В клинической практике принято выделять гиперспленизм и спленоме-галию. Под спленомегалией понимают увеличение селезенки в размерах. Гиперспленизм - чрезмерное разрушение селезенкой клеточных элементов крови, что клинически проявляется снижением числа эритроцитов, лейко­цитов или тромбоцитов в циркулирующей крови. Спленомегалия часто со­провождается гиперспленизмом, но такое сочетание не является обязатель­ным. Гиперспленизм может возникать и без спленомегалии.

Выделяют первичный гиперспленизм, вызванный гипертрофией селе­зенки (причина его неясна), и вторичный, возникающий при некоторых за­болеваниях. Первичный гиперспленизм может быть врожденным (гемоли­тическая микросфероцитарная анемия, большая талассемия, гемоглобино­патия и т. д.) и приобретенным (тромбоцитопеническая пурпура, нейтропе-ния и панцитопения). Вторичный гиперспленизм может быть обусловлен брюшным тифом, туберкулезом, саркоидозом (болезнью Бека), малярией, циррозом печени, тромбозом воротной или селезеночной вены, ретикуле-зом, амилоидозом, лимфогранулематозом и многими другими болезнями.

Увеличенная селезенка может быть обнаружена пальпаторно, особенно в положении больного лежа на правом боку. Наиболее ценные данные о раз­мерах селезенки получают при ультразвуковом исследовании и компьютер­ной томографии. Используют также сканирование селезенки с радиоактив­ным технецием или индием.

Гиперспленизм проявляется снижением количества форменных элемен­тов крови, что может быть выявлено при обычном исследовании крови больного. Следует помнить, что иногда показатели гемограммы могут быть близкими к норме за счет усиления кроветворной функции костного мозга, которая при патологических условиях может возрастать в 5-10 раз. Поэто­му зачастую прибегают к исследованию мазка костного мозга, обращая осо­бое внимание на количество ретикулоцитов, соотношение элементов крас­ного и белого ростков и т. п. При некоторых заболеваниях в перифериче­ской крови можно обнаружить аномальные (сфероцитарные) эритроциты, клетки-мишени (при талассемии). При гемолитических анемиях обращают внимание на повышение уровня непрямого билирубина, увеличение содер­жания стеркобилина в кале. Аномальные эритроциты, как правило, в функ­циональном отношении неполноценны и менее стойки, чем нормальные. На этом явлении основан способ определения осмотической стойкости эритроцитов. Для неполноценных эритроцитов характерно снижение их ос­мотической стойкости.

Гипоспленизм. Это потенциально летальный синдром, характеризую­щийся снижением функций селезенки. Впервые описан Dameshek в 1955 г. у пациента, страдавшего спру, у которого наблюдалась аспленическая кар-

тина крови с тельцами Howell-Jolly и клетками-мишенями. Так же как при асплении, у больных гипоспленией наблюдаются акантоциты и сидероци-ты, лимфоцитоз, моноцитоз и легкий тромбоцитоз. Диагноз подтверждается изотопным исследованием с применением технеция, позволяющим под­твердить атрофию селезенки. Заболевание может наблюдаться при нормаль­ной и даже увеличенной селезенке. Опасность гипоспленизма заключается в возможности развития сепсиса с летальным исходом.

Наиболее частым заболеванием, сочетающимся с гипоспленизмом, явля­ется серпов и дно-клеточная анемия. Дети, имеющие это заболе­вание, подвержены пневмококковой инфекции так же, как дети с асплени-ей, особенно при спленомегалии. С течением времени селезенка становится атрофичной вследствие повторяющихся инфарктов с последующим заме­щением ткани органа рубцовой тканью (аутоспленэктомия). Хирургиче­ским заболеванием, сочетающимся с гипоспленией, является хрониче­ский язвенный колит. Около 40 % этих больных имеют гипоспленизм при прогрессировании заболевания. Гипоспленизм может наблюдаться при тиреотоксикозе, длительном применении стероидных гормонов, саркои-дозе, амилоидозе.

Лечение. Важны профилактика инфекционного процесса, сепсиса, а при их возникновении - интенсивное лечение.

Гемолитическая микросфероцитарная анемия (врожденная гемолитиче­ская желтуха) является заболеванием, наследуемым по аутосомно-доми-нантному признаку (у 20 % больных наблюдаются спорадические случаи бо­лезни). Заболевание связано с дефектом строения мембраны эритроцитов. Мембрана становится хорошо проницаемой для натрия, что приводит к уве­личению осмотического давления внутри эритроцита, и он приобретает сферическую форму, становится более хрупким. Неполноценные эритроци­ты захватываются и подвергаются быстрому разрушению селезеночной тка­нью, развивается гемолитическая анемия. Существует также мнение, что при этом виде анемии селезенка продуцирует избыточное количество ауто-гемолизинов. За счет гиперфункции селезенки возникает спленомегалия.

Заболевание начинается в раннем возрасте, а иногда с момента рождения. Оно может протекать с развитием гемолитических кризов, при которых наблюдается быстрое (в течение не­скольких дней) нарастание анемии и клинических проявлений гемолитиче­ской желтухи. В этот период у больного возникают тошнота, рвота, боли в верхней части живота, тахикардия, одышка, гипертермия, бледность кож­ных покровов, которая быстро сменяется нарастающей желтухой. У детей подобные кризы могут привести к смерти. Нередко гемолитические кризы провоцируются острыми инфекционными заболеваниями.

При бескризовом течении на первый план выступают симптомы анемии и гемолитической желтухи. Анемия весьма умеренная, желтуха редко бывает интенсивной. В этих случаях заболевание может впервые отчетливо про­явиться в подростковом, юношеском и даже зрелом возрасте. В связи с по­вышением уровня билирубина в крови у 50-60 % больных с гемолитиче­ской микросфероцитарной анемией возникает желчнокаменная болезнь (приступы печеночной колики, острого или первично-хронического холе­цистита). Поэтому наличие конкрементов в желчном пузыре у детей, осо­бенно младше 10 лет, является показанием к тщательному обследованию для выявления гемолитической микросфероцитарной анемии.

При физикальном обследовании определяют увеличенную селезенку. Печень, как правило, не увеличена. Ведущим методом диагностики являет­ся лабораторное исследование крови, при котором обнаруживают микро-

сфероцитоз, снижение осмотической стойкости эритроцитов. В норме эрит­роциты начинают разрушаться в 0,47 % растворе натрия хлорида, при гемо­литической анемии этот процесс начинается уже в 0,6 % растворе натрия хлорида. В общем анализе крови отмечают ретикулоцитоз. При исследова­нии мазка костного мозга выявляют гиперплазию красного ростка. Во вре­мя криза наблюдают ретикулоцитопению и гипоплазию красного ростка ко­стного мозга. После криза число ретикулоцитов существенно увеличивает­ся. Характерными лабораторными признаками гемолитической анемии яв­ляются анемия, увеличение концентрации непрямого билирубина в крови, повышенное содержание уробилина в моче и стеркобилина в кале.

Лечение. Консервативное лечение дает временный эффект и не предупре­ждает дальнейшего прогрессирования болезни и развития гемолитического криза. Радикальным способом лечения гемолитической микросфероцитар-ной анемии является спленэктомия. Хотя основная причина болезни кро­ется не в гиперплазии селезенки и повышении ее функции, а в изменении эритроцитов, спленэктомия приносит больному полное выздоровление. В результате этой операции длительность жизни эритроцитов (даже неполно­ценных, аномальных) существенно увеличивается, исчезают анемия и жел­туха. Если во время операции выявлены конкременты в желчном пузыре, то следует дополнить спленэктомию холецистэктомией (если позволяет общее состояние пациента). Оперативное вмешательство целесообразно выпол­нять в период ремиссии болезни, а у детей - в возрасте 3-4 лет.

Большая талассемия (средиземноморская анемия, анемия Кули) также является врожденным заболеванием, наследуемым по аутосомно-доминант-ному признаку. В основе болезни лежит выработка неполноценных эритро­цитов вследствие генетических нарушений строения пептидных цепей гемо­глобина.

Клиническая картина и диагностика. Легкие формы заболевания протека­ют бессимптомно и могут быть выявлены только при гематологическом ис­следовании. Тяжелые формы проявляются желтушной окраской кожного покрова, выраженными нарушениями строения черепа (большая голова, сильно развитые челюсти, западение корня носа). Нередко больные склон­ны к инфекционным заболеваниям. При обследовании выявляют увеличе­ние печени и селезенки. При гематологическом исследовании обнаружива­ют характерные клетки-мишени, повышенную осмотическую резистент-ность эритроцитов. Отмечают также увеличение количества лейкоцитов и ретикулоцитов в крови при нормальном содержании тромбоцитов. Уровень билирубина в крови несколько выше нормы, концентрация сывороточного железа значительно повышена. Желчные конкременты образуются у 25 % больных талассемией.

Лечение. Спленэктомия при талассемии является паллиативным вмеша­тельством и позволяет лишь уменьшить число проводимых гемотрансфузий и ликвидировать неудобства, связанные со спленомегалией.

Гемолитическая аутоиммунная анемия является приобретенным аутоим­мунным заболеванием. В основе его лежит образование антител к собствен­ным эритроцитам. Болезнь провоцируют различные физические и химиче­ские агенты, лекарственные вещества (пенициллин, стрептомицин, некото­рые сульфаниламиды, метилдопа и т. д.), микробная или вирусная инфек­ция, заболевания внутренних органов (системная красная волчанка, инфек­ционный мононуклеоз, хронический лимфолейкоз, лимфогранулематоз, СПИД и т. д.). При отсутствии фоновых заболеваний и невыясненной при­чине данного заболевания считают гемолитическую аутоиммунную анемию первичной или идиопатической. Сыворотка крови больных содержит имму-

ноглобулины, способные вызывать агглютинацию как собственных, так и донорских эритроцитов.

Клиническая картина и диагностика. Клинически заболевание протека­ет почти так же, как и гемолитическая микросфероцитарная анемия. Од­нако для аутоиммунной гемолитической анемии характерны начало забо­левания в зрелом возрасте (чаще у женщин старше 50 лет), склонность к гемолитическим кризам, более тяжелое по сравнению с микросфероци-тарной формой течение. Спленомегалия отмечается у половины больных, при этом довольно часто выявляют и гепатомегалию. Значительно реже наблюдают увеличение лимфатических узлов. В ряде случаев заболевание начинается с общего недомогания, боли в суставах, умеренной гипертер­мии. У некоторых больных наблюдают синдром Рейно (за счет интрака-пиллярной агглютинации эритроцитов), реже - тромбозы перифериче­ских и мезентериальных вен.

В анализах крови - умеренная нормо- или гиперхромная анемия, уме­ренный ретикулоцитоз, повышение уровня непрямого билирубина, малоиз-мененная осмотическая резистентность эритроцитов. Прямая и непрямая реакции Кумбса положительны.

