шейки матки . Различают четыре свода: передний (расположенный впереди шейки), задний (сзади шейки,также ПМУ), а также два боковых (латеральных) - правый и левый . Задний свод влагалища длиннее переднего. Он также играет важную роль в репродуктивном процессе так как по окончании полового сношения в нем скапливается семенная жидкость , которая затем, разжижаясь, попадает в наружное отверстие канала шейки, а оттуда и в саму полость матки. Кроме этого, предположительно, в точках окончания сводов расположено несколько малоизученных эрогенных зон женщины таких как точка А и оконечность ПМУ . Эрогенная зона переднего свода может быть простимулирована головкой полового члена в миссионерской позиции, а также мануально. Задняя - в позиции по-собачьи. Тем не менее, в обоих случаях рекомендуется проявлять осторожность, так как контакт с шейкой матки многим женщинам причиняет боль .

Хирургия

См. также

Примечания


Wikimedia Foundation . 2010 .

Смотреть что такое "Влагалищные своды" в других словарях:

    МАТКА - (uterus), орган, являющийся источником менструальной крови (см. Менструация) и местом развития плодного яйца (см. Беременность, Роды), занимает центральное положение в половом аппарате женщины и в тазовой полости; лежит в геометрическом центре… …

    - (a. vaginalis) А., осуществляемый через влагалищные своды и стенку матки … Большой медицинский словарь

    - (М. Henkel, 1870 1941, нем. гинеколог; И. Е. Тиканадзе, сов. акушер гинеколог) способ остановки послеродового гипотонического маточного кровотечения путем пережатая маточных артерий двумя кровоостанавливающими зажимами, введенными в боковые… … Большой медицинский словарь

    I Амниоцентез (amniocentesis; греч. amnion плодная оболочка + kentēsis прокалывание) пункция плодного пузыря. Применяется в акушерстве с целью получения околоплодных вод (Околоплодные воды) для биохимического, гормонального, иммунологического и… … Медицинская энциклопедия

    - (M. Henkel, 1870 1941, нем. гинеколог; И.Е. Тиканадзе, советский акушер гинеколог) способ остановки послеродового гипотонического маточного кровотечения путем пережатия маточных артерий двумя кровоостанавливающими зажимами, введенными в боковые… … Медицинская энциклопедия

    Вагинальная часть шейки матки (также влагалищная часть шейки матки) внешняя часть матки, которая кругом вдаётся в заднюю часть влагалища, образуя в местах стыка с его стенками так называемые влагалищные своды. Поверхность влагалищной части… … Википедия

    АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ - АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ, в тесном смысле слова, обнимает собой все применяемые в наст, время методы наружного и внутреннего исследования во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Наружное А. и. распадается на: 1) осмотр, 2)… … Большая медицинская энциклопедия

    Эта статья об органе половой системы человека. О других значениях термина «влагалище» см. Влагалище (значения). Запрос «Вагина» перенаправляется сюда; см. также другие значения. Влагалище … Википедия

    I Стопа (pes) дистальный отдел нижней конечности, границей которого является линия, проведенная через верхушки лодыжек. Основой С. служит ее скелет, состоящий из 26 костей (рис. 1 3). Различают задний, средний и передний отделы С., а также… … Медицинская энциклопедия

    ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ - ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ, в тесном смысле слова обозначает все применяемые в наст. время методы наружного и внутреннего исследования при женских заболеваниях.Перед каждым Г. и. необходима подготовка б ной в смысле опорожнения мочевого… … Большая медицинская энциклопедия

Вид шейки матки в норме и при патологии

по материалам международной организации по контролю за заболеваниями шейки матки (INCGC)

Обследование шейки матки является обязательным этапом гинекологического осмотра.

Шейка матки (cervix uteri - 20) представляет собой нижний сегмент матки. Стенка шейки матки (20) является продолжением стенки тела матки. Место перехода тела матки в шейку носит название перешейка . В то время, как стенка матки в основном представлена гладкой мускулатурой, стенка шейки матки в основном состоит из соединительной ткани с большим содержанием коллагеновых волокон и в меньшем количестве эластических волокон и гладкомышечных клеток.

Нижняя часть шейки матки вдается в полость влагалища и поэтому называется влагалищной частью шейки матки, а верхняя часть, лежащая выше влагалища, носит название надвлагалищной части шейки матки. При гинекологическом исследовании осмотру доступна именно влагалищная часть шейки матки . На влагалищной части шейки матки виден наружный зев - 15, 18) - отверстие, ведущее из влагалища в канал шейки матки (цервикальный канал - 19 , canalis cervicis uteri ) и продолжающееся в полость матки (13). В полость матки цервикальный канал открывается внутренним зевом .

Рис.1: 1 - устье маточной трубы; 2, 5, 6 - маточная труба; 8, 9, 10 - яичник; 13 - полость матки; 12, 14 - кровеносные сосуды; 11 - круглая связка матки; 16, 17 - стенка влагалища; 18 - наружный зев шейки матки; 15 - влагалищная часть шейки матки; 19 - цервикальный канал; 20 - шейка матки.

Рис.2: 1 - матка (дно матки); 2, 6 - полость матки; 3, 4 - передняя поверхность матки; 7 - перешеек матки; 9 - цервикальный канал; 11 - передний свод влагалища; 12 - передняя губа шейки матки; 13 - влагалище; 14 - задний свод влагалища; 15 - задняя губа шейки матки; 16 - наружный зев.

Слизистая оболочка цервикального канала состоит из эпителия и расположенной под эпителием соединительнотканной пластинки (lamina propria ), представляющей собой фиброзную соединительную ткань. Слизистая цервикального канала образует складки (18, рис.1). Помимо складок в цервикальном канале расположены многочисленные ветвящиеся трубчатые железы. И эпителий слизистой оболочки канала и эпителий желез состоит из высоких цилиндрических клеток, секретирующих слизь. Такой эпителий называется цилиндрическим . Под влиянием гормональных изменений, происходящих в организме женщины в течение менструального цикла, в клетках эпителия цервикального канала также происходят циклические изменения. В период овуляции секреция слизи железами цервикального канала увеличивается, и изменяются ее качественные характеристики. Иногда железы шейки матки могут закупориваться и при этом образуются кисты (наботовы фолликулы или кисты наботовых желез ).

Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием . Этот же тип эпителия выстилает стенки влагалища. Место перехода цилиндрического эпителия цервикального канала в многослойный плоский эпителий поверхности шейки матки носит название переходной зоны. Иногда зона перехода между двумя типами эпителия может смещаться, и при этом цилиндрический эпителий цервикального канала покрывает небольшой участок влагалищной части шейки матки. В таких случаях говорят о так называемых псевдоэрозиях (многослойный плоский эпителий, покрывающий в норме влагалищную часть шейки матки, имеет розовато-серый цвет, а цилиндрический эпителий цервикального канала - красный; отсюда и термин эрозия или псевдоэрозия ).

Осмотр врача

Цель визуального осмотра шейки матки - выявление пациенток с изменениями внешнего вида шейки матки, эрозии и отбор женщин, нуждающихся в проведении более углубленного обследования и соответствующего лечения. Важный момент - своевременное выявление женщин с предонкологическими изменениями шейки матки на ранних стадиях. При проведении скринингового обследования дополнительно к осмотру врача может быть рекомендовано проведение кольпоскопии и ПАП-мазка

Осмотр шейки матки проводится на гинекологическом кресле в положении пациентки для гинекологического осмотра. После осмотра наружных половых органов во влагалище вводится гинекологическое зеркало и обнажается шейка матки. С шейки матки ватным тампоном удаляется избыток слизи и бели. Осмотр шейки матки обычно не проводится в период менструации и в период лечения местными влагалищными формами лекарственных препаратов .

Результаты осмотра:

Вид шейки матки в норме

Поверхность шейки матки гладкая, розовая; слизистая секреция прозрачная. Центральное отверстие - наружный зев шейки матки - округлой или овальной формы у нерожавших и щелевидный у многорожавших женщин. Необходимости в проведении медицинских процедур нет. Рекомендуется профилактическое проведение ПАП-мазка 1 раз в год.

Вид шейки матки в постменопаузальном периоде:

Шейка матки у женщин в постменопаузальном периоде атрофична. Необходимости в проведении медицинских процедур нет. Рекомендуется профилактическое проведение ПАП-мазка 1 раз в год.

Эктопия (эритроплазия)

Нормальные физиологические изменения шейки матки во время беременности и в послеродовом периоде. Необходимости в проведении медицинских процедур нет.

Вид шейки матки с изменениями

Цервицит
Хронический цервицит

Хронический воспалительный процесс в шейке матки с формированием кист наботовых желез. Наботовы железы (наботовы фолликулы) образуются при закупорке выводных протоков желез шейки матки и накоплении в них секрета. Это может стать причиной формирования кист и локального выпячивания поверхности шейки матки. Рекомендуется обследование на урогенитальные инфекции, проведение противовоспалительной терапии, ПАП-мазка, кольпоскопии.

Полип цервикального канала

Это доброкачественное образование. Причины возникновения - хронические воспалительные процессы, травматизация шейки матки, гормональный дисбаланс. Показано проведение ПАП-мазка, кольпоскопии. Проводится удаление полипа в сочетании с лечением сопутствующих заболеваний.

Помимо перечисленных нарушений при осмотре врача может быть обнаружена доброкачественная опухоль шейки матки (папиллома); гипертрофия шейки матки; деформация шейки матки; покраснение (гиперемия шейки матки); простая эрозия (не кровоточит при прикосновении); опущение матки; ненормальный цервикальный секрет (с неприятным запахом; грязного/зеленоватого цвета; либо белое казеозное отделяемое, окрашенное кровью).

Изменения шейки матки, подозрительные на злокачественные (например, эрозия шейки матки, кровоточащая или крошащаяся при прикосновении, с неоднородной или рыхлой поверхностью). Эрозия шейки матки (дефект слизистой оболочки) является одним из наиболее распространенных гинекологических заболеваний у женщин. Эрозия - это дефект слизистой оболочки, покрывающей влагалищную часть шейки матки, который возникает в результате воспалительных процессов, травматических и других повреждений. Рак шейки матки . Для дальнейшего обследования и решения вопроса о терапии пациентка направляется к онкогинекологу.

Помимо простого осмотра шейки матки для получения дополнительной информации в ряде случаев проводится осмотр после обработки шейки матки 3-5% раствором уксусной кислоты.

Содержание статьи

Рак шейки матки - это злокачественное перерождение эпителиальной ткани шейки матки в виде различного рода экзофитных, эндофитных или инфильтрующих разрастаний, способных к инфильтрации окружающих тканей органов и метастазированию в отдаленные органы. Шейка матки поражается раком наиболее часто. Так, заболеваемость раком шейки матки по отношению к другим локализациям экстрагенитального рака занимает второе, а генитального рака - первое место. Удельный вес рака шейки матки среди рака половых органов составляет 70-80%. Возраст женщин, поражаемых раком шейки матки, 40-60 лет. Частота рака шейки матки благодаря онкологическим профилактическим осмотрам в течение последнего десятилетия снижается.

Этиология рака шейки матки

Этиология рака шейки матки , как и рака других локализаций, полностью не раскрыта. Известно, что рак шейки матки чаще всего развивается на измененном эпителии шейки матки, т. е. на фоне предраковых состояний.
Установлено, что у женщин, начавших жить регулярной половой жизнью до 18-летнего возраста, рак шейки матки встречается чаще, чем у тех, чья половая жизнь началась позднее. То же самое наблюдается у женщин, вступающих в половые сношения не с одним мужчиной. В Скандинавских странах у женщин, занимавшихся проституцией, рак шейки матки встречается в 6 раз чаще, чем у остальных женщин. Известно, что у девственниц эта локализация рака почти не встречается (П. А. Боговский, 1977).

Прежде всего рак шейки матки развивается у женщин, шейка матки которых неоднократно подвергалась воздействию следующих факторов:
  • а) травматизации (многократные послеродовые разрывы, искусственные аборты);
  • б) хроническим воспалительным процессам (эндоцервицит, эрозия шейки матки);
  • в) дегенеративным и дистрофическим изменениям плоского эпителия, покрывающего влагалищную часть шейки матки, или цилиндрического эпителия, выстилающего канал шейки матки (дискератоз, гетеротопия, метаплазия, дисплазия) в результате гормональных воздействий на эпителий шейки матки (чрезмерное эстрогенное воздействие или, наоборот, значительный дефицит эстрогенов, участвующих в митотических процессах клеток эпителия шейки матки);
  • г) воздействию канцерогенов (длительное механическое раздражение шейки матки при половом сношении без соблюдения гигиены половой жизни - канцерогенные продукты смегмы);
  • д) наследственная отягощенность (предрасположенность).
Также к повышеным факторам возникновения рака шейки матки можно отнести:
  • заражение больной вирусом папилломы человека (ВПЧ), а также вирусами генитального герпеса и цитомегаловируса;
  • прием гормональных контрацептивов и тказ отказ от барьерных (презервативов, колпачнов);
    Хоть и неоднократно можно встретить статьи, которые хвалят оральные контрацептивы, все же, рекомендуем Вам ознакомиться с блоком ссылок синего цвета справа (елсли вы его не видите - обновите страницу)
  • ранее начало половой жизни - от 13 до 18 лет;
  • частая смена половых партнеров;
  • курение;
  • спегма как результат недостатачной гигиены;
Гистологически различают две основных формы рака:
  • плоскоклеточный , т. е. развивающийся из клеток плоского эпителия, выстилающего, как правило, влагалищную часть шейки матки;
  • железистый (аденокарцинома), т. е. рак, развивающийся из цилиндрического эпителия, выстилающего канал шейки матки.
В зависимости от особенностей структуры (состояния) эпителия шейки матки различают рак шейки матки ороговевающий (плоские клетки имеют вид ороговевающих) и неороговевающий рак шейки матки (плоские клетки не склонны к ороговению).
В зависимости от преобладания в опухоли эпителиальных компонентов или соединительнотканной стромы различают соответственно рак-мозговик и скирр.
Различают три степени зрелости рака шейки матки: зрелая форма (дифференцированный рак); рак средней степени зрелости (малодифференцированный рак) и незрелая форма рака шейки матки (недифференцированный рак).

Чем больше дифференцированых плоских или цилиндрических клеток, тем большая степень зрелости рака, а чем более зрелая форма опухоли, тем менее она злокачественна и наоборот.

Гистологическая структура опухоли не всегда является прогностическим признаком. Злокачественность и чувствительность ее к радиоизлучению зависит от многих индивидуальных эндогенных и экзогенных факторов.

Клинические формы рака шейки матки

Клинически различают рак влагалищной части и рак канала шейки матки. Как правило, рак влагалищной части шейки матки развивается из многослойного плоского эпителия, выстилающего ее, а рак канала - из цилиндрического эпителия. Однако бывает и наоборот (в редких случаях), когда рак развивается из эктопированного (зародышевого) цилиндрического эпителия в области влагалищной части шейки матки и из эктопированного плоского эпителия в области канала.
Существуют три формы рака шейки матки: экзофитная (чаще), эндофитная и смешанная (как исключение). Экзофитная форма рака, как правило, видна на ранних стадиях развития. Диагностика эндофитной формы рака, развивающегося в канале шейки матки, на ранних стадиях развития порой затруднена. Поэтому рак канала шейки матки нередко диагностируется в поздних (иногда запущенных) стадиях развития.

Внешний вид опухоли разнообразный. В одних случаях на шейке видна типичная раковая опухоль, в других - в результате распада (изъязвления) опухоли видны язвы. Промежуточной формой является раковая инфильтрация шейки матки без изъязвлений и разрастаний на слизистой оболочке влагалищной части, которая в этих случаях имеет почти нормальный вид, а злокачественность новообразования определяется только характерной для рака плотностью и кровоточивостью шейки матки.

Экзофитный рак имеет вид «цветной капусты» или различных бугристых разрастаний. Опухоль иногда заполняет весь просвет влагалища, имеет тенденцию к периферическому росту, может распространяться на своды влагалища. Бугристая форма рака шейки клинически протекает более злокачественно, чем рак в виде «цветной капусты».

Эндофитная форма рака , как правило, начинает рост со стороны шейки матки, опухоль распространяется на параметрий в сторону прямокишечно-маточного углубления и мочевого пузыря. Инфильтраты, распадаясь и изъязвляясь, могут перфорировать в брюшную полость, прямокишечно-маточное углубление и мочевой пузырь.

При язвенной форме рака шейка матки частично или полностью разрушена, имеет вид воронкообразного углубления, идущего в глубь канала и широким основанием обращенного в просвет влагалища. Нередко вместе с шейкой матки разрушается один из сводов влагалища. Края язвы в таких случаях плотны, подрыты, язва имеет мелкобугристую поверхность, часто покрыта серым налетом.

Пути распространения рак шейки матки

Рак шейки матки распространяется на окружающие ткани и влагалище; мочевой пузырь, мочеточники и прямую кишку; придатки матки; в отдаленные органы и ткани.Распространение опухоли на окружающие ткани и влагалище. Наиболее часто раковая опухоль инфильтрирует своды и верхнюю треть влагалища. Это объясняется тесной связью влагалища и шейки матки.Пути распространения опухоли с шейки матки на стенки влагалища следующие: per continuitatem - прорастание стенки влагалища в месте соприкосновения ее с опухолью; по лимфатическим путям в различные отделы влагалища; путем контактной имплантации в местах соприкосновения опухоли со стенкой влагалища; ретроградные метастазы из раковых тромбов, образующихся в венах.

Внешний вид влагалища при раковой инфильтрации различный:
на слизистой оболочке влагалища могут быть отдельные сосочковые разрастания, иногда они более компактны и крупнобугристы;
при эндофитной форме плотные узлы расположены в подслизистой основе без прорастания слизистой оболочки.
Нередко опухоль распространяется на тело матки. При раке шейки матки всегда поражается околоматочная клетчатка и регионарные лимфатические узлы.
Распространение опухоли на мочевой пузырь, мочеточники и прямую кишку идет, как правило, контактным путем. Инфильтрация мочевого пузыря обычно наблюдается при локализации опухоли на передней губе шейки матки, прямой кишки - на задней.
При цистоскопии в области слизистой оболочки мочевого пузыря отмечается гиперемия (сдавления, иногда чередующиеся с глубокими бороздами, и тромбоз вен), в более запущенных случаях - подушкообразный отек. Буллезный отек слизистой оболочки наблюдается при тяжелом поражении пузыря. При прорастании опухолью слизистой оболочки мочевого пузыря отмечается наличие узелков или сосочковых разрастаний. При этом характерны дизурические явления.
Мочеточник, будучи даже «замурованным» в раковый инфильтрат, как правило, не прорастает опухолью. Чаще наблюдается сдавление его раковым параметральным инфильтратом, препятствующее оттоку мочи. Вначале выше места сдавления мочеточник расширяется, затем развивается гидро- или пиелонефроз. В таких случаях больные погибают от уросепсиса или уремии.
При массивной инфильтрации опухолью заднего параметрия процесс распространяется нч прямую кишку. Слизистая оболочка прямой кишки длительное время не прорастает опухолью. Поражение слизистой оболочки прямой кишки ведет к образованию прямокишечно-влагалищного свища или к развитию относительной непроходимости.
Распространение опухоли на придатки матки наблюдается чрезвычайно редко. Как правило, придатки матки поражаются при раке тела матки.

Метастазы в отдаленные органы и ткани

Рак шейки матки обычно длительное время не метастазирует в отдаленные органы. В запущенных случаях метастазы чаще всего отмечаются впечени и легких. В отдельных случаях (даже при незапущенном раке шейки матки - операбельном) можно выявить метастазы в левом надключичном лимфатическом узле (Вирховский метастаз), а также в позвоночном столбе.

Клинико-анатомическая классификация рака шейки матки

В зависимости от распространения опухоли согласно международной классификации различают четыре стадии рака шейки матки:
I стадия.
  1. Рак строго ограничен шейкой матки.
II стадия.
  1. Параметральный вариант - инфильтрация параметрия с одной или обеих сторон без перехода на стенку таза.
  2. Влагалищный вариант - инфильтрация влагалища без перехода на его нижнюю треть.
  3. Эндоцервикально-корпоральный вариант - развивается эндоцервикально с частичным переходом на тело матки.
III стадия.
  1. Параметральный вариант - инфильтрация стенки таза с одной или обеих сторон, при ректальном исследовании нет свободного промежутка между опухолью и стенкой таза.
  2. Влагалищный вариант - рак переходит в нижнюю треть влагалища.
  3. Тазовые метастазы при относительно малом первичном поражении шейки матки, на стенке таза прощупываются изолированные метастазы в лимфатических узлах.
IV стадия.
  1. Везикальный вариант поражения - переход опухоли на мочевой пузырь, что подтверждается цистоскопическим исследованием или выясняется в связи с наличием свища.
  2. Ректальный вариант - переход опухоли на прямую кишку.
  3. Дистальный метастатический вариант - переход опухоли за границы малого таза; опухоль определяется над входом в таз, реже - вне входа во влагалище.
В 1950 г. на Конгрессе акушеров и гинекологов в Нью-Йорке в данную классификацию была введена нулевая стадия (стадия 0) рака шейки матки , включающая рак in situ - преинвазивный, или внутриэпителиальный, рак.
Кроме указанной классификации в международном масштабе разработаны классификации по системе TNM, гдеT (tumor) - состояние первичного опухолевого очага, N (nodes) - состояние регионарных лимфатических узлов; М (metastases) - наличие отдаленных метастазов.
Рекомендуются следующие обозначения:
  • Т - первичная опухоль;
  • T is - преинвазивная, или са in situ;
  • Т х - карцинома, ограниченная только шейкой матки;
  • T 1a - преклиническая инвазивная карцинома, т. е. случаи, когда рак может быть диагностирован только гистологически (категория Т) а соответствует Т0 опухоли других локализаций);
  • Т 1 - клинически инвазивная карцинома;
  • Т 2 - карцинома, распространяющаяся за пределы шейки матки, но не достигающая стенок матки, или карцинома, вовлекающая стенки влагалища без распространения на нижнюю часть влагалища;
  • Т 2а - карцинома, захватывающая только влагалище или тело матки (т. е. без инфильтрации параметрия);
  • Т 2б - карцинома, инфильтрирующая параметрий с вовлечением (или без такового) влагалища или тела матки;
  • Т 3 - карцинома, захватывающая нижнюю часть влагалища или достигающая стенок таза (нет свободного пространства между опухолью и стенкой таза);
  • Т 4 - карцинома, выходящая за пределы малого таза или вовлекающая слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки (наличие буллезного отека - недостаточное доказательство для классификации распространенности опухоли как Т4).
  • N - вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов.
    Могут быть приняты две категории:
  • N x - тазовые лимфоузлы определить невозможно. Добавочное гистологическое исследование может установить N7 или N1;
  • N 2 - пальпируются фиксированные плотные инфильтраты на стенке таза при наличии свободного пространства между ними и опухолью.
  • М - дистальные метастазы:
  • М 0 - дистальных метастазов нет;
  • М х - дистальные метастазы имеются.
Различают следующие клинические группы рака (всех локализаций):
  • Iа - предраковые заболевания;
  • Iб - подозрение на рак;
  • II - рак, при котором требуются специальные методы лечения;
  • IIa - рак, при котором требуются радикальные (комбинированные) методы лечения;
  • III - практически здоровые;
  • IV - рак, при котором требуется симптоматическое лечение.
Клинические группы рака введены для наиболее четкого представления о лечении и его эффективности при раке и предраковых заболеваний в динамике. Если первично регистрируемая (выявленная) стадия рака остается стабильной в динамике лечения и наблюдения, то клинические группы меняются. Например, больные раком шейки матки I стадии до радикального лечения (комбинированное лечение, т. е. операция и лучевая терапия) относились к группе IIa, после лечения стадия заболевания оставалась та же (I), а клиническая группа поменялась на III, т. е. данные больные отнесены к практически здоровым лицам.

Клиника рака шейки матки

Классической клинической картиной для рака шейки матки является триада симптомов: бели, кровотечения, боль.
Рак шейки матки в начальных стадиях развития протекает без всяких симптомов и его диагностируют обычно при онкопрофилактических осмотрах. Рак шейки матки - видимое глазу заболевание, поэтому всякий запущенный случай рака (III-IV стадии) является чрезвычайным происшествием. Благодаря наличию в нашей стране широкой сети поликлинических и стационарных онкологических учреждений, раннее выявление рака и предраковых заболеваний шейки матки привело к значительному снижению процента не только запущенного, но и первично регистрируемого рака шейки матки.
Появление одного из трех симптомов может указывать на далеко зашедшую стадию заболевания.

Бели при раке шейки матки

Больные обращаются к врачу с жалобами на появление белей (водянистых, окрашенных кровью, без запаха или зловонных) в межменструальном периоде. Появление белей обусловлено разрушением межтканевых лимфатических щелей и лимфатических сосудов при отторжении некротизировавшихся частей опухоли. Задержка выделений во влагалище и присоединение инфекции обусловливает их зловонный запах. Примесь крови придает им характерный вид мясных помоев. Гнойные бели для рака матки не характерны.

Кровотечения при раке шейки матки

Кровотечения могут быть в виде мажущихся выделений, связанных или не связанных с менструальным циклом (чаще ациклические маточные кровотечения), обильных, однократных или многократных.
Характерны контактные кровотечения, появляющиеся при половом сношении, поднятии тяжести, влагалищном исследовании, тряской езде, запоре. Кровотечения появляются в результате разрыва мелких, поверхностно расположенных сосудов опухоли, стенки которых хрупкие, тонкие, воспалительно изменены и местами некротичны. Появление кровянистых выделений в менопаузе, как правило, свидетельствует о наличии злокачественной опухоли.

Боль при раке шейки матки

Характер и локализация боли также различны. Чаще всего боль отмечается в пояснице, в крестце, внизу живота, в прямой кишке. Для запущенных случаев характерна боль в бедре (чаще в левом), обусловливаемая инфильтратами у стенки таза (чаще с левой стороны). Нужно помнить, что боль является поздним признаком, указывающим на вовлечение в процесс лимфатических узлов и клетчатки таза с образованием инфильтратов, сдавливающих нервные стволы и нервные сплетения таза.
Появление патологических явлений со стороны мочевого пузыря и прямой кишки также указывает на далеко зашедшую стадию рака. При этом отмечается учащенное мочеиспускание. Неполное опорожнение мочевого пузыря (остаточная моча) способствует развитию цистита, а прорастание инфильтратом стенки пузыря ведет к образованию шеечно-пузырного или влагалищно-пузырного свища. Сдавление мочеточников приводит к задержке мочи, развитию гидро-, пионефроза и уремии. В запущенных случаях наблюдаются также диспепсические явления.
Прорастание раковой опухоли в прямую кишку вызывает кишечные кровотечения и образование прямокишечно-влагалищных свищей. РакоЕая кахексия не характерна для таких случаев. Если кахексия наступает, то на позднем этапе развития опухоли, что обусловлено различными осложнениями (сепсис, уремия, пневмония, рвота, кровотечения и анемия).

Непосредственной причиной смерти в запущенных случаях, как правило, является:

  • тяжелая местная инфекция, переходящая в сепсис и перитонит;
  • инфекция мочевых путей (пиелонефтит, уремия);
  • тромбоз сосудов (легких, брыжейки кишок);
  • острая анемия в результате обильных кровотечений; метастатическая пневмония.
Раковая кахексия является причиной смерти только 1/3 больных. Продолжительность жизни нелеченных больных, страдающих раком шейки матки (с момента выявления первых симптомов до смерти), по данным разных авторов, от 10 (моложе 50 лет) до 22 месяцев (после 50 лет).

Диагностика рака шейки матки

Анамнез.
Уже при выяснении некоторых вопросов анамнеза можно предварительно заподозрить рак.
При собирании анамнеза необходимо учитывать следующие вопросы:
  • а) количество беременностей, абортов, родов. Течение послеабортного и послеродового периодов. Этот вопрос имеет большое значение, так как известно, что рак шейки матки развивается чаще у многорожавших, где имели место травмы шейки матки (размозжения, разрывы);
  • б) были ли заболевания шейки матки (хронический эндоцервицит, эрозия, дисплазия, лейкоплакия, полипы, эктропион) и каким методам лечения подвергались (хирургический, криохирургический, электроконизация, электрокоагуляция, влагалищные тампоны);
  • в) начало заболевания, длительность течения, характер отдельных симптомов (бели, боль, кровотечения, особенно контактные).

Бимануальное влагалищное исследование

При влагалищном исследовании определяют поверхность, консистенцию и подвижность шейки матки (в поздних стадиях определяется характерная плотность и потеря эластичности ткани шейки матки), форму опухоли, ее размеры и характер (экзофитная, эндофитная и смешанная формы).
  • При экзофитной форме рака (частота 30-35%) определяются плотные крупно- или мелкобугристые образования, занимающие часть или всю шейку матки.
  • При эндофитной форме (частота 50-55%) шейка матки представляется разбухшей, плотной, неэластичной, поверхность ее гладкая (если слизистая оболочка не изъязвлена). Подвижность шейки матки ограничена из-за инфильтрации сводов влагалища.
  • При смешанной форме , когда наряду с экзофитным ростом опухоли наблюдается инфильтрация ее в глубину шейки матки (частота 15%), последняя бывает совершенно разрушена с образованием на ее месте кратерообразной язвы, окруженной плотными хрупкими краями, раковый инфильтрат переходит на своды влагалища. Такая форма опухоли характерна для запущенного рака.
В результате потери шейкой матки эластичности при бимануальном исследовании обычно появляется кровь (хрупкость сосудов) - признак Сиредея .
Признак Сиредея имеет большое диагностическое значение. Влагалищное исследование заканчивается ощупыванием стенок влагалища, определением подвижности матки, состояния придатков, околоматочной клетчатки и области близлежащих органов (мочевого пузыря и прямой кишки).

Осмотр с помощью влагалищных зеркал следует проводить до бимануального исследования (обычно после бимануального исследования в результате кровотечения смазывается картина в области шейки матки и последующий осмотр с помощью зеркал затруднен). С этой целью лучше всего пользоваться ложкообразным зеркалом и влагалищным подъемником. При этом вид раковой опухоли разнообразен. Экзофитная форма рака имеет вид крупно- или мелкобугристых разрастаний (вид «цветной капусты»). При распаде опухоли имеются изъязвления с кратерами. При прикосновении зондом, пинцетом, иногда ватным шариком появляется кровотечение. При эндофитной форме рака шейка матки раздута (бочковидной формы), плотна, слизистая оболочка темно-багрового цвета. Нередко на поверхности слизистой оболочки отчетливо видна сеть мелких кровеносных сосудов, кровоточащих при прикосновении. При распаде опухоли шейка матки частично или полностью разрушена с образованием глубокой язвы с неровными изрытыми краями и бугристым дном. Дно язвы покрыто грязно-серым налетом. Отделяемое язвы - мутная серозная (иногда с примесью крови) жидкость. Малейшее травмирование язвы вызывает кровотечение.

При развитии опухоли в канале шейки матки внешний вид шейки может быть нормальным. Однако введение зонда или цервикоскопа в канал вызывает кровотечение из пораженного участка. Большие трудности встречаются при диагностике начальных форм рака. Следует помнить, что чем чаще врач будет думать о возможности рака, тем меньше он пропустит начальных случаев (А. И. Серебров). Во всех сомнительных случаях необходима биопсия. Влагалищное исследование и осмотр шейки матки должны проводиться с осторожностью, ибо всякое травмирование ее способствует распространению ракового процесса.

Кольпоскопия

При помощи обычного кольпоскопа можно рассматривать пораженный участок шейки матки при увеличении до 40 раз. Поверхность шейки матки осматривается при освещении через оптическую систему линз. В нашей стране наиболее распространены бинокулярные кольпоскопы Гинзельмана. Диафаноскопия имеет более широкие диагностические возможности, так как позволяет использовать метод флуоресцентного анализа, заключающийся в наблюдении вторичного свечения тканей при ультрафиолетовом облучении. Кольпоскопическое исследование позволяет выявить начальные стадии злокачественного процесса, которые при осмотре невооруженным глазом не обнаруживаются.

Кольпоскопическое выявление сосудистой атипии имеет первостепенное значение в диагностике ранних форм рака шейки матки. При этом в области патологического очага на фоне белесой, иногда аморфной ткани выявляются хаотически расположенные, возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки, неанастомозирующие сосуды причудливой формы. Они сильно извиты (штопорообразная или шпилькообразная форма), не суживаются под воздействием 3% раствора уксусной кислоты и других сосудосуживающих средств, легко травмируются и кровоточат.

При кольпоскопии видно, что очаги распространенного рака возвышаются над окружающей слизистой оболочкой, имеют подрытые или валикообразные края, неровную бугристую поверхность.

Кольпомикроскопия

При помощи кольпомикроскопа можно увеличить исследуемый участок в 250-300 раз. При этом проводится прижизненная окраска клеток эпителия шейки матки гематоксилин-эозином. Введенный во влагалище и приложенный к тканям шейки матки тубус (оптическая система - линза) позволяет рассматривать покровный эпителий влагалищной части шейки матки вплоть до базальной мембраны.

При раковом перерождении эпителия видны атипические клетки с множеством атипически делящихся ядер, а также их полиморфизм. Клетки многоядерны, ядра различной формы и величины. Видны митозы и анизоцитоз раковых клеток. Особенно данный метод ценен при диагностике внутриэпителиального рака. Что касается инвазивного рака, то окончательный диагноз устанавливается на основании результатов биопсии материала, полученного из шейки матки. Кольпомикроскопические исследования не позволяют дать ответ на вопрос, проросла ли базальная мембрана раковыми клетками, а значит, и дать ответ на вопрос - инвазивный рак или внутриэпителиальный.

Цитологический метод

Цитологический метод диагностики основан на исследовании эпителиальных клеток, постоянно отторгающихся с поверхности опухоли. Папаниколау предложил специальные краски для окрашивания мазков, которые дают дифференцированную окраску клеточных элементов. Приготовление мазков осуществляют следующими способами:
  1. Стеклянной трубочкой с резиновым баллоном насасывают скопившиеся в заднем своде влагалища выделения, наносят их тонким слоем на предметное стекло, сушат, окрашивают и исследуют под микроскопом.
  2. Делают поверхностный соскоб из измененных участков шейки матки, ткань наносят на предметное стекло.
  3. Обильные выделения собирают и центрифугируют, а из полученного осадка делают мазки.
  4. Ю. Т. Коваль разработал метод обработки выделений из влагалища слабым расгвором уксусной кислоты (устранение примеси крови).
  5. Материал можно получить при помощи отпечатков с поверхности шейки матки. С этой целью небольшое (1,5 х 1,5 см), хорошо высушенное предметное стекло захватывают корнцангом и прикладывают к шейке матки с тем, чтобы получить тонкий прозрачный отпечаток. После просушки препарат погружают на 3-5 мин в смесь Никифорова и окрашивают краской Гимза.
Раковые клетки резко отличаются от нормальных эпителиальных клеток. Ядра раковых клеток непропорционально велики по отношению к клетке, имеют атипичную форму и характерную структуру с интенсивно окрашенными зернами или небольшими скоплениями хроматина. Отмечаются различные атипичные митозы клеток. Ядра часто гиперхроматичны и дегенеративны, имеют атипичную и неравномерную фрагментацию. Нередко встречаются клетки с двумя или несколькими ядрами. Цитоплазма недифференцированных раковых клеток слегка базофильна, а дифференцированных (плоскоклеточный рак шейки матки) - ацидофильна. Часто встречается ненормальная вакуолизация клеток, особенно при аденокарциноме. Иногда вакуоли содержат слизь или инфильтрированы лейкоцитами, моноцитами и другими клетками. Форма клеток зависит от вида рака: недифференцированные клетки имеют примитивную круглую или овальную форму эмбриональной клетки. Форма дифференцированных клеток во многом зависит от места их возникновения. Нередко они приобретают атипичные или совершенно уродливые формы (плоскоклеточный рак). Для раковых клеток характерны также анизоцитоз и анизонуклеоз. В последнее время цитологическое исследование мазков проводят методом фазоконтрастной и люминесцентной микроскопии.

Биопсия

Биопсия (взятие живой ткани и гистологическое исследование ее) является решающим методом диагностики рака шейки матки. С этой целью с подозрительного участка шейки матки после кольпоскопии берут кусочек ткани при помощи скальпеля или конхотома, чтобы в биопсированный кусочек попала и здоровая ткань шейки матки. Биопсию проводят у всех больных с подозрением на рак шейки матки или у которых макроскопически уже установлен рак. Не следует делать биопсию во время менструации или за несколько дней до нее, а также брать ткань из некротизировавшихся участков опухоли. Больным, у которых клинически имеется подозрение на рак шейки матки, а в гистологическом препарате раковых тканей или клеток не выявлено, несмотря на отрицательный гистологический ответ, проводят лечение, как при раке. Таким образом, окончательный выбор тактики лечения остается за клиницистом. Только биопсия, дающая положительный ответ, имеет абсолютное значение; отрицательный ответ свидетельствует о том, что был исследован кусочек здоровой ткани (в биопсированный кусочек измененная ткань не попала). Отрицательный ответ, полученный от патогистолога, еще не дает права клиницисту сказать, что данная шейка матки не поражена раком.

Помимо обычной биопсии, некоторые врачи применяют биопсию при помощи губки, которую изготовляют из желатина или целлюлозы. С помощью губки можно захватить и удержать в ней мельчайшие кусочки тканей и группы клеток. Губку берут пинцетом или корнцангом и легко, осторожно потирают о поверхность подозрительной ткани. В порах губки застревают слущивающиеся клетки. После этого губку фиксируют в 10% растворе формалина, затем заливают парафином и нарезают на микротоме для микроскопического исследования.

Радиофосфорная диагностика

Радиофосфорная диагностика (введение радиоактивного фосфора с последующей регистрацией радиоактивных импульсов в области шейки матки при помощи щупа «Радиометра») основана на избирательном усиленном поглощении раковыми клетками радиоактивного фосфора (Р32). Данный метод не получил широкого распространения в практике из-за его неспецифичности.

Проба Шиллера

Шейку матки смазывают раствором Люголя. При этом нормальный эпителий слизистой оболочки шейки матки окрашивается в темно-бурый цвет (в клетках много гликогена), воспаленно измененный эпителий - в желтый (в клетках недостаточно гликогена), при раке шейки матки слизистая оболочка бледного цвета, т. е. не окрашивается (в раковых клетках очень мало гликогена). Таким образом, при раке, лейкоплакии и гиперкератозе эпителий не воспринимает окраски и проявляется бледными пятнами на темно-коричневом (буром) фоне. Граница пятен резко ограничена.

Проба Хробака

Проба Хробака заключается в следующем. Пуговчатым зондом надавливают на подозрительный участок шейки матки. Если зонд легко проникает в глубину ткани, вызывая при этом кровотечение, значит, имеется раковое поражение шейки матки.

Прямокишечно-брюшностеночное исследование

Прямокишечно-брюшностеночное исследование в диагностике рака шейки матки обязательно, особенно при определении стадии заболевания. Только при ректальном исследовании можно определить состояние крестцово-маточных связок, инфильтрация которых происходит раньше инфильтрации параметрия, и степень вовлечения прямой кишки в опухолевый процесс (фиксация кишки к опухоли, инфильтрация стенок, подвижность слизистой оболочки).
Цистоскопия имеет большое значение в диагностике рака шейки матки, особенно при определении степени распространения ракового процесса по направлению к мочевому пузырю, при выборе метода и контроля лучевой терапии. Изменения в мочевом пузыре (выпячивание стенки пузыря над опухолью шейки матки, расширение сосудов, отек в области сфинктера, складчатость слизистой оболочки), которые наблюдаются в относительно ранних стадиях заболевания, обусловлены механическими причинами и застойными явлениями. Наличие диффузного или буллезного отека, изменения со стороны устьев мочеточника свидетельствуют о вовлечении в опухолевый процесс околопузырной клетчатки.
Дифференциальную диагностику рака шейки матки следует проводить со следующими заболеваниями: саркома шейки матки, распадающиеся полипы и фибромиома, аденоматозные разрастания (доброкачественная аденома), кондилома, децидуома, хоринэпителиома, эндометриоз, твердый шанкр, туберкулез, сибирская язва, актиномикоз. В этих случаях решающее значение имеет биопсия.

Лечение рака шейки матки

Лечение при раке шейки матки в ранних стадиях (в основном I, реже II стадия) проводится комбинированным методом. Комбинированный метод включает расширенную экстирпацию матки по методу Вертгейма и лучевую терапию. Лучевая терапия обычно проводится в после- (на 8-10-й день после операции) или в дооперационном периоде. Рак шейки матки II-III стадии подлежит сочетанной лучевой терапии (сочетание дистанционного облучения с внутриполостной радиотерапией). При раке IV стадии показаны паллиативная операция и симптоматическое лечение.

Расширенная экстирпация матки по методу Вертгейма является одним из самых крупных оперативных вмешательств, в хирургии брюшной полости. Суть oneрации заключается в удалении матки с придатками и верхней трети влагалища. При этом параллельно удаляется клетчатка, окружающая матку, влагалище, прямую кишку и мочевой пузырь, клетчатка, в которой заложены лимфатические железы (коллекторы раковых клеток) по ходу наружной и внутренней подвздошных артерий, в области бифуркации общей подвздошной артерии, а также клетчатка от стенок таза в области запирательных отверстий; отделение клетчатки проводится вниз до стенок ишиоректального отверстия.

Комбинированный метод включает в себя хирургическое вмешательство и предоперационное (половинная курсовая доза) и послеоперационное облучение. Общая очаговая доза при облучении - до 5000 рад на каждую сторону параметрия в точке В (зона лимфогенного метастазирования). Перед операцией Губарева - Вертгейма в абластических условиях рекомендуется (Н. С. Бакшеев) вводить цитостатические препараты внутривенно или эндолимфатически. Комбинированному лечению подлежат больные с инвазивным раком I стадии и маточным вариантом рака II стадии.

Сочетанный лучевой метод включает применение дистанционных методов наружного облучения и внутриполостной кюритерапии. Применяется также трансвагинальный метод облучения, где не имеется закрытых радиоактивных препаратов, а также метод радиохирургии (облучение операционного поля во время операции).

Наиболее широко распространен сочетанный метод лучевой терапии. Он представляет собой модификацию метода «чередования» и заключается в том, что лечение начинается с наружного дистанционного облучения, а через 8-10 дней присоединяется внутриполостная кюритерапия и лечение продолжается чередованием двух способов облучения.

Наиболее часто используемые поля облучения следующие: подвздошные, крестцовые, ягодично-копчиковые. Перед началом лечения индивидуально для каждой больной составляется картограмма облучения.
Разовая доза на поле - 200 рад, 2 поля в день. Суммарная экспозиционная доза на каждое поле 2000-2500 рад.
Внутриполостная кюритерапия осуществляется аппликацией радиоактивных препаратов (Со00, калифорний 100°) к шейке матки, боковым сводам влагалища и введением их в канал шейки и полость матки.
Длительность аппликаций колеблется от 24 до 48 ч. Общее количество радиоактивного вещества - 20-40 мг. Количество аппликаций 6-8, с таким расчетом, чтобы доза в точке А составляла 6000-8000 рад, а в точке В - 1500-1800 рад.

При сочетанном лучевом лечении очаговая доза при раке I стадии в точках А должна составлять 6500-7000 рад, в точках В - 4000-4500 рад (канцероцидная доза); при раке II стадии в точках А - 7500-8000 рад, в точках В-5000-5800 рад; при раке III стадии в точках А-8000-8500 рад, в точках В-5800 - 6000 рад.
Близкофокусная внутривлагалищная рентгенотерапия (при экзофитных формах рака шейки матки) назначается одновременно с наружным облучением ежедневно, разовая доза 500-600 рад, суммарная очаговая - до 10 000 рад.
При плоскоклеточном раке шейки матки применяются цитостатические препараты (цитембена, фентос) по схеме. При железистых формах рака рекомендуется 25% раствор 17-оксипрогестерона капроната по схеме.

В послеоперационном периоде больная подлежит обязательному лучевому лечению (рентген- или гамма-терапии). В настоящее время рентгентерапия применяется редко. При раке женских половых органов применяется радиоактивный кобальт (Со-60) в виде гамма-облучения при помощи аппаратов «Луч» или «РОКУС» (для наружного облучения на расстоянии) и в виде «игл», «цилиндров», «бус», которые прикладывают к шейке матки или вводят в полость ее (полостная радиотерапия). Интервалы между аппликациями 3-4 дня, всего аппликаций 8-9. В последнее время применяют радиоактивное золото. При впрыскивании радиоактивного золота Аи198 в виде коллоидного раствора в околоматочную клетчатку радиоактивные частицы быстро фагоцитируются и по лимфатическим путям переносятся в лимфатические узлы. Некоторые авторы с этой целью рекомендуют применять радиоактивный иридий. Количество энергии, поглощенной тканями малого таза, зависит в первую очередь от расположения источника излучения. Приняты условные обозначения областей (точки А и В), на которые рассчитывают дозы. Точка А расположена на 2 см выше бокового свода влагалища и отстоит на 2 см в сторону от оси, проходящей через продольную ось матки. Она находится примерно в месте пересечения маточной артерии с мочеточником. Точка В расположена на уровне точки А и отстоит на 5 см в сторону от продольной оси матки. Точка В расположена в зоне, соответствующей местоположению лимфатических узлов по ходу крупных сосудов таза. Зная дозу, поглощенную тканями в зоне названных точек, мы можем составить представление о равномерности распределения лучевой энергии в малом тазу. Об источниках излучения высоких энергий и дозировке энергии при лечении рака матки. Параллельно назначают общеукрепляющее лечение (витамины, антианемические средства), а также лечение, направленное на повышение иммунологической реактивности организма больной: гемотрансфузии, переливание белковых препаратов, введение анаболических гормонов, спленин, АЦС (антиретикулярная цитотоксическая сыворотка обладает специфическим свойством усиливать защитную, трофическую, пластическую и барьерную функции соединительной ткани, а также угнетать продукцию ФСГ).

При недостаточной эффективности комбинированной терапии рекомендуется вводить в лимфатические сосуды цитостатические (бензотеф и др.) или радиоактивные вещества для профилактики и лечения метастазов в лимфатических узлах.
Гормонотерапия и химиотерапия при раке шейки матки не нашли применения из-за их низкой эффективности.

Профилактика рака шейки матки заключается в следующем: своевременное выявление предраковых состояний шейки матки и их лечение; восстановление разрывов шейки матки после родов или во время искусственного аборта; плановые онкопрофилактические осмотры организованного и неорганизованного женского населения два раза в год, начиная с 18 лет; систематическая санитарно-просветительная работа.

Рак шейки матки и беременность

Беременность не всегда ускоряет развитие ракового процесса шейки матки, но затрудняет его лечение. Рак шейки матки в сочетании с беременностью встречается сравнительно редко (0,01-0,1%).

Беременность может наступить на фоне рака и наоборот. Чаще рак встречается у беременных после 35 лет (не исключена возможность его развития и в более молодом возрасте). Благодаря взятию на учет всех беременных в ранние сроки беременности (в женской консультации у всех женщин шейку матки осматривают с помощью зеркал), рак шейки матки у беременных выявляется в ранних стадиях его развития.

При операбельном раке шейки матки в ранние сроки беременности (до 12 недель), как правило, проводят расширенную экстирпацию матки по Вертгейму (без предварительного искусственного удаления плодного яйца) с последующей лучевой терапией. В поздних сроках беременности показано кесарево сечение (если плод жизнеспособный) с последующей расширенной экстирпацией матки по методу Вертгейма и гамма-терапией. При II стадии заболевания и в поздних сроках беременности делают кесарево сечение и расширенную экстирпацию матки, затем назначают сочетанную лучевую терапию.


Матка (uterus (metra)) - представляет непарный полый гладкомышечный орган, расположенный в полости малого таза, на одинаковом расстоянии от лобкового симфиза и крестца, на такой высоте, что самый верхний ее участок, дно матки, не выступает за уровень верхней апертуры таза.

Матка женщины имеет грушевидную форму, уплощенную в переднезаднем направлении. Широкая часть ее обращена кверху и кпереди, узкая - книзу и кпереди. Форма и размеры матки значительно изменяются в различные периоды жизни и главным образом в связи с беременностью.

СТРОЕНИЕ МАТКИ

В матке различают шейку, тело и дно. Шейка иногда постепенно переходит в тело, иногда резко от него отграничивается; длина ее достигает 3 см; она делится на две части: надвлагалищную и влагалищную. Верхние две трети шейки располагаются выше влагалища и составляют ее надвлагалищную часть. Нижняя треть шейки как бы вдавлена во влагалище и составляет ее влагалищную часть. На ее нижнем конце имеется округлое или овальное отверстие матки края которого образуют переднюю губу и заднюю губу. У рожавших женщин отверстие матки имеет вид поперечной щели, у нерожавших - округлую форму. Задняя губа несколько длиннее и менее толстая, располагается выше передней. Отверстие матки направлено к задней стенке влагалища.

В шейке матки находится канал, ширина которого неодинакова на его протяжении: средние отделы канала шире, чем область наружного и внутреннего отверстий, в силу чего полость канала имеет веретенообразную форму.

Нормы размера для шейки матки составляет примерно 30% длины всей матки. Средние размеры шейки матки у женщин репродуктивного возраста следующие:

  • Длина от 2,8-3,7 см;
  • Ширина 2,9-5,3 см;
  • Толщина 2,6-3,3 см.

Тело матки имеет треугольную форму с усеченным нижним углом, продолжающимся в шейку. Тело отделено от шейки суженной частью - перешейком матки который соответствует положению внутреннего отверстия матки. В теле различают переднюю пузырную поверхность заднюю кишечную поверхность и боковые, правый и левый, края матки, где передняя и задняя поверхности переходят одна в другую. Верхняя часть, которая поднимается в виде свода над отверстиями маточных труб, получает название дна. Оно представляет выпуклость и образует с боковыми краями матки углы, в которые входят маточные трубы. Участок тела, соответствующий месту впадения труб, носит название рогов матки.

Полость матки длиной 6-7 см, на фронтальном разрезе имеет форму треугольника, в верхних углах которого открываются устья маточных труб, в нижнем - внутреннее отверстие матки, которое ведет в канал шейки матки; величина полости у нерожавших иная, чем у рожавших. У первых боковые стенки резче вогнуты внутрь полости. Передняя стенка тела примыкает к задней стенке, в силу чего полость на сагиттальном разрезе имеет форму щели. Нижняя узкая часть полости сообщается с каналом шейки матки, имеющим веретенообразную форму. Канал открывается во влагалище отверстием матки.

СТРУКТУРА И АНАТОМИЯ МАТКИ

Стенка состоит из трех слоев: наружной - серозной оболочки, подсерозной основы, средней - мышечной и внутренней - слизистой.

  1. Серозная оболочка (периметрий) представляет собой непосредственное продолжение серозного покрова мочевого пузыря. На большом протяжении передней и задней поверхностей и дна матки она плотно сращена с миометрием; на границе перешейка брюшинный покров прикрепляется рыхло.
  2. Мычшечная оболочка (миометрий) наиболее мощный слой маточной стенки, состоит из трех слоев гладких мышечных волокон с примесью волокнистой соединительной ткани и эластических волокон. Все три слоя своими мышечными волокнами переплетаются между собой в самых различных направлениях, в силу чего разделение на слои недостаточно хорошо выражено. Тонкий наружный слой (подсерозный) с продольно расположенными волокнами и в небольшом количестве с круговыми, как было сказано, плотно сращен с серозным покровом. Средний слой круговой, наиболее развит. Он состоит из колец, расположенных в области трубных углов перпендикулярно к их оси, в области тела матки в круговом и косом направлениях. Этот слой содержит большое количество сосудов, преимущественно венозных, поэтому его еще называют сосудистым слоем. Внутренний слой (подслизистый) самый тонкий, с продольно идущими волокнами. Мышцы матки эластичны, что позволяет ей растягиваться в течение всего срока беременности, и одновременно очень сильны - это нужно для выталкивания сформированного плода по родовым путям.
  3. Слизистая оболочка (эндометрий) , срастаясь с мышечной оболочкой, выстилает ее полость без подслизистого слоя. В области маточных отверстий труб она переходит в их слизистую оболочку, в области дна и тела она имеет гладкую поверхность. На передней и задней стенках канала шейки матки слизистая оболочка образует продольно идущие пальмовидные складки.

Итак: какие размеры имеет матка в норме?
Длина матки у нерожавшей женщины 7-8 см, у рожавшей - 8-9,5 см, ширина на уровне дна 4-5,5 см; масса колеблется от 30 до 100г. Допустимое отклонение при измерениях при ультразвуковом сканировании составляет по длине не более 3 мм, по ширине - 6. Отклонение переднезаднего размера не более 2 мм.

Таблица 1. «Нормальные размеры матки»

Маленький размер матки (гипоплазия) считается нарушением развития этого органа малого таза. Из-за этого происходят отклонения в функционировании матки. Гипоплазия может как минимум вызвать различные нарушения менструального цикла (сбои цикла, болезненность критических дней и др.), в худших случаях - привести к бесплодию, самопроизвольным выкидышам вплоть до полной неспособности выносить плод.

Самой распространенной причиной увеличения матки является беременность. Также стоит учитывать, что с возрастом размер матки также становится больше. Если процесс изменения наблюдается в допустимых рамках, то это нормально, но в большинстве случаев у женщины это признак патологического процесса.

Во время вынашивания ребенка параметры этого органа претерпевают значительные изменения. В среднем высота верхней части матки (т.н. "дна") соответствует акушерской неделе, то есть примерно сопоставима со сроком гестации, различия по величине возможны на 1-3 см. (см. таблицу значений ниже). Любое значительное отклонение размеров беременной матки от нормы становится причиной для проведения дополнительных исследований, УЗИ, определения состояния околоплодных вод.

Таблица 2. «Размер матки по неделям беременности»

ЧТО ПОЛЕЗНО МАТКИ, ЕЁ ЛЕЧЕНИЕ И ВОССТАНОВЛЕНИЕ

Женщины, перенесшие острые или хронические процессы эндометрия, аборт, гинекологическую операцию, нуждаются в проведении мероприятий по восстановлению слизистой матки, лечению и поддержанию гормональной функции яичников. Эта обоснованная необходимость может быть вызвана следующими неблагоприятными факторами:

  1. Функциональный сбой при выработке гормонов гипофизом, яичниками и гипоталамусом. Возникает это обычно после операциях на яичниках, хирургического или мини-аборта, в меньшей степени - после медикаментозного аборта.
  2. Механическое повреждение эндометрия или шейки. Травма слиистой в полости матки приводит к образованию внутриматочных синехий и спаек в малом тазу .

Курс лечения матки для восстановления ее нормального функционирования после перенесенных гинекологических операций и любых абортов включает в себя комплекс мероприятий, направленных на профилактику осложнений и их отдаленных последствий. По следующей ссылке можно ознакомиться, какие полезные для матки процедуры предлагает наша клиника для реабилитации женского здоровья после около- и внутриматочных вмешательств.

Узнайте про хорошее профилактическое средство - как восстановить здоровье матки, укрепить и поддержать женскую репродуктивную систему в целом, без приема медикаментов и гормонов:
"МАССАЖ МАТКИ И ЯИЧНИКОВ "

КАК ВЫЛЕЧИТЬ МАТКУ

Клиника предлагает программу ранней диагностики маточной патологии и различные комплексы анализов. Выбор того или иного способа делается на основании выявленной причины, степении запущенности процесса, возраста пациентики и наличия противопоказаний. Такой индивидуальтный подход позволяет как можно вылечить матку и восстановить ее детородную функцию.

Общеизвестно, что предупреждение или лечение заболевания, выявленного на ранней стадии, всегда более эффективно. Если хотите пройти обследование, сдать анализы, сделать УЗИ, записаться на консультацию к врачу, позвоните в нашу справочную, задайте интересующие вопросы. Квалифицированные специалисты помогут в решении многих волнующих вас проблем.

Сегодня в клинике ведут прием:

Информация под картинкой выше предназначена для тех, кто хочет узнать, как улучшить работу восстановить матку, подготовить эндометрий к зачатию и беременности.

Вход во влагалище и влагалище

Шейка матки (форма, консистенция, подвижность, болезненность, наружный зев)

Матка (положение, величина, форма, контуры, подвижность, болезненность)

Придатки матки

Своды влагалища

Например:

1. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Вход во влагалище и промежность без воспалительных явлений. Влагалище рожавшей, свободное, емкое. Шейка матки цилиндрической формы, обычной консистенции, подвижная, безболезненная. Наружный зев закрыт. Движения за шейку матки безболезненные. Матка в положении anteflexio, anteversio, нормальных размеров, с четкими контурами, обычной консистенции, умеренно подвижная, безболезненная, грушевидной формы. Придатки с обеих сторон не определяются. Влагалищные своды глубокие, безболезненные (статус в норме).

2. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Вход во влагалище и промежность без воспалительных явлений. Имеется незначительное опущение задней стенки влагалища. Влагалище рожавшей, свободное, емкое. Шейка матки гипертрофирована, плотная, цилиндрической формы, безболезненная. Наружный зев закрыт. Матка увеличена соответственно до 8-9 недель беременности, бугристая, плотной консистенции, с четкими контурами, ограничена в подвижности, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются. Влагалищные своды глубокие, безболезненные (статус при миоме матки).

5. Взятие мазка на степень чистоты и флору влагалища.

Алгоритм:

Женщина укладывается на гинекологическое кресло. Шейка матки обнажается в зеркалах. Ложечкой Фолькмана или шпателем осторожными круговыми движениями берется соскоб из цервикального канала (сводов влагалища, уретры), наносится на предметное стекло.

6. Проведение санации влагалища

Алгоритм:

Женщина укладывается на гинекологическое кресло. Шейка матки обнажается в зеркалах. Во влагалище заливается санирующий раствор, затем тампоном своды и стенки влагалища осушиваются. По показаниям в задний свод влагалища вводится санирующая свеча (таблетка).

7. Определение сроков беременности и родов.

Алгоритм:

Беременность продолжается 10 акушерских месяцев (по 28 дней), или 280 дней, если исчеслять ее начало от первого дня последней менструации.

Таким образом, для определения срока родов необходимо:

    К первому дню последней менструации прибавить 280 дней (10 акушерских месяцев по 28 дней, 9 календарных месяцев).

    К первому дню последней менструации прибавить 7 дней (если учесть, что продолжительность менструального цикла 28-30 дней), и отнять 3 месяца. Например, последняя менструация началась 1.01.2002, срок родов по менструации 8.10.2002.

    Можно вычислить предполагаемый срок родов по овуляции, если учесть, что последняя происходит на 14 день менструального цикла, то к первому дню последней менструации прибавить 14 дней и отнять 3 месяца. На приведенном примере срок родов по овуляции получится 15.10.2002 г.

    По дате первого шевеления плода – у первородящей женщины первое шевеление в среднем в 20 недель беременности, у повторнородящей в 18 недель. К дате первого шевеления нужно прибавить 5 акушерских месяцев (20 недель) у первородящей, 5 1 / 2 акушерских месяцев (22 недели) у повторнородящей.

    По дате первой явке в женскую консультацию. При постановке на учет по беременности устанавливается срок беременности.

    По данным ультразвукового исследования.

8. Составление плана беременности и родов

Алгоритм:

План ведения беременности и родов составляется после постановки диагноза. В диагнозе указываются все осложнения беременности, экстрагенитальные заболевания, которые будут определять ту или иную тактику ведения беременности и родоразрешения.

Например:

Беременность 34-35 недель.

Угрожающие преждевременные роды.

Анемия 1 ст.

План ведения:

Провести полное клинико-лабораторное обследование. Начать сохраняющую терапию, лечение анемии. Провести курс профилактики дистресс-синдрома плода. С началом спонтанной родовой деятельности роды вести консервативно с учетом срока гестации, применять спазмолитики и обезболивающие средства. II период родов укоротить эпизиотомией. III период родов вести с иглой в вене, руками, готовыми для вхождения в полость матки, в присутствии анестезиолога. Провести профилактику кровотечения после рождения последа, при условии его целостности.

Беременность 37-38 недель.

Поздний гестоз легкой степени тяжести.

Отягощенный акушерский анамнез.

План ведения:

Провести полное клинико-лабораторное обследование. Начать корригирующую терапию позднего гестоза, под контролем цифр артериального давления, анализов мочи. С началом спонтанной родовой деятельности роды вести консервативно, применять спазмолитики и обезболивающие средства. Строго следить за цифрами артериального давления, характером родовой деятельности, состоянием плода и роженицы. Возможно укорочение II периода родов эпизиотомией. III период родов вести с иглой в вене, руками, готовыми для вхождения в полость матки, в присутствии анестезиолога. Провести профилактику кровотечения после рождения последа, при условии его целостности. При наслоении акушерской патологии или утяжелении гестоза своевременно родоразрешить операцией кесарева сечения.

Срочные роды I в 38-39 нед.

Rh (-) принадлежность крови.

Отягощенный акушерский анамнез.

План ведения:

Роды вести консервативно, с учетом резус (-) принадлежности крови. Следить за характером родовой деятельности, состоянием плода и роженицы. III период родов вести с иглой в вене, руками, готовыми для вхождения в полость матки, в присутствии анестезиолога. Провести профилактику кровотечения после рождения последа, при условии его целостности.

Срочные роды I в 38-39 нед.

Крупный плод.

Отягощенный акушерский анамнез.

План ведения:

Роды вести консервативно. Следить за характером родовой деятельности, состоянием плода и роженицы. В конце I периода родов, при наличии условий дать функциональную оценку таза. III период родов вести с иглой в вене, руками, готовыми для вхождения в полость матки, в присутствии анестезиолога. Провести профилактику кровотечения после рождения последа, при условии его целостности. При наслоении акушерской патологии своевременно родоразрешить операцией кесарева сечения

9. Присутствие на физиологических родах

Студент должен знать клинику родов.

Роды – это физиологический процесс, направленный на изгнание плода из матки через родовые пути плода, последа.

Началом родов считают: 1) появление регулярной родовой деятельности; 2) сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева; 3) образование плодного пузыря.

Различают три периода родов:

1. Период раскрытия – у первородящих женщин он продолжается 8-13 часов, у повторнородящих 6-9 часов, начинается с появления регулярных схваток и заканчивается полным раскрытием маточного зева.

2. Период изгнания – у первородящих до 2-х часов, у повторнородящих 1 час, начинается с момента полного раскрытия маточного зева до рождения ребенка.

3. Последовый – до 30 мин, начинается с момента рождения ребенка до рождения последа.

Студент должен знать роль врача в каждом периоде родов, возможные осложнения родового акта, составить план ведения родов и объем оказания неотложной помощи в зависимости от сложившейся ситуации.

В первом периоде родов необходимо:

1. Следить за состояние роженицы (жалобы, самочувствие, пульс, А/Д, температура каждые 2-3 часа, состояние кожных покровов).

2. Оценивать состояние плода – выслушивание сердечных тонов плода не менее чем за 1 мин, до излития околоплодных вод каждые 15-20 мин, после излития вод каждые 5-10 мин.

3. Следить за характером родовой деятельности (частота, сила, продолжительность и болезненность схваток).

4. Следить за временем излития околоплодных вод, оценить их количество и цвет.

5. Эффективность родовой деятельности оценивается продвижением плода по родовым путям и степенью раскрытия маточного зева - приемы Леопольда III и IV, высота стояния контракционного кольца, осмотр шейки матки в зеркалах каждые 2 часа, вагинальный осмотр при поступлении и после излития околоплодных вод проводится обязательно, все остальные осмотры требуют показаний, которые фиксируются в истории.

6. Определение биомеханизма родов после 4 см раскрытия маточного зева.

7. Следить за функцией соседних органов (мочевого пузыря и кишечника).

    Следить за выделениями из половых путей, при появлении кровянистых выделений, выяснить причину.

Во втором периоде родов:

1. Следить за состоянием роженицы, сердечные тоны плода выслушиваются после каждой схватки.

2. Оценить родовую деятельность.

3. Еще раз уточнить биомеханизм родов.

4. Оказание акушерского пособия с момента прорезывания головки.

Третий период родов самый ответственный для врача! Последовый период родов ведется выжидательно при физиологических родах. Необходимо следить за состоянием роженицы, выделениями из половых путей и признаками отделения плаценты. У рожениц из группы риска по кровотечению III период родов ведется с иглой в вене, руками, готовыми для вхождения в полость матки, в присутствии анестезиолога.

Студент должен знать признаки отделения плаценты, способы выделения отделившегося последа, возможную патологию третьего периода родов и объем оказываемой помощи.

10. Проведение первичного туалета новорожденного

Алгоритм действий:

Первичный туалет новорожденного производится акушеркой в стерильных условиях на детском столике после отделения от матери и санации верхних дыхательных путей. На первой минуте оценивается его состояние по 10-балльной шкале Апгар, через 5 минут после рождения вторая оценка по Апгар.

Туалет новорожденного включает обработку пуповины в два этапа, снятие сыровидной смазки стерильным масляным раствором, профилактику офтальмобленнореи.

Первый этап обработки пуповины проводится на родовом столике – после прекращения пульсации пуповины накладывается два зажима, один на расстоянии 10 см от пупочного кольца, второй на 2 см кнаружи от него. Участок пуповины между зажимами обрабатывается 5% раствором йода, пересекается пуповина.

Второй этап – остаток пуповины протирают стерильной марлевой салфеткой, накладывается стерильная скобка Роговина на расстоянии 05,-0,7 см от кожного края пупочного кольца, щипцы со скобкой смыкают до их защелкивания. Если у матери резус(-) принадлежность крови, то вместо скобки накладывается шелковая лигатура, чтобы в случае заменного переливания крови новорожденному можно было провести его через сосуды пуповины. На расстоянии 2,5 см от скобки (лигатуры) пуповина отсекается и культя обрабатывается раствором марганца или 5% раствором йода, стерильная салфетка.

Новорожденный взвешивается, измеряется длина тела, окружности головки, плечевого пояса. Производится заполнение браслеток (число, время рождения, ФИО матери, пол ребенка, масса и рост при рождении) и пеленание новорожденного.

11. Определение признаков отделения плаценты.

Алгоритм:

Студент должен знать следующие признаки отделения плаценты:

1. Изменение формы и высоты стояния дна матки – признак Шредера.

2. Удлинение наружного отрезка пуповины – признак Альфельда.

3. Появление выпячивания над симфизом.

4. Позыв на потугу – признак Микулича.

5. Удлинение пуповины при натуживании роженицы – признак Клейна.

6. При надавливании ребром ладони на надлобковую область, пуповина при отделившейся плаценте не втягивается, а при неотделившейся – втягивается – признак Кюстнера-Чукалова.

12. Выделение последа и оценка его целостности.

Алгоритм:

После рождения ребенка необходимо вывести мочу катетером. При физиологическом течении последового периода отделившийся послед выделяется из половых путей самостоятельно, в большинстве случаев в течение 30 минут после рождения плода. Если необходимо применить способ выделения последа, то сначала нужно определить признаки отделения плаценты, и только при их наличии приступить к выделению последа. Если в течение 30 минут нет признаков отделения плаценты и нет признаков кровотечения, то необходимо заподозрить патологию прикрепления плаценты и приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа. Студент должен четко знать показания для данной акушерской операции.

Родившийся послед тщательно осматривают, чтобы убедиться в его целостности. Плаценты раскладывают на гладком подносе материнской поверхностью вверх, внимательно осматривают одну дольку за другой, осматриваются края плаценты, они должны быть гладкие и не иметь отходящих от них оборванных сосудов, что говорит о наличии дополнительной дольки.

После осматривают оболочки, перевернув плаценты плодовой поверхностью. Расправляя оболочки необходимо восстановить яйцевую камеру, обращается внимание на наличие оборванных сосудов. Место разрыва оболочек говорит о месте прикрепления плаценты к стенке матки, чем ближе разрыв оболочек к краю плаценты, тем ниже располагалась плацента к внутреннему зеву.