Печеночная кома – это патологическое состояние, которое является завершающим этапом печеночной энцефалопатии.

Это полное угнетение центральной нервной системы, возникающее по причине тяжелой формы интоксикации при печеночной недостаточности.

Развивается кома из-за увеличения концентрации в организме таких веществ как аммиак, фенолы, серосодержащие и ароматические аминокислоты, и жирных кислот с низкой молекулярной массой.

Эти вещества являются продуктами обмена веществ, и оказывают пагубное отравляющее действие на головной мозг. Патогенез этого состояния организма разнообразный.

Важным вопросом является «Сколько живут люди с печеночной комой»?

К сожалению, все признаки и патогенез заболевания свидетельствуют об необратимых процессах в организме. А значит, смерть наступает почти в 90% случаев.

Виды

Существует несколько видов печеночной комы, а именно:

Стадии

Печеночная кома по клинической картине может проявляться в 3 стадиях. К ним можно отнести прекому, угрожающую кому, резвившуюся кому.

В этом состоянии часто проявляется еще сепсис, вследствие чего есть высокая температура тела, нагнетается лейкоцитоз и олиругия. Эта стадия может продолжаться как несколько минут, так и несколько дней.

Симптомы и причины

Симптомы могут быть абсолютно разными зависимо от стадии и вида:

Также могут проявляться и другие симптомы, так как могут быть разные причины и осложнения этого состояния.

Причины

К самой частой причине возникновения печеночной комы можно отнести гепатит в разных формах: алкогольный, вирусный, острый, токсический.

Также кома может развиться при прогрессирующем расстройстве кровоснабжения печени. Такое расстройство провоцируется тромбозом печеночной вены, и возможно при хирургическом вмешательстве, в случае ошибочной перевязки вены. А также к одной из самых распространенных причин относится цирроз печени.

Менее частые признаки — это тромбоз воротной вены, шистосомозы и т.д.

Патогенез. Следует отметить, что значительно ускоряет наступление печеночной комы нарушения метаболических процессов. Главным отравляющим веществом является аммиак, а также ароматические аминокислоты и т.д. Образуются эти вещества в толстом кишечнике.

Патогенез печеночной комы включает в себя процесс, при котором окисляются липиды, а именно это приводит к тому, что проницаемость клеток стает намного больше и в связи с этим накапливаются различные продукты аутолиза и т.д., то есть токсические яды.

Также патогенез этого состояния включает в себя нарушение кровообращения, циркуляторную гипоксию и внутрисосудистую гиперкоагуляцию. Усугубляют расстройства ЦНС при печеночной коме, такие процессы:

• Нарушение кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса;
• Гемодинамические процессы;
• Гипоксия;
• Почечная недостаточность.

Доврачебная помощь

Если у человека проявились признаки печеной комы в первую очередь нужно вызывать «Скорую помощь» и засечь, сколько времени прошло, чтобы сообщить врачам.

Неотложная первая доврачебная помощь заключается в том, чтобы положить человека на бок и следить, чтобы был нормальный доступ воздуха.

Этому состоянию характерны расстройства мышления и поведения, так что нужно еще следить, чтобы человек не нанес себе увечья. Если у больного есть рвота, то следует очищать ротовую полость от рвотных масс.

Также неотложная доврачебная помощь заключается в том, чтобы давать больному пить, в больших количествах. Чтобы не усугубить ситуацию больше никакие действия не предпринимаются.Далее неотложная помощь предоставляется врачами в отделении реанимации. Так как в этом случае нужна исключительно медикаментозная терапия.

Лечение

Лечение печеночной комы заключается в следующих мероприятиях:

Лечебная терапия назначается индивидуально каждому пациенту, основываясь на показателях анализов (общих, биохимических, печеночных проб).

Прогноз и выводы

Печеночная кома – это последняя стадия энцефалопатии, которая имеет весьма неблагоприятный прогноз. Лучше, конечно, лечить энцефалопатию на ранних ее стадиях. Самолечение в этом случае строго запрещено.

Согласно врачебной практике, прогноз такой: около 80-90% случаев заканчиваются летальным исходом.

Сколько же живут пациенты с диагнозом печеночная кома? Как правило, смерть наступает спустя несколько дней. При подострой дистрофии печени прогноз благоприятный, так как при правильной терапии процент смертности намного меньше, но в результате может развиться цирроз печени.

Пациент Виктор 43 года. Мужчина поступил с диагнозом печеночная кома, состояние крайне тяжелое. Симптоматика заболевания: тремор конечностей, сильный запах желчи из ротовой полости, сильные боли в правом подреберье. Дополнительные исследования показали что, также присутствует асцитический синдром.

Проведена срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии. Пациенту назначили внутривенно вводить растворы для детоксикации, антибактериальные препараты широкого спектра действия, глюкокортикоиды, Фуросемид и Альдактон. А также назначен комплекс витаминов. В целях уменьшения концентрации аммиака была сделана клизма.

Короткая справка. Фуросемид и Альдактон принимаются в комплексе при асците.

Печеночная кома - это патологическое состояние, которое возникает вследствие высокой концентрации в организме токсичных веществ и приводит к полному угнетению работы центральной нервной системы. Как правило, прогноз в этом случае неутешительный, поскольку такое состояние провоцирует внутреннее кровотечение. Патогенез болезни свидетельствует о необратимых процессах.

