другими словами, истерическая (конверсионная) глухота носит избирательный характер, потому вся, касающаяся личности больного, информация прекрасно воспринимается.

Полный мутизм (потеря звучности голоса ) тоже нередкое явление у истериков. Говоря о немоте, которая основана на выраженном спазме голосовых связок, важно заметить, что кашель у больных звучный, что нехарактерно для кашля при немоте органической.

Истерическое расстройство часто может сопровождаться разнообразными непродолжительными психическими нарушениями , с яркой аффективной окраской и театральностью. Зачастую, подобные психические расстройства — это отражением волнительного для человека события или темы. Такого рода расстройства нередко проявляются в формате амнезии , к тому же выборочной или условно выгодной. Истерическая амнезия может охватить плотно ассоциируемый больным с неприятным событием из его жизни временной период. Когда амнезия утрачивает актуальность и перестает приносить выгоду, «потерянная память» возвращается. Порой истерики словно разыгрывают сцены и по ходу их выражают бредовые идеи, переживают яркие сценоподобные галлюцинации. Из-за различных самоиндуцированных представлений некоторые личности подвержены приступам истерической глоссолалии (непроизвольной речи несуществующим языком).

Говоря о сумеречных состояниях сознания при истерии, стоит упомянуть качественные различия с подобными при эпилепсии и органических расстройствах. Истерические (диссоциативные) «сумерки» отличаются театральностью и наигранностью. Если по ходу «спектакля» больных что-то спрашивают, они вполне могут дать ответ, хоть и глупо, но всё же по теме заданного вопроса. При других же органических или психических расстройствах ответ дается совершенно невпопад и сам по себе довольно нелеп.

Истерии под силу принимать самую разнообразную маску, и длиться она может от несколько часов и до несколько лет (при условии нахождения личности в психотравмирующих обстоятельствах всё это время). Когда влияние былых триггеров приостанавливается либо полностью прекращается, можно говорить об устранении факторов, угрожающих благополучию больного, и реальности избавления от конверсионных симптомов. Порой избавление от диссоциативной симптоматики происходит в состоянии аффекта.

При лечении истерии необходим комплексный подход

В лечении истерического невроза (конверсионного или диссоциативного расстройства) более значимую роль занимает психотерапия (индивидуальная, групповая), трудотерапия . Часто терапию дополняют медикаментами (транквилизаторами, малыми дозами седативных нейролептиков) или проводят симптоматическую терапию при повышенной тревоге, депрессии, панических атаках, фобиях. При психокоррекции может выявляться детская психологическая травма, или «синдром гиперопеки». Во взрослой жизни декомпенсация диссоциативного (конверсионного) расстройства возникает после или на фоне психотравмирующей ситуации, частых конфликтов, неудовлетворенности какой-либо сферой своей жизни (в первую очередь личной), социальной дезадаптации, нереализованности в чем-то.

Своевременное обращение к специалисту поможет побыстрее справиться с психотравмой у этих больных, а это приведет к улучшению (компенсации) психического состояния, а также наладит их гармоничные отношения с окружающими. Поэтому при появлении у вас или ваших близких вышеописанной симптоматики, не откладывайте поход к врачу, а решите психологические проблемы как можно скорее и радуйтесь жизни!

Функциональные двигательные расстройства включают в себя соматоформное расстройство, поддельное/симулятивное расстройство и симуляцию. В рамках соматоформного расстройства выделяют конверсионное расстройство и соматизированное расстройство.

Конверсия означает замещение (конверсию) тревоги соматическими симптомами, которые часто напоминают неврологическое заболевание (например, психогенный паралич).

Диссоциация означает происхождение симптомов от недостаточного взаимодействия между различными психическими функциями и проявляется симптомами психических нарушений (например, психогенная амнезия).

