8649 0

В условиях боевых действий повреждения ЛОР органов (ранения, контузии, ушибы) составляют 4-4,5% всех санитарных потерь. Кроме того, до 7% всех раненых имели сопутствующие повреждения ЛОР органов, требовавшие участия специалиста в их лечении. В подавляющем большинстве случаев (83,7%) наблюдалась взрывная травма. Ранения шеи были отмечены в 53% случаев, носа и околоносовых пазух — в 45,6%, уха - в 1,4%. Изолированные ранения ЛОР органов в среднем составляли 48,4%, сочетанные - 51,6%.

В зависимости от поражающего фактора различают огнестрельные ранения ЛОР органов, ушибы, контузии, ожоги, отморожения, поражения ионизирующим излучением, химическими и бактериологическими средствами.

Повреждения ЛОР органов разделяют на ведущие и сопутствующие. Ведущие повреждения наблюдаются при механических травмах. При термических ожогах, отморожениях, поражениях ионизирующим излучением, химическими средствами расстройства со стороны ЛОР органов, как правило, являются сопутствующими.

В настоящее время принята следующая классификация механических повреждений ЛОР органов .

I. Ранения ЛОР органов

1. Ранения носа:

а) без повреждений костей;

б) с повреждением костей.

2. Ранения околоносовых пазух (верхнечелюстной, лобной, клиновидной, решетчатого лабиринта).

3. Ранения наружного уха и области сосцевидного отростка:

а) без повреждения височной кости;

б) с повреждением височной кости.

4. Ранения шеи:

а) непроникающие;

б) проникающие с повреждением глотки, гортани, трахеи, шейной части пищевода.

II. Ушибы ЛОР органов

III. Повреждения взрывной волной с преимущественными расстройствами слуха и речи (ЛОР контузии)

По клиническому течению ранения и другие повреждения ЛОР органов делят на три группы: легкие, средней тяжести и тяжелые. К первой группе относятся поверхностные повреждения мягких тканей уха, носа, шеи. Ко второй - повреждения лобной, верхнечелюстной пазух, клеток решетчатого лабиринта, среднего уха, а также обширные повреждения мягких тканей шеи без повреждения гортани, трахеи, глотки, пищевода и сосудисто-нервного пучка. К третьей группе - ранения внутреннего уха, лобной и основной пазух, шеи с повреждением гортани, трахеи, глотки, пищевода и сосудисто-нервного пучка, обусловливающие функциональные нарушения дыхания, глотания, слуха и речи.

Непосредственную опасность для жизни раненых второй и третьей групп представляют:

1) нарушения дыхания вследствие стеноза верхних дыхательных путей;

2) кровотечения из ЛОР органов;

По быстроте развития различают:

Молниеносные стенозы вследствие спазма голосовой щели, гортани и трахеи, обтурации инородными телами;

Острые стенозы - при нарастании симптомов в течение нескольких часов, до суток (при ожогах, отеках);

Подострый стеноз - развивается в течение нескольких суток до недели (например, при травмах гортани, инфекционных хондро-перихондритах гортани, внегортанных параличах возвратных гортанных нервов);

Хронический стеноз - развивается в течение недель и дольше.

В клинической картине стенозов верхних дыхательных путей различают четыре стадии:

I стадия - компенсации. Характеризуется углублением и урежением дыхания, выпадением дыхательной паузы;

II стадия - неполной компенсации. В акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы, при вдохе втягиваются над- и подключичные ямки, развивается стридор, цианоз слизистой оболочки губ;

III стадия - декомпенсации. Выраженный стридор, максимальное напряжение дыхательных мышц, беспокойное поведение, цианоз слизистых оболочек и кожных покровов, холодный пот;

IV стадия - асфиксии. Характеризуется падением сердечной деятельности, расширением зрачков, потерей сознания, непроизвольным отхождением мочи икала.

При стенозах второй и третьей стадии, а тем более при асфиксии трахеостомию производят немедленно.

Указания по военно-полевой хирургии

Боевые механические повреждения ЛОР-органов включают огнестрельные ранения (осколочные и пулевые), ранения холодным оружием (резаные, колотые раны) и тупые травмы – ушибы. Статистические данные, на основании которых определяется доля травм ЛОР-органов в общем количестве боевых повреждений, зависят от ряда условий: периода войны, характера боевых действий, применяемых видов оружия.

По данным опыта советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 – 1945 гг., лечившиеся в оториноларингологических стационарах действующей армии, составляли в среднем 4,0% общего количества госпитализированных раненых, а контуженные с преобладанием симптомов со стороны уха, горла или носа (ЛОР-контуженные) – 2% всех пораженных в боях. Число изолированных ранений уха, горла и носа равнялось 1%. Оториноларингологи принимали участие во врачебной помощи (с учетом консультаций ЛОР-специалиста во всех других лечебных учреждениях) приблизительно у 15% всех раненых.

В зависимости от вида ранящего оружия ранения уха, горла и носа во время Великой Отечественной войны распределялись следующим образом: осколочные (осколками мин, артиллерийских снарядов, бомб, гранат и др.) – 72,4%, пулевые – 25,97о, холодным оружием – 0,2% и от прочих видов оружия – 1,57%. Преобладающими были осколочные ранения, что сказывалось на характере повреждений ЛОР-органов: значительное разрушение мягких тканей, а при глубоком проникновении в них металлических осколков повреждались кости (лобная, височная, верхние челюсти, основная), возникали оскольчатые переломы, травмировались сосуды, нервы и т. п., развивались осложнения в виде остеомиелита, внутричерепных гнойных процессов.

По локализации первое место занимают ранения носа и придаточных пазух (43,8%), второе – ранения уха (42,4%) и третье – ранения шеи с повреждением глотки, гортани или трахеи (13,8%). В 48,67% ранения уха, горла и носа были изолированными, а в 54,33% – сочетанными, с одновременными повреждениями головы, шеи, глаза и глазницы или других частей тела.

Большая часть ЛОР-пораженных с травмами соседних областей и органов требует умения оториноларинголога оказывать соответствующую неотложную помощь – шинировать челюсти, энуклеировать глаз, обрабатывать черепно-мозговые раны и т. п. Уход за такими ранеными очень сложен. При травмах ЛОР-органов вообще, а при боевых повреждениях их в особенности имеется большая опасность возникновения во время самой травмы или в последующем угрожающего затруднения дыхания, кровотечения и расстройства глотания. Об этих особенностях травм ЛОР-органов должен хорошо помнить врачебный персонал на всех этапах эвакуации, чтобы в случае необходимости принять соответствующие меры (оказать неотложную помощь, обеспечить быструю эвакуацию в специализированные учреждения и т. д.).

- Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

В руководстве обобщен многолетний афганский опыт авторов по диагностике огнестрельных ранений лица, ЛОР-органов, шеи и лечению раненых. Описаны инструментальные методы обследования раненого. Рассмотрена современная концепция репаративной регенерации и осложнений переломов, представлены методика прогнозирования течения огнестрельной раны и полностью измененная тактика их первичной хирургической обработки. Описаны разработанные авторами пять видов остеопластики нижней челюсти с использованием дистракционного остеогенеза, методы рационального медикаментозного и физиотерапевтического лечения раненых.
Для хирургов.

Предисловие
Введение

Глава 1. Местная и общая реакции организма на ранение, особенности репаративной регенерации тканей и прогнозирование течения ран
1.1. Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ранение
1.2. Особенности раневой баллистики современных ранящих снарядов и характер огнестрельных ранений
1.3. Патогенез общих реакций на огнестрельную травму
1.4. Общие закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения
1.5. Прогнозирование течения и исхода раневого процесса
1.5.1. Биохимические показатели сыворотки крови и мочи раненых с огнестрельным переломом нижней челюсти при неосложненном течении раны и огнестрельном остеомиелите
1.5.2. Результаты исследования функциональных проб (Кавецкого и Роттера) у раненых
1.5.3. Сравнительный анализ клинических данных
1.5.4. Совокупный прогностический критерий оценки течения раневого процесса и методика его получения
1.6. Микробная обсемененность огнестрельной раны
1.7. Классификация ранений и повреждений лица и шеи

Глава 2. Огнестрельные ранения нижней челюсти
2.1 Анатомическое строение нижней челюсти
2.2. Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти
2.3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
2.4. Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челюсти

Глава 3. Огнестрельные ранения верхней челюсти
3.1. Анатомическое строение верхней челюсти и прилежащих к ней костей
3.2. Статистические данные об,огнестрельных ранениях верхней челюсти
3.3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений верхней челюсти и ЛОР-органов
3.4. Особенности клинического течения огнестрельных ранений верхней челюсти

Глава 4. Огнестрельные ранения ЛОР-органов (головы)
4.1. Анатомическое строение воздухоносных костей черепа
4.2. Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых
4.3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых
4.4. ОшУбенности клнического течения огнестрельных ранений ЛОР-органов

Глава 5. Огнестрельные ранения уха
5.1. Анатомическое строение уха
5.2. Статистические данные об огнестрельных ранениях уха
5.3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха

Глава 6. Огнестрельные ранения шеи
6.1. Анатомическое строение шеи
6.1.1. Шейный отдел позвоночника
6.1.2. Органы шеи
6.2. Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи
6.3.. Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи
6.3.1. Ранения ЛОР-органов шеи

Глава 7. Организация оказания медицинской помощи раненным в лицо, ЛОР-органы и шею на этапах медицинской эвакуации
7.1. Первая медицинская помощь
7.2. Доврачебная помощь
7.3. Первая врачебная помощь
7.4. Квалифицированная хирургическая помощь
7.5. Специализированная хирургическая помощь

Глава 8. Лечение раненных в лицо
8.1. Методы временной иммобилизации отломков челюстей
8.2. Консервативные методы постоянной (лечебной) иммобилизации отломков челюстей после огнестрельных ранений
8.3. Оперативные методы (остеосинтез) закрепления отломков челюстей после огнестрельных ранений
8.3.1. Остеосинтез верхней челюсти
8.3.2. Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа (метод Адамса)
8.3.3. Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа (методы Вижнела-Бийе, Швыркова, Пибуса)
8.3.4. Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур (метод Дингмана)
8.3.5. Иммобилизация с помощью спиц Киршнера
8.3.6. Закрепление отломков с помощью накостных металлических мини-пластинок и шурупов
8.3.7. Скрепление отломков с помощью костного шва
8.3.8. Остеосинтез нижней челюсти
8.3.9. Закрепление отломков с помощью костного шва
8.3.10. Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов
8.3.11. Закрепление отломков скобами из металла с заранее заданными свойствами
8.3.12. Фиксация отломков с помощью спиц Киршнера
8.3.13. Репозиция и иммобилизация отломков с помощью окружающего шва
8.3.14. Сопоставление и закрепление отломков с помощью S-образных и унифицированных крючков (методы Швыркова, Стародубцева, Афанасьева и др.)
8.3.15. Классификация внеротовых аппаратов
8.3.16. Фиксация отломков с помощью статических аппаратов
8.3.17. Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов
8.3.18 Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
8.4. Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти
8.5. Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти
8.6. Медикаментозная коррекция репаративной регенерации
8.6.1. Оптимизация репаративного процесса челюсти
8.6.2. Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти

Глава 9. Лечение раненных в ЛОР-органы и шею
9.1. Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов (головы)
9.2. Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи

Глава 10. Медикаментозное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею
10.1. Общее консервативное лечение раненых
10.2. Местное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею

Глава 11. Восстановительные операции и реабилитация раненых
11.1. Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица
11.2. Остеопластика нижней челюсти
11.2.1. Свободная костная пластика нижней челюсти
11.2.2. Остеопластика с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
11.3. Реабилитация раненных в ЛОР-органы
11.4. Реабилитация раненных в шею

Глава 12. Осложнения при лечении раненых и исходы огнестрельных ранений лица, ЛОР-органов и шеи

Заключение
Список основной литературы

• Авторы: Швырков М.Б., Буренков Г.И., Деменков В.Р.
• Издательство: Медицина
• Год издания: 2001
• Аннотация: В руководстве обобщен многолетний афганский опыт авторов по диагностике огнестрельных ранений лица, ЛОР-органов, шеи и лечению раненых. Описаны инструментальные методы обследования раненого. Рассмотрена современная концепция репаративной регенерации и осложнений переломов, представлены методика прогнозирования течения огнестрельной раны и полностью измененная тактика их первичной хирургической обработки. Описаны разработанные авторами пять видов остеопластики нижней челюсти с использованием дистракционного остеогенеза, методы рационального медикаментозного и физиотерапевтического лечения раненых. Для хирургов.
• Ключевые слова: Лечение раненных в лицо Огнестрельные ранения уха Реабилитация Внеротовые аппараты
• Печатный вариант: нет
• Полный текст: прочитать книгу
• Избранное: {readinglist}

Предисловие
Введение

Глава 1. Местная и общая реакции организма на ранение, особенности репаративной регенерации тканей и прогнозирование течения ран
1.1. Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ранение
1.2. Особенности раневой баллистики современных ранящих снарядов и характер огнестрельных ранений
1.3. Патогенез общих реакций на огнестрельную травму
1.4. Общие закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения
1.5. Прогнозирование течения и исхода раневого процесса
1.5.1. Биохимические показатели сыворотки крови и мочи раненых с огнестрельным переломом нижней челюсти при неосложненном течении раны и огнестрельном остеомиелите
1.5.2. Результаты исследования функциональных проб (Кавецкого и Роттера) у раненых
1.5.3. Сравнительный анализ клинических данных
1.5.4. Совокупный прогностический критерий оценки течения раневого процесса и методика его получения
1.6. Микробная обсемененность огнестрельной раны
1.7. Классификация ранений и повреждений лица и шеи

Глава 2. Огнестрельные ранения нижней челюсти
2.1 Анатомическое строение нижней челюсти
2.2. Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти
2.3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
2.4. Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челюсти

Глава 3. Огнестрельные ранения верхней челюсти
3.1. Анатомическое строение верхней челюсти и прилежащих к ней костей
3.2. Статистические данные об,огнестрельных ранениях верхней челюсти
3.3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений верхней челюсти и ЛОР-органов
3.4. Особенности клинического течения огнестрельных ранений верхней челюсти

Глава 4. Огнестрельные ранения ЛОР-органов (головы)
4.1. Анатомическое строение воздухоносных костей черепа
4.2. Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых
4.3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых
4.4. ОшУбенности клнического течения огнестрельных ранений ЛОР-органов

Глава 5. Огнестрельные ранения уха
5.1. Анатомическое строение уха
5.2. Статистические данные об огнестрельных ранениях уха
5.3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха

Глава 6. Огнестрельные ранения шеи
6.1. Анатомическое строение шеи
6.1.1. Шейный отдел позвоночника
6.1.2. Органы шеи
6.2. Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи
6.3.. Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи
6.3.1. Ранения ЛОР-органов шеи

Глава 7. Организация оказания медицинской помощи раненным в лицо, ЛОР-органы и шею на этапах медицинской эвакуации
7.1. Первая медицинская помощь
7.2. Доврачебная помощь
7.3. Первая врачебная помощь
7.4. Квалифицированная хирургическая помощь
7.5. Специализированная хирургическая помощь

Глава 8. Лечение раненных в лицо
8.1. Методы временной иммобилизации отломков челюстей
8.2. Консервативные методы постоянной (лечебной) иммобилизации отломков челюстей после огнестрельных ранений
8.3. Оперативные методы (остеосинтез) закрепления отломков челюстей после огнестрельных ранений
8.3.1. Остеосинтез верхней челюсти
8.3.2. Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа (метод Адамса)
8.3.3. Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа (методы Вижнела—Бийе, Швыркова, Пибуса)
8.3.4. Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур (метод Дингмана)
8.3.5. Иммобилизация с помощью спиц Киршнера
8.3.6. Закрепление отломков с помощью накостных металлических мини-пластинок и шурупов
8.3.7. Скрепление отломков с помощью костного шва
8.3.8. Остеосинтез нижней челюсти
8.3.9. Закрепление отломков с помощью костного шва
8.3.10. Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов
8.3.11. Закрепление отломков скобами из металла с заранее заданными свойствами
8.3.12. Фиксация отломков с помощью спиц Киршнера
8.3.13. Репозиция и иммобилизация отломков с помощью окружающего шва
8.3.14. Сопоставление и закрепление отломков с помощью S-образных и унифицированных крючков (методы Швыркова, Стародубцева, Афанасьева и др.)
8.3.15. Классификация внеротовых аппаратов
8.3.16. Фиксация отломков с помощью статических аппаратов
8.3.17. Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов
8.3.18 Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
8.4. Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти
8.5. Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти
8.6. Медикаментозная коррекция репаративной регенерации
8.6.1. Оптимизация репаративного процесса челюсти
8.6.2. Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти

Глава 9. Лечение раненных в ЛОР-органы и шею
9.1. Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов (головы)
9.2. Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи

Глава 10. Медикаментозное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею
10.1. Общее консервативное лечение раненых
10.2. Местное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею

Глава 11. Восстановительные операции и реабилитация раненых
11.1. Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица
11.2. Остеопластика нижней челюсти
11.2.1. Свободная костная пластика нижней челюсти
11.2.2. Остеопластика с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
11.3. Реабилитация раненных в ЛОР-органы
11.4. Реабилитация раненных в шею

Глава 12. Осложнения при лечении раненых и исходы огнестрельных ранений лица, ЛОР-органов и шеи

Заключение
Список основной литературы

Травмы гортани и трахеи в зависимости от повреждающего фактора могут быть механическими, термическими, лучевыми и химическими.

Травмы гортани и трахеи в мирное время встречаются сравнительно редко. Они делятся на открытые и закрытые.

Открытые травмы или ранения гортани и трахеи, как правило, носят комбинированный характер: повреждаются не только собственно гортань, но и органы шеи, лица, грудной клетки. Различают резаные, колотые и огнестрельные ранения. Резаные раны возникают вследствие нанесения повреждения различными режущими орудиями. Чаще всего их наносят ножом или бритвой с целью убийства или самоубийства (суицид). По уровню расположения разреза различают:

1) раны, находящиеся под подъязычной костью, когда разрезается щитоподъязычная мембрана;

В первом случае вследствие сокращения перерезанных мышц шеи рана, как правило, широко зияет, благодаря чему можно осмотреть через нее гортань и часть глотки. Надгортанник при таких ранениях всегда отходит кверху, дыхание и голос сохраняются, но речь при зияющей ране отсутствует, так как наступает разобщение гортани от артикуляционного аппарата. Если в таком случае сдвинуть края раны, закрыв тем самым ее просвет, речь восстанавливается. При проглатывании пищи она выходит наружу через рану.

Клиника. Общее состояние больного в значительной мере нарушается. Кровяное давление падает, пульс учащается, повышается температура тела. При ранении щитовидной железы наступает значительное кровотечение. Сознание в зависимости от степени и характера травмы может быть сохранено или спутано. При ранении сонных артерий смерть наступает сразу. Однако сонные артерии при суицидных ранениях пересекаются редко; самоубийцы сильно запрокидывают голову кзади, выпячивая шею, артерии при этом смещаются кзади и не повреждаются.

Диагностика не представляет затруднений. Необходимо определить уровень расположения раны. Осмотр через рану и зондирование позволяет определить состояние хрящевого скелета гортани, наличие отека, кровоизлияний.

Лечение хирургическое, включает остановку кровотечения, обеспечение адекватного дыхания, восполнение кровопотери и первичную обработку раны. Особое внимание следует обращать на дыхательную функцию. Как правило, производится трахеостомия (желательно нижняя).

Если рана расположена в области щитоподъязычной мембраны, следует послойно ушить рану с обязательным подшиванием гортани к подъязычной кости хромированным кетгутом. Перед зашиванием раны необходимо самым тщательным образом остановить кровотечение путем перевязки сосудов. Чтобы уменьшить натяжение и обеспечить сближение краев раны, голову больного во время накладывания швов наклоняют кпереди. При повреждении и деформации стенок гортани производят ее возможное ушивание, формирование ларингостомы и введение Т-образной трубки. Питание больного с целью предохранения от инфицирования обеспечивается с помощью желудочного зонда, вводимого через нос или рот. Одновременно назначается противовоспалительное и общеукрепляющее лечение, включающее введение массивных доз антибиотиков, антигистаминных средств, дезинтоксикационных препаратов, гемостатиков, противошоковую терапию.

Огнестрельные повреждения гортани и трахеи редко бывают изолированными. Чаще они комбинируются с повреждениями глотки, пищевода, щитовидной железы, сосудов и нервов шеи, позвоночника, спинного и головного мозга.

Огнестрельные ранения гортани и трахеи делятся на сквозные, слепые, касательные (тангенциальные).

При сквозном ранении имеется два отверстия - входное и выходное. Необходимо учитывать, что входное отверстие редко совпадает с ходом раневого канала, местом повреждения гортани и выходным отверстием, так как кожа и ткани на шее легко смещаются.

При слепых ранениях осколок или пуля застревают в гортани или в мягких тканях шеи. Попадая в полые органы - гортань, трахею, пищевод - они могут быть проглочены, выплюнуты или аспирированы в бронх.

При касательных (тангенциальных) ранениях поражаются мягкие ткани шеи, не нарушая целостности слизистой оболочки гортани, трахеи, пищевода.

Клиника зависит от глубины, степени, вида и поступательной силы ранящего снаряда. Тяжесть ранения может не соответствовать величине и силе ранящего снаряда, так как сопутствующая контузия органа, нарушение целостности скелета, гематома и отек внутренней выстилки усугубляют состояние больного.

Раненые пребывают часто в бессознательном состоянии, нередко наблюдается шок, так как травмируются блуждающий и симпатический нервы и, кроме того, при ранении крупных сосудов возникает большая кровопотеря. Наблюдается почти постоянный симптом - затруднение дыхания вследствие повреждения и сдавления дыхательных путей отеком и гематомой. Эмфизема возникает в тех случаях, когда раневое отверстие небольших размеров и быстро слипается. Глотание всегда нарушено и сопровождается сильной болью, пища, попадая в дыхательные пути, способствует возникновению кашля и развитию воспалительного осложнения в легком.

Диагностика основывается на данных анамнеза и осмотра. Шейная рана большей частью бывает широкой, с разорванными краями, со значительной потерей тканей и наличием инородных тел -

металлических осколков, кусочков тканей, частичек пороха в ране и др. При ранении на близком расстоянии края раны обожжены, вокруг нее имеется кровоизлияние. У некоторых раненых определяется эмфизема мягких тканей, которая свидетельствует о проникновении ранения в полость гортани или трахеи. Об этом же может свидетельствовать и кровохаркание.

Ларингоскопия (прямая и непрямая) у раненого часто практически невыполнима из-за резкой болезненности, невозможности открывания рта, переломах челюсти, подъязычной кости и т.д. В последующие дни при ларингоскопии необходимо определить состояние области преддверия гортани, голосовой щели и подголосового пространства. Выявляют гематомы, разрывы слизистой оболочки, повреждения хрящей гортани, ширину голосовой щели.

Информативны в диагностике рентгенологический метод исследования, данные компьютерной томографии, с помощью которых можно определить состояние скелета гортани, трахеи, наличие и локализацию инородных тел.

Лечение при огнестрельных ранениях включает две группы мероприятий:

1) восстановление дыхания, остановку кровотечения, первичную обработку раны, борьбу с шоком;

2) проведение противовоспалительной, десенсибилизирующей, общеукрепляющей терапии, противостолбнячной (возможно и другие) прививки.

Для восстановления дыхания и профилактики дальнейшего нарушения дыхательной функции, как правило, производится трахеотомия с формированием трахеостомы.

Кровотечение останавливают наложением лигатур на сосуды в ране, а при повреждении крупных сосудов производится перевязка наружной сонной артерии.

Борьба с болевым шоком предусматривает введение наркотических анальгетиков, проведение трансфузионной терапии, переливание одногруппной крови; сердечные средства.

Первичная хирургическая обработка раны, помимо остановки кровотечения, включает щадящее иссечение размозженных мягких тканей, удаление инородных тел. При обширном повреждении гортани следует сформировать ларингостому с введением Т-образной трубки. После экстренных мероприятий необходимо ввести по схеме противостолбнячную сыворотку (если ранее перед операцией сыворотка не вводилась).

Вторая группа мероприятий включает назначение антибиотиков широкого спектра действия, антигистаминных препаратов, дегидратационную и кортикостероидную терапии. Питание больных производится через носопищеводный зонд. При введении зонда следует остерегаться попадания его в дыхательные пути, что определяется по возникновению кашля, затруднению дыхания.

Закрытые травмы гортани и трахеи возникают при попадании различных инородных тел в полость гортани и подголосовое пространство. Нередко слизистая оболочка гортани травмируется ларингоскопом или интубационной трубкой при даче наркоза. На месте повреждения обнаруживается ссадина, кровоизлияние, нарушение целостности слизистой оболочки. Иногда на месте ранения и вокруг него появляется отек, который может распространяться, и тогда он представляет угрозу для жизни. При попадании инфекции на месте ранения может появиться гнойный инфильтрат, не исключается возможность развития флегмоны и хондроперихондрита гортани.

При длительном (более 3 дней) или грубом воздействии интубационной трубки на слизистую оболочку в ряде случаев образуется так называемая интубационная гранулема. Наиболее частым местом расположения ее бывает свободный край голосовой складки, так как в этом месте трубка наиболее интимно контактирует со слизистой оболочкой.

Клиника. При закрытой травме слизистой оболочки гортани и трахеи инородным телом возникает резкая боль, усиливающаяся при глотании, и кашель. Вокруг раны развиваются отек и инфильтрация тканей, которая может приводить к затруднению дыхания. Из-за резких болевых ощущений больной не может проглотить слюну, принимать пищу. Присоединение вторичной инфекции характеризуется появлением болезненности при пальпации шеи, усилением кашля и болей при глотании, повышением температуры тела. При наружной тупой травме отмечаются припухлость мягких тканей гортани снаружи и отек слизистой оболочки чаще в ее вестибулярном отделе.

Диагностика складывается из анамнеза и объективных методов исследования. При ларингоскопическом осмотре можно увидеть отек, гематому, инфильтрат или абсцесс в месте травмы. В грушевидном синусе или валлекуле на стороне поражения может скапливать-