Читайте в статье

Стадии развития и симптомы печеночной комы

Несмотря на то, что печеночная кома, возникающая при циррозе печени, - это крайняя степень запущенности заболевания, она также проходит в несколько этапов, каждый из которых характеризуется своими симптомами:

1. прекома - появляется тошнота, нарушение аппетита, болезненные ощущения в области живота, нарушение мышления и дезориентация в пространстве. При внимательном рассмотрении можно отметить легкую желтушность кожи. В таком состоянии человек может находиться от нескольких недель до нескольких месяцев;
2. угрожающая кома - стадия дальнейшего развития и усугубления недуга. К нарушению мышления добавляется затрудненная речь, тремор конечностей, постоянная сонливость и раздражительность, могут случаться потери сознания. Усиливается желтушность кожных покровов всего тела. В таком состоянии при отсутствии вмешательства врачей человек может находиться не более 3–5 дней. Самочувствие резко ухудшается, и требуется медицинская помощь;
3. глубокая кома - характеризуется погружением человека в бессознательное состояние. Держится высокая температура тела, постепенно усугубляется ригидность мышц, хотя рефлексы на сильные раздражители еще остаются.

Зная симптомы развивающейся комы при циррозе печени, важно зафиксировать появление первых из них и немедленно обратиться к специалистам.

Раннее выявление признаков патологии увеличивает шансы на выздоровление, тогда как игнорирование этих симптомов зачастую приводит к быстрому летальному исходу.

Причины печеночной комы

Среди основных предпосылок, которые вызывают развитие печеночной комы, можно назвать:

• интоксикацию организма вследствие чрезмерного употребления алкоголя или отравления тяжелыми химическими веществами;
• некоторые заболевания инфекционного или вирусного характера, например, гепатит С;
• употребление наркотических средств или интоксикацию лекарственными препаратами;
• наличие доброкачественных или злокачественных образований в области печени.

Еще одной причиной возникновения печеночной комы врачи называют тяжелую форму желтухи или осложнения после нее. Эта причина зачастую наблюдается у маленьких пациентов в возрасте до 10 лет.

Разновидности печеночной комы

Медики выделяют четыре разновидности печеночной комы в зависимости от того, какие заболевания вызывают эту патологию:

• эндогенная - характеризуется некрозом гепатоцитов в печени и возникает на фоне таких болезней, как цирроз, гепатит, отравление ядовитыми веществами;
• экзогенная - развивается на фоне цирроза, осложненного гипертензией;
• смешанная - объединяет в себе два первых вида;
• ложная - характеризуется нехваткой калия в организме на фоне развивающегося цирроза печени.

Выявить разновидность патологии можно на основании результатов анализов. Диагностика проводится с целью определения степени запущенности проблемы, а также для определения оптимальных методов лечения печеночной комы.

Как правило, биохимический анализ крови позволяет увидеть полную клиническую картину, на основании которой можно делать выводы. Кроме того, применяется также УЗИ печени и органов брюшной полости, электроэнцефалограмма, МРТ.

Первая помощь при печеночной коме

Лечить патологию можно только в медицинском учреждении под наблюдением и контролем квалифицированных врачей. Своевременное обращение к специалисту увеличивает шансы сохранения жизни и здоровья пациента.

Заметив первые признаки развития печеночной комы, важно немедленно вызвать врачей скорой помощи, а до их приезда оказать человеку доврачебную помощь. Наиболее эффективными действиями являются следующие шаги:

• уложить его на бок и обеспечить достаточное поступление кислорода;
• при возникновении рвоты следить, чтобы рвотные массы не оставались в ротовой полости и не попали в дыхательные пути;
• давать как можно больше пить жидкости;
• пытаться успокоить и снизить повышенную возбудимость;
• при проявлении расстройства мышления и поведения следить, чтобы человек не нанес себе увечья.

Важно зафиксировать время, когда начали проявляться симптомы печеночной комы. Кроме того, для правильного понимания клинической картины специалисту нужно будет знать, как проявлялся приступ, как нарастали признаки патологии.

Лечить печеночную кому в домашних условиях или надеяться, что проблема пройдет сама собой, категорически нельзя. Наступление второй и третьей стадии такого состояния в 85% случаев заканчивается скорым летальным исходом, поэтому от скорости реакции и эффективности применяемой терапии зависит жизнь человека.

Особенности лечения печеночной комы

Основным направлением лечения патологического состояния является использование медикаментозной терапии. Лекарственные препараты делятся на несколько основных групп в зависимости от назначения.

1. В первую очередь, организм необходимо очистить от токсинов и ядовитых веществ. Для очищения кишечника используются клизмы или слабительные препараты, а внутривенно пациенту капаются раствор глюкозы, витаминов и липоевой кислоты.
2. Антибактериальные препараты также помогают предотвратить накопление токсинов в организме.
3. Антибиотики препятствуют возникновению осложнений инфекционного характера.
4. Чтобы остановить некротические процессы в клетках печени, применяется Преднизолон.
5. Для восполнения количества электролитов в крови используются такие готовые растворы, как Дисоль, Трисоль и раствор Рингера.
6. Важным фактором в процессе лечения является соблюдение диеты, если пациент может принимать пищу самостоятельно. Рацион устанавливается таким образом, чтобы исключить продукты, способствующие образованию аммиака в организме. Если пациент находится в коме и не способен кушать, ему внутривенно вливают раствор глюкозы с добавлением необходимого количества инсулина.

Наиболее эффективным методом лечения, повышающим вероятность выздоровления и ведения нормального образа жизни в дальнейшем, является пересадка здоровой печени. Операция представляет собой сложное хирургическое вмешательство и требует тщательной подготовки. При этом состояние пациента должно быть стабильным.

Печеночная кома представляет собой сложное и трудноизлечимое состояние, возникающее вследствие развития цирроза печени. Прогноз и эффективность лечения напрямую зависят от скорости обращения за медицинской помощью. На ранних стадиях патологию удается распознать и остановить, тем самым сохранив жизнь пациента.

Диагноз «цирроз печени» является приговором для пациента. Прогноз неутешительный, поэтому тут же в мыслях появляется один вопрос: «Сколько осталось жить? ». Однозначно дать ответ на вопрос, сколько люди могут жить с циррозом печени, нельзя.

На количество дней, которые отмеряны этим пациентам, влияет много факторов. Некоторые живут до 10 лет, а некоторые умирают за год. Как долго люди живот с циррозом будет значительно зависеть от степени поражения и образа жизни больного.

Что при циррозе печени влияет на продолжительность жизни?

На продолжительность жизни при этом тяжёлом заболевании влияет ряд факторов:

Продолжительность жизни с учётом стадии болезни

Цирроз печени является приобретённой патологией, редко он является врождённым. Наблюдения и обследования пациентов помогают определить, какой процент заболевших может прожить более 5 лет после уставленного диагноза.

Необходимо отметить, что, согласно медицинской статистике, процент выживания довольно хороший. 50% пациентов живут более 7 лет . Однако на результативность лечения и на длительность жизни при циррозе влияет степень заражения печени . В медицине определяют четыре степени тяжести прохождения заболевания:

1. Первая (компенсация) . Начальная стадия заболевания - компенсированный цирроз, выражается возможностью живых печёночных клеток паренхимы на себя брать выполнение непосредственно своих функций и функций отмерших клеток. Зачастую пациент с первой стадией признаков болей не чувствует. На продолжительность жизни в этой ситуации влияют дополнительные факторы. В среднем, больные, не ощущающие симптомов заболевания, живут приблизительно 7 лет. Это короткий срок, однако при сложном диагнозе считается неплохим показателем.
2. Вторая (субкомпенсированный цирроз печени) . С приходом второй стадии заболевания начинают проявляться первые признаки. Обусловлено это с тем, что субкомпенсированный цирроз выражается истощением функциональных печёночных клеток. Клетки паренхимы погибают, нарушая весь рабочий процесс органа. Симптомами на этой стадии заболевания являются потеря в весе и тошнота. Длительность жизни не более пяти лет.
3. Третья стадия (декомпенсация) . Во время декомпенсации здоровая паренхима заменяется на соединительную фиброзную ткань. Печень не может выполнять свою работу, появляются осложнения, которые завершаются разложением. Декомпенсированный этап болезни приносит ухудшение в состоянии человека, пациент может умереть в течение 3 лет. На сегодняшний день в медицине существует способ, который даёт возможность на декомпенсированной стадии не ожидать, чтобы печень перестала работать, а увеличить длительность жизни, выполнив трансплантацию органа.
4. Четвёртая стадия (терминальная) . Последняя стадия развития цирроза, прогноз лечения самый плохой. Развитие различных осложнений на этой стадии, разложение печени не даёт шансов, и пациент умирает на протяжении года.

Прогноз во время появления осложнений

Какое количество времени живут люди с этим сложным диагнозом, определили, а существуют ли шансы на жизнь с появлением осложнений? Сложности, которые возникают на фоне заболевания, связаны с возможными кровотечениями и увеличением артериального давления в венозном стволе. Следствием высокого артериального давления могут являться разные необратимые процессы, которые могут привести к смертельному исходу. Значительное влияние на длительность жизни имеет характер непосредственно осложнения:

• Асцит . Заболевание печени может приводить к образованию в брюшной полости жидкости. Данное осложнение называется водянка живота или асцит. Клетки паренхимы, отмирая, перекрывают сосуды, наполняются соединительной тканью. У органа нарушается функция очищения крови, увеличивается артериальное давление в воротной вене, начинается сбой функционирования почек. Признаки водянки сложно не заметить: врач, простукивая живот, может слышать тупое звучание (у здоровых людей звук более звонкий), появляется грыжа (бедренная, пупочная, паховая), живот увеличивается в размерах.
• Во время обследования специалист производит осмотр и опрос больного для определения необходимости пункции жидкости . Для пробы жидкости прокол водянки производится во время подозрения на рак или инфекцию (осложняется перитонитом). Цирроз, который осложнён водянкой живота, негативно влияет на прогноз и без вовремя начатого лечения заканчивается летальным исходом. Низкий процент больных могут прожить с этим осложнением более 2 лет, остальные умирают гораздо раньше.
• Внутренние кровотечения . Являются самыми опасными и сложными осложнениями при этом недуге. Образование кровотечений в различных органах приводит к очень плохому прогнозу, вероятней всего, это смертельный исход. Самыми опасными являются кровотечения желудочно-кишечного тракта и пищевода. Чаще всего пациенты с внутренним кровотечением не живут долгое время. Смертность всех больных составляет около 45%.
• Печёночная энцефалопатия . Одно из самых распространённых осложнений печёночной болезни, на его сложность влияет форма заболевания. С этими показателями больному удаётся прожить не более 2 лет. И чем сложней проходит заболевание, тем шансов становится меньше.
• Печёночная кома - самая опасная и сложная фаза. При печёночной коме теряется способность уничтожать токсические вещества результата метаболизма, нарушается процесс созревания и синтеза белка. Симптомы начала печёночной комы: все время хочется спать, увеличенная температура тела, сложности координации движения, потеря ориентации, эмоциональная неуравновешенность.

Во время прогрессирования энцефалопатии, на фоне печёночной болезни, может появиться коматозное состояние. У больного, находящегося в печёночной коме, отмечаются:

• раздражение от прямого попадания естественного освещения (больной может отворачиваться от него машинально);
• потеря сознания;
• появление патологических рефлексов ЦНС;
• оцепенелость задней части головы и конечностей;
• вначале наблюдается реакция на раздражители, но со временем она пропадает.

