Чаще всего он развивается на 12-16-е сутки после родов. Мастит является инфекционным заболеванием. Его возбудителем в подавляющем большинстве случаев является золотистый стафилококк. Он проникает в молочную железу по лимфатическим сосудам из других органов или по протокам молочной железы с поверхности сосков. Чаще всего поражается одна молочная железа. Провоцирующим фактором для развития мастита является лактостаз (нарушение отделения молока и нагрубание молочной железы).

Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до 39 °С и выше, появления озноба, головной боли, чувства разбитости. Одновременно появляются боли в одной молочной железе. При осмотре молочная железа увеличена, болезненна, кожа над ней красного цвета (особенно над очагом поражения), подмышечные узлы на стороне поражения увеличены и болезненны.

Лечение мастита

При правильном лечении заболевание заканчивается на этой стадии. Если лечение не проводится или выбрана неверная тактика, воспалительный процесс в молочной железе прогрессирует. В ней образуется инфильтрат, которой впоследствии нагнаивается. В лечении мастита используются антибактериальные, противоаллергические, поливитаминные, обезболивающие, успокоительные, противовоспалительные препараты; проводится терапия, направленная на устранение интоксикации. Показана и физиотерапия. При гнойном мастите применяется оперативное лечение (вскрывают абсцесс). Если нет нагноения молочной железы, то кормление ребенка не прерывается. Необходимо следить, чтобы пораженная молочная железа была полностью опорожнена после каждого кормления. Если ребенок не высасывает молоко полностью, надо обязательно сцеживать его остатки. При нагноении молочной железы и тяжелом состоянии женщины кормление прекращают, молоко сцеживают.

Воспаляется молочная железа у некоторых женщин в послеродовом периоде вследствие проникновения в нее инфекции (стафилококков, стрептококков» кишечной палочки и пр.). Происходит проникновение инфекции в большинстве случаев через трещины сосков. Факторами, способствующими развитию послеродового мастита, являются: плохое питание, постоянное недосыпание, хроническая усталость, переохлаждение, ослабление иммунной системы вследствие той или иной хронической болезни и пр.

Заболевание требует комплексного лечения. Важно не допускать застоя молока в молочной железе - сцеживать молоко, кормить этой грудью (следует, однако, знать, что при нагноении инфильтрата ребенку нельзя давать молоко из пораженной железы). Нужно подвязывать молочную железу косынкой, - чтобы не было венозного застоя. В начале заболевания эффективно применение холода. Показаны повязки с мазью Вишневского, согревающие компрессы (с разведенным водой спиртом, с камфарным маслом). При необходимости проводится антибиотикотерапия, назначаются сульфаниламидные препараты. Хороших результатов можно добиться аутогемотерапией - то есть переливанием больной собственной крови. Результаты лечения контролирует врач. Если консервативное лечение неэффективно, прибегают к хирургическому лечению.

Женщине, страдающей от послеродового мастита, также рекомендуется:

• ставить на пораженную молочную железу согревающие компрессы с использованием пихтового масла; необходимо смешивать пихтовое масло с детским кремом или с любым растительным маслом в соотношении 1:3; такое разведение пихтового масла позволяет избежать ожога;
• в случае, если, несмотря на проводимое лечение, появляются признаки нарыва, нужно делать на болезненное место согревающий компресс с использованием 2%-ного раствора перекиси водорода;
• для компрессов, примочек, а также для местных ванночек использовать теплый настой травы донника лекарственного; приготовление настоя: следует взять 5-6 граммов сушеного, измельченного в тонкий порошок сырья, залить этот порошок 200 мл кипящей воды и настаивать, укутав посуду полотенцем, примерно 15 минут, процедить через марлю, остаток сырья отжать; выполнять процедуры компрессов, примочек два-три раза в день;
• использовать при мастите для приема внутрь мумиё - по 0,2 грамма три-четыре раза в день натощак; средство нужно принимать в смеси с медом (или с коровьим молоком); продолжительность курса лечения - до 6 дней; водный раствор мумиё можно использовать и наружно: прикладывать к очагу воспаления стерильный марлевый тампон, пропитанный этим раствором;
• народная медицина рекомендует использовать наружно мазь, приготовленную из следующего сбора растительного сырья: листьев эвкалипта шаровидного - 1 часть, травы донника лекарственного - 1 часть, плодов софоры японской - 1 часть; приготовление мази: нужно взять 15-20 граммов этой сушеной, истолченной в тонкий порошок (наподобие муки) смеси, запарить сырье небольшим количеством кипятка, смешать получившуюся кашицеобразную массу со 100 граммами свежего несоленого сливочного масла и хорошо вымесить; получившуюся мазь нужно прикладывать на стерильной марлевой салфетке к очагу воспаления - два раза в день по нескольку часов; продолжительность курса лечения - до недели; средство обладает хорошо выраженным антисептическим и противовоспалительным действием.

Маститы лактационные

Они представляют собой воспалительное заболевание молочной железы, вызываемое внедрением в нее различных гноеродных микробов, главным образом стафилококка и кишечной палочки. Моментом, предрасполагающим к возникновению этого заболевания, являются трещины сосков, через которые инфекция внедряется в железу.

Воспаление может начаться с распространения микробов-возбудителей или по соединительнотканной клетчатке железы (интерстициальный мастит), или по молочным ходам - интраканаликулярно (паренхиматозный мастит). Однако деление маститов на интерстициальный и паренхиматозный на практике себя не оправдывает, так как обычно вскоре после начала заболевания в воспалительный процесс оказываются вовлеченными как интерстициальная, так и паренхиматозная ткань железы.

У первородящих мастит наблюдается в два раза чаще, чем у повторнородящих.

Обследование молочных желез производят обязательно в лежачем положении больной, причем обнажают и обследуют обе молочные железы, как заболевшую, так и здоровую, и их соски. В первую очередь обследуют здоровую молочную железу.

По локализации различают маститы поверхностные, глубокие и очень глубокие, расположенные позади молочной железы (ретромаммарный инфильтрат, или абсцесс).

Симптомы мастита

Мастит начинается внезапным повышением температуры до 39° и выше, головной болью, общим недомоганием, болью в молочной железе, иногда ознобом. Лактация нарушается из-за закупорки молочных ходов. В глубине железы обнаруживается плохо контурируемый инфильтрат. Через сутки пораженная молочная железа увеличивается в объеме, кожа над инфильтратом становится более плотной, слегка гиперемированной. Температура несколько снижается. В крови отмечается повышение лейкоцитов до 10 000 и ускорение РОЭ (до 25-35 мм в час).

Образовавшийся инфильтрат в большинстве случаев рассасывается, но довольно часто образуется на новом участке, и клиническая картина заболевания повторяется. При нагноении инфильтрата возникает гнойный мастит. Наиболее частой его формой является мастит абсцедирующий. При этой форме мастита температура повышается до 38-39° и дает большие ремиссии; изредка появляется озноб. Самочувствие и общее состояние родильницы ухудшаются. Язык становится суховатым, обложенным. Молочная железа увеличивается в объеме, кожа ее гиперемирована, имеет синюшный оттенок; хорошо выражена поверхностная венозная сеть; инфильтрат хорошо пальпируется, болезнен, имеет выраженные границы. Иногда увеличиваются и становятся болезненными подмышечные лимфатические узлы. В пораженном участке пальпируется хорошо отграниченная флюктуация. Лейкоцитоз повышается до 12000, РОЭ ускоряется до 50 мм, отмечается сдвиг формулы белой крови влево.

