Поражение почек при системной красной волчанке и системных васкулитах у детей и подростков А. Н. Цыгин, НЦЗД РАМН Москва

Американская ревматологическая ассоциация. Критерии СКВ (1992) Сыпь в виде «бабочки» Дискоидная эритема Фоточувствительность Стоматит Артриты Серозиты (плеврит, перикардит) Протеинурия > 0. 5 г/сут или эритроцитарные цилиндры Судороги или психоз Гемолитическая анемия, лейкопения

Базовая серологическая диагностика СКВ Антитела к двуспиральной ДНК Антинуклеарный фактор Низкий С 3 Низкий С 4 Дополнительные: Анти-RO, Анти-SA, Анти. Hep-2 и др.

Эпидемиология СКВ у детей Встречаемость F 0. 2 - 0. 4 случая в год на 100, 000 детей

American College of Rheumatology пересмотр критериев классификации СКВ: поражение почек Нефрит u. Персистирующая протеинурия – > 0. 5 г в день или – > 3+ по тест-полоске при отсутствии количественного метода Или u. Клеточные цилиндры – Эритроцитарные, зернистые, канальцевые, гемоглобуновые или смешанные

Частота симптомов при ювенильном и взрослом дебюте СКВ Почечные симптомы Ювенильное начало Взрослое начало (%) p Протеинурия 63. 6 43. 2 ≤ 0. 01 Гломерулонефрит Клет. цилиндры в моче 62. 5 36 ≤ 0. 001 57. 1 32 ≤ 0. 001 Juvenile-onset systemic lupus erythematosus: different clinical and serological pattern than adult-onset systemic lupus erythematosus I E A Hoffman, B R Lauwerys, F De Keyser, et al. Ann Rheum Dis 2009.

ISN/RPS классификация волчаночного нефрита (2003) Минимальный мезангиальный ВН Мезангиальный пролиферативный ВН Фокальный ВН Диффузный сегментарный (IV-S) или глобальный (IV-G) ВН. Класс V Мембранозный ВН Класс VI Распространенный склерозирующий ВН Класс III Класс IV

Класс I и II Мезангиальные изменения Нормальные гломерулы или увеличение мезангиального матрикса и клеток Депозиты на ИФ и ЭМ Normal glomerulus

Класс III и IV Фокальный или диффузный ГН Эндокапиллярная пролиферация u «проволочные петли» u Суб-эндотелиальные депозиты u Сужение просветов капилляров Экстракапиллярная пролиферация u ‘Полулуния’ «Клинический нефрит»

Класс V Мембранозный u «Шипики «(‘spikes’) u. Массивные субэпителиальные депозиты на ЭМ и ИФ Нефрит/нефротический синдром

Прогноз при IV классе ВН Наихудший прогноз без лечения u 17% пятилетней выживаемости в 1953 -1969 С лечением - лучше u 82% в начале 1990 -х » Flanc RS et al. Treatment for lupus nephritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004

Почечное поражение увеличивает смертность Почечное повреждение – наиболее важный предиктор смертности при СКВ Danila et al. Rheumatology 2009 Кривые выживаемости: верхняя – без почечного повреждения, нижняя – с почечным повреждением

Цели лечения волчаночного нефрита Индукция ремиссии Поддержание ремиссии FМинимизация побочных эффектовeffects – – – Инфекции Herpes zoster Инфертильность Костномозговая токсичность Хим. цистит Злокачественные заболевания

Препараты для лечения волчаночного нефрита Стероиды Циклофосфамид Азатиоприн ММФ Циклоспорин А Биологические агенты (ритуксимаб)

Cochrane Database Systematic Review - 2004. Лечение люпус-нефрита Высокие и низкие дозы ЦФ Внутривенный и пероральный ЦФ Длительная и короткая терапия ЦФ u. Нет различий в исходах u. Нет различий в побочных эффектах

Cochrane Database Systematic Review - 2004. Лечение волчаночного нефрита. Заключение экспертов: FЦиклофосфамид и стероиды являются лучшим средством для сохранения почечных функций при пролиферативном ВН. FЖелательно минимизировать дозы и длительность лечения без снижения эффективности для предотвращения гонадотоксичности.

Азатиоприн v. Циклофосфамида как терапия индукции. Dutch Working Party on Systemic Lupus Erythematosus. KI 2006 A. Больные с удвоением креатинина Aza > CYC B. Отсутствие рецидивов CYC > Aza C. Отсутствие неэффективности лечения, рецидива и смерти CYC > Aza

Лечение волчаночного нефрита Contreras et al. NEJM, 2004 Индукция в/в ЦФ Поддерживающее лечение в/в ЦФ v. Aza v. MMF Выживаемость без ХПН ч-з 72 мес u MMF & Aza > Cy. P Выживаемость без рецидивов u MMF > Cy. P Побочные эффекты (частота госпитализаций) u MMF & Aza

The 10 -year follow-up data of the Euro. Lupus Nephritis Trial comparing low-dose and high-dose IV cyclophosphamide. Ann Rheum Diseases 2010 Kaplan–Meier analysis probability of (A) An absence of death – no difference (B) End-stage renal disease (ESRD) – no difference. (C) Sustained doubling of serum creatinine (SDSC) – no difference Houssiau F A et al. Ann Rheum Dis 2010; 69: 61 -64 © 2009 by BMJ Publishing Group Ltd and European League Against Rheumatism

10 - летнее исследование Nephritis Trial Динамика протеинурии у больных с хорошим и плохим почечным исходом. Houssiau F A et al. Ann Rheum Dis 2010; 69: 61 -64 © 2009 by BMJ Publishing Group Ltd and European League Against Rheumatism

Индукционная терапия ММФ приволчаночном нефрите. Метаанализ. Moore et al. CJASN, 2007. 4 исследования - 268 больных с ВН – Достоверное снижение риска провала лечения ММФ по сравнению с ЦФ. – Риск смерти или т. ХПН может быть ниже при ММФ чем при ЦФ – Нет доказательств повышенного риска побочных эффектов при использовании ММФ. Relative risk (RR) for treatment failure for lupus nephritis treated with MMF compared with CYC (RCT). RR for death or ESRD for lupus nephritis treated with MMF compared with CYC using extended follow-up data (RCT).

Исследование индукционной терапии ММФ vs в/в ЦФ Aspreva Lupus Management Study (ALMS) Международный двухфазовый рандомизированный контролитуемый трайл (индукция и поддержка). Нет достоверных различий эффективности – MMF 104/185 (56. 2%) v. IVCYC 98/185 (53. 0%) – У больных высокого риска, не белых, не азиатов ответ лучше на ММФ, чем на в/в ЦФ. Нет достоверных различий в частоте побочных эффектов и инфекций. Appel G B et al. JASN 2009; 20: 1103 -1112

ММФ при лечении детей и подростков с СКВ. Kazyra et al. Arch Dis Child 2010 ММФ у 26 детей и подростков F 14 – индукционная и поддерживающая терапия ММФ (A) F 12 – перевод на ММФ с Аза (B) 18/26 больных ВН подтвержден биопсией F Снижение альбуминурии и улучшение почечных функций в обеих группах

Ритуксимаб при системной красной волчанке. Системный обзор 188 случаев. Ramos-Casals et al. Lupus, 2009 188 случаев опубликовано 103/188 с ВН Различные режимы применения Ритуксимаба Общая частота ответа на лечение 91%.

Анти-B клеточная терапия у 19 больных с рефрактерной ювенильной СКВ. Podolskaya A et al. Arch Dis Child 2008 9 (48%) сниж. СКФ F 54 ml/min/1. 73 m 2, 13 (68%) повышение альб/креат мочи F Среднее - 254 mg/mmol После ритуксимаба Улучшение СКФ F 68 ml/min/1. 73 m 2 (p=0. 07) снижение альб/креат мочи F Чрез 3 и 18 мес (p=0. 002 и 0. 014)

Ритуксимаб эффективен при ВН и позволяет снизить дозу стероидов. Ruth Pepper et al. NDT 2009. Больные с III/IV/V l классами ВН. Получали стероиды до развития ВН. 18 больных > 1 года наблюдения 14/18 (78%,) – полная или частичная ремиссия 12/18 (67%) сохранение ответа через 1 год 6 б-ных отмена преднизолона 6 – снижение дозы 6 – на той же дозе (

Исследование LUNAR Randomized, placebo-controlled LUpus Nephritis Assessment with Rituximab (LUNAR) trial – Эффективность в отношении нефрита: RTX 57% v. placebo 45. 9% » American Society of Nephrology (ASN) 2009.

Ингибиторы АПФ при СКВ Кривая выживаемости Kaplan–Meier развития почечного повреждения и функции и. АПФ. Durán-Barragán S et al. Rheumatology 2008; 47: 1093 -1096

Классификация васкулитов Крупные сосуды: Гигантоклеточный васкулит Аортоартериит Takayasu Средние сосуды: Узелковый полиартериит Ассоциированный с вирусом гепатита В FMF Кожный узелковый полиартериит Болезнь Kawasaki Средние и мелкие сосуды: Грануломатоз Wegener Синдром Churg-Strauss Микроскопический полиангиит (полиартериит) Васкулиты при заболеваниях соединительной ткани Синдром Behcet Мелкие сосуды: Пурпура Henoch-Schoenlein Криоглобулинемический васкулит

Патогенез васкулитов Васкулиты, ассоциированные с иммунными комплексами Пурпура Henoch-Schoenlein Васкулит при SLE и RA Васкулиты, ассоциированные с орган-специфическими антителами Синдром Goodpusture Болезнь Kawasaki Васкулиты, ассоциированные с ANCA Грануломатоз Wegener Микроскопический полиангиит Синдром Churg-Strauss Узелковый периартериит Лекарственные васкулиты Клеточно-опосредованные Болезнь Takayasu Грануломатоз Wegener

Пурпура Henoch-Schoenlein Анафилактоидная пурпура. Мультисистемный васкулит микрососудов, проявляющийся поражением кожи, суставов, ЖКТ, почек. Наиболее часто встречающийся среди детей васкулит (частота примерно 14 на 100. 000 детей). Пик встречаемости приходится на детей 4 -5 лет, болеют чаще мальчики. Сезонное повышение заболеваемости приходится на зиму и раннюю весну. Васкулит с благоприятным исходом в подавляющем большинстве случаев не требует лечения (?).

Механизм развития HSP Отложение Ig. A-содержащих иммунных комплексов в стенках мелких сосудов с развитием лейкоцитокластного васкулита. Отложение C 3 Больше поражаются посткапиллярные венулы Патогенез артралгий не известен Абдоминальный синдром- васкулит мезентериальных сосудов и некрозы кишечной стенки Поражение почек – депозиция Ig. A в мезангиуме. Отложение Ig. G может привести к образованию полулуний

HSP – клиническая картина У всех пациентов отмечаются симметричные высыпания на разгибательных поверхностях. В 1/3 случаев проявления преимущественно локализуются между коленным суставом и лодыжкой. Абдоминальный синдром наблюдается в 75% случаев (от легкой колики до инвагинации и перфорации). Вовлечение ЦНС – от головной боли до комы. У мужчин может появляться припухлость яичек. Поражение легких – в виде легочных кровотечений.

HSP – длительность сохранения симптомов У ⅓ пациентов симптомы сохраняются менее 14 дней. У ⅓ - в течение 2 – 4 недель. У ⅓ - более 4 недель. Рецидивы возникают примерно в 1/3 случаев в течение 4 месяцев. Рецидивы возникают чаще у пациентов с поражением почек.

HSP – нефрит Частота при HSP варьирует (20 -61%). Поражение почек может произойти через 2 месяца или позже от начала заболевания. Поражение почек может проявляться: a) b) c) d) Изолированной гематурией Протеинурией с гематурией Острым нефритическим синдромом Смешанным нефритически-нефротическим синдромом e) Нефротическим синдромом f) Острой почечной недостаточностью

HSP нефрит - патология ISKDC Гистологическая классификация I Минимальные изменения II Мезангиальная пролиферация IIIa Фокальная пролиферация или склероз, менее 50% полулуний IIIb Диффузная пролиферация или склероз, менее 50% полулуний IVa Фокальная мезангиальная пролиферация или склероз, 50 -75% полулуний IVb Диффузная мезангиальная пролиферация или склероз, 50 -75% полулуний Va Фокальная мезангиальная пролиферация или склероз, более 75% полулуний Vb Диффузная мезангиальная пролиферация или склероз, более 75% полулуний VI Мембранопролиферативно-подобные изменения

HSP - лечение Большинство случаев HSP лёгкой степени тяжести и подлежат симптоматическому лечению. Тяжёлые симптомы со стороны ЖКТ (особенно боль в животе, кровотечения из ЖКТ), поражение яичек и лёгочные кровотечения лечатся кортикостероидами. Преднизон не предотвращает поражения почек

HSP- поддерживающая терапия Антитромбоцитарные препараты – дипиридамол 4 -5 мг/кг Гепарин (?) 200 ед/кг п/к или в/в Нестероидные противовоспалительные препараты Антибиотики только при наличии инфекции

HSP нефрит – лечение Рандомизированных исследований относительно применения иммуносупрессоров нет. Неконтролированные исследования показывают улучшение на фоне лечения преднизолоном и азатиоприном, циклофосфамидом, хлорамбуцилом, антикоагулянтами и антитромбоцитарными препаратами. Нефрит с полулуниями требует более агрессивного лечения: метилпреднизолон внутривенно, переливание плазмы и/или циклофосфамид. Среднетяжелый нефрит с полулуниями,

Лечение HSP-нефрита При изолированной гематурии лечение не проводится При нефротическом/нефритическом синдроме: В/в Метилпреднизолон 20 мг/кг (3 -6 инфузий) В/в Циклофосфамид 1 г/м 2 каждый месяц (6 месяцев) Преднизолон внутрь 1 -2 мг/кг через день Прогноз определяется количеством полулуний в биоптате

Болезнь Kawasaki Слизисто-кожно-лимфатический васкулит Частота варьирует (США до 4300 случаев в год) Одна из основных причин приобретенных болезней сердца у детей Чаще – у детей до 5 лет (в среднем – 2 года), чаще у мальчиков Этиология не известнаю Патогенез – участие антиэндотелиальных антител

Болезнь Kawasaki-симптомы Лихорадка от 5 дней до 3 -4 недель Увеличение шейных лимфатических узлов Кожные высыпания на туловище и животе Конъюнктивит Отечный, малиновый язык Сухие, красные, потрескавшиеся губы Красные отечные ладони и подошвы Шелушение кожи около ногтей, на ладонях и стопах Тромбоцитоз (>450. 000), лейкоцитоз Аневризмы коронарных артерий (у 20%)

Кардиоваскулярный проявления ЭКГ – Аритмия – Измененный QT – Расширение PR и/или QT – Снижение вольтажа – Изменения ST-T Кардиомегалия

Болезнь Kawasaki - лечение Внутривенное введение Ig. G 400 мг/кг Аспирин При неэффективности – кортикостероиды Прогноз – 80% - полное выздоровление. Аневризмы коронарных артерий могкт сохраняться до нескольких месяцев

ANCA ассоциированные васкулиты Лечение WG u. Стероиды u. Циклофосфамид u. Плазмаферез u. Азатиоприн u. Метотрексат u. Ко-тримоксазол MPA u. Проспективные исследования отсутствуют u. Стероиды u. Азатиоприн u. Циклофосфамид

Грануломатоз Wegener Некротизирующий грануломатозный васкулит верхних и нижних дыхательных путей Малоиммунный гломерулонефрит Некротизирующий васкулит мелких и средних сосудов

Грануломатоз Wegener Чаще встречается у взрослых (средний возраст- 40 лет, М=Ж) Повышение c. ANCA- антинейтрофильных антител к протеиназе 3 Активация процессов апоптоза Возможна связь с инфекциями и факторами окружающей среды

Грануломатоз Wegener- диагностика Язвы полости рта или кровянисто-гнойные выделения из носа, синусит Наличие полостей или нодулярных и инфильтративных изменений в легких Микрогематурия >5 эритроцитов в поле зрения и эритроцитарных цилиндров Гистологические признаки грануломатозного воспаления сосудистой стенки либо периваскулярной и экстраваскулярной зоны Для диагноза достаточно 2 из 4 признаков в сочетании с явлениями васкулита

Грануломатоз Wegener-диагностика Поражение почек (80 -90%) – быстропрогрессирующий ГН с некрозом и полулуниями, с негативной иммунофлуоресценцией. Протеинурия и гематурия небольшие. ТХПН- 11 -32% Изменения глаз (28 -58%): конъюнктивит, кератит, склерит, увеит, экзофтальм Поражение нервной системы (10%)- васкулит ЦНС, менингит Артралгии, поражения ЖКТ-редки Повышение c. ANCA –у 90%, ускорение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышение C-RP

Современный подход к идукции ремиссии при ANCA-ассоциированных васкулитах. Harper. Current Opinion in Rheumatology. 2010. Тяжесть болезни Определение European Vasculitis Study Group Локализованн ый Поражение верхних и/или MTX и нижних дыхательных путей без стероиды системного или конституционального вовлечения Ранний системный Любые проявления без угрозы для функции органов и жизни MTX или CYC и стероиды Генерализован ный Почечная и другая органная угроза; Creat 500 стероиды + μmol/L плазмаферез Терапия индукции © 2010 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc.

Микроскопический полиангиит Системный некротизирующий васкулит мелких сосудов с фокально-сегментарным гломерулонефритом без гранулом Присутствие p. ANCA- анти-MPO Средний возраст-50 лет, М>Ж Клиника- миалгии, артриты, кожная пурпура, боли в животе, лихорадка, кровоточивость, нейропатия, поражения глаз и ЛОР-органов, легких БПГН с полулуниями и некрозами, но без гранулом

Микроскопический полиангиит-лечение Кортикостероиды до 12 месяцев: начиная с МП 20 мг/кг в/в (3 дня) с переходом на прием внутрь 1 мг/кг с последующим снижением Циклофосфамид в/в или внутрь Азатиоприн иили метотрексат для поддержания ремиссии

Сравнение Ритуксимаба и Циклофосфамида при ANCAассоциированном почечном васкулите European Vasculitis Study Group. NEJM 2010 Мнргоцентровое, открытое, рандомизированное исследование. Поддержание ремиссии – Нет различий – RTX 25 (76%) v. ЦФ 9 (82%) Серьезные побочные эффекты – Нет различий – RTX - 14 (42%) v. ЦФ- 4 (36%) Смертность RTX 6 (18%) v. control 2 (18%)

Ритуксимаб в сравнении с ЦФ при ANCA-ассоциированных васкулитах. RAVE−ITN Research Group. NEJM 2010 Многоцентровое двойное слепое рандомизированное исследование RTX не уступал по: – Числу ремиссий без преднизолона ч-з 6 мес. – Включая рецидивирующие формы: RTX 34/51 (67%) v. CYC 21/50 (42%) (P=0. 01) – RTX столь же эффективен как и ЦФ при: Болезни почек Геморрагическом альвеолите Не было различий в частоте побочных эффектов

Узелковый полиартериит (Polyarteriitus nodosa) Некротизирующий васкулит с аневризматическими узелками по ходу мышечных артерий среднего калибра Более характерен для детей, чем WG или микроскопический полиангиит

Узелковый полиартериит (Polyarteriitus nodosa)клиника Лихорадка Слабость Кожные высыпания Миалгии Потеря веса Боли в животе Артропатии Поражение почек, Гипертония

Узелковый полиартериит (Polyarteriitus nodosa)диагностика Полиморфонуклеарный лейкоцитоз Ускорение СОЭ Тромбоцитоз Повышение C-RP Присутствие c. ANCA и p. ANCA Часто – HBs. Ag+ Наличие аневризм сосудов на ангиографии почек или печени Гломерулонефрит

Узелковый полиартериит (Polyarteriitus nodosa)лечение Циклофосфамид в/в или внутрь Кортикостероиды в/в или внутрь Антитромбоцитарная терапия Плазмаферез В/в иммуноглобулин G Симптоматическое лечение

Синдром Churg-Strauss- аллергический грануломатоз с ангиитом 1. 2. 3. 4. 5. 6. Астма с длительным предшествующим течением Эозинофилия свыше 10% Моно- и полинейропатия Рентгенологические признаки легочных инфильтратов Патология Гайморовых пазух Экстраваскулятная эозинофилия по данным биопсии Для диагноза достаточно 4 из 6 признаков

Синдром Churg-Strauss Средний возраст 38 -49 лет, М=Ж У 2/3 – кожные проявления У 60% - моно- и полиневриты p. ANCA к MPO – у 50 -70% больных Поражение почек – у 50% больных, не носит тяжелого характера, БПГН реже, признаки почечного васкулита, эозинофильная инфильтрация интерстиция. Терапия- кортикостероиды с хорошим эффектом, цитостатики требуются редко

Диагноз системной красной волчанки (СКВ) в последние десятилетия стал все чаще встречаться в нефрологическом стационаре. Судить о том, насколько актуальна проблема СКВ, можно хотя бы на основании того, что статья одного из крупнейших нефрологов мира профессора Камерона «Волчаночный нефрит» была опубликована в журнале Американского общества нефрологов под рубрикой «Болезнь месяца». И дело не только в том, что возросла заболеваемость СКВ, но еще и в расширении возможностей диагностики и, главное, в существенном улучшении прогноза этого заболевания при применении современных методов терапии. Именно последнее обстоятельство требует от врача любой специальности умения своевременно распознать или хотя бы заподозрить наличие у больного волчанки. Пациенты с СКВ могут оказаться на приеме или поступить в стационар с самыми разнообразными симптомами и предварительными диагнозами, и от того, насколько быстро будет установлен правильный диагноз, зависит их дальнейшая судьба.

Системная красная волчанка — аутоимунное заболевание, характеризующееся изменениями со стороны клеточного и гуморального иммунного ответа. Фундаментальным нарушением в иммунной системе у больных с СКВ в настоящее время принято считать генетически обусловленный дефект апоптоза (программированной смерти) аутореактивных клонов Т- и В-клеток. В индукции заболевания помимо генетических факторов важную роль играет уровень половых гормонов. Отрицательное влияние эстрогенов подтверждается развитием заболевания преимущественно у женщин детородного возраста, высокой частотой дебюта и/или обострения заболевания после родов и абортов, а также низким уровнем тестостерона и повышенным — эстрадиола у мужчин с СКВ. Среди экзогенных факторов большое значение придается ультрафиолетовому облучению, бактериальным липополисахаридам и различным группам вирусов, активирующих В-клетки, и применению некоторых лекарственных препаратов, в особенности гормональных контрацептивов.

Потеря иммунной толерантности к собственным, в первую очередь ядерным, антигенам приводит к продукции множества комплемент-связывающих аутоантител к компонентам клеточного ядра, цитоплазмы и мембран, в частности к двухцепочечной ДНК и нуклеосомам. Аутоантитела оказывают как прямое повреждающее действие на различные органы и ткани, так и опосредованное — через формирование иммунных комплексов и активацию системы комплемента. Характерно также не только иммунокомплексное, но и тромботическое поражение сосудов, последнее обусловлено наличием антител к кардиолипину, а также развитием антифосфолипидного синдрома (АФС) и вторичного ДВС. Таким образом, системные повреждения имеют смешанный (цитотоксический, иммунокомплексный и тромботический) генез.

Лабораторно чаще всего определяются антитела к ДНК, нативной (двухцепочечной) и денатурированной (одноцепочечной), первые более специфичны, антиядерные антитела (антинуклеарный фактор), LE-клетки, антитела к кардиолипину, в том числе ложноположительная реакция Вассермана, и так называемый «волчаночный антикоагулянт», в действительности являющийся прокоагулянтом. Название связано с особенностью действия этого фактора in vitro.

Прогрессирующее поражение жизненно важных органов — почек, центральной нервной системы, сердца, легких, системы крови — определяет тяжесть и прогноз заболевания. Поражаются также и другие органы, суставы, серозные оболочки, кожа. Характерной особенностью СКВ является тот факт, что даже через много лет после начала заболевания процесс сохраняет свою активность.

Диагноз устанавливается при наличии четырех и более из следующих клинических и серологических критериев (критерии Американской ревматологической ассоциации, 1982):

• сыпь в виде «бабочки» на лице;
• эритема;
• фотодерматит;
• язвы полости рта;
• артрит (два и более суставов);
• плевроперикардит;
• поражение почек (протеинурия > 0,5 г/сут, клеточные цилиндры);
• поражение ЦНС (судороги, психозы);
• гематологические нарушения (гемолитическая анемия, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения);
• иммунологические признаки (антитела к ДНК, ложноположительная RW, LE-клетки);
• антинуклеарный фактор.

Системный характер заболевания и вовлечение почек в патологический процесс именно в период его максимальной активности приводят к тому, что в большинстве случаев в нефрологической клинике приходится сталкиваться с разнообразными экстраренальными проявлениями СКВ (см. таблицу 1). К ним относятся легочные инфильтраты и альвеолярные кровотечения, цереброваскулит и поперечная миелопатия, тромботические поражения сосудов легких, конечностей, кишечника, головного мозга, эндо-, мио- и перикардит, поражения печени, суставов, тромбоцитопения, анемия, лимфоаденопатия, серозиты, разнообразные кожные проявления и другие симптомы. Наибольшее прогностическое значение имеют поражения ЦНС и легких.

Вовлечение центральной и периферической нервной системы при СКВ встречается довольно часто — до 50% случаев. Отмечаются цереброваскулит, двигательные нарушения, моно- и полинейропатия, асептический менингит, острые психозы, цефалгии, дисфория, судороги. Поперечная миелопатия представляет собой хотя и довольно редкое — 1—3%, но прогностически неблагоприятное и плохо поддающееся терапии проявление заболевания.

Поражение легких чаще всего отмечается в виде пульмонита и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Диффузные альвеолярные кровотечения развиваются менее чем у 2% больных с СКВ, смертность при этой патологии составляет 70—90%.

Большое значение придается в настоящее время антифосфолипидному синдрому. В рамках АФС рассматриваются такие проявления заболевания, как поражения клапанов сердца, тромбозы коронарных артерий, тромботическая легочная гипертензия, пурпура и язвы голеней, синдром Эванса (сочетание гемолитической анемии с тромбоцитопенией), синдром Снеддона (артериальная гипертензия, рецидивирующие тромбозы мозговых артерий и мраморный рисунок кожи).

Среди поражений сердца наиболее часто встречается перикардит (до трети случаев), причем среди пациентов с активной стадией заболевания распространенность перикардита еще выше — он отмечается более чем у половины больных. У некоторых из них перикардит оказывается первым проявлением СКВ. Грозным осложнением является тампонада сердца, встречающаяся, однако, достаточно редко — примерно 1% случаев.

Волчаночный гломерулонефрит (ВГН) представляет собой одно из наиболее серьезных и прогностически значимых проявлений СКВ. Механизм развития люпус-нефрита иммунокомплексный. Связывание антител к ДНК и других аутоантител с базальной мембраной почечных клубочков ведет к активации комплемента и рекрутированию клеток воспаления в гломерулы.

Клинически почечная патология выявляется, по данным разных авторов, у 50—70% больных, а морфологические изменения — еще чаще. Изучение почечных биоптатов больших групп пациентов показало, что вовлечение почек имеет место практически во всех случаях СКВ. Даже при отсутствии мочевого синдрома в биопсийном материале крайне редко не обнаруживаются изменения, особенно при использовании методов иммунофлюоресценции и электронной микроскопии. Помимо собственно ВГН могут развиваться также почечная тромботическая микроангиопатия, тромбозы почечных артерий и вен, обусловленные наличием антифосфолипидных аутоантител, и иммунокомплексные тубулоинтерстициальные повреждения.

Клиническая картина гломерулонефрита (ГН) при СКВ многообразна (см. таблицу 2) и включает в себя практически все выделяемые в настоящее время варианты: минимальный мочевой синдром; выраженный мочевой синдром в комбинации с гипертонией; нефротический синдром (НС), часто сочетающийся с гематурией и гипертонией, и быстро прогрессирующий гломерулонефрит. При этом каких-либо специфических клинических признаков, характерных именно для люпус-нефрита и позволяющих только на основании симптомов поражения почек диагностировать СКВ, нет.

Доминирующим симптомом является протеинурия — до 100% случаев, НС развивается примерно у половины больных. Микрогематурия присутствует почти всегда, но не бывает изолированной; макрогематурия встречается достаточно редко. Преобладают тяжелые формы заболевания, распространенность которых достигает 63%. Артериальная гипертензия зафиксирована в 50% случаев, более чем у половины больных отмечается снижение скорости клубочковой фильтрации, нарушаются также канальцевые функции. Поражение почек часто развивается в начале заболевания, на фоне высокой активности процесса, иногда становится его первым проявлением или возникает в период обострения.

Разнообразны также и морфологические изменения. Имеются характерные для ВГН признаки (фибриноидный некроз капиллярных петель, гиалиновые тромбы, проволочные петли), что в некоторых случаях позволяет поставить диагноз СКВ на основании результатов биопсии почки, но могут обнаруживаться и изменения, свойственные ГН в целом. Согласно отечественной классификации В. В. Серова (1980), выделяют очаговый пролиферативный волчаночный нефрит, диффузный пролиферативный волчаночный нефрит, мембранозный ГН, мезангиопролиферативный ГН, мезангиокапиллярный и фибропластический ГН. Классификация ВОЗ (1995), базирующаяся на данных световой, иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии, позволяет выделить шесть классов изменений.

При сопоставлении этих двух классификаций (см. таблицу 3) можно отметить параллели между мезангиопролиферативным гломерулонефритом и II классом и, отчасти, между очаговым пролиферативным волчаночным нефритом и III классом. Класс IV включает в себя диффузный пролиферативный волчаночный нефрит, а также случаи мезангиокапиллярного гломерулонефрита. Класс V соответствует мембранозному нефриту, а VI — фибропластическому.

Частота обнаружения различных морфологических классов варьирует, чаще всего — до 60% случаев — выявляются изменения IV класса, считающегося, по мнению большинства исследователей, прогностически наиболее неблагоприятным. Помимо морфологического типа отрицательное прогностическое значение имеют нарушение функции почек, артериальная гипертензия, выраженная гематурия, а также мужской пол, высокие титры антител к ДНК, низкий уровень комплемента, анемия, тромбоцитопения и наличие полисерозита.

Течение заболевания и прогноз при СКВ вообще и при ВГН в частности в настоящее время не могут рассматриваться вне связи с результатами лечения. За последние 40 лет прогноз заболевания существенно улучшился (см. таблицу 4). Пятилетняя актуариальная выживаемость увеличилась почти в два раза как при СКВ в целом, так и при ВГН. При ВГН с изменениями IV класса динамика еще более яркая. Если 30 и более лет назад выживаемость пациентов с ВГН IV класса редко превышала один-два года, то в последующем пятилетняя актуариальная выживаемость возросла более чем в четыре раза.

Принципы терапии СКВ претерпели значительные изменения. На смену назначению малых и средних доз кортикостероидов (КС) прерывистыми курсами пришли схемы, предполагающие длительный прием высоких доз КС в комбинации с цитостатиками (ЦС): в частности, с успехом применяется «пульс-терапия» сверхвысокими дозами метилпреднизолона (МП) и циклофосфана (ЦФ). Используются также плазмаферез и внутривенное введение иммуноглобулина G и, в самое последнее время, препараты циклоспорина и мофетил микофенолата. Вместе с тем, сохраняется интерес и к использованию антималярийных препаратов при доброкачественном течении СКВ.

Классическим вариантом «пульс-терапии» является внутривенное введение 1000 мг МП в течение трех последующих дней, что приводит к подавлению активности В-лимфоцитов и снижению уровня иммуноглобулинов и иммунных комплексов. Впервые этот метод был применен Кимберли в 1976 г., он эффективен при многих внепочечных проявлениях СКВ — лихорадке, полиартрите, полисерозите, церебропатии, цитопении. В случаях поперечного миелита эффективность его ниже — около 50%. Большое значение данный метод имеет и при лечении волчаночного нефрита: после проведения «пульсов» назначается преднизолон (ПЗ) внутрь в дозе 60-100 мг в сутки, при тяжелых формах используется повторное проведение «пульсов» МП в дозе 1000 мг ежемесячно в течение 6—12 месяцев.

При тяжелых формах СКВ широко применяется внутривенное введение высоких доз ЦФ. При активном волчаночном нефрите наилучшие результаты достигаются при проведении «пульсов» в дозе 1000 мг препарата ежемесячно в течение шести месяцев и далее по 1000 мг каждые три месяца в течение длительного времени — до полутора лет. Существует и более интенсивная схема — по 500 мг ЦФ еженедельно до 10 недель. У больных с одновременным поражением почек, кожи, слизистых оболочек, ЦНС, цитопенией и высокой иммунологической активностью целесообразно комбинированное назначение высоких доз МП и ЦФ. Особенно актуальна комбинированная «пульс-терапия» при геморрагических пульмонитах и вовлечении ЦНС при таких формах, как поперечный миелит и поражение зрительного нерва.