В МКБ-10 термины «диссоциативные» и «конверсионные» расстройства тождественны. В DSM–IV термины указанные термины имеют разное значение: понятие «конверсионное расстройство» используют для определения тех психологически детерминированных расстройств, которые проявляются соматическими симптомами; понятие «диссоциативные расстройства» относится к расстройствам, которые проявляются психологическими симптомами, например, амнезия (обратите внимание : термин «истерия» исключен из классификаций DSM-IV и МКБ-10, как «компрометирующий» и заменен на «конверсию», «диссоциацию», «гистрионическое расстройство личности», «психогенное расстройство», «функциональное расстройство», «функционально-неврологическое расстройство».).

Конверсионное расстройство - психическое расстройство, включающее в себя появление одного или нескольких соматических симптомов, имитирующих физическое заболевание и предположительно служащих для уменьшения тревоги.

Необходимо помнить основные клинические особенности «конверсии» :

■ диагноз конверсионного расстройства устанавливают только при отсутствии физических или неврологических нарушений или при отсутствии этиологической связи конверсии с этими нарушениями (отсутствие органического этиологического фактора);
■ конверсия (конверсионные симптомы) - выражение эмоционального конфликта, то есть симптомы конверсии обычно развиваются в тесной связи с психологическим стрессом и часто проявляются внезапно;
■ в основе конверсии всегда лежат бессознательные и непреднамеренные психические механизмы, то есть больные этим расстройством не осознают, какая психологическая основа обусловливает их нарушения, поэтому они не могут управлять ими произвольно;
■ несмотря на то, что конверсионные симптомы не являются умышленными и преднамеренными, они формируются под влиянием представления больного о том, как должно было бы проявляться физическое заболевание, и в ряде случаев больные конверсионным расстройством нередко сознательно и преднамеренно; у пациентов, хорошо информированных о клинической картине и течении этих заболеваний конверсионные симптомы иногда трудно отличить от соматического или неврологического заболевания;
■ как правило, при конверсии имеет место несоответствие клинической картины конверсионного расстройства клинической картине схожих соматических и неврологических заболеваний вследствие «наивных» представлений больных об анатомической иннервации; часто происходит бессознательное копирование симптомов заболеваний, наблюдаемые ими у окружающих, которые для пациентов крайне значимы, например родители;
■ первичная бессознательная выгода конверсии заключается в избегании внутренних психологических конфликтов (например, при диссипативной амнезии из памяти пациента выпадают наиболее неприятные события);
■ вторичная (социальная) выгода конверсии заключается в получении существенных преимуществ в результате своей болезни (избегание обязательных и трудных житейских ситуаций, потому что им все прощается они получают помощь, поддержку и внимание со стороны окружающих, которые без этого не получили бы); несмотря на характерность вторичной выгоды для конверсионных и диссоциативных расстройств, она не может быть использована при постановке диагноза.

Типы конверсии (конверсионного расстройства). Различают двигательные и сенсорные конверсионные расстройства, а также диссоциативные расстройства с психическими симптомами:

■ к двигательным нарушениям при конверсионном расстройстве относят ступор, паралич, нарушения походки, тремор и тики, афония и мутизм, судороги;
■ к сенсорным нарушениям относят гиперестезию, парестезию, анестезию, слепоту, глухоту и туннельное зрение;
■ диссоциативные расстройства с психическими симптомами:
- (диссоциативная) амнезия (психогенная амнезия);
- (диссоциативная) фуга (психогенная реакция бегства, диссоциативная реакция бегства, ступор (истерический ступор, психогенный ступор, псевдокататонический ступор, эмоциональный ступор);
- синдром Ганзера (редкое состояние, при котором диссоциативное нарушение памяти сопровождается психогенными соматическими симптомами, зрительными галлюцинациями и сумеречным помрачением сознания);
- расстройство в форме множественной личности (диссоциативное расстройство идентификации; исключительно редкое состояние, при котором происходит идентификация человека с несколькими личностями, которые как бы существуют в нем одном);
- (диссоциативное) расстройство в виде транса (расстройство сознания со значительным снижением способности реагировать на внешние раздражители).