Лечение. Необходимо устранение сенсибилизирующих факторов, назна­чение средств, подавляющих выработку антител (кортикостероиды), транс­фузии отмытых донорских эритроцитов. В связи с тем что агглютинирован­ные антителами эритроциты поглощаются и разрушаются всей ретикулоэн-дотелиальной системой, а не только селезенкой, спленэктомия далеко не всегда приводит к желаемым результатам. Показаниями к спленэктомии служат невозможность применения кортикостероидных препаратов и неэф­фективность стероидной терапии, частые гемолитические кризы, выражен­ный гиперспленизм. Если большая часть эритроцитов разрушается селезен­кой, а не печенью (это определяют при радиоизотопном исследовании с эритроцитами, меченными 5| Сг) , то можно рассчитывать на эффективность спленэктомии, существенное удлинение периодов ремиссии. Однако после спленэктомии возможны рецидивы болезни и даже развитие гемолитиче­ских кризов, что связано с сохраненной функцией ретикулоэндотелиальной системы других органов. Поэтому после операции приходится продолжать стероидную терапию.

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (раньше называвшаяся идиопа-тической тромбоцитопенической пурпурой, болезнью Верльгофа) характе­ризуется стойким низким содержанием тромбоцитов. Для нее характерна пентада клинических признаков: 1) лихорадка, 2) тромбоцитопеническая пурпура, 3) гемолитическая анемия, 4) неврологические симптомы, обу­словленные кровоизлиянием в мозг, 5) почечная недостаточность, связан­ная с кровоизлияниями и последующим замещением паренхимы рубцовой тканью.

Большинство больных - молодые женщины, средний возраст которых не превышает 36 лет. Частота заболеваний нарастает. Теперь заболевание чаще наблюдается у мужчин. Это обусловлено сочетанием тромбоцитопе-нии с инфекцией вирусом иммунодефицита (СПИД) и увеличением иммун­ной тромбоцитопении у пациентов, входящих в группу риска. К этой группе относятся гомосексуальные мужчины, наркоманы и больные, которым не­обходимо частое переливание крови.

Тромбоцитопения вызывается циркулирующим в крови антитромбоци-тарным фактором, который провоцирует разрушение тромбоцитов ретику­лоэндотелиальной системой. У большинства пациентов антитромбоцитар-ный фактор представляет собой антитело к иммуноглобулину (IgG), направ-

ленное против антигена, ассоциированного с тромбоцитами. У некоторых пациетов IgG антитело функционирует одновременно с IgM, IgA или обои­ми. Антитела продуцирует селезенка, она активно захватывает и разрушает циркулирующие тромбоциты и, возможно, оказывает угнетающее действие на тромбоцитообразующую функцию костного мозга. Циркулирующий им­мунный комплекс может являться основной причиной болезни, однако ис­тинная его роль не совсем ясна. При тромбоцитопенической пурпуре отме­чают также повышенную проницаемость и ломкость капилляров. Опреде­ленная роль принадлежит нейроэндокринным нарушениям, бактериальной и вирусной инфекции. Таким образом, причиной тромбоцитопении у паци­ентов с иммунной тромбоцитопенией является сочетанное действие двух факторов: разрушение тромбоцитов в костном мозге клетками ретикулоэн-дотелиальной системы, уменьшающее продукцию тромбоцитов, и сокраще­ние продолжительности жизни циркулирующих тромбоцитов в результате секвестрации и разрушения их в селезенке и печени.

Клиническая картина и диагностика. Выделяют острую и хроническую формы заболевания. Острая форма встречается в основном у детей и разви­вается в течение нескольких месяцев, недель или даже дней. Хроническая форма заболевания протекает годами и обнаруживается чаще у женщин, особенно в период полового созревания и в молодом возрасте. Клинически заболевание проявляется подслизистыми и подкожными кровоизлияниями, маточными кровотечениями (особенно у женщин в репродуктивном перио­де), кровотечениями из носа, десен. Несколько реже бывают желудочно-ки­шечные кровотечения, макрогематурия, кровоизлияния в мозг. Характерны кровотечения из поверхностных ран и царапин, при которых у здорового человека кровотечение отсутствует или бывает незначительным. Иногда эти кровотечения являются первым симптомом болезни.

При объективном исследовании можно обнаружить бледность кожных покровов; множественные подкожные кровоизлияния, чаще расположен­ные на передней поверхности груди, живота, конечностей; подслизистые кровоизлияния во рту, глазных яблоках. Диаметр подкожных кровоизлия­ний варьирует от нескольких миллиметров (петехии) до нескольких санти­метров. Печень и селезенка не увеличены. Лишь у 2 % больных удается пальпаторно обнаружить увеличенную селезенку. Симптом Кончаловско-го-Румпеля- Лееде (жгута) положительный. Кросби предложил выделять "сухую" и "влажную" формы болезни. Сухая форма проявляется преимуще­ственно петехиями и экхимозами, влажная - активным кровотечением из слизистых оболочек. Пациенты с влажной формой относятся к группе по­вышенного риска кровоизлияния в мозг и нуждаются в более интенсивном лечении.

В общем анализе крови выявляют тромбоцитопению. Число тромбоци­тов снижено до 50 000 и менее в 1 мкл. В момент обострения заболевания, особенно при кровотечении, число тромбоцитов может снижаться до нуля. При исследовании свертывающей системы крови определяют гипокоагуля-цию, удлинение времени кровотечения, образование рыхлого кровяного сгустка, отсутствие его ретракции при нормальном времени свертывания крови и протромбиновом времени. В мазках костного мозга выявляют зна­чительное снижение числа тромбоцитообразующих форм мегакариоцитов.

Лечение. Выбор метода лечения тромбоцитопенической пурпуры зависит от возраста больного, длительности тромбоцитопении, формы заболевания и эффективности проводимого ранее лечения. Адекватная терапия должна быть направлена на увеличение числа тромбоцитов. Это может быть достиг­нуто за счет повышения продукции тромбоцитов, с одной стороны, и

уменьшения секвестрации и деструкции тромбоцитов - с другой. Адекват­ная кортикостероидная терапия у детей позволяет повысить число тромбо­цитов в крови, уменьшать явления геморрагического диатеза, а в последую­щем добиться выздоровления или продолжительной клинической ремиссии почти у 80 % больных. Лечение острой формы заболевания у взрослых пред­ставляет более сложную задачу. Возможно применение как стероидной те­рапии, так и спленэктомии. Удаление селезенки, наиболее крупного органа, в котором происходит периферическая деструкция тромбоцитов, позволяет увеличить продолжительность жизни тромбоцитов, увеличить их количест­во в циркулирующей крови. Спленэктомия приводит к снижению концен­трации ассоциированного с тромбоцитами IgG до нормальных величин за счет удаления органа, продуцирующего антитромбоцитарные антитела. Ес­ли основным органом, в котором происходит деструкция тромбоцитов, яв­ляется печень, то спленэктомия не может привести к увеличению числа тромбоцитов. Оперативное вмешательство на фоне кровотечения сопряже­но с довольно большим риском, однако оно необходимо, когда кровотече­ние не останавливается консервативными мероприятиями. Летальность при операциях на высоте кровотечения достигает 3-5 %.

Среди консервативных методов лечения хронических форм тромбоцито-пенической пурпуры наиболее эффективны терапия кортикостероидными препаратами, переливание компонентов крови, в частности тромбоцитар-ной массы. Консервативное лечение обеспечивает повышение числа тром­боцитов крови у 60 % больных, хотя длительный клинический эффект на­блюдают только у 15-30 %. При неэффективности консервативного лече­ния, частых рецидивах заболевания показана спленэктомия. Во время опе­рации необходимо помнить о возможности существования добавочных се­лезенок (оставление их может служить причиной неэффективности опера­ции). Длительные ремиссии после спленэктомии наблюдают у 60-90 % больных. Наиболее благоприятен прогноз у детей до 16 лет с острой формой болезни. Кортикостероидная терапия после спленэктомии и терапия имму-нодепрессивными (азатиоприн), а также цитостатическими (циклофосфан) препаратами становятся более эффективными.

Синдром Фелти - достаточно редкое заболевание, характеризующееся триадой признаков: ревматоидным артритом, лейкопенией и спленомегали-ей. Обычно синдром развивается у лиц с длительным анамнезом ревмато­идного артрита. У подавляющего большинства больных в крови обнаружи­вают антитела к гранулоцитам, нередко выявляют также умеренную анемию и тромбоцитопению. Спленомегалия обусловлена гиперплазией красной пульпы. Характерным признаком болезни являются частые повторные ин­фекционные заболевания, особенно ангина. В период обострения, возни­кающего, как правило, после очередной вспышки инфекции, состояние больных ухудшается, появляется гипертермия. В тяжелых случаях отмечают агранулоцитоз.

Лечение. Спленэктомия эффективна у подавляющего большинства боль­ных, особенно при сочетании синдрома Фелти с частыми инфекционными заболеваниями и трофическими язвами нижних конечностей. Выраженное увеличение количества лейкоцитов в крови отмечается уже через 2-3 сут после операции. Лечение ревматоидного полиартрита проводят по обще­признанным схемам.

Болезнь Гоше относится к ферментопатиям, существенно нарушающим липидный обмен в организме. Болезнь проявляется спленомегалией и ги-перспленизмом, является генетически обусловленным и наследуется по ау-тосомно-рецессивному признаку. Основным в патогенезе являются дефи-

цит и функциональная неполноценность бета-глюкоцереброзидазы - фер­мента, играющего важную роль в утилизации липидов. В результате глюко-цереброзид накапливается в макрофагах селезенки, печени, лимфатических узлах, костном и головном мозге, реже - в легких.

Клиническая картина и диагностика. Выделяют 3 клинические формы за­болевания: детскую, ювенильную и взрослую. Первые 2 формы развиваются в раннем детском (очень редко) или юношеском возрасте и характеризуются преимущественным поражением центральной нервной системы. Характер­ны отставание ребенка в умственном и физическом развитии, различные неврологические знаки (псевдобульбарные расстройства), эпилептиформ-ные припадки, гепатоспленомегалия, кахексия. Детская форма протекает наиболее злокачественно и обычно заканчивается гибелью ребенка от ин­фекционных осложнений. Наиболее частой является взрослая форма забо­левания, при котором неврологические нарушения отсутствуют или выра­жены в минимальной степени. На первый план выступают симптомы спле-номегалии и гиперспленизма. В результате деструкции костной ткани не­редко возникают боли в костях, компрессионный перелом позвоночника. В связи с тромбоцитопенией отмечаются кровотечения из носа и десен, подкожные и подслизистые кровоизлияния. Характерны также желтоватая или коричневая окраска кожи кистей рук и лица вследствие отложения ге-мосидерина, гиперемии и припухлости кожи в области крупных суставов, утолщение конъюнктивы, иногда булавовидные утолщения в нижней трети бедра.

При объективном исследовании выявляют выраженную спленомегалию (иногда селезенка занимает почти всю брюшную полость), умеренное уве­личение печени. Периферические лимфатические узлы обычно не увеличе­ны. Желтухи и асцита, как правило, не бывает.

В анализах крови выявляют умеренную анемию, лейкопению, тромбоци-топению. Диагноз подтверждают при обнаружении клеток Гоше в пунктате костного мозга или селезенки.

Лечение. Единственным эффективным способом лечения болезни Гоше является резекция большей части (до 85 %) селезенки, или спленэктомия. Сохранение части селезенки уменьшает опасность развития сепсиса. После операции исчезают признаки гиперспленизма и неудобства, причиняемые пациенту чрезмерно увеличенной селезенкой.

