Острый аппендицит у детей, как и у взрослых, самое частое заболевание, требующее экстренного хирургического лечения. В первые два года жизни острый аппендицит у детей встречается редко, что объясняется рядом причин:

1) конусовидная форма слепой кишки и червеобразного отростка обусловливает лучшую эвакуацию содержимого,
2) не развит или плохо развит лимфоидный аппарат отростка,
3) особенности питания (дети в этом возрасте питаются нежной, нераздражающей пищей).

Однако острый аппендицит может быть у детей любого возраста.. Описаны случаи острого аппендицита у детей в первый день после рождения, в двухмесячном возрасте и даже в периоде внутриутробного развития.

Возникновение и течение острого аппендицита у детей имеет свои особенности, обусловленные склонностью детского организма к бурным,гиперергическим, спастическим и атоническим, реакциям; у детей младшего возраста симптом Щеткина - Блюмберга может отсутствовать, а такие важные симптомы, как рвота, несоответствие пульса и температуры, лейкоцитоз и дегидратация, могут быть при нехирургических заболеваниях; на 3 - 5-е сутки перитонита общее состояние ребенка нередко квалифицируется как «удовлетворительное», а в брюшной полости обнаруживается много зловонного гноя; при осложненном остром аппендиците быстро развивается метаболический ацидоз, усугубляющийся почечной недостаточностью и дегидратацией, что требует предоперационной подготовки: введение 10- 15%-ного раствора глюкозы с инсулином, витаминов С, В6, В)2, кокарбоксилазы, сердечно-сосудистых средств, антигистаминных препаратов и особенно тщательного ведения послеоперационного периода с обеспечением предупреждения дыхательной недостаточности, декомпрессии желудка и кишечника, нормального гомеостаза, противомикробной терапии (С. Я. Долецкий, Ю. Ф, Исаков, А. 3. Маневич, 1969).

Острый аппендицит у детей развивается чаще всего бурно’, с резким повышением температуры, сопровождающимся гиперемией кожи лица. Нередко у детей острому аппендициту предшествуют катаральные явления верхних дыхательных путей и ангины. У 50% детей первых месяцев жизни через 24 часа наступает перфорация отростка (Schiitze и соавт., 1972).

Дети беспокойны, плачут, стараются лечь в постель. Дети первых лет жизни не могут объяснить свои ощущения. Они отказываются от пищи, ложатся на правый бок, подтягивают ножки к животу и держатся за праЙую половину живота. Дети более старшего возраста жалуются на боли в правой подвздошной области, тошноту.

Диагностика острого аппендицита у детей значительно сложнее. Это связано, с одной стороны, с трудностями или невозможностью изучения жалоб и анамнеза, а с другой - негативным отношением почти всех заболевших детей к докторам.

Между прочим, это отрицательное отношение к врачам, к посторонним людям свидетельствует о нездоровье ребенка. Большой знаток внезапно возникающих болезней живота Мондор писал: чем агрессивнее, беспокойнее ведет себя ребенок, чем он настойчивее отталкивает от себя доктора и чем больше он кричит, тем надо настойчивее быть доктору, собрать все свои докторские и человеческие способности, чтобы выяснить причину такого беспокойного поведения маленького пациента. Без причины дети плачут и отталкивают взрослых очень редко.

При исследовании ребенка следует особенно внимательно выполнять все этапы исследования. Очень важно обратить внимание на реакцию ребенка на перкуссию, пальпацию, на выраженность напряжения мышц (справа и слева). Надо выполнить аускультацию и другие методы исследования, .которые осуществить и оценить у ребенка значительно труднее, чем у взрослого. Помогает диагностике пальцевое исследование прямой кишки, измерение температуры в подмышечной впадине и в прямой кишке (при перитонитах в прямой кишке температура выше па 1°-1,5°), исследование крови. Для выполнения дифференциальной диагностики с пневмонией и инфекционными заболеваниями необходимо привлекать педиатров. Thai, Wuttke (1963) отмечают трудности дифференциальной диагностики у детей между острым аппендицитом и пневмонией. Диагноз острого аппендицита обусловливает необходимость оперативного вмешательства, которое выполняют под наркозом.

У пожилых людей острый аппендицит бывает реже, что объясняется атрофическими и склеротическими изменениями в червеобразном отростке. Он уменьшается в размерах, теряет лимфоидный аппарат, иногда частично или полностью облитерируется. В старческом возрасте существенно страдают сосуды, понижаются защитные реакции. Отсюда можно сделать вывод, что острый аппендицит у стариков при меньшей выраженности клинических проявлений часто сопровождается большими патологоанатомическими изменениями, давая перфорации и гангрены. По данным Э.Р. Байтеряковой (1969), типичное начало острого аппендицита у пожилых людей было только у 30% больных. В этом трудности диагностики, а потому и лечения острого аппендицита у стариков. Даже при самой слабой симптоматике острого аппендицита у пожилых людей надо ставить вопрос о немедленном хирургическом вмешательстве и считать операцию вполне оправданной даже в тех случаях, когда в от-ростке обнаруживаются незначительные изменения.

Мне пришлось оперировать в разное время двух пожилых людей в семье врачей. Женщина лет 67-68 обратилась ко мне с жалобами па. слабые боли в животе и недомогание. Состояние ее было вполне удовлетворительным, пульс с. температурой нормальными, язык чистым. При исследовании живота обнаружена незначительная болезненность в правой подвздошной области и едва выраженный симптом Воскресенского. В тот же день была оперирована эта больная, и в момент операции найдена лишь небольшая гиперемия верхушки тоненького червеобразного отростка, просвет которого был почти сплошь облитерирован.

Послеоперационный период протекал гладко, и больная выписалась из клиники в хорошем состоянии. Через 2 года заболел ее 70-летний супруг. Меня позвали к нему домой, когда больной почувствовал себя уже плохо. Он заболел четыре дня назад.

Появились умеренные боли в животе, задержка стула и слабость. Никто не обратил внимания на эти боли, а больной продолжал заниматься домашними делами и внуком. Состояние постепенно ухудшалось, через три дня ему стало трудно ходить, и он вынужден был лечь в постель. Осмотр дочерью-врачом не обнаружил ничего тревожного. На другой день пригласили меня.

Больной лежал в постели, лицо осунувшееся, но взгляд живой. Язык влажный, пульс в пределах 90, температура субфебрильная. В отлогих местах живота притупление, слабо выраженный симптом Щеткина - Блюмберга на всем протяжении.

Наибольшая, но весьма умеренная, болезненность в правой подвздошной области. Больного немедленно на носилках, а затем на машине доставили в больницу неотложной помощи, где я его оперировал. Обнаружен тотальный перитонит с огромным количеством зловонного гноя. Через сутки больной умер.

Особенности течения острого аппендицита у беременных женщин связаны в основном с двумя обстоятельствами:

1) изменением положения слепой кишки и червеобразного отростка,
2) появлением некоторых симптомов у беременной женщины без связи с аппендицитом.

Смещение слепой кишки вверх, особенно в последние месяцы беременности, меняет локализацию и иррадиацию болей.

Затрудняет диагностику и то, что появление тошноты, рвоты, задержки стула и газов, а иногда и болей может быть объяснено беременностью. Острый аппендицит встречается в различные сроки беременности. Но это не должно оказывать влияния на тактику врача. При наличии острого аппендицита надо оперировать, даже «ели до родов осталось несколько дней.

Описаны случаи, когда женщины благополучно рожали через несколько часов после аппендэктомии. Выжидательная тактика опасна возникновением перитонита, лечить который у беременных женщин значительно труднее. Во время операции надо учитывать положение слепой кишки и делать разрез соответственно выше.

Острый аппендицит встречается обычно в возрасте старше 3-4 лет, чаще в возрасте 8-13 лет. Это объясняется тем, что у детей в раннем возрасте отросток имеет воронкообразное строение, а также особенностями питания в раннем детском возрасте. Протекает тяжелее, более бурно, в связи с богатством отростка лимфоидной тканью и недоразвитостью большого сальника и менее выраженными пластическими свойствами брюшины, в связи с чем процесс не склонен к отграничению. В связи с этим у детей преобладают деструктивные формы (до 75%), через 24 часа в 50% случаев наступает перфорация, перитонит сразу носит характер разлитого и протекает с тяжелой интоксикацией. Диагностика часто затруднена, т.к. дети плохо локализуют боль (чаще указывают на болезненность в области пупка), трудно выявить специальные симптомы. У детей характерны симптомы: «подтягивания ножки», «отталкивания руки”. Чем более агрессивен ребенок, тем вероятнее заболевание. Характерна поза на правом боку. Рвота наблюдается чаще чем у взрослых, тахикардия выражена в большей степени. Решающий признак — локальное напряжение мышц, его проверять можно во сне или с дачей седативных средств, даже дроперидола. Важно ректальное исследование с измерением ректальной температуры. Рекомендуется пировать только теплыми руками, «ручкой самого ребенка».

