Шошина Вера Николаевна

Терапевт, образование: Северный медицинский университет. Стаж работы 10 лет.

Написано статей

Эпидуральная гематома обычно возникает, если человек получил тяжелую травму головы. При этом рвется сосуд и кровь выливается между черепом и твердой оболочкой. Обширные гематомы приводят к сдавливанию тканей, чем нарушают работу органа. Поэтому важную роль в успешном восстановлении играет срок, в который была оказана медицинская помощь.

Гематомой называется скопление крови в определенном участке головного мозга. При этом может наблюдаться местное и обширное сдавливание тканей. В последнем случае от проблемы страдают все отделы органа.

В среднем в пространстве между черепом и твердой оболочкой может накапливаться около 120 мл крови. В некоторых случаях объем может быть меньшим. В тяжелых случаях объем достигает двухсот пятидесяти миллиграмм. В диаметре гематома достигает семи сантиметров и чаще всего располагается в височной области.

В отличие от других гематом эпидуральные развиваются в связи с повреждением артерий. Она обладает односторонней локализацией и ограниченностью при распространении. В детском возрасте проблема встречается очень редко в результате анатомического строения черепа.

Механизм возникновения

Развитие эпидуральных гематом происходит при различных , даже при не тяжелых. Чаще всего это происходит, если, когда человек находился в неподвижном положении, его ударили палкой или кулаком, а также, если она сам ударился во время падения. Чаще всего повреждается участок в области висков или темени. В результате этого череп немного деформируется, часто происходит перелом, и разрываются сосуды, которые питают твердую оболочку мозга. В таких условиях в области удара происходит формирование гематомы.

Эпидуральное кровоизлияние является следствием кровотечения из артерий, из-за чего они развиваются в быстром темпе.

Если ломается чешуя височной кости, разрывается ствол средней оболочечной артерии, в височных долях формируется гематома, которая распространяется на теменную, теменно-затылочную, лобную и базальную доли мозга.

В редких случаях гематомы формируются при повреждении оболочечных вен, дуральных синусов и сосудов диплоэ. Если источниками кровотечения являются не артерии, то болезнь протекает в подострой или хронической форме и гематомы отличаются атипичным расположением.

Из-за поступления крови из поврежденного сосуда происходит отслаивание мозговой оболочки в области черепных швов. Поэтому эпидуральные гематомы отличаются меньшей площадью и больше толщиной, чем другие.

Хоть часто кровоизлияния возникают по причине перелома черепа, проблема может наблюдаться и при его целостности. Обычно это происходит в детском возрасте.

Гематома является не сжимающейся массой, которая состоит из жидкой или густой крови, поэтому она отдавливает мозговое вещество и твердую оболочку и приводит к образованию вмятины, развитию процессов местной и общей компрессии.

Формы

В зависимости от особенностей течения, гематома может быть острой, подострой и хронической. Последний вариант встречается в очень редких случаях и не обладает практическим значением.

В острых случаях проблема развивается в нескольких вариантах, которые классифицируют в зависимости от того, когда после травмы появились первые признаки повреждений. Эти периоды называют светлыми промежутками. Их не бывает, когда больной получил тяжелую травму, вызвавшую повреждение головного мозга. После получения травмы больной впадает в кому, развивается сильный , состояние не улучшается. Небольшой шанс на выживание оставляет оперативное лечение, но чаще всего все заканчивается летальным исходом.

Классический вариант

В этом случае можно четко просмотреть светлый промежуток. Ее течение включает в себя получение травмы, образование светлого промежутка, резкое ухудшение состояния больного.

Если травма легкая или средняя, то человек теряет сознание на короткий срок, но постепенно восстанавливается и его состояние становится удовлетворительным. При этом больной страдает от оглушения, головных болей и слабости.

В некоторых случаях наблюдается амнезия, снижается рефлекторная деятельность, и возникают другие проявления черепно-мозговых травм.

В таком состоянии человек находится на протяжении нескольких часов, после этого самочувствие ухудшается. У него начинает сильнее болеть голова, беспокоят приступы рвоты, сонливость, парезы, зрачки не реагируют на свет, может наблюдаться повторный обморок. Постепенно пострадавший впадает в кому.

При гематомах, сопровождающихся отеком головного мозга, больной теряет сознание с полным нарушением рефлексов или впадает в кому. Из-за этого нарушаются все жизненно важные процессы.

Патология с неявным светлым промежутком

Развитие такой клинической картины характерно для тяжелых травм черепа. После потери сознания наблюдается кома, и часто нарушаются важные для жизни функции.

При этом происходит обострение очаговой и стволовой симптоматики, что постепенно приводит к параличу, расширению зрачков. Больной находится в крайне тяжелом состоянии.

Подострое течение

Эпидуральная гематома головного мозга в случае острого подострого течения имеет сходство с острой формой, но отличается рядом особенностей:
Изменений в жизненно важных функциях не наблюдается. Возникают некоторые проявления замедление частоты сокращений сердца и возрастания показателей артериального давления. Также замечают:

• светлый промежуток появляется через четверть часа после травмы и продолжается почти две недели;
• проявляется повреждение невыражено;
• сознание является полноценным или наблюдается небольшое оглушение;
• развиваются застойные явления в области глазного дна.

Светлый период быстро заканчивается сопором и комой.

Основные проявления

Эпидуральная гематома – это проблема, которая развивается в трех вариантах. При классическом варианте больной на некоторое время теряет сознание, после чего частично или полностью восстанавливается. У пациента при этом:

• болит и кружится голова;
• наблюдается слабость;
• в некоторых случаях ухудшается память и человек забывает о том, что случилось до травмы.

Ухудшение самочувствия наблюдается на протяжении нескольких часов. Пациента мучает тошнота, возникают приступы рвоты, происходит усиление головных болей, повышение возбуждения. В этом случае больной может повторно потерять сознание и впасть в кому. Постепенно развивается клиническая картина в виде:

• повышения давления крови в артериях;
• нарушения дыхательного ритма;
• увеличения частоты сокращений сердца.

При наличии незначительного светлого промежутка. То есть момент, который продолжается от получения травмы до ухудшения самочувствия, длится недолго. При этом после травмы больной может сразу потерять сознание и впасть в кому.

При таком развитии событий расширяется зрачок и опускается веко с той стороны, где произошло кровоизлияние. С противоположной стороны происходит повышение сухожильных рефлексов и развитие мышечной слабости. Это состояние называют пирамидной недостаточностью.

Если больной получил тяжелую травму, то он быстро теряет сознание с развитием комы. Облегчение состояния не происходит до того, пока не проведут оперативное вмешательство. В этом случае высока вероятность смерти больного.

Варианты диагностики

Перед тем как назначить подходящий метод лечения, эпидуральную гематому отличают от других видов кровоизлияний. Для осуществления дифференциальной диагностики . На результатах исследования эпидуральное кровоизлияние увидят в виде двояковогнутой линзы.

Чтобы определить, насколько остро развивается патология, проверяют, сколько времени прошло от получения травмы до появления первых симптомов. В острых случаях ухудшение состояния наблюдается на протяжении трех дней. Подострые формы длятся три недели, а при хроническом течении проявления могут отсутствовать гораздо дольше.

Как проводят лечение

Если размеры гематомы не больше 50 мл и симптоматика грубая и развивается медленно, то прибегают к консервативному лечению с постоянным контролем врача.

В более тяжелых ситуациях назначают оперативное вмешательство. В ходе процедуры с помощью фрезы делают отверстие в черепе в том месте, где расположена гематома. Если сдавливание тканей мозга быстро нарастает проводят полноценную трепанацию и полностью удаляют эпидуральное кровоизлияние, после чего ищут и перевязывают поврежденный сосуд.

Если наблюдается венозное кровотечение, проводят его коагуляцию и тампонаду с применением гемостатической губки.

Если повреждены синусы, назначают их пластику и тампонаду. Устранение повреждений диплоических вен осуществляется с применением хирургического воска.

Кроме операции, прибегают также к противоотечному, гемостатическому и симптоматическому лечению. Восстановление после эпидуральной гематомы осуществляется с применением рассасывающих и нейрометаболических препаратов. Чтобы больному быстрее удалось вернуть силу мышцам, ему рекомендуют делать массажи и выполнять упражнения лечебной физкультуры.

Четверть подобных заболеваний приводят к гибели больных. Какими будут последствия, зависит от многих факторов, среди которых размер кровоизлияния, место его расположения, возраст.

Если оперативное вмешательство было проведено при умеренной декомпенсации, шансы на выживание довольно высокие. Больной может полностью восстановить утраченные неврологические функции.

Эпидуральная гематома – это кровяное скопление в зоне между черепом и церебральной оболочкой. Достаточно часто патология появляется при черепно-мозговой травме. Заболевание опасно тем, что оказывает сдавливающее действие на мозг, из-за чего возникают различные нарушения.

Патология встречается редко, её отмечают всего лишь у 1% людей, которые получили травму черепно-мозговой коробки. Для успешного восстановления здоровья требуется пройти диагностику и курс лечения.

Как уже говорилось, при эпидуральной гематоме присутствует кровяное скопление между черепной костью и церебральной оболочкой. Реже всего данное осложнение после травмы возникает у людей, которым меньше 2 лет и больше 60 лет.

Объясняется это тем, что у указанных возрастных групп оболочки впритык спаяны, поэтому жидкость между ними не может накапливаться. Следовательно, от травмы чаще всего страдают пациенты от 3 до 60 лет.

Объём накопленной крови может меняться, это зависит от тяжести травмы. В основном при эпидуральной гематоме размер отмечается в пределах 120 мл. В лёгких ситуациях он не больше 30 мл. Если травма тяжёлая, тогда может доходить до 250 мл.

Эпидуральная гематома способна поражать как одну, так и сразу две области головного мозга. Чаще всего её можно найти в височной зоне и в близлежащих участках . В большинстве случаев она появляется из-за повреждения оболочечной артерии, либо вен, которые рядом с ней расположены.

Учитывая тот факт, что накопленная кровь не может сжаться, возникает давление на мозг. Как итог, из-за эпидуральной гематомы образуется вмятина в мозговых тканях. Её диаметр доходит до 8 мм, и это отражается на самочувствии человека. Со временем кров сворачивается и становится гуще, что тоже негативно сказывается на самочувствии человека.

Характерные симптомы

При эпидуральной гематоме наблюдаются характерные признаки, которые нельзя оставлять без внимания. Особенности данной патологии является то, что существует определённый период после получения травмы, в течение которого человек нормально себя чувствует. Как правило, он составляет от 30 минут до нескольких часов. Затем резко возникает утрата сознания и разом появляются характерные симптомы.

Конкретные проявления зависят от того, насколько тяжёлой была травма, а также от индивидуальных особенностей пациента. Можно выделить ряд признаков, которые чаще всего встречаются при эпидуральной гематоме.

Медлить после обнаружения симптомов нельзя, потому как это приведёт к осложнениям и негативным последствиям. Не стоит рассчитывать, что негативные проявления со временем пройдут самостоятельно, следует сразу обратиться к врачу.

Симптоматика:

• Интенсивное головокружение.
• Общая слабость и высокая утомляемость.
• Тошнота и рвота.
• Утрата памяти. Она может быть как кратковременной, так и продолжительной.
• Болезненность в голове.
• Высокое артериальное давление.
• Эмоциональное перевозбуждение.
• Потеря сознания и кома.
• Нарушение речи, человек не может выговорить определённые буквы или звуки.
• Онемение конечностей и паралич.
• Судороги.

При этом у пациента нередко расширяются зрачки, и происходит опущение века на той стороне , где находится эпидуральная гематома. При этом на противоположной области наблюдается слабость в мышцах.

Для постановления точного диагноза недостаточно знать характерные симптомы. Обязательно нужно пройти профессиональную диагностику для уточнения патологии и определения способов лечения.

Способы диагностики

При подозрениях на эпидуральную гематому необходимо провести профессиональную диагностику, которая позволит точно определить заболевание. Обращаться следует к неврологу или нейрохирургу, чтобы можно было определиться с диагнозом. При этом обязательно следует посетить травматолога, потому как патология появляется из-за удара.

Обязательно будет проведена рентгенография черепа, при которой можно будет установить наличие перелома. Примерно в 90% случаев гематома располагается именно рядом с переломом, который находится на борозде менингеальных сосудов. Выполняется , при эпидуральной гематоме нередко наблюдается в результатах сдвиг серединного эхо.

Нередко при диагностике используют церебральную ангиографию, благодаря которой можно увидеть бессосудистую область, которая по своей форме напоминают линзу с выпуклостью. Чтобы получить более точные сведения о размерах гематомы, её локализации, а также о наличии иных травмы, следует провести КТ головного мозга.

Если эпидуральная гематома небольшая по размеру, тогда потребуется выполнить . Данное обследование позволит понять, в каком состоянии находится повреждённая область.

Исследование позволяет выявить наличие других патологий, а также оценить степень их развития и состояние пациента. При эпидуральной гематоме интересует базальная структура и мозговой ствол.

Только врач сможет провести подробную диагностику и назначить методы лечения. Головной мозг является важным органом, поэтому появившиеся патологии нельзя пускать на самотёк. Даже из-за эпидуральной гематомы могут возникнуть серьёзные осложнения вплоть до появления инвалидности. Если не хочется ухудшить качество жизни и рискнуть здоровьем, необходимо пройти курс терапии.

Лечение

Консервативные способы лечения эпидуральной гематомы используются только в тех ситуациях, когда объём гематомы не больше 50 мл. При этом важно будет постоянно наблюдать за состоянием пациента, чтобы можно было понять, происходит ли ухудшение проявлений, а также имеется ли компрессия мозга.

Не во всех случаях хватает медикаментозного лечения для того, чтобы устранить эпидуральную гематому. Часто требуется провести хирургическое вмешательство для того, чтобы улучшить состояние человека . Операция проводится по показаниям врача, если у человека нет противопоказаний, а также проблему нельзя устранить иным путём.

Над тем местом, где, как предполагается, расположена эпидуральная гематома, делается фрезевое отверстие в черепной коробке. Если стремительно нарастает компрессия, тогда через получившееся отверстие требуется аспирировать часть гематомы. Уже после этого выполняется необходимая трепанация, при которой целиком устраняют эпидуральную гематому. Выполняется в обязательном порядке поиск, а затем перевязка поврежденного сосуда.

Если имеется венозное кровотечение, тогда потребуется выполнить коагуляцию. В случае травм синусов выполняют их пластику. Когда имеется кровотечение из диплоических вен, требуется применить хирургический воск.

Оперативное вмешательство при эпидуральной гематоме дополняется лечением, направленным на устранение негативных симптомов, отёков. Когда у человека начинается период реабилитации, ему необходимо использовать нейрометаболические, а также рассасывающие средства. Дополнительно рекомендован специальный массаж и лечебные упражнения, которые восстанавливают мышечный тонус конечностей.

Если эпидуральная гематома имеет тяжёлую форму, тогда может быть принято решение об удалении части головного мозга. Стоит понимать, что данный орган обладает достаточно сложным строением. По этой причине не во всех случаях получается найти все кровоточащие области. Как итог, может потребоваться ещё раз выполнить хирургическое вмешательство, если снова повторится кровоизлияние.

Сложно дать однозначный прогноз по поводу эпидуральной гематомы. Многое будет зависеть от её размеров, а также от формы заболевания. Если гематома хронического типа, тогда есть больше шансов на благоприятный исход. При остром виде значительно сложнее спасти жизнь человеку и при этом не допустить осложнений . В любом случае, при подозрениях на эпидуральную гематому важно вовремя обратиться в больницу и сразу же начать терапию.

Последствия

Патологии головного мозга часто имеют осложнения по той причине, что они стремительно развиваются, затрагивают жизненно важные области. Также многое зависит от того, насколько быстро было начато лечение, а также являлась ли терапия правильной. Если пациент отличается слабым здоровьем, тогда будет сложнее добиться положительного исхода, потому как патология относится к числу серьёзных и опасных болезней.

Эпидуральная гематома головного мозга примерно в 20% случаев заканчивается летальным исходом. По этой причине стоит после черепно-мозговой травмы сразу обследоваться у врача. Если кровь скапливается в черепной коробке, тогда это удастся обнаружить. В той ситуации, когда эпидуральная гематома проявляется в тяжёлой форме, выше всего вероятность возникновения неблагоприятных последствий.

Возможные осложнения:

• Появление судорог, которые купируются специальными препаратами.
• Мышечная слабость. От неё можно избавиться при помощи специальной лечебной терапии.
• Паралич конечностей.
• Состояние комы.
• Летальный исход.

Последний вариант возможен в том случае, когда было проведено хирургическое вмешательство, однако меры были предприняты слишком поздно. Если вовремя лечить эпидуральную гематому, тогда есть больше шансов на удачный исход. Важно соблюдать меры профилактики для того, чтобы не пришлось столкнуться с осложнениями .

Нередко появление эпидуральной гематомы связано с ударом по голове, участием в ДТП, падением с высоты и другими неблагоприятными ситуациями. Если была получена травма черепно-мозговой коробки, стоит сразу посетить врача и пройти осмотр. Нередко головокружение после удара не является гематомой, но всё-таки следует перестраховаться.

Как уже говорилось, для патологии свойственен «светлый» период, когда симптомы после травмы несколько часов не проявляются. По этой причине даже при хорошем самочувствии не стоит избегать визита к врачу. Оперативное вмешательство при умеренно декомпенсации нередко благополучно заканчивается, и человек выживает. При этом существует хороший шанс восстановить все утраченные из-за патологии неврологические функции.

Эпидуральная гематома представляет собой скопление крови между внутренней поверхностью черепа и наружным слоем твердой мозговой оболочки, который называется периостом. При эпидуральной гематоме, как правило, в анамнезе имеется травма и сопутствующий . Источником кровотечения обычно является разрыв острыми краями перелома черепа ветвей менингеальной артерии (чаще всего, средней менингеальной артерии). Эпидуральные гематомы, как правило, имеют двояковыпуклую форму, могут иметь объемное воздействие вызывая вклинение головного мозга. Как правило, эпидуральные гематомы ограничены черепными швами. КТ и МРТ являются подходящими модальностями для диагностики эпидуральных гематом. При своевременно оказанном лечении, прогноз при эпидуральной гематоме хороший.

Эпидемиология

Обычно эпидуральные гематомы встречаются у молодых пациентов с травмой головы и переломом костей черепа в анамнезе.

Патофизиология

Источником кровотечения обычно является разрыв менингеальной артерии, как правило, средней менингеальной артерии. Сопутствующий перелом костей черепа встречается в ~ 75% случаев . Болевой синдром вызывается за счет сепарацией твердой мозговой оболочки от костей черепа при кровотечении. Эпидуральные гематомы в задней черепной ямке редки, но потенциально более жизнеугрожающие . Иногда источником эпидуральной гематомы является разрыв венозных синусов.

Локализация

В 95% случаев эпидуральные гематомы односторонние, однако встречаются двусторонние и множественные эпидуральные гематомы.

• >95% локализуются супратенториально
  • в височно-теменной области: 60%
  • в лобной области: 20%
  • в теменно-затылочной области: 20%
• <5% локализуются в задней черепной ямке инфратенториально, где однако представляют большую опасность

Особые локализации ассоциированные с венозным кровотечением, включают в себя:

• в области vertex- центрально расположенной наивысшей точ­ки свода черепа (смещают верхний сагиттальный синус)
• передняя черепная ямка
  • возможно венозное кровотечение из сфенопариетального синуса
  • не вызывают смещение срединных структур или дислокации
  • редко увеличиваются в размерах

Диагностика

Для понимания морфологии эпидуральных гематом полезно понимать ее отношение к костям свода черепа и твердой мозговой оболочке. Эпидуральная гематома по сути является субпериостальной гематомой расположенной в черепе, между внутренней поверхностью черепа и париетальным слоем твердой мозговой оболочки (периостом). В результате эпидуральная гематома ограничена черепными швами, поскольку внутренний слой периоста через швы переходит в наружный слой периоста у детей и плотно срастаеться с ними у взрослых. Это позволяет дифференцировать эпудиральные гематомы от субдуральных - последние не ограничены черпными швами. Однако эпидуральные гематомы могут пересекать и смещать венозные синусы в областях где нет швов, поскольку венозные синусы расположены между париетальным и висцеральным слоями твердой мозговой оболочки. Редко эпидуральные гематомы могут пересекать швы. В исследовании Huisman TA, Tschirch FT отмечено что до 11% эпидуральных гематом у детей пересекают швы в случаях:

• линия перелома пересекает линию шва
• при наличии диастаза шва
• гематома в области vertex, обычно венозного генеза, часта пересекает срединную линию локализуясь над верхним сагиттальным синусом

Компьютерная томография

Эпидуральные гематомы хорошо визуализируются при КТ головного мозга. Они имеют двояковыпуклую (чечевицеобразную, линзовидную) форму, часто локализуются в области чешуйчатой части височной кости. Эпидуральные гематомы имеют гиперденсивную плотность, несколько неоднородны и имеют четкие границы. В зависимости от размера, могут иметься признаки вторичного объемного воздействия (напр., смещение срединных структур, subfalcine грыжа, UNCAL грыжа).

При остром кровотечение могут иметь неоднородную структуру за счет менее гиперденсивной свежей крови. Периферическое контрастное усиление встречается при визуализации хронических эпидуральных гематом и обусловленно грануляциями и неоваскуляризацией.

Магнитно-резонансная томография

МРТ позволяет четко визуализировать смещенную твердую мозговую оболочку, в виде гипоинтесивной линии на Т1 и Т2 последовательностях, что помогает отдифференцировть эпидуральную гематому от субдуральной.

Остая эпидуральная гематома имеет изоинтенсивный МР сигнал на Т1 ВИ и может иметь различную интенсивность МР сигнала на Т2 последовательностях.

Ранняя подострая эпидуральная гематома гипоинтенсивна на Т2 изображениях, в то время как поздняя и хроническая эпидуральная гематома будут иметь гиперинтесивный МР сигнал как на Т1 так и на Т2 последовательностях.

Внутривенное введение контраста позволяет визуализировать смещенные или окклюзированные венозные синусы в случаях венозного источника эпидурального гематомы.

Дифференциальный диагноз

При больших размерах гематомы обычно не возникает сложности с постановкой правильного диагноза. При небольших размерах, особенно с сопутствующим поражением паренхимы (напр. ушиб головного мозга, травматическое субарахноидальное кровоизлияние, субдуральная гематома) дифференциальная диагностика может быть затруднительна.

Патологии для дифференциальной диагностики включают:

• субдуральная гематома
  • пересекает линии швов
  • обычно серповидной или лентовидной формы
• менингеома
  • может быт гиперденсивной
  • усиливается после введения контрастного вещества
  • отдалена от

Эпидуральная гематома представляет собой скопление крови, локализованное между внутренней поверхностью черепа и твердой оболочкой мозга. Вызывает общее и местное сдавление головного мозга. Возникает в результате нанесения травмы. Эпидуральная гематома головного мозга встречается с частотой до одного процента от всех черепно-мозговых травм.

Эпидуральная и субдуральная гематома

Описание

Средний ее объем достигает ста двадцати миллилитров; минимальный – тридцать, максимальный – двести пятьдесят. В диаметре составляет семь-восемь сантиметров. Обычная локализация эпидуральной гематомы – одна-две доли мозга; чаще встречаются гематомы височной области и смежных с ней участков. Для них характерна утолщенная центральная часть, сужающаяся к периферии.

Компрессия твердой мозговой оболочки и вещества мозга возникает в результате несжимаемости гематомы. Она как бы продавливает оболочку своей массой, образуя вмятину соответствующей величины. Чаще всего причиной появления гематомы служит средняя оболочечная артерия вместе с ветвями, иногда вены, синусы. Еще реже источником кровотечения является диплое.

У детей до двухлетнего возраста твердая мозговая оболочка сращена с внутренней поверхностью черепа плотнее, чем у взрослых. Поэтому эпидуральная гематома у детей наблюдается значительно реже.

Симптомы

Острая эпидуральная гематома имеет три основных варианта течения:

• Классическая клиническая картина. В момент нанесения черепно-мозговой травмы больной ненадолго утрачивает сознание. Затем происходит полное или частичное (до умеренного оглушения) восстановление последнего. Пациент предъявляет жалобы на головокружение, слабость во всем теле, головную боль. Возможна потеря памяти – пострадавший не помнит события, произошедшие до получения травмы. Обнаруживаются незначительно выраженные очаговые симптомы, менингиальные знаки.

  Через несколько десятков минут или часов наступает резкое ухудшение состояния. Развивается психомоторное возбуждение; усиливается головная боль; возникает рвота. Возможно вторичная потеря сознания вплоть до комы. Приходит очередь стволовой симптоматики: повышается артериальное давление, урежается пульс, появляются нарушения ритма дыхания. По достижению комы наступают тяжелые расстройства витальных функций.

• Вариант, при котором «светлый» промежуток выражен незначительно. Встречается чуть реже, чем первый. Сохраняются те же фазы: утрата сознания, его восстановление, повторная утрата. Однако травма чаще всего очень тяжелая, первичная потеря сознания может достигать глубины комы.

  Очаговая симптоматика носит грубый характер, витальные нарушения также крайне тяжелые. Затем наступает «светлый» промежуток – период времени, на протяжении которого возможно установить минимальный словесный контакт с больным. Вторичная потеря сознания сопровождается нарастанием психомоторного возбуждения, стволового синдрома, развитием горметонии.

• Вариант, при котором «светлый» промежуток отсутствует и не устанавливается даже при сборе анамнеза. Такие больные находятся в сопоре или коматозном состоянии с момента получения травмы до операции или летального исхода.

Подострые эпидуральные гематомы отличаются от острых форм длительностью «светлого» промежутка. Этот отрезок времени занимает в данном случае до одной-двух недель. Очаговые симптомы имеют сглаженную выраженность, витальные функции слабо изменены. Вторичной потере сознания предшествует усиление общемозговых и очаговых симптомов. Хронические эпидуральные гематомы практически не встречаются в практике.

Диагностика

Субдуральная и эпидуральная гематома клинически не имеют значительных отличий. Дифференциальной диагностике способствует . Так, на КТ головного мозга эпидуральная гематома выглядит как двояковыгнутая линза, а субдуральная приобретает вогнутую форму серпа.

Снимок при эпидуральной гематоме

При постановке диагноза острота процесса определяется временным промежутком от начала травмы, после которого развились симптомы. Для острой гематомы этот период составляет не более трех суток, для подострой – две-три недели, и для хронической – больше трех недель.

Лечение

Диагноз «эпидуральная гематома» является показанием к неотложному оперативному вмешательству. Проводится трепанация черепа, удаление жидкой крови и ее сгустков при помощи аспиратора. Затем отыскивается источник кровотечения, осуществляется тщательный гемостаз. После наложения костного лоскута на место ушивается рана.

Консервативные методы лечения подразумевают ведение больного в послеоперационном периоде, сохранение витальных функций его организма. От операции можно воздержаться при незначительном объеме гематомы и отсутствии явления декомпрессии и дислокации головного мозга.

Последствия

Прогностически эпидуральная гематома по последствиям более благополучна, нежели чем субдуральная. Летальность сведена к минимуму, особенно в послеоперационный отрезок времени, после удаления скопившейся крови и остановке кровотечения наблюдаются хорошие результаты с практически полным восстановлением.

Острые формы показывают худшие исходы, чем подострые и хронические варианты течения. Происходит это вследствие дислокации структур головного мозга.

Скопление крови, заполняющее образовавшееся в результате травмы пространство между костями черепа и твердой церебральной оболочкой. В типичных случаях характеризуется нарушением сознания с наличием светлого периода, признаками внутричерепной гипертензии и компрессии головного мозга, очаговыми проявлениями, соответствующими расположению гематомы. Диагностика осуществляется на основании клиники при помощи краниографии, Эхо-ЭГ, церебральной ангиографии, КТ и МРТ. Лечение преимущественно хирургическое - трепанация черепа, удаление гематомы, поиск и ликвидация источника кровотечения.

Эпидуральная гематома формируется при скоплении крови над твердой церебральной оболочкой, что сопровождается отслоением последней от внутренней поверхности костей черепа. Поскольку в возрасте до 2-х лет и после 60-ти лет твердая оболочка плотно спаяна с костями черепа, то в эти возрастные периоды гематомы эпидуральной локализации наблюдаются крайне редко. В среднем эпидуральная гематома составляет около 1-1,5% от всех черепно-мозговых травм, однако при тяжелых ЧМТ она встречается у 9% пострадавших. В таких случаях эпидуральная гематома может сочетаться с ушибом головного мозга и субдуральной гематомой. Наиболее часто эпидуральная гематома встречается среди молодых людей 16-25 лет. В этой возрастной категории 75% случаев составляют лица мужского пола. Среди детей младшего возраста и пожилых эпидуральное кровоизлияние у мальчиков и мужчин отмечается в 2 раза чаще, чем у девочек и женщин. Пациенты с посттравматическими гематомами совместно курируются специалистами в области травматологии и неврологии.

Причины эпидуральной гематомы

Эпидуральная гематома имеет травматический генез. Наиболее типичны два механизма травмы. В первом случае предмет небольшой площади (молоток, палка, камень, бутылка и пр.) наносит удар по малоподвижной голове, во втором - происходит удар головой о неподвижный предмет (падение с велосипеда, удар об угол полки или ступеньки и т. п.). При этом зоной непосредственного приложения травмирующего фактора чаще всего выступает височная или нижнетеменная области черепа. Источником кровотечения может являться средняя менингеальная артерия и ее ветви, менингеальные вены, венозные синусы и диплоические вены - расположенные в толще костей черепа венозные каналы.

Повреждение сосудов зачастую обусловлено вдавленным переломом черепа. До сих пор нет однозначного мнения о механизме формирования гематомы при эпидуральном кровотечении. Одни авторы утверждают, что вначале в результате травмы возникает отслойка твердой церебральной оболочка, а затем в образовавшейся полости скапливается кровь. Другие специалисты в области неврологии и травматологии считают, что отслойка оболочки происходит по мере излития и накопления крови. Обычно эпидуральная гематома в диаметре не превышает 8 см, а ее объем составляет от 80 до 120 мл, хотя может варьировать в диапазоне 30-250 мл. Отличительной особенностью гематомы эпидуральной локализации является уменьшение ее толщины от центра к периферии. Вследствие ограниченного объема полости черепа скопление крови над твердой оболочкой приводит к внутричерепной гипертензии и сдавлению подлежащих тканей мозга.

Симптомы эпидуральной гематомы

Наиболее частой является классическая клиническая картина эпидурального кровоизлияния, характеризующаяся выраженным светлым промежутком. Типична непродолжительная утрата сознания с его последующим восстановлением или сохранением некоторой оглушенности. Пострадавший жалуется на головокружение, слабость, умеренную головную боль. Наблюдается ретро- и конградная амнезия, невыраженная анизорефлексия, некоторая асимметрия носогубных складок, легкие менингеальные знаки, спонтанный нистагм. Состояние первоначально расценивается как легкая или средней тяжести ЧМТ. Длительность светлого промежутка варьирует от 30-40 мин до нескольких часов.

По прошествии светлого периода состояние пострадавшего резко ухудшается. Нарастает головная боль, появляются тошнота и рвота, психомоторное возбуждение сменяется быстро прогрессирующим расстройством сознания: от оглушенности до сопора и комы. Иногда наблюдается стремительное угасание сознания с переходом сразу в кому. Отмечается брадикардия, артериальная гипертензия; в неврологическом статусе - нарастающий брахиоцефальный парез (парез лицевого нерва и мышечная слабость в верхней конечности) с противоположной гематоме стороны. На стороне гематомы наблюдается расширение зрачка, а затем и отсутствие реакции на свет. В отдельных случаях эпидуральной гематомы на первый план выходит очаговая симптоматика (парез, анизокория), опережающая развитие симптомов сдавления головного мозга.

Нередко эпидуральная гематома протекает со стертым светлым периодом. Как правило, в таких случаях первоначально происходит глубокое нарушение сознания (кома), и ЧМТ расценивается как тяжелая. Спустя несколько часов кома сменяется сопором, становиться возможен некоторый словесный контакт с пациентом. По поведению пострадавшего становиться понятно, что у него интенсивная головная боль. Обычно отмечается легкий или умеренный гемипарез. Такой не ярко выраженный светлый период может продолжаться от нескольких минут до суток. Вслед за этим состояние ухудшается: нарастает возбуждение, которое затем переходит в кому, усугубляется парез вплоть до полной плегии контралатеральных гематоме конечностей. Возможна горметония (тонические сокращения мышц паретичных конечностей), тяжелые вестибулярные и глазодвигательные расстройства, прочие проявления поражения ствола мозга. Возникают нарушения со стороны витальных функций.

Относительно редко встречается эпидуральная гематома без светлого периода. Наблюдается обычно при тяжелой ЧМТ с множественным повреждением головного мозга. Коматозное состояние развивается сразу же после травмы и остается без изменений. Подострая эпидуральная гематома отличается большой продолжительностью светлого периода (до 10-12 суток). В этот промежуток сознание пострадавшего преимущественно ясное, отмечается склонность к брадикардии, отдельные легкие очаговые симптомы. В последующем происходит постепенное, иногда волнообразное, усугубление нарушений сознания до глубокого оглушения, которому предшествует сильная головная боль и возбуждение. На глазном дне при офтальмоскопии могут выявляться застойные диски зрительного нерва, свидетельствующие о церебральной компрессии.

Очаговые проявления, которыми сопровождается эпидуральная гематома, зависят от ее расположения. При кровоизлиянии в парасагиттальной области доминируют пирамидные расстройства с наибольшей выраженностью пареза в стопе. Эпидуральная гематома лобной доли сопровождается нарушениями психики с лобной окраской при малой выраженности прочей очаговой симптоматики. Эпидуральная гематома затылочной области проявляется выпадением одноименных полей зрения - гомонимной гемианопсией.

Диагностика эпидуральной гематомы

Эпидуральная гематома диагностируется неврологом или нейрохирургом при участии травматолога по данным анамнеза и типичным клиническим проявлениям: расстройство сознания, односторонний мидриаз и контралатеральный ему гемипарез, брадикардия и т. д. По данным рентгенографии черепа устанавливают наличие перелома, который пересекает борозды менингеальных сосудов. В 90% случаев эпидуральная гематома локализуется соответственно месту перелома. Эхоэнцефалография обычно диагностирует прогрессирующее смещение серединного эхо. Эхо-ЭГ сохранила свое значение в диагностике внутричерепных гематом при отсутствии таких современных методов как МРТ или КТ.

Эпидуральная гематома может быть подтверждена при проведении церебральной ангиографии, которая выявляет бессосудистую область в форме выпуклой линзы. Более точные данные об объеме и месте расположения гематомы, а также о других внутричерепных повреждениях, может дать КТ головного мозга. Изоденсивная и малая по размеру эпидуральная гематома визуализируется при помощи МРТ головного мозга. МРТ также применяется для дифференциации эпи- и субдуральных гематом, для оценки состояния базальных структур и ствола мозга.

Лечение и прогноз эпидуральной гематомы

Консервативное лечение под постоянным динамическим контролем объема гематомы возможно в случаях, когда эпидуральная гематома не превышает в размере 30-50 мл, не вызывает грубой и прогрессирующей симптоматики, не сопровождается признаками компрессии мозга. В большинстве случаев проводится хирургическое лечение. Над местом предполагаемой локализации гематомы делают фрезевое отверстие в черепе. При быстром нарастании церебральной компрессии через отверстие аспирируют часть гематомы, а потом производят полноценную трепанацию черепа с полным удалением эпидуральной гематомы, поиском и перевязкой поврежденного сосуда. При кровотечении из вен их коагулируют и тампонируют гемостатической губкой. При повреждении синусов производят их пластику и тампонаду. При кровотечении из диплоических вен применяют хирургический воск.

Операция проводится на фоне противоотечной, гемостатической и симптоматической терапии. В восстановительном периоде применяют рассасывающие и нейрометаболические препараты, для скорейшего восстановления силы в мышцах паретичных конечностях проводят массаж и лечебную физкультуру.

Около четверти эпидуральных кровоизлияний оканчиваются летальным исходом. Прогноз зависит от объема гематомы, возраста пострадавшего, сроков проведения хирургического лечения. При проведении операции на этапе умеренной декомпенсации смертность минимальная, преимущественно отмечается хорошее восстановление утраченных неврологических функций. Благоприятный исход также имеет проведенное в соответствии со строгими показаниями консервативное лечение подострых гематом малого размера. Тревожный прогноз имеют гематомы, прооперированные на этапе декомпенсации. В таких случаях смертность доходит до 40%, у выживших зачастую отмечается значительный неврологический дефицит.

А ещё у нас есть