Этой эндоваскулярной операции в раннем постэмболизационном периоде присущи определенные специфические особенности клинического течения, неправильная трактовка которых приводит к применению неоправданной тактики ведения больных и развитию тяжелых осложнений ЭМА. Все это в конечном итоге может снизить значение этого перспективного метода лечения миомы матки. Быстрой популяризации методики ЭМА и ее стремительному внедрению в клиническую практику лечебных учреждений России в последние 2 года во многом способствовали внешняя техническая легкость и доступность этого эндоваскулярного вмешательства, зачастую сопровождавшиеся неоправданным расширением показаний к ЭМА и выполнением врачами, не прошедшими специальную подготовку.

Отдаленные результаты ЭМА у больных также подтвердили ее высокую клиническую эффективность. В сроки до 1 года после эндоваскулярного вмешательства было отмечено уменьшение размеров миоматозных узлов в среднем с 11,4 до 2,6 см, а матки - с размеров, соответствующих 13,6 нед беременности, до нормального объема. У 96,1% больных полностью исчезли или значительно уменьшились клинические симптомы миомы матки, причем 98,7% пациенток высказали полную удовлетворенность произведенной ЭМА. Достигнутым результатам эмболизации маточных артерий при лечении миомы матки и отсутствию осложнений во многом способствовала тщательная оценка особенностей клинического течения после вмешательства, объединенного в понятие "постэмболизационный синдром", и соответствующая тактика ведения больных, на которые хотелось бы обратить особое внимание.

Было установлено, что наиболее характерными симптомами постэмболизационного синдрома ЭМА являются болевые ощущения, кровяные выделения из половых путей, гипертермия, лейкоцитоз, гиперфибриногенемия, нарушения мочеиспускания, расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта, функциональные изменения сердечно-сосудистой системы. Болевые ощущения. Болевой синдром наибольшей интенсивности отмечался при размерах узла более 8 см. По мнению ученых, выраженность болевого синдрома обусловлена 5 взаимосвязанными факторами: 1) размерами миоматозного узла, 2) его локализацией, 3) особенностями строения сосудов перифиброидного сплетения, 4) наличием развитых коллатеральных источников кровоснабжения матки и миоматозного узла, 5) выбором состава и размера частиц эмболизирующего препарата. Считается, что основой развития болевого синдрома и степени его выраженности является не ишемизация самого миоматозного узла, а острое прекращение кровотока в сосудах неизмененного миометрия. Как правило, миомы небольшого размера имеют развитое локальное перифиброидное сплетение, представленное дуговыми и радиальными артериями, огибающими основной узел и отдающими внутрь опухоли слабовыраженную питающую капиллярную сеть. При этом миоматозные узлы либо не сдавливают, либо незначительно сдавливают непораженный мышечный слой, нормально васкуляризированный, с нормальной архитектоникой сосудов. Выявленные особенности кровоснабжения миомы матки в зависимости от ее размеров и локализации, учет степени развития коллатерального кровообращения, тщательный выбор эмболизационного препарата имели большое значение для выработки оптимальной тактики ведения пациенток после ЭМА, а также для исключения фактора "неожидаемых ощущений", что во многом определяло эмоциональное состояние пациенток. В наблюдениях при выраженном болевом синдроме (8-10 баллов по шкале самооценки боли) было необходимо назначать наркотические анальгетики, как правило, 1-2 раза в день вмешательства и на следующее утро. В дальнейшем обезболивание производилось другими препаратами (трамал, анальгин, кеторал) более продолжительное время (7-10 дней). При средней степени выраженности боли (4-7 баллов) было достаточно назначения таких препаратов, как трамал, кеторал. При слабом болевом синдроме назначались баралгин, анальгин, диклофенак.Следует подчеркнуть, что у пациенток с миоматозными узлами большого размера (особенно при их интерстициально-субсерозном расположении) в течение первых 1-3 суток после ЭМА отмечалась выраженная болезненность при пальпации живота, которая, однако, не сопровождалась истинными симптомами раздражения брюшины.

Кровяные выделения. Вторым наиболее значимым симптомом постэмболизационного периода, сопровождающего ЭМА, являются кровяные выделения из половых путей. Они отмечены у 38,6% пациенток, причем у большинства из них имели место интерстициальные или интерстициально-субмукозные узлы. Как правило, эти выделения начинались со вторых суток после ЭМА, их продолжительность составляла от 1 до 6 нед (в среднем 1,3), они носили скудный или умеренный характер, не сопровождаясь анемизацией пациенток с падением уровня гемоглобина. Появление кровяных выделений не зависело от периода менструального цикла при проведении эмболизации. С нашей точки зрения, причиной этих явлений могло быть дренирование в полость матки ишемизированных субмукозных миом. Эти симптомы безопасны, быстро проходят и требуют лишь назначения профилактической антибактериальной терапии. Видимо, целесообразно проводить ЭМА перед ожидаемой менструацией, чтобы добиться временного совпадения этих последствий вмешательства с физиологическим периодом и тем самым устранить их негативное психоэмоциональное воздействие. Несмотря на малую клиническую значимость кровяных выделений из половых путей, сопровождающих проведение ЭМА, они могут приобрести угрожающий характер при выполнении эндоваскулярного вмешательства у больных с гигантскими субмукозными миомами. Это обусловлено следующими причинами. Как непосредственно после ЭМА, так и при наступлении очередной менструации миоматозные узлы большого размера, располагающиеся в полости матки, не позволяют миометрию полноценно рефлекторно сократиться в ответ на происходящее кровотечение, препятствуя его остановке, что может закончиться массивной кровопотерей. Кроме того, субмукозно расположенная миома большого объема (особенно при ее перешеечной локализации) затрудняет эвакуацию из полости матки скопившейся крови. Создавшаяся ситуация потенциально опасна в связи с возможным развитием пиометры и необходимостью экстирпации органа. Поэтому, выполнение ЭМА у больных с гигантскими субмукозными миомами должно быть ограничено строгими показаниями, обусловленными необходимостью сохранения органа и отсутствием других альтернативных способов лечения. Кровяные выделения из половых путей после ЭМА у 5% больных являются симптомами начинающейся спонтанной экспульсии субмукозных миом. В большинстве случаев эвакуирующаяся миома (особенно небольших размеров) выходит спонтанно в первые часы после развития характерного симптомокомплекса. К нему могут относиться появление схваткообразных болей внизу живота, усиление серозных выделений из половых путей и даже появление гноевидного отделяемого из влагалища. Как правило, после трансвагинальной экспульсии отмечается полное восстановление "архитектуры" матки. Однако, если эвакуирующаяся миома матки не выделяется в первые 24-36 ч после появления клинических симптомов, мы считаем целесообразным применение гистероскопии с последующим удалением отторгнувшихся миоматозных узлов с целью профилактики инфекционных осложнений.