При продолжительном нахождении в коме, наступает процесс, когда фиксируется летальный исход. Парализуются клапаны регулирования перехода веществ между органами, отсутствуют реакции, зрачки увеличены. Причина смертельного исхода в состоянии комы - остановка дыхания.

Прогноз жизни с учётом этиологии заболевания

С учётом этиологии менее тяжёлым являются аутоиммунный (билиарный) и алкогольный тип болезни. Сколько живут люди в этих случаях? Когда при алкогольном типе больной перестал употреблять спиртное, то количество последних дней жизни для него повышается и составляет около 6−7 лет. Во время билиарного типа все не настолько оптимистично, после проявления первых симптомов у больного не больше 5 лет.

Есть ещё и вирусный тип развития осложнений (вирусный гепатит). Это наиболее тяжёлый случай во время лечения цирроза с осложнениями. Ситуация ещё больше осложняется, если развиваются одновременно два типа: вирусный и алкогольный. О благоприятном итоге в этих случаях речи не может идти, результат - быстрая смерть.

Время жизни с учётом возраста и пола больного

Возраст при любом заболевании всегда играет очень важную роль, а во время серьёзных патологий вдвойне. Шансы вылечится с этим расстройством в престарелом возрасте, равняются нулю. Чем возраст старше, тем хуже защита иммунной системы организма и часто присоединяются иные хронические заболевания. Однако и для молодых людей это заболевание не всегда положительно заканчивается. Довольно часто циррозом печени болеют люди, которые имеют вирусный гепатит, наркоманы и алкоголики.

Особенность организма женщины заключается в повышенной чувствительности клеток к этиловому спирту. Потому женщины-алкоголики это заболевание переносят гораздо хуже, в отличие от мужчин и длительность жизни у них гораздо ниже.

Что ожидает, если нарушать назначение врача?

Соблюдать рекомендации врача нужно во время лечения любой болезни, не говоря уже про такое сложное заболевание, как цирроз печени. Положительный эффект наступит лишь при полном соблюдении рекомендаций и назначений.

Здоровый образ жизни - это основной аспект лечения. Необходимо исключить курение, потребление спиртных напитков, которые оказывают токсическое воздействие на организм. Лишь чёткое выполнение предписаний сможет помочь не только продлить жизнь, но и повысить шансы на комфортное и нормальное будущее.

Параллельное влияние других заболеваний

Появление цирроза на фоне иных болезней внутренних органов ухудшает прогноз. Самый плохой результат отмечается во время протекания онкологических заболеваний. На вопрос о длительности жизни в этом случае не получится ответить однозначно, нужно учитывать сложность течения присоединённых болезней и патологий.

Медицинская практика

Медицинская статистика имеет много случаев благополучного лечения и избавления от тяжёлого состояния. Однако лучше слов за себя говорят сухие цифры. Наиболее плохой прогноз лечения у больных, которые вели нездоровый образ жизни, связанный с наркотиками и спиртным. Длительность жизни с дополнительными осложнениями довольно короткая. В случае продолжения употребления алкогольных напитков не идёт речи об увеличении времени жизни. Смертельный исход наступает неожиданно.

Смертельный исход с третьей и самой тяжёлой стадией цирроза находится в пределах 65−93%. Когда больной смог пережить воспаление брюшины, то вероятность рецидива перитонита в первые 6 месяцев 45%. Чем больше времени проходит, тем показатель становится выше и доходит до 75%. Самые распространённые причины смертельного исхода:

1. Нарушается работа органов (отказали почки, печень). Во время комы смертельный исход случается в 100%. Когда терминальная форма осложнена присоединением онкологии, отказом внутренних органов, шансы на выздоровление мгновенно снижаются.
2. Кровотечения внутренних органов. Летальный исход после первого кровотечения составляет приблизительно 35−50%. Если человек выживает, то может случиться рецидив и показатель смертности доходит до 75%.

Как повысить длительность жизни?

Факты - это данные, с которыми, естественно, можно поспорить. Увеличить количество жизни во время такого сложного заболевания вполне возможно. Для чего нужно соблюдать довольно простые рекомендации:

1. Запрещается самолечение, нельзя проводить или завершать медикаментозную терапию без назначений врача.
2. Перенеся вирусный гепатит, не нужно ожидать начала появления цирроза, необходимо тут же начинать лечение. Самое важное, людям с гепатитом необходимо соблюдать строгую диету. Отказаться от жареного, жирного, острого, исключить спиртные напитки.
3. Следить за ротовой полостью.
4. Нужно укреплять иммунную систему, защищая от вирусов организм.
5. Нужно помнить и об эмоциональном состоянии. Немаловажно настроиться на благоприятный результат, заручившись поддержкой друзей и близких.

Так или иначе, нужно непременно не забывать, что здоровье любого человека на вес золота и во время появления каких-то патологических состояний или признаков заболевания нужно в непременном порядке срочно обратиться за консультацией или помощью к врачу. Обезопасьте себя от неприятных ситуаций с летальным исходом - каждый год проводите полную медицинскую диспансеризацию. Когда у вас своевременно диагностировали такое заболевание, как цирроз печени, то вопрос, сколько жить осталось - решать лишь вам.

Печеночная кома или печеночная энцефалопатия – это критическое состояние, развивающееся при декомпенсированной . Из названия становится ясно, что в клинике заболевания преобладают симптомы поражения центральной нервной системы.

Для понимания появления, течения и лечения печеночной комы, следует разобраться в основе печеночной недостаточности.