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) - системное опухолевое заболе­вание лимфоидной ткани, этиология которого остается невыясненной, од­нако имеются сообщения о семейной болезни. Заболевают чаще мужчины в возрасте 20-30 лет, второй пик заболеваемости приходится на 6-7-е де­сятилетие жизни.

Опухолевый процесс наиболее часто поражает лимфатические узлы, при­чем чаще всего шейные - у 65-80 % больных, подмышечные - у 10-15 %. паховые - у 5-10 %. Позже в процесс вовлекаются забрюшинные и медиа-стинальные лимфатические узлы (у 5-10 %), а также органы, богатые лим­фоидной тканью, - селезенка, печень, костный мозг. Поражение других внутренних органов наблюдают редко.

При микроскопии в лимфатических узлах выявляют гранулематозную ткань, в состав которой входят нейтрофилы. эозинофилы, плазматические клетки, а также специфические гигантские клетки Рида-Березовского-Штернберга. Постепенно опухолевая ткань полностью замещает структуру органа.

В соответствии с современной классификацией принято выделять 4 ста­дии болезни:

I. Поражение лимфатических узлов одной анатомической области.

II. Поражение лимфатических узлов двух и более областей, расположен­ ных по одну сторону диафрагмы.

Вовлечение в процесс лимфатических узлов различных групп по обе стороны диафрагмы (при этом селезенка условно принимается за лимфати­ ческий узел).

Поражение внутренних органов, кожи, мягких тканей. При этом лим­ фатические узлы могут быть как интактными, так и вовлеченными в опухо­ левый процесс.

Каждая стадия подразделяется на 2 подгруппы: отсутствие или наличие специфических клинических симптомов (гипертермия не ниже 38°, пролив­ные ночные поты, кожный зуд, похудание более чем на 10 кг).

Клиническая картина и диагностика. В начале развития болезни процесс обычно носит локальный характер. Чаще всего (до 75 %) увеличиваются шейные лимфатические узлы, имеют мягкоэластическую консистенцию, безболезненные, подвижные. Реже (15-20 %) болезнь начинается с увели­чения парааортальных лимфатических узлов, у 5-10 % больных процесс на­чинается с повышения температуры тела, усиленного потоотделения по но­чам, похудания. Позднее увеличиваются лимфатические узлы в средосте­нии, в парааортальной клетчатке и других областях тела. На более поздних стадиях развития болезни наряду с увеличением лимфатических узлов на­блюдается поражение практически всех органов, чаще других поражается селезенка. Спленомегалия, обычно без явлений гиперспленизма, появляет­ся в 30-40 % случаев. Значительно увеличенная селезенка иногда вызывает спонтанные боли в левом подреберье. Опухолевый процесс может избира­тельно поражать только селезенку, и тогда заболевание протекает доброка­чественно. При значительной спленомегалии часто развиваются периспле-нит, повторные инфаркты селезенки, что клинически проявляется в виде интенсивных болей в левом подреберье, гипертермии.

В легких возникают очаговая и диффузная инфильтрация и скопление в плевральной полости жидкости, близкой по составу к транссудату. Лимфо­гранулематоз сравнительно часто поражает костную систему, прежде всего позвоночник, ребра, кости таза. При этом обычно наблюдаются боли. Рас­пространение процесса на костный мозг может быть бессимптомным или сопровождаться анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией. Печень пора­жается, как правило, в позднем периоде. Основная симптоматика - гепа-томегалия, повышение щелочной фосфатазы, билирубина и снижение со­держания белка крови. Органы желудочно-кишечного тракта страдают редко.

В период развернутой картины болезни лимфогранулематоз проявляется общей слабостью, недомоганием, снижением трудоспособности, дермати­том разной степени выраженности, кожным зудом, который нередко носит мучительный характер, лишает больных сна, приводит к расстройствам пси­хики. Повышение температуры тела носит типичный волнообразный харак­тер: периоды высокой гипертермии сменяются периодами с нормальной температурой. По мере прогрессирования заболевания периоды гипертер­мии возникают все чаще.

В поздней стадии развития заболевания лимфатические узлы становятся плотными, они спаяны между собой, неподвижны. При поражении медиа-стинальной группы лимфатических узлов можно обнаружить ряд симпто­мов, обусловленных сдавлением жизненно важных органов средостения: синдром верхней полой вены, синдром Бернара-Горнера, осиплость голоса и т. п. (см. "Опухоли средостения"). При вовлечении в процесс абдоминаль-

ных и забрюшинных лимфатических узлов возникает упорный понос. В по­следующем нарастают симптомы интоксикации, кахексия.

Изменения в крови проявляются умеренной гипохромной анемией, ней-трофилезом, лимфопенией, реже эозинофилией, тромбоцитопенией. СОЭ, как правило, значительно увеличена. Миелограмма практически не изменя­ется, однако в 20 % случаев трепанобиопсия позволяет обнаружить харак­терные для лимфогранулематоза признаки.

В случае медиастинальной формы лимфогранулематоза при рентгено­логическом исследовании выявляют расширение тени средостения. Сте­пень увеличения печени, селезенки, мезентериальных и забрюшинных лимфатических узлов оценивают с помощью ультразвукового исследова­ния или компьютерной томографии. Прицельное изучение состояния за­брюшинных лимфатических узлов проводят на основании данных лимфо-графни. Однако указанные инструментальные методы исследования дают довольно высокую степень погрешности - до 20 % и более. В связи с этим в программу клинического обследования больных лимфогранулематозом во многих гематологических центрах введена диагностическая лапарото-мия для определения стадии болезни, определения оптимального режима лучевой терапии и биопсии брыжеечных, парааортальных лимфатических узлов. Пораженные лимфатические узлы помечают металлическими клип­сами, что помогает в планировании радиационной терапии. Во время опе­рации рекомендуется удалить селезенку. Это увеличивает толерантность к химиотерапии у больных с гиперспленизмом. В связи с внедрением маг­нитно-резонансной и компьютерной томографии ряд специалистов ставят под сомнение необходимость в диагностической лапаротомии. Для диф­ференциальной диагностики основное значение имеет обнаружение кле­ток Березовского-Штернберга в материале, полученном при биопсии лимфатических узлов.

Лечение. При I и II стадиях заболевания применяют рентгенотерапию с весьма благоприятными результатами. Излечения удается добиться у 90- 95 % больных. При III стадии обычно используют один из вариантов поли­химиотерапии, иногда в сочетании с рентгенотерапией. Стойкая клиниче­ская ремиссия достигается у 80 % больных. У лиц с IV стадией лимфогра­нулематоза применяется полихимиотерапия в сочетании с гормонотерапией преднизолоном. Результаты при этом несколько хуже, чем при III стадии болезни.

Спленэктомия показана при локальной форме лимфогранулематоза, вы­раженном гиперспленизме и спленомегалии со сдавлением органов брюш­ной полости.

Хронический лимфолейкоз относится к группе лимфопролиферативных заболеваний. Это доброкачественная опухоль, возникающая из зрелых лим­фоцитов лимфоидной ткани. Типичными для лимфолейкоза являются лим­фатический лейкоцитоз, пролиферация лимфоцитов в костном мозге, уве­личение лимфатических узлов, сплено- и гепатомегалия вследствие разрас­тания лимфоцитов в этих органах. Болезнь возникает чаще всего у людей старше 50 лет, мужчины страдают в 2 раза чаще женщин.

Патогенез. В патогенезе болезни ведущее место принадлежит пролифе­рации и разрастанию незрелых лимфоцитов в костном мозге, лимфатиче­ских узлах, селезенке. Важное место принадлежит цитопении, обусловлен­ной угнетением функции костного мозга, уменьшением продолжительности жизни и гемолизом эритроцитов. Вследствие указанных причин появляется анемия, тромбоцитопения, проявляющаяся геморрагическим синдромом. Цитопения носит аутоиммунный характер. В крови появляются антитела

против собственных клеток крови, что способствует нарастанию цито-пении.

Клиническая картина и диагностика. Заболевание долгое время может протекать незаметно, проявляться лишь увеличением числа лимфоцитов до 40-50 % при общем хорошем состоянии, увеличением лимфатических уз­лов одной - двух групп (шейных, подмышечных). Их увеличению нередко предшествует то или иное неспецифическое инфекционное заболевание (ангина, бронхопневмония и др.). После исчезновения признаков инфек­ции лимфатические узлы могут уменьшаться до исходного уровня. Затем увеличение лимфатических узлов становится постоянным. В ранней стадии болезни у больных выявляется высокий лейкоцитоз (от 30 до 50 10 9 /л), ко­торый удерживается на этом уровне в течение нескольких месяцев.

Развернутая стадия болезни характеризуется нарастающим лейкоцито­зом, увеличением лимфатических узлов в средостении и брюшной полости, аутоиммунной цитопенией, неспецифическими инфекционными заболева­ниями.

В терминальной стадии развивается саркоматозный рост в лимфатиче­ских узлах, болезнь принимает злокачественный характер. Иммунная сис­тема угнетается, в связи с чем больные легко подвержены инфекционным заболеваниям, от которых они погибают в большинстве случаев. В развер­нутой и терминальной стадиях болезни наблюдается лимфоцитарная ин­фильтрация печени, желудочно-кишечного тракта, кожи; возникает спле-номегалия, гепатомегалия. В терминальной стадии развивается выраженная слабость, адинамия, кахексия, присоединяются различные инфекционные осложнения, от которых больные и погибают.

При объективном исследовании, особенно в поздней стадии, обнаружи­вают сплено- и гепатомегалию, увеличенные и болезненные лимфатические узлы на шее, в подмышечных и паховых областях, в средостении и в брюш­ной полости.

В общем анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз, лимфоцитоз до 80-90 %, иногда нерезко выраженную анемию и тромбоцитопению, харак­терные для лимфолейкоза полуразрушенные ядра лимфоцитов (тени Гум-прехта). В пунктате костного мозга повышается содержание лимфоцитов, что является патогномоничным для лимфолейкоза. Диагноз основывается на клинических данных, обнаружении в крови высокого лейкоцитоза (до 40-50 10 9 /л) за счет незрелых лимфоцитов. В пунктате костного мозга так­же выявляют массивную лимфоцитарную инфильтрацию.

Лечение. Основным методом лечения хронического лимфолейкоза явля­ется полихимиотерапия, которую зачастую сочетают с дистанционной рент­генотерапией, терапией кортикостероидами. Спленэктомия показана при выраженном гиперспленизме, повторных инфарктах селезенки и значитель­ных неудобствах, обусловленных спленомегалией. После операции наблю­дается существенное улучшение гематологических показателей и качества жизни больных, однако вмешательство не оказывает влияния на продолжи­тельность жизни пациентов.

Хронический миелолейкоз является миелопролиферативным заболевани­ем, поражающим людей в возрасте 30-60 лет и старше, несколько чаще бо­лезнь регистрируется у мужчин. Хроническая миелоидная (гранулоцитар-ная, миелоцитарная) лейкемия характеризуется резким повышением числа лейкоцитов, происходящих из миелоидных клеток на всех стадиях созрева­ния, и избыточным ростом гранулоцитов в костном мозге. При физикаль-ном исследовании, как правило, выявляются спленомегалия, увеличение лимфатических узлов, гепатомегалия, легкая болезненность при ощупыва-

нии грудины Примерно у 90 % больных выявляют хромосомную аномалию в виде так называемой филадельфийской хромосомы. При отсутствии этой хромосомы чаще отмечают атипическое течение болезни и плохой прогноз.

