6. Желудочно-поджелудочная связка образуется при переходе брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю стенку тела, кардии и дна желудка; содержит левую желудочную артерию.

Кровоснабжение желудка обеспечивается системой чревного ствола.

1. Левая желудочная артерия делится на восходящую пищеводную и нисходящую ветви, которые, проходя по малой кривизне желудка слева направо, отдают передние и задние ветви.

2. Правая желудочная артерия начинается от собственной печеночной артерии. В составе печеночно-двенадцатиперстной связки артерия достигает пилорической части желудка и между листками малого сальника вдоль малой кривизны направляется влево навстречу левой желудочной артерии, образуя артериальную дугу ма-лой кривизны желудка.

3. Левая желудочно-сальниковая артерия является ветвью селезеночной артерии и находится между листками желу- дочно-селезеночной и желудочно-ободочной связок вдоль большой кривизны желудка.

4. Правая желудочно-сальниковая артерия начинается от желудочно-двенадцатиперстной артерии и направляется справа налево по большой кривизне желудка навстречу левой желудочно-сальниковой артерии, образуя вдоль большой кривизны желудка вторую артериальную дугу.

5. Короткие желудочные артерии в количестве 2–7 ветвей отходят от селезеночной артерии и, проходя в желудочно- селезеночной связке, достигают дна по большой кривизне желудка.

Вены желудка сопровождают одноименные артерии и впадают в воротную вену или в один из ее корней.

Лимфоотток. Отводящие лимфатические сосуды желудка впадают в лимфатические узлы первого порядка, расположенные в малом сальнике, находящиеся по большой кривизне, у ворот селезенки, вдоль хвоста и тела поджелудочной железы, в подпилорические и верхние брыжеечные лимфатические узлы. Отводящие сосуды от всех перечисленных лимфатических узлов первого порядка направляются в лимфатические узлы второго порядка, которые располагаются вблизи чревного ствола. Из них лимфа оттекает в поясничные лимфатические узлы.

Иннервация желудка обеспечивается симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы. Основные симпатические нервные волокна направляются к желудку из чревного сплетения, вступают и распространяются в органе вдоль вне- и внутриорганных сосудов. Парасимпатические нервные волокна в желудок поступают от правого и левого блуждающих нервов, которые ниже диафрагмы форми редний и задний блуждающие стволы.

Топографическая анатомия двенадцатиперстной кишки

В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела:

1. верхний

2. нисходящий

3. горизонтальный

4. восходящий.

1. Верхняя часть (луковица) двенадцатиперстной кишки располагается между привратником желудка и верхним изгибом двенадцатиперстной кишки.

Отношение к брюшине: покрыта интраперитонеально в начальной, мезоперитонеально в средней частях.

Скелетотопия - L1-L3

Синтопия: сверху желчный пузырь, снизу головка поджелудочной железы, спереди антральная часть желудка.

2. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки образует более или менее выраженный изгиб вправо и идет от верхнего до нижнего изгибов. В эту часть открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Немного выше его может располагаться непостоянный малый дуоденальный сосочек, на котором открывается добавочный проток поджелудочной железы.

Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально.

Скелетотопия – L1-L3.

Синтопия: слева головка поджелудочной железы, сзади и справа правая почка, правая почечная вена, нижняя полая вена и мочеточник, спереди брыжейка поперечной ободочной кишки и петли тонкой кишки.

3. Горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки идет от нижнего изгиба до пересечения с верхними брыжеечными сосудами.

Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально. Скелетотопия – L3.

Синтопия: сверху головка поджелудочной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки.

4. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки идет от пересечения с верхними брыжеечными сосудами влево и вверх до двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и фиксирована подвешивающей связкой двенадцатиперстной кишки.

Отношение к брюшине: расположена мезоперитонеально.

Скелетотопия – L3-L2.

Синтопия: сверху нижняя поверхность тела поджелудочной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки.

Связки двенадцатиперстной кишки

Печеночно-двенадцатиперстная связка – между воротами печени и начальным отделом двенадцатиперстной кишки и содержит собственную печеночную артерию, расположенную в связке слева, общий желчный проток, находящийся справа, а между ними и сзади – воротную вену.

Двенадцатиперстно-почечная связка в виде складки брюшины натянута между наружным краем нисходящей части кишки и правой почкой.

Кровоснабжение

Кровоснабжение обеспечивается из системы чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.

Задняя и передняя верхние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии отходят от желудочно-двенадцатиперстной артерии.

Задняя и передняя нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии отходят от верхней брыжеечной артерии, идут навстречу двум верхним и соединяются с ними.

Вены двенадцатиперстной кишки повторяют ход одноименных артерий и отводят кровь в систему воротной вены.

Лимфоотток

Отводящие лимфатические сосуды впадают в лимфоузлы первого порядка, которыми являются верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные узлы.

Иннервация

Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется из чревного, верхнего брыжеечного, печеночного и панкреатического нервных сплетений, а также ветвями обоих блуждающих нервов.

Кишечный шов

Кишечный шов – собирательное понятие, объединяющее все виды швов, которые накладывают на полые органы (пищевод, желудок, тонкую и толстую кишки).

Основные требования, предъявляемые к кишечному шву:

1. Герметичность - достигается путем соприкосновения серозных оболочек сшиваемых поверхностей. Гемостатичностъ – достигается захватом в шов подсли, зистой основы полого органа (шов должен обеспечивав гемостаз, но без значительного нарушения кровоснабженця стенки органа по линии шва).

2. Адаптационность – шов должен выполняться с учетом футлярного строения стенок пищеварительного тракта ддя оптимального сопоставления друг с другом одноименных оболочек кишечной трубки.

3. Прочность – достигается путем захватывания в шов под. слизистого слоя, где располагается большое количество эластических волокон.

4. Асептичность (чистота, неинфицированность) – это требование выполняется, если не захватывается в шов слизистая оболочка органа (применение "чистых" однорядных швов или погружение сквозных (инфицированных) швов "чистым" серозно-мышечным швом).

В стенке полых органов брюшной полости различают четыре основных слоя: слизистую оболочку; подслизистый слой; мышечный слой; серозный слой.

Серозная оболочка обладает выраженными пластическими свойствами (приведенные в соприкосновение с помощью швов поверхности серозной оболочки через 12–14 ч прочно склеиваются между собой, а через 24–48 ч соединенные поверхности серозного слоя прочно срастаются друг с другом). Таким образом, наложение швов, сближающих серозную оболочку, обеспечивает герметичность кишечного шва. Частота таких швов должна быть не реже 4 стежков на 1 см длины сшиваемого участка. Мышечная оболочка придает эластичность линии швов и поэтому ее захватывание является непременным атрибутом практически любого вида кишечного шва. Подслизистый слой обеспечивает механическую прочность кишечного шва, а также хорошую васкуляри- зацию зоны шва. Поэтому соединение краев кишки производят всегда с захватыванием подслизистой основы. Слизистая оболочка не обладает механической прочностью. Соединение краев слизистой оболочки обеспечивает хорошую адаптацию краев раны и защищает линию шва от проникновения инфекции из просвета органа.

Пищеварительная система

Systema digestorium

Пищеварительный аппарат человека состоит из пищеварительной трубки, тесно связанных с нею крупных желез пищеварительного тракта: слюнных желез, печени, поджелудочной железы, и огромного количества мелких желез, находящихся в слизистой оболочке всех отделов пищеварительного тракта.

Длина пищеварительного тракта (рис. 89, 90) составляет 8 - 9 м. Он начинается полостью рта и заканчивается задним проходом. На протяжении от пищевода до прямой кишки стенка пищеварительной трубки состоит из слизистой оболочки (tunica mucosa), выстилающей ее изнутри, подслизистой основы (tela submucosa), мышечной оболочки (tunica muscularis) и наружной серозной (tunica serosa), или соединительнотканной (tunica adventitia), оболочки.

Полость рта (cavitas oris; рис. 91) ограничена сверху твердым и мягким небом, снизу - языком и мышцами дна полости рта, спереди и по бокам - губами и щеками. Впереди она открывается ротовой щелью (rima oris), которая ограничена губами (labia), представляющими собой мускульно-кожные образования, выстланные изнутри слизистой оболочкой. Посредством зева (fauces) полость рта сообщается с глоткой.

Альвеолярными отростками челюстей и зубами полость рта подразделяется на два отдела: преддверие рта (vestibulum oris) - дугообразную щель между щеками и деснами с зубами, и собственно полость рта (cavitas oris propria), ограниченную спереди и с боков зубами, сверху - небом, снизу - языком и дном ротовой полости.

Слизистая оболочка полости рта покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием и содержит большое количество желез. Часть ее, укрепленную на надкостнице альвеолярных отростков челюстей вокруг шейки зубов, называют десной (gingiva).

Твердое небо (palatum durum; рис. 92) образовано небными отростками верхних челюстей и горизонтальными пластинками небных костей, покрытыми слизистой оболочкой. Кзади оно переходит в мягкое небо (palatum molle), отделяющее полость рта от носоглотки. В заднем отделе мягкого неба имеется конической формы выступ - небный язычок. По бокам мягкое небо переходит в дужки: переднюю, небно-язычную (arcus palatoglossus), идущую к корню языка, и заднюю, небно-глоточную (arcis palatopharyngeus),- к слизистой оболочке боковой стенки глотки. Между дужками с каждой стороны образуются углубления, в которых расположены небные миндалины (tonsillae palatinae).

В состав мягкого неба и дужек входят мышцы, играющие важную роль в акте глотания: мышца, поднимающая небную занавеску (m. levator veli palatini), небно-язычная мышца (m. palatoglossus), небно-глоточная мышца (m. palatopharyngeus), мышца язычка (m. uvulae) и мышца, напрягающая небную занавеску (m. tensor veli palatini).

В полости рта расположен язык (рис. 93). Язык (lingua) представляет собой подвижный мышечный орган, способствующий своими движениями жеванию пищи, глотанию, сосанию, а также речеобразованию. В языке выделяют верхушку, тело, корень и спинку. Слизистая оболочка языка сращена с его мышцами и содержит железы, лимфоидные образования (язычная миндалина), а также нервные окончания - рецепторы общей чувствительности (в нитевидных сосочках тела языка) и вкусовые рецепторы (в грибовидных, расположенных на верхушке, листовидных - на боковых поверхностях и желобоватых сосочках - в корне органа).

Мышцы языка делятся на собственные и скелетные (см. рис. 93). Собственные мышцы начинаются и прикрепляются в толще языка, располагаясь в трех взаимно перпендикулярных направлениях: верхняя и нижняя продольные (mm. longitudinales superior et inferior), поперечная (m. transversus linguae) и вертикальная (m. verticalis linguae).

Корень языка соединен скелетными мышцами: с подъязычной костью - подъязычно-язычной мышцей (m. hyoglossus), с шиловидным отростком височной кости - шилоязычной (m. stiloglossus), с подбородочной остью нижней челюсти - подбородочно-язычной мышцей (m. genioglossus). Собственные мышцы укорачивают, уплощают язык или делают его выпуклым, скелетные - обеспечивают движение языка кверху, вниз, вперед и назад.

От нижней поверхности языка до десен идет в сагиттальной плоскости складка слизистой оболочки - уздечка языка, по обе стороны которой на дне полости рта на подъязычной складке открываются протоки поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез.

Зубы (dentes; рис. 94, 95) в связи с особенностями внешней формы коронок и функцией делят на резцы (dentes incisivi), клыки (dentes canini), малые коренные (dentes premolares) и большие коренные (dentes molares).

В каждом зубе различают наружную часть, или коронку зуба (corona dentis), шейку зуба (cervix dentis), охваченную десной, и внутреннюю часть - корень зуба (radix dentis), находящийся в зубной альвеоле. Некоторые зубы имеют только один корень, другие - два и более.