Прежде чем переходить к этапам диагностики соматических и неврологических проявлений конверсионного расстройства необходимо перечислить те обстоятельства, которые затрудняют диагностику конверсионного расстройства:

■ затруднения, возникающие у врача при диагностике истерии в терапевтической и неврологической практике, обусловлены, прежде всего, традиционной ориентацией врача на органическое заболевание при наличии у больного той или иной соматической или неврологической симптоматики;
■ ситуацию усугубляет ошибочная точка зрения, распространенная среди врачей, что грубые «телесные» проявления истерии наблюдались только во времена Шарко и являются раритетом в современном цивилизованном обществе;
■ частое сочетание конверсионных и органических неврологических/ соматических синдромов у одного больного нередко смещает диагностическую концепцию в сторону более угрожающего и психологически более приемлемого для врача и пациента органического страдания; в этом случае вся истерическая симптоматика оценивается как органическая, либо, в крайнем случае, диагностируются так называемые «функциональные наслоения»;
■ конверсионные соматические и неврологические синдромы традиционно подразумевают наличие психогенных обстоятельств и характерных личностных расстройств, однако на практике лишь в 20% случаев истерические синдромы развиваются у больных с истерической личностью.
■ обнаружение характерной психогении представляет значительные трудности из-за неосознанного характера конфликта, вытеснения из памяти психотравмирующих обстоятельств;
■ еще большие препятствия для адекватной диагностики конверсионного расстройства создают характерные для этой категории больных тенденции к преувеличению, лживости и «симуляции».

Этапы диагностики соматических и неврологических проявлений конверсии :

1-й этап : негативная диагностика; на этом этапе врач с помощью клинических и параклинических методов исключает органическую патологию как причину предъявляемых симптомов либо устанавливает наличие органической патологии и определяет, какие клинические синдромы являются проявлением конверсии, а какие не могут быть объяснены, исходя из органического поражения органа или системы;

2-й этап : позитивная диагностика проявлений конверсии:
- осуществляется анализ соматического или неврогенного симптома с помощью выявления его характерных особенностей психогенного характера, а также с помощью поиска «полисиндромности» и применения клинических тестов и провоцирующих методов;
- проводят анализ характерных сопутствующих симптомов и синдромов (экспрессивное поведение и речь, психовегетативные и нейроэндокринные синдромы, истерические стигмы);
- анализируют динамические факторы заболевания, особенности ее течения, анализируют личностные особенности пациента (анализ психогенных факторов).

Дополнительную (полную) информацию об этапах диагностики неврологических и соматических проявлений конверсионного расстройства вы может получить в статье Г.М. Дюковой «Основные принципы диагностики истерии» (Кафедра нервных болезней ФППО ММА им. И.М.Сеченова).

Рассмотрим более подробно особенности конверсионных (психогенных) парезов и параличей, которые наиболее часто встречаются в неврологической практике. Говоря о конверсионном парезе и параличе скорее всего речь идет о «локальном акинезе», «параличе движения», а не мышцы.

Можно выделить пять форм конверсионных парезов и параличей :

■ стабильный и грубый моторный дефект, деформирующий двигательный облик больного;
■ негрубые парезы в рамках полисиндромной истерии, звучащие в жалобах больных и выявляемые при осмотре;
■ преходящие псевдопарезы, возникающие, как правило, после психогенных припадков («паралич Тодда»);
■ кратковременные псевдопарезы (слабость и онемение), возникающие обычно в руке в ответ на стрессогенную (эмоциогенную) ситуацию;
■ парезы, не звучащие в жалобах и не предъявляемые больным активно, но возникающие во время осмотра врача и связанные с его косвенным внушением.

