Различают два вида лечения: консервативное и хирургическое. Первое проводят при неосложненной ЯБ, второе — при подозрении на кровотечение, пенетрацию, перфорацию или малигнизацию.

Все выявленные случаи ЯБ лечатся в стационаре в те-чение 7—10 дней, а затем долечиваются амбулаторно. Кон-сервативная терапия предусматривает ограничение двига-тельной активности, назначение диеты, медикаментозное лечение антацидами, седативными средствами, бактериостатическими и препаратами, нормализующими желудоч-ную секрецию.

Пациенту назначают щадящую диету. Питание дроб-ное, ограничивается количество соли. Пища должна со-держать значительное количество витаминов.

Основу медикаментозного лечения составляют лекар-ственные средства, снижающие кислотность желудочного сока, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта.

Эрадикационная терапия (helikobakter pylori )

Эрадикационная терапия первой линии. Длительность лечения — 7 дней.

Ингибитор протонной помпы .
Омепразол по 20 мг 2 раза в день или 40 мг 2 раза в день.
Амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день, или кларитромицин по 500 мг 2 раза в день, или метронидазол внутрь по 500 мг 2 раза в день.

В случае неэффективности лечения назначается те-рапия второй линии — четырехкомпонентная терапия на 7 дней. Ингибитор протонной помпы — омепразол + + висмута субцитрат коллоидный (де-нол) по 120 мг 4 раза в день + метронидазол по 500 мг 2 раза в день + тетрацик-лин внутрь 500 мг 4 раза в день.

Альтернативные варианты терапии: антисекретор-ная терапия . Ингибиторы протонной помпы — омепра-зол по 20 мг 2 раза в день или блокаторы Н2-рецепторов гистамина — ранитидин по 150 мг 2 раза в день.

Вспомогательные средства . Антациды (рутацид ) по 1—2 таблетки внутрь, разжевывая, 4 раза в сутки. Сукральфат (вентер ) по 0,5 г 4 раза в день или по 1 г 2 раза в день.

После окончания комбинированной терапии продолжа-ют лечение еще в течение 5 недель (7 недель), назначают один из препаратов (ранитидин, фамотидин) 1 раз вечером.

Схемы лечения ассоциированных с HP . Ранити-дин 300 мг однократно вечером и антацид (маалокс, рема гель и др.). Сукралъфат (вентер , сукрат гель) 4 раза в сут-ки. Эффективность лечения при язве желудка контроли-руется эндоскопически через 8 недель, а при дуоденаль-ной язве — через 4 недели. При осложнениях проводятся специальные мероприятия.

При кровотечении запрещается прием пищи, воды, лекарств внутрь, прикладывается пузырь со льдом к жи-воту, в/в вводится 10 мл 10% раствора кальция хлорида, 1 мл 1% раствора викасола в/"м, пациент доставляется в хирургическое отделение (рис. 44).

При перфорации — если АД низкое, вводится 2 мл кор-диамина в/м или 1 мл 1% раствора мезатона. Обезболива-ние не проводится до осмотра хирургом. Срочная госпита-лизация в хирургическое отделение для ушивания язвы.

При пенетрации, стенозе привратника — пациенты направляются к хирургу для решения вопроса о плановом оперативном вмешательстве.

При малигиизации — пациенты направляются к онко-логу для специализированного (оперативного) лечения.

После периода обострения показано санаторно-курорт-ное лечение с применением слабощелочных минеральных вод, грязелечения, диеты, аутотренинга.

Первичная профилактика направлена на предупреж-дение заболевания. Она включает в себя рациональное питание с детства, организацию труда и отдыха, борьбу с табакокурением и алкоголизмом, создание благоприятно-го психологического микроклимата в семье, на производ-стве, занятия физкультурой и спортом.

Первичная профилактика должна быть направлена на раннюю диагностику и лечение предъязвенного состояния: хронических гастритов, функциональных расстройств же-лудка и двенадцатиперстной кишки, а также на выявле-ние других факторов риска.

Вторичная профилактика предусматривает предупреж-дение обострений заболевания. Для предупреждения обо-стрений ЯБ и осложнений рекомендуется два типа профи-лактической терапии: непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным пре-паратом в половинной дозе, например, рекомендуется при-нимать ежедневно вечером 150 мг ранитидина или по 20 мг фамотидина (кваметел, ульфамид); профилактическая те-рапия «по требованию», предусматривающая при появле-нии симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 2— 3 дней, а затем в половинной — в течение 2 недель.

Диспансерное наблюдение за пациентами с язвенной болезнью проводится долго (в течение 5 лет после очеред-ного рецидива или обострения). Оно включает профилак-тические курсы лечения, особенно весной и осенью (иног-да целый год). Проводится санация инфекционных оча-гов, сопутствующих заболеваний, периодическое рентге-нологическое, эндоскопическое исследования.

При проведении диспансеризации необходимо следить за условиями труда и быта пациента, за его правильным питанием, определять показания для стационарного или санаторно-курортного лечения. Пациент считается выздо-ровевшим и снимается с диспансерного учета при отсут-ствии рецидивов заболевания в течение 5 лет.

Консервативно е лечени е должно быть спланировано так, чтобы воздействовать на основные механизмы язвообразования.

Для этого необ­ ходимо:

1) подавить воздействие агрессивного желудочного сока на слизистую оболочку и добиться уничтожения инфекции Н. pylori;

2) нормализовать моторно-эвакуаторную функцию желудка и двенадца­ типерстной кишки прокинетиками (бромприд-бимарал, мотилиум, коорди- накс и др.) и спазмолитиками;

3) снизить уровень психомоторного возбуждения (покой, легкие тран­ квилизаторы).

В настоящее время при лечении язвенной болезни не придерживаются столь строгого режима питания, как раньше. Диета не оказывает существен­ ного влияния на течение язвенной болезни. Однако настоятельно рекомен­ дуется 5-разовое питание пищей, приготовленной на пару, исключение из рациона острых блюд, маринадов и копченостей, кофе, алкоголя; прекра­ тить курение, прием нестероидных противовоспалительных препаратов (ас­ пирин, бутадион, индометацин, волтарен и др.).

Эффективная эрадикация геликобактерной инфекции, подавление про­ дукции соляной кислоты и заживление язвы достигается при триплекснои терапии, т. е. сочетании антисекреторных препаратов (омепразол, ранити- дин, фамотидин) с двумя антибиотиками (наиболее часто кларитромицин +амоксициллин) или сочетании де-нола, обладающего цитопротективным действием, с амоксициллином и метронидазолом. Хороший эффект дости­ гается при поддержании рН желудочного сока на уровне 4,0-6,0. Эрадика- ция геликобактерной инфекции приводит к тому, что частота рецидива яз­ венной болезни после адекватного медикаментозного курса лечения снижа­ ется до 4-6 % в течение первого года после лечения.

Показания к лапароцентезу при асците.

Лапароцентезом называют хирургическую манипуляцию, суть которой заключается в проколе передней брюшной стенки с последующей эвакуацией содержимого, как с целью исследования, так и облегчения страдания пациента путем снижения внутрибрюшного давления, вызванного накоплением жидкости.

Показания к проведению лапароцентеза

Лапароцентез проводится в следующих случаях:

• Подозрение на возможную перфорацию язвы желудка или кишечника;
• Подозрение на активное кровотечение внутри брюшной полости;
• При закрытых травмах живота и отсутствии сознания вследствие травмы, алкогольного или наркотического опьянения;
• Политравма у пациента, который находится без сознания и в тяжелом состоянии;
• Подозрение на торакоабдоминальную травму;
• Развитие асцита.

Полученную с помощью лапароцентеза жидкость исследуют на наличие скрытой крови и включений желчи, кала и кишечного содержимого. Это делается при подозрении на разрывы и размозжение кишечника при закрытой травме живота и невозможности обычного исследования пострадавшего.

Противопоказания

Лапароцентез запрещается проводить в следующих ситуациях:

• Спаечная болезнь органов брюшной полости;
• Сильно выраженный метеоризм;
• Грыжа передней брюшной стенки вентральная, то есть та, которая возникла после перенесенной операции;
• Большая вероятность повреждения стенки кишечника;
• Наличие большой опухоли в животе;
• Развитие гнойных и воспалительных процессов в брюшной полости.

Подготовка к лапароцентезу

Так как оперативное вмешательство осуществляется под местной анестезией, необходимо лишь минимальное количество инструментов, а именно: специальный троакар с острым концом; полихлорвиниловая трубка до 1 метра в длину; зажим; несколько шприцев на 5,0-10,0 мл; препараты для местной анестезии, например лидокаин или новокаин; посудина для сбора жидкости; стерильные пробирки; перевязка.

Если больной находится в состоянии, то необходима очистка кишечника и опорожнение мочевого пузыря.

Техника выполнения

Прокол (разрез) делается на 2-3 см ниже пупка по средней линии живота. Место прокола или разреза предварительно обрабатывается антисептиками. После этого производится послойная инфильтрация тканей растворами анестетиков (лидокаин 2%, новокаин 0,5-1%).

С помощью скальпеля послойно рассекается кожа, подкожная клетчатка, мышца. Троакаром делается прокол брюшной стенки с последующим введением через него ПХВ трубки. Далее спускается жидкость, а также берется незначительная ее часть на цитологическое исследование. Следует отметить то, что жидкость необходимо спускать медленно, примерно 1л в 5 минут. Зачастую при асците возможно получить до 10 литров жидкости.

Если лапароцентез делается при закрытой травме живота, то при отсутствии поступления крови через трубку в нее вводят до 500 миллилитров изотонического раствора, и после этого вернувшаяся жидкость передается на исследования (наличие скрытой крови).

Если полученная назад жидкость напоминает цвет “мясных помоев”, то это свидетельствует о кровотечении в брюшной полости. При поступлении через ПХВ дренаж крови больного сразу же готовят для проведения лапаротомии и дальнейшего обширного оперативного вмешательства.

После окончания процедуры на рану накладывается тугая стерильная повязка, и пациента перекладывают на правый бок.

Лечение язвенной болезни направлено на эрадикацию хеликобактерной инфекции (Helicobacter pylori), устранение симптомов, заживление язвы, профилактику обострений и осложнений. Все методы противоязвенного лечения подразделяются на медикаментозные и немедикаментозные. Немедикаментозные методы включают режим, диету, физио- и психотерапию.

В настоящее время доказано, что госпитализация больных с гастродуоденальными язвами не обязательна. В период обострения неосложненных форм язвенной болезни следует использовать прерывистую госпитализацию или амбулаторное лечение. Следует учитывать заинтересованность больного в амбулаторном лечении и возможность проведения в домашних условиях необходимой терапии. Обязательной госпитализации подлежат больные с осложненным и часто рецидивирующим течением заболевания, впервые выявленной язвой желудка и ослабленные больные, имеющие тяжелые сопутствующие заболевания.

Диета

Доказательства ускоренного заживления язв желудка и 12-перстной кишки под влиянием лечебного питания отсутствуют. Но больные должны избегать тех продуктов, которые вызывают нарушения секреторной и моторной функции желудка.

Так, молочные продукты увеличивают секрецию соляной кислоты, вероятно, за счет высвобождения гастрина кальцием и белком. Запрещаются жирные сорта мяса и рыбы, крепкие мясные бульоны, острые закуски, консервы, колбасы, сдобное тесто, холодные и газированные напитки. Полностью должны быть исключены кофеин и алкоголь. Необходимо прекращение курения. Не рекомендуется прием пищи на ночь.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия является основным компонентом лечения язвенной болезни. Применяют следующие группы фармакологических средств:

• средства, оказывающие бактерицидное действие на Helicobacter pylori;
• ингибиторы протонного насоса;
• блокаторы гистаминовых Н 2 -рецепторов;
• блокаторы М-холинорецепторов;
• антацидные средства;
• адсорбенты.

Эрадикация Helicobacter pylori

Терапия первой линии направлена на уничтожение (эрадикацию) Helicobacter pylori в фазу обострения язвенной болезни, которая включает комбинацию трех лекарственных средств:

• любой из ингибиторов протонного насоса (омепразол, ланзопрозол, пантепрозол,
• рабепрозол);
• висмута трикалия дицитрат в стандартной дозе 2 раза в день;
• кларитромицин 500 мг 2 раза в день или
• амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день.

Рекомендуется семидневный курс лечения, но более эффективны десяти - четырнадцатидневные курсы. Helicobacter pylori имеет высокую резистентность (устойчивость) к метронидазолу. Поэтому рекомендуют сочетание кларитромицина с амоксициллином, вместо кларитромицина с метронидазолом. Больным с неосложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки не следует продолжать антисекреторную терапию после курса эрадикации. Через 4-6 недель после курса эрадикационной терапии оценивают его эффективность с помощью дыхательного теста с пробным завтраком мочевины, меченой 14 С. При обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, протекающей на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний или с осложнениями, рекомендуют продолжение антибактериальной терапии с использованием одного из ингибиторов протонного насоса или блокаторов Н 2 -рецепторов гистамина в течение 2-5 недель до заживления язвы.

При неэффективности терапии первой линии назначают терапию второй линии (квадротерапию), включающую:

• ингибиторы протонного насоса в стандартной дозе 2 раза в день;
• висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в день;
• тетрациклин 500 мг 4 раза в день;
• метронидазол 500 мг 3 раза в день в течение 7-10 дней.

При отсутствии Helicobacter pylori больным язвенной болезнью желудка проводят базисную терапию ингибиторами протонного насоса или блокаторами Н 2 -рецепторов гистамина, но последние менее эффективны. Блокаторы М-холинорецепторов, антацидные средства, адсорбенты назначают дополнительно для купирования боли, изжоги и диспепсических расстройств. Курс лечения продолжают 3-4 недели, а при необходимости - 8 недель до исчезновения симптомов и заживления язвы.

Ингибиторы протонного насоса

Ингибиторы протонного насоса (ланзопразол, омепразол, пантопразол) ингибируют Н + и К + -АТФазу на апикальной мембране париетальных клеток слизистой оболочки желудка и дозозависимо подавляют секрецию соляной кислоты как базальную (ночную и дневную), так и стимулированную. Эффективно предупреждают усиление секреции после приема пищи и поддерживают значение рН в желудке в пределах, благоприятных для заживления язв желудка и двенадцатиперстной кишки длительное время в течение суток.

Препараты эффективны при рефрактерности к терапии Н 2 -блокаторами. Они увеличивают активность ряда антибиотиков и концентрацию других антибактериальных средств в слизистой оболочке желудка и сами обладают антихеликобактерным эффектом. Ингибиторы Н + , К + -АТФазы рекомендуют включать в комбинированную эрадикационную терапию язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori в период обострения и ремиссии и при кровоточащей пептической язве.

Наиболее часто используются омепразол (лосек, омез, омезол, пептикум, ролисек и др.). После однократного приема 20 мг препарата угнетение секреции наступает в течение первого часа, достигает максимума через 2 ч и продолжается около 24 ч, выраженность эффекта зависит от дозы. При язвенной болезни назначают 20-40 мг 1-2 раза в сутки, продолжительность лечения 2-8 недель. Противопоказания - гиперчувствительность к препарату, кормление грудью, детский возраст. Перед началом лечения следует исключить злокачественные новообразования пищевода, желудка и кишечника. У больных с печеночной недостаточностью доза не должна превышать 20 мг/сут. Побочные действия:

• Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, диарея, запор, метеоризм, боли в животе, сухость во рту, отсутствие аппетита.
• Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, нарушение сна, депрессия, тревога, слабость.
• Со стороны органов кроветворения: тромбоцитопения, лейкопения. Возможны аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница.

Ланзопразол (ланзан, ланзоптол) назначают внутрь утром 15-30-60 мг/сут в течение 2-8 недель. Панторазол (контролок) назначают утром до или во время завтрака, запивая жидкостью, по 40-80 мг/сут в течение 2-8 недель. Ланзопразол и пантопразол по эффективности не отличаются от омепрозола, имеют аналогичные противопоказания и побочные действия.

Блокаторы гистаминовых Н 2 -рецепторов

Блокаторы гистаминовых Н 2 -рецепторов снижают секрецию соляной кислоты и пепсина, улучшают кровоток в слизистой оболочке и синтез бикарбонатов и стимулируют заживление. Назначают циметидин, фамотидин, ранитидин, низатидин, роксатидин.

Циметидин (гистодил) относится к первому поколению блокаторов гистаминовых Н 2 -рецепторов. Назначают по 200-400 мг перед сном. При необходимости препарат можно вводить внутривенно капельно или струйно по 200 мг 3 раза в день и 400 мг на ночь в течение 4-6 недель.

Фамотидин (квамател, гастросидин, ульфамид) относится к третьему поколению блокаторов гистаминовых Н 2 -рецепторов. Назначают внутрь по 20 мг 2 раза в сутки или по 40 мг 1 раз в сутки. Суточная доза может быть увеличена до 80-160 мг. Внутривенно вводят лишь в тяжелых случаях в дозе 20 мг 2 раза в сутки.

Ранитидин (зантак, ранигаст и др.) назначают внутрь по 100-150 мг 2-3 раза в сутки, доза может быть увеличена до 200-300 мг 2-3 раза в сутки. Внутривенно или внутримышечно назначают по 50-100 мг каждые 6-8 часов. Низатидин назначают внутрь по 150-300 мг в сутки, внутривенно в дозе 300 мг в виде непрерывного вливания или по 100 мг 3 раза в сутки. Роксатидин назначают внутрь по 75 мг 2 раза в сутки или 150 мг вечером.

Побочные действия блокаторов гистаминовых Н 2 -рецепторов: запоры, диарея, метеоризм, головная боль, чувство усталости, сонливости, депрессия, аллергия, тромбоцитопения, ишемия, редко - транзиторное повышение уровня печеночных трансаминаз и креатинина в сыворотке крови.

Противопоказаны блокаторы гистаминовых Н 2 -рецепторов при выраженном нарушении функции печени, почек; беременности и лактации; повышенной чувствительности к препаратам. Перед началом лечения этими препаратами необходимо исключить возможность наличия злокачественных заболеваний пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки. Если препараты применяются в комбинации с антацидами, перерыв между их приемами должен быть не менее 1-2 ч. Для профилактики рецидивов язвенной болезни назначают разовую дозу блокаторов гистаминовых Н 2 -рецепторов перед сном.

Блокаторы М-холинорецепторов

Блокаторы М-холинорецепторов разделяют на селективные и взаимодействующие с М 1 , М 2 и М 3 -подтипами мускариновых рецепторов (атропин, платифиллин, метацин) и селективные, блокирующие М 1 -холинорецепторы (пирензипин, гастроцепин). Неселективные блокаторы М-холинорецепторов наиболее эффективны при повышенном кислотовыделении и менее эффективны при пониженном. Они тормозят моторно-эвакуаторную функцию желудка, устраняют или существенно уменьшают болевой синдром и диспептические явления.

Атропин назначают по 0,2-1,0 мл 0,1% раствора, платифиллин - по 0,5-1,0 мл 0,2% раствора подкожно или внутримышечно, метацин - внутрь по 50 мг, при необходимости внутримышечно по 5-10 мг 2-3 раза в день за 30 мин - 1 час до еды, курс лечения 3-5 недель. Но холинолитики мало влияют на скорость заживления язвы и вызывают побочные реакции (тахикардию, сухость во рту, запоры, затруднения мочеиспускания, головокружения, мидриаз, нарушения аккомодации и др.). Препараты противопоказаны при глаукоме, подозрении на глаукому, аденоме предстательной железы, атонии мочевого пузыря и т. д.

Пирензипин (гастроцепин) понижает базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты, уменьшает пептическую активность желудочного сока и незначительно снижает тонус гладкой мускулатуры желудка. Назначают внутрь по 50 мг 3 раза в сутки за 30 минут до еды, затем по 50 мг 2 раза в сутки, курс лечения 4-6 недель. При необходимости вводят внутримышечно или внутривенно по 5-10 мг 2-3 раза в сутки. Побочные действия могут проявляться сухостью во рту, нарушением аккомодации, диареей. С осторожностью назначают препарат при аденоме предстательной железы, нарушении мочеиспускания, а также внутривенно при лабильности АД. Противопоказан при беременности (I триместр) и повышенной чувствительности к пирензипину.

Антациды

Антацидные средства нейтрализуют соляную кислоту желудочного сока и уменьшают переваривающую способность пепсина. Некоторые антациды обладают способностью стимулировать продукцию муцина и защищать слизистую от повреждающих факторов.

Существует большое количество антацидных препаратов, основными компонентами которых являются алюминия гидроокись, магния окись, натрия гидрокарбонат, висмута субцитрат (цитрат) и другие щелочные вещества.

Альгельдрат (алюминия гидроксид гидрат) назначают внутрь в суточной дозе 1-3 пакетика (8,08-24,24 г) через 1-1,5 ч после приема пищи или перед сном. Продолжительность лечения 6 недель и более. При длительном приеме снижается концентрация фосфора в сыворотке крови.

Альгельдрат + магния гидроксид (алмагель, маалокс) назначают внутрь через 1-1,5 ч после еды или при возникновении болей по 1-2 таблетки (разжевать или держать во рту до полного рассасывания) или по 15 мл суспензии (1 пакетик или 1 столовая ложка). Перед употреблением гомогенизируют, встряхивая флакон или тщательно разминая пакетик между пальцами.

Альгельдрат + магния карбонат + магния гидроксид (гастал) назначают внутрь, таблетки следует сосать по 1-2 табл. 4-6 раз в день через 1 час после еды и вечером перед сном.

Кальция карбонат назначают внутрь по 0,2-1 г 2-3 раза в день. Компенсаторное усиление секреции и развитие запоров - побочное действие препарата.

Алюминия фосфат (фосфалюгель) назначают внутрь по 1-2 пакетика через 1-2 ч после еды 3-4 раза в день и на ночь. У лиц пожилого возраста и ведущих малоподвижный образ жизни при длительном приеме возможны запоры.

Карбалдрат снижает рН желудочного содержимого, оказывает вяжущее и противовоспалительное действие. Назначают внутрь за 0,5-1 ч до еды и перед сном по 1-2 чайной ложки суспензии или содержимое 1-2 пакетиков. Редко вызывает тошноту, рвоту, учащение стула и запоры.

Магния окись назначают по 0,5-1 г через 1-3 ч после еды, кальция карбонат (мел осажденный) - по 0,25-1 г через 1-3 ч после еды. Ренни содержит кальция карбоната 680 мг и магния карбоната 80 мг, назначают по 1-2 таблетки через 2-3 ч после еды.

Антациды в комбинации с местным анестетиком - альгельдрат + магния гидроксид + бензокаин (алмагель А) - назначают внутрь по 1 дозировочной ложке через 1-1,5 ч после еды или при возникновении болей.

Алмагель НЕО содержит альгельдрат, магния гидроксид и симетикон, уменьшающий газообразование в кишечнике, назначают по 1 пакетику или по 2 дозировочные ложки 4 раза в сутки через 1 час после еды и вечером перед сном. Побочные действия (тошнота, рвота, нарушения обмена фосфора, кальция и магния и др.) развиваются редко.

Адсорбенты и обволакивающие препараты

Адсорбенты и обволакивающие препараты, образуя коллоидные растворы, препятствуют раздражению чувствительных нервов и механически защищают слизистую оболочку или связывают благодаря высокой адсорбционной способности и уменьшают всасывание различных веществ. Обволакивающие средства (слизи из картофельного и рисового крахмала, отвары из корня и листьев алтея, оконника лекарственного, семян льна, овса, раствор яичного белка; некоторые неорганические вещества, образующие коллоиды - магния трисиликат, алюминия гидроксид и др.) оказывают, кроме того, неспецифическое болеутоляющее и противовоспалительное действие. К этой группе средств относятся соединения висмута, диосмектит, сукральфат, аналоги простагландина Е.

Висмута субсалицилат назначают внутрь по 2 столовые ложки суспензии (геля) или 2 таблетки 3-4 раза в день после еды. Противопоказан при гиперчувствительности (в том числе к ацетилсалициловой кислоте и др. салицилатам) и кровоточащей язве желудка. К побочным действиям относятся окрашивание языка и кала в темный цвет, при длительном приеме или приеме больших доз возможно развитие висмутовой энцефалопатии.

Висмута трикалия дицитрат (вентрисол, Де-нол) назначают внутрь, запивая водой (но не молоком), по 1 таблетке 3-4 раза в день за 30 мин до завтрака, обеда, ужина и перед сном, курс - 4-8 недель. Противопоказан при гиперчувствительности, выраженном нарушении функции почек, беременности, лактации (необходимо прекратить грудное вскармливание). Побочные действия (тошнота, рвота, диарея, аллергические реакции) развиваются редко.

Диосмектит (смекта) показан при острой и хронической диарее, эзофагите, гастродуодените и заболеваниях толстой кишки. Назначают 3 пакетика в сутки. Содержимое 1 пакетика растворяют в половине стакана воды. Для получения однородной суспензии следует постепенно высыпать порошок в жидкость, равномерно его размешивая. При эзофагите и гастродуодените препарат принимают после еды.