Основную массу зуба составляет дентин (dentinum). В области коронки дентин покрыт эмалью (enamelum), а в области шейки и корня - цементом (cementum). Внутри коронки зуба находится полость зуба, которая продолжается в узкий канал корня зуба, открывающийся на его верхушке отверстием. Через это отверстие в полость зуба, содержащую пульпу зуба (pulpa dentis), проходят сосуды и нервы.

Корень зуба окружен корневой оболочкой или периодонтом (periodontium), укрепляющим с помощью специальных волоконец - связок зуб в зубной альвеоле.

У человека зубы прорезываются в два периода. В первый период (от 6 мес до 2 лет) появляются 20 молочных зубов (dentes decidui) - no 10 на каждой челюсти; во второй период (с 6 - 7 до 20 - 30 лет) - 32 постоянных зуба (dentes permanentes) (рис. 96).

В полость рта, помимо многочисленных мелких желез, расположенных в слизистой оболочке неба, щек, языка, открываются протоки трех пар крупных слюнных желез: околоушной, поднижнечелюстной и подъязычной (рис. 97).

Околоушная железа (glandula parotidea) - сложная альвеолярная белковая железа, располагающаяся в позадичелюстной ямке, впереди и ниже наружного уха. Проток ее открывается в преддверие рта на уровне второго большого коренного зуба верхней челюсти.

Поднижнечелюстная железа (glandula submandibularis) - сложная альвеолярно-трубчатая белково-слизистая железа. Расположена в верхней части шеи, в поднижнечелюстной ямке, ниже челюстно-подъязычной мышцы (диафрагмы рта). Проток ее открывается на слюнном бугорке под подвижной частью языка"

Подъязычная железа (glandula sublingualis) - альвеолярно-трубчатая слизисто-белковая железа; располагается под языком, на челюстно-подъязычной мышце, непосредственно под слизистой оболочкой рта. Ее выводные протоки открываются на подъязычной складке, частично на слюнном бугорке.

Кзади полость рта сообщается с глоткой посредством зева - отверстия, ограниченного снизу корнем языка, сверху - мягким небом, а с боков - небными дужками. Глотка (pharynx; рис. 98) представляет собой мышечную трубку, расположенную впереди тел шейных позвонков от основания черепа до уровня VI шейного позвонка, где она переходит в пищевод. Задняя и боковые стенки глотки образованы поперечнополосатыми произвольными мышцами - констрикторами глотки: верхним (m. constrictor pharyngis superior), средним (m. constrictor pharyngis medius) и нижним (m. constrictor pharyngis inferior), а также шилоглоточной мышцей (m. stylopharyngeus).

Полость глотки делится на три части: верхнюю - носовую, или носоглотку (pars nasalis), среднюю - ротовую (pars oralis) и нижнюю - гортанную (pars laryngea), сообщающиеся с полостями носа, рта, гортани, а также среднего уха (с помощью слуховых труб).

У входа в глотку имеются скопления лимфоидной ткани - миндалины: две небные, язычная, две трубные и глоточная (аденоидная). Вместе они образуют лимфатическое глоточное кольцо Пирогова - Вальдейера.

На передней стенке гортанной части глотки находится вход в гортань, ограниченный спереди надгортанником, а по бокам - черпалонадгортанными складками.

Стенка глотки образована слизистой, мышечной и соединительнотканной оболочками. Слизистая оболочка в носовой части органа покрыта многорядным призматическим реснитчатым эпителием, в остальных частях - многослойным плоским неороговевающим эпителием. Она плотно прилегает к мышечной оболочке и не образует складок.

Непосредственным продолжением глотки является пищевод (esophagus; рис. 99), обеспечивающий проведение комка пищи из полости глотки в желудок и представляющий собой узкую мышечную трубку длиной около 25 см. Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка, а на уровне XI грудного позвонка открывается в желудок. Шейная часть пищевода длиной 5 - 8 см расположена позади трахеи. Задняя поверхность пищевода соприкасается с телами шейных позвонков, а боковые - с общими сонными артериями и возвратными гортанными нервами. Грудная часть длиной 15 - 18 см располагается впереди грудных позвонков, справа от грудной аорты и соприкасается впереди с трахеей, дугой аорты и левым бронхом. Короткая, 1 - 3 см, брюшная часть находится под диафрагмой и прикрыта спереди левой долей печени. Пищевод имеет несколько изгибов, а также расширения и сужения.

Слизистая оболочка органа образует продольные складки и покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Мышечная оболочка в верхней трети состоит из поперечнополосатых мышц, нижние две трети пищевода представлены гладкими мышечными волокнами.

На рис. 100 и 101 представлены топографическое взаимоотношение органов брюшной полости, а также отношение висцерального (внутренностного) и париетального (пристеночного) листков брюшины к расположенным в ней органам. Оба листка брюшины, выстилая стенки полости живота и покрывая органы, переходят друг в друга. Одни органы покрыты брюшиной со всех сторон: желудок, селезенка, брыжеечная часть тонкой кишки, слепая кишка с червеобразным отростком, поперечная ободочная кишка, сигмовидная ободочная кишка, верхняя треть прямой кишки, матка и маточные трубы, т. е. лежат внутрибрюшинно (интраперитонеально). Другие: печень, желчный пузырь, часть двенадцатиперстной кишки, восходящая и нисходящая ободочная кишка, средняя треть прямой кишки - окружены брюшиной с трех сторон (мезоперитонеально). Часть органов покрыта брюшиной только с одной стороны, т. е. лежит внебрюшинно (экстраперитонеально). Это поджелудочная железа, большая часть двенадцатиперстной кишки, почки с надпочечниками, мочеточники, мочевой пузырь, нижняя треть прямой кишки.

Переходя с органа на орган, брюшина образует различные связки (печени, селезенки, желудка и др.), брыжейки (тонкой кишки, поперечной ободочной, сигмовидной, верхней трети прямой кишки) и сальники (большой и малый).

Посредством связок и брыжеек брюшина фиксирует и поддерживает в подвешенном состоянии внутренности в полости живота. В брыжейках и связках содержатся сосуды и нервы.

Полость брюшины (cavum peritonei), находящаяся между ее париетальным и висцеральным листками, представляет собой сложную систему щелевидных пространств, заполненную незначительным количеством серозной жидкости, увлажняющей брюшину. У мужчин полость брюшины совершенно замкнута, у женщин сообщается с внешней средой посредством маточных труб, свободно открывающихся в брюшную полость. Брюшина у мужчин образует между мочевым пузырем и прямой кишкой один глубокий карман, у женщин имеется два кармана - между мочевым пузырем и маткой и между маткой и прямой кишкой. Последний в практической гинекологии называют дугласовым пространством.

В желудке (gaster, s. ventriculus; см. рис. 101) начинается процесс активной обработки пищи при помощи пищеварительных соков. Орган в виде объемистого мешковидного образования располагается в верхней левой части брюшной полости так, что вход в желудок лежит на уровне XI грудного позвонка, а выход - на уровне XII грудного или I поясничного. В желудке (рис. 102) выделяют несколько частей: входной отдел, или кардиальную часть(pars cardiaca), дно (fundus gastericus), тело (corpus gastricum) и выходной отдел, или привратниковую часть (pars pylorica), открывающуюся в двенадцатиперстную кишку. Вогнутый верхний край желудка называется малой кривизной (curvatura gastrica minor), а нижний (выпуклый) - большой кривизной (curvatura gastrica major).

Дно желудка находится под левым куполом диафрагмы. К задней поверхности тела желудка прилегают селезенка, поджелудочная железа, левая почка с надпочечником; передняя поверхность тела соприкасается с передней брюшной стенкой, малая кривизна обращена к нижней поверхности печени, большая - к селезенке. В указанном положении орган фиксируют связки: диафрагмально-желудочная, печеночно-желудочная, желудочно-ободочная и желудочно-селезеночная. От большой кривизны книзу брюшина образует широкую, опускающуюся до малого таза складку - большой сальник (omentum majus). Диафрагмально-желудочная, печеночно-желудочная и печеночно-двенадцатиперстная связки образуют малый сальник (omentum minus).

Стенка желудка состоит из внутреннего (слизистого), среднего (мышечного) и наружного (серозного) слоев. Слизистая оболочка образует многочисленные складки, ямочки и поля, покрыта однослойным призматическим эпителием и содержит огромное количество желудочных желез, состоящих из главных, париетальных и слизистых клеток (рис. 103). Подслизистым слоем с подслизистой основой находится мышечная оболочка, состоящая из трех слоев гладких мышечных волокон: продольного, кругового и слоя косых волокон. У выхода из желудка круговой слой мышечных волокон образует значительное утолщение - сфинктер привратника (m. sphincter pyloricus).

Тонкая кишка (intestinum tenue) длиной 4 - 6 м. В ней происходят процессы дальнейшего переваривания составных частей пищи и всасывание продуктов переваривания в кровь. Располагается тонкая кишка в центральной части брюшной полости, начинается от привратника желудка и кончается илеоцекальным отверстием у впадения тонкой кишки в толстую. Орган подразделяют на безбрыжеечную часть - двенадцатиперстную кишку и брыжеечную часть - тощую кишку и подвздошную кишку.

Двенадцатиперстная кишка (duodenum; рис. 104) длиной 25 - 27 см, располагается сразу за пилорической частью желудка, охватывая в виде подковы головку поджелудочной железы. В связи с этим выделяют верхнюю часть, нисходящую, горизонтальную (нижнюю) и восходящую части. Начало кишки находится на уровне XII грудного или I поясничного позвонка, конец - на уровне II - III поясничных позвонков. Верхняя часть примыкает вверху к квадратной доле печени, внизу - к головке поджелудочной железы. Нисходящая часть располагается вдоль правого края тел I - III поясничных позвонков. К нисходящей части сзади прилежат нижняя полая вена и правая почка, а спереди - корень брыжейки поперечной ободочной кишки и ее правый изгиб. В нисходящую часть открываются общим устьем на большом (фатеровом) сосочке двенадцатиперстной кишки общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Нижняя часть располагается сначала почти горизонтально, пересекая спереди нижнюю полую вену. Восходящая часть идет косо вверх впереди брюшной аорты и, образуя крутой изгиб влево и книзу, переходит в тощую кишку.

Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из трех слоев. Слизистая оболочка выстлана однослойным призматическим эпителием с исчерченной каемкой и образует круговые складки, густо покрытые пальцеобразными выростами - кишечными ворсинками (villi intestinales). В подслизистой основе верхней половины органа располагаются характерные только для двенадцатиперстной кишки сложные трубчато-альвеолярные дуоденальные (бруннеровы) железы, а в нижней части, в глубине слизистой оболочки, - трубчатые кишечные крипты (либеркюновы железы). Средний, мышечный, слой состоит из внутреннего (циркулярного) и наружного (продольного) слоев гладких мышечных волокон. Наружный слой серозный, покрывает кишку только спереди.

В процессах пищеварения, происходящих в двенадцатиперстной кишке, большая и важная роль принадлежит продуктам деятельности печени и поджелудочной железы.

Печень (hepar; рис. 105; см. рис. 101, 104) - самая большая железа нашего тела (масса 1,5 - 2,0 кг). Печень расположена в основном в правом подреберье, под куполом диафрагмы, прикрепляется к ней с помощью серповидной и венечной связок. В своем положении печень удерживается также малым сальником, нижней полой веной, прилегающими снизу желудком и кишечником. Диафрагмальной выпуклой поверхностью печень плотно прилегает к диафрагме, висцеральной поверхностью соприкасается с верхним полюсом правой почки и надпочечником.

Серповидная связка делит печень на две доли: правую, большую, и левую. На диафрагмальной поверхности органа имеются легкие вдавления от сердца и ребер. Висцеральная поверхность несколько вогнута, на ней также заметны вдавления от органов, к которым прилежит печень: двенадцатиперстной кишки, правой почки, надпочечника, ободочной кишки.