Гипертермия. У 145 (94,8%) пациенток, перенесших ЭМА, в постэмболизационном периоде было отмечено появление гипертермии, которая обозначается как невыраженную при температуре 37,1-37,5°С, среднюю - при 37,6-38,0°С, и выраженную - при подъеме температуры более 38,1°C. Лишь у 5,2%, участвующих в исследовинии больных, температура тела после ЭМА не превышала нормальных значений в течение всего времени наблюдения. В 81,7% наблюдениях температурная реакция характеризовалась в основном повышением температуры до субфебрильных цифр в течение 2-5 суток (в среднем 4,7). У 13,1% пациенток (у всех с узлами больших размеров) температура тела достигала 38,2-38,5°С и держалась в течение 2-4 суток, затем критически снижалась до субфебрильных цифр, сохраняясь, однако, на протяжении 2 недель. Эта клиническая составляющая постэмболизационного периода ЭМА является наиболее объяснимой, поскольку в течение ближайшего времени после вмешательства отражает лишь генерализованную реакцию организма в ответ на острую ишемию ткани миомы. При этом необходимо учитывать (особенно у больных с субмукозной миомой матки), что устойчивое сохранение гипертермии в сочетании с другими симптомами (гноевидные выделения из половых путей, лейкоцитоз и др.) может свидетельствовать об экспульсии узла в полость органа и неблагоприятном клиническом течении. В таких случаях, учитывая опасность развития пиометры, считается целесообразным применение активной хирургической тактики, направленной на удаление отторгнутого узла.

Лейкоцитоз. Отражением описанных клинических симптомов постэмболизационного периода служили показатели анализов крови, наиболее значимым из которых являлся уровень лейкоцитов. В наших наблюдениях у подавляющего большинства наблюдаемых, несмотря на выраженный болевой синдром и гипертермию у части из них, число лейкоцитов не превышало 11·109/л (невыраженные изменения). Лейкоцитоз до 14·109/л отмечен у 20,9% больных. И только у 3,9% пациенток число лейкоцитов превышало 14·109/л, достигая критических значений 21·109/л. Необходимо подчеркнуть, что при ЭМА в остром постэмболизационном периоде сочетание выраженного лейкоцитоза с гипертермией, выделениями из половых путей и болезненностью при пальпации живота не всегда свидетельствуют о неблагоприятном течении заболевания, требуют выжидательной тактики консервативной терапии в течение 1-3 суток и большой осторожности при определении показаний к экстренным хирургическим вмешательствам.

Гиперфибриногенемия. Изменения лабораторных показателей системы гемостаза, в первую очередь гиперфибриногенемия, наблюдались у 7,2% женщин, перенесших ЭМА. Скорее всего подобный феномен связан со стандартным ответом системы гемостаза на производимую закупорку артериальных стволов и развивающийся тромбоз сосудов матки. После ЭМА замедление или прекращение кровотока в маточных артериях вызывает выраженное снижение кровенаполнения матки и соответственно резкое замедление сброса крови через внутренние подвздошные вены. В отсутствие других составляющих классической триады Вирхова, определяющей факторы развития венозного тромбоза, это ухудшение кровотока в венах не носит угрожающего характера, потенциально опасного развитием тромбоэмболии легочной артерии. Однако у пациенток с нарушениями свертывающей системы крови, а также при наличии комбинированной патологии глубоких вен нижних конечностей или тазовых вен, либо имеющих другие факторы, провоцирующие развитие ТЭЛА, к ЭМА следует относиться с известной степенью настороженности и проводить комплекс профилактических мероприятий (назначение антикоагулянтных и дезагрегантных препаратов, компрессионное бинтование нижних конечностей и др.).

Дизурия. Изменения функции органов мочеиспускания после ЭМА отмечены у 22,9% больных. Они проявлялись незначительным дискомфортом (болезненность, рези, никтурия) при мочеиспускании у 7,2% из них (слабая степень расстройства), нарушением мочеиспускания у 14,4% больных, что потребовало катетеризации мочевого пузыря в течение первых суток после ЭМА (средняя степень), стойкой задержкой мочи более 2 суток - 1,3% больных (выраженная степень). Как было установлено, клинические симптомы дизурических явлений после ЭМА зависели от особенностей кровоснабжения органов малого таза и техники выполнения эндоваскулярного вмешательства. В наших наблюдениях у 24,8% больных при селективном рентгеноконтрастном исследовании выявлены крупные артериальные ветви, отходящие от ствола маточных артерий в области ее устья и питающие верхнюю стенку мочевого пузыря в дополнение к основной мочепузырной артерии. Очевидно, что при выполнении ЭМА из устья маточной артерии могло произойти попадание частичек эмболизационного препарата в указанные артериальные ветви с последующим развитием преходящей острой ишемии верхней стенки мочевого пузыря, развитием ее пареза и последующей дизурии. Аналогичная ситуация могла возникнуть и при чрезмерном введении эмболизата во время ЭМА, когда после закупорки основного ствола маточной артерии ретроградный выброс частичек ПВА приводит к закупорке пузырной ветви маточной артерии. Схожий с описанным ранее механизм непреднамеренного ишемического поражения отмечается и при возникновении сниженной сексуальной функции после ЭМА, связанной с частичной потерей чувствительности влагалища и обусловленной закупоркой влагалищной ветви маточной артерии. Этот феномен был отмечен у 2,6% больных, перенесших эндоваскулярное вмешательство. Тщательная оценка особенностей кровоснабжения органов малого таза, специфической ангиоархитектоники маточной артерии, соблюдение техники эндоваскулярного вмешательства и применение методики суперселективной катетеризации, исключающей попадание частиц эмболизационного препарата в несоответствующие ветви маточной артерии, является залогом предотвращения указанных негативных последствий ЭМА. Перечисленные проявления постэмболизационного синдрома являются наиболее специфическими для эмболизации маточных артерий при лечении миомы матки. Вместе с тем этот синдром может включать и ряд других клинических симптомов, которые наблюдаются достаточно часто, однако в целом не влияют на течение заболевания и тактику ведения больных.

Нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта. У 40,5% женщин после ЭМА были отмечены различные нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). У половины из них, преимущественно у больных с маткой большого размера, превышающего таковой при 14 недельной беременности, отмечалось вздутие живота, парез кишечника, тошнота, однократная рвота. Небольшое преходящее вздутие живота расценивалось как незначительное расстройство функции желудочно-кишечного тракта, присоединение тошноты - как средней степени выраженности, а наличие рвоты и стойкого пареза кишечника - как выраженное нарушение функции. Указанная симптоматика сопровождала ЭМА лишь у тех больных, у которых миома большого размера приводила к нарушению функции соседних органов, особенно кишечника. Поэтому мы считаем, что данные проявления в постэмболизационном периоде являются вполне закономерными и связаны лишь с рефлекторным ответом близлежащих органов на изменения архитектоники матки и ишемические изменения интимно прилежащих к ним миоматозных узлов. Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы. Изменения деятельности сердечно-сосудистой системы (ССС) после ЭМА мы также относим к рефлекторному ответу организма на возникающую острую ишемию органов малого таза и, возможно, сопровождающую болевой и температурный синдром. Следует подчеркнуть, что у подавляющего большинства больных преходящие нарушения деятельности ЖКТ и ССС не сопровождались выраженным негативным влияниям на клиническое состояние пациентов и не требовали проведения специфической терапии. Таким образом, по количеству баллов выраженность симптомов можно разделить на постэмболизационный синдром легкой (до 7 баллов), средней (8-14 баллов) и тяжелой (15-21 балл) степени тяжести. При клинической симптоматике необходимо проведение лечебно-профилактических мероприятий: инфузионная, антибактериальная, обезболивающая, противовоспалительная терапия (5% раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия, гемодез, реополиглюкин, метронидазол внутривенно; цефалоспорины третьего поколения внутримышечно, фторхинолоны внутрь; нестероидные противовоспалительные препараты в свечах и таблетках) по показаниям. При легкой степени выраженности синдрома возможно проведение лечебно-профилактических мероприятий с использованием анальгетиков, нестероидных неспецифических противовоспалительных препаратов. При средней степени выраженности необходимо проводить инфузионную (до 800-1200 мл), антибактериальную, противовоспалительную, обезболивающую терапию (используя более сильные препараты: трамал, кеторол), нормализацию функции ЖКТ, органов мочевыделительной системы. При тяжелом постэмболизационном синдроме необходимо назначение наркотических анальгетиков, курса комплексной антибактериальной терапии, противовоспалительной, дезинтоксикационной, инфузионной (1200-2000 мл) терапии, коррекции реологических свойств крови, гемостаза и функции органов ЖКТ и мочевыделительной системы. Проводимая терапия способствует уменьшению выраженности болевого синдрома, интоксикации, в определенной мере предотвращала развитие симптомов раздражения брюшины. После вмешательства быстрое улучшение самочувствия пациентов позволяет им покидать стационар уже на 2-3-и сутки после ЭМА, однако при появлении тревожных клинических симптомов этот срок целесообразно увеличивать до 7-10 дней. Кроме того, в постэмболизационном периоде настоятельно рекомендуется активное амбулаторное обследование больных, перенесших ЭМА, с интервалом 2 недели, затем 1, 2, 3, 6, 12 месяцев, либо постоянно существующую мониторинговую связь "пациент-врач".

Рост миоматозных узлов после правильно проведённой эмболизации невозможен, поскольку их кровообеспечение останавливается, за счёт чего новообразование погибает. В соответствии со статистическими данными, случаи, когда кровоток в узле восстановился, встречаются один раз на 100 процедур. Это обусловлено наличием вспомогательных источников кровоснабжения, которые не были выявлены во время первой процедуры. Чтобы исправить ситуацию, проводится повторная ЭМА. Рецидивы после процедуры крайне редки и встречаются:

• из-за сложного строения артерий матки;
• неправильного проведения процедуры;
• недостаточной квалификации хирурга.

Если проблема возникла, решить её поможет повторная процедура.

Некроз матки

Современная медицина исключает такое явление, как некроз матки, после проведения ЭМА. Подобные случаи происходили в конце девяностых годов, когда процедура проводилась с применением эмболов не того диаметра или не подходящих для данного случая характеристик. Негативную роль играла некорректная подготовка пациенток, а также неправильное понимание симптоматики рождения миоматозных новообразований. Но даже несмотря на это, подобные случаи были чрезвычайно редки. На сегодняшний день они полностью отсутствуют.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) – современная процедура, которая позволяет избавиться от миомы (доброкачественной опухоли) без операции. При ее проведении в артерии, питающие новообразование, вводятся шарики пластификатора, которые блокируют кровоток. В результате клетки миомы погибают. Осложнения после эмболизации редки, в течение первого года после нее необходим периодический контроль состояния матки методом УЗИ .

Показания к эмболизации

• Растущей миоме матки;
• Больших размеров новообразования;
• Недоступности хирургических методов вмешательства;
• Обильных кровотечениях;
• Сильной боли;
• Желании женщины сохранить орган.

Противопоказания

Процедура не проводится при:

1. Воспалительных заболеваниях;
2. Аллергии на используемый для закупорки сосудов препарат;
3. Беременности;
4. Наличии в организме злокачественной опухоли;
5. Почечной недостаточности (это затрудняет применение контрастного препарата).

Относительными противопоказаниями являются:

• Быстрый рост миомы;
• Субсерозный (поверхностный) узел на тонкой ножке.

Подготовка к ЭМА

Перед процедурой пациентке необходимо пройти следующие исследования:

Утром перед госпитализацией нужно отказаться от еды и воды. Некоторые специалисты советуют накануне вечером также не принимать пищу. С паха и бедер необходимо удалить волосы. Если у пациентки присутствует варикоз, то ей рекомендуется за неделю до эмболизации начать носить компрессионный трикотаж. Если больная волнуется, ей сделают инъекцию успокоительного средства за полчаса до процедуры.

Ход ЭМА

Процедура выполняется в условиях рентгено-ангиографического кабинета. Наркоз, как правило, местный. При больших размерах новообразования назначают эпидуральную анестезию. Иногда перед ЭМА проводят выскабливание (соскоб со всей внутренней поверхности матки). Пациентке устанавливают катетер в вену на руке и в мочевой пузырь.

Женщине совершают разрез в паховой области и вводят катетер в бедренную артерию. Его диаметр всего несколько миллиметров, поэтому шрам будет практически не заметен. Сначала в него вводится контрастное вещество для лучшей визуализации сосудов. Эмболизация проходит под контролем рентгена, доза излучения минимальна.

Катетер достигает питающих миому кровеносных сосудов. В него вводятся шарики эмболизационного препарата. Они могут состоять из различных материалов, но чаще всего применяется продукция компании Biosfere Medical. Такие шарики изготовлены из акрила с желатиновым покрытием. Это обеспечивают их упругость и неслипаемость – важные качества для подобных препаратов. Шарики блокируют артерии, и кровоснабжение по ним прекращается. Катетер извлекается. На прокол накладывается давящая повязка.

Сам узел может “родиться” через некоторое время. Иногда приходится применять медикаментозный аборт для выхода новообразования из матки. В некоторых случаях после уменьшения миомы становятся возможны другие методы удаления, которые позволят окончательно от нее избавиться.

Видео: эмболизация маточных артерий

Восстановительный период

После ЭМА пациентку отвозят в палату. В первые сутки за ней активно наблюдают. Она периодически принимает обезболивающие средства. Незначительное недомогание – это нормальная реакция организма на отмирание миомы. Оно обычно проходит в течение 2-3 дней. В государственных больницах госпитализация длится в среднем 6 дней, в частных – выписать пациентку стараются как можно раньше.

При сильной интоксикации проводится инфузионная терапия. В вену вводится раствор электролитов, а в мочевой пузырь катетер. Это способствует удалению из организма контрастного вещества и снижению симптомов интоксикации.

Важно! После выписки пациентке нужно в течение недели ограничить физический труд, исключить поднятие тяжестей, посещение бани или сауны. Первое УЗИ производят через 7 дней, второе – через месяц. Дальнейшая тактика строится исходя из отклика миомы на эмболизацию. Половую жизнь рекомендуется начинать после окончания первой менструации.

Осложнения

После эмболизации маточных артерий при миоме матки пациентки могут столкнуться со следующими последствиями:

Результаты ЭМА

Небольшие опухоли удаляются сразу, крупные новообразования после эмболизации постепенно уменьшаются в размерах. Через год их размер снижается в 4 раза. Сами клетки крупных миом замещаются соединительной тканью. Иногда требуется повторное ЭМА.

Самое частое беспокойство пациенток – это возможность беременности после ЭМА. Процедура ухудшает кровоснабжение матки, что может сказаться на состоянии плода. Часто приходится принимать специальные препараты вплоть до родов. Для того чтобы кровоснабжение восстановилось, стоит планировать беременность по истечении года после эмболизации.

Образование спаек после процедуры может препятствовать зачатию. Хотя такой риск существует при использовании любой методики по борьбе с миомой. В некоторых случаях нарушается рост эндометрия (внутренней поверхности матки) в результате нарушения его кровоснабжения. Это препятствует формированию плаценты при прикреплении оплодотворенной яйцеклетки. В результате беременность не наступает.

Альтернатива ЭМА

Эмболизация артерий чревата рядом осложнений, поэтому в современной практике ее рекомендуют, если имеются противопоказания для гистероскопии с резекцией или лапароскопии (удаление опухоли с доступом из шейки матки или через прокол в брюшной полости). С одной стороны, остановка кровоснабжения миомы выглядит менее травматичной, но фактически она является более грубым вмешательством в организм с не всегда прогнозируемыми последствиями.

Выбор методики зачастую зависит от личной позиции врача-гинеколога , а не от конкретных показаний или противопоказаний. Поэтому до принятия решения важно найти специалиста, который вызывает доверие, который показал свою компетентность. Врачи сходятся в том, что эмболизацию можно однозначно рекомендовать женщинам в пре- и постклиматическом периоде, которые уже не планируют зачатие.

Стоимость ЭМА, порядок получения квоты

Процедура может быть проведена бесплатно по полису ОМС, т.к. она относится к высокотехнологичным видам помощи, на которые выделяются целевые средства. Поскольку количество этих средств ограничено, то назначение ЭМА осуществляют согласно квотам – в первую очередь идут определенные группы населения, другие получают помощь согласно очереди.

Количество бесплатных процедур зависит от региона. Для получения квоты необходимо обратиться к консультирующему гинекологу или непосредственно к специалистам государственного медицинского учреждения, в котором проводится ЭМА. Заключение выдает специальная комиссия.

Цена на проведение ЭМА довольно высока и составляет в среднем 100 000 – 200 000 рублей. Такая стоимость связана с использованием дорогого высокоточного оборудования, а также с необходимостью госпитализации.

Лучшие медицинские учреждения, осуществляющие ЭМА

Эмболизация маточных артерий разрешена к использованию в России, начиная с 1998 года. Соответствующий приказ был подписан Минздравом РФ. Первая процедура была проведена в 2001 году профессором Капрановым С.А. Сегодня это один из лучших специалистов в стране, занимающийся данным вопросом. Он принимает в Москве в Центре эндоваскулярной хирургии. Стоимость ЭМА составляет 140 000 – 200 000 рублей.

Также в столице работает ученик С. А. Капранова Борис Юрьевич Бобров. Он провел свою первую эмболизацию в 2002 году. Он имеет ряд публикаций и премий за свои научные разработки. Б. Ю. Бобров принимает пациентов и проводит ЭМА в Европейской клинике. Полная стоимость процедуры составляет 215 000 – 225 000 рублей.

Бесплатно (по квоте) можно пройти эмболизацию в Волынской клинической больнице №1. Есть возможность осуществить процедуру платно, цена вопроса составляет 40 000 рублей. Проводит эмболизацию маточных артерий заведующий отделением, к.м.н. Шелеско Андрей Анатольевич. Он периодически проходит стажировку за границей, участвует в семинарах и научных сессиях, что позволяет ему быть в курсе последних методов и разработок, как российских, так и западных врачей.

В Ленинградской области (в городе Сестрорецке) можно отметить государственную больницу №40, заслужившую много положительных отзывов от пациентов. Многие стараются сделать все исследования и саму эмболизацию именно в этом учреждении. Работники больницы оказывают помощь в получении квот, но работают только с жителями Санкт-Петербурга и области. Учреждение обладает современным оборудованием, среди работающих там специалистов можно отметить Цивьяна Бориса Львовича – заведующего гинекологическим отделением. Эмболизация маточных сосудов не входит непосредственно в сферу его научных и прикладных интересов, но для диагностики и получения рекомендации многие пациенты советуют обращаться именно к нему. Проводит процедуру В.С. Власенко – хирург с большим стажем и опытом работы.

Другой ас в эмболизации маточных артерий работает в Новосибирске, в Институте клинической и экспериментальной лимфологии (НИИКЭЛ). Член Российского Общества Хирургов, хирург высшей квалификационной категории, Шумков Олег Анатольевич лично проводит ЭМА. Первый вид подобного вмешательства был им осуществлен в 2013 году. НИИКЭЛ является государственным учреждением, поэтому прием и все необходимые процедуры для пациентов, поступивших по квоте, являются бесплатными. Важно, что Шумков О.А. является специалистом именно в области хирургии сосудов, а не исключительно гинекологом, это повышает эффективность проводимых им процедур и снижает риск осложнений.

Видео: эмболизация миомы матки в перинатальном центре

Из этой статьи вы узнаете, кому назначают эмболизацию маточных артерий, что это за процедура, как она проводится. Подготовка к операции, послеоперационный период, возможные осложнения и дальнейшая жизнь. Противопоказания.

Дата публикации статьи: 26.05.2017

Дата обновления статьи: 29.05.2019

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) – это малоинвазивное хирургическое вмешательство, использующееся при миоме матки (доброкачественная опухоль) и обильных .

При данной процедуре через катетер в артерии, которые снабжают кровью узлы миомы, вводят специальный препарат для их закупорки. Таким образом, опухоль прекращает кровоснабжаться и в будущем уменьшается в размерах. Эта же процедура позволяет останавливать обильные кровотечения.

Назначает операцию гинеколог, проводит эндоваскулярный хирург.

Показания и противопоказания к проведению

Используется эмболизация маточных артерий при миоме матки как альтернатива удалению миомы (опухоли).

Также процедура может применяться в качестве подготовки к удалению миомы, чтобы предотвратить возможные операционные осложнения, связанные с кровотечением.

Подготовка к операции

Перед тем как идти на процедуру, следует закончить курс лечения гормональными препаратами, в том числе и теми, которые врач выписал для борьбы с миомой. Прием гормональных медикаментов снижает эффективность операции.

Что касается остальных препаратов (в том числе для лечения сердечно-сосудистых заболеваний), расскажите об их приеме врачу. Многие из них нужно будет отменить за 3–10 дней до операции.

Анализы, результаты которых надо иметь на руках:

В день операции лучше не завтракать. Пить воду можно вплоть до 1–2 часов до проведения операции.

Суть процедуры и ее проведение

Госпитализируют пациентку за день до проведения эмболизации.

За полчаса до вмешательства могут сделать успокоительный укол, если женщина психологически тяжело переносит медицинские процедуры.

Операцию проводят под местной анестезией.

Порядок выполнения:

1. Врач вводит в бедренную артерию катетер диаметром 1,5 мм через прокол или небольшой надрез.
2. В катетер вводят контрастное вещество, которое позволяет контролировать процесс проведения операции посредством рентгена.
3. Через катетер в артерии, которые снабжают кровью узлы миомы, вводят специальный препарат для их закупорки. Таким образом, опухоль прекращает кровоснабжаться и в будущем уменьшается в размерах.

Весь процесс занимает от 20 до 90 минут, в зависимости от индивидуальных особенностей кровеносной системы женщины.

Послеоперационный период, возможные осложнения

В условиях стационара вы будете находиться 2–3 дня после того, как была выполнена эмболизация миомы матки.

Сразу после операции вам на бедро наложат давящую повязку для профилактики обширной гематомы и кровотечения в месте прокола артерии. Снимут ее через 3 часа.

Для профилактики осложнений (в первую очередь связанных с проколом бедренной артерии) на протяжении 12 часов после операции соблюдайте постельный режим и не сгибайте ногу в тазобедренном суставе.

Побочные эффекты операции, которые возникают в норме и беспокоят большинство пациенток:

• тянущие боли внизу живота;
• повышенная температура тела;
• необильные кровянистые выделения из влагалища;
• нарушения мочеиспускания;
• тошнота, рвота.

Они обычно проходят в течение 1–4 дней. Для устранения болевых ощущений пациентке по желанию назначают анальгетики. Все остальные побочные эффекты также могут устраняться симптоматическим медикаментозным лечением.

Опасные осложнения возникают не более чем в 1% случаев. Это инфекционные заболевания матки, ишемия матки (недостаточность маточного кровообращения), кровотечение из бедренной артерии, тромбоз бедренной артерии.

Дальнейшая жизнь

Женщина может возвратиться к работе и своей обычной жизни уже через неделю после операции.

На протяжении 7 дней после того, как была проведена эмболизация миомы матки, не рекомендуется физическая активность и поднятие тяжестей (более 3 кг). Также в это время нельзя посещать сеансы массажа, бассейн, сауну, принимать ванну, купаться в водоемах, загорать, в том числе и в солярии.

На дальнейшую жизнь (спустя 7–10 дней) ЭМА не накладывает никаких ограничений. Можно заниматься физкультурой, работать на прежней работе, жить половой жизнью и даже в будущем родить ребенка при отсутствии других противопоказаний в беременности и родам.

Влияние на менструальный цикл

Отмечается, что у большинства женщин, перенесших операцию, кровянистые выделения во время критических дней стали не такими обильными.

У 3% прооперированных на протяжении 3–6 месяцев после процедуры менструации нерегулярные, реже – отсутствуют.

В единичных случаях у пациенток старше 40 лет вскоре после выполнения процедуры наступает менопауза. Однако связь между наступлением менопаузы и эмболизацией маточных артерий не изучалась.

Возможность деторождения

В медицине известно множество случаев, когда женщина, перенесшая ЭМА, благополучно вынашивала и рожала здоровых детей.

Также есть данные, что у женщин, которым ранее выполнили ЭМА, возникли серьезные осложнения беременности: приращение плаценты, преждевременное отделение плаценты, роды раньше срока, внутриутробная гибель плода.

Однако прямая связь между этими случаями и тем, что женщина перенесла ЭМА, не установлена.

Влияние эмболизации маточных артерий на дальнейшую беременность и роды еще изучается.

Плюсы и минусы ЭМА по сравнению с удалением матки

По сравнению с удалением матки, ЭМА имеет еще и такие плюсы:

• нет риска таких осложнений, как перитонит, расхождение швов;
• менее длительный восстановительный период (неделя по сравнению с 3 месяцами после гистерэктомии);
• возможность при желании вести половую жизнь уже через неделю после операции;
• сохранение органа, а значит, возможность деторождения в будущем.

Главный минус – меньшая эффективность. После удаления матки риск рецидивов нулевой. А вот после ЭМА у 7,5% пациенток появляется повторная опухоль в течение первого года, и у 15–20% – в течение дальнейшей жизни.

Прогноз, риск рецидивов

Что касается осложнений, то прогноз после операции благоприятный. Опасные последствия встречаются менее чем в 1% случаев.

Также операция не накладывает негативного отпечатка на дальнейшую жизнь женщины, поэтому ее можно назвать безопасной.

Проводят ее без использования общей анестезии и без разрезов (используют только прокол бедренной артерии). Это тоже несомненные плюсы.

Операция дает хорошие результаты. В зависимости от размеров узлов миомы, они либо уменьшаются более чем на 50%, либо исчезают.

Симптомы перестают беспокоить женщину в 95% случаев.

Уже с 3-го курса университета я начал активно заниматься проблемой лечения миомы матки и по настоящий момент это основная тема моих профессиональных интересов. Тогда в далеком 1997 году миому матки исключительно оперировали, при этом в основном удаляли матку полностью, были попытки применения различных гормональных препаратов, но без ощутимого эффекта. Миому упорно считали эстроген-зависимой опухолью, очень боялись, что она переродится в “рак”, а прогестерон считался основным гормоном, который может затормозить ее рост. Любую женщину с миомой матки ставили в женской консультации на так называемый “Д” учет, пока не было никаких жалоб наблюдали из-года в год, предлагая то попить картофельный сок, то принимать родоновые вынны. Когда общий размер матки достигал размера, соответствующего 12 неделям беременности - женщине настойчиво предлагали удалить матку, так как именно этого требовали принятые и существующие до сих пор стандарты лечения этого заболевания. В целом гинекологические отделения по всей стране занимались в большей степени одним - удаляли матки, изредка перемежая радикальные операции удалением только узлов миомы у молодых пациенток, еще не реализовавших свою репродуктивную функцию.

Удивительно, что в те годы мне попалось в руки уникальное издание книги М.А. Александрова “Хирургическое лечение миомы матки” 1956 года, где подробно рассказывалась о технике органосохраняющих операций и активно доказывалось, что матка женщинам нужна независимо от того собирается она рожать или нет, а главное, что нет никакой онкологической настороженности в отношении этого заболевания. Было поразительно, что вместо развития этого направления, гинекологическая мысль скатилась в оголтелый радикализм и параноидальную канцерофобию. Мои первые пациентки были всегда напуганными увещеваниями врачей о неизбежном перерождении миомы в рак и необходимости “все удалить пока чего плохого не случилось”. Напомню, такой ситуация с миомой матки была 20 лет назад.

Обучаясь в ординатуре мне попалась статья о новом методе лечения миомы матки - эмболизации маточных артерий. Первое ощущение от подобного метода лечения было немного шокирующим - как это перекрыть сосуды, питающие матку и вызвать в ней некроз узлов? В теории на первый взгляд, казалось, что это какое-то “варварство” и метод не получит широкого распространения - мне казалось, что некроз неминуемо вызовет перитонит, сепсис со всеми вытекающими из этого последствиями. Однако, подробнее изучение вопроса выявило, что все это не более чем умозаключения. Выяснилось, что методика перевязки маточных артерий известна еще с 1907 года и ее активно применяют для остановки послеродового маточного кровотечения. При этом среди авторов, описывающих эту методику были Снегирев В.Ф., Губарев А.П., то есть корифеи гинекологии. Ссылка . Для остановки кровотечения перевязывали не только обе маточные артерии, но и яичниковые, внутренние подвздошные и другие артерии, кровоснабжающие матку. Крайне важно, что все авторы отмечали, что после таких перевязок удавалось не только сохранить орган, но и репродуктивную функцию, то есть эти женщины в последующем беременели и рожали без каких-либо осложнений.

При дальнейшем изучении вопроса я узнал, что эмболизация маточных артерий стала применяться с середины 70-х годов с той же целью - для остановки массивных маточных кровотечений, то есть заменила травматичную перевязку артерий. Получается, что в гинекологическом мире, уже более 100 лет, не вызывая никакого ажиотажа, существует две методики прекращений кровоснабжения матки (хирургическая и эндоваскулярная), при которых матка никак не страдает и сохраняется репродуктивная функция. Эмболизацию маточных артерий рутинно применяли перед операциями по удалению узлов миомы, чтобы уменьшить кровопотерю и в частности, этим занимался французский хирург Жак Анри Равина. Как это нередко случается в медицине, именно случай, сыграл решающую роль в дальнейшем развитии ситуации вокруг лечения миомы матки.

Несколько пациенток этого доктора после проведенной эмболизации маточных артерий по личным причинам не пошли на операцию по удалению узлов. Появившись вновь у доктора через несколько месяцев они отмели, что у них пропали беспокоящие их симптомы, а по данным УЗИ, размер матки и узлов существенно уменьшились. Это навело доктора Равина на мысль, о возможности использования эмболизации маточных артерий для лечения миомы матки без необходимости в последующем хирургическом лечении. О чем он и написал в своей статье для журнала Ланцет в 1994 году, доложив первые 36 случаев успешного изолированного применения ЭМА. Как говорится, тут и началось…

Постарайтесь представить масштаб проблемы, которую создал доктор Равина для гинекологической хирургии. Дело в том, что операции по поводу миомы матки составляют не менее 80% всей хирургической деятельности гинеколога, а процедуру эмболизации маточных артерий выполняет врач совсем другой специальности - эндоваскуляный хирург, и гинеколог, при всем желании выполнять подобное вмешательство не может. В теории, гинеколог может потратить пару лет жизни на приобретение новой специальности, но на практике на подобный подвиг никто не решается.

Таким образом, ЭМА, получив статус независимого от гинеколога эффективного, простого и безопасного метода лечения, стала основным “врагом” оперирующего хирурга-гинеколога. В целом это вполне очевидно, так как никто не обрадуется ситуации, когда твою работу, приносящую тебе основной доход передают другому. И вот метод, на который никто до этого не обращал никакого внимания, начинает подвергаться пристальному вниманию с целью выявления любых нюансов, способных дискредитировать его в глазах пациентов. При этом спектр дискредитации достаточно велик - от простого замалчивания факта существования этого метода, до придумывания и активного внедрения пугающих мифов и страшилок. При этом подобная ситуация складывается повсеместно, но в нашей стране мифотворчество приобрело особо яркие формы.

Репутации эмболизации маточных артерий не помог даже тот факт, что эту процедуру провели в 2004 году госсекретарю США Кондолизе Райз, отдав ей предпочтение перед хирургическим лечением. Американские врачи-гинекологи также продолжили замалчивать возможность проведения ЭМА, а в научных публикациях, написанных гинекологами для эмболизации отводилась роль альтернативного метода со множеством оговорок, особенно касающихся сохранения репродуктивной функции. При этом параллельно выходили статьи, написанные в кооперации гинекологов и эндоваскулярных хирургов, показывающие, что факт проведения ЭМА не снижает фертильность женщины. В частности, было проведено исследование, показавшее, что женщины, которым проводилась агрессивная эмболизация маточных артерий с целью остановки послеродового кровотечения в последующем беременели с такой же частотой, как и женщины соответствующего возраста, не переносшие такого вмешательства. То есть был показан чистый эффект ЭМА на матку без наличия в ней миом и на фертильную функцию. Про исследования предыдущих лет, доказывающие возможность беременеть и рожать после перевязки не только маточных артерий, но и яичниковых артерий для остановки послеродовых кровотечений все как-будто забыли, а таких исследований за более чем 100 лет было выполнено достаточно много.

В одном исследовании в США оценивали отношение пациенток к своим гинекологам в зависимости от их мнения об ЭМА. Было установлено, что 89% пациенток, которым выполнили Эмболизацию маточных артерий, поменяли своих гинекологов в случае, если их врач был настроен «против" этой процедуры.

Около 76% гинекологов, первоначально высказывались «против» ЭМА, однако 43% изменили свое отношение к эмболизации после того, как их пациентки выполнили это вмешательство. В 90% случаев пациентки сами начинали обсуждать вопрос об ЭМА со своим гинекологом, и лишь в 5% случаев это была инициатива гинеколога.

Другими словами, проблема с ЭМА совсем не в ЭМА, а в банальном конфликте интересов специалистов двух медицинских специальностей, при этом заложниками этого конфликта становятся пациенты, у которых голова идет кругом, в попытке все же понять, какой метод лечения им выбрать.

Что только не придумывают доктора гинекологи стараясь изо всех сил дискредитировать этот метод лечения. Удивительно, что подавляющее большинство гинекологов даже приблизительно не представляют как проводится данная процедура. Мы постоянно приглашаем коллег приехать и посмотреть на то, как проходит эмболизация, присутствовать непосредственно в операционной, задать интересующие вопросы. Приезжают единицы. Посмотрев на процедуру, многие доктора признавались, что не представляли, что эмболизация проходит именно так.

То есть большая часть гинекологов не только не представляют себе суть метода и не хотят узнать этого, но и потчуют своих пациентов надуманными умозаключениями, большая часть которых по стилю изложения напоминают детские страшилки.

Вот несколько зарисовок того, что мне рассказывают пациенты на приеме или пишут в письмах об отношении своих гинекологов к ЭМА.

Стоит только пациентке спросить о возможности проведения ЭМА или о том, что она была на консультации и ей предложили ЭМА, тут же возникает бурная эмоциональная реакция. Набор реакций может быть следующий:

1. ЭМА вам не показана потому что… и далее перечисление самых различных придуманных противопоказаний: узлы слишком большие, узлов много, узел на ножке, узел в полости и т.д при том, что локализация узлов, их количество и размер не имеют никакого значения при проведении эмболизации, она возможна при любой клинической ситуации, просто не во всех случаях ЭМА целесообразна.
2. После ЭМА у вас будет некроз матки, страшные последствия, боли, узлы отвалятся в брюшную полость, в конечном итоге вы “приползете к нам и мы все равно отрежем вам матку”. В этом пункте можно приводить множество пример гинекологического фольклора: “лучше спрыгнуть с 7-го этажа, чем сделать ЭМА”, “вы же мать, кто потом будет ваших детей воспитывать, ведь после ЭМА становятся инвалидами”, “ЭМА я бы даже врагу не посоветовала”, “на западе от ЭМА давно отказались, только у нас в стране опыты над пациентами проводят, вы этого хотите?”, “ после ЭМА внутри гнилая матка с узлами будет, вы понимаете, как это жить с гнилым органов внутри?”
3. Если пациентка желает в будущем забеременеть накал страстей достигает максимальных значений. Опять вспоминают про “запад”, где проведение ЭМА “категорически запрещено планирующим беременность, только у нас в стране калечат женщин”. Запугивают преждевременной менопаузой, поврежденными яичниками и однозначным бесплодием. В тоже время, видимо в параллельной реальности, только в этом году вышло два больших клинических исследования ссылка1 ссылка2 , показавших, что ЭМА не влияет на возможность забеременеть и не снижает функцию яичников. Особенно забавно видеть реакцию наших пациенток, пришедших на осмотр после родов, перенесших ранее ЭМА, когда рассказываешь им, что часть гинекологов уверена, что после ЭМА беременность и роды невозможны. Еще раз повторю, что в руках самих гинекологов уже более 100 лет существует методика перевязки маточных и яичниковых артерий для остановки послеродовых кровотечений, сохраняющая не только матку, но и менструальную и репродуктивную функцию, но видимо, когда тоже самое выполняется более деликатно врачами другой специальности возникает избирательная слепота.

Вот с каким мощным противостоянием приходится сталкиваться пациенткам с миомой матки если они решают выбрать именно эмболизацию маточных артерий для лечения своего заболеваниям. Но история тут не заканчивается. Новая напасть поджидает пациенток и после того, как они сделают ЭМА.

Через 3 месяца после процедуры приходит время первого УЗИ и если пациентка не может выполнить его у меня, ей приходится сталкиваться с еще одной порцией “экспертных оценок”, после которых наступает моя очередь успокаивать их и возвращать к жизни. Что только не рассказывают оценивая результаты: кровотока в узлах нет, но они не уменьшились или узлы уменьшились, но кровоток в них остался; яичники не работают, узлы остались, теперь их надо удалить, так как они будут “гнить; результат хороший, но временный, все опять вырастет скоро, вам надо теперь назначить гормональное лечение, чтобы узлы больше не росли. Нередко, пациентки рассказывают докторам, что стали чувствовать себя лучше, уменьшился живот, ничего не давит на мочевой пузырь, месячные перестали быть обильными и вместо того, чтобы порадоваться за них - злорадно сообщают, что все не так хорошо, как им кажется.

Порой складывается ощущение, что за всеми этими комментариям стоит обида, что пациентка выбрала для лечения своего заболевания не гинеколога, а специалиста другой медицинской специальности. Какая-то детская эмоция, которая не имеет ничего общего с принципами медицины. Вместо того чтобы порадоваться за достигнутый результат, поинтересоваться методом - наговорить гадостей и насладиться обескураженным видом пациентки, которая в этот момент в слезах не “осознает какую огромную ошибку она совершила, решившись на ЭМА”. Это не просто образ, много пациенток именно в слезах и истерике звонят или пишут мне после таких визитов к гинекологу, с вопросом “неужели это правда и почему вы не предупредили меня, что все будет так плохо”.

Я занимаюсь эмболизацией маточных артерий с 2002 года, то есть вот уже около 15 лет. Когда мы только начинали, было очень сложно, гинекологическая общественность воспринимала ЭМА мягко говоря совсем не дружелюбно. Помню, какой разнос нам устроили именитые академики и профессора, когда мы доложили свои первые результаты на съезде гинекологов, как кричали и обвиняли нас во вредительстве. Прошли годы, во всем мире выполнено более миллиона таких операций, ЭМА является рутинным методом лечения больных миомой матки во всем мире, в нашей стране только одним замечательным хирургом Борисом Юрьевичем Бобровым, с которым я работаю, выполнено более 6 000 ЭМА, но ситуация с принятием этого метода гинекологическим сообществом не только не улучшилась, а даже ухудшилась. На основных российских гинекологических конференциях ЭМА может быть посвящен 1-2 доклада на побочных сессиях. Так как сами пациенты все чаще спрашивают врачей о возможности проведения ЭМА, крупные клиники вводят “для галочки” такую услугу, но на практике, “специалисты по ЭМА” в этих клиниках только отговаривают от проведения данной процедуры под придуманными предлогами, описанными выше и активно склоняют пациентов на хирургическое лечение. Складывается ощущение, что если гинеколог назначает ЭМА, он автоматически выступает против системы, против коллег, то есть по факту перестает быть единомышленником, подводит коллег хирургов, которые могли бы также оказать медицинскую услугу. Все эти политические игры конечно важны и в любом профессиональном сообществе имеют место быть, вот только что делать пациентам, желающим просто получить грамотную и эффективную медицинскую помощь, а не быть заложниками чьих-то амбиций.

За 15 лет активного применения и изучения эмболизации маточных артерий мы вылечили тысячи женщин, сохранив им матку и дав возможность родить. В подавляющем большинстве случаев это были пациентки, которым категорически предлагали только удаление матки. А сколько женщин до нас не дошли или после консультации все же не решились на ЭМА, будучи запуганными гинекологами…Я много раз повторял это пациентам - если бы ЭМА была в руках гинекологов, никаких бы проблем не было, но увы…. так и приходится существовать в параллельной реальности. Многолетние попытки просветить гинекологов, статьями, приглашением на операции, лекциями имеют очень жалкие результаты. Поражает стойкое нежелание узнать что-то новое, разобраться в проблеме. Так и отвечают: мы и так все знаем, нам не интересно…

Что ж, к сожалению, дорогие пациенты, так и остается вам существовать в мире медицины под лозунгом “Спасение утопающих - дело рук самих утопающих”, то есть самостоятельно находить оптимальный для вас вариант лечения и искать врачей, готовых объективно обсудить с вами ваши находки.