Клиническая картина и диагностика. Выделяют 2 стадии в развитии бо­лезни: начальную, доброкачественную, и терминальную, злокачественную. Начальная стадия протекает практически бессимптомно. Болезнь распозна­ется обычно в терминальной, злокачественной, стадии - стадии распро­страненного роста опухоли в костном мозге и обширной пролиферации клеток опухоли в селезенке, печени, лимфатических узлах.

Начальным признаком болезни является лейкоцитоз за счет нейтрофи-лов, миелоцитов и промиелоцитов. В этом периоде пациенты не предъявля­ют жалоб. Болезнь быстро переходит в злокачественную стадию. Нейтро-фильный лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов и промиелоцитов достигает 20 000-30 000 в 1 мкл. Все увеличивающееся число нейтрофилов в костном мозге приводит к вытеснению жирового компонента. Появляются жалобы на слабость, потливость, тяжесть в левом подреберье. В терминальной ста­дии болезни нормальное кроветворение угнетается, развивается лейкопе­ния, уменьшается содержание сегменто- и палочкоядерных лейкоцитов и значительно увеличивается число миелоцитов, промиелоцитов, бластных клеток. Дальнейшее увеличение бластных клеток свидетельствует о миелоб-ластном кризе. В лимфатических узлах развивается саркома. Гранулоцито-пения, тромбоцитопения, анемия свидетельствуют об острой, злокачествен­ной фазе развития болезни. Инфекция и кровотечение обычно являются не­посредственной причиной смерти.

Лечение. Обычно применяют полихимиотерапию, дистанционную рент­генотерапию на область селезенки, лечение радиоактивным фосфором, лей-коферез. При развитии обострения болезни в виде бластного криза продол­жительность жизни пациентов не превышает 3-6 мес. Спленэктомия при хроническом лимфолейкозе приносит определенную пользу в отдельных случаях. Она применяется для временного улучшения состояния пациентов при тромбоцитопении, анемии, уменьшения болей при инфаркте селезенки и спленомегалии. Операция не отодвигает время наступления бластной трансформации, не улучшает качество жизни и не оказывает влияния на продолжительность жизни после развития бластного криза.

5260 0

В отличие от спленомегалии (увеличение селезенки в размерах), при гиперспленизме наблюдается чрезмерное разрушение селезенкой клеточных элементов крови. Это состояние клинически проявляется снижением числа эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови.

Спленомегалия нередко может сопровождаться гиперспленизмом. Но такое сочетание не обязательно и не всегда наблюдается. Спленомегалия, будучи симптомом ряда заболеваний (как самой селезенки, так и других органов и систем), не всегда требует спленэктомии.

Гиперспленизм же, являясь проявлением кроворазрушающей функции селезенки и приводя к значительному утяжелению состояния больных, в большинстве случаев требует удаления селезенки.

Вторичный гиперспленизм может развиваться при некоторых воспалительных и инфекционных заболеваниях. При этом наблюдается частичный гемолиз эритроцитов, снижение их выработки костным мозгом вследствие развития гиперспленизма на фоне гиперреактивности ретикулоэндотелиальной системы.

Одной из наиболее частых причин вторичного гипсрспленизма является малярия. Вторичный гиперспленизм может развиваться при ПГ и тромбозе селезеночной вены. Гиперспленизму при этом характерна панцитсмия. Вторичный гиперспленизм может развиваться при тифах, туберкулезе, саркоидозе Бека, ЦП, тромбозе воротной или селезеночной вены, болезни Гоше (ретикулез), амилоидозе, лимфагрануломатозе и других заболеваниях.

Для диагностики гиперспленизма применяют объективные, гематологические и инструментальные методы исследования. Увеличенная селезенка может быть выявлена пальпацией в положении на правом боку.
Обзорная рентгенография также может дать косвенные признаки спленомегалии. Для большей достоверности данных исследования рентгенографию выполняют после предварительной инсуффляции воздуха в просвет желудка и ОК. Большую помощь в диагностике гиперспленизма окалывают и радиологические методы — сканирование селезенки с радиоактивным технецием или индием. Метод основан на избирательном поглощении препарата ретикулоэндотелиальными клетками селезенки.

Применяют также метод сканирования с аутогенными эритроцитами, меченными 5|Сг. Метод основан на активном захватывании и разрушении селезенкой этих эритроцитов. Метод позволяет определить размеры селезенки.

Функциональные проявления гиперспленизма (снижение количества форменных элементов) определяют на основании данных исследования гемограммы, мазка костного мозга. При этом особое внимание обращают на количество ретикулоцитов, соотношение элементов красного и белого ростка, наличие аномальных эритроцитов, снижение их осмотической стойкости и т.д.

Симптомы цирроза печени. Начальные симптомы цирроза печени. Особенности клинической картины вирусного, алкогольного цирроза печени. Портальная гипертензия при циррозе печени

Цирроз печени характеризуется множеством специфических симптомов, они могут быть чрезвычайно разнообразны в зависимости от этиологии, стадии заболевания и активности процесса. Тем самым создается своеобразие клинической картины и определяется сложность диагностики этого заболевания печени у каждого больного. Яркая клиническая симптоматика, по данным больших медицинских статистик, свойственна большинству больных циррозом печени: до 60% из них обращаются к врачам по поводу симптомов заболевания, требующих лечения. Однако у 20% больных цирроз протекает латентно и его обнаруживают случайно во время осмотра по поводу другого заболевания или профилактического обследования. Наконец, существует группа больных (до 20%), у которых диагноз цирроза печени устанавливают лишь посмертно.

Начальные клинические проявления цирроза печени

Сложность ранней диагностики циррозов печени в большей степени обусловлена разнообразием его первых клинических проявлений. Симптомами, наиболее часто приводящие больного к врачу, являются:

• боли в правом подреберье,
• желтуха,
• увеличение печени,
• носовые кровотечения,
• асцит,
• повышение температуры,
• кожный зуд,
• кровавая рвота.

Конечно, в большинстве случаев это клинические проявления развернутой, а не начальной стадии болезни.

При длительном злоупотреблении алкоголем первые симптомы - желтуха и субфебрилитет - появляются на стадии сформированного цирроза. Однако стойкая гепатомегалия, постоянная гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия указывали на тяжелые необратимые изменения в печени.

Иногда выраженная картина цирроза появлялась внезапно, без предшествующих «малых симптомов». Весьма часто асцит становился поводом для первого обращения к врачу. В ряде случаев первым симптомом была кровавая рвота, вызванная разрывом варикозных узлов вен пищевода.

Бессимптомное течение цирроза печени

При этом варианте течения – цирроз печени обнаруживается случайно при плановом обследовании.

Симптоматика в развернутой стадии цирроза печени

Цирроз печени представляет собой сложное системное заболевание печени, при котором нарушается функция многих органов, создавая необыкновенное разнообразие проявлений в рамках одной морфологической и этиологической формы.

Частота основных симптомов цирроза печени приведена в табл. 1. Легко заметить, что плохое самочувствие, быстрая утомляемость, слабость, отсутствие аппетита, похудание, а также боли в животе обнаруживают многие авторы у большинства больных циррозом.

Таблица 1 . Частота симптомов (в процентах) в развернутой стадии циррозов по данным разных авторов (n - число наблюдений)

Гепатолиенальный синдром

Увеличение печени и селезенки сопровождает цирроз печени всех видов. Боли или тяжесть в животе, преимущественно в области правого подреберья, наряду с увеличением печени и селезенки, являются одними из ранних и вместе с тем стойких симптомов при циррозах печени различных морфологических и этиологических типов.

Увеличение селезенки обусловлено выраженным венозным застоем, диффузным фиброзом красной пульпы, значительным количеством артериовенозных шунтов, способствующим еще большему нарушению портальной гемодинамики. На этом фоне, особенно при активном процессе, имеется выраженная пролиферация ретикулогистиоцитарных клеток с увеличением числа лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов.

Увеличение печени и селезенки варьирует от небольшого до выраженной гепато- и спленомегалии. Консистенция обоих органов при циррозе печени достаточно плотная, величина колеблется в зависимости от стадии заболевания и не всегда отражает тяжесть процесса. При далеко зашедшем циррозе печени с выраженной печеночно-клеточной недостаточностью печень уменьшается.

В периоды обострений печень и селезенка становятся болезненными при пальпации, что совпадает с появлением сосудистых звездочек, «печеночных» ладоней, гинекомастии, желтухи, преимущественно паренхиматозного типа.

Увеличение печени и селезенки у больных циррозом печени обычно сочетается с признаками портальной гипертензии: асцитом, варикозным расширением вен пищевода и желудка, подкожными венозными коллатералями на грудной клетке.

Гепатолиенальный синдром при циррозе часто сопровождается выраженными расстройствами в системе крови. Благодаря работам И.А. Кассирского, 3.А. Бондарь, Р.П. Золотницкой, Г.М. Соколовой введено понятие гепатомиелолиенального синдрома.

Повышение температуры

Повышение температуры возможно при выраженной активности и декомпенсации цирроза. При лихорадке всегда возникает необходимость дифференциальной диагностики с другим заболеванием, в том числе раком печени, бактериальной инфекцией, заболеваниями крови, тромбозами в портальной системе. Температура чаще субфебрильная, но может быть и фебрильной, продолжительность лихорадки от нескольких дней до нескольких недель. Температура, связанная с некрозами гепатоцитов, часто сопровождается интенсивной желтухой, повышением активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы сыворотки, лейкоцитозом. Повышение температуры связывают с прохождением через печень кишечных бактериальных пирогенов, которые она не способна обезвредить. Лихорадка не поддается лечению антибиотиками и проходит только при улучшении функции печени.

Анемия при циррозе печени

Анемия при циррозе печени наблюдается часто, но ее патогенез может быть различным. Микроцитарная гипохромная анемия бывает при желудочно-кишечных кровотечениях. Важно ее диагностировать при незначительных, но длительных кровопотерях, сопровождающих язвы в желудочно-кишечном тракте и геморроидальных геморрагиях. Макроцитарная анемия может развиться вследствие нарушения обмена витамина В 12 и фолиевой кислоты при заболевании печени.

Гемолитическая анемия наблюдается значительно чаще, чем распознается. В ряде случаев активный селезеночный гемолиз компенсируется путем активного гемопоэза и не проявляется анемией, однако ретикулоцитоз, гипербилирубинемия с непрямой реакцией или повышенный уровень лактатдегидрогеназы сыворотки указывают на активный гемолиз. Укорочение жизни эритроцитов выявляется с помощью 51 Сг у большинства больных циррозом печени, что свидетельствует о большой частоте повышенного гемолиза.

Исследование костного мозга при циррозе печени позволяет уточнить гематологические нарушения. У больных макроцитарной анемией определяют мегалобластный костный мозг, отражающий недостаток фолиевой кислоты, увеличивается процент эритроидных элементов костного мозга. Анемия вследствие хронических кровопотерь сопровождается гиперпластической реакцией костного мозга.

Гемолитическая анемия при циррозе печени почти всегда сочетается с увеличенной селезенкой и представляет собой одну из форм гиперспленизма.

Явления гиперспленизма наблюдаются у 60 - 70% больных хроническими заболеваниями печени. Изменения лейкопоэза характеризуются снижением как процентного, так и абсолютного числа миелоидных элементов костного мозга, особенно зрелых нейтрофилов. У ряда больных это сочетается с лейкопенией, нейтро- и лимфоцитопенией и у всех больных - с нарушением функциональных свойств лейкоцитов. В костном мозге при циррозе печени наблюдается торможение пластинкообразования у ряда больных с тромбоцитопенией. Некоторые исследователи отмечают у больных циррозом в периферической крови не только тромбоцитопению, но и низкую адгезивность тромбоцитов. Эти изменения бывают одной из основных причин геморрагического синдрома.

Патогенез гепатомиелолиенального синдрома нельзя объяснить только гиперспленизмом. Несомненна его зависимость от активности и тяжести патологического процесса в печени, а также от выраженности иммунологических нарушений.

Желудочно-кишечные расстройства.

Одним из частых симптомов поражения желудочно-кишечного тракта при циррозе печени является варикозное расширение вен пищевода и желудка. Кровотечения из варикозно расширенных вен, часто приводящие к смерти, являются самым серьезным осложнением цирроза печени.

Дуоденоскопия и ангиографические исследования позволили выявить варикозные расширения вен двенадцатиперстной кишки, которые также, по-видимому, могут вызывать кровотечения. Геморроидальные вены, представляющие собой часть нижней венозной коллатеральной системы, также могут служить причиной кровотечений при циррозе печени. Однако такие кровотечения бывают значительно реже и менее опасны, чем пищеводные, хотя и требуют в отдельных случаях применения ректальных тампонов. Другие венозные коллатеральные сосуды, включая мезентериальные расширения, иногда вызывают сильные, даже фатальные кровотечения. Эти поражения выявляются только при ангиографическом исследовании или хирургическом вмешательстве.

Гастроэзофагальный рефлюкс обычно возникает в асцитической стадии цирроза печени вследствие повышенного внутрибрюшного давления. Основные клинические проявления – отрыжка воздухом, срыгивание желудочным содержимым, иногда изжога. Рефлюкс-эзофагит у больных циррозом печени с массивным асцитом часто исчезает после парацентеза, но становится постоянным при диафрагмальной грыже или недостаточности кардии.

Недостаточность кардии приводит к выпадению расширенных вен пищевода и при забрасывании желудочного сока способствует варикозным кровотечениям. Основной причиной кровотечений из расширенных вен пищевода при циррозе печени служит повышенное портальное давление, но эзофагит может способствовать эрозированию слизистой оболочки в области расширенных вен. М. Д. Пациора (1962) описала множественные язвы и эрозии на слизистой оболочке нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка у 2 больных, умерших от кровотечения из вен пищевода. Однако при эзофагоскопии во время варикозных кровотечений выраженный эзофагит и пищеводные язвы выявляются редко.

Хронический гастрит довольно часто наблюдается при циррозе печени и обусловлен воздействием токсических продуктов и рядом факторов, возникающих при портальной гипертензии. Клинически поражение желудка проявляется тупыми болями в эпигастральной области, усиливающимися после приема пищи, и разнообразными диспепсическими расстройствами (анорексия, тошнота и др.), которые отмечаются у 13 - 68% больных. Наиболее часто при эндоскопическом исследовании определяют гипертрофический и поверхностный гастрит. Особо следует отметить гастрит у больных алкогольным циррозом печени, который является следствием скорее алкоголизма, чем непосредственно цирроза печени. Этот гастрит может сопровождаться кровоточащими эрозиями.

Язвы желудочно-кишечного тракта. У больных циррозом печени значительно увеличивается частота язв желудка и двенадцатиперстной кишки, которые выявляются у 13% больных хроническим гепатитом и циррозом печени.

Наиболее часто язвенная болезнь наблюдалась у больных циррозом после наложения портокавальных анастомозов. Эти данные привели к предположению, что гистамин, образующийся при декарбоксилировании гистидазы, не распадается в печени, минует ее через шунты и стимулирует избыточное выделение хлористоводородной кислоты желудком. Подобный механизм язвообразования подтверждается у экспериментальных животных. Однако его нельзя полностью перенести на человека, так как частота язв у больных циррозом печени, оперированных с наложением портокавальных анастомозов и не оперированных, приблизительно одинакова. Следовательно, хотя шунтирование и предрасполагает к язвообразованию, имеются, по-видимому, и другие важные причины.

В большинстве случаев при циррозе печени язва желудка и двенадцатиперстной кишки протекает атипично, без характерного болевого синдрома. Кровотечение часто оказывается «первым» проявлением язвы гастродуоденальной системы у больных циррозом печени.

Морфологические изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при циррозе печени наблюдаются у большинства больных этим заболеванием печени; это прогрессирующие дистрофические нарушения эпителия, приводящие к структурной перестройке слизистой оболочки вплоть до ее атрофии. Патологические изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки зависят от активности процесса, выраженности печеночноклеточной недостаточности и портальной гипертензии.

Кислотообразующая функция желудка у большинства больных циррозом печени нормальная или сниженная, гиперсекреция выявляется лишь у незначительной части пациентов, но нейтрализация секреции нарушена. В нейтрализации хлористоводородной кислоты участвуют бикарбонаты секрета поджелудочной железы, желчь и слизь, продуцируемая эпителием слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. У больных хроническим гепатитом и циррозом печени секреция бикарбонатов поджелудочной железой снижена, нарушена желчевыделительная функция печени [Галкин В. А., Максимов В. А., 1975]. По-видимому, нарушение механизмов физиологической нейтрализации хлористоводородной кислоты приводит к функциональному износу эпителия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Секреторная дифференцировка эпителия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки включается как компенсаторный фактор. Однако полной компенсации не наступает, этому препятствует развивающаяся у больных циррозом печени гипоксия, увеличение свободного гепарина крови. Прогрессирующая портальная гипертензия приводит у больных циррозом печени к патологическому шунтированию, которое наряду с печеночноклеточной недостаточностью способствует нарушению обмена гистамина и серотонина.

Заслуживают внимания данные об усиленной адсорбции трипсина на слизистой оболочке тонкой кишки с одновременным снижением активности ингибитора трипсина. Это усиливает разрушение эпителиальных клеток и вызывает определенную воспалительную реакцию слизистой оболочки.

Этот термин применяется для обозначения сочетанного поражения печени и поджелудочной железы при хроническом гепатите и особенно циррозах печени. Общность кровообращения, лимфообращения, гормональной регуляции и общего оттока секрета печени и поджелудочной железы несомненно служит основой для сочетанного поражения этих органов. Частота поражения поджелудочной железы при циррозе печени колеблется от 70 до 95%.

Поджелудочная железа у больных циррозом печени часто поражается по типу панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью (стеаторея, слабость, похудание). При исследовании панкреатической внешней секреции со стимуляторами секретином или хлористоводородной кислотой отмечается снижение объема секреции, повышение концентрации ферментов при нормальном содержании бикарбонатов. Эти изменения обусловлены нарушением сосудистой фильтрации вследствие периваскулярного склероза.

По данным патологоанатомических исследований у больных погибших от цирроза печени установлены морфологические изменения в поджелудочной железе во всех наблюдениях. Их выраженность колебалась от перидуктулярного фиброза без изменений паренхиматозной ткани до резкого диффузного фиброза с участками жировой дистрофии и даже некроза паренхимы, иногда с очагами кровоизлияний и частой лимфоидной и гистиоцитарной инфильтрацией. Островки Лангерганса были гиперплазированы с явлениями интра- и периинсулярного склероза. Этим склерозом объясняется диабетоидный характер гликемических кривых, несмотря на гиперплазию островковых клеток.

Поражение кишечника при циррозе печени.

Нарушение функциональной способности печени и портальная гипертензия у больных циррозом печени, а также сопутствующие изменения желудка и поджелудочной железы нарушают всасывание веществ кишечной стенкой. Нарушение транспорта между кишечником и кровью приводит к пониженному всасыванию различных аминокислот, увеличению экскреции с калом энтерокиназы и щелочной фосфатазы, к повышению всасывания железа и меди. Клинически повреждение кишечника при циррозе печени проявляется вздутием, урчанием в животе, ноющими болями около пупка и в нижней части живота, в отдельных случаях появляется болезненность при пальпации поперечной ободочной кишки. При функциональных исследованиях выявляют дисбактериоз, усиление активности условно патогенной микрофлоры. Функциональная недостаточность кишечника проявляется дефицитом витаминов С и группы В у больных циррозом печени. Ранее уже указывалось, что нарушение всасывания в тонком кишечнике обусловлено нарушением пристеночного пищеварения, которое вызывает определенную воспалительную реакцию слизистой оболочки тонкой кишки. Аспирационная биопсия выявляет также дистрофические изменения кишечника.

Поражение сердечно-сосудистой системы при циррозе печени

Клиницисты давно отметили взаимосвязь между заболеваниями печени и изменениями сердечно-сосудистой системы (С. П. Боткин, М. П. Кончаловский, А. Л. Мясников, В. М. Коган-Ясный, 3. А. Бондарь), однако механизм этой взаимосвязи оставался неясным. Современные исследования выявили морфологическую и функциональную основу этой взаимосвязи. Хроматографический и неинвазионный радионуклидный методы позволили обнаружить при сформированных циррозах печени достоверное повышение минутного и ударного объема сердца, сердечного индекса и систолического выброса, объема циркулирующей крови. Сердечный выброс и другие гемодинамические показатели увеличиваются больше при прогрессировании заболевания печени и развитии печеночной недостаточности.

Клиническими проявлениями гиперкинетического типа кровообращения у больных циррозом печени являются быстрый полный пульс, усиление верхушечного толчка, систолический шум над верхушкой, повышение артериального пульсового давления, теплая сухая кожа. При циррозе печени отмечается повышение давления в правом предсердии, ведущее к правожелудочковой недостаточности. В этой группе больных наиболее часто выявляются артериовенозные анастомозы.

Комплексное изучение показателей центральной и печеночной гемодинамики при циррозе печени свидетельствует об отчетливой взаимосвязи между внутрипеченочным кровообращением и центральной гемодинамикой.

Снижение эффективного печеночного кровотока и печеночной фракции непосредственно зависит от активности цирроза печени и степени функциональной недостаточности. Уменьшение доли печеночного кровотока и ухудшение функционального состояния печени приводят к понижению общего периферического сопротивления, расширению сосудистого русла с последующей гиперволемией и усилением кровообращения. Таким образом, при циррозе печени развиваются также тяжелые гемодинамические нарушения по типу гиперкинетического состояния кровообращения без признаков его недостаточности. Количество циркулирующей крови у большинства больных циррозом печени повышается в результате увеличения объема плазмы. При этом количество циркулирующего альбумина уменьшается, а всех фракции глобулинов повышается, снижается гематокритный показатель. Более значительная гиперволемия наблюдается при развитии коллатеральной циркуляции.

Патогенез гемодинамических нарушений при циррозе печени сложен, значительное место принадлежит печеночноклеточной недостаточности, эндокринным факторам, регулирующим сосудистый тонус и водноэлектролитный обмен в организме; кроме того, играют роль нарушение функции артериовенозных анастомозов, шунтирующих значительное количество крови, и артериальная гипоксемия. У больных циррозом печени вследствие тканевой гипоксии и снижения утилизации кислорода возникает потребность в увеличении кровотока в тканях, это приводит к увеличению ударного и минутного объема крови.

В экспериментальных и клинических исследованиях установлено, что понижение периферического сопротивления вызывает снижение сопротивления в сосудах почек, задержку ионов натрия и угнетает биосинтез катехоламинов. Снижение сопротивления в сосудах почек и повышение содержания биологически активного альдостерона и эстрогенов у больных циррозом печени наряду со снижением гипертензиногена усиливают реабсорбцию натрия в дистальных канальцах почек. Это явление вместе с задержкой воды, обусловленной антидиуретическим гормоном, приводит к стабилизации гиперволемии.

Перегрузка миокарда постоянно повышенным объемом крови и факторы, повреждающие миокард, приводят у больных циррозом печени к изменению механоэлектрической активности миокарда, а в некоторых случаях – к гипертрофии его отделов. При катетеризации сердца обнаруживается умеренное повышение давления в его правых отделах, а при флебографии выявляются фазовые сдвиги, характерные для увеличенного притока к правому сердцу.

Анализ фазовой структуры систолы у больных циррозом печени показывает укорочение продолжительности фазы изгнания, увеличение периода изометрического сокращения, уменьшение внутрисистолического показателя, свидетельствующее о нарушении сократительной функции миокарда. Уменьшенную электрическую активность миокарда отражает снижение вольтажа зубцов ЭКГ. Часто бывают дистрофические изменения конечной части желудочкового комплекса, иногда замедление внутрижелудочковой проводимости, экстрасистолия и даже мерцательная аритмия. Отмечается уменьшение площади петли QRS и ее максимального вектора на векторкардиограммах у больных циррозом печени, что свидетельствует об умеренной гипертрофии левого желудочка. Инструментальные исследования подтверждают известный клинический факт – снижение функциональной способности печени влечет за собой уменьшение сократительной способности миокарда.

Таким образом, у больных циррозом печени имеются изменения сократительной функции миокарда и гемодинамические нарушения, однако в большинстве случаев без сердечной недостаточности. Только в отдельных случаях встречается ослабление функции самой сердечной мышцы, вследствие чего она не может обеспечить высокий минутный объем в соответствии с условиями периферической гемодинамики, и начинается снижение минутного объема до «нормы». Это состояние уже можно назвать истинной сердечной недостаточностью.

Поражение центральной нервной системы при циррозе печени

Патология мозга, обусловленная поражением печени, получила название печеночной энцефалопатии. Нервно-психические нарушения при циррозе печени могут колебаться от изменений настроения, нарушения ассоциативной пробы, расстройства вкусовых ощущений, снижения интеллекта до явного психоза, помрачения сознания, состояния сонливости, комы и необратимых повреждений центральной нервной системы. При циррозе печени с выраженными явлениями печеночноклеточной недостаточности нарушается письменная речь (частичная или полная аграфия). Мозг больных циррозом печени чрезмерно чувствителен к небольшим дозам морфина, белковой нагрузке, особенно если пациенты уже находились в состоянии прекомы. Известны примеры подобной повышенной чувствительности при нарушении электролитного равновесия у больных декомпенсированным циррозом печени даже при однократном применении мочегонных препаратов. Метаболические нарушения мозга при циррозе печени нередко сопровождаются структурными изменениями, особенно если патология печени длительная. Печеночной энцефалопатией часто осложняется портальное системное шунтирование.

Наиболее информативным и объективным методом для изучения печеночной энцефалопатии при циррозе печени оказалось исследование электрической активности нейронов коры головного мозга - электроэнцефалография. При печеночной энцефалопатии, сопровождающей цирроз печени выявляется тотальное ухудшение ЭЭГ: более чем у половины больных альфа-ритм не выявляется, нарастает тета-ритм, появляются дельта-волны. Значение отдельных электроэнцефалографических феноменов позволяют достоверно предсказать печеночную кому за 2 мес до ее развития. Электроэнцефалографические признаки энцефалопатии устанавливаются в 2 раза чаще, чем клинические, даже при исключительно целеустремленном обследовании.

Хлопающий тремор также можно рассматривать как периферическое проявление метаболических отклонений в центральной нервной системе при циррозе печени. Однако он не обязательно обусловлен патологией печени и бывает при отравлении углекислым газом, барбитуратами, уремии, гипогликемии. Хлопающий тремор обычно сопровождается неспецифическим замедлением волн на ЭЭГ и может развиваться вследствие подавления ретикулярной активирующей субстанции, чувствительной к метаболическим депрессантам. Хлопающий тремор выявляется наиболее отчетливо во время задержки дыхания, он сопутствует гипераммониемии и может быть вызван у обезьян введением аммониевых солей.

Патологические сухожильные рефлексы (рефлекс Бабинского) при циррозе печени развиваются непредсказуемо и указывают на тяжелую печеночную энцефалопатию. При тяжелой повторной портальной энцефалопатии возможна системная миелопатия. Периферические невриты часто выявляются при алкогольном циррозе печени, однако их следует связать с избыточным потреблением алкоголя.

Портальная гипертензия при циррозе печени

Патогенез. В норме благодаря низкому сопротивлению печеночных синусоидов давление в воротной вене невелико: 10-15 см вод. ст. О портальной гипертензии говорят, если давление в воротной вене превышает 30 см вод. ст. Основная причина портальной гипертензии - повышение сопротивления оттоку крови из воротной вены. Поскольку в венах воротной системы печени нет клапанов, затруднение кровотока на любом уровне (от правых отделов сердца до притоков воротной вены) приводит к ретроградной передаче повышенного давления. В зависимости от локализации препятствия относительно синусоидов выделяют 3 типа портальной гипертензии:

• пресинусоидальную;
• синусоидальную и
• постсинусоидальную.

При пресинусоидальной портальной гипертензии препятствие кровотоку может располагаться вне печени (например, при тромбозе воротной вены) или внутри печени (при шистосомозе), но всегда проксимальнее синусоидов, так что паренхима печени не испытывает действия повышенного венозного давления.

Постсинусоидальная портальная гипертензия развивается при обструкции нижней полой вены, печеночных вен (синдром Бадда-Киари) или, реже, внутрипеченочных сосудов (как при веноокклюзивной болезни печени, при которой поражаются центральные вены). При циррозе печени обычно развивается синусоидальная портальная гипертензия. В действительности, однако, обструкция может возникать сразу на нескольких уровнях. Кроме того, причиной портальной гипертензии может быть усиление кровотока в воротной системе печени (при выраженной спленомегалии или артериовенозных свищах), но благодаря низкому печеночному сосудистому сопротивлению это бывает редко.

Цирроз печени - основная причина портальной гипертензии в США; она развивается более чем у 60% больных с циррозом печени. Вторая по частоте причина - обструкция воротной вены, первичная или на фоне цирроза печени, инфекций, панкреатита, травмы живота; тромбоз воротной вены может быть связан с повышением свертываемости крови при эритремии, тромбоцитемии, дефиците протеина С, протеина S или антитромбина III. Иногда выявить причину тромбоза не удается; возможно, в ряде случаев он обусловлен скрыто протекающим миелопролиферативным заболеванием. Окклюзия воротной вены может вызвать сильное кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка; асцит, как правило, возникает только на фоне цирроза печени. Редкие причины портальной гипертензии включают синдром Бадда-Киари, вено-окклюзивную болезнь и портальный фиброз.

Клиническая картина

Проявления портальной гипертензии - кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка, спленомегалия, гиперспленизм, асцит, острая и хроническая печеночная энцефалопатия, по крайней мере, отчасти, обусловлены оттоком крови по портокавальным анастомозам из воротной системы печени, где давление повышено, в полые вены, где оно намного ниже. Этот отток облегчается благодаря отсутствию клапанов в венах воротной системы печени. Основные портокавальные анастомозы располагаются под слизистой пищевода, заднего прохода и прямой кишки, в забрюшинном пространстве и круглой связке печени. При образовании анастомозов в круглой связке печени на передней брюшной стенке появляются расширенные извитые подкожные вены, которые идут от пупка к реберным дугам и мечевидному отростку («голова медузы»).

Диагностика портальной гипертензии у больных циррозом печени

Признаки того, что у больного с поражением печени развилась портальная гипертензия, - это спленомегалия, асцит, печеночная энцефалопатия и варикозное расширение вен пищевода. И наоборот, при выявлении любого из этих симптомов необходимо исключить портальную гипертензию и цирроз печени. Косвенное подтверждение портальной гипертензии - это обнаружение варикозных вен пищевода при эзофагогастродуоденоскопии. Изредка, когда возникает необходимость, определяют давление в воротной вене: напрямую, путем ее чрескожной чреспеченочной катетеризации, или косвенно, с помощью трансъюгулярной катетеризации одной из печеночных вен, при которой измеряют давление в печеночной вене и давление заклинивания печеночной вены. Последнее повышается при синусоидальной (в том числе при циррозе печени) и постсинусоидальной портальной гипертензии, но не изменяется при пресинусоидальной портальной гипертензии. Если необходимы дополнительные сведения (например, при подготовке к наложению портокавального анастомоза) или по какой-то причине невозможна чрескожная чреспеченочная катетеризация воротной вены, проходимость воротной вены и направление кровотока в ней можно оценить с помощью непрямой портографии, при которой контрастное вещество вводят в чревный ствол, селезеночную или верхнюю брыжеечную артерию.

Эндокринные нарушения при циррозе печени

Цирроз печени сопровождается многообразными эндокринными нарушениями. Большинство из них выражено нерезко, однако некоторые (гинекомастия, тестикулярная атрофия) могут быть отчетливо видны. Клиницисты давно отметили частое сочетание хронических заболеваний печени с сахарным диабетом, нарушения половой функции, гипогонадизм и феминизацию у мужчин с циррозом печени. Экспериментальные исследования подтвердили важную роль печени в регуляции метаболизма и активности гормонов [Генес С. Г.. 1977]. Фундаментальная работа по основным гормональным нарушениям у больных хроническими заболеваниями печени выполнена П. Б. Шлимовичем (1979).

П. Б. Шлимович установил, что диабетические нарушения углеводного обмена развивались у половины больных циррозом печени. Снижение толерантности к глюкозе у больных хроническими заболеваниями печени сочетается с повышением уровня иммунореактивного инсулина натощак и в различные сроки после нагрузки глюкозой. У больных хроническим гепатитом и циррозом печени, сохраняющих нормальную толерантность к глюкозе, уровни иммунореактивного инсулина в сыворотке крови были достоверно выше, чем у лиц контрольной группы. Следовательно, гиперинсулинемия предшествует повышению сахара крови. Кроме того, при циррозе печени снижается чувствительность периферических тканей к инсулину. Таким образом, гиперинсулинемия у больных циррозом печени компенсаторная, она отражает усиленную секрецию гормона вследствие уменьшения периферической чувствительности к нему.

Современные данные о повышении уровня инсулина крови у больных циррозом печени не согласуются с укоренившимися представлениями о ведущей роли поджелудочной железы в этиологии сахарного диабета у этих больных. Причиной гипергликемии при циррозе печени является повышение активности основных гормональных антагонистов инсулина, в частности, повышение уровня гормона роста в крови, что снижает чувствительность к инсулину. Правда, дальнейшее прогрессирование процесса в печени утяжеляет сахарный диабет и относительно снижает уровень иммунореактивного инсулина.

Снижение секреции инсулина вызывается прогрессирующим фиброзом поджелудочной железы.

При декомпенсированном циррозе печени часто нарушаются либидо и потенция, появляется гинекомастия, изменяется оволосение туловища. У больных гепатитом и циррозом печени повышается уровень тестостерона в крови за счет связанной, т. е. гормонально неактивной его фракции. В декомпенсированной стадии цирроза печени снижается концентрация тестостерона, а уровень глобулина, связывающего половые гормоны, нарастает. Образование этого глобулина стимулирует продукцию эстрогенов (Anderson M. W., 1974].

Повышение секреции эстрадиола служит важным патогенетическим звеном гипогонадизма и феминизации у больных циррозом печени. Изучение циркуляции эстрогенов при хронических заболеваниях печени позволило опровергнуть устоявшиеся представления о нарушении инактивации эстрогенов как основной причине их повышения в сыворотке крови. Исследования с эстрадиолом-14С показали, что их выведение не изменено. Отрицательные результаты проб с хорионическим гонадотропином и синактеном заставляют усомниться в тестикулярном или надпочечниковом происхождении эстрогенов. Наиболее вероятной причиной гиперэстрогенемии при циррозе печени является усиление периферического превращения андрогенов в эстрогены. Развитию гипогонадизма и феминизации способствует также гиперпролактинемия.

Нарушение функционального состояния надпочечников, выражающееся в заметном гиперальдостеронизме, остается одной из важнейших причин развития асцита у больных циррозом. Неблагоприятное действие альдостерона на водно-солевой обмен усугубляется тем, что уровень прогестерона, обладающего антиальдостероновым действием, в этих случаях не повышается. Установлено отчетливое влияние снижения концентрации альбумина на содержание в сыворотке крови гормона роста, пролактина, иммунореактивного инсулина у больных циррозом печени, что позволяет считать одной из важных причин эндокринных расстройств нарушение белоксинтезирующей функции печени.

Клинические особенности вирусного цирроза печени

Вирусный цирроз печени бывает у людей всех возрастов, но значительно чаще в молодом и среднем возрасте.

Вирусный цирроз печени может стать непосредственным исходом острого вирусного гепатита или развиться спустя 5 - 15 лет после острого гепатита. Выделяют два варианта вирусного цирроза печени: ранний, развивающийся в течение первого года после острого гепатита, и поздний, развивающийся после длительного латентного периода.

Независимо от вариантов развития, клиническая картина в периоды обострений по симптоматике удивительно напоминает острую фазу вирусного гепатита: желтуха, астеновегетативный, диспепсический синдромы, лихорадка. Желтуха при вирусном циррозе печени умеренная, но стойкая, гипербилирубинемия сохраняется, несмотря на проводимую терапию. Диспепсический синдром выражен сильнее и длительнее, чем при алкогольном циррозе печени.

Функциональная недостаточность печени при этой форме цирроза появляется рано и совпадает с периодами обострения процесса. Расширенные вены пищевода, геморрагии наблюдаются в стадии сформировавшегося цирроза печени, хотя и не так часто, как при алкогольной форме, но на поздних этапах заболевания симптомы портальной гипертензии, прежде всего асцит, выражены у всех больных. У большинства больных наблюдается спленомегалия с гиперспленизмом.

Из лабораторных данных характерен высокий уровень белка плазмы, гипопротеинемия возникает лишь в конечной стадии. При определении белковой формулы всегда обнаруживается значительное уменьшение альбуминов и резкое увеличение глобулиновых фракций, особенно γ-глобулинов. Осадочные пробы изменяются, как и при других видах цирроза печени, но при постнекротическом циррозе печени достигает гораздо более высоких значений тимоловая проба. Общий холестерин и холестерин-эстеры, протромбин, мукополисахариды сыворотки крови обычно понижены. В развернутой стадии болезни высоких цифр достигают аминотрансферазы сыворотки, резко меняется активность специфических печеночных ферментов.

Ранний вирусный цирроз печени представляет непосредственный переход острого вирусного гепатита в цирроз.

Поздний вирусный цирроз печени

Выраженная клиническая симптоматика появляется не в начальной, а в развернутой стадии болезни.

Вирусный цирроз печени с системными проявлениями.

Эта форма часто бывает исходом хронического активного гепатита и представляет собой прогрессирующее заболевание печени у женщин в молодом возрасте или в периоде менопаузы, протекающее со значительными иммунными изменениями и гипергаммаглобулинемией, выраженными эндокринными нарушениями и поражением ряда органов, похожим на системную красную волчанку. В развернутой стадии вирусных циррозов печени с системными проявлениями обнаруживаются разнообразные кожные высыпания, серозиты, аменорея, гипоплазия гениталий, гирсутизм, симптомы сахарного диабета. Заболевание сопровождается желтухой, лихорадкой, болями в животе, сосудистыми звездочками, увеличением печени и селезенки с явлениями гиперспленизма. Переход в терминальную стадию знаменуется усилением печеночноклеточной недостаточности, появлением асцита, присоединением бактериальной инфекции. У большинства больных причиной смерти становится печеночная кома, реже – осложнения портальной гипертензии.

Течение вирусного цирроза

Течение вирусного цирроза бывает: непрерывно прогрессирующим, рецидивирующим с более или менее длительными ремиссиями и медленно прогрессирующим с периодами длительной стабилизации.

Клинические особенности алкогольного цирроза печени

Алкогольный цирроз печени развивается приблизительно у 10% лиц, злоупотребляющих алкогольными напитками в сроки от 5 до 20 лет. Чаще заболевают мужчины. Среди больных циррозами печени алкогольная этиология заболевания устанавливается в 33,5% случаев. Цирроз печени формируется наиболее быстро и протекает наиболее злокачественно при сочетании алкоголизма и вирусного гепатита в прошлом.

Установить алкогольный цирроз печени только на основании анамнестических данных трудно, так как многие больные скрывают свое пристрастие к алкоголю. Существенное значение имеют неврологические и соматические проявления алкоголизма. Сочетание этих признаков позволяет воссоздать характерный «облик алкоголика». Лицо одутловатое, с покрасневшей кожей, мелкими телеангиэктазиями, багровым «носом пьяницы», мелкими капельками пота; тремор век, губ, языка; отечные веки с цианотичным оттенком и утолщенным краем, сосуды склер расширены и цианотичны. При исследовании в щелевой лампе сосуды глаза расширены, извиты, цианотичны, на глазном дне при отсутствии патологических изменений артерий выражено полнокровие вен сетчатки. У таких больных видны следы бытовых травм (ожоги, синяки, переломы).

Начальная стадия алкогольного цирроза печени чаще всего бессимптомная, хотя при объективном обследовании выявляется увеличение печени, часто значительное.

В развернутой стадии алкогольного цирроза печени преобладают диспепсические жалобы -потеря аппетита, рвота, поносы. Диспепсический синдром обусловлен сопутствующим гастритом и алкогольным панкреатитом, иногда его причиной становится присоединяющийся алкогольный гепатит. Поражение поджелудочной железы может вести и к нарушению экскреторной функции и сахарному диабету. Алкогольную этиологию панкреатитов подтверждает выявление кальцификатов в поджелудочной железе. Недостаточностью экскреторной функции поджелудочной железы и нарушенным всасыванием в кишечнике в ряде случаев объясняется резкое похудание. Значительно раньше, чем при вирусном циррозе печени, выявляются признаки дистрофии и авитаминоза. Системное воздействие хронической алкогольной интоксикации приводит к полиневритам, миопатии, атрофии мышц, контрактуре Дюпюитрена, увеличению околоушных желез, выпадению волос и атрофии яичек. Кроме того, алкоголизм вызывает поражение почек, сердца, умеренную артериальную гипертонию.

Алкогольный цирроз печени с системными поражениями

Симптоматика цирроза печени может не сразу занимать главенствующее место в клинической картине. Эта клиническая форма часто ошибочно принимается за узелковый периартериит. Полиморфизм симптомов, а главное резко выраженный периферический полиневрит, миалгии, мышечные атрофии, транзиторная артериальная гипертония стали поводом для ошибочного диагноза узелкового периартериита. Только динамическое наблюдение позволило выявить в последующем прогрессирование печеночной патологии и обнаружить ряд признаков, характерных для алкогольного цирроза печени (выраженная гепатомегалия при незначительном увеличении селезенки, нейтрофильный лейкоцитоз). Тщательный целенаправленный расспрос больной и родственников подтвердил, что желтуха, повышения температуры, резкая слабость и потеря аппетита совпадали с алкогольными эксцессами.

Клиническая картина «обострений» алкогольных циррозов печени определяется острым алкогольным гепатитом, присоединившимся на фоне продолжающегося пьянства. В зависимости от преобладания тех или других симптомов острого алкогольного гепатита можно выделить следующие клинические формы алкогольных циррозов печени.

Болевая форма

Боли в правом подреберье, схваткообразные боли в верхних отделах живота, иногда опоясывающие, часто становятся причиной первого обращения к врачу.

Часто наблюдаются интенсивные боли в эпигастральной области и изменение лабораторных показателей – лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышенная активность аланинаминотрасферазы, глютаматдегидрогеназы, γ-глютамилтранспептидазы, диспротеинемия и повышение IgG, которые обусловлены сопутствующим острым алкогольным гепатитом. В этом случае диагноз формулируют так: «алкогольная болезнь печени с циррозом и атакой острого алкогольного гепатита».

Желтушная или гепатитоподобная форма

Эта форма алкогольного цирроза печени также обусловлена присоединением острого алкогольного гепатита. Желтуха обычно умеренной интенсивности, нестойкая, часто одновременно наблюдаются повышение температуры, диспепсические расстройства. При латентном течении цирроза печени больные с желтухой часто госпитализируются в инфекционное отделение с подозрением на острый вирусный гепатит.

Желтуха у больных алкогольными циррозами печени может быть обусловлена внутрипеченочным холестазом и сочетаться с кожным зудом, повышением холестерина и щелочной фосфатазы. Диагностические трудности возникают при быстром развитии интенсивной механической желтухи, обусловленной сопутствующим панкреатитом.

Гепатомегалическая форма алкогольного цирроза печени

Увеличение печени отмечается у 85% обследованных больных алкогольным циррозом печени. Величина и консистенция печени зависит от стадии цирроза печени. Как уже указывалось, она может быть увеличена уже тогда, когда больные не предъявляют никаких жалоб. Постепенно печень становится более плотной, а ее увеличение в терминальной стадии у 25% больных сменяется уменьшением. У ряда больных увеличение печени преобладает в клинической картине заболевания или является ведущим симптомом. Огромная печень при неувеличенной селезенке заставляет ошибочно подозревать гепатому.

Селезенка увеличивается значительно позднее, чем при вирусном циррозе печени, и у большинства больных увеличение отсутствует даже в развернутой стадии болезни. Однако, по патологоанатомическим данным, увеличение селезенки, правда, менее значительное, чем при вирусном циррозе печени, выявлено в большинстве случаев алкогольного цирроза печени; масса органа во всех случаях превышала 150 г.

Асцитическая форма алкогольного цирроза печени

Асцит в развернутой стадии болезни бывает значительно чаще, чем при вирусном циррозе печени. Встречался у 77% больных в стадии сформировавшегося цирроза печени. У ряда больных асцит является причиной первого обращения к врачам.

Быстро развивающийся асцит на фоне недиагностированного алкогольного цирроза печени вызывает значительные диагностические затруднения и требует разграничения с опухолями брюшной полости и печени.

А. С. Мухин (1980) подчеркивает выявленную им при лапароскопическом исследовании диссоциацию между развитием алкогольного цирроза печени и выраженностью портальной гипертонии. Последняя нередко обнаруживается даже при формирующемся циррозе печени, чего никогда не бывает при циррозах печени другой этиологии. Другие проявления портальной гипертензии – вздутие живота, расширение вен передней брюшной стенки, варикозное расширение вен пищевода у больных алкогольным циррозом печени встречаются с той же частотой, что и при вирусном циррозе печени.

В конечной стадии алкогольного цирроза печени, как правило, больные крайне истощены, развивается тяжелая печеночноклеточная недостаточность с желтухой, геморрагическим синдромом, лихорадкой, асцит становится постоянным и плохо поддается терапии. Появление упорного асцита указывает на ухудшение состояния и в известной мере определяет прогноз болезни. Другим серьезным осложнением алкогольного цирроза печени являются кровотечения из расширенных вен пищевода. Часто непосредственно за кровотечением развивается печеночная кома.

В конечной стадии алкогольного цирроза печени возможно развитие гепаторенального синдрома и инфекционных осложнений: пневмоний, асцита-перитонита.

Лабораторные показатели зависят от сопутствующего острого алкогольного гепатита и стадии развития цирроза печени. Отклонение функциональных проб обычно невелико. Выраженная печеночноклеточная недостаточность появляется только в конечной стадии заболевания. Повышение общего белка, умеренная гипергаммаглобулинемия, повышение активности аминотрансфераз, превосходящее норму в 3 – 4 раза, указывает на присоединение острого алкогольного гепатита. Характерно повышение IgA.

Существенное значение для установления алкогольной природы цирроза печени может иметь картина периферической крови; при присоединении острого алкогольного гепатита определяются лейкоцитоз до 10х10 9 /л, палочкоядерный сдвиг, иногда вплоть до миелоидной лейкемоидной реакции, анемия.

Анемия – частый признак алкогольного цирроза печени. Причинами анемии, помимо кровопотерь, обусловленных эрозивным гастритом, геморроем, служат токсическое действие алкоголя на костномозговое кроветворение (гипопластический тип), нарушение всасывания, метаболизма и алиментарный дефицит фолиевой кислоты (мегалобластический тип), нарушение обмена пиридоксина и связанная с ним недостаточность синтеза гема (сидероахрестический тип) и в отдельных случаях - повышенный гемолиз эритроцитов. В терминальной стадии алкогольного цирроза печени развиваются выраженная гипопротеинемия, гипоальбуминемия, резко снижается синтетическая функция печени, возникают анемия, тромбоцитопения.

Течение алкогольного цирроза печени обычно более благоприятное, особенно после прекращения приема спиртных напитков, налаживания адекватного питания и приема витаминов. В терминальной стадии болезни алкогольный цирроз печени неуклонно прогрессирует при продолжающемся пьянстве вследствие рецидивов острого алкогольного гепатита и дальнейшего развития портальной гипертензии. При абстиненции наиболее частой причиной летальных исходов становятся кровотечения как осложнения портальной гипертензии. 5-летняя выживаемость больных после диагностики алкогольного цирроза печени в значительной степени зависит от продолжения пьянства. Так, среди продолжающих злоупотреблять алкоголем выживаемость составляет менее 50%, а среди прекративших пьянство - более 70 -75%. Однако даже в далеко зашедшей стадии заболевания возможна поразительная компенсация тяжелых функциональных нарушений печени. Нельзя не отметить возможную трансформацию алкогольных циррозов печени в цирроз-рак. Частота развития гепатомы на фоне алкогольных циррозов печени по данным разных авторов колеблется от 5% до 15%.

Причины возникновения

Гиперспленизм чаще встречается у больных с хроническими гепатитами, циррозом печени, болезнями накопления, при гранулематозах с увеличением селезенки (саркоидоз, лимфогранулематоз), протекающих с синдромом портальной гипертензии.

Симптомы

Гиперспленизм чаще встречается у больных с хроническими гепатитами, циррозом печени, болезнями накопления, при гранулематозах с увеличением селезенки (саркоидоз, лПри данном синдроме чаще развивается лейкопения, которая может достигать значительной степени (ниже 2000 в 1 мл крови) с нейтропенией и лимфоцитопенией или умеренная тромбоцитопения. Анемия при гиперспленизме, как правило, регенераторного типа, с анизоцитозом эритроцитов (преобладание макроцитов при циррозе и гепатите). Уменьшение количества клеток в периферической крови сочетается с клеточным костным мозгом. Количество миелокариоцитов в пределах нормы или умеренно снижено. Увеличено число эритробластных элементов, плазматических и ретикулярных клеток, уменьшено число миелоидных элементов. Цитопения на фоне гепатоспленомегалии носит стойкий характер, однако при присоединении воспалительных осложнений количество лейкоцитов может увеличиваться, хотя лейкоцитоз при этом может быть незначительным.имфогранулематоз), протекающих с синдромом портальной гипертензии.

Диагностика

Важное место в диагностике гиперспленизма отводится инструментальным методам исследования: клиническому анализу крови, исследованию костного мозга, пункционной биопсии печени, радиоизотопным и иммунологическим исследованиям.

Виды заболевания

Выделяют первичный гиперспленизм, вызванный гипертрофией селе-зенки (причина его неясна), и вторичный, возникающий при некоторых за-болеваниях.

Действия пациента

При обнаружении признаков заболевания, обратитесь к врачу.

Лечение

В лечении гиперспленизма и гемолитической желтухи важны профилактика инфекционного процесса, сепсиса, а при их возникновении — интенсивное лечение. Гемолитическая микросфероцитарная анемия (врожденная гемолитиче-ская желтуха) является заболеванием, наследуемым по аутосомно-доминантному признаку (у 20% больных наблюдаются спорадические случаи бо-лезни). Заболевание связано с дефектом строения мембраны эритроцитов. Мембрана становится хорошо проницаемой для натрия, что приводит к увеличению осмотического давления внутри эритроцита, и он приобретает сферическую форму, становится более хрупким. Неполноценные эритроциты захватываются и подвергаются быстрому разрушению селезеночной тка-нью, развивается гемолитическая анемия. Существует также мнение, что при этом виде анемии селезенка продуцирует избыточное количество ауто-гемолизинов. За счет гиперфункции селезенки и возникает спленомегалия.

Осложнения

Осложнениями гиперспленизма могут быть сепсис, лейкопения (уменьшение количества лимфоцитов), тромбоцитопения (уменьшение количества тромбоцитов).

Профилактика

Профилактика гиперспленизма заключается в своевременном лечении гепатита и цирроза печени, а также заболеваний крови.

Синдром гиперспленизма

Синдром гиперспленизма характеризуется повышением функции селезёнки, нередко развивающемся при патологии печени. Как известно, в селезёнке происходит физиологическое разрушение эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Соответственно при синдроме гиперспленизма развиваются анемия, лейкопения и тромбоцитопения. Следует обратить внимание на то, что увеличение функциональной активности селезёнки далеко не всегда сопровождается увеличением её размеров. Поэтому не следует путать выражения "синдром спленомегалии", то есть увеличение размеров селезёнки, и "синдром гиперспленизма", то есть увеличение функциональной активности селезёнки.

Синдром гепатоцеллюлярной недостаточности

Синдром гепатоцеллюлярной недостаточности, или синдром печёночно-клеточной недостаточности развивается при тяжёлых поражениях печени с нарушением функции гепатоцитов. При этом состоянии глубоко нарушаются все функции печени, а прежде всего, дезинтоксикационная.

Клинически этот синдром фигурирует в трёх вариантах: 1) симптоматика малой печёночно-клеточной недостаточности на фоне хронического заболевания печени; 2) нарастание печёночно-клеточной недостаточности, приводящее к развитию прекомы; 3) печёночная кома.

При начальных проявлениях синдрома у больных развиваются начальные проявления печёночной энцефалопатии. По мере нарастания интоксикации нарастает стадийность энцефалопатии, появляется заторможенность или повышенная возбудимость больного. В этом случае говорят о развитии прекомы. При нарастающей интоксикации, прежде всего аммиаком, развивается печёночная кома. Различают несколько видов печёночных ком. Во-первых, это эндогенная, или истинная печёночная кома. Она развивается вслед-твие массивного некроза гепатоцитов, жировой атрофии печени. Во-вторых, это экзогенная, или эпизодическая печёночная кома, или псевдокома. Из названия этого варианта комы уже ясно, что в такое состояние больной может входить неоднократно.

Различают два варианта экзогенных ком, или эпизодических ком: а) шунтовая кома и б) электролитная кома. Шунтовая кома приводит к развитию аммиачной энцефалопатии обычно у больных с портальным циррозом печени. Развивается она чаще всего при повышенном сбросе кро-ви из портальной системы в бассейны верхней и нижней полых вен. Типичными факторами, провоцирующими развитие комы, являются повышенная физическая нагрузка, обширные ожоги, массивные травмы. При воздействии этих провоцирующих моментов у больного развивается интенсивный распад белков с высвобождением аммиака, что и приводит к развитию комы.

Электролитная кома, или гипокалиемическая кома развивается у больных на фоне больших потерь жидкости, например, при выпускании большого количества жидкости, у больных с асцитом, при массивных потерях крови, при даче больших доз мочегонных препаратов, интенсивном потоотделении, неукротимой рвоте. Во всех этих ситуациях происходит потеря больным большого количества жидкости, следовательно, возрастает концентрация токсинов в крови. Одновременно больной теряет большое количество электролитов, особенно ионов калия. Суммация двух неблагоприятных факторов - рост концентрации токсинов в крови и нарушение электролитного гомеостаза (баланса) и приводит к развитию комы. Клиника печёночной комы. Больной находится без сознания. Функции дыхания и кровообращения сохраняются. У больного выраженное угнетение всех рефлексов (гипорефлексия). Кожные покровы влажные, изо рта сильный сладковатый печёночный запах (запах жареной печени). При глубокой коме возникает дыхание Чейно-Стокса, иногда - дыхание Грокко, редко - дыхание Биота. Большое шумное дыхание Куссмауля при печёночной коме не развивается. Дыхание Куссмауля типично для больных с почечной недостаточностью, находящихся в уремической коме.