На висцеральной поверхности печени проходят три борозды: две продольные и поперечная, которые делят эту поверхность печени на правую, левую, квадратную и хвостатую доли. В поперечной борозде расположены ворота печени (porta hepatis), через которые проходят сосуды (печеночная артерия, воротная вена), нервы и общий печеночный проток (ductus hepaticus communis). В последний впадает пузырный проток (ductus cysticus), образуя общий желчный проток (ductus choledochus). Открываясь в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки, общий желчный проток у самого впадения сливается с протоком поджелудочной железы. В правой продольной борозде расположен желчный пузырь (vesica biliaris), служащий резервуаром для желчи.

Печень состоит из долек (lobuli hepatis) диаметром 1 - 2 мм, которые образованы печеночными клетками (гепатоцитами), расположенными в виде радиальных балок вокруг центральной вены (см. рис. 105). Каждая долька оплетена густой сетью капилляров из систем печеночной артерии и воротной вены, проникающих внутрь дольки между рядами радиально расположенных печеночных клеток. Капилляры вливаются в центральные вены долек, которые, сливаясь, образуют поддольковые вены, впадающие в печеночные вены. Печеночные вены являются притоками нижней полой вены.

Между печеночными клетками долек расположены желчные капилляры, или ходы, которые за пределами долек соединяются в междольковые проточки. Последние образуют правый и левый печеночный протоки, которые в области ворот печени сливаются в общий печеночный проток.

Поджелудочная железа (pancreas; см. рис. 101, 104) массой 60 - 80 г представляет собой удлиненной формы орган, расположенный позади желудка на уровне XI - XII нижних грудных и I - II поясничных позвонков. Различают головку, тело и хвост железы. Своей длинной осью орган расположен почти поперечно, причем большая часть находится слева от позвоночного столба, проецируясь в области подчревья и левого подреберья. Головка железы входит в изгиб двенадцатиперстной кишки, а хвост лежит поверх левой почки, доходя до ворот селезенки. Позади железы проходят брюшная аорта и нижняя полая вена, а кпереди от головки - воротная вена и верхняя брыжеечная артерия. Брюшина покрывает орган только с передней и нижней поверхностей.

По строению это трубчато-альвеолярная железа. Она состоит из большого числа долек, протоки которых впадают в расположенный вдоль органа выводной проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus), впадающий в двенадцатиперстную кишку. Наряду с основными клетками железистых долек (экзокринная часть), вырабатывающими поджелудочный сок, в паренхиме органа имеются скопления клеток - панкреатические островки (островки Лангерганса), не связанные с выводными протоками, а выделяющие секреты (инсулин, глюкагон и др.) в кровь (эндокринная часть органа).

В нижнем этаже брюшной полости располагается брыжеечная часть тонкой кишки (рис. 106) длиной 4 - 6 м и диаметром 2 - 4 см, удерживаемая брыжейкой (mesenterium). Брыжейка - это широкая, складка брюшины, состоящая из двух серозных листков. Одним краем брыжейка укреплена на задней стенке брюшной полости, другим охватывает тонкую кишку так, что кишка оказывается подвешенной. Проксимальный отдел тонкой кишки (примерно 2 / 5) называется тощей кишкой (jejunum), остальная часть - подвздошной кишкой (ileum), резкой границы между ними нет.

Стенки тощей и подвздошной кишки устроены так же, как и двенадцатиперстной кишки. Слизистая оболочка выстлана однослойным призматическим эпителием с исчерченной каемкой и образует поперечные складки, до 700 - 900, поверхность которых покрыта огромным количеством ворсинок (около 4 - 5 млн). В толще слизистой оболочки большое количество скоплений лимфоидной ткани в виде одиночных или групповых фолликулов (бляшек). В подслизистой основе проходят сосуды и нервы (мейсснеровское сплетение). Между внутренним круговым и наружным продольным мышечными слоями находится второе нервное сплетение (ауэрбаховское). Наружный слой стенки тонкой кишки образован серозной оболочкой.

В правой подвздошной ямке, на уровне тела IV поясничного позвонка, подвздошная кишка открывается в начальный отдел толстой кишки - слепую кишку. Толстая кишка (intestinum erassum; рис. 107 - 110) длиной 100 - 150 см и диаметром 4 - 5 см, состоит из трех отделов: слепой кишки (caecum), ободочной (colon) и прямой кишки (rectum). В свою очередь в ободочной кишке выделяют восходящую ободочную кишку (colon ascendens), поперечную ободочную кишку (colon transversum), нисходящую ободочную кишку (colon descendens) и сигмовидную ободочную кишку (colon sigmoideum).

При изучении этого отдела пищеварительного тракта следует обратить внимание на топографические особенности его строения (см. рис. 107, 108). Подвздошная кишка открывается в слепую кишку щелью, ограниченной двумя горизонтальными складками, образующими илеоцекальный клапан (valva ileocaecalis). Ниже места впадения от стенки слепой кишки отходит червеобразный отросток, или аппендикс (appendix vermiformis), длиной 2 - 13 см.

Слепая кишка продолжается в восходящий отдел ободочной кишки, который у нижней поверхности печени образует изгиб и направляется влево. В левом подреберье поперечная ободочная кишка поворачивает вниз и идет вдоль левой стороны брюшной полости (нисходящая ободочная кишка) до левой подвздошной ямки, где переходит в сигмовидную ободочную кишку. Сигмовидная кишка покрыта брюшиной со всех сторон, имеет брыжейку и, перегибаясь через линию входа в малый таз, прилежит к передней поверхности крестца и на уровне III крестцового позвонка переходит в прямую кишку.

Прямая кишка (rectum; рис. 111) длиной 15 - 20 см, расположена в полости малого таза. Она является конечной частью толстой кишки, открываясь задним проходом (anus). Выделяют тазовую часть - ампулу прямой кишки, расположенную над тазовым дном, н заднепроходный анальный канал, залегающий в области промежности. Вокруг заднего прохода круговые мышечные волокна образуют утолщения: непроизвольный внутренний сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani internus), состоящий из гладкой мускулатуры, и произвольный наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) из поперечнополосатой мускулатуры.

Стенка толстой кишки состоит из тех же слоев, что и стенка тонкой кишки. Слизистая оболочка покрыта однослойным призматическим эпителием с большим количеством бокаловидных слизистых клеток (экзокриноцитов), не имеет ворсинок и собрана в полулунные складки, которым снаружи соответствуют круговые перехваты. Мышечная оболочка ободочной кишки состоит из кругового и продольного слоев, причем продольные волокна собраны в три узкие полоски - ленты ободочной кишки (taeniae coli). Между лентами стенка образует характерные выпячивания, или гаустры, ободочной кишки (haustra coli). На наружной поверхности стенки толстой кишки находятся сальниковые отростки. Слизистая оболочка прямой кишки в тазовом отделе образует несколько поперечных складок, охватывающих половину окружности кишки, а в заднепроходном канале - до десяти продольных складок - заднепроходных столбов. В подслизистой основе складок, а также в расположенной дистальнее геморроидальной зоне располагается большое число венозных сосудов.

Печень, развитие (внешнее и внутреннее строение), топография, функции. Проекция печени на поверхность тела, границы печени по Курлову. Структурно-функциональная единица печени. Печеночные протоки. Общий желчный проток. Желчный пузырь: строение, топография, функции. Рентгеноанатомия. Возрастные особенности.

Печень (hepar ) расположена в верхнем отделе брюшной полости располагаясь под диафрагмой. Большая ее часть занимает правое подреберье и надчревную область, меньшая расположена в левом подреберье. Печень имеет клиновидную форму, красно-бурый цвет и мягкую консистенцию.

Функции: обезвреживание чужеродных веществ, обеспечение организма глюкозой и другими источниками энергии (жирные кислоты, аминокислоты), депо гликогена, регуляция УВ обмена, депо некоторых витаминов, кроветворная (только у плода), синтез холестерина, липидов, фосфолипидов, липопротеидов, желчных кислот, билирубина, регуляция липидного обмена, продукция и секреция желчи, депо крови в случае острой кровопотери, синтез гормонов и ферментов.

В ней различают: верхнюю или диафрагмальную поверхность, нижнюю или висцеральную, острый нижний край (отделяет спереди верхнюю и нижнюю поверхности), и слегка выпуклую заднюю часть диафрагмальной поверхности. На нижнем крае имеется вырезка круглой связки и правее вырезка желчного пузыря.

Форма и размеры печени непостоянны. У взрослых длина печени в среднем достигает 25-30 см, ширина - 15-20 см и высота - 9-14 см. Масса в среднем 1500г.

Диафрагмальная поверхность (facies diafragmatica ) выпуклая и гладкая, соответствует по форме куполу диафрагмы. От диафрагмальной поверхности кверху, к диафрагме, идет брюшинная серповидная (поддерживающая) связка (lig. falciforme hepatis) , которая делит печень на две неравные доли: большую - правую и меньшую - левую. Сзади листки связки расходятся вправо и влево и переходят в венечную связку печени (lig . coronarium ), которая представляет собой дупликатуру брюшины, идущую от верхней и задней стенок брюшной полости к заднему краю печени. Правый и левый края связки расширяются, приобретают форму треугольника и образуют правую и левую треугольные связки (lig . triangulare dextrum et sinistrum ). На диафрагмальной поверхности левой доли печени имеется сердечное вдавление (impression cardiaca ) , образованное прилеганием сердца к диафрагме, а через нее и к печени.

На диафрагмальной поверхности печени различают верхнюю часть , обращенную к сухожильному центру диафрагмы, переднюю часть , обращенную кпереди, к реберной части диафрагмы и к ПБС (левая доля), правую часть , направленную вправо к боковой брюшной стенке, заднюю часть , обращенную к спине.

Висцеральная поверхность (facies visceralis) плоская и несколько вогнутая. На висцеральной поверхности расположено три борозды, делящие эту поверхность на четыре доли: правую (lobus hepatis dexter), левую (lobus hepatis sinister), квадратную (lobus quadratus), и хвостатую (lobus caudatus). Две борозды имеют сагиттальное направление и тянутся по нижней поверхности печени почти параллельно от переднего к заднему краю, посередине этого расстояния их соединяет в виде перекладины третья, поперечная борозда.

Левая сагиттальная борозда находится на уровне серповидной связки печени, отделяя правую долю печени от левой. В переднем своем отделе борозда образует щель круглой связки (fissure lig . teretis ), в которой располагается круглая связка печени (lig. teres hepatis)- заросшая пупочная вена. В заднем отделе – щель венозной связки (fissura lig. venosi), в которой находится венозная связка (lig. venosum)- заросший венозный проток, который у плода соединял пупочную вену с нижней полой веной.

Правая сагиттальная борозда в отличие от левой несплошная - ее прерывает хвостатый отросток, который соединяет хвостатую долю с правой долей печени. В переднем отделе правой сагиттальной борозды образуется ямка желчного пузыря (fossa vesicae felleae ), в которой располагается желчный пузырь; это борозда спереди шире, по направлению кзади она суживается и соединяется с поперечной бороздой печени. В заднем отделе правой сагиттальной борозды образуется борозда нижней полой вены (sulcus v. cavae) . Нижняя полая вена плотно фиксирована к паренхиме печени соединительнотканными волокнами, а также печеночными венами, которые, выйдя из печени, сразу же открываются в просвет нижней полой вены. Нижняя полая вена, выйдя из борозды печени, сразу же направляется в грудную полость через отверстие полой вены диафрагмы.

Поперечная борозда или ворота печени (porta hepatis ) соединяет правую и левую сагиттальные борозды. В ворота печени входит воротная вена, собственная печеночная артерия, нервы и выходит общий печеночный проток и лимфатические сосуды. Все эти сосуды и нервы расположены в толще печеночно-двенадцатиперстной и печеночно-желудочной связки.