Печеночная недостаточность – это комплексный синдром, возникающий при разных этиологических аспектах. Часто протекает с острым отмиранием гепатоцитов, нарушением архитектоники печени, вследствие чего печень прекращает выполнение своих функций. Это приводит к развитию желтухи, энцефалопатии, интоксикационного синдрома и т. д. Критическим моментом считается печеночная кома.

Причины развития печеночной недостаточности:

• Медикаментозные средства – сульфаниламиды, парацетамол, барбитураты и т. д.;
• Токсические вещества – алкогольные напитки, дихлорэтан, мышьяк, фосфор и т. д.;
• Вирусные инфекции – вирусы гепатита В, желтой лихорадки, мононуклеоза. Не долеченные вирусные инфекции приводят к нарушению функций и архитектоники печени. Все это можно увидеть при циррозе;
• , вызывающие резкое уменьшение площади рабочей ткани органа – альвеококковые и эхинококковые кисты, обтурация (закупорка) желчных протоков, доброкачественные и злокачественные образования, при циррозе печени;
• – патологии сердечно-сосудистой системы, аутоиммунные заболевания соединительной ткани и т. д.;
• Шок, септический аборт, массивные ожоги.

Печеночная кома и ее патофизиология

Патофизиология - это раздел медицины, изучающий причины и механизмы возникновения, протекания и завершения болезней или патологий органов. Причины возникновения печеночной недостаточности и комы разные, о них упоминалось выше, но патофизиология и клинические признаки комы идентичные.

Патофизиология печеночной комы, несмотря на эволюцию медицины, до сих пор изучена недостаточно.

Первоначально считалось, что основной повреждающий фактор – это большое скопление аммиака. Впрочем, многие медики считают эту версии актуальной и на данный момент. Недостаточное обезвреживание аммиака в тканях печени, избыточное формирование в почках из-за гипокалиемии, а также сброс в общее кровообращение без прохождения печеночного барьера (признаки цирроза печени) приводит к церебральному «отравлению».

Аммиак обладает уникальной способностью накапливаться в клетках мозга. Это обусловлено его беспрепятственным проникновением внутрь клеток и растворимостью в липидах. Но патофизиология выделяет и другие церебротоксины – метантиол, фенолы, жирные низкомолекулярные кислоты, молочная и пировиноградная кислоты и т. д.

Молочная и пировиноградная кислоты накапливаются в огромном количестве с одновременным образованием дефицита коэнзима A в печеночных гепатоцитах. Это стимулирует развитие внутриклеточного ацидоза, и повышает способность токсических веществ проникать сквозь мембраны клеток печени и мозга. Патофизиология этого сложного механизма приводит к отеку мозга.

Но на этом патофизиология сложного механизма комы не заканчивается. Как результат ацидоза клеток, развивается защитная компенсаторная реакция - гипервентиляция. Постоянное массовое выделение угольной кислоты приводит к гипокапнии и алколозу респираторного генеза. Неверное соотношение газового состава крови подавляет потребление кислорода клетками мозга.

Разобраться в сложном патогенезе печеночной комы практически невозможно, поэтому предотвратить ее возникновение предпочтительнее, чем заниматься впоследствии лечением.

Патофизиология выделяет два главных механизма патогенеза:

1. большое скопление веществ, оказывающих токсическое действие на клетки головного мозга;
2. печеночная кома – это результат нарушения кислотно-щелочного равновесия и нормального обменного механизма электролитов.

Классификация клинических форм

Как и другие клинические заболевания, печеночная кома классифицируется в зависимости от этиологического фактора и клинических признаков:

• Эндогенный тип или печеночно-клеточная «спонтанная» форма. Это результат распада клеточных структур, их некроз. Функциональные признаки: печень прекращает свои функции по обезвреживанию ядовитых веществ; в результате реформирования белковых структур печени образовуются вредные токсические веществ, негативно влияющие на клетки мозга. Причинами этой формы печеночной комы могут быть вирусные инфекции (гепатит B, реже A), а также возможна она при циррозе и т. д.;
• Экзогенный тип или шунтовая кома. Этот тип печеночной комы бывает при циррозе, чрезмерном употреблении белковой пищи, кровотечениях из верхних пищеварительных путей и скопление сгустков крови в просвете кишечных петель. Механизм комы: главная роль принадлежит интоксикации аммиаком, проникающим из кишечника на фоне заболеваний печени с портокавальными анастомозами;
• Смешанный тип комы. Название говорит само за себя – механизм развития энцефалопатии базируется на и поступлении аммиака по ходу портокавальных анастомозов (как правило, при циррозе);
• Ложно – печеночная или сложный тип комы. Этот тип комы носит еще одно название – минеральная кома. Именно это название отражает суть проблемы – нарушение электролитного равновесия, а именно гипокалиемия, гипокапния и т. д. Развивается среди хронических печеночных больных, принимающих диуретики.

Клиника печеночной комы

Так как это заболевание влияет на мозговую деятельность, то симптомы его часто можно спутать с другими патологиями и состояниями, или даже с простой усталостью.

Клинические признаки комы развиваются постепенно:

• Чувство тревоги, тоска, неоправданная эйфория;
• Угнетение мышления, нарушение ориентации в пространстве;
• Физиология сна нарушается, как и другие функции мозга. Ночью пациент не может уснуть, а в дневное время не способен преодолеть сонливое состояние;
• Нарушения сознания. Например, для шунтовой формы печеночной комы характерны персистирующие нарушения сознания, со временем признаки усугубляются и больной способен реагировать только на сильные внешние болевые раздражители;
• Мышечные сокращения лица, верхних и нижних конечностей, длительный спазм жевательных мышц;
• При усугублении процесса отмечаются положительные менингеальные знаки, а также повышается тонус сухожильных рефлексов;
• «Печеночный запах», желтуха (часто бывает при начальной стадии циррозе, но маловероятно при обширном поражении паренхимы печени);
• Геморрагический синдром – точечные кровоизлияния («сосудистые звездочки») отчетливо видны на щеках, незначительные кровоизлияния слизистой оболочки рта и всего ЖКТ;
• Асцит – скопление свободной жидкости в брюшной полости;
• Заключительными клиническими симптомами в стадии собственно комы являются: отсутствие двигательного возбуждения, судорожные припадки, амимичное лицо, арефлексия, снижение артериального давления, плохо прощупывается пульс.

Стадии прогрессирования печеночной комы

В соответствии с тем, какие признаки комы выявляют, врач выделяет стадии:

I стадия – прекома. Больной выделяется эмоциональной лабильностью, попеременно возникает то беспричинная эйфория, то апатия и чувство страха. Мышление пациента замедлено, ухудшается ориентация в пространстве и времени. Появляются жалобы на нарушения сна, головокружения, избыточная потливость. Прекома может длиться от нескольких часов до нескольких дней, а вскоре перейти во вторую стадию;

II стадия – угрожающая кома. Состояние пациента ухудшается с каждым часом. Признаки стадии угрожающей комы – глубокие нарушения сознания, полная дезориентация, не исключена потери сознания. Возможны провалы в памяти. Главные признаки – состояние возбуждение резко изменяется на депрессию и в обратном порядке. Появляется тремор рук, дрожь верхних и нижних конечностей. Этот период течения комы длится от нескольких дней до 10;

III стадия – собственно кома. При третьей стадии симптомы печеночной комы усугубляются – маскообразное лицо, полная потеря сознания, глубокое дыхание с шумом, характерный запах аммиака, затылочные мышцы отличаются ригидностью, активны патологические рефлексы. В последующем, при неоказании медицинской помощи, угнетаются корнеальные рефлексы, расширяются зрачки с ослаблением реакции на световой раздражитель, тонические судороги возникают и остановка дыхания.

Диагностические аспекты печеночной комы

Патофизиология, симптомы, классификация – все эти знания оказывают неоценимую помощь в постановке диагноза, но правильное выполненная своевременная диагностика – необходимый этап для назначения лечения печеночной комы.

Диагностика основывается на следующей программе обследования:

• Изучение анамнеза – заболевания печени (особое внимание пациентам при циррозе и вирусной инфекции гепатитаB);
• Лабораторные тесты – общий биохимический анализ крови, мочи, коагулограмма;
• УЗИ гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта;
• Электроэнцефалограмма;
• Консультация невропатолога.

Как правило, наличие в анамнезе заболеваний печени, диагностика с помощью УЗИ и данные лабораторных тестов помогают незамедлительно установить диагноз.

Что должно насторожить при обследовании?

• Изменения в общем анализе крови – анемия, повышения количества лейкоцитов и СОЭ, уменьшение тромбоцитов.
• Изменения в общем анализе мочи – белок в моче, незначительные следы крови.
• Изменения в биохимическом анализе крови – снижение концентрации белка, глюкозы, альбуминов, протромбина в сыворотке крови.
• Повышение концентрации щелочной фосфотазы, трансаминаз, креатинина, билирубина в крови.

Помощь при коме: неотложная и поддерживающая

Лечение печеночной комы происходит в несколько этапов – неотложная помощь и комплексная поддерживающая терапия. Квалифицированная неотложная помощь при коме – залог спасения жизни больного.

Неотложная помощь заключается в проведении всего нескольких этапов:

1. Первая медицинская помощи – пациенту дают сладкое питье. При судорожном синдроме оберегают пациента от нанесения себе травм. Если есть рвота, предупреждают развитие аспирации – очищение полости рта от рвотных масс;
2. Доврачебная неотложная помощь. При избыточном возбуждении пациенту проводят инъекцию димедрола – 2 мл 1%. При явлениях сосудистой недостаточности инъекция кордиамина и мезатона;
3. Неотложная помощь в медицинском пункте. Капельница – 5 %-ный раствор глюкозы 800 мл с инсулином, аскорбиновая кислота, раствор тиамина бромида, пиридоксина гидрохлорида, хлорид натрия. Проведение сифонной клизмы.

Прогноз при печеночной коме

Прогноз печеночной комы напрямую зависит от правильности и своевременности лечения. Если начать лечение печеночной комы незамедлительно после появления первых признаков, прогноз будет обнадеживающим. Благоприятный исход маловероятен при хронических заболеваниях печение, например, при вирусном гепатите В, циррозе, опухолях и т.д.

Печеночная кома – тяжелое угнетение функций центральной нервной системы, которое возникает вследствие печеночной недостаточности.

Это неотложное состояние, требующее не просто медицинского вспоможения, а немедленных мер – в противном случае пациент не выживает.

Общие данные

При (угнетении всех функций печени, которые развиваются на фоне многих ее заболеваний) печеночная кома наступает не сразу. Ей предшествует печеночная энцефалопатия – нарушения со стороны головного мозга, которые возникают из-за тяжелого заболевания печени и, как следствие, образования токсических продуктов, вызывающих деструкцию (разрушение) нервных клеток.

Печеночная кома – одно из самых тяжелых неотложных состояний. Это заболевание, которое тяжело поддается коррекции и часто заканчивается летальным исходом даже на фоне грамотной интенсивной терапии в условиях высокого диагностического и лечебного обеспечения.

Обратите внимание

Тяжелое нарушение головного мозга наблюдается у 30% всех пациентов с печеночной недостаточностью, трансформировавшейся в кому.

