Освобождение мышцы из рубцов и сращений представляет собой хирургическое вмешательство, которое позволяет восстановить двигательную функцию пораженной области.

Показаниями к проведению подобного вмешательства являются рубца и спайки сухожилий и мышц, образованные в результате травмы или являющиеся последствиями предыдущей операции.

Описание операции

Операции проводиться под местной анестезией или общим наркозом. В некоторых случаях выполняют нервную блокаду, которая блокирует передачу нервных импульсов. Выбор метода обезболивания зависит от состояния пациента, места поражения и масштабов предстоящих вмешательств. Эта операция выполняется с наложением жгута, замедляющим приток крови к месту поражения. Хирург-травматолог выполняет разрез в месте повреждения сухожилий и мышц, затем проводит ревизию и выявляет участок с патологическими изменениями. Далее аккуратно освобождает мышцы от сращений и рубцов, при необходимости удаляя излишки ткани. В ходе проведения операции хирург сразу же проверяет дееспособность поврежденного участка. По завершении вмешательства операционный доступ ушивается. Продолжительность вмешательства составляет около 40-60 минут.

Послеоперационный период

Длительность пребывания в условиях стационара после операции может составить 1-2 дня. Через несколько дней после операции приступают к выполнению специальных упражнений, чтобы вернуть функциональность пораженной области. Через 2-3 недели снимают швы. Сам восстановительный период может занять около месяца.

Научно-практический центр хирургии располагает современным диагностическим и хирургическим оборудованием, которое позволяет проводить одни из сложнейших операций на мышцах и сухожилиях. Наши хирурги-травматологи обладают большим опытом проведения подобных вмешательств и восстановления всей полноты движений у пациентов центра хирургии.

Если после повреждений мягких тканей или после сухожильного шва отмечается, что активное сгибание меньше пассивного, то показана операция . Однако для того, чтобы убедиться в степени улучшения функции, достигаемой путем функциональной терапии, необходимо выждать достаточный срок - в большинстве случаев 2-3 месяца.

Операция тенолиза производится только в тех случаях, когда функциональная терапия не дает больше надежды. Операция является трудной, требующей большой тщательности и большого терпения. Околосухожильная рубцовая ткань подлежит полному удалению, а связочный аппарат - реконструкции. Источником паратенона при этих операциях может служить капсула сухожилия трехглавой мышцы плеча.

После операции тенолиза необходимым является местное введение гидрокортизона или преднизолона, так как без этого скользящие ткани снова срастаются с окружающими их тканями. В 12 случаях мы вводили кортизон вместе с антибиотиками непосредственно после операции, затем кортизон вводился в рану каждые четыре дня, всего в течение двух недель, осложнений при этом мы не отмечали.

При этом лечении нами достигнуты более хорошие результаты, чем при применении кортизона. Некоторые авторы местное или общее введение гидрокортизона начинают только через 48 часов после операции.

Карстем изучал влияние кортизона на заживление сухожилий и сращение их с окружающими тканями. Он провел экспериментальную работу на 341 кролике, которым в течение 1-3 недель давал ацетат кортизона (5-10 мг). Эта доза значительно уменьшила реакцию соединительной ткани и возникновение сращений. Результаты тенолиза улучшались и при предварительном - за три дня перед операцией - введении препарата.

Расхождения, наступающие после сухожильного шва нейлоновой нитью , при введении кортизона становились более выраженными, а соединительнотканные мосты между концами сухожилий - более слабыми. В отечественной литературе вопросы местного применения кортизона и преднизолона, а также условия для применения их освещены в работах де Шатель, Бозок, Коша и Ватина. Местное применение кортизона особенно показано при тенолизе после неуспешного сухожильного шва. По нашему опыту, в таких случаях применение кортизона дает хорошие результаты. Однако после сухожильного шва, перелома костей и инфекций кортизон противопоказан.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Операция на сухожилии кисти и пальцев рук показана больным с травмами, повлекшими разрыв сухожилия и нарушение подвижности пальцев. Такие вмешательства считаются сложными, имеют свою специфику, требуют правильной и длительной реабилитации, от которой зависит возможность полного или частичного восстановления исходного объема движений, мелкой моторики, письма.

Вмешательства на сухожилиях проводятся часто, ведь руки постоянно используются в быту и профессиональной деятельности, а потому и подвержены разного рода повреждениям. По статистике, почти треть всех травм кисти протекают с нарушением целостности сухожилия.

Любые травмы сухожилий пальцев или кисти требуют хирургической коррекции, в отличие от, к примеру, повреждений плечевого сустава. Операция на сухожилии плеча проводится лишь в особо тяжелых случаях, а большинству пациентов достаточно иммобилизации и медикаментозной терапии.