Висцеральная поверхность правой доли печени имеет вдавления, соответственно органам прилегающим к ней: ободочно-кишечное вдавление, почечное вдавление, двенадцатиперстнокишечное вдавление, надпочечниковое вдавление. На висцеральной поверхности выделяют доли: квадратную и хвостатую. Иногда к нижней поверхности правой доли прилежат также слепая кишка и червеобразный отросток или петли тонких кишок.

Квадратная доля печени (lobus qudratus ) ограничена справа ямкой желчного пузыря, слева – щелью круглой связки, спереди – нижним краем, сзади – воротами печени. На середине квадратной доли имеется двенадцатиперстнокишечное вдавление.

Хвостатая доля печени (lobus caudatus ) расположена кзади от ворот печени, ограничена спереди поперечной бороздой, справа – бороздой полой вены, слева – щелью венозной связки, сзади – задней поверхностью печени. От хвостатой доли отходят хвостатый отросток – между воротами печени и бороздой нижней полой вены и сосочковый отросток – упирается в ворота рядом со щелью венозной связки. Хвостатая доля соприкасается с малым сальником, телом поджелудочной железы и задней поверхностью желудка.

Левая доля печени на своей нижней поверхности имеет выпуклость – сальниковый бугор (tuber omentalis ), который обращен к малому сальнику. Также выделяют вдавления: пищеводное вдавление в результате прилегания брюшной части пищевода, желудочное вдавление.

Задняя часть диафрагмальной поверхности представлена не покрытым брюшиной участком – внебрюшинное поле. Задняя часть вогнутая, в результате прилегания к позвоночному столбу.

Между диафрагмой и верхней поверхностью правой доли печени имеется щелевидное пространство- печеночная сумка .

Границы печени по Курлову:

1.по правой срединно-ключичной линии 9 ±1см

2.по передней срединной линии 9 ±1см

3.по левой реберной дуге 7 ±1см

Верхнюю границу абсолютной тупости печени по методу Курлова определяют только по правой срединно-ключичной линии, условно считают, что верхняя граница печени по передней срединной линии располагается на том же уровне (в норме 7 ребро). Нижняя граница печени по правой срединно-ключичной линии в норме расположена на уровне реберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка и по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.

Печень на большом протяжении прикрыта грудной клеткой. В связи с дыхательными движениями диафрагмы отмечаются колебательные смещения границ печени вверх и вниз на 2-3 см.

Печень расположена мезоперитонеально. Верхняя поверхность ее полностью покрыта брюшиной; на нижней поверхности брюшинный покров отсутствует только в области расположения борозд; задняя поверхность лишена брюшинного покрова на значительном протяжении. Внебрюшинная часть печени на задней поверхности сверху ограничена венечной связкой, а снизу – переходом брюшины с печени на правую почку, правый надпочечник, нижнюю полую вену и диафрагму. Брюшина, покрывающая печень, переходит на соседние органы и в местах перехода образует связки. Все связки, кроме печеночно-почечной, представляют собой удвоенные листки брюшины.

Связки печени:

1.Венечная связка (lig . coronarium ) направлена от нижней поверхности диафрагмы к выпуклой поверхности печени и располагается на границе перехода верхней поверхности печени в заднюю. Длина связки 5-20 см. Справа и слева она переходит в треугольные связки. Венечная связка в основном распространяется на правую долю печени и только незначительно заходит на левую.

2.Серповидная связка (lig . falciforme ) натянута между диафрагмой и выпуклой поверхностью печени. Она имеет косое направление: в заднем отделе располагается соответственно срединной линии тела, а на уровне переднего края печени отклоняется на 4-9 см вправо от нее.

В свободном переднем крае серповидной связки проходит круглая связка печени, которая направляется от пупка к левой ветви воротной вены и залегает в передней части левой продольной борозды. В период внутриутробного развития плода в ней располагается пупочная вена, принимающая артериальную кровь от плаценты. После рождения эта вена постепенно запустевает и превращается в плотный соединительнотканный тяж.

3. Левая треугольная связка (lig. triangulare sinistrum ) натянута между нижней поверхностью диафрагмы и выпуклой поверхностью левой доли печени. Эта связка располагается на 3-4 см кпереди от брюшного отдела пищевода; справа она переходит в венечную связку печени, а слева заканчивается свободным краем.

4.Правая треугольная связка (lig. triangulare dextrum ) располагается справа между диафрагмой и правой долей печени. Она менее развита, чем левая треугольная связка, и иногда совершенно отсутствует.

5.Печеночно-почечная связка (lig. hepatorenale ) образуется у места перехода брюшины с нижней поверхности правой доли печени на правую почку. В медиальной части этой связки проходит нижняя полая вена.

6.Печеночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum ) располагается между воротами печени и задней частью левой продольной борозды сверху и малой кривизной желудка снизу.

7.Печеночно-двенадцатиперстная связка (lig. hepatoduodenale ) натянута между воротами печени и верхней частью двенадцатиперстной кишки. Слева она переходит в печеночно-желудочную связку, а справа заканчивается свободным краем. В связке располагаются желчные протоки, печеночная артерия и воротная вена, лимфатические сосуды и лимфатические узлы, а также нервные сплетения.

Фиксация печени осуществляется за счет сращения ее задней поверхности с диафрагмой и нижней полой веной, поддерживающего связочного аппарата и внутрибрюшного давления.

Строение печени: снаружи печень покрыта серозной оболочкой (висцеральная брюшина). Под брюшиной расположена плотная фиброзная оболочка (глиссонова капсула). Со стороны ворот печени фиброзная оболочка проникает в вещество печени и делит орган на доли, доли на сегменты, а сегменты на дольки. В ворота печени входят воротная вена (собирает кровь из непарных органов брюшной полости), печеночная артерия. В печени эти сосуды делятся на долевые, далее на сегментарные, субсегментарные, междольковые, вокругдольковые. Междольковые артерии и вены расположены вблизи с междольковым желчным протоком и образуют т.н.печеночную триаду . От вокругдольковых артерий и вен начинаются капилляры, которые сливаются на периферии дольки и образуют синусоидный гемокапилляр . Синусоидные гемокапилляры в дольках идут от периферии ц центру радиально и в центре дольки сливаясь образуют центральную вену . Центральные вены впадают в поддольковые вены, которые сливаются друг с другом образуют сегментарные и долевые печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену.

Структурно-функциональной единицей печени является долька печени . В паренхиме печени человека около 500тыс.печеночных долек. Печеночная долька имеет форму многогранной призмы, по центру которой проходит центральная вена, от которой радиально расходятся как лучи печеночные балки (пластины), в виде сдвоенных радиально направленных рядов печеночных клеток – гепатоцитов. Между печеночными балками также радиально расположены синусоидные капилляры, они несут кровь от периферии дольки к ее центру,т.е.центральной вене. Внутри каждой балки между 2 рядами гепатоцитов имеется желчный проточек (каналец), который является началом внутрипеченочных желчевыводящих путей, которые в дальнейшем служат продолжением внепеченочных желчевыводящих путей. В центре дольки возле центральной вены, желчные проточки замкнуты, а на периферии они впадают в желчные междольковые проточки, далее в междольковые желчные протоки и в результате формируют правый печеночный желчный проток, который выводит желчь из правой доли, и левый печеночны проток, выводящий желчь из левой доли печени. После выхода из печени эти протоки дают начало внепеченочным желчевыводящим путям. В воротах печени эти два протока сливаются и образуют общий печеночный проток.

На основании общих принципов ветвления внутрипеченочных желчных протоков, печеночных артерий и портальных вен в печени выделяют 5 секторов и 8 сегментов.

Сегмент печени – пирамидальный участок печеночной паренхимы, окружающий т.н.печеночную триаду: ветвь воротной вены 2-го порядка, сопутствующая ей ветвь печеночной артерии и соответствующая ветвь печеночного протока.

Сегменты печени принято нумеровать против хода часовой стрелки вокруг ворот печени, начиная с хвостатой доли печени.

Сегменты, группируясь, входят в более крупные самостоятельные участки печени – секторы.

Левый дорсальный сектор соответствует С1 включает хвостатую долю и виден только на висцеральной поверхности и задней части печени.

Левый парамедианный сектор занимает переднюю часть левой доли печени (С3) и ее квадратную долю (С4).

Левый латеральный сектор соответствует С2 и занимает задний участок левой доли печени.

Правый парамедианный сектор представляет собой печеночную паренхиму, граничащую с левой долей печени, сектор включает С5 и С8.

Правый латеральный сектор соответствует самой латеральной части правой доли, включает С7 и С6.

Желчный пузырь (vesica fellea ) располагается в ямке желчного пузыря на висцеральной поверхности печени, является резервуаром для накопления желчи. Форма чаще грушевидная, длина 5-13см, объем 40-60мл желчи. Желчный пузырь имеет темно-зеленую окраску и относительно тонкую стенку. .

Различают: дно желчного пузыря (fundus ), которое выходит из-под нижнего края печени на уровне VIII-IX ребер; шейку желчного пузыря (collum ) – более узкий конец, который направлен к воротам печени и от которой отходит пузырный проток, сообщающий пузырь с общим желчным протоком; тело желчного пузыря (corpus ) – расположенное между дном и шейкой. В месте перехода тела в шейку образуется изгиб.

Верхняя поверхность пузыря фиксирована соединительнотканными волокнами к печени, нижняя покрыта брюшиной. Чаще всего пузырь лежит мезоперитонеально, иногда может быть покрыт брюшиной со всех сторон и иметь брыжейку между печенью и пузырем.

Тело, шейка низу и с боков прилежит к верхней части 12-РК. Дно пузыря и частично тело прикрыто ПОК. Дно пузыря может прилежать к ПБС в случае, когда оно выступает из-под переднего края печени.

Оболочки:

1.серозная – брюшина, переходящая с печени, если нет брюшины – адвентиция;

2.мышечная – круговой слой гладких мышц, среди которых также имеются продольные и косые волокна. Сильнее мышечный слой выражен в области шейки, где он переходит в мышечный слой пузырного протока.

3.СО – тонкая, имеет подслизистую основу. СО образует многочисленные мелкие складки, в области шейки они становятся спиральными складками и переходят в пузырный проток. В области шейки имеются железы.

Кровоснабжение: из пузырной артерии (), которая чаще всего отходит от правой ветви печеночной артерии. На границе между шейкой и телом артерия делится на переднюю и заднюю ветви, которые подходят к дну пузыря.

Артерии желчных путей (схема): 1 - собственная печеночная артерия; 2 - гастродуоденальная артерия; 3 - панкреатодуоденальная артерия; 4 - верхняя брыжеечная артерия; 5 - пузырная артерия.

Отток венозной крови осуществляется по пузырной вене, которая сопровождает одноименную артерию и впадает в воротную вену или в ее правую ветвь.

Иннервация: ветви печеночного сплетения.

Желчные протоки:

1 -- ductus hepaticus sinister; 2 - ductus hepaticus dexter; 3 - ductus hepaticus communis; 4 - ductus cysticus; 5 - ductus choledochus; 6 - ductus pancreaticus; 7 - duodenum; 8 - collum vesicae felleae; 9 - corpus vesicae felleae; 10 - fundus vesicae felleae.

К внепеченочным желчным протокам относятся: правый и левый печеночный, общий печеночный, пузырный и общий желчный. В воротах печени из паренхимы ее выходят правый и левый печеночные протоки (ductus hepaticus dexter et sinister ). Левый печеночный проток в паренхиме печени образуется при слиянии передних и задних ветвей. Передние ветви собирают желчь из квадратной доли и из переднего отдела левой доли, а задние - из хвостатой доли и из заднего отдела левой доли. Правый печеночный проток также образуется из передних и задних ветвей, которые собирают желчь из соответствующих отделов правой доли печени.

Общий печеночный проток (ductus hepaticus communis) , образуется путем слияния правого и левого печеночных протоков. Длина общего печеночного протока колеблется от 1,5 до 4 см, диаметр - от 0,5 до 1 см. В составе печеночно-двенадцатиперстной связки проток спускается вниз, где соединяясь с пузырным протоком образует общий желчный проток.

Позади общего печеночного протока располагается правая ветвь печеночной артерии; в редких случаях она проходит кпереди от протока.

Пузырный проток (ductus cysticus) , имеет длину 1-5 см, диаметр 0,3-0,5 см. Он проходит в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной связки и сливается с общим печеночным протоком (обычно под острым углом), образуя общий желчный проток. Мышечная оболочка пузырного протока развита слабо, СО образует спиральную складку.

Общий желчный проток (ductus choledochus) , имеет длину 5-8 см, диаметр - 0,6-1 см. Располагается между листками печеночно-двенадцатиперстной связки, справа от общей печеночной артерии и кпереди от воротной вены. По своему направлению является продолжением общего печеночного протока.

В нем различают четыре части : pars supraduodenalis, pars retroduodenalis, pars pancreatica, pars intramuralis

1.Первая часть протока располагается выше 12-ПК, в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной связки. Вблизи двенадцатиперстной кишки слева от протока проходит желудочно-двенадцатиперстная артерия.

2.Вторая часть протока проходит забрюшинно, позади верхней части двенадцатиперстной кишки. Спереди эту часть протока перекрещивает верхняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, затем она огибает проток снаружи и переходит на заднюю поверхность его.

3.Третья часть протока чаще всего лежит в толще головки поджелудочной железы, реже в борозде между головкой железы и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки.

4.Четвертая часть протока проходит в стенке нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. На слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки этой части протока соответствует продольная складка.

Общий желчный проток открывается, как правило, совместно с протоком поджелудочной железы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni major) . В области сосочка устья протоков окружены мышцей – сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы . Перед слиянием с протоком поджелудочной железы общий желчный проток в своей стенке имеет сфинктер общего желчного протока , перекрывающий поступление желчи из печени и желчного пузыря в просвет 12-ПК.

Общий желчный проток и проток поджелудочной железы чаще всего сливаются и образуют ампулу длиной 0,5-1 см. В редких случаях протоки открываются в двенадцатиперстную кишку раздельно.

Стенка общего желчного протока имеет выраженную мышечную оболочку, в СО имеются несколько складок, в подслизистой расположены желчные железы.

Внепеченочные желчные протоки расположены в дупликатуре печеночно-двенадцатиперстной связки вместе с общей печеночной артерией, ее ветвями и воротной веной. У правого края связки расположен общий желчный проток, слева от него – общая печеночная артерия, а глубже этих образований и между ними – воротная вена; кроме того между листками связки залегаюи лимфатические сосуды, нервы. Деление собственной печеночной артерии на правую и левую печеночные артерии происходит на середине длины связки, причем правая печеночная артерия направляется вверх и ложится под общий печеночный проток, в месте их пересечения от правой печеночной артерии отходит пузырная артерия, которая направлена вверх в область угла, образованного впадением пузырного протока в общий печеночный. Далее пузырная артерия проходит по стенке желчного пузыря.

Кровоснабжение: пузырная артерия.

Иннервация: печеночное сплетение (симпатические ветви, ветви блуждающего нерва, диафрагмальные ветви).

4) нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки

5) горизонтальный отдел двенадцатиперстной кишки

6) восходящий отдел двенадцатиперстной кишки

7. Интраперитонеально расположенный орган это

1) орган покрыт брюшиной с трех сторон.

3) орган покрыт брюшиной со всех сторон .

8. Мезоперитонеально расположенный орган это

1) орган покрыт брюшиной с трех сторон .

2) орган покрыт брюшиной с одной стороны.

3) орган покрыт брюшиной со всех сторон.

9. Экстраперитонеально расположенный орган это

1) орган покрыт брюшиной с трех сторон

2) орган покрыт брюшиной с одной стороны

3) орган покрыт брюшиной со всех сторон

10. Передняя стенка печеночной сумки

1) боковая брюшная стенка

2) передняя брюшная стенка

3) диафрагма

4) серповидная связка

5) круглая связка печени

11. Задняя стенка печеночной сумки

1) правая доля печени

2) передняя брюшная стенка

3) диафрагма

4) серповидная связка

5) круглая связка печени

12. Верхняя стенка печеночной сумки

1) стенка отсутствует

2) передняя брюшная стенка

3) диафрагма

4) серповидная связка

5) круглая связка печени

13. Нижняя стенка печеночной сумки

1) стенка отсутствует

2) передняя брюшная стенка

3) диафрагма

4) серповидная связка

5) круглая связка печени

14. Медиальная стенка печеночной сумки

1) боковая брюшная стенка

2) передняя брюшная стенка

3) диафрагма

4) серповидная связка

5) круглая связка печени

16. Латеральная стенка печеночной сумки

1) боковая брюшная стенка

2) передняя брюшная стенка

3) диафрагма

4) серповидная связка

5) круглая связка

17. Медиальная стенка преджелудочной сумки

1) желудок

2) малый сальник

3) правая доля печени

4) серповидная связка

5) круглая связка печени

18. Задняя стенка преджелудочной сумки

1) желудок

2) малый сальник

3) правая доля печени

4) серповидная связка

5) круглая связка печени

19. Переднюю стенку сальниковой сумки образует

1) Малый сальник и селезёнка.

2) Малый сальник, желудок и хвостатая доля печени.

3) Печёночно-желудочная связка и передняя стенка желудка.

4) Правая доля печени и малый сальник.

5) Венечная связка, левая доля печени, малый сальник, задняя стенка желудка и же­лудочно-ободочная связка .

20. Задняя стенка сальниковой сумки

1) диафрагма

2) париетальная брюшина

4) стенка отсутствует

21. Верхняя стенка сальниковой сумки

1) диафрагма

2) париетальная брюшина

3) поперечно-ободочная кишка с её брыжейкой

4) стенка отсутствует

22. Нижняя стенка сальниковой сумки

1) диафрагма

2) париетальная брюшина

3) поперечно-ободочная кишка с её брыжейкой

4) стенка отсутствует

23. Передняя стенка сальникового отверстия

1) двенадцатиперстная кишка

3) хвостатая доля печени

4) печеночно-двенадцатиперстная связка

5) стенка отсутствует

24. Задняя стенка сальникового отверстия

1) двенадцатиперстная кишка

2) париетальная брюшина, покрывающая нижнюю полую вену

3) хвостатая доля печени

5) стенка отсутствует

25. Верхняя стенка сальникового отверстия

1) двенадцатиперстная кишка

2) париетальная брюшина, покрывающая нижнюю полую вену

3) хвостатая доля печени

4) печеночно-двенадцатиперстная связка

5) стенка отсутствует

26. Нижняя стенка сальникового отверстия

1) двенадцатиперстная кишка

2) париетальная брюшина, покрывающая нижнюю полую вену

3) хвостатая доля печени

4) печеночно-двенадцатиперстная связка

5) стенка отсутствует

27. Сальниковое отверстие соединяет

1) верхний этаж брюшной полости с нижним

2) брюшную полость с забрюшинным пространством

3) сальниковую сумку с остальной брюшной полостью

4) сальниковую сумку с задним средостением

5) брюшную полость с полостью малого таза

28. Медиальная стенка левого и правого бокового каналов живота

1) слепая кишка

2) восходящая кишка

4) нисходящая кишка

5) корень брыжейки тонкой кишки

29. Латеральная стенка правого бокового канала живота

1) слепая кишка

2) восходящая кишка

3) поперечноободочная кишка и её брыжейка

4) нисходящая и сигмовидная кишка

30. Верхняя стенка левого и правого боковых каналов живота

1) слепая кишка

2) восходящая кишка

3) поперечноободочная кишка и её брыжейка

4) нисходящая кишка

5) корень брыжейки тонкой кишки

31. Латеральная стенка левого бокового канала живота

1) слепая кишка

2) восходящая кишка

3) поперечно-ободочная кишка и её брыжейка

4) нисходящая кишка и сигмовидная кишка

5) корень брыжейки тонкой кишки

32. Сообщение между боковыми каналами живота ограничено

1) поперечно-ободочной кишкой и её брыжейкой

2) восходящей кишкой

3) сигмовидной кишкой

4) местом перехода подвздошной кишки в слепую

5) местом перехода двенадцатиперстной кишки в тощую

33. Правый боковой канала живота сообщается

1) с преджелудочной сумкой.

2) с сальниковой сумкой.

3) с печеночной сумкой

4) с левым поддиафрагмальным пространством.

5) с малым тазом

34. Сообщение левого бокового канала живота с верхним этажом брюшной полости несколько ограничено

1) печеночно-двенадцатиперстной связкой.

2)печеночно-желудочной связкой.

3)диафрагмально-толстокишечной связкой .

4)желудочно-поджелудочной связкой.

35. Сообщение верхнего этажа брюшной полости с нижним осуществляется

1) по правому боковому каналу живота

2) по левому боковому каналу живота

3) по левому брыжеечному синусу

4) по левому брыжеечному синусу

5) по предсальниковой щели

36. Правый и левый брыжеечные синусы разделены

1) корнем брыжейки поперечной ободочной кишки.

2) корнем брыжейкой тонкой кишки .

3) большим сальником.

4) малым сальником.

37. Корень брыжейки тонкой кишки идёт

1) поперечно слева направо

2) косо сверху вниз и слева направо

3) продольно

4) косо сверху вниз и справа налево

5) корень брыжейки тонкой кишки не имеет четкой ориентации

38. При аппендиците воспалительный экссудат может заполнять

1) парадуоденальное углубление

2) межсигмовидное углубление

3) верхнее илеоцекальное углубление

4) нижнее илеоцекальное углубление

5) позади слепокишечное углубление

39. Острое нарушение кровообращения в чревном стволе опасно

1) острой почечной недостаточностью

2) некрозом органов верхнего этажа брюшной полости

3) острой ишемией органов малого таза

4) острой надпочечниковой недостаточностью

40. Ветви, обычно образующиеся из чревного ствола

1) левая желудочная артерия

2) верхняя брыжеечная артерия

3) нижняя брыжеечная артерия

4) общая печеночная артерия

5) селезеночная артерия

41. Воротная вена формируется

1) В брюшной полости.

2) В забрюшинном пространстве .

3) Впереди головки поджелудочной железы.

4) Позади головки поджелудочной железы .

5) Позади желудка.

42. Кровь по воротной вене течет

1) В нижнюю полую вену.

2) В верхнюю полую вену.

3) В печень .

4) Из печени.

5) В селезёнку.

43. В состав большого сальника входит

1) печеночно-желудочная связка.

2) желудочно-ободочная связка .

3) печеночно-двенадцатиперстная связка.

4) диафрагмально-толстокишечная связка.

44. Большой сальник образован

1) одним листком брюшины

2) двумя листками брюшины

3) тремя листками брюшины

4) четырьмя листками брюшины

45. В большом сальнике проходит

1) левая и правая желудочные артерии

2) левая желудочная и общая печеночная артерии

3) левая и правая желудочно-сальниковые артерии

4) желудочно-двенадцатиперстная и леваяжелудочно-сальниковая артерии

46. В состав малого сальника не входит

1)желудочно-ободочная связка .

2) печеночно-желудочная связка.

3)диафрагмально-желудочная связка.

4)печеночно-двенадцатиперстная связка.

47. Синтопия элементов, содержащихся в печеночно-двенадцатиперстной связки справа-налево описывается мнемонистическим правилом

3) ДВА

48. Общий желчный проток (холедох) по отношению к воротной вене находится:

1) сзади и медиально;

2) сзади и латерально;

3) спереди и латерально ;

4) спереди и медиально;

5) медиально;

49. Знание составляющих сторон треугольника Кало необходимо при выполнении:

1) холецистостомии;

2) холецистоеюноанастомоза;

3) холецистодуоденоанастомоза;

4) холецистэктомии ;

5) резекции печени;

50. Печёночно-дуоденальная связ­ка (lig. hepatoduodenale) начинается

1) От левой доли печени.

2) От правой доли печени.

3) От квадратной доли печени.

4) От ворот печени .

5) От хвостатой доли печени.

КИШКА

1. У двенадцатиперстной кишки нет

1) верхней части

2) горизонтальной части

3) восходящей части

4) передней части

5) нисходящей части

2. Укажите место нахождения фатерова соска в двенадцатиперстной кишке.

1) верхняя часть

2) передняя стенка нисходящей части

3) задняя стенка нисходящей части

4) заднемедиальная стенка нисходящей части

5) восходящая часть

6) горизонтальная часть

3. В верхнем этаже брюшной полости находится

1) верхняя часть двенадцатиперстной кишки

2) нижняя часть двенадцатиперстной кишки

3) нисходящая часть двенадцатиперстной кишки

4) горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки

5) восходящая часть двенадцатиперстной кишки

4.В оротная вена проходит позади

1) верхней части двенадцатиперстной кишки ,

2) нисходящей части двенадцатиперстной кишки

3) горизонтальной части двенадцатиперстной кишки

4)восходящей части двенадцатиперстной кишки

5) Не проходит позади двенадцатиперстной кишки.

5. Общий желчный и панкреатический протоки обычно открываются

1) в горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки

2) в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки

3) в горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки

4) в верхнюю часть двенадцатиперстной кишки

5) в восходящую часть двенадцатиперстной кишки

6. Сосудом, сдавливающим нижнюю часть двенадцатиперстной кишки и нарушающим ее проходимость, является

1)верхняя брыжеечная артерия и вена

2) верхняя брыжеечная артерия и нижняя брыжеечная вена

3) средняя артерия ободочной кишки

4) левая артерия ободочной кишки

7. Двенадцатиперстная кишка кровоснабжается

1) из левой почечной артерии

2) из правой почечной артерии

3) из нижней брыжеечной артерии

4) из чревного ствола

5) из верхней брыжеечной артерии

8. Кровь от двенадцатиперстной кишки оттекает

1) в воротную вену

2) в нижнюю полую

3) в воротную и нижнюю полую вены

4) в нижнюю и верхнюю полые вены

9. Для поиска двенадцатиперстно-тощего изгиба используется

1) прием Пирогова

2) прием Мультановского

3) прием Губарева

4) прием Мак-Вея

5) прием Куино

10. Для поиска дивертикула Меккеля нижний отдел подвздошной кишки должен осматриваться на расстоянии от слепой кишки

I) не менее 25 см

2) не менее 50 см

3) не менее 75 см

4) не менее 125 см

5) не менее 200 см

11. Тощая и подвздошная кишка покрыты брюшиной

1) обе экстраперитонеально

2) обе мезоперитонеально

3) обе интраперитонеально

4) тощая кишка интраперитонеально, подвздошная - мезоперитонеально

12. Тощую кишку и подвздошную кишку кровоснабжают

1) ветви чревного ствола

2) ветви верхней брыжеечной артерии

3) ветви нижней брыжеечной артерии

4) ветви верхней и нижней брыжеечной артерии

5) ветви чревного ствола и верхней брыжеечных артерий

13. В состав ободочной кишки не входит

1) слепая кишка

2) восходящая кишка

3) поперечная кишка

4) нисходящая кишка

5) сигмовидная кишка

6) прямая кишка

14. Слепая кишка в большинстве случаев покрыта брюшиной

1) брюшиной слепая кишка не покрыта

15. Поперечная ободочная кишка покрыта брюшиной

1) брюшиной поперечная ободочная кишка не покрыта

2) покрыта с одной стороны

3) покрыта со всех сторон

4) покрыта с трех сторон

16. Восходящая ободочная кишка покрыта брюшиной

1) брюшиной восходящая ободочная кишка не покрыта

2) покрыта брюшиной с одной стороны

17. Нисходящая ободочная кишка покрыта брюшиной

1) брюшиной нисходящая ободочная кишка не покрыта

2) покрыта брюшиной с одной стороны

3) покрыта брюшиной с трех сторон

4) покрыта брюшиной со всех сторон

18. Сигмовидная кишка покрыта брюшиной

1) брюшиной сигмовидная кишка не покрыта

2) покрыта брюшиной с одной стороны

3) покрыта брюшиной с трех сторон

4) покрыта брюшиной со всех сторон

19. Слепую кишку от сигмовидной можно отличить

1) по топографии - слепая кишка находится с правой стороны, а сигмовидная - с левой

2) по форме - сигмовидная кишка имеет характерную S-образную форму

3) по наличию мышечных лент (у слепой кишки мышечные ленты хорошо выражены, а у сигмовидной кишки - определяются с трудом)

4) по количеству жировых подвесок (у сигмовидной кишки большое количество жировых подвесок, а у слепой кишки их практически нет

5) по цвету - сигмовидная кишка розовая, а слепая кишка - серовато-голубая

20. Тонкую кишку от толстой можно отличить

1) по отсутствию жировых подвесок

2) по отношению к брюшине

3) по отсутствию вздутий на протяжении кишки

4) по цвету

5) по отсутствию мышечных лент

21. Каламбур «толстая кишка тонкая, а тонкая кишка толстая» относится

1) к толщине стенки

2) к наружному диаметру

3) к внутреннему диаметру

5) к степени расширения кишки при прохождении содержимого

22. К задней поверхности нисходящей или восходящей ободочной кишки следует производить

а) со стороны бокового канала

б) со стороны брыжеечной пазухи (синуса)

в) в направлении сверху вниз

г) в направлении снизу вверх

д) направление подхода определяется характером повреждения

23. От нижней брыжеечной артерии начинаются

а) правая ободочная артерия

б) левая ободочная артерия

в) сигмовидная артерия

г) верхняя прямокишечная артерия

д) средняя ободочная артерия

24. От верхней брыжеечной артерии начинаются

а) подвздошно-ободочная артерия

б) правая ободочная артерия

в) левая ободочная артерия

г) средняя ободочная артерия

д) нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия

е) верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия

25. От прямой кишки венозная кровь оттекает

1) В селезёночную вену.

2) В верхнюю брыжеечную вену.

3) В нижнюю брыжеечную вену .

4) Во внутреннюю подвздошную вену .

5) Во внутреннюю половую вену .

26. При перфоративном аппендиците гной распространяется

1) По правому боковому каналу .

2) По левому продольному каналу.

3) По ходу тонкой кишки.

4) По забрюшинному пространству.

5)По левому брыжеечному синусу.

27. Футляров в составе стенки тонкой кишки

б) два

г) четыре

28. Наибольшими пластическими свойствами из оболочек стенок полых органов брюшной полости обладает

а) слизистая

б) подслизистая

в) мышечная

г) серозная

д) субсерозная

29. Наибольшей механической прочностью из оболочек полых органов обладает

а) серозная

б) мышечная

в) подслизистая

г) слизистая

30. Наиболее выраженные артериальные и венозные сплетения располагаются

а) в серозной оболочке

б) в мышечной оболочке

в) в подслизистой оболочке

г) в слизистой оболочке

31. Соединять серозные поверхности путем сшивания предложил

б) Ламбер

в) Пирогов

г) Шмиден

д) Альберт

32. Продольную рану тонкой кишки ушивают

I) в продольном направлении

2) в поперечном направлении

3) в косом направлении

4) в любом

33. Раны полых органов ушивают в поперечном направлении

а) из-за удобства работы

б) для лучшей адаптации слоев

в) во избежание сужения просвета

г) в силу сложившейся традиции

34. При ушивании точечных колотых ран тонкой кишки рационально применять

а) шов Черни

б) шов Шмидена

в) кисетный серозно-мышечный

г) шов Альберта

35. Нельзя ушивать рану тонкой кишки (нужна резекция) если рана

а) длиной 3-5 см

б) длиной 1/3 длины окружности тонкой кишки

в) длиной менее 1/2 длины окружности

г) длиной более 2/3 длины окружности

д) рана ушивается во всех случаях вне зависимости от размеров

36. Мобилизация тонкой кишки это

а) пересечение брыжейки кишки с предварительной перевязкой сосудов

б) выведение кишки на переднюю брюшную стенку

в) подшивание кишки к париетальной брюшине

г) удаление части тонкой кишки

37. Тонкая кишка резецируется по отношению к её длиннику

а) под углом 15 °

б) под углом 30 °

в) под углом 45 °

г) под углом 75 °

38. При резекции тонкой кишки её рассечение в косом направлении выполняют

1) для уменьшения интраоперационной кровопотери

2) для сохранения перистальтики тонкой кишки

3) для увеличения поперечного сечения анастомоза

4) для удобства наложения анастомоза

5) для предотвращения ишемизации противобрыжеечного края кишки

39. Дефект брыжейки при резекции тонкой кишки ушивается

а) из-за опасности кровотечения

б) для предотвращения спаечной болезни

в) для предупреждения ущемления петли тонкой кишки

г) для перитонизации

д) все ранее указанные варианты правильные

40. Наиболее физиологичным типом анастомоза на тонкую кишку является

а) «конец в бок»

б) «конец в конец »

в) «бок в бок»

г) все типы анастомозов имеют одинаковые свойства

41. Основание червеобразного отростка находится:

1) в месте впадения подвздошной кишки в слепую,

2) на передней поверхности подвздошной кишки

3) в месте перехода слепой кишки в восходящую

4) в месте схождения продольных лент, на куполе слепой кишки ,

5) на куполе слепой кишки

42. Точка Мак-Бурнея находится

1) между средней и наружной третью lin. bispinalis (spinarum).

2) между наружной и средней третью lin. spinoumbilicalis .

3) на середине lin. spinoumbilicalis.

4) на середине lin. bispinalis (spinarum).

43. Точка Ланца находится

1) на середине lin. bispinalis.

2) на середине lin. spinoumbiliсalis.

3) на границе средней и наружной трети lin. bispinalis (справа) .

4) на границе медиальной и средней трети lin. spinoumbiliсalis.

44. Доступ к червеобразному отростку через точку Мак-Бурнея при аппендэктомии у взрослого выполняют так что

1) треть длины располагают выше точки Мак-Бурнея, две трети – ниже.

2) две трети длины располагают выше точки Мак-Бурнея, одна треть – ниже.

3) середину разреза проектируют на точку Мак-Бурнея.

45. Внутреннюю косую мышцу живота при доступе к червеобразному отростку разъединяют

1) по ходу волокон.

2) по ходу разреза кожи и апоневроза наружной косой мышцы живота.

3) в поперечном направлении.

4) в любом удобном для хирурга направлении

46. Разрез по Мак-Бурнею проходит

1) Через кожу, подкожную клетчатку, поперечную мышцу, предбрюшинную клетчатку, брюшину.

2) Через кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы, предбрюшинную клетчатку, брюшину.

3) Через кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы, внутреннюю косую и поперечную мышцы, предбрюшинную клет­чатку, брюшину .

4) Все ответы неверны.

47. При типичной аппендэктомии первым этапом производится

1) санация брюшной полости

2) мобилизация отростка

3) погружение культи отростка

4) выход из раны

48. При аппендэктомии мобилизация червеобразного отростка

а) не производится

б) производится путем последовательной перевязки брыжейки с помощью лигатурной иглы или кровоостанавливающих зажимов и пересечения брыжейки

в) производится путем перевязки одной лигатурой отростка вместе с брыжейкой

г) производится путем тупого отделения отростка от брыжейки

д) производится при перевязке только червеобразного отростка

49. Кисетный шов на слепую кишку накладывается на расстоянии от основания червеобразного отростка

а) у самого основания отростка

б) отступя 1 -1,5 см

в) отступя 3-4 см

г) отступя 5 - 6 см

д) расстояние определяется характером патологического процесса в червеобразном отростке

50. Ретроградное удаление червеобразного отростка производят

1) когда он не выводится в рану.