Причины

Непосредственная причина печеночной комы – это декомпенсация болезней печени, при которых нарушаются многие ее функции. Зачастую это хронические заболевания печени, хотя остро наступающие деструктивные нарушения тоже могут обернуться печеночной недостаточностью и комой. Чаще всего болезнями, провоцирующими развитие печеночной комы, могут быть следующие патологии:

В большинстве случаев печеночная кома наступает не просто на фоне таких заболеваний и ухудшения их течения – причиной становится так называемый срыв компенсации, провокатором которого, в свою очередь, могут стать:

Реже печеночная кома возникает на фоне так называемой фульминантной печеночной недостаточности – то есть, таковой, которая, в свою очередь может развиться внезапно, без предшествующего ей заболевания печени. Эта довольно редкая патология в основном возникает при таких заболеваниях и состояниях, как:

• воздействие гепатотоксическими (то есть, прицельно влияющими именно на клетки печени) ядами – это может быть отравление , алкоголем (контрафактным или обычным, но в больших дозах), промышленными ядами;
• тяжело протекающие инфекционные заболевания – как неспецифические ( , ), так и специфические ();
• внутриоперационный шок – геморрагический (от потери большого количества крови), болевой.

В 17% всех клинических случаев причины возникновения печеночной комы остаются неизвестными.

Развитие состояния

Печеночная кома – это терминальная (конечная) стадия поражения головного мозга (энцефалопатии). С точки зрения биохимических процессов ее важным механизмом является деструкция (повреждение) клеток головного мозга из-за воздействия на них эндогенных токсинов (то есть, выработанных самим организмом в результате сбоев в его деятельности). Чаще всего это такие вещества с токсическими свойствами, как:

• аммиак;
• жирные кислоты;
• фенолы.

Образуясь в толстом кишечнике, аммиак поступает в систему воротной вены и по сосудам поступает в гепатоциты – но, вопреки ожиданиям, не включается в нормальный цикл его переработки и обезвреживания (это так называемый орнитиновый цикл). Скорость физиологических превращений аммиака резко снижается, и токсические продукты, которые вырабатываются на разных этапах его переработки, начинают поступать в общий кровоток. Такие токсины воздействуют между собой и «укрепляют» друг друга – в результате этого:

• усиливается их проникающая способность через гематоэнцефалический барьер (физиологический барьер, который в норме защищает клетки головного мозга от попадания сюда и воздействия случайно занесенных током крови токсических веществ);
• нарушается водно-солевая регуляция внутри мозговых клеток.

Такие факторы (особенно водно-солевой сбой) приводят к накоплению жидкости в клетках головного мозга. Возникает отек мозговой ткани.

Пагубное действие токсинов на клетки головного мозга, образовавшихся из-за сбоя в печени, заключается также в следующем – они:

• нарушают последовательность энергетических процессов в нервных клетках;
• снижают скорость обработки глюкозы, без которой ткани головного мозга не могут ее усваивать;
• провоцируют кислородное голодание нейронов.

Все эти три процесса не только сами по себе вредят клеткам головного мозга, но и усиливают его отек, тем самым каждый провоцируя двойной удар по нейронам.

Самое негативное последствие отека головного мозга – вклинивание его ствола (смещение между другими структурами или в большое затылочное отверстие, что чревато интенсивным сдавливанием и критическим нарушением его жизнеспособности).

Вклинивание ствола головного мозга является главной причиной летального исхода в 82% всех клинических случаев печеночной комы.

Симптомы печеночной комы

В основе клиники печеночной комы лежат:

• психоневрологическая симптоматика – проявления со стороны центральной, а также периферической нервной системы;
• признаки собственно печеночной недостаточности.

Клинические проявления печеночной комы зависят от ее стадии. Различают две стадии данного состояния – это:

• неглубокая (или начальная);
• глубокая.

Во время неглубокой стадии печеночной комы определяются такие психоневрологические признаки:

Во время глубокой стадии печеночной комы определяются такие психоневрологические признаки:

• у пациента отсутствует всяческая реакция на любые раздражители – болевые (пощипывание, уколы), температурные (прикладывание к коже холодного или нагретого предмета), обонятельные (поднесение к носу ватки с нашатырным спиртом);
• наблюдается абсолютная арефлексия (отсутствие рефлексов). В том числе не проявляются роговичный рефлекс и реакция зрачков пациента на направленный пучок света;
• из-за паралича (несостоятельности) сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки наступают непроизвольные мочеиспускание и дефекация;
• нередко возможны генерализованные (широко распространенные) клонические судороги (непроизвольное подергивание мышц и отдельных мышечных волокон из-за смены мышечного тонуса).

Признаки печеночной недостаточности проявляются на всех этапах печеночной комы. Самыми распространенными являются следующие:

• кожные покровы, склеры и видимые слизистые оболочки желтушного оттенка;
• изо рта пациента чувствуется типичный печеночный – приторный и сладковатый;
• наблюдается геморрагический синдром – возможны желудочно-кишечное, маточное, носовое кровотечения, точечные кровоизлияния в кожные покровы и слизистые оболочки;
• частота сердечных сокращений увеличена;
• артериальное давление снижено;
• температура тела повышена.

Апогей глубокой стадии печеночной стадии – остановка дыхания (в частности, из-за поражения дыхательного центра).

Кроме отека мозга, самыми распространенными причинами летального исхода могут быть:

Диагностика

Признаки комы достаточно характерны. Задача врачей – определить, что она имеет печеночное происхождение. Подтверждение диагноза возможно на основании клинической симптоматики, хронических заболеваний печени в анамнезе. Имеют значение детали анамнеза, которые выясняют у родственников пациента:

• на фоне какого заболевания или состояния возникла патология;
• когда появилась первая симптоматика;
• как быстро развивались признаки болезни.

Для подтверждения диагноза и оценки степени нарушений со стороны печени и головного мозга применяют дополнительные методы диагностики – физикальные, инструментальные и лабораторные.

Данные физикального обследования довольно однотипные для многих разновидностей ком (за исключением некоторых нюансов):

• при осмотре фиксируется отсутствие сознания пациента, кожные покровы, склеры и видимые слизистые оболочки желтушные;
• больной не реагирует на пальпацию (прощупывание) передней брюшной стенки, напряжение не выявляется;
• перкуссия неинформативна;
• при аускультации ослаблена перистальтика (из-за сопутствующего токсического поражения кишечника токсическими продуктами жизнедеятельности организма, которые не обезврежены, так как печень недееспособна).

Инструментальные методы, которые применяют при данной патологии, следующие:

Также в диагностике печеночной комы применяют лабораторные методы исследования – это:

• – отмечаются признаки анемии (уменьшение количества гемоглобина) и увеличение количества тромбоцитов;
• – в нем отмечают повышение количества , существенное повышение активности сывороточных трансаминаз, снижение количества общего белка;
• – отмечается снижение протромбинового индекса;
• анализ спинномозговой жидкости – в ней определяется повышенное количество белка;
• токсикологическое исследование крови – выявление в крови токсических соединений;
• анализ крови на наличие маркеров вирусных гепатитов .

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику печеночной комы следует проводить с такими патологическими состояниями, как:

• острые нарушения мозгового кровообращения (ишемические и геморрагические);
• коматозное состояние при метаболических нарушениях – чаще всего наблюдается при гипокалиемии (снижении количества калия в сыворотке крови), уремии (излишке азотистых веществ в крови);
• терминальная (конечная) стадия токсической энцефалопатии (поражения головного мозга разнообразными ядами).

Лечение и первая помощь при печеночной коме

Больных с печеночной комой в экстренном порядке госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии и начинают постоянные:

• ЭКГ-мониторинг (беспрерывный контроль за электрической деятельностью сердца);
• пульсоксиметрию – определение степени насыщения крови кислородом;
• контроль внутричерепного давления.

Лечение – интенсивная консервативная терапия. В ее основе лежат такие назначения, как:

Обратите внимание

Следует помнить, что при печеночной коме возможна стрессовая деструкция (разрушение) слизистой оболочки пищеварительного тракта, в том числе чреватая кровотечениями.

• для усиления ферментной активность в клетках печени, мышц и головного мозга привлекают препараты L-орнитин-L-аспартата;
• для облегчения опорожнения кишечника ставят обычные клизмы с раствором сульфата магния или сифонные клизмы;
• для усиления устойчивости печеночных клеток к токсическим веществам, а также для форсирования (ускорения) процессов регенерации (восстановления) вводят аргинина глутамат, препараты расторопши, тиотриазолин и другие;
• с целью дезинтоксикации проводят эстракорпоральную детоксикацию. Ее выполнят с помощью гемосорбции (забора крови из кровяного русла, очистки и возвращения ее в кровяное русло) или гемодиализа (очищения крови с помощью аппарата «искусственная почка»).

Если на протяжении нескольких часов существенно ухудшилась неврологическая симптоматика, следует заподозрить . При этом проводят:

• искусственную вентиляцию легких (ИВЛ);
• седацию;
• нормализацию температуры тела;
• коррекцию электролитного и газового состава крови.

Если при применении этих методов не наблюдается должного или вообще никакого эффекта, проводят:

• гиперосмолярную терапию – для этого внутривенно капельно вводят маннитол, гипертоничий раствор натрия хлорида;
• гипервентиляцию (усиленное проветривание легких). Форсированная ИВЛ позволят снизить внутричерепное давление на 1-2 часа, за этот период времени предпринимают другие мероприятия;
• умеренное охлаждение тела больного.

В крайних случаях выполняют декомпрессивную краниотомию – оперативное вмешательство, во время которого проводят вскрытие черепной коробки с целью уменьшения внутричерепного давления.

Пациента, находящегося в печеночной коме, кормят посредством парентерального метода – внутривенного капельного введения питательных веществ, при этом калорийность должна быть сохранена, но количество белков уменьшено.

Единственный способ с высокой эффективностью в случае конечной стадии печеночной недостаточности и печеночной комы – это трансплантация (пересадка) печени.

Профилактика

В основе профилактики печеночной комы лежат следующие мероприятия:

• своевременное выявление и лечение болезней печени – (особенно вирусных), гепатитов, и других;
• запрет самолечения пациентами при печеночной симптоматике, даже незначительно выраженной;
• грамотный подбор и назначение лекарственных препаратов;
• меры, которые помогут избежать отравления любыми ядами – производственными токсическими веществами, грибами, бытовыми средствами и так далее;
• отказ от приема спиртных напитков.

Также при уже существующих заболеваниях печени особое внимание следует уделять заболеваниям и состояниям, которые могут спровоцировать быстрое наступление печеночной энцефалопатии и ее последствия – печеночной комы. В первую очередь это:

Прогноз

Прогноз при печеночной коме крайне неблагоприятный, риск летального исхода очень высокий – выживает менее 20% всех больных. Самая высокая летальность (смертность) наблюдается при таких условиях, как:

• возраст до 10 и после 40 лет;
• длительность периода желтухи менее семи дней до развития признаков тяжелой энцефалопатии;
• количество билирубина в крови – более 300 мкмоль/л;
• быстро нарастающие изменения в печени, которые приводят к ее уменьшению;
• присоединения инфекционного агента;
• тяжелая степень дыхательной недостаточности.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант