Методы переливания. Способы переливания крови. Пути введения крови. Совместимость крови донора и реципиента. Методы проведения переливания
13302 0
1. Наиболее распространенным методом переливания цельной крови и ее компонентов является непрямое переливание крови. Оно проводится с помощью системы одноразового пользования с фильтром, непосредственно соединенной с контейнером с трансфузионной средой. В настоящее время предлагается включение в этот контур специальных гемофильтров, не допускающих попадания в русло пациента мельчайших микроэмболов — тромболейкоцитарных агрегатов, образующихся при хранении крови и способствующих возникновению такого серьезного осложнения, как РДСВ. Их применение считается обязательным при восполнении массивной кровопотери для профилактики синдрома массивной гемотрансфузии. Единственным недостатком при использовании данных фильтров является существенное ограничение скорости трансфузии.
2. Прямое переливание крови (непосредственно от донора больному без стадии стабилизации) в настоящий момент не проводится, учитывая высокий риск тромбоэмболических осложнений и опасности инфицирования реципиента. Альтернативой этому методу может служить переливание свежезаготовленной «теплой» крови.
3. Обменное переливание крови в акушерстве широко используется в терапии гемолитической болезни новорожденных для удаления вместе с кровью продуктов гемолиза и антител. В настоящее время с этой целью предлагается проведение лечебного плазмафереза.
4. Аутогемотрансфузия - предоперационная заготовка и переливание больному собственной крови - в акушерстве используется ограниченно.
Заготовка эритроцитарной массы в акушерстве не применяется.
Для восполнения факторов свертывания крови, фибриногена, антитромбина-III, дефицит которых обусловлен субклиническим течением ДВС-синдрома во время беременности, предлагается заготовка аутоплазмы. Она осуществляется методом дискретного плазмафереза в количестве 600 мл за 2 эксфузии с интервалом в неделю за 1-2 месяца до предполагаемого срока родоразрешения.
Показаниями к аутоплазмодонорству у беременных является абдоминальное родоразрешение по абсолютным показаниям (рубец на матке, миопия высокой степени, предлежание плаценты, анатомически узкий таз) или по сумме относительных показаний, с объемом прогнозируемой кровопотери не более 1000 мл (не более 20% ОЦК), предполагаемой в ходе оперативного вмешательства гипокоагуляцией, с исходным содержанием Нb на уровне 100-120 г/л, общего белка не менее 65 г/л. Заготовка аутоплазмы противопоказана при низком содержании общего белка - менее 65 г/л, альбуминов менее 30 г/л, при легочной, почечной, печеночной или сердечно-сосудистой недостаточности, септических состояниях, гемолизе любого генеза, выраженных нарушениях коагуляции и тромбоцитопении (менее 50 . 10 9 /л).
5. Наличие современной аппаратуры «Cell-saver» фирм «Haemonetics», «Althin», «Dideco» сделало перспективным и безопасным такой метод, как интраоперационная реинфузия крови. При этом кровь из операционной раны аспирируется с помощью стерильного насоса в специальную емкость с антикоагулянтом, затем поступает в сепаратор, где во время вращения промывается физиологическим раствором, происходит гемоконцентрация и конечным продуктом является эритровзвесь с Ht порядка 60%, возвращающаяся пациенту.
Реинфузия крови применяется при гинекологических операциях, когда предполагаемая кровопотеря составляет более 500 мл и является методом выбора у пациенток с редкой группой крови, отягощенным аллергологическим и гемотрансфузионным анамнезом.
Перспективно применение реинфузии при операции кесарево сечение, однако необходимо помнить о наличии тромбопластических субстанций в околоплодных водах и возможности их переноса в сосудистое русло пациентки. Поэтому необходимо:
1) проведение амниотомии до операции;
2) использование второго насоса непосредственно после извлечения для аспирации околоплодных вод, сыровидной смазки и мекония;
3) использование особого режим высококачественной отмывки эритроцитов большим количеством раствора.
Наличие в брюшной полости жидкостей типа раствора фурацилина, небольших количеств спирта, йода, содержимого кист, не является противопоказанием к реинфузии, т. к. эти вещества будут вымыты во время промывания при высокой скорости вращения.
Очевидно, что при отсутствии такой современной аппаратуры, как «Cell-saver», обеспечивающей специальный режим отмывки эритроцитов, реинфузия крови рутинным методом в акушерской практике небезопасна.
Показаниями к интраоперационной реинфузии в акушерстве являются повторное кесарево сечение, кесарево сечение и консервативная миомэкгомия, кесарево сечение с последующей ампутацией (экстирпацией) матки, варикозные расширения вен матки, гемангиомы органов малого таза.
Абсолютным противопоказанием к реинфузии служит наличие в брюшной полости кишечного содержимого, гноя. Относительным противопоказанием является наличие у больной злокачественного новообразования.
Учитывая, что гемотрансфузия является врачебной манипуляцией и ответственность за правильность ее назначения и проведения полностью лежит на враче, мы посчитали необходимым еще раз напомнить об обязательном алгоритме, который должен быть выполнен при проведении этой процедуры.
Обязательные мероприятия, проводимые до, во время и после переливания крови
1. В истории болезни должен быть обязательно отражен трансфузионный и акушерский анамнез, включающий сведения о том, проводились ли пациенту гемотрансфузии в прошлом, были ли посттрансфузионные реакции и осложнения, количество предыдущих беременностей, родов, абортов и выкидышей в анамнезе, заканчивалась ли беременность антенатальной гибелью плода, гемолитической болезнью. При отягощенном трансфузионном и акушерском анамнезах необходимо проводить индивидуальный подбор донорской крови или использовать методы аутогемотрансфузии.
2. При поступлении пациентки врачом и параллельно в лаборатории определяется групповая и резус-принадлежность.
3. Показания к применению донорской крови и ее компонентов оформляются в виде предтрансфузионного эпикриза, где указываются: Ф. И. О. больной, дата рождения, показания к гемотрансфузии (лабораторные и клинические данные) и предполагаемая трансфузионная среда, которая будет заказана для данной больной на СПК.
4. За сутки перед гемотрансфузией в пробирку забирается 10- 15 мл крови пациента для проведения проб на совместимость. Пробирка хранится при t° +2° + 6°С в течение 7 суток, на ней должны быть указаны данные больного - Ф. И. О., дата рождения, отделение, палата, время и дата забора крови. При экстренной гемотрансфузии кровь можно забирать непосредственно перед переливанием и центрифугировать в пробирке.
5. При плановых гемотрансфузиях в лаборатории должен проводиться анализ на определение изоиммунных антител в крови реципиента, документально подтвержденный в истории болезни.
6. Непосредственно перед переливанием проводятся контрольные исследования групп крови больного и донора и постановка проб на совместимость (холодовой пробы на совместимость по системе ABO, MNS и другим и тепловой пробы на совместимость по системам Rh-Hr, Kell, Daffi и другим).
7. Во время трансфузии обязательным является проведение трехкратной биологической пробы (переливается по 15 мл крови донора струйно и 3 мин наблюдается за состоянием пациента: оценивается динамика АД, пульса, цвета кожных покровов, жалоб).
8. После гемотрансфузии измеряется t° тела, АД каждый час в течение 3 часов. Оценивается количество и цвет первой порции мочи, суточный диурез. Берется анализ крови на Нb, лейкоциты и СОЭ, общий анализ мочи. Данные фиксируются в истории болезни.
9. Флакон с остатком крови (не менее 10 мл) с этикеткой хранится в холодильнике в течение 48 часов при t° + 2° +6°С.
10. Каждая гемотрансфузия фиксируется в журнале переливания трансфузионных сред и в истории болезни в виде посттрансфузионного протокола.
Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Существуют несколько методов переливания крови: прямое, непрямое, обменно-замещающее, аутогемотрансфузия, реинфу- зия крови, переливание трупной крови и плазмаферез.
Прямое переливание крови
Метод переливания крови непосредственно от донора больному без стадии стабилизации или без консервантов крови называется прямым.
Таким методом можно перелить только цельную кровь Путь введения - внутривенный. Технология этого метода не предусматривает использования фильтров во время перели
вания. При этом существенно повышается риск попадания в кровеносное русло реципиента мелких тромбов, что чревато развитием тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. Данное обстоятельство и необходимость переливания цельной крови ограничивают показания к прямому методу переливания крови, рассматривая его как вынужденное лечебное мероприятие в экстремальной ситуации (рис. 7 а, б). Вместо прямого переливания крови можно прибегнуть к переливанию свежезаготовленной «теплой» крови, иначе называемой свежестабилизированной (свежецитратной) кровью.
Рис. 7 б
Аппарат для прямого переливания крови («ПКП»):
1 - трубка, идущая к донору;
2 - трубка, идущая к реципиенту; 3 - счетчик перелитой крови; 4 - струбцина для крепления аппарата; 5 - ручка привода пальчикового насоса.
Прямое переливание применяется относительно редко: при гемофилии, нарушениях свертывающей системы, в экстренной хирургии. При этом тромбопластические свойства крови не нарушаются.
Непрямое переливание крови и ее компонентов
Наиболее распространенным методом переливания цельной крови, ее компонентов - эритроцитной массы, тромбоцитной массы, лейкоцитарной массы, свежезамороженной плазмы является внутривенное введение (рис. 8). Для длительных вливаний и реанимационных мероприятий целесообразно катетеризировать центральные вены: подключичную, бедренную, пупочную.
Целесообразно использовать подключичную вену, для чего существуют различные методы ее пункции (рис. 9 а, б, в).
Реже в лечебной практике используются такие пути введения крови и эритроцитной массы, как внутриартериаль- ный, внутриаортальный, внут- рикостный. Внутривенный путь введения, особенно при использовании центральных вен и их катетеризации, позволяет достигать различных скоростей переливания (капельное, струйное).
Особенностью переливания донорских тромбоцитов является достаточно быстрый темп их введения - в течение 30- 40 мин. со скоростью 50-60 капель в минуту.
В терапии диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдро- ма) принципиальное значение имеет быстрое, под контролем показателей гемодинамики и центрального венозного давления (ЦВД) в течение не более 30 мин, переливание больших объемов свежезамороженной плазмы (до 1 л).
Непрямое переливание крови осуществляется следующим образом: кровь из вены донора забирается в сосуд с гемоконсервантом в соотношении 4:1. В основном применяются 4 % лимоннокислый натрий (цитрат натрия), глюгицир, цитроглюкофосфат и др. Так, к примеру, раствор глюгицира имеет следующий состав:
Натрия гидроцитрат двузамещенный - 20 г,
Глюкоза - 30 г,
Вода - до 1000 мл,
РН раствора - 4,8-5,4,
Соотношение раствор: кровь -1:4.
При введении больших количеств крови, консервированной на цитрате натрия, происходит связывание кальция и возникает гипокальциемия. Однако имеются данные, что гипокальциемия продолжается очень недолго.
Возможно непрямое переливание свежестабилизированной (свежецитратной) или консервированной крови. В первом случае кровь может быть забрана в условиях хирургической операцион-
Пункция подключичной вены по Обаньяку
ной, срок хранения - не более
2 часов. Во втором случае забор ее осуществляется в специальной операционной. Консервированная кровь хранится не более 21 дня при температуре от +4° до +6 °С. Однако целесообразно переливание крови не позднее 10 дней с момента заготовки в связи со снижением биологической полноценности и лечебных свойств ее при больших сроках хранения.
В последние годы все шире применяется метод консервирования крови с помощью низких температур, т. е. замораживания крови. Наилучшие практические результаты достигнуты при замораживании эритроцитов. Данный метод позволяет сохранять в жизнеспособном состоянии более 90% клеток в течение нескольких лет. В его основе лежит применение криофилактичес-
ких веществ, препятствующих повреждению клеток в процессе замораживания.
Основными повреждающими факторами при замораживании клеток являются их механическое сдавление кристаллами льда и дегидратация, которая приводит к увеличению электролитов и других биологически активных веществ. Повреждающее действие кристаллообразования удается преодолеть с помощью глицерина и других криофилактических агентов, препятствующих росту величины кристаллов льда. Для каждого типа клеток и ограждающих криозащитных веществ существует свой оптимальный режим замораживания, который имеет решающее значение для сохранения клеток в жизнедеятельном состоянии.
На практике применяют 2 основных метода замораживания: 1) медленное замораживание эритроцитов до -80-90°С и хранение их при этих же температурах с использованием больших количеств глицерина (до 50 % по объему); 2) быстрое замораживание до-196 °С с меньшим количеством глицерина. Для замораживания применяются самые разнообразные вещества - жидкий гелий, жидкий азот; лучшим ограждающим веществом до сих пор остается глицерин, хотя существуют и другие вещества, например, диметилсульфоксид, оксиэтилкрахмал, поливинил- пирролидон. Известны также попытки использования комбинированных растворов глицерина с сахарозой и другими криоза- щитными агентами.
Замороженная кровь имеет ряд преимуществ. Так, японский ученый Миура Кен обобщил данные, показывающие преимущества метода консервирования крови с помощью низких температур, которые сведены в таблицу 2.
Таблица 2
Преимущества использования замороженной крови
2. Лейкоциты | Повышение температуры, озноб, крапивница вследствие действия анти- лейкоцитарных антител | Реакция отсутствует. Больные с пересаженной почкой и новорожденные хорошо переносят большие трансфузии и обменное переливание крови |
3. Побочное действие, вызываемое антителами к тромбоцитам, аллергическая реакция на белок | Частые случаи повышения температуры, озноб, аллергия | Побочных явлений не отмечается |
4. Стабилизатор | Содержится в крови, при больших трансфузиях может вызвать кровоточивость | Не содержится. Кровоточивости у реципиентов не отмечается |
5. Калий | Высокое содержание. При хранении в течение 3 недель в среднем 23 Мэкв/л | Низкое содержание. В среднем 1,3 Мэкв/л. Возможно переливание больным с недостаточностью почек |
Б. Преимуществ 1. Потери крови в результате нарушения сроков хранения | а при хранении длительнс Значительное количество крови утрачивается вследствие нарушения сроков хранения | замороженной крови Потери крови из-за нарушения срока ее хранения нет |
2. Нехватка крови обычных групп | Временами из-за нарушения баланса поступления и расходования крови возникает острый недостаток крови | Благодаря возможности длительного хранения крови в больших количествах легко контролировать баланс поступления и расходования крови |
3. Аутогемотрансфузия | Невозможна или сложна | Возможна. В случае необходимости переливание можно осуществить в любое время |
4. Нехватка крови редких групп | Постоянная нехватка | Могут быть заблаговременно созданы запасы крови редких групп |
ком современных методов консервирования крови с помощью низких температур является отсутствие быстрого и стерильного удаления криофилактического агента.
Замороженная и восстановленная таким способом кровь мало гемолизируется, а продолжительность жизни эритроцитов после переливания, определяемая по периоду полураспада, составляет 30,5 суток, т. е. не отличается от продолжительности жизни донорских эритроцитов, консервированных обычными способами.
Несмотря на введение в практику методов многолетнего сохранения эритроцитов в замороженном состоянии, до сих пор наибольшее применение в клинике находит жидкая кровь, консервированная с помощью глюкозо-цитратного раствора. Этот раствор позволяет сохранять кровь в стеклянных флаконах или пластмассовых мешках при температуре 4-6 °С в течение 21 дня и обеспечивает к концу срока выживание 70% донорских эритроцитов в организме реципиента в течение 48 часов после переливания.
Как известно, важнейшим условием сохранения жизнедеятельности и жизнеспособности эритроцитов в жидкой консервированной крови является поддержание в них обмена веществ, который продолжается при снижении температуры до +4 °С. Необходимую для метаболизма энергию эритроциты получают за счет глюкозы - одного из наиболее важных ингредиентов консервирующих растворов. Несмотря на то, что к концу 3-й недели в растворе консерванта содержится еще достаточное количество глюкозы, эритроциты теряют способность ее усваивать, обмен веществ в них нарушается, и клетки гибнут.
В последние годы возрос интерес к проблеме получения и консервирования лейкоцитной массы, которая может быть использована для лечения лейкопенических состояний, апластиче- ских анемий.
Показано, что антигенная структура лейкоцитов при замораживании и отмывании не изменяется; следовательно, размороженные лейкоциты могут быть использованы для подбора донорской крови, совместимой по лейкоцитам. Также учитывается, что лейкоцитная масса приобретает новое значение в клинической практике как источник родоначальных стволовых клеток для кроветворения.
Кровь заготавливается и хранится во флаконах или в пластмассовых мешках (рис. 10). В настоящее время все шире применяются пластмассовые мешки, обеспечивающие лучшую сохранность клеток крови. Пластмассовые мешки для заготовки и переливания крови выпускаются со стерильным раствором консерванта и рассчитаны на 450 мл крови. Мешок не содержит воздуха, его вес
примерно в 6 раз меньше веса стеклянного флакона, используемого для той же дозы крови. Важно и то, что мешок почти в 9 раз меньше по объему, чем стеклянный флакон.
В крови, которая хранится в пластмассовых мешках при температуре 5 °С в течение 21 дня, сохраняется в жизнеспособном состоянии около 80% эритроцитов, т. е. примерно на 10% больше, чем в стеклянных флаконах.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ГЕМОТРАНСФУЗИИ
Гемотрансфузия наряду с положительным лечебным действием может оказывать ряд неблагоприятных эффектов. Вместе с кровью в организм попадают продукты распада белков, что приводит к повышению нагрузки на органы дезинтоксикации и выделения. В сосудистое русло вводится дополнительный объем жидкости, это существенно увеличивает нагрузку на сердечно - сосудистую систему. Оказывая стимулирующее действие, гемотрансфузия активизирует все виды обмена в организме, может вызвать обострение и стимуляцию патологических процессов (хронические воспалительные заболевания, злокачественные опухоли и. т. д.).
Вышеперечисленные факторы привели к выработке в период широкого применения гемотрансфузий противопоказаний к их проведению.
Противопоказания разделяют на абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания :
· острая сердечно - легочная недостаточность, сопровождающаяся отеком легких,
· инфаркт миокарда.
Относительные противопоказания : острые тромбозы и эмболии, тяжелые расстройства мозгового кровообращения, септический эндокардит, пороки сердца, миокардиты и миокардиосклероз с недостаточностью кровообращения IIб–III степени, гипертоническая болезнь III стадии, тяжелые функциональные нарушения печени и почек, заболевания, связанные с аллеригизацией организма (бронхиальная астма, поливалентная аллергия), остротекущий и диссеминированный туберкулез, ревматизм, особенно с ревматической пурпурой.
Согласно такому подходу при абсолютных противопоказаниях избегали переливать кровь, а при относительных рекомендовалось прибегать к гемотрансфузии с особой осторожностью.
Однако, учитывая, что в последнее время вопрос о показаниях к переливанию крови кардинально пересмотрен, то и вопрос о противопоказаниях решается просто - при большой кровопотере, когда только гемотрансфузия может спасти больного, противопоказаний не существует.
Относительные противопоказания следует учитывать при переливании компонентов крови, в частности эритроцитной массы.
По виду используемой крови методы переливания делят на две группы:
· переливание собственной крови (аутогемотрансфузия),
· переливание донорской крови.
Посмертную (фибринолизную) кровь в настоящее время не переливают.
В зависимости от метода и срока консервации различают переливание свежезаготовленной и консервированной крови различных сроков хранения.
По способу введения крови гемотрансфузии делят на внутривенные, внутриартериальные, внутрикостные. Наиболее часто применяют внутривенное введение. Только в критических состояниях при массивной кровопотере с резким ослаблением сердечной деятельности и крайне низким уровнем артериального давления используют внутриартериальный путь введения. Внутрикостные инфузии в настоящее время практически не применяются. Очень редко применяют другие методы трансфузий – в пещеристые тела полового члена, в роднички новорожденных и др.
В зависимости от скорости введения крови различают трансфузии капельные, струйные, струйно-капельные. Вливание крови и растворов со скоростью 10 мл и более в минуту считается струйным способом, а вливание каплями со скоростью 1 - 5 мл в минуту – капельным способом. Скорость гемотрансфузии выбирается в зависимости от состояния больного.
Гемотрансфузия – это переливание донорской (иногда собственной, ранее заготовленной) крови. Чаще всего используют не цельную кровь, а ее компоненты (эритроциты, тромбоциты, плазма). Процедура имеет строгие показания – тяжелая кровопотеря с анемией, шок, . Вызывает реакцию, так как в организм вводятся чужеродные белки.
При повторном или массивном переливании, недостаточном учете совместимости с кровью донора возникают опасные для жизни осложнения. Подробнее о них и правилах гемотрансфузии узнайте их этой статьи.
Читайте в этой статье
Показания к проведению гемотрансфузии
В связи с большим риском разрушения эритроцитов (гемолизом), инфекционных осложнений, аллергических реакций цельная кровь переливается при острой кровопотере, если невозможно другими способами устранить дефицит эритроцитов и плазмы. Гораздо больше показаний для введения компонентов крови:
Гемотрансфузия и переливание компонентов крови проводится с заместительной и кровоостанавливающей целью, такая терапия также имеет стимулирующее и дезинтоксикационное (очищающее) действие.
Противопоказания у пациентов
Донорская кровь, даже совпадающая по группе и резусу, не является полным заменителем собственной. В процессе переливания в организм попадают части разрушенных белков, что создает нагрузку на печень и почки, а дополнительный объем жидкости требует усиленной работы сосудов и сердца.
Введение чужеродных тканей активизирует обменные процессы и иммунную защиту. Это может обострить хронические болезни, стимулировать рост опухоли.
Тем не менее при острой кровопотере речь идет о спасении жизни, поэтому многими из противопоказаний к гемотрансфузии пренебрегают. При плановом переливании отбор пациентов строже. Не рекомендуется введение крови при наличии:
- острого нарушения мозгового и коронарного кровотока ( , );
- отека легких;
- ревматического процесса в активной фазе;
- с острым и подострым течением;
- сердечной недостаточности от 2 стадии;
- выраженной аллергии;
- с осложнениями;
- тромбоэмболии;
- нарушении функции почек и печени в тяжелой форме, остром гломерулонефрите и гепатите;
- пороках сердца;
- обострении туберкулезной инфекции.
Бактериальный эндокардит — одно из противопоказаний к переливанию крови
Подготовка к переливанию крови
Проведение гемотрансфузии предполагает подготовку пациента, исследование качества крови, определение групповой и резусной принадлежности крови донора и больного, а также врач должен убедиться, что они совместимы между собой.
Алгоритм действия врача
Вначале врач опрашивает пациента о наличии переливаний крови в прошлом и их переносимости. У женщин нужно знать, не было ли беременности, протекавшей с резус-конфликтом. Затем следует определить показания к гемотрансфузии и возможные ограничения из-за сопутствующих заболеваний.
Правила вливания крови от донора к больному (реципиенту):
- Вначале нужно определить групповую и резусную принадлежности крови пациента.
- Подобрать полное соответствие донорской по этим параметрам (одногруппная и однорезусная).
- Проверить на годность.
- По системе АВО провести исследование крови донора.
- При помощи проб на совместимость по АВО и резусу определить пригодность для вливания.
- Выполнить биологическую пробу.
- Осуществить гемотрансфузию.
- Зафиксировать документально переливание и реакцию на него пациента.
Оценка годности крови
Поступившую кровь для трансфузии нужно в обязательном порядке оценить по таким критериям:
- на этикетке есть указание о необходимой групповой и резусной принадлежности;
- правильно выбран нужный компонент или цельная кровь;
- срок годности не истек;
- упаковка имеет признаки герметичности;
- кровь делится на три четко видимых слоя: желтый верхний (плазма), средний серый (тромбоциты и лейкоциты), нижний красный (эритроциты);
- плазменная часть прозрачная, в ней нет хлопьев, нитей, пленок, сгустков, красного оттенка из-за разрушения эритроцитов.
Маркировка крови и ее компоненты
Пробы на совместимость донора и реципиента
Для того чтобы убедиться, что у больного нет антител, которые могут быть направлены против донорских эритроцитов, проводится специальный тест – проба с антиглобулином. Для нее в пробирку вносится сыворотка крови больного и красные кровяные клетки донора. Полученная смесь центрифугируется, ее осматривают напризнаки разрушения и агглютинации (склеивания) эритроцитов.
Если не обнаружено на этом этапе несовместимости, то переходят ко второй части – добавлению антиглобулиновой сыворотки.
К переливанию годится только кровь, в которой отсутствуют какие-либо визуальные симптомы гемолиза или формирования сгустков. Эта двухэтапная методика является универсальной, но помимо нее нужны такие пробы на совместимость:
- по группе – сыворотка пациента и капля крови донора (10:1);
- по резусу – с 33% раствором полиглюкина, 10% желатина;
- непрямая проба Кумбса – отмытые физраствором эритроциты донора и сыворотка больного помещаются в термостат на 45 минут, а затем их смешивают с антиглобулиновой сывороткой.
При отрицательном результате всех проб (не было агглютинации эритроцитов) приступают к переливанию. После подсоединения системы больному три раза (с трехминутным интервалом) вливают по 10 мл крови донора и оценивают ее переносимость.
Эту пробу называют биологической, а ее итогом должно быть отсутствие:
- одышки;
- резкого учащения пульса;
- прилива жара;
- покраснения кожи;
- боли в животе или поясничной области.
Методы проведения переливания
Если кровь поступает сразу от донора к пациенту, то такая методика называется прямой. Она требует наличия специального инструментария, так как необходимо струйное введение, чтобы не допускать сворачивания. Применяется очень редко. Во всех остальных случаях после взятия донорской крови ее подвергают обработке, затем хранят до гемотрансфузии.
Переливают кровь при помощи внутривенного введения, внутриартериальное используют при крайне тяжелых травмах. Иногда требуется внутрикостный или внутрисердечный способ. Помимо обычного (непрямого) существуют и особые виды – реинфузия, обменный и аутотрансфузионный.
Смотрите на видео о переливании крови:
Реинфузия
При травме или операции кровь, попавшая в полость тела (брюшную, грудную), при помощи аппарата собирается и фильтруется, а затем вводится больному обратно. Метод показан при кровопотере более 20% от всего объема, внематочной беременность с кровотечением, обширных хирургических вмешательствах на сердце, крупных сосудах, в ортопедической практике.
Противопоказаниями являются инфекции, невозможность очистки крови.
Аутогемотрансфузия
Кровь больного предварительно заготавливается до операции или на случай сильного кровотечения при родах. Этот метод имеет существенные преимущества, так как снижается риск заражения и аллергических реакций, введенные эритроциты хорошо приживаются. Применение аутодонорства возможно при таких ситуациях:
- плановая обширная операция с потерей от 15% объема крови;
- третий триместр беременности с необходимостью кесарево сечения;
- редкая группа крови;
- пациент не соглашается на донорскую кровь;
- возраст от 5 до 70 лет;
- относительно удовлетворительное общее состояние;
- отсутствие анемии, астении, инфекции, предынфарктного состояния.
Аутогемотрансфузия
Обменная гемотрансфузия
Из кровеносного русла частично или полностью удаляется кровь, а взамен вводится донорская. Используется при отравлениях, разрушении (гемолизе) эритроцитов у новорожденного, несовместимости крови по группе, резусу или антигенному составу у ребенка и матери (сразу после родов). Чаще всего применяется в первые сутки жизни у детей с высокими показателями билирубина и снижением гемоглобина ниже 100 г/л.
Особенности у детей
У ребенка перед трансфузией крови нужно установить его собственную группу и резус, а также эти показатели у матери. Эритроциты младенца проверяют при помощи пробы Кумбса на совместимость с донорскими клетками. Если у матери и новорожденного одна группа и резус-фактор, то для диагностики можно взять материнскую сыворотку.
Детям тесты выполняют для обнаружения тех антител, которые новорожденный получил в период внутриутробного развития от матери, так как до 4 месяцев организм их не вырабатывает. Если обнаружена несовместимость с донорскими эритроцитами или при гемолитической анемии берут первую группу крови донора или эритроцитарную массу 0 (I) группы и плазму АВ (IV).
Что такое «синдром массивной гемотрансфузии»
Если больному за сутки вводится кровь в количестве равном его объему, то это существенно повышает нагрузку на сердечно-сосудистую систему и обменные процессы. Из-за одновременного наличия тяжелого исходного состояния и обильного переливания донорской крови нередко возникают осложнения:
- сдвиг кислотности крови в кислую сторону (ацидоз);
- избыток калия при длительном хранении крови донора (более 7 дней), особенно опасен для новорожденных;
- снижение кальция из-за интоксикации цитратами (консервантами);
- увеличенная концентрация глюкозы;
- кровоточивость из-за потери факторов свертывания и тромбоцитов в хранящейся крови;
- анемия, снижение количества лейкоцитов, белков;
- развитие (образование микротромбов в сосудах) с последующей закупоркой сосудов легких;
- снижение температуры тела, так как донорская кровь поступает из холодильных камер;
- , брадикардия, остановка сердца;
- мелкоточечные кровоизлияния, почечные и кишечные кровотечения.
Для предупреждения синдрома массивных трансфузий нужно по возможности использовать свежую кровь, согревать воздух в операционной, а также постоянно контролировать и корректировать основные показатели кровообращения, коагулограммы, состава крови пациента. Восстановление потери крови нужно проводить при помощи кровезаменителей в сочетании с эритроцитарной массой.
Возможные осложнения после переливания крови
Сразу же после трансфузии или на протяжении первых часов почти у всех пациентов отмечается реакция на введение крови – озноб, лихорадка, головная и мышечная боль, давление в груди, болезненность в поясничной области, одышка, тошнота, зуд и сыпь на коже. Они стихают после симптоматической терапии.
При недостаточной индивидуальной совместимости крови или нарушении правил гемотрансфузии возникают тяжелые осложнения:
- анафилактический шок – удушье, падение давления, тахикардия, покраснение лица и верхней части туловища;
- острое расширение сердца из-за перегрузки правых отделов – одышка, боль в области печени и сердца, низкое артериальное и высокое венозное давление, остановка сокращений;
- попадание воздуха или тромба в вену, а затем в легочную артерию с последующей закупоркой, проявляется острой болью в груди, кашлем, посинением кожи, шоковым состоянием. При более мелких поражениях возникает инфаркт легкого;
- интоксикация калием и цитратом – гипотония, нарушение проводимости миокарда, судороги, угнетение дыхания и сердечных сокращений;
- гемотрансфузионный шок при несовместимости крови – возникает массивное разрушение эритроцитов, падение давления и острая почечная недостаточность.
Почему гемотрансфузия считается допингом у спортсменов
В спортивной медицине используется техника аутогемотрансфузии. Для этого перед соревнованием у спортсменов заблаговременно берут кровь (за 2 — 3 месяца) и ее обрабатывают, выделяют эритроциты и замораживают. Перед введением эритроцитарную массу размораживают и соединяют с солевым раствором.
Эффективность такой процедуры для повышения работоспособности и выносливости связана с несколькими причинами:
Тем не менее аутогемотрансфузия имеет и негативные последствия. Они связаны с техникой переливания и возможностью закупорки сосудов, повышением плотности крови, риском перегрузки правой половины сердца, реакцией на консерванты. Введение собственных эритроцитов и стимулятора их образования (эритропоэтина) считается допингом, но обнаружение их при анализах у спортсменов крайне затруднительно.
Если происходит длительный прием антикоагулянтов, и кровотечение становится не редкостью. Есть определенная шкала риска, которая поможет рассчитать вероятность его развития на фоне употребления препаратов.
По виду используемой крови методы переливания можно разделить на две принципиально различные группы:
■ переливание собственной крови (аутогемотрансфузия),
■ переливание донорской крови.
АУТОГЕМОТРАНСФУЗИЯ
Основная черта аутогемотрансфузии, определяющая ее несомненное преимущество, - это отсутствие иммунологических реакций на переливаемую кровь и возможности передачи с кровью инфекционных заболе-ваний.
Аутогемотрансфузия осуществляется двумя способами:
■ трансфузия собственной заранее заготовленной крови,
■ реинфузия крови.
а) Трансфузия заранее заготовленной крови
Такой метод аутогемотрансфузии применяется при плановых операциях, сопровождающихся массивной кровопотерей. Используют либо однократный метод забора крови, либо ступенчато-поэтапный метод. Противопоказаниями к заготовке крови с последующей гемотрансфузией являются исходная анемия и тяжелые сопутствующие заболевания.
При однократном заборе крови накануне или прямо в операционной до начала операции проводят эксфузию в объеме 400-500 мл крови, возмещая ее кровезамещающим раствором.
Переливание крови проводят в конце операции после завершения основного по травматичности этапа или в раннем послеоперационном периоде. Однократный забор применяют при операциях с относительно небольшой кровопотерей.
Ступенчато-поэтапный метод позволяет накопить значительные (800 мл и более) объемы крови путем чередования эксфузии и трансфузии ранее заготовленной аутокрови.
б) Реинфузия крови
Реинфузия является разновидностью аутогемотрансфузии и заключается в переливании больному его собственной крови, излившейся в закрытые полости организма (грудную или брюшную), а также в операционную рану.
При реинфузии кровь собирают в асептических условиях специальными черпаками или с помощью стерильных трубок и добавляют стабилизатор (гепарин, глюгицир и др.). После этого кровь фильтруют (наиболее просто - через 4-6 слоев марли), собирают в стерильные бутылочки (полиэтиленовые пакеты) и переливают через систему для гемотрансфузии (с фильтром) внутривенно.
Противопоказаниями к реинфузии являются:
■ нахождение крови в полости более 12 часов (возможность дефибринирования и инфицирования),
■ сопутствующее повреждение полых органов (желудок, кишечник).
ПЕРЕЛИВАНИЕ ДОНОРСКОЙ КРОВИ
В качестве трансфузионной среды используется кровь донора.
При этом переливание крови и ее компонентов может быть прямым (непосредственным) и непрямым (посредственным). Кроме того выделя¬ют обменное переливание крови.
а) Прямое переливание
Прямым называется метод переливания непосредственно от донора - больному, без стабилизации и консервации крови. Таким методом переливается только цельная кровь. Возможны следующие способы прямого переливания крови:
1. Прямое соединение сосудов донора и реципиента пластиковой трубкой (непрерывный способ).
2. Взятие крови у донора с помощью шприца (20 мл) и максимально быстрое переливание ее реципиенту (прерывистый способ).
3. Прерывистый способ с использованием специальных аппаратов.
Преимущества прямого метода: отсутствие консерванта и переливание свежей, теплой крови, сохраняющей все свои функции.
Недостатки:
■ риск попадания в кровеносное русло реципиента мелких тромбов,
■ риск инфицирования донора (!).
б) Непрямое переливание
При непрямом переливании заготовка крови в специальные флаконы (пакеты) с консервантом осуществляется в плановом режиме на станциях (в отделениях) переливания крови. Заготовленная кровь, хранящаяся в определенных условиях, составляет так называемый банк крови и используется по мере необходимости.
В то же время этот метод имеет и ряд отрицательных моментов: в процессе хранения кровь и ее компоненты теряют некоторые ценные целебные свойства, а наличие консервантов может вызывать побочные реакции у реципиента.
в) Обменное переливание
Обменное переливание крови применяется при гемолитической желтухе новорожденных (Rh-конфликт), массивном внутрисосудистом гемолизе, тяжелых отравлениях. При этом наряду с переливанием донорской крови осуществляется эксфузия собственной крови реципиента.
Основные пути введения крови
Внутривенное переливание крови – основной путь вливания крови. Чаще используют локтевую вену или подключичную, реже используют венесекцию.
Внутриартериальное переливание крови применяется при массивной кровопотере в состоянии клинической смерти больного, тяжелого травматического шока с длительным снижением систолического АД до 60 мм. рт. ст.
Внутриаортальное переливание крови проводят через катетеры, проведенные в аорту из переферических артерий (бедренной, плечевой).
Внутрикостное введение трансфузионных сред раньше применялись при обширных ожогах, с помощью иглы Кассирского с рукояткой, кровь вливали в грудину, в гребень подвздошной кости или пяточную кость. В настоящее время этот способ трансфузии не применяется.
Проба на индивидуальную совместимость позволяет убедиться в том, что у реципиента нет антител, направленных против эритроцитов донора и таким образом предотвратить трансфузию эритроцитов, несовместимых с кровью больного.
Основной метод определения – это двухэтапная проба в пробирках с антиглобулином.
Первый этап. В маркированную пробирку вносят 2 объема (200 мкл) сыворотки реципиента и 1 объем (100 мкл) 2% взвеси трижды отмытых эритроцитов донора, суспендированных в физиологической растворе или LISS (раствор низкой ионной силы). Содержимое пробирки перемешивают и центрифугируют при 2500 об/мин (около 600g) в течение 30 с. Затем оценивают наличие гемолиза в надосадочной жидкости, после чего осадок эритроцитов ресуспендируют, слегка постукивая кончиком пальца по дну пробирки, и определяют наличие агглютинации эритроцитов. При отсутствии выраженного гемолиза и/или агглютинации переходят к выполнению второго этапа пробы с использованием антиглобулиновой сыворотки.
Второй этап. Пробирку помещают в термостат при температуре 37°С на 30 мин, после чего снова оценивают наличие гемолиза и/или агглютинации эритроцитов. Затем эритроциты трижды отмывают физиологическим раствором, добавляют 2 объема (200 мкл) антиглобулиновой сыворотки для пробы Кумбса и перемешивают. Пробирки центрифугируют в течение 30 с, осадок эритроцитов ресуспензируют и оценивают наличие агглютинации.
Учет результатов проводят невооруженным глазом или через лупу. Выраженный гемолиз и/или агглютинация эритроцитов указывает на присутствие в сыворотке реципиента групповых гемолизинов и/или агглютининов, направленных против эритроцитов донора, и свидетельствует о несовместимости крови реципиента и донора. Отсутствие гемолиза и/или агглютинации эритроцитов свидетельствует о совместимости крови реципиента и донора.