Эффективность терапии высокими дозами КС в сочетании с ЦС при ВГН, в том числе с изменениями IV класса, показана во множестве работ и контролированных исследований. Преимущества терапии комбинацией ЦФ с преднизолоном, по сравнению с монотерапией ПЗ у больных с пролиферативным ВГН, наглядно подтверждены показателями почечной выживаемости.

Десятилетняя почечная выживаемость при сочетании ПЗ и ЦС достигает 85—90%, наилучшие результаты отмечены при применении сочетанных «пульсов» по сравнению с использованием ПЗ и ЦС внутрь или только ПЗ. Длительное лечение «пульсами» ЦФ с переходом на ежеквартальное введение в течение двух лет имеет преимущества перед «пульс-терапией»; оптимальным для предотвращения обострений заболевания можно считать только МП. Благоприятный прогноз ассоциируется с более низким уровнем креатинина в начале терапии и его нормализацией на фоне лечения, с отсутствием артериальной гипертензии и снижением уровня протеинурии до 1 г/сут и менее.

В нашей клинике также накоплен определенный опыт лечения больных СКВ. Из 56 пациентов, наблюдавшихся в период с 1991 по 2002 гг., мы проанализировали 41 случай волчаночного нефрита (в том числе 17 с морфологически верифицированным диагнозом, из них девять с изменениями IV класса) с различными экстраренальными проявлениями. При этом если в общей группе больных применялись различные схемы лечения (только КС, КС и ЦС внутрь, КС и ЦС как внутрь, так и в иде «пульсов»), то у восьми больных с изменениями IV класса использовалась «пульс-терапия». Объясняется это тем, что из-за особенностей работы крупной многопрофильной скоропомощной больницы клинический материал является очень неоднородным. Подавляющее большинство больных первоначально госпитализировались в экстренном порядке, с различными предварительными диагнозами, причем нередко в терапевтические, хирургические и урологические отделения. Тяжесть состояния больных, ограниченность возможностей лабораторного обследования и дефицит препаратов, необходимых для применения современных схем терапии, приводили к тому, что лечение зачастую проводилось эмпирически. Только в последние несколько лет нам удалось отладить механизм проведения адекватного и своевременного лечения.

Преимущества «пульс-терапии» при наиболее неблагоприятной форме ВН наглядно отражены в таблице 5.

Наиболее частыми осложнениями КС терапии являются кушингоидный облик, остеопороз, язвы желудочно-кишечного тракта, катаракта, диабет. Побочные эффекты «пульс-терапии» МП проявляются тахи- или брадикардией, колебаниями АД. Осложнения при применении ЦФ — это главным образом нарушение функции гонад и угнетение кроветворения. При внутривенном введении ЦФ геморрагические циститы редки и предотвращаются достаточной гидратацией. Herpes zoster возникает, как правило, у молодых пациентов. При внутривенном введении ЦФ, по сравнению с применением ЦС внутрь, уменьшается также вероятность онкогенного воздействия, так как угроза развития опухолей реально рассматривается при суммарной дозе ЦФ более 60 г. Такие осложнения, как тромбозы, злокачественные новообразования, инфекционные осложнения, в том числе и сепсис, прогрессирующий атеросклероз, асептические некрозы костей, цитопения, рассматриваются как побочные эффекты собственно СКВ, возможно, усиливающиеся на фоне всех видов терапии. В целом осложнения отмечаются примерно у половины пациентов. Среди причин смерти первое место занимают септические осложнения, в том числе на фоне резистентности СКВ к терапии, на втором месте находится ишемическая болезнь сердца.

Исходя из анализа данных литературы и собственных наблюдений следует отметить, что прогноз ВГН, представляющий значительную опасность для жизни больных, может быть существенно более оптимистичным при проведении иммуносупрессивного лечения, хотя последнее и представляет собой сложную и трудоемкую задачу из-за длительности терапии, наличия побочных эффектов и осложнений. Тем не менее применение комбинированной «пульс-терапии» КС и ЦФ представляется наиболее эффективным и безопасным методом при ВГН.

В качестве примера трудностей диагностики, а также успешного применения «пульс-терапии» при СКВ с ВГН IV класса, поражением кожи, суставов, серозных оболочек, печени и достаточно редко встречающимся синдромом Эванса приведем собственное наблюдение. У больной Т., 23 лет, студентки, летом 1999 г. после инсоляции возникла эритема лица, по поводу которой в сентябре в клинике пластической хирургии проводилось лечение препаратами, стимулирующими коллагеногенез. Эритема сохранялась, появилась мраморность кожи конечностей и грудной клетки. В конце декабря, после эмоционального потрясения, возникла фебрильная лихорадка, артралгии, принимала НПВС. Через неделю зафиксированы отеки на лице, одышка, отмечалось увеличение живота. В начале января 2000 г. была госпитализирована в отделение лекарственной патологии, откуда через сутки, в связи с нарастающей одышкой, переведена в ГКБ им. С. П. Боткина в отделение реанимации с диагнозом двухсторонняя пневмония, отек гортани.

В приемном отделении ГКБ им. С. П. Боткина диагноз отека гортани не подтвержден, госпитализирована в терапевтическое отделение в тяжелом состоянии. Отмечались одутловатость лица и эритема в виде «бабочки», мраморный рисунок кожи туловища и конечностей, гепатоспленомегалия, асцит, двухсторонний гидроторакс, обнаружена жидкость в перикарде, выявлено повышение уровня ЛДГ до трех норм. На следующий день больная была проконсультирована нефрологом по поводу отечного синдрома. Диагностирована СКВ, назначены КС, иммунологическое обследование. Назначена терапия дексазоном 24—36 мг/сут внутривенно, однако состояние больной продолжало ухудшаться — нарастала одышка, появились интенсивные распирающие боли в животе, гипотония. Выявлено снижение уровня гемоглобина с 98 до 60 г/л, тромбоцитов с 288 до 188 тыс. в мкл, ретикулоцитоз до 18%, положительная проба Кумбса, повышение аминотрансфераз до трех-четырех норм и умеренная гипербилирубинемия в отсутствии маркеров вирусных гепатитов. Сочетание гемолитической анемии и тромбоцитопении дало основание диагностировать у больной синдром Эванса. Одновременно отмечено нарастание протеинурии вплоть до формирования НС, в крови обнаружены LE-клетки, повышенные до шести норм титры антител к ДНК, антинуклеарный фактор в титре 1/80, антитела к кардиолипину, криоглобулины. Доза КС увеличена до 60 мг преднизолона в сутки.

Больная переведена в нефрологическое отделение, где ей начали проводить «пульс-терапию» метипредом — ежедневные «пульсы» в суммарной дозе 3000 мг. Состояние пациентки значительно улучшилось, ликвидировалась гипотония, нормализовалась температура, повысился уровень гемоглобина и тромбоцитов, нормализовался уровень билирубина и трансаминаз. Продолжалась терапия преднизолоном внутрь в дозе 60 мг/сут, проведен первый «пульс» ЦФ. Постепенно регрессировали кожные проявления и полисерозит, однако нефротический синдром персистировал, сохранялась гепатомегалия.

Через месяц после поступления выполнена пункционная биопсия почки, при гистологическом исследовании, произведенном на кафедре патологической анатомии ММА им. И. М. Сеченова, получена картина мезангиокапиллярного гломерулонефрита. Продолжено проведение «пульс-терапии» сочетанными «пульсами» и ЦФ ежемесячно, ПЗ внутрь. Через два месяца были полностью ликвидированы экстраренальные проявления, к концу четвертого месяца удалось достигнуть частичной ремиссии НС, доза ПЗ внутрь постепенно снижена до 30 мг/сут. К концу девятого месяца лечения констатирована полная ремиссия всех проявлений заболевания, предполагался переход на ежеквартальное проведение «пульсов» ЦФ, который не был осуществлен из-за лейкопении и кандидоза полости рта и влагалища. «Пульс-терапия» прекращена по достижении суммарной дозы 8000 мг и ЦФ 6400 мг, доза ПЗ внутрь в дальнейшем снижена до поддерживающей — 7,5 мг/сут к маю 2001 г., и остается стабильной до настоящего времени. Диагностирована катаракта, не требующая хирургического лечения, проявления экзогенного гиперкортицизма регрессировали. Больная продолжает наблюдаться в клинике, полная ремиссия заболевания сохраняется в течение почти трех лет, общая длительность наблюдения составляет три года и восемь месяцев.

В заключение хочется еще раз подчеркнуть, что проблема диагностики и лечения СКВ весьма актуальна не только для ревматологии и нефрологии, но и для других, на первый взгляд далеких от нее областей медицины. Пациентов с СКВ нередко длительное время обследуют и лечат с различными диагнозами амбулаторно или госпитализируют в инфекционные, неврологические, гинекологические, туберкулезные и другие стационары, из-за чего больные не получают своевременно адекватного лечения. Между тем современная иммуносупрессивная терапия может радикально изменить их судьбу. В связи с этим необходимо еще раз напомнить врачам различных специальностей, что системная красная волчанка — это не так уж редко встречающееся, грозное, опасное для жизни заболевание, требующее своевременной диагностики и лечения.

Е. В. Захарова
ГКБ им. С. П. Боткина, Москва

Значительные успехи в лечении волчаночного нефрита достигнуты за последние два десятилетия благодаря разработке комплексных терапевтических схем, включающих в основном две группы препаратов - кортикостероиды и цитостатики общего и селективного действия. Иногда в комплексном лечении тяжелых форм BH используют антикоагулянты. Аминохинолиновые препараты для подавления активности BH неэффективны, их назначают лишь при периферических формах СКВ. Нестероидные противовоспалительные препараты, сохраняющие свою актуальность при экстраренальных проявлениях болезни, при BH не используются из-за их способности снижать клубочковую фильтрацию. Среди экстракорпоральных методов лечения актуальным остается плазмаферез.

Тяжелые побочные реакции современных иммуносупрессоров, а также непредсказуемость течения заболевания, с меняющейся клинической картиной и трансформацией морфологических данных, заставляют продолжать обсуждение и поиск наиболее рациональных подходов к лечению и профилактике обострения BH.

Глюкокортикоиды (ГК) остаются основой лечения BH, существенно улучшая прогноз болезни. При активном нефрите ГК должны применяться в адекватных дозах - 1 мг/(кг*сут) в течение 6-8 нед, после чего дозу можно медленно уменьшать. Доказано преимущество больших доз преднизолона (50-60 мг/сут) перед малыми (30 мг/сут), малые дозы могут подавлять лихорадку, кожные поражения, суставной синдром, серозиты, иногда даже пневмониты и эндокардит, но мало влияют на почечный процесс. При длительном применении больших доз преднизолона эффект отмечается у 50- 80 % больных.

Трудность проведения массивной кортикостероидной терапии определяется необходимостью балансирования между стремлением подавить активность нефрита и страхом перед многочисленными побочными явлениями, особенно часто выявляющимися в последнее время асептическими некрозами костей, тяжелыми спондилопатиями, инвалидизирующими больных. Несколько уменьшило развитие этих осложнений введение разнообразных схем лечения кортикостероидами - разовый прием всей дозы утром либо альтернирующая терапия - прием двойной суточной дозы через день.

Внутривенное введение ударных доз метил-преднизолона или преднизолона (пульс-терапия ГК) привлекает более быстрым достижением эффекта у больных с высокой активностью болезни. Кроме этого, курсы внутривенной пульс-терапии ГК влекут за собой изменение пероральной дозы ГК, что позволяет уменьшить длительность их применения в высоких дозах и тем самым снизить риск развития побочных реакций. При наличии нефротического синдрома и тем более при быстром падении функции почек оправдано проведение пульс-терапии в начале заболевания.

Полагают, что ударные дозы глюкокортикоидов при волчаночном нефрите приостанавливают образование ИК и вызывают изменение их массы путем вмешательства в синтез антител к ДНК, что в свою очередь ведет к перераспределению отложения ИК и выходу их из субэндотелиальных слоев базальной мембраны. Кроме того, ударные дозы метилпреднизолона изменяют проницаемость базальной мембраны, увеличивают скорость клубочковой фильтрации и улучшают кровообращение в почках. Оценка отдаленных результатов подтверждает эффективность пульс-терапии. Так, в наблюдениях С. Ponticelli и соавт. среди 43 больных с волчаночным диффузно-пролиферативным нефритом (у 17 содержание креатинина в сыворотке крови превышало 140 мкмоль/л, у 26 - протеинурия превышала 3 г/сут), которым проводилась трехдневная пульс-терапия метилпреднизолоном с последующей терапией малыми дозами кортикостероидов в сочетании с цитостатиками, 10-летняя выживаемость составила 87 %, а если исключить случаи смерти не от почечной недостаточности, то - 91 %. К концу наблюдения у 21 больного исчезли признаки патологии почек. У больных с хорошим эффектом от лечения уровень креатинина нормализовался через 22 нед после пульс-терапии, протеинурия снизилась до минимальных значений через 55 нед.

По данным Института ревматологии РАМН, применение пульс-терапии метилпреднизоло-ном у 120 больных с активным BH привело к положительному результату в ближайший период в 87 % случаев; анализ отдаленных результатов показал, что через 18-60 мес у 70 % сохранялась ремиссия, причем у 28 % из них полностью исчезли признаки нефрита.

После проведения пульс-терапии для достижения стойкого эффекта необходимо продолжать прием кортикостероидов внутрь. Вместе с тем длительное применение ГК приводит к развитию тяжелых, иногда угрожающих жизни осложнений. Кроме того, в экспериментальных моделях и при повторных биопсиях было доказано, что длительная терапия ГК в больших дозах может приводить к прогрессирующему гломерулосклерозу.

Цитостатики - вторая группа препаратов, представляющая собой патогенетически обоснованную терапию. В основном применяют алкилирующие агенты - циклофосфамид (ЦФА), реже хлорбутин, и антиметаболиты: азатиоприн (АЗА) и метотрексат. В последнее время применяется селективный иммуносупрессор сан-диммун-неорал.

Среди цитостатиков преимущество отдают циклофосфамиду (ЦФА) перорально или в виде внутривенной пульс-терапии. Впервые внутривенно пульс-терапия ЦФА была предложена Н. Dinant и соавт. в 1982 г. именно для лечения BH. К концу 80-х годов в ряде клинических исследований было показано, что пульс-терапия ЦФА эффективнее предотвращает снижение функции почек по сравнению с пульс-терапией метил пред низо лоном с последующим 6-месячным пероральным приемом ГК. Ежеквартальное проведение пульс-терапии ЦФА уменьшало вероятность обострения болезни. Эти данные подтвердил анализ более 400 клинических исследований), проведенный V.K.Bansal и соавт.

Лечебная тактика при BH зависит от активности болезни, клинического и морфологического варианта BH. Проведение биопсии почки необходимо для характеристики морфологических изменений с целью выбора адекватной терапии, а также для оценки прогноза заболевания (индексы активности и склероза). Активность проводимой терапии должна соответствовать активности болезни: чем выше активность процесса и тяжелее клинические и морфологические признаки болезни, тем раньше следует назначать весь арсенал терапии, особенно пульс-терапию ЦФА. Иногда при сопутствующей высокой артериальной гипертензии врачи воздерживаются от активного лечения. Однако в большинстве случаев АГ является отражением активности процесса и исчезает при ремиссии заболевания.

Быстропрогрессирующему волчаночному нефриту морфологически чаще всего соответствует диффузный пролиферативный BH (IV класс). Прогноз больных БПВН тяжелый и зависит от своевременной максимально активной терапии. Методом выбора при БПВН является, по нашему мнению, пульс-терапия ЦФА (в дозе 15-20 мг/кг с поправкой на уровень сывороточного креатинина и скорость клубочковой фильтрации: при креатинине >> 4 мг% и КФ < 50 мл/ мин дозу снижают в 2 раза) с интервалом 3- 4 нед в сочетании с терапией КС. Пульс-терапия ЦФА должна проводиться непрерывно не менее б мес (один пульс в месяц), а в дальнейшем ее длительность определяется динамикой клинико-лабораторных показателей: при полном восстановлении функции почек и минимальной активности мочевого синдрома (отсутствии гематурии) возможно уменьшение дозы ЦФА и удлинение интервалов проведения пульсов (через 2, затем через 3 мес) с последующей полной отменой. Первый «пульс» ЦФА желательно сочетать с пульсами метилпредни-золона (по 1 г в течение 3 дней) одновременно с назначением преднизолона внутрь в дозе 1 мг/кг в сутки. Можно повторять пульсы метипреда в ситуациях, когда возникает необходимость быстрого снижения пероральной дозы ГК в связи с осложнениями, а активность процесса остается высокой. После внутривенного введения метипреда дозу перорального преднизолона можно значительно снизить. Продолжать прием преднизолона внутрь в суточной дозе 1 мг/кг в сутки следует в течение 6-8 нед с постепенным ее снижением к 6-му месяцу до 20-30 мг/сут и в последующие 6 мес до поддерживающей дозы 5-10 мг/сут, которую следует принимать в течение 2-3 лет, а иногда 5 лет и пожизненно. Обычно при таком терапевтическом режиме БПВН клинико-лабораторной ремиссии можно достичь через 1,5-2 года.

Нами проанализированы результаты лечения 38 больных с БПВН. В первой группе (27 больных) применялись большие дозы преднизолона внутрь - 50-60 мг/кг, в части случаев в сочетании с цитостатиками внутрь (чаще всего азатиоприном в дозе 150-200 мг/сут). Больные второй группы (11 больных) наряду с высокими дозами ГК внутрь получали пульс-терапию ГК и пульс-терапию ЦФА. У больных первой группы «почечная» выживаемость в течение первого года составила менее 30 % и через 5 лет - 5 %. Во второй группе через год и через 5 лет почечная выживаемость равнялась 75 %. Важным прогностическим фактором для результатов терапии был непосредственный эффект лечения. В случаях быстрого адекватного ответа у больных второй группы 5-летняя почечная выживаемость составила 100 %.

При бурном прогрессировании почечной недостаточности возможно проведение плазмафереза (3 раза в неделю в течение 1-3 нед или один раз в 2-3 нед, всего 6-8 процедур) желательно с заменой объема свежезамороженной плазмой.

Плазмаферез используют для удаления циркулирующих иммунореактантов, но единого мнения о целесорбразности его применения при BH нет. Так, H.Y. Euler и соавт. с успехом применили у 14 больных так называемую синхронную терапию: 3 сеанса плазмафереза с последующим проведением 3 сеансов пульс-терапии ЦФА в дозе 12 мг/кг и затем пероральным приемом в течение 6 мес. Цель такой методики - подавление циркулирующего пула лимфоцитов в период их максимальной компенсаторной активации, спровоцированной плазмаферезом.

E.J. Levis и соавт. в контролируемом рандомизированном исследовании влияния плазмафереза в сочетании с глюкокортикоидной терапией и цитостатической терапией на течение BH, проведенном в 14 центрах (89 больных), не выявили преимуществ этого лечения по сравнению с той же схемой, но без применения плазмафереза.

При необходимости иммуносупрессивную терапию целесообразно проводить на фоне сеансов гемодиализа. При клинических и лабораторных признаках ДВС-синдрома показаны переливания свежезамороженной плазмы в сочетании с антиагрегантами, антикоагулянтами и ангиопротекторами. Необходима коррекция артериальной гипертензии с обязательным использованием в схеме ингибиторов АПФ.

Однако не все исследователи считают, что внутривенная пульс-терапия ЦФА имеет преимущество по сравнению с его пероральным приемом.

С. Ponticelli рекомендует начинать лечение с трех внутривенных введений метил-преднизолона (по 0,5 г каждый) с последующим назначением преднизолона внутрь в дозе 0,5-1 г/кг в сутки длительностью 1-2 мес; постепенно дозу уменьшают до 10 мг ежедневно или 20 мг через день. При особо тяжелом течении болезни с самого начала добавляют цитостатики - вначале ЦФА (1,5-2 мг/кг) в течение 2-3 мес, а затем азатиоприн (1,5-2 мг/кг в сутки), который считается менее эффективным, чем циклофосфамид, но и менее токсичным, что позволяет применять его продолжительно - до 2 лет. Лечение прекращают постепенно при нормальном уровне сывороточного креатинина, снижении протеинурии ниже 1 г/с и отсутствии других признаков болезни. У находившихся под наблюдением 56 больных с диффузным пролиферативным BH, получивших подобную терапию, 10-летняя выживаемость составила 98 % и 20-летняя - 77 %. К концу наблюдения у 24 была отмечена ремиссия, у 18 - нормальная функция почек и симптоматическая протеинурия, у 2 больных - нефротический синдром при сохранной функции почек, у 6 - сывороточный креатинин был 1,6- 3 мг/дл, 6 больных получали программный диализ.

Близкой схемы придерживается и J.S. Cameron.

V. К.Banzal и соавт. сравнили частоту развития ХПН и летальность у 440 больных, наблюдавшихся в 19 нефрологических центрах в период за 1970-1995 гг. и получавших одну из схем терапии: 1) только преднизолон внутрь; 2) азатиоприн и преднизолон внутрь; 3) азатиоприн и циклофосфамид с преднизолоном внутрь; 4) преднизолон внутрь и циклофосфамид внутривенно. Вероятность развития ХПН и летальность были ниже у больных, получавших сочетание цитостатиков и ГК. He было выявлено преимущества азатиоприна перед цикло-фосфамидом, а также внутривенной пульс-терапии ЦФА перед его пероральным приемом, но побочных реакций при в/в пульс-терапии ЦФА было значительно меньше.

Медленно прогрессирующий вариант BH с нефротическим или выраженным мочевым синдромом может иметь в основе любой морфологический вариант. Подходы к лечению при диффузном или очаговом волчаночном нефрите (BH) и мезангиокапиллярном гломерулонефрите (МКГН) должны быть почти такими же активными, как и при БПВН, поскольку при неадекватной терапии болезнь может прогрессировать в почечную недостаточность. При других морфологических вариантах (мембранозном и мезангиопролиферативном) иммуносупрессивный режим может быть более мягким: сочетанная пульс-терапия в начале лечения с последующим применением ПЗ в дозе 0,5 мг/кг в сутки в сочетании с пульс-терапией ЦФА или преднизолон 50-60 мг/сут + ЦФА 100-150 мг/сут внутрь в течение 2-3 мес; затем суточные дозы ПЗ снижают до 20-30 мг, ЦФА - до 100- 50 мг или заменяют его азатиоприном в такой же дозе и проводят лечение до достижения ремиссии.

При отсутствии морфологического подтверждения показанием к активной терапии служит нефротический синдром, выраженная эритро-цитурия, артериальная гипертензия, признаки снижения функции почек. При изолированной протеинурии с незначительной эритроцитурией возможно менее активное лечение (преднизолон в дозе 50-60 мг/сут), однако при устойчиво сохраняющемся более 8 нед мочевом синдроме к лечению следует присоединить цитостатики.

Еще раз подчеркнем, что снижение дозы ГК и цитостатиков должно проводиться очень медленно (значительно медленнее, чем при брайтовом нефрите), и в любом случае необходима длительная поддерживающая терапия. Показанием к отмене иммуносупрессивной терапии независимо от клинической и морфологической формы болезни является отсутствие признаков активности нефрита (протеинурия не более 0,5 г/сут без эритроцитурии) и серологических признаков активности болезни.

Селективный иммуносупрессор сандиммуннеорал (циклоспорин - ЦсА) при BH пока не получил такого широкого распространения, как при брайтовом нефрите.

Е.C. Bergijk и соавт. в экспериментальной мышиной модели BH интраперитонеально вводили ЦсА в дозе 10, 50, 100 и 250 мг/кг в неделю через 2, 4 и б нед после индукции болезни. Инъекции в дозе 10 или 50 мг/кг в неделю не влияли на развитие нефрита, в дозе 100 мг/кг в неделю предотвращали появление протеинурии при начале лечения через 2 нед после индукции болезни. В группе больных с началом лечения через б нед после индукции заболевания ЦсА был эффективен только в дозе 250 мг/кг в неделю у мышей с небольшой протеинурией.

P.D. Yin и X.Y. Yang у 30 больных с активным BH сравнивали эффективность ЦсА и внутривенной пульс-терапии ЦФА в двух группах по 15 больных. Снижение активности болезни и уровня протеинурии, повышение сывороточного альбумина у леченных ЦсА наблюдали на более ранних этапах, хотя общий эффект был одинаковым. Очевидно, использование низких доз ЦсА гасило активность BH на ранних стадиях терапии, что позволило снизить дозу КС и ЦФА и уменьшить побочные эффекты. У 8 больных после отмены ЦсА был добавлен ЦФА для предупреждения обострения болезни.

С. Dostal и соавт. в неконтролируемом предварительном исследовании, включавшем 11 больных с активным BH с нефротическим синдромом, у 8 из которых предшествующая терапия циклофосфамидом, азатиоприном и глюкокортикоидами была малоэффективна, проводили лечение ЦсА в начальной дозе 3,5-5,5 мг/кг в сутки. Отмечался быстрый эффект: протеинурия снижалась с 9,1 до 1,7 г/сут, при повторных биопсиях отмечено снижение класса морфологических изменений с IV на III. В дальнейшем больные получали поддерживающую дозу 2,5-3 мг/кг в сутки.

По клиническому эффекту ЦсА превосходит глюкокортикоиды, однако его применение ограничивается нефротоксическим действием. J. Radhakrishnan и соавт. у 5 больных с плохим ответом на иммуносупрессивную терапию применяли ЦсА в дозе 4-6 мг/кг в сутки в течение длительного времени - до 43 мес. Наряду с клиническим улучшением при повторных биопсиях отмечалось уменьшение признаков активности, однако индекс склероза увеличился.

ЦсА, очевидно, может быть использован при медленно прогрессирующих формах, протекающих без тяжелой артериальной гипертензии и без выраженного склероза почечной ткани.

С учетом отдельных сообщений складывалось впечатление об улучшении течения BH при внутривенном введении иммуноглобулинов, хотя в контролируемом исследовании его эффективность была подвергнута сомнениям. Имеются единичные наблюдения эффективного применения микофенолат-мофетила.

Разрабатываются средства, селективно влияющие на отдельные этапы патогенеза СКВ. Есть первые экспериментальные и клинические опыты применения LJP394, селективно воздействующего на синтез антител к нативной ДНК В-лимфоцитами, ингибитора С5 фракции комплемента «Alexion», простагландина 1, антагонистов рецепторов тромбоксана.

При развитии терминальной почечной недостаточности проводится заместительная терапия - гемодиализ и трансплантация почек. По данным отчета USRDS (United States Renal Data System), в 1992-1996 гг. в США заместительную почечную терапию получали 4177 больных BH (из них 80,6 % - женщины и 19,4 % - мужчины).

В нашем центре гемодиализ проводили 32 больным BH с терминальной почечной недостаточностью. По данным ряда исследователей, результаты гемодиализа были такими же, как при других заболеваниях почек, однако в наших наблюдениях больные BH переносили гемодиализ хуже, чем больные без системных заболеваний.

Особенностью терминальной стадии BH в отличие от брайтова нефрита является иногда сохраняющаяся высокая активность процесса: если активность СКВ остается к моменту развития нефросклероза, необходима иммуносупрессивная терапия на фоне сеансов гемодиализа.

Трансплантацию почек производят больным с развернутой клиникой уремии обязательно при отсутствии признаков активности СКВ, поэтому страх перед обострением СКВ с рецидивом BH в трансплантате, по мнению большинства авторов, следует считать необоснованным, хотя в сообщении G. Nyberg и соавт. отмечена высокая частота (у 7 из 16 больных) рецидива BH в трансплантате.

J. Briggs и E. Jones от имени Научного комитета ERA-EDTA представили в 1999 г. обобщенные результаты трансплантации почек у больных СКВ в Европе за 1982-1990 гг. Авторы установили, что в целом результаты были такими же, как у больных первичными заболеваниями почек (стандартная группа больных). За эти годы трансплантация была проведена 539 больным СКВ; средний возраст больных составлял 33 года, преобладали (79 %) женщины. Выживаемость трансплантата (трупного) была лишь немного ниже, чем в стандартной группе (5-летняя выживаемость составила соответственно 65 и 68 %, 10-летняя - 45 и 50 %); выживаемость больных была практически одинаковой: 5-летняя - 91 % в обеих группах, 10-летняя - 81 и 83 % соответственно. Трехлетняя выживаемость трансплантатов от живых доноров при СКВ была даже выше (87 %), чем в стандартной группе (79 %). Среди причин смерти у больных СКВ инфекции встречались чаще по сравнению со стандартной группой (40 и 26%), тогда как сердечно-сосудистые осложнения - реже. Случаев потери трансплантата из-за рецидива BH не отмечено.

Данное заболевание сопровождается нарушением работы иммунной системы, вследствие чего возникают воспаления мышц, других тканей и органов. Красная волчанка протекает с периодами ремиссии и обострения, при этом развитие болезни сложно прогнозировать; по ходу прогрессирования и появления новых симптомов, заболевание приводит к формированию недостаточности одного или нескольких органов.

Что такое красная волчанка

Это аутоиммунная патология, при которой поражаются почки, сосуды, соединительные ткани и другие органы, системы. Если при нормальном состоянии организм человека вырабатывает антитела, способные атаковать чужеродные организмы, попадающие извне, то при наличии заболевания тело продуцирует большое число антител к клеткам организма и их компонентам. Вследствие этого формируется иммунокомплексный воспалительный процесс, развитие которого приводит к дисфункции разных элементов организма. Системная волчанка поражает внутренние и внешние органы, включая:

• легкие;
• почки;
• кожу;
• сердце;
• суставы;
• нервную систему.

Причины

Этиология системной волчанки до сих пор остается неясной. Врачи предполагают, что причиной развития болезни являются вирусы (РНК, пр.). Кроме того, фактором риска для развития патологии является наследственная предрасположенность к ней. Женщины болеют красной волчанкой примерно в 10 раз чаще мужчин, что объясняется особенностями их гормональной системы (в крови находится высокая концентрация эстрогенов). Причина, по которой у мужчин болезнь проявляется реже – это защитное действие, которое оказывают андрогены (мужские половые гормоны). Увеличить риск СКВ могут:

• бактериальная инфекция;
• прием медикаментов;
• вирусное поражение.

Механизм развития

Нормально функционирующая иммунная система производит вещества для борьбы с антигенами любых инфекций. При системной волчанке антитела целенаправленно уничтожают собственные клетки организма, при этом они вызывают абсолютную дезорганизацию соединительной ткани. Как правило, у больных проявляются фиброидные изменения, но другие клетки подвержены мукоидному набуханию. В пораженных структурных единицах кожи разрушается ядро.

Кроме повреждения клеток кожи в стенках сосудах начинают скапливаться плазматические и лимфоидные частички, гистиоциты, нейтрофилы. Иммунные клетки оседают вокруг разрушенного ядра, что называют феноменом «розетки». Под воздействием агрессивных комплексов из антигенов и антител освобождаются ферменты лизосом, которые стимулируют воспаление и приводят к поражению соединительной ткани. Из продуктов деструкции формируются новые антигены с антителами (аутоантитела). В результате хронического воспаления происходит склерозирование ткани.

Формы заболевания

Зависимо от выраженности симптомов патологии, системное заболевание имеет определенную классификацию. К клиническим разновидностям системной красной волчанки относятся:

1. Острая форма. На этом этапе болезнь резко прогрессирует, а общее состояние больного ухудшается, при этом он жалуется на постоянную усталость, высокую температуру (вплоть до 40 градусов), боль, лихорадку и мышечную ломоту. Симптоматика заболевания быстро развивается, и уже за месяц поражает все ткани и органы человека. Прогноз при острой форме СКВ не утешительный: часто продолжительность жизни пациента с таким диагнозом не превышает 2 лет.
2. Подострая форма. С момента начала заболевания и до проявления симптомов может пройти более года. Для данной разновидности болезни характерная частая смена периодов обострения и ремиссии. Прогноз благоприятный, а состояние пациента зависит от выбранного врачом лечения.
3. Хроническая. Болезнь протекает вяло, признаки имеют слабую выраженность, внутренние органы практически не повреждены, поэтому организм функционирует нормально. Невзирая на легкое течение патологии, вылечить ее на данной стадии фактически нереально. Единственное, что можно сделать – облегчить состояние человека с помощью медикаментов при обострении СКВ.

Следует отличать кожные заболевания, относящиеся к красной волчанке, но не являющиеся системными и не имеющие генерализованного поражения. К таким патологиям относятся:

• дискоидная волчанка (красная сыпь на лице, голове или других частях тела, немного возвышающаяся над кожей);
• лекарственная волчанка (воспаление суставов, сыпь, высокая температура, боли в грудине, связанные с приемом препаратов; после их отмены симптоматика проходит);
• неонатальная волчанка (выражается редко, поражает новорожденных при наличии у матерей заболеваний иммунной системы; болезнь сопровождается аномалиями печени, кожной сыпью, патологиями сердца).

Как проявляется волчанка

К основным признакам, проявляющимся при СКВ, относятся сильная усталость, кожную сыпь, боль в суставах. При прогрессировании патологии актуальными становятся проблемы с работой сердца, нервной системы, почек, легких, сосудов. Клиническая картина недуга в каждом конкретном случае индивидуальна, поскольку зависит от того, какие органы поражены и какая у них степень повреждения.

На коже

Повреждения ткани в начале заболевания проявляются примерно у четверти больных, в 60-70% пациентов с СКВ кожный синдром заметен позже, а у остальных он и вовсе не возникает. Как правило, для локализации поражения характерны открытые для солнца участки тела – лицо (участок в форме бабочки: нос, щеки), плечи, шея. Поражения схожи с эритемой (erythematosus), поскольку они имеют вид красных шелушащихся бляшек. По краям высыпаний находятся расширенные капилляры и области с избытком/недостатком пигмента.

Кроме лица и других подверженных солнечным лучам участкам тела, при системной волчанке поражается волосистая часть головы. Как правило, данное проявление локализируются в височной области, при этом волосы выпадают на ограниченном участке головы (локальная алопеция). У 30-60% больных СКВ заметна повышенная чувствительность к солнечному свету (фотосенсибилизация).

В почках

Очень часто красная волчанка поражает почки: примерно у половины пациентов определяются повреждения почечного аппарата. Частым симптомом этого является наличие белка в моче, цилиндры и эритроциты, как правило, не обнаруживаются в начале болезни. Главными признаками того, что СКВ поразила почки, являются:

• мембранозный нефрит;
• пролиферативный гломерулонефрит.

В суставах

Ревматоидный артрит часто диагностируют при волчанке: в 9 из 10 случаев он недеформирующий и неэрозивный. Чаще болезнь поражает коленные суставы, пальцы рук, запястья. Кроме этого, у больных СКВ иногда развивается остеопороз (снижение костной плотности). Часто пациенты жалуются на боли в мышцах и мышечную слабость. Иммунное воспаление лечится гормональными лекарственными препаратами (кортикостероидами).

На слизистых

Болезнь проявляется на слизистой ротовой полости и носоглотки в виде язв, которые не причиняют болезненных ощущений. Поражение слизистых фиксируется в 1 из 4 случаях. Для этого характерно:

• снижение пигментации, красная кайма губ (хейлит);
• изъязвления полости рта/носа, мелкоточечные кровоизлияния.

На сосудах

Красная волчанка способна поразить все структуры сердца, включая эндокард, перикард и миокард, коронарные сосуды, клапаны. Тем не менее, чаще происходит повреждение наружной оболочки органа. Заболевания, которые могут стать следствием СКВ:

• перикардит (воспаление серозных оболочек сердечной мышцы, проявляется тупыми болями в области груди);
• миокардит (воспаление сердечной мышцы, сопровождающееся нарушением ритма, проведения нервного импульса, острой/хронической недостаточностью органа);
• дисфункция клапанов сердца;
• повреждение коронарных сосудов (может развиваться и в раннем возрасте у больных СКВ);
• поражение внутренней стороны сосудов (при этом растет риск развития атеросклероза);
• повреждение лимфатических сосудов (проявляется тромбозом конечностей и внутренних органов, панникулитом – подкожными болезненными узлами, ливедо ретикулярисом – синими пятнами, образующими рисунок сетки).

На нервной системе

Врачи предполагают, что сбой со стороны ЦНС вызван вследствие поражения сосудов головного мозга и образованием антител к нейронам – клеткам, которые отвечают за питание и защиту органа, а также к иммунным клеткам (лимфоцитам. Ключевые признаки, что болезнь поразила нервные структуры головного мозга – это:

• психозы, паранойя, галлюцинации;
• мигрень, головные боли;
• болезнь Паркинсона, хорея;
• депрессия, раздражительность;
• инсульт мозга;
• полиневриты, мононевриты, менингиты асептического типа;
• энцефалопатия;
• нейропатии, миелопатии, пр.

Симптомы­

Системное заболевание имеет обширный список симптомов, при этом для него характерны периоды ремиссий и осложнений. Начало патологии может быть молниеносным либо постепенным. Признаки волчанки зависят от формы болезни, а поскольку она относится к полиорганной категории патологий, то клинические симптомы могут быть разнообразны. Нетяжелые формы СКВ ограничиваются лишь поражением кожи либо суставов, более тяжелые виды болезни сопровождаются и другими проявлениями. К характерным симптомам недуга относятся такие:

• опухшие глаза, суставы нижних конечностей;
• мышечные/суставные боли;
• увеличение лимфоузлов;
• гиперемия;
• повышенная утомляемость, слабость;
• красные, схожие с аллергическими, высыпания на лице;
• беспричинная лихорадка;
• посинение пальцев, кистей, стоп после стресса, контакта с холодом;
• алопеция;
• болезненность при вдохе (говорит о поражении оболочки легких);
• чувствительность к солнечным лучам.

Первые признаки

К ранним симптомам относят температуру, которая колеблется в границах 38039 градусов и может держаться несколько месяцев. После этого у больного появляются другие признаки СКВ, включая:

• артроз мелких/крупных суставов (может самостоятельно проходить, а после вновь проявляться с большей интенсивностью);
• сыпь в форме бабочки на лице, высыпания появляются и на плечах, груди;
• воспаление шейных, подмышечных лимфоузлов;
• при тяжелых поражениях организма страдают внутренние органы – почки, печень, сердце, что выражается в нарушении их работы.

У детей

В раннем возрасте красная волчанка проявляется многочисленными симптомами, поступательно поражая разные органы ребенка. При этом, врачи не могут спрогнозировать, какая система следующей даст сбой. Первичные признаки патологии могут напоминать обычную аллергию либо дерматит; такой патогенезе заболевания вызывает трудности при диагностике. Симптомами СКВ у детей могут быть:

• дистрофия;
• истончение кожи, светочувствительность;
• лихорадка, сопровождающаяся обильным потоотделением, ознобом;
• аллергические высыпания;
• дерматит, как правило, сначала локализирующийся на щеках, переносице (имеет вид бородавчатых высыпаний, пузырьков, отеков, пр.);
• суставные боли;
• ломкость ногтей;
• некрозы на кончиках пальцев, ладонях;
• алопеция, вплоть до полного облысения;
• судороги;
• психические нарушения (нервозность, капризность, пр.);
• стоматит, не поддающийся лечению.

Диагностика

Для установления диагноза врачи используют систему, разработанную американскими ревматологами. Для подтверждения наличия у пациента красной волчанки нужно наличие у больного хотя бы 4 из 11 перечисленных симптомов:

• эритема на лице в форме крыльев бабочки;
• фоточувствительность (пигментация на лице, усиливающаяся при попадании солнечного света или УФ-излучения);
• дискоидная сыпь на коже (ассиметричные бляшки красного цвета, которые шелушатся и трескаются, при этом участки гиперкератоза имеют неровные края);
• симптоматика артрита;
• образование язв на слизистых оболочках рта, носа;
• нарушения в работе ЦНС – психозы, раздражительность, истерики без причины, неврологические патологии, пр.;
• серозные воспаления;
• частые пиелонефриты, появление в моче белка, развитие почечной недостаточности;
• ложноположительная реакция анализа Вассермана, обнаружение титров антигенов и антител в крови;
• сокращение тромбоцитов и лимфоцитов в крови, изменение ее состава;
• беспричинный рост показателей антинуклеарный антител.

Окончательный диагноз специалист ставит лишь в случае наличия четырех или больше признаков из приведенного списка. Когда вердикт находится под вопросом, пациента направляют на узконаправленное детальное обследование. Большую роль при постановке диагноза СКВ врач отводит сбору анамнеза и изучению генетических факторов. Доктор обязательно выясняет, какие заболевания были у пациента в течение последнего года жизни и как их лечили.

Лечение

СКВ – это заболевание хронического типа, при котором невозможно полное излечение больного. Цели терапии заключаются в снижении активности патологического процесса, восстановлении и сохранении функциональных возможностей пораженных системы/органов, профилактике обострений для достижения большей продолжительности жизни пациентов и повышения ее качества жизни. Лечение волчанки подразумевает обязательный прием медикаментов, которые назначает врач каждому больному индивидуально, в зависимости от особенности организма и стадии болезни.

Госпитализируют пациентов в тех случаях, когда у них наблюдают один либо несколько следующих клинических проявлений недуга:

• подозрение на инсульт, инфаркт, тяжелые поражения ЦНС, пневмонию;
• повышение температуры выше 38 градусов на длительное время (лихорадку не получается устранить с помощью жаропонижающих средств);
• угнетение сознания;
• резкое сокращение лейкоцитов в крови;
• быстрое прогрессирование симптоматики заболевания.

При возникновении необходимости пациента направляют к таким специалистам, как кардиолог, нефролог или пульмонолог. Стандартное лечение СКВ включает в себя:

• гормональную терапию (назначают препараты группы глюкокортикоидов, к примеру, Преднизолон, Циклофосфамид, пр.);
• противовоспалительные медикаменты (как правило, Диклофенак в ампулах);
• жаропонижающие средства (на основе Парацетамола или Ибупрофена).

Для снятия жжения, шелушения кожи врач назначает больному кремы и мази на основе гормональных средств. Особое внимание во время терапии красной волчанки уделяют поддержанию иммунитета пациента. Во время ремиссии больному назначают комплексные витамины, иммуностимуляторы, физиотерапевтические манипуляции. Препараты, стимулирующие работу иммунной системы типа Азатиоприна, принимаются исключительно в период затишья болезни, иначе состояние больного может резко ухудшиться.

Острая волчанка

Лечение нужно начинать в больнице как можно раньше. Терапевтический курс должен быть продолжительным и постоянным (без перерывов). В течение активной фазы патологии пациенту дают глюкокортикоиды в больших дозах, начиная с 60 мг Преднизолона и увеличивая на протяжении 3 месяцев еще на 35 мг. Снижают объем препарата медленно, переходя на таблетки. После индивидуально назначается поддерживающая доза лекарства (5-10 мг).

Чтобы предотвратить нарушение минерального обмена, одновременно с гормональной терапией выписывают препараты калия (Панангин, раствор ацетата калия, пр.). После завершения острой фазы болезни проводится комплексное лечение кортикостероидами в уменьшенных либо поддерживающих дозах. Кроме этого, больной принимает аминохинолиновые лекарства (1 таблетка Делагина или Плаквенила).

Хроническая

Чем раньше начато лечение, тем больше у больного шансов избежать необратимых последствий в организме. Терапия хронической патологии обязательно включает прием противовоспалительных средств, препаратов, подавляющих активность иммунитета (иммунодепрессантов) и кортикостероидных гормональных препаратов. Тем не менее, успеха в лечение достигает лишь половина больных. В случае отсутствия положительной динамики проводят терапию стволовыми клетками. Как правило, аутоиммунная агрессия после этого отсутствует.

Чем опасна красная волчанка

У некоторых пациентов с таким диагнозом развиваются тяжелые осложнения – нарушается работа сердца, почек, легких, других органов и систем. Самой опасной формой недуга является системная, которая повреждает даже плаценту во время беременности, вследствие чего приводит к задержке роста плода или его гибели. Аутоантитела способны проникать сквозь плаценту и вызывать неонатальную (врожденную) болезнь у новорожденного. При этом, у малыша появляется кожный синдром, который проходит спустя 2-3 месяца.

Сколько живут с красной волчанкой

Благодаря современным медикаментам больные могут прожить более 20 лет после диагностирования недуга. Процесс развития патологии протекает с разной скоростью: у части людей симптоматика увеличивает интенсивность постепенно, у других – нарастает быстро. Большинство пациентов продолжают вести привычный образ жизни, но при тяжелом течении заболевания трудоспособность утрачивается из-за сильных суставных болей, высокой утомляемость, расстройств ЦНС. Продолжительность и качество жизни при СКВ зависит от выраженности симптомов полиорганной недостаточности.

Видео

Люпус-нефрит является одним из наиболее частых осложнений системной красной волчанки. СКВ - это аутоиммунное заболевание, вызванное появлением в организме антител, воспринимающих «родные» белки как чужеродные. Вследствие этого развивается асептическое воспаление в разных частях тела. В том числе и в почках.

Определение

Люпус-нефрит, или волчаночный нефрит - это тяжелое заболевание почек при Распространенность этого заболевания в популяции в среднем сорок человек на сто тысяч населения. Чаще всего болеют представители прекрасной половины в возрасте от двадцати до сорока лет. Чаще всего патология встречается в афро-карибской популяции.

Заболевание может быть вызвано самыми разнообразными факторами: от чрезмерного увлечения загаром, до генетических нарушений, поэтому крайне важно вовремя обратить внимание на симптомы и пойти к врачу. Ведь чем раньше будет начато лечение, тем лучше прогноз для жизни и здоровья пациента.

Этиология

Люпус-нефрит может быть спровоцирован постоянной длительной инсоляцией (увлечение солярием или проживание в солнечных местах), аллергией на лекарственные препараты, перманентным стрессом и даже беременностью (плод воспринимается как чужеродный организм и иммунная система начинает атаковать клетки матери).

Кроме того, на развитие заболевания влияют генетические склонности, наличие гормонального дисбаланса, частые вирусные заболевания (вирусы встраиваются в клетки организма, оставляя на их поверхности свои антигены и провоцируют, таким образом, иммунный ответ). Шанс развития заболевания у близких родственников в несколько раз выше, чем в среднем по популяции.

Патогенез

Люпус-нефрит является частью большого симптомокомплекса, развивающегося при системной красной волчанке. Аутоантитела в первую очередь развиваются к нативной ДНК и ее соединению с гистонами, к белкам и кардиолипину. Причина такое агрессии - снижение толерантности к собственным антигенам, дефекты В и Т-лимфоцитов.

Непосредственно развитие нефрита связывают с тем, что комплексы антиген-антител тропны к тканям почечных канальцев. Как только такая белковая молекула прикрепляется на поверхности клетки, она запускает каскад биохимических реакций, в результате которых высвобождаются активные вещества, расплавляющие клетки. Это, в свою очередь, вызывает воспалительную реакцию, которая только усугубляет разрушения.

Патоморфология

Люпус-нефрит при СКВ может иметь различные морфологические проявления. При вскрытии больных отмечается изменение в мембранах клубочков почек, активное деление их клеток, расширение мезангиума, склероз сосудистых петель и другое. Эти проявления могут быть одновременно как в одном, так и в нескольких клубочках.

Наиболее специфичным для волчаночного нефрита является фибриноидный некроз капилляров петли Генле, а также гистологически выявляемый кариопикноз и кариорексис (разделение и лизис ядра клетки). Кроме того, патогномоничным является изменение базальных мембран клубочков в виде «проволочных петель» и наличие гиалиновых тромбов в просвете капилляров как следствие отложения иммунных комплексов.

Классификация

Клинически и морфологически можно выделить несколько стадий, которые проходит люпус-нефрит. Классификация Всемирной организации здравоохранения выглядит так:

1. Первый класс: клубочки имеют нормальную структуру.
2. Второй класс: имеются только изменения мезангия.
3. Третий класс: гломерулонефрит с поражением половины всех клубочков.
4. Четвертый класс: диффузный гломерулонефрит.
5. Пятый класс: мембранозный гломерулонефрит.
6. Шестой класс: склерозирующий гломерулонефрит.

Существует также классификация Серова, в которой он выделяет очаговый, диффузный, мембранозный, мезангиопролиферативный, мезангиокапиллярный и фибропластический гломерулонефрит.

Симптомы

Мембранозный люпус-нефрит имеет как облигатные, так и факультативные симптомы. Одним из обязательных его проявлений является протеинурия, то есть наличие белка в моче. Также часто можно встретить гематурию, лейко - и лимфоцитурию. Эти признаки свидетельствуют о наличии воспалительного процесса в почках и могут быть не только при СКВ.

С прогрессированием аутоиммунного процесса нарастают симптомы почечной недостаточности, проявляющиеся повышением уровня креатинина в крови и моче, слабостью, вялостью больного,

Выделяют медленно прогрессирующий и быстро прогрессирующий нефрит. Если заболевание развивается медленно, то превалируют мочевой и нефротический синдром. Кроме того, волчаночный нефрит может проходить в неактивной или скрытой форме, когда из всех симптомов присутствует только незначительная протеинурия.

Быстро прогрессирующий люпус-нефрит очень похож на классический гломерулонефрит. Почечная недостаточность стремительно растет, появляется макрогематурия, повышение артериального давления и нефротический синдром. В тяжелых случаях может развиваться синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

Люпус-нефрит у детей

У 1/5 всех больных системной красной волчанкой первые симптомы заболевания появились еще в детстве. У детей младше 10 лет она практически не встречается, но есть описание случаев СКВ у ребенка полутора месяцев от роду.

Развитие заболевания у малышей не отличается от такового у взрослых. Клиническая картина может быть разнообразной: от бессимптомного течения до быстропрогрессирующего. развивается редко.

Выделяют несколько признаков СКВ у ребенка:

• эритема на лице;
• дискоидные высыпания по телу;
• чувствительность к солнечным лучам;
• язвы на слизистых;
• воспаления суставов;
• поражение почек;
• нарушение со стороны ЦНС;
• повышенная кровоточивость;
• иммунологические нарушения;
• наличие антинуклеарных антител.

Если в клинике присутствует хотя бы четыре признака из этого списка, то можно уверенно заявить, что у ребенка системная красная волчанка. Поражение почек в детском возрасте редко выходит на первый план. Как правило, симптомы могут варьироваться от гломерулонефрита до проявлений антифосфолипидного синдрома.

Прогноз развития заболевания у детей более благоприятный. Через десять лет после постановки диагноза диализ требуется только 10 процентам пациентов.

Диагностика

Что дает врачу повод заподозрить люпус-нефрит? Диагностика, как правило, опирается на уже имеющиеся клинические и лабораторные подтвержденные данные об СКВ:

• боли и воспаление в суставах;
• высыпания на коже лица в виде бабочки;
• наличие в анамнезе выпота в полости (плеврит, перикардит);
• быстрая потеря массы тела, повышение температуры.

В общем анализе крови наблюдается анемия, снижение тромбоцитов, повышение скорости оседания эритроцитов, снижение белков комплемента. Для диагностики важно выявить антитела к нативной ДНК.

Как правило, этого бывает достаточно, чтобы поставить диагноз системной красной волчанки и, как следствие, волчаночного нефрита. Однако появление белка в моче может запаздывать на один-два года от манифестации заболевания. В таком случае врач полагается на иммуноферментный анализ и обнаружение антител. Если нет подтвержденных лабораторных данных, то нужно продолжать диагностический поиск, особенно это касается пациентов мужского пола, так как для них данная нозология достаточно редка.

Дифференцируют люпус-нефрит при СКВ с бактериальным эндокардитом, обострениями ревматоидного артрита, миеломной болезнью, хроническим гепатитом, амилоидозом и синдромом Шенлейна-Геноха.

Первый этап лечения

Лечение люпус-нефрита - это длительный и кропотливый процесс, который зачастую длится всю оставшуюся жизнь. Он проходит в два этапа. На первом этапе купируется обострение болезни. Цель лечения - добиться стойкой ремиссии, или хотя бы снизить клинические проявления.

Прием лекарств должен начаться как можно раньше от момента постановки диагноза. Все происходит настолько быстро, что даже задержка в пять-семь дней может стать фатальной ошибкой. Если активность процесса невысока (это покажут титры антител), то врач может ограничиться назначением кортикостероидов в высоких дозах сроком на два месяца с последующим медленным снижением дозировки (резко отменять препарат нельзя, могут отказать надпочечники).

Если течение заболевания более бурное, то, помимо стероидов, внутривенно вводят большие дозы цитостатиков. Такую пульс-терапию проводят в течение полугода. И только по истечении этого срока можно начинать снижать дозы препаратов и переводить больного на пероральный прием лекарств.

Не стоит забывать, что у больных с СКВ часто развивается ДВС синдром, поэтому рекомендуется предпринимать профилактические меры, а именно:

• переливания крови и ее компонентов;
• внутривенное введение "Трентала";
• подкожное введение 2,5 тысячи единиц "Гепарина".

Второй этап лечения

Люпус-нефрит при СКВ на втором этапе также лечится стероидными гормонами и цитостатиками. Только доза их значительно меньше. Очень медленно, в течение четырех-шести месяцев дозу "Преднизолона" титруют до 10 миллиграмм на килограмм веса. Цитостатики тоже назначаются болюсными дозами один раз в три месяца, а если сохраняется положительная динамика заболевания, то переходят на однократную инъекцию в полгода.

Такая поддерживающая терапия может длиться годами. Со временем к ней добавляется (по необходимости) профилактика побочных эффектов от лекарств и

Но даже при своевременно начатом лечении у пятнадцати процентов больных все равно развивается почечная недостаточность. В таком случае могут помочь только сеансы гемодиализа либо трансплантация почек. К сожалению, такие методы лечения не доступны широким слоям населения.

Диета при люпус-нефрите

Для того чтобы поддерживать функцию почек, пациенты с волчаночным нефритом должны придерживаться определенных правил:

1. Пить много жидкости, чтобы хорошо фильтровать кровь и поддерживать уровень обмена веществ.
2. Пища должна содержать незначительное количество калия, фосфора и белка, так как эти элементы негативно действуют на поврежденные почки.
3. Отказаться от вредных привычек.
4. Заниматься легким спортом.
5. Регулярно проверять артериальное давление.
6. Ограничить прием жирной пищи.
7. Не принимать НПВС, так как они негативно влияют на почки.

Прогноз

Прогноз лечения люпус-нефрита мембранозного зависит от того, насколько серьезно поражены почки и времени начала терапии. Чем раньше пациент обращается к врачу, тем больше вероятность благоприятного исхода.

Еще сорок лет назад только единицы больных с волчаночным нефритом жили более года от момента постановки диагноза. Благодаря современным методам лечения и диагностики, пациенты могут рассчитывать на более чем пятилетнюю продолжительность жизни.