Глаза могут смотреть в разные стороны из-за нарушения в работе мышц, ответственных за движение глазных яблок. Медицинским языком этот патологический процесс называется косоглазием. Даже если правый и левый глаз сконцентрированы на одном предмете и видят одну картинку, это не означает, что головной мозг получает одинаковые данные с обеих сторон. Глаз, который смотрит в другом направлении, специалисты называют амблиопичным.

Вследствие того, что глаза смотря в разных направлениях, анализатор получает различные изображения, которые он не в силах сопоставить, именно поэтому единой целостной картинки получить просто не получается. У детей патологический процесс, как правило, имеет обратимый характер, но при этом следует быстро действовать. В противном случае может развиться слепота. Итак, почему же косят глаза?

Что провоцирует заболевание?

Причины косоглазия могут носить как врожденный, так и приобретенный характер. Рассмотрим провоцирующие факторы подробнее:

• дальнозоркость или близорукость;
• астигматизм;
• аномалии в развитии мышц глаза;
• стрессовые ситуации;
• расстройства ЦНС;
• параличи или парезы;
• инфекционные заболевания;
• хронические патологии внутренних органов;
• психические травмы.

Наследственный фактор играет большое значение в возникновении косоглазия

Сопутствующие симптомы

У здорового человека присутствует бинокулярное зрение, это означает, что изображения, которые получает кора головного мозга с обоих глаз, сливаются в единую картинку. Благодаря этому, мы может видеть расстояние между предметами, воспринимать глубину, а также целостность окружающего мира. При косоглазии во избежание раздвоения предметов ЦНС исключается изображение амблиопического глааз.

Разновидности

В зависимости от происхождения специалисты разделяют косоглазие на содружественное и паралитическое. Поговорим о них подробнее.

Содружественное

Эта форма характеризуется нарушением слаженной работы глазодвигательных мышц, при которой нарушена не только фиксация глаза, но и бинокулярное зрение. При различении предметов отсутствует диплопия – раздвоение.

Чаще всего содружественное косоглазие встречается у детей раннего возраста. Привести к развитию патологического процесса могут следующие причины:

• дальнозоркость;
• близорукость;
• существенная разница в диоптриях правого и левого глаза;
• патологические процессы со стороны коры головного мозга;
• травмы глаза;
• болезни зрительного нерва и сетчатки;
• заболевания центральной нервной системы;
• парезы и параличи глазодвигательных мышц;
• инфекционные процессы;
• психоэмоциональные нарушения.

Содружественное косоглазие бывает сходящимся и расходящимся

Патология может быть врожденной и приобретенной. Первый тип связан с особенностями анатомического строения глаза и заболеваниями ЦНС. Врожденная патология зачастую провоцируется близорукостью и дальнозоркостью.

Приобретенная форма связана с понижением зрительных функций одного из органов зрительного аппарата. В свою очередь, приобретенный тип бывает сходящимся и расходящимся.

Сходящийся тип

Причиной такого состояния может послужить переутомление или чрезмерное возбуждение. В спокойном расслабленном состоянии нарушение не присутствует. Коррекцию зрения в этом случае следует провести до трех лет, иначе патология приобретет постоянный характер.

Больной глаз при сходящемся косоглазии всегда направлен в сторону носа. Если необходимо сфокусировать свой взгляд на каком-нибудь предмете, то способен это сделать лишь один глаз.

Важно! В некоторых случаях косящими могут становиться оба глаза по очереди.

Сходящееся косоглазие связано с появлением таких осложнений:

• искажение общей картинки;
• мозг отключает амблиопический глаз, иначе будет возникать раздвоение предметов;
• сетчатка косящего глаза перестает подавать импульсы;
• функционирование пораженного органа со временем просто останавливается.

Для сходящегося типа не характерно прогрессирование. Иногда даже возможно исчезновение болезни без применения каких-либо методов. Все же не стоит обнадеживать себя мыслями об излечении. Неизвестно, как патология поведет себя с возрастом, поэтому обращайтесь к специалисту за консультацией.

Содружественное косоглазие не склонно к прогрессированию

Расходящийся тип

По сравнению с вышеупомянутой формой, встречается довольно редко. Осложнения расходящегося типа появляются не так часто. Ослабление внутренних мышц зрительного аппарата – это распространенная причина того, что расходятся глаза.

Особенностью расходящейся формы является отсутствие расхождений при концентрации на предметах, которые расположены близко. В основном заболевание возникает на фоне выраженной миопии – близорукости. Зрительная ось косящего глаза способна отклоняться кверху или книзу.

Лечение содружественного косоглазия включает в себя применение следующих методик:

• оптическая коррекция, включающая в себя назначение контактных линз или очков;
• аппаратные процедуры для улучшения качества зрения;
• ортоптическое и диплотическое лечение для улучшения бинокулярного зрения. Используется специальный аппарата «Синоптофор», а также интерактивные игровые программы. Диплоптика включает в себя чтение через решетку.

Оперативное вмешательство назначается в крайних случаях при неэффективности других методик

Паралитическое

В основу патологии ложится отклонение глаза в сторону от центральной оси. Чаще всего возникает на фоне парезов или параличей глазодвигательных мышц. Это может произойти из-за травм, инфекционных и воспалительных процессов, опухолей, интоксикации и другого.

У больного формируется привычка поворачиваться в сторону парализованной мышцы. Из-за нарушенного бинокулярного зрения предметы расплываются. Чаще всего глазное яблоко вообще не двигается. Пациенты жалуются на болезненность глаз, головные боли, шум в ушах и головокружение. Раздвоение картинки происходит при рассматривании одного и того же предмета двумя глазами. Компенсировать диплопию больной пытается с помощью наклона головы.

Особенности лечебной тактики

Что же делать? Лечение паралитического косоглазия – это длительный процесс. На формирование бинокулярного зрения может понадобиться несколько лет. На прогноз влияют следующие факторы:

• время возникновения недуга;
• разновидность;
• первоначальные показатели остроты зрения;
• угол отклонения;
• общее состояние больного;
• время, когда было начато лечение.

В первую очередь необходимо устранить первопричину косоглазия. При сосудистых нарушениях больному следует посетить невролога. Опухоли мозга обследует нейрохирург.

Часто больные не придают значения мерам профилактики, а затем бегают по больницам в попытках исправить. Не забывайте о простой гимнастике для органов зрения. Сведите два пальца перед носом и зафиксируйте на них свой взгляд, а затем медленно разводите их и пытайтесь максимально долго задержаться на этих предметах своими глазами. Закрытыми глазами прорисуйте круг, восьмерку, прямоугольник. Полезно также фокусировать свой взгляд на близких и отдаленных предметах.

Косоглазие ухудшает зрительную способность, из-за чего в дальнейшем могут возникнуть сложности с выбором профессии

Разные виды косоглазия требуют разного подхода к выбору лечения. Для развития координации движения глаз, повышения остроты зрения и улучшения бинокулярного зрения назначается аппаратное лечение: программно-компьютерное лечение, линзы Франеля, Синоптофор, Амблиокор, Мираж.

В случае безуспешного применения аппаратных методик может потребоваться оперативное вмешательство. Многие родители откладывают решение об операции, но стоит не забывать о том, что если операция не будет вовремя выполнена, это может навсегда нарушить зрительную способность воспринимать изображение скоординированно. И в дальнейшем все попытки изменить ситуации не принесут никакого результата.

Косоглазие относится к разряду тех заболеваний, выявить которые родители могут самостоятельно без помощи специалиста. Лечение начинают с шестимесячного возраста, и суть его заключается в использовании специальных упражнений.

Патологический процесс у новорожденного связан со слабостью глазодвигательных мышц. В грудном возрасте ребенок еще не умеет управлять движением глазных яблок, из-за чего время от времени глазки могут смотреть в разные стороны. Также мозг еще не умеет контролировать работу глазных мышц. Именно поэтому в первый месяц жизни это не должно тревожить родителей, так как мышцы глаз еще только укрепляются.

Стоит также учитывать и тот факт, что грудничкам свойственно лишь горизонтальное зрение, а вертикальное осваивается лишь со временем. Если же к шести месяцам ситуация не нормализовалась, родителям следует обратиться к детскому офтальмологу.

Дети рождаются не подготовленными к новой окружающей среде. Уже с первых минут жизни начинается адаптация жизненно важных органов и систем, в том числе и зрительного аппарата.

Косоглазие у новорожденного может быть вариантом нормы

Выделим основные причины, по которым может развиться офтальмологический дефект:

• травмы и инфекции головного мозга;
• близорукость или дальнозоркость;
• врожденные заболевания;
• родовые травмы;
• неправильный уход за малышом. Сюда можно отнести слишком близкое расположение игрушек перед глазами;
• наследственный фактор.

Родители могут обратить внимание на следующее:

• ребенок не способен одновременно направить оба глаза на одну точку;
• один глаз косит или закрывается на солнце;
• для того чтобы взглянуть на предмет, ребенок поворачивает или наклоняет голову;
• ребенок часто натыкается на предметы. Это связано с нарушением восприятия глубины пространства.

В некоторых случаях лечение может длиться два-три года. Выделим основные методики лечебного процесса:

• окклюзия – на здоровый глаз одевается заслонка. Таким образом стимулируется зрение косящего глаза;
• специальный комплекс упражнений;
• ортоптическое лечение, воздействующее на головной мозг;
• диплоптическое лечение восстанавливает бинокулярное и стереоскопическое зрение;
• компьютерные методики помогают слабому глазу правильно фокусироваться на предмете;
• при отсутствии положительной динамики лечения может потребоваться операция, которая проводится не ранее трехлетнего возраста.

Объясните ребенку важность выполнения зарядки для глаз. Лучше всего ее проводить днем, когда он еще не так сильно устал. Выполнять гимнастику следует систематически:

• отведение взгляда от приближенного предмета к отдаленному;
• прорисовывание закрытыми глазами восьмерки, квадрата, циферблата;
• зажмуривание и широкое открывание глаз;
• максимально посмотреть влево, затем вправо, а также вверх и вниз.

Заключение

Итак, косоглазие – это патологический процесс, который может возникнуть как у взрослых, так и у детей. Заболевание бывает врожденным и приобретенным. Специалисты выделяют содружественное и паралитическое косоглазие. Содружественное, в свою очередь, подразделяется на сходящееся и расходящееся.

Лечение во многом зависит от формы офтальмологического нарушения. Своевременная диагностика поможет избавиться от патологии. У новорожденных детей косящий глаз может быть следствием недостаточно укрепленных глазных мышц. В этом случае проблема уходит сама собой в полгода. Не занимайтесь самолечением, следуйте всем рекомендациям врача и не забывайте о профилактике.

Частичное или полное поражение III нерва, приводящее к птозу и отклонению глаза кнаружи. Когда пациент пытается повернуть глаз кнутри, последний движется медленно и только до срединной линии. При взгляде вниз верхняя косая мышца заставляет глаз отклониться кнутри.

Причины пареза III черепного нерва многочисленны; в их числе многие заболевания центральной нервной системы. Поэтому постановка диагноза должна базироваться на клинических особенностях поражения у данного больного. Такой подход позволяет лучше использовать диагностические возможности, а не просто выполнять все исследования у каждого пациента.

Прежде всего, необходимо отделить механические нарушения и миопатии от заболевания самих нервов. Экзофтальм или энофтальм, тяжелые травмы глаз в прошлом или явное воспаление тканей глазницы позволяют предположить ограниченное орбитальное поражение, способное нарушить движения глаз. Миопатию диагностировать труднее, но можно предположить ее наличие при частичном параличе III нерва. При миопатии зрачковые реакции всегда сохранны; обычно они не изменены и при диабете.

Следующая область, важная для диагноза, - это зрачок. Полностью нефункционирующие парасимпатические нервные волокна заставляют думать о каком-то процессе, анатомически повреждающем аксоны. Самые распространенные причины - аневризма, травма или опухоль. Если зрачковые реакции полностью сохранены, а все другие мышцы, иннервируемые III черепным нервом, парализованы, то причиной скорее всего служит ишемия или (что менее вероятно) демиелинизация. Но если зрачок лишь частично вовлечен в патологический процесс или поражены не все мышцы, иннервируемые III черепным нервом, то необходимо использовать другие диагностические показатели.

Далее, при постановке диагноза в потенциально серьезных случаях пареза III черепного нерва нужно учитывать следующее: не вовлечен ли в патологический процесс и другой черепной нерв; нет ли пареза черепного нерва (если больной моложе 50 лет и нет очевидной соматической причины, например, инсулинозависимого сахарного диабета); нет ли болей, источник которых, по всей видимости, находится в голове (в легких случаях боль ограничивается областью глаза или брови).

Тщательный клинический осмотр в сочетании с продуманным нейрорентгенологическим обследованием и анализом спинномозговой жидкости, как правило, достаточен для постановки диагноза даже в самых неясных случаях пареза III черепного нерва. Когда зрачки явно вовлечены в патологический процесс, а в анамнезе нет данных о серьезных травмах головы, которые могли бы вызвать перелом костей черепа, следует сделать ангиографическое исследование.

Парезы IV черепного нерва

Парез верхней косой мышцы. Парезы такого типа часто трудно обнаружить, так как слабость этой мышцы влияет на движения глаза по вертикали преимущественно при взгляде кнутри. Пациент видит двойные изображения, одно выше и немного в стороне от другого. Однако, наклоняя голову в сторону, противоположную пораженной мышце, он способен добиться полного или почти полного движения глаза без двоения.

Твердо установленных причин пареза IV черепного нерва известно очень мало, многие причины остаются неясными.

Закрытая травма головы без перелома черепа - распространенная причина как односторонних, так и двусторонних парезов. Аневризмы, опухоли и рассеянный склероз чрезвычайно редко оказываются их причинами.

Обследование при парезе IV нерва проводится так же, как при парезе III нерва. Обычно диагноз становится очевидным из анамнеза и непосредственного осмотра пациента врачом.

Парезы VI черепного нерва

Поражение отводящего нерва. Полный паралич VI черепного нерва диагностируется без труда. Глаз повернут кнутри; кнаружи он поворачивается более медленно, достигая в крайнем случае лишь средней линии. Однако выяснить причину пареза бывает трудно, так как путь VI черепного нерва весьма протяженный и уязвимый.

Случаи заболевания неясной этиологии довольно часты, хотя многие из них бывают у больных старшего возраста или лиц, страдающих диабетом, у которых можно подозревать поражения мелких сосудов. В подобных случаях можно ожидать некоторого улучшения уже в течение двух месяцев без вовлечения в патологический процесс других черепных нервов.

Среди случаев с установленной этиологией ведущей причиной оказывается сдавление VI черепного нерва в кавернозном синусе опухолью, исходящей из носоглотки. При этом, как правило, имеют место сильные боли в голове и потеря чувствительности в области первого разветвления V черепного нерва.

Любая причина, ведущая к смещению структур головного мозга, может вызвать растяжение VI черепного нерва, поскольку он входит в канал Дорелло под острым углом. Это позволяет объяснить паралич VI нерва в случае крупной мозговой опухоли, расположенной далеко от нерва, при повышенном внутричерепном давлении и после спинномозговой пункции.

Другими причинами могут быть тяжелая травма, приведшая к перелому основания черепа, воспалительный процесс или опухоль мягкой мозговой оболочки, энцефалопатия Вернике, аневризма или рассеянный склероз. У детей без признаков повышенного внутричерепного давления эти парезы могут быть связаны с воспалением дыхательных путей и потому способны рецидивировать.

При осмотре больных часто нужно бывает разделить их на тех, кого необходимо обследовать дополнительно, и тех, кого можно просто наблюдать, ожидая спонтанного улучшения. К случаям, требующим специального подхода, относятся парез VI нерва у лиц моложе 50 лет, вовлечение какого-либо другого черепного нерва, боль, продолжающаяся дольше нескольких дней после развития пареза, и отсутствие каких-либо улучшений через полтора-два месяца.

Межъядерная офтальмоплегия

Парез или полный паралич движений глаз. Движения глаз в горизонтальном направлении координирует медиальный продольный пучок ствола головного мозга. Этот длинный проводящий путь связывает ядро VI нерва одной стороны с отделами ядра контралатерального III нерва, управляющими внутренней прямой мышцей глаза, и таким образом обеспечивает одновременное движение одного глаза наружу, а другого внутрь, т.е. формирует взор в сторону. Кроме того, в медиальном продольном пучке имеются связи между вестибулярными ядрами и ядром III нерва. В случае повреждения этих связей ослабляется приводящая составляющая взора в сторону (внутренняя прямая мышца), но не затрагивается функция отведения, т.е. функция наружной прямой мышцы. Пациент замечает горизонтальное смещение (двоение) изображения, когда смотрит в сторону, противоположную ослабленной внутренней прямой мышце и поврежденному медиальному продольному пучку. Нередко наблюдаются нистагм при повороте глаза кнаружи, отклонение глаза на пораженной стороне кверху по сравнению с другим глазом, а также вертикальный нистагм при взгляде кверху. При конвергенции функция внутренней прямой мышцы часто сохраняется.

Одностороннюю межъядерную офтальмоплегию можно заподозрить в случае изолированного паралича внутренней прямой мышцы. У пожилых людей межъядерная офтальмоплегия почти всегда связана с перенесенным инсультом и, как правило, бывает односторонней. У более молодых лиц односторонняя или двусторонняя межъядерная офтальмоплегия обычно обусловлена рассеянным склерозом. В числе редких причин заболевания - наличие объемных образований, расположенных в области ствола головного мозга, применение некоторых лекарств (например, налоксона или амитриптилина), системная красная волчанка, травма; при тяжелой миастении возможна псевдоофтальмоплегия.

Еще более обширное поражение медиального продольного пучка и центра горизонтальных движений глаз, находящегося в варолиевом мосту, вызывает так называемый "полуторный синдром": горизонтальное движение в сторону поражения, а также приводящая половина бокового взора в противоположную сторону отсутствуют вследствие пареза; сохраняется только отведение контралатерального глаза. Причиной этого редкого состояния может быть рассеянный склероз, инсульт или опухоль.

Парезы взора

Поражения, при которых больной не способен осуществить совместное движение глаз в каком-либо одном направлении - вверх, вниз, вправо или влево. Чаще всего нарушается движение в стороны, хотя иногда отсутствует координация при перемещении взора кверху или (еще реже) книзу.

Система управления горизонтальными движениями достаточно сложна; в ней участвуют стимулы от больших полушарий, мозжечка, вестибулярных ядер и шеи, которые перерабатываются в ретикулярной формации моста. Здесь они интегрируются в окончательную команду для ядра VI черепного нерва, который через медиальный продольный пучок управляет латеральной наружной прямой мышцей на той же стороне и внутренней прямой мышцей на противоположной стороне.

Наиболее распространенные и тяжелые расстройства горизонтальных движений глаз бывают связаны с повреждением варолиева моста, захватывающим ретикулярную формацию. Обычно они вызываются острыми нарушениями мозгового кровообращения, приводящими к выраженному парезу взора в сторону поврежденного участка мозга. Такие расстройства горизонтальных движений глаз иногда не поддаются воздействию никаких стимулов; в более легких случаях парез взора в сторону поражения может выражаться в нистагме или затрудненной фиксации взора. Наиболее частой причиной бывают острые нарушения мозгового кровообращения и опухоли.

Ввиду сложности анатомических связей к парезу взора в сторону могут приводить также нарушения в различных других участках мозга, но вторая по частоте причина - это поражение контралатерального полушария ростральнее лобной извилины. В этом случае раздражители, не связанные с работой полушарий (например, холодовая проба), могут вызвать ответное движение глаз в сторону. Такие поражения могут быть обусловлены острыми нарушениями мозгового кровообращения и способны привести к временному парезу взора. Наличие опухоли ведет к стойкому параличу.

Анатомические структуры, координирующие движения глаз по вертикали, менее изучены. На эти движения влияют импульсы, приходящие к глазодвигательным ядрам по крайней мере по двум путям. Один из них идет от вестибулярного аппарата через медиальный продольный пучок с обеих сторон и осуществляет воздействие на движение как кверху, так и книзу. Другой путь предположительно связывает полушария через претектальную область с ядрами III черепного нерва.

Примером расстройства вертикальных движений глаз вследствие повреждения супрануклеарных центров может служить синдром Парино, при котором опухоль или, реже, инфаркт претектальной области приводит к параличу взора кверху. В процесс вовлекаются зрачки, они слабо реагируют на свет, но более адекватно участвуют в аккомодации. При попытке взора вверх возникает нистагм конвергентного типа. Параличи взора вниз встречаются реже; обычно они возникают при двустороннем повреждении в среднем мозге под областью ядра III черепного нерва. В обоих этих случаях импульсы от вестибулярной системы еще способны вызвать движения глаз вверх или вниз. В отличие от этого при нарушении горизонтальных движений из-за поражения ретикулярной формации возможность вызвать такие движения какими-либо стимулами полностью блокируется. Причинами парезов взора вверх или вниз тоже бывают в основном инфаркты и опухоли.

Мотонейроны глазодвигательных нервов (n. oculomotorius, III пара ЧМН) располагается по обе стороны от средней линии в ростральной части среднего мозга. Эти ядра глазодвигательного нерва иннервирует пять наружных мышц глазного яблока, включая мышцу, поднимающую верхнее веко. Ядра глазодвигательного нерва также содержат парасимпатические нейроны (ядро Эдингера-Вестфаля), участвующие в процессах сужения зрачка и аккомодации.

Существует разделение надъядерных групп двигательных нейронов для каждой отдельной мышцы глаза. Волокна глазодвигательного нерва, иннервирующие медиальную прямую, нижнюю косую и нижнюю прямую мышцы глаза, находятся на одноименной стороне. Подъядро глазодвигательного нерва для верхней прямой мышцы располагается на контралатеральной стороне. Мышца поднимающая верхнее веко иннервируется центральной группой клеток глазодвигательного нерва.

Блоковый нерв (n. trochlearis, IV пара ЧМН)

Мотонейроны блокового нерва (n. trochlearis, IV пара ЧМН) тесно прилегают к основной части комплекса ядер глазодвигательного нерва. Левое ядро блокового нерва иннервирует правую верхнюю косую мышцу глаза, правое ядро — левую верхнюю косую мышцу глаза.

Отводящий нерв (n. abducens, VI пара ЧМН)

Мотонейроны отводящего нерва (n. abducens, VI пара ЧМН), иннервирующего латеральную (наружную) прямую мышцу глаза на одноименной стороне, располагаются в ядре отводящего нерва в каудальной части моста. Все три глазодвигательных нерва, выйдя из ствола головного мозга, проходят через кавернозный синус и входят в орбиту через верхнюю глазничную щель.

Чёткое бинокулярное зрение обеспечивается именно совместной деятельностью отдельных мышц глаза (глазодвигательные мышцы). Содружественные движения глазных яблок контролируются надъядерными центрами взора и их связями. В функциональном отношении существуют пять различных надъядерных систем. Эти системы обеспечивают различные виды движений глазных яблок. Среди них есть центры, контролирующие:

• саккадические (быстрые) движения глаз
• целенаправленные движения глаз
• сходящиеся движения глаз
• удерживание взора в определённом положении
• вестибулярные центры

Саккадические (быстрые) движения глаз

Саккадические (быстрые) движения глазного яблока возникают в виде команды в противоположном зрительном поле коры лобной области головного мозга (поле 8). Исключением являются быстрые (саккадические) движения, возникающие при раздражении центральной ямки сетчатки, которые исходят из затылочно-теменной области головного мозга. Эти лобные и затылочные контролирующие центры в головном мозге имеют с обеих сторон проекции в надъядерных стволовых центрах. Деятельность этих надъядерных стволовых центров зрения подвергается также воздействиям и со стороны мозжечка и комплекса вестибулярных ядер. Парацентральные отделы ретикулярной формации моста являются стволовым центром, обеспечивающим содружественные быстрые (саккадические) движения глазных яблок. Одновременная иннервация внутренней (медиальной) прямой и противоположной наружной (латеральной) прямой мышц при передвижении глазных яблок по горизонтали обеспечивается медиальным продольным пучком. Этот медиальный продольный пучок связывает ядро отводящего нерва с подъядром комплекса глазодвигательных ядер, которые отвечают за иннервацию противоположной внутренней (медиальной) прямой мышцы глаза. Для начала вертикальных быстрых (саккадических) движений глаз требуется двустороннее раздражение парацентральных отделов ретикулярной формации моста со стороны корковых структур головного мозга. Парацентральные отделы ретикулярной формации моста передают сигналы от ствола головного мозга к надъядерным центрам, контролирующим движения глазных яблок по вертикали. К такому надъядерному центру движения глаз относится ростральное межуточное ядро медиального продольного пучка, расположенное в среднем мозге.

Целенаправленные движения глаз

Корковый центр для плавных целенаправленных или следящих движений глазных яблок располагается в затылочно-теменной области головного мозга. Контроль осуществляется с одноименной стороны, т. е. правая затылочно-теменная область головного мозга контролирует плавные целенаправленные движения глаз вправо.

Сходящиеся движения глаз

Механизмы контроля сходящихся движений менее понятны, однако, как известно, нейроны, отвечающие за сходящиеся движения глаз, расположены в ретикулярной формации среднего мозга, окружающей комплекс ядер глазодвигательного нерва. Они дают проекции в двигательные нейроны внутренней (медиальной) прямой мышцы глаза.

Удерживание взора в определённом положении

Стволовые центры движения глаз, называемые нейрональными интеграторами. Они отвечают за удерживание взора в определённом положении. Эти центры меняют поступающие сигналы о скорости передвижений глазных яблок в информацию о их положении. Нейроны, обладающие этим свойством, располагаются в мосту ниже (каудальнее) ядра отводящего нерва.

Движение глаз при изменение силы тяжести и ускорения

Координация движений глазных яблок в ответ на изменения силы тяжести и ускорения осуществляются вестибулярной системой (вестибулоокулярный рефлекс). При нарушении согласованности движений обоих глаз развивается двоение, поскольку изображения проецируются на диспаратные (несоответствующие) участки сетчатки. При врождённом страбизме, или косоглазии, нарушение сбалансированности мышц, приводящее к неправильному расположению глазных яблок (непаралитический страбизм), может способствовать тому, что головной мозг будет подавлять одно из изображений. Такое снижение остроты зрения в нефиксирующем глазе называют амблиопией без анопсии. При паралитическом страбизме двоение возникает в результате паралича мышц глазного яблока, обычно вследствие поражения глазодвигательного (III), блокового (IV) или отводящего (VI) черепных нервов.

Мышцы глазного яблока и параличи взора

Различают три вида параличей наружных мышц глазного яблока:

Паралич отдельных мышц глаза

Характерные клинические проявления возникают при изолированных повреждениях глазодвигательного (III), блокового (IV) или отводящего (VI) нерва.

Полное повреждение глазодвигательного (III) нерва приводит к возникновению птоза. Птоз проявляется в виде ослабления (пареза) мышцы, поднимающей верхнее веко и нарушения произвольных движений глазного яблока кверху, книзу и кнутри, а также к расходящимся косоглазием вследствие сохранности функций боковой (латеральной) прямой мышцы. При повреждении глазодвигательного (III) нерва возникают также расширение зрачка и отсутствие его реакции на свет (иридоплегия) и паралич аккомодации (циклоплегия). Изолированный паралич мышц радужки и цилиарного тела называют внутренней офтальмоплегией.

Повреждения блокового (IV) нерва вызывают паралич верхней косой мышцы глаза. Подобные повреждения блокового (IV) нерва приводят к отклонению глазного яблока кнаружи и затруднении движения (парез) взора вниз. Парез взора вниз наиболее отчётливо проявляется при повороте глаз кнутри. Диплопия (двоение) исчезает при наклоне головы к противоположному плечу, при котором происходит компенсаторное отклонение интактного глазного яблока кнутри.

Повреждение отводящего (VI) нерва приводит к параличу мышц, отводящих глазное яблоко в сторону. При повреждении отводящего (VI) нерва развивается сходящееся косоглазие за счёт преобладания воздействия тонуса нормально работающей внутренней (медиальной) прямой мышцы глаза. При неполном параличе отводящего (VI) нерва больной может повернуть голову в сторону поражённой отводящей мышцы глаза, чтобы устранить имеющееся у него двоение с помощью компенсаторного воздействия на ослабленную боковую (латеральную) прямую мышцу глаза.

Выраженность приведённых выше симптомов при повреждениях глазодвигательного (III), блокового (IV) или отводящего (VI) нерва будет зависеть от степени тяжести поражения и места его локализации у пациента.

Паралич содружественного взора

Содружественным взором называют одновременное движение обоих глаз в одном направлении. Острое поражение одной из лобных долей, например, при инфаркте мозга (ишемическом инсульте), может привести к преходящему параличу произвольных содружественных движений глазных яблок в горизонтальном направлении. При этом самостоятельные движения глаз во всех направлениях буду полностью сохранены. Паралич произвольных содружественных движений глазных яблок в горизонтальном направлении выявляется при помощи глазного феномена куклы при пассивном повороте головы горизонтально лежащего человека или с помощью калорической стимуляции (вливание в наружный слуховой проход холодной воды).

Одностороннее повреждение расположенного книзу парацентрального отдела ретикулярной формации моста на уровне ядра отводящего нерва вызывает стойкий паралич взора в сторону поражения и выпадение окулоцефалического рефлекса. Окулоцефалический рефлекса — это двигательная реакция глаз на раздражение вестибулярного аппарата, как при феномене головы и глаз куклы или калорической стимуляции стенок наружного слухового прохода холодной водой.

Поражение рострального межуточного ядра медиального продольного пучка в передней части среднего мозга и/или повреждение задней спайки вызывают надъядерный паралич взора вверх. К этому очаговому неврологическому симптому добавляется и диссоциированная реакция зрачков пациента на свет:

• вялая реакция зрачков на свет
• быстрая реакция зрачков на аккомодацию (изменение фокусного расстояния глаза) и взгляд на близко расположенные предметы

В некоторых случаях у больного развивается также паралич конвергенции (движение глаз друг к другу, при котором взор будет фокусироваться на переносице). Данный симптомокомплекс называется синдромом Парино. Синдромом Парино встречается при опухолях в области шишковидной железы, в некоторых случаях при инфаркте головного мозга (ишемическом инсульте), рассеянном склерозе и гидроцефалии.

Изолированный паралич взора вниз встречается у пациентов редко. Когда это происходит, причиной чаще всего являются закупорка просвета (окклюзии) проникающих артерий срединной линии и двусторонние инфаркты (ишемические инсульты) среднего мозга. Некоторые наследственные экстрапирамидные заболевания (хорея Гентингтона, прогрессирующий надъядерный паралич) могут вызывать ограничения движений глазных яблок во всех направлениях, особенно вверх.

Смешанный паралич взора и отдельных мышц глазного яблока

Одновременное сочетание у пациента паралича взора и паралича отдельных мышц, двигающих глазное яблоко, обычно является признаком поражения среднего мозга или моста головного мозга. Поражение нижних отделов моста головного мозга с разрушением расположенных там ядра отводящего нерва может привести к параличу быстрых (саккадических) движений глазных яблок по горизонтали и параличу латеральной (наружной) прямой мышцы глаза (отводящий нерв, VI) на стороне поражения.

При поражениях медиального продольного пучка возникают различные расстройства взора в горизонтальном направлении (межъядерная офтальмоплегия).

Односторонние повреждения медиального продольного пучка, обусловленные инфарктом (ишемическим инсультом) или демиелинизацией, приводят к нарушению приведения глазного яблока кнутри (к переносице). Это может клинически проявляться в виде полного паралича с невозможностью отведения глазного яблока кнутри от средней линии, или же в виде умеренного пареза, который проявится в виде снижения скорости приводящих быстрых (саккадических) движений глаза к переносице (приводящая (аддукционная) задержка). На стороне, противоположной поражению медиального продольного пучка, как правило, наблюдают отводящий (абдукционный) нистагм: нистагм, возникающий при отведении глазных яблок кнаружи с медленной фазой, направленной к средней линии, и быстрыми горизонтальными саккадическими движениями. Асимметричное расположение глазных яблок относительно вертикальной линии часто развивается при односторонней межъядерной офтальмоплегии. На стороне поражения глаз будет расположен более высоко (гипертропия).

Двусторонняя межъядерная офтальмоплегия возникает при демиелинизирующих процессах, опухолях, инфарктах или артериовенозных мальформациях. Двусторонняя межъядерная офтальмоплегия приводит к более полному синдрому расстройства движений глазных яблок, которые проявляются двусторонним парезом мышц, приводящих глазное яблоко к переносице, нарушением движений по вертикали, следящих целенаправленных движений и движений, обусловленных влиянием вестибулярной системы. Отмечают нарушение взора по вертикальной линии, нистагм вверх при взгляде вверх и нистагм вниз при взгляде вниз. Поражения медиального продольного пучка в вышележащих (ростральных) отделах среднего мозга сопровождаются нарушением конвергенции (сходящемся движении глаз друг к другу, в сторону переносицы).

Медицинский центр высшей категории АИЛАЗ

Перефразируя известное выражение, старости увы, все органы покорны, - это правда, и глаза - не исключение. С годами глаза может поражать возрастная катаракта или дистрофия сетчатки… Чтобы избежать потери зрения или других возможных угроз, надо регулярно обследоваться у окулиста - это единственный способ уберечь свои глаза.

Бывают такие заболевания зрения, как, например, острый приступ глаукомы- когда счёт идет на часы: чем раньше обратились к врачу, тем больше шансов сохранить зрение. Итак, какие же признаки нарушения зрения могут вызывать наибольшую опасность?

1. Резкое ухудшение зрения на одном глазу

Если Вы уже перешагнули 60-летний юбилей и если у Вас есть хоть одно из перечисленных заболеваний: близорукость, гипертония, сахарный диабет, - велик риск, что потеря зрения вызвана сосудистыми нарушениями. В этом случае необходима экстренная медицинская помощь - как можно быстрее обращайтесь к врачу!

2. Ощущение перед глазами чёрной шторки, которая закрывает какую-то часть поля зрения

Это грозный симптом, который часто наблюдается при отслойке сетчатки. Здесь, как и в предыдущем случае, чем раньше начать лечение, тем больше шансов сохранить здоровыми глаза.

3. Резкая боль в глазу, покраснение, затуманивание зрения, может быть тошнота, рвота

Так может протекать приступ закрытоугольной глаукомы. Резко поднимается внутриглазное давление, а это может повредить зрительный нерв. Нужно срочно снизить внутриглазное давление - вплоть до оперативного лечения. Само по себе это не пройдет - необходимо обращение к врачу.

4. Постепенное или резкое сужение поля зрения

Если у Вас постепенно сужается поле зрения, со временем Вы сможете видеть только то, что расположено прямо перед Вами. Это называется «трубчатым» зрением и может свидетельствовать о глаукоме: сужение поля зрения из-за поражения зрительного нерва - как раз один из основных её признаков. Здесь также необходимо лечение, иначе зрение будет ухудшаться.

Глаукома - коварная болезнь и часто пациенты не догадываются о её существовании. На сайте медицинского центра АИЛАЗ Вы найдете анкету для самодиагностики глаукомы .

5. Постепенное ухудшение центрального зрения, размытость, неясность изображения (прямые линии выглядят волнистыми, изогнутыми)

Это может свидетельствовать о заболевании центральной области сетчатки - макулы, которая, по сути, отвечает за нормальное зрение. Эта болезнь имеет возрастной характер - пожилые люди часто подвержены ей. Очки не помогают, без лечения зрение неуклонно падает. Сегодня существует множество вариантов лечения в зависимости от формы макулярной дегенерации.

Еще одна причина внезапного снижения зрения - разрыв сетчатки в центральной зоне. Если сразу не обратиться к окулисту и не начать лечение, зрение вряд ли можно будет восстановить.

6. Когда перед глазами - всё, как в тумане, снижается яркость и контрастность зрения

Так, может развиваться катаракта, вызывая помутнение хрусталика. В этом случае зрение падает постепенно, вплоть до способности лишь различать свет. Здесь речь идёт о плановом хирургическом вмешательстве - удалении катаракты с последующей имплантацией искусственного хрусталика. В то же время стоит наблюдаться у офтальмолога, поскольку иногда катаракта вызывает внутриглазное давление, а это уже показание к срочному оперативному лечению. Кроме того, катаракта вызывает увеличение и затвердение хрусталика, что может усложнить его удаление - это ещё одна причина регулярного посещения окулиста: чтобы не упустить время.

Современные технологии позволяют удалить катаракту и заменить её на прозрачный искусственный хрусталик безболезненно и за считанные минуты. Не стоит терпеть дискомфорт нечёткого зрения. Решайтесь на обследование и операцию.

7. Темные пятна, частичные помутнения, ощущение тумана или пелены перед глазами

Если пациент страдает сахарным диабетом, вероятность поражения глаз довольно высока, причём чем больше стаж диабета, тем более вероятны изменения в глазу. Регулярное посещение офтальмолога обязательно. При необходимости окулист назначит комплексное лечение: не только соответствующие медикаменты, но зачастую и лазерное лечение. Своевременное лечение позволит Вам сохранить зрение.

8. Чувство жжения, песка в глазах, ощущение инородного тела, слезотечение или, наоборот, ощущение сухости

Это типичное описание синдрома сухого глаза, симптомы которого с возрастом могут усугубляться. Как правило, особой опасности для зрения это заболевание не вызывает, но тяжёлая степень синдрома сухого глаза может стать причиной некоторых патологических состояний. Опытный офтальмолог проведёт необходимое обследование и назначит увлажняющие капли.

На сайте медицинского центра АИЛАЗ вы найдете анкету для самодиагностики синдрома сухого глаза .

9. Когда изображение двоится

Когда в глазах двоится, причин может быть несколько, и это необязательно «зрительная» проблема. Причиной тому может быть интоксикация, сосудистые нарушения, заболевания нервной системы, патология со стороны эндокринной системы. Если появилось двоение в глазах, лучше сразу обследоваться у нескольких врачей: терапевта, офтальмолога, невролога и эндокринолога.

10. Плавающие помутнения перед глазами

Как правило, плавающие пятна, нити, «паучки» перед глазами вызваны деструкцией стекловидного тела. Это связано с возрастными изменениями его структуры и не вызывает опасности. С возрастом стекловидное тело утрачивает плотность, разжижается и не так плотно прилегает к сетчатке, как раньше. Когда его волокна слипаются и теряют прозрачность, они отбрасывают тень на сетчатку и воспринимаются как дефекты в поле зрения. Это хорошо заметно на белом фоне: снег, лист бумаги. Деструкцию стекловидного тела могут вызывать артериальная гипертензия, шейный остеохондроз, сахарный диабет, травмы головы, глаз и носа.

В то же время, неожиданно возникшее перед глазами пятно, «занавеска», могут быть следствием серьёзной патологии, которая требует оперативного лечения, например, кровоизлияния в сетчатку или стекловидное тело. В том случае, если симптомы появились внезапно, за один день, срочно обратитесь к офтальмологу.