{module директ4}

В тех случаях, когда в молочной железе имелось несколько инфильтратов, подвергшихся нагноению, образуется мастит флегмонозный. Температура при этом нередко доходит до 40°, наблюдаются повторные ознобы, резкое ухудшение общего состояния - симптомы, напоминающие общее септическое состояние. Молочная железа резко увеличена, болезненна, пастозна; хорошо выражена поверхностная венозная сеть; инфильтрат занимает почти всю железу; кожа над пораженным участком отечная, блестящая, красная с синюшным оттенком. От нажатия пальцем образуется вдавление (ямка) желтоватого цвета. Часто по поверхности пораженной железы тянутся красные полосы воспаленных лимфатических сосудов (лимфангоиты). При нагноении в отдельных участках пораженной железы определяется неясное зыбление. Несколько гнойных полостей, обычно имеющихся при флегмонозном мастите, резко сливаются друг с-другом. В крови обнаруживается высокий лейкоцитоз (до 15 000), резкий сдвиг формулы белой крови влево, анэозинофилия, лимфопения, нередко небольшое падение гемоглобина.

Распознавание лактационного мастита ввиду характерности отмеченных выше признаков затруднений не представляет, особенно если установлена связь заболевания с кормлением ребенка грудью. В дифференциально-диагностическом отношении необходимо иметь в виду застой молока (нагрубание молочных желез). Клиническая картина застоя молока прежде всего отличается нормальной или несколько повышенной температурой при общем хорошем состоянии родильницы; больная ощущает тяжесть в железе, при пальпации обнаруживается хорошо отграничивающееся, продолговатое образование с как бы зернистой поверхностью. Достаточное кормление, осторожное сцеживание и высокое положение железы обычно ликвидируют застой. Застой молока часто предрасполагает к возникновению лактационного мастита.

Лечение начинают при первых жалобах на боли или неприятные ощущения в молочной железе, даже при отсутствии объективных данных. Кроме сульфаниламидов и антибиотиков, применяют повторные переливания малых доз (до 100 мл) донорской крови, аутогемотерапию. облучение ультрафиолетовыми лучами.

В начале заболевания назначают прикладывание к пораженной железе пузыря со льдом. Перед этим молочную железу фиксируют в приподнятом положении. Повязку делают без ваты, из одних бинтов. На сосок накладывают кусочек стерильной марли. Ширина бинта 15-20 см. Бинтование производят в определенном порядке: через больную молочную железу на противоположное надплечье и затем через больную молочную железу под вторую, здоровую и т. д. При наличии двустороннего поражения каждую молочную железу подвязывают отдельно. После этого боли могут несколько усилиться, но уже через 30-40 минут они исчезают. Назначают сульфаниламиды по 1,0 четыре-шесть раз в сутки (без перерыва ночью) или пенициллин внутримышечно по 200 000 ЕД 3 раза в сутки. Через 24 часа повязку снимают, и соответствующую молочную железу дают ребенку.

В дальнейшем, если вся молочная железа оказывается мягкой, равномерной консистенции и температура нормальная, рекомендуется носить сшитый по мерке лифчик, слегка приподнимающий железу; между кормлениями на молочную железу прикладывают пузырь со льдом на 1-3/2 часа. Дача сульфаниламидов или антибиотиков продолжается еще 2-3 дня. Если молочная железа остается все же несколько напряженной и чувствительной, температура субфебрильна, полезна блокада по Вишневскому (150 мл 0,25% раствора новокаина) с пенициллином (100 000 ЕД). Между кормлением на молочную железу кладут (кратковременно) холод. Блокаду в случае необходимости можно повторить через 4-5 дней. Если при этом в молочной железе прощупывается инфильтрат, не исчезающий после кормления ребенка грудью или после тщательного отсасывания молока, лечение дополняют аутогемотерапией (3-5 мл ежедневно, 3-5 инъекций на курс) или переливанием крови (2-3 раза по 80-100 мл).

При нагноении инфильтрата отсасывают гной шприцем и вводят в полость гнойника пенициллин (100 000-200 000 ЕД, растворенных в 2-10 мл 0,25% раствора новокаина). Перед этим кожу на месте укола обезболивают 0,25% раствором новокаина. Введение пенициллина в полость абсцесса после аспирации гноя иногда вызывает нерезко выраженное чувство жжения. Последнее стихает через 1-часа.

После пункции на место вкола иглы накладывают полоску липкого пластыря или наклейку с клеолом. Общая повязка на молочную железу не нужна: достаточно подвязывать молочную железу косынкой или приподнимать лифчиком. При наличии больших инфильтратов вокруг абсцесса после пункции на всю молочную железу накладывают повязку с мазью Вишневского. Показанием к прекращению пункций является снижение температуры, уменьшение инфильтрата, исчезновение гноя, общее хорошее состояние больной. В тех случаях, когда при пункции получается прозрачная, стерильная кровянистая жидкость, следует пункции повторить еще 1-2 раза и ввести обычные дозы пенициллина.

В целях более быстрой ликвидации гнойного процесса одновременно с введением пенициллина в полость гнойника проводится гемотерапия путем повторных переливаний одногруппной донорской крови в количестве 75-100 мл через 3-4 дня или аутогемотерапия по 7-10 мл через 2 дня (5-6 инъекций на курс).

При наличии флегмонозного мастита, больших инфильтратов с отдельными полостями и некрозом ткани железы без тенденции к ее общему гнойному расплавлению, истолченной некротизирующейся кожи над очагом флюктуации, выраженного отека кожи над инфильтратом или свищевых ходов следует переходить к оперативному лечению - вскрытию гнойной полости. Операция производится под легким эфирным наркозом или при поверхностном расположении гнойника - замораживанием кожи хлорэтилом. Перед разрезом железы производят пробную пункцию в наиболее ясно флюктуирующем участке. Пункция позволяет определить расположение гнойника. После получения гноя производится радиарный разрез железы вдоль иглы. Длина разреза - 5-8 см. Он не должен доходить до околососкового кружка по крайней мере на 1-2 см. После вскрытия гнойника его полость обследуют пальцем, которым вскрывают обнаруженные в толще железы скопления гноя. Освободив вскрытую полость от гноя и очистив от некротических тканей, ее протирают спиртом и туго дренируют марлевой полоской, пропитанной мазью Вишневского. Затем всю молочную железу покрывают марлевой салфеткой, также хорошо пропитанной этой мазью, и накладывают тугую повязку. Повязку и тампоны сменяют через 7-9 дней, если послеоперационный период протекает при нормальной или субфебрильной температуре и при заметном улучшении общего состояния больной. В противном случае перевязку производят раньше, в дальнейшем же ее производят один раз в 8-10 дней, так как более частые перевязки затягивают заживление.

При расположении гнойника позади молочной железы следует прибегнуть к возможно ранней операции. Если имеется малейшая к тому возможность, нужно продолжать кормление ребенка больной молочной железой - нормальное функционирование железы способствует ликвидации процесса.

При всех формах маститов в стадии их ликвидации полезно применение токов ультравысокой частоты.

Профилактика маститов сводится к профилактике трещин сосков и к строжайшему соблюдению гигиенического режима, причем особое внимание обращают на уход за молочными железами.

Лактостаз (застой молока), обусловленный закупоркой выводящих протоков, в первую очередь способствует развитию воспалительного процесса в молочной железе. В этой связи мастит в подавляющем большинстве случаев возникает у первородящих. При лактостазе молочная железа увеличивается в объеме, определяются ее плотные увеличенные дольки. Температура тела может повышаться до 38–40°С. Это объясняется повреждением молочных протоков и всасыванием молока. Отсутствуют покраснение кожи и отечность ткани железы, которые обычно появляются при воспалении. После сцеживания молочной железы при лактостазе боли исчезают, определяются небольшого размера безболезненные дольки с четкими контурами, температура тела снижается. В случае уже развившегося на фоне лактостаза мастита после сцеживания в тканях молочной железы продолжает определяться плотный болезненный инфильтрат, сохраняется высокая температура тела, самочувствие больных не улучшается. Если лактостаз не устранен в течение 3–4 сут, то возникает мастит, так как при лактостазе количество микробных клеток в молочных протоках увеличивается в несколько раз и вследствие этого реальна угроза быстрого прогрессирования воспаления.

Серозный мастит

Заболевание начинается остро, на 2-3-4 неделе послеродового периода и, как правило, уже после выписки родильницы из родильного дома. Температура тела повышается до 38-39°С, сопровождается ознобом. Появляются симптомы интоксикации (общая слабость, разбитость, головная боль). Пациентку беспокоит сначала чувство тяжести, а затем боль в молочной железе, что сопровождается застоем молока. Молочная железа несколько увеличивается в объеме, кожа её гиперемирована. Сцеживание молока болезненное и не приносит облегчения. В пораженной молочной железе выявляется болезненность и умеренная инфильтрация без четких границ. При неадекватном лечении и прогрессировании воспалительного процесса серозный мастит в течение 2-3 дней переходит в инфильтративную форму.

Инфильтративный мастит

Инфильтративный мастит. Пациентку беспокоят сильные ознобы, чувство напряжения и боль в молочной железе, головная боль, бессонница, слабость, потеря аппетита. В молочной железе определяется резко болезненный инфильтрат без очагов размягчения. Железа увеличена в размерах, с покрасневшей над ней кожей. Отмечается увеличение и болезненность подмышечных лимфатических узлов. В клиническом анализе крови наблюдается увеличение количества лейкоцитов и СОЭ. При неэффективном или несвоевременном лечении через 3–4 дня от начала заболевания воспалительный процесс приобретает гнойный характер.

Гнойный мастит

Состояние больных существенно ухудшается: нарастает слабость, снижается аппетит, нарушается сон. Температура тела чаще в пределах 38–40°С. Появляются озноб, потливость, отмечается бледность кожных покровов. Усиливаются боли в молочной железе, которая напряжена, увеличена, выражена отечность и покраснение кожи молочной железы. В ткани молочной железы определяется болезненный инфильтрат. Молоко сцеживается с трудом, небольшими порциями, часто в нем обнаруживается гной.

Абсцедирующая форма мастита

Преобладающими вариантами являются фурункулез и абсцесс ореолы, реже встречают интрамаммарный и ретромаммарный абсцессы, представляющие собой гнойные полости, ограниченные соединительно-тканной капсулой. В клиническом анализе крови имеет место увеличение количества лейкоцитов и СОЭ, имеет место умеренная анемия.

Флегмонозная форма мастита

Процесс захватывает большую часть железы с расплавлением ее ткани и переходом на окружающую клетчатку и кожу. Общее состояние родильницы в таких случаях тяжелое. Температура достигает 40°С. Имеют место ознобы и выраженная интоксикация. Молочная железа резко увеличивается в объеме, кожа ее отечная, покрасневшая, с участками цианоза. Наблюдается резкое расширение подкожной венозной сети. Молочная железа пастозная, резко болезненная. В клиническом анализе крови отмечается увеличение количества лейкоцитов и СОЭ, нарастающая анемия, палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле. Флегмонозный мастит может сопровождаться септическим шоком.

Гангренозная форма мастита

Протекает особенно тяжело с выраженной интоксикацией и некрозом молочной железы. Общее состояние больной тяжелое, кожа бледная, слизистые сухие. Пациентка жалуется на отсутствие аппетита, головную боль, бессонницу. Температура тела достигает 40°С, пульс учащен (110-120 уд/мин), слабого наполнения. Молочная железа увеличена в размерах, болезненна, отечна; кожа над ней от бледно-зеленого до синюшно-багрового цвета, в некоторых местах с участками некроза и образованием пузырей, сосок втянутый, молока нет. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. В клиническом анализе крови отмечается выраженное увеличение лейкоцитов и СОЭ, отмечается токсическая зернистость нейтрофилов и снижение гемоглобина. При выраженных симптомах воспаления диагностика мастита не вызывает затруднений и, прежде всего, основывается на характерных жалобах пациентки и результатах объективного обследования с оценкой клинической картины. Недооценка симптомов, характерных для гнойного процесса, приводит к неоправданно длительному консервативному лечению этой формы мастита. В результате нерациональной антибактериальной терапии при абсцедирующем или инфильтративно-абсцедирующем мастите возникает реальная опасность развития стертой формы заболевания, когда клинические проявления не соответствуют истинной тяжести воспалительного процесса.

При инфильтративно-абсцедирующем мастите, который встречается более чем в половине случаев, инфильтрат состоит из множества мелких гнойных полостей. В этой связи при диагностической пункции инфильтрата редко удается получить гной. Диагностическая ценность пункции значительно повышается при стертой форме абсцедирующего мастита.

В качестве дополнительных исследований проводят клинический анализ крови, эхографию (УЗИ) молочных желез. При ультразвуковом исследовании обычно выявляют гомогенную массу инфильтрата в определенном участке исследуемой молочной железы. При формировании гнойного мастита появляется очаг разрежения, вокруг которого усиливается тень инфильтрата. В последующем на этом месте выявляется полость с неровными краями и перемычками.

До начала лечения, во время и после окончания антибактериальной терапии необходимо проводить бактериологическое исследование молока и отделяемого из молочной железы с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам. Лечение проводят с учетом формы мастита. Проведение только консервативной терапии возможно при наличии лактостаза, серозного и инфильтративного мастита.

При продолжительности заболевания более 3 суток консервативное лечение возможно только при следующих условиях: удовлетворительное состояние пациентки; нормальная температура тела; инфильтрат занимает не более одного квадранта железы; местные признаки гнойного воспаления отсутствуют; результаты пункции инфильтрата отрицательные; показатели общего анализа крови не изменены. При отсутствии положительной динамики процесса не более чем в течение 3 суток от начала лечения показана операция с иссечением инфильтрата.

При лактостазе обязательным является сцеживание молока (возможно использование молокоотсоса). Перед сцеживанием целесообразно выполнение ретромаммарной новокаиновой блокады с последующим введением в/м 2 мл ношпы (за 20 мин) и 1 мл (за 1–2 мин) в/м. Если имеется только лактостаз, то после опорожнения молочной железы состояние пациенток значительно улучшается. При наличии гнойного мастита признаки выраженного воспаления и инфильтрации после сцеживания сохраняются.

В рамках лечения серозного мастита обязательным является сцеживание молочных желез через каждые 3 часа. Для улучшение оттока молока и оптимизации функции молочных желез используют инъекции ношпы и окситоцина.

При переходе серозного мастита в инфильтративную форму рекомендовано подавление лактации. Аналогичные меры принимают также в тех случаях, когда имеет место:

• стремительно прогрессирующий процесс, несмотря на проводимую интенсивную терапию;
• гнойный мастит с тенденцией к образованию новых очагов после хирургического вмешательства;
• вялотекущий, резистентный к терапии гнойный мастит (после хирургического лечения);
• многоочаговый инфильтративно-гнойный и абсцедирующий мастит;
• флегмонозный и гангренозный мастит;
• мастит на фоне серьезной экстрагенитальной и акушерской патологии (пороки сердца, тяжелые формы , геморрагический и септический шок);
• любая форма мастита при рецидивирующем течении.

Прекратить лактацию при мастите можно только после ликвидации лактостаза. путем тугого бинтования молочных желез представляет опасность в связи с тем, что еще некоторое время продолжается выработка молока, что приводит опять к возникновению лактостаза, а нарушение кровообращения в молочной железе и способствует развитию тяжелых форм мастита.

В настоящее время для подавления лактации используют:

• парлодел (бромокриптин) по 1 таблетке (2,5 мг) 2 раза в день в течение 14 дней;
• достинекс по 1/2 таблетки (0,25 мг) 2 раза в день в течение 2 дней.

Кроме того, при лечении серозной и инфильтративной формы лактиационного мастита назначают также масляно-мазевые компрессы (с вазелиновым или камфорным маслом, бутадионовой мазью, мазью Вишневского), полуспиртовые компрессы 1 раз в сутки.

При положительной динамике заболевания через сутки после начала консервативной терапии назначают физиотерапевтические процедуры (микроволновая терапия дециметрового и сантиметрового диапазона; ультразвук, УФО). Важнейшим компонентом комплексной терапии лактационных маститов является применение антибиотиков, которые вводят внутримышечно или внутривенно капельно. Для повышения защитных сил организма применяют препараты, обладающие иммуностимулирующим эффектом. В комплекс лечебных мероприятий входит десенсибилизирующая антигистаминная терапия.

В лечении гнойного мастита ведущее место занимает оперативное вмешательство. Своевременное вскрытие гнойника предотвращает распространение процесса и его генерализацию. Операцию по поводу гнойного лактационного мастита выполняют под общим обезболиванием. При выборе доступа к гнойному очагу следует учитывать локализацию и распространенность процесса, анатомические и функциональные особенности молочной железы. Разрезы делают в радиальном направлении вдоль хода выводных протоков, не затрагивая сосок и околососковый кружок. При множественных абсцессах приходится прибегать к нескольким разрезам. В процессе операции удаляют гной и поврежденные некротические ткани. Полость промывают растворами антисептиков. Далее накладывают дренажно-промывную систему для постоянного капельного орошения оставшейся гнойной полости антисептиками и оттока промывной жидкости. Промывную систему удаляют из раны не ранее, чем через 5 суток после операции при исчезновении воспалительного процесса, отсутствии в промывной жидкости гноя, фибрина и некротизированных тканей, уменьшении объема полости. Швы снимают на 8–9-е сутки. Непременным условием лечения является подавление лактации.

ПМ (послеродовый мастит) – это заболевание, которое характеризуется возникновением воспалительного процесса бактериальной этиологии в молочной железе в послеродовый период. Инфицирование молочной железы связано с процессом лактации.

Эпидемиология послеродового мастита

Сегодня ПМ возникает, как правило, в домашних условиях, после выписки, через 2-5 недель. Процент заболеваемости ПМ не велик. Из общего числа родов всего от 3 до 9%. Гнойный мастит занимает от 2 до 10%. А мастит у женщин , который развивается во время вынашивания ребенка, практически не дает о себе знать.

В преобладающем большинстве случаев страдает только одна молочная железа . Более 50% эпизодов связаны с правосторонним маститом. Остальной процент приходится на левостороннее поражение, а оставшиеся, это примерно 10%, затрагивают обе молочные железы.

Возбудителями ПМ являются:

• Staphylococcus aureos (70–85%);
• Streptococcus A и B;
• Enterobacter spp.;
• Escherichia spp.;
• Pseudomonas aerugenosa;
• Klebsiella spp..

В 85-90% случаев высевается золотистый стафилококк. Он выступает либо в единственном варианте, либо в компании с другими патогенными микроорганизмами.

Стадии развития ПМ

Послеродовый маститвызывается:

• Лактостазом;
• Трещинами на сосках;
• Аномалиями развития сосков (втянутые, добавочные, плоские);
• Изменениями в структуре молочных желез (большие размеры молочных желез, мастопатия, наличие добавочных желез, рубцовые изменения);
• В анамнезе наличием гнойного мастита;
• Снижением иммунитета;
• Маммопластикой;
• Гипергалактиями и гипогалактиями;
• Нарушением гигиенических норм ухода за молочной железой и вскармливанием.

Симптомы мастита

Развитие патологического лактостаза, начинается уже на 2-7 сутки с начала лактации. Изменений в общем состоянии пациентки не наблюдается. Зато температура тела повышается до 38,5 градусов. При пальпации отмечается нагрубание и болезненность всей площади молочной железы.

Серозный послеродовый мастит у женщин характеризуется острым началом. Температура в этой стадии может повышаться до 39 С и сопровождаться ознобом. Появляется головная боль, слабость, усиливаются болевые ощущения в молочной железе, особенно при кормлении.

Позже пораженная грудь слегка увеличивается. Кожные покровы в зоне поражения немного краснеют. При пальпации в молочной железе могут прощупываться некоторые уплотнения плотно-эластической консистенции, с небольшой степенью болезненности.

Инфильтративный ПМ продолжает вызывать лихорадку. Инфильтрат в молочной железе становится плотным, малоподдатливым и возможен вариант увеличения лимфатического узла в подмышечной области.

Длительность данной стадии зависит от возбудителя, проводимой терапии и иммунной устойчивости. Общее время, необходимое для купирования инфильтративной стадии, варьируется от 5 до 10 дней.

Гнойный послеродовый маститпротекает с повышением температуры тела не ниже 39 o С. Также отмечается нарушение сна и аппетита, ухудшение общего состояния, . В этой стадии визуально можно наблюдать изменение формы молочной железы в соответствии с локализацией и объемом поражения. Кожные покровы в зоне поражения становятся резко гиперемированными, а грудь болезненной при пальпации. Увеличиваются и становятся болезненными подмышечные лимфоузлы.

В большинстве случаев стадия гнойного мастита носит инфильтративно-гнойный характер. Диффузный вариант развития гнойного мастита заключается в пропитывании тканей гнойным компонентом без развития абсцесса. Узловая форма протекает с развитием изолированного инфильтрата округлой формы, так же без образования абсцесса.

Реже можно встретить абсцедирующий мастит. Флегмонозная форма абсцедирующего мастита развивается с появлением обширного гнойно-диффузного поражения молочной железы. Протекает флегмонозный ПМ тяжело с температурным повышением до 40С, учащением ознобов и ухудшением общего состояния.

Гангренозный ПМ. Данная форма ПМ крайне редка и тяжела. Клиническая картина предыдущих форм дополняется ярко выраженной интоксикацией: гипертермией, обезвоживанием, тахипноэ и тахикардией.

Встречаются и перемежающиеся, смежные, формы ПМ. Для них характерна смазанная, не четко выраженная картина, с отсутствием отдельных симптомов и некоторым несоответствием клиники с истинной картиной. Это усугубляется несвоевременным выявлением заболевания, и, соответственно, поздним принятием мер.

Факторы, сопутствующие септикопиемии на почве ПМ

• Высокая изменчивость возбудителя;
• Иммунная неустойчивость;
• Поздняя диагностика;
• Неправильное лечение

Диагностика мастита у женщин

1. Общий анализ крови: лейкоцитарный сдвиг влево, повышение числа лейкоцитов, увеличение СОЭ;
2. Бактериологическое исследование молока: степень обсемененности, чувствительность к АБ.
3. УЗИ: структура молочной железы неоднородна, молочные протоки имеют вид эхонегативных образований диаметром 0,1-0,3 см:

• При серозном мастите отмечается отек и утолщение железистой ткани, выявляются участки повышенной эхогенности, нечеткость контуров груди.
• Инфильтративный ПМ имеет зоны пониженной эхогенности в глубинне инфильтрата.
• Инфильтративно-гнойный ПМ характеризуется ячеистым строением инфильтрата.
• Гнойный ПМ. Отмечается появление высокой звукопроводимости в зонах с пониженной эхогенностью.

Послеродовый мастит у женщин : лечение

Основной задачей лечения ПМ является нейтрализация возбудителя. Далее проводится купирование симптомов. Приводятся в норму лабораторные показатели и функциональные нарушения. А также важная роль отводится профилактическим мероприятиям.

Важно знать, что вскармливание грудью в период болезни и лечения строго воспрещается. Возобновление вскармливания или его прекращение обсуждается и решается в индивидуальном порядке.

Физиотерапия при ПМ включает в себя: ультразвук, УФ-лучи, УВЧ.

Часто врачи прибегают к прекращению или приостановлению лактации. Для торможения используют бромокриптин и каберголин.

Из общего списка антибактериальных применяются: , макролиды, цефалоспорины, аминогликозиды (), линкозамиды.

Иммунитет усиливается приемом антистафилококковых гаммаглобулинов, нормального человеческого иммуноглобулина и т.д..

Также применяют противогрибковые препараты, такие как Флуконазол и Нистатин.

Мастит у женщин при гнойном ПМ в обязательном порядке лечат хирургическим путем. Производится широкое вскрытие гнойника с минимальной травматизацией молочных протоков. Иссечение тканей происходит в случае флегмонозного или гангренозного мастита.

Правила комплексной терапии:

Профилактические мероприятия

Соблюдение санэпид. режима в стационаре и личная гигиена роженицы – вот основные профилактические базы. Для этого беременных женщин в дородовый период обучают правилам ухода за молочными железами и правилам вскармливания и сцеживания. Также проводится профилактика лактостаза.

Содержание статьи

До настоящего времени нет четкого представления о пути распространения возбудителя мастита в акушерском отделении. В должной мере не определена роль факторов, которые способствуют возникновению данного заболевания.
В настоящее время мастит рассматривают как лихорадочный воспалительный процесс молочной железы инфекционного характера, развивающийся в основном в послеродовом периоде (Л. Н. Гранат, 1974).

Классификация послеродового мастита

С. Б. Гафалькес (1949) различает, исходя из патогенеза, паренхиматозный, интерстициальный и метастатический мастит; по клинической картине: серозный (начинающийся), абсцедпрующий, флегмонозный и гангренозный; по локализации: поверхностный абсцесс, абсцесс (флегмона) в толще железы, абсцесс позади молочной железы (ретромаммарпый абсцесс). Позже А. В. Бартельс заменил эту классификацию более простой - клинической и выделил в течении мастита начальную, инфильтратпвную и гнойную стадии.
Большинство клиницистов пользуются клинической классификацией как наиболее простой и удобной в практике.
Частота лактационных маститов, по данным отечественных авторов, варьирует в пределах 0,5-20%. Увеличение частоты маститов объясняется распространением антибиотикоустойчивого стафилококка и изменением реактивности организма под влиянием антибиотикотерашш. Многие авторы видят причину повышения заболеваемости маститом в «стафилококковом госпитализ-ме», то есть в большой обсемененности больничной среды стафилококком.
Основными возбудителями мастита являются гноеродные микробы: стафилококки, стрептококки, реже - кишечная палочка, синегнойная палочка, протей. Многие считают стафилококк главным и единственным возбудителем этого заболевания.
Заражение происходит путем попадания возбудителя в нос и зев ребенка, откуда при акте сосания он попадает на сосок матери.
В известных случаях источником заражения является сама мать при наличии у нее стафилококковых поражений кожи вблизи или на самой молочной железе.
Для развития воспалительного процесса в молочной железе определенную роль играют предрасполагающие факторы. Большое значение для возникновения воспалительного процесса в лактирующей железе придается трещинам сосков и застою молока (М. С. Малиновский, Е. И. Кватер, 1956; С. Б. Рафалькес, 1962), нарушениям гигиены кормления ребенка.
Наиболее важным обстоятельством являются осложнения беременности и послеродового периода, снижающие сопротивляемость организма родильницы. Кроме того, при наличии осложнений удлиняется срок пребывания родильниц в стационаре, что увеличивает возможность их инфицирования больничным стафилококком.
Пути распространения инфекции: гематогенный, лимфогенный пли каналикулярный. Определить в каждом случае, каким путем инфекция проникает в железу, невозможно.

Клиника послеродового мастита

Обычно заболевание начинается с появления озноба и повышения температуры до 38-39°.
Молочная железа увеличивается в размерах, болезненная, наружные покровы гиперемированы. Если температура не надает до нормальных величин к 3-4-му дню, следует ожидать образования гноя. При нагноении боли усиливаются, появляются сильные ознобы. Однако можно наблюдать и постепенное начало заболевания с субфебрильной температурой и вялым течением процесса. Его можно объяснить изменением реактивности организма. Начинающаяся инфильтрация также вначале не имеет четких границ. При пальпаторном исследовании в области пораженного квадранта отмечается болезненность и уплотнение по сравнению со здоровыми участками функционирующей железы. После опорожнения железы инфильтрат сохраняется, а попытка «размассировать» его причиняет боль и остается безрезультатной. В дальнейшем, вследствие травматизации инфильтрата, объем его увеличивается и воспалительный процесс усиливается.
Если процесс купируется, температура снижается, гиперемия исчезает, инфильтрат уменьшается.
При менее благоприятном течении процесса уплотнение в железе становится резко ограниченным и переходит в инфильтративную стадию, исход которой всегда сомнительный. Часто наблюдается нагноение, инфильтрация увеличивается. В одном из участков уплотненной ткани появляется размягчение с флюктуацией. Исход заболевания зависит от своевременной диагностики и проводимого лечения.

Методы и средства лечения послеродового мастита

Методы и средства лечения этого заболевания разнообразные.
Антибиотики назначают местпо и в сочетании с новокаиновой блокадой. В. Я. Шлапоберский рекомендует вводить их в гнойную полость после удаления содержимого с помощью пункции. Этот способ приобрел широкое распространение и сохранил свое значение как метод выбора до настоящего времени. Общепринятым является оперативное вмешательство - достаточно широкий и глубокий разрез с соединением всех соседних гнойных полостей в одну общую полость, которую дренируют марлевым тампоном, смоченным гипертоническим раствором поваренной соли, фурацилином.
Выбор того или иного антибиотика должен быть произведен после определения чувствительности к нему возбудителя. Вместо с тем необходимость раннего лечения часто не позволяет этого сделать. Поэтому в акушерском учреждении выявляют основной возбудитель инфекционных осложнений и его чувствительность к антибиотикам.
В начальных стадиях заболевания рекомендуют применение льда по 20-30 мин через каждые 2 ч. При начинающемся рассасывании инфильтрата назначают тепловые процедуры (компрессы с мазью Вишневского), ультрафиолетовое облучение.
Пораженную воспалительным процессом молочную железу следует иммобилизировать в приподнятом положении. Опорожнять железу необходимо наиболее щадящим способом - прикладывая к груди ребенка или сцеживая молоко электромолокоотсосом.
Некоторые клиницисты (Graber, 1962) для устранения застоя молока в больной железе стали примепять окситоцин или питуитрин (по 0,3-0,5 мл 2-3 раза в день непосредственно перед кормлением или сцеживанием). Как на особый вид терапии следует указать на лечение маститов рентгеновскими лучами. Рентгенотерапия дает хорошие результаты при рано начатом лечении в первые 12-24 ч. Ее можно сочетать с антибиотикотерапией.
Наряду с антибиотикотерапией показано применение антистафилококкового у-глобулина или антистафилококковой плазмы. При рецидивирующих формах показана аутовакцинотерапия.

Профилактика послеродового мастита

Как указывалось выше, в возникновении маститов имеют значение трещины сосков, являющиеся резервуаром для гноеродных микробов и главными входными воротами инфекции. Поэтому понятна актуальность вопроса профилактики и лечения трещин сосков для предупреждения маститов.
Профилактику трещин сосков, начатую во время беременности (санитарно-гигиенические мероприятия, назначение витаминов А, В, С, D), продолжают в послеродовом периоде (обтирание сосков и ареолы до и после кормления 0,5% раствором нашатырного спирта, фурацилином, облучение кварцевой лампой). С другой стороны, возник вопрос о повышении сопротивляемости организма родильниц к инфекции. В последние годы с этой целью применяют стафилококковый анатоксин и проводят активную иммунизацию беременных и родильниц. Экспериментальными исследованиями свойств сыворотки крови иммунизированных родильниц установлено повышение антиинфекционных свойств (О. Г. Баранова, 1964).
Таким образом, в результате сочетанного проведения комплекса мероприятий санитарно-гигиенического и лечебно-профилактического характера возможно постепенное излечение заболеваемости послеродовыми маститами.

Мастит - это воспаление молочной железы, возникающее в ответ на действие болезнетворных факторов и характеризующееся патологическими изменениями как в тканях, так и в секрете молочной железы.

К болезнетворным факторам, вызывающим мастит, как правило, относится патогенная и условно патогенная бактериальная флора, попадающая в молочную железу лимфогенным путем - через трещины сосков и галактоформным путем - через молочные ходы. Наблюдающийся при этом лактостаз способствует развитию воспалительного процесса. Маститы гематогенного происхождения - в настоящее время явление достаточно редкое.

Предрасполагающими факторами в возникновении мастита являются: анемия беременных, аллергия, поздний гестоз беременных, обменные заболевания (диабет, тиреотоксикоз, ожирение), мастопатия, мастит после предыдущих родов, бесплодие, пиелонефрит беременных, кольпит, бартолинит, симфизит, пиодермия (фурункулез), ОВРИ, преждевременные роды, переношенная беременность, кесарево сечение, акушерские щипцы, ручное вхождение в полость матки, расхождение швов (промежности или после кесарева сечения), послеродовый эндометрит, сепсис, прочие (длительный безводный промежуток, затянувшиеся роды, нарушение менструального цикла и хронический аднексит в анамнезе). Эти осложнения у беременных, рожениц и родильниц являются неблагоприятным фоном для развития в послеродовом периоде инфекционных заболеваний.

В большинстве случаев мастит начинается в первые 3-4 дня после родов, но чаще на 2-3 неделе после родов. Важное значение в возникновении и развитии маститов имеют микроорганизмы. В подавляющем большинстве случаев бактерии или служат непосредственными возбудителями мастита, либо осложняют его течение. Наиболее часто при маститах выявляют госпитальные штаммы золотистого стафилококка, эпидермальный стафилококк, выявляемый у здоровых женщин, которые часто являются носителями.

Особое место в эпидемиологии послеродового мастита принадлежит новорожденным. Исследования микрофлоры носоглотки новорожденных показали, что патогенный стафилококк высевается в 1-й день после родов у 10-15%, на 3-4 дни - у 70-75%, а при выписке - более чем у 90% детей. Таким образом, роженицы и, главное, их новорожденные уходят из отделения на высоте обсеменения госпитальными штаммами бактерий. К этому времени процесс, становления лактации, как функции, находится в полном разгаре, и уязвимость молочной железы особенно высока. Неудивительно, что заболевание маститом чаще всего начинается с этого периода и вызывают его вынесенные из стационара госпитальные штаммы стафилококка, до 12 и более месяцев сохраняющиеся вне стационара. Особенно долго сохраняются госпитальные стафилококки в носоглотке новорожденных. Это является главным источником инфекции в семье родившей женщины, где первой опасности подвергается сама женщина.

Клинические проявления

Почти в 100% случаев воспаление начинается односторонне, преимущественно в наружном квадранте молочной железы с общими и местными симптомами. Температура тела внезапно повышается до 38-39 градусов, с ознобом. При двухчасовом измерении отмечается волнообразное повышение температуры тела, с тенденцией к резкому снижению при опорожнении молочной железы, которое быстро делается затруднительным. Появляются боли в молочной железе при кормлении и сцеживании, затруднение при выведении молока. К местным проявлениям воспаления присоединяются явления общего недомогания (головная боль, слабость, тошнота, чувство разбитости).

Заболевшая молочная железа увеличивается в объеме, напряжена, на коже - участки гиперемии, соответствующие очагу воспаления. В этом месте начинает выявляться инфильтрат. Инфильтрат в начальной стадии воспаления не имеет четких контуров, не смещается из-за отека окружающей ткани. Отток молока затруднен, ребенок при кормлении отказывается брать грудь, прикусывает сосок, чтобы облегчить сосание. От энергичного засасывания соска образуются трещины. Сцеживание не приносит облегчения, наоборот, усиливает явления воспаления. Обычно общие явления воспаления предшествуют местным.

Картина периферической крови при серозном мастите характеризуется значительным увеличением СОЭ, умеренно выраженным лейкоцитозом, эозинофилией, увеличением количества юных, палочкоядерных, сегментоядерных нейтрофилов, лимфопенией и моноцитопенией. Иногда характерные гематологические признаки отсутствуют. По данным Г. А. Ильиной и соавт. (1973), наблюдается умеренное повышение содержания IgG, а также Ig А и Ig М. Ко времени клинического выздоровления содержание всех фракций иммуноглобулинов снижается, но остается значительно выше нормы.

При появлении первых признаков мастита не следует спешить с отнятием ребенка от груди, так как хорошее отсасывание молока из груди может только способствовать обратному развитию воспалительного процесса. Местно показано: высокое подбинтовывание груди, приподнятое положение груди после кормления. Может быть употреблен холод к груди на 30-40 минут с перерывом в 2-3 часа.

• Массаж груди
• Тепловые и спиртовые компрессы на грудь
• Интенсивное сцеживание и попытки разогнать инфильтрат в груди руками

Необходимо срочно обратиться к врачу!

При запоздалом лечении или его неэффективности серозная стадия мастита переходит через 1-3 дня в инфильтративную. При этом в железе определяется плотный инфильтрат, болезненный при пальпации. Если воспалительный процесс прогрессирует, через 5-10 дней инфильтративный мастит переходит в стадию нагноения. Клинически это проявляется гектической температурой с ознобами и резким ухудшением общего состояния больной. В молочной железе отмечается локальная болезненность в области инфильтрата, который, при увеличившейся плотности, имеет участок размягчения. Кожа груди в этом месте ярко гиперемирована. Считается, что повышение температуры при мастите является показателем активности процесса. Если высокая температура не падает к 3 дню воспаления, то следует ожидать появления гноя с характерной флюктуацией при пальпации пораженного участка молочной железы.

Особенности клинического проявления

Особенностью клинического течения современного мастита является возрастание частоты легких, стертых и абортивных форм заболевания, что является следствием широкого использования антибиотиков, а также способностью микробов изменять свои свойства в течение инфекционного процесса.

При стертых формах мастита наблюдается несоответствие между состоянием и самочувствием больной и истинным характером заболевания: его тяжестью и течением. Патологический процесс оказывается более распространенным, характер морфологических изменений значительнее, чем это можно было бы предположить на основании клинической картины. Нередко можно обнаружить несоответствие между клинической картиной и гемограммой. На фоне относительного благополучия обращает на себя внимание высокая СОЭ, анэозинофилия, нейтрофилез со значительным сдвигом влево и т. д..

Кроме этого существуют клинические разновидности послеродового мастита, отличающиеся крайне агрессивным, "злокачественным" течением как местных, так и общих процессов, являющихся проявлением общей гнойной септической инфекции. Возможно:

• "литическое" течение мастита, когда местная воспалительная реакция характеризуется развитием некроза, склонного к неудержимому распространению и расплавлению железистой ткани, подкожной клетчатки, кожи. В конечном итоге воспалительный процесс с некротическими проявлениями захватывает всю железу с образованием обширных, вялогранулирующих ран грудной стенки, без признаков краевой эпителизации или рубцевания. Подобные формы мастита имеют склонность к учащению.
• течение с гнойным мигрирующим воспалением молочных желез, при котором наблюдаются множественные очаги нагноения, но клинические признаки гнойного воспаления проявляют себя лишь в одном из очагов, остальные как бы маскируются, хотя представляют собой уже гнойные полости, что обнаруживается при пункции железы. Латентное течение одного из очагов на фоне другого и быстрый переход одной стадии в другую приводят к "стафилококковой деструкции молочной железы" при преобладании инфильтративно-гнойного мастита типа "пчелиных сот", склонного к быстрому переходу в септический процесс.
• течение гнойного послеродового мастита, осложненного вторичным инфицированием раны, главным образом анаэробной микрофлорой (в частности, протеем), характеризуется образованием так называемых "ползучих" инфильтратов, которые быстро распространяются на здоровые участки железы вызывая переход воспаления из ннфильтративно-гнойного во флегмонозную форму мастита. Гнойное отделяемое из послеоперационных ран в таких случаях имеет своеобразный неприятный запах.

  При вторичном инфицировании ран анаэробной микрофлорой гнойный мастит приобретает упорное рецидивирующее течение. Терапия в этих случаях значительно затрудняется, в частности, из-за снижения реактивности организма, усиливающейся аллергизацией его, потерей чувствительности к антибиотикам. Приходится подбирать антибиотик резерва, включать в комплекс лечения множество дорогостоящих препаратов и, несмотря на это, пребывание таких больных в стационаре задерживается надолго из-за септических осложнений.

  К сожалению, таких форм становится в последние годы все больше. Если в 50-е годы были описаны лишь единичные случаи сепсиса при послеродовом мастите, то в последние годы их число неуклонно возрастает. При этом гнойное поражение захватывает обе молочные железы в 71%, а в остальных 29% имеет место тотальное расплавление одной железы, что свидетельствует о высокой вирулентности возбудителя (в 100 % первичным агентом был патогенный стафилококк).

  Такое течение заболевания свидетельствует об опасности, таящейся в каждом случае заболевания послеродовым маститом. Поэтому, вопросы диагностики и лечения мастита с каждым годом приобретают все большее значение. Диагностика послеродового мастита предполагает выявление стадии заболевания, определение его характера, что предопределяет, в конечном счете, стратегию и тактику лечения.

Выявление заболевания и определение способа и объема лечебных мероприятий тесно связано с классификацией воспаления лактирующей молочной железы, что позволяет ориентироваться в динамике процесса и в основных принципах лечебных вмешательств, соответствующих каждой конкретной стадии. Это тем более важно, так как мастит не представляет собой единой нозологической единицы в строгом смысле этого слова.

Классификация мастита.

Существуют различные классификации послеродового мастита . В отечественном акушерстве наибольшее распространение нашла классификация маститов, предложенная в 1975 г. Б. Л. Гуртовым:

1. серозный (начинающийся) мастит
2. инфильтративный
3. гнойный:
   • инфильтративно - гнойный (диффузный - с пропитыванием тканей гноем (наподобие пчелиных сот) без явного абсцедирования, узловой - с образованием небольшого округлого изолированного инфильтрата, нагноение которого задерживается на ранней стадии по ряду причин, прежде всего, под влиянием проводимого лечения и должной сопротивляемости организма.)
   • абсцедируюший (фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, абсцесс в толще железы, ретромаммарный абсцесс - позади железы)
   • флегмонозный: гнойно-некротический
   • гангренозный

Диагностика лактационного мастита , как такового, в большинстве случаев трудности не представляет. Затруднения могут возникнуть в начале заболевания, а также при стертых формах мастита, когда заболевание нередко протекает без выраженных симптомов, при отсутствии характерных гематологических сдвигов.

Лечение мастита

Послеродовой мастит является воспалительным процессом, протекающим по всем законам острого инфекционного заболевания. Вовлекаемая в воспаление лактирующая молочная железа служит хорошим источником питания бактерий и кумуляции воспаления. Поэтому, лактационный мастит - воспаление очень динамичное в своем течении. В этом одно из объяснений, почему так часто мастит переходит в гнойную стадию, которая является завершающим, деструктивным звеном в цепи воспалительных изменений пораженного участка железы. Учитывая это в лечении послеродового мастита первое место необходимо уделять негнойным стадиям процесса - серозному и инфильтративному маститу и, прежде всего, лактостазу , который по данным УЗИ является главной особенностью послеродового мастита и его обязательным элементом.

При лечении гнойных стадий мастита некоторые авторы рекомендуют лактацию прекратить на том основании, что само воспаление способствует понижению лактационной функции настолько, что сохранение ее в первоначальном смысле теряется и опасность матери ничем не компенсируется, другие считают возможным ее сохранение. К сожалению в этом вопросе до настоящего времени нет единства взглядов.

Общепринятым считается подавление лактации при гнойном мастите с обширными ранами и очагами гнойной деструкции, особенно при оперативных вмешательствах в ареолярной (цистернальной) зоне железы. В таких случаях рекомендуется лактацию немедленно прекратить, т.к. в ряде случаев сохранение лактации может приводить к образованию молочных свищей.

Оптимальная техника регуляции лактации даже при измененном иммунном статусе женщины может предупредить возникновение постлактационных опухолей гранулематозного типа.

Принципиально лечение мастита делится на консервативное и оперативное .

Эффективность консервативного лечения зависит, в первую очередь, от ранней диагностики и своевременного лечения. Терапия послеродового мастита, как и любого острого воспалительного заболевания, должна быть ранней, комплексной, строго регламентированной, целенаправленной и этиотропной. Она должна включать в себя:

• подавление бактериальной флоры

  Лечение антибиотиками может быть успешным только при учете всех требований, предъявляемых к антибиотикотерапии. Отрицательным моментом нерациональной антибиотикотерапии является угнетение иммунологических реакций организма, сенсибилизация его, селекция резистентных штаммов микроорганизмов, развитие кандидомикоза. Попадая к новорожденному с молоком матери, антибиотики способствуют аллергизации новорожденных, блокируют ферментные способности молока и изменяют его органолептические свойства.

  Не следует обкалывать очаг воспаления! Подобные действия могут приводить к образованию множества мелких очагов, затяжному течению процесса и образованию молочных свищей.

  Сульфаниламидные препараты в лечении послеродового мастита самостоятельного значения не имеют ввиду низкой эффективности. Их можно использовать лишь в сочетании с другими бактериостатическими препаратами.

• повышение иммунобиологических защитных сил организма

  Послеродовой мастит характеризуется выраженным снижением специфической иммунологическои реактивности и неспецифической защиты организма. Поэтому повышение резистентности к инфекции у больных маститом рассматривается многими авторами как один из важнейших компонентов комплексной терапии. С этой целью применяют стимуляторы неспецифического иммунитета. Антистафилококковый гамма-глобулин, антистафилококковая плазма, адсорбированный стафилококковый анатоксин, по мнению многих авторов, повышают специфическую иммунологическую реактивность организма. Пентоксил и метилурацил стимулируют функциональную активность ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) и фагозащитные свойства организма. Пармидин (продектин) способствует устранению тканевой гипоксии.

• десенсибилизацию и дезинтоксикацию организма,
• коррекцию электролитного и кислотно-щелочного баланса,
• опорожнение молочной железы.

Большинство исследователей считают рациональным в первые 2-3 дня острого воспаления использовать холод (пузырь со льдом), в последующие 2-3 дня не употреблять температурное воздействие на железу, а в дальнейшем считают оправданным местное применение тепла.

Эффективны физиопроцедуры: электрофорез с трипсином, коротковолновая диатерапия и ультразвуковая кавитация, лучевая терапия, применение магнитного поля, использование аппарата пульсирующей локальной декомпрессии. Однако использовать физиолечение необходимо только в запушенных случаях. При начальных проявлениях деструкции, при серозном или инфильтративном мастите, следует избегать физиопроцедур, чтобы ограничить процесс соединительнотканного разрастания - обязательного процесса при любом воспалении.

В настоящее время считают, что ограничивать употребление жидкости, как это рекомендовалось еще недавно, не следует. Установлено, что большое количество выпитой жидкости не стимулирует, а скорее тормозит выработку молока.

Госпитализировать с маститом необходимо только по строгим витальным показаниям, т.к. госпитализация не спасает от нагноения (в другом стационаре будут другие госпитальные штаммы возбудителя гнойного мастита).

Консервативное лечение мастита показано лишь в начальной стадии. Если подозревается, а тем более выявляется нагноение - требуется срочная операция, которая является лишь составной частью комплексного лечения. Срочность операции определяется тем, что чем больше прошло времени с момента нагноения, тем более выражен деструктивный процесс, и тем чаще бывают рецидивы и септические осложнения.

Объем операции зависит от анатомо-морффологической ситуации, наблюдаемой в молочной железе. Преобладание гнойно-некротической формы обычно требует расширение объема операции: помимо вскрытия гнойника проведение секторальной резекции в пределах здоровой ткани.

Если операция сделана правильно (то есть вскрыты все гнойники) - заживление наступает в период от 14 до 60 дней послеоперационного лечения.

Послеоперационное местное лечение

• в тяжелых случаях местный капельный (на 3-6 часов) лаваж раневой полости раствором антибиотика
• использование протеолитических ферментов в комплексном лечении лактационных маститов: через 15-20 часов после вскрытия абсцесса, при первой перевязке, в полость раны засыпать порошкообразную смесь из глюкозы, хемотрипсина и антибиотика.

Опыт наложения швов подтвердил преимущество такого подхода перед открытым ведением больших ран молочной железы. С.Попкиров (1979), В. К. Константинов и соавт. (1982) получили хороший эффект при лечении гнойного мастита перевязками с аутодермопластикой. В. А. Вертьянов и соавторы (1980) успешно проводили стимуляцию репаративного процесса в ране после вскрытия гнойника коллагено-тканевым имитатором кожи (ТИК). X. X. Хамзанов и соавторы (1980) добивались этого же за счет иглорефлексотерапии.