На практике хирурги чаще всего сталкиваются с травмами сухожилий сгибателей, которые расположены относительно поверхностно. Реже вовлекаются нервы пальцев, а на третьем месте по частоте стоят повреждения сухожилий мышц-разгибателей, причем последние могут разрываться от кончиков пальцев и до уровня средней трети предплечья.

Сухожилия пальцев имеют одинаковое строение, отличие состоит лишь в их толщине и форме на разных уровнях, в связи с чем хирурги условно выделяют пять зон травмирования, в соответствии с которыми операции приобретают некоторые технические особенности.

Очень большие сложности в лечении возникают при повреждении сухожилий, которые сочетаются с нарушением целостности сосудов и нервов и, особенно, переломами фаланг пальцев. Такие травмы требуют сложнейших пластических операций, которые под силу только высококвалифицированному хирургу, специализирующемуся на хирургической патологии кистей рук.

Показания и противопоказания к операции на сухожилиях рук

Операция на сухожилии руки показана при любой травме, сопровождающейся нарушением его целостности - резаная рана, причиненная ножом, осколком стекла и др., огнестрельное ранение, раздавливание мягких тканей с переломами пальцев и разрушением сухожилий, неосторожное использование пиротехники.

Экстренное вмешательство необходимо при отрывах пальцев или отдельных фаланг. Плановая операция проводится при:

• Синовиальных кистах;
• Туннельном синдроме;
• Контрактурных изменениях кисти;
• Зарубцевавшихся травмах сухожилий сгибателя или разгибателя пальца;
• Рубцовых деформациях.

Сухожилия очень прочны благодаря продольно ориентированным коллагеновым и эластическим волокнам, а наиболее уязвимое их место - зона перехода в брюшко мышцы или место крепления к кости. Самостоятельно срастись они не смогут, поскольку сокращение мышечных волокон ведет к сильному расхождению его краев, которые невозможно сопоставить без операции.

Клетки, образующие сухожильную ткань, не способны к активному размножению, поэтому регенерация происходит за счет рубцевания. Если операция не будет проведена, то уже к концу первой недели после травмы между концами сухожилия появится рыхлая соединительная ткань с многочисленными сосудами, на второй - волокна, а по истечении месяца - плотный рубец.

Восстановленное за счет рубца сухожилие не способно в полной мере обеспечить двигательную функцию пальцев, из-за чего уменьшается мышечная сила и скоординированная работа сгибателей и разгибателей пальцев руки.

Длительное сокращение мышц, которые не удерживаются целостным сухожилием, ведет к их атрофическим изменениям, которые спустя 6 недель становятся необратимыми, а через три месяца и более хирургу будет крайне затруднительно выделить свободные сухожильные концы.

Противопоказанием к операции на сухожилии пальца или руки может стать обширная рана с нагноением, микробным обсеменением мягких тканей, тяжелое состояние пациента - шок, кома, выраженные нарушения свертываемости крови. В таких случаях с хирургическим лечением придется повременить, отложив его до момента стабилизации состояния больного.

Подготовка к операции и методы обезболивания

Операция на сухожилии руки обычно проводится под местным обезболиванием или в условиях проводниковой анестезии, но во всех случаях важно, чтобы обезболивание было достаточно сильным и продолжительным, не оказывало влияния на сознание пациента, с которым хирург общается во время операции. Используемые препараты не должны вызывать ни общие, ни местные осложнения.

При плановой операции пациент является в клинику в назначенное время с результатами анализов крови и мочи, коагулограммой, а в случае приема кроверазжижающих препаратов последние должны быть отменены заранее. Специфическая подготовка может включать ЛФК.

Если имеет место травматическое повреждение тканей пальцев, а состояние пациента усугубляется другими повреждениями или сопутствующими заболеваниями, то операция откладывается до момента стабилизации работы жизненно важных органов. Проводится противошоковая терапия, восполнение потерянной крови, профилактика или лечение инфекционных процессов.

При сильном микробном загрязнении раны руки, развивающемся нагноении до вмешательства вводятся антибиотики, лечение которыми продолжается и в послеоперационном периоде.

Подготовительным этапом перед восстановлением целостности сухожилия может стать первичная хирургическая обработка раны , которая необходима пациентам с открытыми и глубокими повреждениями тканей кисти, сопровождающимися костными переломами, размозжением, отрывом фаланг или целого пальца.

Если оперирующий хирург не обладает достаточным опытом операций на кистях, то оптимальным будет промыть рану, остановить кровотечение и наложить швы в случае резаного ранения. После этого пациент должен быть направлен в специализированное отделение. Без первичной обработки раны сухожилия могут сместиться, зафиксироваться соединительной тканью в неправильном положении, что создаст значительные трудности на этапе реконструктивного лечения.

В случае плановых операций на сухожилиях пальцев и кисти проводится специальная подготовка:

1. Лечебная физкультура пораженных и здоровых участков;
2. Парафиновые аппликации на кисть или пальцы;
3. Подготовка кожных покровов в месте предполагаемых разрезов;
4. Восстановление пассивных движений пальцев, когда поврежденный палец фиксируется к здоровому пластырем и совершает вместе с ним движения;
5. При сформированных контрактурах рекомендована лечебная гимнастика по полчаса ежедневно, при этом важно не допустить появление болезненности.

Техника и сроки выполнения операций на сухожилиях пальцев

Наиболее частыми разновидностями операций на сухожилиях кисти считаются:

• Наложение шва;
• Тенолиз - рассечение спаек;
• Тенодез - фиксация сухожилия к кости;
• Перемещение в другое ложе из зарубцевавшегося;
• Трансплантация.

Операция при разрыве сухожилия кисти состоит в наложении шва, причем, чем раньше это будет сделано, тем выше шансы на успешную реабилитацию. Правильная первичная хирургическая обработка в значительной степени помогает наложению шва и срастанию волокон.

Важным правилом, которое должен соблюдать хирург при сшивании сухожилий, – это как можно меньшее количество продольных разрезов, которые еще больше травмируют и без того поврежденную кисть.

Правила наложения шва при травмах сухожилия сгибателя пальцев:

1. Ближний к запястью конец сухожилия выделяется из мягких тканей через отдельный поперечный разрез вдоль дистальной ладонной складки;
2. По возможности обеспечивается минимальное повреждение костно-фиброзного канала кисти;
3. Для сшивания рекомендуется использовать тонкие и прочные нити, обязательно накладывается дополнительный рассасывающийся шов на края разорванного сухожилия.

После обработки раны антисептиками, хирург производит необходимое количество разрезов в поперечном направлении, выводит концы сухожилия и сшивает их с соблюдением вышеописанных правил. Шов сухожилия должен быть простым с точки зрения хирургической техники, концы сшиваемого сухожилия не должны перекручиваться, между ними не следует оставлять зазор, в котором впоследствии разрастется рубец. Узлы погружают внутрь сухожилия, не допуская его разволокнения, а главный шов располагается внутриствольно.

виды сухожильного шва

Сегодня используется более 70 разновидностей сухожильных швов, но идеальный вариант так и не найден, а недостатки присущи каждому типу шва. Наиболее распространен так называемый спиральный, единственным недостатком которого можно считать необходимость тщательного исполнения. Любые технические погрешности при спиральном шве приведут к серьезным осложнениям и рубцеванию.

Операция на пальце руки обычно проводится при согнутом его положении. При повреждении сухожилий глубоких сгибателей техника сшивания зависит от уровня травмы:

• При отрыве сухожилия в самой дальней его части производится фиксация конца к дистальной фаланге или проведение сшивающей нити через ноготь и крепление ее там при помощи специальной пуговицы, которая удаляется через 4-5 недель, при невозможности фиксации к фаланге накладывается сухожильный шов и дополнительный обвивной;
• Самая сложная зона - от середины средней фаланги и до основания пальца, при травмах сухожилий в этой области возможно наложение внутриствольных швов, фиксация швов на коже сбоку фаланги при помощи пуговиц, иссечение поверхностного сухожилия при сочетанной травме ради сшивания глубокого и сохранения движения пальца;
• Операция на сухожилие кисти показана при разрыве сухожилий зоны от основания пальца и до запястья, необходимо наложение швов на каждый поврежденный сухожильный ствол, а в качестве прокладок, обеспечивающих скольжение, используются жировая ткань или мышцы;
• Травма сухожилий на уровне связки запястья требует наложения швов и обязательного иссечения самой связки, чтобы неизбежное увеличение объема сшитых тканей во время заживления не привело к компрессии и рубцовому сращению неповрежденных тканей, сосудов и нервов;
• При травмах выше проксимального края связки запястья хирург действует крайне аккуратно ввиду близости крупных сосудов и нервов, а также трудности в правильном сопоставлении соответствующих концов при разрыве сразу нескольких сухожильных стволов. Хирург накладывает отдельный внутриствольный шов на каждое сухожилие, восстанавливает целостность сосудов и нервов, что представляет собой крайне трудоемкую и кропотливую работу.