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с вирусным мезоаденитом, энтеровирусной инфекцией, а также с ангиной, корью, скарлатиной, которые могут симулировать аппендицит в связи с вовлечением в процесс лимфоидной ткани червеобразного отростка. Необходимо собирать эпидемиологический анамнез, обязательно осматривать зев и миндалины, внутреннюю поверхность щек (пятна Филатова-Коплика), исключить наличие сыпи. В сомнительных случаях склоняются к операции.

У беременных.

В первом триместре течение обычное. При диагностике острого аппендицита у беременных трудности возникают во втором периоде ее течения, характеризующемся смещением увеличенной маткой червеобразною отростка в верхние этажи правого бокового канала брюшной полости. Типичные симптомы острого аппендицита отсутствуют. Боль локализуется в правом подреберье, симулируя приступ острого холецистита или печеночной колики. В случае расположения аппендикулярного отростка за маткой болезненность нередко определяется в поясничной области. Теряют свою диагностическую ценность тошнота и рвота, наличие которых может быть связано с токсикозом. Из-за растяжения увеличенной маткой мышц живота не всегда определяется defense muscuiatrc. Необходим осмотр в положении на левом боку, наибольшую ценность представляют симптомы Воскресенского, Менделя, Щеткина-Блюмберга. Описан симптом Михельсона — усиление боли в правой половине живота в положении на правом боку, вследствие давления матки на воспалительный очаг при деструктивном аппендиците у беременных. Уровень лейкоцитов в крови может быть нормальным или незначительно повышенным. При наличии симптоматики острого аппендицита неотложная операция показана при любых сроках беременности. Во второй половине — разрез делается несколько выше обычного в положении больной с приподнятым правым боком.

У лиц пожилого и старческого возраста.

Острый аппендицит ветре* чается в 8-12% случаев. Низкая его распространенность в этой группе объясняется возрастными атрофическими изменениями в отростке, нередко полностью замещающемся рубцовой тканью. Протекает часто со смазанной клинической картиной. Боли менее выражены, часто разлитые, сопровождаются вздутием живота, напряжение мышц мало выражено, симптомы стерты. Общая реакция — повышение температуры, лейкоцитоз незначительный, иногда отсутствует. Это связано с понижением общей реактивности и уменьшением количества лимфоидной ткани в отростке в пожилом возрасте, поэтому аппендицит у стариков встречается редко, но в связи с поражением сосудов гангрена и перфорация у них наблюдаются в 5 раз чаще. Атипичность симптомов является причиной позднего обращения больных за медицинской помощью. В связи с этим диагностика часто запаздывает, возникают инфильтраты, абсцессы (осложнения наблюдаются в 14% случаев), летальность значительно выше обычной от 2-4 до 6%.

Особенности течения острого аппендицита напрямую зависят от стадии болезни. Это нарушение проявляется в виде болей в районе живота, тошноты и нарушения общего состояния. При возникновении подобных симптомов нужно обратиться к врачу, поскольку воспаление аппендикса требует срочного оперативного вмешательства. Если вовремя не провести операцию, возможно развитие опасных осложнений вплоть и даже летального исхода.

Аппендикс представляет собой лимфоидный орган, в котором находится множество иммунных клеток. Благодаря этому он защищает органы пищеварения. Иногда данный отросток воспаляется. Причин такого состояния существует довольно много:

• закупорка плотными кусками пищи или каловыми массами;
• разрастание тканей аппендикса;
• увеличение размеров лимфоузлов, что приводит к закупорке просвета отростка;
• инфекционные поражения кишечника;
• нерациональное питание;
• аллергические реакции;
• генетическая предрасположенность;
• наличие вредных привычек;
• стрессовые ситуации;
• распространение инфекции с других органов.

Классификация

В зависимости от стадии патологического процесса выделяют несколько видов аппендицита:

1. Катаральная стадия – продолжается в течение первых шести часов.
2. Флегмонозная стадия – длится до окончания первых суток.
3. Гангренозная стадия – продолжается около трех дней.
4. Перфорация аппендикса – на этом этапе происходит разрыв стенок аппендикса, что провоцирует попадание в брюшную полость его содержимого и развитие перитонита.

Симптомы

Особенности течения болезни напрямую зависят от ее продолжительности. Для каждого этапа характерны определенные симптомы. Боли вначале появляются в верхнем отделе живота, причем возникают они внезапно. Тянущие или колющие ощущения также могут присутствовать в районе желудка или пупка. Во время смеха, кашля или движения болевой синдром возрастает.

Иногда червеобразный отросток расположен нетипично. В этом случае боль может присутствовать где угодно – в области правого подреберья, над лобком или в районе мочеточников. Также иногда дискомфорт чувствуется в левой части живота или половых органах.

Помимо этого, для острого аппендицита характерна тошнота и рвота. Такие симптомы обычно сопровождают болевые ощущения. Стоит учитывать, что тошнота возникает в 70 % случаев аппендицита. Рвота обычно имеет однократный характер и не приносит облегчения. Этот симптом наблюдается у 35 % пациентов. Если же количество рвотных позывов возрастает, это говорит о появлении осложнений – в частности, перитонита.

Еще один симптом болезни заключается в увеличении температуры тела. Обычно этот показатель не превышает 38 градусов. Иногда температура остается нормальной. Если же она становится больше 38 градусов, это говорит о нарастании воспаления.

Также симптомом острой формы аппендицита является белый налет на языке. По мере развития заболевания появляется сухость в ротовой полости. Также воспаление аппендикса нередко сопровождается ухудшением аппетита, нарушениями сна, задержкой стула или диареей.

Особенности острого аппендицита у детей

Это заболевание нередко встречается у детей и связано с серьезными опасностями. Во-первых, поставить ребенку правильный диагноз намного сложнее, чем взрослому. Это связано с особенностями течения острого аппендицита у детей . У них воспалительный процесс выражен не так явно. Кроме того, он развивается значительно быстрее, что чревато появлением осложнений.

Аппендицит может диагностироваться у детей любого возраста, но в первые два года он встречается довольно редко. Пик заболеваемости приходится на 8-12 лет. У детей раннего возраста развитие болезни начинается с повышенного беспокойства, нарушений сна. Спустя некоторое время повышается температуры тела, может появиться рвота, жидкий стул со слизистыми примесями.

Болевые ощущения справа у детей такого возраста, как правило, не встречаются. Чаще всего у малыша появляется дискомфорт в районе пупка, нарушение сна, беспокойство при смене положения тела. При появлении подобных признаков нужно немедленно обратиться к детскому хирургу.

Диагностика

Диагностировать воспаление аппендикса поможет следующая информация:

• жалобы пациента и симптомы болезни;
• результаты осмотра и обнаружение особых признаков при пальпации брюшной полости;
• результаты анализов мочи и крови;
• данные инструментальных исследований – рентгенографии, УЗИ, лапароскопии.

Если червеобразный отросток располагается типично, поставить точный диагноз не составляет особого труда. При аномальной локализации органа симптомы воспаления аппендикса нужно отличить от язвенной болезни, непроходимости кишечника, пиелонефрита, холецистита, панкреатита, дивертикулита, почечной колики. У женщин схожие симптомы возникают при остром воспалении придатков или апоплексии яичника.

Острый аппендицит – достаточно опасное состояние, которое нуждается в немедленном проведении хирургического вмешательства. Любое промедление может стоить пациенту здоровья и даже жизни. Чтобы не допустить развития осложнений, важно своевременно поставить точный диагноз и удалить аппендикс.

Острый аппендицит встречается реже, чем у взрослых, до 5 лет особенно редко благодаря воронкообразной форме отростка, который хорошо опорожняется, и слабости лимфоидного аппарата отростка в этом возрасте.

Заболеваемость им составляет 0,5–0,8 на 1000 детей, летальность варьирует от 0,008 в старшей возрастной группе до 3–4 % у детей первых трех лет жизни.

СИМПТОМЫ И ДИАГНОСТИКА

У детей клинические проявления острого более яркие. Боли в животе схваткообразного характера, не имеют четкой динамики, дети не могут локализовать боли. Рвота у детей чаще бывает многократной, стул не имеет тенденции к задержке, у детей младшего возраста даже учащен. Положение ребенка характерно: он лежит на правом боку или на спине, приведя ноги к животу и положив руку на правую подвздошную область, защищая ее от осмотра.

Ощупывание живота у ребенка надо начинать с его левой половины, положив на него всю ладонь и нежно производя кончиками пальцев поглаживание и очень легкое давление, определяя разницу напряженности в левой и правой стороне.

При осторожном ощупывании определяется повышенная чувствительность, напряжение мышц и наибольшая болезненность в правой подвздошной области. Локальная болезненность при ощупывании живота проявляется криком ребенка. Беспокойных детей лучше осматривать на руках у матери или во время сна.

Уже в первые часы заболевания резко выражены симптомы Щеткина - Блюмберга, Воскресенского, Крымова, Ров-зиига, Ситковского, Бартомье - Михельсона. Температура тела 39–40 ОС, лейкоцитоз умеренный. У детей до 3 лет преобладают общие симптомы болезни над локальными; у них воспаление с червеобразного отростка быстро переходит на окружающую брюшину.

У детей дифференциальную диагностику острого аппендицита врач проводит с острой пневмонией, гастроэнтеритом, дизентерией, геморрагическим капилляротоксикозом.

При острой пневмонии нужно помнить, что заболевание проявляется не только болями, распространяющимися в область живота, но и кашлем, посинением губ, крыльев носа, одышкой; изменяется соотношение частоты дыхания и пульса (при пневмонии 1:2, у здоровых детей 1: 4). В легких выслушиваются хрипы, ослабление дыхания.

Гастроэнтерит и дизентерия начинаются, как правило, не с болей в животе, а с рвоты и появления жидкого стула со слизью и кровью. Боли в животе появляются позднее и имеют четкий схваткообразный характер, сопровождаются ложными позывами к дефекации (тенез-мами). Температура повышена, лейкоцитоз отсутствует.

При капилляротоксикозе боли в животе вызваны множеством мелких субсерозных кровоизлияний, не имеют четкой локализации. На коже видны геморрагические экзантемы на симметричных участках туловища и конечностей, ректальное исследование обнаруживает кровь в прямой кишке.

ЛЕЧЕНИЕ

Часто применяют при болях в животе и метеоризме очистительную клизму из 1 %-ного раствора поваренной соли комнатной температуры; при дискинезии кишечника, копростазе и экстраабдоминальных заболеваниях после опорожнения кишечника состряние ребенка улучшается, размеры живота уменьшаются, что позволяет убедиться в отсутствии напряжения брюшной стенки и болезненности.

После клизмы при острой хирургической патологии картина не меняется или даже ухудшается. Но назначать клизму можно только при исключении перфорации полого органа. В связи с диагностическими трудностями дети до 3 лет с болями в животе подлежат госпитализации в хирургическое отделение для наблюдения; госпитализации подлежат все дети вне зависимости от возраста при повторном обращении с жалобами на боли в животе.

Хирургическая тактика у детей более активна, чем у взрослых, так как у Них аппендицит становится деструктивным в течение первых суток заболевания, аппендикулярное уплотнение формируется уже на вторые сутки заболевания, оперативное лечение показано даже при формирующемся аппендикулярном уплотнении.

Может развиться острый аппендицит у детей при инфекционных заболеваниях. У 5-10 % больных он развивается на фоне острого инфекционного гастроэнтерита и энтероколита. Чаще других в развитии острого аппендицита играют роль сальмонеллез, иерсиниоз, дизентерия.

В механизме развития аппендицита при инфекционных гастроэнтеритах имеют значение стремительное проникновение патогенных организмов в стенку , усиленная кишечная перистальтика, приводящая к забросу каловых камней в аппендикс и нарушениям кровоснабжения стенки червеобразного отростка, реакция лимфоидной ткани аппендикса, поражение серозной оболочки при ветряной оспе, сдавление отростка увеличенными лимфатическими узлами.

При острых кишечных инфекционных заболеваниях воспаление брюшины развивается вследствие продолжительного поступления эндогенной микрофлоры через образовавшийся дефект его стенки. Жалобы больших на абдоминальную боль различной локализации, повышение температуры; тошнота, рвота, частый жидкий стул, общее недомогание, беспокойство, признаки обезвоживания организма. Больным с такими симптомами нужно выполнять ультразвуковое исследование органов брюшной полости и диагностическую лапароскопию. Больные поступают поздно, на 2-14-е сутки с момента заболевания.

При обследования и лечения при подозрении на аппендицит и наличие инфекционных заболеваний применяют следующую тактику:

Беспокойство, снижение аппетита, отказ от еды, рвота, боль в животе, многократный жидкий стул требуют госпитализации в многопрофильный стационар, нельзя назначать антибиотики и анальгетики в домашних условиях;

Выполнение общего анализа крови, подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации;

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости больным с подозрением на острый аппендицит и инфекционными заболеваниями;

Для уменьшения количества гнойных послеоперационных осложнений у больных с острым аппендицитом, сочетающимся с инфекционными заболеваниями, использовать современные антибактериальные препараты - цефалоспорины (цефалоспорины III, IV поколений), комбинированные препараты пенициллинов и клавулановой кислоты, фторхинолоны. Эти препараты действуют бактерицидно на большинство возбудителей кишечной инфекции;

В сложных диагностических случаях выполняют диагностическую лапароскопию, которая может перейти в лечебную лапароскопическую аппендэктомию;

Необходима экспресс-микроскопия кала и рвотных масс. Лечение кишечной инфекции у больных, оперированных по поводу аппендицита, должно быть этиотропным, при выделении возбудителя установить чувствительность его к антибиотикам и бактериофагам.

Обязательно проводят восстановление водного баланса, предпочтительно регидроном; переливания глюкозосолевых растворов. Энтеросорбенты - смекта, фильтрум, активированный уголь для устранения энтеротоксинов. Биопрепараты - нормофлорин А и Б, линекс, пробифор, бифидумбактерин, лактобактерин для восстановления нормального состава микрофлоры кишечника.

Пищеварительные ферменты - панкреатин, мезим-форте, креон - восстанавливают нарушенную функцию поджелудочной железы, что часто сопровождает кишечные инфекции. Антибактериальные препараты назначают с первого дня после операции, они действуют непосредственно на возбудителей кишечной инфекции в просвете кишечника.

15744 0

Вариабельность и своеобразие течения острого аппендицита у детей раннего возраста зависят не только от реактивности детского организма, но и от возрастных анатомо-физиологических особенностей.

Во-первых, вследствие функциональной незрелости нервной системы в этом возрасте почти все острые воспалительные заболевания имеют сходную клиническую картину (высокая температура, многократная рвота, нарушение функции кишечника). Во-вторых, воспалительный процесс в червеобразном отростке у детей протекает чрезвычайно бурно. В то же время механизмы отграничения его слабо выражены. В третьих, существуют специфические трудности в обследовании детей раннего возраста. Беспокойство, плач, сопротивление осмотру затрудняют выявление основных местных симптомов острого аппендицита. Для того чтобы своевременно поставить диагноз острого аппендицита, необходимо знать особенности клиники и диагностики этого заболевания у детей раннего возраста.

До настоящего времени у врачей существует ошибочное мнение, что острый аппендицит у детей до 3-х лет встречается крайне редко. При первичном осмотре больных участковыми педиатрами, врачами поликлиник, скорой и неотложной помощи необходимо проявлять повышенную настороженность к жалобам детей на боль в животе.

Если у детей старшего возраста ведущее значение имеют жалобы на боль в правой подвздошной области, то у детей первых лет жизни прямых указаний на боль нет и судить о наличии этого симптома можно лишь по ряду косвенных признаков. Наиболее важным из них является изменение поведения ребенка. Более чем в 75% случаев родители отмечают, что ребенок становится вялым, капризным, малоконтактным. Беспокойное поведение больного следует связывать с нарастанием боли. Непрерывность боли ведет к нарушению сна, что является характерной особенностью заболевания детей младшего возраста и отмечается почти у 2/3 больных.

Повышение температуры при остром аппендиците у детей первых лет жизни отмечается почти всегда (95%). Нередко температура достигает 38—39°С. Довольно постоянным симптомом является рвота (85%). Для детей раннего возраста характерна многократная (3-5 раз) рвота, что относится к особенностям течения заболевания в этом возрасте. Своеобразие этих симптомов у маленьких детей в начале заболевания объясняется недифференцированностью реакции центральной нервной системы ребенка на локализацию и степень воспалительного процесса.

Почти в 15% случаев отмечается жидкий стул. Расстройство стула наблюдается в основном при осложненных формах аппендицита и тазовом расположении червеобразного отростка. Жалобы на боль в правой подвздошной области у детей в этом возрасте практически не встречаются. Обычно боль локализуется вокруг пупка, как и при любом интеркуррентном заболевании, протекающем с абдоминальным синдромом. Такая локализация связана с невозможностью точно определить место наибольшей болезненности вследствие недостаточного развития корковых процессов и склонности к иррадиации нервных импульсов, близким расположением солнечного сплетения к корню брыжейки. Важную роль играет быстрое вовлечение в воспалительный процесс мезентериальных лимфатических узлов.

Клиническое течение острого аппендицита у детей первых лет жизни гораздо тяжелее, чем в старшем возрасте и у взрослых. Воспалительный процесс в червеобразном отростке развивается необычайно быстро из-за недоразвития его интрамурального аппарата. Гангрена и перфорация отростка могут наступить даже через несколько часов от начала заболевания. Этому способствует относительная тонкость самой стенки отростка.

Из-за слабых пластических свойств брюшины воспалительный процесс быстро распространяется на всю брюшную полость. В свою очередь в этом возрасте анатомически и функционально недоразвит сальник, который не достигает правой подвздошной ямки и, следовательно, не может принять активного участия в отграничении воспалительного процесса при остром аппендиците. Даже при ретроцекальном и тазовом расположении червеобразного отростка чаще поражается вся брюшная полость, т. е. возникает разлитой перитонит.

При перитоните можно выявить ряд клинических признаков, свидетельствующих о наличии токсикоза и эксикоза. Анамнестические данные (длительность заболевания более суток, повторная рвота, высокая температура, частый жидкий стул) указывают на более тяжелое течение. При объективном исследовании в таких случаях удается чаще выявить сухость кожи и слизистых оболочек: ребенок бледен. вял. пульс учащен. артериальное давление снижено. Наряду с этим обнаруживаются выраженное разлитое напряжение передней брюшной стенки, резкая болезненность при пальпации и симптомы раздражения брюшины. При наличии указанных клинических признаков возникает необходимость более точного определения характера и степени обменных нарушений, поскольку в этих случаях важна тщательная предоперационная подготовка, имеющая целью коррекцию указанных расстройств.

Воспалительный процесс в брюшной полости редко приводит к самоотграничению и образованию инфильтратов (не более 2-3%). Инфильтраты, как правило, сопровождаются высокой температурой и признаками раздражения брюшины. В некоторых случаях аппендикулярные инфильтраты достигают больших размеров и ошибочно расцениваются как опухоль брюшной полости или забрюшинного пространства.

При аппендикулярных инфильтратах не только у детей первых 3 лет жизни, но и в более старшем возрасте, хирургическая тактика должна быть активной, поскольку инфильтраты, часто абсцедируют.

Иногда процесс в червеобразном отростке подвергается обратному развитию, но на это рассчитывать не следует, так как при стихании клинических симптомов заболевания в червеобразном отростке могут стойко сохраняться деструктивные изменения. Такое течение острого аппендицита является коварным, ибо у ребенка может измениться имунный статус и активизироваться инфекционный процесс.

При диагностике ориентируются на те же основные симптомы, что и у детей старшего возраста (пассивное мышечное напряжение и локальная болезненность в правой подвздошной области). Однако обнаружить указанные признаки у детей первых лет жизни чрезвычайно трудно. Они обусловлены возрастными особенностями психики и, в первую очередь, двигательным возбуждением и беспокойством при осмотре. В этих условиях почти невозможно определить локальную болезненность и отдифференцировать активное мышечное напряжение от пассивного.

Поскольку эти симптомы являются наиболее важными, а у маленьких детей нередко и единственными, указывающими на локализацию патологического процесса, особое значение следует придавать их выявлению. Определенную роль играет умение найти контакт с маленьким ребенком. Это касается детей, которые уже начинают говорить. Обследованию ребенка предшествуют беседы, доступные его пониманию, в результате чего ребенок успокаивается и появляется возможность его обследования. Необходимо подчеркнуть, что важное значение имеет и сама методика пальпации передней брюшной стенки.

В некоторых случаях целесообразно начинать пальпацию, когда ребенок находится на руках у матери. Тогда он не столь обеспокоен и более доверчив. Обследовать живот нужно не спеша, мягкими движениями теплой руки, вначале еле касаясь передней брюшной стенки, а затем постепенно увеличивая давление. При этом пальпацию следует начинать с заведомо здорового места, т. е левой подвздошной области по ходу толстой кишки (рисунок 5). При проведении пальпации живота важно внимательно следить за поведением ребенка. Появление двигательного беспокойства, реакция мимической мускулатуры могут помочь оценить болезненность осмотра.

Рисунок 5. Направление движения руки при пальпаторном исследовании брюшной полости

Для обнаружения местных признаков при остром аппендиците у детей предложены специальные методы обследования (одновременная сравнительная пальпация в обеих подвздошных областях, глубокая пальпация на вдохе и т. д.).

Широкое распространение у хирургов получил осмотр ребенка во время сна. В этой ситуации при пальпации правой подвздошной области можно отметить "симптом отталкивания": ребенок во сне отталкивает своей рукой руку врача. Однако для наступления физиологического сна часто требуется много времени. Учитывая быстроту нарастания воспалительных изменений в брюшной полости у детей раннего возраста, столь длительное ожидание может оказаться особенно нежелательным, поскольку вполне реально развитие тяжелых форм аппендииита. В этих случаях у беспокойных детей оправдан метод осмотра в состоянии медикаментозного сна. Метод сводится к следующему: после очистительной клизмы в прямую кишку с помощью катетера (примерно на расстояние 10-15 см) шприцем вводят 3% раствор хлоралгидрата, подогретый до температуры тела, в следующих дозах: до 1 года - 10-15 мл, от 1 года до 2 лет 15-20 мл, от 2 до 3 лет 20-25 мл. Через 15-20 мин после введения хлоралгидрата наступает сон и можно приступать к исследованию живота (рисунок 6). При остром аппендиците сохраняются пассивное мышечное напряжение передней брюшной стенки и локальная болезненность, симптомы легко выявляются, поскольку исчезает двигательное возбуждение, снимаются психоэмоциональная реакция и активное напряжение.

Рисунок 6. Введение раствора хлоралгидрата в прямую кишку

Определение симптома Щеткина-Блюмберга во время естественного сна проводят в заключение обследования При положительном симптоме ребенок или просыпается, или реагирует, продолжая спать.

Ректальное пальцевое исследование у младших детей дает меньше ди агностической информации и вносит ясность лишь при наличии инфильтрата, который в этом возрасте встречается редко. Тем не менее, пальцевое ректальное исследование необходимо проводить всем детям раннего возраста, так как во многих случаях оно помогает отдифференцировать ряд других заболеваний (инвагинация, копростаз, кишечная инфекция и др.). Кроме того, при остром аппендиците даже у детей этого возраста бимануальное ректоабдоминальное исследование живота позволяет установить большую ригидность брюшной стенки в правой подвздошной области.

У детей младшего возраста при остром аппендиците чаще всего отмечается повышение количества лейкоцитов в периферической крови в пределах 15—20х10 9 /л. Нередко наблюдаются и явления гиперлейкоцитоза (25—30х10 9 /л и выше) При снижении реактивности организма ребенка количество лейкоцитов может быть ниже нормы (15% детей), причем в этих случаях нередко отмечаются осложненные формы аппендицита.

Следовательно, изменения в крови при аппендиците не всегда бывают характерны, но в сочетании с другими симптомами, безусловно, имеют большое значение.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов