Обычно пояснично-крестцовый радикулит проявляется внезапно возникающей сильной болью в пояснице, распространяющейся на заднюю поверхность бедра. Более чем в 80% случаев первоначально боль возникает в пояснице и только затем переходит на заднюю часть ноги. Значительно реже боль отмечается одновременно в пояснице и ноге, а еще реже только в ноге. Характер проявления боли определяется уровнем поражения.
 При ущемлении или воспалении пятого поясничного корешка пациенты жалуются на стреляющие боли в области ягодицы, наружно боковой поверхности бедра, передней поверхности голени и внутренней части стопы, вплоть до большого пальца. Во многих случаях в этих же областях отмечается нарушение кожной чувствительности (парестезии).
 При поражении первого крестцового корешка боль идет по ягодице, задней и наружной поверхности бедра, голени, а затем по подошвенной и наружной части стопы к мизинцу. Отмечается значительное ослабление или полное исчезновение рефлекса ахиллова сухожилия.
 Очень часто наблюдается сочетанное поражение нескольких нервных корешков и тогда клиническая картина заболевания складывается из сочетания отдельных корешковых синдромов.
 Пояснично-крестцовый радикулит обычно развивается остро и продолжается около 2-3 недель. Пациенты стремятся максимально ограничить свою подвижность, так как любая активность (ходьба, наклоны, повороты) приводит к усилению боли. Во многих случаях больные изгибают позвоночник в сторону поражения и удерживают его в таком положении. Эта вынужденная поза называется противоболевым сколиозом.
 При обследовании пациента выявляется защитное напряжение длинных мышц спины. При надавливании на остистые отростки позвонков с боку возникает локальная болезненность, которая иногда может распространяться и на поверхность ягодицы. Очень часто при осмотре выявляются и симптомы вегетативно-трофических нарушений (похолодание и побледнение кожных покровов, повышенная потливость, ослабление пульсации артерий стопы и).
 Пояснично-крестцовому радикулиту обычно сопутствуют следующие симптомы:
 - Симптом Ласега - при поднятии выпрямленной ноги со стороны поражения у больного, лежащего на спине, происходит резкое усиление боли в поясничной, ягодичной областях и задней поверхности бедра.
 - Симптом Бехтерева - если больной переходит из положения "лежа" на спине в положение "сидя", то при этом отмечается рефлекторное сгибание больной ноги.
 - Симптом Нери - при резком наклоне головы вперед происходит усиление боли в пояснице и ноге.
 - Симптом Дежерина - усиление боли в пояснице при натуживании, кашле или чихание.
 - Симптом Бонне - на стороне поражения отмечается сглаженность ягодичной складки.

Радикулопатия, или поражение нервных корешков проявляется появлением сегментарных корешковых симптомов (боль или парестезии с распределением по дерматому и слабость мышц, иннервируемых данным корешком). Для постановки диагноза может потребоваться нейровизуализация, ЭМГ или соматическое исследование. Лечение радикулопатии зависит от причины, но включает симптоматическую терапию НПВП и другими анальгетиками).

Код по МКБ-10

M54.1 Радикулопатия

Причины радикулопатии

Хроническое давление на корешок внутри позвоночного канала или рядом с ним вызывает поражение нервного корешка (радикулопатию). Наиболее распространенная причина радикулопатии - грыжа межпозвоночного диска. Костные изменения при ревматоидном артрите или остеоартрозе, особенно в шейной и поясничной областях, также могут оказывать давление на нервные корешки. Реже к множественной мозаичной корешковой дисфункции приводит карциноматозный процесс.

Поражения спинного мозга (например, эпидуральные абсцессы и опухоли, спинномозговые менингиомы, нейрофибромы) могут проявляться не обычной дисфункцией спинного мозга, а корешковыми симптомами. Возможна радикулопатия при диабете. Поражение нервных корешков бывает при грибковых (например, гистоплазмоз) и спирохетозных (например, лаймская болезнь, сифилис) инфекциях. Обычно герпетическая инфекция вызывает болезненную радикулопатию с дерматомной потерей чувствительности и характерную сыпь, но возможна и моторная радикулопатия со слабостью мышц миотома и выпадением рефлексов.

Симптомы радикулопатии

Поражения нервных корешков вызывают характерные корешковые синдромы боли и сегментарные неврологические выпадения в зависимости от уровня.

Характерные симптомы радикулопатий на разных уровнях спинного мозга

С (шейный отдел)	Боль в области трапециевидной мышцы и плече, часто иррадиирует в большой палец кисти, там же парестезии и нарушение чувствительности, слабость бицепса и снижение бицепитального и плечелучевого рефлексов
Th (грудной отдел)	Боль в области плеча и подмышечной впадины, иррадиирует в средний палец, слабость трицепса, снижение трицепитального рефлекса Опоясывающие дизестезии в области грудной клетки
L (поясничный отдел)	Боль в ягодицах, задней боковой поверхности бедра, икрах и стопе со слабостью передней и задней большеберцовой и малоберцовых мышц, потеря чувствительности на голени и дорсальной поверхности стопы
S (крестцовый отдел)	Боль по задней поверхности ноги и ягодицы, слабость медиальной головки икроножной мышцы с нарушением подошвенного сгибания, выпадение ахиллова рефлекса и потеря чувствительности на боковой поверхности икры и стопы

Мышцы, иннервируемые пораженным корешком, становятся слабыми и атрофируются; в них возможны фасцикуляции. Поражение чувствительных нервных корешков вызывает нарушение чувствительности по дерматомам. Соответствующие сегментарные глубокие сухожильные рефлексы могут быть ослабленными или отсутствовать.

Боль усиливается при движениях, приводящих к давлению на корешок через субарахноидальное пространство (например, при движении позвоночника, кашле, чихании, пробе Вальсальвы). Поражение конского хвоста, вовлекающее множество поясничных и крестцовых корешков, вызывает корешковые симптомы в обеих ногах, может приводить к нарушению сексуальной функции и работы сфинктеров.

Признаками компрессии спинного мозга могут являться уровень нарушения чувствительности (резкое изменение чувствительности ниже уровня компрессии), вялый пара или тетрапарез, изменение рефлексов ниже уровня компрессии, гипорефлексия в начальных стадиях, потом гиперрефлексия и дисфункция сфинктеров.

Catad_tema Болевые синдромы - статьи

Хроническая пояснично-крестцовая радикулопатия: современное понимание и особенности фармакотерапии

Профессор В.В. Косарев, профессор С.А. Бабанов
ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

До настоящего времени наиболее трудными для практикующих врачей всех специальностей являются формулировки диагнозов у больных с болевыми синдромами, связанными с поражениями позвоночника. Так, в учебной и научной литературе по нервным болезням конца ХIХ – начала ХХ в. боль в поясничной области и нижней конечности объяснялась воспалительным заболеванием седалищного нерва. В первой половине ХХ в. появился термин «радикулит», с которым связывали воспаление спинномозговых корешков. В 1960-х гг. Я.Ю. Попелянский, основываясь на работах немецких морфологов Х. Люшка и К. Шморля, ввел в отечественную литературу термин «остеохондроз позвоночника». В монографии Х. Люшка остеохондрозом была названа дегенерация межпозвонкового диска, в то время как Я.Ю. Попелянский дал этому термину расширительное толкование и распространил его на весь класс дегенеративных поражений позвоночника.

В 1981 г. в нашей стране была принята предложенная И.П. Антоновым классификация болезней периферической нервной системы, в которую был включен остеохондроз позвоночника. В ней имеются два положения, принципиально противоречащие международной классификации:
1) болезни периферической нервной системы и болезни костно-мышечной системы, к которым относятся дегенеративные заболевания позвоночника, являются самостоятельными и различными классами заболеваний;
2) термин «остеохондроз» применим только к дегенерации диска, и им неправомерно называть весь спектр дегенеративных заболеваний позвоночника.

В МКБ-10 дегенеративные заболевания позвоночника включены в класс «болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00–М99)», при этом выделены «артропатии (М00–М25)», «системные поражения соединительной ткани (М30–М36)», «дорсопатии (М40–М54)», «болезни мягких тканей (М60–М79)», «остеопатии и хондропатии (М80–М94)», «другие нарушения мышечной системы и соединительной ткани (М95– М99)».

Под термином «дорсопатии» подразумеваются болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Таким образом, термин «дорсопатии» в соответствии с МКБ-10 должен заменить до сих пор применяющийся в нашей стране термин «остеохондроз позвоночника» . В клинике профессиональных болезней уже длительное время используется термин «хроническая пояснично-крестцовая радикулопатия» (приказы № 555 МЗ СССР, № 90 МЗ и МП РФ, № 417н МЗ РФ).

Больные профессиональной хронической пояснич-но-крестцовой радикулопатией – это в равной степени мужчины и женщины, работники промышленности, сельского хозяйства (прежде всего механизаторы и водители большегрузной техники), медицинские работники со стажем работы более 15–20 лет .

Хроническая профессиональная пояснично-крестцовая радикулопатия
согласно перечню профессиональных заболеваний, утвержденному приказом № 417н Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27.04.2012 г. «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний») может развиваться при выполнении работ, в которых имеются систематические длительные (не менее 10 лет) статические напряжения мышц, однотипные движения, выполняемые в быстром темпе; вынужденное положение туловища или конечностей; значительное физическое напряжение, связанное с вынужденным положением тела или частыми глубокими наклонами туловища во время работы, длительное сидение или стояние при неизменной рабочей позе, неудобная фиксированная рабочая поза, монотонность выполняемой работы, однотипность рабочих операций (серийная работа), cтатические и динамические нагрузки на туловище (частые наклоны, пребывание в вынужденной рабочей позе - на коленях, корточках, лежа, с наклоном вперед, в подвеске); неравномерный ритм работы; неправильные приемы работы.

Примерами таких работ служат вальцовочные, кузнечные, клепальные, обрубные, строительные (малярные, штукатурные, кровельные), работа водителей большегрузных транспортных средств, работы в горнодобывающей промышленности, погрузочно-разгрузочные работы, занятия профессиональным спортом, балет.

При связи заболевания с профессией учитываются показатели рабочей нагрузки (эргометрические показатели) и рабочего напряжения (физиологические показатели). Так, существенная роль в возникновении профессиональной хронической пояснично-крестцовой ради-кулопатии отводится хроническому перерастяжению задних отделов межпозвонкового сегмента и задней продольной связки при физическом напряжении в положении максимального сгибания. При подъеме груза 40 кг задние сегменты капсулярно-связочного аппарата оказываются под воздействием силы в 360–400 кг.

Сопутствующими факторами, провоцирующими развитие профессиональной хронической пояснично-крестцовой радикулопатии, являются микротравматизация конечностей, туловища, неблагоприятные производственные микроклиматические условия, химические вещества, используемые в технологических операциях, производственная вибрация рабочих мест, превышающая предельно допустимые уровни, особенно на транспортном оборудовании.

Также синдром пояснично-крестцовой радикулопатии входит в классификацию вибрационной болезни, утвержденную Минздравом СССР 1 сентября 1982 г. (№ 10-11/60), и характеризует наличие выраженных форм вибрационной болезни от воздействия общей вибрации. Воздействие общей вибрации приводит к прямому микротравмирующему действию на позвоночник вследствие значительных аксиальных нагрузок на межпозвоночные диски, локальных перегрузок в позвоночно-двигательном сегменте и к дегенерации диска. Возникают деформация тканей позвоночно-двигательного сегмента, раздражение его рецепторов, повреждение тех или иных структур в зависимости от того, какие структуры вовлекаются в процесс в каждом конкретном случае.

Для профессиональных заболеваний спины характерны их постепенное развитие, наличие улучшения при длительных перерывах в работе, обострение проявлений после перерывов (феномен детренированности),отсутствие травм, инфекционных и эндокринных заболеваний в анамнезе, при оценке степени тяжести и интенсивности труда, ведущего фактора тяжести трудового процесса – класс условий труда не менее 3.2, наличие сопутствующих неблагоприятных факторов .

Иногда производственные факторы усугубляют функциональную неполноценность, недостаточность нервно-мышечного и костно-суставного аппарата врожденного или приобретенного характера, создавая предпосылки к развитию и отягощению патологического процесса при хронической пояснично-крестцовой радикулопатии (табл. 1). Так, сопутствующими общемедицинскими факторами риска профессиональных дорсопатий являются возраст от 30 до 45 лет, женский пол, ожирение (индекс массы тела выше 30), слабая и недостаточно развитая скелетная мускулатура, указание на боли в спине в прошлом, нарушения развития и формирования скелета (врожденные аномалии и дисплазии), беременность и роды .

Таблица 1.
Профессиональные поражения поясничного отдела позвоночника, связанные с функциональным перенапряжением (выдержка из приказа № 417н Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27.04.2012 «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний»)

Пункты приказа	Перечень заболеваний, связанных с воздействием вредных и (или) опасных производственных факторов	Код заболевания по МКБ-10	Наименование вредного и (или) опасного производственного фактора	Код внешней причины по МКБ-10
1	2	3	4	5
4.	Заболевания, связанные с физическими перегрузками и функциональным перенапряжением отдельных органов и систем
4.1.	Полиневропатия верхних и нижних конечностей, связанная с воздействием функционального перенапряжения или комплекса производственных факторов	G62.8		X50.1-8
4.4.	Рефлекторные и компрессионные синдромы шейного и пояснично-крестцового уровней, связанные с функциональным перенапряжением
4.4.2.	Радикулопатия (компрессионно-ишемический синдром) шейного уровня	M54.1	Физические перегрузки и функциональное перенапряжение отдельных органов и систем соответствующей локализации	X50.1-8
4.4.4.	Мышечно-тонический (миофасциальный) синдром пояснично-крестцового уровня	M54.5	Физические перегрузки и функциональное перенапряжение отдельных органов и систем соответствующей локализации	X50.1-8
4.4.5	Радикулопатия (компрессионно-ишемический синдром) пояснично-крестцового уровня	M54.1	Физические перегрузки и функциональное перенапряжение отдельных органов и систем соответствующей локализации	X50.1-8
4.4.6.	Миелорадикулопатия пояснично-крестцового уровня	M53.8	Физические перегрузки и функциональное перенапряжение отдельных органов и систем соответствующей локализации	X50.1-8

Клиническая картина при пояснично-крестцовой радикулопатии
состоит из вертебральных симптомов (изменение статики и динамики поясничного отдела позвоночника) и корешковых нарушений (двигательные, чувствительные, вегетативно-трофические нарушения). Основной жалобой являются боли – локальная в области поясницы и глубинных тканях в зоне тазобедренного, коленного и голеностопного суставов; острая, «простреливающая» от поясницы в ягодичную область и по ноге до пальцев (по ходу пораженного корешка нерва) .

Клинически пояснично-крестцовая радикулопатия характеризуется остро или подостро развивающейся пароксизмальной (стреляющей или пронизывающей) или постоянной интенсивной болью, которая хотя бы эпизодически иррадирует в дистальную зону дермато-ма (например, при приеме Ласега). Боль в ноге обычно сопровождается болью в пояснице, но у молодых пациентов она может быть только в ноге. Боль может развиться внезапно – после резкого неподготовленного движения, подъема тяжести или падения. В анамнезе у таких пациентов часто бывают указания на повторные эпизоды люмбалгии и люмбоишиалгии. Поначалу боль может быть тупой, ноющей, но постепенно нарастает, реже сразу же достигает максимальной интенсивности.

Отмечается выраженное напряжение паравертебральных мышц, уменьшающееся в положении лежа. Характерны нарушение чувствительности (болевой, температурной, вибрационной и др.) в соответствующем дерматоме (в виде парестезий, гипер- или гипалгезии, аллодинии, гиперпатии), снижение или выпадение сухожильных рефлексов, замыкающихся через соответствующий сегмент спинного мозга, гипотония и слабость мышц, иннервируемых данным корешком. Типично наличие симптомов натяжения и прежде всего симптома Ласега, однако данный симптом не специфичен для радикулопатии. Он пригоден для оценки тяжести и динамики вертеброгенного болевого синдрома. Симптом Ласега проверяют, медленно (!) поднимая прямую ногу больного вверх, ожидая воспроизведения корешковой иррадиации боли. При вовлечении корешков L 5 и S 1 боль появляется или резко усиливается при подъеме ноги до 30–40°, а при последующем сгибании ноги в коленном и тазобедренном суставах она проходит (в противном случае боль может быть обусловлена патологией тазобедренного сустава или имеет психогенный характер).

При выполнении приема Ласега боль в пояснице и ноге может возникать также при напряжении паравертебральных мышц или задних мышц бедра и голени. Чтобы подтвердить корешковую природу симптома Ласега, ногу поднимают до предела, выше которого возникает боль, а затем форсированно сгибают стопу в голеностопном суставе, что при радикулопатии вызывает корешковую иррадиацию боли.

При вовлечении корешка L 4 возможен «передний» симптом натяжения – симптом Вассермана: его проверяют у больного, лежащего на животе, поднимая прямую ногу вверх и разгибая бедро в тазобедренном суставе либо сгибая ногу в коленном суставе.

При компрессии корешка в корешковом канале боль часто развивается более медленно, постепенно приобретая корешковую иррадиацию (ягодица – бедро – голень – стопа), нередко сохраняется в покое, нарастая при ходьбе и пребывании в вертикальном положении, но, в отличие от грыжи диска, облегчается при сидении.

Боль не усиливается при кашле и чихании. Симптомы натяжения, как правило, менее выражены. Наклоны вперед ограничены меньше, чем при срединной или парамедианной грыже диска, а болевые ощущения чаще провоцируются разгибанием и ротацией. Часто наблюдаются парестезии, реже – снижение чувствительности или мышечная слабость.

Слабость мышц при дискогенных радикулопатиях обычно бывает легкой. Но иногда на фоне резкого усиления корешковых болей может остро возникать выраженный парез стопы (парализующий ишиас). Развитие данного синдрома связывают с ишемией корешков L 5 или S 1 , вызванной сдавлением питающих их сосудов (радикулоишемия). В большинстве случаев парез благополучно регрессирует в течение нескольких недель.

Диагностика.
Диагностический поиск при пояснично-крестцовой радикулопатии проводится при наличии дополнительных клинических проявлений, в т.ч. лихорадки (характерна для онкологической патологии, заболеваний соединительной ткани, инфекции дисков, туберкулеза); снижении массы тела (злокачественные опухоли); неспособности найти удобное положение (метастазы, мочекаменная болезнь); интенсивной локальной боли (эрозивный процесс) .

Злокачественные новообразования характеризуются атипичным течением клинических синдромов. Чаще всего в позвоночник метастазируют злокачественные опухоли молочной железы, предстательной железы, почки, легкого, реже – поджелудочной железы, печени, желчного пузыря. Неврологические нарушения обусловлены опухолями, не имеют специфических признаков.

При обращении таких пациентов к врачу необходимо помнить, что боль, связанная с новообразованиями, имеет ряд характерных черт:

• начинается в возрасте до 15 лет или после 60;
• не имеет механического характера (не уменьшается в покое, в положении лежа, в ночное время);
• со временем усиливается;
• сопровождается повышением температуры, похудением, изменениями показателей крови и мочи;
• в анамнезе больных есть указание на новообразования.

Характер неврологических симптомов при костном туберкулезе зависит от распространения гнойного процесса на эпидуральную клетчатку, компрессии корешков и спинного мозга деформированными позвонками и их секвестрами. Чаще поражаются грудные позвонки, реже – поясничные. В начале болезни появляются характерные опоясывающие боли и болезненность при перкуссии остистых отростков и осевой нагрузке, ограничение движения на уровне поражения. Для туберкулезного спондилита типичны рентгенологические изменения в виде снижения высоты тел позвонков, сужения межпозвоночных щелей, клиновидной деформации позвонков, появления тени натечника. Всегда присутствуют симптомы интоксикации.

Туберкулезный абсцесс (натечник) характеризуется скоплением гноя в мышечных и подапоневротических пространствах. В поясничном отделе он может располагаться в большой поясничной мышце, проникать в подвздошную область и мышечную бедренную лакуну. При этом могут поражаться корешки пояснично-крестцового сплетения. Точная диагностика этого процесса возможна только с помощью КТ.

Эпидуральный абсцесс характеризуется корешковым синдромом с постепенным сдавлением спинного мозга на фоне выраженных септических проявлений. При хронизации процесса боли становятся умеренными, локализующимися, как правило, в грудном отделе, симптомы сдавления спинного мозга медленно нарастают.

Кроме того, болевые феномены в области поясничного отдела позвоночника возможны при развитии псоита – воспаления подвздошно-поясничной мышцы. При псоите типичны боли в поясничной и подвздошной области, усиливающиеся при ходьбе и иррадирующие в бедро. Характерна сгибательная контрактура мышц бедра. Псоит отличается от поражения бедренного нерва гектической лихорадкой, обильным потоотделением, изменениями показателей крови, свидетельствующими о воспалении.

Также возникновение болевых феноменов может быть связано с различными сосудистыми процессами (атипичные варианты инфаркта миокарда, аневризма грудного (брюшного) отдела аорты), забрюшинной и эпидуральной гематомой, костными инфарктами при гемоглобинопатиях.

Боль носит иррадирующий характер при заболеваниях органов малого таза (перекрут ножки кисты, простатит, цистит, периодическая боль при эндометриозе и др.) и брюшной полости (панкреатит, язва задней стенки двенадцатиперстной кишки, болезни почек и др.). Для правильной постановки диагноза пациентам с дорсопатией позвоночного отдела рекомендуется проводить консультации у врачей смежных специальностей (терапевт, гинеколог, уролог, инфекционист) (табл. 2).

Таблица 2.
Дифференциальный диагноз при синдроме боли в нижней части спины

Диагноз	Ведущая клиническая симптоматика
Ишиалгия (чаще грыжа диска L 4 –L 5 и L 5 –S 1)	Корешковые симптомы со стороны нижних конечностей, положительный тест с поднятием выпрямленной ноги (прием Ласега)
Перелом позвоночника (компрессионный перелом)	Предшествующая травма, остеопороз
Спондилолистез (соскальзывание тела вышележащего позвонка, чаще на уровне L5–S1)	Физическая нагрузка и занятия спортом – частые провоцирующие факторы; боли усиливаются при разгибании спины; рентгенография в косой проекции выявляет дефект межсуставной части дужек позвонка
Злокачественные заболевания (миеломная болезнь), метастазы	Необъяснимая потеря массы тела, лихорадка, изменения при электрофорезе белков сыворотки, злокачественные заболевания в анамнезе
Инфекции (цистит, туберкулез и остеомиелит позвоночника, эпидуральный абсцесс)	Лихорадка, введение препаратов парентерально, туберкулез в анамнезе или положительная туберкулиновая проба
Аневризма брюшного отдела аорты	Больной мечется, боли не уменьшаются в покое, пульсирующая масса в животе
Синдром «конского хвоста» (опухоль, срединная грыжа диска, кровоизлияние, абсцесс, опухоль)	Задержка мочи, недержание мочи или кала, седловидная анестезия, выраженная и прогрессирующая слабость нижних конечностей
Гиперпаратиреоз	Постепенное начало, гиперкальциемия, камни в почках, запоры
Нефролитиаз	Коликообразные боли в боковых отделах с иррадиацией в пах, гематурия, невозможность найти удобное положение тела

Боль при пальпации и перкуссии остистых отростков позвоночника может указывать на наличие перелома или инфекции позвонка. Выявленная неспособность переступать с пятки на носок или совершать приседания характерна для синдрома «конского хвоста» и других неврологических расстройств. Болезненность при пальпации седалищной вырезки с иррадиацией в ногу указывает на раздражение седалищного нерва.

При физикальном исследовании можно выявить чрезмерный изгиб поясницы, сгорбленность, предполагающую врожденные аномалии или переломы, сколиоз, аномалии тазового скелета, асимметричность паравертебральных и ягодичных мышц. Наблюдаемая болезненность в области пояснично-крестцового сочленения может быть следствием поражения люмбо-сакрального диска и ревматоидного артрита. При поражении корешка L 5 возникают затруднения при ходьбе на пятках, при поражении корешка S 1 – на носках. Определение объема движений в позвоночнике имеет ограниченное диагностическое значение, но полезно для оценки эффективности лечения.

Исследование коленных и голеностопных (ахилловых) рефлексов у больных с наличием болевого синдрома в нижней части спины часто помогает топическому диагнозу. Ахиллов рефлекс ослабевает (выпадает) при грыже диска L 5 –S 1 . При грыже диска L 4 –L 5 сухожильные рефлексы на ногах не выпадают. Ослабление коленного рефлекса возможно при радикулопатии L 4 корешка у пожилых пациентов со стенозом позвоночного канала. Слабость при разгибании большого пальца и стопы указывает на вовлечение корешка L 5 . Для поражения корешка S 1 характерен парез икроножной мышцы (больной не может ходить на носках). Радикулопатия S 1 вызывает гипестезию по задней поверхности голени и наружному краю стопы. Сдавление корешка L 5 вызывает гипестезию тыльной поверхности стопы, большого пальца и I межпальцевого промежутка.

Кроме того, прогрессирование патологического процесса при хронической пояснично-крестцовой радикулопатии может приводить к формированию радикулоишемии, радикуломиелопатии. Также возможно развитие миофасциального синдрома, так как любое повреждение опорно-двигательного аппарата вызывает локальный мышечный спазм (в частности, активация альфа-мотонейронов спинного мозга приводит к усилению спазма – «спазм усиливает спазм»). Создается патологический мышечный корсет. Следует упомянуть о том, что различают рефлекторные мышечно-тонические синдромы вертеброгенного генеза с болевым синдромом (которые могут быть профессиональными) и собственно вертеброгенный болевой синдром.

Миофасциальный синдром проявляется спазмом мышц, болезненными мышечными уплотнениями, триггерными точками, зонами отраженных болей. Основными причинами его развития являются антифизиологические позы, полное напряжение, психогенные факторы (тревога, депрессия, эмоциональный стресс), аномалии развития, болезни висцеральных органов, опорно-двигательного аппарата, переохлаждение, перерастяжение и сдавление мышц.

Лабораторные тесты.

При подозрении на опухоль или инфекционный процесс необходимы общий анализ крови и СОЭ. Другие исследования крови рекомендуются только при подозрении на какое-либо первичное заболевание, например анкилозирующий спондилит или миелому (анализ на HLA-B27 и электрофорез белков сыворотки соответственно). Для выявления остеопоретических поражений костей определяют уровни кальция, фосфатов и активность щелочной фосфатазы.

Данные электронейромиографии редко имеют практическую значимость при вертеброгенной радикулопатии, но иногда важны в дифференциальной диагностике с поражением периферического нерва или сплетения. Скорость проведения возбуждения по двигательным волокнам у пациентов с радикулопатией обычно остается нормальной даже при выявлении слабости в пораженном миотоме, т.к. только часть волокон в пределах нерва оказывается поврежденной. Если поражено более 50% двигательных аксонов, то отмечается снижение амплитуды М-ответа в мышцах, иннервируемых пораженным корешком. Для вертеброгенной радикулопaтии особенно характерно отсутствие F-волн при нормальной амплитуде М-ответа с соответствующей мышцы. Скорость проведения по чувствительным волокнам при радикулопатии также остается нормальной, поскольку поражение корешка (в отличие от поражения нерва или сплетения) обычно происходит проксималь-нее спинномозгового ганглия.

Исключение составляет радикулопатия L 5 (примерно в половине случаев спинномозговой ганглий V поясничного корешка располагается в спинномозговом канале и может поражаться при грыже диска, что вызывает антероградную дегенерацию аксонов спинномозговых клеток). В этом случае при стимуляции поверхностного малоберцового нерва может отсутствовать S-ответ. При игольчатой электромиографии можно выявить признаки денервации и реиннервации в мышцах, иннервируемых одним корешком. Исследование паравертебральных мышц помогает исключить плексопатию и невропатию.

При болях в поясничном отделе позвоночника проводится рентгенография соответствующего отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях, для выявления метастазов в позвоночник – радиоизотопная остео-сцинтиграфия, при подозрении на компрессию спинного мозга – миелография. У лиц среднего и пожилого возраста при рецидивирующих болях в спине наряду с онкопатологией необходимо исключать остеопороз, особенно у лиц женского пола в постменопаузальном периоде (остеоденситометрия). При неясности картины можно дополнить рентгенологическое исследование проведением МРТ и КТ .

Лечение.

В комплекс лечебных мероприятий включаются медикаментозная терапия, физиотерапевтические процедуры, ЛФК, мануальная терапия, ортопедические мероприятия (ношение бандажей и корсетов), психотерапия, санаторно-курортное лечение . Возможно местное применение умеренного сухого тепла или (при остро возникшей механической боли) холода (грелка со льдом на поясницу до 15–20 мин. 4–6 р./сут.).

В период острой боли, кроме немедикаментозных средств, обязательно требуется лекарственная терапия, и прежде всего назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые широко применяются в клинической практике уже более 100 лет (немецкий химик F. Hoffman сообщил об удачном синтезе стабильной формы ацетилсалициловой кислоты, пригодной для применения в лекарственных целях, в 1897 г.). В начале 1970-х гг. английский фармаколог J. Vane показал, что фармакологическое действие ацетилсалициловой кислоты обусловлено подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) – ключевого фермента синтеза простагландинов (Нобелевская премия в области физиологии и медицины 1982 г. «за открытия, касающиеся простагландинов и близких к ним биологически активных веществ»).

Как выяснилось позже, ЦОГ имеет разновидности, одна из которых в большей степени отвечает за синтез простагландинов – медиаторов воспаления, а другая – за синтез защитных ПГ в слизистой оболочке желудка. В 1992 г. были выделены изоформы ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2).

Рабочая классификация НПВП делит их на 4 группы (причем деление на «преимущественные» и «специфические» ингибиторы ЦОГ-2 является достаточно условным):

• селективные ингибиторы ЦОГ-1 (низкие дозы ацетилсалициловой кислоты);
• неселективные ингибиторы ЦОГ (большинство «стандартных» НПВП);
• преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид);
• специфические (высокоселективные) ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы) .

Наиболее целесообразно, согласно современным представлениям, использование в терапии болевого синдрома препарата нимесулид (Найз) , его таблетированной формы, что оправдано его доказанной клинической эффективностью, оптимальным профилем безопасности и соотношением стоимость/эффективность с позиций фармакоэкономического анализа. Впервые нимесулид был синтезирован в биохимической лаборатории ЗМ (подразделение Riker Laboratories) доктором G. Moore и лицензирован в 1980 г.

Найз представляет собой 4-нитро-2-феноксиметан–сульфонанилид и обладает нейтральной кислотностью. Согласно рекомендациям EMEA (European Medicines Agency) – органа ЕС, осуществляющего контроль за использованием лекарственных средств в Европе, регламентируется применение нимесулида в странах Европы курсом до 15 дней в дозе, не превышающей 200 мг/сут.

Клиническая эффективность Найза определяется рядом интересных фармакологических особенностей. В частности, его молекула, в отличие от молекул многих других НПВП, обладает «щелочными» свойствами, затрудняющими ее проникновение в слизистую оболочку верхних отделов ЖКТ и тем самым существенно снижающими риск ее контактного повреждения. Однако это свойство позволяет нимесулиду легко проникать и накапливаться в очагах воспаления в более высокой концентрации, чем в плазме крови . Препарат оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие. Нимесулид обратимо ингибирует образование простагландина Е 2 как в очаге воспаления, так и в восходящих путях ноцицептивной системы, включая пути проведения болевых импульсов в спинном мозге; снижает концентрацию короткоживуще-го простагландина Н 2 , из которого под действием простагландин-изомеразы образуется простагландин Е 2 . Уменьшение концентрации простагландина Е 2 ведет к снижению степени активации простаноидных рецепторов ЕР-типа, что выражается в анальгезирующих и противовоспалительных эффектах. В незначительной степени действует на ЦОГ-1, практически не препятствует образованию простагландина Е 2 из арахидоновой кислоты в физиологических условиях, благодаря чему уменьшается количество побочных эффектов препарата. Нимесулид подавляет агрегацию тромбоцитов путем ингибирования синтеза эндопероксидов и тромбоксана А 2 , ингибирует синтез фактора агрегации тромбоцитов; подавляет высвобождение гистамина, а также уменьшает степень бронхоспазма, вызванного воздействием ги-стамина и ацетальдегида .

Нимесулид также ингибирует высвобождение фактора некроза опухоли-α, обусловливающего образование цитокинов. Показано, что нимесулид способен подавлять синтез интерлейкина-6 и урокиназы, тем самым препятствуя разрушению хрящевой ткани. Ингибирует синтез металлопротеаз (эластазы, коллагеназы), предотвращая разрушение протеогликанов и коллагена хрящевой ткани. Обладает антиоксидантными свойствами, тормозит образование токсических продуктов распада кислорода за счет уменьшения активности миелопероксидазы. Взаимодействует с глюкокортикоидными рецепторами, активируя их путем фосфориляции, что также усиливает противовоспалительное действие препарата.

Важным преимуществом нимесулида является его высокая биодоступность. Так, после перорального приема уже через 30 мин. отмечается 25–80% от максимальной концентрации препарата в крови, и в это время начинает развиваться анальгетическое действие. При этом через 1–3 ч после приема отмечаются пик концентрации препарата и соответственно максимальный обезболивающий эффект. Связывание с белками плазмы составляет 95%, с эритроцитами – 2%, с липопротеинами – 1%, с кислыми α 1 -гликопротеидами – 1%. Нимесулид активно метаболизируется в печени тканевыми монооксигеназами. Основной метаболит – 4-гидроксинимесулид (25%) .

В среднем серьезные поражения печени развиваются не чаще чем у 1 из 10 тыс. больных, принимающих нимесулид, а суммарная частота подобных осложнений составляет 0,0001% . Сравнительное исследование нежелательных эффектов при приеме НПВП у почти 400 тыс. больных показало, что именно назначение нимесулида сопровождалось более редким развитием гепатопатий: по сравнению с диклофенаком – в 1,1 раза, ибупрофеном – почти в 1,3 раза . Проведенный под эгидой Общеевропейского органа по надзору за лекарственными средствами в 2004 г. анализ безопасности нимесулида позволил сделать вывод, что гепатотоксичность препарата не выше, чем у других НПВП .

Н.А. Шостак было показано, что в г. Москве 34,6% случаев госпитализаций с диагнозом «острое желудочно-кишечное кровотечение» непосредственно связаны с приемом НПВП. Считается, что существенно снизить риск осложнений со стороны ЖКТ (развитие язв, желудочно-кишечного кровотечения, перфорации) можно, используя селективные НПВП. В России к этому классу НПВП относят целекоксиб, мелоксикам и ниме-сулид, которые, согласно существующим национальным рекомендациям по рациональному использованию НПВП, должны применяться у больных с высоким риском развития ЖКТ-осложнений (лица, имеющие язвенный анамнез, люди пожилого возраста (65 лет и старше), а также получающие в качестве сопутствующей терапии низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, антикоагулянты, глюкокортикостероиды).

Доказано суммарное снижение частоты побочных эффектов (прежде всего за счет диспепсии) у больных, получавших нимесулид, в сравнении больными, получавшими традиционные НПВП . Кроме того, имеются данные, основанные на популяционных исследованиях («случай–контроль»), проведенных в Италии и Испании, свидетельствующих о достаточно низком относительном риске желудочно-кишечных кровотечений при использовании нимесулида .

Характерной особенностью нимесулида также является низкий по сравнению с традиционными НПВП риск развития гастропатий. Так, при ретроспективном анализе частоты эрозивно-язвенных осложнений ЖКТ при приеме диклофенака и ЦОГ-2 селективных НПВП у больных ревматическими заболеваниями, получавших стационарное лечение в Институте ревматологии РАМН (Москва) в период с января 2002 по ноябрь 2004 г., было продемонстрировано более редкое возникновение множественных эрозий и язв при приеме ЦОГ-2 селективных НПВП, особенно в случае наличия язвенного анамнеза . Наиболее редко поражения ЖКТ развивались именно при приеме нимесулида. А.Е. Каратеевым и соавт. в Институте ревматологии проведена оценка частоты развития побочных эффектов при длительном использовании нимесулида. Цель исследования: ретроспективный анализ частоты развития побочных эффектов со стороны ЖКТ, кардио-васкулярной системы и печени у больных ревматическими заболеваниями (РЗ), длительно (в течение 12 мес.) принимавших нимесулид 200–400 мг/сут. Помимо нимесулида пациенты получали метотрексат и лефлуномид. Обследовано 322 больных с различными РЗ (ревматоидный артрит, остеоартроз, серонегативные спон-дилоартриты), поступивших для стационарного лечения в клинику НИИР РАМН в 2007–2008 гг. Выявлены побочные эффекты, возникшие у больных за период наблюдения: язва желудка – 13,3%, дестабилизация или развитие артериальной гипертензии – 11,5%, инфаркт миокарда – 0,09%, клинические признаки повышения АЛТ – 2,2%. Длительное использование нимесулида не ассоциировалось с существенным нарастанием частоты опасных гепатотоксических реакций. Таким образом, благоприятная переносимость эффективного обезболивающего и противовоспалительного препарата ниме-сулид определяет возможность его применения в течение длительного времени (не менее 12 мес.) .

Анализ 10 608 случаев сообщений о побочных эффектах НПВП по результатам популяционного исследования показал, что неблагоприятные реакции со стороны ЖКТ при приеме нимесулида развивались в 10,4% случаев, в то время как осложнения со стороны ЖКТ при приеме пироксикама почти в 2 раза чаще, а диклофена-ка и кетопрофена – более чем в 2 раза чаще . В 2004 г. F. Bradbury были опубликованы данные о частоте развития неблагоприятных эффектов со стороны ЖКТ при приеме нимесулида и диклофенака. Оказалось, что прием нимесулида послужил причиной этих осложнений у 8% больных, в то время как прием диклофенака – в 12,1% случаев назначения препарата .

Большое значение имеет и влияние НПВП на риск развития сердечно-сосудистых осложнений и показатели артериального давления. Назначение больным оcтеоартрозом и ревматоидным артритом нимесулида и диклофенака в течение 20 дней показало отсутствие значимого повышения АД у больных, получавших нимесулид, и значительный рост средних значений систолического и диастолического АД при приеме диклофенака. Прием нимесулида не потребовал проведения коррекции терапии, в то время как 4 из 20 больных, принимавших диклофенак, были вынуждены прекратить прием препарата из-за стойкого подъема АД .

Кроме того, в обзоре П.Р. Камчатнова и соавт. относительно возможности применения нимесулида показано, что препарат обладает низким уровнем каpдиотоксичности по сравнению с другими селективными ингибиторами ЦОГ-2, в частности коксибами, что обеспечивает возможность его применения пациентами с факторами сердечно-сосудистого риска. Приведены данные обследования 100 больных в отношении переносимости нимесулида в сравнении с напроксеном, которым выполнили хирургическое вмешательство по поводу ишемической болезни сердца в условиях кардио-пульмонального шунтирования. Показано, что у пациентов, получавших нимесулид в дозе 100 мг 2 р./сут., побочные эффекты на протяжении исследования отсутствовали.

Также установлена возможность использования ни-месулида в случае предшествующего развития аллергических реакций при приеме других НПВП. По данным G.E. Senna с соавт., назначавшим нимесулид 381 больному с предшествующей аллергической реакцией на применение НПВП, в 98,4% случаев это не сопровождалось какими-либо проявлениями аллергии . Доказано, что нимесулид в отличие от индометацина не оказывает повреждающего действия на хрящ и, кроме того, даже в низкой концентрации способен ингибировать коллагеназу в синовиальной жидкости . При этом аналгетический эффект нимесулида не уступает эффекту диклофенака и напроксена, превосходя таковой у рофекоксиба .

Кроме хронической пояснично-крестцовой радикулопатии профессионального генеза показаниями к применению нимесулида также являются ревматоидный артрит, суставной синдром, анкилозирующий спондилоартрит, остеохондроз с корешковым синдромом, остеоартроз, артриты различной этиологии, артралгия, миалгия ревматического и неревматического генеза, воспаление связок, сухожилий, бурситы, посттравматическое воспаление мягких тканей и опорно-двигательного аппарата, болевой синдром различного генеза .

Несомненно, что нимесулид, характеризующийся высокой безопасностью и эффективностью, различными механизмами противовоспалительного и аналгетического действия, следует отнести к наиболее перспективным препаратам для применения в терапевтической, неврологической, ревматологической, профпатологической практике.

При болевых феноменах в области поясничного отдела позвоночника при наличии мышечных спазмов используют миорелаксанты, которые прекращают мышечные спазмы, уменьшают контрактуры, снижают мультисинаптическую рефлекторную активность, преодолевая спинальный автоматизм. При болях в нижней части спины возможно применение глюкокортикоидной терапии, которая оказывает противовоспалительный эффект за счет угнетения синтеза медиаторов воспаления.

После уменьшения боли и при отсутствии ночных болей для улучшения обменно-трофических процессов используют гальванизацию и лекарственный электрофорез, импульсную гальванизацию, фонофорез, диадинамотерапию, амплипульстерапию, магнитотерапию, лазеротерапию, лазеромагнитотерапию, грязевые аппликации (озокерит, парафин, нафталан и др.), точечный, сегментарный, баночный массаж, рефлексотерапию, иглорефлексотерапию, электропунктуру, электроакупунктуру. Возможно назначение радоновых, лекарственных, минеральных и жемчужных ванн, гидротерапии. Могут использоваться методы лечебной физкультуры, когда с помощью специальных упражнений укрепляют определенные группы мышц и увеличивают объем движений. Также показано санаторно-курортное лечение, в том числе на бальнеологических курортах.

Профилактика.

Складывается из выявления гипермобильных лиц, сколиоза и других врожденных деформаций позвоночника в подростковом возрасте и устранения факторов прогрессирования деформаций, а также оптимизации эргономических показателей рабочего места .

Основными противопоказаниями при приеме на работу, связанную с перенапряжением опорно-двигательного аппарата, поясничного отдела позвоночника, провоцирующих развитие и прогрессирование болевых феноменов, являются заболевания опорно-двигательного аппарата с нарушением функции, хронические заболевания периферической нервной системы, облитерирующий эндартериит, синдром и болезнь Рейно, периферические сосудистые ангиоспазмы.

В первичной профилактике ведущая роль принадлежит экспертизе профессиональной пригодности (предварительному и периодическим медицинским осмотрам) – соблюдению медицинских регламентов допуска к работе в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России № 302н от 12.04.2011 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».

При рефлекторных и корешковых синдромах во время обострения больного признают временно нетрудоспособным. При частых рецидивах, стойком болевом синдроме и недостаточной эффективности лечения, выраженных вестибулярных нарушениях, астеническом синдроме, двигательных нарушениях, радикулоишемии, а также в случае невозможности рационального трудоустройства без снижения квалификации и размера заработной платы больного хронической пояснично-крестцовой радикулопатией профессионального генеза направляют на медико-социальную экспертизу для определения степени утраты трудоспособности.

Литература

1. Косарев В.В., Бабанов С.А. Профессиональные болезни. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 368 с.
2. Мухин Н.А., Косарев В.В., Бабанов С.А., Фомин В.В. Профессиональные болезни. М.: ГЭО-ТАР-Медиа, 2013. 496 с.
3. Недзведь Г.К. Факторы риска и вероятность возникновения неврологических проявлений поясничного остеохондроза (принципы первичной профилактики) / Методические рекомендации. Минск, 1998. 18 c.
4. Тещук В.Й., Ярош О.О. Причинно-наслідкові зіставлення виникнення і розвитку больових синдромів хребтового походження // Лікарська справа. 1999. № 6. С. 82–87.
5. Карлов В.А. Неврология. Руководство для врачей. М.: МИА, 1999. 620 с.
6. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (перспективы применения в медицине). М., 2000.
7. Насонов Е.Л., Лазебник Л.Б., Беленков Ю.Н. и сотр. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. М.: Алмаз, 2006. 88 с.
8. Косарев В.В., Бабанов С.А. Клиническая фармакология и рациональная фармакотерапия. М.: Инфра-М. Вузовский учебник, 2012. 232 с.
9. Чичасова Н.В., Имаметдинова Г.Р., Насонов Е.Л. Возможность применения селективных ингибиторов ЦОГ-2 у больных с заболеваниями суставов и артериальной гипертензией // Научно-практическая ревматология. 2004. № 2. С. 27–40.
10. Helin–Salmivaara A., Virtanen A., Vesalainen R. et al. NSAID use and the risk of hospitalization for first myocardial infarction in the general population: a nationwide case–control study from Finland // Eur Heart J. 2006. Vol. 27 (14). Р. 1657–1663.
11. Senna G.E., Passalacqua G., Dama A. et al. Nimesulide and meloxicam are a safe alternative drugs for patients intolerant to nonsteroidal anti–inflammatory drugs // Eur. Ann. Allergy Clin. Immunol. 2003. Vol. 35 (10). Р. 393–396.
12. Degner F., Lanes S. et al. Therapeutic roles of selective COX-2 inhibitors. Ed. Vane J.R., Batting R.M. 2001. Part 23. Р. 498–523.
13. Boelsterli U. Nimesulide and hepatic adverse affects: roles of reactive metabolites and host factors // Int. J. Clin. Pract. 2002. Vol. 128 (supl.). Р. 30–36.
14. Каратеев А.Е., Барскова В.Г. Безопасность нимесулида: эмоции или взвешенная оценка // Consilium medicum. 2007. № 2. С. 60–64.
15. Traversa G., Bianchi C., Da Cas R. et al. Cohort study of hepatotoxity associated with nimesulide and other non–steroidal anti–inflammatory drugs // BMJ. 2003. Vol. 327. Р. 18–22.
16. European Medicines Evaluation Agency, Committee for Proprietary Medicinal Products. Nimesu-lide containing medicinal products. CPMP/1724/04. htpp://www.emea.eu.int.
17. Шостак Н.А., Рябкова А.А., Савельев В.С., Малярова Л.Н. Желудочно-кишечное кровотечение как осложнение гастропатий, связанных с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов // Терапевтический архив. 2003. № 5. С. 70–74.
18. Pilotto A., Franceschi M., Leandro G. et al. The risk of upper gastrointestinal bleeding in elderly users of aspirin and other non–steroidal anti–inflammatory drugs: the role of gastroprotective drugs // Aging Clin Exp Res. 2003. Vol. 15 (6). Р. 494–499.
19. Menniti–Ippolito F., Maggini M., Raschetti R. et al. Ketorolac use in outpatients and gastrointestinal hospitalization: a comparision with other non–steroidal anti–inflammatory drugs in Italy // Eur. J. Clin. Pharmacol. 1998. Vol. 54. Р. 393–397.
20. Каратеев А.Е. Гастродуоденальная безопасность селективных ингибиторов циклооксигена-зы-2: проверка практикой // Терапевтический архив. 2005. № 5. С. 69–72.
21. Каратеев А.Е., Алексеева Л.И., Братыгина Е.А. и др. Оценка частоты развития побочных эффектов при длительном использовании нимесулида в реальной клинической практике // РМЖ. 2009. № 21. С. 1466–1472.
22. Conforti A., Leone R., Moretti U., Mozzo F., Velo G. Adverse drug reactions related to the use of NSAIDs with a focus on nimesulide: results of spontaneous reporting from a Northen Italian area // Drug Saf. 2001. Vol. 24. Р. 1081–1090.
23. Bradbury F. How important is the role of the physician in the correct use of a drug? An observational cohort study in gereral practice // Int. J. Clin. Pract. 2004. Supl. 144. Р. 27–32.
24. Чичасова Н.В., Имаметдинова Г.Р., Насонов Е.Л. Возможность применения селективных ингибиторов ЦОГ-2 у больных с заболеваниями суставов и артериальной гипертензией // Научно-практическая ревматология. 2004. № 2. С. 27–40.
25. Камчатнов П.Р., Радыш Б.В., Кутенев А.В. и др. Возможность применения нимесулида (Найз) у больных с неспецифической болью в нижней части спины // РМЖ. 2009. № 20. С.1341–1356.
26. Senna G.E., Passalacqua G., Dama A. et al. Nimesulide and meloxicam are a safe alternative drugs for patients intolerant to nonsteroidal anti–inflammatory drugs // Eur. Ann. Allergy Clin. Immunol. 2003. Vol. 35 (10). Р. 393–396.
27. Tavares I.A., Bishai P.M., Bennet A. Activity of nimesulide on constitutive and inducible cyclo– oxygenases. Arzneim–Forsch // Drug Res. 1995. Vol. 45. Р. 1093–1096.
28. Panara M.R., Padovano R., Sciulli M. et al. Effects of nimesulide on constitutive and inducible prostanoid biosynthesis in human beings // Clin. Pharmacol. Ther. 1998. Vol. 63. Р. 672–681.

Если рассматривать его как сложный конгломерат, плечевой сустав образован костями, хрящом, суставной капсулой, синовиальными сумками (бурсами), мышцами и связками. По своему строению он является простым, состоящим из 2-х костей, комплексным сочленением шаровидной формы.

Компоненты плечевого сустава:

• лопатка
• плечевая кость
• суставная губа
• суставная капсула
• синовиальные сумки
• мышцы, в том числе ротаторная манжета плеча
• связки

Плечевой сустав образован лопаткой и плечевой костью, заключенными в суставную капсулу.

Округлая головка плечевой кости соприкасается с достаточно плоским суставным ложем лопатки. При этом лопатка остается практически неподвижной и движение рукой происходит за счет смещения головки относительно суставного ложа. Причем диаметр головки в 3 раза больше диаметра ложа.

Такое несоответствие формы и размера обеспечивает широкую амплитуду движений, а стабильность сочленения достигается за счет мышечного корсета и связочного аппарата. Прочность сочленению также придают находящаяся в лопаточной впадине суставная губа – хрящ, изогнутые края которого выходят за пределы ложа и охватывают головку плечевой кости, и окружающая ее эластичная вращающая манжета плеча.

Соединения в организме человека разделяются на три группы в зависимости от подвижности – непрерывные, полусуставы и собственно суставы (прерывные). Их развитие происходило во время эволюции – первые являются наиболее древними, а остальные формировались по мере увеличения объёма движений у животных.

1. Непрерывные соединения разделяются на три группы по виду соединяющей кости ткани. В синдесмозах в качестве связующего элемента служат связки – у человека так соединены позвоночник, косточки стопы и кисти. В синхондрозах им является прочный и упругий хрящ – этот тип характерен для межпозвоночного диска и суставов рёбер. В синостозах кость замещает собой мягкие ткани – примером являются швы черепа.
2. Полусустав у человека является промежуточной формой между синхондрозом и прерывным соединением. Несмотря на наличие щели с синовиальной жидкостью между костями, остальные части сочленения ещё не сформированы. В составе скелета такое образование одно – лобковый симфиз. Его роль – «гасить» толчки при движениях и помогать женщине в родах, немного расширяя таз.
3. Собственно суставы создают непрерывность в скелете человека, не нарушая его целостность в плане подвижности. Такая особенность обусловлена сходством строения – их формируют три элемента вне зависимости от формы. Суставные поверхности костей находятся внутри полости, окружённые капсулой и связочным аппаратом. Весь этот комплекс герметичен и поддерживает структуру за счёт синовиальной жидкости и отрицательного давления внутри.

Рассмотрим по частям скелета, какие разнообразные могут быть соединения в организме человека.

Плечевой сустав – одно из самых крупных сочленений в опорно-двигательном аппарате человека. Его шаровидная конструкция, а также оснащение мощным мышечным и связочным аппаратом делают его одновременно очень прочным, но и уязвимым.

Уязвимость заключается в огромных нагрузках, которым он подвергается на протяжении всей жизни человека. Можно сказать, что плечевой сустав – исток, из которого берут начало все самые важные движения – начиная от обычной способности удерживать в руке стакан с водой, заканчивая самыми высокими достижениями на профессиональной спортивной арене.

статьи:Функции плечевого суставаОсобенности строенияКостные структурыСвязочный аппаратПрочие структуры плечевого сустава

Познакомившись со строением сочленения и его особенностями поближе, можно легко понять, насколько он нуждается в бережном к себе отношении.

Прежде всего, следует уточнить: плечо и плечевой сустав (слова, которые в повседневной речи приобрели статус синонимов) - совершенно разные понятия.

Плечевой сустав – это соединение суставной поверхности лопатки с суставной головкой плечевой кости.

Собственно, от плечевого сустава и берет свое начало плечо – трубчатая кость, которая одним своим концом прикреплена к плечевому суставу, а другим – к локтевому.

Главной функцией плечевого сустава является стабилизация движений верхних конечностей при увеличении амплитуды их движений.

Проще говоря, биомеханика плечевого сочленения позволяет совершать движения руками в нескольких проекциях под широким углом и при этом обеспечивать прочное крепление свободноподвижного элемента (плеча) к условно-подвижному (лопаточной кости).

Благодаря строению плечевого сустава человек способен совершать движения руками в широком диапазоне: приведение и отведение рук, сгибание и разгибание, вращение.

Кроме того, перечисленные движения могут быть «тонкими» - с отклонением от условной оси в пределах нескольких градусов, до ротации, приближенной к 360 градусам, а также направленными на точность движений или их силу.

Пожалуй, самым «неприятным» отличием плечевого сустава от других сочленений тела является несоответствие размеров его структур.

Углубление в лопатке, в которое вставлена головка плечевой кости, напоминает плоское блюдце. Диаметр этого «блюдца» значительно меньше диаметра суставной головки плеча. Визуально это можно представить как большой мяч, лежащий на маленькой тарелке, и готовый в любой момент упасть с нее.

И хотя головка окружена эластичной манжетой, которая служит своего рода ограничителем, вывихи плеча – очень распространенная травма. При вывихе со значительным смещением структур возможны даже разрывы связок и мышц.

Как уже упоминалось, плечевой сустав сформирован двумя главными костными элементами: головка кости плеча и суставной частью лопатки. Основная часть движений в этом сочленении обеспечивается подвижностью головки в углублении лопаточной кости.

Так как на плечевой сустав приходится большая часть всех нагрузок, которым подвергается плечевой пояс, неудивительно, что износ его костных структур и воспалительные процессы в них – достаточно распространены.

Болям в суставах пришел конец!

Узнайте про средство, которого нет в аптеках, но благодаря которому уже многие россияне излечились от болей в суставах и позвоночнике!Рассказывает известный врач

• травматические – вывихи, подвывихи, переломы шейки плеча;
• врожденные – дисплазия плечевого сустава (недоразвитие одной или нескольких костных структур или несоответствие из размеров относительно друг друга);
• дегенеративные – артроз плечевого сустава, при котором хрящевые и костные ткани истончаются, деформируются, и сочленение теряет свои двигательные функции. Заболевание чаще всего развивается на фоне возрастных изменений в организме, а также при ухудшении питания тканей сустава – состояниях, обусловленных нарушениями обмена веществ, частыми травмами, снижением интенсивности кровоснабжения в суставе плеча;
• воспалительные – артрит плечевого сустава, развивающийся на фоне травмы или перенесенных системных инфекционных заболеваний. При артрите в хрящах и подлежащих костных тканях развивается воспалительный процесс, который без лечения опасен своими осложнениями.

Далеко не самыми крупными, но – без преувеличения – самыми важными составляющими связочного аппарата служат мелкие мышцы ротаторной манжеты плеча. В этот комплекс входят надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная мышца.

Они служат фиксаторами, предотвращающими повреждения и смещения головки плечевой кости во время работы самых крупных мышц плечевого пояса – дельтовидной, двуглавой, грудных и спинных.

Суставно-плечевые связки представлены прочными волокнистыми тканями, которые жестко соединяют костные структуры. К сожалению, именно их прочность и жесткость является главной причиной разрывов: не имея способности к значительному растяжению, при значительных нагрузках связки могут повреждаться.

Из всего вышеизложенного может сложиться впечатление, что плечевой сустав – крайне хрупкая конструкция.

Но это утверждение применимо только в тех случаях, когда человек пренебрегает физической активностью и занятиями спортом, ведет малоподвижный образ жизни.

Суставы (не только плечевые) таких людей отличаются недостаточным кровоснабжением, ухудшенным снабжением питательными веществами и поэтому при любых, даже незначительных нагрузках подвергаются травмам.

Но чрезмерные нагрузки на плечевой сустав, особенно те, которые не чередуются с полноценным отдыхом, могут спровоцировать состояние, известное как «усталость сустава». При этом любые факторы могут стать причиной воспаления или повреждения мышечных тканей и сухожилий:

• периартрит плечевого сустава (воспаление сухожилий) – распространенное заболевание, которое развивается в ответ на травму (падение, ушиб) или чрезмерные нагрузки;
• растяжение связок следует за какой-либо травмой и может привести к значительной потере двигательных функций верхней конечности. При отсутствии лечения часто развивается воспалительный процесс и распространяется на окружающие связку ткани.

Любые заболевания или повреждения плечевого сустава сопровождаются болевым синдромом, который редко можно охарактеризовать как «незначительный». Болезненность может быть настолько сильной, что становятся невозможными даже самые простые движения.

Это предохранительный механизм, обусловленный функциями грудного, лучевого, подлопаточного и подкрыльцового нервов, которые обеспечивают проводимость сигналов через плечевой сустав.

Благодаря болевому синдрому поврежденное или больное сочленение принудительно «дезактивируется» (при сильной боли трудно совершать какие-либо движения), что дает травмированным или воспаленным тканям время на восстановление.

Кости, образующие локтевой сустав

В состав пояса верхней конечности входят лопатка и ключица.

Лопатка представляет собой плоскую кость треугольной формы, расположенную на задней поверхности туловища. Она имеет три края: верхний, медиальныймедиальный[край] — medialis — сторона, лежащая ближе к срединной (центральной) плоскости, т.е.

внутренняя сторона.Антоним — латеральный край. …нажмите для подробностей.. и латеральныйлатеральный[край] — lateralis — сторона, лежащая дальше от срединной (центральной) плоскости, т.е. внешняя сторона.

Антоним — медиальный край.
…нажмите для подробностей.. и между ними три угла: латеральный, нижний и верхний. Латеральный угол сильно утолщен и имеет суставную впадину, которая служит для сочленения лопатки с головкой плечевой кости.

Прилегающее к впадине суженное место называется шейкой лопатки. Над и под суставной впадиной находятся бугорки - надсуставной и подсуставной. Нижний угол располагается приблизительно на уровне верхнего края восьмого ребра и легко прощупывается под кожей. Верхний угол обращен кнутри и кверху.

Реберная поверхность лопатки обращена к грудной клетке; эта поверхность несколько вогнута и образует подлопаточную ямку. Тыльная поверхность лопатки выпукла и имеет ость, идущую от внутреннего края лопатки к ее наружному углу.

Ость делит тыльную поверхность лопатки на две ямки: надостную и подостную, в которых располагаются одноименные мышцы. Ость лопатки легко прощупывается под кожей. Кнаружи она переходит в плечевой отросток лопатки (акромионакромион - (греч. akromion;

акро- omos плечо) - в анатомии — латеральный конец, ости лопатки.
…нажмите для подробностей..), который располагается над плечевым суставом. Его наружная крайняя точка служит опознавательной точкой при определении ширины плеч.

Ключица
представляет собой S-образно изогнутую по длинной оси трубчатую кость. Она располагается горизонтально спереди и сверху грудной клетки на границе с шеей, соединяясь медиальным концом - грудинным - с грудиной, а латеральным - акромиальным - с лопаткой.

Ключица находится непосредственно под кожей и легко прощупывается на всем своем протяжении. Своей нижней поверхностью она при помощи связок и мышцы прикрепляется к грудной клетке, а связками - к лопатке. Соответственно этому на нижней поверхности ключицы имеются шероховатости в виде бугорка и линии.

Плечо содержит только одну кость — плечевую. Плечевая кость является типичной трубчатой костью. Тело ее в верхнем отделе имеет на поперечном сечении округлую форму, а в нижнем - трехгранную.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Лечение боли в суставах рук в домашних условиях, причины заболевания

На верхнем конце (проксимальномпроксимальный[напр. конец, фаланга] — (proximalis) - точка на конечности (край кости или мышцы) или целая структура (фаланга, мышца), менее удалённая от туловища.Антоним — дистальный…

нажмите для подробностей..эпифизеэпифиз(от греч. epiphysis — нарост, шишка) — 1) шишковидная железа, пинеальная железа, орган позвоночных животных и человека, расположенный между передними буграми четверохолмия головного мозга и связанный посредством ножки с 3-м желудочком. 2)…

нажмите для подробностей..) плечевой кости находится головка плечевой кости. Она имеет форму полушария, обращена к лопатке и несет на себе суставную поверхность, к которой примыкает так называемая анатомическая шейка плечевой кости.

Кнаружи от шейки находятся два бугорка, служащие для прикрепления мышц: большой бугорок, обращенный кнаружи, и малый бугорок, обращенный кпереди. От каждого из бугорков идет книзу гребень. Между бугорками и гребнями имеется борозда, в которой проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Ниже бугорков находится наиболее суженное место плечевой кости - ее хирургическая шейка.

На наружной поверхности тела (диафизадиафиз(от греч. diaphyomai - расту между, нахожусь между) — средняя часть длинных трубчатых костей (между двумя эпифизами). …нажмите для подробностей..) плечевой кости имеется дельтовидная бугристость, к которой прикрепляется дельтовидная мышца.

При развитии дельтовидной мышцы в результате спортивной тренировки наблюдается не только увеличение дельтовидной бугристости, но также увеличение в данном участке толщины всего компактного слоя кости.

Нижний конец (дистальныйдистальный[напр. конец, фаланга] (distalis) - конец мышцы или кости конечности или целая структура (фаланга, мышца) наиболее удалённая от туловища.Антоним — проксимальный….нажмите для подробностей..

эпифиз) плечевой кости образует мыщелок и имеет суставную поверхность, которая служит для сочленения с костями предплечья. Медиальная часть суставной поверхности, сочленяющаяся с локтевой костью, называется блоком плечевой кости, а латеральная, сочленяющаяся с лучевой костью, имеет шаровидную форму и называется головкой мыщелка плечевой кости.

передняя - венечной ямки и задняя - ямки локтевого отростка. По обеим сторонам дистального конца плечевой кости расположены медиальный и латеральный надмыщелки, легко прощупываемые под кожей, особенно медиальный, имеющий на своей задней стороне борозду локтевого нерва. Надмыщелки служат для прикрепления мышц и связок.

К мышцам пояса верхней конечности относятся: дельтовидная мышца, надостная и подостная мышцы, малая и большая круглые мышцы, подлопаточная мышца.

Дельтовидная мышца располагается над плечевым суставом. Она начинается от ости лопатки, акромиона и акро-миального конца ключицы, а прикрепляется на плечевой кости к дельтовидной бугристости. По форме мышца несколько напоминает перевернутую греческую букву «дельта», откуда и произошло ее название.

Функции дельтовидной мышцы сложны и многообразны. Если попеременно работают то передняя, то задняя части мышцы, то происходит сгибание и разгибание конечности. Если же напрягается вся мышца, то ее передняя и задняя части действуют одна по отношению к другой под некоторым углом и направление их равнодействующей совпадает с направлением волокон средней части мышцы. Таким образом, напрягаясь целиком, эта мышца производит отведение плеча.

Мышца имеет многочисленные соединительнотканные прослойки, по отношению к которым отдельные ее пучки идут под некоторым углом. Эта особенность строения относится главным образом к средней части мышцы, делает ее многоперистой и способствует увеличению подъемной силы.

При сокращении дельтовидная мышца вначале несколько поднимает плечевую кость, отведение же этой кости наступает после того, как ее головка упирается в свод плечевого сустава. Когда тонус этой мышцы очень велик, плечо при спокойном стоянии несколько отведено.

передняя, ключичная, часть мышцы не только поднимает руку кпереди (сгибание), но и пронирует ее, а задняя часть не только разгибает, но и супинирует. Если передняя часть дельтовидной мышцы работает совместно со средней, то по правилу параллелограмма сил мышца сгибает и несколько отводит руку.

Дельтовидная мышца в значительной мере способствует укреплению плечевого сустава. Образуя ярко выраженную выпуклость, она обусловливает форму всей области сустава. Между дельтовидной и большой грудной мышцами находится хорошо видная на коже борозда. Задний край дельтовидной мышцы также легко может быть определен на Живом человеке.

Надостная мышца имеет трехгранную форму и находится в надостной ямке лопатки. Она начинается от этой ямки и покрывающей ее фасциифасция(fascia — лат. «повязка», «бинт») - оболочка из плотной волокнистой соединительной ткани, покрывающая мышцы, многие внутренние органы, кровеносные сосуды и нервы;

образует их фасциальные ложа и влагалища и выстилает клетчаточные пространства….нажмите для подробностей.. и прикрепляется к большому бугорку плечевой кости, а также отчасти к капсуле плечевого сустава.

Функция мышцы заключается в отведении плеча и натягивании суставной капсулы плечевого сустава при этом движении.

Подостная мышца расположена в подостной ямке лопатки, от которой она начинается. Кроме того, местом начала этой мышцы на лопатке служит хорошо развитая подостная фасция. Прикрепляется подостная мышца к большому бугорку плечевой кости, будучи отчасти прикрытой трапециевидной и дельтовидной мышцами.

Функция подостной мышцы заключается в приведении, супинации и разгибании плеча в плечевом суставе. Так как эта мышца отчасти прикрепляется к капсуле плечевого сустава, то она при супинации плеча одновременно ее оттягивает и предохраняет от ущемления.

Малая круглая мышца составляет, по сути дела, нижнюю часть предыдущей мышцы. Она начинается от лопатки и прикрепляется к большому бугорку плечевой кости. Функция ее состоит в том, что она способствует приведению, супинации и разгибанию плеча.

Большая круглая мышца начинается от нижнего угла лопатки и прикрепляется к гребешку малого бугорка плечевой кости. По своей форме мышца является скорее четырехугольной, чем круглой, но на живом человеке при сокращении она выступает действительно в виде возвышения округлой формы. На поперечном разрезе эта мышца имеет также несколько округлую форму.

Мышечный аппарат

Связочный аппарат плечевой области, правой. Вид спереди.

Сумки плечевого сустава, правого. Вид спереди.

Фронтальный спил плечевого сустава, правого.

Плечевой сустав, правый. Вид сбоку.

Мышцы плечевого пояса и плеча, правого. Вид сбоку.

Мышцы плечевого пояса и плеча, правого. Вид спереди.

Мышцы плечевого пояса и плеча, правого. Вид сзади.

Акромиально-ключичный сустав соединяет ключицу с лопаткой. Форма суставных поверхностей обычно плоская. Возможны превращения сустава в синхондроз. Сустав укреплен клювовидно-ключичной связкой, идущей от клювовидного отростка лопатки к нижней поверхности ключицы.

Лопатка относительно ключицы может производить вращение вокруг сагиттальной оси, проходящей через сустав, а также небольшие движения вокруг вертикальной и поперечной осей. Таким образом, небольшие движения в аркомиально-ключичном суставе могут совершаться вокруг трех взаимно перпендикулярных осей.

К собственным связкам лопатки относятся клювовидно-акромиальная и верхняя поперечная связки. Первая похожа на треугольную пластинку, идущую от акромиона лопатки к ее клювовидному отростку. Она образует так называемый свод плечевого сустава и принимает участие в ограничении подвижности в нем при отведении плеча.

Плечевой сустав

Плечевой сустав образован головкой плеча и суставной впадиной лопатки. Он имеет шаровидную форму. Суставная поверхность головки соответствует приблизительно одной трети шара. Суставная впадина лопатки равна лишь одной трети или даже одной четверти суставной поверхности головки. Глубина суставной впадины увеличивается за счет суставной губы, идущей по краю суставной впадины.

Суставная капсула тонкая и большая по размеру. Она начинается около суставной губы и прикрепляется к анатомической шейке плечевой кости. Внутренний слой капсулы перекидывается через борозду между бугорками плечевой кости, образуя вокруг сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча межбугорковое синовиальное влагалищевлагалище синовиальное(vagina synovialis; син.

влагалище слизистое, сухожильное влагалище) - влагалище, образованное замкнутой синовиальной оболочкой, один листок которой выстилает поверхность сухожилия, а другой - стенку его фиброзного влагалища.

Снижает коэфицент…нажмите для подробностей… Капсула сустава укреплена клювовидно-плечевой связкой, которая идет от клювовидного отростка лопатки и вплетается в капсулу сустава. Помимо этого, в капсулу вплетаются волокна тех мышц, которые проходят около плечевого сустава.

К их числу относятся: надостная, под-остная, подлопаточная и малая круглая мышцы. Эти мышцы не только укрепляют плечевой сустав, но при движениях в нем оттягивают соответствующие части капсулы, предохраняя ее от ущемления.

Благодаря шаровидной форме суставных поверхностей сочленяющихся костей в плечевом суставе возможны движения вокруг трех взаимно перпендикулярных осей: поперечной, сагиттальной и вертикальной. Вокруг сагиттальной оси происходит отведение и приведение плеча, вокруг поперечной - движение вперед (сгибание) и движение назад (разгибание), вокруг вертикальной - поворот внутрь и кнаружи, т. е.

пронацияпронация(pronatio: лат. prono, pronatum наклонять вперед) — вращательное движение конечности или ее части (например предплечья, кисти или стопы) вовнутрь, т.е. это вращение конечности человека вокруг ее длинной оси так, чтобы ее передняя поверхность о…

нажмите для подробностей.. и супинациясупинация(лат. supino, supinatum переворачивать, откидывать назад) - вращательное движение конечности или ее части кнаружи. Например супинация кисти — это ее движение кнаружи до положения, при котором она обращена ладонью вверх….

нажмите для подробностей… Кроме того, в плечевом суставе возможно круговое движение (циркумдукция). Движения в плечевом суставе нередко сочетаются с движениями пояса верхней конечности. В результате этого вытянутой верхней конечностью можно описать приблизительно полусферу.

Однако движение только в плечевом суставе имеет значительно меньшую амплитуду. Верхнюю конечность можно отвести не более чем до уровня горизонта, т. е. примерно на 90°. Дальнейшее движение, благодаря которому руку можно поднять вверх, происходит по преимуществу за счет движения лопатки и ключицы.

Наблюдения на живом человеке показывают, что при поднимании руки кверху нижний угол лопатки отводится кнаружи, т. е. лопатка, а вместе с ней и весь пояс верхней конечности вращаются вокруг сагиттальной оси.

Являясь одним из наиболее подвижных суставов человеческого тела, плечевой сустав довольно часто повреждается. Это объясняется тонкостью его суставной капсулы, а также большой амплитудой возможных в нем движений.

Верхняя конечность является наиболее подвижной частью двигательного аппарата человеческого тела. Если вытянутой рукой, как радиусом, описать полусферу, то получится пространство, в котором дистальный отдел верхней конечности, кисть, может передвигаться в любом направлении.

Высокая степень подвижности звеньев верхней конечности обусловлена хорошо развитой мускулатурой, которую принято подразделять на: мышцы пояса верхней конечности и мышцы свободной верхней конечности. Вместе с этим в движениях верхней конечности принимают участие многие мышцы туловища, которые либо берут начало на ее костях, либо прикрепляются к ним.

Плечевой сустав окружен плотной суставной сумкой (капсулой). Фиброзная мембрана капсулы имеет различную толщину и крепится к лопатке и плечевой кости, образуя просторный мешок. Она слабо натянута, что дает возможность свободно двигать и вращать рукой.

Изнутри сумка выстлана синовиальной оболочкой, секретом которой является синовиальная жидкость, питающая суставные хрящи и обеспечивающая отсутствие трения при их скольжении. Снаружи суставная сумка укреплена связками и мышцами.

Строение связочного аппарата

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Травмы колена лечение коленного сустава

Связки плечевого сочленения:

1. клювовидно-плечевая
2. верхняя
3. средняя
4. нижняя

Анатомия человека – это сложнейший, взаимосвязанный и полностью продуманный механизм. Поскольку плечевой сустав окружен сложным связочным аппаратом, для скольжения последнего в окружающих тканях предусмотрены слизистые синовиальные сумки (бурсы), сообщающиеся с полостью сустава.

Важнейший элемент связочного механизма образован ротаторной манжетой. Данное образование включает следующие мышцы плечевого сочленения: круглую малую, подостную, подлопаточную и надостную. Эти мышцы препятствуют получению травмы и смещению головки кости при подвижности крупных мышц, а именно: спинной, двуглавой, дельтовидной и грудной.

Связки плеча не обладают возможностью сильного растяжения во время больших нагрузок. Именно это и обуславливает их разрывы. Если человек не занимается физическими упражнениям и мало двигается, то его мышцы и плечевой сустав будут являться хрупкими элементами.

Болезни суставных сочленений

Не стоит также усердствовать с чрезмерными физическими нагрузками, так как это приведет к усталости. Также могут появиться следующие заболевания сухожилий и мышцы могут травмироваться:

1. Связочное растяжение после любой травмы способствует большой потере двигательных возможностей человека руками. Если не проводить лечение, то будет развиваться воспалительный процесс, который может распространиться на ткани вокруг.
2. Периартрит сустава, то есть процесс воспаления в сухожилиях. Это заболевание человека является распространенным, и оно возникает после травмы: ушиба или при падении, или же после больших нагрузок.

Совершение движений невозможно без такого важного составляющего элемента анатомии, как мышцы. Большая часть мускулатуры локтя находится на плечевой кости и предплечье, и поэтому начинаются далекого от самого соединения. Перечислим группы мышц, действующих на локтевой сустав:

1. В сгибания участвуют бицепс плеча, плечевая мышца, плечелучевая, круглый пронатор.
2. Разгибание совершают трицепс плеча и локтевая мышца.
3. При вращении внутрь работают такие мышцы, как круглый и квадратный пронаторы, плечелучевая мышца.
4. Вращение наружу осуществляют супинатор, бицепс плеча и плечелучевая мышца.

Они представлены группами, которые перемещают конечность в одном направлении. В анатомии их называют мышцы-агонисты. Та мускулатура, которая совершает работу в противоположных направлениях является мышцами-антагонистами. Эти группы обеспечивают координацию движений верхней конечности.

Именно сбалансированное расположение и строение мышц дает возможность человеку совершать целенаправленные действия и регулировать силу сокращения.

Из каких костей и связок состоит сустав

Все эти 3 элемента располагаются на месте соединения 3 костей и заключены в 1 капсулу. Вместе они составляют сложный аппарат локтевого сустава. Плечевой сустав относят к группе винтообразных элементов.

Его форма напоминает винт и у него есть ось вращения. Данный аппарат по форме напоминает шар. У человека он образуется на месте взаимодействия плечевой и лучевой кости. Проксимальный сустав относят к обычным цилиндрическим элементам.

Мышечный каркас

Мышцы плечевого сустава представлены как крупными структурами, так и мелкими, за счет которых образована ротаторная манжета плеча. Совместно они образуют прочный и эластичный каркас вокруг сочленения.

Мышцы, окружающие плечевое сочленение:

• Дельтовидная. Она расположена сверху и снаружи сустава, и прикрепляется к трем костям: плечевой, лопатке и ключице. Хотя мышца и не связана напрямую с суставной капсулой, она надежно защищает его структуры с 3-х сторон.
• Двуглавая (бицепс). Она прикрепляется к лопатке и плечевой кости и прикрывает сустав с фронтальной стороны.
• Трехглавая (трицепс) и клювовидная. Защищают сустав с внутренней стороны.

Ротаторная манжета плечевого сустава обеспечивает большой диапазон движений и стабилизирует головку плечевой кости, удерживая ее в суставном ложе.

Ее образуют 4 мышцы:

1. подлопаточная
2. подостная
3. надостная
4. малая круглая

Вращательная манжета плеча расположена между головкой плеча и акромином – отростком лопаточной кости. Если пространство между ними в связи с различными причинами сужается, происходит ущемление манжеты, приводящее к соударению головки и акромиона, и сопровождающееся сильным болевым синдромом.

Этому состоянию врачи дали назвали «импиджмент синдром». При импиджмент синдроме происходит травмирование ротаторной манжеты, приводящее к ее повреждениям и разрывам.

Череп

Почти все кости черепной коробки человека соединены непрерывным типом – синостозом. У новорождённых некоторые участки сочленений имеют мягкотканое строение – их называют родничками. Их наличие обусловлено прохождением ребёнка через родовые пути и «подстраиванием» головки малыша под них. У взрослого они полностью заменяются костной тканью.

Кровоснабжение и венозный отток

Кровь поступает к составляющим элементам сочленения и мышцам с помощью локтевой артериальной сети, которая образуется 8 ветвями и лежит на поверхности суставной капсулы. Они отходят от крупных плечевой, локтевой и лучевой артерий.

Данное соединение различных сосудов называют анастомозом. Такая анатомия кровоснабжения локтя обеспечивает достаточный приток крови локтевой области, если какая-либо из крупных артерий, питающих сустав, перестает функционировать.

Венозный отток осуществляется по венам, одноименным с артериями, которые осуществляют питание.

Система кровоснабжения плечевого сустава

• надлопаточная
• передняя
• задняя
• грудоакромиальная
• подлопаточная

Позвоночник

Невзирая на то, что позвонок достаточно маленькая кость, его соединения отличаются самым сложным устройством в организме человека. В нём выделяют тело и несколько отростков, которые формируют с верхним и нижним позвонком отдельные суставы.

• Тела позвонков соединены с помощью хрящевых дисков, которые образуют «мягкую подушку» для них. Для предотвращения их смещения вперёд или назад по всей длине позвоночника идут продольные связки.
• Боковые дуги с отростками изнутри укрепляют жёлтые связки.
• Остистые отростки – шишечки, которые выпирают через кожу спины – удерживают межостистые связки. Над верхушками выростов они срастаются в плотную надостную фасцию, которая поднимается до шеи и прикрепляется на затылке. Она вместе с мышцами шеи удерживает голову в прямом положении.
• Поперечные отростки развиты в грудном отделе и укреплены межпоперечными связками.
• Также позвонки имеют сверху и снизу суставные отростки, которые, соединяясь между собой, образуют сустав с осью вращения.
• Сочленение первого и второго позвонка на шее образовано в форме цилиндра. Оно состоит из костного «зуба» и соответствующей ему выемки, предназначено для поворотов головы в сторону.

С головой позвоночник связывает затылочный сустав – с помощью первого позвонка (атланта) и мыщелков затылочной кости. В общем, его составляют около 5 отдельных образований. Движения в нём можно выполнять в любом направлении – сгибание, разгибание, наклоны головы, вращение.

В области таза имеются два сустава – крестцовый и копчиковый. Последний поясничный позвонок образует с крестцом соединение посредством диска – но более толстого и прочного, чем в других отделах. Копчик присоединяется с помощью хрящевой пластинки и множества связок, окутывающих его со всех сторон.

Иннервация

В случае с суставами, болезненность принудительно «дезактивирует» больное сочленение, препятствуя его подвижности, чтобы дать возможность восстановиться травмированным или воспаленным структурам.

Нервы проходящие через плечо

Нервы плеча:

• подмышечный
• надлопаточный
• грудной
• лучевой
• подлопаточный
• подкрыльцовый

Грудная клетка

Её каркас образован двенадцатью парами ребёр, грудными позвонками и грудиной. В отличие от животных грудь человека намного шире (в боковом направлении) и длиннее. Это связано с появлением прямохождения – опоры только на ноги.

Наличие внутри неё сердца и лёгких обязывает быть это образование прочным и одновременно эластичным. Это обеспечивается длинными и относительно мягкими рёбрами, а также большим количеством суставов.

• Сзади рёбра неплотно фиксируются между двумя соседними позвонками, что позволяет при дыхании совершать им вращательные движения вверх и вниз.
• Спереди они соединены с грудиной посредством синхондроза – малоподвижного хрящевого соединения.

Развитие

Когда ребенок рождается, плечевой сустав до конца не сформирован, его кости разобщены. После появления ребенка на свет продолжается формирование и развитие структур плеча, которое занимает около трех лет.

За первый год жизни разрастается хрящевая пластина, формируется суставная впадина, сжимается и уплотняется капсула, укрепляются и разрастаются окружающие ее связки. В результате сустав укрепляется и фиксируется, снижается риск травмирования.

На протяжении последующих двух лет сегменты сочленения увеличиваются в размере и принимают окончательную форму. Меньше всего метаморфозам подвержена плечевая кость, поскольку еще до родов головка имеет округлую форму и практически полностью сформирована.

Кости плечевого пояса и плеча

В его составе имеются два малоподвижных соединения, которые обеспечивают связь верхней конечности с ключицей и лопаткой. Грудино-ключичный сустав формируют одноимённые образования, соединяя туловище и руку.

Акромиально-ключичный сустав образуют наружный конец ключицы и отросток лопатки (акромион). Его можно нащупать в самой верхней и наружной точке плеча, как костный выступ. Он обеспечивает одновременное движение плечевого пояса и руки.

Нестабильность плечевого сустава

Кости плечевого сустава образуют подвижное соединение, стабильность которого обеспечивают мышцы и связки.

Такое строение позволяет обеспечить большой объем движений, но одновременно с этим делает сочленение склонным к вывихам, растяжениям и разрывам связок.

Вывих плечевого сустава

Также нередко люди сталкиваются с таким диагнозом, как нестабильность сочленения, который ставят в случае, когда при движениях руки головка плечевой кости выходит за пределы суставного ложа. В этих случаях речь идет не о травме, последствием которой становится вывих, а о функциональной неспособности головки оставаться в нужном положении.

Выделяют несколько видов вывихов в зависимости от смещения головки:

1. передний
2. задний
3. нижний

Строение плечевого сустава человека таково, что сзади его прикрывает лопаточная кость, с боку и сверху дельтовидная мышца. Фронтальная и внутренняя части остаются недостаточно защищенными, что обуславливает преобладание переднего вывиха.

Движения верхней конечности

Анатомически начинается от сочленений плечевого пояса и заканчивается кончиками пальцев. Почти все соединения имеют округлую форму и простое строение.

Плечевой сустав

Наиболее близко к туловищу расположено самое крупное сочленение руки – плечевое. Его образуют: круглая головка плечевой кости и соответствующая ей суставная впадина лопатки. Интересной особенностью является разность их размеров – головка в два раза больше углубления. Этот недостаток устраняется хрящевой губой, которая охватывает суставную поверхность плеча.

Локтевой сустав

Представляет собой сложное соединение, состоящее из трёх отдельных образований. Их формируют мыщелковый конец плеча и две кости предплечья – лучевая и локтевая. Все они соединяются между собой, но находятся под общей капсулой.

В плече-локтевом и плече-лучевом суставах соединение происходит в форме цилиндра – за счёт вырезок на костях предплечья и выступающего блока плеча. Он обеспечивает сгибание руки в локте, а луче-локтевое соединение позволяет поворачивать при этом кисть.

Лучевая и локтевая кости связаны между собой цилиндрической формы сочленениями, которые расположены на их концах. Они обеспечивают повороты кистью, как при открывании двери ключом. Эти движения всегда сочетаются с включением мелких суставов кисти.

Лучезапястное соединение имеет округлую форму и образовано четырьмя костями: лучевой и запястными (ладьевидной, полулунной и трёхгранной). Дополнительно в его составе имеются хрящевые диски, которые увеличивают объём движений.

Начинается от паховых складок и заканчивается кончиками пальцев. В ноге выделяют три отдела – бедро, голень и стопу. Их сочленения являются самыми крупными в организме.

Радикулопатия - патология, которая развивается по причине дистрофических и дегенеративных процессов, локализованных на уровне межпозвонковых дисков и самих позвонков. Заболеванию подвержены люди разного возраста и пола, оно зачастую приводит к инвалидности. Болезнь также называется корешковым синдромом, или же радикулопатией L5-S1 в случае повреждения на уровне поясницы и крестца. Код заболевания по МКБ - 10 - М 54.1. Распространенное название патологии - радикулит, хотя оно и не совсем верное. Болезнь подтверждается при помощи рентгена и получения ро-грамм.

Классификация

Медицина применяет ряд классификаций болезни, в числе которых есть разделение в зависимости от уровня локализации. Согласно этому признаку, различают следующие формы:

• шейную;
• грудную;
• пояснично-крестцовую;
• смешанную (полирадикулопатия).

Если исходить из поврежденной структуры, то следует выделить такие формы патологии, как вертеброгенная и дискогенная. Такое разделение позволяет выявить и уровень поражения, и характер нарушения структурных компонентов, которые в совокупности привели к возникновению болевых ощущений. Код болезни по МКБ -10 - М 54.1.

Чаще других наблюдается пояснично-крестцовая радикулопатия, которая затрагивает позвонки S1, L4, L5. Стоит разъяснить, что уровень поражения обозначается согласно латинским названиям отдела позвоночника, а именно: C2 говорит о повреждении второго шейного позвонка, L4, L5 означают поражение 4 и 5 позвонка поясничного отдела, или Lumbalis. Тh-10 обозначает поражение грудного отдела позвоночного столба на уровне 10 позвонка, а S1 - повреждение 1 позвонка крестца, или Sacralis. Поражение на уровне поясницы провоцирует развитие болевого синдрома, или возникает люмбалгия. Уровень поражение определяется при помощи ро-грамм.

Вовлечение в патологический процесс спинного мозга позволяет присвоить патологии название - миелорадикулопатия.

Этиология

К этиологическим факторам, из-за которых развивается радикулит, относятся следующие:

Травматические повреждения.

Рахит.

Остеохондроз.

Остеопороз.

Смещения дисков.

Смещения позвонков.

Беременность.

Онкологические процессы.

Эндокринные нарушения.

Патологии иммунной системы.

Вертеброгенная прогрессирующая радикулопатия отличается от дискогенной только причинным фактором, последующее развитие патогенеза имеет сходные признаки. Код заболевания по МКБ - 10 - М 54.1. Пояснично-крестцовая патология встречается чаще из-за того, что на данный уровень приходится максимальная нагрузка, что и вызывает повреждения L4, L5. Реже встречается патология на уровне грудного отдела, например, позвонка Th 10. Уровень поражения можно выявить с использованием ро-грамм.

Патогенез

Патологический процесс развивается непосредственно после действия этиологического фактора на структуры какого-либо отдела спинного мозга. Изначально происходит защемление спинномозгового корешка, затем он выходит из полости канала спинного мозга сквозь узкое отверстие. Ущемление корешка вызывает развитие неинфекционных метаболических нарушений, локализованных в нервных волокнах. После этого прогрессирует процесс воспаления.

Корешок, подвергшийся воспалению, провоцирует резко выраженный болевой синдром (люмбалгия) и снижение собственной функциональности. .

Ущемление на уровне поясничного - L4, L5, или крестцового отдела - S5, служит отправной точкой воспаления трех пар нервов спинного мозга. Комплексное ущемление вызывает усиленный болевой синдром (люмбалгия в сочетании с ишиасом). Зачастую именно после подобного приступа пациент обращается за врачебной помощью. Врач диагностирует патологии при помощи ро-граммы.

Симптоматика

При посещении врача пациент предъявляет жалобы на выраженные болевые ощущения, локализованные по месту иннервации ущемленных нервов. Боль (люмбалгия) часто носит опоясывающий характер. Пояснично-крестцовый уровень радикулопатии вызывает болевые ощущения, которые локализуются от спины до средней линии живота и могут усиливаться при пальпации и умеренных физических нагрузках. Уровень повреждения стоит проверить при помощи ро-граммы.

Повреждение L4, L5, S1 провоцирует характерные болевые синдромы - ишиас и люмбаго. Люмбалгия носит простреливающий характер. Кроме того, возникают “имитирующие” боли. Эти болевые ощущения легко спутать с болями при аппендиците, коликах, перитонитах, а также синдроме «раздраженного кишечника». .

Кроме болевого синдрома, наблюдается и другая симптоматика. Пояснично-крестцовая радикулопатия вызывает изменения кожи - от гиперемии до побледнения, также проявляется отечность мышц, провоцируются судороги клонического характера, локализованные в мышцах передней стенки живота.

Поражения на других уровнях, например, на Th 10 вызывают подобную симптоматику, которая немного смещена по локализации.

Диагностика

Врач проводит опрос пациента, собирает анамнез, после чего приступает к осмотру, в ходе которого он пальпирует пораженные участки. Кроме того, специалист назначает рентген. На рентгенограммах (ро-граммах) выявляется уровень поражения. Чаще поражается поясница, однако, может возникнуть патология на уровне Th 10 или C2. Проведение рентгена позволяет квалифицированному врачу поставить диагноз, при этом код заболевания по МКБ - 10 - М54.1.

Если невозможно локализовать процесс таким способом, целесообразно применение компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Это позволяет подтвердить диагноз и присвоить группу инвалидности.

Терапия

Пояснично-крестцовая и прочая радикулопатия достаточно хорошо поддается лечению. При выявлении патологии на ро-грамме стоит немедленно приступить к терапии. При несоблюдении комплексных терапевтических мер заболевание может привести к получению группы инвалидности. Терапия болезни направлена на устранение как этиологического фактора, так и характерных симптомов патологии.

Болевой синдром (люмбалгия) купируется при помощи нестероидных противовоспалительных препаратов. Подбирать наиболее эффективное средство стоит в индивидуальном порядке. Хроническая грыжа позвоночника на любом уровне (например, Th 10), которая осложнена радикулопатией, требует стационарного лечения в течение трех недель, как минимум.

В некоторых случаях подобная терапия неэффективна. Тогда врач ставит вопрос о необходимости оперативного вмешательства для коррекции патологии. Перед операцией назначается ро-графия. После проведения операции требуется обеспечить для пациента полноценный курс реабилитационной программы. С этой целью используется массаж, а также упражнения лечебной физкультуры. .

Медикаментозное лечение включает применение ряда лекарственных средств, к которым относятся:

• нестероидные противовоспалительные средства (Диклофенак);
• анальгезирующие препараты (Кеторол);
• препараты для осуществления паравертебральной блокады (Новокаин, Лидокаин, витамин В12);
• спазмолитики (Сибазон).

Кроме того, высокую эффективность показывает физиотерапевтическое лечение. Оно включает следующие мероприятия - ультразвуковые процедуры, применение диадинамических токов и ионогальванизацию.

Лечение, кроме вышеописанных препаратов и процедур, дополняется мануальной терапией, массажем. Хороший эффект оказывает лечебная физкультура.

Стоит отметить, что нестероидные противовоспалительные средства применяются как в виде инъекций и блокад, так и местно в форме мазей. При неэффективности их приема назначают глюкокортикоиды, например, Преднизолон. Стационарное лечение предполагает эпидуральное введение подобных препаратов. Такая мера обеспечивает продолжительность обезболивающего и противовоспалительного эффекта.

Кроме перечисленных средств, лечение дополняется компрессами на основе Димексида. Этот медикамент разводится водой, также в смесь добавляются Новокаин, Гидрокортизон и витамин В12. Такая процедура помогает снизить выраженность болевого синдрома, уменьшает отечность, улучшает местное кровообращение.

Кроме того, своевременно принятые терапевтические меры позволяют предотвратить присвоение группы инвалидности пациенту.

Контроль терапии необходимо осуществлять при помощи ро-грамм.

Профилактика

Зачастую радикулопатия переходит в хронический процесс. Для предотвращения рецидивов болезни стоит выполнять упражнения для укрепления мышечного корсета поясницы и всей спины. Лечебная физкультура обеспечивает защиту от перегрузок. Также рекомендуется плавание, посещение бассейнов. следует ограничить поднятие тяжестей.

Эти меры сводят к минимум вероятность развития осложнений, к числу которых относится миелорадикулопатия. Болевой синдром (люмбалгия) минимизируется. В случае, если человеку отказали в продлении инвалидности, стоит собрать все необходимые документы, результаты анализов, ро-граммы и провести повторную комиссию.