тендопластика

Если наложить шов сухожилия не представляется возможным ввиду значительного расхождения его краев, показана пластика с помощью синтетических материалов (тендопластика) или собственных сухожилий пострадавшего.

Помимо сшивания сухожилий и восстановления целостности других структур во время одной операции, возможно проведение двухэтапного лечения , которое актуально в случае массивных рубцовых разрастаний на кисти. На первом этапе лечения хирург аккуратно формирует канал из синтетической трубки, иссекая рубцы и сшивая сосуды и нервы. Через два месяца вместо трубки устанавливается трансплантат сухожилия, взятого у самого пациента из другой области (нога, например).

Применение микрохирургической техники значительно улучшает конечный результат операции на сухожилии пальца или кисти. В процессе вмешательств удаляются рубцы, производится пластика мягких тканей или пересадка недостающих компонентов из других участков тела.

При сильном спаечном процессе показан тенолиз - рассечение соединительнотканных сращений и выделение из них сухожильных пучков. Операция может быть проведена эндоскопически, что дает хороший косметический результат.

Видео: операция при повреждении сухожилий пальцев кисти

Послеоперационный период и восстановление

После операции на сухожилиях кисти пациент может быть выписан уже на следующий день, но при микрохирургических манипуляциях госпитализация проводится на протяжении 10 дней. При сильном болевом синдроме назначаются анальгетики, для предупреждения нагноения раны - антибиотики. Возможно дополнение лечения физиотерапевтическими процедурами.

Реабилитация после вмешательств на сухожилиях направлена, главным образом, на восстановление двигательной функции кисти и пальцев и определяется видом операции и глубиной травмы. Первые несколько дней конечность требует полного покоя.

Когда отек уменьшится (с 3-4 дня), нужно приступать к активным сгибательным движениям с максимально возможной амплитудой. Первое максимальное сгибание сохраняется сутки за счет гипсовой лонгеты, затем палец разгибается и также удерживается в нужном положении гипсом еще сутки. Такая посуточная смена положений приводит к тому, что образующиеся рубцовые сращения не разрываются, а растягиваются.

Примерно через три недели палец обретает удовлетворительную подвижность, наступает ранний послеоперационный период. Дальнейшее восстановление происходит при использовании эспандеров и специальных тренажеров, при этом движения должны быть безболезненными и аккуратными, так как чрезмерная активность и резкость может спровоцировать разрыв наложенного шва сухожилия.

После 35 дня начинается этап активной разработки пальцев, длящийся до полугода. Весь этот период пациент должен быть под тщательным наблюдением, так как любое отклонение от намеченного плана, излишнее или недостаточное усердие могут привести к неполному восстановлению подвижности. Только специалист-реабилитолог должен определять время увеличения нагрузки и ее интенсивность, необходимость применения дополнительных мер (миостимуляция) и безопасность возвращения к труду.

Результат операции на сухожилиях оценивается не ранее, чем через полгода после лечения. До года пациент продолжает активные тренировки пальцев и кисти, по мере которых увеличивается амплитуда движений. Важным аспектом в реабилитации после сшивания сухожилий является личное участие и заинтересованность прооперированного, от упорства, уровня интеллекта и терпения которого зависит эффективность восстановления.

Реабилитация в целом занимает до нескольких недель, во время которых нельзя приступать к работе, иначе все усилия будут бесполезны. Конечно, время возвращения к труду определяется профессиональными обязанностями, ведь некоторые специальности не требуют активного участия по крайней мере одной руки в трудовом процессе. При необходимости выполнения тяжелой физической работы, задействующей обе кисти и пальцы, пациенту положено освобождение от таковой или перевод временно на другую работу.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии. Способ включает иссечение рубцово-измененных покровных тканей. освобождение сухожилий от окружающих рубцовых тканей путем их рассечения, формирование васкуляризированного лоскута с фасцией и последующее замещение дефекта. При формировании лоскута вначале выкраивают его кожную часть, соответствующую по размерам дефекту покровных тканей, а затем фасциальную прямоугольной формы, превышающую поперечный размер кожной части и соответствующую окружности пучка сухожилий, которой покрывают его со всех сторон при замещении дефекта, что позволяет увеличить функцию сухожилий кисти и пальцев, их подвижность. 3 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии. Известен способ хирургического восстановления функции сухожилий, включающий рассечение покровных тканей и освобождение сухожилий от окружающих их рубцов путем отсечения сухожилий от окружающих тканей (Усольцева Е.В., Машкара К. И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. Л.: Медицина, 1986, с. 298-301). Однако при данном способе сухожилия вновь срастаются с окружающими их рубцами и увеличения движения кисти и пальцев, несмотря на раннюю разработку, недостаточно для полноценной функции. Известен также способ хирургического восстановления функции сухожилий, включающий рассечение рубцово-измененных покровных тканей с последующим освобождением сухожилий от окружающих рубцов, после чего сухожилия накрывают сверху кровоснабжаемыми покровными тканями - перемещают местные лоскуты на тканевой ножке (А.М. Волкова "Хирургия кисти", Екатеринбург, 1991, т. 1, с. 192-194). Однако перемещение тканей вызывает нарушение полноценного кровообращения в них с последующим образованием рубцов вокруг сухожилий и дальнейшим уменьшением подвижности сухожилий и неполноценным восстановлением функции движения кисти и пальцев. В качестве ближайшего аналога принят способ хирургического восстановления функции сухожилий (А.Е. Белоусов, С.С. Ткаченко. Микрохирургия в травматологии. Л.: Медицина, 1988, с. 155-168), включающий иссечение рубцово-измененных покровных тканей, освобождение сухожилий от окружающих рубцовых тканей путем их рассечения, формирование сложносоставного васкуляризированного лоскута (аутотрансплантата), включающего в себя фасцию для улучшения подвижности подлежащих сухожилий с последующим замещением дефекта покровных тканей наложением аутотрансплантата на рану и ушиванием ее краев. Однако данный способ имеет существенные недостатки. Сухожилия освобождают от рубцов как со стороны покровных, так и от окружающих тканей. Фасцией трансплантированного лоскута накрывают сухожилия только сверху. Боковыми и нижней поверхностями сухожилия через некоторое время вновь срастаются с рубцовыми тканями, что значительно уменьшает их подвижность и не решает задачи ее восстановления. Задачей изобретения является создание способа хирургического восстановления функции сухожилий кисти пальцев, позволяющего получить более выраженный клинический эффект. Сущность изобретения состоит в том, что в способе хирургического восстановления функции сухожилий кисти и пальцев, включающем иссечение рубцово-измененных покровных тканей, освобождение сухожилий от окружающих рубцовых тканей путем их рассечения, формирование васкуляризированного лоскута с фасцией и последующее замещение дефекта, при формировании лоскута вначале выкраивают его кожную часть, соответствующую по размерам дефекту покровных тканей, а затем фасциальную прямоугольной формы, превышающую поперечный размер кожной части и соответствующую окружности пучка сухожилий, которой покрывают его со всех сторон при замещении дефекта. Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат. Способ позволяет получить выраженный клинический эффект - значительное увеличение функции сухожилий кисти и пальцев, а следовательно, их подвижности. Это значительно улучшает качество жизни пациента, его трудовую и социальную реабилитацию при сокращении сроков нетрудоспособности. Технический результат достигается за счет того, что сухожилия, освобожденные от рубцово-измененных тканей, со всех сторон окутывают хорошо кровоснабжаемой подвижной фасцией, препятствующей поворотному сращению сухожилий с рубцами и увеличивающей подвижность сухожилий. Дефект покровных тканей замещают полноценно кровоснабжаемыми тканями. Способ осуществляется следующим образом (см. фиг. 1-3). Больному в положении на спине с рукой, отведенной на 90 o , под жгутом в нижней трети плеча производят иссечение рубцово-измененных покровных тканей через фигурные разрезы на предплечье в области патологически измененных сухожилий. Освобождают сухожилия от окружающих рубцовых тканей путем их рассечения. Выделяют реципиентную сосудистую ножку (артерию и вену). Снимают жгут, производят тщательный гемостаз. Затем приступают к формированию аутотрансплантата - васкуляризированного лоскута. Для этого в области лопатки c противоположной стороны оперированной руки вначале выкраивают кожную часть лоскута, соответствующую по размерам дефекту покровных тканей предплечья. Затем выкраивают фасциальную часть лоскута прямоугольной формы, превышающую поперечный размер кожной части и соответствующую окружности пучка сухожилий на предплечье, освобожденных от рубцово-измененных тканей (фиг. 1). Выделяют артерию, огибающую лопатку с комитантными венами. После выделения трансплантата рану донорской области послойно ушивают с оставлением резиновых выпускников. После поворота больного на спину кожной частью лоскута замещают дефект покровных тканей, а фасциальной частью покрывают пучок сухожилий со всех сторон, после чего края фасции сшивают между собой. Сосудистую ножку лоскута проводят к реципиентным сосудам на предплечье, производят шов сосудов и восстанавливают кровообращение. Проводят гемостаз (фиг. 2,3). Края кожи лоскута сшивают с краями кожи раны предплечья. В послеоперационном периоде производят раннюю пассивную и активную разработку движений пальцев. Пример. Больной Я., 34 года. Диагноз: рубцовый блок сухожилий сгибателей 2-3-4-5 пальцев правой кисти, дефект тканей правого предплечья. Травма правого предплечья 25.04.98 г. - повреждены сухожилия 2-5 пальцев, срединный и локтевой нервы, локтевая артерия. По поступлении больному сделана восстановительная операция - сшиты сухожилия, нервы артерии. Послеоперационный период осложнился воспалением и некрозом покровных тканей. После проведенного лечения воспаление купировано. Дефект покровных тканей размерами 4 х 3 см, в ране предлежат сухожилия, спаянные с окружающими тканями. Активные движения длинных пальцев отсутствуют, пассивные ограничены в межфаланговых и пястнофаланговых суставах до 30 o . Анестезия кисти в зонах иннервации срединного и локтевого нервов. 27.05.98 г. произведена операция: пластика дефекта тканей правого предплечья васкуляризированным кожно-фасциальным трансплантатом, включающим фасцию и покровные ткани. Вторичный шов локтевого нерва. Под наркозом произведена вторичная хирургическая обработка раны предплечья, после которой размеры дефекта покровных тканей увеличились до размеров 6 х 6 см. Сухожилия сгибателей кисти и пальцев спаяны с окружающими тканями, неподвижны. Расхождение концов срединного нерва. Сухожилия сгибаталей пальцев отсечены от окружающих рубцовых тканей, достигнута их удовлетворительная подвижность. Больной повернут на правый бок, в левой лопаточной области выкроен сложносоставной трансплантат, включающий кожную часть 6 х 6 см и фасциальную размерами 6 х 12 см на сосудистой ножке, состоящей из одной артерии и двух вен. На предплечье, после шва поврежденного нерва, фасциальной частью лоскута обернут выделенный пучок сухожилий сгибателей длинных пальцев, после чего края листков фасции сшиты. Сосудистая ножка трансплантата проведена к реципиентным сосудам на предплечье, произведен шов сосудов, кровообращение трансплантата восстановлено. Гемостаз. Края кожи трансплантата сшиты с краями кожи раны предплечья. Асептическая повязка. В послеоперационном периоде без осложнений, трансплантат прижился. Больной обследован через 3 месяца после операции. Ткани в области операции мягкие, рубцы не выражены. Пассивные движения 2-3-3-5 пальцев в полном объеме. Активные движения в межфаланговых суставах в полном объеме, в пястнофаланговых суставах - 60 o . Больной выполняет щипковый, ключевой, шаровой и цилиндрический виды захватов пальцами правой кисти.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

8918 0

Неизбежность образования рубцовых сращений между восстановленным сухожилием и окружающими тканями является «камнем преткновения» в хирургии кисти. Основным способом решения этой проблемы являются послеоперационные движения пальца, когда перемещение сухожилия предупреждает образование прочных рубцовых сращений. В то же время движения сухожилия способны инициировать и противоположные процессы.

Так, еще в первой половине XX в. M.Mason и соавт. установили тот фундаментальный факт, что ранние движения сухожилия не уменьшают их сращения с окружающими тканями, а, напротив, приводят к утолщению и гипертрофии рубцов. Наиболее остро эта проблема стоит в течение первых 4 нед после операции, когда процессы фибриллогенеза идут наиболее активно.

В ходе эволюции этой проблемы выделились следующие методы профилактики послеоперационных рубцовых сращений сухожилия с окружающими тканями:
— метод ранних неконтролируемых активных движений;
— метод 3-недельной полной иммобилизации;
— метод контролируемых движений пальца за счет нагрузки преимущественно на сухожилия мышц-антагонистов;
— метод однократного (на протяжении суток) перемещения сухожилий с полной амплитудой.

Следует также иметь в виду, что в оценке каждого из этих методов большое значение для практики имеют следующие факторы:
1) степень участия больного и его окружения в реализации программы, ее сложность и трудоемкость;
2) необходимость привлечения к реализации программы дополнительного персонала (в частности, из числа специалистов по реабилитации);
3) стоимость используемых в ходе лечения материалов, приспособлений и медикаментов.

Метод ранних неконтролируемых активных движении оперированного пальца является самым простым и, к сожалению, весьма распространенным среди непрофессионалов в хирургии кисти. На первый взгляд, он не требует никаких затрат, но на самом деле является самым дорогим, так как практически неизбежно приводит к плохому результату независимо от качества выполненной операции.

Классическое описание результатов такого подхода дал S.Bunnell. По его словам, сразу после операции и хирург и пациент испытывают радость и настроены оптимистично, видя, как хорошо сгибается палец после сшивания сухожилия.

Однако с каждым днем оптимизм хирурга и радость пациента уменьшаются вместе со снижением объема движений пальца. К концу 3-й недели активные движения пальца прекращаются и на смену оптимизму приходит глубокое разочарование.

Причина этого заключается в том, что частые ранние активные движения пальца (даже ограниченные по объему) вызывают раздражение стенок костно-фиброзного канала и поверхности сухожилия, что стимулирует образование рубцовой ткани и в конечном счете блокирует движения.

Метод 3-недельной полной иммобилизации заключается в том, что на период наиболее активных репаративных процессов, протекающих в ране, движения восстановленного сухожилия полностью исключаются. Только через 3 нед пациент приступает к активным движениям пальца с постепенным увеличением объема рабочей нагрузки. Тем самым в наиболее активный период фибриллогенеза интенсивность репаративных процессов, протекающих вокруг восстановленного сухожилия, минимальна в связи с отсутствием движений.

Однако тот уровень развития фиброзных спаек, на который заранее соглашается хирург при использовании данного метода, может оказаться далеко не оптимальным. В последующем основная задача пациента — растянуть уже сформированные спайки — часто решается лишь отчасти и требует продолжительного периода тренировок. Применение данной методики при первичном шве СГС во 2-й зоне кисти дает, по объединенной статистике, 76% хороших и удовлетворительных результатов и 24% плохих исходов.

Метод контролируемых движений пальца за счет нагрузки на сухожилия мышц-антагонистов. Впервые был предложен R.Young и J.Harmon в 1960 г. Метод заключается в том, что с помощью дополнительного шва за ногтевую пластинку (или с помощью прикрепленного к ней крючка) к ней фиксируют резиновую держалку. Другой ее конец прикрепляют в области запястья, благодаря чему палец постоянно удерживается в положении сгибания.

С первых дней (!) пациент начинает активное разгибание пальца. Его сгибание осуществляется пассивно за счет резиновой держалки. Через 3 нед к этому добавляют дозированное активное сгибание пальца с постепенно возрастающей нагрузкой.

Позднее было предложено удлинить период пассивного сгибания пальца до 4,5 нед с защитой сухожильного анастомоза от полной нагрузки еще на 2 нед. Дальнейшее развитие данной методики сопровождалось созданием более сложных приспособлений и даже использованием компьютера.

Суть данного метода заключается в том, что перемещение сшитого сухожилия (трансплантата) в костно-фиброзном канале обеспечивается без передачи на него активной тяги мышцы. По замыслу авторов, это должно ограничивать раздражающее действие движений на скользящие друг по другу поверхности. И действительно, в специальных реабилитационных центрах данная методика позволяет получить вполне удовлетворительные результаты в большинстве случаев. Так, HKleincrl и соавт. получили отличные и хорошие результаты в 87% случаев.

В то же время практика показала, что использование данного подхода все-таки не устраняет существенную нагрузку на сшитое сухожилие, которое дистальная фаланга (влекомая тягой сухожилий разгибателей) перемещает в дистальном направлении. Вполне понятно, что раздражающему действию движений подвергаются и стенки костно-фиброзного канала. Значительная и многократная нагрузка на сухожилие делает реальной опасность разрыва сухожильного шва, на что указывают некоторые авторы.

Наконец, сама система пассивного сгибания пальца в виде крючков, лонгеты и резинок требует постоянного контроля и вызывает затруднения у многих пациентов.

Метод однократного (на протяжении суток) перемещения сухожилий с полной амплитудой. В основе этого метода лежит понимание того, что для эффективной профилактики образования рубцовых спаек между сухожилием и окружающими тканями достаточно перемещать его в костно-фиброзном канале как можно реже, но с максимальной амплитудой.
Суть методики состоит в том, что сразу после операции палец фиксируют с помощью ладонной гипсовой лонгеты в положении полного разгибания при ладонном сгибании в 30° в лучезапястном суставе (рис. 27.2.33, а).

На протяжении первых 3 сут (период наиболее выраженного реактивного воспаления) для кисти обеспечивают строгий покой. Важно понимать, что любые движения пальца в этот период лишены всякого смысла, так как способны лишь усилить воспалительную реакцию. Фибриновые спайки сухожилия с окружающими тканями пока еще только начинают формироваться и очень непрочны.

Начиная с 4-го дня по утрам палец с помощью дополнительно изготовленной тыльной гипсовой лонгеты переводят в положение полного сгибания (рис. 27.1.33, б). В этом положении пациент должен всего один раз продемонстрировать минимальное сгибательное движение дистальной фаланги, что, свидетельствует о перемещении СГС в противоположное положение (т. е. с полной амплитудой). Вечером палец фиксируют прежней гипсовой лонгетой в положении полного разгибания.

Рис. 27.2.33. Схема фиксации пальца и кисти в положении разгибания (а) и сгибания (б) с помощью сменных гипсовых лонгет.
Спрела указывает расположение места сухожильного шва (объяснение в тексте).

В результате такого подхода возможность образования прочных рубцовых спаек между сухожилием (трансплантатом) и окружающими тканями максимально уменьшается при незначительном раздражающем действии движений. Через 3 нед со дня операции переходят к дозированным активным движениям пальца с постепенным увеличением нагрузки.

Важно отметить, что пациенты легко усваивают суть данного подхода и меняют лонгеты самостоятельно, с помощью своего ближайшего окружения. Эта методика не требует постоянного врачебного наблюдения и использования сложных приспособлений. Почти 20-летний опыт ее использования свидетельствует об ее высокой эффективности при любых типах операций на сухожилиях.

Клинический опыт показал, что редкие, но полноценные по амплитуде движения являются универсальным методом реабилитации в раннем посттравматическом (послеоперационном) периоде, особенно при тяжелых травмах кисти и других сегментов конечностей. Данный метод особенно эффективен при повреждении тех зон, которые могут быть признаны «критическими» из-за особой анатомии и функции скользящего аппарата.

Особенности использования метода при двухэтапной тендопластике. Подходы к послеоперационному лечению больных существенно различаются в зависимости от функции суставов пальцев, и в частности от наличия или отсутствия контрактур.

Наличие контрактур суставов пальцев предполагает их устранение в ходе первого этапа тендопластики. Первое вмешательство создает условия для восстановления пассивных движений в суставах (редрессация, капсулотомия, использование аппаратов внешней фиксации и пр.). Поэтому после вмешательства суставы целесообразно фиксировать в противоположном (по отношению к контрактуре) положении. Суставы, которые находились в положении сгибания, нужно фиксировать в положении разгибания, и наоборот.

После операции в период полной иммобилизации (10—12 дней) возможно дополнительное (часто поэтапное) выведение суставов пальцев в положение более значительной коррекции с учетом кровоснабжения кожи пальцев (см. также раздел 27.10). В дальнейшем смену положений пальцев осуществляют так, чтобы они более продолжительно находились в положении коррекции. Например, при сгибательной контрактуре в суставах период суточного разгибания пальца может вначале составлять 20 ч и затем постепенно уменьшаться. При этом изменение положения пальца может осуществляться более редко (в два раза реже, чем после обычной тендопластики).

Таким образом, чем труднее пальцы выводятся в положение коррекции, тем дольше они должны в нем находиться.
Данный подход может быть в той или иной мере сохранен и после замены стержня на сухожильный трансплантат, хотя при полном устранении контрактур после второй операции тактика ведения больных чаще является стандартной.

Отсутствие контрактур в суставах пальца позволяет использовать обычный подход, который состоит в следующем. Сразу после имплантации стержня в течение 10—12 дней палец находится с исходном положении разгибания при сгибании в лучезапястном суставе в 30—35°. Затем начинают изменение положения пальца один раз в сутки (т. е. в два раза реже, чем при обычной тендопластике).

После замены стержня на сухожильный трансплантат ведение больных осуществляют по той же схеме, что и после одноэтапной тендопластики.

Медикаментозное лечение. Для профилактики рубцовых сращений сухожилия с окружающими тканями применяют препараты гиалуронидазы (лидаза, ронидаза), которые вызывают распад основного вещества соединительной ткани и тем самым уменьшают прочность рубцовой ткани.

Экспериментальные и клинические исследования показали, что наиболее выраженное ферментативное действие лидазы проявляется при ее применении в ранние сроки после операции на сухожилиях. Ее действию способствует незавершенность процессов волокнообразования в окружающей сухожилие молодой грануляционной ткани.

Предполагают, что присутствие лидазы уменьшает возможность образования углеводно-белковых комплексов в основном веществе и волокнах соединительной ткани, что изменяет нормальные условия фибриллогенеза. Следствием этого являются ослабление волокнообразования в грануляционной ткани и задержка ее развития.

Курс лидазотерапии (10 инъекций) начинают спустя 2 нед после операции и сочетают с разработкой движений по описанной выше методике. Раствор лидазы (64 УЕ) вводят через день в окружающие сухожилие рубцово-измененные ткани.

Применение данной методики целесообразно после тендолиза, а также в тех случаях, когда условия для восстановления скольжения сухожилий сгибателей не являются благоприятными.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов