Нарушения в работе сердца, особенно сбои ритма, могут привести к полной его остановке (асистолии). Отсутствие сокращений сердечной мышцы в течение 5 минут становится причиной биологической смерти. Дефибрилляция сердца является методом восстановления ритма путем воздействия на него электрическим током. Данная процедура выполняется с помощью специального прибора – дефибриллятора, в тяжелых случаях, когда требуются реанимационные действия.

Дефибрилляция – это направление мощного разряда электрического тока для нормализации деятельности сердца. Это необходимо в тех случаях, когда медикаментозная терапия не дает необходимого результата, а пациент находится на грани смерти. Зависимо от того, как подается ток, различают два вида процедуры:

1. (электроимпульсная терапия). Данная методика заключается в воздействии постоянного тока, который синхронизируется с периодом возбуждения желудочков. В ином случае такая процедура может привести к фибрилляции.
2. Дефибриляция. Прямое воздействие током без синхронизации с периодами работы сердца, когда в поступлении постоянного тока нет необходимости либо сделать это невозможно.

Главное отличие процедуры дефибрилляции от кардиоверсии в том, что в первом варианте электрический ток подается независимо от сердечного цикла. Манипуляция проводится, если пациент находится без сознания. Начальный разряд составляет около 200 Дж, далее его увеличивают до 360 Дж.

При кардиоверсии токовые импульсы проходят в самый неуязвимый период сердечной деятельности. Для выявления момента возбуждения желудочков процедуру проводят под контролем ЭКГ. Такая процедура может проводиться планово с согласия пациента.

В большинстве случаев дефибрилляция необходима при желудочковой тахикардии, развитии фибрилляции. Кардиоверсия выполняется при аритмии и тахикардии, развившейся в предсердиях. Методику электрического воздействия на главный орган в каждом конкретном случае должен выбирать врач, основываясь на жизненных показателях пациента и медицинских показаниях.

Показания к дефибрилляции

При серьезных проблемах с сердцем жизнь человека может исчисляться минутами либо даже секундами. Поэтому зачастую проведение дефибрилляции просто необходимо. Ее выполняют в неотложном порядке, но иногда проведение подобной процедуры может быть плановым.

Экстренная дефибрилляция необходима, если регистрируются острые нарушения сердечного ритма. Они провоцируют резкое прекращение нормального кровообращения и ярко выраженную недостаточность в работе сердца:

• желудочковая тахикардия;
• высокочастотное ;
• трепетание желудочков.

Пациентам, страдающим нарушениями ритма, следует обязательно знать, что такое фибрилляция. Это опасное состояние, сопровождающееся хаотическим появлением электрических импульсов с частотой 300-700 ударов в минуту. При остром развитии заболевания риск смертельного исхода очень велик. Именно в таких случаях требуется экстренная дефибрилляция. При хроническом течении патологии риск летального исхода увеличивается в 2 раза и требуется специальный курс лечения.

Относительно-неотложная дефибрилляция требуется при заболеваниях, которые не вызывают острую недостаточность, но и не корректируются медикаментозно. К этой группе патологий относят:

• наджелудочковая пароксизмальная тахикардия (возвратная);
• пароксизмальное трепетание предсердий;
• тахикардия желудочковая;
• фибрилляция предсердий.

Запланированная электрическая дефибрилляция выполняется при терапии хронических патологий с сердечным ритмом, которые длительное время не поддаются медикаментозному лечению. Чаще всего это необходимо при фибрилляции либо трепетании предсердий.

Противопоказания

Поскольку в большинстве случаев электроимпульсная дефибрилляция выполняется экстренно, то возможные противопоказания не учитываются, поскольку на первый план ставится здоровье и жизнь пациента. Единственным абсолютным противопоказанием является полная остановка сердечной деятельности. Дефибрилляция при асистолии либо электрической активности без регистрации пульса не проводится. Если такое произошло, рекомендуется выполнение непрямого массажа сердца, а уже после этого воздействие на орган токовыми импульсами.

Плановую кардиоверсию не проводят, если:

1. Пациенту назначены сердечные гликозиды. На фоне приема данных препаратов возможна фибрилляция желудочков.
2. Диагностировано острое инфекционное заболевание.
3. Имеются противопоказания для проведения наркоза.
4. Обнаружены нарушения в электролитном составе крови.
5. Выявлен тромбоз предсердий.
6. Зарегистрирована хроническая недостаточность сердечной деятельности.
7. Диагностирована либо разрастание желудочков.

Виды дефибрилляторов и принцип их действия

Медицинский аппарат, генерирующий высоковольтные электрические импульсы, называют дефибриллятором. Он состоит из нескольких основных частей:

• зарядное устройство;
• конденсатор;
• разрядная цепь.

Помимо этого, современные модели оснащены монитором и электрокардиографом. Это необходимо для оценки эффективности проведенных мероприятий. Новейшие дефибрилляторы делят на несколько видов в зависимости от принципа действия:

Методика проведения

Необходимо, чтобы экстренную дефибрилляцию выполняли врачи кардиологической группы неотложной помощи. В крайнем случае проведение данной процедуры возлагается на специально обученных специалистов полиции, пожарной охраны при наличии автоматического дефибриллятора. При этом нужно следовать утвержденному алгоритму:

Если четыре попытки нормализовать сердечный ритм оказались безрезультатны, то фиксируют невозможность спасти жизнь пациента.

Особенности дефибрилляции в детском возрасте

Восстановление ритма под действием электрических импульсов применяется также в педиатрии. Для малышей, у которых масса тела не превышает 10 кг, используются специальные маленькие электроды. Во всех других случаях процедура проводится стандартным оборудованием. У детей от рождения до 8 лет (либо массой тела менее 25 кг) рекомендуется дефибрилляция с использованием ручного оборудования. В более поздние периоды разрешено использовать автоматический дефибриллятор.

Необходимость в педиатрии дефибрилляции определяется следующими показаниями: полная остановка кровообращения из-за фибрилляции желудочков, желудочковая тахикардия при нерегистрируемом пульсе. Укладка электродов при этом стандартная.

Возможные осложнения

Дефибрилляция сердца может сопровождаться осложнениями. Наиболее часто процедура связана с появлением ожогов из-за прохождения через кожу токовых импульсов высокой мощности. Лечение в таком случае симптоматическое. Иногда после процедуры регистрируется тромбоэмболия артерий, терапия которой достаточно сложная. Пациенту назначают антикоагулянты, тромболитики, в редких случаях требуется хирургическое вмешательство.

Однако, в данной ситуации цель оправдывает средства, ведь результат – спасение человеческой жизни. При выборе плановой кардиоверсии негативные последствия оценивают намного тщательней. Возможны:

Химическая дефибрилляция

Восстановить нормальную сердечную деятельность можно и при помощи специальных лекарственных препаратов. Медикаментозный метод дефибрилляции менее эффективен, чем аппаратный, но все же периодически применяется.

Проводить химическую дефибрилляцию может только опытный врач. Лекарство вводят напрямую в артерию либо внутрисердно. Восстановить сердечный ритм и нормализовать работу камер сердца в данном случае поможет раствор хлорида калия (7,5%). Его берут из расчета 1 мг на килограмм массы тела. Также потребуется введение 10 мг новокаина (1%) и раствор хлорида кальция (10%).

Если зарегистрирован положительный результат от медикаментозной терапии, то для предотвращения повторного нарушения ритма пациенту вводят атропин (0,1%) и 7 мг новокаина (1%) внутривенно.

Частые ошибки

На результат проводимой дефибрилляции влияет много факторов. Важна правильность проведения процедуры, выполнения прочих действий реанимационного характера. При восстановлении нормальных функций сердца током возможны следующие неверные шаги:

Все перечисленные ошибки возникают в большей степени в результате неопытности специалиста. Однако, на эффективность процедуры могут влиять индивидуальные особенности организма пациента, наличие хронических заболеваний, а также плохой анамнез. Правильно проведенная дефибрилляция по статистике результативна более чем в 80% случаев. Однако, по факту в стационарных условиях спасти удается лишь 70% пациентов, а вот за пределами лечебного учреждения всего 15%. Эффективность запланированной кардиоверсии достигает 95%.

Благодаря имплантированным приборам удается значительно увеличить продолжительность жизни пациентов с нарушениями сердечного ритма. Данные устройства практически моментально снимают аритмию и уменьшают риск скорого смертельного исхода.

Остались вопросы? Задавайте их в комментариях! На них ответит врач-кардиолог .

Фибрилляция – вид аритмии, угрожающей человеку смертью. Для этого состояния характерны беспорядочные сокращения (мерцания) предсердий или желудочков. Скорость хаотичных подергиваний мышечных волокон достигает предельных цифр. Кровообращение резко нарушается, потому что сердце не может полноценно осуществлять свои насосные функции. Развивается клиническая смерть. Для спасения жизни и предотвращения подобных ситуаций существуют разные методы. Самым эффективным на сегодняшний день признана электроимпульсная терапия, или дефибрилляция сердца.

Дефибрилляция сердца – это проведение электрического разряда через его камеры с целью восстановить нормальный ритм работы органа. Для осуществления манипуляций используют специальный прибор – дефибриллятор. Терапия такого рода может проводиться планово или экстренно, в зависимости от ситуации. Выполнение электроимпульсного лечения входит в компетенцию кардиолога, врача бригады скорой помощи или реаниматолога. Эти специалисты должны обладать навыками техники проведения процедуры.

Что такое дефибриллятор? Устройство для подачи электроимпульсов может быть переносным и стационарным. Оно оснащено тремя блоками: в одном из них накапливается и преобразовывается электричество, другой представляет собой один или два электрода, третий элемент – это дефибриллятор-монитор. Различают монофазный и бифазный элетростимуляторы. Первый пускает ток в одном направлении. Принцип действия второго прибора: он использует электроэнергию переменного тока, движущегося от электрода к электроду и обратно.

Существуют автоматические устройства, которые, в отличие от ручных, способны выявить разные нарушения ритма. Также они сами подбирают необходимую мощность разряда для каждого случая. Иногда помощь приходится оказывать вдали от больничных стен. Простота эксплуатации делает прибор доступным даже для использования людьми, не прошедшими лицензирование, то есть без специальной медицинской подготовки.

У многих возникает закономерный вопрос: можно ли дефибриллятором запустить сердце? Лечение электричеством допускается лишь в том случае, если сохраняется хотя бы какое-то подобие сократительной деятельности. Таким образом, дефибриллятор при остановке сердца использовать не имеет смысла.

В случае асистолии (отсутствии сокращений) необходимо приступить к проведению процедуры искусственного дыхания, чередуемой с непрямым массажем сердца. Когда самый важный орган подаст признаки жизни, можно проводить электроимпульсную терапию. Она существует в двух разновидностях: собственно дефибрилляция как мера неотложной помощи, и кардиоверсия.

Зачем нужен электрический дефибриллятор в экстренных ситуациях? Его используют для устранения желудочковой аритмии (самое тяжелое нарушение). Такой способ сердечной стимуляции всегда предполагает неотложное проведение, потому что в этом случае возникает реальная угроза жизни. Человек во время подачи тока находится в бессознательном состоянии.

Что такое электрическая дефибрилляция сердца, именуемая кардиоверсией? Термин тоже подразумевает нанесение разрядов тока, но их надо синхронизировать с желудочковым комплексом (QRS). Для этого во время процедуры необходимо параллельное проведение ЭКГ. Применение такого типа лечения актуально при наличии предсердного нарушения ритма. Возможны как плановые манипуляции, так и экстренные. Первый вариант проводится при обдуманном согласии пациента и под наркозом.

Электрические импульсы наносят двумя электродами дефибриллятора, расположенными специальным образом на грудной клетке больного. При этом производится особая обработка кожных покровов и самих приспособлений.

Есть и другой вид возвращения нормальной сократительной деятельности сердца. В грудную клетку вживляется приспособление, которое задает нужный ритм. При необходимости дефибриллятор-кардиовертер распознает и купирует приступ опасной для жизни мерцательной аритмии.

Когда проводят дефибрилляцию

Показания к применению электрической экстренной дефибрилляции – тяжелые желудочковые аритмии:

• Фибрилляция (беспорядочный ускоренный ритм).
• Трепетания (ритм ускорен, но упорядочен).
• Тахикардия, которая не лечится консервативно.

При этом состояние может осложняться острой сердечной недостаточностью, резкой гипотонией.

Отличительные признаки:

• Сердце сокращается часто, хаотично. Проверять сердцебиения надо в области грудины, пульс, скорее всего, не будет прощупываться.
• Человек находится без сознания. Происходит регистрация клинической смерти.

Цель процедуры – спасти человеку жизнь, восстановить адекватную деятельность сердца, не допустить его полную остановку. Меры относятся к реанимационным, манипуляцию надо проводить как можно быстрее. С каждой минутой промедления риск биологической смерти повышается.

Когда выбирают кардиоверсию?

Для лечения предсердных аритмий, которые не поддаются воздействию медикаментами:

• пароксизмы наджелудочковой тахикардии;
• мерцания и трепетания предсердий.

Плановые процедуры проводятся при частых и затяжных приступах мерцательной аритмии, а также в случае неэффективности медикаментозного лечения. Иногда практикуется чередование двух методов одновременно: лекарственной и электроимпульсной терапии.

Экстренная кардиоверсия необходима, когда аритмия грозит перейти в фибрилляцию желудочков, сопровождается симптомами прединфарктного состояния, падения артериального давления, недостаточности сердца в острой форме.

Целью процедуры является устранение тяжелых симптомов, повышение эффективности лечения, улучшения качества жизни пациента, неотложная помощь при развитии угрожающих состояний.

Противопоказания

Для проведения экстренных мероприятий пользоваться дефибриллятором можно в любой ситуации. Основное противопоказание – воздействие на нормально работающее сердце (или с незначительными, физиологическими сбоями). Главное назначение процедуры – не допустить смерти пациента. Также нецелесообразным будет воздействие током на сердце, которое уже не работает, ввиду полного отсутствия эффективности такой манипуляции.

Осуществление кардиоверсии (плановой) имеет несколько ограничений. Не рекомендуется делать процедуру в следующих ситуациях:

• наличие тромбов в зоне предсердий;
• есть противопоказания для погружения в наркоз;
• употребление сердечных гликозидов;
• атриовентрикулярная тахикардия;

• учащенный синусовый ритм;
• хроническая сердечная недостаточность;
• лихорадочное состояние инфекционной этиологии;
• хроническая мерцательная аритмия (стаж более двух лет);
• дистрофия или гипертрофия желудочков.

Дефибрилляция сердца: меры предосторожности

Процедура связана с использованием электрического тока, который требует осторожного обращения. Чтобы не навредить себе или пациенту, люди, проводящие дефибрилляцию, должны соблюдать ряд строгих рекомендаций:

1. В момент подачи разряда нельзя дотрагиваться до больного или до поверхности, на которую его уложили. Запрещено касаться металлических деталей на электродах.
2. Если в это время подавался кислород, этот процесс надо прервать. Электрический разряд может спровоцировать возгорание.
3. Возле больного недопустимо большое скопление посторонних лиц. Обслуживанием приборов должны заниматься не более двух человек.
4. После проведения дефибрилляции следует сразу же разрядить конденсатор.
5. Нельзя допускать соприкосновения двух электродов между собой. Особенно при наличии на их поверхности специального электропроводного геля. Несоблюдение этого правила может привести к короткому замыканию.
6. Для предотвращения ожогового ранения кожных покровов грудной клетки надо применять значительное механическое воздействие (до 8-10 кг) на установленные электроды. Это также позволит снизить сопротивление и уменьшить силу тока.
7. Дефибриллятор не располагают на область молочной железы женщины. Запрещено устанавливать электроды также в зону имплантированного кардиостимулятора.
8. Нельзя применять процедуру при наличии нормальной электрической активности сердца. В обратном случае могут возникнуть серьезные нарушения сократительной деятельности, вплоть до асистолии.

Дефибрилляция сердца: показания и методика проведения

Экстренная электростимуляция применяется, когда человек лишился сознания, и если обнаружено серьезное нарушение сердечного ритма. Алгоритм проведения:

1. Уложить человека на ровную, горизонтально расположенную поверхность.
2. Открыть доступ к грудной клетке, убрав лишнюю одежду.
3. Электроды обрабатывают гелем, обладающим свойством проводить ток.
4. Вместо геля допускается слой марли, который пропитан в растворе хлорида натрия (7-10%).
5. Выбирается нужный уровень мощности. Производят зарядку электродов.
6. Устанавливают их правильным образом: правый в подключичной области рядом с грудной клеткой, левый – выше верхушки сердца. Возможно иное расположение: левый электрод в пятом межреберном промежутке возле груди, правый в зоне спины под лопаткой на одном уровне с первым электродом.
7. При наличии кардиостимулятора постановка левого электрода должна быть на расстоянии большем, чем 8 см от внутреннего устройства.
8. Процедуру при необходимости чередуют с искусственным дыханием и непрямым массажем сердечной мышцы.
9. После установки и заряда электродов происходит запуск тока. Проверяется результат (отображаются изменения ЭКГ или обнаруживается пульс).
10. Отсутствие эффекта допускает нанесение повторного разряда, его мощность увеличивают.
11. Разрешается 4-х кратно пропускать электричество, с постепенным возрастанием силы разряда. Между манипуляциями проводят медикаментозное лечение, искусственную вентиляцию легких и массаж сердца.

Как проводится плановая кардиоверсия

К этому типу электроимпульсной терапии пациента готовят. Схема подготовки:

1. Записывают ЭКГ.
2. Проводят чреспищеводное обследование (ЭхоКГ) на предмет обнаружения тромбов в сердечных камерах.
3. Назначают лабораторное исследование крови на содержание калия.
4. Больной должен сам принять решение и дать согласие.
5. Когда до предполагаемой даты проведения процедуры остается 3-4 дня, отменяются сердечные гликозиды.
6. Перед кардиоверсией надо выдержать 4-часовой перерыв без еды и питья.

Методика проведения плановой электростимуляции включает в себя:

1. Преоксигенацию (насыщение организма чистым кислородом).
2. Погружение пациента в неглубокий общий наркоз.
3. Подготовку и установку оборудования, как и при дефибрилляции.
4. Контроль ЭКГ, артериального давления.
5. Подачу разрядов, которые надо кардиосинхронизировать, то есть совместить с QRS-комплексом или с R-зубцом (сделать это необходимо, чтобы не вызвать аритмию желудочков).

Возможные осложнения и риски

При проведении плановой кардиоверсии необходимо оценить степень риска и принять правильное решение, потому что процедура чревата осложнениями.

• Развитие мерцаний желудочков при ошибках в процессе проведения электротерапии.
• Резкая гипотония.
• Возникновение экстрасистол, желудочковых или предсердных.
• Через некоторое время после кардиоверсии, увенчавшейся успехом, может развиться отек легких. Такое явление наблюдается при лечении хронических нарушений ритма.

Дефибрилляция тоже представляет определенную опасность для пациента. Но риски не идут в расчет, когда сердце может остановиться в любой момент.

Возможные последствия процедуры:

• Тромбоэмболия сосудов, в том числе и легочных.
• Ожог кожной поверхности грудной клетки.

Эти же проблемы могут возникнуть и при кардиоверсии.

Уровень эффективности и дальнейший прогноз

Самый высокий уровень эффективности экстренной электростимуляции отмечается в первые три минуты развития угрожающих жизни мерцаний. Каждая последующая минута промедления будет понижать этот уровень на 15%. Критическим сроком считается 10-я минута, в это время шансы пациента на выживание почти равны нулю.

Если быстро и грамотно были проведены все манипуляции, процент успеха при дефибрилляции довольно высок (не ниже 85%). Такое возможно в идеале, но это большая редкость. Более реальны следующие цифры: до 15% людей получается спасти вне стен больницы, около 60% возвращают к жизни, когда приступ возник в медицинском учреждении.

Кардиоверсия отличается большей результативностью. Успех ожидает пациентов, согласившихся на лечение током, в 95 случаях из ста.

Прибор, внедренный в грудную клетку в качестве искусственного водителя ритма, дает самый высокий эффект. Аритмия устраняется в кратчайшие сроки и без последствий в 99% всех инцидентов.

Каков прогноз для пациентов, которые перенесли острый приступ мерцательной аритмии желудочков? Чаще всего не слишком благоприятный. Все потому, что такая патология не существует сама по себе, она всегда является следствием тяжело протекающих сердечно-сосудистых болезней: недостаточности сердца в острой форме, инфаркта миокарда с обширной зоной поражения, комбинированных пороков. Пережив успешно одну клиническую смерть при тяжелой фибрилляции желудочков, выкарабкаться также благополучно из аналогичной ситуации во второй или третий раз, возможно, уже не получится.

Изобретение метода электрической стимуляции сердца дало шанс победить смерть многим людям. Дефибрилляция может спасти не только взрослого, но и ребенка. Кардиоверсия считается самым лучшим способом устранения тяжелой аритмии. Благодаря грамотному воздействию током происходит «перезагрузка» сердца, после чего деятельность мышечных волокон нормализуется, устанавливается правильный естественный ритм сокращений, а человек переживает ощущение второго рождения.

ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ ОСТАНОВКА СЕРДЦА, ВЫЗВАННАЯ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ЖЕЛУДОЧКОВ: ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ ИМПУЛЬСОМ ТОКА БИПОЛЯРНОЙ СИНУСОИДАЛЬНОЙ ФОРМЫ

В. А. Востриков, П. В. Холин, К. В. Разумов ,
Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова,
ГКБ №1 и №81, Москва

Одной из наиболее частых причин внезапной сердечной смерти, особенно у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), является фибрилляция желудочков (ФЖ) [ 1, 2 ] . Единственным способом устранения последней является электрическая дефибрилляция (ДФ), эффективность которой зависит от целого ряда кардиальных и экстракардиальных факторов. Среди экстракардиальных факторов важное место занимает форма электрического импульса [ 3, 4, 5 ] . В настоящее время для проведения наружной дефибрилляции в мировой кардиореанимационной практике в основном применяются дефибрилляторы, генерирующие критически демпфированные синусоидальные монополярные импульсы типа волны Edmark [ 2 ] . При этом в зависимости от модели аппарата и сопротивления грудной клетки максимальная энергия, выделяемая на пациента, находится в диапазоне от 300 до 400 Дж. В то же время в России уже в течение 30 лет наряду с монополярными (МП) импульсами используются низкоэнергетические импульсы квазисинусоидальной биполярной (БП) формы (рис. 1). Впервые биполярная форма была предложена в нашей стране Н. Л. Гурвичем и соавт. [ 3 ] , которая нашла свое техническое воплощение в семействе отечественных дефибрилляторов, выделяющих на пациента максимально от 140 до 200 Дж [ 6 ]. (Дефибриллятор ДКИ-Н-04 (ЗАО АКСИОН-МЕДТЕХНИКА, г. Ижевск) генерирует биполярный трапецеидальный импульс, существенно отличающийся по своим параметрам от синусоидального импульса. (рис.1) )

Рис. 1. Наиболее распространенные формы импульсов, используемые в нашей стране для электрической
дефибрилляции сердца.

1 – монополярный критический демпфированный синусоидальный импульс (импульс Эдмарка);

2 – биполярный асимметричный квазисинусоидный импульс Гурвича–Венина;

3 – биполярный асимметричный трапецеидальный импульс

Несмотря на широкое применение в нашей стране дефибрилляторов с импульсами биполярной синусоидальной формы, их эффективность остается пока недостаточно изученной [ 7, 8 ] . В последние годы в США были опубликованы результаты первых мультицентровых исследований по сравнительной эффективности: монополярного синусоидального (200–360 Дж) с биполярными синусоидальным ( 200 Дж) и квазипрямоугольно-трапециидальным (120–180 Дж) импульсами при проведении наружной дефибрилляции желудочков в условиях электрофизиологических лабораторий [ 5, 9 ] . Наряду с этим была исследована эффективность биполярного трапецеидального импульса (130–180 Дж) во время устранении ФЖ на догоспитальном этапе [ 10 ] .

Цель данной работы заключалась в оценке эффективности биполярного квазисинусоидального импульса (в диапазоне от 65 до 195 Дж), используемого для устранения вызванной и спонтанной ФЖ у больных с ИБС в условиях многопрофильной больницы. Одновременно мы исследовали связи эффективных значений дефибриллирующей энергии с размером электродов и продолжительностью ФЖ.

Материал и методы

В основное исследование было включено 76 больных с ИБС (28 женщин и 48 мужчин, возраст от 36 до 86 лет) (табл. 1). Вызванная (ятрогенная) ФЖ (1-я группа, n =21) развивалась во время электрической кардиоверсии фибрилляции/трепетания предсердий, желудочковой тахикардии (n=19) или катетеризации сердца (n=2). У 16 пациентов с клиническими признаками нарастающей сердечной недостаточности проводили экстренную или неотложную кардиоверсию и у 3 – плановую.

Cпонтанная первичная и вторичная ФЖ (55 больных).

Определения: первичная ФЖ - фибрилляция, развивающаяся у больных без клинических признаков сердечной недостаточности или с ее минимальными проявлениями, вторичная ФЖ - фибрилляция, развивающаяся на фоне выраженной сердечной недостаточности или кардиогенного шока [ 11–15 ] . У 82% (45/55) больных спонтанная ФЖ развивалась в острой/подострой стадиях инфаркта миокарда (ИМ); из них: у 21 – ИМ передней стенки левого желудочка (ЛЖ); у 18 – ИМ задней стенки ЛЖ; у 4 – циркулярный ИМ и у 2 - ИМ другой локализации. У остальных 10 больных ФЖ развивалась на фоне нестабильной стенокардии (n =6), тромбоэмболии легочной артерии, ИБС и хронической пневмонии в стадии обострения. Во 2-ю группу (первичная ФЖ) был включен 21 больной в возрасте 43–68 лет; у 17 (81%) ФЖ развивалась в острой стадии ИМ; у 6 (29%) отмечалось рецидивирующее течение ФЖ (от 2 до 9 эпизодов, n=42). В 3-ю группу (вторичная ФЖ) были включены 34 больных в возрасте 48–86 лет; у 28 ФЖ развивалась в острой/подострой стадиях ИМ; у 64% (18/28) это был повторный ИМ; у 47% (16/34) отмечалось рецидивирующее течение ФЖ (от 2 до 12 эпизодов; в статистический анализ включено 88).

ФЖ верифицировали по монитору и ретроспективно, используя записи ЭКГ (регистратор Lifepak-7, фирма Physio-Control, США). Кроме больных с ФЖ, в данное исследование были включены пациенты с гемодинамически нестабильной пароксизмальной мономорфной и полиморфной желудочковой тахикардией (ЖТ), которым проводили экстренную кардиоверсию (4-я группа, 9 женщин и 15 мужчин, возраст от 41 до 76 лет). У 11 больных ЖТ развивалась в острой стадии ИМ, у остальных – после перенесенного ИМ.

Разряд дефибриллятора расценивали как эффективный при конверсии ФЖ в любой другой ритм или асистолию, если ее продолжительность между эпизодами непрерывно рецидивирующей ФЖ была не менее 5 с.

Табл 1. Распределение больных в зависимости от вида
фибрилляции желудочков

При длительной остановке сердца (поздняя дефибрилляция; рефрактерная или непрерывно рецидивирующая ФЖ) проводили сердечно-легочную реанимацию [ 2 ] . Для прекращения ФЖ применяли 4 модели дефибрилляторов, которые генерируют БП импульсы со 2-й фазой, составляющей 43–60% от первой. Длительность 1-й фазы составляла 4,2–5,3 мс 2-й - 6,5–8 мс. Длительность фаз указана для сопротивления грудной клетки от 25 до 150 Ом. Использовались дефибрилляторы: ДКИ-С-05, ДКИ-С-06, ДКИ-Н-02 (НПП РЭМА, г. Львов) и ВДС-5011Р (Польша). С помощью измерительной аппаратуры регистрировали основные параметры импульса: амплитуду пикового тока (I, A), сопротивление грудной клетки (СГК,Ом), величины набираемой (E H , Дж) и выделяемой на пациента энергии (Е В, Дж). Электроды дефибриллятора размещали в переднебоковой позиции. Диаметр электродов 12/12 см (у 6 пациентов 3-й группы – 8,5/8,5 см).

При устранении внутрибольничной ФЖ суммарная эффективность монофазных разр я дов (E H 200 Дж) составляет, по данным литературы, 80% (от 70 до 95%) [ 2, 5, 9, 11–15 ] . Учитывая результаты экспериментальных исследований [ 4 ] , у первых 10 больных с вызва н ной и первичной ФЖ начальную дозу E H устанавливали в диапазоне от 55 до 85 Дж и у пе р вых 5 больных со вторичной ФЖ – от 90 до 115 Дж. По мере накопления результатов, свид е тельствующих о высокой эффективности БП- импульса, величину первого разряда уменьш а ли в р я де случаев до 15–40 Дж (при длительности ФЖ не более 15–30 с).

Результаты обработаны статистически с использованием критерия t Стьюдента, точного метода Фишера и корреляционного анализа.

Результаты и их обсуждение

Продолжительность вызванной ФЖ находилась в диапазоне от 20 до 120 с, величина эффективных разрядов (E H) – от 15 до 100 Дж. У 67% больных ФЖ была устранена разрядами тока, близкими к пороговым значениям. Между длительностью вызванной ФЖ и величиной эффективных разрядов не было выявлено достоверной связи.

Суммарная эффективность E H 40 – 65 Дж достигала 90% (19/21), E H 90 – 100 Дж – 100%. При этом энергия, выделяемая на пациента во время разряда, не превышала 85 Дж. По данным литературы [ 5, 9, 16 ] , эффективность первого разряда МП-формы (E H 200 Дж, E B 167 – 219 Дж) составляла во время устранения вызванной ФЖ 79 – 93%. Усредненные значения эффективных параметров БП-импульса для всех видов ФЖ представлены в табл. 2.

Эффективность дефибрилляции спонтанной ФЖ низкоэнергетическими разрядами БП-формы зависела от ее вида. Так, у больных с первичной ФЖ эффективность первого разряда (E H 65 Дж) во время устранения первого эпизода ФЖ (длительность от 30 с до 2 – 8 мин) достигала 62% (13/21) и всех эпизодов – 79% (33/42). Только у 1 больного для прекращения ФЖ потребовалось 2 разряда 90 Дж (E B 83 Дж). Суммарная эффективность разрядов БП-формы (E H 90 Дж) во время устранения всех эпизодов первичной ФЖ составила 100%. До настоящего времени опубликована только 1 работа [ 11 ] , в которой был исследован успех дефибрилляции первичной ФЖ импульсом МП-формы (E H 100 Дж, E B 85 Дж 1 – 2 разряда) у больных с ИМ; эффективность дефибрилляции составила 79% (41/52), что на 21% (р=0,005) меньше по сравнению с данными для БП-импульса, полученные нами во 2-й группе больных. Столь высокая эффективность МП-разрядов (E H 100 Дж) могла быть связана с длительностью импульса (дефибриллятор Belfast), которая превышала стандартную примерно в 2 раза (зависимость «сила – время»). По данным литературы, эффективность дефибрилляции желудочков стандартными импульсами МП-формы (Edmark и Lown) при энергии разрядов 150 – 200 Дж составляет в среднем 75% (от 60 до 95%) [ 12 – 18 ] .

Во время устранения первого эпизода ФЖ (длительность от 30 с до 2–8 мин) эффективность первого разряда (E H 65 Дж) достигала 68% (23/34) всех эпизодов – 52% (46/88). Разряды 115 Дж применялись у 5 больных в 15 эпизодах ФЖ. Суб- и максимальные разряды (E H 165–193 Дж) потребовались 7 больным для устранения 14 эпизодов ФЖ. Только у 2 пациентов в 2 эпизодах рефрактерной ФЖ необходимо было нанести 4 разряда 165 Дж и 5 разрядов 193 Дж. Суммарная эффективность низкоэнергетических разрядов БП-формы (E H 65–193 Дж) во время устранения всех эпизодов вторичной ФЖ достигала 100%. При этом максимальная энергия (E H 193 Дж, E B 185–197Дж) была необходима только 15% (5/34) больных. По данным J. Gascho и соавт. [ 12 ] , у 3 из 18 пациентов вторичную ФЖ, развивающуюся в острой фазе ИМ, не могли устранить повторными максимальными разрядами МП-формы (E H 360, E B 332–372 Дж, эффективность ДФ 83%). По данным этих же авторов, минимальная энергия МП-импульса (Е В), устранявшая первый эпизод вторичной рецидивирующей ФЖ-составила 92 Дж, в нашем исследовании ее величина оказалась в 2–4 раза меньше (E B 24-40 Дж). Близкие результаты для МП-импульса (Lown) были получены во время устранения вызванной и спонтанной ФЖ [ 18 ] .

Табл. 2. Эффективные значения параметров биполярного импульса во время устранения желудочковой тахикардии, вызванной и спонтанной фибрилляции желудочков (M ± m и диапазон колебаний)

Примечания:

* У больных с часто рецидивирующей ФЖ/ЖТ для статистического анализа взяты только те эпизоды, которые отличались от предыдущих величиной тока;

** у больных с длительной остановкой сердца указана суммарная продолжительность эпизодов непрерывнорецидивирующей ФЖ, включая короткие интервалы ( 5-30 с) брадиасистолии;

***- достоверность различий между вторичной и вызванной, первичной ФЖ (p <0,001);

*** – между ЖТ и вызванной, первичной ФЖ (p <0,05)

Следует отметить, что суммарный успех дефибрилляции желудочков импульсами МП-формы Pantridge, Edmark и Lown (E H 400 Дж) находится в диапазоне от 71 до 98% [ 5, 11–19 ] . На рис. 2 представлены усредненные значения эффективной энергии (E B) для БП-импульса и для импульса МП-формы (Lown), опубликованные R. Kerber и соавт. [ 17, 18 ]

Рис. 2. Усредненные минимальные и максимальные значения эффективной энергии, выделяемой на больного во время наружной дефибрилляции желудочков сердца импульсами монополярной и биполярной форм

Анализ результатов дефибрилляции сердца импульсом БП формы в 1–3-й группах больных (151 эпизод ФЖ) выявил очень высокую эффективность (92%) разрядов небольшой энергии: E H 115 Дж. Наряду с этим была установлена связь между видом ФЖ и значениями основных параметров дефибриллирующего импульса. Как следует из полученных результатов, только у 19% больных энергия (E H), необходимая для устранения вызванной и первич­ной ФЖ, составляла 85–100 Дж (E B 69–85 Дж), а величина тока, проходящего через область сердца, – 18–21 А. В то же время для устранения вторичной ФЖ у 18% больных потребовалось в 2 раза больше энергии (E H 165–193 Дж, E B 155–197 Дж). При этом в ряде случаев максимальная сила тока до­стигала 35–41 А. Необходимо также отметить, что у 92% (22/24) больных с ЖТ (4-я группа) величина эффективного разряда (Е Н) составляла 10–65 Дж и только у двух – 85–90 Дж.

Таким образом, у 15% (10/66) больных максимальная энергия БП-импульса (E H), необходимая для устранения одного эпизода ЖТ, вызванной и первичной ФЖ, составляла 85–100 Дж (1–2 разряда), в то время как у 18% (6/34) больных со вторичной ФЖ – 165–193 Дж (до 4–5 разрядов при её рефрактерном течении). ФЖ и ЖТ были устранены во всех эпизодах (успех ДФ 100%). В табл. 3 представлена эффективность БП-импульса в зависимости от дозы Е Н и количества разрядов для всех эпизодов первичной и вторичной ФЖ.

Учитывая полученные результаты, представляло интерес изучение связи между продолжительностью ФЖ и эффективными значениями разрядов БП формы. Как показал корреляционный анализ, связь между длительностью ФЖ до нанесения первого разряда (0,5 – 8-я мин) и эффективными значениями энергии от 90 до 193 Дж оказалась слабой и не значимой (r =0,30, p >0,05). Вместе с тем было выявлено снижение эффективности для разрядов существенно меньшей энергии (E H 65 Дж) при сопоставлении 30-секундных эпизодов ФЖ с эпизодами длительностью от 1 до 5 мин (успех ДФ 100 и 52% соответственно, p=0,035). Только у 2 больных с непрерывно рецидивирующей вторичной ФЖ эффективные значения энергии прогрессивно увеличивались (с 2 – 3 до 10 – 15 мин ФЖ от 40 – 55 до 140 – 165 Дж, r=0,86, p <0,01). По данным N. Campbell и соавт. [ 11 ] , эффективность одиночного разряда МП-формы (E H 100 Дж, E B 85 Дж) достигала 74% при длительности первого эпизода ФЖ 2 мин и 50%, когда ее продолжительность превышала 2 мин. В нашем исследовании эффективность разрядов БП-формы (E B 85 Дж) при указанных временных интервалах составляла 91 и 76% соответственно (р=0,065 по сравнению с МП-импульсом).

Данные литературы, посвященные влиянию длительности ФЖ на эффективность МП-разрядов от 200 до 360 Дж, носят противоречивый характер. Так, в исследовании R. Kerber и соавт. [ 15 ] между силой тока (E H 200 Дж) и длительностью ФЖ была выявлена средняя степень корреляции (r=0,45, p<0,05). В то же время, по данным J. Gascho и соавт. [ 12 ] и R. Сramton и соавт. [ 19,20 ] , продолжительность ФЖ до первого разряда не определяла успех дефибрилляции, которую проводили по стандартному протоколу: 200, 300 и 360 Дж; не было выявлено достоверной связи и с успехом одиночного разряда МП-формы 200 Дж .

Таблица 3. Наружная дефибрилляция сердца: суммарная эффективность (%) биполярного синусоидального импульса в зависимости от дозы набираемой энергии у больных с первичной и вторичной фибрилляцией желудочков
(130 эпизодов)

Однако у больных ИБС при длительности ФЖ 15 – 30 с успешная дефибрилляция разрядами МП-формы (E B 200 ± 15 Дж) отмечалась достоверно чаще, чем в эпизодах большей продолжительности [ 19 ] . Отсутствие в общем случае корреляции между изучаемыми показателями может быть связано по крайней мере с разным временем проведения дефибрилляции, большим разбросом исходных значений эффективной энергии и нанесением первого разряда, существенно превышающего пороговую величину [ 4 ] . Вместе с тем достоверная корреляция выявляется в сравниваемых группах больных в тех случаях, когда первый разряд был относительно небольшой энергии (65 Дж у БП-импульса и 200 Дж у МП-импульса). При длительной ФЖ на эффективность дефибрилляции могут оказывать влияние такие факторы, как дозы вводимого адреналина, антиаритмическая терапия, скорость нарастания и глубина миокардиального ацидоза и т.д. [ 1, 2, 20, 21 ] . Оказалось также, что в стандартных условиях эксперимента с увеличением длительности ФЖ (от 15 с до 5 мин) пороговая энергия БП-импульса возрастает на существенно меньшую величину, чем у МП-импульса [ 22 ] .

Изучение влияния размера электродов (диаметр 8,5 и 12 см) на эффективные значения БП-импульса при устранении вторичной ФЖ выявило существенные различия. Так, у 3 (50%) из 6 больных ФЖ купировали через электроды диаметром 8,5 см только суб- или максимальным разрядами (E H 165–193 Дж). В то же время при использовании больших электродов суб- и максимальная энергия потребовалась 11% (3/28) больных (p=0,049). Следует отметить, что плотность тока под электродом диаметром 8,5 см оказалась в 2 раза выше, чем под электродом большего размера (0,40 и 0,20 А/см 2 соответственно, p<0,002). По данным экспериментального исследования [ 23 ] , трансторакальный разряд БП-формы со средней плотностью тока 0,38 А/см 2 приводит к развитию обратимой асистолии желудочков; однако ее продолжительность при сравнении с результатами для МП-импульса (Edmark) была существенно меньше: 1,5–3,0 и 3–12 с соответственно.

Один из очень важных и пока еще не решенных вопросов кардиореаниматологии - это влияние формы импульса на успех реанимации больных с первичной и вторичной ФЖ. С этой целью мы провели сравнение полученных нами результатов (БП-импульс) с данными литературы, посвященными эффективности МП-импульса в условиях многопрофильных больниц США и Великобритании (табл. 4,5). Успех оживления больных с применением БП-импульса ( 90 Дж) для устранения первичной ФЖ (длительность 2–14 мин) составил по нашим данным 82%. При использовании импульса МП формы ( 200–360 Дж) эффективность реанимации оказалась такой же или достоверно не различалась - 69–86% [ 12, 14, 15, 18 ] . Однако при сравнении результатов оживления больных с вторичной ФЖ были получены существенные различия. Так, в нашем исследовании успех реанимации с применением БП-импульса ( 193 Дж) достигал 68%. В то же время, по данным литературы [ 12, 14, 15, 17, 18 ] , успех оживления с применением МП-импульса был значительно ниже: 36% (от 22 до 50%) (p <0,05). Принципиальным отличием устранения вторичной ФЖ импульсом МП-формы являлось нанесение повторных высокоэнергетических разрядов ( 360 Дж).

Таблица 4. Влияние вида фибрилляции желудочков на успех реанимации (в %) с использованием разрядов монополярной формы
(данные литературы с 1977 по 1991 г.г.)

Примечания:

(1) * - острый ИМ; у 63% больных длительность ФЖ от 2 с до 2 мин; (2) – не указано количество больных с ИМ; больные со 2-й ФЖ были очень тяжелые; (3) – у 7 из 10 больных острый или недавно перенесенный ИМ; (4) - у 74% больных острый ИМ, из них у 40% - повторный

Таблица 5. Влияние вида фибрилляции, формы импульса, дозы и количества наносимых разрядов на успех сердечно-легочной реанимации

Примечания:

* - данные G. Dalzell и соавт., 1991 г.; ** - указано количество больных, у которых длительность ФЖ была? 2 мин; *** - указано суммарное количество разрядов во время устранения непрерывно рецидивирующей ФЖ

Отрицательное влияние высокоэнергетических МП-разрядов на раннюю выживаемость больных, перенесших остановку сердца, обнаружили H. Dunn и соавт. [ 24 ] . Специальные исследования, проведенные в США, показали, что в лучшем случае лишь 30–50% больных, у которых внезапная остановка сердца произошла вне госпиталя, поступают в больницу живыми и лишь 50% из них доживают до выписки из стационара. Причины высокой больничной летальности, как указывает автор, «в основном заключаются в значительном ухудшении сократительной функции сердца в результате наличия ИМ либо многократных дефибрилляций» [ 25 ] . Гистологические исследования подтвердили, что у больных, которые получали во время оживления многочисленные разряды большой энергии, определяется некроз миокарда [ 26 ] . По данным J . Gascho и соавт. [ 12 ] , эффективность дефибрилляции существенно снижалась, когда Е В повторных разрядов МП-формы начинала превышать 240 Дж (E H 300–400 Дж). Расчет энергии на килограмм массы тела показал, что с увеличением Е В от 2,9 до 6 Дж/кг успех дефибрилляции (реанимации) снижался соответственно с 77 до 23%. В нашем исследовании величина энергии, выделяемая на 1 кг массы тела, не превышала 2,3–2,8 Дж.

Наиболее драматические результаты были опубликованы G. Dalzell и соавт. [ 14 ] (табл. 5). По их данным, 78% (14/18) больных с вторичной ФЖ, которым через электрод диаметром 7,5 см (площадь 40 см!), расположенный в области верхушки сердца, наносили 4–5 разрядов 360 Дж, не удалось оживить. Вместе с тем летальность больных, получавших разряды МП-формы 200 Дж, составила 31%. Мы рассчитали максимальную плотность энергии под электродом. Она составила 9,5 Дж/см 2 . Это в 5 раз больше, чем при нанесении через электроды диаметром 12 см максимальных разрядов БП-формы (195 Дж). Следует также отметить еще одну важную методическую особенность проведения дефибрилляции МП-импульсом через электроды небольшого диаметра, которая наряду с другими факторами могла приводить к столь низкой эффективности СЛР у больных со вторичной ФЖ - очень высокое СГК у части больных (93,0 ± 2,6 Ом, диапазон 38–137 Ом). При этом оказалось, что 6 из 12 больных, у которых СГК было > 115 Ом, умерли во время реанимации и только один выжил. Следует также отметить, что при СГК 100 Ом значительно ( в 2 раза) увеличивается длительность МП-импульса. Суммарное действие указанных выше факторов могло приводить к более выраженному функциональному и морфологическому повреждению сердца и, как следствие, к дополнительному снижению успеха оживления больных со вторичной ФЖ. С другой стороны, при очень высоком СГК и малом диаметре электрода величина трансторакального тока могла в ряде случаев оказаться ниже пороговой или его сердечная фракция не охватывала критическую массу миокарда, необходимую для успешной дефибрилляции.

Суммируя данные литературы, можно сделать следующие выводы: 50–78% больных ИБС, которым для устранения вторичной ФЖ наносили повторные разряды МП-формы ( 360 Дж; 3-6 Дж/кг), умирали во время реанимации. Наиболее высокая летальность отмечалась среди тех больных, которым наносили 4–5 разрядов 360 Дж; в подавляющем большинстве случаев это больные, у которых вторичная ФЖ развивалась в острой/подострой стадиях ИМ либо после недавно перенесенного ИМ.

В связи с актуальностью данной проблемы остановимся более подробно на результатах экспериментального исследования . Авторами показано, что после устранения у свиней 9-минутной ФЖ разрядами БП-формы (2,5-4,5 Дж/кг) спонтанное кровообращение восстанавливалось значительно чаще, чем при воздействии МП-импульсом (соответственно в 41 и 6% случаев, р=0,02). После разрядов БП-формы регистрировали менее частое появление асистолии и электромеханической диссоциации, а выживаемость через 1 ч составляла соответственно 29% (5/17) и 6% (1/17) (р=0,17). На модели пролонгированной ФЖ было показано, что в раннем постреанимационном периоде тяжесть нарушений сократимости и расслабления миокарда ЛЖ, степень снижения сердечного выброса, а также продолжительность жизни были связаны с величиной МП-разряда .

По данным R . McGrath и соавт. , успех сердечно-легочной реанимации, проводимой в больнице, составляет в среднем 39% (от 13 до 59%). При этом » 60% оживленных умирают в течение первых 24 ч. Клинические и экспериментальные исследования позволили сформулировать гипотезу о том, что смертельные исходы после успешно проведенной реанимации в значительной степени являются результатом постреанимационной дисфункции миокарда . Ее тяжесть связывают с длительностью и глубиной тотальной ишемии миокарда, развивающейся во время остановки сердца. Немаловажную роль играют реперфузионные повреждения сердца, связанные с восстановлением спонтанного кровообращения , а также нарушения сократимости и расслабления миокарда, вызываемые высокоэнергетическими разрядами МП-формы .

Анализ литературы не позволил найти убедительных данных для схемы применения МП-разрядов: 200–200 (300)–360 Дж. Отсутствуют также данные литературы о полезности применения высокоэнергетических разрядов. Имеется только одно рандомизированное исследование, доказывающее, что разряды 175 Дж также эффективны, как и 320 Дж, но отличаются меньшими постдефибрилляционными нарушениями атриовентрикулярной проводимости [ 36 ] . R . Reddy и соавт. [ 37 ] показали, что у больных с ИБС разряды 200 Дж так же хорошо устраняют вызванную ФЖ, как и разряды 360 Дж, но с менее выраженной преходящей депрессией сегмента ST на ЭКГ. По мнению авторов, изменения сегмента ST могут отражать повреждение кардиомиоцитов. Как было показано в экспериментальных исследованиях, электрические импульсы вызывают появление микроповреждений в мембранах кардиомиоцитов (поры диаметром 45–60 ангстрем - синдром «малых ран»), через которые ионы K + и Ca 2+ входят в клетку . Это может приводить к появлению фокусов спонтанной электрической активности (по механизму ранней постдеполяризации). Наряду с этим одновременная пролонгация и укорочение длительности потенциала действия в участках миокарда, в которых во время разряда регистрируется высокое напряжение, может создавать значительную дисперсию реполяризации. Указанные механизмы приводят к неэффективной дефибрилляции или рефибрилляции. В случае воздействия БП-импульса с оптимальным диапазоном соотношения 1-й и 2-й фаз отмечаются существенно меньшие (по сравнению с МП-разрядом) микроповреждения мембран. Кроме того, БП импульс (за счет эффекта асимметричной фазовой реверсии гиперполяризации мембраны) минимизирует или вообще не формирует постимпульсную дисперсию реполяризации - проаритмогенный субстрат для ФЖ [ 39–43 ].

Наряду с этим антиаритмические препараты, используемые для профилактики и лечения ФЖ, меньше влияют на эффективные значения БП-импульса. Так, по данным экспериментальных исследований, пиромекаин в нарастающих дозах (2+4+6 мг/кг) увеличивал порог дефибрилляции у МП-импульса, в среднем в 2 раза большее, чем у биполярного [ 44 ] . Близкие результаты были получены и для амиодарона [ 45, 46 ] . Эти наблюдения позволяют сделать вывод о том, что у больных с рефрактерной/рецидивирующей ФЖ, требующей назначения антиаритмических препаратов, большего успеха в ее устранении можно добиться, используя импульс БП-формы. Кроме того, у больных с имплантированным кардиостимулятором МП импульс может приводить к его временному отказу (от 1–2 до 10 мин), преимущественно из-за увеличения порога стимуляции [ 47, 48 ] . В то же время импульс БП-формы изменяет его значительно меньше [ 49 ].

Перед заключением хотелось бы остановиться на результатах экспериментальных работ по сравнительной эффективности трех БП-импульсов. Авторами было установлено, что БП квазисинусоидальный импульс более эффективен, чем трапецеидальный и прямоугольно-трапецеидеальный импульсы [ 22, 50 ].

Заключение

Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности низкоэнергетического (65–195 Дж) биполярного квазисинусоидального импульса во время устранения ФЖ и ЖТ у больных с инфарктом миокарда и другими клиническими формами ИБС. Ретроспективный анализ данных литературы и собственные результаты позволяют сделать вывод о том, что применение у больных с вторичной ФЖ низкоэнергетического биполярного импульса, по сравнению с высокоэнергетическим монополярным, увеличивает не только эффективность дефибрилляции, но и приводит к более успешной реанимации. Все это свидетельствует о необходимости пересмотра протокола по купированию рефрактерной ФЖ с помощью импульса монополярной формы.

Список литературы

1. Bossaert L.L. Fibrillation and defibrillation of the heart. Brit. J. Anaesthesia. 1997: 79; 203 – 213.
2. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care - An International Consensus on Science. Resuscitation. 2000; 46: 108 – 178
3. Гурвич Н.Л., Табак В.Я., Богушевич М.С. и др. Дефибрилляция сердца двухфазным импульсом в эксперименте и клинике. // Кардиология.1971; 8: 126 – 130.
4. Востриков В.А., Богушевич М.С., Холин П.В. Трансторакальная дефибрил-ляция желудочков сердца: эффективность и безопасность моно- и биполярного импульсов. // Анестезиол. и реаниматол.1994; 5: 9 – 11.
5. Greene L., DiMarco J., Kudenchuk P et al. Comparison of monophasic and biphasic pulse waveform for transthoracic cardioversion. // Am. J. Cardiol. 1995; 75: 1135 – 1139.
6. Венин И.В., Гурвич Н.Л., Олифер Б.М. и др. Дефибриллятор. А. с. 258526 от 23 сентября 1969 г. СССР.
7. Vostrikov V.A., Holin P.V., Razumov K.V. Efficiency of biphasic waveforms in transthoracic ventri cular defib­ ril­ lation of man. // Аmer. Heart J.1994; 128 (3): 638.
8. Востриков В.А., Холин П.В., Разумов К.В. Трансторакальная дефибрилляция желудочков сердца: эффективность биполярного синусоидального импульса. // Анестезиология и реаниматология. 1999; 1; 44 – 47.
9. Mittal S., Ayaty S., Stein K et al. Comparison of a novel rectiliniear biphasic waveform with a damped sine wave monophasic waveform for transthoracic ventricular defibrillation. // J. Am. Coll. Cardiol. 1999; 34: 1595 – 601.
10. Poole J., White R., Kanz K-G et al. Low-energy impedance-compensating biphasic waveforms terminate venricular fibrillation at high rates in victims of out-of-hospital cardiac arrest. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1997; 8: 1373 – 1385.
11. Campbell N., Webb S., Adgey J. et al. Transthoracic ventricular defibrillation in adults. // Brit. Med. J. 1977; 2: 1379 – 1381.
12. Gascho J., Crampton R., Cherwek M. et al. Determinants of ventricular defibrillation in adults. // Circulation. 1979; 60: 231 – 237.
13. Dalzell G., Cunningham S., Adgey A. et al. Electrode pad size, transthoracic impedans and success of external ventricular defibrillation. // Am. J. Cardiol. 1989; 64: 741 – 744.
14. Dalzell G., Adgey A. Determinants of successful transthoracic defibrillation and outcome in ventricular fibrillation. // Br. Heart J. 1991; 65: 311 – 316.
15. Kerber R, Jensen S., Gascho J. еt al. Determinants of defibrillation a prospective analysis of 183 patients. // Am. J. Cardiol. 1983; 52: 739 – 745.
16. Gust B., Marchlinski F., Sharma A et al. Multicenter comparison of truncated biphasic shocks and standard damped sine wave monophasic shocks for transthoracic ventricular defibrillation. // Circulation. 1996; 94: 10: 2507 – 2514.
17. Kerber R.E., Kienzle M.G., Olshansky B. et al. Ventricular tachycardia rate and morphology determine energy and current requirements for transthoracic cardioversion. // Circulation. 1992; 85: 158 – 163.
18. Kerber R., Martins J., Kienzle M. et al. Energy, current, and success in defibrillation and cardioversion: clinical studies using an automated impedance-based method of energy adjustment. // Circulation. 1988; 77: 1038 – 1046.
19. Crampton R., Gascho J., Cherwek M. Low-energy and fast serial dc shock ventricular defibrillation in man. // Medical Instrumentation. 1978; 12 (1): P53 (A).
20. Crampton R. Controversial and speculative aspects of ventricular defibrillation. // Progress in Cardiovascular Diseases. 1980; 23: 167 – 186.
21. Tang W., Weil M.H., Maldonado F.A. et al. Hypercarbia decreases effectiveness of electrical defibrillation during CPR. // Critical Care Med. 1992; 20 (suppl): S 24.
22. Walcott G.P., Melnik S., Chapman F. et al. Relative efficacy monophasic and biphasic waveform for transthoracic defibrillation after short and long duration of ventricular fibrillation. // Circulation. 1998; 98 (20): 2210 – 2215.
23. Востриков В.А. Функциональное повреждение сердца монополярным и биполярным импульсами тока дефибриллятора. // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1993; 116 (12): 654 – 655.
24. Dunn H., Mc Comb J., McKensy G., Adgey J. A survival to leave hospital from ventricular fibrillation. // Am. Heart J. 1986; 112: 745 – 751.
25. Di Marco J., D. Haines. Sudden cardiac death. // Curr. Probl. Cardiol. 1990; 15 (4): 183 – 232.
26. Karch S. Resuscitation-induced myocardial necrosis. // Am. J. Forensic Med. Pathol. 1987; 8: 3 – 8.
27. Scheatzle M.D., Menegazzi J.J., Allen T.L., Durham S.B. The evaluation of biphasic transthoracic defibrillation in an animal model of prolonged ventricular fibrillation. // J. Prehospital Emergency Care. 1998; 2 (3): 252 (A).
28. Xie J., Weil M.X., Sun S. et al. High-Energy defibrillation increases the severity of postresuscitation myocardial dysfunction. // Circulation. 1997; 96: 683 – 688
29. McGrath R. In-house cardiopulmonary resuscitation after a quarter of a century. // Ann. Emerg. Med. 1987; 16: 1365 – 1368.
30. Brown C.G., Dzwonozyk R., Werman H., Hamin R. Estimating the duration of ventricular fibrillation. // Ann. Emerg. Med. 1989; 18: 1181 – 1185.
31. Stiell I., Hebert P., Weitzman B. et al. High dose epinephrine in adult cardiac arrest. // N. Engl. J. Med. 1992; 327: 1045 – 1050.
32. Tang W., Weil M., Sun S. et al. Progressive myocardial dysfunction after cardiac resuscitation. // Crit. Care Med. 1993; 21: 1046 – 1050.
33. Gazmuri R., Weil M., Bisera J. et al. Myocardial disfunction after suc-cessful resuscitation from cardiac arrest. // Crit. Care Med. 1996; 24: 992 – 1000.
34. Kern K., K. Rhee, T. Raya et al. Global myocardial stunning following successful resuscitation from cardiac arrest. // Circulation. 1994; 90 (suppl. I): I-5.
35. 36 Tang W., Weil M., Sun S. et al. The effect of biphasic and conventional monophasic defibrillation on postresuscitation myocardial function. // J. Am. Coll. Cardiol. 1999; 34: 815 – 822.
36. Weaver W.D., Cobb L.A.,. Coppas M.K et al. Ventricular defibrillation - a comparative trial using 175-J and 320-J shocks. // N. Engl. J. Med. 1982; 307: 1101 – 1106.
37. Reddy R.K., Gleva M.J., Gliner B.E. et al. Biphasic transthoracic defibrillation causses fewer ECG ST-segment changes after shock. // Ann. Emerg. Med. 1997; 30: 127 – 134.
38. Jones J.L., Jones R.E., Balasky G. Microlesion formation in myocardium cells by high-intencity electric field stimulation. // Am. J. Physiol. 1987; 253: H486 – H486
39. Yabe S., Smith W., Daubert J. et al. Conduction disturbances caused by high current density electric fields. // Circ. Res. 1990; 66: 1190 – 1203.
40. Tovar O., Jones J. Cellular basis of type B defibrillation occurring at high shock intensity. // Circulation. 1996; 94: 131.
41. Efimov I.R., Cheng Y., Wagoner D.R. et al. Virtual electrode – induced phase singularity. A basic mechanism of defibrillation failure. // Circulation Research. 1998; 82: 918 –9 92
42. Jones J.L., Jones R.E. Decreased defibrillator-induced dysfunction with biphasic rectangular waveform. // Am. J. Physiol. 1984; 247: H792 – H796.
43. J. Jones, R. Jones, G. Blasky. Improved cardiac cell excitation with symmetrical biphasic defibrillator waveforms. // Am. J. Physiol. 1987; 253 (6): Pt2: 1418 – 1424.
44. Востриков В.А., Богушевич М.С., Михайлов И.В. Влияние пиромекаина и новокаинамида на эффективность наружной дефибрилляции желудочков сердца. // Кардиология. 1999; 39 (12): 40 – 45.
45. Востриков В.А., Богушевич М.С. Влияние амиодарона на эффективность дефибрилляции желудочков сердца импульсами тока монополярной и биполярной синусоидальной форм. // Анестезиология и реаниматология. 2000; 6: 51 – 54.
46. Kopp D., Kall J., Kinder C. et al. Effect of amiodarone and left ventricular mass on defibrillation energy requirements: monophasic vs biphasic shocks. // PACE. 1995; 18 (4), Part II: 872 (A).
47. Yee R., Jones D., Jarvis E. at al. Changes in pacing threshold and R-wave amplitude after transvenous catheter countershock. // J. Am.Coll Cardiol. 1984; 4: 543 – 549
48. Altamura G., Bianconi L., Bianco F. et al. Transthoracic DC shock may represent a serious hazard in pacemaker dependent patients. // PACE. 1995; 4: 543 – 549.
49. Kudenchuk P., Bardy G., Poole J. et al. Biphasic shock from an implanted defibrillator does not acutely alter ventricular pacing thresholds. // Circulation. 1995; 92 S (suppl I): I-340.
50. Qu F., Nikolski V.P., Wollenzier B.R., Efimov I.R. Comparison of three biphasic waveforms: Gurvich waveform is more efficient Proc. of the Second Joint EMBS/BMES Conference, Hоuston, TX, USA, October 23-26, 2002, p. 1439-1440.

Дефибрилляция сердца подразумевает применение большого разряда электрического тока для нормализации работы органа при нарушении ритма его сокращений или лечении патологий, не поддающихся стандартной терапии.

Врачом выбирается методика проведения, и дальнейшие действия развиваются по сценарию неотложной помощи или как кардиологическая запланированная манипуляция.

Описание процедуры

Рассказывая, что это такое — дефибрилляция, следует отметить, что процедура характеризуется прохождением разряда через камеры сердца для восстановления ритма и правильной функциональности. Вот для чего нужен и применяется прибор дефибриллятор.

Если целью является спасение жизни пациента, то процедуру осуществляет бригада скорой помощи, приехавшая на вызов.

Важно помнить, что при остановке сердца дефибрилляция не эффективна .

Сначала необходимо выполнить непрямой массаж сердца, искусственное дыхание, и только когда произошло восстановление функций и самостоятельных сократительных движений, разрешено прибегать к этой процедуре. Навыки работы с прибором есть у кардиолога, ревматолога и врача скорой помощи.

Если процедура будет проведена при стабильной электроактивности сердца, то может нарушиться его сократительная деятельность, что повлечет за собой остановку кровообращения. А при асистолии наступает клиническая смерть.

Виды дефибрилляции

Электрическая стимуляция сердца подразделяется на:

• Дефибрилляцию, когда выполняются мероприятия по нормализации ритма желудочков.
• Кардиоверсию, при которой манипуляции связаны с восстановлением ритма предсердий, причем все действия контролируются на ЭКГ.

В первом случае процедура выполняется в экстренном режиме, когда нарушен упорядоченный сердечный ритм. Пациент находится в бессознательном состоянии. Сначала дают разряд 200 Дж, дальше он доходит до 360 Дж.

Кардиоверсия может быть как плановой, так и срочной. Обычно назначают эту процедуру на определенное время, но перед проведением ее нужно письменное согласие пациента. Во время процедуры он находится в сознании под действием успокоительного препарата.

Происходящее отражается на мониторе, и все синхронизировано с ритмом QRS. Напряжение при кардиоверсии ниже, чем при дефибрилляции, подается разряд в 50-200 Дж.

Оба метода реализуются на грудной клетке наружно, медики применяют 2 электрода дефибриллятора. Помимо этого, возможно использование третьего варианта, когда внутрь устанавливают дефибриллятор-кардиовертер. Он способен при необходимости предупредить аритмию, восстановив работоспособность очага генерации электрических импульсов.

Дефибрилляция в экстренных случаях

В критических ситуациях дефибриллятор применяют для устранения желудочковой аритмии. Пациент в этом случае находится без сознания.

Различают несколько патологических состояний, когда показана такая процедура:

1. Фибрилляция желудочков, ритм при этом ускорен и беспорядочен.
2. Трепетание, когда ритм упорядочен, но ускорен.
3. Тахикардия при неэффективности медикаментозных процедур.

Иногда на фоне этих нарушений прослеживается гипотония или сердечная недостаточность.

Клиническая картина при этом развивается по следующему сценарию:

• Человек теряет сознание.
• Сокращения сердца хаотично ускоряются.
• Пульс не прощупывается.
• Пациенту диагностируют клиническую смерть.

Реанимация должна проводиться в первые минуты. Если своевременно не оказать медицинскую помощь, то может наступить биологическая смерть и электрическая дефибрилляция будет уже не эффективна.

Лечения сердечных патологий дефибриллятором

Кардиоверсия может выполняться как экстренно при внезапном приступе тахикардии, так и планово при , если она не купируется медикаментозным путем. Срочная процедура нужна, когда аритмия может перейти в фибрилляцию, при этом пациент в предынфарктном состоянии, у него диагностируется сердечная недостаточность, понижение АД.

При плановом лечении могут совмещаться техника электростимуляции и применение препаратов.

В случае мерцательной аритмии процедура кардиоверсии используется при:

• Отсутствии должного эффекта от лечения препаратами.
• Присутствии пароксизма аритмии наряду с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта.
• Непереносимости препаратов от аритмии.
• Учащении рецидивов пароксизмальной аритмии.
• Незначительной эффективности медикаментозного лечения персистирующей формы мерцательной патологии.

Показания к процедуре

Дефибрилляция проводится как экстренная процедура при фибрилляции желудочков, когда они сокращаются хаотично со скоростью 200-300 уд./мин. Опасность состояния заключается в том, что из-за такого темпа желудочки не наполняются полностью кровью и нарушается кровообращение. Пульс обычно отсутствует.

Также показания к проведению срочной дефибрилляции - трепетание желудочков, когда скорость также достигает 250-300 уд./мин, но сокращения при этом ритмичные. Такое состояние опасно переходом в фибрилляцию.

Противопоказания

При проведении дефибрилляции на первый план ставится жизнь пациента, все остальные факторы не учитываются. Единственное противопоказание - полная остановка сердца. Но при плановой кардиоверсии недопустимо проводить манипуляцию, если:

• Пациент принимает . Иначе это может вызвать фибрилляцию желудочков.
• Хроническое течение сердечной недостаточности в стадии декомпенсации.
• Больной на момент проведения процедуры переносит острое инфекционное заболевание.
• Имеются противопоказания для применения наркоза.
• Выявлены электролитные нарушения.
• Есть тромбы в предсердиях.
• Диагностирована политопная предсердная или синусовая тахикардия.
• Наблюдается гипертрофия или дистрофия желудочков.

Виды дефибрилляторов и принципы их работы

Дефибриллятор является устройством для передачи электрических импульсов. Он может быть стационарным или переносным.

Состоит прибор из трех блоков:

1. Накопитель и преобразователь электричества.
2. Электроды, 1 или 2 в зависимости от типа устройства.
3. Монитор.

Также различают следующие виды:

• Бифазный прибор, который проводит ток в одном направлении.
• Монофазный аппарат. Принцип работы дефибриллятора основан на энергии переменного тока, который движется от одного электрода к другому и возвращается обратно.

Ручные дефибрилляторы отличаются сложностью применения, но низкой стоимостью. Ими тяжело пользоваться, так как транспортировка из-за габаритности невозможна, поэтому чаще такие аппараты можно встретить в клиниках.

Преимуществами автоматических дефибрилляторов выступают способность определения нарушений ритма и возможность самостоятельного подбора мощности разряда для определенной ситуации.

Работа с дефибриллятором такого типа не составляет сложности, им может пользоваться даже новичок . Но стоимость достаточно высокая, и выбор дополнительных настроек скуден. Бывают и универсальные приборы, сочетающие в себе оба типа.

В зависимости от типа дефибриллятора будет отличаться и максимальная мощность, которую он способен выдавать. Обычно это 5000-7000 вольт.

Применение дефибриллятора в детском возрасте

У детей редко встречается желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков без пульса. Но если все же это произошло, то реализуются те же мероприятия по спасению жизни, что и для взрослых.

Основным отличием дефибрилляции у детей является выбор электродов и самого устройства, который основан на:

• Размере. Важно, чтобы элементы закрывали нужную площадь грудины, но при этом не соприкасались. Если вес ребенка менее 10 кг, то берут электроды для младенцев.
• Модели аппарата и возрасте ребенка. Для детей до 8 лет или весом менее 25 кг нельзя применять автоматический дефибриллятор, так как в нем отсутствует возможность регулировки разряда. Для правильно подбора величины последнего важно знать массу тела малыша. На каждый 1 кг ребенку отмеряют 2 Дж. При отсутствии эффекта дозу повышают вдвое, до 4 Дж/кг.

Проведение процедуры

Электростимуляция в экстренном порядке предполагает выполнение следующих действий:

• Пациента нужно уложить в горизонтальное положение на ровную поверхность.
• Снять лишнюю одежду, чтобы грудная клетка была свободна.
• Электроды нужно покрыть специальным электропроводящим гелем. В его отсутствие используют марлю, пропитанную в растворе натрия хлорида 7%-го.
• После выбора мощности заряжаются электроды.
• Важно соблюдать правильное расположение электродов . Правый должен покрывать подключичную зону вблизи грудины, левый располагают выше верхушки сердца. При другом расположении левый находится в пятом межреберном промежутке вблизи грудины, правый — под лопаткой на уровне с иным электродом. Если у пациента имеется , то левый контакт должен располагаться не ближе 8 см от устройства.
• Подается разряд, при этом электроды должны прилегать к телу с силой в 10 кгс.
• Проверяется результат. Может появиться пульс либо изменение на аппарате ЭКГ.
• При отсутствии эффекта заряд подается повторно с увеличением мощности.

После четырех безрезультатных попыток констатируется отсутствие возможности спасти человека. Манипуляция может включать между разрядами непрямой массаж сердца, искусственное дыхание. Важно, чтобы никто не прикасался к пациенту или занимаемой им поверхности во время подачи разряда.

Проведение процедуры кардиоверсии должно происходить после специальной подготовки:

• Снятие ЭКГ.
• ЭхоКГ. Это чреспищеводное обследование больного для исключения наличия тромбов в камерах сердца.
• Анализ крови на калий.
• Отмена гликозидов за 3 суток до процедуры.
• Отказ от еды и воды за 4 часа до манипуляции.

Плановая кардиоверсия предусматривает предварительное согласие пациента на процедуру. Ее проводят, соблюдая следующий алгоритм:

1. Насыщение организма пациента кислородом.
2. Введение в состояние наркоза.
3. Подготовка электродов, как в предыдущем случае.
4. Установка контроля давления и ЭКГ.
5. При подаче разряда нужно совместить его с QRS-комплексом или с R-зубцом, чтобы предотвратить аритмию желудочков.

Осложнения после процедуры

При дефибрилляции основными осложнениями выступают ожоги, реже — тромбоэмболия артерий. Ожоги объясняются разрядом высокой мощности, их устраняют кортикостероидными мазями . Тромбоэмболию лечить намного сложнее, применяют тромболитики, антикоагулянты, иногда нужна срочная операция.

Но эти осложнения оправдывают цель — экстренное спасение жизни пациента. При выборе плановой кардиоверсии необходимо тщательно оценить возможные негативные последствия.

Здесь возможны те же последствия, а также:

• Фибрилляция желудочков. Возникает редко, обычно при несоблюдении правил методики. Лечится повторным разрядом.
• Резкое понижение АД. Купируется самостоятельно или при введении вазопрессоров.
• Предсердные и желудочковые экстрасистолы.
• Отек легких. Проявляется не сразу, а спустя несколько часов. Лечится диуретиками, спазмолитиками, кислородными ингаляциями.

Запустить сердце при его полной остановке с помощью дефибриллятора невозможно. Манипуляция способна лишь нормализовать ритм. Если сократительные функции отсутствуют, то применяется сердечно-легочная реанимация, а уже после этого дефибрилляция.

Кардиоверсия, в свою очередь, помогает при необходимости восстановления синусового ритма при наджелудочковой аритмии, некоторых разновидностях мерцательной аритмии, когда нужна синхронизация с желудочками.

Для снятия предсердной и желудочковой аритмии требуется кратковременный, но сильный разряд электрического тока, и такой разряд обеспечивает дефибриллятор. Современные приборы, как правило, многофункциональны. Они не только генерируют электрический разряд, но и могут выступать в роли кардиоскопа и кардиостимулятора.

Какие бывают дефибрилляторы?

В зависимости от условий эксплуатации, а также квалификации лиц, осуществляющих реанимационные мероприятия, используется определенный тип прибора. Существуют несколько видов дефибрилляторов. Профессиональные - устройства с ручным управлением, включающие полный набор функций. Такие приборы имеют широкий диапазон различных настроек, однако это требует специальных профессиональных знаний.

Профессиональные аппараты используют врачи-реаниматологи, бригады скорой помощи, а также специально подготовленные фельдшеры. Все параметры в ходе проведения дефибрилляции устанавливаются специалистом вручную. Подача электрического разряда осуществляется с помощью электродов в виде утюжка. Устройства, управляемые вручную, оборудованы встроенным принтером и дисплеем.

Достоинства:

Многоразовые электроды позволяют экономить на расходных материалах;

Более низкая стоимость в сравнении с автоматическим прибором;

Большой набор функций.

Недостатки:

Требует определенных знаний и опыта;

Большие габариты затрудняют транспортировку;

Нуждается в тщательном уходе и регулярном сервисе.

Автоматические - самостоятельно действующие приборы, не требующие активного участия пользователя. Подобные аппараты часто используют спасатели, спортивные тренеры, а также прошедшие специальную подготовку волонтеры и работники ряда профессий, оказывающих различные услуги (стюардессы, проводники, работники гостиниц и пр.) Устройство определяет сердечную аритмию и подает сигнал оператору о том, что требуется выполнить разряд. Электроды в таких дефибрилляторах одноразовые. Они удерживаются на груди больного с помощью липучек.

Достоинства:

Небольшие размеры;

Легкая транспортировка и хранение;

Не требуется специальных знаний и навыков.

Недостатки:

Могут отсутствовать некоторые функции,

Высокая цена.

Комбинированные - универсальные аппараты, в которых удачно сочетаются функции автоматических и профессиональных дефибрилляторов. Такие устройства работают в автоматическом режиме, но имеют дисплей, принтер и другие элементы ручного управления.

Имплантируемые - миниатюрные устройства, которые используются при тяжелых сердечных недугах. Контактируют непосредственно с сердечной мышцей. Их вживляют в тело больного хирургическим путем. Нередко они устанавливаются параллельно с кардиостимуляторами.

Генерируемые дефибрилляторами импульсы бывают монофазные (монополярные) и бифазные (биполярные). Модели с монофазным импульсом постепенно исчезают из медицинской практики. Им на смену приходят более эффективные аппараты с биполярным импульсом.

Особенности выбора дефибриллятора

При покупке аппарата для дефибрилляции нередко встает вопрос: какому устройству отдать предпочтение - отечественному или импортному? Тут есть определенные нюансы. Приборы зарубежных производителей имеют англоязычное меню, что не совсем удобно для тех, кто ими пользуется. К тому же, в случае поломки потребуется более длительный и дорогой ремонт. Аккумуляторы зарубежного производства не вполне приспособлены к российским условиям, поэтому быстрее садятся и их нужно чаще менять.

И еще один момент. Стремительно обновляемый модельный ряд импортных аппаратов может обернуться тем, что в случае неисправности заменить какую-либо деталь через 2-3 года станет очень сложной задачей. В этом смысле отечественный прибор выгоднее, так как обеспечить его сервисное обслуживание и ремонт гораздо проще.