Владельцы патента RU 2574968:

Изобретение относится к медицине, а именно к лабораторной диагностике, и может быть использовано для диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Для этого окрашивают исследуемый образец крови моноклональными антителами CD235a (FITC)/ CD59(PE)/CD71 (АРС). Наличие ПНГ-клона среди эритроцитов и ретикулоцитов оценивают по отсутствию защитного белка CD59 на мембране ретикулоцитов, выделенных по гейту CD235a - панэритроцитарному маркеру и CD71- рецептору к трансферрину. Для оценки ПНГ-клона среди ретикулоцитов в гейте CD71+ собирают не менее 20000 событий, в зависимости от гейта CD71+ строят график FSC(log) vs SSC(log), на котором с помощью дополнительного гейта CD71str выделяют ретикулоциты, очищая таким образом популяцию ретикулоцитов от дебриса и дуплетов методом последовательного гейтирования. При наличии 100% положительных по CD59 ретикулоцитов судят об отсутствии ПНГ-клона и диагностируют отсутствие заболевания пароксизмальной ночной гемоглобинурии. При выявлении у пациента с клиническими симптомами негативных CD59- ретикулоцитов и значении полученных показателей более 1% дают диагностическое заключение о наличии ПНГ-клона и для подтверждения диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии рекомендуют дополнительное исследование по международному стандартизованному протоколу. При выявлении негативных по CD59-ретикулоцитов и значении полученных показателей 0,1-1% судят о наличии минорного ПНГ-клона и рекомендуют повторное определение ПНГ-клона через 6 мес на предмет увеличения его значения и развития пароксизмальной ночной гемоглобинурии, и при подтверждении такого размера клона диагностируют субклиническую форму пароксизмальной ночной гемоглобинурии без клинических признаков. Использование многопараметрического гейтирования CD71+ клеток позволяет добиться исключения из анализа дебриса, дублетов и от неспецифически связавшихся моноклональных антител. 1 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно клинико-лабораторным методам диагностики, и может быть использовано для скрининг-диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ).

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия относится к редким заболеваниям.

ПНГ возникает вследствие мутации PIG-A гена. В результате этого нарушается синтез гликозилфосфатидилиннозитолового (GPI) якоря, осуществляющего фиксацию многочисленных молекул на мембране клеток крови (в том числе CD24 на гранулоцитах, CD14 на моноцитах, CD59 на эритроцитах и их предшественниках), которые защищают клетки крови от воздействия системы комплемента.

Мембрана эритроцитов в наибольшей степени подвержена воздействию мембран атакующего комплекса, и в отсутствие защитного белка CD59 эритроциты подвергаются гемолизу.

Для ПНГ характерны внутрисосудистый гемолиз, анемия, гемоглобинурия, тромботические осложнения, дисфагия, вялость, эректильная дисфункция, хроническая почечная недостаточность, легочная гипертензия.

Помимо этого ПНГ-клон может возникать при апластической анемии, аутоиммунной гемолитической анемии и миелодиспластическом синдроме. Возрастная медиана возникновения ПНГ - 30-35 лет. Заболеваемость пароксизмальной ночной гемоглобинурией от 1 до 10:1 млн человек. Смертность без лечения при пароксизмальной ночной гемоглобинурии составляет около 35% в течение 5 лет от начала заболевания.

В настоящее время появились клеточные технологии, позволившие разработать современные методы лечения этого заболевания.

В связи с этим возникла необходимость создания точных методов диагностики, т.к. эффективность и адекватность лечения зависит от информативности, объективности и доказательности диагностических мероприятий, и полноты полученной информации, позволяющей оценить наличие ПНГ-клона и уточнить постановку диагноза.

Известен способ выявления ПНГ по методу Хема для диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии (Абдулкадыров К.М., Клиническая гематология, Справочник - СПб.: Питер, 2006, с. 82), основанный на стимуляции инактивации системы комплемента в результате подкисления образца крови и повышенной чувствительности к нему эритроцитов больных пароксизмальной ночной гемоглобинурией. Результат пробы Хема оценивается визуально.

Способ заключается в том, что к сыворотке крови донора, сопоставимой с сывороткой больного по АВО-системе антигенов, добавляется 0,2 нормальный раствор HCl, изменятся ее рН сыворотки до 6,4 и тем самым вызывается активация комплемента (соотношение сыворотки и кислоты 9:1). Далее десять объемов подкисленной сыворотки смешивают с одним объемом 50% суспензии отмытых эритроцитов. Затем производят визуальную оценку получившейся суспензии. При пароксизмальной ночной гемоглобинурии наступает гемолиз эритроцитов и суспензия приобретает красноватую либо красную окраску, в то время как нормальные эритроциты в этих же условиях не гемолизируются.

Однако методика не обладает достаточной чувствительностью для определения минорных клонов ПНГ: минимально определяемый размер клона - 4,2-5%. Метод Хема не дает информации о размере клона.

Все это не дает возможности оценить ПНГ-клон в процентах, что при обнаружении заболевания при скрининге является отправной точкой для последующего мониторинга и адекватного лечения.

Кроме того, методика является весьма трудоемкой, не отвечает современным требованиям к диагностике.

Известен также способ диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии с использованием сахарозного теста («Проблемы гематологии и переливания крови», 1972, август, 17(8)55-7, «Оценка сахарозного теста для диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии», Идельсон Л.И., Бенисович В.И., Савина Л.С., Радживиловская Е.Г.).

Способ основан на повышенной чувствительности эритроцитов больного пароксизмальной ночной гемоглобинурией к белкам системы комплемента, в данном случае за счет добавления сахарозы.

К эритроцитам больного добавляется свежая сыворотка донора, идентичная по группе крови больного. Эритроциты трижды отмываются в физиологическом растворе (0,145 М NaCl), 100 мкл цитратной или дефибринированной крови добавляется к 900 мл сахарозного раствора и производится инкубация 30 минут при 37°C или 23°C. После этого пробирки центрифугируются, затем супернатант оценивается на предмет видимого гемолиза. Если гемолиз наступает, его степень, выраженная в процентах, высчитывается из концентрации гемоглобина супернатанта, которая определяется цианметгемоглобиновым методом.

Образцы цельной крови смешиваются в пропорции 9:1 с 3,2% цитратом натрия или 0,1М раствором оксалата, цельная кровь дефибринируется путем добавления 4-миллиметрового стеклянного шарика на 2 мл крови. Аликвоты цельной крови и плазмы, свободной от тромбоцитов, смешиваются в различных пропорциях. Изотонический раствор сахарозы подготавливается растворением 0,27 моль специального реагента сахарозы в 91 мл 50 мМ NaH 2 PO 4 и 9 мл NaHPO 4 . рН при необходимости доводится до 6,1 небольшими концентрациями NaOH. В финальный объем заливается 1000 мл воды.

Пробирки центрифугируются, и супернатант оценивается на предмет видимого гемолиза. Процент гемолиза - расчетная величина, высчитывается из концентрации гемоглобина супернатанта, определяемой цианметгемоглобиновым методом. Готовят также две другие аликвоты - 100% гемолиз и «нулевой» гемолиз (без эритроцитов) для оценки образца.

Недостатком способа является недостаточная чувствительность и специфичность для диагностики заболевания: минимально определяемый размер клона - 4,2-5% не дает точного представления о размере клона, в то время как он может присутствовать в крови больного при меньших значениях - менее 4,2%. К недостаткам способа можно также отнести его трудоемкость.

Известен также способ диагностики ПНГ-клона (Rosse WF. Variations in the red cells in paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. Br J Haematol 1973; 24:327-42. 12), включающий измерение и анализ степени гемолиза при различных концентрациях комплемента. Этот анализ показывает, что ПНГ-клетки лизируются при более низких концентрациях, чем нормальные клетки.

При помощи данного теста определяют популяции клеток с промежуточной чувствительностью к белкам системы комплемента (тип II) между нормальными эритроцитами (тип I) и патологическими эритроцитами при пароксизмальной ночной гемоглобинурии (тип III). Однако способ является трудоемким и трудно стандартизируемым. При использовании теста можно пропустить небольшие популяции аномальных клеток.

Известен способ выделения ретикулоцитов по CD71 для определения ПНГ-клона методом проточной цитометрии среди ретикулоцитов и гранулоцитов (Tsagarakis NJ, Paterakis G. Asimple flow cytometric assay for routine paroxysmal nocturnal hemoglobinuria testing based on immature reticulocytes and granulocytes. - ClinicalCytometry, 07.2012. - C. 259-263) (http://onlinelibrary.wiley.coni/doi/10.1002/cyto.b.21030/full).

Исследуется цельная кровь пациента, которую разводят в фосфатно-солевом буфере 1:100. В две пробирки вносят по 50 мкл разведенной крови, затем производится окрашивание: в первой пробирке 10 мкл моноклональных антител (МКА) к CD71 и 20 мкл МКА к CD59; во вторую пробирку вносится 10 мкл изотипического контроля IgGl. Оценка результатов производится на однопараметрических гистограммах.

Кроме того, в методике анализируются также гранулоциты, используя комбинации МКА: 1) CD59-FITC /CD24-PE /CD45-PE-Cy5/; 2) CD66b-FITC /CD16-PE /CD45-PE-Cy5.

Согласно данному методу чувствительность определения ПНГ-клона среди гранулоцитов составляет 1%, чувствительность определения ПНГ-клона среди ретикулоцитов - 5%. Однако предложенный метод протестирован на небольшом количестве пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией (n=8) и с ПНГ-клоном менее 1% (при его оценке на гранулоцитах, и, соответственно, менее 5% при определении на ретикулоцитах) (n=7). Также чувствительность определения клона на ретикулоцитах (5%) не позволяет использовать методику для одновременной оценки клона среди гранулоцитов и ретикулоцитов. При этом среди образцов крови пациентов с подозрением на ПНГ не было таковых с размером клона 1-24%, что не дает полной картины о корреляции значений в этом диапазоне. При таком подходе затруднено гейтирование ретикулоцитов из-за отсутствия в панели панэритроцитарного маркера (CD235a), что особенно необходимо для выделения чистой популяции и отсечки дебриса и дуплетов. Кроме того, для объективной оценки ПНГ-клона необходимо оценивать десятки тысяч клеток. На один тест по предложенному способу затрачивается большое количество антител. Общее количество собранных событий по гейту (по CD71) (2000 событий) может оказаться недостаточным для выявления клона.

Таким образом, известный способ был протестирован на небольшом количестве пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией и ПНГ-клоном, клетки, неспецифически связавшиеся с МКА к CD71, вероятнее всего, будут искажать результаты анализа. Кроме того, для данного анализа используются 6 видов моноклональных антител, 2 из них используются дважды, что отражается на высокой стоимости используемой панели МКА. Способ был испытан на 8 пациентах с ПНГ, 7 из них имели значение клона ниже порога чувствительности (1% для гранулоцитов, 5% для ретикулоцитов). Этот способ не решает задачи достоверного выявления минорных ПНГ-клонов и не является доказательным высокой чувствительности метода.

В качестве ближайшего аналога известен способ диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии методом проточной цитометрии, предложенный международной ассоциацией клинической цитометрии (ICCS). (Michael J. Borowitz, Fiona E. Craig, Joseph A. DiGiuseppe, Andrea J. Illingworth, Wendell Rosse, D. Robert Sutherland, Carl T. Wittwer, Stephen J. Richards. Guidelines for the diagnosis and monitoring of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and related disorders by flow cytometry, онлайн: 28 APR 2010.DOI:10.1002/cyto.b.20525).

Способ включает исследование наличия GPI-связанных белков на гранулоцитах, моноцитах и эритроцитах. Исследование состоит из двух этапов: подготовка образцов и последующий анализ на проточном цитометре.

Для анализа эритроцитов цельная кровь разводится фосфатно-солевым буфером в соотношении 1:100, 10 мкл цельной крови вносятся в 990 мкл фосфатно-солевого буфера; Далее в промаркированную пробирку добавляется 40 мкл полученной клеточной суспензии. Для окрашивания эритроцитов к клеточной суспензии добавляются моноклональные антитела, конъюгированные с флуорохромами CD235FITC-меченый и CD59 меченый РЕ соответственно. После инкубации с моноклональными антителами 30 минут в темноте производится отмывка образцов от несвязавшихся моноклональных антител. Для анализа эритроцитов отмывание производится дважды путем центрифугирования образца в 4 мл фосфатно-солевого буфера при 1500 об 5 минут, далее отбирается супернатант, клетки ресуспендируются, добавляется 500 мкл фосфатно-солевого буфера для проведения дальнейшего анализа.

Для сбора и анализа эритроцитов на проточном цитометре при помощи программного обеспечения прибора строятся графики:

График-FS(log) vs (против) SS(log), на котором выделяется популяция эритроцитов (создают гейт RBC) и отсеиваются дебрис, тромбоциты и агрегаты эритроцитов;

На графике CD235a(log) vs FS(log) отражаются события из гейта RBC для более четкого выделения популяции эритроцитов, позитивной по маркеру CD235a популяции эритроцитов, создают новый гейт (CD235a+)

CD59(log) vs CD235a, (на гистограмме показываются события, гейтированные по CD235a+). На гистограмме отражается уровень экспрессии CD59 на эритроцитах. Клетки без дефицита CD59 - I тип это нормальные эритроциты, клетки с частичным дефицитом экспрессии CD59 - ПНГ-клон II типа, клетки, неэкпрессирующие CD59, то есть эритроциты с полным дефицитом CD59 - это ПНГ-клон III типа.

Согласно методике собирается не менее 50000 цитометрических событий.

Для подготовки к анализу гранулоцитов и моноцитов в две промаркированные пробирки добавляют по 100 мкл периферической крови. Далее для окрашивания мечеными моноклональными антителами в каждую пробирку добавляют свою комбинацию меченых моноклональных антител:

комбинацию меченых моноклональных антител для определения ПНГ-клона среди гранулоцитов FLAER(AlexaFluor700) /CD15(PE)/CD24(PerCP)/CD45(PE-Cy7) (гейтирующие маркеры: CD45 и CD15, GPI - связанные маркеры FLAER и CD24);

комбинацию меченых моноклональных антител для определения ПНГ-клона среди моноцитов FLAER(AlexaFluor700) /CD14PE/CD64PerCP/CD45PE-Cy7, где гейтирующие маркеры: CD45 и CD64, GPI - связанные маркеры FLAER и CD14;

Окрашенные образцы инкубируются 30 минут при комнатной температуре в темноте, после чего для избавления от эритроцитов к образцу добавляется 1 мл лизирующего раствора. После инкубации с лизирующим раствором образцы центрифугируются 5 мин при 1500 оборотов, после центрифугирования сливается супернатант, лейкоциты на дне пробирки ресуспендируются. Далее производится отмывка образцов от лизирующего раствора путем добавления к пробе 2 мл фосфатно-солевого буфера и последующего центрифугирования 5 минут при 1500 оборотов. После центрифугирования супернатант сливается, клетки ресуспендируются, далее добавляется 500 мкл фосфатно-солевого буфера для проведения дальнейшего анализа.

Для анализа и сбора гранулоцитов и моноцитов на проточном цитометре при помощи программного обеспечения прибора строятся следующие графики:

На графике CD45(log) vs SS, выделяются области лимфоцитов CD45+LY (клетки области высокой экспрессии CD45, низких значений SS), моноцитов СD45+MON (клетки области средней экспрессии CD45, более высоких значений SS) и гранулоцитов CD45+GRAN (клетки области невысокой экспрессии CD45, высоких значений SS).

Для анализа ПНГ-клона среди гранулоцитов строится график CD 15 (log) vs SS в зависимости от гейта (CD45+GRAN). С помощью гейта CD15+ выделяется популяция гранулоцитов без дебриса и клеток, не связавшихся с моноклональными антителами к CD15;

Гистограмма FLAER(log) vs CD24(log) (строится в зависимости то гейта CD15+. На данном графике строится гейт PNH GRAN, захватывающий зону, негативную по экспрессии CD24 и FLAER. Отсутствие этих маркеров на гранулоцитах указывает на принадлежность клеток к ПНГ-клону.

Для оценки ПНГ-клона среди моноцитов строится график -CD64(log) vs SS в зависимости от гейта CD45 MON. На этом графике С064-позитивные события ограничиваются гейтом CD64+MON. В зависимости от гейта CD64+MON строится график -FLAER(log) vs CD14(log) (в зависимости от выделенной популяции моноцитов CD64+ - гейта). На данном графике строится гейт PNH MON, захватывающий зону, негативную по экспрессии CD14 и FLAER. Отсутствие этих маркеров на моноцитах указывает на принадлежность клеток к ПНГ-клону.

Значение ПНГ-клона - это процент клеток (гранулоцитов, моноцитов, эритроцитов), среди которых наблюдается отсутствие GPI-связанных якорных белков.

Исследование ПНГ-клона согласно международному протоколу является «золотым стандартом» в диагностике ПНГ. Однако исследование является дорогостоящим и трудоемким. На подготовку и проведение анализа согласно данному способу затрачивается не менее 2,5-3 часов.

В связи с тем, что ПНГ относится к редким заболеваниям, по разным данным им страдают от 1 до 10 человек на 1 миллион населения, большая часть пациентов, направленных для диагностики ПНГ-клона, не будет являться ПНГ позитивными. Следовательно, трудоемкий и дорогостоящий анализ согласно международному протоколу пациентам с отсутствием ПНГ делать нецелесообразно, а достаточно только ответить на вопрос, присутствует ПНГ-клон или нет. При стоимости меченых моноклональных антител от 500 у.е. за одно наименование полный набор антител и реагентов для диагностики ПНГ согласно международному подходу будет стоить от 5000 у.е. Учитывая короткий срок годности для некоторых из требующихся реагентов, даже в городе с населением в 1 миллион человек с помощью одного набора в год могут быть обследованы от 10 до 100 пациентов, соответственно, себестоимость одного исследования может доходить до 500 у.е.

Задачей изобретения является создание точного, чувствительного и доказательного способа лабораторной диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии, обладающего простотой исполнения, доступностью и позволяющего проводить скрининг пароксизмальной ночной гемоглобинурии с минимальными материальными затратами.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе лабораторной диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии, включающем окрашивание цельной крови пациента моноклональными антителами в фосфатно-солевом буфере, инкубирование, отмывку клеток крови от несвязавшихся моноклональных антител путем центрифугирования, ресуспендирование готового образца, последующее проведение оценки размера клона или его отсутствия в программе проточного цитометра по отсутствию или наличию защитных белков, для окрашивания исследуемого образца крови используют трехцветную комбинацию моноклональных антител CD235a (FITC)/CD59(PE)/CD71 (АРС), которые добавляют в пробирку с образцом, наличие ПНГ-клона среди эритроцитов и ретикулоцитов оценивают по отсутствию защитного белка CD59 на мембране ретикулоцитов, выделенных по гейту CD235a - панэритроцитарному маркеру и CD71-рецептору к трансферрину, для оценки ПНГ-клона среди ретикулоцитов в гейте CD71+ собирают не менее 20000 событий, в зависимости от гейта CD71+ строят график FSC(log) vs SSC(log), на котором с помощью дополнительного гейта CD71str выделяют ретикулоциты, очищая таким образом популяцию ретикулоцитов от дебриса и дуплетов методом последовательного гейтирования, полученные значения показателей сравнивают с критериями нормы, и при наличии 100% положительных по CD59 ретикулоцитов судят об отсутствии ПНГ-клона и диагностируют отсутствие заболевания пароксизмальной ночной гемоглобинурии. При выявлении у пациента с клиническими симптомами негативных CD59-ретикулоцитов и значении полученных показателей более 1% дают диагностическое заключение о наличии ПНГ-клона и для подтверждения диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии рекомендуют дополнительное исследование по международному стандартизованному протоколу, при выявлении негативных по CD59-ретикулоцитов и значении полученных показателей 0,1-1% судят о наличии минорного ПНГ-клона и рекомендуют повторное определение ПНГ-клона через 6 мес на предмет увеличения его значения и развития пароксизмальной ночной гемоглобинурии, при подтверждении такого размера клона диагностируют субклиническую форму пароксизмальной ночной гемоглобинурии без клинических признаков.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Предлагаемый способ выявления ПНГ-клона обладает высокой достоверностью, точностью и чувствительностью - 0,1%, сопоставимой с международной стандартизированной методикой, и является доказательным.

Он позволяет определить наличие ПНГ-клонов как значительного размера у пациентов с истинной пароксизмальной ночной гемоглобинурией, так и минорных - от 0,01 до 1%, у пациентов с апластической анемией и при миелодиспластическом синдроме.

Способ является более простым в выполнении, не требует больших материальных затрат по сравнению с международной стандартизированной методикой.

Технология определения ПНГ-клона дает возможность использовать минимальное количество (три) моноклональных антитела при скрининге ПНГ (CD235a, CD71, CD59).

Для исследования крови одного пациента используют только одну пробирку, что также упрощает и ускоряет проведение анализа.

Затраты времени на проведение одного теста составляют 40-50 минут. Использование меньшего количества антител без применения лизирующих растворов делает анализ дешевле примерно на 75% за одно исследование. При этом сохраняется высокая чувствительность и точность диагностики.

В большинстве случаев способ позволяет избежать дополнительных затрат, связанных с применением большего количества антител, поскольку, в виду редкой встречаемости заболевания, часто результат оказывается отрицательным. Методика хорошо подходит для скрининга пациентов и является доступной для медицинских учреждений разного профиля, а также для всех категорий граждан.

Конечный результат анализа в предлагаемом способе представляется в виде процента эритроцитов и ретикулоцитов с дефектом GPI-связанных белков, то есть ПНГ-клон. Методика дает возможность определить повышенный риск тромбообразования, исходя из процента выявленного ПНГ-клона.

Предлагаемый способ является предпочтительным в сравнении с некоторыми другими известными методами - пробой Хема, сахарозным тестом, измерением степени гемолиза при различных концентрациях белков системы комплемента.

Технический результат достигается за счет разработанной авторами новой технологии определения ПНГ-клона при пароксизмальной ночной гемоглобинурии при помощи проточной цитометрии, алгоритм которой предусматривает определение данного клона на ретикулоцитах и эритроцитах (в отличие от стандартно определяемого на нейтрофилах, моноцитах и эритроцитах). При этом авторы впервые используют комбинацию антител CD235a(FITC)/CD59 (PE)/CD71(APC). Согласно предлагаемому методу в момент анализа данных используют дополнительную процедуру многопараметрического гейтирования CD71+ клеток и исключения из анализа дебриса, дублетов и избавления от неспецифически-связавшихся моноклональных антител.

Ключевым моментом является проведение исследования ретикулоцитов, которые по разработанной авторами технологии выделяются с использованием антител к CD71 и исследуются при помощи подобранной авторами комбинации трех моноклональных антител CD235a(FITC)/CD59(PE)/CD71(APC). ПНГ-клон среди ретикулоцитов отражает истинное значение ПНГ-клона, авторами проведено сравнение полученных значений ПНГ-клонов среди ретикулоцитов со значениями, полученными при помощи стандартизированного международного подхода к диагностике ПНГ. Корреляция объема ПНГ-позитивных ретикулоцитов с моноцитами составляет 0,95, с гранулоцитами - 0,93. Процент ПНГ-позитивных эритроцитов согласно предлагаемой методике, измеряется с более высокой чувствительностью, по сравнению с международным стандартизованным подходом, т.к. с помощью предлагаемого метода исследуются не менее 1000000 эритроцитов, а согласно ICCS только 500000.

Впервые проведено исследование ПНГ-клона на ретикулоцитах с использованием комбинации моноклональных антител CD235a/CD71/CD59, позволившей оценить размер этого клона с чувствительностью 100%.

В результате появилась возможность при использовании трех моноклональных антител проводить скрининг ПНГ. Использование дополнительного этапа выделения ретикулоцитов и «отсечения» неспецифически связавшихся с моноклональными антителами клеток (на графике FS vs SS, рис.) дают точный результат, что позволяет на основании скрининга подтвердить диагноз ПНГ и провести эффективное адекватное лечение.

Способ осуществляется следующим образом.

Для проведения исследования венозную кровь пациента берут в пробирку с антикоагулянтом K 2 EDTA. Пробирка доставляется в лабораторию из процедурного кабинета лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ).

Для анализа эритроцитов и ретикулоцитов цельную кровь разводят в отдельной полистирольной пробирке. Для разведения фосфатно-солевым буфером в соотношении 1:10 50 мкл цельной крови вносят в 450 мкл фосфатно-солевого буфера и тщательно перемешивают в течение 5 сек на вортексе, далее 40 мкл полученной клеточной суспензии вносят в промаркированную пробирку.

Для окрашивания образца применяют трехцветную комбинацию моноклональных антител - CD235a(FITC)/CD59(PE)/CD71(APC). Окрашивание производят путем внесения в образец последовательно по 3 мкл меченых моноклональных антител, после чего пробирку встряхивают в течение 5 сек на вортексе. Далее производят инкубацию в течение 15 минут в темноте при комнатной температуре.

Затем клетки крови отмывают дважды в 4 мл фосфатно-солевого буфера в режиме центрифугирования в течение 5 мин с частотой 1500 об/мин. После каждого центрифугирования с помощью пипетки аккуратно собирают супернатант таким образом, чтобы клетки остались на дне пробирки.

Готовый образец ресуспендируют 5 секунд на вортексе и добавляют 750 мкл фосфатно-солевого буфера, после чего образец готов для исследования на проточном цитометре.

Далее проводят оценку и учет результатов с использованием многоцветной проточной цитометрии. Анализ возможно проводить на любых проточных цитометрах, оснащенных детекторами не менее чем для трех флюоресцентных каналов.

Измерения проводят на проточном цитометре BD FACSCanto™ II Becton-Dickinson (США).

Оценку наличия или отсутствия ПНГ-клона на эритроцитах и ретикулоцитах, а также размер ПНГ-клона осуществляют на проточном цитометре, используя специальное программное обеспечение.

Для оценки ПНГ-клона среди эритроцитов и ретикулоцитов строят график - FSC(log) vs SSC(log), с помощью логического ограничения выделяют область эритроцитов, исключая дебрис и дуплеты (фиг. 1а).

Затем на графике FSC(log) vs CD235a (фиг. 1b) строят гейт CD235a+, тем самым ограничивая позитивные клетки и исключая события, неспецифически связавшиеся с CD235a (дебрис и клетки, не относящиеся к популяции CD235a+).

События, вошедшие в гейт CD235a+, анализируют на графике CD71 vs FSC(log) (фиг. 1е), на нем выделяется популяция, позитивная по CD71.

Для объективной оценки ПНГ-клона среди ретикулоцитов в гейте CD71+ собирают не менее 20000 событий.

В зависимости от гейта CD71+ строят график FSC(log) vs SSC(log) (фиг. 1f), на котором при помощи дополнительного гейта CD71str выделяют ретикулоциты и таким образом, популяцию окончательно очищают от дебриса и дуплетов методом последовательного гейтирования.

Далее строится график CD235a vs CD59 (фиг. 1g) в зависимости от гейта CD71str (выделенные ретикулоциты). На этом графике выделяют две области Norm°Ret и PNH°Ret (фиг. 1g), это границы нормальных и ПНГ-позитивных ретикулоцитов соответственно. Статистические данные отражают в абсолютных значениях и % от гейта (фиг. 1d и 1h).

Протоколы сбора данных настраивают один раз, в последующем необходима лишь небольшая корректировка.

Гейт CD235a+ на первом этапе сбора данных является стоп-гейтом, т.е. в нем собирают 1000000 событий. Гейт CD235a+ применяют к графику CD235a vs CD59 (фиг. 1с). Если в регионах PNH Type II и PNH Type III на графике CD235a vs CD59 суммарно оказывается не более 10 событий, сбор данных прекращают и делают вывод об отсутствии ПНГ-клона.

При большем количестве событий суммарно в этих регионах исследование продолжают.

ПНГ-клон среди ретикулоцитов - это выраженное в процентах количество ретикулоцитов, на которых отсутствует защитный белок CD59.

При наличии 100% положительных по CD59 ретикулоцитов судят об отсутствии ПНГ-клона и диагностируют отсутствие заболевания пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

При выявлении у пациента с клиническими симптомами негативных CD59-ретикулоцитов и значении полученных показателей более 1% дают лиагностическое заключение о наличии ПНГ-клона и для подтверждения диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии рекомендуют дополнительное исследование по международному стандартизованному протоколу (Michael J. Borowitz, Fiona E. Craig, Joseph A. DiGiuseppe, Andrea J. Illingworth, Wendell Rosse, D. Robert Sutherland, Carl T. Wittwer, Stephen J. Richards. Guidelines for the diagnosis and monitoring of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and related disorders by flow cytometry).

При выявлении негативных no CD59-ретикулоцитов и значении полученных показателей 0,1-1% судят о наличии минорного ПНГ-клона. В этом случае рекомендуется повторное определение ПНГ-клона через 6 мес на предмет увеличения его значения и развития пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

При подтверждении такого размера клона методом проточной цитометрии согласно международному протоколу диагностируют субклиническую форму пароксизмальной ночной гемоглобинурии без клинических признаков или судят о ПНГ-клоне, сопутствующем АА и МДС при постановке соответствующих диагнозов согласно рекомендациям (International PNH Interest Group (I-PIG)).

Способ прошел клинические испытания на кафедре клинической лабораторной диагностики РМАПО. Были обследованы 572 пациента, направленные из различных ЛПУ с предварительным диагнозом или подозрением на пароксизмальную ночную гемоглобинурию (ПНГ), апластическую анемию (АА), миелодиспластический синдром (МПС), аутоиммунной гемолитической анемией (АИГА), в возрасте от 12 до 82 лет.

Всем пациентам проведена диагностика по предлагаемому способу с использованием метода многоцветной проточной цитометрии, а также согласно международному стандартизованному подходу.

Определено отсутствие защитного белка CD59 на мембране ретикулоцитов, выделенных по CD235a (панэритроцитарный маркер) и CD71 (рецептор к трансферрину) и дополнительно очищенных методом последовательного гейтирования по параметрам светорассеяния FS/SS, доказана высокая корреляция объема ПНГ-клона, измеренного среди ретикулоцитов, согласно предложенному способу с ПНГ-клоном среди гранулоцитов и моноцитов, измеренными согласно международному стандартизованному подходу.

Обследовано 572 человека в возрасте от 15 до 64 лет, из них 248 мужчин и 324 женщины. Из 572 обследованных ПНГ-клон обнаружен у 175 пациентов, значения варьировали от 0,1% до 99,7% (медиана 41,6%). Среди них 78 мужчин и 97 женщин. Всем пациентам проведены параллельные исследования ПНГ-клона согласно международному стандартизованному подходу и с помощью предлагаемого способа. Корреляция между значением ПНГ-клона среди ретикулоцитов и гранулоцитов составила 0,93, среди ретикулоцитов и моноцитов 0,95 соответственно. Чувствительность метода составила 98,9%, специфичность 99,8%, общая точность 99,7%.

В основном при апластической анемии и миелодиспластическом синдроме ПНГ-клон составляет менее 1%. Согласно рекомендациям, клоны такого размера необходимо исследовать в динамике с периодичностью 1 раз в 6 мес. При увеличении размера клона и соответствующих клинических признаках идет речь о постановке диагноза ПНГ.

Пример. Пациент М., 34 лет, находился под наблюдением гематолога. После перенесенного ОРВИ наблюдались усиление слабости, желтуха, потемнение мочи.

Пациент поступил в отделение лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) с жалобами на слабость и потемнение мочи.

Проведено плановое обследование в поликлиническом отделении ЛПУ. При объективном обследовании выявлены иктеричность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Пациент госпитализирован в гематологическое отделение с жалобами на общую слабость, недомогание, одышку, тахикардию, темный цвет мочи, снижение количества гемоглобина и эритроцитов.

Пробирка с образцом стабилизированной К 2 ЭДТА периферической крови направлена на кафедру клинической лабораторной диагностики РМАПО в референс-центр по изучению ПНГ для выявления ПНГ-клона методом проточной цитометрии. Анализ ПНГ-клона среди гранулоцитов, моноцитов и эритроцитов был сделан согласно международному протоколу, также исследование ПНГ-клона проводилось с помощью предлагаемой методики на эритроцитах и ретикулоцитах.

Одновременно производилось исследование ПНГ клона согласно международному протоколу и по предлагаемой методике (повторение предыдущего предложения!). Согласно международному протоколу образец был окрашен для выявления ПНГ-клона среди гранулоцитов, моноцитов и эритроцитов, а согласно предлагаемой авторами методике для выявления ПНГ-клона среди эритроцитов и ретикулоцитов. По предлагаемой методике образец был окрашен с помощью моноклональных антител к CD235a(FITC)/CD59(PE)/CD71(APC) путем их поочередного внесения в 40 мкл разведенной 1:10 цельной крови.

После инкубации 15 минут в темноте клетки отмывали дважды в 4 мл фосфатно-солевого буфера в режиме центрифугирования в течение 5 мин с частотой 1500 об/мин.

После каждого центрифугирования отбирался супернатант, при этом клетки оставались на дне пробирки.

Готовый образец ресуспендировался 5 секунд на вортексе и добавлялось 750 мкл PBS.

Для исследования эритроцитов и ретикулоцитов на графике FSC(log) vs SSC(log) выделялась область эритроцитов за исключением дебриса и дуплетов.

Затем на графике FSC(log) vs CD235a выделялись CD235a - позитивные клетки, исключая дебрис и клетки, не относящиеся к популяции CD235a+, неспецифически связавшие моноклональные антитела к CD235a. События, вошедшие в гейт CD235a+, анализировались на графике CD71 vs FSC(log), на нем выделили популяцию, позитивную по CD71.

Для объективной оценки ПНГ-клона среди ретикулоцитов в гейте CD71+ собрали не менее 20000 событий.

В зависимости от гейта CD71+ строили график FSC(log) vs SSC(log). Затем на этом графике с помощью дополнительного гейта CD71str выделяли популяцию ретикулоцитов, которая таким образом была очищена от дебриса и дуплетов методом последовательного гейтирования.

Далее на графике CD235a vs CD59 в зависимости от гейта CD71str (выделенные ретикулоциты) оценивали ретикулоциты на предмет наличия GPI-связанного белка CD59 на мембранах ретикулоцитов, соответственно, ПНГ-позитивные и ПНГ-негативные клетки. Статистические данные отражались в абсолютных значениях и % от гейта.

При выделении ретикулоцитов по CD71 и последующей очистке от дебриса, клетки CD59- популяции составили 97,6%. Таким образом, с помощью предлагаемого способа обнаружен ПНГ-клон.

Исследование согласно мждународному протоколу выявления ПНГ подтвердило, что ПНГ-клон присутствует на гранулоцитах, моноцитах и эритроцитах в размере 99,2%, 97,6% и 71,0% соответственно, что говорит о воспроизводимости результатов предлагаемой и стандартной методики. Проведение данного теста послужило основанием для постановки диагноза пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

Клинические испытания показали, что предлагаемый способ обладает высокой достоверностью, точностью и чувствительностью (0,1% ПНГ-клона), позволяет определить наличие как высоких значений клона у пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией, так и минорных значений (от 0,1%) у пациентов с апластической анемией, миелодиспластическом синдромом. Предложенная методика является простой в выполнении, не требует больших материальных затрат, проведение одного теста занимает 40-50 минут.

Методика хорошо подходит для скрининга пациентов и является доступной для медицинских учреждений разного профиля, а также для всех категорий граждан.

Способ лабораторной диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии, включающий окрашивание цельной крови пациента моноклональными антителами в фосфатно-солевом буфере, инкубирование, отмывку клеток крови от несвязавшихся моноклональных антител путем центрифугирования, ресуспендирование готового образца, последующее проведение оценки размера клона или его отсутствия в программе проточного цитометра по отсутствию или наличию защитных белков, отличающийся тем, что для окрашивания исследуемого образца крови используют трехцветную комбинацию моноклональных антител CD235a (FITC)/ CD59(PE)/CD71 (АРС), которые добавляют в пробирку с образцом, наличие ПНГ-клона среди эритроцитов и ретикулоцитов оценивают по отсутствию защитного белка CD59 на мембране ретикулоцитов, выделенных по гейту CD235a - панэритроцитарному маркеру и CD71- рецептору к трансферрину, для оценки ПНГ-клона среди ретикулоцитов в гейте CD71+ собирают не менее 20000 событий, в зависимости от гейта CD71+ строят график FSC(log) vs SSC(log), на котором с помощью дополнительного гейта CD71str выделяют ретикулоциты, очищая таким образом популяцию ретикулоцитов от дебриса и дуплетов методом последовательного гейтирования, полученные значения показателей сравнивают с критериями нормы, и при наличии 100% положительных по CD59 ретикулоцитов судят об отсутствии ПНГ-клона и диагностируют отсутствие заболевания пароксизмальной ночной гемоглобинурии, при выявлении у пациента с клиническими симптомами негативных CD59- ретикулоцитов и значении полученных показателей более 1% дают диагностическое заключение о наличии ПНГ-клона и для подтверждения диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии рекомендуют дополнительное исследование по международному стандартизованному протоколу, при выявлении негативных по CD59-ретикулоцитов и значении полученных показателей 0,1-1% судят о наличии минорного ПНГ-клона и рекомендуют повторное определение ПНГ-клона через 6 мес на предмет увеличения его значения и развития пароксизмальной ночной гемоглобинурии, при подтверждении такого размера клона диагностируют субклиническую форму пароксизмальной ночной гемоглобинурии без клинических признаков.

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для диагностики наследственной оптической нейропатии (НОН). Для этого проводят клинические и цитологические исследования и дополнительно из кожи пациента получают культуру фибробластов плотностью 5000-10000 клеток на см2, окрашивают митохондриальным потенциалзависимым флюоресцентным красителем TMRE до конечной концентрации 25 нМ.

Изобретение относится к медицине и описывает хемилюминесцентный реактив для определения присутствия и/или количества анализируемого вещества в образце с предполагаемым содержанием анализируемого вещества, при этом реактив является недисперсным и растворимым в водной среде и содержит партнера по связыванию для анализируемого вещества и хемилюминесцентную композицию, содержащую олефиновое соединение и хелат металла, где олефиновое соединение является соединением, которое способно реагировать с синглетным кислородом присоединением 2+2 с образованием диоксетана или которое способно реагировать с синглетным кислородом с циклоприсоединением 4+2 с диенами, и где металл или хелат металла представляет собой редкоземельный металл или металл Группы VIII, и где металл координирован с двумя или более атомами той же молекулы или хелирующего агента, где два или более атомов выбраны из группы, состоящей из кислорода, азота и серы.

Группа изобретений относится к медицине, а именно к иммунологии, и может быть использована для определения еx-vivo эффективности лечения рака. Для этого после введения одной или более доз иммуногенной композиции субъекту измеряют уровень активированных Т-лимфоцитов (CD3+ CD69+) в организме.

Изобретение относится к области биотехнологии и может быть использовано для определения генотипа человека по полиморфизму в гене матриксной металлопротеиназы ММР9-1562 C>Т (rs3918242).

Изобретение касается способа определения биологической активности эмбрионированных яиц Trichuris. Охарактеризованный способ включает осуществление по меньшей мере 3-х анализов, выбранных из: - оценки и/или подтверждения стадии эмбрионального развития яиц с помощью метода количественной ПЦР с использованием пригодных маркерных последовательностей для определения количества копий геномной ДНК, - оценки метаболической активности эмбрионированных яиц с помощью биохимических и/или молекулярно-биологических методов, - оценки индуцибельности генной экспрессии в эмбрионированных яйцах, - оценки подвижности личинок Trichurs с помощью микроскопа в течение продолжительных периодов наблюдения после предварительной инкубации при повышенных температурах и/или - оценки коэффициента вылупляемости личинок Trichuris в организме лабораторного животного.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для прогнозирования риска сердечно-сосудистой летальности у пациентов с постинфарктной хронической сердечной недостаточностью, сочетающейся с сахарным диабетом 2 типа.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и клинической биохимии. Сущность способа заключается в том, что фиксированные клетки периферической крови обрабатывают первичными антителами к эстроген-связываюшему белку, специфически взаимодействующими с антигенами на поверхности сегментоядерных гранулоцитов, затем к полученному комплексу антиген-антитело добавляют вторичные антивидовые флуоресцентно-меченные антитела, и при наличии окрашивания поверхности сегментоядерных гранулоцитов диагностируют злокачественные новообразования, а при отсутствии окрашивания поверхности сегментоядерных гранулоцитов диагностируют доброкачественные новообразования.

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологии, и может быть использовано для прогнозирования развития гематогенных метастазов после комбинированного лечения при раке почки.

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для прогнозирования задержки внутриутробного роста плода. Для этого в венозной крови женщины на ранних сроках беременности определяют относительное содержание CD3+CD16+56+-лимфоцитов, уровня С3-компонента комплемента и растворимого рецептора фактора некроза опухоли (sTNF-R).

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть использовано для диагностики нагноившейся постнекротической псевдокисты поджелудочной железы. Для этого в крови больного определяют активность фагоцитов по уровню экспрессии CD 14+/HLA-DR+ методом проточной цитометрии и статистического ROC-анализа. При содержании CD14+/HLA-DR+ ниже 85% диагностируют нагноившуюся постнекротическую псевдокисту поджелудочной железы. Использование данного способа позволяет диагностировать нагноившуюся постнекротическую псевдокисту поджелудочной железы, что позволяет определять тактику ведения таких больных и осуществлять выбор оперативного вмешательства. 2 пр., 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкогематологии, и может быть использовано для прогнозирования развития безрецидивной выживаемости у больных множественной миеломой после аутологической трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Целью изобретения является упрощение способа прогнозирования безрецидивной выживаемости у больных множественной миеломой после АТГСК. Способ прогнозирования безрецидивной выживаемости у больных множественной миеломой после аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (АТГСК), включает проточную цитометрию и оценку относительного содержания одной из популяций лимфоцитов с использованием ее порогового значения. В предложенном способе после процедуры афереза, перед трансплантацией в продукте афереза больного определяют относительное количество CD45+CD19+ В-клеток, и при содержании CD45+CD19+ В-клеток более 2,5% прогнозируют более короткий период безрецидивной выживаемости после АТГСК, а при содержании CD45+CD19+ В-клеток менее 2,5% прогнозируют более продолжительный период безрецидивной выживаемости после АТГСК. 1 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к иммунологии, и может быть использовано для оценки реакции бласттрансформации лимфоцитов. Для этого используют бруцеллин для специфической активации лимфоцитов. Детекцию бластных форм лимфоцитов проводят с помощью моноклональных антител к CD34 с последующим подсчетом клеток методом проточной цитофлуориметрии. Использование данного способа позволяет проводить учет активированных бруцеллином лимфоцитов в РБТЛ с использованием моноклональных антител CD34 у больных бруцеллезом и здоровых доноров. 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к иммунологии, и может быть использовано для определения антител к аллогенным HLA-G в сыворотки крови. Для этого используют тест перекрестной совместимости (cross match) мононуклеаров донора с сывороткой реципиента. Проводят анализ субпопуляций мононуклеаров с помощью проточной цитофлуорометрии на связывание моноклональных антител HLA-G и оценивают степень экспрессии HLA-G на опытных и контрольных мононуклеарах донора. При этом значимыми являются субпопуляции CD3-HLA-G+ и CD3+HLA-G+, по которым рассчитывают коэффициент подавления (КП) в опытной постановке по отношению к контрольной по формуле: КП HLA-G = (H L A − G О П − H L A − G К О Н Т) H L A − G К О Н Т × 100, где HLA-Gоп - суммарное относительное число субпопуляций экспрессирующих HLA-G: (CD3-HLA-G++CD3+HLA-G+) в опытной постановке, %; HLA-Gконт - суммарное относительное число субпопуляций экспрессирующих HLA-G: (CD3-HLA-G++CD3+HLA-G+) в контрольной постановке, %. При этом наличие сенсибилизации к аллогенным HLA-G диагностируют при отрицательном значении КПHLA-G. Использование данного способа позволяет выявлять аллогенную сенсибилизацию к HLA-G с помощью проточной цитофлуориметрии, определяя субпопуляции CD3-HLA-G+ и CD3+HLA-G+. 3 пр., 3 ил., 2 табл.

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для прогнозирования рецидива угрожающего выкидыша. Для этого проводят иммунологическое исследование периферической венозной крови в 7-12 недель гестации у женщин с угрозой невынашивания беременности. После проведенного лечения угрозы прерывания беременности определяют относительное содержание CD45RA-CD62L- в популяции CD8+ лимфоцитов. При его значении более 23,9% прогнозируют возникновение угрожающего выкидыша во втором триместре у женщин с привычным невынашиванием в анамнезе. Использование данного способа позволяет прогнозировать рецидив угрожающего выкидыша во втором триместре гестации, что позволит выбрать правильную тактику ведения беременной женщины, позволит снизить частоту данного осложнения. 1 табл., 4 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к трансфузиологии, и может быть использовано для контроля эффективности облучения донорской крови. Способ включает постановку реакции бласттрансформации клеток крови с митогеном фитогемагглютинином и учет результатов реакции путем определения индекса стимуляции лимфоцитов. Постановку реакции проводят в отношении облученной донорской крови, учет результатов выполняют с помощью проточного цитофлюориметра с использованием моноклональных антител, меченных разными флюорохромами, проведением гейтирования активированных лимфоцитов со сниженной экспрессией общелейкоцитарного маркера CD45 и определением среди них процента дубль-негативных Т-лимфоцитов с иммунофенотипом CD3+CD4-CD8-, при этом в качестве контроля берут необлученный образец той же крови. После чего определяют эффективность облучения по соотношению содержания дубль-негативных Т-лимфоцитов с иммунофенотипом CD3+CD4-CD8- в проверяемой облученной и той же необлученной контрольной крови как Эоб=Сднтло-Сднтлк, где Эоб - эффективность облучения, Сднтло - процент содержания дубль-негативных Т-лимфоцитов с иммунофенотипом CD3+CD4-CD8- в опыте (в проверяемой облученной крови), Сднтлк - процент содержания дубль-негативных Т-лимфоцитов с иммунофенотипом CD3+CD4-CD8- в контроле (в необлученном образце той же крови). При разнице с контролем более чем в 50% делают вывод о функциональной неполноценности Т-лимфоцитов в облученной крови и иммунологической безопасности данного препарата крови для реципиента. Использование данного способа позволяет определять эффективность облучения донорской крови методом проточной цитометрии.

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и позволяет прогнозировать угрожающий поздний выкидыш у беременных женщин. Для этого в сроке 5-12 недель гестации определяют относительное количество CD178+ моноцитов гестации в периферической венозной крови. При его значении равном 37,7% или менее в моноцитарном гейте прогнозируют угрожающий поздний выкидыш у женщин с угрозой прерывания беременности ранних сроков и привычным невынашиванием в анамнезе. Использование данного способа позволяет выбрать правильную тактику ведения беременности, провести комплекс лечебно-профилактических мероприятий и снизить риск развития осложнений и неблагоприятных исходов беременности в группе женщин с высоким риском невынашивания беременности. 3 пр., 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и касается выбора тактики ведения беременных с плацентарной недостаточностью и синдромом задержки роста плода (СЗРП). Для этого у пациенток с фетоплацентарной недостаточностью и ЗРП в сыворотке крови иммуноферментным методом определяют активность супероксиддисмутазы, содержание фактора роста плаценты, эндоглина и мелатонина. По этим показателям рассчитывают прогностический коэффициент П по формуле: П=(0,0001*COD+0,0255*Mel+0,1636*CD105+(-0,0487*PGF)-8,5389, где COD - супероксиддисмутаза, пг/мл, Mel - мелатонин, пг/мл, CD 105 - эндоглин, пг/мл, PGF - фактор роста плаценты, пг/мл. При величине П равной 0,64 и более прогнозируют высокий риск развития критического состояния плода в антенатальном периоде, что требует завершения беременности путем операции кесарево сечение в экстренном порядке в интересах плода. Способ обеспечивает повышение точности прогнозирования критического состояния плода антенатально, что позволяет своевременно выбрать адекватную тактику ведения пациентки. 2 пр.

Изобретение относится к области медицины, а именно к отоларингологии, и может быть использовано для дифференциальной экспресс-диагностики острых вирусных и бактериальных тонзиллитов у взрослых. Для этого проводят забор периферической крови и определяют относительное содержание субпопуляций нейтрофильных гранулоцитов, одновременно экспрессирующих CD16, CD11b на поверхностной мембране. Принимают за норму наличие субпопуляции CD16brightCD11bdimНГ% от 80 и до 99,9% с высокой плотностью экспрессии CD16 и низкой плотностью экспрессии CD11b. При условии выявления субпопуляции CD16brightCD11bbrightНГ или CD16dimCD11bbrightНГ в количестве от 40% и более определяют соответственно острую вирусную инфекцию или острую бактериальную инфекцию. Использование данного способа позволяет обеспечить точность дифференциальной диагностики острых вирусных и бактериальных тонзиллитов у взрослых. 3 пр., 1 табл.

Группа изобретений относится к медицине, а именно к лабораторной диагностике, и может быть использована для одновременного выявления представителей условных таксономических групп микроорганизмов, патогенных для человека и животных. Характеризуется использованием как минимум пяти иммунохроматографических стрип-тестов, размещенных в едином корпусе. При этом в первом и втором каналах корпуса устройства находятся стрип-тесты для выявления токсинов, в третьем канале - стрип-тест для выявления вегетативных форм бактерий, в четвертом - споровых форм бактерий, а в пятом - стрип-тест для выявления питательной среды культивирования вирусов и риккетсий. Тестирование ведут путем укладки корпуса иммунохроматических стрип-тестов в теплоизолирующий цефленовый пакет, состоящий из двух слоев цефлена, с теплоизолирующей прокладкой из пористого теплоизолирующего материала между ними, а корпус иммунохроматографических стрип-тестов внутри пакета нагревают источником постоянного тепла, причем отверстие пакета закрывают механическим зажимом и считают этот момент началом тестирования. Также предложено устройство для иммунохроматографического анализа. Группа изобретений позволяет увеличить производительность иммунохроматографического анализа, расширить температурный диапазон иммунохроматографического анализа от минус 20 до плюс 50°C, сократить время получения результата до 10 мин по сравнению с анализом при комнатной температуре (20 мин), при условии достижения одинаковой чувствительности, повысить чувствительность анализа по сравнению с анализом, проводимым при комнатной температуре. 2 н. и 7 з.п. ф-лы, 5 ил., 4 табл., 8 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к лабораторной диагностике, и может быть использовано для диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Для этого окрашивают исследуемый образец крови моноклональными антителами CD235a CD59CD71. Наличие ПНГ-клона среди эритроцитов и ретикулоцитов оценивают по отсутствию защитного белка CD59 на мембране ретикулоцитов, выделенных по гейту CD235a - панэритроцитарному маркеру и CD71- рецептору к трансферрину. Для оценки ПНГ-клона среди ретикулоцитов в гейте CD71+ собирают не менее 20000 событий, в зависимости от гейта CD71+ строят график FSC vs SSC, на котором с помощью дополнительного гейта CD71str выделяют ретикулоциты, очищая таким образом популяцию ретикулоцитов от дебриса и дуплетов методом последовательного гейтирования. При наличии 100 положительных по CD59 ретикулоцитов судят об отсутствии ПНГ-клона и диагностируют отсутствие заболевания пароксизмальной ночной гемоглобинурии. При выявлении у пациента с клиническими симптомами негативных CD59- ретикулоцитов и значении полученных показателей более 1 дают диагностическое заключение о наличии ПНГ-клона и для подтверждения диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии рекомендуют дополнительное исследование по международному стандартизованному протоколу. При выявлении негативных по CD59-ретикулоцитов и значении полученных показателей 0,1-1 судят о наличии минорного ПНГ-клона и рекомендуют повторное определение ПНГ-клона через 6 мес на предмет увеличения его значения и развития пароксизмальной ночной гемоглобинурии, и при подтверждении такого размера клона диагностируют субклиническую форму пароксизмальной ночной гемоглобинурии без клинических признаков. Использование многопараметрического гейтирования CD71+ клеток позволяет добиться исключения из анализа дебриса, дублетов и от неспецифически связавшихся моноклональных антител. 1 ил.

Материалы представлены из учебного пособия РУДН

Анемии. Клиника, диагностика и лечение / Стуклов Н.И., Альпидовский В.К., Огурцов П.П. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2013. – 264 с.

Копирование и тиражирование материалов без указания авторов запрещено и преследуется по закону.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) – это приобретенная клоновая гемолитическая анемия, связанная с дефектом мембраны клеток крови, поэтому заболевание рассматривается в группе мембранопатий и является единственной приобретенной мембранопатией среди болезней этой группы. Мутация, приводящая к дефекту мембраны при ПНГ происходит на уровне полипотентной стволовой клетки, причем причина мутации остается неясной.

ПНГ встречается с частотой 1:500000 населения. Болеют люди всех возрастных групп, но чаще – в возрасте 30 – 40 лет. Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Этиология и патогенез

Точечная мутация гена PIGA на 22 хромосоме или Х-хромосоме полипотентной стволовой клетки (ПСК) приводит к нарушению образования на поверхности клеток крови фосфатидилинолиновой кислоты и белков CD 55 и CD 59, формирующих в нормальных клетках систему, блокирующую повреждающее действие на мембрану активизированного комплемента за счет образования каскада CD 5 b –9 – комплекса, протеолитически воздействующего на клеточную мембрану.

Таким образом, отсутствие на поверхности клеток крови факторов, препятствующих функции комплемента, и приводит к лизису дефектных эритроцитов, нейтрофилов и тромбоцитов.

При ПНГ в крови больных существуют два клона: нормальный и патологический, и от соотношения этих клонов во многом зависит клиническая картина и тяжесть течения болезни.

Клиника

Протеолитическое действие активированного комплемента приводит к внутрисосудистому разрушению дефектных эритроцитов, что проявляется гемоглобинурией . Активация комплемента происходит ночью во время сна, вследствие сдвига рН в кислую сторону.

Клинически гемолиз во время сна проявляется выделением черной мочи во время утреннего диуреза, жалобами на недомогание, головокружение, появление желтизны склер. Кроме того, гемолиз могут провоцировать инфекционные заболевания и некоторые лекарственные средства.

Помимо анемических симптомов, связанных с гемолизом, важную роль в клинике ПНГ играют тромботические осложнения , обусловленные освобождением из разрушенных клеток тромбопластина и ряда активных ферментов.

Нередко, одной из первых жалоб больного являются боли в животе, симулирующие разнообразную острую абдоминальную патологию. Боли в животе связаны с тромбозами мелких мезентериальных артерий.

Тромбофлебит встречается у 12% больных ПНГ и может протекать по-разному. При одном из вариантов состояние больных вне кризов вполне удовлетворительное, содержание Hb – около 80 – 90 г/л. У других больных тяжелые гемолитические кризы следуют один за другим, приводя к выраженной анемии. Они часто сопровождаются тромботическими осложнениями.

Лабораторные данные

Во время гемолитического криза может наблюдаться резкое снижение уровня гемоглобина до 20 г/л и ниже, и параллельное снижение числа эритроцитов. В период ремиссии содержание Hb и эритроцитов повышается, однако, в редких случаях достигает нижней границы нормы.В отличие от большинства мембранопатий, дефект оболочки эритроцитов при ПНГ не сопровождается характерными изменениями формы патологических эритроцитов. Анемия в большинстве случаев носит нормоцитарный и нормохромный характер. Однако, при значительной потере железа с мочой (в результате гемоглобинурии и гемосидеринурии) развивается гипохромия эритроцитов. Содержание ретикулоцитов повышено, но в значительно меньшей степени, чем при врожденных мембранопатиях со сходной интенсивностью гемолиза. Аномальных гемоглобинов и снижения активности энзимов (кроме ацетилхолинэстеразы) в эритроцитах при ПНГ не обнаружено. Осмотическая резистентность эритроцитов не изменена. При инкубации эритроцитов больных ПНГ в стерильных условиях наблюдается больший, чем в норме аутогемолиз, который, однако, не уменьшается при добавлении глюкозы.

Число лейкоцитов в большинстве случаев снижено вследствие нейтропении. Иногда наблюдается левый сдвиг в лейкограмме.

Число тромбоцитов обычно также снижено. Функции тромбоцитов не нарушены.

При исследовании костного мозга обнаруживается эритроидная гиперплазия и признаки недостаточности костномозгового кроветворения в виде нарушения вызревания клеток красного ряда и гранулоцитарных элементов, а также уменьшение числа мегакариоцитов, нередко с нарушением отшнуровки кровяных пластинок. У некоторых больных ПНГ наряду с признаками дисгематопоэза обнаруживается костномозговая гипоплазия, свойственная апластической анемии.

В тех случаях, когда комплемент-чувствительные ПНГ-эритроциты и симптомы внутрисосудистого гемолиза обнаруживаются у больных с ранее установленной аплазией кроветворения, диагностируется ПНГ-синдром, развившийся на фоне апластической анемии.

Однако, следует помнить о редких случаях ПНГ, которые заканчиваются апластической анемией вследствие истощения костномозгового кроветворения тяжелыми гемолитическими кризами и другими неблагоприятными воздействиями (инфекции, некоторые лекарственные агенты и т.д.).

Важным лабораторным признаком ПНГ является гемоглобинурия. Содержание свободного гемоглобина в плазме вследствие внутрисосудистой деструкции эритроцитов при ПНГ, в зависимости от выраженности гемолиза, колеблется от 11 до 280 мг% (при норме до 4 мг%).

Содержание билирубина обычно нерезко повышено, в основном за счет неконъюгированной фракции. Уровень железа сыворотки при ПНГ зависит от фазы заболевания: при гемолитических кризах в связи с выходом железа гемоглобина в плазму наблюдается ферритинемия, а в период спокойного течения из-за потери железа с мочой – гипоферритинемия. Дефицит железа при ПНГ, в отличие от железодефицитных анемий, сопровождается одновременным понижением общей и латентной железосвязывающей способности, обусловленным, по-видимому, нарушением синтеза трансферрина в печени.

При исследовании мочи у большинства больных ПНГ обнаруживается гемоглобинурия. При ПНГ гемоглобин появляется в моче при его сравнительно невысокой концентрации в плазме, что связано с понижением содержания плазменного гаптоглобина. Во время экскреции гемоглобина почками часть его реабсорбируется и откладывается в эпителии канальцев виде гемосидерина, который затем выделяется с мочой. Интересно, что гемосидеринурию при ПНГ удается уловить чаще, чем гемоглобинурию, поскольку она развивается и вне гемолитического криза.

Диагностика заболевания связана с выявлением характерной клинической картины, лабораторными признаками внутрисосудистого гемолиза (гемоглобинемия (красный цвет сыворотки крови после центрифугирования), снижение гаптоглобина к крови, незначительная непрямая биллирубинемия, увеличение ЛДГ, гемоглобинурия, гемосидеринурия). Диагноз ПНГ основывается на обнаружении свойственных этому заболеванию комплемент-чувствительных эритроцитов. Для этой цели используются кислотный тест Хема и более чувствительная сахарозная проба .

При постановке теста Хема исследуемые эритроциты инкубируются в подкисленной до рН 6,4 нормальной сыворотке. В этих условиях лизируются только комплемент-чувствительные эритроциты. Следует помнить, что при небольшом содержании ПНГ-эритроцитов в крови больного и при низкой активности комплемента в сыворотке тест Хема может дать отрицательные результаты.

Более чувствительной является сахарозная проба, при которой исследуемые эритроциты и небольшое количество нормальной сыворотки помещаются в изотонический раствор сахарозы. В условиях пониженного напряжения в сахарозной среде происходит более активная фиксация комплемента на поверхности эритроцитов и лизис комплемент-чувствительных ПНГ-эритроцитов.

Доказательством наличия ПНГ-клона является обнаружение на мембране клеток, признаков, характерных для повреждения гена PIG A. Современные методы проточной цитофлуорометрии позволяют определять наличие эритроцитов с полным или частичным дефицитом молекул CD59 на мембране, однако патологические эритроциты не всегда могут обнаруживаться, учитывая наличие выраженного их гемолиза. Наиболее достоверным является исследование гранулоцитов моноцитов, так как ядросодержащие клетки менее подвержены действию комплемента.

Лечение

Вследствие отсутствия четких представлений о патогенезе ПНГ лечение этого заболевания в настоящее время носит симптоматический характер.

В целях борьбы с анемией используются заместительные гемотрансфузии, частота которых зависит от выраженности гемолиза и компенсаторной активности костного мозга. Следует помнить, что переливание свежей цельной крови больным ПНГ часто сопровождается усилением гемолиза. Причина этой реакции неясна. Больные ПНГ лучше переносят переливания цельной крови или эритроцитарной массы длительных сроков хранения (более 7 – 8 дней) и трансфузии 3 – 5-кратно отмытых эритроцитов, освобожденных от лейкоцитов и тромбоцитов. Применение отмытых эритроцитов является лучшим трансфузиологическим методом в лечении ПНГ. При появлении реакции и на отмытые эритроциты из-за развития изосенсибилизации необходим индивидуальный подбор донора по непрямой реакции Кумбса (рис. 12).

Важное место в лечении ПНГ занимают препараты железа и андрогенные гормоны . Терапия препаратами железа рекомендуется больным с ПНГ при обнаружении гипохромии эритроцитов и снижения уровня железа сыворотки в период спокойного течения заболевания. Препараты железа нужно применять осторожно (небольшими дозами и только peros ), поскольку известна их способность провоцировать у некоторых больных ПНГ тяжелые гемолитические кризы.

Использование андрогенов при ПНГ основывается на стимулирующем влиянии этих гормонов на эритропоэз. Назначение Нерабола или его аналогов в дозе 30 – 40 мг/день способствует более быстрому восстановлению уровня гемоглобина после гемолитического эпизода и тем самым заметно снижает потребность в гемотрансфузиях. Особенно эффективным оказывается применение андрогенов при ПНГ с гипоплазией кроветворения.

Тактика лечения тромботических осложнений зависит от локализации тромбозов, их давности и состояния свертывающей системы. В случаях, когда это осложнение угрожает жизни больного, необходимо применение комплексной тромболитической и антикоагулянтной терапии (фибринолизин или урокиназа, никотиновая кислота, гепарин и антикоагулянты непрямого действия) по общетерапевтическим правилам и в достаточных дозировках.

Поскольку имеются сообщения об усилении гемолиза после введения гепарина, этот антикоагулянт должен применяться с большой осторожностью.

Спленэктомия при ПНГ не показана, так как послеоперационный период часто осложняется тромбозами мезентериальных сосудов. Риск операции допустим только при наличии выраженных симптомов гиперспленизма: глубокой лейкопении, осложненной частыми инфекциями и/или тромбоцитопении, сопровождающиеся тяжелым геморрагическом синдромом.

Разработан современный геннотехнологический препарат Экулизумаб(eculizumab) (Солирис, SOLIRIS®), который зарегистрирован FDA (Food and Drug administration)для лечения детей и взрослых, страдающих ПНГ. Экулизумаб является гликозилированным гуманизированным моноклональным антителом - каппа-иммуноглобулином (IgG2/4k), который связывается с белком С5 комплемента человека и подавляет активацию комплемент-опосредованного лизиса клеток. Антитело состоит из константных участков иммуноглобулина человека и комплементарно-детерминированных участков иммуноглобулина мыши, встроенных в вариабельные области легкой и тяжелой цепей человеческого антитела. В состав экулизумаба входят две тяжелые цепи, по 448 аминокислот в каждой, и две легкие цепи, по 214 аминокислот в каждой. Молекулярная масса составляет 147870 Да. Экулизумаб продуцируется в культуре клеток линии NS0 миеломы мыши и очищается с помощью аффинной и ионообменной хроматографии. В процессе производства субстанции включены также процессы специфической инактивации и удаления вирусов.

Экулизумаб подавляет терминальную активность комплемента человека, обладая высокой аффинностью к его С5-компоненту. Как следствие, полностью блокируется расщепление компонента С5 на С5а и С5b и образование терминального комплекса комплемента С5b–9. Таким образом, экулизумаб восстанавливает регуляцию активности комплемента в крови и предотвращает внутрисосудистый гемолиз у больных ПНГ. С другой стороны, дефицит терминального комплемента сопровождается повышенной частотой развития инфекций инкапсулированными микроорганизмами, главным образом, менингококковой инфекции. При этом экулизумаб поддерживает содержание ранних продуктов активации комплемента, необходимых для опсонизации микроорганизмов и выведения иммунных комплексов. Назначение больным препарата Солирис сопровождается быстрым и стабильным снижением терминальной активности комплемента. У большинства больных ПНГ концентрация экулизумаба в плазме крови порядка 35 мкг/мл достаточна для полного ингибирования внутрисосудистого гемолиза, индуцированного терминальной активацией комплемента.

Благодаря уникальным новым клиническим результатам и открывающимся терапевтическим возможностям для врачей по сохранению полноценной жизни и здоровья больных, Экулизумаб был зарегистрирован в ускоренном порядке, без проведения третей фазы клинических исследований – это позволит сохранить много жизней, как детей так и взрослых.

В связи с этим, вслед за регистрацией в США, Европейский Комитет по лекарственным средствам вынес положительное заключение об ускоренной регистрации Экулизумаба в Европе, которая также ожидается в ближайшее время.

Учитывая высокую стоимость экулизумаба, невозможность с его помощью воздействовать на причину заболевания и то, что применять его необходимо всю жизнь, к нему более всего применима стратегия резерва, предназначенного специально для больных с высоким количеством ПНГ-клеток или для больных с наклонностью к тромбообразованию, не зависящему от величины ПНГ-клона.

В настоящее время единственным способом радикального лечения ПНГ является аллогенная трансплантация костного мозга.

Течение и прогноз

Прогноз зависит от тяжести течения основного заболевания, хуже у больных, зависимых от гемотрансфузий, с тяжёлыми тробмозами. У 10% больных наблюдаются спонтанные ремиссии заболевания, у других трансформация в апластическую анемию, МДС, у 5% – в острый лейкоз. В среднем продолжительность жизни составляет 10 – 15 лет.

ПНГ – хроническое и в настоящее время еще полностью неизлечимое заболевание. Тяжесть ПНГ и прогноз во многом зависят от величины комплемент-чувствительной популяции эритроцитов, компенсаторной способности костного мозга и появления осложнений, особенно венозных тромбозов. Представление о тяжелом прогнозе при ПНГ за последнее время в связи с внедрением активной симптоматической терапии в значительной мере изменилось.

Увеличилось количество больных, длительно находящихся в состоянии клинико-гематологической компенсации и ведущих в это время нормальный образ жизни. Снизилась частота тяжелых, угрожающих жизни тромбозов. У некоторых больных со временем отмечается смягчение течения заболевания с уменьшением пропорции комплемент-чувствительных эритроцитов. В редких случаях описывается полное исчезновение патологических эритроцитов, что свидетельствует о принципиальной возможности излечения заболевания.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия – это тяжелая приобретенная патология группы гемолитических анемий. Болезнь Маркьяфавы-Микели или болезнь Штрюбинга-Маркиафавы, иные названия этой патологии, вызывает разрушение эритроцитов в крови. Заболевание очень редкое, на 500 тыс. населения, может встретиться 1 человек с этой патологией.

Для того чтобы не переживать о развитие возможных осложнений и последствий патологии, следует знать, что представляет диагноз пароксизмальная ночная гемоглобинурия, симптомы и лечение патологии.

Причины возникновения гемоглобинурии

Как было выше упомянуто, пароксизмальная ночная гемоглобинурия – это очень редкое заболевание, к тому же, патология чаще всего обнаруживается у людей в возрасте от 20 до 40 лет. Случаи развития заболевания в пожилом возрасте или у детей также известны медицинской практике, но на их долю припадает ничтожно маленький процент.

Причиной пароксизмальной ночной гемоглобинурии (пнг) считается мутационная реакция гена стволовых клеток (PIG-A), который является составляющим Х-хромосомы в костном мозге, в ответ на воздействие неопределенных факторов влияния. Одни источники утверждают, что причины, вызывающие мутацию гена, неизвестны.

Другие же утверждают, что гемоглобинурия может развиться на фоне инфекционных заболеваний, воспаления легких, травм, интоксикации, переохлаждения и ожогов, и даже сильного физического перенапряжения.

Но единогласного мнения об этиологии патологии до сих пор не установлено.

Выявлена четкая связь развития диагноза пароксизмальная ночная гемоглобинурия в качестве симптома сопутствующих патологий. Медицинскими исследованиями доказано, что ПНГ развивается, как последствие апластической анемии и других патологий сосудистой системы в 30% случаев.

Точно известным аргументом является то, что даже одна мутировавшая клетка может привести к развитию тяжелой формы патологического состояния. При формировании эритроцитов, которое выполняется в костном мозге, стволовые клетки делятся, созревают и выводятся в кровеносное русло. Один видоизмененный ген, делится еще на пару, а те еще на пару и т. д. То есть, одна клетка саморазмножается, постепенно заполняя кровь поврежденными эритроцитами.

Суть повреждения эритроцитов заключается в неполной или отсутствующей белковой мембране, которая служит для защиты клеток от иммунной системы. При малейших дефектах клетки, иммунитет организма уничтожает ее, вследствие чего развивается такой диагноз, как гемолиз – внутрисосудистое разрушение эритроцитов, который характеризуется выходом в кровь чистого гемоглобина.

Такой же процесс происходит при хронической гемолитической анемии, поэтому пароксизмальная ночная гемоглобинурия является ее аналогом или, как часто утверждают практикующие медики, ее острой приобретенной формой. Основным и единственным различием этих патологий считается принцип их развития.

Гемолитическая анемия – это врожденная патология, гемоглобинурия – приобретенная. Дефектность эритроцитов может распространяться и на другие твердые элементы сосудистой жидкости: лейкоциты и тромбоциты.

Симптомы ночной гемоглобинурии

Симптомы болезни Маркьяфавы-Микели зависят от причинной классификации патологии. Как было выяснено, болезнь может быть самостоятельной, согласно этому выделяется идиопатическая форма ПНГ. Вследствие развития патологии на фоне апластической анемии, пароксизмальная ночная гемоглобинурия приобретает форму синдрома. Самой редкой считается идиоматическая форма ПНГ, которая возникает на фоне гипоплазии кроветворения.

Выделить отчетливые симптомы для любой из форм болезни невозможно, так как она очень вариабельны. Течение болезни может быть внешне бессимптомным, в таком случае выявить патологию можно только при лабораторном диагностировании. У других пациентов встречается тяжелый анемический синдром.

В целом можно определить небольшое обобщение всех возможных проявлений ночной гемоглобурии, выделив, таким образом, основную симптоматическую картинку.

• Процесс гемолиза (разрушения эритроцитов и гемоглобина) происходит в основном в ночное время (ночная гемоглобинурия), поэтому, при утреннем мочеиспускании цвет мочи будет приобретать темно-коричневый оттенок. В дневное и вечернее время такой признак не наблюдается.
• Из-за количественного уменьшения в крови эритроцитов наблюдается анемический синдром. Его проявления напрямую связаны с кислородным голоданием органов и тканей. Поэтому у больного могут проявляться головные боли, головокружения, мелькание черных точек перед глазами, общая слабость, быстрая утомляемость, приступы стенокардии и тахикардии.

• При возникновении сопутствующих инфекционных заболеваниях, кровотечениях, физической нагрузке и т. п., может развиться гемолитический криз, который проявляется резким скачком количества гемоглобина в сосудистой жидкости, а также сильным недомоганием, лихорадкой, болями в костях, может появиться желтушность кожи и умеренная спленомегалия (увеличение селезенки).
• Гемоглобинурия сопровождается нарушением концентрации оксида азота в плазме, что как на фоне кризов, так и при тяжелом течении патологии вызывает эректильную дисфункцию у мужчин.
• Из-за возникшего дефекта тромбоцитов (кровяных клеток, отвечающих за свертываемость крови), могут возникать тромбообразования, которые чаще всего, наблюдаются в венах. Этот же процесс может спровоцировать вещество, которое выделяется при разрушении твердых клеток крови. Оно вызывает повышенную свертываемость сосудистой жидкости, от которой зависит склонность к тромбообразованию. Такие нарушения могут привести к летальному исходу.

Самые отчетливые симптомы пароксизмальной ночной гемоглобинурии можно получить при лабораторном диагностировании. Исследования покажут уровень гемоглобина в крови, состояние клеток, наличие тромбопении и лейкопении, уровень железа и других микроэлементов и т. д. Для полного и точного диагностирования гемоглобинурии нужно много времени, так как это заболевание может тщательно скрываться под видом других патологий.

Поэтому самым рациональным способом своевременного выявления болезни Маркьяфавы-Микели, станет регулярное профилактическое обследование.

Лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Период выявления пароксизмальной ночной гемоглобинурии определяет необходимые лечебные методы и устанавливает прогноз исхода патологии, который в большинстве случаев неблагоприятный. Это происходит из-за отсутствия конкретной причины развития и невозможности ее устранения. Поэтому определенной методики лечения ПНГ нет.

Все терапевтические меры направлены на устранение симптоматических проявлений. Единственным действенным способом полного избавления от мутированных клеток является пересадка красного костного мозга (место, где формируются кровяные клетки).

При развитии гемолитического криза, острой формы гемолиза, больному назначается многократное переливание эритроцитной массы. Таких переливаний может быть 5 и более. Количество процедур и их частота определяется повторными анализами и проводится при очередном размножении дефектных эритроцитов.

В редких случаях проводится удаление селезенки. Признаки, ведущие к спленэктомии, заключаются в резком увеличении органа и проявлением развития инфарктного состояния.

Остальные терапевтические меры заключаются в приеме разно групповых препаратов, которые облегчают течение патологии. Основными лекарствами являются препараты групп стероидных гормонов, цитостатиков, а также препараты железа и фолиевой кислоты.

Неробол

Самым частым в назначении медиков для борьбы с симптоматическим проявлением пароксизмальной ночной гемоглобинурии является препарат Неробол. Это гормональный препарат группы анаболических стероидов. Действие препарата направлено:

• на стимулирование синтеза белка в организме больного, которого не хватает в дефектной мембране эритроцитов;
• оказывает благоприятное воздействие на азотистый обмен;
• задерживает вывод калия, серы и фосфора, которые необходимы для нормального синтеза белка;
• провоцирует усиленную фиксацию кальция в костях.

После приема этого лекарственного средства больной ощущает повышение аппетита, интенсивное нарастание мышечной массы, ускорение кальцинации костей, а также гораздо лучшее общее состояние организма.

Применение препарата начинается с 10 г, постепенно увеличивая до 30 г по 1–2 приема в сутки. Для детей доза препарата составляет 1 таблетку через день, при тяжелой форме ежедневно. Курс терапии Нероболом составляет от 2 до 3 месяцев.

После окончания применения препарата у многих больных наблюдается усиление гемолиза.

Употребление Неробола может осуществляться строго по назначению лечащего врача.

Гепарин

Гепарин является прямым антикоагулянтом – средством для торможения свертываемости крови. При пароксизмальной ночной гемоглобинурии его назначают с целью предотвращения тромбообразований, которые усложняют течение болезни.

Дозировка и частота приема полностью индивидуализирована, в зависимости от сложности течения патологии и опасности возникновения тромбов в сосудах.

По окончании курса Гепарином, врач назначает антикоагулянты непрямого действия для поддержания нормального уровня свертываемости.

Экулизумаб – это препарат, который состоит из гуманизированных моноканальных антител. Принцип действия препарата заключается в остановке внутрисосудистого гемолиза и непосредственному противостоянию комплименту крови. Вследствие чего, останавливается естественное разрушение дефектных эритроцитов иммунной системой организма.

Этот препарат является самым дорогим в мире лекарством. Его механизм действия и развитие возможных последствий применения изучены недостаточно.

Препараты железа и фолиевой кислоты

При нарушениях в работе красного костного мозга возникает дефицит железа и фолиевой кислоты, которые необходимы для нормального кроветворения. В лечебную терапию ПНГ входит прием препаратов этих микроэлементов, для возмещения патологических потерь.

Дозировка и метод приема препарата определяется лечащим врачом. Чаще всего назначаются Сорбифер, Тардиферрон, Ферретаб, Фенюльс и т. п. В состав этих препаратов входит комплекс микроэлементов, необходимых для нормального творения твердых частиц крови в красном костном мозге.

Поддержка печени

Усиленная терапия в борьбе с пароксизмальной ночной гемоглобинурией сильно влияет на печень. В случае отсутствия поддерживающей терапии для печени, она может просто отказать. Поэтому важно принимать препараты гепатопротекторного действия. Это могут быть такие препараты:

• Максар;
• Гептрал;
• Карсил.

К тому же существует целый ряд продуктов, которые способствуют восстановлению клеток печени. К ним относится тыква, курага, ламинария, оливковое масло, молочные продукты и многое другое. Главное, в моменты слабости печени не усугублять ее вредной пищей.

После выявления заболевания медики дают неточные прогнозы. Статистика гласит, что после установления диагноза, больной может прожить на поддерживающей терапии около 5 лет.

В связи с неизвестным происхождением заболевания и неточности в причинах ее развития, пароксизмальную ночную гемоглобинурию невозможно профилактировать.

Выводы

Болезнь Маркьяфавы-Микели или пароксизмальная ночная гемоглобинурия – это тяжелое заболевание, которое даже при интенсивной терапии приводит к летальному исходу. Единственным возможным оздоровлением считается трансплантация красного костного мозга, в котором формируются клетки крови. К тому же патология влечет за собой развитие сопутствующих болезней, которые не менее опасны для состояния больного.

Поэтому медики единогласно заявляют, что лучший метод профилактировать любую патологию – это регулярное прохождение полного медицинского осмотра. Возможно, если заболевание будет только на стадии формирования его можно безвозвратно удалить. При таких серьезных болезнях, главным вопросом является время. Следует беречь себя и свой организм.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия [маркиафавы-микели] (D59.5)

Онкогематология

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «9» июля 2015 года
Протокол № 6

Классификация

Клиническая классификация:

Различают 3 основных формы ПНГ .
1. Классическая форма характеризуется клинико-лабораторными признаками внутрисосудистого гемолиза без признаков других заболеваний, связанных с недостаточностью костного мозга (апластическая анемия (АА), миелодиспластический синдром (МДС), идиопатический миелофиброз).
2. ПНГ, диагностируемая у пациентов с АА (АА/ПНГ), МДС (МДС/ПНГ) и крайне редко c миелофиброзом (идиопатический миелофиброз/ПНГ), когда при этих заболеваниях имеются клинические и/или лабораторные признаки внутрисосудистого гемолиза, а в периферической крови определяется клон клеток с ПНГ-фенотипом.
3. Субклиническая форма заболевания (АА/сПНГ, МДС/сПНГ, идиопатический миелофиброз/сПНГ) , диагностируемая у пациентов без клинических и лабораторных признаков гемолиза, но при наличии минорного клона клеток с ПНГ-фенотипом (как правило, <1 %). Следует отметить, что субклиническое течение ПНГ может отмечаться и при большем размере клона.

Выделение субклинической формы ПНГ не имеет самостоятельного клинического значения, но необходимо для обеспечения мониторинга таких пациентов в связи с вероятностью нарастания размера клона и прогрессии гемолиза, который может доминировать среди клинических проявлений и требовать соответствующей терапии.
С учетом того, что субклиническая форма ПНГ при АА и/или МДС не имеет самостоятельного клинического значения.

Классическая форма ПНГ.
У пациентов с классической ПНГ, как правило, наблюдается выраженный внутрисосудистый гемолиз с повышением уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ)в сыворотке крови, ретикулоцитозом и снижением уровня гаптоглобина . При данном варианте ПНГ отсутствуют дефинитивные морфологические признаки другой патологии костного мозга (АА, МДС, миелофиброз) и не характерны аномалии кариотипа

ПНГ на фоне синдромов костномозговой недостаточности (АА/ПНГ, МДС/ПНГ).
У пациентов с АА / ПНГ и МДС / ПНГ диагностируются клинико-лабораторные признаки внутрисосудистого гемолиза. На разных этапах развития заболевания могут превалировать симптомы недостаточности костного мозга или внутрисосудистого гемолиза, а в ряде случаев имеется их сочетание . Несмотря на то, что у пациентов с малым размером ПНГ-клона заболевание обычно протекает с минимальными симптомами и отмечаются только лабораторные признаки внутрисосудистого гемолиза, необходимо проведение мониторинга (2 раза в год). Это связано с тем, что со временем возможна экспансия клона с развитием тяжелого гемолиза и высоким риском тромботических осложнений.

Субклиническая форма ПНГ (АА /сПНГ, МДС/сПНГ).
У пациентов с субклинической ПНГ отсутствуют какие-либо клинические или лабораторные признаки гемолиза. Малые популяции клеток с дефицитом GPIAP можно обнаружить только при использовании метода высокочувствительной проточной цитометрии. Субклиническая форма ПНГ может диагностироваться на фоне заболеваний, характеризующихся нарушением функции костного мозга, в основном АА и МДС.Очень важно проводить тщательный мониторинг этих пациентов с целью выявления признаков гемолиза и экспансии клона, поскольку у 15-17 % пациентов с АА / субклинической ПНГ со временем развивается гемолитическая форма АА / ПНГ .

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне :
· общий анализ крови (подсчет ретикулоцитов в мазке);
· иммунофенотипирование периферической крови для выяления процента ПНГ эритроцитов I, II и III типов методом проточной цитофлуориметрии;
· биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой билирубин, ЛДГ);
· проба Кумбса;
· миелограмма.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне :



· определение концентрации фолиевой кислоты и витамина В12;
· коагулограмма;
· стандартное цитогенетическое исследование костного мозга;
· общий анализ мочи
· ИФА на маркеры вирусных гепатитов;
· ИФА на маркеры ВИЧ;
· ИФА на маркеры вирусов герпес-группы;
· HLA - типирование;
· ЭКГ;
· УЗИ органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочной железа, желчный пузырь лимфатические узлы, почки, у женщин - малого таза;

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
· общий анализ крови (подсчет лейкоформулы, тромбоцитов и ретикулоцитов в мазке);
· миелограмма;
· группа крови и резус фактор
· биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, АЛаТ, АСаТ, ГГТП, глюкоза, ЛДГ, С-реактивный белок, щелочная фосфатаза);
· проба Кумбса;
· УЗИ органов брюшной полости и селезенки;
· УЗИ органов малого таза - для женщин.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

Общий анализ крови (подсчет лейкоформулы, тромбоцитов и ретикулоцитов в мазке);
- иммунофенотипирование периферической крови для выяления процента ПНГ эритроцитов I, II и III типов методом проточной цитофлуориметрии;
- биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой билирубин, ЛДГ);
- проба Кумбса
- миелограмма.
- стандартное цитогенетическое исследование костного мозга;
- ИФА на маркеры вирусных гепатитов;
- ИФА на маркеры ВИЧ;
- ИФА на маркеры вирусов герпес-группы;
· рентгенография органов грудной клетки.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне :
· определение уровня гаптоглобина.
· группа крови и резус фактор;
· биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, АЛаТ, АСаТ, глюкоза, ЛДГ, ГГТП, С-реактивный белок, щелочная фосфотаза);
· обмен железа (определение уровня сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки и уровень ферритина);
· Определение концентрации фолиевой кислоты и витамина В12;
· коагулограмма;
· HLA - типирование;
· общий анализ мочи;
· определение уровеня гемосидерина в моче;
· Проба Реберга-Тареева (определение скорости клубочковой фильтрации);
· ЭКГ;
· УЗИ органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочной железа, желчный пузырьлимфатические узлы, почки, у женщин - малого таза;
· рентгенография органов грудной клетки;
· УЗДГ артерий и вен;
· эхокардиография;
· ФГДС (расщирение вен пищевода);
· суточноемониторирования АД;
· суточное мониторирование ЭКГ.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой медицинской помощи:
· сбор жалоб и анамнеза заболевания;
· физикальное обследование.

Диагностические критерии постановки диагноза:

Жалобы и анамнез :
- слабость;
- быстрая утомляемость;


- повышенная кровоточивость.

Анамнез : следует обратить внимание на:
- длительно сохраняющуюся слабость;
- быструю утомляемость;
- частые инфекционные заболевания;
- острые приступы болей в поясничной области;
- потемнение мочи, преимущественно в ночное время и утром;
- синдрома Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен);
- тромбозы различных локализаций;
- повышенную кровоточивость;
- появление геморрагических высыпаний на коже и слизистых оболочках;
- диспансерный учет по поводу АА или МДС.

Физикальное обследование [ 8 ]:
- сочетание бледности и желтушности кожных покровов;
- геморрагические высыпания - петехии, экхимозы различных локализаций;
- одышка;
- тахикардия;
- увеличение печени;
- увеличение селезенки.

Лабораторные исследования:
При подозрении на ПНГ метод проточной цитометрии позволяет установить точный диагноз . Проточная цитометрия является наиболее чувствительным и информативным методом.
· Общий анализ крови: Число ретикулоцитов обычно повышено, и по мазкам периферической крови эритроциты морфологически не отличаются от нормы. Вследствие гемолиза часто в крови присутствуют нормобласты, отмечается полихроматофилия. В результате значительных потерь железа с мочой у больных ПНГ высока вероятность развития дефицита железа, и тогда эритроциты приобретают вид, характерный для ЖДА, — гипохромных с наклонностью к микроцитозу.Число лейкоцитов и тромбоцитов часто снижено. Может наблюдаться и панцитопения различной степени выраженности. Однако, в отличие от апластической анемии, наряду с цитопенией обычно возникает ретикулоцитоз.
· Биохимический анализ крови: В сыворотке крови повышено количество билирубина, свободного гемоглобина и метгемоглобина. Присутствуют признаки внутрисосудистого гемолиза, то есть снижение или отсутствие гаптоглобина, повышение ЛДГ, повышенный уровень свободного гемоглобина и железа в моче. Низкие уровни гаптоглобина постоянно наблюдаются при внутрисосудистом гемолизе, но также бывают в случаях внесосудистого гемолиза, особенно хронического. Поскольку гаптоглобин является и острофазовым реагентом, то наиболее информативно его резкое снижение или отсутствие.
· В моче: могут определяться гематурия и протеинурия. Постоянными признаками, имеющими диагностическое значение, являются гемосидеринурия и выявление кровяного детрита в моче.
· Морфологическое исследование: В костном мозге выявляется эритроидная гиперплазия. Нередко определяются гипоплазия костного мозга, сниженное содержание сидероцитов и сидеробластов.
· Иммунофенотипирование: Ранним и достоверным призаком ПНГ-фенотипа является экспрессия GPI-связанных протеинов: экспрессию CD14 и CD48 определяют на моноцитах, CD16 и CD66b - на гранулоцитах, CD48 и CD52 - на лимфоцитах, CD55 и CD59 - на эритроцитах, CD55, CD58.

Инструментальные исследования :
· УЗИ органов брюшной полости: увеличение размеров печени, селезенки.
· УЗДГ артерий и вен: наличие тромбозов артерий и вен
· ЭКГ: нарушение проводимости импульсов в сердечной мышце.
· ЭхоКГ: признаки сердечной недостаточности (ФВ <60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.
· КТ/ЯМРТ всего тела: выявление тромбозов (церебральных, портальных и и.т.д.)
· КТ грудного сегмента: инфильтративные изменения легочной ткани, признаки легочной гипертензии.
· ФГДС : варикозное расширение вен пищевода.
· Спирография : тестирование функции легких.

Показания для консультации узких специалистов:
· врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению - установка центрального венозного катетера из периферического доступа (PICC);
· гепатолог - для диагностики и лечения вирусного гепатита;
· гинеколог - беременность, метроррагии, меноррагии, консультация при назначении комбинированных оральных контрацептивов;
· дерматовенеролог- кожный синдром№
· инфекционист - подозрение на вирусные инфекции;
· кардиолог - неконтролируемая АГ, хроническая сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма и проводимости;
· невропатолог острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит, нейролейкоз;
· нейрохирург - острое нарушение мозгового кровообращения, дислокационный синдром;
· нефролог (эфферентолог) - почечная недостаточность;
· онколог - подозрение на солидные опухоли;
· оториноларинголог - для диагностики и лечения воспалительных заболеваний придаточных пазух носа и среднего уха;
· офтальмолог - нарушения зрения, воспалительные заболевания глаза и придатков;
· проктолог - анальная трещина, парапроктит;
· психиатр - психозы;
· психолог - депрессия, анорексия и т.п.;
· реаниматолог - лечение тяжелого сепсиса, септического шока, синдрома острого легочного повреждения при синдроме дифференцировки и терминальных состояний, установка центральных венозных катетеров.
· ревматолог - синдром Свита;
· торакальный хирург - экссудативный плеврит, пневмоторакс, зигомикоз легких;
· трансфузиолог - для подбора трансфузионных сред при положительном непрямомантиглобулиновом тесте, неэффективности трансфузий, острой массивной кровопотере;
· уролог - инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной системы;
· фтизиатр - подозрение на туберкулез;
· хирург - хирургические осложнения (инфекционные, геморрагические);
· челюстно-лицевой хирург - инфекционно-воспалительные заболевания зубо-челюстной системы.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз .
Дифференциальный диагноз провдят с другими видами гемолитических анемий, а при цитопеническом варианте ПНГ - с апластической анемией.

В-12 дефицитная анемия. Нередко возникает необходимость дифференциальной диагностики ПНГ, протекающей с панцитопенией и гемолизом, с В12-дефицитной анемии с гемолитическим синдромом. При обоих этих заболеваниях гемолиз бывает достаточно выражен. Различия между этими заболеваниями представлены в таблице:

Таблица. Дифференциально-диагностические различия между В12-дефицитной анемией и ПНГ.

Лечение

Цели лечения:
Достижение и удержание ремиссии (см. пункт 15 - Индикаторы эффективности лечения).

Тактика лечения :
Немедикаментозное лечение:
Режим II: общеохранительный.
Диета: Нейтропеническим пациентам не рекомендуется соблюдать определенную диету (уровень доказательности В ).

Медикаментозное лечение.
Общий алгоритм лечения больных ПНГ в зависимости от формы заболевания и степени выраженности гемолиза представлен на рисунке.

Алгоритм лечения пациентов с ПНГ.


Терапия Эклизумабом.
Экулизумаб - гуманизированное моноклональное антитело, связывающееся с С5-компонентом комплемента. Это препятствует расщеплению С5 на C5a и C5b, за счет чего угнетается образование провоспалительных цитокинов (через C5a) и МАК (через C5b).
В настоящее время проведено одно мультицентровое, рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование TRIUMPH, которое оценило эффективность экулизумаба в стабилизации уровня гемоглобина и снижения зависимости от трансфузий у 87 трансфузионно-зависимых пациентов с ПНГ в течение 6 месяцев терапии.
В исследование включались пациенты старше 18 лет, которым было проведено не менее 4х трансфузий эритроцитсодержащих сред за последний год, с эритроцитарным ПНГ клоном III типа не менее 10%, уровнем тромбоцитов по меньшей мере 100 тыс/мкл, повышением ЛДГ ³1,5 нормы. Всем пациентам проводилась введение противоменингококковой вакцины до начала терапии.
Основным результатом исследования явилась стабилиазция уровня гемоглобина у 49% пациентов, получавших экулизумаб (р<0,001) и снижение необходимости в трансфузиях в этой группе до нуля (в группе плацебо за 6 месяцев потребовалось от 6 до 16 трансфузий), а также улучшение качества жизни.
Результаты данного исследования послужили основанием для одобрения использования экулизумаба при трансфузионно-зависимой ПНГ с гемолизом FDA.
Исследование Р. Hillmen и соавт. и последующие проспективные исследования имют определенные ограничения, затрудняющие экстраполяцию его результатов на всех пациентов с ПНГ, которые подробно описаны в отчете FDA и кохрейновском обзоре Arturo J Martí-Carvajal :
· Эффективность исследовалась только у пациентов старше 18 лет;
· Данные по пациентам пожилого возраста также органичены (только 15 пациентам в исследовании было более 65 лет);
· В исследование включались только трансфузионно-зависимые пациенты с гемолизом;
· Малое количество пациентов с тромботическими эпизодами, высокая частота назначения антикоагулянтной профилактики не позволяют оценить влияние экулизумаба на риск тромботических осложнений и рекомендовать отказаться от использования антикоагулянтов у пациентов, получающих экулизумаб. Относительное снижение частоты тромботических эпизодов на фоне антикоагулянтной профилактики и терапии экулизумабом составляет 81% ;
· Используемый опросник качества жизни не был валидизирован для пациентов с ПНГ и улучшение качества жизни могло быть связано только с повышением уровня гемоглобина;
· Короткий период наблюдения;
· Исследование было спонсировано производителем препарата;
· Отсутствуют данные по влиянию экулизумаба в сравнении с плацебо на общую выживаемость, риск трансформации в ОМЛ и МДС. Увеличение общей выживаемости было показано только в одном исследовании с историческим контролем (период с 1997 по 2004 годы). В 2013 году опубликованы данные трех проспективных исследований 195 пациентов с ПНГ и гемолизом и показана 97,6% выживаемость в течение 36 месяцев, но сравнения с группой плацебо не поводилось.
· Ограничены данные по использованию экулизумаба у беременных. Беременность увеличивает частоту тяжелых жизнеугрожающих осложнений ПНГ. Имеется высокая вероятность того, что экулизумаб проникает через гематоплацентарный барьер и грудное молоко. В связи с редкостью заболевания, контролируемых исследований эффективности экулизумаба у беременных в настоящее время нет. Описано два случая назначения экулизумаба беременным с 4 и 5 недель гестации с последующим неосложненным течением беременностей и рождением здоровых детей
· Даже при длительном лечении, продолжительностью около 30 месяцев около 18% пациентов остаются зависимыми от трансфузий. Возможным объяснением этому феномену является участие в процессах интраваскулярного гемолиза С3 фрагмента комплемента, который не ингибируется экулизумабом.

Экулизумаб может быть рекомендован для включения в программу лечения следующих категорий пациентов с классической ПНГ старше 18 лет:
· трансфузионная зависимость вследствие хронического гемолиза (уровень доказательности А );
· наличие тромботических осложнений (уровень доказательности D );
· беременность у пациенток с ПНГ (уровень доказательности D ).

Определяя показания к терапии экулизумабу не следует учитывать только уровень ЛДГ.

Способ применения и дозировка экулизумаба
Препарат вводится внутривено, капельно, в течение 25-45 мин — для взрослых.
Курс лечения включает 4-недельный начальный цикл с последующим циклом поддерживающей терапии. Начальный цикл — 600 мг препарата 1 раз в неделю в течение 4 нед. Поддерживающая терапия — 900 мг на 5-й нед, с последующим введением 900 мг препарата каждые (14±2) дней.

«Прорывной» гемолиз.
Стандартная схема терапии экулизумабом достаточна для полной и стабильной блокады комплементопосредованного гемолиза. У некоторых пациентов из-за
особенностей метаболизма препарата или при инфекциях может развиться «прорывной» гемолиз. В этой ситуации признаки гемолиза возникают за 2-3 дня
перед очередным введением экулизумаба. У больных могут развиваться гемоглобинурия, возвращаться исходные симптомы (одышка, слабость, спазм гладкой мускулатуры и др.), потребность в трансфузиях, повышаться уровень ЛДГ, ретикулоцитов и снижаться уровень гаптоглобина. Лечение «прорывного» гемолиза предполагает сокращения интервала между введениями экулизумаба до 12 дней или увеличения дозы до 1200 мг на 1-2 введения.

Профилактика и лечение менинкококковой инфекции.
Во время лечения экулизумабом необходимо контролировать появление симптомов инфекции и прибактериальных инфекциях своевременно назначать антибиотики. При диагностировании менингококковой инфекции очередное введение препарата отменяется.
Механизм действия препарата экулизумаб предполагает повышение риска развития менингококковой инфекции (Neisseria meningitidis ) на фоне его применения (уровень доказательности В).
Всем больным необходимо проводить вакцинацию против менингококка за 2 недели до начала применения препарата, а также ревакцинацию между 2,5-3 годом терапии. Наиболее предпочтительна конъюгированная тетравалентная вакцина против серотипов А, С, Y и W135. В случае необходимости срочного лечения экулизумабом невакцинированного пациента возможно начало терапии на фоне соответствующей антибиотикопрофилактики, которая должна продолжаться в течение 2 нед после проведения вакцинации против менингококковой инфекции.

Симптоматическая терапия.
При лечении экулизумабом симптоматическая терапия включает назначение фолиевой кислоты (5 мг / сут), витамина В12 (при дефиците), препаратов железа (при дефиците), антикоагулянтов (варфарин, низкомолекулярный гепарин) при тромботических осложнениях, трансфузий препаратов крови в зависимости от клинических симптомов, гидратации при развитии гемолитического криза. Препараты железа должны назначаться с осторожностью в связи с возможностью усиления гемолиза.

Антикоагулянтная терапия.
После тромботического события может быть рекомендована длительная (пожизненная) терапия антикоагулянтами (производные кумарина или гепарины). Терапия синдрома Бадда-Киари требует нахождения пациента в специализированном хирургическом отделении для проведения локального и системного тромболизиса. Антикоагулянтная терапия для первичной профилактики тромбозов может быть показана в отдельных случаях при выявлении ПНГ-клона в ≥ 50 % гранулоцитов и при наличии дополнительных рисков тромботических осложнений, за исключением больных с аплазией костного мозга.

Трансфузионая поддержка.
Показания для трансфузии компонентов крови:

Эритроцитарная взвесь/масса.
· в отношении эритроцитарной взвеси/массы необходим подбор по группе крови и резус-фактору;
· в отношении пациентов, с множественными трансфузиями в анамнезе, целесообразно проводить подбор по следующим антигенам: Kell, Duffy, Kidd, MNSs;
· непосредственно перед трансфузией эритроцитарной взвеси/массы, необходимо проведение пробы на совместимость стандартными сыворотками;
· пороговые показатели, при которых рассматривается необходимость трансфузии эритроцитарной взвеси/массы: Hb <80 г/мл, Ht <25%;
· расчет максимального объема эритроцитарной взвеси/массы определяется по следующей формуле: Hb (г/дл) х4 х вес реципиента (кг).

Концентрат тромбоцитов.
· Концентрат тромбоцитов необходимо подбирать по группе крови и резус-фактору;
· трансфузия концентрата тромбоцитов с целью профилактики кровотечения, проводится при уровне Tr <10 тыс кл/мкл;
· пациентам с фебрильной лихорадкой, кровоточивостью слизистых оболочек, рекомендуется проводить трансфузию концентрата тромбоцитов при уровне Tr <20 тыс кл/мкл;
· при планировании пациенту инвазивного вмешательства, рекомендуется проводить трансфузию концентрата тромбоцитов при уровне Tr <50 тыс кл/мкл;
· терапевтическая доза тромбоцитов, рекомендуемая взрослым: 3 х10 11 кл/л в объеме 200-300 мл.

Оценка эффективности трансфузии:
· остановка кровотечения;
· определение уровня тромбоцитов на следующий день - стойкий уровень Tr <20 тыс кл/мкл свидетельствует о рефрактерности к трансфузиям;
· при исключении всех причин тромбоцитопении, необходимо провести тест на наличие антилейкоцитарных антител;
· при обнаружении антител, трансфузию тромбоцитов необходимо проводить от HLA-совместимого донора.

Свежезамороженная плазма.
Поскольку в СЗП содержится комплемент её трансфузии могут провоцировать развитие гемолиза у пациентов с ПНГ. Трансфузий СЗП при ПНГ желательно избегать.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
− перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения) :

Антинеопластические и иммуносупрессивные лекарственные средства
. экулизумаб*300 мг, концентрат для приготовления раствора для инфузий, 10 мг/мл.

· филграстим, раствор для инъекций 0,3мг/мл, 1 мл;
· ондансетрон, раствор для инъекций 8 мг/4мл.

Антибактериальные средства
· азитромицин, таблетка/капсула, 500 мг;
· амоксициллин/клавулановая кислота, таблетка, покрытая пленочной оболочкой, 1000мг;
· моксифлоксацин, таблетка, 400 мг;
· офлоксацин, таблетка, 400 мг;
· ципрофлоксацин таблетка, 500 мг;
· метронидазол, таблетка, 250 мг, гель стоматологический 20г;
· эритромицин, таблетка 250мг.

· анидулафунгин, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций, 100 мг/флакон;



· клотримазол, раствор для наружного применения 1% 15мл;

· флуконазол, капсула/таблетка 150 мг.

· ацикловир, таблетка, 400 мг, гель в тубе 100000ЕД 50г;


· фамцикловир, таблетки, 500мг.

Растворы, применяемые для коррекции нарушений водного, электролитного и кислотно-основного баланса

· декстроза, раствор для инфузий 5% 250мл;
· натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% 500мл.

· гепарин, раствор для инъекций 5000 МЕ/мл, 5 мл; (для промывания катетера)

· ривароксабан, таблетка;
· транексамовая кислота, капсула/таблеткаь 250 мг;

· амброксол, раствор для приема внутрь и ингаляций, 15мг/2мл, 100мл;

· атенолол, таблетка 25мг;



· дротаверин, таблетка 40 мг;


· левофлоксацин, таблетка, 500 мг;

· лизиноприл, таблетка 5мг;
· метилпреднизолон, таблетка, 16 мг;

· омепразол, капсула 20 мг;

· преднизолон, таблетка, 5 мг;
· смектит диоктаэдрический, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 3,0 г;

· торасемид, таблетка 10мг;
· фентанил, система терапевтическая трансдермальная 75 мкг/ч; (для лечения хронических болей у онкологических больных)

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
− перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения) :

· экулизумаб*300 мг, концентрат для приготовления раствора для инфузий, 10 мг/мл.

− перечень дополнительных лекарственных средств с указанием формы выпуска (менее 100% вероятности применения):

Лекарственные средства, ослабляющие токсическое действие противоопухолевых препаратов
. филграстим, раствор для инъекций 0,3мг/мл,1 мл;
. ондансетрон, раствор для инъекций 8 мг/4мл.

Антибактериальные средства
· азитромицин, таблетка/капсула, 500 мг, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для внутривенных инфузий, 500 мг;
· амикацин, порошок для инъекций, 500 мг/2 мл или порошок для приготовления раствора для инъекций, 0,5 г;
· амоксициллин/клавулановая кислота, таблетка, покрытая пленочной оболочкой, 1000мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1000 мг+500 мг;
· ванкомицин, порошок/лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 1000 мг;
· гентамицин, раствор для инъекций 80мг/2мл 2мл;
· имипинем, циластатин порошок для приготовления раствора для инфузий, 500 мг/500 мг;
· колистиметат натрия*, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 1 млн ЕД/флакон;
· метронидазол таблетка, 250 мг, раствор для инфузий 0,5% 100мл, гель стоматологический 20г;
· левофлоксацин, раствор для инфузий 500 мг/100 мл, таблетка 500 мг;
· линезолид, раствор для инфузий 2 мг/мл;
· меропенем, лиофилизат/порошок для приготовления раствора для инъекций 1,0 г;
· моксифлоксацин, таблетка 400 мг, раствор для инфузий 400 мг/250 мл
· офлоксацин, таблетка 400 мг, раствор для инфузий 200 мг/100 мл;
· пиперациллин, тазобактам порошок для приготовления раствора для инъекций 4,5г;
· тигециклин*, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций 50 мг/флакон;
· тикарциллин/клавулановая кислота, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инфузий 3000мг/200мг;
· цефепим, порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг, 1000 мг;
· цефоперазон, сульбактам порошок для приготовления раствора для инъекций 2 г;
· ципрофлоксацин, раствор для инфузий 200 мг/100 мл, 100 мл, таблетка 500 мг;
· эритромицин, таблетка 250мг;
· эртапенем лиофилизат, для приготовления раствора для внутривенных и внутримышечных инъекций 1 г.

Противогрибковые лекарственные средства
· амфотерицин В*, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекци, 50 мг/флакон;
· анидулофунгин, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций, 100 мг/флакон;
· вориконазол, порошок для приготовления раствора для инфузий 200 мг/флакон;
· вориконазол, таблетка, 50 мг;
· итраконазол, раствор для приема внутрь10мг/мл 150,0;
· каспофунгин, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 50 мг;
· клотримазол, крем для наружного применения 1% 30г, раствор для наружного применения 1% 15мл;
· микафунгин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 50 мг, 100 мг;
· флуконазол, капсула/таблетка 150 мг, раствор для инфузий 200 мг/100 мл, 100 мл.

Противовирусные лекарственные средства
· ацикловир, крем для наружного применения, 5% - 5,0, таблетка - 400 мг, порошок для приготовления раствора для инфузий, 250 мг;
· валацикловир, таблетка, 500мг;
· валганцикловир, таблетка, 450мг;
· ганцикловир*, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 500мг;
· фамцикловир, таблетки,500мг №14.

Лекарственные средства, применяемые при пневмоцистозе
· сульфаметоксазол/триметоприм, концентрат для приготовления раствора для инфузий (80мг+16мг)/мл, 5 мл;
· сульфаметоксазол/триметоприм, таблетка 480 мг.

Дополнительные иммуносупрессивные лекарственные средства:
· дексаметазон, раствор для инъекций 4 мг/мл 1 мл;
· метилпреднизолон, таблетка 16 мг, раствор для инъекций 250 мг;
· преднизолон, раствор для инъекций 30 мг/мл 1мл, таблетка 5 мг.

Растворы, применяемые для коррекции нарушений водного, электролитного и кислотно-основного баланса, парентерального питания
· альбумин, раствор для инфузий 10 %, 100мл;
· альбумин, раствор для инфузий 20 % 100 мл;
· вода для инъекций, раствор для инъекций 5мл;
· декстроза, раствор для инфузий 5% - 250м, 5% - 500мл; 40% - 10 мл, 40% - 20 мл;
· калия хлорид, раствор для внутривенного введения 40мг/мл, 10мл;
· кальция глюконат, раствор для инъекций 10%, 5 мл;
· кальция хлорид, раствор для инъекций 10% 5мл;
· магния сульфат, раствор для инъекций 25% 5 мл;
· маннитол, раствор для инъекций 15%-200,0;
· натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% 500мл;
· натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% 250мл;
· натрия хлорид, калия хлорид, натрий уксуснокислый раствор для инфузий во флаконе 200мл, 400мл;
· натрия хлорид, калия хлорид, натрия ацетат раствор для инфузий 200мл, 400мл;
· натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрокарбонат раствор для инфузий 400мл;
· L-аланин, L-аргинин, глицин, L-гистидин, L-изолейцин, L-лейцин, L-лизина гидрохлорид, L-метионин, L-фенилаланин, L-пролин, L-серин, L-треонин, L-триптофан, L-тирозин, L-валин, натрия ацетат тригидрат, натрия глицерофосфата пентигидрат, калия хлорид, магния хлорид гексагидрат, глюкоза, кальция хлорид дигидрат, оливкового и бобов соевых масел смесь эмульсия д/инф.: контейнеры трехкамерные 2 л
· гидроксиэтилкрахмал (пентакрахмал), раствор для инфузий 6 % 500 мл;
· комплекс аминокислот, эмульсия для инфузий, содержащая смесь оливкового и соевого масел в соотношении 80:20, раствор аминокислот с электролитами, раствор декстрозы, с общей калорийностью 1800 ккал 1 500 мл трехсекционный контейнер.

Лекарственные средства, применяемые для проведения интенсивной тепрапии (кардиотонические средства для лечения септического шока, миорелаксанты, вазопрессоры и средства для наркоза):
· аминофиллин, раствор для инъекций 2,4%, 5 мл;
· амиодарон, раствор для инъекций, 150 мг/3 мл;
· атенолол, таблетка 25мг;
· атракурий безилат, раствор для инъекций, 25мг/2,5мл;
· атропин, раствор для инъекций, 1 мг/ мл;
· диазепам, раствор для внутримышечного и внутривенного применения 5мг/мл 2мл;
· добутамин*, раствор для инъекций 250 мг/50,0 мл;
· допамин, раствор/конценрат для приготовления раствора для инъекций 4% , 5 мл;
· инсулин простой;
· кетамин, раствор для инъекций 500 мг/10 мл;
· морфин, раствор для инъекций 1% 1мл;
· норэпинефрин*, раствор для инъекций 20мг/мл 4,0;
· пипекурония бромид, порошок лиофилизированный для инъекций 4 мг;
· пропофол, эмульсия для внутривенного введения 10 мг/мл 20 мл, 10 мг/мл 50 мл;
· рокурония бромид, раствор для внутривенного введения 10мг/мл, 5 мл;
· тиопентал натрий, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения 500мг;
· фенилэфрин, раствоp для инъекций 1% 1мл;
· фенобарбитал, таблетка 100мг;
· человеческий нормальный иммуноглобулин, раствор для инфузий;
· эпинефрин, раствор для инъекций 0,18 % 1 мл.

Лекарственные средства, влияющие на свертывающую систему крови
· аминокапроновая кислота, раствор 5%-100 мл;
· антиингибиторный коагулянтный комплекс, лиофилизированный порошок для приготовления инъекционного раствора, 500 МЕ;
· гепарин, раствор для инъекций 5000 МЕ/мл, 5 мл, гель в тубе 100000ЕД 50г;
· губка гемостатическая, размер 7*5*1, 8*3;
· надропарин, раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах, 2850 МЕ анти-Ха/0,3 мл, 5700 МЕ анти-Ха/0,6 мл;
· эноксапарин, раствор для инъекций в шприцах 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл.

Другие лекарственные средства
· бупивакаин, раствор для инъекций 5 мг/мл, 4 мл;
· лидокаин, раствор для инъекций, 2% по 2 мл;
· прокаин, раствор для инъекций 0,5% по 10 мл;
· иммуноглобулин человека нормальный раствор для внутривенного введения 50 мг/мл- 50 мл;
· омепразол, капсула 20 мг, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 40 мг;
· фамотидин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 20 мг;
· амброксол, раствор для инъекций, 15 мг/2 мл, раствор для приема внутрь и ингаляций, 15мг/2мл, 100мл;
· амлодипин, таблетка/капсула 5 мг;
· ацетилцистеин, порошок для приготовления раствора для приема внутрь, 3 г;
· дексаметазон, капли глазные 0,1% 8 мл;
· дифенгидрамин, раствор для инъекций 1% 1 мл;
· дротаверин, раствор для инъекций 2%, 2 мл;
· каптоприл, таблетка 50мг;
· кетопрофен, раствор для инъекций 100 мг/2мл;
· лактулоза, сироп 667г/л по 500 мл;
· левомицетин, сульфадиметоксин, метилурацил, тримекаин мазь для наружного применения 40г;
· лизиноприл, таблетка 5мг;
· метилурацил, мазь для местного применения в тубе 10% 25г;
· нафазолин, капли в нос 0,1% 10мл;
· ницерголин, лиофилизат для приготовления раствора инъекций 4 мг;
· повидон- йод, раствор для наружного применения 1 л;
· сальбутамол, раствор для небулайзера 5мг/мл-20мл;
· смектитдиоктаэдрический, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 3,0 г;
· спиронолактон, капсула 100 мг;
· тобрамицин, капли глазные 0,3% 5мл;
· торасемид, таблетка 10мг;
· трамадол, раствор для инъекций 100 мг/2мл;
· трамадол, раствор для приема внутрь (капли) 100 мг/1 мл 10 мл;
· фентанил, система терапевтическая трансдермальная 75 мкг/ч (для лечения хронических болей у онкологических больных);
· фолиевая кислота, таблетка, 5 мг;
· фуросемид, раствор для инъекций 1% 2 мл;
· хлорамфеникол, сульфадиметоксин, метилурацил, тримекаин мазь для наружного применения 40г;
· хлоргексидин, раствор 0,05% 100мл;
· хлоропирамин, раствор для инъекций 20 мг/мл 1мл.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не применяются.

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:

Трансплантация костного мозга (уровень доказательности В)
Показания к ТКМ при ПНГ анологичны тяжелой апластической анемии.
В то время как экулизумаб позволяет контролировать внутрисосудистый гемолиз и связанные с ним осложнения ПНГ, в первую очередь зависимость от трансфузий, аллогенная трансплантация костного мозга (ТКМ) остается единственным радикальным методом, позволяющим добиться излечения при данном заболевании. Однако ТКМ сопряжена с высокой летальностью. Так, в ретроспективном исследовании на 26 пациентах с ПНГ из Италии, получивших ТКМ, 10-летняя выживаемость составила 42%, а вероятность 2-летней выживаемости у 48 пациентов, получивших ТКМ от HLA-идентичного сиблинга, по данным Международного регистра трансплантации костного мозга, составила 56%. Вне зависимости от показаний, по которым проводится ТКМ, частота осложнений остается очень высокой. Частота реакции «трансплантат против хозяина» у пациентов с ПНГ составляет 42-54 % , у половины пациентов развивается веноокклюзионная болезнь печени , неприживления или оттрожения и, кроме того, сохраняется риск экспансии ПНГ-клона . ТКМ и связанные с ней осложнения негативно влияют на качество жизни пациентов.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: не применяются.

Особенности ведения беременных пациенток.
Беременность при ПНГ сопряжена с высоким уровнем материнской и детской смертности (11,6% и 7,2% соответственно).
В настоящее время описаны только единичные случаи терапии экулизумабом во время беременности с благоприятным исходом для матери и плода. Тератогенные эффекты препарата отсутствуют. В период беременности терапия экулизумабом не должна прекращаться. Если пациентка ранее не получала экулизумаб, препарат может быть назначен во время беременности. Терапия экулизумабом в этом случае должна прдолжаться в течение 3х месяцев после родоразрешения. В случаях «прорывного» гемолиза в период беременности может требоваться коррекция дозы препарата (например, поддерживающая терапия 900 мг в неделю).

Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
При развитии инфекционных осложнений и жизнеугрожающих кровотечений пациентам по экстренным показаниям проводят хирургические вмешательства.

Дальнейшее ведение:
В процессе терапии экулизумабом рекомендуется проводить следующие лабораторные анализы: клинический анализ крови с определением ретикулоцитов, ЛДГ, креатинин крови, мозговой натрийуретический пептид B (при возможности выполнения), D-димер, сывороточное железо, ферритин, прямой антиглобулиновый тест. Контроль величины ПНГ-клона проводится на основании результатов высокочувствительной проточной цитометрии.
У пациентов, которые получают экулизумаб наблюдается статистически значимое увеличение размеров ПНГ клона. В исследовании TRIUMPH за 26 недель клон ПНГ эритроцитов III типа увеличился с 28,1% до 56,9%, тогда как в группе плацебо не изменился. В случае отмены экулизумаба необходим мониторинг размеров ПНГ клона, уровня ретикулоцитов, гаптоглобина, ЛДГ, билирубина, Д-димеров для своевременного выявления гемолиза и предотвращения потенциальных осложнений.

Индикаторы эффективности лечения :
Определенной системы оценки ответа на терапию при ПНГ до настоящего времени не разработано. При оценке эффекта лечения учитывают:
· клинические проявления - слабость;
· уровень гемоглобина;
· необходимость в трансфузиях компонентов крови;
· тромботические эпизоды;
· активность гемолиза (уровень ретикулоцитов, ЛДГ, гаптоглобина).

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
· впервые выявленная ПНГ;
· тромботические осложнения;
· гемолитический криз;
· фебрильная нейтропения.

Показания для плановой госпитализации:
· обследование, определение тактики дальнейшего лечения;
· аллогенная трансплантация костного мозга.

Профилактика

Профилактические мероприятия: нет.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50: a guideline developer’s handbook. Edinburgh: SIGN; 2014. (SIGN publication no. 50). . Available from URL: http://www.sign.ac.uk 2. Кулагин А.Д., Лисуков И.А., Птушкин В.В., Шилова Е.Р., Цветаева Н.В., Михайлова Е.А. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению пароксизмальной ночной гемоглобинурии, Онкогематология 2/2014 с.20-28 3. Parker C., Omine M., Richards S. et al. Diagnosis and management of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood 2005; 106:3699–709. 4. de Latour R. P., Mary J. Y., Salanoubat C.et al. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria:natural history of disease subcategories. Blood 2008; 112:3099–106. 5. Brodsky R. A. How I treat paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood 2009; 113:6522–7. 6. Movalia M. K., Weitz I., Lim S. H., Illingworth A. Incidence of PNH clones by diagnostic code utilizing high sensitivity flow cytometry. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2011; 118:1033. 7. Wanachiwanawin W., Siripanyaphinyo U., Piyawattanasakul N., Kinoshita T. A cohort study of the nature of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria clones and PIG-A mutations in patients with aplastic anemia. Eur J.Haematol 2006; 76:502–9. 8. Гематология; Новейший справочник. Под общей редакцией доктора медицинских наук. Профессора К.М. Абдулкадырова. Москва: Издательство Эксмо; Санкт-Петербург: Издательство Сова, 2004; 294-299. 9. Borowitz M. J., Craig F. E., Digiuseppe J. A. et al. Guidelines for the diagnosis and monitoring of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and related disorders by flow cytometry. CytometryB Clin Cytom 2010; 78(4):211–30. 10. Schubert J., Alvarado M., Uciechowski P.et al. Diagnosis of paroxysmal nocturnalhaemoglobinuria using immunophenotyping of peripheral blood cells. Br J Haematol1991; 79:487–92 11. Окороков A. H. Диагностика Болезней внутренних Органов, Том 4, Диагностика болезней системы крови. Изд-во: М: Медицинская литература 2001. с.67, с.100, с.163. 12. Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, Borthakur G, Garcia-Manero G, Pierce S, Brandt M, Estey E. Randomized comparison of cooked and noncooked diets in patients undergoing remission induction therapy for acute myeloid leukemia. J ClinOncol. 2008 Dec 10; 26(35):5684-8. 13. Carr SE, Halliday V. Investigating the use of the neutropenic diet: a survey of UK dietitians. J Hum Nutr Diet. 2014 Aug 28. 14. Boeckh M. Neutropenic diet-good practice or myth? Biol Blood Marrow Transplant. 2012 Sep; 18(9):1318-9. 15. Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. et al. Questioning the role of a neutropenic diet following hematopoetic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. 2012; 18: 1387–1392. 16. DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P., and Jacobs, L.A. The effect of the neutropenic diet in the outpatient setting: a pilot study. OncolNurs Forum. 2006; 33: 337–343 17. Hillmen P., Hall C., Marsh J. C. et al. Effect of eculizumab on hemolysis and transfusion requirements in patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. N Engl J Med 2004; 350:552–9. 18. Hillmen P., Young N. S., Schubert J. et al.The complement inhibitor eculizumab in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria.N Engl J Med 2006;355:1233–43. 19. Brodsky R. A., Young N. S., Antonioli E. et al. Multicenter phase 3 study of the complement inhibitor eculizumab for the treatment of patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood 2008; 111(4):1840–7. 20. Kelly R. J., Hill A., Arnold L. M. et al. Long-term treatment with eculizumab in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: sustained efficacy and improved survival.Blood 2011; 117:6786–92. 21. Hillmen P., Muus P., Roth A. et al.Long-term safety and efficacy of sustained eculizumab treatment in patients with paroxysmal nocturnal haemoglobinuria.Br J Haemotol 2013;162(1):62–73. 22. Dmytrijuk A, Robie-Suh K, Cohen MH, Rieves D, Weiss K, Pazdur R. FDA report: eculizumab (Soliris) for the treatment of patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria Oncologist. 2008 Sep; 13(9):993-1000. 23. Martí-Carvajal AJ, Anand V, Cardona AF, Solà I. Eculizumab for treating patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 30; 10:CD010340. 24. Kelly R, Arnold L, Richards S, Hill A, Bomken C, Hanley J, Loughney A, Beauchamp J, Khursigara G, Rother RP, Chalmers E, Fyfe A, Fitzsimons E, Nakamura R, Gaya A, Risitano AM, Schubert J, Norfolk D, Simpson N, Hillmen P. The management of pregnancy in paroxysmal nocturnal haemoglobinuria on long term eculizumab. British Journal of Haematology.2010; 149:446–450. 25. Risitano AM. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and the complement system: recent insights and novel anticomplement strategies Adv Exp Med Biol. 2013; 735:155-72. 26. Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH). Recommendations from the society for diagnosis and therapy of haematological and oncological diseases, 2012. www.dgho-onkopedia.de 27. Hall C., Richards S., Hillmen P. Primary prophylaxis with warfarin prevents thrombosis in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH). Blood 2003; 102:3587–91. 28. Santarone S., Bacigalupo A., Risitano A. M. et al. Hematopoietic stem cell transplantation for paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: long-term results of a retrospective study on behalf of the Gruppo Italiano Trapianto Midollo Osseo (GITMO). Haematologica 2010; 95:983–8. 29. Saso R., Marsh J., Cevreska L. et al. Bone marrow transplants for paroxysmal nocturnalhaemoglobinuria. Br J Haematol 1999; 104:392–6. 30. de Latour R. P., Schrezenmeier H., Mary J-Y. et al. Stem cell transplantation for paroxysmalnocturnal haemoglobinuria: an ongoing joint study of the AAWP EBMT Group and the French Society of Haematology (EBMTabstract 316). Bone Marrow Transplant 2009; 43(Suppl 1):57–8. 31. Armitage J. O. Bone marrow transplantation. N Engl J Med 1994; 330:827–38. 32. Benavides Lopez E. PNH clonal expansion following bone marrow transplant: case report. Haematologica 2011; 96:524. 33. Fraser C. J., Bhatia S., Ness K. et al.Impact of chronic graft-versus-host disease on the health status of hematopoietic cell transplantation survivors: a report from the Bone Marrow Transplant Survivor Study.Blood 2006; 108:2867–73. 34. Bieri S., Roosnek E., Helg C. et al.Quality of life and social integration after allogeneic hematopoietic SCT. Bone MarrowTransplant 2008; 42:819–27.

Информация

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных :

1) Кемайкин Вадим Матвеевич- кандидат медицинских наук, АО "Национальный научный центр онкологии и трансплантологии", заведующий отделением онкогематологии и трансплантации костного мозга.
2) Клодзинский Антон Анатольевич - кандидат медицинских наук, АО "Национальный научный центр онкологии и трансплантологии", врач гематолог отделения онкогематологии и трансплантации костного мозга.
3) Рамазанова Райгуль Мухамбетовна - доктор медицинских наук, профессор АО "Казахский медицинский университет непрерывного образования", заведующая курсом гематологии.
4) Габбасова Сауле Телембаевна - РГП на ПХВ «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии» заведующая отделением гемобластозов.
5) Каракулов Роман Каракулович - доктор медицинских наук, профессор, Академик МАИ РГП на ПХВ «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии» главный научный сотрудник отделения гемобластозов.
6) Табаров Адлет Берикболович - Начальник отдела инновационного менеджмента РГП на ПХВ "Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан" клинический фармаколог, врач педиатр.
7) Рапильбекова Гульмира Курбановна, доктор медицинских наук. АО «Нацинальный научный центр материнства и детства» - заведующая акушерским отделением №1.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Рецензенты:
1) Афанасьев Борис Владимирович - Доктор медицинских наук, директор Научно-Исследовательского Института Детской онкологии, гематологии и трансплантологии имени Р.М. Горбачевой, Заведующий кафедрой гематологии, трансфузиологии и трансплантологии Государственного бюджетного общеобразовательного учреждениявысшего профессионального образованияПервого Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. И.П. Павлова.
2) Рахимбекова Гульнар Аяпбеккызы-доктор медицинских наук, профессор, АО «Национальный научный медицинский центр», руководитель отдела.
3) Пивоварова Ирина Алексеевна - Medicinae Doctor, Master of Business Administration, Главный внештатный гематолог Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.