Накапливая материал в процессе сбора анамнеза, к концу консультации врач уже фиксирует выявленные у больного симптомы. Обследование психического статуса связано с выявлением симптомов и с наблюдением за поведением больного во время собеседования. Следовательно, сбор анамнеза и обследование психического статуса частично совпадают, в основном это касается наблюдений относительно настроения, наличия бреда и галлюцинаций. Если больной уже госпитализирован, то имеется определенное совпадение между данными обследования психического статуса и наблюдениями медсестер и других медицинских работников в отделении. Психиатр должен с большим вниманием относиться к поступающим от медперсонала сообщениям, которые иногда бывают более информативными, чем кратковременное наблюдение за поведением при обследовании психического статуса. Например, возможна такая ситуация: во время собеседования больной отрицал наличие галлюцинаций, но медсестры неоднократно замечали, как он, находясь в одиночестве, разговаривает, будто бы отвечая неким голосам. С другой стороны, в ходе обследования психического статуса порой выявляется информация, не раскрытая другими способами, например суицидальные намерения больного в состоянии депрессии.

Далее описывается обследование психического статуса. Характеристики симптомов и признаков, упоминаемых здесь, были даны в гл. I и без особых причин повторно приводиться не будут. Практические навыки проведения обследования психического статуса можно освоить только наблюдая за опытными врачами и неоднократно проводя его под их руководством. По мере приобретения соответствующих навыков начинающему психиатру полезно ознакомиться с более детальным описанием процедуры обследования, сделанным Leff и Isaacs (1978), а также изучить стандартную схему обследования статуса, представленную Wing et al. (1974). Обследование психического статуса проводится в порядке, указанном в табл. 2.1.

Внешность и повеление

Хотя при обследовании психического статуса основную роль играет получаемая от больного вербальная информация, многое можно узнать,

присмотревшись к его внешности и наблюдая за его поведением.

Таблица 2.1. Обследование психического статуса Поведение Речь Настроение , Обсессивные явления Бред Галлюцинации и Ориентировка Внимание и способность к сосредоточению Память

Осознание своего состояния

Очень важен Общий внешний вид Пациента, в том числе и его манера одеваться. Пренебрежение к себе, проявляющееся в неряшливом виде и измятой одежде, наводит на мысль о нескольких возможных диагнозах, включая алкоголизм, наркоманию, депрессию, деменцию или шизофрению. Больные с маниакальным синдромом нередко предпочитают яркие цвета, выбирают нелепого фасона платье или могут казаться плохо ухоженными. Иногда эксцентричность в одежде может дать ключ к диагнозу: например, дождевой капюшон, надетый в ясный день, может свидетельствовать об убежденности больной в том, что преследователи «насылают на ее голову излучение». Следует также обратить внимание на телосложение пациента. Если есть основания предполагать, что за последнее время он сильно потерял в весе, это должно насторожить врача и навести его на мысль о возможном соматическом заболевании или , депрессивном расстройстве или хроническом неврозе тревоги. Выражение лица дает информацию о настроении. При депрессии наиболее характерными признаками являются опущенные уголки рта, вертикальные морщины на лбу и слегка приподнятая средняя часть бровей. У больных, находящихся в состоянии тревоги, обычно горизонтальные складки на лбу, приподнятые брови, глаза широко открыты, зрачки расширены. Хотя депрессия и тревога особенно важны, наблюдатель должен искать признаки целого ряда эмоций, включая эйфорию, раздражение и гнев. «Каменное», застывшее выражение лица бывает у больных с явлениями паркинсонизма вследствие приема нейролептиков. Лицо может также указать на такие соматические состояния, как тиреотоксикоз и микседема.

Поза и движения также отражают настроение. Например, больные в состоянии депрессии сидят обычно в характерной позе: наклонившись вперед, сгорбившись, опустив голову и глядя в пол. Тревожные больные, как правило, сидят выпрямившись, с поднятой головой, часто на краешке стула, крепко держась руками за сиденье. Они, как и больные , почти всегда беспокойны, все время прикасаются к своим украшениям, поправляют одежду или подпиливают ногти; их бьет дрожь. Маниакальные больные гиперактивны и беспокойны. Большое значение имеет Социальное поведение. Пациенты с маниакальным синдромом часто нарушают принятые в обществе условности и чрезмерно фамильярны с малознакомыми людьми. Дементные больные иногда неадекватно реагируют на порядок медицинского собеседования или продолжают заниматься своими делами, как будто нет никакого собеседования. Больные шизофренией нередко странно ведут себя во время опроса; одни из них гиперактивны и расторможены в поведении, другие замкнуты и поглощены своими мыслями, некоторые агрессивны. Больные с асоциальным расстройством личности тоже могут казаться агрессивными. Регистрируя нарушения социального поведения, психиатр должен дать четкое описание конкретных действий пациента. Следует избегать расплывчатых терминов, таких, например, как «эксцентричный», которые сами по себе не несут никакой информации. Вместо этого нужно изложить, что именно было необычным. Наконец, врач должен тщательно проследить, нет ли у пациента необычных Моторных расстройств, Которые наблюдаются главным образом при (см. с.28-29). К ним относятся стереотипии, застывание в позах, эхопраксия, амбитендентность и восковая гибкость. Следует также иметь в виду возможность развития поздней дискинезии-нарушения двигательных функций, наблюдающегося главным образом у пожилых больных (особенно у женщин), в течение длительного времени принимающих антипсихотические препараты (см. гл. 17, подраздел об экстрапирамидных эффектах, обусловленных приемом нейролептиков). Это расстройство характеризуется жевательными и сосательными движениями, гримасничаньем и хореоатетозными движениями, захватывающими лицо, конечности и дыхательную мускулатуру.

Речь

Сначала оценивают Скорость речи и ее количественные характеристики. Речь может быть необычно быстрой, как при мании, или замедленной, как при депрессивных расстройствах. Многие пациенты, страдающие депрессией или деменцией, делают длинную паузу, прежде чем ответить на вопрос, а потом дают краткий ответ, ограничиваясь малым количеством спонтанной речи. Аналогичные явления иногда наблюдаются у тех, кто очень застенчив, или у людей с низким интеллектом. Многоречивость характерна для маниакальных и некоторых тревожных больных. Затем врач должен обратить внимание на Манеру речи Больного, имея в виду некоторые необычные расстройства, наблюдаемые в основном при шизофрении. Нужно установить, используются ли пациентом неологизмы, т. е. слова, придуманные им самим, часто для описания патологических ощущений. Прежде чем признать то или иное слово неологизмом, важно удостовериться в том, что это не просто погрешность в произношении или заимствование из другого языка. Далее регистрируются нарушения Потока речи. Внезапные остановки могут указывать на обрыв мыслей, но чаще это просто следствие нервно-психического возбуждения. Распространенная ошибка-диагностирование обрыва мыслей при его отсутствии (см. с. 17). Быстрые переключения с одной темы на другую наводят на предположение о скачке идей, в то время как аморфность и отсутствие логической связи могут указывать на тип расстройства мышления, характерный для шизофрении (см. с. 17-18). Иногда во время собеседования трудно прийти к определенному выводу относительно этих отклонений, поэтому часто бывает полезно зафиксировать на магнитофонной пленке образец речи для последующего более детального анализа.

Настроение

Оценку настроения начинают с наблюдения за поведением (см. ранее) и продолжают с помощью прямых вопросов типа «Какое у вас настроение?» или «Как вы себя чувствуете в смысле душевного состояния?».

Если выявлена Депрессия, Следует более подробно расспросить пациента о том, ощущает ли он иногда, что близок к слезам (существующая фактически слезливость часто отрицается), посещают ли его пессимистические мысли о настоящем, о будущем; возникает ли у него чувство вины по отношению к прошлому. Вопросы при этом могут формулироваться следующим образом: «Как вы думаете, что с вами будет в будущем?», «Вините ли вы себя в чем-нибудь?». Начинающие врачи часто остерегаются задавать вопросы о суициде, дабы невольно не внушить эту мысль больному; однако нет никаких свидетельств, подтверждающих обоснованность подобных опасений. Тем не менее разумно расспрашивать о суицидальных идеях поэтапно, начиная с вопроса: «Случалось ли вам думать о том, что жить не стоит?» - и продолжая (при необходимости) примерно так: «У вас появлялось желание умереть?» или «Размышляли ли вы над тем, как можно покончить счеты с жизнью?». При углубленном исследовании состояния Тревоги Больного спрашивают о соматических симптомах и о мыслях, сопровождающих данный аффект. Эти явления подробно обсуждаются в гл. 12; здесь же нам необходимо лишь отметить основные вопросы, которые надлежит задать. Начать целесообразно с общего вопроса, например, такого: «Замечаете ли вы какие-либо изменения в своем организме, когда ощущаете тревогу?». Затем переходят к рассмотрению специфических моментов, осведомляясь об учащенном сердцебиении, сухости во рту, потливости, дрожи и других признаках активности вегетативной нервной системы и мышечного напряжения. Чтобы выявить наличие тревожных мыслей, рекомендуется спросить: «Что приходит вам на ум, когда вы испытываете тревогу?». Вероятные ответы связаны с мыслями о возможном обмороке, потере контроля над собой и о надвигающемся сумасшествии. Многие из этих вопросов неизбежно совпадают с задаваемыми при сборе сведений для истории болезни. Вопросы о Приподнятом настроении Соотносятся с задаваемыми при депрессии; так, за общим вопросом («Как настроение?») следуют при необходимости соответствующие прямые вопросы, например: «Чувствуете ли вы необычайную бодрость?». Приподнятое настроение часто сопровождается мыслями, отражающими чрезмерную самоуверенность, завышенную оценку своих способностей и сумасбродные планы. Наряду с оценкой доминирующего настроения врач должен выяснить, как изменяется Настроение И соответствует ли оно ситуации. При резких сменах настроения говорят, что оно лабильно; например, в процессе собеседования иногда можно наблюдать, как пациент, который только что казался удрученным, быстро переходит в нормальное или неоправданно веселое расположение духа. Необходимо также отмечать любое стойкое отсутствие аффекта, обычно обозначаемое как притупление или уплощение аффективной реакции. У психически здорового человека настроение изменяется в соответствии с основными обсуждаемыми темами; он выглядит грустным, говоря о печальных событиях, проявляет гнев, рассказывая о том, что его рассердило, и т. д. Если настроение не совпадает с контекстом (например, больной хихикает, описывая смерть своей матери), оно отмечается как неадекватное. Этот симптом часто диагностируют без достаточных оснований, поэтому необходимо записать характерные примеры. Более близкое знакомство с больным может в дальнейшем подсказать другое объяснение его поведению; например, хихиканье при разговоре о грустных событиях может оказаться следствием смущения.

Деперсонализация и дереализация

Больным, испытавшим и дереализацию, обычно трудно описать их; пациенты, незнакомые с указанными явлениями, часто неправильно понимают заданный им по этому поводу вопрос и дают ответы, вводящие в заблуждение. Поэтому особенно важно, чтобы больной привел конкретные примеры своих переживаний. Рационально начать со следующих вопросов: «Вы когда-либо ощущаете, что окружающие вас предметы нереальны?» и «У вас бывает ощущение собственной нереальности? Не казалось ли вам, что какая-то часть вашего тела ненастоящая?». Больные, испытывающие дереализацию, часто говорят, что все объекты окружающей среды представляются им ненастоящими или безжизненными, в то время как при пациенты могут утверждать, что чувствуют себя отделенными от окружения, неспособными ощущать эмоции или будто бы играющими какую-то роль. Некоторые из них при описании своих переживаний прибегают к образным выражениям (например: «как будто я - робот»), что следует тщательно дифференцировать от бреда. Если больной описывает подобные ощущения, нужно попросить его объяснить их. Большинство пациентов не могут выдвинуть никаких предположений о причине данных явлений, но некоторые дают бредовое объяснение, заявляя, например, что это результат происков преследователя (такие высказывания фиксируются позже под рубрикой «бред»).

Обсессивные явления

В первую очередь рассматриваются Навязчивые Мысли. Целесообразно начать с такого вопроса: «Приходят ли вам в голову постоянно какие-то мысли, несмотря на то, что вы усиленно стараетесь их не допускать?». Если пациент дает утвердительный ответ, следует попросить его привести пример. Больные часто стыдятся навязчивых мыслей, особенно касающихся насилия или секса, и поэтому может потребоваться настойчиво, но благожелательно расспросить пациента. Прежде чем идентифицировать подобные явления как навязчивые мысли, врач должен удостовериться, что больной воспринимает такие мысли как свои собственные (а не внушенные кем-то или чем-то). Компульсивные ритуалы В некоторых случаях можно заметить при внимательном наблюдении, но иногда они принимают скрытую от постороннего глаза форму (как, например, мысленный счет) и обнаруживаются только потому, что нарушают течение беседы. Для выявления подобных расстройств используют следующие вопросы: «Чувствуете ли вы необходимость постоянно проверять действия, которые, как вы знаете, вы уже выполнили?»; «Ощущаете ли вы необходимость снова и снова делать что-то, что большинство людей делает только один раз?»; «Чувствуете ли вы необходимость многократно повторять одни и те же действия абсолютно одинаковым способом?». Если на любой из этих вопросов больной ответит «да», врач должен попросить его привести конкретные примеры.

Бред

Бред - это единственный симптом, о котором нельзя спрашивать прямо, потому что больной не осознает разницы между ним и другими убеждениями. Врач может предполагать наличие бреда, основываясь на информации, полученной от других лиц или из истории болезни. Если ставится задача выявить наличие бредовых идей, целесообразно для начала попросить пациента объяснить другие симптомы или описанные им неприятные ощущения. Например, если больной говорит, что жить не стоит, он также может считать себя глубоко порочным, а свою карьеру - погубленной, несмотря на отсутствие объективных оснований для такого мнения. Многие больные искусно скрывают бред, и врач должен быть готов ко всяческим уловкам с их стороны, к попыткам сменить тему разговора и т. п., что свидетельствует о стремлении утаить информацию. Однако если тема бреда уже раскрыта, пациент часто продолжает развивать ее без подсказки.

Если выявлены идеи, которые могут оказаться бредовыми, но могут и не быть таковыми, необходимо выяснить, насколько они устойчивы. Чтобы решить эту задачу, не восстановив против себя пациента, требуется проявить терпение и такт. Больной должен чувствовать, что его слушают без предубеждения. Если врач, преследуя цель испытать силу убеждений больного, выражает мнения, противоположные взглядам последнего, целесообразно представить их скорее в вопросительной форме, чем в виде довода в споре. В то же время врач не должен соглашаться с бредовыми идеями пациента. На следующем этапе предстоит установить, не обусловлены ли убеждения пациента скорее культурными традициями, нежели бредом. Судить об этом бывает трудно, если пациент воспитан в традициях другой культуры или принадлежит к необычной религиозной секте. В таких случаях можно разрешить сомнения, подыскав психически здорового соотечественника пациента или лицо, исповедующее ту же религию; из беседы с таким информатором станет ясно, разделяют ли взгляды больного другие выходцы из той же среды. Существуют Специфические формы Бреда, распознать которые особенно сложно. Бредовые идеи открытости необходимо дифференцировать от мнения, что окружающие могут догадаться о мыслях человека по выражению его лица или поведению. Для выявления указанной формы бреда можно спросить: «Верите ли вы в то, что другие люди знают, о чем вы думаете, хотя вы не высказывали своих мыслей вслух?». В целях выявления бреда вкладывания мыслей используют соответствующий вопрос: «Вы когда-нибудь чувствовали, что некоторые мысли не принадлежат собственно вам, а внедрены в ваше сознание извне?». Бред отнятия мыслей может быть диагностирован с помощью вопроса: «Ощущаете ли вы иногда, что мысли изымают у вас из головы?». Если больной даст утвердительный ответ на какой-либо из этих вопросов, нужно добиваться подробных примеров. При диагностике бреда контроля врач сталкивается с аналогичными трудностями. В этом случае можно спросить: «Чувствуете ли вы, что какая-то внешняя сила пытается управлять вами?» или «Не бывает ли у вас ощущения, что ваши действия контролируются каким-то лицом или чем-то, находящимся вне вас?». Поскольку переживания такого рода далеки от нормальных, некоторые пациенты неправильно понимают вопрос и отвечают утвердительно, имея в виду религиозное или философское убеждение в том, что деятельность человека направляется Богом или дьяволом. Другие думают, что речь идет об ощущении потери самоконтроля при крайней тревоге. Больные шизофренией могут заявить о наличии у них указанных ощущений, если они слышали «голоса», отдающие команды. Поэтому за получением положительных ответов должны следовать дальнейшие вопросы для исключения подобных недоразумений. В заключение напомним классификацию разнообразных Типов бреда, Описанных в гл. I, а именно: персекуторный, величия, нигилистический, ипохондрический, религиозный, любовный бред, а также бред отношения, виновности, самоуничижения, ревности. Нужно, кроме того, помнить о необходимости дифференцировать первичные и вторичные бредовые идеи и постараться не пропустить такие патологические явления, как бредовое восприятие и бредовое настроение, которые могут предшествовать возникновению бреда или сопровождать его.

Иллюзии и

Некоторые больные при вопросе о галлюцинациях обижаются, думая, что врач считает их сумасшедшими. Поэтому необходимо проявить особый такт, расспрашивая об этом; кроме того, в процессе беседы следует исходя из ситуации решать, когда лучше вообще опустить подобные вопросы. Прежде чем приступить к данной теме, целесообразно подготовить пациента, сказав: «У некоторых людей при нервном расстройстве бывают необычные ощущения». Затем можно спросить о том, не слышал ли больной каких-либо звуков или голосов в момент, когда в пределах слышимости никого не было. Если же история болезни дает основания предполагать в данном случае наличие зрительных, вкусовых, обонятельных, тактильных или висцеральных галлюцинаций, следует задать соответствующие вопросы. Если больной описывает галлюцинации, то в зависимости от типа ощущений формулируются определенные дополнительные вопросы. Надлежит выяснить, слышал ли он один голос или несколько; в последнем случае казалось ли больному, что голоса разговаривали между собой о нем, упоминая его в третьем лице. Эти явления следует отличать от ситуации, когда больной, слыша голоса реальных людей, беседующих на расстоянии от него, убежден, что они обсуждают его (бред отношения). Если пациент утверждает, что голоса обращаются к нему (галлюцинации от второго лица), нужно установить, что именно они говорят, и если слова воспринимаются как команды, то чувствует ли больной, что должен им повиноваться. Необходимо зафиксировать примеры слов, произносимых галлюцинаторными голосами. Зрительные галлюцинации следует тщательно дифференцировать от зрительных . Если пациент не испытывает галлюцинаций непосредственно во время осмотра, то бывает трудно провести такое разграничение, поскольку оно зависит от присутствия или отсутствия реального зрительного раздражителя, который мог быть неверно интерпретирован. Врач должен также отличать от галлюцинаций диссоциативные переживания, описываемые больным как ощущение присутствия другого человека или духа, с которым он может общаться. О таких ощущениях сообщают пациенты с истерическим складом личности, хотя подобные явления могут наблюдаться не только у них, но и, например, у лиц, находящихся под влиянием некоторых религиозных групп. Указанные признаки не имеют большого значения для диагностики.

Ориентировка

Ориентировку оценивают, используя вопросы, направленные на выявление осознания больным времени, места и субъекта. Если на протяжении всего собеседования иметь в виду этот пункт, то на данной стадии обследования, скорее всего, не потребуется задавать специальные вопросы, потому что врач уже будет знать ответы.

Исследование начинают с вопросов о дне, месяце, годе и времени года. При оценке ответов необходимо помнить, что многие здоровые люди не знают точной даты, и вполне понятно, что больные, пребывающие в клинике, могут быть не уверены в отношении дня недели, особенно если в палате постоянно соблюдается одинаковый режим. Выясняя ориентировку в месте, спрашивают пациента о том, где он находится (например, в больничной палате или в доме престарелых). Затем задают вопросы о других людях - допустим, о супруге пациента или об обслуживающем персонале палаты, - осведомляясь, кто они такие и какое отношение имеют к больному. Если последний не в состоянии ответить на эти вопросы правильно, следует попросить его идентифицировать себя самого.

Внимание и концентрация

Внимание - это способность сосредоточиться на каком-либо объекте. Концентрация - способность удерживать эту сосредоточенность. Во время сбора анамнеза врач должен следить за вниманием и его концентрацией у пациента. Таким образом он уже сможет сформировать суждение о соответствующих способностях до окончания обследования психического статуса. Формальные тесты позволяют расширить эту информацию и дают возможность с определенной достоверностью выразить в количественных показателях изменения, развивающиеся по мере прогрессирования заболевания. Обычно начинают с теста последовательных вычитаний по семь. Больного просят отнять 7 от 100, затем вычесть 7 из остатка и повторять указанное действие до тех пор, пока остаток не окажется меньше семи. Регистрируют время выполнения теста, а также количество ошибок. Если создается впечатление, что пациент плохо справился с тестом из-за слабого знания арифметики, следует предложить ему выполнить более простое аналогичное задание или перечислить названия месяцев в обратном порядке. Если и в этом случае совершаются ошибки, можно попросить его перечислить в обратном порядке дни недели.

Память

В процессе сбора анамнеза должны быть заданы вопросы о наличии постоянных затруднений при запоминании. Во время обследования психического статуса пациентам предлагаются тесты для оценки памяти на текущие, недавние и отдаленные события. Ни один из этих тестов не является вполне удовлетворительным, поэтому полученные результаты следует учитывать наряду с другой информацией о способности больного к запоминанию, а при сомнениях дополнить имеющиеся данные, используя стандартные психологические тесты.

Кратковременная память Оценивается следующим образом. Больного просят воспроизвести ряд однозначных чисел, произносимых достаточно медленно, с тем чтобы дать возможность больному зафиксировать их. Для начала выбирают легкий для запоминания короткий ряд чисел, дабы удостовериться в том, что больной понял задание. Называют пять разных чисел. Если больной сможет повторить их правильно, предлагают ряд из шести, а затем из семи чисел. Если пациент не справился с запоминанием пяти чисел, тест повторяют, но уже с рядом других пяти чисел. Нормальным показателем для человека со средними интеллектуальными способностями считается правильное воспроизведение семи чисел. Для выполнения этого теста необходима также достаточная концентрация внимания, поэтому его нельзя использовать для оценки памяти, если результаты тестов на концентрацию явно ненормальны. Далее оценивается способность к восприятию новой информации и немедленному ее воспроизведению (чтобы удостовериться, что она правильно зафиксирована), а затем и к ее запоминанию. В течение пяти минут врач продолжает беседовать с пациентом на другие темы, после чего проверяются результаты запоминания. Здоровый человек средних умственных способностей допустит лишь несущественные погрешности. Некоторые врачи используют также для проверки памяти одно из предложений, введенных Babcock (1930), например, такое: «Одним из тех богатств, какими должна обладать страна, чтобы стать процветающей и великой, является значительный и надежный запас древесины». Здоровому молодому человеку обычно достаточно трижды повторить такую фразу для правильного немедленного воспроизведения ее. Однако этот тест не позволяет достаточно эффективно отличать пациентов с органическим мозговым расстройством от здоровых молодых людей или от больных с депрессивным расстройством (Kopelman 1986) и к применению не рекомендуется.

Память на недавние события оценивают, спрашивая о новостях за последние один-два дня или о событиях в жизни больного, известных врачу (таких, как вчерашнее больничное меню). Новости, о которых задаются вопросы, должны соответствовать интересам больного и широко освещаться средствами массовой информации.

Память на отдаленные события можно оценить, попросив больного вспомнить определенные моменты из его биографии либо хорошо известные факты общественной жизни за последние несколько лет, такие как даты рождения его детей или внуков (конечно, при условии, что эти данные известны врачу) или же имена политических лидеров сравнительно недавнего прошлого. Четкое представление о Последовательности событий Так же важно, как и наличие воспоминаний об отдельных событиях. Когда больной находится в больнице, определенные выводы о его памяти можно сделать на основании информации, предоставляемой медсестрами и реабилитационными сотрудниками. Их наблюдения касаются того, насколько быстро больной усваивает обыденный распорядок дня, имена лиц из персонала клиники и других больных; не забывает ли он, куда кладет вещи, где расположена его кровать, как пройти в комнату для отдыха и т. д. Что касается пожилых пациентов, стандартные вопросы о памяти во время клинического собеседования плохо разграничивают больных с церебральной патологией и без таковой. Для этой возрастной категории существуют Стандартизированные оценки памяти На события в личной жизни последнего времени, прошлого времени и на общие события (Post 1965). Они позволяют лучше оценить степень тяжести расстройства памяти.

Стандартизированные психологические тесты на усвоение и память могут помочь при диагностике и обеспечивают количественную оценку нарастания расстройств памяти. Среди них одним из наиболее эффективных является тест Векслера на логическую память (Wechsler 1945), при котором требуется воспроизвести содержание короткого абзаца немедленно и по истечении 45 минут. Подсчет баллов производится на основании количества правильно воспроизведенных пунктов. Kopelman (1986) нашел, что этот тест является хорошим дискриминатором для идентификации, с одной стороны, больных с органическим мозГовым поражением, с другой - здорового контроля и больных с депрессивным расстройством.

Инсайт (осознание своего психического состояния)

При оценке осознания больным своего психического состояния необходимо помнить о сложности этого понятия. К концу обследования психического статуса врач должен составить предварительное мнение о том, в какой степени пациент осознает болезненную природу своих переживаний. Затем следует задать прямые вопросы для того, чтобы глубже оценить это осознание. Указанные вопросы касаются мнения больного о природе его отдельных симптомов; например, полагает ли он, что его гипертрофированное чувство вины оправданно, или нет. Врач также должен выяснить, считает ли пациент себя больным (а не, скажем, преследуемым своими врагами); если да, то связывает ли он свое нездоровье с физическим или с психическим заболеванием; находит ли он, что нуждается в лечении. Ответы на эти вопросы важны еще и потому, что они, в частности, определяют, насколько больной склонен принимать участие в процессе лечения. Запись, которая лишь фиксирует наличие или отсутствие соответствующего явления («имеется осознание психического заболевания» или «нет осознания психического заболевания»), не представляет большой ценности.

Суждение о психическом состоянии складывается из анализа типологии и структуры поведения, речи, результатов опроса и тестирования.

Поведение

Поведение - один из самых важных показателей психического статуса, его анализ является иногда единственной возможностью оценить клиническую картину состояния больного. Изучение невербального контекста поведения, представленного через моторные паттерны мимики, позы и жеста, - наиболее доступный и легко осуществимый метод исследования, не требующий специального оборудования. Этот подход активно использовали классики психиатрии. Так, еще в 1847 году известный русский психиатр П. П. Малиновский, описывавший проявления различных психиатрических нозологии, объединенных им под названием "общее помешательство", отмечал различную типологию невербальных проявлений нарушения психики: "одни сидят, другие ходят скорыми шагами, делая странные телодвижения; они размахивают руками, щелкают пальцами, делают кривлянья, прыжки, вдруг бросаются бежать прямо без цели, потом застывают. Есть такие помешанные, которую целую жизнь ле:жат, свернувшись в клубок; другие ползают часто на коленях или на четвереньках; некоторые всегда остаются с поднятой рукой, поджатыми ногами, иные вечно кружатся или переступают с ноги на ногу; или же, сидя в одном месте, качаются с боку на бок, или спереди назад ".

Анализируя особенности общего контекста невербального поведения человека, следует выделять следующие моторные комплексы:

Насильственные движения - неконтролируемые, возникающие спонтанно, вне связи с ситуацией. Наблюдаются при органических заболеваниях головного мозга, поражающих стриарную систему (хвостатое ядро, путамен), в том числе и при нейролептическом синдроме. Наиболее типичные проявления - хореатический гиперкинез, атетоз, торзионный спазм.

Непроизвольное сокращение мышц - судороги. В зависимости от непрерывного или прерывистого характера различают судороги тонические и клонические. По происхождению различают судороги церебральные и спинальные. Вызываются: аноксией (например, во время обмороков), токсическими воздействиями (например, при отравлении стрихнином), психогенными (например, истерические судороги) и эпилептическими факторами.

Тики - быстрые неритмичные, стереотипные, автоматизированные подергивания отдельных мышц или их групп. В отличие от насильственных движений, тики можно на время подавить волевым усилием. По происхождению различают тики невротические и неврозоподобные (резидуально-органического или соматогенного происхождения).

Нарушение координации движений, атаксия наблюдаются, в основном, при органических заболеваниях центральной нервной системы различной локализации.

Ритмические раскачивания или резкие движения головы, туловища носят название яктации (лат. jactacio - разбрасывание во все стороны). Яктации встречаются при неврозах (как последствия депривации); при умственной отсталости.

Хаотическое некоординированное двигательное возбуждение в пределах постели можно наблюдать при аментивных, делириозных расстройствах сознания.

Двигательные стереотипии (непроизвольное, многократное повторение однообразных лишенных смысла и ничем не вызванных движений) являются одним из проявлений психической инертности. Наблюдаются при органических поражениях головного мозга (болезни Пика, некоторых постинсультных состояниях), кататонической форме шизофрении; сумеречном помрачении сознания, особенно у больных эпилепсией. (Синоним - "двигательные итерации", "стереотипия моторная", аутоэхопраксия.)

Двигательные акты могут нести в себе значение своеобразного проявления внутренней психологической защиты больного и представляют собой определенный ритуал. Ритуальный двигательный комплекс может быть простым, сложным или носить стереотипный характер. Иногда ритуальный двигательный акт возникает вопреки воле и внутреннему сопротивлению больного и, достигая значительной выраженности, становится мучительным ананкастным феноменом.

Следует отмечать специфические проявления поведенческого контекста, возникающие в результате депривации и часто встречающиеся при психопатиях, - онихофагию (стереотипное грызение ногтей) и трихотиломанию (вырывание волос).

Объединенное понятие всех проявлений неадекватного поведения больных шизофренией по отношению к внешним раздражителям принято называть парапраксиями, к ним относятся: неадекватные, манерные, нередко импульсивные действия, негативизм, амбитендентность, парамимии, мимоговорение, симптом последнего слова, неадекватная манерность речи. Парапраксии рассматриваются как проявление нарушений целостности психики и ее расщепления при шизофрении.

К симптомам нарушения моторики при шизофрении относятся пантомимические проявления в виде утраты естественности, гармоничности, грациозности движений (потеря грации). Движения становятся угловатыми, обнаруживают тенденцию к импульсивности. Жестикуляция и позы приобретают чудаковатый, напряженный, ригидный характер. Иногда мимика и жесты фрагментарны, незавершенны. При кататонической шизофрении психические расстройства проявляются главным образом в двигательной сфере (возбуждение, ступор, иногда их чередование). Отмечаются эхамимии - повторения больными мимики окружающих, эхопраксии - повторение действий и жестов окружающих. В состав гебефренического синдрома входит нарушение моторики в виде гримасничанья ("гимнастические" сокращения лицевой мускулатуры, манерная пантомимика, импульсивное поведение и т. д.).

Описание типологии невербального поведения больного осуществляется с использованием приведенных далее моторных паттернов:

Мимика

Мимика представляет собой координированные движения мышц лица, отражающие разнообразные психические состояния человека. Изучение ее имеет важное диагностическое значение в психиатрии. Типология мимики помогает более точно оценить психический статус, спрогнозировать дальнейшее развитие заболевания, выстроить терапевтическую тактику.

В классической психиатрии выделяют так называемые "висячие мимические черты ", отражающие маскообразность лица, характерную для хронического течения болезни; особенности мимики у галлюцинантов и больных, подверженных частой смене аффективных состояний, радости и печали.

В общей картине мимических расстройств выделяются паромимии - извращенные выразительные мимические проявления, не соответствующие эмоциям больного или переживаемой им ситуации.

При органических поражениях нервной системы, вследствие ригидности, атрофии мышц или паралича (паркинсонизм, ажитированный паралич, нейролептический синдром, кататонический ступор), мимика отличается слабой выраженностью, маскообразностью, постоянно сохраняется одно и то же выражение лица. Гиперкинезы мимических мышц, скованность, торзионые и атетотические гиперкинезы (синдром ван Богарта) обусловлены прогрессирующей дегенерацией бледного шара и очагами атрофии в гипоталамусе.

При кататоническом мутизме отмечается специфическое выражение лица и губ у больного: мимика свидетельствует о желании ответить на задаваемые вопросы, но желание остается неосуществимым (симптом Сегла).

Обычно типология мимики описывается по зонам лица: область лба, область верхних век, область зрачка, область нижних век, поле лица до верхней половины губы, область верхней губы, нижняя губа, подбородок. Также необходимо учитывать особенности мимических проявлений области верхней и нижней, правой и левой половины лица.

Область лба

Конфигурация морщин

А) Горизонтальные - отмечаются при негативных расстройствах, редукции энергетического потенциала. Наблюдаются у пациентов, проявляющих психологическую утрату чего-либо, например вкуса жизни. Отчетливо выражены у пациентов уже через год болезни.
Б) Поперечные - показатель загруженности, задумчивости. Отмечаются у бредовых больных.

Брови

Весьма подвижный, в норме, мимический компонент, подчеркивающий эмо-ционально-мнестические состояния. У детей насупленные брови являются проявлением задумчивости, определения цели действия. У взрослых нахмуренные брови - угроза бровями, являются проявлением агрессивно-предупредительного поведения. Движения бровями вверх - флаш встречаются при приветствии.

Как известно, для больных шизофренией характерна парамимия, игра бровями у них отсутствует. Одним из симптомов парамимии у больных шизофренией является так называемый корругатор-феномен (m. corrugator supercilli - мышца, сморщивающая бровь). Он обусловлен мышечными подергиваниями в области лба, главным образом сокращением мышцы, сморщивающей брови. Имитирует мимику состояния повышенного внимания.

Область век

Описывают следующие компоненты области век:

а) закрытые глаза,
б) мигание, дрожание век (отличать от моргания),
в) прищуренные глаза,
г) открытые глаза,
д) мешки под глазами, связанные с напряжением нижнего века.

Область верхних век

Для больных эндогенной депрессией характерна складка Верагута. Она складывается из следующих элементов: складка верхнего века и нередко бровь на границе внутренней и средней трети оттягивается кверху и образует вместо дуги угол, придавая лицу скорбное выражение.

При неврозах у детей наблюдается симптом Эпштейна - при волнении верхнее веко"не опускается, это придает лицу больного выражение страха.

Область нижних век

Имеет отношение к контексту бессознательного. Меняется при соматической патологии. Степень раскрытия глазной щели может характеризовать эмоционально-мнестический статус от заинтересованности до скрытности и агрессивных намерений.

Элементы области глаз Область зрачка

Расширение зрачков - мидриаз (греч. amydros - темный, неясный) - может быть обусловлено параличом сфинктера зрачка, глазодвигательного нерва, спазмом делятатора зрачка, введением лекарственных средств (атропин), интоксикацией (кокаин, хлороформ).

Сужение зрачков - миоз (греч. myosis - уменьшение). Может быть медикаментозным (введение пахикарпина); наблюдается при сифилитических заболеваниях головного мозга (входя в состав синдрома Аргайла Робертсона); при поражении шейного отдела симпатического ствола (паралитический миоз); вследствие спазма сфинктера зрачка (спастический миоз); при менингите, рассеянном склерозе, интоксикации (хроническом морфинизме, отравлении опием, бромом); кровоизлиянии в области варолиева моста.

Мидриаз и исчезновение реакции зрачков на свет может встречаться при истерическом припадке и сопровождается сильным мышечным напряжением - симптом Редлиха.

После эпилептического припадка иногда наблюдается неравномерность величины зрачков, длящаяся в течение суток (симптом Семенова). Она не отмечается в межприступном периоде, чем отличается от стойкой анизокории при органических заболеваниях головного мозга и не встречается при истерических припадках.

М. О. Гуревич (1949) описал симптом "отсутствие игры зрачков", свидетельствующий о расстройстве аффектов: "Вначале обычно исчезает игра зрачков, затем пропадают так называемые психические рефлексы, то есть изменения зрачков под влиянием психических факторов, и, наконец, исчезает реакция зрачков на болевые раздражители". Кроме шизофрении, симптом встречается при органических поражениях мозга, ведущих к слабоумию (старческое слабоумие, эпилепсия, прогрессивный паралич). При функциональных заболеваниях и у здоровых лиц он не наблюдается.

Частая смена сужения и расширения зрачков (симптом беспокойства зрачков Вестфаля) отмечается при посттравматическом паркинсонизме; сифилитическом поражении головного мозга.

При выраженном кататоническом ступоре отмечается симптом кататонической неподвижности зрачков - Вестфаля-Бумке. Зрачки периодически расширяются в течение несколько секунд, часов, дней. Иногда зрачки при этом не реагируют на свет, и отсутствуют аккомодация и конвергенция. Симптом Бумке (отсутствие реакции зрачков на боль; на новый предмет) может отмечаться при негативных и дефектных состояниях.

Область склер

Углы глаз

Антимонголоидный разрез - угол глаза опущен - может наблюдаться у больных олигофренией. Опущенные углы глаз в сочетании с улыбкой отмечаются при депрессии - симптом Пьеро, "улыбающаяся депрессия".

Блеск склеры

Выделяют симптом Чижа: свинцовый, маслянистый блеск склер при эпилепсии; Васнецовские глаза - много отблесков, обусловленных большим количеством глазной жидкости, отмечаются у маниакальных больных; Симптом Врубеля - при расширенной глазной щели двойной блик ближе к верхнему веку, встречается при сумеречных расстройствах сознания, тиреотоксикозе.

Движения глаз

При некоторых формах врожденной органической патологии головного мозга отмечается неспособность к произвольным боковым движениям глаз: при попытке компенсаторного поворота головы глаза насильственно поворачиваются в противоположном направлении. Движения глаз по вертикали остаются неизменными. Эти признаки составляют синдром Когана (синоним "врожденная частичная глазодвигательная атаксия").

У больных с истерической слепотой при пассивном повороте головы глазные яблоки плавно смещаются в противоположную сторону и зрачки остаются фиксированными на лице врача - симптом "фиксации взора".

При энцефалитах, болезни Паркинсона, паркинсонизме, вследствие лечения нейролептиками, синдроме Мерсье 1 отмечается тонический спазм глазодвигательных мышц, вызывающий сочетанное отклонение глаз - глазодвигательный криз.

Характеристика взгляда

При коммуникации продолжительность взгляда от 1 до 10 сек. Взгляд, непрерывно фиксированный на лице собеседника долее 5-7 сек. (пристальный взгляд), относится к агрессивно-предупредительным элементам мимики и в сочетании с другими агрессивными мимическими элементами может представлять картину скрытой агрессии. Хотя пристальный взгляд может отражать и крайнюю степень заинтересованности.

При установлении межличностных взаимоотношений в норме, как правило, идет обмен взглядами. При общении слушающий собеседник смотрит на говорящего в два раза чаще, чем когда говорит сам. Известно, что при приближении взгляд отводится. Продолжительность и частота взгляда прямо пропорциональны расстоянию.

Выделяют взгляд в лицо, в сторону (больные шизофренией значительно чаще, чем здоровые, смотрят в сторону и реже фиксируют взгляд на собеседнике; аналогичный взгляд отмечается при дефицитарных синдромах, синдроме Кандинского-Клерамбо). Фиксация взгляда на своем теле чаще встречается при

кататоняческом синдроме, Кандинского-Клерамбо и дефицитарных синдромах. Частый, продолжительный взгляд в окно - признак скрытой депрессии, встречается и при ипохондрических состояниях. Удивленное рассматривание себя перед зеркалом - симптом "зеркала " отмечается при старческих психозах, особенно при болезни Альцгеймера.

Элементы области рта

Область губ

Опущенные углы рта встречаются при депрессии.

Вытянутые вперед в трубочку губы - симптом "хоботка" демонстрируются от нескольких секунд до спастического удержания больным в течение длительного времени. Наблюдаются при кататонической шизофрении.

Описан абортивный хоботок - малая выраженность и парциальность проявления, когда выпячивается только одна губа.

Раструб ("рот рыбы") - рот широко раскрыт, губы вытянуты. Нередко проявляется как следствие депривации, сенсорной изоляции. Встречается у больных наркоманией.

При продуктивной симптоматике у больных шизофренией отмечается диссоциация мимических выражений верха и низа лица; при негативной симптоматике разница левой и правой половины лица.

Односторонний тик языка и губ встречается при истерии и в структуре синдрома Жиля де ля Туретта - симптом Бриссо-Мари.

Одним из вариантов хронического паркинсонического синдрома, возникающего при лечении нейролептиками, является rabbit-синдром Вилнева. Он характеризуется локальной экстрапирамидной симптоматикой: тремор губ с частотой около 5 движений в секунду, напоминающий движение губ кролика.

При интоксикации тетраэтилсвинцом, интоксикационных психозах описан симптом волоса - ощущение во рту волоса или нити, сопровождающееся постоянным движением губ и языка больного, стремящегося освободиться от этого инородного тела.

Ритмические судороги мышц языка и губ, сопровождающиеся причмокиванием и жевательными движениями, так называемые оперкулярные судороги, встречаются при поражении задней части нижней лобной извилины.

Поза

Основой организации позы является соотношение элементов напряжения - расслабления сгибателей и разгибателей. Поза может быть маркером тревоги, депрессии, релаксации. Позу составляют элементы головы, плеч, туловища, ног.

Неспособность длительное время сохранять одну и ту же позу носит название акатизия. Первичными проявлениями являются мучительные ощущения, порождающие двигательную активность. Движения носят вторичный, реактивный характер. Патогенез акатизии связывают с поражением ретикулярной формации ствола головного мозга.

Характерная двигательная активность с непрекращающимся стремлением двигаться, ходить отмечается при тасикинезии. Однако в отличие от акатизии отсутствуют мучительные ощущения, потребность в движении является первичной. Наблюдается при некоторых органических поражениях головного мозга (эпидемический энцефалит) и как осложнение при лечении нейролептиками. Относится к транзиторным нейролептическим синдромам, иногда приобретает хроническое течение.

Непреодолимое ускорение движения туловища вперед при ходьбе или после легкого толчка -пропульсия - наблюдается при болезни Паркинсона, паркинсонизме.

Ритмические движения головы вперед и назад, сопровождающиеся аналогичными движениями туловища, и, иногда, разгибание рук, "салаамовы" судороги (от "салам" - приветствие у мусульман) входят в состав синдрома детской миок-лонической эпилепсии Веста, наблюдающегося в младенческом возрасте.

При длительном лечении нейролептиками у взрослых и пожилых людей развивается диатонический синдром, характеризующийся наклоном, односторонним изгибанием верхней части грудной клетки, шеи и головы - синдром "пизанской башни ". Также может отмечаться гримасничанье и аттетоидные движения в конечностях.

Своеобразные движения, напоминающие кукол-марионеток, отмечаются при синдроме Энджелмена, характеризующегося сочетанием умственного недоразвития с эпилептиформными припадками и насильственным смехом, гримасами.

При кататоническом ступоре, глубокой олигофрении, состояниях дефекта, маразма наблюдается так называемая "эмбриональная поза " (больные сгибают ноги в тазобедренных и коленных суставах и максимально прижимают их груди, руки охватывают колени, подбородок прижат к коленям). Симптом "воздушной подушки " (длительное приподнятое над подушкой положение головы) также характерен для кататонического симптомокомплекса.

К позным комплексам поведения относится также моторика ног. Степень раздвинутости ног показывает степень активности индивидуума.

Постоянные движения ног входят в состав синдрома Витмаака-Экбома и относятся к ряду нейролептических пирамидных расстройств. Характерны приступообразно возникающие боли, парестезии, исчезающие лишь во время движения (движения носят вторичный характер). Имеет синонимы - синдром беспокойных ног, синдром "неутомимых ног", "беспокойства голеней".

Особую форму истерии представляет синдром Бамбергера - клонические сокращения мышц нижних конечностей, подпрыгивания, танцеподобные движения, возникающие при соприкосновении ног с землей.

Жест

Элементы движения рук входят в позу, но в то же время составляют систему жеста, которая связана с эмоциональным состоянием, психическим состоянием, депривацией.

Патология в сфере жеста может проявляться через нарушения точности, дифференциации движения. Так называемая иннерваторная апраксия характеризуется нарушением сложных и тонких движений, причем расстройства обычно касаются одной конечности или ее части.

При кинестетической апраксии больные не могут двигать с необходимым усилием пальцами или кистью руки. Движения становятся неточными, недифференцированными. Наблюдается при локализации поражения в области передней и центральной извилины.

Непроизвольные, вычурные, медленные стереотипные движения небольшого объема в дистальных отделах конечностей - аттетоидные гиперкинезы наблюдаются при поражении хвостатого тела в области хвостатого ядра и скорлупы. Истерические гиперкинезы отличаются вычурностью движений, тонус мышц не усилен, возникает психогенно и исчезает в состоянии покоя. Корковый гиперкинез характеризуется клоническими судорогами и встречается при поражении двигательной зоны коры головного мозга.

Симптом двигательного автоматизма (движения пальцев рук напоминают манипулирование мелкими предметами, отмечается ритмический тремор 11, 111 и противопоставленного им V пальца рук). Общее название - кроцидизм (греч. krokydismos - ощипывание шерсти). Наблюдается при паркинсонизме. Синонимы этого двигательного нарушения- симптом "счетамонет", симптом "катания пилюль".

Стереотипные ритмические движения кистей рук (симптом "потираниярук "), основной признак синдрома Ретта - заболевания характерного только для девочек и сопровождающегося нарастающей деменцией, снижением мышечного тонуса.

Однообразные движения, имитирующие процесс снимания чего-то со своего тела, одежды, одеяла, простыни (симптом "обирания "), наблюдаются при мусситирующем делирии, аменции.

Ювенильная форма дрожательного паралича (синдром Ханта) начинается, как правило, с ритмического дрожания в какой-либо одной конечности. Характерны маскообразное лицо, брадикинезия, изменение осанки, повышение мышечного тонуса, дизартрия, монотонная речь. Морфологически - поражение стриопалидар-ной системы, моторных клеток полосатого тела.

Насильственное схватывание, "хватательный рефлекс", неловкость движений конечностей наблюдаются при поражении премотоной зоны коры. При поражении лобной доли может наблюдаться симптом Барре, когда одна из верхних конечностей во время движения внезапно неподвижно застывает на некоторое время (рука противоположная пораженной доле). В некоторых случаях после этого отмечается судорожный припадок.

Непроизвольные потирания рукой области горла и шеи могут служить маркерами латентной тревоги.

Локомоции

Нарушение походки нередко может служить диагностическим критерием. Расстройства ходьбы встречаются при истерической атаксии (синдром Брике) и сопровождаются ослаблением мышечного чувства. Алкогольная атаксия также характеризуется расстройством координации движений, неустойчивой походкой. Выделяют гемиплегическую походку - паретическая нога отводится в сторону и очерчивает полукруг (синонимы - "косящая походка", "циркулирующая"); "кукольную" походку (наблюдается при паркинсонизме): характеризуется мелкими шажками при прямом туловище и отсутствием синергических движений рук; "лисью " походку - постановка ступней по одной линии (отмечается при поражении лобных долей головного мозга); походку "летающего пера " (наблюдается при истерии): характерны широкие шаги, прыжки, больной останавливается, лишь наткнувшись на какое-нибудь препятствие; "старческую " походку - мелкие, шаркающие шажки с недостаточно координированными содружественными движениями рук; "метущую" походку (характерна для истерической псевдодеменции): парализованная нога волочится метлой, а не описывает дугу носком как при истинной гемиплегии.

Выделяют двигательные нарушения, при которых больные совершают движения по кругу. Эти расстройства встречаются при эпилептических циркумкурсивных припадках. Синоним - эпилептический ротаторный припадок. У больных шизофренией описан симптом "танцующего дервиша", характеризующийся быстрой ходьбой по кругу небольшого диаметра. Пароксизмально возникающие насильственные движения в виде верчения вокруг собственной оси встречаются при синдроме Мерсье 1. Он наблюдается при поражениях левой теменной области различной этиологии.

При грубой органической патологии головного мозга отмечается симптом невосприятия половины тела (симптом Штоккерта). Во время ходьбы корпус отклоняется в сторону поражения, а окружающие предметы кажутся движущимися в противоположную сторону.

Диагностический процесс в психиатрии направлен на распознавание, регистрацию и квалификацию психических и поведенческих расстройств. При этом изучаются в неразрывном единстве как простые и сложные комплексы поведения, так и все особенности речевой продукции, ее вербальные и невербальные аспекты. Речевое поведение, таким образом, является важнейшим объектом исследований, и только глубокое всестороннее его изучение позволяет приблизиться к пониманию особенностей личности больного, сущности субъективной картины психопатологических переживаний, верифицировать диагноз.

Общие принципы речевой диагностики

Целостное представление о речи дает клинико-лингвистическая диагностика, представляющая единство клинико-психопатологического подхода с лингвистическим анализом, включающим психосемантический, паралингвистический, психолингвистический, прагматический и синтаксический аспекты. При этом диагностически значимы не отдельные признаки, а совокупность критериев по различным аспектам, в их единстве, соотнесении с клиническими особенностями того или иного расстройства. Выделенные таким образом дополнительные диагностические критерии способствуют более полной и точной диагностике, облегчают проведение дифференциальной диагностики и полезны при общении с пациентом, когда визуальный контакт невозможен, например, в телефонной беседе или при переписке.

Психосемантика речи

Семантический аспект предполагает, помимо исследования анамнеза пациента, его преморбидных личностных особенностей, выявление жалоб, психопатологических переживаний, их клинической динамики, изменения особенностей личностного реагирования, семейно-социального функционирования. Указанные сведения получают при использовании набора стандартных, хорошо известных психиатрам вопросов, специальных опросников, глоссариев.

Особое внимание следует уделять субъективной семантике болезненных переживаний - индивидуальному смыслу возникающих изменений как в структуре самосознания пациента, так и в сложной системе его взаимоотношений с миром. Субъективные семантики объективируются в характере употребляемых пациентом лексико-семантических категорий: выбор определенных слов для отражения действительности, характеризующих эмоциональное и прагматическое отношение к ней пациента; преобладание в речи определенных лексико-семантических групп (частей речи: существительных, прилагательных, глаголов).

Психосемантический анализ речи позволяет выявить феномен алекситимии - особый коммуникативный стиль больных, характеризующийся затруднением вербального выражения чувств и болезненных переживаний. Алекситимия наблюдается при невротических, психосоматических, ряде личностных расстройств (шизоидные, шизотипические, пограничные, зависимые).

Учитывая, что речь репрезентирует и отражает процессы мышления, изучение речи больных позволяет выявить детально как формальные, так и расстройства мышления по содержанию, различные типы афазий.

Больная Д., 26 лет.
Диагноз: шизоаффективный психоз. Депрессивный тип.
(Фрагмент аудиозаписи)

"С июля месяца чувствовала себя плохо, не могла спать, ничего не хотелось делать... На душе было тяжело... все раздражало... Ничего не ела почти месяц... - не хотелось. Потом почувствовала в себе какую-то энергию, возбуждение... Было страшно, все вокруг казались измененными, злыми. Как-то шла от матери к тетке... Обратила внимание, что все вокруг быстро меняется, как в кино. Чувствовала себя в сказке. Землю видела как бы с высоты... Города будущего. Красивые... С этого момента почувствовала, что могу понимать язык зверей и птиц. Мысленно отвечала им... Могла понимать деревья и цветы... Сейчас все перепуталось, не понимаю, где я, что со мной!"

У данной больной на фоне депрессивных состояний развиваются психотические расстройства, включающие бред, метаморфозы, онейроидные переживания, бредовое восприятие с магическим мышлением, вербальными псевдогаллюцинациями. Характерна алекситимия, элементы критики к перенесенному психозу.

Паралингвистика речи

Паралингвистика изучает невербальные (просодические) факторы речевой коммуникации, которые участвуют в передаче информации, несут определенную семантическую нагрузку - экстралингвистическую информацию.

В первые минуты общения с пациентами психиатр имеет возможность оценить социально-биологические характеристики речи обследуемого: возраст, пол, социальный статус (и их соответствие внешнему облику и поведению), диалект, акцент, пространственные характеристики (местоположение говорящего по отношению к слушателю, его перемещение), медицинские - состояние здоровья в целом, как физического, так и психического, состояние речевой системы и голосового аппарата (фониатрический аспект). Далее детально изучаются отдельные паралингвистические характеристики в их единстве, так как только полная картина просодических особенностей речи в их динамике позволяет формировать диагностические суждения. Приводим описание исследуемых паралингвистических параметров, характеристики их изменений при психопатологических расстройствах, их диагностическую значимость.

Темп речи

Характеризует скорость протекания психических процессов и определяется количеством слов, произнесенных в единицу времени (1 мин.). За нормальный темп речи, на основании изучения психически здоровых лиц, нами принят показатель 60-100 слов/мин.

Незначительное ускорение темпа: 100-120 слов/мин. - наблюдается при возбуждении различных видов, аффективно насыщенных переживаниях, гипомании, начальных стадиях алкогольного и токсического опьянения, тревожных расстройствах;
значительное ускорение: более 120 слов в минуту - те же расстройства, маниакальные состояния (fuga idearum), ажитация, панические;
незначительное замедление: 40-60 слов/мин. - астенические, волевые расстройства, субдепрессия, диссимуляция психотических переживаний, органические поражения головного мозга, умственная отсталость;
значительное замедление: менее 40 слов/мин. - депрессивные расстройства, загруженность психопатологическими переживаниями, субступор, слабоумие, тяжелая форма умственной отсталости, качественные расстройства сознания, начальные этапы количественных расстройств сознания, апатоабулические расстройства;
мутизм - полное отсутствие речи при различных расстройствах. Учитывается также характер изменения темпа речи (постепенное, резкое), что подчеркивает аффективную насыщенность переживаний, их субъективную значимость, степень эмоционального контроля, особенности преморбидной личности.

Основной тон - громкость речи

Громкость - восприятие разности в физической силе произносимых звуков, определяемой как субъективно, так и инструментально. За нормальную громкость приняты показатели 50-80 дБ (при постоянном фоновом шуме до 10 дБ).

умеренное повышение: 80-90 дБ - возбуждение, гипомания, аффективно значимые переживания, легкое опьянение, психопатоподобные расстройства;
значительное повышение - 90-110 дБ - выраженное возбуждение различных видов, маниакальное состояние, ажитация;
крик - выше 110 дБ - то же, что и в предыдущем пункте;
умеренное понижение - 40-50 дБ - астенические расстройства, апатоабулические, субдепрессия, обсессивные расстройства;
значительное снижение - 20-40 дБ - депрессивные расстройства, погруженность в болезненные переживания, тяжелая астения, субступор;
шепот - менее 20 дБ - глубокая депрессия, истероформное поведение, манерность при шизофрении, бредовые переживания.

Также учитывается характер изменения основного тона (постепенное, резкое), что помогает уточнить степень эмоционального контроля (конверсивные расстройства, состояния тревоги, неврозы), стеничность переживаний, личностные особенности, подвижность психических процессов, астенизацию и изменения внимания и волевой сферы в ходе беседы. Особенно важен учет семантики тех фрагментов высказываний пациента, где выражена динамика паралингвистических показателей (темпа, основного тона и т. п.).

Тембр речи

Тембр речи - динамика спектрального состава звуков высказывания во времени, определяемая как субъективно, так и инструментально (компьютерная сонография). Тембр речи определяется как индивидуальными анатомо-физиологическими особенностями голосового аппарата, так и эмоциональным состоянием пациента. Тембр низких частот чаще встречается при депрессивных и астенических расстройствах, высокочастотный - при различных видах возбуждения, тревожных состояниях.

Важен учет характера изменений тембра по диапазону и по скорости, которые оцениваются так же, как и изменения тона и темпа речи. Дополнительно определяются наличие и выраженность обертонов - добавочных формант (максимум акустической энергии на спектрах звуков) с целью детализации и уточнения вышеописанных частотных характеристик. Однако данный анализ возможен только при инструментальной диагностике.

Мелодичность речи

Плавность и гармоничность спектральной динамики звукового ряда, наличие согласованности амплитудно-частотных характеристик. Выражена мелодичность при депрессивных состояниях. Более важное значение в клинике психических расстройств имеют нарушение и утрата мелодичности, что особенно проявляется при кататоническом, гебефреническом синдромах, характерно для тревожных расстройств и органических поражений головного мозга

Прерывистость речи - наличие артикуляционных перерывов в потоке речи, без синтаксической обоснованности. Наиболее часто встречается при состояниях возбуждения, тревоги, логоневрозах.

Паузы - наличие перерывов в ходе сообщения (как синтаксически обоснованных, так и без семантической наполненности). Оценивается продолжительность пауз: короткие - до 3 сек., средние - 3-7 сек., длинные - более 7 сек. Важен учет семантики участка высказывания, в котором выявлена пауза, так как последняя может подчеркивать субъективную значимость переживаний, их эмоциональную насыщенность. Наличие пауз может служить косвенным указателем на депрессию, шперрунги, диссимуляцию переживаний и т. д. Необходимо по контексту высказывания выявить семантику пауз, так как иногда молчание красноречиво и емко передает те или иные аспекты переживаний.

Характер заполнения пауз

Наличие вдохов и выдохов; их продолжительность: короткие до 3 сек., длинные более 3 сек; характер: с глоточным сжатием (акт дыхания при сомкнутых голосовых связках с особым акустическим феноменом), что является дополнительными характеристиками аффективной сферы;
наличие покашливаний, нечленораздельных звуков, звуков без словесного оформления, назализации (rhinolalia), междометий. Являются стигмами микроорганического поражения головного мозга, характеризуют личность больного, его эмоциональную сферу;
смех с указанием степени вокализации (беззвучный, хохот и т. п.) и адекватности контексту высказывания;
плач с указанием степени вокализации (беззвучный, всхлипывание, рыдание, стоны) и адекватности.

Характер звучания речи

Продолжительность (депрессии, органические расстройства, неврозы);
сдавленность (тревожные расстройства, иссимуляция, бредовые расстройства);
неразборчивость и слитность (возбуждение, органические расстройства, интоксикации);
интенсификация: гласных (депрессии, бредовые расстройства), согласных звуков (органическая патология, логоневрозы).

Дикция - четкость и правильность артикуляции и синтагмирования (синтаксическая правильность речи).

Необходимо выделять следующие нарушения:

дисфонемия - нарушение воспроизведения отдельных звуков (фонем);
дисфразия - расстройства произношения отдельных слов и/или их частей;
диспрозодия - расстройство сферы акцентов, неправильность ударений, синтаксическое несоответствие.

Наблюдается при афазиях, органических поражениях, умственной отсталости, в клинике шизофрении, при интоксикациях.

Интонация - характеристика речи, объединяющая в себе взаимосвязь особенностей динамики спектральных и амплитудно-временных характеристик в тесной связи с семантикой высказывания. Уточняет эмоциональное отношение пациента к высказываемому, расставляет необходимые акценты, структурирует высказывание, создавая иерархию мотивов, кристаллизует субъективную семантику.

Модальность - семантическое выражение субъективного восприятия просодических характеристик в их единстве, определенное в форме эмоционального состояния: напряженность, неуверенность, беспокойство, беспомощность, безнадежность, раздражение, разочарование, сомнения, безразличие и проч.

Клинический пример: Больная Г., 45 л.
Диагноз: Депрессивный эпизод средней тяжести с соматическими симптомами.
Фрагмент аудиозаписи.

"...(после паузы 11 секунд.) Просыпалась обычно в 5 часов утра (пауза 4 сек., затем постепенно нарастает темп и основной тон). Сердце сжимает. Не могу дышать. В груди горит все! Горит! (выделено аффективной интонацией, резкое усиление основного тона. Далее следует пауза 3 сек. и резкое снижение основного тона, постепенное замедление темпа.) И жжение, жжение в груди. Такой вот приступ начинается. И в глубине тела как комарики нарывают. Во всем теле, особенно спина. (Далее нарастает темп.) И дергает, дергает, нарастает, печет!!! Скованность в теле, страх! (Пауза 5 сек. далее значительно снижается основной тон.) Как начинается такой приступ, поверьте, чувствую, просто не могу так дальше.-жить (слово выделено интонационно, пауза 7 сек. Далее значительно сниженным основным тоном, медленно, после продолжительного вдоха с глоточным сжатием.) Просто боюсь (короткая пауза), что могу в такие минуты что-то с собой сделать (выделено интонационно, акцентировано. Последнее предложение произнесено неразборчиво и сдавленно, с нарушениями дикции. Пауза 9 сек., далее следует вопрос врача).

Психолингвистический аспект изучения речи

Психолингвистическая диагностика - изучение характера и особенностей порождения речевого высказывания в зависимости от особенностей психопатологической симптоматики. Трансформационные порождающие грамматики различают два уровня организации речевого высказывания: поверхностные и глубинные грамматические структуры языка. Обобщенные глубинно-синтаксические структуры, одинаково приемлемые для любого языка, подчиняются немногочисленным основным правилам и носят универсальный характер, превращаются в разнообразные и бесконечно изменчивые синтаксические структуры живых естественных языков.

Психолингвистические коэффициенты, коэффициент Трейгера (КТ) , коэффициенты опредмеченности действия (КОД) и коэффициент директивности (КД).

КТ - это отношение количества глаголов к количеству прилагательных в единице текста. Его величина непостоянна и указывает на соотношение у данного субъекта в момент высказывания наклонности к активности и практическим действиям, к рефлексии и созерцательности. КТ связан с уровнем эмоциональной стабильности и характером эмоциональной регуляции. В норме КТ близок к 1. Его повышение наблюдается при органических поражениях головного мозга, бредовых синдромах, повышенном аффекте, обсессивно-фобических расстройствах. Наличие переживаний стенического характера характерно для личностей, склонных к активным действиям, при алекситимии. Снижение КТ наблюдается при наличии дефицитарной психопатологической симптоматики, конверсивно-диссоциативных расстройствах, соматизированной патологии, астении; указывает на такие личностные характеристики, как нерешительность, зависимость, тревожность.

КОД - соотношение количества глаголов и количества существительных в единице текста, характеризует уровень социализированности, синтаксической завершенности высказывания. КОД интерпретируется аналогично КТ. При этом необходимо особо подчеркнуть, что повышение КОД указывает на регрессивный характер речи и значимо в диагностике микроорганического поражения головного мозга, качественных и количественных расстройств сознания, дефицитарных расстройств в клинике шизофрении.

КД, или индекс прегнантности Эртеля, - отношение количества слов и выражений А-экспрессии (с высоким уровнем прегнантности) к общему количеству слов в единице текста. К А-экспрессии относятся следующие слова и словосочетания: "должен", "обязан", "не может быть никогда", не разрешено никому", "невозможно", "без возражений", "абсолютно", "всецело", "всегда", "везде", "никогда", "никто", "ничто", "бесспорно" и т. п. "КД" отражает прегнантность когнитивной активности, лежащей в основе высказываний, связан с интенсивностью аффекта, их характеризующего, указывает на личность, склонную к доминированию, экспансии, решительную и бескомпромиссную. Высокий КД позволяет прогнозировать высокий риск возможности совершения общественно опасных действий, суицидальной активности. Повышение КД может быть косвенным указанием на высокий уровень агрессивности, доминирования, аффективно насыщенных идей, в т. ч. бредовых, также на скрытую бредовую систему. Для получения целостного представления о семантико-грамматических особенностях конкретного пациента важна комплексная оценка всех психолингвистических коэффициентов, их динамики.

Психолингвистическое изучение речи подразумевает также оценку содержательности текста. Как известно, синтаксическая структура текста складывается из основных частей: темы, или репродуктивной составляющей, - нечто уже известное, данное и ремы, или продуктивной составляющей, несущей новую информацию. Измеряя тема-рематическое отношение, можно дать оценку содержательности текста. Значительное преобладание темы указывает на такие формальные расстройство мышления, как олигофазия, обстоятельность, резонерство, аморфность, различные этапы распада мышления. Значительное преобладание рематических конструкций наблюдается при эгоцентрической речи, аутистическом мышлении, символизме, бредовых конструкциях.

Клинический пример: Больной Б., 43 г.
Диагноз: Шизофрения. Параноидный тип. Неустановившийся тип течения.
(Фрагмент аудиозаписи.)

"...Я сейчас уже с "лукавым " поборолся. Я уже победил его, "лукавого ". Борьба произошла оттого, что мне в детстве в голову вставили предмет - я это знаю точно. И он всегда был, и я его всегда чувствовал. Сейчас по мне идет лечение, лечение и обследование... Я был предан "лукавому" и должен был его изумить. Я имел право всех, лечить, и вас могу полечить, но еще пока не дано... Мне передается, обязательно, информация в правую половину головы, через этот предмет. Я многое понимаю, мне это дано... Я принял "лукавого " на себя! Меня разрывало на части, была страшная боль! И я попросил Бога, и я им простил. Этот "лукавый", который злой, каким-то образом, если через предмет, то вселенная, разум космический, значит, он его переборол. Это я не знаю, это не дано мне знать, может, будет мне дано... Переработали этого "лукавого" и направили к тому человеку, который на меня его и наслал. Теперь этот "лукавый" боится ко мне идти, потому что я от Бога должен его наказать... ".

Величины значений психолингвистических показателей в данном случае (по сравнению со значениями контрольной группы - психически здоровые): коэффициент Трейгера - 7,2 (в норме - 1,34 ± 0,05), коэффициент опредмеченности действия - 1,28 (N - 1,08 ± 0,04), коэффициент директивности - 1,48 (N - 0,42 ± 0,03).

В данном случае наблюдается повышение всех трех психолингвистических коэффициентов, что подчеркивает экспансивно-парафренный характер переживаний больного, их стеничность, высокую субъективную значимость, возможность агрессивных действий, импульсивности (пациент пытался совершить побег из отделения, был инициатором ряда конфликтов). При этом высокий КТ указывает на наличие бредовых расстройств (манихейский, воздействия, преследования), высокий КОД - на наличие регрессивных элементов в мышлении, КД подчеркивает аффективную насыщенность.

При изучении тема-рематического соотношения обращают на себя внимание следующие моменты:

а) преобладание ремы - указание на наличие в речи бредовых конструкций;
б) это преобладание незначительно, что связано с
- систематизированной структурой бреда,
- наличием в мышлении стереотипии (рематические конструкции);
в) очевидными становятся элементы разорванности мышления.

Прагматический аспект изучения речи

Прагматика изучает отношение к знаковой системе субъектов, воспринимающих и использующих данную систему. При прагматическом исследовании рассматривается отношение говорящего

к действительности;
к содержанию сообщения;
к адресату.

Прагматический аспект изучения речи больных - определение зависимости прагматических категорий речи, при фиксированных прагматических переменных: говорящий (пациент) - слушающий (врач), место, время, универсум общения, от особенностей клинической картины.

Важнейшей прагматической категорией, имеющей практический интерес, является речевой акт как основная единица общения. Теория речевых актов рассматривает языковое общение как целенаправленное действие, то есть высказывания являются перформативными (осуществляющими действие). Для того чтобы идентифицировать действие, осуществляемое в ходе коммуникации, необходимо уточнение структуры и типа речевого акта.

Структура речевого акта включает в себя 3 составляющих:

иллокуция - цель говорящего;
локуция - произнесение;
перлокуция - результат речевого воздействия на слушающего.

Иллокутивную функцию определяют по преобладающему типу речевых актов. Тип речевого акта характеризуют, в первую очередь, перформативные глаголы, указывающие на определенные действия.

Выделяют следующие типы речевых актов:

1) Ассертивы: утверждения, сообщения, уведомления, положения и т. д.

Например:

"Хуже всего я себя чувствую в пять часов утра, когда появляется дрожание в теле, непонятный страх и жуткая подавленность...", "...Моя болезнь длится уже шесть лет и началась после серьезной душевной травмы".

2) Директивы - приказы, просьбы, требования, запреты, разрешения, советы, рекомендации, вопросы и т. д.

Например:

"Я требую немедленно меня отпустить!", "Советую вам помочь мне, так как я найду управу на своих преследователей и мучителей" .

3) Комиссией - обязательства, обещания, уверения, гарантии, клятвы, угрозы, обеты и т. д.

Например:

"И тогда я поклялся себе сделать все возможное, чтобы справится с этим малодушием", "Поверьте мне, доктор, что я не выдумала своих преследователей, - они существуют на самом деле, и каждый мой шаг это подтверждает".

4) Декларативы - назначения, объявление чего-либо, открытие и закрытие, снятие с должности, решения и т. п.

Например:

"И тогда я поняла, что так продолжаться не может, и решила обратиться к врачу", "Я отказываюсь разговаривать с вами, считаю эти вопросы грубой провокацией".

5) Экспрессивы - благодарность, извинения, соболезнования, поздравления, жалобы, похвалы, причитания и т. п.

Например:

"Господи! За что мне такие мучения!", "Спасибо за ваше внимание и заботу", "В груди огнем печет, все переворачивается".

Локуция определяется характером семантического наполнения высказывания и зависит от рассмотренных ранее лексико-семднтических, просодических и психолингвистических характеристик.

Перлокуция, то есть результат речевого воздействия, складывается из оценки следующих моментов:

определение врачом цели сообщения;
оценка исследователем собственных чувств при восприятии сообщения, определение ведущего мотива коммуникации у пациента;
оценка степени соответствия перлокутивного эффекта (слушающего) ожидаемому (пациентом).

Изучение иллокутивно-перлокутивного соотношения является важным для большего приближения к пониманию сущности переживаний больного, необходимо для создания индивидуализированных терапевтически-реабилитационных программ, психотерапевтической работы. В то же время иллокутивно-перлокутивное несоответствие играет диагностическую роль в выявлении симуляции, диссимуляции, определении истинных мотивов и установок пациента. Кроме того, иллокутивно-перлокутивная диссоциация характерна для речи больных шизофренией.

Особый интерес представляет прагматический анализ коммуникации "врач - пациент". В данном случае, в первую очередь, необходимо установить характер и степень модифицирования врачом речи пациента. Следовательно, важен учет особенностей коммуникативного стиля самого врача. При этом характер речи врача будет определяться его прагматическими установками: получение максимального количества сведений, стремление "докопаться" до истины, создание эмпатичных отношений, терапевтического сотрудничества, целенаправленное воздействие на установки пациента и т. п. Из прагматических установок врача на коммуникацию будут органично вытекать особенности его просодики (тон, темп и т. д.), семантико-синтаксические характеристики, характер задаваемых вопросов. На важность характера вопросов, задаваемых пациенту, степень их суггестивности обратил внимание в свое время Э. Креимер (1922). Он выделял 4 типа вопросов по их клинической значимости:

свободные от суггестии;
альтернативные;
с пассивной суггестией;
с активной суггестией.

Анализ и самоанализ коммуникативных особенностей может существенно помочь врачу в случаях, когда возникают затруднения в создании доверительных неформальных отношений с пациентом. И эти затруднения связаны не только с особенностями болезненных переживаний пациентов, но и с отсутствием достаточной гибкости врача, его "узким" коммуникативным "репертуаром". Данные моменты приобретают первостепенное значение в ходе психотерапевтической работы с больным.

Учитывая сложность и многоаспектность модифицирования влияний в системе "врач - пациент", мы предлагаем при проведении лингвистического анализа коммуникации больных использовать, в первую очередь, фрагменты, содержащие монологическую речь (как и во всех приводимых нами клинических примерах).

Клинический пример: Больная К., 51 г.
Диагноз: шизофрения. Параноидный тип. Непрерывное течение со стойким выраженным дефектом психики.
Фрагмент аудиозаписи:

"Нет! Нет у меня навязчивостей! В душе, по крайней мере, в отличие от шизофреников. Ну, можно сделать два с половиной оборота вокруг дерева. Можно и больше, но в этом нет необходимости! У человека при ухудшении состояния нервное напряжение - можно сделать и три оборота. Облегчение! Наступает облегчение! Мне нужен свободный выход! Обойду один раз вокруг дерева, любого первого попавшегося, которое покажется симпатичным. Один раз - чтобы не подумали, что шизоид. Это неврозы шизоидного типа, ведущей группы на ВТЭКе в Александрова - групповые. А это - ведущие к неврастении. Сама заведующая сказала. Ничем не отличаются: переутомление нервной системы. При шизофрении они все очень физически здоровы. Больничная полнота - потребляет пищу как жевательный аппарат. Больше трех оборотов - шизофрения! У меня невроз навязчивых состояний. Невропатолог диагноз поставил, не психиатр... Шизофреники действуют на нервы. Сама заведующая отделением сказала: "невроз навязчивых состояний"!

В приведенном фрагменте представлены все 5 типов речевых актов. При этом преобладают директивы и экспрессивы, что подчеркивает эмоциональную значимость беседы для пациентки, резонерский характер умозаключений. При изучении структуры речевого акта обращает на себя внимание наличие иллокутивно-перлокутивной диссоциации. Больная обращается к своему лечащему врачу с просьбой о предоставлении свободного выхода для осуществления ритуальных действий (иллокуция). Речь больной (локуция) характеризуется наличием формальных расстройств мышления в виде разорванности, резонерства, элементов паралогики, результатом чего является искажение перлокутивного эффекта: создается впечатление, что речевое действие больной направлено на убеждение лечащего врача в том, что у нее нет навязчивых состояний, - они присутствовали раньше и носили невротический характер. Прагматика пациента - невротика в аналогичной ситуации выглядела бы следующим образом: просьба - индукция сопереживания - апелляция к помощи - обоснование необходимости реализации ритуала. В данном случае схема: просьба - отрицание симптома (основания просьбы) - рационализация переживаний - "переубеждение".

Синтаксический аспект изучения речи

Синтаксический анализ речи - это изучение особенностей синтаксического строя высказывания: синтаксических единиц, синтаксических связей и соотношений.

Синтаксический анализ применим для изучения как письменной, так и устной (разговорной) речи. При этом важен учет следующих синтаксических особенностей разговорной речи:

конситуативность - понимание смысла в определенной ситуации: контекст - визуально-чувственная и частно-апперцептивная база;
функциональная перспектива высказывания - вынесение всего важного (рема или коммент) к началу предложения, тема или топик - в конце;
роль формально-грамматических средств в построении высказывания;
большая функциональная роль и семантическая значимость паралингвистических характеристик.

Особый интерес для речи при психических расстройствах приобретает выявление элементов регресса, проявляющихся в онтогенетически (детская речь) и филогенетически (внутренняя речь, архаические "формы мышления) более ранних элементах. Для детской речи синтаксически характерна эгоцентричность, высокая предикативность (степень соотношения содержания предложения и действительности) и свернутая структура. Детская речь - переходный этап от внутренней речи к речи взрослого. Для внутренней речи характерны свернутая, сокращенная структура, предикативность, грамматическая аморфность, прагматическая неопределенность. Для архаических форм характерны следующие признаки: паралогичность, мистический характер перцепции, синкретичность и "партиципация" - воплощение в символе ряда действий и отношений к ним, включающих эмоциональные и моторные компоненты логических отношений.

Синтаксический анализ речи предполагает изучение как текста в целом, так и его основных синтаксических единиц - предложений. Изучение речи как отдельно взятого текста предполагает определение:

синтаксической правильности, цельности, завершенности;
семантико-синтаксического соответствия;
семантической полноты высказывания.

1) Простые предложения:
- двусоставные;
- односоставные: определенно-личные, неопределенно-личные, безличные, инфинитивные, номинативные:
  - распространенные и нераспространенные;
  - полные и неполные;
  - осложненные (однородными членами, обособление вводными и вставными конструкциями, обращениями).
Сложные предложения:
- сложносочиненные;
- сложноподчиненные;
- бессоюзные;
- с разными видами связи.

Кроме этого определяются:

средства синтаксической связи (словоформы: окончания и предлоги, служебные слова, местоимения и т. д.);
преобладающий синтаксический порядок: прямой или инверсированный.

Проведение указанного анализа позволяет надежно диагностировать расстройства мышления, различные виды афазии, выявить элементы регресса речи и, соответственно, мышления.

Клинический пример: Больной Б., 62 г.
Диагноз: мультиинфарктная деменция.
Фрагмент аудиозаписи:

"Сильно болеть голова стала... Особенно к вечеру, давит и распирает, покалывает. Больше лоб и затылок. Поднимается давление. Стал плохо спать... К вечеру сильно болит голова...Плохо... Бывает напряжение, слабость в теле. Сильная слабость. И днем тоже... Ничего не делаю. Мне надо померить давление, а то голова болит... Доктор, назначьте лечение... Как в прошлый раз... Тогда было легче... И уколы... А то голова болит. И давление, наверное... Плохая память: все забываю. И таблетки... Дочка дает. После еды забываю.. Доктор, напомните, как вас зовут? Какое мне лечение? "

В приведенном фрагменте речи больного обращают на себя внимание темп речи, бедность интонационных характеристик, большое количество пауз средней продолжительности без семантического содержания, заполняемых нечленораздельными звуками (кх, гм, м-м). Синтаксически речь больного характеризуется следующими чертами:

нарушением синтаксической цельности и правильности;

элементами семантической неполноты как на уровне отдельных предложений, так и текста в целом;

упрощением в использовании синтаксических средств и средств синтаксической связи.

В тексте используются в основном простые предложения. Среди них преобладают односоставные, неопределенно-личные, безличные и номинативные. Большинство предложений неполные и нераспространенные. Обращает на себя внимание высокий уровень предикативности, большее (по сравнению с речью здоровых) количество предложений с инверсированным синтаксическим порядком. ("Сильно болеть голова стала ".)

Все описанные особенности речи больного указывают на регрессивный характер синтаксиса, типичный для органических поражений головного мозга.

Комплексный клинико-лингвистический анализ речи

Полное и целостное представление о речи как клиническом феномене позволяет получить последовательное осуществление всех пяти описанных аспектов, каждый из которых дополняет и уточняет другие. Лингвистический анализ речи больных помогает более глубоко и всесторонне рассматривать отдельные клинические симптомы и синдромы, подчас наполняя их новыми смысловыми оттенками.

Клинический пример: Больная Г. 38 л.
Диагноз: Паническое расстройство.
Фрагмент аудиозаписи:

"У меня начинается какая-то..., у меня начинается чувство волнения. Я его ощущаю, знаете, типа кома -удушья какого-то. Это волнение передается быстро, током каким-то, в голову - начинаю суетиться сразу, мой первый симптом - это суетливость. Я начинаю метаться. Меня как будто что-то гнетет. Я могу ложиться, вставать. Мне кажется, что сейчас мне будет плохо, сейчас я могу потерять сознание, что я сейчас умру, что все - это конец! Я начинаю быстро глотать лекарства -успокоительные, какие у меня есть. После одного такого приступа я впервые пошла к психиатру. Впервые такие приступы появились года два назад. Причиной послужила смерть молодой учительницы. Наверное, я сконцентрировала на этом внимание, зациклилась что ли... Что-то не то... Я тоже могу так умереть... "

Психосемантический анализ выявляет наличие тревожного расстройства в виде приступов паники, определяет его психогенез (психотравма) и связь с преморбидными личностными особенностями: сензитивность, тревожность, наличие зависимых черт. Внутренняя картина болезни носит фобически-соматоцентрированный характер, что способствует появлению дезадаптявного поведения, усугубляется наличием алекситимии.

Паралингвистически можно выделить два основных контекста в приведенном фрагменте высказывания: первый - описание приступов, второй - попытка объяснения их генеза. Первый контекст характеризуется несколько ускоренным темпом (65-110 слов в мин.), практически без изменений. Основной тон незначительно повышен. Преобладают высокие частоты тембра, большое количество различных обертонов, создающих помехи восприятию. Практически нет пауз. Обращает на себя внимание нарушение дикции в виде дисфонемии. Интонация аффективная. Второй контекст характеризуется снижением темпа (45-70 сл/мин.) и основного тона, наличием пауз средней продолжительности, заполненных глубокими вдохами и выдохами. Преобладают низкие частоты, интенсификация гласных звуков, акцентный тип интонации.

Психолингвистический аспект. Приводим данные психолингвистических индексов:

КТ - 2,17;
КОД - 1,18;
К - 0,16.

Незначительное повышение КТ и КОД подчеркивает фобически -соматоцентрированный тип ВКБ, включение механизмов, направленных на реадаптацию. Низкий КД говорит о личностных особенностях, наличии элементов дезадаптации.

Прагматический анализ позволяет выявить преобладание экспрессивных и ас-сертивных речевых актов. Прагматика высказывания включает следующие элементы: апелляцию к помощи, самоуспокоение с легким демонстративным компонентом, попытки оценки ситуации в целом и управления ею с использованием манипуляции значимыми субъектами.

Синтаксически речь характеризуется наличием нарушений синтаксической правильности, большим числом синтаксической инверсии, что указывает на эффективность переживаний. Выявляется синтаксическая сложность высказывания (большое количество сложных предложений, главным образом, сложноподчиненных и простых распространенных и осложненных), что указывает на субъективную значимость переживаний, сложность их осмысления и дезадаптивный характер.

Анализ письменной речи

Изучение письменной речи больных во многих случаях бывает полезно клиницисту. Письменная речь, в отличие от разговорной, обладает семантико-синтаксической полнотой и завершенностью, что позволяет создавать более точные и полные представления об отдельных аспектах переживаний. Анализ письменной продукции пациентов предполагает осуществление всех описанных выше аспектов, за исключением паралингвистического. Важно также проведение графологического анализа: особенностей почерка, величины букв, характера их написания, дополнительных украшений, пояснений, схем, выделений и т. п.; использования синтаксических средств, степени давления на бумагу, грамотности, аккуратности написания, наличия синтаксических ошибок, описок, исправлений, стиля сообщения и т. д.

Описание психического статуса проводится после составления представления о синдроме, которым определяется состояние, об его структуре и индивидуальных особенностях. Описание статуса является описательным, по возможности без употребления психиатрических терминов, таким образом, чтобы другой врач, обратившийся к истории болезни по этому клиническому описанию смог бы путем синтеза дать этому состоянию свою клиническую трактовку, квалификацию.

Придерживаясь структурно-логической схемы психического статуса необходимо описывать четыре сферы психической деятельности. Можно избрать любую последовательность при описании этих сфер психической деятельности, однако нужно соблюдать принцип: не описав полностью патологию одной сферы, не переходить к описанию другой. При таком подходе ничто не будет упущено, так как описание идет последовательно и систематизировано.

Целесообразно начинать описание с тех сфер, информация от которых получается в основном через наблюдение, то есть с внешнего облика: поведения и эмоциональных проявлений. После этого следует переходить к описанию познавательной сферы, информация о которой получается в основном через расспрос и беседу.

ПОЗНАВАТЕЛЬНАЯ СФЕРА

Расстройства восприятия

Нарушения восприятия определяются при осмотре больного, наблюдении за его поведением, расспросе, изучении рисунков, письменной продукции. О наличии гиперестезии можно судить по особенностям реакций на некоторые раздражители: больной садится к окну спиной, просит врача говорить негромко, сам старается произносить слова тихо, полушепотом, вздрагивает и морщится при скрипе или хлопанье двери. Объективные признаки наличия иллюзий и галлюцинаций удается установить значительно реже, нежели получить соответствующую информацию от самого больного.

О наличии и характере галлюцинаций можно судить, наблюдая за поведением пациента, - он к чему-то прислушивается, затыкает уши, ноздри, что-то шепчет, со страхом озирается по сторонам, от кого-то отмахивается, что-то собирает на полу, стряхивает с себя что-то и т.п. В истории болезни необходимо подробнее описать подобное поведение больного. Такое поведение дает основание для соответствующих расспросов.

В тех случаях, когда объективные признаки галлюцинирования отсутствуют, не всегда следует задавать вопрос – «видится или слышится» что-то больному. Лучше, если эти вопросы будут наводящими, чтобы побудить больного к активному рассказу о своих переживаниях. Важно не только то, что рассказывает больной, но и как рассказывает: охотно или неохотно, со стремлением к диссимуляции или без такого стремления, с интересом, с видимой эмоциональной окраской, аффектом страха или безразлично, равнодушно.

Сенестопатии. К особенностям поведения больных, испытывающих сенестопатии, в первую очередь относятся настойчивые обращения за помощью к специалистам соматического профиля, а в дальнейшем - часто к экстрасенсам и колдунам. Этим удивительно стойким, монотонным болям / неприятным ощущениям свойственны отсутствие предметности переживаний в отличие от висцеральных галлюцинаций, нередко своеобразный, даже вычурный оттенок и нечеткая, изменчивая локализация. Необычные, мучительные, ни на что не похожие ощущения «бродят» по животу, грудной клетке, конечностям и больные четко противопоставляют их болям при обострении известных им заболеваний.

Где Вы ощущаете это?

Есть ли какие-то особенности у этих болей / неприятных ощущений?

Меняется ли область, где вы ощущаете их? Связано ли это со временем суток?

Являются ли они исключительно физическими по характеру?

Есть ли какая-нибудь связь их возникновения или усиления с приемом

пищи, временем суток, физической нагрузкой, погодными условиями?

Проходят ли эти ощущения при приеме обезболивающих либо успокаивающих

Иллюзии и галлюцинации. Расспрашивая об иллюзиях и галлюцинациях, следует проявлять особый такт. Прежде чем приступить к данной теме, целесообразно подготовить пациента, сказав: «у некоторых людей при нервном расстройстве бывают необычные ощущения». Затем можно спросить о том, не слышал ли больной каких-либо звуков или голосов в момент, когда в пределах слышимости никого не было. Если же история болезни дает основания предполагать в данном случае наличие зрительных, вкусовых, обонятельных, тактильных или висцеральных галлюцинаций, следует задать соответствующие вопросы.

Если больной описывает галлюцинации, то в зависимости от типа ощущений формулируются определенные дополнительные вопросы. Надлежит выяснить, слышал ли он один голос или несколько; в последнем случае казалось ли больному, что голоса разговаривали между собой о нем, упоминая его в третьем лице. Эти явления следует отличать от ситуации, когда больной, слыша голоса реальных людей, беседующих на расстоянии от него, убежден, что они обсуждают его (бред отношения). Если пациент утверждает, что голоса обращаются к нему (галлюцинации от второго лица), нужно установить, что именно они говорят, и если слова воспринимаются как команды, то чувствует ли больной, что должен им повиноваться. Необходимо зафиксировать примеры слов, произносимых галлюцинаторными голосами.

Зрительные галлюцинации следует дифференцировать от зрительных иллюзий. Если пациент не испытывает галлюцинаций непосредственно во время осмотра, то бывает трудно провести такое разграничение, поскольку оно зависит от присутствия или отсутствия реального зрительного раздражителя, который мог быть неверно интерпретирован.

Слуховые галлюцинации. Пациент сообщает о шумах, звуках или голосах, которые он слышит. Голоса могут быть мужские или женские, знакомые и незнакомые, больной может слышать критику или комплементы в свой адрес.

Приходилось ли Вам слышать какие-либо звуки или голоса, когда никого нет

рядом с Вами или Вы не понимали откуда они?

Что они говорят?

Галлюцинации в форме диалога - это симптом, при котором больной слышит два и более голосов, обсуждающих что-то, касающееся пациента.

Что они обсуждают?

Откуда Вы их слышите?

Галлюцинации комментирующего содержания. Содержанием таких галлюцинаций является текущий комментарий поведения и мыслей больного.

Слышите ли Вы какие-нибудь оценки своих действий, мыслей?

Императивные галлюцинации. Обманы восприятия, побуждающие больного к определенному действию.

лать что-либо?

Тактильные галлюцинации. К этой группе расстройств относят сложные обманы, тактильного и общего чувства, в виде ощущения прикосновения, охватывания руками, какой-то материей, ветром; ощущения ползанья насекомых под кожей, уколов, укусов.

Знакомы ли Вам необычные ощущения прикосновения в отсутствии кого-либо, кто мог бы сделать это?

Не испытывали ли Вы когда-нибудь внезапного изменения веса своего тела,

ощущения легкости или тяжести, погружения или полета.

Обонятельные галлюцинации. Больные ощущают необычные запахи, чаще
неприятные. Иногда пациенту кажется, что этот запах исходит от него.

Испытываете ли Вы какие-нибудь необычные запахи или запахи, которые другие не ощущают? Что это за запахи?

Вкусовые галлюцинации проявляются чаще в виде неприятных вкусовых ощущений.

Приходилось ли Вам чувствовать, что обычная пища изменила свой вкус?

Ощущаете ли Вы какой-нибудь вкус вне приема пищи?

- Зрительные галлюцинации . Больной видит очертания, тени или людей, ко

торых нет в действительности. Иногда это очертания или цветовые пятна, но чаще - фигуры людей или похожих на людей существ, животных. Это могут быть персонажи религиозного происхождения.

Приходилось ли Вам видеть то, что другие люди увидеть не в состоянии?

Были ли у Вас видения?

Что Вы видели?

В какое время суток это случалось с Вами?

Связано ли это с моментом засыпания или пробуждения?

Деперсонализация и дереализация . Больным, испытавшим деперсонализацию и дереализацию, обычно трудно описать их; пациенты, незнакомые с указанными явлениями, часто неправильно понимают заданный им по этому поводу вопрос и дают ответы, вводящие в заблуждение. Поэтому особенно важно, чтобы больной привел конкретные примеры своих переживаний. Рационально начать со следующих вопросов: «Вы когда-либо ощущали, что окружающие вас предметы нереальны?» и «У вас бывает ощущение собственной нереальности? Не казалось ли вам, что какая-то часть вашего тела ненастоящая?». Больные, испытывающие дереализацию, часто говорят, что все объекты окружающей среды представляются им ненастоящими или безжизненными, в то время как при деперсонализации пациенты могут утверждать, что чувствуют себя отделенными от окружения, неспособными ощущать эмоции или будто бы играющими какую-то роль. Некоторые из них при описании своих переживаний прибегают к образным выражениям (например: «как будто я - робот»), что следует тщательно дифференцировать от бреда.

Феномены ранее виденного, слышанного, пережитого, испытанного, рассказанного (deja vu, deja entendu, deja vecu, deja eprouve, deja raconte). Чувство знакомости никогда не привязано к определенному событию или периоду в прошлом, а относится к прошлому вообще. Степень уверенности, с какой больные оценивают вероятность того, что переживаемое событие происходило, может существенно отличаться при разных заболеваниях. При отсутствии критики эти парамнезии могут поддерживать мистическое мышление больных, участвовать в формировании бреда.

Не казалось ли Вам когда-нибудь, что Вам уже приходила в голову мысль, которая не могла возникнуть раньше?

Не испытывали ли Вы чувства, что Вы уже слышали когда-то то, что Вы слышите теперь впервые?

Не было ли ощущения необоснованной знакомости текста при чтении?

Не приходилось ли Вам, увидев что-то впервые, чувствовать, что Вы уже видели это раньше?

Феномены никогда не виденного, не слышанного, не пережитого и др. (jamais vu, jamais vecu, jamais entendu идругие). Больным кажется незнакомым, новым и непонятным привычное, хорошо известное. Ощущения, связанные с искажением чувства знакомости, могут быть как пароксизмальными, так и длительными.

Не было ли у Вас ощущения, что привычная обстановка видится Вами в пер

Чувствовали ли Вы когда-нибудь странную незнакомость того, что должны

были много раз слышать раньше?

Расстройства мышления

При анализе характера мышления устанавливается темп мыслительного процесса (ускорение, замедление, заторможенность, остановки), склонность к детализации, «вязкость мышления», склонность к бесплодному мудрствованию (резонерство). Важным является описание содержания мышления, его продуктивности, логики, установление способности к конкретному и абстрактному, отвлеченному мышлению, анализируется умение больного оперировать представлениями и понятиями. Изучается способность к анализу, синтезу, обобщению.

Одной из классических методик исследования мышления является методика исследования понимания рассказов. После прослушивания или чтения рассказа испытуемому предлагают воспроизвести рассказ. При этом обращают внимание на характер изложения (словарный запас, возможное наличие парафазий, темп речи, особенности построения фразы). Существенное значение имеет выяснение того, насколько доступен обследуемому скрытый смысл рассказа, связывает ли он его с окружающей действительностью, доступна ли ему юмористическая сторона рассказа.

Для исследования можно использовать и тексты с пропущенными словами (проба Эббингауза). Читая этот текст, испытуемый должен вставить недостающие слова, сообразуясь с содержанием рассказа. При этом возможно обнаружение нарушения критичности мышления: обследуемый вставляет случайные слова, иногда по ассоциации с близко расположенными и недостающими, а допускаемые нелепые ошибки не исправляет. Выявлению патологии мышления способствует выявление понимания переносного смысла пословиц и поговорок.

Похожая информация.

Бланки синдромов эпикризов.

Депрессия с идеями виновности.

Соматическое состояние; по внутренним органам без патологии. Отмечались соматические признаки депрессии: тахикардия, сухость кожных покровов.

Психическое состояние; полностью ориентирована, критика с своему состоянию отсутствует. Внушаема, боязлива, тревожно-мнительна. Нуждается в постоянном побуждении в беседе. Голос тихий, темп речи резко замедлен, отвечает после длительных пауз, большей частью односложно. Слезлива, слабодушна. Настроение понижено, отмечает гнетущую безысходную тоску. Все окружающее воспринимает в мрачном свете, впечатления ранее доставлявшие удовольствие, представляются не имеющими никакого смысла, утратившими актуальность. Прошлое рассматривается как цепь ошибок. В памяти постоянно всплывают и переоцениваются былые обиды, несчастья, неправильные поступки. Настоящее и будущее видится мрачным и безысходным.

Депрессия тяжелая или средней тяжести.

В отделении на фоне проводимой терапии была загруженной переживаниями, по существу контакту не доступна, больная первое время была обездвиженной, целые дни проводила в постели, в однообразной позе, сидела опустив голову вниз, на вопросы отвечала неохотно, после долгой паузы, тихим голосом, выражение лица было скорбным. Стремление к деятельности отсутствовало. Высказывала суицидальные мысли. Отмечалось идеаторное торможение в виде трудности переработки новой информации, жаловалась на резкое снижение памяти, невозможность сосредоточиться.

Психическое состояние; полностью ориентирована, однообразна, монотонна, настроение подавлено. Утрачена уверенность в себе, интересы, снижена жизненная энергия. Высказывает необоснованные самоупреки, суицидальные мысли. Затруднено мышление, концентрация внимания. Выявляется объективно моторная заторможенность.

Жалуется на нарушение сна, раннее пробуждение, отмечает, что депрессия особенно усиливается по утрам, а к вечеру ослабевает. Сексуальное влечение подавлено. Больная плаксива, испытывает чувство безнадежности и отчаяния. Жалуется на неспособность справиться с повседневными обязанностями. Высказывает пессимизм в отношении будущего и чрезмерную погруженность в прошлое. В беседе малоактивна, разубеждению не поддается. В отделение на фоне проводимой терапии постепенно выровнялось настроение, стала активнее, подвижнее, исчезли суточные колебания настроения, нормализовался аппетит, сон, стала высказывать реальные планы на будущее. Выписана домой в удовлетворительном состоянии.

Тяжелая депрессия с соматическими симптомами.

Психическое состояние: полностью ориентирована, сознание ясное, в контакте формально доступна, медлительна, поза сгорбленная приходьбе волочатся ноги, голос тихий немодулированный, глухой. Тургор кожи понижен, взгляд тусклый, глаза запавшие, волосы утратили блеск. Больная однообразна, монотонна.

Настроение подавлено, утрачена уверенность в себе, утрачены интересы, снижена энергия. Высказывает необоснованные самоупреки, суицидальные мысли. Затруднено

Мышление, концентрация внимания. Выявляется объективно моторная заторможенность. Имеют место запоры.

Жалуется на нарушение сна, раннее пробуждение, отмечает, что депрессия особенно усиливается по утрам, а к вечеру ослабевает. Сексуальное влечение подавлено. Больная плаксива испытывает чувство безнадежности и отчаяния. Жалуется на неспособность справиться с повседневными обязанностями. Высказывает пессимизм в отношение будущего и чрезмерную погруженность в прошлое. В беседе малоактивна, разубеждению не поддается, критика снижена. Планов на будущее не имеет, все мысли замкнуты вокруг темы болезни, распространяются на ближайшее будущее.

В отделение на фоне проводимой терапии постепенно выровнялся фон настроения, стала активнее, подвижнее, исчезли суточные колебания настроения, нормализовался аппетит, сон, стул. Стала высказывать реальные планы на будущее.

Вместе с тем к концу лечения выявилась некоторая монотонность аффекта, обедненность мимических реакций, расплывчатость мышления, однообразие эмоциональной жизни. Суицидальные мысли отрицала.

Резидуально – органический синдром с аффективными нарушениями.

Психическое состояние. Ориентирвана в месте времени грубо. Настроение неустойчивое, раздражительная в беседе. Мышление вязкое, ригидное, тугоподвижное, речь обстоятельная с детализацией. Придирчива, раздражительна, упряма, коррекции не поддается, просит помощи, участия, спрашивает какими лекарствами ее будут лечить, перечисляет сразу те препараты, которые по ее мнению, ей больше всего помогают, при этом не слушает возражений, настаивает на своем, приу говорах становится гневливой, повышает голос, в беседе затруднения в осмыслении, на сложные вопросы не может сразу дать ответа, долго думает, словарный запас ограничен. В бытовых ситуациях ориентируется достаточно хорошо, порой становится слащавой, в речи мелькают то и дело уменьшительные слова, порой стоячие обороты, стереотипные выражения. Критика к своему состоянию, поведению в целом снижена. Настроение неустойчивое с оттенком ворчливости, медлительная, речь замедленная, круг интересов резко сужен, в основном все разговоры и вопросы крутятся вокруг темы болезни, лечения, выздоровления, требует, чтобы ее вылечили, однако точно проявления своего заболевания охарактеризовать не может.

В отделение на фоне проводимой терапии была первое время с пониженным настроением, недовольна порядками в отделение, ворчлива, придирчива, многократно подходила с однообразными, стереотипными просьбами, была примитивной в суждениях, однообразной в высказываниях.

В дальнейшем полностью купировалась аффективная симптоматика, однако критика к перенесенному состоянию не восстановилась. Реальных планов на будущее не имела.

Депрессивно – параноидный статус.

Психический статус: полностью ориентирована, критика к состоянию отсутствует. Настроение резко понижено, отмечает гнетущую безысходную тоску. Все окружающее воспринимается в мрачном свете, впечатления ранее доставлявшие удовольствие, представляются не имеющими никакого смысла, утратившими актуальность. Прошлое рассматривается как цепь ошибок. В

памяти постоянно всплывают и переоцениваются былые обиды, несчастья, неправильные поступки. Настоящие и будущее видятся мрачным и безысходным.

В отделении на фоне проводимой терапии была загруженной переживаниями, по существу контакту не доступна, больная первые дни была обездвиженной, целые дни проводила в постели, в однообразной позе, сидела опустив голову вниз, на вопросы отвечала неохотно, после долгой паузы, тихим голосом, выражение лица было скорбным. Стремление к деятельности отсутствовало. Высказывала суицидальные мысли. Отмечалось идеаторное торможение в виде трудности переработки новой информации, жаловалась на резкое снижение памяти, невозможность сосредоточиться. Имели место суточные колебания настроения с улучшением состояния к вечеру, когда больная становилась более оживленной, разговорчивой.

В дальнейшем исчезла психомоторная заторможенность, выровнялся фон настроения, стала подвижнее, привлекалась к труду в отделение. Нормализовался сон, аппетит, появились реальные планы на будущее.

Маниакально-бредовое и маниакальное состояние с гневливостью.

Психическое состояние: ориентирована в месте правильно, во времени точно.Возбуждена, на месте не удерживается, раздражительна, временами гневлива, злобна. В контакте формальна, по существу переживаний не раскрывает. Настроение повышено, отмечается повышенное стремление к деятельности. Весела, беспечна, отвлекаема, суждения поверхностные. Имеется чрезмерное оптимистическое отношение к своему состоянию, будущему. Больная находится в превосходном расположении духа, ощущает необыкновенный прилив сил. Неутомима. Принимается сразу за несколько дел, но ни одно дело не доводит до конца. Интеллектуальное возбуждение проявляется в ускоренном мышлении. Внимание сверхизменчиво. Больная крайне многоречива, говорит без умолку, голос хрипловатый. Поет, танцует, читает стихи. Признается в любви персоналу. Обнажается. Критики к своему поведению не обнаруживает. Интонации голоса патетические. Речь не по-существу, темп речи ускорен. Отвечает невпопад, резонерствует. Мышление паралогичное. Все происходящее вокруг, будь то существенное или незначительное, в равной степени вызывает интерес больной, но внимание привлекается ненадолго и ни на чем не задерживается. На высоте состояния возбуждения, создается впечатление, что больная автоматически фиксирует и комментирует все, что попадает в поле ее зрения. Склонна к переоценке своих возможностей, высказывает желание сменить профессию, заняться театральной деятельностью. Считает, что у нее незаурядные способности, выглядит помолодевшей. Повышен аппетит. Отмечается раннее пробуждение. Во время обхода постянно вмешивается в разговоры врача с другими больными.

Активный параноидный синдром.

Психическое состояние: полной готовности пойти навстречу собеседнику нет. О некоторых вещах отказывается говорить, о других умалчивает, насторожена. Полностью ориентирована, сознание ясное, подозрительна, в беседе задает контрвопросы, жалоб не предъявляет, считает себя психически здоровой. Контакту малодоступна, при настойчивых вопросах становится напряженной замыкается, злобной, легко раздражается. Мышление паралогичное, речь с соскальзыванием, на вопросы отвечает невпопад, высказывает отрывочные идеи преследования, воздействия. Речь спонтанная, громкая, голос хрипловатый. Неусидчива, внимание привлекается с трудом и ненадолго. Причину госпитализации объяснить не может, неправильности поведения

категорически отрицает. Вместе с тем однообразна, монотонна, эмоционально уплощена. Суждения парадоксальные. В отделении на фоне проводимой терапии была загруженной переживаниями, по существу контакту недоступна, говорила сама с собой, была импульсивна, в дальнейшем дезактуализировались бредовые идеи, полностью купировалась аффективная симптоматика, однако критика к перенесенному состоянию не восстановилась о прежних переживаниях говорила крайне неохотно. Реальных планов на будущее не имела. На первый план выступили: эмоциональное обеднение, монотонность, склонность к резонерству, паралогизм мышления. В отделении была аутичной, к труду не привлекалась, пассивно подчинялась режиму.

Дефект с сосудистыми стигмами у пожилых больных.

Психическое состояние: полной готовности пойти навстречу собеседнику нет. О некоторых вещах отказывается говорить, о других умалчивает, насторожена, полностью риентирована, сознание ясное, в беседу вступает неохотно, мышление паралогичное, речь с соскальзываниями, высказывает отрывочные идеи преследования, воздействия. Настроение понижено, временами плаксива, жаловалась на слабость, головокружение,на неопределенные ощущения в голове, которые не могла подробно описать. При этом была вязкой ипохондричной, порой тревожной, суетливой, в дальнейшем стала однообразна, монотонна, обнаруживала эмоциональное уплощение. В отделении на фоне проводимой терапии была загруженной переживаниями, в дальнейшем купировалась психотическая симптоматика, оставалась несколько астеничной, однообразной, реальных планов на будущее не высказывала.

Дефект эмоционально – волевой.

В процессе пребывания в отделении первое время была однообразной, монотонной, гипомимичной, эмоционально уплощенной, речь с резонерством, суждения паралогичные, нелепые. Залеживалась в постели, ни с кем не общалась. Была неряшливой, аутичной, пассивно подчинялась режиму, к труду не привлекалась. В дальнейшем стала несколько активнее, однако критики к своему состоянию не обнаруживала, признавалась неохотно, что она изменилась, стала более замкнутой, однако винила в этом не себя, а других, призналась, что в прошлом испытывала голоса, но на момент беседы их отрицала. Речь сводилась к повторению одних и тех же оборотов, обнаруживала амбивалентность. Оставалась гипомимичной, однообразной в проявлениях психической жизни. Не проявляла интереса к беседе, разговор можно было прервать на любом пункте не вызывая никакой эмоциональной реакции у пациентки, уходящей из кабинета с полным безразличием.

Осмотр психиатром отличается от обычного соматического.

В отличие от многих других медицинских специальностей, общение врача-психиатра и пациента и способность врача наблюдать своего собеседника остаются главными инструментами диагностического процесса.

Изучение психического состояния проводится преимущественно в ходе бесед с пациентом на основании информации, получаемой при ответах на вопросы врача, а также при наблюдении за внешностью, поведением, речью, эмоциональными реакциями и другими проявлениями душевной жизни пациента. Оно включает обследование ряда психических сфер.

Внешний вид и поведение

Внешний вид, манера одеваться и вести могут дать определенные сведения о пациенте: его социальной принадлежности, жизненных установках, привычках, складе личности и психическом состоянии. При этом один и тот же внешний вид может быть обусловлен разными причинами: так, грязная, измятая одежда может говорить либо о социальной отверженности (бомж, «человек дна»), либо о выраженном социальном протесте, либо о различных психических расстройствах (умственная отсталость, деменция пожилого возраста, алкоголизм, депрессия и т.д.). В любом случае во время осмотра не следует сразу же пытаться квалифицировать возможную причину, а лишь зафиксировать и описать то, как внешне выглядит пациент, избегая при этом оценочных терминов типа «выглядит эксцентрично или нелепо», «одет не по возрасту» и т.п.

Особенности поведения пациента включают выражение лица (грустное, подавленное, безразличное, застывшее, оживленное, тревожное и т.д.), характерные позы, жесты и движения (заторможенность, скованность, мышечные подергивания, суетливость, вычурность, беспокойство, неусидчивость, тремор, особенности походки, координация движений и т.д.). Отмечаются особенности контакта пациента с врачом: доброжелательность, открытость, готовность беседовать, способность к соблюдению дистанции, заинтересованность, агрессивность, стремление доминировать или навязывать свою точку зрения и т.п.

Речь

Особенности речи оцениваются как по форме, так и по содержанию. Необходимо отметить темп речи (ускоренный, замедленный, с длительными паузами, внезапными остановками и т.д.), многословие, болтливость или малословие, односложность ответов, громкость, плавность, распевность, четкость, внятность и артикуляцию, последовательность и связность, ее эмоциональность и выразительность (речь монотонная, без смысловых ударений и т.д.), а также особенности голоса (хриплый, звонкий, дрожащий и т.д.). При этом следует давать описание речевых расстройств, приводя примеры, а не пытаться сразу же квалифицировать характер имеющихся нарушений.

Ощущения и восприятие

Оцениваются их точность и дифференцированность, а также соответствие внешним раздражителям. Вопросы следует задавать в общем виде, например: «Нет ли у вас каких-либо необычных ощущений извне или внутри себя?», а лишь затем попытаться уточнить характер необычных ощущений. При наличии сенестопатий пациент обычно расценивает их как ощущения от внутренних органов и описывает их терминами, характерными для соматической медицины: «боли», «жжение», «давление» и т.п. Поэтому важно уточнить характер испытываемых пациентом ощущений, их локализацию, причины и т.д. Для выявления расстройств восприятия, особенно галлюцинаций и псевдогаллюцинаций, весьма полезным является наблюдение за поведением пациента со стороны. При подозрении на наличие слуховых обманов восприятия важно выяснить, где локализуются голоса, их количество, обращаются ли они к пациенту или разговаривают между собой, в каких условиях возникают, оказывают ли влияние на поведение и состояние пациента и т.д. Не следует задавать пациенту прямых вопросов типа: «Нет ли у вас галлюцинаций?», на которые пациент обычно дает отрицательные ответы, или, напротив, такими вопросами можно его индуцировать.

Эмоциональное состояние (настроение и аффекты)

О состоянии эмоциональной сферы пациента можно судить уже в са- i начале беседы по его внешнему виду (поза, выражение лица, двигательная активность и др.), поведению, мимике, особенностям речи, вишням на внешние раздражители и др. При подозрении на наличие стройств настроения вопросы следует вначале задавать в более общем виде: «Опишите ваше душевное состояние», «Какое сегодня у вас строение?», переходя затем к более конкретным вопросам, направленным на обнаружение симптомов эмоциональных нарушений. Например, для выявления депрессии важно выяснить, не испытывает ли циент постоянной усталости, не утратил ли он жизненную перспективу, чувство уверенности в себе, не испытывает ли чувства вины, способен ли получать удовольствие от повседневной жизни, не посещают ли его мысли о бессмысленности человеческой жизни и т.д. Необходимо выяснить устойчивость настроения, возникновение колебаний без цимых на то причин, адекватность эмоциональных реакций пациента на изменяющиеся жизненные ситуации.

Следует помнить о тесной связи аффективных проявлений с сомато-втетативной сферой, особенно выраженной в случаях так называемых гоматизированных депрессий», при которых больные предъявляют i основном жалобы соматического характера вследствие наблюдаемого } них качества, называемого алекситимией. Подобное изложение жалоб типично для людей с низким образовательным уровнем, пожилых «шиентов

Воля и влечения

Волевая сфера и влечения (витальные или инстинкты, патологические) оцениваются прежде всего по особенностям поведения обследуемого: обнаруживает ли он определенные потребности, влечения и желания, способен ли преодолевать возникающие на пути к их достижению препятствия, сколь решителен и настойчив в своей повседневной деятельности, насколько мотивирован и последователен в достижении важных жизненных целей, способен ли противостоять влияниям других людей, отстаивая свои интересы, и т.д. Ослабление воли проявляется бездеятельностью, отсутствием ясных целей, аспонтанностью, а также целым рядом расстройств двигательной сферы, в частности ступором, негативизмом и др.