Сукральфат (вентер, сукрат) назначают внутрь по 1 г 4 раза в сутки или по 2 г 2 раза в сутки за 1 час до еды и перед сном, максимальная суточная доза - 8 г. Противопоказан при беременности, детям до 4 лет, кровотечениях желудочно-кишечного тракта, нарушениях функции почек, гиперчувствительности к сукральфату. Побочные эффекты (тошнота, рвота, диарея, головная боль) развиваются редко.

Синтетический аналог простагландина Е 1 - мизопростол (сайтотек) оказывает цитопротекторное действие, связанное с увеличением образования слизи в желудке и повышением секреции бикарбоната слизистой оболочкой желудка; подавляет базальную, ночную и стимулированную секрецию. Назначают по 200 мг 4 раза в сутки во время еды или после еды и на ночь, возможен прием по 400 мг 2 раза в сутки (последний прием на ночь). Противопоказан при выраженном нарушении функции печени, воспалительных заболеваниях кишечника, беременности, лактации, в детском и юношеском возрасте и повышенной чувствительности к мизопростолу. Часто развиваются боли в животе при приеме препарата, редко - запоры, метеоризм, головная боль, тошнота, рвота, боли внизу живота, связанные с сокращением миометрия, кровянистые выделения из влагалища.

Физиотерапия

При неосложненной язвенной болезни лечение дополняют физиотерапевтическими методами, выбор которых определяется фазой болезни. В фазе обострения возможно назначение синусоидальных модулированных токов, оказывающих противовоспалительное действие и улучшающих крово- и лимфообращение; микроволновой терапии в дециметровом диапазоне на эпигастральную область. Для улучшения репарации проводят электрофорез новокаина и папаверина, магнитотерапию и гипербарическую оксигенацию при отсутствии противопоказаний. При стихании обострения назначают тепловые процедуры (грязевые, парафиновые, озокеритовые аппликации).

Хирургическое лечение

Большинство больных с язвенной болезнью поддаются консервативному лечению. Но у 15-20% даже при интенсивно направленной терапии не удается добиться стойкой ремиссии или возникают осложнения.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению относятся перфорация язвы, профузное кровотечение, стеноз выходного отдела желудка, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями. Относительным показанием является неосложненная форма язвенной болезни пилородуоденальной локализации, если 3-4-кратное медикаментозное лечение в условиях стационара не приводит к стойкому заживлению язвы.

Показания к операции должны быть строго индивидуальны. Необходимо оценить клинические проявления, стоимость медикаментозного лечения и госпитализации, сроки нетрудоспособности в сравнении с возможными осложнениями, включая и наступление смерти, во время операции и наркоза (3-8%), а также длительность послеоперационного лечения и развития органических и функциональных нарушений, объединенных в понятие "болезни оперированного желудка ".

Не существует универсального оперативного метода лечения при язве двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка. В настоящее время чаще всего производят ваготомию с антрэктомией, ваготомию с пилоропластикой и с пристеночной ваготомией без дренирования желудка. При обычной ваготомии с антрэктомией рассекают ствол блуждающего нерва, резицируют антральный отдел желудка и восстанавливают непрерывность желудочно-кишечного тракта с помощью анастомозов с проксимальной частью двенадцатиперстной кишки (анастомоз по Бильроту I) или с петлей тощей кишки (анастомоз по Бильроту II). При язве желудка, консервативное лечение которой оказалось неэффективным или развились осложнения, проводят антрэктомию с гастродуоденальным анастомозом по Бильроту I. При этой операции ваготомия не нужна.

Болезни оперированного желудка (послеоперационные осложнения)

Болезни оперированного желудка появляются после хирургического лечения язвенной болезни и обусловлены изменениями анатомо-физиологического и нейрогуморального взаимодействия органов пищеварения как между собой, так и с другими внутренними органами и системами.

Демпинг-синдром

Выделяют две формы демпинг-синдрома - ранний и поздний.

Ранний демпинг-синдром

Демпинг-синдром встречается у 3,5-8,0% больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот II и проявляется разнообразными вазомоторными нарушениями после еды (слабостью, потливостью, сердцебиением, бледностью лица, незначительными головными болями, постуральной гипотензией). Одновременно возможно появление гастроинтестинального синдрома (тяжесть и дискомфорт в эпигастральной области, тошнота, рвота, отрыжка, метеоризм, понос). Эти симптомы появляются через 30 минут после еды и описываются как ранний демпинг-синдром. Основное значение в его развитии имеет быстрый переход гиперосмолярного содержимого желудка в тонкую кишку, что сопровождается повышением в ней осмотического давления, диффузией плазмы и увеличением жидкости в просвете кишки, в результате чего уменьшается объем плазмы. Симптоматика усиливается из-за стимуляции рецепторного аппарата тонкой кишки, приводящей к усилению выделения биологически активных веществ (ацетилхолина, гистамина, кининов и др.) и повышению уровня гастроинтестинальных гормонов. Одновременно происходит быстрое всасывание углеводов, избыточное выделение инсулина со сменой гипергликемии на гипогликемию.

• Основное значение имеет диетотерапия. Пища должна быть высококалорийной, с большим содержанием белка, витаминов, нормальным содержанием сложных углеводов при резком ограничении простых углеводов. Больным рекомендуется отварное мясо, котлеты из нежирного мяса, рыбные блюда, крепкие мясные и рыбные бульоны, кисломолочные продукты, овощные салаты и винегреты, заправленные растительным маслом.
• Не рекомендуют сахар, мед, молоко, кофе, сладкие жидкие молочные каши, сдобное горячее тесто.
• Пищу следует принимать дробно, не менее 6 раз в день.
• При раннем демпинг-синдроме после приема пищи необходимо лежать в постели 30 мин.
• Фармакотерапия включает местноанестезирующие средства (новокаин 0,5% по 30- 56 мл или анестезин 0,3 г внутрь за 20-30 мин до еды), антихолинергические средства (атропин по 0,3-1,0 мл 0,1% раствора, платифиллин по 0,5-1,0 мл 0,2% раствора подкожно или внутримышечно, метацин по 50 мг внутрь 2-3 раза в день за 30 мин-1 ч до еды) и миотропные спазмолитики (но-шпа по 40-80 мг внутрь 3 раза в день, папаверин по 40-60 мг внутрь 3-5 раз).

Поздний демпинг-синдром

Поздний демпинг-синдром (гипогликемический синдром) развивается через 1,5-3 ч после еды и проявляется чувством голода, спастической болью в эпигастральной области, дрожью во всем теле, головокружением, сердцебиением, потливостью, спутанностью сознания и иногда обмороками. Существует мнение, что быстрое опорожнение культи желудка приводит к большому поступлению углеводов в тощую кишку, их всасыванию в кровь и резкому повышению уровня сахара. Гипергликемия вызывает избыточное выделение инсулина, как следствие - падение концентрации сахара в крови ниже исходного уровня и развитие гипогликемии. Диагноз демпинг-синдром подтверждается при рентгенологическом исследовании. Характерны быстрая эвакуация бариевой смеси из желудка и ускоренное ее продвижение по тонкой кишке.

• При лечении обеих форм демпинг-синдрома основное значение имеет подбор диеты.
• Рекомендуется уменьшение содержания простых углеводов (как жидких, так и плотных) и исключение жидкости во время еды.
• Прием пищи должен быть многократными малыми порциями.
• Для купирования приступа гипогликемии больной должен принять сахар или съесть хлеб.

Синдром приводящей петли

Синдром приводящей петли возникает у 5-20% больных после резекции желудка и гастроеюностомии по Бильроту II в результате попадания части съеденной пищи не в отводящую, а в приводящую петлю тонкой кишки. Развитие синдрома может быть связано с дискинезией двенадцатиперстной кишки, приводящей петли, желчного пузыря или с органическим препятствием (перегибом петли, спастическим процессом, дефектом операционной техники). Клинически синдром приводящей петли проявляется вздутием живота и болями, возникающими через 20 мин-1 ч после еды и сопровождающимися тошнотой и рвотой желчью. После рвоты вздутие живота и боли исчезают. При этом повышается уровень амилазы в сыворотке. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием, при котором выявляют длительную задержку бария в приводящей петле тощей кишки, ее расширение и нарушение перистальтики. Лечение заключается в хирургической коррекции гастродуоденального анастамоза.

Пептическая язва анастомоза

Пептическая язва анастомоза развивается у небольшого числа больных после антрэктомии и гастроеюностомии (анастомоз по Бильроту II) в сроки от нескольких месяцев до 1-8 лет после операции. Причины рецидива язвы - недостаточный объем антральной резекции, после которой остается участок антрального отдела желудка с гастрин-продуцирующими клетками, и гастринома поджелудочной железы. Заболевание протекает с клиникой язвенной болезни, но более выраженной, проявляется упорным болевым синдромом и частыми осложнениями в виде кровотечений и пенетрации язвы. Диагноз подтверждается рентгенологическим и эндоскопическим методами. Язвы обнаруживают в месте анастомоза, вблизи от него со стороны культи желудка, иногда - в отводящей петле тощей кишки напротив анастамоза. Больным с рецидивом язвы показано удаление оставшейся части антрального отдела желудка.

Постгастрорезекционная дистрофия

Постгастрорезекционная дистрофия развивается после резекции желудка по способу Бильрот II в результате быстрого опорожнения желудка, снижения в нем дисперсии пищи, ускорения прохождения пищевых масс по тонкому кишечнику и снижения секреторной функции поджелудочной железы. Это сопровождается нарушением пищеварения и всасывания. Основными клиническими синдромами являются стеаторея, уменьшение массы тела и гиповитаминоз (изменение кожи, кровоточивость десен, ломкость ногтей, выпадение волос и др.). У некоторых больных выявляются нарушения минерального обмена (боль в костях, судороги в икроножных мышцах), поражения печени, поджелудочной железы и психические расстройства в виде ипохондрического, истерического и депрессивного синдромов. Лечение проводится по общим правилам, изложенным в статье "Лечение синдрома мальабсорбции".

Постгастрорезекционная анемия

Постгастрорезекционная анемия развивается постепенно и встречается в двух вариантах: гипохромной железодефицитной анемии и гиперхромной В12-фолиево-дефицитной анемии.

• К железодефицитной анемии приводят кровотечения из пептических язв анастомоза, протекающие иногда скрыто, и нарушение всасывания поступающего с пищей железа вследствие ускоренного ее прохождения по тонкой кишке и атрофического энтерита.
• Гиперхромная анемия и мегалобластическое кроветворение обусловлены резким снижением утилизации витамина В12 и фолиевой кислоты из-за прекращения выработки внутреннего фактора после удаления антрального отдела желудка.

Дифференцируют варианты анемий по результатам исследований периферической крови и костного мозга. При железодефицитной анемии в периферической крови выявляются гипохромия эритроцитов и микроцитоз, а при В12-фолиево-дефицитной анемии - гиперхромия и макроцитоз, и в мазке костного мозга обнаруживают мегалобластический тип кроветворения. После установления причины анемии назначают патогенетическую терапию. Дефицит железа корригируют соответствующими препаратами, а витамина В12 - внутримышечными ежемесячными его инъекциями.

Диарея

Диарея (понос) развивается обычно после ваготомии при антрэктомии или пилоропластике у 20-30% больных. Большое значение в происхождении диареи имеют быстрое опорожнение желудка, переход его содержимого в тонкую кишку и быстрое увеличение объема жидкости в ее просвете в связи с осмотическим эффектом. Кроме того, изменения бактериальной флоры тонкой кишки сопровождается нарушением секреции и всасывания желчных кислот, что приводит к гипермоторике кишечника. К диарее после операции могут привести ахлоргидрия и нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Диарея начинается, как правило, через 2 ч после еды неожиданно, сопровождается большим газообразованием и урчанием в животе. Иногда понос провоцируется молочной пищей и углеводами. Для лечения диареи применяют бензогексоний по 0,1 г 3 раза в день внутрь. Понос прекращается в первые сутки лечения. Используют также ферментные препараты поджелудочной железы (панкреатин, мезим-форте), не содержащие желчных кислот, для улучшения пищеварения.

Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта особенно распространенным является язва двенадцатиперстной кишки. От этого недуга страдает около 10% населения, причем у мужчин патология отмечается в 2 раза чаще, чем у женщин. Чаще болезнь протекает в хронической форме, для которой характерно чередование периодов ремиссии и обострения. Последние приходятся на весну или осень. Патологию могут вызывать бактерии. Частой причиной является и неправильное питание. Вне зависимости от этиологии лечение двенадцатиперстной кишки при язве имеет несколько общих принципов.

Что такое язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Это заболевание представляет собой поражение двенадцатиперстной кишки, которое сопровождается образованием язвы на слизистой оболочке органа и последующим формированием рубца. По статистике патология отмечается у лиц молодого и среднего возраста от 25 до 50 лет. Двенадцатиперстная кишка – это начальный отдел тонкого кишечника, имеющий следующие основные характеристики:

• берет свое начало от привратника желудка, а заканчивается, впадая в тощую кишку;
• состоит из 12 поперечников пальца руки, поэтому и называется двенадцатиперстной;
• в диаметре этот отдел кишечника достигает 4,7 см, а в длину – 30 см.

Выделяют несколько отделов двенадцатиперстной кишки (ДПК): верхний, нисходящий, горизонтальный, восходящий. Каждый участвует в пищеварении. В целом, ДПК выполняет следующие функции:

• Секреторную, которая обеспечивает выделение кишечного сока с ферментами и гормонами, участвующими в пищеварении.
• Моторную, заключающуюся в окончательном переваривании жиров и углеводов.
• Эвакуаторную, которая предполагает продвижение пищи в следующие отделы кишечника.

При развитии язвы эти функции нарушаются и развиваются проблемы с пищеварением. Стенка кишки состоит из нескольких оболочек: серозной, мышечной и слизистой. Язва развивается не только на поверхности слизистой, что ее отличает от эрозивных повреждений. Прогрессируя, болезнь может поражать все более глубокие слои кишечных стенок, что чревато их перфорацией, сильным кровотечением и даже летальным исходом.

Причины

Желудочно-кишечный тракт находится в состоянии хрупкого равновесия между выработкой агрессивной соляной кислоты и действием защитных механизмов, которые препятствуют пищеварительным сокам переваривать стенки органов. Существуют факторы, которые смещают этот баланс в сторону влияния кислот. Самой частой причиной такого отклонения является бактерия Хеликобактер Пилори (Helicobacter Pylori). Он обнаруживается у 80% пациентов, но не в каждом случае является причиной развития язвы. К формированию изъязвлений приводят следующие действия этого микроорганизма:

• выработка во время размножения специфических ферментов: протеазы, уреазы;
• выделение аммиака, который повышает кислотность.

Помимо болезнетворного действия этой бактерии, существует еще несколько причин развития язвы ДПК. Их список включает следующие заболевания и состояния:

• хроническое переутомление, стрессы;
• наследственная предрасположенность, при которой увеличено количество клеток, синтезирующих соляную кислоту, или снижено выделение компонентов желудочной слизи;
• повышенная кислотность желудочного сока, который при попадании в ДПК раздражает ее слизистую;
• дуоденит (хроническое воспаление в двенадцатиперстной кишке);
• длительный прием обезболивающих, нестероидных противовоспалительных или антибактериальных препаратов;
• курение, злоупотребление алкоголем;
• неправильное питание с обилием в рационе пересоленых, кислых, острых блюд;
• гастрин-продуцирующая опухоль.

Классификация

Существует множество классификаций язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Одним из критериев для выделения видов этой патологии является частота появления обострений, с учетом которой выделяют:

• язву ДПК с частыми проявлениями, при которой обострения отмечаются не менее 1 раза в год;
• язву ДПК с редкими рецидивами, которые наблюдаются не чаще 1 раза в 2 года.

На слизистой 12-перстной кишки могут появляться одно или несколько изъязвлений. В первом случае диагностируется одиночная язва, во втором – множественная. Дефект слизистой может располагаться в луковичном отделе – месте расширения 12-перстной кишки, или в постлуковичной ее части. С учетом глубины поражения стенки органа выделяют глубокие и поверхностные язвы. С учетом состояния дефекта патология делится на несколько стадий: активного обострения, ремиссии и рубцевания. По самой широкой классификации с учетом причины язвенная болезнь делится на следующие виды:

• Стрессовая. Связана с депрессиями, стрессами и сильными психоэмоциональными переживаниями.
• Шоковая. Развивается в результате ожогов, ушибов или других травм.
• Гормональная. Формируется вследствие длительного приема лекарств.

Симптомы язвы двенадцатиперстной кишки

Заболевание может долгое время не давать о себе знать. На ранней стадии признаки язвы двенадцатиперстной кишки представлены только незначительными проблемами с пищеварением и дискомфортом вверху живота. Последний симптом отмечается у 75% больных. По мере прогрессирования болезни развиваются болевой и диспепсический синдромы. Характер боли при язве двенадцатиперстной кишки бывает разный. Их интенсивность незначительная примерно у половины больных. Остальные же пациенты страдают от резко выраженных болей, имеющих следующие отличительные черты:

• появляется спустя 1,5-2 часа после употребления пищи;
• часто развивается ночью, что связано с усиленным выделением соляной кислоты после ужина;
• носит колющий, режущий, сжимающий характер;
• локализуется вверху живота справа или по центру;
• может иметь «голодный» характер, т.е. возникать после длительного голодания и проходить после еды;
• уменьшается в результате приема антацидов.

Вторым характерным признаком язвенной болезни ДПК является диспепсический синдром. Он приводит к ухудшению аппетита и снижению веса. На фоне этих признаков пациент может предъявлять жалобы на следующие симптомы:

• тошнота, рвота;
• вздутие живота, которое не снимается даже самыми сильными препаратами;
• запор (дефекация может отсутствовать вплоть до недели);
• изжога;
• примеси крови в кале;
• отрыжка.

Симптомы обострения

Более ярко признаки язвенной болезни ДПК проявляются в период обострения. Отличие этой стадии патологии – появление практически всех перечисленных симптомов, которые мучают человека на беспрерывно на протяжении нескольких дней или даже недель. Чаще обострение происходит весной или осенью. Боль и дискомфорт при этом имеют следующий характер:

• возникают в верхней части пупка и «под ложечкой» - ровно в центре соединения ребер над желудком;
• болевой синдром отдает в спину и сердце, что искажает представление об источнике симптома;
• появляются на пустой желудок, а после еды затихают.

Во время приступа человек старается наклониться вперед, согнуть и прижать ноги к животу. Это помогает хоть как-то уменьшить боль. Врачу пациент жалуется на то, что не может уснуть ночью из-за таких длительных и сильных приступов. Кроме боли, во время обострения чаще проявляются и другие признаки язвы ДПК:

• тошнота, обильная рвота;
• отрыжка кислым;
• метеоризм;
• хронический запор длительностью в несколько недель.

Возможные осложнения

Язвенная болезнь ДПК опасна, поскольку может приводить к тяжелым и даже смертельным осложнениям. Общее их название – острый живот, представляющий комплекс симптомов, при которых произошло серьезное повреждение органов брюшной полости. К таким осложнениям относят следующие опасные состояния:

• Пенетрация язвы. Представляет собой глубокий дефект, при котором изъязвление проникает в смежные органы: поджелудочную железу, печень. Сопровождается острым перитонитом.
• Прободение (перфорация) язвы. Это приводит к проникновению содержимого 12-перстной кишки в брюшную полость и воспалению – перитониту. Главным признаком является острая кинжальная боль в животе.
• Малигнизация язвы. Это редкое осложнение, которое представляет собой озлокачествление клеток слизистой оболочки в месте язвы.
• Дуоденальный стеноз. Формируется в результате отека поврежденной слизистой или образования рубца. Это препятствует продвижению химуса дальше по кишечнику, что вызывает кишечную непроходимость.
• Кровотечение из язвы. Происходит при разъедании стенок сосуда в области изъязвления. На это состояние указывает наличие крови в кале.
• Перидуоденит. Развивается, когда воспалительный процесс достигает серозной оболочки 12-перстной кишки.

Диагностика

Первым этапом диагностики является сбор анамнеза заболевания. Врач выясняет у пациента, насколько часто возникает боль, место ее локализации и характер. Важным показателем выступает и время возникновения болевого синдрома – появляется ли он после еды и что помогает от него избавиться. Для подтверждения диагноза проводят следующие процедуры:

1. Общий анализ крови и мочи. Помогают выявить воспалительный процесс в организме. Показатель гемоглобина косвенно указывает на кровотечение.
2. Определение антител к Helicobacter Pylori. Если они будут выявлены, то причиной заболевания и является эта бактерия.
3. РН-метрию. Это процедура по определению кислотности желудочного сока.
4. Рентгенологическое исследование. Помогает выявить локализацию язвы и осложнения, такие как пенетрация, дуоденальный стеноз, перфорация.
5. Эндоскопическое исследование. Еще называется фиброгастродуоденоскопией. Заключается во введении эндоскопа через рот в полость кишки, благодаря чему можно выявить точное положение и размеры язвы.
6. Микроскопическое исследование биоптата слизистой оболочки 12-перстной кишки. Материал забирают во время фиброгастродуоденоскопии.

Лечение

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки требует комплексного подхода в лечении. Чтобы подтвердить диагноз, необходимо обратиться к врачу-гастроэнтерологу. На основании анализов и инструментальных исследований специалист назначит эффективное лечение. Стандартная схема терапии включает следующие мероприятия:

1. Прием медикаментов. Лекарства подбирают с учетом причины язвенной болезни. Препараты помогают уменьшить агрессивность желудочного сока, избавиться от Хеликобактер Пилори, улучшить моторику 12-перстной кишки.
2. Диета. Направлена на защиту ДПК от термического, механического и химического воздействия.
3. Хирургическое вмешательство. Показано при развитии осложнений язвенной болезни.
4. Народная медицина. Используется в качестве вспомогательного метода лечения для уменьшения симптомов заболевания.

Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки медикаментами

Во время обострения лечение проводят в условиях стационара. Пациенту назначают постельный режим и эмоциональный покой. Расширение режима возможно со второй недели пребывания в клинике. Лечение язвы двенадцатиперстной кишки медикаментами определяется с учетом причины заболевания и симптоматики. Врач назначает следующие группы препаратов:

• Антисекреторные: блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (Фамотидин, Ранитидин, Циметидин), ингибиторы протонной помпы (Омепразол, Нексиум, Париет). Уменьшают агрессию желудочного сока.
• Антибактериальные и противопротозойные: Амоксициллин, Метронидазол, Кларитромицин, Тетрациклин. Угнетают жизнедеятельность Хеликобактер Пилори.
• Прокинетики: Триметад, Церукал, Мотилиум. Устраняют тошноту и рвоту, улучшают моторику 12-перстной кишки.
• Антацидные: Маалокс, Фосфалюгель, Альмагель, Викалин. Помогают избавиться от изжоги, нейтрализуют соляную кислоту.
• Гастропротекторные: Вентер, Де-нол. Обволакивают слизистую ДПК, благодаря чему она меньше страдает от воздействия соляной кислоты.

Консервативное лечение может проводиться и в домашних условиях. Большинству пациентов приходится принимать препараты курсами на протяжении всей жизни в зависимости от частоты появления обострений. Судя по отзывам, эффективными являются следующие лекарства:

1. Де-нол. Содержит висмута трикалия дицитрат. Обладает гастропротективным, противоязвенным действиями. Преимущество – дополнительно проявляет антибактериальные свойства. Помогает снять симптомы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Дозировка – по 1 таблетке 4 раза в день или по 2 таблетки, по 2 раза в сутки. Время приема – за полчаса до еды. Побочные эффекты препарата: тошнота, рвота, запор, учащение стула. Противопоказания: возраст до 4 лет, беременность, почечная недостаточность, лактация.
2. Альмагель. Содержит алгелдрат, бензокаин, магния гидроксид. Основное действие – снижает активность желудочного сока при переваривании пищи. Показания к применению: гастрит, энтерит, язвенная болезнь, дуоденит, рефлюкс-эзофагит. Принимать медикамент нужно за полчаса до еды по 1-3 дозировочные ложки до 3-4 раз в день. Противопоказания: заболевания почек, болезнь Альцгеймера, прием сульфаниламидов, возраст менее 6 месяцев. Побочные реакции: запоры, боли в эпигастрии, рвота, спазмы желудка, тошнота, сонливость. Преимущество – даже при длительной терапии не провоцирует образование конкрементов в мочевыделительной системе.

Хирургическое лечение

Такой радикальный метод лечения используется редко, только в случае развития осложнений: перфорации язвы, кишечном кровотечении или выраженном стенозе привратника ДПК. Показанием к операции является и неэффективность консервативной терапии, когда дефект не заживает в течение 4 месяцев. Хирургическое лечение язвы проводят одним из следующих методов:

1. Резекция. Представляет собой иссечение отдельных участков желудочно-кишечного тракта, на которых присутствуют язвы.
2. Ваготомия. Во время этой операции рассекают веточку блуждающего нерва, который контролирует процесс стимуляции желудочной секреции.
3. Гастроэнтеростомия. Заключается в создании соединения желудка с тонким кишечником в обход двенадцатиперстной кишки и привратника.

Диета

Больному язвой ДПК необходимо на протяжении всей жизни придерживаться диеты. Это помогает снизить частоту обострений патологии. Для больных язвой специально разработана щадящая лечебная диета №1. Она подразумевает дробное питание – до 5-6 раз в сутки небольшими порциями по 200 г. Рекомендуемые продукты представлены в следующем списке:

• нежирная рыба – окунь, судак;
• мясо – курица, телятина, кролик;
• подсушенный хлеб;
• легкие овощные супы;
• овощи – свекла, картофель, морковь, кабачки;
• фрукты;
• оливковое и облепиховое масла;
• молочные продукты;
• каши – овсяная, гречневая, рисовая;
• чай из мяты, мелиссы;
• минеральная вода Ессентуки №4, Боржоми.

Приготовленные блюда должны быть теплыми (не горячими и не холодными). Продукты нужно варить, тушить или запекать. Блюдо будет полезнее, если перетереть ингредиенты в пюре, что облегчить переваривание. Полностью исключить из рациона необходимо следующие продукты:

• жареное, соленое, острое;
• свинину;
• цитрусовые;
• помидоры;
• копчености;
• консервы;
• квашеную капусту, помидоры, огурцы;
• ржаной хлеб;
• кислые ягоды с толстой кожурой;
• газировку, кофе.

Народное лечение

Нетрадиционная медицина располагает несколькими рецептами, применение которых помогает значительно улучшить состояние при язвенной болезни, особенно в период обострения. Важно понимать, что народные средства – это лишь вспомогательный метод лечения, который не гарантирует выздоровление. Перед их использованием тоже стоит проконсультироваться с врачом. Список эффективных народных средств лечения язвы ДПК:

1. Взять равные пропорции корня одуванчика и девясила, цикория и пастушьей сумки. Столовую ложку травяной смеси залить 400 мл холодной воды. Оставить на час, после чего прокипятить в течение 10 минут. Перед приемом средство процедить. Употреблять перед каждой трапезой по 2 ст. л.
2. Около 150 г прополиса измельчить и залить топленым сливочным маслом (1 кг). Поставить на водяную баню, перемешивать до получения однородной консистенции. Принимать за 1 ч до еды по 1 ч. л. отвара до 3 раз за сутки. Курс лечения должен длиться 30 дней.

В конце ХХ в. был сделан значительный шаг к изменениям принципов лечения язвенной болезни (ЯБ). Успех современных подходов к терапии связан, прежде всего, с применением новых антисекреторных препаратов и схем эрадикации Helicobacter pylori (НР). В настоящее время фармакотерапия ЯБ включает более 500 различных препаратов и около 1000 их сочетаний. Современная концепция лечения ЯБ предусматривает активную терапевтическую тактику, включающую многокомпонентные лекарственные схемы и длительный прием медикаментов по показаниям.

Важный компонент современной фармакотерапии язвенной болезни — это отсутствие принципиальных различий в подходах к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Основными принципами терапии язвенной болезни являются:

• воздействие на факторы агрессии и/или защиты;
• этиологическая терапия;
• коррекция медикаментозного лечения с учетом сопутствующих заболеваний;
• индивидуальные особенности больного (возраст, масса тела, переносимость используемых медикаментов, активность, т. е. умение себя обслуживать);
• финансовые возможности больного.
• Основные направления в лечении язвенной болезни в период обострения предусматривают:
• этиологическое лечение;
• лечебный режим;
• лечебное питание;
• медикаментозное лечение;
• фитотерапию;
• применение минеральных вод;
• физиотерапевтическое лечение;
• местное лечение долго не заживающих язв.

В настоящее время в патогенезе ЯБ, особенно дуоденальной язвы, большое значение придают инфекционному агенту — H. pylori. Эпидемиологические данные, полученные в различных странах, свидетельствуют о том, что 100% язв двенадцатиперстной кишки и более 80% язв с локализацией в желудке связаны с персистированием НР.

Множество исследований подтверждает, что антихеликобактерная терапия приводит к снижению частоты рецидивов язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Стратегия лечения ЯБ с помощью эрадикации инфекции НР обладает неоспоримыми преимуществами перед терапией всеми группами противоязвенных препаратов, так как обеспечивает длительную ремиссию заболевания и, возможно, полное излечение. Антихеликобактерная терапия хорошо изучена в соответствии со стандартами доказательной медицины . Современные подходы к диагностике и лечению инфекции H. pylori , отвечающие требованиям доказательной медицины, отражены в итоговом документе второго Маастрихтского консенсуса, принятом в сентябре 2000 г. Главными отличиями нынешнего документа от соглашения пятилетней давности являются несколько важных пунктов .

• Впервые лечение инфекции H. pylori , а следовательно, и ассоциированных с ней заболеваний вменено в обязанности врачу общей практики, а не специалисту-гастроэнтерологу, как это было принято ранее. К компетенции гастроэнтеролога отнесены лишь те случаи, когда лечение заболевания, в том числе с использованием терапии второй линии, оказалось неудачным, а также случаи, явно требующие вмешательства специалиста.
• Впервые введено двухступенчатое лечение: выбирая схему первой линии, врач одновременно сразу должен планировать резервную терапию.
• Рекомендуется использовать антихеликобактерную терапию у больных функциональной диспепсией, а также в случаях, если планируется проведение длительной терапии нестероидными противовоспалительными препаратами.
• Больным с неосложненной ЯБ ДПК предлагается назначать только рекомендованные курсы антихеликобактерной терапии, без последующего применения антисекреторных препаратов.

Основным критерием для выбора антихеликобактерной терапии служит ее предполагаемая эффективность, обеспечивающая высокий процент эрадикации (более 80%).

• Если использованная схема лечения не позволила достичь эрадикации, проводить повторно по этой схеме ее не следует.
• Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения.
• Если применение одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма НР ко всему спектру используемых антибиотиков.

Принятие Российской гастроэнтерологической ассоциацией в 1998 г. национальных рекомендаций по диагностике и лечению хеликобактерной инфекции и массовое ознакомление с ними врачей не привели пока к снижению числа стратегических и тактических ошибок в определении показаний к эрадикации и выборе адекватных антихеликобактерных схем (см. таблицу 1) .

Таблица 1. Ошибки в лечении НР-инфекции.

Что необходимо знать врачу, начинающему проведение антихеликобактерной терапии? Каждому врачу общей практики, особенно со стажем работы более пяти лет, скорее всего, придется преодолеть некий психологический барьер, перед тем как назначить пациенту с язвенной болезнью антибиотики. На сегодняшний день врачи-гастроэнтерологи и терапевты пока по-разному относятся к антихеликобактерной терапии при ЯБ. Необходимо строгое, неукоснительное соблюдение схемы антихеликобактерного лечения . Эффективность их доказана, они соответствуют особенностям НР и фармакокинетике препаратов, известны также побочные эффекты такой терапии.

Лучше не проводить антихеликобактерную терапию вообще, нежели проводить ее неправильно — так как в этом случае быстро развивается устойчивость НР к целому ряду компонентов. В связи с этим пациенту необходимо подробно рассказать о предстоящем лечении и заручиться его согласием на сотрудничество с врачом. Важно также оценить материальные возможности больного. Он должен знать, что благодаря дорогостоящему, однократному лечению удастся добиться стойкой ремиссии у больных ЯБ ДПК в 70-80% случаев, а при ЯБЖ — в 50-60%, что в конечном счете экономически выгодно.

Какую схему эрадикации выбрать? Если имеется язва желудка или ДПК на фоне повышенной кислотопродукции, то предпочтение следует отдать классическим трехкомпонентным схемам на основе блокатора протонного насоса (ИПП) (омепразол и т. д.). Затем возможен переход на разовый прием ИПП без антибактериальных препаратов. Не следует использовать схемы, содержащие нитроимидазолы (метронидазол, тинидазол), если в анамнезе препараты данной группы назначались по другим показаниям.

В настоящее время в России наблюдается резкое увеличение числа штаммов НР, устойчивых к нитроимидазолам . С учетом этого актуальной задачей на сегодняшний день представляется поиск более действенных режимов эрадикации НР. Поэтому в последние годы растет интерес к применению макролидов при лечении НР-ассоциированных заболеваний. Многочисленными работами показана эффективность применения макролидных антибиотиков для лечения НР. Эти препараты обладают высокой способностью проникать в клетки, интенсивно выделяются на слизистые оболочки (СО), что увеличивает их эффективность против НР. Кроме того, у макролидных антибиотиков меньшее число противопоказаний, а также побочных эффектов, у них более высокий процент эрадикации, чем у тетрациклинов, которые также могут накапливаться в клетках . Особенность НР-инфекции заключается в том, что она сопровождается гиперацидностью.

В связи с этим большинство антибиотиков-макролидов подвергается усиленному гидролизу и не может использоваться. Исключение составляет кларитромицин, устойчивый к действию соляной кислоты .

Поэтому целью нашего исследования явилась разработка новых схем эрадикационной терапии ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori , с использованием омепразола (О), а также комбинации амоксициллина (А) и кларитромицина (К). Мы использовали следующую схему эрадикации — ультоп (омепразол) 20 мг два раза в день + фромилид (кларитромицин) 500 мг два раза в день + хиконцил (амоксициллин) 1000 мг два раза в день — курс семь дней. Эрадикация составила 90%. Проведенное исследование показало, что использование фромилида (кларитромицина) эффективно и целесообразно в схемах антихеликобактерной терапиии с применением ИПП.

Данные многочисленных исследований и результаты их метаанализа позволили сделать заключение, что включение антисекреторных препаратов в схемы эрадикации НР-инфекции не только улучшает эрадикацию HP при сочетании с антибиотиками, но и способствует ускорению рубцевания язвы, позволяет быстрее устранить симптомы язвенной диспепсии. Что касается конкретных механизмов повышения эффективности эрадикации вследствие приема антисекреторных препаратов, то, прежде всего, при повышении рН желудочного содержимого снижается показатель минимальной подавляющей концентрации антибиотиков (МПК) и соответственно растет их эффективность. Также повышаются вязкость желудочного сока и концентрация антибиотика в желудочном содержимом, что увеличивает время экспозиции антибактериальных препаратов с бактерией H. pylori . Нами была исследована эффективность ультопа (омепразола) — рН > 4 желудочного содержимого при однократном приеме 20 мг была на протяжении 12-14 ч (см. рисунок 1).

Однако ИПП первого поколения не полностью отвечают практическим запросам клиницистов. Они медленно конвертируются в активную форму и создают максимальный для эрадикации антисекреторный эффект лишь к пятому-восьмому дню терапии. В число препаратов этого класса входят также лансопразол, пантопразол, рабепразол и эзомепразол. Они связываются с ферментами клеточной стенки париетальных клеток — Н+ , К+ -АТФазой, и являются самыми мощными средствами, контролирующими желудочное кислотообразование.

С помощью рН-метрии у НР-негативных добровольцев изучено действие новой лекарственной формы лосек МАПС. После курса лечения этим препаратом антисекреторный эффект

в дневное время оказался даже более выражен, чем при применении пантопразола . Однако фармацевтические компании, продолжавшие поиск новых, более эффективных антисекреторных средств, создали новый препарат — нексиум. Антисекреторный эффект нексиума превосходит по выраженности, быстроте наступления и продолжительности воздействия подобный же эффект омепразола в стандартных дозах 20 и 40 мг, пантопразола 40 мг и лансопразола 30 мг .

В связи с вышеизложенным большой интерес представляет новый ИПП — париет (рабепразол) . При лечении ЯБЖ И ДПК рекомендован прием париета в дозе 40 мг один раз в сутки или 20 мг через 12 ч. Наиболее эффективным, быстродействующим антисекреторным и антибактериальным препаратом в схемах эрадикации является париет в дозе 20 мг два раза в день. Его не надо назначать за семь дней до начала лечения антибиотиками, как в случае применения других ИПП, так как надежный антисекреторный эффект достигается уже в первый день лечения (из рекомендаций Российской гастроэнтерологической ассоциации).

К сожалению, наличие у некоторых больных резистентности НР к антибиотикам вынуждает исследователей разрабатывать альтернативные варианты лечения пациентов, страдающих язвенной болезнью, ассоциированной с H. pylori .

Так, нами изучена эффективность эрадикационных схем с применением резервных антибактериальных препаратов. Наилучший результат эрадикации (90%) был достигнут при использовании схемы: де-нол 240 мг два раза в день, 14 дней + тетрациклин 1 г/сут и фуразолидон 200 мг два раза в день, семь дней.

Достаточно часто встает вопрос о необходимости проведения эрадикационной терапии у лиц пожилого и старческого возраста. На сегодняшний день это можно связать с тем, что при длительной персистенции НР развиваются кишечная метаплазия и атрофия слизистой желудка, увеличивается риск развития карциномы желудка. Возрастные особенности ферментативной активности и атрофические процессы в СО желудочно-кишечного тракта также изменяют скорость биотрансформации лекарственных средств, нарушают их всасывание. Отмечено, что концентрация ранитидина повышается у пациентов старше 60 лет с сопутствующей патологией гепатопанкреатобилиарной области .

«Ахилесовой пятой» консервативного лечения язвенной болезни является, как известно, высокая частота осложнений. Доказано, что эрадикация НР полностью предотвращает осложнения язвенной болезни. Так, в ходе четырех крупных исследований изучалось течение язвенной болезни у пациентов, у которых она манифестировала кровотечением (см. рисунок 2). Как видно, из представленных данных, любой другой вид лечения не исключает опасности повторного кровотечения, — в течение года после предыдущего кровотечения оно рецидивирует примерно у каждого третьего больного. В случае же эрадикации НP кровотечения не повторяются вовсе (см. рисунок 2).

Оценка эффективности эрадикации проводится после завершения лечения и направлена на выявление вегетативных и кокковых форм Н.pylori . В «Рекомендациях» четко определяется схема проведения этого этапа диагностики:

• сроки проведения - не ранее, чем через четыре-шесть недель после окончания курса противохеликобактерной терапии, либо после лечения сопутствующих заболеваний любыми антибиотиками или антисекреторными средствами;
• диагностика эрадикации осуществляется при помощи как минимум двух из указанных диагностических методов, причем при использовании способов, делающих возможным непосредственное обнаружение бактерии в биопсийном материале (бактериологический, гистологический, уреазный). Необходимо исследование двух биоптатов из тела желудка и одного биоптата из антрального отдела.

Нельзя недооценивать роль антацидных препаратов в лечении ЯБЖ и ДПК. Данные препараты, известные еще с глубокой древности, понижают кислотность желудочного сока за счет химического взаимодействия с кислотой в полости желудка. Предпочтение отдается не всасывающимся антацидам — альмагель, маалокс, фосфалюгель, тальцид, рутацид. При обострении ЯБЖ и ДПК в комплексном лечении мы использовали рутацид в дозе 500 мг три раза в день + одна таблетка перед сном. На фоне приема этого средства симптомы желудочной диспепсии исчезали

к концу первого-второго дня лечения. Несмотря на введение в медицинскую практику современных ингибиторов желудочной секреции антациды сохраняют значение как эффективное средство лечения больных с ЯБЖ и ДПК.

В результате лечения должна быть достигнута полная клинико-эндоскопическая ремиссия, при отрицательных результатах НР-тестирования.

Следует отметить, что мы очень редко сталкиваемся со случаями, когда у больного имеется изолированная язва. Лечение сочетанной патологии сопряжено с рядом проблем.

Иногда консервативная терапия оказывается неэффективной. Это может быть обусловлено двумя факторами: часто рецидивирующим течением язвенной болезни и формированием рефрактерных гастродуоденальных язв. Проведенный анализ выявил причины частых рецидивов в течении ЯБ, это — НР-инфекция, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, наличие осложнений ЯБ в анамнезе, а также низкая комплаентность. В качестве факторов, способствующих формированию рефрактерных гастродуоденальных язв, могут выступать вышеперечисленные причины, а также скрыто протекающий синдром Золлингера-Эллисона.

В заключение следует еще раз подчеркнуть крайнюю важность разработки отечественных стандартов лечения ЯБЖ И ДПК и скорейшего их внедрения в практику врача — терапевта и гастроэнтеролога. Важные аргументы в пользу проведения антихеликобактерного лечения получены при оценке соотношения стоимость/эффективность. ЯБ широко распространена и характеризуется хроническим рецидивирующим течением. Эрадикация H. pylori снижает как прямые, так и косвенные затраты при ЯБ, при этом исключается необходимость дорогостоящего поддерживающего лечения антисекреторными препаратами, снижается риск повторных обострений, возникновения осложнений и, в ряде случаев, хирургическое лечение.

Таким образом, современная медикаментозная терапия ЯБ ДПК и ЯБЖ может обеспечить безрецидивное течение этих заболеваний и избавить больных от осложнений. При этом в большинстве случаев амбулаторного лечения оказывается достаточно. Успех терапии зависит не только от назначения оптимальной лекарственной комбинации, но и, в значительной степени, от ее реализации с участием больного.

Литература.

И. В. Маев , доктор медицинских наук, профессор МГМСУ, Москва