Накануне родов необходимо проверить: все ли методы обследования и подготовки проведены в условиях женской консультации, уточнить срок беременности и предполагаемый срок родов.

Концепция оказания помощи в родах:
оценить степень риска для беременной и плода накануне родов;
помнить, что прежде всего нужно обеспечить безопасность матери и ребенка;
осуществить выбор стационара;
выбрать адекватный метод родоразрешения;
осуществлять контроль в родах за состоянием матери и плода;
проводить профилактику гипоксии плода;
применять обезболивание;
оказывать бережное пособие в родах;
проводить профилактику кровотечения в родах;
оценить состояние ребенка при рождении и при необходимости своевременно оказать помощь;
проводить раннее прикладывание ребенка к груди матери;
использовать возможность совместного пребывания матери и ребенка;
обеспечить оказание адекватного ухода;
соблюдать права пациента.

Оценка факторов риска проводится накануне родов и рассматривается в течение родов.
В оценке факторов риска как в женской консультации, так и в акушерском стационаре, должен принимать участие врач и только в его отсутствие одна акушерка. В некоторых случаях требуется дородовая плановая профилактическая госпитализация. Выбор стационара делает женщина, но помочь ей в этом должна акушерка с учетом акушеркой ситуации, интересов женщины, ее материального обеспечения. Это актуально в больших городах, где имеется несколько родильных домов различной специализации и различными условиями прибывания.

В больших родильных домах врач оценивает состояние женщины и факторы риска при поступлении, составляет план родоразрешения, методы родоразрешения согласовываются с женщиной, для выполнения манипуляций и назначения лекарств требуется согласие женщины.
Наблюдение, уход, выполнение назначений, выполнение акушерского пособия по родоразрешению, отделению последа, туалет новорожденного выполняет акушерка. Ведение нормальных родов доверяется опытной акушерке, при недостаточном опыте акушерки контролируется врачом или более опытной акушеркой, но при возникновении факторов риска, и особенно осложнений, акушерка вызывает врача.

Помощь в родах и послеродовом периоде в акушерском стационаре, так же как и обследование в женской консультации, бесплатно для граждан России в соответствии с обязательным медицинским страхованием. Кроме того, помощь в родах относится к неотложной медицинской помощи для всех обратившихся. Для женщин, заинтересованных в дополнительных сервисных услугах, организованы хозрасчетные отделения. Разрешено присутствие мужа или других родственников в родильной палате. Лица, присутствующие на родах, должны быть подготовленными, чтобы не быть пассивными зрителями или помехой во время родов.

Роды на дому в нашей стране не являются официальными и не поощряются, так как очень сложно обеспечить безопасность здоровья матери и ребенка в домашних условиях.
В некоторых странах разрешены роды на дому. Это объясняется недостаточным развитием стационарной помощи или возможностью организации условий, близких к стационарным, на дому. И в том, и другом случае это сопряжено с большим риском. Для ведения родов на дому необходимо иметь официальное разрешение на такой вид деятельности, соответствующие домашние условия, подготовленный медицинский персонал, соответствующее оснащение, обеспеченность транспортом для срочного перевода в стационар при возникновении осложнений, близкое расположение стационара.

Вопрос ведения родов на дому требует изучения, прежде чем внедрять его в практику. Акушерка не имеет права злоупотреблять доверием пациентов, так же как не имеет права проводить не санкционированные эксперименты. Акушерка должна помнить о необходимости соблюдать законы и главный принцип медицинской деятельности: «Не навреди».

Организация работы приемного отделения. Порядок приема рожениц.
Прием беременных и рожениц в родильный дом проводит-акушеркой приемного отделения.
Женщина может сама обратиться в родильный дом или быть доставлена санитарным паспортом по направлению ЖК или из дома.

В приемном отделении должны быть следующие помещения: вестибюль, фильтр, смотровая комната, санитарная комната, душ, туалет, служебные помещения, кладовая.
В вестибюле должны быть созданы условия для ожидания и предоставлена письменная информация, которая может заинтересовать сопровождающих (номера телефонов справочной службы, правила приема передач, посещения родильниц и т. п.).

Фильтр - помещение, где женщина снимает верхнюю одежду и обувь (если она не оставила ее родственникам), здесь происходит первый разговор с акушеркой; в фильтре должны быть рабочий стол акушерки, городской и местный телефоны, стулья и кушетка, шкаф для одежды и обуви (лучше смежное помещение - гардеробная), шкаф для медицинской документации. Для проведения обследования: тонометр, термометры, шпатели для осмотра носоглотки, необходимое освещение.

Акушерка приемного отделения первой встречает женщину в родильном доме и должна приветствовать ее радушно и доброжелательно, она проводит:
сбор жалоб: выясняет время начала схваток и отхождения вод, характер родовой деятельности и шевеления плода, непременно выясняет, нет ли головной боли и ухудшения зрения (признаки гестоза) и других жалоб;
изучение направления, индивидуальной карты беременных, обследований, сбор эпиданамнеза;
сбор анамнеза (по той же схеме, что и при взятии на учет в ЖК), при этом пользуется информацией из карты беременных;
обследования: измерение температуры, пульса, АД, осмотр носоглотки, видимых кожных покровов и слизистых, волосяного покрова на педикулез.

В смотровой комнате должны быть кушетка, гинекологическое кресло, шкафчик с медикаментами, рабочий стол врача, стулья, весы, ростомер, манипуляционные столики, лампы для осмотра, инструменты, средства и приспособления для обработки рук, перчатки, дезинфицирующие растворы, накопители и др. Проводится общий осмотр и акушерское исследование (измерение высоты стояния дна матки, окружности живота, пельвиметрия, наружное акушерское исследование, оценка тонуса матки, сократительной деятельности, сердцебиения плода).

Уточняется срок беременности и предполагаемый вес плода.
В результате этих действий акушерка должна выяснить причину обращения, постараться сформулировать диагноз, оценить состояние женщины, факторы риска, выяснить наличие инфекций или дефицит обследований (противопоказания для поступления в родильный дом общего профиля и показания для госпитализации в обсервационное отделение).

После этого она вызывает врача в приемный покой и сообщает ему полученную информацию. При неотложных состояниях врача вызывают срочно. В приемном отделении имеются укладки для оказания помощи при неотложных состояниях, для родов (кроме того, для профилактики ВИЧ-инфекции, а также для неотложных действий при поступлении пациентов с особо опасными инфекциями). Врач проводит сбор анамнеза и обследование по той же схеме, используя информацию акушерки, уточняет данные в результате осмотра на зеркалах и влагалищного исследования (в некоторых случаях влагалищное исследование проводится в родильном отделении). Мазки на гонококки в приемном отделении берет врач или акушерка.

Формулируется диагноз (схема акушерского диагноза представлена ниже) , составляется план родоразрешения.

В санитарной комнате проводится санитарная обработка:
сбриваются волосы в подмышечных впадинах и с наружных половых органов (если женщина возражает, то не проводится), в современных условиях необходимо использовать только одноразовые бритвы и станки;
очистительная клизма, особенно если давно не было стула, и женщина не может самопроизвольно опорожнить кишечник. Если женщина возражает или предпочитает самостоятельно опорожнить кишечник, клизма не ставится;
туалет, душ (предоставить женщине туалетную бумагу, подкладной круг для туалета, индивидуальные мыло, губку и простыню).

В приемном отделении проводится исследование мочи - экспресс-проба на белок.
Женщине даются стерильные рубашка, подкладная, халат и тапочки. Подготавливая женщину в родильный дом, акушерка ЖК Должна подготовить вместе с женщиной перечень санитарных принадлежностей и белья, которые нужно взять с собой. Если у нее ничего нет с собой, в приемном отделении должны обеспечить всем необходимым.

Если родственники не взяли одежду женщины домой, акушерка берет по переписи вещи женщины на сохранение, они хранятся в специальной кладовой, а ценности - в сейфе. Охрану приемного отделения обеспечивает специальный сотрудник. Заполняется история родов, делается запись в книге поступающих в родильный дом пациентов.

Роженица проводит в приемном отделении 30-40 мин, после чего переводится на каталке или пешком в родильное отделение. В обязанности акушерки помимо осмотра и санитарной обработки входит проведение психопрофилактической работы (ободрить, успокоить женщину, уверить ее в благополучном успехе родоразрешения); переводя женщину в родильное отделение, необходимо передать ее под наблюдение акушерки родильного отделения и сообщить необходимую информацию.

1 Бритье волос на лобке и наружных половых органах, в подмышечных впадинах. Бритье волос проводится на гинекологическом кресле или кушетке. Для этого применяется специальный набор для бритья: стерильная клеенка, стерильная пеленка, стерильные шарики, метал­лический станок для бритья или одноразовый, корнцанг или пинцет. Область лобка и подмышечных впадин намыливается жидким мылом при помощи стерильного ватного тампона на корнцанге или пинцете. Сначала сбривают волосы на лобке и больших половых губах, затем на промежности, в области заднего прохода. Для каждой роженицы используется отдельное одноразовое лезвие, которое после применения утилизируется. Бритье в подмышечных впадинах проводят отдельной бритвой.

2. Очистительная клизма. Используется санитарная комната исключи­тельно для поступающих рожениц. Унитаз перед использованием по­крывают кольцеобразной прокладкой из бумаги или клеенки. После каждой роженицы унитаз дезинфицируют.

3. Срезание ногтей на руках и ногах.

4. Мытье под душем. После действия очистительной клизмы роженица переходит в душевую. Санитарка обязана помочь роженице вымыться в положении стоя или сидя на табуретке. Используется твердое мыло в одноразовой расфасовке. Применение общей ванны для санитарной обработки недопустимо. После душа роженица вытирается индивиду­альной простыней или пеленкой, после чего получает стерильное белье: рубашку и халат.

3.Наружное акушерское исследование.

ОСМОТР БЕРЕМЕННОЙ

Обследование беременной женщины или роженицы начинают с общего осмотра. Оценивают рост, телосложение и массу тела женщины, состояние кожных покровов. Женщины, рост которых составляет 150. см и менее, относятся к группе повышенного риска по невынашиванию беременности. У них может быть выявлено наличие сужения и деформации таза. Женщины, имеющие до родов массу более 70 кг и рост более 170 см, относятся к группе риска возможного рождения крупного плода. Избыточная масса тела (ожирение) может быть определена различными способами. Наиболее распространен показатель Брока: рост (в см) минус 100 равен нормальной массе тела. У женщин с ожирением чаще наблюдаются осложнения во время беременностии (поздний гестоз. перенашивание беременности) и в родах (слабость родовой деятельности, кровотечения в последовый и ранний послеродовый периода). Во время беременности может возникать усиленная пигментация лица (chloasma gravidarum), белой линии живота, околососковых кружков. На коже живота, реже на коже бедер и молочных желез, можно увидеть красновато фиолетовые у первобеременных или белые у повторнобеременных рубцы беременности (striae gravidarum).

Большое значение имеет определение формы живота. При продольных поло­жениях плода живот имеет овоидную форму. При косых или поперечных поло­жениях плода он оказывается растянутым в поперечном или косом направле­нии.

Обращают внимание на характер роста волос на лобке, по белой линии живота, на нижних конечностях. При избыточном росте волос можно думать о гормональных нарушениях в организме, связанных с гиперфункцией коры надпо­чечников (адреногенитальный синдром). У таких женщин чаще наблюдаются явления угрозы прерывания беременности, аномалии сократительной деятель­ности матки в родах.

ИЗМЕРЕНИЕ И ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА

Измерение живота. Сантиметровой лентой измеряют окружность живота на уровне пупка. При доношенной беременности она составляет 90-95 см. У жен­щин при наличии крупного плода, многоводия, многоплодия, ожирения окруж­ность живота превышает 100 см. Измеряют высоту стояния дна матки, т. е. расстояние от верхнего края лобкового сочленения до дна матки. Величина окружности живота и высота стояния дна матки помогают определить срок беременности.

Для определения предполагаемой массы плода чаще всего используют ин­декс А. В. Рудакова (табл. 6). Для его определения умножают высоту стояния дна матки (в см) на полуокружность матки (в см), измеренную на уровне пупка. При подвижной предлежащей части сантиметровая лента ложится на нижний ее полюс, а другой конец ленты - на дно матки. Можно определить массу плода, умножая величину окружности живота на высоту стояния дна матки. Например, высота стояния дна матки - 36 см. Окружность живота - 94 см. Предполагае­мая масса плода - 94x36 = 3384 г.


Предполагаемая масса плода (М) может быть вычислена по формуле Джон­са: М (высота стояния дна матки - 11)х155, где 11 - условный коэффициент при массе беременной женщины до 90 кг, если масса женщины более 90 кг, этот коэффициент равен 12; 155 - специальный индекс.

Пальпация живота. Пальпация живота является основным методом наруж­ного акушерского исследования. Пальпацию проводят в положении женщины на спине на твердой кушетке. Мочевой пузырь и прямая кишка должны быть опорожнены. Врач находится справа от беременной женщины или роженицы. Методом пальпации определяют состояние брюшной стенки, эластичность кожи, толщину подкожного жирового слоя, состояние прямых мышц живота (их рас­хождение, наличие грыжи белой линии), состояние послеоперационных рубцов (если в прошлом проводились операции). При наличии миомы матки определя­ют величину и состояние миоматозных узлов.

Для уточнения расположения внутриутробного плода в акушерстве предложены следующие понятия: положение, позиция, вид, членорасположение и предлежание.

Положение плода (situs) - отношение оси плода к оси матки. Осью плода называется линия, проходящая через затылок и ягодицы. Если ось плода и ось матки совпадают, положение плода называется продольным. Если ось плода пересекает ось матки под прямым углом и крупные части плода (головка и ягодицы) находятся на уровне или выше гребня подвздошной кости, говорят о поперечном положена плода (situs transversus). Если ось плода пере­секает ось матки под острым углом и крупные части плода расположены в одном из крыльев подвздошных костей - о косом положении плода (situs obliquus).

Позиция плода (positio) - отношение спинки плода к боковым стенкам мат­ки. Если спинка плода обращена к левой боковой стенке матки - это первая позиция плода. Если спинка обращена к правой боковой стенке матки- это вторая позиция плода. При поперечных и косых положениях плода позиция определяется по головке плода: если головка нахо­дится слева - первая позиция, ори головке, находящейся справа - вторая по­зиция. Продольное положение плода является наиболее благо­приятным для его продвижения по родовому каналу и встречается в 99,5% случаев. Поэтому его называют физиологическим, правильным. Попе­речные и косые положения плода встречаются в 0,5% случаев. Они создают непреодолимое препятствие для рождения плода. Их называют патологи­ческими, неправильными.

Вид плода (visus) - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена к передней стенке матки - передний вид; если спинка обращена к задней стенке матки - задний вид,


Членорасположением (habitus) называется отношение конечностей и головки плода к его туловищу. Нормальным членорасположением является такое, при котором головка согнута и прижата к туловищу, ручки согнуты в локтевых суставах, перекрещены между собой и прижаты к грудке, ножки согнуты в коленных и тазобедренных суставах, перекрещены между собой и прижаты к животику плода.

а – первая позиция, передний вид; б – первая позиция, задний вид;

в – вторая позиция, передний вид; г – вторая позиция, задний вид

Предлежание плода (praesentatio) оценивают по отношению одной из крупных частей плода (головка, тазовый конец) к плоскости входа в малый таз. Если к плоскости входа в малый таз обращена головка, говорят о головном предлежании. Если над плоскостью входа в малый таз находится тазовый конец, то говорят о тазовом предлежании плода

ПРИЕМЫ ЛЕОПОЛЬДА-ЛЕВИЦКОГО

Для определения расположения плода в матке используют четыре приема наружного акушерского исследования по Леопольду-Левицкому. Врач стоит справа от беременной или роженицы лицом к лицу женщины.

Первым приемом определяют высоту стояния дна матки и часть пло­да, которая находится в дне. Ладони обеих рук располагаются на дне матки, концы пальцев рук направлены друг к другу, но не соприкасаются. Установив высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку, определяют часть плода, находящуюся в дне манси. Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть. Головка плода определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть (рис. 22, а).

При поперечных и косых положениях плода дно матки оказывается пустым, а крупные части плода (головка, тазовый конец) определяются справа или слева на уровне пупка (при поперечном положении плода) или в подвздошных обла­стях (при косом положении плода).

С помощью второго приема Леопольда-Левицкого определяют поло­жение, позицию и вид плода. Кисти рук сдвигаются с дна матки на боковые поверхности матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки. Получив представле­ние о расположении спинки и мелких частей плода, делают заключение о пози­ции плода (рис. 22, б). Если мелкие части плода пальпируются и справа и слева, можно подумать о двойне. Спинка плода определяется как гладкая, ровная, без выступов поверхность. При спинке, обращенной кзади (задний вид), мелкие части пальпируются более отчетливо, установить вид плода при помощи этого приема в ряде случаев бывает сложно, а иногда и невозможно.

С помощью третьего приема определяют предлежащую часть и отноше­ние ее ко входу в малый таз. Прием проводят одной правой рукой. При этом большой палец максимально отводят от остальных четырех (рис. 22, в). Предле­жащую часть захватывают между большим и средним пальцами. Этим приемом можно определить симптом баллотирования головки. Если предлежащей частью является тазовый конец плода, симптом баллотирования отсутствует. Третьим приемом до известной степени можно получить представление о величине го­ловки плода.

Четвертым приемом Леопольда-Левицкого определяют характер предлежащей части и ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза (рис. 22, г). Для выполнения данного приема врач поворачивается лицом к ногам обследуемой женщины. Кисти рук располагают латерально от средней ли­нии над горизонтальными ветвями лобковых костей. Постепенно продвигая руки между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз, определяют характер предлежащей части (что предлежит) и ее местонахождение. Головка может быть подвижной, прижатой ко входу в малый таз или фиксированной малым или большим сегментом.Под сегментом следует понимать часть головки плода, расположенной ниже условно проведенной через эту головку плоскости. В том случае, когда в плоско­сти входа в малый таз фиксировалась часть головки ниже ее максимального при данном вставлении размера, говорят о фиксации головки малым сегментом. Если наибольший диаметр головки и, следовательно, условно проведенная через него плоскость опустилась ниже плоскости входа в малый таз, считается, что головка фиксирована большим сегментом, так как больший ее объем находится ниже I плоскости (рис. 23).

ИЗМЕРЕНИЕ ТАЗА

Определение размеров большого таза производят специальным инструмен­том - тазомером Мартина (рис, 24), Обследуемая женщина лежит на спине на твердой кушетке со сведенными между собой и разогнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, Сидя или стоя лицом к обследуемой беременной женщине, врач держит ножки тазомера между большим и указательным пальца­ми, а III и IV пальцами (средним и безымянным) находит опознавательные костные точки, на которые и устанавливает концы ножек тазомера. Обычно измеряют три поперечных размера большого таза в положении беременной или роженицы на спине (рис. 24) и один прямой размер большого таза в положении на боку (рис. 25).

1. Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздош­ных костей с двух сторон: этот размер равен 25-26 см.

2. Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными участками гречей подвздошных костей, этот размер равен 28-29 см.

3. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедрен­ных костей; это расстояние равно 31-32 см. В нормально развитом тазу разница между поперечными размерами большо­го таза составляет 3 см. Меньшая разница между этими размерами будет указы­вать на отклонение от нормального строения таза.

4. Conjugata externa (диаметр Боделока) - расстояние между серединой верхненаружного края симфиза и сочленением V поясничного и I крестцового позвонков (рис. 25). Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см. Этот размер имеет наибольшее практическое значение, так как по нему можно судить о размерах истинной конъюгаты (прямого размера плоскости входа в малый таз).

Верхненаружный край симфиза определить легко. Уровень сочленения V по­ясничного и I крестцового позвонков определяют ориентировочно: ставят одну из ножек тазомера в надкрестцовую ямку, которую можно определить под высту­пом остистого отростка V поясничного позвонка путем пальпации.

Место сочленения V поясничного и I крестцового позвонков можно опреде­лить, используя крестцовый ромб (ромб Михаэлиса). Крестцовый ромб пред­ставляет собой площадку на задней поверхности крестца (рис. 26, а). У женщин с нормально развитым тазом форма его приближается к квадрату, все стороны которого равны, а углы примерно составляют 90°. Уменьшение вертикальной или поперечной оси ромба, асимметрия его половин (верхней и нижней, правой и левой) свидетельствуют об аномалиях костного таза (рис. 26, б). Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка. Боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, нижний угол - вер­хушке крестца (крестцово-копчиковое сочленение). При измерении наружной конъюгаты ножку тазомера ставят в точку, расположенную на 1,5-2 см выше середины линии, соединяющей боковые углы ромба Михаэлиса.

Существует еще одно измерение большого таза - боковая конъюгата Кернера (conjugata lateralis). Это расстояние между верхней передней и верхней задней остями подвздошных костей. В норме этот размер равен 14,5-15 см. Его реко­мендуют измерять при кососуженных и асимметричных тазах. У женщины с асимметричным тазом имеет значение не абсолютная величина боковой конъю­гаты, а сравнение их размеров с обеих сторон (В. С. Груздев). И. Ф. Жорданиа указывал на значение разницы в размерах от верхней передней до верхней задней ости подвздошной кости противоположной стороны.

Можно измерить прямой | поперечный размеры плоскости выхода из мало­го таза (рис 27). Поперечный размер плоскости выхода (расстояние между седа­лищными буграми) измеряют специальным тазомером с перекрещивающимися ножками или сантиметровой лентой. В связи с тем что пуговки тазомера или сантиметровая лента не могут быть непосредственно приложены к седалищным буграм, к полученному размеру следует прибавить 1,5-2,0 см (на толщину мягких тканей). Поперечный размер выхода нормального таза равен 11 см. Прямой размер плоскости выхода измеряют обычным тазомером между нижним краем симфиза и верхушкой копчика; он равен 9,5 см.

1 - d. spinarum (расстояние между передневерхними остями подвздошных костей);

2 - d. cristarum (расстояние между гребешками подвздошных костей);

3 - d. trochanterica (расстояние между большими вертелами)

Измерение наружной конъюганты

Измерение производится в положении роженицы на боку причем нижняя нога женщины должна быть согнута под прямым углом, а верхняя – вытянута.


а- общий вид:

1 - углубление между остистыми отростками последнего поясничного

и первого крестцового позвонков; 2 - верхушка крестца; 3 - задневерхние ости подвздошных костей; б - формы ромба Михаэлиса при нормальном тазе и различных аномалиях костного таза (схема): 1 - нормальный таз;

2 - плоский таз;

3 - общеравномерносуженный таз;

4 -поперечносуженный таз;

5 - кососуженный таз


Измерение размеров плоскости выхода из малого таза:

А – поперечный размер; Б – прямой размер

Измеряя большой таз, можно получить ориентировочное представление об истинной конъюгате. Из величины наружной конъюгаты (20-21 см) вычитают 9-10 см, получают размер истинной конъюгаты (11 см). Однако следует учиты­вать, что при одних и тех же наружных размерах таза его емкость может ока­заться разной в зависимости от толщины костей. Чем толще кости, тем менее емким оказывается таз, и наоборот. Для получения представления о толщине костей в акушерстве пользуются индексом Соловьева (окружность лучезапястного сустава, измеренная сантиметровой лентой). Чем тоньше кости обследуемой женщины, тем меньше индекс, и, наоборот, чем толще кости - тем больше ин­декс (рис. 28). У женщин с нормальным телосложением индекс равняется 14,5-15,0 см. В этом случае от величины диагональной конъюгаты вычитают 9 см. Если окружность запястья равна 15,5 см и более, то внутренние размеры и емкость полости таза будут при тех же наружных размерах меньше. В этом случае от величины диагональной конъюгаты вычитают 10 см. Если окружность запястья составляет 14 см или меньше, то емкость таза и его внутренние разме­ры окажутся больше.

Для определения истинной конъюгаты в этих случаях следует вычитать из величины наружной конъюгаты 8 см.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЕЧНЫХ. ТОНОВ ПЛОДА

Аускультацию сердечных тонов плода производят во второй половине бере­менности или в родах. Выслушивание сердечных тонов плода производят спе­циальным акушерским стетоскопом, широкий раструб которого ставят на живот беременной или роженицы (рис. 29). Сердечные тоны плода могут быть услыша­ны начиная с 18-20-й недели беременности. Звучность тонов зависит от усло­вий проводимости звука. Сердечные тоны могут быть глухими у женщин с ожирением и при большом количестве околоплодных вод. Место, где выслуши­вается сердцебиение, зависит от положения, позиции, вида и предлежания пло­да. Отчетливее всего сердцебиение плода выслушивается со стороны спинки. Только при лицевых предлежаниях плода сердцебиение лучше определяется со стороны грудки.

а - при а - затылочном предлежании; 6 -при лицевом предлежании.

При первой позиции плода сердцебиение лучше всего выслушивается слева (с левой стороны), при второй - справа. При головных предлежаниях сердце­биение плода наиболее четко прослушивается ниже пупка, при тазовых предле­жаниях - выше пупка (рис. 30). В родах, по мере опускания предлежащей части и постепенного поворота спинки вперед, меняется место наилучшей слышимо­сти сердцебиения плода. Если головка плода находится в полости малого таза или на тазовом дне, сердцебиение плода выслушивается над лобком. При попе­речных положениях плода сердцебиение обычно выслушивается ниже пупка или на его уровне.

При многоплодной беременности (двойня) в ряде случаев можно определить два фокуса наибольшей слышимости сердцебиения плода, а между ними - зону, где сердцебиение плода не выслушивается.

Частота сердцебиения плода может быть в пределах 120-150 уд/мин. Ше­веление плода вызывает четкое учащение сердечных тонов. В родах, во время схваток, отмечается замедление сердцебиения, связанное с изменением крово­тока в области маточно-плацентарной площадки. Ухудшается снабжение плода кислородом, нарастает содержание углекислого газа, и происходит замедление сердцебиения. После окончания схватки частота сердцебиения возвращается к исходному уровню быстрее чем через1 мин. Если сердцебиение плода не восстанавливается до исходных величин на протяжении всей паузы между схватками, то это является свидетельством асфиксии плода. Частота сердцеби­ения плода подсчитывается в течение 30 с. Чтобы уловить аритмию или изме­нение звучности тонов, необходимо выслушивать сердцебиение плода не менее 1 мин.

1 - затылочное предлежание, вторая позиция, задний вид;

2 - затылочное предлежание, вторая позиция, передний вид;

3 - затылочное предлежание, первая позиция, задний вид;

4 - затылочное предлежание, первая позиция, передний вид;

5 - тазовое предлежание, вторая позиция, задний вид;

6 - тазовое предлежание, вторая позиция, передний вид;

7 - тазовое предлежание, первая позиция, задний вид;

8 - тазовое предлежание первая позиция, передний вид

При частом пульсе роженицы может возникнуть необходимость в дифферен­циации сердцебиения плода и пульсации брюшного отдела аорты матери. При задержке дыхания на фоне глубокого вдоха у женщины наступает замедление пульса, а частота сердцебиения плода не меняется.

При аускультации живота беременной или роженицы иногда можно выслу­шать шум сосудов пуповины, который имеет частоту сердцебиения плода и определяется на ограниченном участке (или вместе с сердечными тонами, или вместо них). Шум сосудов пуповины можно выслушивать у 10-15% рожениц. В 90% случаев можно выявить «маточный шум», возникающий в извитых и расширенных маточных сосудах во второй половине беременности или в ро­дах. Частота его совпадает с частотой пульса матери. Чаще всего он выслушива­ется в месте расположения плаценты.

Акушерская промежность или передняя промежность - часть тазового дна, располагающаяся между задней спайкой половых губ и заднепроходным отверстием. Задняя промежность - часть тазового дна располагающаяся между заднепроходным отверстием и копчиком.

Большой сегмент головки плода - та наибольшая ее окружность, которой она проходит через родовые пути. Понятие «большой сегмент» является условным, т. к. наибольшая окружность головки является соб­ственно не сегментом, а периферией плоскости, мысленно рассекающей головку на два сегмента. - все ниже лежащие окружности головки (ниже окружности большого сегмента), обращенные к выходу таза.

Малый сегмент головки плода - все ниже лежащие окружности меньшего объема, чем большой сегмент головки.

СПОСОБЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИСТИННОЙ КОНЬЮГАТЫ (conjugate vera)

1. По наружной конъюгате (conjugata externa). Из величины наружной конъюгаты (20 см) вычитают 9 см, получают размер истинной конъюгаты (11 см). При этом учитывается индекс Соловьева (окружность лучеза-
пястного сустава в см), позволяющий судить о толщине костей. У женщин с нормальным телосложением индекс равняется 14,5-15 см. В этом случае из величины наружной конъюгаты следует вычесть 9 см. Если окружность запястья 15,5 см и более, из величины наружной конъюгаты вычитаем 10 см, если индекс 14 см и менее, вычитаем 8 см.

2. По длиннику ромба Михаэлиса. Ромб Михаэлиса - площадка, образованная задней поверхностью крестца. Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка, боковые углы - задневерхним остям подвздошных костей, нижний угол - верхушке крестца (крестцово-копчиковое сочленение). Длинник ромба Михаэлиса, или размер Тридондани, равен величине истинной конъюгаты, и в норме составляет 11 см.

3. По диагональной конъюгате. Диагональная конъюгата - расстояние между нижним краем симфиза и выдающейся точкой мыса. Величина диагональной конъюгаты определяется при влагалищном исследовании. При нормально развитом тазе диагональная конъюгата равна 13 см. В этом случае мыс не достижим. Если средний палец акушера достигает мыс, то прижимают радиальный край II пальца к нижнему краю симфиза, отмечают место соприкосно­вения указательным пальцем левой руки. Правая рука извлекается из влагалища, и акушерка измеряет тазомером расстояние между верхуш­кой среднего пальца и отметкой на правой руке - величину диагональ­ной конъюгаты. Из величины диагональной конъюгаты вычитают 2 см (13 см - 2 см = 11 см - истинная конъюгата).

4. С помощью рентгенопельвиометрии (дополнительный метод).

Определение продвижения головки плода в родах

Во время родов важно выяснить, в какой плоскости малого таза головка находится своей наибольшей окружностью или большим сегментом. Это возможно выполнить при наружном и внутреннем акушерском исследо­вании. При наружном акушерском исследовании о степени вставления головки большим или малым сегментом судят по данным пальпации.

При четвертом наружном приеме пальцы продвигаются вглубь по направлению к полости таза и скользят по головке вверх. Если при этом кисти рук сходятся, значит головка стоит большим сегментом в плоскости входа или опустилась глубже, если пальцы расходятся - головка находит­ся в плоскости входа малым сегментом. Если головка в полости таза, она наружными приемами не определяется. При высоком стоянии головки исследующий может подвести под нее пальцы рук.

При влагалищносл исследовании положение головки определяется по костным ориентирам таза (границам плоскостей таза).

4. Влагалищное исследование:

Во время беременности и в родах большое значение имеет внутреннее (вла­галищное) исследование. Оно является обязательной составной частью аку­шерского обследования и проводится после соответствующей обработки рук в стерильных перчатках. Врач располагается справа от беременной или рожени­цы. Бедра у женщины широко разведены, ее ступни упираются в кровать или в подставки для ног. Под крестец можно подложить плотный валик-польстер, если исследование производится на мягкой кровати. Большим и указательным пальцами левой руки открывают вход во влагалище. Ватным шариком с де­зинфицирующим раствором, находящимся в правой руке, протирают наружное отверстие мочеиспускательного канала и преддверие влагалища. Во влагалище сначала вводят средний палец правой руки, надавливают им на заднюю стенку влагалища и поверх него вводят указательный палец, затем оба пальца вместе продвигают вглубь влагалища. После этого левая рука перестает держать от­крытым вход во влагалище. До введения пальцев обращают внимание на ха­рактер выделений из влагалища, наличие патологических процессов в области вульвы (кондиломы, изъязвления и др.). Состояние промежности заслуживает особого внимания: оценивается ее высота, наличие или отсутствие рубцов пос­ле травм в предыдущих родах. При влагалищном исследовании обращают вни­мание на вход во влагалище (рожавшей, нерожавшей женщины), ширину влага­лища (узкое, широкое), наличие в нем перегородок, состояние мышц тазового дна.

При влагалищном исследовании в I триместре беременности определяют величину, консистенцию, форму матки. Во второй половине беременности, и особенно перед родами, оценивают состояние влагалищной части шейки матки (консистенция, длина, расположение по отношению к проводной оси таза, про­ходимость цервикального канала), состояние нижнего сегмента матки. В родах определяют степень раскрытия наружного зева, оценивают состояние его краев. Плодный пузырь определяется, если цервикальный канал проходим для иссле­дующего пальца. Целый плодный пузырь пальпируется в виде тонкостенного, наполненного жидкостью мешка.

Выше плодного пузыря располагается предлежащая часть. Ею может быть головка или тазовый конец плода. В случае поперечного или косого положения плода при влагалищном исследовании предлежащая часть не определяется, а над плоскостью входа в малый таз можно пальпировать плечико плода.

Во время беременности и в родах определяют высоту стояния головки по отношению к плоскостям малого таза. Головка может быть подвижной или прижатой ко входу в таз, фиксированной малым или большим сегментом в плоскости входа в малый таз, может находиться в узкой части полости малого таза или на тазовом дне. Получив представление о предлежащей части и ее расположении по отношению к плоскостям малого таза, определяют ориентиры на головке (швы, роднички) или тазовом конце (крестец, lin, intertrochanterica); оценивают состояние мягких родовых путей, Затем приступают к ощупыванию стенок таза. Определяется высота симфиза, наличие или отсутствие костных выступов на нем, наличие или отсутствие деформаций боковых стенок таза. Тщательно пальпируют переднюю поверхность крестца. Определяют форму и глубину крестцовой впадины. Опуская локоть, стремятся достичь мыс средним пальцем исследующей руки, т. 1 измерить диагональную конъюгату. Диаго­нальная конъюгата - это расстояние между нижним краем симфиза и выдающейся точкой мыса (рис. 31). Легкая доступность мыса свидетельствует об уменьшении истинной конъюгаты. Если средний палец достигает мыс, то при­жимают радиальный край II пальца к нижней поверхности симфиза, ощущая край дугообразной связки лобка (lig. arcuatum pubis). После этого указатель­ным пальцем левой руки отмечают место соприкосновения правой руки с нижним краем симфиза. Правая рука извлекается из влагалища, и другой врач (или акушерка) измеряет тазомером расстояние между верхушкой среднего пальца и местом отметки на правой руке. При нормально развитом тазе вели­чина диагональной конъюгаты равна 13 см. В этих случаях мыс недостижим. Если же мыс достигается, диагональная конъюгата оказывается 12,5 см и ме­нее. Измерив величину диагональной конъюгаты, врач определяет величину истинной конъюгаты. Для этого из величины диагональной конъюгаты вычи­тают 1,5-2,0 см (эту цифру определяют с учетом высоты симфиза, уровня стояния мыса, угла наклонения таза).

Истинная конъюгата, диагональная конъюгата и задняя поверхность симфиза образуют треугольник, в котором диагональная конъюгата является гипотенузой неравнобедренного треугольника, а симфиз и истинная конъюгата - катеты. Величину гипотенузы можно было бы вычислить согласно теореме Пифагора. Но в практической работе врача-акушера такие математические расчеты необяза­тельны. Достаточно учитывать высоту симфиза. Чем выше симфиз, тем больше разница между конъюгатами, и наоборот, При высоте симфиза 4 см и более из величины диагональной конъюгаты вычитают 2 см, при высоте симфиза 3,0-3,5 см вычитают 1,5 см.

Если мыс стоит высоко, то вычитаемая величина должна быть больше (2 см), так как в треугольнике, составленном из лобкового сочленения и двух конъюгат (истинной и диагональной), истинная будет значительно меньше ди­агональной. Если мыс стоит низко, то треугольник будет почти равнобедрен­ным, истинная конъюгата приближается к диагональной конъюгате, и следует вычитать из величины последней 1,5 см.

При угле наклонения таза, превышающем 50°, для определения истинной конъюгаты из величины диагональной конъюгаты вычитают 2 см. Если угол наклонения таза менее 45°, то вычитают 1,5 см.

Измерение диагональной конъюгаты: a - 1-й момент; б - 2-й момент

ГАОУ СПО «Вольский медицинский колледж

им. З.И. Маресевой»

Алгоритмы выполнения акушерско-гинекологических манипуляций


Учебно-медицинское пособие

Вольск 2014

Алгоритм выполнения акушерско-гинекологических манипуляций. Методиче­ское пособие.

Данное пособие рекомендуется использовать при самостоятельной подготовке студентов медицинских колледжей и училищ к промежуточным аттестациям на II-III курсах для всех специальностей по дисциплинам "Акушерство" и "Гинеколо­гия" и подготовке к итоговой государственной аттестации, а также слушателям колледжа и отделений повышения квалификации средних медицинских работников.

Составитель: преподаватель Вольского медицинского колледжа Кочетова Вера Васильевна.

ГАОУ СПО «ВМК 2014г


Акушерство


  1. Сбор анамнеза у беременной……………………………………………………………4

  2. Измерение наружных размеров таза……………………………………………………4

  3. Способы определения истиной коньюгаты……………………………………………6

  4. Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки………………………..6

  5. Приемы Леопольда………………………………………………………………………8

  6. Выслушивание сердцебиения плода…………………………………………………..10

  7. Определение срока беременности, предполагаемого срока родов…………………..11

  8. Определение предполагаемой массы плода на поздних сроках……………………..12

  9. Техника измерения АД, подсчет PS и схватки у роженицы…………………………12

  10. Санобработка роженицы………………………………………………………………..13

  11. Техника проведения очистительной клизмы………………………………………….13

  12. Признаки отделения плаценты…………………………………………………………14

  13. Способы наружного выделения последа………………………………………………16

  14. Ручное отделение плаценты и выделение последа……………………………………18

  15. Определение целостности последа и величины кровопотери………………………..20

  16. Борьба с кровотечениями в последовом периоде……………………………………..20

  17. Борьба с кровотечениями в раннем последовом периоде………………………….…21

  18. Определение отеков……………………………………………………………………..22

  19. Определение белка в моче………………………………………………………………22

  20. Неотложная помощь при эклампсии…………………………………………………..23

  21. Уход за швами в области промежности………………………………………………..23
22. Уход за родильницей после кесарева сечения…………………………………………23

Гинекология

1. Осмотр и оценка состояния наружных половых органов……………………………..25

2. Исследование при помощи зеркал………………………………………………………26

3. Методика бимануального исследования………………………………………………..28

1.Встать справа от женщины лицом к лицу.

2.Положить ладони обеих рук на дно матки.

3.Определить высоту стояния дна матки, круп­ную часть плода, располагающуюся в ней, и срок беременности.

4.Переместить обе руки на боковые поверхности мат­ки до уровня пупка и пропальпировать их поочередно.

5.Определить положение, позицию и вид плода.

6.Расположить правую руку в надлобковой час­ти так, чтобы большой палец обхватывал предле­жащую часть с одной стороны, а все остальные - с другой стороны

7.Определить предлежащую часть плода, ее под­вижность и отношение ко входу в малый таз

8.Повернуться лицом к ногам женщины.

9.Расположить ладони обеих рук в области ниж­него сегмента матки на предлежащей части плода.

10.Обхватить концами пальцев рук предлежа­щую часть плода.

11.Определить отношение предлежащей части ко входу в малый таз.






  1. Выслушивание сердцебиения плода.

1.Беременная лежит на спине на кушетке.

2.Установить акушерский стетоскоп в одной из восьми точек. Примечание: манипуляция проводит­ся после приемов Леопольда.

3.Приложить ухо к стетоскопу, а руки убрать.

4.Выслушать сердцебиение плода в течение 60 сек.

5.Оценить количество ударов, ясность, ритмич­ность сердцебиения.

6.Зафиксировать результат.

7.Определение срока беременности, предполагаемого срока родов.

Показания:


  • зафиксировать срок беременности при первой явке;

  • способствовать социальной защите беременной;

  • выявить критические сроки при патологии беременности;

  • своевременно выдать дородовый декретный отпуск;

  • диагностировать перенашивание.
Определение срока беременности

Осуществляется:


  1. по дате последней менструации - выявить первый день последней менструа­ции, прибавить две недели на зачатие и с данного срока по календарю считать по неделям до срока явки в женскую консультацию;

  2. по дате первого шевеления плода – перво-беременная ощущает первое шевеле­ние на сроке 20 недель, повторно-беременная - в 18 недель;

  3. по объективным данным:
а) определение размера матки при бимануальном исследовании во время пер­
вой явки в женскую консультацию;

б) измерение высоты стояния дна матки и окружности живота на поздних сро­ках беременности;

в) по размерам головки и длины плода. Дополнительный метод - УЗИ.

Определение предполагаемого срока родов

Выяснить первый день последней менструации. От этого дня отсчитать назад три месяца и прибавить 7 дней. Дородовый декретный отпуск выдается на сроке 30 недель.



8. Определение предполагаемой массы плода на поздних сроках.
Показания:

Определить срок беременности;

Выявить задержку развития плода (исключить гипотрофию плода);

Определить соответствие между размерами таза и головки плода.

Алгоритм действий:

1) уложить беременную на кушетку в горизонтальном положении. Ноги слегка согнуть в коленных и тазобедренных суставах;

2) измерить сантиметровой лентой окружность живота и высоту стояния дна матки;

По формулам:

а) (окружность живота) х (высота дна матки);

б) (окружность живота) + (высота дна матки)/4 х 100;

По результатам УЗИ.


9. Техника измерения АД, подсчет PS и схваток у роженицы.
Техника измерения артериального давления

Показания:


  • определение величины систолического и диастолического давления;

  • фиксация исходного АД;

  • определение разницы АД на левой и правой руке;

  • выявление повышенного АД в родах;

  • определение пульсового давления.
Алгоритм действий:

  1. измерение проводить на обеих руках;

  2. наложить манжету на верхнюю треть плеча и с помощью манометра определить АД.
Оценка величины артериального давления проводится с учетом исходной циф­ры, полученной при первой явке в женскую консультацию на ранних сроках бере­менности; разницы величин на обеих руках (более 10 мм.рт.ст. - признак прегестоза); величины диастолического давления, пульсовой волны и среднего артериально­го давления.

Подсчет пульса

Показания:


  • определить состояние сердечной деятельности роженицы;

  • выявить осложнение сердечной деятельности во время родов.
Алгоритм действий:

  1. три пальца правой кисти наложить на внутреннюю поверхность предплечья в области лучезапястного сустава;

  2. прижать левую лучевую артерию и определить частоту, ритмичность, ясность и силу сердечных сокращений.
В родах допускается небольшое учащение, так как роды - это стресс для орга­низма роженицы, но ритм, полнота должны быть в норме.

Определение длительности схватки и паузы

Показания:


  • осуществить контроль за родовой деятельностью;

  • своевременно выявить аномалию родовой деятельности.
Алгоритм действий:

  1. акушерке сесть рядом с роженицей;

  2. руку положить на дно матки;

  3. ощутить начало повышения тонуса матки и зафиксировать по секундомеру начало схватки;

  4. ощутить время расслабления тонуса матки и зафиксировать окончание схватки и начало паузы.
В начале периода раскрытия схватки длятся по 15-20 секунд через 10-15 минут; в конце периода раскрытия схватки длятся по 45-60 секунд через 2-3 минуты. Можно подсчитать схватки путем записывания сокращений стенки матки гисторографом.
10. Санобработка роженицы.
1) Обрезать ногти

2) Сбрить волосы на лобке и в подмышечной впадине

3) Поставить очистительную клизму

4) Принять душ, используя твердое мыло (после опорожнения кишечника в


течение 30-40 мин.)

5) Надеть стерильное белье

6) Обработать ногти рук, ног йодом, соски раствором бриллиантового зеленого.
11. Техника проведения очистительной клизмы .
Показание :

Первый период родов.

Клизма противопоказана:


  • в периоде изгнания;

  • при кровотечении из половых путей;

  • при тяжелом состоянии роженицы.
Оснащение : кружка Эсмарха, кипяченая вода (1-1,5 литра) комнатной темпера­туры, стерильный наконечник.

Алгоритм действий:


  1. кружку заполнить водой и подвесить на высоте от уровня таза роженицы
на 1-1,5 м.;

  1. заполнить резиновую трубку и наконечник водой, зажим закрыть, наконечник смазать вазелиновым маслом;

  2. роженицу уложить на левый бок, ноги согнуть;

  3. левой рукой развести ягодичные складки;

  4. через анальное отверстие в прямую кишку ввести наконечник сначала по на­правлению к пупку, потом параллельно позвоночнику;

  5. зажим открыть, влить воду, и попросить делать глубокие дыхательные движения;

  6. после вливания воды зажим закрыть;

  7. наконечник вынуть, промыть в отдельной емкости и положить в таз с дез. раствором;
9) попросить роженицу удерживать воду в течение 10-15 мин.
12. Признаки отделения плаценты.




13. Способы наружного выделения последа.
Показание:

Ущемление последа;

Кровотечение в последовом периоде.

Прием Абуладзе

Алгоритм действий:

2) матку через переднюю брюшную стенку живота вывести на середину и провести наружный массаж;

3) переднюю брюшную стенку захватить обеими руками в продольную складку так, чтобы обе прямые мышцы живота были плотно обхвачены пальцами, и попросить роже­ница потужиться. Отделившийся послед легко рождается.

Прием Геншера

Алгоритм действий:



  2. матку через переднюю брюшную стенку живота вывести на средину и провести наружный массаж;

  3. встать сбоку от роженицы лицом к ее ногам;

  4. кисти обеих рук, сжатые в кулаки, положить на дно матки в области трубных углов ;

  5. оказать давление на дно матки книзу кнутри. При этом послед может родиться;

  6. при отрицательных результатах этих приемов выполнить акушерскую опера­цию «Ручное удаление последа».
Прием Креде-Лазаревича

Алгоритм действий:

1) провести катетеризацию мочевого пузыря;

2) матку через переднюю брюшную стенку живота вывести на средину и провести наружный массаж;

3) обхватить дно матки кистью руки таким образом, что большой палец располагается на передней стенке, ладонь на дне, а четыре пальца на задней стенке матки;

4) одновременно надавливать на дно матки в переднезаднем направлении и книзу к лобку. Послед при этом рождается.

14. Ручное отделение плаценты и выделение последа.
Цель : нарушение самостоятельного отделения плаценты.

Алгоритм действий:


  1. освободить мочевой пузырь;

  2. наружные половые органы обработать раство­ром антисептика;

  3. дать наркоз ингаляционный или внутривенный;

  4. левой рукой развести половую щель;

  5. конически сложенную правую руку ввести во влагалище, а затем в матку. В момент введения правой руки в матку, левую руку перенести на дно матки. Чтобы ошибочно не принять отеч­ный край зева за край плаценты, руку вести придерживаясь пуповины;

  6. далее руку ввести между плацентой и стенкой матки и пилообразными движениями постепенно отделить всю плаценту; в это время наружная ру­ка помогает внутренней, осторожно надавливая на дно матки.

  1. после отделения плаценты ее свести к нижнему сегменту матки и извлечь левой рукой путем влечения за пуповину;

  2. правой рукой оставшейся в матке, еще раз тщательно проверить внутреннюю поверхность матки, чтобы полностью исключить возможность задержки частей последа. После полного удаления последа стенки матки гладкие, за исключени­ем плацентарной площадки, которая слегка шероховата, на ней могут остаться обрывки децидуальной оболочки;

  3. после контрольного обследования стенок руку вывести из полости матки. Ро­дильнице ввести питуитрин или окситоцин, положить холод на низ живота.

15. Определение целостности последа и величины кровопотери.
Алгоритм действий:


  1. после отделения новорожденного от матери конец пуповины положить в лоток для сбора плацентарной крови;

  2. следить за состоянием роженицы (измерять АД, пульс), за выделениями из половых путей;

  3. следить за признаками отделения плаценты (признак Шредера, Альфельда, Чукалова-Кюстнера);

  4. при положительных признаках отделения плаценты попросить роженицу потужиться и слегка потянуть за пуповину. При прорезывании последа, взять его обеими руками и осторожным вращательным движением освободить и вывести весь послед с оболочками;

  5. родившийся послед тщательно осмотреть: плаценту разложить на гладком подносе или на ладонях акушерки материнской поверхно­стью вверх. Осмотреть все дольки, края пла­центы и оболочки: для этого перевернуть плаценту материнской стороной вниз, а пло­довой - кверху, расправить все оболочки и восстановить полость, где находился плод вместе с водами;

  6. кровь, скопившуюся в лотке слить в специальную градуированную колбу. Подсчитать кровопотерю в родах. Физиологическая кровопотеря составляет максимально 300 мл, то есть на дан­ную кровопотерю нет реакции со стороны организма родильницы;

  7. допустимая кровопотеря - это такое количество потери крови , когда наступает кратковременная реакция со стороны организма родильницы (слабость, головокружение, понижение АД тахикардия, побледнение кожных покровов и т.д.). Быстро подклю­чаются компенсаторные механизмы организма и состояние нормализуется. Подсчет допустимой кровопотери:

  • 0,5% от массы здоровой родильницы;

  • 0,2-0,3% от массы родильницы при заболеваниях сердечнососудистой системы, гестозах, анемиях и т.д.

16. Борьба с кровотечениями в последовом периоде.
Причины кровотечений:



  • нарушение отделения плаценты;

  • ущемление последа.
Алгоритм действий:

  1. провести катетеризацию мочевого пузыря;

  2. осмотреть мягкие ткани родовых путей - шейку матки, стенки влагалища, ткани вульвы и промежности с помощью зеркал и ватных шариков с целью ис­ключения разрывов;

  3. при обнаружении травм мягких тканей родовых путей ускорить течение после­дового периода и наложить швы;

  4. при целостности тканей родовых путей проверить признаки отделения плацен­ты для определения отделения плаценты от стенок матки;

  5. при положительных признаках отделения плаценты применить наружные приемы выделения последа (приемы Абуладзе, Креде-Лазаревича, Гентера), а при отсутствии результатов выполнить операцию «Ручное выделение последа»;

  6. при отсутствии признаков отделения плаценты выполнить акушерскую опера­цию «Ручное отделение плаценты и выделение последа».

17. Борьба с кровотечениями в раннем последовом периоде.
Причины кровотечений :


  • травмы мягких тканей родовых путей;

  • задержка элементов плодного яйца в полости матки;

  • гипотония-атония матки;

  • коагулопатия.
Травмы мягких тканей родовых путей

Алгоритм действий:


  1. провести катетеризацию мочевого пузыря;

  2. осмотреть мягкие ткани родовых путей - шейки матки, стенки влагалища, ткани вульвы и промежности (с помощью зеркал и ватных шариков);

  3. при обнаружении травм мягких тканей половых органов наложить швы.
Задержка элементов плодного яйца в полости матки

Алгоритм действий:


  1. при целостности тканей родовых путей тщательно осмотреть послед на целост­ность плацентарной ткани и оболочек;

  2. при дефекте плацентарной ткани и сомнении в целостности последа выполнить «Ручное обследование полости матки» с целью удаления частей последа из по­лости матки.
Гипотония-атония матки

Алгоритм действий:


  1. провести наружный массаж матки;

  2. положить холод на низ живота,

  3. ввести внутривенно сокращающие препараты (метилэргометрин, окситоцин);

  4. при отсутствии эффекта провести «Ручное обследование полости матки и ком­бинированный наружно-внутренний массаж»;

  5. в задний свод влагалища ввести тампон с эфиром;

  6. при отсутствии эффекта развернуть операционную и готовить родильницу к операции «Лапоротомия»;

  7. параллельно проводить консервативные методы борьбы с кровотечением:

  • наложить зажимы на боковые своды влагалища,

  • наложить зажимы на боковые стенки тела матки в нижнем сегменте,

  • наложить швы на шейку матки по Лосицкой,

  • применить электростимулятор,

  • прижать аорту к позвоночнику кулаком в течение 10-15 минут,

  • проводить инфузионную терапию.
8) операция «Лапоротомия» завершается:

  • перевязкой магистральных сосудов матки,
- ампутация матки

Экстирпацией матки (при значительной гипотонии тканей шейки оставленная шейка может стать источником дальнейшего кровотечения).

Коагулопатия

Алгоритм действий:

1) перелить внутривенно:


  • свежезамороженную плазму не менее 1 л.;

  • 6% раствор гидроокисиэтиллированного крахмала-инфукола;

  • фибриноген (или криогфеципитант);

  • тромбоцитарную-эритроцитарную массу;

  • 10% раствор хлористого кальция;

  • 1% раствор викасола;
2) при отсутствии результата выполняется лапоротомия, завершающаяся удалением матки.
18. Определение отеков.

а) На голенях


  1. Усадить или уложить беременную.

  2. Надавить двумя пальцами в области средней трети большеберцовои кости (при этом ноги долж­ны быть обнажены).

  3. Оценить результат.
б) По окружности голеностопного сустава

  1. "Усадить или уложить беременную.

  2. Измерить окружность голеностопного сустава сантиметровой лентой.

  3. Зафиксировать результат.

19. Определение белка в моче.
Исследование обязательно проводится в женской консультации перед каждой явкой беременной на прием, а также при поступлении ее в родильное отделение.

Показание : выявить наличие белка в моче.

Методы:


  • Проба с сульфосалициловой кислотой. В пробирку наливают 3-5 мл мочи и добавля­ют 5-8 капель сульфосалициловой кислоты. При наличии белка появляется осадок белого цвета.

  • Кипячение мочи. При наличии белка появляются хлопья белого цвета.

  • Экспресс метод. Используется индикаторная полоска - биофан. Полоска опускается на 30 секунд в теплую мочу и сравнивается с цветной шкалой.

20. Неотложная помощь при эклампсии.
Цель : предупреждение повторения приступа.

Алгоритм действий:

1) больную уложить на ровную поверхность, повернуть голову в сторону, удерживать ее во время судорог;


  1. освободить дыхательные пути, осторожно открывая рот с использованием шпа­теля или рукоятки ложки;

  2. аспирировать содержимое полости рта и верхних дыхательных путей;

  3. при восстановлении дыхания дать кислород. При задержке дыхания немедленно начать вспомогательную вентиляцию (с помощью аппарата Амбу, маски) или провести интубацию и перевести на искусственную вентиляцию легких;

  4. при остановке сердечной деятельности параллельно с ИВЛ провести закрытый мас­саж сердца и осуществить все приемы сердечно-сосудистой реанимации;

  5. для прекращения судорог внутривенно одномоментно ввести 2 мл 0.5% раство­ра седуксена, 5 мл 25% раствора сернокислого магния;

  6. начать инфузионную терапию (плазма, альбумин, реополюгликин);

  7. развернуть операционную и больную подготовить к операции "Кесарево сечение".

21. Уход за швами в области промежности.
Цель:


  • исключение инфицирования швов;

  • способствование лучшему заживлению швов.
Оснащение : пинцеты, корнцанги, ватные шарики, 5% раствор перманганата ка­лия, раствор фурацилина.

Алгоритм действий:


  1. уложить родильницу на кушетку, ноги согнуть в коленных и тазобедренных суставах и развести;

  2. наружные половые органы и ткани промежности обмыть сверху-вниз раство­ром антисептика;

  3. просушить марлевыми стерильными салфетками;

  4. обработать швы 5% раствором перманганата калия.

22. Уход за родильницей после кесарева сечения.
Цель: своевременное выявление послеоперационных осложнений.

Алгоритм действий:


  1. следить за восстановлением дыхательной функции после выхода из состояния наркоза, т.к. при выходе из наркоза может возникнуть рвота, аспирация рвот­ными массами и как следствие удушье;

  2. следить за признаками внутреннего кровотечения т.к. возможно соскальзыва­ние лигатуры с сосудов в глубине операционной раны ;

  3. следить за темпера!урной реакцией (при неосложненном течении температура должна на 5-ые сутки нормализоваться);

  4. режим постельный: через 12 часов повернуть на бок. Через сутки - можно ходить. Прикладывать к груди новорожденного - индивидуально (на 2-3 сутки);

  5. следить:
за диетой:

  • в 1 -е сутки - только питье;

  • 2 сутки - бульон;

  • 3 сутки - каша, творог;

  • 4 сутки - бульон, каша, творог, сухари;

  • 5-6 сутки - общий стол;

  • за функцией мочевого пузыря,

  • за функцией кишечника:

  • на 3-4 сутки поставить гипертоническую клизму;

  • на 5-6 сутки - очистительную клизму;
за состоянием раны:

  • контрольная перевязка на 3 сутки,

  • на 7 сутки - снимают через шов,
- на 9 сутки снимают все швы.

Гинекология


    1. Осмотр и оценка состояния наружных половых органов.

Показания:


  • оценка состояния наружных половых органов;

  • выявление имеющейся патологии.
Алгоритм действий:


  2. больную уложить на гинекологическое кресло после освобождения мочевого пузыря;

  3. надеть стерильные перчатки;

  4. осмотреть наружные половые органы, при этом учесть:

  • степень и характер развития волосяного покрова (по женскому или мужскому типу);

  • развитие малых и больших половых губ;

  • состояние промежности (высокая, низкая, корыто­образная);

  • наличие патологических процессов (воспаления, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы в области промежности после разрывов). Обратить внимание на зияние половой щели, предложив женщине потужиться, определить, нет ли опуще­ния или выпадения стенок влагалища и матки.

  1. осмотреть заднепроходное отверстие с целью выявления возможных патологических процессов (варикозные узлы, трещины, кондило­мы, выделения крови, гноя или слизи из пря­мой кишки).

  2. раздвинув пальцами малые половые губы, осмотреть вульву и вход во влага­лище учитывая при этом:
а) окраску,

б) характер секрета,

в) состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала и выводных протоков бартолиновых желез,

г) форму девственной плевы или ее остатков.


    1. Исследование при помощи зеркал.

Порядок исследования женщины спомощью зеркала Куско

Показания:


  • исследование шейки матки и стенок влагалища;

  • взятие мазков.
Алгоритм действий:

  1. постелить подкладную клеенку;

  2. уложить женщину на кресло;

  3. надеть перчатки;


  5. правой рукой ввести створчатое зеркало сомкнутым в прямом размере до середины влагалища;

  6. зеркало повернуть в поперечный размер и продвинуть до сводов;

  7. раскрыть створки и осмотреть шейку матки;

  8. извлекая зеркало осмотреть стенки влагалища;

  9. зеркало положить в емкость с дезинфицирующим раствором .

Порядок исследования женщины ложкообразными зеркалами

Показания :


  • осмотр шейки матки;

  • взятие мазков;

  • удаление, введение ВМС;

  • оперативные вмешательства.
Противопоказание : менструация.

Оснащение: ложкообразные зеркала; подъ­емник.

Алгоритм действий


  1. надеть перчатки;

  2. левой рукой раздвинуть малые половые губы;

  3. правой рукой зеркало осторожно ввести ребром по задней стенке влагалища, а затем повернуть поперек, оттесняя кзади про­межность до заднего свода;

  4. левой рукой ввести подъемник и поднять переднюю стенку влагалища;

  5. обнажить шейку матки;

  6. извлекая зеркало, осмотреть стенки влагалища;

  7. зеркало и подъемник поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.


    1. Методика бимануального исследования.
Показания:

Профилактические осмотры;

Диагностика и определение срока беременности на ранних сроках;

Обследование гинекологических больных.

Противопоказания: менструация, девственность.

Алгоритм выполнения:


  1. попросить женщину освободить мочевой пузырь;

  2. постелить подкладную клеенку;

  3. уложить женщину на кресло или на кушетку (при этом под крестец под­ложить валик, чтобы тазовый конец был приподнят);

  4. наружные половые органы обрабаты­вать только при значительном загряз­нении их кровью или выделениями;

  1. надеть стерильные перчатки;

  2. указательным и большим пальцами левой руки развести большие и ма­лые половые губы;

  3. осмотреть вульву, слизистую оболочку входа во влагалище наружное отверстие мочеиспускательного ка­нала, выводные протоки бартолиновых желез и промежность;

  4. указательный и средний пальцы правой руки ввести во влагалище, тыльной стороной безымянного пальца и мизинца упереться в промежность, большой
палец отвести кверху;

  1. введенными во влагалище пальцами исследовать: состояние мышц тазового дна, стенок и сводов влагалища, форму и консистенцию шейки матки, состоя­ние наружного зева (закрытый, открытый);

  2. затем пальцы правой руки перевести в передний свод влагалища;

  3. пальцами левой руки через брюшную стенку живота пропальпировать тело матки. Сближая пальцы обеих рук определить положение, форму, величину,
консистенцию матки;

12) затем пальцы исследующих рук переместить от углов матки поочередно в бо­ковые своды влагалища и исследовать состояние придатков с обеих сторон;

13) в конце исследования прощупать внутреннюю поверхность костей таза и изме­рить диагональную коньюгату;

14) извлечь пальцы правой руки из влагалища и обратить внимание на цвет, запах выделений.



    1. Методика взятия мазка на степень чистоты.

Показания:


  • обследование перед влагалищными операциями;

  • воспалительные заболевания половых органов;

  • обследование беременных.
Оснашение: зеркало Куско, ложка Фолькмана, предметное стекло.

Алгоритм действий:


  1. постелить подкладную клеенку;

  2. уложить женщину на кресло;

  3. надеть перчатки;

  4. левой рукой раздвинуть малые половые губы;

  5. во влагалище ввести зеркало;

  6. ложкой Фолькмана взять материал из заднего свода влагалища нанести на пред­метное стекло мазок;

  7. инструменты поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.



    1. Методика взятия мазка на выявление gn (гонореи)
Показания:

  • диагностика воспалительных процессов и венерических заболеваний;

  • обследование беременных и гинекологических больных.
Оснащение : зеркало Куско, ложечка Фолькмана, перчатки,

предметное стекло.

Алгоритм действий:


  1. постелить обработанную подкладную клеенку;

  2. женщину уложить на гинекологическое кресло;

  3. надеть перчатки;


  5. правой рукой ввести створчатое зеркало, сомкнутым в прямом размере до середи­ны влагалища, далее зеркало повернуть в поперечный размер и продвинуть до сво­дов, раскрывая створки, в результате чего шейка матки обнажается и становится доступной для осмотра;

  6. одним концом ложечки Фолькмана взять материал из цервикального канала и нанести мазок на предметное стекло в виде латинской буквы С;

  7. извлечь зеркало;

  8. указательным пальцем правой руки провести массаж уретры через переднюю стенку влагалища;

  9. первую каплю выделений из уретры вытереть ватным шариком , затем вторым концом ложки Фолькмана взять мазок из уретры и нанести на предметное стек­ло мазок в виде латинской буквы «U»;

  10. третий мазок второй ложкой Фолькмана взять из прямой кишки и нанести на предметное стекло в виде латинской буквы «R»;

  11. четвертый мазок взять из бокового свода влагалища и нанести на предметное стекло в виде латинской буквы «V»;

  12. инструменты положить в таз с дезинфицирующим раствором .

    1. Методика взятия мазка на онкоцитологию .
Показания:

  • диагностика предраковых и злокачественных процессов женских половых органов;

  • профилактические осмотры.
Оснащение : зеркало Куско, корнцанг, ложечка Фолькмана,

предметное стекло.

Алгоритм действий:


  1. постелить подкладную клеенку;

  2. уложить женщину на кресло;

  3. надеть перчатки;

  4. указательным и большим пальцем левой руки раздвинуть большие и малые половые губы;

  5. правой рукой ввести створчатое зеркало, сомкнутое в прямом размере, до сере­дины влагалища. Далее зеркало повернуть в поперечный размер и продвинуть до сводов, раскрывая створки, в результате чего шейка матки обнажается и ста­новится доступной для осмотра;

  6. одним концом ложечки Фолькмана взять материал путем соскоба с наружной поверхности шейки матки и на предметное стекло нанести мазок в виде гори­зонтальной линии;

  7. другим концом ложечки взять материал из внутренней стенки цервикального канала и нанести мазок на предметное стекло в виде вертикального мазка;

  8. выписать направление в лабораторию, где необходимо отметить: Ф.И.О., воз­раст, адрес, клинический предварительный диагноз;

  9. инструменты положить в таз с дезинфицирующим раствором.

    1. Подготовка инструментов и техника зондирования.
Показания:

  • определение рельефа внутренней поверхности матки;

  • измерение длины матки;

  • определение положения матки;

  • подозрение на наличие опухоли в полости матки;

  • подозрение на аномалии в строении матки;

  • определение проходимости цервикального канала, атрезии, стеноза;

  • перед расширением шеечного канала при выскабливании полости матки.
Противопоказания:

  • острые и подострые воспалительные заболевания матки и придатков;

  • установленная и предполагаемая беременность.
Оснащение : ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, корнцанг.

Алгоритм действий:


  1. постелить стерильную пеленку;

  2. уложить больную на кресло;

  3. обработать наружные половые органы раствором антисептика;

  4. надеть стерильные перчатки;

  5. левой рукой развести малые половые губы;

  6. во влагалище ввести ложкооб­разные зеркала;

  7. шейку захватить пулевыми щипцами;

  8. зонд осторожно ввести в цервикальный канал и в полость матки.
Все действия проводить без насилия, чтобы предупредить перфорацию тела матки. Инструменты поместить в таз с дезинфицирующим раствором.



    1. Подготовка инструментов и техника пункции.

Показания :


  • диагностика внутрибрюшного кровотече­ния;

  • подозрение на скопление воспалительной жидкости в Дугласовом кармане.
Оснащение :

  • ложкообразные зеркала,

  • корнцанг,

  • пулевые щипцы,

  • шприц с длинной иглой,

  • 70% спирт,

  • 5% спиртовый раствор йода,

  • ватные шарики, перчатки.
Алгоритм действий:



  3. под ягодицы подложить стерильную пеленку;

  4. надеть перчатки;



  7. с помощью корнцанга раствором спирта и йода обработать шейку и задний свод влагалища;

  8. пулевыми щипцами зафиксировать шейку матки за заднюю губу и приподнять кверху;

  9. строго по средней линии на 1,5-2 см ниже шейки произвести пункцию иглой через задний свод и отсосать содержимое;

  10. при наличии в шприце несвертывающейся крови подтверждается подозрение на внутрибрюшное кровотечение, при наличии воспалительной жидкости - пельвиоперитонит;

  11. инструменты поместить в таз с дезинфицирующим раствором.


    1. Набор инструментов и техника диагностического
выскабливания полости матки.

Показания :


  • диагностика злокачественной опухоли тела матки;

  • задержка элементов плодного яйца;

  • туберкулез эндометрия;

  • внематочная беременность;

  • климактерические кровотечения;

  • кровотечения неясной этиологии.
Противопоказания :

  • острая инфекция в организме;

  • повышение температуры.
Материальное оснащение : ложкообразные зеркала, корнцанг, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара, кюретки, перчатки, 70% этиловый спирт, 5% спиртовый раствор йода.

Алгоритм действий:


  1. уложить больную на гинекологическое кресло;

  2. тщательно обработать лобок, наружные половые органы, внутренние поверхно­сти бедер раствором антисептика;


  4. надеть перчатки;

  5. применить общее обезболивание: ингаляционный наркоз (закись азота + кисло­род), внутривенный наркоз (калипсол, сомбревин);

  6. влагалище раскрыть ложкообразными зеркалами. Вначале ввести заднее зерка­ло, расположить его на задней стенке влагалища, слегка надавить на промеж­ность. Затем, параллельно ему, ввести переднее зеркало (подъемник), подни­мающее переднюю стенку влагалища;


  8. шейку матки захватить пулевыми щипцами;

  9. провести зондирование матки;

  10. расширить шеечный канал, вводя последовательно расширители Гегара до №10;

  11. кюреткой провести выскабливание полости матки;

  12. снять пулевые щипцы;

  13. шейку матки обработать 5% спиртовым раствором йода;

  14. полученную ткань поместить в стеклянную емкость, залить 70% этиловым спиртом и написать направление в гистологическую лабораторию, где необхо­димо отметить Ф.И.О. больной, возраст, адрес, дату, предположительный кли­нический диагноз;


    1. Набор инструментов и техника биопсии шейки матки.
Показания:

  • патологические процессы (изъязвления, опухоли и др.);

  • подозрительные в отношении злокачественности и лока­лизующиеся в области шейки матки.
Оснащение:

  • ложкообразные зеркала;

  • корнцанг;

  • пулевые щипцы;

  • скальпель;

  • иглодержатель;

  • иглы;

  • ножницы;

  • 70% спирт;

  • 5% спиртовой раствор йода;

  • шовный материал (специальные ножницы - конхотом);

  • перчатки.
Алгоритм действий:

  1. больную уложить на гинекологическое кресло;

  2. тщательно обработать наружные половые органы, внутренние поверхности бедер раствором антисептика;

  3. под ягодицы постелить стерильную пеленку;

  4. надеть перчатки;

  5. во влагалище ввести ложкообразное зеркало и расположить его на задней стен­ке, слегка надавить на промежность;

  6. параллельно ему ввести подъемник, поднимающий переднюю стенку влагалища;

  7. обработать шейку матки и стенки влагалища 70% этиловым спиртом и 5% спиртовым раствором йода;

  8. на губу шейки матки наложить двое пулевых щипцов с таким расчетом , чтобы участок, подлежащий биопсии располагался между ними. Из подозрительного участка вырезать клиновидный кусочек, заостряющийся вглубь ткани. Этот кусочек должен содержать не только пораженную, но и часть здоровой ткани (ткань для исследования можно получить при помощи специальных щип­цов-кусачек - конхотомов);

  1. на образовавшийся дефект ткани наложить узловатые швы;

  2. вырезанный кусочек ткани поместить в баночку с 10% раствором формалина или 70% раствором спирта; в направлении указать Ф.И.О. больной, возраст, ад­рес, дату, предположительный клинический диагноз; материал направить на гистологическое исследование;

  3. инструменты погрузить в таз с дезинфицирующим раствором.

    1. Техника влагалищного спринцевания.

Показания:


  • кольпиты;

  • патология шейки матки;

  • воспалительные процессы матки, придатков матки и околоматочной клетчатки.
Противопоказания :

  • инфицированные раны промежности, наружных половых органов, влагалища;

  • острые воспаления матки и придатков матки.
Оснащение : кружка Эсмарха с резиновой трубкой длиной 1,5 м., стерильный рас­твор лекарственного средства, влагалищный наконечник, судно.

Алгоритм действий:


  1. постелить подкладную клеенку;

  2. уложить больную, под таз положить судно;

  3. заполнить кружку Эсмарха стерильным раствором лекарственного средства (антисептика и т.д.) в количестве 1-1,5 л;

  4. кружку подвесить на штатив на высоту 1 м от уровня кушетки;

  5. надеть перчатки;

  6. сначала раствором обмыть наружные половые органы, затем наконечник ввести вдоль задней стенки влагалища на глубину до середины влагалища и открыть краник-зажим и струей раствора лекарственных веществ провести спринцевание;

  7. после процедуры наконечник погрузить в дезинфицирующий раствор.

    1. Техника влагалищных ванночек и тампонов.
Показания:

  • заболевания влагалища;

  • заболевания шейки матки.
Противопоказания:

  • острый кольпит;

  • менструация.
Оснащение : фурациллин 0,02%, колларгол 3%, протаргол 1%, синтомициновая эмульсия, рыбий жир, облепиховое масло.

Алгоритм действий:


  1. постелить подкладную клеенку;

  2. уложить женщину на гинекологическое кресло или на кушетку (при этом под крестец подложить валик, чтобы тазовый конец был приподнят);

  3. надеть стерильные перчатки;

  4. указательным и большим пальцами левой руки развести большие и малые поло­вые губы;

  5. правой рукой ввести зеркало Куско до сводов влагалища в сомкнутом виде , далее створки его раскрыть, вывести шейку и с помощью замка зеркало зафиксировать;

  6. предварительно удалить слизь из канала шейки матки ватным тампоном, смо­ченным раствором натрия гидрокарбоната;

  7. налить во влагалище небольшую порцию лекарственного раствора (колларгол, протаргол, фурациллин и т.д.) и слить ее. Вторую порцию налить в таком коли­честве, чтобы шейка была полностью погружена;

  8. раствор слить через 10-20 минут и ввести тампон с мазью (синтомициновая эмульсия, преднизолоновая мазь, рыбий жир, облепиховое масло и т.д.) до кон­такта с шейкой. Тампон удаляет сама женщина через 10-12 часов;

  9. инструменты погрузить в емкость с дезинфицирующим раствором.

    1. Доврачебная помощь больной при кровотечениях из
половых путей.

Причины:


  • задержка элементов плодного яйца после самопроизвольного или искусственного аборта;

  • дисфункция яичников;

  • прерывание маточной беременности;

  • прерывание внематочной беременности;

  • пузырный занос;

  • травмы половых органов;

  • распад злокачественного новообразования.
Алгоритм действий:

  1. уложить больную, успокоить;

  2. вызвать врача;

  3. головной конец опустить;

  4. на низ живота положить холод, груз;

  5. ввести кровоостанавливающие средства;

  6. ввести сокращающие средства;

  7. приготовить инструменты для осмотра половых органов и выскабливания по­лости матки.

Собираясь в роддом, будущая мама, ожидающая своего первого малыша, обычно испытывает волнение. Множество непонятных процедур, которые ждут женщину в роддоме, как и все неизвестное, вызывает некоторую тревогу. Чтобы развеять ее, попробуем разобраться, что и зачем будет делать медицинский персонал на каждом этапе родов.

Роды в роддоме. Куда вас направят?

Итак, у вас начались регулярные схватки или начали отходить околоплодные воды, другими словами - начались роды. Что делать? Если в это время вы будете находиться в стационаре в отделении патологии беременности, то нужно тут же сообщить об этом дежурной медицинской сестре, а она, в свою очередь, вызовет врача. Дежурный акушер-гинеколог осмотрит и решит, действительно ли у вас начались роды, и если это так, то переведет в родильный блок, но перед этим сделают очистительную клизму (клизму не делают в случае кровотечения из половых путей, при , полного или близкого к нему открытия шейки матки и др.).

В том случае, когда родовая деятельность начинается вне стационара, нужно обратиться за помощью в роддом.

При госпитализации в роддом женщина проходит через приемно-пропускной блок, который включает в себя: приемную (вестибюль), фильтр, смотровые комнаты (отдельно для здоровых и больных пациенток) и комнаты для санитарной обработки.

Беременная или роженица, поступая в приемную, снимает верхнюю одежду и проходит в фильтр, где дежурный врач решает вопрос, в какое из отделений ее нужно направлять. Для этого он подробно собирает анамнез (расспрашивает о здоровье, о течении данной беременности) с целью уточнения диагноза, пытаясь выяснить наличие инфекционных и других заболеваний, знакомится с данными , проводит наружный осмотр (выявляет наличие гнойничков на коже и различного рода высыпаний, осматривает зев), акушерка измеряет температуру.

Пациенток, имеющих обменную карту и без признаков инфекции, госпитализируют в физиологическое отделение. Беременных и рожениц, представляющих угрозу инфицирования здоровых женщин (без обменной карты, имеющих те или иные инфекционные заболевания - ОРЗ, гнойничковые заболевания кожи и др.), направляют в обсервационное отделение, специально предназначенное для этих целей. Благодаря этому исключена возможность инфицирования здоровых женщин.

В отделение патологии женщину могут положить в том случае, когда начало родов не подтверждается с помощью объективных методов исследования. В сомнительных случаях женщину госпитализируют в родильный блок. Если в ходе наблюдения родовая деятельность не развивается, то беременную спустя несколько часов также могут перевести в отделение патологии.

В смотровой комнате

После того как установлено, в какое отделение направляется беременная или роженица, ее переводят в соответствующую смотровую комнату. Здесь врач вместе с акушеркой проводит общее и специальное обследование: взвешивает пациентку, измеряет размеры таза, окружность живота, высоту стояния дна матки над лоном, положение и предлежание плода (головное или тазовое), выслушивает его сердцебиение, обследует женщину на наличие отеков, измеряет артериальное давление. Кроме того, дежурный доктор производит влагалищное исследование для уточнения акушерской ситуации, после чего определяет, есть ли родовая деятельность, и если есть, то какой она имеет характер. Все данные обследования заносятся в историю родов, которую заводят здесь же. В итоге обследования врач выставляет диагноз, выписывает необходимые анализы и назначения.

После обследования проводят санитарную обработку: бритье наружных половых органов, клизму, душ. Объем обследований и санитарной обработки в смотровой зависит от общего состояния женщины, наличия родовой деятельности и периода родов. По окончании санитарной обработки женщине выдаются стерильная сорочка и халат. Если роды уже начались (в этом случае женщину называют роженицей), пациентку переводят в предродовую палату родового блока, где она проводит весь первый период родов до наступления потуг, или в отдельный родовой бокс (если таковыми оборудован роддом). Беременную, еще только ожидающую родов, направляют в отделение патологии беременности.

Для чего нужно КТГ при родах?
Немалую помощь для оценки состояния плода и характера родовой деятельности оказывает кардиотокография. Кардиомонитор - это аппарат, который фиксирует сердцебиение плода, а также дает возможность отслеживать периодичность и силу схваток. Женщине на живот прикрепляют датчик, который и позволяет фиксировать сердцебиение плода на бумажной ленте. Во время исследования женщине обычно предлагается лежать на боку, потому что в положении стоя или в процессе ходьбы датчик постоянно смещается с того места, где возможна регистрация сердцебиений плода. Использование кардиомониторного наблюдения позволяет своевременно выявить гипоксию (кислородную недостаточность) плода и аномалии родовой деятельности, оценить эффективность их лечения, прогнозировать исход родов и подобрать оптимальный метод родоразрешения.

В родблоке

Родовой блок состоит из предродовых палат (одной или нескольких), родовых палат (родильных залов), палаты интенсивного наблюдения (для наблюдения и лечения беременных и рожениц с наиболее тяжелыми формами осложнений беременности), манипуляционной для новорожденных, операционного блока и ряда подсобных помещений.

В предродовой палате (или родильном боксе) уточняют подробности течения беременности, прошлых беременностей, родов, проводят дополнительный осмотр роженицы (оцениваются телосложение, конституция, форма живота и т. д.) и детальное акушерское обследование. Обязательно берут анализ на группу крови, резус-фактор, СПИД, сифилис, гепатиты, производят исследование мочи и крови. За состоянием роженицы тщательно следят врач и акушерка: они осведомляются о ее самочувствии (степень болевых ощущений, головокружение, головная боль, расстройства зрения и др.), регулярно выслушивают сердцебиение плода, следят за родовой деятельностью (продолжительность схваток, интервал между ними, сила и болезненность), периодически (каждые 4 часа, а при необходимости - чаще) измеряют артериальное давление и пульс роженицы. Температуру тела измеряют 2-3 раза в сутки.

В процессе наблюдения за родовым процессом возникает необходимость влагалищного исследования. Во время этого исследования доктор пальцами определяет степень открытия шейки матки, динамику продвижения плода по родовым путям. Иногда в родильном блоке во время влагалищного исследования женщине предлагают лечь на гинекологическое кресло, но чаще исследование проводится, когда роженица лежит на кровати.

Влагалищное исследование в родах обязательно проводится: при поступлении в роддом, сразу после излития околоплодных вод, а также каждые 4 часа в течение родов. Кроме этого может возникнуть необходимость в дополнительных влагалищных исследованиях, например при проведении обезболивания, отклонении от нормального течения родов или появлении кровянистых выделений из родовых путей (не следует опасаться частых влагалищных исследований - гораздо важнее обеспечить полную ориентацию в оценке правильности течения родов). В каждом из этих случаев показания к проведению и сама манипуляция записываются в истории родов. Точно так же в истории родов фиксируются все исследования и действия, осуществляемые с роженицей во время родов (инъекции, измерение артериального давления, пульса, сердцебиения плода и др.).

В родах важно следить за работой мочевого пузыря и кишечника. Переполнение мочевого пузыря и прямой кишки препятствует нормальному течению родов. Чтобы не допустить переполнения мочевого пузыря, роженице предлагают мочиться каждые 2-3 часа. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания прибегают к катетеризации - введению в мочеиспускательный канал тоненькой пластиковой трубочки, по которой оттекает моча.

В предродовой палате (или индивидуальном родильном боксе) роженица проводит весь первый период родов под постоянным наблюдением медицинского персонала. Во многих родильных домах разрешается присутствие мужа на родах. С началом потужного периода, или периода изгнания, роженицу переводят в родовую палату. Здесь ей меняют рубашку, косынку (или одноразовую шапочку), бахилы и укладывают на кровать Рахманова - специальное акушерское кресло. Такая кровать снабжена упорами для ног, специальными ручками, которые нужно тянуть на себя во время потуг, регулировкой положения головного конца кровати и некоторыми другими приспособлениями. Если роды происходят в индивидуальном боксе, то женщину переводят с обычной кровати на кровать Рахманова или же, если кровать, на которой лежала женщина во время схваток, является функциональной, ее трансформируют в кровать Рахманова.

Нормальные роды при неосложненной беременности принимает акушерка (под контролем врача), а все патологические роды, в том числе и роды при плода, - врач. Такие операции, как кесарево сечение, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, обследование полости матки, ушивание разрывов мягких тканей родовых путей и др., осуществляет только врач.

После рождения малыша

Как только ребенок родится, акушерка, принимающая роды, пересекает пуповину ножницами. Врач-неонатолог, обязательно присутствующий на родах, отсасывает новорожденному слизь из верхних дыхательных путей с помощью стерильного баллончика или катетера, соединенного с электрическим отсосом, и осматривает ребенка. Новорожденного обязательно показывают матери. Если малыш и мама чувствуют себя хорошо, ребенка выкладывают на живот и прикладывают к груди. Очень важно приложить новорожденного к груди сразу после родов: первые капли молозива содержат необходимые малышу витамины, антитела и питательные вещества.

Для женщины после рождения ребенка роды еще не заканчиваются: наступает не менее ответственный третий период родов - он завершается рождением последа, поэтому называется последовым. Послед включает плаценту, околоплодные оболочки и пуповину. В последовом периоде под воздействием последовых схваток происходит отделение плаценты и оболочек от стенок матки. Рождение последа происходит примерно через 10-30 минут после рождения плода. Изгнание последа осуществляется под влиянием потуг. Продолжительность последового периода составляет примерно 5-30 минут, после его окончания завершается родовой процесс; в этот период женщину называют родильницей. После рождения последа на живот женщине кладут лед, чтобы матка лучше сокращалась. Пузырь со льдом остается на животе в течение 20-30 минут.

После рождения последа врач осматривает родовые пути родильницы в зеркалах, и, если имеются разрывы мягких тканей или в родах производилось инструментальное рассечение тканей, восстанавливает их целостность - зашивает. Если имеются небольшие разрывы шейки матки, их зашивают без обезболивания, так как в шейке нет болевых рецепторов. Разрывы стенок влагалища и промежности всегда восстанавливают на фоне обезболивания.

После того как этот этап закончится, молодую маму перекладывают на каталку и вывозят в коридор или же она остается в индивидуальном родильном боксе.

Первые два часа после родов родильница должна оставаться в родильном отделении под тщательным наблюдением дежурного врача в связи с возможностью различных осложнений, которые могут возникнуть в раннем послеродовом периоде. Новорожденного осматривают и обрабатывают, затем пеленают, надевают на него теплую стерильную распашонку, заворачивают в стерильную пеленку и одеяло и оставляют на 2 часа на специальном столике с подогревом, после чего здоровый новорожденный переводится вместе со здоровой матерью (родильницей) в послеродовую палату.

Как проводят обезболивание?
На определенном этапе родов может возникнуть необходимость в обезболивании. Для медикаментозного обезболивания родов чаще всего применяются:

  • закись азота (газ, который подается через маску);
  • спазмолитики (баралгин и подобные средства);
  • промедол - наркотическое вещество, которое вводится внутривенно или внутримышечно;
  • - метод, при котором обезболивающее вещество вводится в пространство перед твердой мозговой оболочкой, окружающей спинной мозг.
фармакологическими средствами начинается в первом периоде при наличии регулярных сильных схваток и раскрытии зева на 3-4 см. При выборе обезболивающих средств важен индивидуальный подход. Обезболивание с помощью фармакологических препаратов в родах и во время кесарева сечения проводит врач анестезиолог-реаниматолог, т.к. оно требует особо тщательного наблюдения за состоянием роженицы, сердцебиением плода и характером родовой деятельности.

Мадина Есаулова,
Врач акушер-гинеколог, роддом при ИКБ №1 г. Москва

Обсуждение

По поводу стерильности, не могу удержаться. Я рожала в 2003 г., платно. При поступлении выдали стерильную сорочку ихалат, в которых я провела двое суток. В них ходили в туалет, в коридор и в кассу - доплачивать. В них и рожала. Зато трусы сдирали яростно (ещё до родов). Пусть лучше пеленка на пол падает. А в родзале в двух шагах от меня стояла старая, покрытая сантиметровым слоем пыли, сломанная кровать. Мужу выдали халат, пропахший потом и в незастиранных пятнах чьей-то крови. Заставили переобуться в тапки, а ботинки стояли тут же, почти под родильным креслом. Зедесь же стояла и сумка с вещами, до этого ехавшая в метро вместе со мной. Вэтом же кровавом халате муж взял сына на руки в первый раз. Зато потом, в палате меня заклеймили позором за то, что я повесила халат (свой, выглаженный) так, что он касался спинки детской кроватки! То, что я брала ребенка на руки в этом же халате, это не считается!

07.03.2008 13:46:14, Вика

Какая-то устаревшая информация. Во-первых, никому клизму не делают сейчас, не бреют, это все остается на личное усмотрение женщины. Это все прошлый век. Не пугайте женщин.

15.02.2008 19:26:13, лена

по мне так пусть делают все как надо,как проверено. Главное чтоб малыш здоровым родился.

Описанная технология родовспоможения хотя и является стандартной и общепринятой у меня вызывает чувство глубокого отвращения - я так рожать не хочу!!! Зачем клизма, зачем отрезать пуповину сразу, зачем ребенку теплый столик если у него есть мама? Зачем каждые 3 часа совать руки во влагалище, спрашивать сколько раз я мочилась, мерить каждые 5 часов температуру, особенно когда хочется спать после родов? Так случилось, что одна моя знакомая чисто случайно родила ребенка дома (не дождалась скорую) роды были вторые и ей было с чем сравнить - дома все получилось гораздо легче и ребенок родился здоровый и сама она себя чувствовала лучше. Очень переживала, что родила ребенка сидя на корточках на не очень чистый пол - а потом поняла на корточках рожать легче, физиологичнее....

Я конечно, боюсь рожать вот так без посторонней помощи, дома, но и роддома боюсь не меньше. Сейчас ищу современную, внушающую доверие клинику, где можно было бы спокойно родить без лишнего вмешательства, в нормальном помещении, а не в кафельном родблоке.

14.07.2007 21:08:17, Таня

Мне кажется, что это просто стандарт описан, т. е. как надо, а там по обстоятельству. А бахилы и косынка-это просто санитарные трбования.

12.07.2007 13:35:17, cuppes

Вообще-то роддом роддому рознь. У нас и лед, и клизма остались. Бриться разрешают дома. К груди - как повезет, если покажется, что ребенок "не совсем" - про грудь забывают тут же. Но меня другое поражает: почему рождение ребенка должно сопровождаться атким количеством условностей и превращать женщину из матери в пациентку? Что-то я прекрасно родила без бахил и косынки...

Da uzh...Dejstviteljno iz 70-ih. A matka luchshe sokraschajetsja kogda rebjenok soset grudj, a ne ot ljda. Doktor ili otstalij teoretik, ili zasluzhennij pensioner.

Я рожала в 2004 году. Меня не брили, клмизму не ставили и пузырь со льдом не прикладывали... Возникает такое ощущение, что статья написана в году так 1970 или 1980, когда рожали наши мамы. То есть вы хотите сказать, что продвинутая московская акушерка продолжает издеваться над роженицами, как это было 30 лет назад?! Думаю эта докторша должна знать, что лед практически всегда приводит к воспалению придатков и потом приходится долго лечиться. Видимо я рожала в "продвинутом" роддоме, хотя живу не в Москве. Доктор,написавшая статью, скорее всего научный сотрудник, пишущий десертации. Практиктикующий врач знал бы о произошедших изменениях в сфере деторождения. Извините, что такая бурная реакция, просто бесят подобные доктора и их отношение к родам.

Статья полезная, на мой взгляд. В общем все правильно, а в мелочах как всегда идеализируют. Треть из описанных манипуляций со мной не проделывали, в т.ч. ранее прикладывание к груди:(Хотя все-таки дали ляльку на животе подержать минуты 2-3:)
Клизма - фигня по сравнению с влагалищным осмотром, можно сказать даже приятная процедура!!
Меня не брили - перед роддомом подстриглась мм 2-3, санитарка попалась молодая и вменяемая, сказала нормально:)
А с обсервацией вообще прикол вышел: все документы чин-по чину и у гинеколога педантично наблюдалась.. А положили в инфекционное! На вопрос почему сказали роды на 37 неделе, длительный безводный период (воды отошли еще до начала схваток), а вдруг инфекция какая-нить недолеченная проскочила?!!

прочла и еще раз испытала(вспомнила) неприятные моменты...послеоперационные...ой,жуть,зная все сейчас,страшно все сначала проходить:((((

По-моему, очень толковая статья. И для человека, попадающего в роддом впервые очень информативная.
Насчет бритья..я сама эту процедуру совершала прям перед родами, а клизма..мне не делали. Хотя мой теперешний врач толково объяснил, что клизма - не один из способов пыток, а обоснованная гигиеническая процедура. По-моему, это главных неприятных момента перед родами. Все остальное..когда процесс родов длительный, то стоит чем-нибудь себя занять, чтобы время быстрее бежало:))

Не хочу бриться, не хочу клизму и душ перед родами! не хочу дурацкий балахон напяливать и на кровать Рахманова укладываться! не понимаю, как на ней вообще можно рожать! это если кому и удобно, то акушерам, но не самой роженице. и обследование полости матки - проще сразу застрелиться. мы, слава Богу, и без этого всего обошлись. и болтаться после родов как минимум 2 часа между небом и землей да еще в разлуке с малышом - ну не вижу никаких тут плюсов, а только минусы. только там на индивидуальность всем наплевать. конвейр - он и есть конвейр.

Слушайте, а у меня вот какой вопрос... Ну, бвыают у меня, извините за прозу, прыщики. На морде, спине... А в статье написано, что осматривают на предмет наличия гнойничков. Это что ж, меня с моими прыщиками могут в инфекционное упечь? :)

А объясните мне, пожалуйста, зачем обязательно брить наружные п.о., если там все коротенько подстрижено, скажем?

08.06.2007 06:07:53, ka

^ Санитарная обработка рожениц (направлена на профилактику гнойно-септических процессов):

1. В комнате-фильтре женщина снимает верхнюю одежду и получает обеззараженные тапочки. Оценивают общее состояние поступающей женщины, производят измерение температуры, осмотр кожных покровов с использованием лампы-рефлектора, зева с помощью шпателя, сосчитывают пульс, измеряют АД на обеих руках и решают вопрос о госпитализации в физиологическое или обсервационное акушерское отделение, после чего женщина проходит в смотровую комнату (отдельную для каждого отделения).

2. Производят осмотр женщины на кушетке, покрытой клеенкой и стерильной под-кладкой, производят стрижку ногтей на руках и ногах, обрабатывают жидким мылом при помощи стерильного ватного тампона на корнцанге область подмышечных впадин и половых органов, сбривают волосы в подмышечных впадинах и на лобке, обмывают наружные половые органы женщины из кувшина раствором калия перманганата 1:10000, роженицам ставят очистительную клизму

3. Женщина принимает душ с обязательным мытьем волос на голове (перед этим она должна получить комплект стерильного белья, в который входят рубашка, полотенце, пеленка, халат, и мочалка, а также твердое мыло в одноразовой упаковке). После того, как женщина вытерлась стерильным полотенцем, ей смазывают соски грудных желез раствором бриллиантового зеленого спиртового 2 %, ногти на руках и ногах обрабатывают 1% раствором йодоната.

4. Из смотровой в сопровождении медицинского персонала женщина переходит в родовой блок или отделение патологии, по показаниям ее везут на каталке.

При переводе женщины из отделение патологии беременных в родильное отделение санитарная обработка производится ей в приемном отделении или при наличии условий для санитарной обработки в отделении патологии беременных.

Помимо полной санитарной обработки (описана выше), может проводится частичная санитарная обработка в следующих случаях:

У женщин, поступающих во II периоде родов

У женщин в суб- и декомпенсированном состоянии (по экстрагенитальной патоло гии)

У женщин с тяжелой формой гестоза

У женщин с кровянистыми выделениями из половых путей

Она включает в себя: стрижку ногтей на руках и ногах; сбривание волос в подмышечных впадинах и на лобке; протирание тела влажной пеленкой; обработка сосков, обработка ноггевых фаланг рук и ног.


  1. ^ Роль обсервационного отделения родильного дома. Правила его содержания. Показания для госпитализации в обсервационное акушерское отделение.
2-е (обсервационно-изоляционное) акушерское отделение (палаты) - 20-25% от общего числа акушерских коек.

Второе отделение представляет собой самостоятельный родильный дом в миниатюре, т. е. имеет полный набор всех необходимых помещений и оборудования.

^ Показания к приему во второе акушерское (обсервационное) отделение родильного дома:

а) беременные и роженицы, имеющие :

Острое респираторное заболевание (грипп, ангину и др.); проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний (пневмония, отит и др.)

Лихорадочное состояние (температура 37, 6° и выше без клинически выраженных других симптомов)

Длительный безводный период (излитие околоплодных вод за 12 и более часов до поступления в стационар)

Внутриутробную гибель плода (при отсутствии в городе специализированного отделения, учреждения)

Грибковые заболевания волос и кожи; кожные заболевания (псориаз, дерматит, экзема и др.)

Гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки

Острый и подострый тромбофлебит

Пиелонефрит, пиелит, цистит и другие инфекционные заболевания почек

Проявления инфекции родовых путей

Токсоплазмоз, листериоз, венерические заболевания, туберкулез

б) родильницы в раннем послеродовом периоде (в течение 24 часов после родов) в случае родов вне лечебного учреждения.

^ Показания к переводу во второе акушерское (обсервационное) отделение из первого (физиологического) отделения:

Переводу подлежат беременные, роженицы и родильницы имеющие:

Повышение температуры в родах до 38° и выше (при трехкратном измерении через каждый час)

Повышение температуры после родов однократное до 37,6° и выше

Субфебриллитет, продолжающийся более 1 дня

Гнойные выделения, расхождение швов, "налеты" на швах независимо от температуры

Проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний (грипп, ангина, ОРЗ и др.)

^ Правила содержания обсервационного отделения. Уборку палат проводят 3 раза в сутки: 1 раз с моющими средствами и 2 раза с дезинфицирующими растворами и последующим бактерицидным облучением, 1 раз в 7 дней проводят дезинфекцию палат. Инструменты дезинфицируют в отделении, затем передают в центральную стерилизационную. При переходе медперсонала в обсервационное отделение - смена халата и обуви (бахилы). Сцеженное молоко для кормления детей не используют.


  1. ^ Определение готовности организма беременной к родам. Предвестники родов.
Оценка готовности организма женщины к родам.

В последние 1,5-2 нед. беременности заканчивается подготовка организма женщины к предстоящим родам. Эта подготовка охватывает все органы и систе­мы, начиная с центров высшей нервной деятельности и кончая исполнительным органом - маткой. Доминанта беременности сменяется доминантой родов, а матка из плодовместилища превращается в изгоняющий орган.

Готовность организма женщины к родам характеризуется целым рядом при­знаков, появление которых указывает на возможность начала родов в ближайшее время. Наиболее ярко выраженные изменения происходят в половых органах. В отличие от оценки состояния центральной нервной системы или гормонального статуса, требующей привлечения специальных, как правило, сложных методов ис­следования, диагностика состояния полового аппарата осуществляется с помощью обычных клинических методов обследования беременной и несложных тестов.

^ Методы определения готовности организма женщины к родам.

1. Определение зрелости шейки матки – определяется при влагалищном исследовании. Процесс «созревания» обусловлен сложными механизмами морфологической перестройки ткани шейки матки во время беременности. Клинически это проявляется разрыхлением и укорочением шейки матки, зиянием просвета цервикального канала. Процесс перестройки начинается с области наружного зева и постепенно распространяется к внутреннему зеву, поэтому размягчение внутреннего зева в процессе "созревания" шейки матки происходит в последнюю очередь. Ускорение процессов "созревания" шейки матки отмечено у беременных женщин после введения эстрогенных гормонов и простагландинов.
При пальпаторной оценке состояния шейки матки определяют ее консистенцию, степень ее укорочения, степень проходимости шеечного канала, расположение шейки матки в полости малого таза, состояние нижнего сегмента матки при пальпации через влагалищные своды, изменение формы шеечного канала и соотношение длины влагалищной части шейки матки и длины шеечного канала. По совокупности этих признаков различают 4 разновидности состояния шейки матки: "незрелая", "созревающая", "не полностью созревшая" и "зрелая".

^ Шкала оценки степени "зрелости" шейки матки по Г. Г. Хечинашвили


характеристика признака

степень зрелости шейки матки

"незрелая"

"созревшая"

"не полностью созревшая"

"зрелая"

консистенция шейки матки
плотная или размягчена только по периферии
размягчена не полностью, определяется плотноватая ткань по ходу шеечного канала
размягчена почти полностью, за исключением области внутреннего зева
размягчена полностью

длина влагалищной части шейки матки и шеечного канала
влагалищная часть сохранена или слегка укорочена, иногда очень длинная (4 см и более)
влагалищная часть шейки матки слегка укорочена (4-3 см длиной), шеечный канал длиннее влагалищной части более, чем на 1 см
влагалищная часть шейки матки укорочена (3-2 см длиной), шеечный канал на 1 см длиннее влагалищной части
влагалищная часть шейки матки резко укорочена (2 см и менее), шеечный канал соответствует по длине влагалищной части шейки или длиннее ее не более, чем на 0,5 см

степень проходимости шеечного канала и его форма
наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца
у первородящих наружный зев пропускает кончик пальца (реже проходим для одного пальца до внутреннего зева), у повторнородящих проходим для одного пальца до внутреннего зева; шеечный канал изогнут, имеется резкий переход его в нижний сегмент
шеечный канал проходим для одного пальца за внутренний зев, нет плавного перехода шеечного канала в нижний сегмент
шеечный канал свободно проходим для одного пальца за внутренний зев, не изогнут, плавно переходит в нижний сегмент

толщина стенок влагалищной части шейки матки
2 см
1,5 см
1 см
0,5 см

состояние нижнего сегмента матки
предлежащая часть через своды определяется неотчетливо
предлежащая часть через своды пальпируется недостаточно отчетливо
предлежащая часть через своды пальпируется довольно отчетливо, но ориентиры на ней определить нельзя
через своды отчетливо пальпируется предлежащая часть плода, ориентиры определяются

расположение шейки в полости малого таза
расположена в стороне от проводной оси таза (отклонена кзади, реже кпереди), наружный зев на середине расстояния между верхним и нижним краем лобкового сочленения
отклонена от проводной оси таза; наружный зев определяется на уровне нижнего края симфиза или несколько выше
располагается ближе к проводной оси таза; наружный зев - на уровне нижнего края симфиза, иногда несколько ниже
располагается строго по проводной оси таза; наружный зев определяется на уровне седалищных остей

Существует также упрощенная шкала оценки степени "зрелости" шейки матки по Е. Х. Бишопом (см. вопрос «Предвестники родов»)

^ 2. Окситоциновый тест.

А) Метод определения реактивности миометрия на внутривенное введение пороговой дозы окситоцина, способной вызывать сокращение матки. Реактивность матки к окситоцину по мере прогрессирования беременности постепенно нарастает и становится максимальной накануне родов. Перед проведением пробы обследуемая женщина в течение 15 минут должна находиться в горизонтальном положении в состоянии полного эмоционального и физического покоя, чтобы исключить возможность сокращения матки под влиянием других факторов. Раствор окситоцина готовят непосредственно перед проведением окситоцинового теста (0,01 ЕД окситоцина в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида). Затем набирают в шприц 10 мл приготовленного раствора и вводят его внутривенно "толчкообразно": по 1 мл с интервалами в 1 мин. Введение раствора прекращают при появлении сокращения матки, регистрируемого гистерографически или пальпаторно. Однако нельзя вводить более 5 мл раствора или 0,05 ЕД окситоцина. Тест считается положительным, если сокращение матки в ответ на введение окситоцина появляется в течение первых 3 мин. Считается, что положительный окситоциновый тест указывает на возможность спонтанного наступления родов в течение ближайших 1-2 сут.
б) Метод по прогнозированию срока родов по количеству введенного раствора окситоцина. Если сокращение матки наступает после внутреннего введения 2 мл раствора окситоцина (0,02 ЕД), то роды наступят через 1 сут.
в) Метод оценки чувствительности матки к окситоцину в единицах Монтевидео (ЕМ). ЕМ представляет собой среднюю величину амплитуды схватки, умноженную на количество схваток за 10 мин. Эта методика позволяет определить 3 степени чувствительности матки к окситоцину: 1 - инертность матки; 2 - малая чувствительность - до 40 ЕМ; 3 - хорошая чувствительность - более 40 ЕМ. Маточная активность, превышающая 40 ЕМ, свидетельствует о полной готовности к родам.
г) Метод оценки чувствительности матки к окситоцину по отношению продолжительности схватки (ПС) к паузе между схватками (ПМС). При ПС/ПМС, равном 0,1-0,3, роды прогнозируются через 1-3 сут. При коэффициенте 0,4-0,6 - позже 5 сут.
Окситоциновый тест не лишен недостатков, к которым относятся инвазивность, возможность развития гипертонуса матки, гипертензии у беременной и гипоксии у плода.
^ 3. Нестрессовый тест. С помощью кардиотокографа регистрируют спонтанную сократительную активность матки и сердечную деятельность плода на протяжении 40-60 мин. При готовности организма беременной к родам на гистерограмме регистрируются ритмичные сокращения матки; параллельно оценивается состояние плода с учетом его реакции на схватку.
^ 4. Маммарный тест. Немедикаментозный тест основан на появлении эндогенного окситоцина при раздражении сосков и ареол у беременной. Регистрация ответной реакции матки производится с помощью кардиотокографа. Маммарный тест оценивается положительно, если сокращение матки появляется в первые 3 мин от начала раздражения сосков и в течение 10 мин наблюдаются 3 схватки.
^ 5. Кольпоцитологический тест. Цитологическое исследование влагалищных мазков позволяет оценить гормональный баланс женщины в последние дни беременности. Существуют 4 цитотипа влагалищных мазков, по которым можно судить о степени биологической готовности женщины к родам.
1 цитотип - поздний срок беременности или навикулярный тип мазка. Он характерен для нормально прогрессирующей беременности, начиная со 2 триместра. В мазке в виде скоплений преобладают ладьевидные и промежуточные клетки в соотношении 3:1. Цитоплазма клеток резко базофильна. Лейкоциты и слизь отсутствуют. Эозинофильные клетки встречаются в 1%, с пикнозом ядер - 3%. Наступление родов при этом цитотипе можно ожидать не ранее, чем через 10 дней.
2 цитотип - незадолго до родов. В мазке обнаруживается уменьшение количества ладьевидных клеток, увеличение количества промежуточных клеток. Их соотношение равно 1:1. Клетки начинают располагаться изолированно. Появляются клетки поверхностных слоев влагалищного эпителия. Эозинофильные клетки среди них составляют 2%, с пикнозом ядра - 6%. Роды могут наступить через 4-8 дней.
3 цитотип - срок родов. В мазке преобладают клетки промежуточного (60-80%) и поверхностного (25-40%) слоев. Ладьевидные клетки встречаются в 3-10%. Клетки лежат изолированно. Количество эозинофильных клеток - 8%, с пикнозом ядра - 15-20%. Появляются лейкоциты и слизь. Наступление родов возможно через 1-5 дней.
4 цитотип - несомненный срок родов. В мазке преобладают клетки поверхностных слоев (40-80%). Промежуточных клеток мало. Ладьевидные отсутствуют или единичны. Поверхностные эозинофильные клетки могут быть без ядер ("красные тени"). Цитоплазма плохо окрашивается, края клеток малоконтрастные. Мазок приобретает вид "стертого" или "грязного". Количество эозинофильных клеток - 20%, с пикнозом ядер - 20-40%. Лейкоциты и слизь в виде скоплений. Роды наступают либо в тот же день, либо в течение ближайших 3 дней.

^ Предвестники родов - ряд клинических симптомов, предшествующих родам и появляющиеся за несколько дней до родов.

О готовности к родам свидетельствуют следующие признаки:

За 2-3 недели дно матки опускается на 4-5 см ниже мечевидного отростка, вследствие чего беременная отмечает облегчение акта дыхания, центр тяжести тела смещается кпереди, в связи с чем плечи и голова отводятся назад ("гордая поступь");

Опущение живота" беременной за счет растяжения нижнего сегмента и вставления головки во входе малого таза, отклонения дна матки кпереди в результате некоторого снижения тонуса брюшного пресса (наблюдается за 2-3 нед до родов);

Выпячивание пупка;

Необычные для последних месяцев беременности ощущения женщи­ны - повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апатии, "приливы" к голове, что объясняется изменениями в центральной и вегетативной нервной системе перед родами (наблюдается за несколь­ко дней до родов);

Снижение массы тела беременной на 1-2 кг (за 2-3 дня до родов);

Понижение двигательной активности плода;

Появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных ощущений, сначала тянущего, затем схваткообразного характера;

Усиление секреции слизистой оболочки канала шейки матки, выделение из половых путей густой тягучей слизи (так называемой слизистой пробки). Часто выделение слизистой пробки сопровожда­ется незначительными кровянистыми выделениями из-за неглубоких надрывов краев зева;

Шейка матки перед родами становится "зрелой". "Зрелость" шейки матки обусловлена в основном морфологическими изменениями кол­лагена и эластина, размягчением соединительной ткани, повышением ее гидрофильности, "разволокнением" мышечных пучков. За счет этих изменений шейка становится мягкой и растяжимой, т.е. размяг­чается на всем протяжении, включая область внутреннего зева (раз­мягчающегося обычно последним), влагалищная ее часть укорачивается (до 1,5-2 см и менее). Канал шейки матки выпрямляется, плавно переходя в область внутреннего зева, через своды иногда удается пальпировать швы, роднички или другие опознавательные признаки предлежащей части плода. Шейка после созревания располагается строго по продольной оси таза, наружный зев располагается на уровне седалищных костей.

"Зрелость" шейки матки определяется в баллах при влагалищном исследо­вании: определяют консистенцию шейки матки, ее длину, проходимость цервикального канала и расположение шейки матки по отношению к про­водной оси таза. Каждый признак оценивают в баллах - от 0 до 2. Суммар­ная оценка отражает степень "зрелости" шейки матки. При оценке 0-2 балла шейку матки следует считать "незрелой", 3-4 балла - "недостаточно зрелой", 5-8 баллов - "зрелой".

^ Шкала оценки "зрелости" шейки матки


Признаки
Степень "зрелости", баллы

0
1
2

Консистенция шейки матки
Плотная
Размягчена, но в области внутреннего зева уплотнена
Мягкая

Длина шейки матки, сглаженность
Больше 2 см
1-2 см
Меньше 1 см или сглажена

Проходимость канала, зева
Наружный зев закрыт, пропускает кончик пальца
Канал шейки проходим для одного пальца, но определяется уплотнение в области внутреннего зева
Больше одного пальца, при сглаженной шейке более 2 см

Положение шейки
Кзади
Кпереди
Срединное

Объективные клинические признаки:

1. появление регулярных сокращений мускулатуры матки (схватки) с интервалами не реже чем через 10-15 мин

2. сглаживание и раскрытие шейки матки

3. отхождение слизи, слегка окрашенной кровью

4. образование плодного пузыря или, при его отсутствии, родовой опухоли.


  1. Нормальный и патологический прелиминарный период. Клиника и диагностика. Акушерская тактика.
Прелиминарный период - наличие нерегулярных, относительно болезненных схваток внизу живота, сопровождающихся напряжением мышц.

В зависимости от выраженности клинических признаков выделяют нормальный и патологический прелиминарный период.

Нормальный прелиминарный период:

1. Нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности болезненные схватки, продолжающиеся до 6 часов.

2. Прекращение и появление схваток через 1 сутки.

3. Общее состояние и сон женщины не нарушены.

4. Имеется полная готовность организма беременной к родам по всем параметрам: шейка матки обычно «зрелая», окситоциновый тест положительный и др.

5. Тонус матки обычный, сердцебиение плода ясное, ритмичное.

6. Переход нормального прелиминарного периода в нормальную родовую деятельность наблюдается в 70% случаев.

Патологический прелиминарный период:

1. Нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности схватки, продолжающиеся от 6 до 48 часов (в течение 1-3 суток).;

2. Утомление, нарушение сна, нарушение психоэмоционального статуса беременной.

3. Тонус матки обычно повышен, особенно в области нижнего сегмента.

4. Предлежащая часть плода располагается высоко, плохо пальпируются части плода.

5. Отсутствие готовности к родам (у 50% женщин):


  • шейка матки, как правило «незрелая»;

  • не наступает структурных изменений в шейке матки, несмотря на длительно продолжающиеся схваткообразные боли;

  • при гистерографическом исследовании выявляются схватки разной силы и продолжительности с неодинаковыми интервалами;

  • отношение сокращения к длительности схватки больше 0,5; в начале нормальных родов – меньше 0,5;

  • при цитологическом исследовании влагалищного мазка выявляется I или II цитотип («незадолго до родов», «поздний срок беременности»), что свидетельствует о недостаточной эстрогенной насыщенности организма.
6. Отсутствие динамики в раскрытии шейки матки и нерегулярность схваток является дифференциальным диагнозом между патологическим прелиминарным периодом и слабостью родовой деятельности.

7. Длительное течение прелиминарного периода приводит к увеличению расхода энергии и быстрому истощению энергетических ресурсов, что в дальнейшем сопровождается развитием слабости родовой деятельности.

8. Как правило, данный синдром сопровождается снижением концентрации гистамина и серотонина в среднем на 11% и 12%; нарушением кровоснабжения головного мозга.

Основными этиологическими моментами, приводящими к развитию клинических проявлений патологического прелиминарного периода, являются функциональные сдвиги в центральной нервной системе, вегетативные и эндокринные нарушения в организме женщины. Патологический прелиминарный период наблюдается чаще у женщин с эндокринными расстройствами, ожирением, вегетативными неврозами, нейроциркуляторной дистонией, при наличии страха перед родами, при отрицательном отношении к предстоящим родам, при наличии отягощенного акушерского анамнеза, осложненного течения данной беременности (при много- и маловодий, многоплодии, аномалиях развития плода, неправильных положениях плода и др.), у возрастных первородящих.

^ Тактика при патологическом прелиминарном периоде зависит от его продолжительности, выраженности клинических проявлений, состояния беременной, состояния родовых путей, состояния плода.

1. Центральную регуляцию патологического прелиминарного периода рекомендуется начинать с внутривенного введения седуксена (диазепама) в дозе 10 мг внутримышечно или разводят в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно.

2. Одновременно показано лечение, направленное на созревание шейки матки. С этой целью вводят 0,1% раствор эстрадиола дипропионата в масле (20000-30000 ЕД) или 0,1% раствор фолликулина в масле (20000 ЕД) внутримышечно 2 раза в сутки.

3. При «незрелой» шейке матки (0-2 балла) применяют интрацервикальное введение 0,5 мг PgE 2 (Препидил гель) с помощью канюли ниже внутреннего зева; при необходимости проводят повторное введение через 8 часов.

4. При недостаточно «зрелой» шейке матке (3-4 балла) применяют интравагинальный Простин E 2 гель 1-2 мг или вагинальные таблетки Простин Е 2 3 мг (возможно повторное применение через 6 часов).

5. Необходимо также введение одного из спазмолитических препаратов: но-шпа 2% – 2 мл, папаверина гидрохлорид 2% – 2 мл, баралгин 5 мл внутримышечно.

6. При затянувшемся прелиминарном периоде (10-12 ч.), когда после введения седуксена нерегулярные боли продолжают беспокоить беременную и она утомлена, необходимо предоставить беременной сон-отдых: повторно ввести 10 мг седуксена в сочетании с 50 мг пипольфена (2,5% – 2 мл) и 20 мг промедола (2% – 1 мл). Если в течение последующего часа беременная не засыпает, то рекомендуется ввести раствор натрия оксибутирата (ГОМК) 20% – 10-20 мл.

7. Для предоставления беременной женщине отдыха можно использовать электросон с помощью импульсных токов через две пары электродов, расположенных в области лба и шеи, со ступенчатым увеличением силы тока, продолжительностью 2-2,5 часа.

8. После медикаментозного отдыха 85% женщин пробуждаются в активной фазе родов, и роды обычно протекают без аномалий. У 10% беременных после сна отсутствует сократительная деятельность матки, у остальных 5% схватки остаются слабыми и показано введение утеротонических средств – окситоцина внутривенно 5 ЕД на физиологическом растворе, простагландинов. Хороший эффект дает амниотомия, особенно при мало- и многоводии.

9. Комбинированное применение седативных, аналгетических, спазмолитических препаратов и эстрогенов нормализует нарушенную сократительную деятельность матки, улучшает состояние родовых путей.

10. Если в течение суток не удается достигнуть эффекта у женщин с доношенной беременностью, «незрелой» шейкой матки, отягощенным акушерским анамнезом, крупным плодом, тазовым предлежанием, экстрагенитальными заболеваниями, у возрастных первородящих, то целесообразно родоразрешение путем операции кесарева сечения. При появлении признаков внутриутробной гипоксии плода при патологическом прелиминарном периоде также следует предпринять оперативное родоразрешение.


  1. ^ Причины наступления родов. Определение начала родовой деятельности.
Причины наступления родовой деятельности до настоящего времени не установлены.

Существует множество теорий причин развития родовой деятельности.

Гиппократ считал, что роды наступают потому, что плод за счет голода, наступившего в конце беременности, сам выходит из полости матки, упираясь ножками в ее дно (головкой вперед). Согласно теории "инородного тела" , роды наступают потому, что нарушается интим­ная связь между маткой и плодом за счет жирового перерождения тканей плаценты и эндометрия.

Сторонники механической теории считали, что причинами воз­никновения родов являются возбуждение нервных рецепторов, расположен­ных в нижнем сегменте матки, в результате давления головкой плода.

^ Современные представления о причинах наступления родов. Роды проте­кают при наличии сформированной "родовой доминанты", представляющей собой единую динамическую систему, объединяющую как высшие центры регуляции (центральная и вегетативная нервная система, гормональная ре­гуляция), так и исполнительные органы (матка и фетоплацентарный ком­плекс).

Нормальный родовой акт определяется вовлечением в доминантный процесс коры большого мозга, в частности височных долей больших полу­шарий, а также значительным увеличением межполушарных связей, облег­чающих координацию соматических функций.

Важная часть координационных центров родовой деятельности находит­ся в подкорковых структурах мозга: в гипоталамусе - в миндалевидных ядрах лимбического комплекса, гипофизе.

Перед началом родов постепенно усиливаются тормозные процессы в коре большого мозга и повышается возбудимость подкорковых структур, регулирующих родовую деятельность. Одновременно увеличивается возбу­димость периферических отделов нервной системы, в частности интерорецепторов, передающих возбуждение с половых органов. Афферентная импульсация от матки, которая формирует безусловные рефлексы, связанные с родовым актом, усиливается за счет зрелости фетоплацентарного комплек­са. Перед родами она превышает порог чувствительности воспринимающих подкорковых структур, способствуя наступлению родов.

Выраженность рефлекторных реакций, лежащих в основе родов, зависит от тонуса различных отделов вегетативной нервной системы, иннервирующих матку. Все отделы матки (тело, нижний сегмент) имеют двойную вегетативную иннервацию. Адренергическая иннервация преобладает в про­дольно расположенных мышечных пучках в теле матки. Холинергическая иннервация наблюдается главным образом в циркулярно и спиралеобразно расположенных мышечных волокнах, находящихся преимущественно в нижнем сегменте матки. Там же расположены М-холинорецепторы. Адренорецепторы в матке представлены двумя типами: a 1 - и b 2 - адренорецепторами. a 1 - адренорецепторы вызывают повышение возбудимости, тонуса и сократительной активности миометрия; b 2 - адренорецепторы оказывают противоположное действие на миометрий. Перед родами увеличиваются количество и активность a 1 - адренорецепторов и М-холинорецепторов.

Вегетативная регуляция сокращений матки осуществляется через меди­аторы, главными из которых являются ацетилхолин, адреналин и норадреналин.

Ацетилхолин оказывает стимулирующий эффект на мышцы матки. Перед родами и в родах в плазме крови беременных наблюдается вы­сокий уровень активной формы ацетилхолина при одновременно низкой активности ацетилхолинэстеразы.

^ Катехоламины (адреналин, норадреналин) опосредуют адренергические влияния на миометрий, взаимодействуя с a 1 - и b 2 - адренорецепторами гладких мышечных клеток. Активирующий эффект катехоламинов в основном реализуется их воздействием на a 1 - адренорецепторы гладких мышечных клеток миометрия. Тормозное влияние катехоламинов на миомет­рий связано с взаимодействием их с b 2 - адренорецепторами.

Особенности нервной регуляции родовой деятельности сопряжены с изменением гормонального статуса перед родами. Только при наличии оп­ределенных гормональных соотношений возможны рефлекторная возбуди­мость матки и те нейрофизиологические изменения, при которых она способна регулярно сокращаться на протяжении родов. Особое значение имеет повышение синтеза эстрогенов на фоне снижения уровня прогестерона, блокирующего сокраще­ние мышц матки. Перед родами содержание прогестерона и его метаболитов в крови и моче снижается и соотношение в моче эстриол/прегнандиол составляет 1:1 (во время беременности 1:100).

^ Под действием эстрогенов происходят следующие изменения:

Увеличивается кровоток в миометрий, интенсивность окислительно-восстановительных процессов, синтез сократительных белков мио­метрия, энергетических соединений и утеротонических простагландинов;

Повышается проницаемость клеточных мембран для ионов, что уве­личивает чувствительность клеток миометрия к раздражению;

Депонируется кальций в саркоплазматической сети;

Повышается активность фосфолипаз и скорость "арахидонового кас­када" с образованием простагландинов.

Подобные изменения способствуют интенсификации сократительной способности матки, ускорению "созревания" ее шейки.

В развитии родовой деятельности ключевую роль играют п p остагландины , которые, по современным представлениям, являются основными стимуляторами начала родовой деятельности. Местом синтеза простагландинов в беременной матке являются плодные (амнион и хорион) и децидуальная оболочки. При этом в амнионе и хорионе образу­ется простагландин Е (ПГЕ), а в децидуальной оболочке и миометрии синтезируется как ПГЕ, так и ПГР 2а (материнские). Выработка простаглан­динов в конце беременности обусловлена процессами старения и дегенера­ции структурных элементов плаценты, децидуальной оболочки, амниона, поскольку эти процессы сопряжены с активацией фосфолипаз и образова­нием арахидоновой кислоты, а затем и простагландинов.

Простагландины стимулируют следующие процессы:

Образование на мембране (-адренорецепторов и рецепторов к другим утеротоннческим соединениям (ацетилхолин, окситоцин, серотонин);

Обеспечение автоматического сокращения матки (схватки);

Угнетение продукции окситоциназы.

Также имеет важное значение повышение активности окситоцина, серотонина, кинина, гистамина.

Окситоцин - важный регулятор сократительной деятель­ности матки, пусковой фактор в развитии родовой деятельности. Он является синергистом ацетилхолина и простаглаидинов. Его концентрация в плазме крови возрастает по мере увеличения срока беременности. Действие на сократительную деятельность матки зависит от гормонального фона, прежде всего от опти­мального уровня эстрогенов, а также функционального состояния матки, ее готовности к спонтанной активности.

^ Действие окситоцина связано со следующими процессами:

Усиление мембранного потенциала и повышение возбудимости мы­шечной клетки;

Увеличение скорости связывания ацетилхолина рецепторами миометрия и освобождение его из связанного состояния;

Возбуждение a 1 - адренорецепторов;

Угнетение активности холинэстеразы.

В результате действия окситоцина повышается тонус матки, стимулиру­ются частота и амплитуда схваток.

Серотонин оказывает выраженное влияние на состояние и функцию клеток миометрия, угнетает активность холинэстеразы и усиливает действие ацетилхолина, способствует передаче возбуждения с двигательного нерва на мышечное волокно. Действие серотонина осуществляться путем непосредственного влияния на миометрий через a- рецепторы и через ЦНС путем усиления выработки окситоцина нейрогипофизом.

^ Кинины усиливают сократительную способность матки за счет уве­личения скорости кровотока в ней.

Гис­тамин - способствует выработке гипофизом окситотических веществ.

Существует предположение, что изменения гормональных взаимоотно­шений у матери перед родами тесно связаны со степенью зрелости гормо­нальной регуляции у плода, которая генетически детерминирована завер­шенностью процессов его роста и развития. В первую очередь важное значение имеет зрелость эпифиз-гипоталамо-гипофизарной системы плода.

^ Влияние гормонов плода на подготовку и начало родов складывается из следующих моментов:

При повышении уровня плодового кортикотропина в крови матери увеличивается содержание эстрадиола и уменьшается количество про­гестерона, хориогонадотропина и хориомаммотропина (плацентарно­го лактогена);

Выделяющийся перед родами у плода окситоцин действует аналогич­но окситоцину матери;

Перед родами уровень мелатонина в крови у плода повышается, а у матери – понижается, что ведет к формироваиию эстрогенного фона в организме беременной.

Ишемия оболочек плодного яйца перед родами, обусловленная по­вышением внутриматочного давления, активизирует "арахидоновый каскад" с выделением утеротонических простагландинов.

Наряду с изменениями в нервной и гуморальной регуляции перед ро­дами существенные изменения происходят в репродуктивной системе, в том числе в матке .

^ Для начала родов имеют следующие процессы, проис­ходящие в матке:

Увеличение в мпометрии интенсивности метаболических процессов, скорости потребления кислорода, содержания сократи­тельного белка актомиозина, веществ, игра­ющих роль в энергетических процессах мышечной ткани;

Изменения соотношения между мышечной и соединительной тканью в сторону резкого преобладания первой из них, особенно в теле матки.

В результате изменений, происходящих в мышечных клетках, снижается мембранный потенциал, увеличивается их возбудимость, усиливается спонтан­ная активность, повышается чувствительность к контрактильным веществам.

С началом родов в матке формируется группа клеток, в которых пер­вично возникает возбуждение, распространяющееся в последующем на всю матку. Эта область называется водителем ритма ("пейсмекер"). Она распо­лагается в дне матки, ближе к правому углу.

Изменения соотношения гормонов и биологически активных веществ, влияющих на возбудимость и сократительную деятельность матки перед родами, проходит в несколько этапов:

первый этап характеризуется состо­янием зрелости гормональной регуляции плода

второй этап - активацией эстрогенов и изменениями в матке

третий этап - синтезом утеротоничес­ких соединений.

В результате изменений, происходящих в нервной и гуморальной регуляции, а также в самой матке, формируется попеременное возбуждение центров симпатической и парасимпатической иннервации:

1) под влиянием медиаторов симпатической нервной системы (норадреналин и адреналин) происходит сокращение продольно расположенных мышечных пучков в теле матки миометрия при одновременном активном расслаблении циркулярно (поперечно) расположенных пучков в нижнем сегменте;

2) в ответ на максимальное возбуждение центра симпатической нервной системы и выделение большого количества норадреналина происходит воз­буждение центра парасимпатической нервной системы;

3) под влиянием медиатора ацетилхолина сокращаются циркулярные мышцы при одновременном расслаб­лении продольных;

4) по достижении максимального сокращения циркулярных мышц на­ступает максимальное расслабление продольных;

5) после сокращения матки наступает период полного ее расслабления (пауза между схватками), когда происходит восстановительный синтез со­кратительных белков миометрия.