Особенности конверсионных парезов (в сравнении с органическими) :

■ психогенные больные чаще активно жалуются на слабость;
■ парезы в руках чаще латерализованы, а в ногах обычно выявляются с двух сторон;
■ при объективном исследовании слабость в конечностях более выражена и шире по локализации;
■ при тестировании выявляется феномен «ступенчатой слабости»;
■ часто псевдопарезы развиваются на фоне диффузной мышечной гипотонии и симметричной гиперрефлексии, возможны патологические позы и контрактуры;

анизорефлексия, которую иногда врач обнаруживает при первом осмотре, может быть обусловлена, во-первых, произвольным торможением или усилением рефлекса, во-вторых, остаточными явлениями перенесенных соматических или неврологических заболеваний (болезни суставов, корешковые синдромы, невропатии, травмы и т.д.);

■ частые сочетания с другими психогенными симптомами на той же стороне тела: болевыми, чувствительными, двигательными (тремор, псевдогемиспазм и др.).

Определенную помощь в диагностике конверсионных парезов оказывают клинические пробы и диагностические тесты. Принципиальной их основой является невозможность больного конверсионным расстройством воспроизвести те неврологические паттерны, которые харак терны для органических больных. В частности, больной с конверсионными расстройствами не может воспроизвести парез от дельных групп мышц, у него не развиваются локальные атрофии, отсутствуют патологические синкинезии, при этом сохраняются автоматизированные движения, что проявляется в характерных диссоциациях между «невозможностью» выполнения произвольных движений и сохранностью непроизвольных движений (опорных, экспрессивных, оборонительных) в этих же конечностях.

Как уже было указано, у пациентов с конверсионными расстройствами не развиваются локальные атрофии, однако при длительной вынужденной позе конечности могут возникнуть трофические изменения в виде диффузной гипотрофии, отечности, изменения цвета и контрактур. Значительно реже наблюдается локальное напряжение мышц в сочетании с интенсивной болью и контрактурой (синдром «замороженного плеча»).

Поскольку больной не знаком с неврологической топикой, он предъявляет симптомы, не объяснимые с позиции законов топической диагностики и не наблюдающиеся у органических больных (например, симптом Бабинского, вызываемый с уровня грудной клетки, отсутствие вибрационной чувствительности на половине черепа и т.п.).

Одним из наиболее известных и приме няемых тестов, направленных на выявление парезов в ногах, является тест Хувера (C.F. Hoover, 1908). Он основан на феномене физиологических синкинезий, то есть непроизвольно возникающих содружественных движений в одной конечности, сопровождающих выполнение активных движений в другой. Его модификация, позволяющая количественно оценить показатели в псевдопаретичной и интактной ногах с помощью бытовых весов, позволяет использовать тест в рутинной неврологической практике.

Для выявления психогенных парезов в руке используют тест контра латеральной кивательной мышцы (m. sterno-cleido-mastoideus) – SKM тест (G.M. Diukova и соавт., 2001). Тест основан на известном факте, что повороты головы в стороны осуществляются преимущественно с помощью кивательных мышц, каждая из которых получает центральную иннервацию из обоих полушарий мозга. В связи с этим латерализованные церебральные поражения (инсульты, опухоли, очаги демиелинизации и пр.) не приводят к слабости этой мышцы и, соответственно, несмотря на грубый односторонний органический дефицит, движения головы в стороны практически не нарушаются. В противоположность этому больные истерией с латерализованными псевдопарезами предъявляют слабость мышц, поворачивающих голову в сторону, противоположную псевдопарезу.

Таким образом, принимая во внимание клинические особенности конверсионных парезов (параличей) и применяя соответствующие пробы и тесты, невролог уже при первичном осмотре достаточно точно может поставить диагноз конверсионного паралича.

Принципы терапии конверсионного расстройства. Необходимо по возможности устранить травмирующие обстоятельства либо смягчить их влияние. Ведущим методом лечения является психоаналитическая психотерапия. В некоторых случаях успешными оказываются гипноз и поведенческая психотерапия. Важным условием успешного лечения конверсии (конверсионного расстройства) является изучение социальной ситуации больного с целью устранения вторичных выгод от заболевания. Лекарственная терапия играет незначительную роль в лечении конверсионных расстройств, кроме тех случаев когда они возникают вторично и обусловлены депрессивными расстройствами.

Психогенная дистония

Психогенные двигательные расстройства (ПДР) могут принять форму любого известного двигательного расстройства с органической природой. Чаще всего такие нарушения проявляются в виде тремора, дистонии, миоклонуса, нарушений походки. Психогенная дистония - одно из наиболее трудно диагностируемых в этой группе состояний. Среди пациентов, обращающихся к врачу по поводу дистонии, психогенная дистония встречается в 2 - 3% случаев.

Патология экстрапирамидной нервной системы представляет собой весьма сложный раздел клинической неврологии, что связано с целым рядом факторов: многообразием проявлений, индивидуальной изменчивостью и динамичностью экстрапирамидных расстройств, отсутствием четких клинических и параклинических критериев распознавания синдромов и определения их нозологической принадлежности, недостаточной изученностью вопросов этиологии и патогенеза, неразработанностью методов лечения. Свою роль в трудности диагностики идиопатической дистонии привносит и ее генетическая гетерогенность.

Клинические проявления идиопатической дистонии представлены продолжительными мышечными сокращениями, которые приводят к устойчивым повторяющимся искривляющим движениям и патологическим позам в вовлеченной области. Дистония имеет определенные специфические черты, которые можно оценить только при клиническом осмотре, рутинные же нейро-физиологические методы освидетельствования не могут быть использованы ни для диагностики, ни для классификации дистонии, так же как и рутинные методы нейровизуализации (МРТ). Почти 90% случаев дистонии составляет первичная (идиопатическая) дистония, которая представлена почти исключительно дистоническим гиперкинезом.

Диагноз ПДР основывается на клинической оценке двигательного феномена, детальном анализе анамнеза заболевания, а также ряде классических признаков, определяемых при неврологическом осмотре. Отличительными чертами ПДР являются: внезапное начало проявлений, наличие «несочетаемых» симптомов, отвлекаемость и внушаемость пациента, присоединение новых симптомов, отсутствие ответа на применение эффективных фармакологических препаратов:

Психогенные двигательные расстройства являются результатом психического, а не неврологического расстройства, что вносит в клиническую картину ПДР ряд особенностей, которые, в свою очередь, создают дополнительные трудности в распознавание и трактовку проявлений данного страдания. Психогенная дистония подразумевает наличие психогенных обстоятельств и характерных личностных расстройств у пациента, в то время как на практике лишь в 20% случаев истерические синдромы развиваются у больных с истерической личностью, а в ряде случаев при тестировании таких пациентов изменения по данным применяемых психологических тестов отсутствуют. Как правило, истерические двигательные расстройства сопровождаются снижением мышечного тонуса, отсутствием асимметрии рефлексов, отсутствием мышечных атрофий. Один из самых частых истерических неврологических феноменов - парезы. По сути этот своеобразный псевдопарез можно рассматривать как «локальный акинез» или паралич движения, а не мышцы или группы мышц.

В литературе нет единого мнения в отношении терминологии этих расстройств. Некоторые авторы предпочитают использовать термин «функциональный» или «конверсионный (истерический)», другие предпочитают термины «психогенный» или «соматоформный». На практике наиболее часто применяется термин функциональные/психогенные двигательные расстройства. В классификациях МКБ-10 и обновленной версии ICD-10 (2016) психогенные двигательные расстройства могут кодироваться в рубрике F45.8 «Другие соматоформные расстройства», в DSM-V - в рубрике 300.81 «Соматоформное расстройство неуточненное». Согласно обсуждаемой в настоящее время версии ICD-11 психогенные двигательные расстройства входят в рубрику 7B4Z «Расстройства телесных ощущений неуточненные (Bodily distress disorder, unspecified)». Следует, таким образом, констатировать, что на сегодня терминологическое оформление ПДР остается дискутабельным.

Использованная и рекомендуемая литература :

в сообщении: Функциональные двигательные расстройства (на сайт)

© Laesus De Liro

Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.

Posts from This Journal by “психиатрия” Tag

• Латентная дисфория

  ПСИХИАТРИЯ ДЛЯ НЕВРОЛОГА: попытка описать новый клинический феномен Введение. Соматоформные расстройства (СФР) являются [ !!!] актуальной…