2) при длине отростка более 10 см

3) у детей.

4) у пожилых людей.

5) выбор способа аппендэктомии зависит от желания хирурга.

51. Лигатурный метод удаления червеобразного отростка применяется

1) у пожилых людей.

2) у маленьких детей

3) в случаях, когда стенка слепой кишки инфильтрирована и наложение кисетного шва затруднено.

4) в случаях, когда верхушка червеобразного отростка не выводится в рану.

5) при медиальном положении отростка.

52. Особенности, обусловливающие отличия операций на толстой кишке от операций на тонкой кишке

1) толстая кишка имеет более толстую стенку, чем тонкая

2) толстая кишка имеет более тонкую стенку, чем тонкая

3) тонкая кишка имеет более инфицированное содержимое, чем толстая

4) толстая кишка имеет более инфицированное содержимое, чем тонкая

5) толстая кишка хуже тонкой кровоснабжается

6) не во всех отделах толстая кишка покрыта брюшиной

53.На толстой кишке целесообразно применять

а) однорядный

б) двухрядный

в) трехрядный

г) кисетный

д) количество рядов швов определяется характером патологического процесса

54. Какой отдел толстой кишки наиболее часто используют для создания противоестественного заднего прохода?

2) сигмовидная

3) нисходящая

4) поперечно-ободочная

55. По ходу операции наложения противоестественного заднего прохода париетальную брюшину соединяют с кожей

1) чтобы изолировать брюшную полость

2) чтобы изолировать слои клетчатки брюшной стенки и предотвратить их инфицирование

3) для фиксации

56. По ходу операции наложения противоестественного заднего прохода париетальную брюшину соединяют с висцеральной

1) для предупреждения инфицирования переднебоковой брюшной стенки.

2) для лучшей фиксации кишки в ране.

3) для предупреждения инфицирования брюшной полости.

4) для промывания полости брюшины

5) чтобы предотвратить развитие спаечной болезни

57. После наложения противоестественного заднего прохода стараются отложить момент вскрытия стенки кишки потому что

1) необходимо время для заживления раны переднебоковой брюшной стенки.

2) требуется время для образования спаек и изолирования брюшной полости.

3) необходимо время для накопления каловых масс в приводящем колене кишки.

4) требуется время для выхода пациента из наркоза

58. После наложения противоестественного заднего прохода просвет кишки вскрывают

а) через 12 ч

б) через 1 сут .

в) через 3 сут.

г) через неделю.

д) вскрытие производится по желанию больного

59. Колостомия от противоестественного заднего прохода отличается

1) техникой фиксации кишки к краям раны переднебоковой брюшной стенки.

2) наличием при противоестественном заднем проходе так называемой «шпоры», препятствующей прохождению каловых масс в дистальный отдел кишки .

3) техникой рассечения кишечной стенки

4) только тем, что противоестественный задний проход накладывается на сигмовидную кишку

5) все перечисленные признаки верны

60. Для наложения второго ряда швов при формировании анастомоза конец в конец используют

1) шов Шмидена

2) непрерывный обвивной шов

3) шов Ламбера

4) шов Альберта

5) шов Черни

61. Приводящая петля тонкой кишки при ее ущемлении резецируется отступя от видимой границы некроза на

4) 20-40 см

62. При неосложненном (оптимальном) заживлении раны кишечной стенки сквозные кишечные швы

3) прорезываются и отходят в брюшную полость.

63. При неосложненном (оптимальном) заживлении раны кишечной стенки серозно-мышечные узловые кишечные швы

1) инкапсулируются и остаются на месте.

2) прорезываются и отходят в просвет кишки.

3) рассасываются.

4) прорезываются и отходят в брюшную полость.

64. Наиболее физиологичным является межкишечный анастомоз

1) «конец в конец».

2) « бок в бок».

3) «конец в бок».

4) все анастомозы одинаково физиологичны

65. Не производить резекцию кишки при ранениях возможно

1) при небольших точечных ранениях кишки.

2) при наличии многочисленных ран кишки, расположенных близко к друг другу.

3) при отрывах кишки от брыжейки.

4) при ранениях или тромбозах сосудов брыжейки с нарушением кровоснабжения кишки.

ЖЕЛУДОК

1. Желудок расположен

1) В верхнем этаже брюшной полости .

2) В забрюшинном пространстве.

3) В сальниковой сумке.

4) В нижнем этаже брюшной полости.

2. У желудка нет отдела

3) шейка

4) пилорический отдел

3. Желудок

1) покрыт брюшиной с одной стороны

2) покрыт брюшиной с трех сторон

3) покрыт брюшиной со всех сторон

4) брюшиной желудок не покрыт

4. Желудок получает питание из бассейна

1) чревного ствола

2) верхней брыжеечной артерии

3) нижней брыжеечной артерии

4) общей подвздошной артерии

5. На большой кривизне желудка анастомозируют

1) Верхняя брыжеечная артерия.

2) Правая желудочно-сальниковая артерия .

3) Селезёночная артерия.

4) Левая желудочно-сальниковая артерия .

5) Короткие желудочные артерии.

6. Левая желудочно-сальниковая артерия начинается

1) От левой желудочной артерии (a. gastrica sinistra).

2) От правой желудочной артерии (a. gastrica dextra).

3) От селезёночной артерии (a. lienalis) .

4) От верхней брыжеечной артерии (а. mesenterica superior).

5) От собственной печёночной артерии (a. hepatiса propria).

7. Абдоминальный отдел пищевода сопровождают

1) Чревные нервы.

2) Диафрагмальный нерв.

3) Возвратные нервы.

4) Правый и левый блуждающие нервы .

5) Нижние межрёберные нервы.

8. Вены пищевода впадают

1) В воротную вену (v. portae).

2)В непарную и полунепарную вены .

3) В левую желудочную вену (v. gastrica sinistra ).

4) Внижнюю полую вену.

5) В верхнюю брыжеечную вену.

9. Нерв Латарже проходит

1) Вблизибольшой кривизны желудка,

2) Вблизи малой кривизны желудка .

3) Вблизидна желудка.

4) По двенадцатиперстной кишке.

5) По желудочно-селезеночной связке.

10. Левая желудочная артерия начинается

3) От чревного ствола .

4) От селезёночной артерии.

5) От печёночной артерии.

11. Правая желудочная артерия начинается

1) От верхней брыжеечной артерии,

2) От нижней брыжеечной артерии.

3) От чревного ствола.

4) От собственной печёночной артерии

5) От селезёночной артерии.

12. Отток крови от желудка происходит в систему

1) нижней полой вены

2) верхней полой вены

3) верхней брыжеечной вены

4) портальной вены

13. Кислотопродуцирующая зона желудка это

1) дно

2) тело

3) пилорический отдел

4) все отделы желудка

14.Артерии к желудку отходят

1) из селезеночной артерии

2) из общей печеночной артерии

3) из нижней брыжеечной артерии

4) из верхней брыжеечной артерии

5) из правой почечной артерии

15. Короткие желудочные артерии располагаются

1) plica gastropancreatica sinistra

2) lig. phrenicolienalis

3) lig. gastrolienalis

4) lig. phrenicocolicum

5) lig. hepatogastricum

16. Воротную вену с верхней полой веной соединяют

1) Левая желудочная вена (v. gastrica sinistra) , вены пищевода, непарная и полунепарная вены (v. azygos et hemiazygos) .

2) Верхняя прямокишечная (v. rectalis superior) ,средняя прямокишечная (v. rectalis media) и внутренняя подвздошная (v. iliaca interna) вены.

3) Околопупочные (v. paraumbilicales), нижняя надчревная (v. epigastrica inferior) и наружная подвздошная (v. iliaca externa) вены.

4) Околопупочные (v. paraumbilicales), верхняя надчревная (v. epigastrica superior) и внутрен­няя грудная (v. thoracica intema) вены .

5) Вены брюшной и грудной стенок.

17. При операциях на желудке используют

1) Нижнесрединная лапаротомия.

2) Разрез по Волковичу-Дьяконову.

3) Верхнесрединная лапаротомия .

4) Трансректальный разрез .

5) Разрез по Кохеру

18. Гастротомия это

1) удаление части желудка

4) рассечение стенки желудка для извлечения инородного тела с последующим зашиванием раны

19. Гастростомия это

1) удаление части желудка

2) наложение искусственного наружного свища на желудок

3) формирование желудочно-кишечного анастомоза

20. Стенкой временной (трубчатой) гастростомы является

1) слизистая оболочка

2) подслизистая оболочка

3) мышечная оболочка

4) серозная оболочка

21. Стенкой постоянной (губовидной) гастростомы является

1) слизистая оболочка

2) подслизистая оболочка

3) мышечная оболочка

4) серозная оболочка

22. После удаления трубки гастростома закрывается самостоятельно

1) при губовидном свище

2) при трубчатом свище

3) при любом виде свища

23. Предупреждает затекание пищи в свободную брюшную полость при гастростомии

1) гастропексия

2) создание искусственного клапана

3) перевязка правой желудочной артерии

4) тампонада большим сальником

24. Виды гастроэнтеростомии

1) Передняя впередиободочная гастроэнтеростомия .

2) Задняя позадиободочная гастроэнтеростомия .

3) Гастроэнтеростомия при раке пищевода.

4) Гастроэнтеростомия при опухоли кардиального отдела желудка.

5) Гастроэнтеростомия при язвенной болезни желудка.

25. При выполнении впередиободочного гастроэнтероанастомоза по способу Вельфлера берут петлю тощей кишки отступя от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба

1) в пределах 10-20 см

2) в пределах 50-70 см

3) более 100 см

4) расстояние не имеет значения

26. Для предупреждения развития «порочного» круга при впередиободочном гастроэнтероанастомозе по способу Вельфлера необходимо

1) выполнить ваготомию

2) сделать соустье размером более двух диаметров кишки

3) сделать соустье размером в два диаметра кишки

4) наложить межкишечное соустье по Брауну

5) произвести пилоропластику

27. При выполне­нии задней позадиободочной гастроэнтеростомии можно повредить

1) Селезёночную артерию (a. lienalis).

2) Левую желудочную артерию (a. gastrica sinistra).

3) Среднюю ободочную артерию (a. colica media) .

4) Собственную печёночную артерию (a. hepatica propria).

5) Верхнюю брыжеечную артерию (a. mesenterica superior).

28. При задней гастроэнтеростомии кишечную петлю проводят

1) Через малый сальник.

2) Через большой сальник.

3) Через брыжейку поперечной ободочной киш­ки (mesocolon transversum) .*

4) Через желудочно-ободочную связку (lig. gastrocolicum).

5) Через печёночно-желудочную связку (lig. hepatogastricum).

29. При выпол­нении задней позадиободочной гастроэнтеростомии петля кишки должна быть длиной

2) 15-20 см .

30.Резекция желудка это

1) удаление части желудка

2) наложение искусственного наружного свища на желудок

3) формирование желудочно-кишечного анастомоза

4) рассечение стенки желудка для извлечения инородного тела с последующим зашиванием раны

31. При резекции желудка по Бильрот I двенадцатиперстную кишку

1) Соединяют с тощей кишкой.

2) Соединяют с культей желудка .

4) Ушивают наглухо.

32. При резекции желудка по Бильрот II двенадцатиперстную кишку

1) Соединяют с тощей кишкой.

2) Соединяют с культей желудка.

3) Соединяют с подвздошной кишкой.

4) Ушивают наглухо .

33. При мобилизации желудка по малой кривизне отсечение

малого сальника следует начинать

1) с наружной трети малой кривизны желудка

На компьютерных томограммах печень имеет четкие и ровные контуры, гомогенную струк­туру. При этом изображение печени является структурированным, благодаря расходящимся от ее ворот продольным бороздам. Одна из них (левая продольная борозда) отделяет II и III сег­менты левой доли от остальной части печени. Справа от левой продольной борозды находится IV сегмент (квадратная доля) печени. В самой борозде, благодаря расположению в ней жиро­вой ткани, может идентифицироваться круглая связка печени в виде точечной мягкотканной структуры или тяжа. Круглая связка печени содержит пупочную вену, которая, выходя из пече­ни, продолжается в серповидной связке.

Установить границу между правой и левой долями печени подчас не представляется возмож­ным, четко она выявляется лишь на уровне нижнего края печени. В качестве топографического ориентира можно воспользоваться вспомогательной линией, проведенной между нижней по­лой веной и ложем желчного пузыря.

В состав правой доли включены V, VI, VII, VIII сегменты, топографию которых помогают уточнить желчный пузырь и печеночные вены.

По нижней границе печени круглая связка продолжается в виде венозной связки, которая одновременно служит границей между квадратной (IV сегмент) и хвостатой (I сегмент) долями и выявляется при компьютерной томографии в поперечно проходящей борозде.

Печеночно-двенадцатиперстная, печеночно-желудочная ижелудочно-диафрагмальная связ­ки образуют малый сальник, в котором при патологических процессах может скапливаться жидкость, гной или определяются увеличенные лимфатические узлы. В состав печеночно-дуо-денальной связки входят печеночная артерия, общий желчный проток, воротная вена, лимфа­тические сосуды и нервные волокна.

При бесконтрастной КТ хорошо дифференцируется лишь воротная вена, а для изучения печеночной артерии требуется контрастное усиление (артериальная фаза контрастирования).

Артериальную кровь печень получает по общей печеночной артерии, которая продолжается от чревного ствола до печеночно-двенадцатиперстной связки. Не доходя 10-20 мм до общего желчного протока, общая печеночная артерия делится на гастродуоденальную и собственно пе­ченочную артерии.

Общая печеночная артерия залегает в печеночно-дуоденальной связке, находясь, как пра­вило, левее и несколько дорсальнее общего желчного протока, и кпереди от воротной вены, в во­ротах печени, делится на правую и левую ветви.

Левая печеночная артерия питает левую, квадратную и хвостатую доли печени. Правая пече­ночная артерия кровоснабжает, в основном, правую долю печени и через отдельную ветвь - желчный пузырь. От начальных отделов общей печеночной артерии отходит правая желудоч­ная артерия. Эти артерии практически всегда определяются в артериальную фазу контрастиро­вания.

Кровоснабжение печени может осуществляться также за счет так называемых добавочных артерий (ветви правой и левой желудочных), отходящих от верхней брыжеечной артерии или от чревного ствола. Этот вариант кровоснабжения сопровождается появлением перфузион-ных артефактов при болюсном контрастировании в виде гипер- и гиподенсных зон в арте­риальную фазу.

Венозная сеть печени представлена системой воротной вены, принимающей кровь из непар­ных органов брюшной полости, и системой печеночных вен, отводящих кровь в НПВ.

Количество печеночных вен, непосредственно впадающих в НПВ, может варьировать, но три основных венозных ствола (правый, средний и левый) выявляются всегда.

Висцеральная поверхность печени соприкасается с органами брюшной полости, образую­щими на ней соответствующие вдавления.

Левая доля печени прилежит вплотную к абдоминальному сегменту пищевода и верхнему отделу желудка, которые образуют на ее поверхности два вдавления.

Квадратная доля соприкасается с пилорической частью желудка.

Правая доля печени в области шейки желчного пузыря граничит с верхней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки. Правее этого места правая доля соприкасается с попереч­ной ободочной кишкой и правым изгибом толстой кишки, в результате чего формируется вдав-ление.

Соответствующие вдавления, расположенные дорсальнее, создают правая почка и ее надпо­чечник.

При проведении КТ-исследования печени можно выделить ряд уровней на которых изобра­жения органа существенно отличаются друг от друга.

Первый уровень - уровень верхушки печени - располагается на высоте правой полови­ны диафрагмы и соответствует положению Th | XX (рис. 11.4). При этом выявляется подкуполь-ная часть правой доли печени. Следует иметь в виду, что в норме паренхима печени не диф­ференцируется от диафрагмы. Визуализация диафрагмы возможна только при патологичес­ких состояниях, когда между ней и печенью находятся воздух, кровь, жидкость и т. д. Рядом с диафрагмой располагается ткань легкого, в заднемедиальном отделе - НПВ, а наиболее ме­диально и несколько кпереди - сердце.

Второй уровень - уровень «кавальных ворот» печени, соответствует уровню Th x (рис. 11.5, б). Здесь печень представлена преимущественно правой долей. Форма сечения пе­чени на этом уровне овальная, контуры ее четкие, ровные. НПВ располагается в области зад-немедиального контура печени. С трех сторон к НПВ прилежит паренхима печени, а с чет-

Рис. 11.4. КТ брюшной полости на уровне правого купола диафрагмы.

Здесь и на рис. 11.5, 11.6, 11.8: 1 - правая доля печени; 2 - нижняя полая вена; 3 - брюшной отдел аорты; 4 - легкие; 5 - селезен­ка; 6 - воротная вена; 7 - пищевод; 8 - левая доля печени; 9 - ножки диафрагмы; 10 - почки; 11 -надпочечники; 12 - чревный ствол; 13 - селезе­ночная вена; 14а - головка поджелудочной желе­зы; 146 -тело поджелудочной железы; 14в -хвост поджелудочной железы; 15 - желчный пузырь.

Рис. 11.5. КТ брюшной полости.

а - на уровне верхушки печени; б - на уровне Th xx | ; в - на уровне кавальных ворот.

вертой стороны - задний скат диафрагмы. Наиболее значимыми ориентирами для наиболее точного разграничения печени на сегменты являются межсегментарно расположенные пе­ченочные вены. Они разделяют плоскость печени на 4 сектора.

Левая главная печеночная вена проходит частично в продольной борозде и отделяет квад­ратную долю от расположенных медиально II и III сегментов.

Средняя главная печеночная вена находится на границе между левой и правой долями пе­чени, которые в каудальном направлении могут быть разграничены условной плоскостью, про­веденной через ложе желчного пузыря.

Правая главная печеночная вена отделяет лежащие кпереди от нее V и VIII сегменты, от рас­положенных дорсально VI и VII сегментов. VII и VIII сегменты образуют верхушку печени.

Третий уровень - уровень появления левой доли печени - соответствует уровню Th x X | (рис. 11.5, в). Изображение печени на этом уровне отличается значительными размерами по­перечного сечения и определенной конфигурацией ее контуров: передняя и наружная грани­ца представляется выпуклой, ровной, а внутренняя - плоской, слегка вогнутой, неровной. На­ружная и задняя поверхности печени прилежат к реберной части диафрагмы. Спереди от ле­вой доли находится брюшная стенка. Внутренний контур печени на этом и ниже расположенных уровнях граничит с органами брюшной полости.

Левая доля печени на этом уровне представлена II сегментом. На более каудальных томог­раммах данного уровня иногда может появляться III сегмент. Разграничить II и III сегменты удается лишь приблизительно.

Границей, отделяющей левую долю (II + III сегменты) от остальной паренхимы печени, яв­ляется левая продольная борозда. В качестве разграничительных анатомических ориентиров между левой и квадратной долями печени могут быть использованы серповидная и круглая связ­ки, а между левой и хвостатой долями - венозная связка.

Дренаж крови из хвостатой доли происходит через мелкую вену непосредственно в НПВ, которая может быть представлена на фоне печеночной паренхимы или медиальнее от нее в ви­де четко отграниченной гиподенсной зоны овальной формы.

Помимо главных печеночных вен, во время исследования удается наблюдать и добавочные вены.

Четвертый уровень - уровень портальных (глиссоновых) ворот печени (рис. 11.6), кото­рые расположены по ее внутренней поверхности.

Содержимым портальных ворот печени являются воротная вена, проходящая слева от нее печеночная артерия и общий печеночный про­ток, расположенный справа и латерально от вены.

Данное соотношение в положении назван­ных структур в виде триады сохраняется при их дальнейшем разветвлении по периферии пече­ни, к сожалению, возможности современных КТ-систем не позволяют их дифференцировать.

Рис. 11.6. КТ брюшной полости на уровне портальных ворот.

Размеры печени в норме в наибольшем сечении на уровне ворот составляют 200x100 мм. Это относится к случаям, когда ее нижний край отсутствует на срезах, не содержащих изоб­ражения реберной дуги. Вместе с тем, в зависимости от индивидуальных особенностей па­циента, наибольшие размеры сечения на уровне ворот могут не отражать истинных разме­ров органа.

Наиболее достоверным способом оценки размеров печени является измерение ее объема, который равен сумме площадей изображения органа на всех срезах, умноженной на толщину среза.

Объем паренхимы печени взрослого человека, оцененный с помощью КТ, колеблется от 1200 см 3 до 1600 см 3 . Денситометрические показатели паренхимы составляют 50-70 HU.

На более низких срезах этого уровня появляется правая продольная борозда, а затем - ямка желчного пузыря.

Рис. 11.7. КТ сегментов печени.

I - хвостатая доля; 2 -левый верхний латеральный сегмент; 3 -левый нижний латеральный сегмент; 4 -киадратная доля (левый медиальный сегмент); 5 - правый нижний передний сегмент; 6 - правый ниж­ний задний сегмент; 7 - правый верхний задний сегмент; 8 - правый верхний передний сегмент.

Рис. 11.8. КТ нижней части правой доли печени.

Условная линия, проведенная через НПВ и желчный пузырь, отграничивает правую долю печени. Левее этой линии расположены латерально и кпереди - квадратная, медиально и кзади - хвоста­тая доли, разделенные элементами ворот печени.

Участки печеночной ткани, получающие кровь из ветвей воротной вены третьего порядка, соответствуют восьми сегментам печени, которые могут быть идентифицированы при прове­дении болюсного контрастного усиления. По денситометрическим показателям на бесконтра­стных томограммах они могут не дифференцироваться как отдельные структуры.

Внутрипеченочные ветви воротной вены по отношению к паренхиме печени определяются как зоны пониженной плотности (35-50 HU). Обычно хорошо определяется деление во­ротной вены на правую и левую ветви, которые отходят от портальных ворот печени в виде овальных или вытянутых тяжей диаметром 0,5-0,8 см. Внутрипеченочные желчные прото­ки в норме не определяются, однако обычно хорошо визуализируются при билиарной гипер-тензии.

Уровень портальных ворот печени позволяет приблизительно разграничить выше- и ни­жележащие сегменты органа: в правой доле краниальнее расположены VII и VIII сегменты, а каудальнее - V и VI сегменты; в левой доле, соответственно,- II и III сегменты (рис. 11.7).

Пятый уровень соответствует Th xlxn (рис. 11.8), на нем выявляется нижняя часть пра­вой доли печени. На последующих (при смещении в каудальном направлении) сканах раз­меры сечения правой доли печени постепенно уменьшаются, прослеживаясь до уровня нижнего края реберной дуги. Форма ее овальная, структура гомогенная, латеральный контур прилежит к внутренней поверхности грудной стенки. Это приводит к появлению артефактов на изображении печени в непосредственной близости от ребер в виде зон неправильной формы с несколько пониженной плотностью. Возникновение этих артефактов связано со сложностью математической реконструкции изображения на границе двух сред, одна из ко­торых (кость) имеет высокую рентгеновскую плотность.