Гипотиреоз - клинический синдром, вызванный длительным стойким недостатком гормонов щитовидной железы в организме или снижением из биологического эффекта на тканевом уровне.

Одним из синдромов, на которые можно условно разделить гипотиреоз, является гипотермически-обменный. Он проявляется ожирением и снижением температуры тела. При гипотиреозе наблюдаются следующие нарушения обмена веществ и функций органов.

Энергетический обмен. Уменьшается интенсивность окислительных процессов, снижается основной обмен.

Белковый обмен. Снижена интенсивность синтеза белка. Свидетельством этого является снижение скорости включения метионина в белки тканей. Повышен катаболизм аминокислот, снижено содержание РНК в тканях.

Углеводный обмен. Интенсивность обмена углеводов падает, повышается содержание гликогена в печени в связи со снижением активности фосфорилазы, а в результате ослабления активности гексокина-зы уменьшается всасывание глюкозы в кишечнике. Следствием замедления окислительных процессов в тканях может быть развитие гиперкетонемии.

Обмен жиров. Снижена скорость синтеза холестерина в печени и надпочечниках, однако еще более замедляется его распад, что ведет к гиперхолестеринемии и способствует развитию атеросклероза.

После тиреоидэктомии у собак снижается возбудимость центральной нервной системы. У людей при гипотиреозах отмечаются замедление психических реакций, ослабление памяти, в тяжелых случаях -- слабоумие.

Механизм ожирения при синдроме Иценко-Кушинга

Синдром Иценко-Кушинга (гиперкортицизм) - клинический синдром, обусловленный эндогенной гиперпродукцией или длительным экзогенным введением кортикостероидов.

При гиперкортицизме происходит нарушение всех видов обмена, в том числе, жирового. Избыточное отложение жира вызвано, во-первых, гипергликемией, которая активирует синтез триглицеридов и уменьшает катаболизм в жировой ткани и, во-вторых, уменьшением окисления жирных кислот в печени в связи с увеличением в ней гликогена, что тормозит действие СТГ, активирующее окисление жира Патологическая физиология. Учебник для медицинских вузов / Под ред. Адо А.Д., Адо М.А. и др. - М.: Триада-Х, 2002. - с. 393..

Ожирение наблюдается у 90 % больных и является одним из ярких клинических признаков. При гиперкортицизме жир откладывается диспластично (кушингоидный тип ожирения): на животе, груди, шее, лице (лунообразное лицо багрово-красного цвета, иногда с цианотичным оттенком, «матронизм») и спины («климактерический горбик»), при этом одновременно имеется атрофия мышц рук («паучьи пальцы») и ног («скошенные ягодицы»). На тыльной стороне кисти жировая клетчатка и кожа заметно истончаются, при других формах ожирения этого не наблюдается. Даже при отсутствии ожирения (у крайне тяжелых больных) имеется перераспределение подкожной жировой клетчатки. Избирательность ожирения объясняют неодинаковой чувствительностью жировой ткани различных частей тела к глюкокортикоидам Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. - М.: Медицина, 2000. - с. 256..

Размер: px

Начинать показ со страницы:

Транскрипт

1 Для первичной недостаточности коры надпочечников характерно все, кроме: гипогликемии повышения кортизола при проведении пробы с АКТГ (синактеном) отсутствия повышения кортизола при проведении пробы с АКТГ (синактеном) гиперкалиемии При проведении гормональных исследований для первичной надпочечниковой недостаточности характерно все, кроме: снижения уровня кортизола в крови снижения уровня альдостерона в крови повышения уровня АКТГ в крови снижения уровня АКТГ в крови При дифференциальной диагностике первичного и вторичного гипокортицизма используется все выше перечисленное, кроме: пробы с депо-синактеном пробы Лабхарта уровня АКТГ пробы Лидла Третичная надпочечниковая недостаточность обусловлена: снижением секреции кортиколиберина гипоталамусом врожденным дефектом в биосинтезе альдостерона повышением секреции кортиколиберина гипоталамусом первично сниженной секрецией АКТГ, не зависящей от секреции кортиколиберина Первичный гипокортицизм сочетается со всеми болезнями, кроме: сахарного диабета гипотиреоза болезни Иценко-Кушинга гипопаратиреоза Для больных с хронической надпочечниковой недостаточностью характерно все, кроме: повышения аппетита сильной слабости потемнения кожи тошноты, рвоты Для аддисонического криза характерно все, кроме: коллапса острой сердечно-сосудистой недостаточности отеки дегидратации Для клиники вторичного гипокортицизма характерно все, кроме: клинических признаков недостаточности гонадотропинов астении наличия гиперпигментации клинических признаков недостаточности ТТГ К третичной недостаточности надпочечников приводит все, кроме: опухоли гипоталамуса нейроинфекции с нарушением секреции кортиколиберина травматического поражения гипоталамуса

2 тотальной адреналэктомии Лабораторными признаками надпочечниковой недостаточности являются все, кроме: гиперкалиемии эозинофилии гипокалиемии гипонариемии Лечение легкой формы первичной надпочечниковой недостаточности включает в себя все, кроме: диеты бедной солями калия диеты богатой солями калия хлорида натрия до 10,0 в сутки анаболических стероидных гормонов При средней и тяжелой надпочечниковой недостаточности назначают все, кроме: диеты с ограничением солей калия глюкокортикоидов и минералокортикоидов гипотензивной терапии анаболических стероидных гормонов В лечении аддисонического криза используют все, кроме: физиологический раствор гидрокортизон панангин ДОКСА К этиологическим факторам первичной надпочечниковой недостаточности относятся все, кроме: туберкулеза аутоиммунного поражения коры надпочечников кровоизлияния в гипофиз амилоидоза Острая надпочечниковая недостаточность развивается при всех состояниях, кроме: интоксикаций острых инфекций неадекватной терапии заболевания передозировки кортикостероидов Развитие гипогликемии у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью обусловлено всем, кроме: снижением секреции альдостерона снижением секреции кортизола уменьшением глюконеогенеза уменьшением запаса гликогена в печени Патоморфологические изменения при острой надпочечниковой недостаточности в зависимости от этиопатогенетической формы характеризуются всем, кроме: обширных кровоизлияний надпочечников травматического поражения надпочечников опухоли мозгового вещества надпочечника геморрагического некроза в надпочечниках

3 Причинами вторичной хронической надпочечниковой недостаточности являются все, кроме: опухоли гипоталамуса синдрома Шихана кровоизлияния в гипофиз тромбоза кавернозного синуса Избыток минералокортикоидов вызывает все симптомы, кроме: головные боли понижение артериального давления отеки гипокалиемический алкалоз Острая надпочечниковая недостаточность имеет клинические формы все, кроме: сердечно-сосудистой формы легочной формы желудочно-кишечной формы нервно-психической формы У больных, перенесших тотальную адреналэктомию, может развиться синдром: синдром Иценко-Кушинга ДВС-синдром синдром Нельсона синдром Шихана Для клиники хронической надпочечниковой недостаточности характерно все, кроме: гипергликемии пристрастия к соленой пище мышечной слабости гиперпигментации кожи и слизистых оболочек Для первичной надпочечниковой недостаточности характерно наличие: снижение кортизола + снижение АКТГ снижение АКТГ + повышение кортизола снижение АКТГ + нормальный уровень кортизола снижение кортизола + повышение АКТГ Для замещения выраженной минералокортикоидной недостаточности используется: гидрокортизон преднизолон флудрокортизон кортизон Глюкокортикоидом короткой продолжительности действия не является: кортизон преднизолон гидрокортизон дексаметазон Минералокортикоидной активностью не обладает: дексаметазон преднизолон гидрокортизон кортизон

4 Диагноз острой надпочечниковой недостаточности основывается на: определении уровня кортизола крови определении уровня кортизола мочи клинике и определении уровня K, Na определении уровня АКТГ Секреция альдостерона усиливается при непосредственном влиянии на его рецепторы: ангиотензина - 2 ренина дезоксикортикостерона прогестерона Большая дексаметазоновая проба используется для дифференциальной диагностики: гипоталамического синдрома и синдрома Иценко-Кушинга ожирения и болезни Иценко-Кушинга нормы и синдрома Иценко-Кушинга болезни и синдрома Иценко-Кушинга Какой из препаратов не относится к глюкокортикоидам флудрокортизон гидрокортизон преднизолон кортизона ацетат Наиболее частая причина первичного гипотиреоза? АИТ. ДТЗ. эндемический зоб. подострый тиреоидит. Что не характерно для гипотиреоидной комы? гипергликемия. гипотермия. брадикардия. гипотония. Для субклинического гипотиреоза характерно? повышение ТТГ и нормальный свт4. снижение свт4 и повышение ТТГ. снижение ТТГ и снижение свт4. повышение ТТГ и повышение свт4. Для первичного манифестного гипотиреоза характерно? повышение ТТГ и снижение свт4. повышение ТТГ и нормальный свт4. повышение ТТГ и повышение свт4. снижение ТТГ и снижение свт4. При гипотиреозе не характерно? лейкоцитоз. анемия. снижение СКФ. гиперлипидемия в крови.

5 Суточная доза Левотироксина при манифестном гипотиреозе составляет? 1,6-1,8 мкг/кг. 2-4 мкг/кг. 1-2 мкг/кг. 1,2-1,4 мкг/кг. Для вторичного гипотиреоза характерно? повышение ТТГ и повышение свт4. повышение ТТГ и нормальный свт4. повышение ТТГ и снижение свт4. снижение ТТГ и снижение свт4. Наиболее частая причина вторичного гипотиреоза? аденома гипофиза. синдром Шихана. лимфоцитарный гипофизит. приём оральных контрацептивов. Для тиреоидита Хашимото характерно? наличие антител к ТПО и тиреоглобулину. наличие антител к рецепторам ТТГ. наличие антинуклеарных антител. повышение мочевой кислоты. При гипотиреоидной коме показано: в\в введение левотироксина. срочная операция. консультация психотерапевта. в\в введения препаратов железа. К кожным проявления гипотиреоза не относится: опоясывающий лишай. сухость кожных покровов. алопеция. витилиго. Осложнение со стороны опорно-двигательной системы характерное для гипотиреоза: остеопороз. миастения. перелом плечевой кости. синовит коленного сустава. Клинические симптомы не характерные для гипотиреоидной комы: полиурия, тахикардия, птоз верхнего века. гипотензия (шок), брадикардия, отсутствие сознания. снижение частоты дыхания, низкое пульсовое давление. выраженная гипотермия, перенаполнение мочевого пузыря, задержка мочи. Третичный гипотиреоз обусловлен: поражением гипоталамуса. поражением гипофиза. поражением щитовидной железы. причина не изучена.

6 Патогенез первичного гипотиреоза обусловлен: уменьшением массы железистой ткани щитовидной железы с торможением синтеза тиреоидных гормонов уменьшением секреции ТТГ уменьшением синтеза тиролиберина увеличением массы железистой ткани щитовидной железы Патогенез периферического гипотиреоза обусловлен всем перечисленным, кроме: уменьшения секреции ТТГ. нарушения в периферических тканях конверсии тироксина в трийодтиронин. появления в крови антител к тиреоидным гормонам. уменьшения ядерных рецепторов к тиреоидным гормонам. Больные с первичным гипотиреозом предъявляют все перечисленные жалобы, кроме: потливость. сонливость. вялость. зябкость. Клиническая симптоматика гипотиреоза при осмотре больного характеризуется всем перечисленным, кроме: снижение массы тела. отечности век, губ, кистей, стоп и т.д. медлительности, заторможенности, сонливости. сухой бледной кожи с желтоватым оттенком, холодной на ощупь. Сердечно-сосудистые нарушения при гипотиреозе характеризуются всем перечисленным, кроме. увеличения минутного и систолического объема крови. развития атеросклероза, ИБС. гидроперикарда. брадикардии. Нарушение органов дыхания при гипотиреозе характеризуется всем перечисленным, кроме: дыхания Куссмауля. склонности к острым респираторным заболеваниям. склонности к развитию очаговых пневмоний. затрудненного носового дыхания. Нарушения состояния желудочно-кишечного тракта при гипотиреозе характеризуются всем перечисленным, кроме: диареи. запоров. гипо- и ахлоргидрии. метеоризма. При первичном гипотиреозе у женщин нарушения функции половых желез проявляются всем перечисленным, кроме: гипопролактинемии. галактореи. бесплодия. аменореи. Развитию гипотиреоидной комы способствует все перечисленное, кроме:

7 передозировки тиреоидных препаратов. физических травм, стрессовых ситуаций. хирургических вмешательств, применения наркоза. отмены тиреоидных препаратов. Для гипотиреоза характерны все следующие изменения на ЭКГ, кроме: трепетания предсердий снижения интервала S-T ниже изоэлектрической линии инверсии зубца Т брадикардии. Передозировка тиреоидных препаратов проявляется всем перечисленным, кроме: сухости кожных покровов. тахикардии, боли в области сердца. уменьшения массы тела. повышения артериального давления. Критериями компенсации гипотиреоза являются все перечисленные, кроме: тахикардия, снижение массы тела. нормализации пульса. нормализации базального уровня ТТГ, Т4. нормализации продолжительности сухожильного рефлекса. Прогноз при гипотиреозе у детей зависит от всего перечисленного, кроме: уровня базального ТТГ. своевременности диагностики. своевременного лечения. степени тяжести гипотиреоза и наличия осложнений Трудовой прогноз больных с гипотиреозом зависит. от степени тяжести гипотиреоза. от механизма происхождения (первичный, вторичный, третичный). от дозировки тиреоидных препаратов. от уровней холестерина, основного обмена. Течение беременности при гипотиреозе характеризуется всем перечисленным, кроме: нормального течения беременности. многоводия. рождения мертвого плода. частых выкидышей. Основными метаболическими признаками диабетической кетоацидотической комы являются: гипергликемия и гиперосмолярность гиперосмолярность и лактоацидоз лактоацидоз и гипернатриемия кетоацидоз и гипергликемия При кетоацидотической коме дыхание: редкое, поверхностное частое, глубокое глубокое, редкое, шумное частое, поверхностное

8 Метаболическими признаками гиперосмолярной комы являются: гипернатриемия и кетоацидоз кетоацидоз и гипергликемия гипергликемия и гиперосмолярность гиперосмолярность и ацидоз Основным провоцирующим фактором развития диабетической кетоацидотической комы при сахарном диабете 1-го типа является: потеря организмом жидкости прием метформина неадекватная инсулинотерапия физическая нагрузка Лечение кетоацидотической комы следует начинать с внутривенного введения: строфантина изотонического раствора хлорида натрия и инсулина солей кальция норадреналина Какое побочное действие бигуанидов можно ожидать у больного сахарным диабетом при наличии у него заболеваний, ведущих к тканевой гипоксии (анемия, легочная недостаточность и другие)? усиление полиурии кетоацидоз лактацидоз агранулоцитоз Больному с кетоацидотической комой в течение первого часа следует ввести 0,9% раствор хлорида натрия в количестве: 500 мл 1000 мл 2500 мл 4000 мл Длительная гипогликемия приводит к необратимым повреждениям прежде всего: в миокарде в периферической нервной системе в центральной нервной системе в гепатоцитах Показанием для введения бикарбоната натрия больным, находящимся в состоянии кетоацидотической комы является: бикарбонат натрия вводится всем больным, находящимся в состоянии кетоацидотической комы, с целью борьбы с ацидозом начинающийся отек мозга снижение ph крови ниже 7,0 сопутствующий лактоцидоз Перечислите воможные причины гипогликемии: в рационе большое количество хлебных единиц недостаточная доза инсулина прием алкоголя недостаточная физическая нагрузка

9 Что не относится к признакам гипогликемии внезапное чувство голода затруднения концентрации внимания потливость жажда В течение кетоацидотической комы выделяют 3 периода: кетоацидоз (кетоз), прекома, собственно кома ацидоз, гиперосмолярная прекома, кома. прекома, лактоацидоз, кома. кетоз, алкалоз, прекома. Основные принципы лечения кетоацидоза инсулинотерапия, дезинтоксикация. диетотерапия, восстановление электролитных нарушений. выведение лактата, регидратация. инсулинотерапия, восстановление электролитных нарушений, регидратация, коррекция ацидоза. Оптимальная скорость снижения гликемии в час, при кетоацидозе 1-1,5 ммоль/л более 6 ммоль/л 10 ммоль/л и более, не более 4 ммоль/л Какая кома характеризуется признаками: предвестники в виде ощущения голода, дрожи, потливости, нормальное, иногда замедленное дыхание, влажная кожа с нормальным тургором, нормальный или повышенный тонус глазных яблок, зрачки расширены: ~гиперкетонемическая =гипогликемическая ~гиперосмолярная ~гиперлактацидемическая Какой вид комы характеризуется следующими признаками: бледное лицо, иногда красно-розовая окраска кожи, зрачки сужены, дыхание редкое, глубокое, шумное, мягкие глазные яблоки при надавливании, снижение тонуса мышц конечностей, запах ацетона изо рта: кетоацидотическая гипогликемическая гиперосмолярная гиперлактацидемическая При кетоацидотической коме в выдыхаемом воздухе отмечается запах: алкоголя аммиака ацетона нет запаха Неотложная помощь при легкой гипогликемии в пожилом возрасте: ввести глюкагон напоить сладким чаем инсулин внутривенно в/в введение глюкозы 40%

10 Сроки развития гиперосмолярной комы. в течение 10-15дней в течение нескольких часов, мгновенно в течение месяца. Особенности клинического течения гиперосмолярной комы дыхание Куссмаулля, запах ацетона, выраженная агрессивность выраженная сухость кожных покровов и слизистых оболочек. Уровень гликемии при гиперосмолярной коме. до 10 ммоль/л, ммоль/л, более 30ммоль/л, 3,3-5,5 ммоль/л. Скорость регидратации при гиперосмолярной коме в первый час 300 мл 500 мл 2-2,5 л 1-1,5 л Особенности инсулинотерапии при гиперосмолярной коме используется режим больших доз. инсулин не вводится совсем. более 10ЕД болюсно, струйно. инсулин в начале инфузионной терапии совсем не вводится или вводят в малых дозах. Восстановление КЩС при лактоацидотической коме введение бикарбоната натрия в больших дозах. введение инсулина в режиме малых доз. введение раствора хлорида натрия. ИВЛ, введение бикарбоната натрия в малых дозах. Эффективный метод удаления лактата гемодиализ, введение гепарина п/к. форсированный диурез. применение сорбентов. Нейрогликопенический синдром включает в себя: тремор, повышение АД. тахикардия, бледность, потливость, чувство тревоги, снижение АД. чувство голода, неадекватность поведения, снижение физической работоспособности. Темп развития гипогликемической комы в течение 10 часов, постепенное (3-4 дня) в течение10-12 дней быстрое, несколько минут.

11 Купирование тяжелого гипогликемического состояния 2-3Ед инсулина п/к. раствор натрия хлорид, в/в кап. 5% глюкоза 10 мл в/м 40% глюкоза в количестве от мл в/в струйно. Уровень рн и бикарбонатов при гипогликемических состояниях снижены, умеренно снижены, резко снижены. в норме. Основным критерием ожирения по определению ВОЗ является: ИМТ более 25 ИМТ более 34,9 ИМТ более или равен 30 ИМТ более 35,0 Нормальное содержание жира в организме женщины и мужчины составляет соответственно: 30-33% и 20-25% 20-25% и 12-20% 15-20% и 10-15% 33-35% и 25-30% При 3 степени ожирения терапией выбора является: назначение мочегонных и слабительных средств диетотерапия и физические нагрузки назначение анорексигенных средств бариатрическая хирургия Основное действие сибутрамина заключается в: ингибирование обратного захвата норадреналина и дофамина с подавлением аппетита ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина, воздействие на центры насыщения и термогенеза в гипоталамусе ингибирование панкреатической липазы со снижением всасывания жира стимуляция альфа- и бета-адренорецепторов с выработкой норадреналина Диагноз гиперпролактинемия ставят при 3-кратно обнаруженном повышении пролактина выше: 500 мме/л 300 мме/л 1000 мме/л 1500 мме/л Самым первым признаком у женщин гиперпролактинемии чаще всего является: выделение молозива из молочных желёз снижение полового влечения нарушение менструального цикла акне и гирсутизм Недостаток какого гормона может привести к гиперпролактинемии? кортизола соматотропного

12 ФСГ тиреоидных В лечении гиперпролактинемии вследствие микроаденомы отдают предпочтение: медикаментозному лечению агонистами допамина лучевой терапии хирургическому лечению лучевой терапии на фоне лечения агонистами допамина Для первичного гиперальдостеронизма характерно: гипонатриемия высокое соотношение альдостерон/ренин значительное усиление суточной экскреции натрия с мочой повышенный показатель активности ренина плазмы Правила забора крови на концентрацию альдостерона? рано утром натощак в положении сидя рано утром натощак в положении стоя рано утром натощак в положении лёжа и через 4 часа в положении стоя утром после еды в положении сидя При первичном гиперальдостеронизме после «маршевой» пробы: уровень ренина снижен исходно и не повышается после пробы, уровень альдостерона исходно повышен и после пробы снижается уровень ренина исходно снижен и не повышается после пробы, уровень альдостерона исходно снижен и после пробы снижается уровень ренина исходно повышен и после пробы снижается, уровень альдостерона исходно повышен и после пробы повышается уровень ренина исходно повышен и после пробы повышается, уровень альдостерона исходно снижен и после пробы повышается Методом выбора лечения идиопатической гиперплазии надпочечника с развитием гиперальдостеронизма является: удаление надпочечника только ограничение поваренной соли приём ингибиторов АПФ приём верошпирона в дозе мг/сут. Возможными локализациями феохромоцитомы являются все, кроме: мозгового вещества надпочечников поджелудочной железы симпатических параганглиев брюшной части аорты Семейная форма феохромоцитомы характерна для всех наследственных заболеваний, кроме: синдрома Кляйнфельтера болезни Реклингаузена синдрома Сиппла синдрома Хиппеля-Линдау Тактика на дооперационном этапе лечения феохромоцитомы: назначение и приём бета-адреноблокаторов приём блокаторов кальциевых каналов назначение и приём альфа-адреноблокаторов

13 без медикаментозной подготовки Чем чаще всего заканчивается криз при феохромоцитоме? нарушением зрения рвотой полиурией одышкой Какой уровень катехоламинов в плазме свидетельствует о феохромоцитоме? нг/л нг/л нг/л нг/л Т-критерием остеопороза у мужчин в возрасте 65 лет и выше является: от -1,0 до -2,5 до -1,0-2,5 и ниже Т-критерием остеопении по ВОЗ является: -2,5 и ниже от -1,0 до -2,5 до -1,0 Рекомендуемое соотношение «Кальций-Фосфор» в пище состовляет: 1:1 1:2 2:1 1,5:1 Эффект стронция ранелата на МПК: стимулирует костеобразование антирезорбтивная активность и анаболическое влияние на скелет замедляет минерализацию костной ткани не влияет на минеральный обмен костной ткани Триада Уиппла включает в себя всё, кроме: снижение глюкозы крови до 2,7 и ниже ммоль/л развитие нервно-психических проявлений на фоне голодания возможность купирования приступа гипогликемии приёмом или в/в введением глюкозы чувство голода Основным методом лечения инсулиномы является: приём адреналина, норадреналина либо глюкагона приём дифенина энуклеация инсулиномы приём простых углеводов при признаках гипогликемии При малигнизации инсулиномы метастазирование обычно происходит в селезёнка печень кишечник желудок

14 Более ценным показателем при инсулиноме является: иммунореактивный инсулин средняя суточная гликемия С-пептид гликозилированный гемоглобин Характерными признаками синдрома Пархона являются все, кроме: гипернатриемии выведении концентрированной мочи повышенного уровня АДГ в плазме крови гипоосмолярности плазмы В лечении синдрома Пархона используют всё, кроме: парлодела ограничения поваренной соли ограничения приёма жидкости до мл/сут. приёма спиронолактона Гипонатриемия при синдроме Пархона является следствием всех процессов, кроме: почечной потери натрия подавления продукции альдостерона вследствие гиперволемии активации предсердного натрий-уретического фактора компенсаторной диареи с выведением натрия Этиологическими факторами синдрома Пархона являются все, кроме: длительный приём НПВП туберкулёз приём нейролептиков мелкоклеточный рак лёгкого Противопоказанием для проведения протонотерапии при болезни Иценко-Кушинга является: возраст до 20 лет доказанная БИК с опухолью гипофиза, не имеющей четких МРТ-признаков размер опухоли более 15 мм длительность заболевания Для медикаментозного лечения б.иценко-кушинга не используется: резерпин аминоглютотемид кетоконазол митотан Через какой срок наступает клиническая ремиссия после лучевой терапии при б. Иценко- Кушинга: через 1,5 года в течение нескольких дней через 1 мес через 6-8 мес После двухсторонней адреналэктомии требуется: возмещение только ГК возмещение ГК и минералокортикоидов пожизненно возмещение стероидов не требуется возмещение ГК и минералокортикоидов в течение 1-2лет

15 По МКБ-10 код болезни Иценко-Кушинга: Е 40 Е 24.0 Е 10.7 Е 05.0 Для комбинированной терапии болезни Иценко-Кушинга в дополнение к протонотерапии чаще используют: дифенин парлодел хлодитан преднизолон Большая дексаметазоновая проба используется для дифференциальной диагностики: гипоталамического синдрома и синдрома Иценко-Кушинга ожирения и болезни Иценко-Кушинга нормы и синдрома Иценко-Кушинга болезни и синдрома Иценко-Кушинга Какое повышение кортизола в суточной моче подтверждает синдром/болезнь Кушинга: в 1,5 раза в 3-4 раза в 2 раза отсутствие повышения кортизола в суточной моче При проведении большой дексаметазоновой пробы кортизол при синдроме Иценко- Кушинга: снижается остается в пределах нормы сохраняется высоким данный тест не специфичен для диагностики синдрома Кушинга Двухстороняя адреналэктомия проводится: { одномоментно (удаление обоих НП сразу) в два этапа (удаление 2-го НП после заживления операционной раны первого этапа) не проводится может проводиться как одномоментно, так и в два этапа Синдром Нельсона развивается: после протонотерапии после двухсторонней адреналэктомии после трансфеноидальной резекции гипофиза на фоне медикаментозного лечения Пик активности выработки АКТГ в норме: вечером ночью утром равномерно в течении дня При односторонней опухоли надпочечника кортизол крови в 8:00 на введение 8 мг дексаметазона в 24:00:

16 значительно повышается понижается не изменяется (не снижается более чем на 50%) повышается в 1,5-2 раза При двухсторонней гиперплазии надпочечников уровень 17-ОКС в суточной моче на введение АКТГ и метопирона: понижается повышается в 2-3 раза не изменяется не При синдроме Иценко-Кушинга лабораторно повышается все кроме: 17-ОКС в суточной моче кортизол крови АКТГ свободный кортизол в моче Больному с тяжелой формой болезни Иценко-Кушинга, прогрессирующим течением, с системным остеопорозом с множественными переломами и ограничением способности ухаживать за собой устанавливается: III гр. инвалидности временная нетрудоспособность работоспособность сохраняется I гр. инвалидности Больному с средней степенью тяжести болезни Иценко-Кушинга, торпидное течение, с миокардиодистрофией, устанавливается: I гр. инвалидности II гр. инвалидности III гр. инвалидности сохраняется полная работоспособность Благоприятный прогноз у больного синдромом/болезнью Иценко-Кушинга при: легкой форме, длительном течении, возраст 50 лет легкой форме, небольшой длительности, возраст до 30 лет средней степени тяжести, торпидном течении, с осложнением стероидным диабетом легкой форме, небольшой длительности, детский возраст После лечения болезни Иценко-Кушинга больной должен находиться под наблюдением: у терапевта, в течение года у эндокринолога, в течение 3мес. у эндокринолога, в течение не менее 6мес. не находится под наблюдением Особенностями нарушений углеводного обмена при болезни Иценко-Кушинга являются: необходимость инсулинотерапии гипогликемические состояния инсулинорезистентность склонность к кетоацидозу В клиническом анализе крови при болезни Иценко-Кушига отмечаются: лейкоцитопения тромбоцитопения

17 полицитемия эозинофилия и гранулоцитопения Для болезни Иценко-Кушинга наиболее характерно: гипонатриемия увеличение активности шелочной фосфатазы гиперкалиемия гипокалиемия При тяжелой форме болезни Иценко-Кушинга отмечается: равномерное распределение подкожного жирового слоя патологические переломы костей усиление дифференцировки и роста скелета сохранение меструального цикла. Дифференциальный диагноз болезни Иценко-Кушинга проводят со следующими заболеваниями: { хронический пиелонефрит хроническая надпочечниковая недостаточность синдром истощенных яичников синдром Иценко-Кушинга Наиболее эффективно при болезни Иценко-Кушинга: { протонотерапия межуточно-гипофизарной области хирургическая аденомэктомия применение блокаторов гипоталамо-гипофизарной систем удаление одного или двух надпочечников Наиболее частыми костными изменениями болезни Иценко-Кушинга являются: деформация и перелом костей, остеопороз ускорение дифференцировки и роста скелета гиперостоз остеомаляция Малая дексаметазоновая проба проводится для диф.диагноза: нормы и гиперкортицизма синдрома и болезни Иценко-Кушинга феохромоцитомы и болезни Иценко-Кушинга АКТГ-эктопированного синдрома и синдрома Иценко-Кушинга При проведение малого теста Лиддла кортизол в крови в норме: снижается менее 50 нмоль/л повышается в 2 раза остается неизменным снижается на 5нмоль/л При проведении малой дексаметазоновой пробы пациент принимает: 1мг дексаметазона 2мг дексаметазона 5мг преднизолона 0,5мг дексаметазона

18 К поздним осложнениям сахарного диабета относятся: кетоацидоз диабетическая ретинопатия гиперосмолярная кома гипогликемия Для избежания сосудистых осложнений, с какой частотой нужно определять HbA1c? раз в год раз в 6 месяцев каждый месяц раз в 3 месяца Какое осложнение сахарного диабета характеризуется расширением венул сетчатки, развитием в ней микроаневризм, кровоизлияний, экссудатов? артериальная гипертензия микроангиопатия нейропатия ретинопатия О начальном проявлении, какого осложнения сахарного диабета у длительно болеющих больных можно думать, когда возникает стойкая альбуминурия, цилиндурия, одновременно снижается суточная гликозурия при высоком уровне сахара крови: пиелонефрит гломерулонефрит синдром Киммельстила-Уилсона нефроптоз Какой чувствительный безопасный метод исследования используется для диагностики диабетической нефропатии? изотопная ренография УЗИ почек определение МАУ динамическая сцинтиграфия почек Проявлением какого осложнения сахарного диабета является появление болей, жжение, онемение, «ползанье мурашек» в дистальных отделах ног, снижение ахиллова рефлекса: микроангиопатия периферическая полинейропатия поражение ЦНС нейроостеоартропатия Для сахарного диабета 1 типа более характерны поздние осложнения в виде: микроангиопатии кетоацидоза макроангиопатии гиперосмолярной комы Для сахарного диабета 2 типа более характерны поздние осложнения в виде: молочнокислого ацидоза микроангиопатии макроангиопатии кетоацидоза При направлении больного сахарным диабетом на МСЭК, заполняют форму:

19 форма 36 а форма 74 форма 33 а форма 88 Какое осложнение сахарного диабета характеризуется повышением клубочковой фильтрации, утолщением базальной мембраны артериол клубочков, нормоальбуминурией: нефроптоз мочекаменная болезнь почек диабетическая нефропатия гидронефроз Наиболее вероятной причиной слепоты у больных, длительно страдающих сахарным диабетом, является: глаукома катаракта пролиферирующая ретинопатия атрофия зрительных нервов Наиболее частой причиной смерти при сахарном диабете 1 типа, является: кетоацидотическая кома гиперосмолярная кома гангрена нижних конечностей диабетическая нефропатия Для выведение больного из кетоацидотической комы используют: протафан хумулин НПХ актрапид гларгин К диабетической нейропатии относится: радикулопатия миопатия миелит миастения На первой стадии диабетической нефропатии для восстановления поврежденных базальных мембран клубочков назначают: ксидофон димефосфон моноприл цистенал Для профилактики слепоты проводится: ириденклейзис диатермокоагуляция лазерная фотокоагуляция сетчатки фистулизирующая операция Для лечения диабетической невропатии назначают: габапентин метионин ретинол

20 аскорбиновую кислоту Образование язв на кончиках пальцев стопы и на краевой поверхности пятки, ослабление пульсации при пальпации артерий стоп, подколенных и бедренных артериях характерно для: нейропатической формы синдрома диабетической стопы ишемическая форма синдрома диабетической стопы сенсорная нейропатия моторная нейропатия Какой из сахароснижающих препаратов Вы порекомендуете больному сахарным диабетом 2 типа с сопутствующей патологией почек ХБП4: манинил глюренорм хлорпропамид метформин Какова частота осмотра офтальмологом больного с непролиферативной диабетической ретинопатией без макулопатии: 2 раза в год 1 раз в год 3 раза в год 1 раз в триместр Неоваскуляризация диска зрительного нерва, кровоизлияние в стекловидное тело, образование фиброзной ткани в области кровоизлияний и по ходу неоваскуляризации характерно для: пролиферативной ретинопатии III непролиферативной ретинопатии I препролиферативной ретинопатии II терминальной ретинопатии С какой частотой нужно назначать исследование креатенина и мочевины сыворотки крови у больны с протеинурией, ХБП 3 (без признаков поражения почек): 1 раз в 6 месяцев 1 раз в год 2 раза в месяц 1 раз в неделю Для какой клинической формы автономной нейропатии характерно вовлечение в процесс крестцовых сплетений и системы местной вегетативной регуляции функции урогенитального тракта и атония мочевого пузыря? гастроинтеральная форма урогенитальная форма кардиоваскулярная форма нарушение функции потоотделения К диабетической макроангиопатии относится: порок митрального клапана эндокардит миокардит ишемическая болезнь сердца Группа препаратов назначаемых при лечении полинейропатии: БАД

21 антихолинергические препараты, блокирующие преимущественно периферические холинореактивные системы ангиопротекторы трициклические антидепрессанты При каких показателях СКФ назначают заместительную почечную терапию: СКФ более 15 мл/мин СКФ более 25 мл/мин СКФ менее 15 мл/мин СКФ менее 25 мл/мин Для профилактики синдрома диабетической стопы, больному не рекомендуется: ежедневно мыть ноги теплой водой греть ноги грелкой, парить использовать смягчающие крема носить обуви на 1-1,5 размера больше Показанием для санаторно-курортного лечения больных сахарным диабетом и его осложнениями не является: гликемия не выше 9-10 ммоль/л ретинопатия 1-2 стадии нефропатия 1-й стадии склонность к частым гипогликемическим состояниям Патогенез диабетической микроангиопатии обусловлен всем, кроме: понижение проницаемости сосудистой стенки для белков плазмы отложение иммунных комплексов в базальной мембране ухудшение кровотока, гипоксия и нарушения питания эндотелия гипергликемия Причины гиперпаратиреоза: аденома или гиперплазия паращитовидных желез тиреоидэктомия аутоимунный процесс в организме избыток поступления кальция в организм При гиперпаратиреозе диагностируется следующие изменения в крови: гипокальцимия, гипофосфатемия, снижение парат-гормона гиперкальцимия, гиперфосфатемия, парат-гормон повышен гипокальцимия, гиперфосфатемия, парат-гормон повышен гиперкальцимия, гипофосфатемия, парат-гормон повышен Норма кальция в крови: кальций 2,05-2,75 ммоль/л, ионизированный кальций ммоль/л кальций 2,25-2,75 ммоль/л, ионизированный кальций 1,15-1,37 ммоль/л кальций 1,06-3,3 ммоль/л, ионизированный кальций 0,9-2,8 ммоль/л кальций 0,08-1,55 ммоль/л, ионизированный кальций 1,0-2,5 ммоль/л Основной симптом гипопаратиреоза: нарушение вегетативной нервной системы судорожный (тетанический) патологические переломы невротический

22 Для клиники тиреотоксического криза не характерно: гипертермия резкая мышечная слабость брадикардия экстрасистолия Основной метод лечения гиперпаратиреоза: медикаментозный оперативный лучевой пожизненное соблюдение диеты Чаще всего гипопаратиреоз развивается в следствии: неопластической инвазии оперативных вмешательствах на щитовидной железе воспалительных процессах в паращитовидных железах врожденной патологии Провоцирующими факторами гиперпаратиреоидного криза не являются: чрезмерное введение жидкости инфекции, интоксикации спонтанные переломы костей богатая кальцием ощелачивающая молочная диета Характерные изменения костной ткани при гиперпаратиреозе: диффузный остеопороз утолщение коркового слоя трубчатых костей остеосклероз повышение плотности костной ткани При гиперпаратиреозе в моче наблюдается: кислая реакция, оксалатурия щелочная рекция, гиперфосфатемия, гиперфосфаиурия нейтральная реакция, солей нет нейтральная реакция, уратурия Препарат, который не используется для лечения гиперпаратиреоза: натрия цитрат натрия сульфат кальция лактат магния сульфат Физиологическое действие парат-гормона: образование и укрепление костного матрикса снижение кальция в плазме крови и его повышение в костной ткани угнетение формирования костной ткани, разрушение костного матрикса увеличение экскреции кальция с мочой Гиперкальциемия возникает вследствие: беременности, лактации гиперпаратиреоза гипопаратиреоза синдроме мальабсорбции

23 Для проявления приступа тетании характерно: спазм верхних и нижних конечностей по типу руки акушера, конской стопы коллапс поносы, полиурия мышечные судороги отдельных групп мышц туловища Трофические нарушения при гиперпаратиреозе не проявляются: сухостью, шелушением кожи, ломкостью ногтей нарушением роста волос, облысением развитием длительно текуших трофических язв экземой, грибковым поражением Для определения судорожной готовности используют следующие пробы: проба Хвостека, Труссо пробу Сулковича пробу с метоклопрамидом пробу с натрия цитратом Стимулом для секреции паратиреоидного гормона является: повышение кальция в крови снижение кальция в крови повышение тиреотропного гормона в крови снижение магния в крови Регуляция фосфорно-кальциевого обмена организма осуществляется всем, кроме: паратиреоидного гормона кальцитонина витамина Д альдостерона Повреждение паращитовидных желез не возникает в случае: травмы шеи оперативном вмешательстве на щитовидной железе тонкоигольной биопсии щитовидной железы под контролем ультразвукового исследования аутоиммунного повреждения, системного заболевания Приступы тетании (судорог) не провоцируются: инфекционным процессом приемом препаратов кальция физической нагрузкой нервным перенапряжением Органы-мишени для паратиреоидного гормона: кишечник, костная ткань костная ткань и почки почки, надпочечники костная ткань Побочные действия препарата кальция глюконат: лейкопения снижение слуха раздражение слизистой кишечника, запоры нефротоксичность

24 Восстановление работоспособности после своевременного оперативного лечения гиперпаратиреоза легкой степени: через 3-4 месяца через 1-2 года через дней через 6 месяцев Показания для направления на медикосоциальную экспертизу больных с гиперпаратиреозом: латентная клиническая форма заболевания, лабораторные отклонения, сопутствующая патология манифестная клиническая форма заболевания с выраженной остеодистрофией, деформациями и переломами костей, нарушениями функций внутренних органов, незавершенностью восстановительных процессов после хирургического вмешательства манифестная клиническая форма заболевания с остеодистрофией, без переломов костей, незавершенность восстановительных процессов после хирургического вмешательства манифестная форма заболевания, перенесение осложнения после хирургического вмешательства без клинического эффекта от лечения Больным, перенесшим гиперпаратиреоз противопоказан труд: противопоказана работа, связанная с легким физическим и нервно-психическим напряжением противопоказана работа в угольной промышленности противопоказан труд с легким физическим перенапряжением. Противопоказан контакт с промышленными ядами противопоказана работа, связанная с тяжелым и средней тяжести физическим напряжением и значительным нервно-психическим напряжением. Всем больным ГПГ противопоказана работа в контакте с нефтепродуктами Трудоспособными признаются больные перенесшие гиперпаратиреоз: латентной формы, перенесшие без осложнений лечение с хорошим клиническим эффектом. латентной формы, а также манифестной формы, перенесшие без тяжелых осложнений хирургическое вмешательство с удовлетворительным клиническим эффектом латентной формы, а также манифестной формы, перенесшие без осложнений хирургическое вмешательство с хорошим клиническим эффектом, работающие вне противопоказанных условий и видов труда. только латентной формой, после лечения и реабилитации В профилактику инвалидности для больных с гиперпаратиреозом не входит: ранняя диагностика и адекватное лечение продление срока временной нетрудоспособности свыше 4 месяцев в необходимых случаях рациональное трудоустройство больных и инвалидов улучшение техники оперативного лечения болезней щитовидной железы Реабилитация больных, перенесших гипопаратиреоз заключается: диета, бедная фосфором и богатая кальцием, витамином D, заместительная терапия препаратами кальция, санаторно-куротное лечение, ультрафиолетовое облучение, солнечные ванны, рациональное трудоустройство диета с низким содержанием кальция и фосфора, назначение витамина Д, ультрафиолетовое облучение, рациональное трудоустройство санаторно-курортное лечение, рациональное трудоустройство диета богатая кальцием, витамином D, санаторно-куротное лечение, ультрафиолетовое облучение, рациональное трудоустройство Для несахарного диабета характерно все, кроме:

25 увеличение осмоляльности крови гипернатриемия гиперкалиемия низкая относительная плотность мочи Выделение 8-14 л/сут мочи без лечения соответствует: легкой степени тяжести несахарного диабета средней степени тяжести несахарного диабета тяжелой степени несахарного диабета крайне тяжелой степени несахарного диабета Ятрогенный несахарный диабет может наблюдаться при приеме: ингибиторов АПФ диуретиков статинов блокаторов рецепторов ангиотензина II Приобретенной причиной центрального несахарного диабета не может являться: опухоль травма гранулема (туберкулез, саркоидоз) инсоляция Классическую пробу с сухоедением прекращают при: потере 0.5-1% массы тела потере 1-2% массы тела потере 3-5% массы тела потере более 5% массы тела Синтетическим аналогом вазопрессина является: минирин кортизол дексаметазон тироксин При проведении десмопрессинового теста, нельзя вводить десмопрессин: интраназально подкожно ректально внутримышечно Начальная доза приема десмопрессина при несахарном диабете: 100 мкг 1-3 раза в сутки 200 мкг 1-3 раза в сутки 500 мкг 1-3 раза в сутки 1000 мкг 1-3 раза в сутки Нехарактерно для несахарного диабета: жажда полиурия повышение аппетита сухость кожи и слизистых оболочек Для диагностики несахарного диабета не проводят:

26 осмолярность крови анализ мочи по Нечипоренко анализ мочи по Зимницкому МРТ головного мозга Референсные значения для ИФР устанавливаются: по полу по возрасту по полу и возрасту едины для всех людей Для активной стадии акромегалии не характерно: повышенный уровень ИФР пониженный уровень ИФР клинические признаки активности минимальный уровень СТГ на фоне ОГТТ более 1нг/мл (более 2,7 мед/л) Акромегалия возникает вследствие гиперсекреции: ТТГ АКТГ СТГ ЛГ и ФСГ Для акромегалии не характерно: укрупнение черт лица увеличение размеров стоп и кистей низкий грубый голос нанизм Одним из методов диагностики акромегалии является: малая дексаметазоновая проба большая дексаметазоновая проба ОГТТ проба с нагрузкой глюкагоном Неселективным агонистом дофамина является: октреотид бромокриптин хлодитан перитол Аналогом соматостатина является: октреотид бромокриптин хинаголид каберголин Критериями неполной ремиссии акромегалии являются все, кроме: отсутствие клинических признаков активности минимальный уровень СТГ на фоне ОГТТ менее 1 нг/мл (2.7 мед/л) повышенный уровень ИФР базальный уровень СТГ менее 2,5 нг/мл Как часто необходимо вводить октреотид длительного высвобождения при акромегалии:

27 один раз в сутки два раза в сутки один раз в месяц один раз в 6 мес Какое влияние оказывает гипергликемия на уровень гормона роста: снижает повышает не влияет не влияет, либо незначительно повышает Какова суточная потребность йода для взрослого человека: 50 мкг 100 мкг 150 мкг 200 мкг Какова суточная потребность йода для беременных: 50 мкг 100 мкг 150 мкг 200 мкг Наибольшее количества йода содержится в: овощах мясе морепродуктах молочных продуктах Заболевание, связанное с недостаточным поступлением йода в организм: эндемический зоб подострый тиреоидит рак щитовидной железы хронический аутоимунный тиреоидит Для профилактики йододефицита можно использовать все, кроме: калия йодид раствор Люголя морепродукты йодированная соль Спорадический зоб, это: зоб, выявляемый в районах йодного дефицита зоб, выявляемый в районах с нормальным потреблением йода зоб, выявляемый в подростковом возрасте зоб, выявляемый у детей, родители которых имеют патологию ЩЖ Для диагностики диффузного эутиреоидного зоба не показано: определение ТТГ определение Т3 УЗИ щитовидной железы пальпация щитовидной железы Комбинированным препаратом йода является:

28 йодомарин йодбаланс йодокомб эутирокс Противопоказанием к приему калия йодида является все, кроме: детский возраст гиперфункция щитовидной железы токсическая аденома щитовидной железы функциональная автономия щитовидной железы. Признаками йододефицита являются все, кроме: задержка физического развития нарушение менструального цикла снижение интеллекта синдром мальабсорбции Больная А. 60 лет. Страдает сахарным диабетом 2 типа. Диабет компенсирован диетой и приемом сиофора. Больной предстоит операция по поводу желчнокаменной болезни. Какова тактика сахароснижающей терапии? сохранение прежней схемы лечения увеличение дозировки сиофора добавление преднизолона отмена сиофора и перевод на инсулин Какой из препаратов инсулина имеет наименьшую продолжительность действия? актрапид хумалог протафан левемир Больной сахарным диабетом 1-го типа заболел ОРЗ с подъемом температуры тела. Какова тактика в отношении инсулинотерапии? отменить инсулин уменьшить количество потребляемых углеводов увеличить суточную дозу инсулина уменьшить суточную дозу инсулина В каких случаях не следует достигать идеальной компенсации диабета? беременность возраст 18 лет язвенная болезнь желудка нестабильная стенокардия В наименьшем проценте выделяется через почки сульфаниламидный препарат: глимепирид глюренорм глибенкламид гликлазид Противопоказанием к назначению препаратов сульфонилмочевины является все перечисленное, кроме: кетоацидоза беременности

29 инсульта в анамнезе проведение оперативного лечения К механизму сахароснижающего действия бигуанидов не относится: стимуляция синтеза инсулина В-клетками торможение глюконеогенеза в печени активация тирозинкиназы активация глюкозных транспортеров (ГЛЮТ-1, ГЛЮТ-4) К осложнениям от введения инсулина относятся все перечисленное, кроме: аллергических реакций отеков гипогликемии кетоацидоза Какой из перечисленных препаратов является глибенкламидом? глюренорм манинил глимаз диабетон К группе агонистов рецепторов ГПП-1 относится: ситаглиптин пиоглитазон эксенатид репаглинид Калорийность диеты пациента с сахарным диабетом рассчитывается, исходя из: реальной массы тела сопутствующей инсулинотерапии пола, идеальной массы тела и физической нагрузки возраста При резистентности к сульфаниламидным препаратам больным со сниженной массой тела следует назначить: инсулинотерапию сульфаниламидные препараты в сочетании с бигуанидами расширенную диету и бигуаниды низкокалорийную диету и бигуаниды Какое побочное действие может развиться у больного сахарным диабетом при приеме бигуанидов, если имеет место сопутствующее заболевание, ведущее к тканевой гипоксии? кетоацидоз агранулоцитоз холестатическая желтуха лактацидоз Наибольшей продолжительностью действия обладает препарат: репаглинид натеглинид гликлазид МВ глибенкламид Беременным с сахарным диабетом показано применение следующей группы препаратов:

30 метформин препараты сульфонилмочевины инсулины глиниды Какой из перечисленных препаратов обладает эффектом глюкозозависимой стимуляции секреции инсулина и способствует снижению массы тела? эксенатид метформин пиоглитазон глибенкламид Применение какой группы препаратов не противопоказано при любой стадии ХБП? метформин препараты сульфонилмочевины ингибиторы ДПП-4 инсулины К рациональным комбинациям пероральных сахароснижающих препаратов относится: агонисты рецепторов ГПП-1 + ингибиторы ДПП-4 метформин + ингибиторы ДПП-4 препараты сульфонилмочевины + глиниды инсулин + тиазолидиндионы К показаниям для инсулинотерапии у больных сахарным диабетом и ОКС не относится: СД 1 типа терапия высокими дозами стероидов гипергликемия при поступлении стойко на уровне 8-9 ммоль/л выраженная застойная сердечная недостаточность Каковы целевые значения гликозилированного гемоглобина у пациентов с сахарным диабетом на диализе при отсутствии выраженных сердечно-сосудистых осложнений? менее 6,5% менее 7,0% менее 7,5% 7,5-8,0% К комбинированным сахароснижающим препаратам относится: глибомет глюкобай глюкофаж глюренорм К побочным действиям сенситайзеров не относится: отеки прибавка массы тела повышение активности ферментов печени преходящие нарушения остроты зрения Какие препараты противопоказаны при остром инфаркте миокарда? глиниды препараты сульфонилмочевины метформин инсулины

31 Показанием для начала заместительной почечной терапии у больных СД и ХПН не является: СКФ менее 30 мл/мин калий сыворотки более 6,5 мэкв/л тяжелая гипергидратация с риском развития отека легких нарастание белково-энергетической недостаточности Какой из перечисленных инсулинов обладает наибольшей продолжительностью действия? протафан новорапид хумулин НПХ лантус Из перечисленных случаев абсолютным показанием для инсулинотерапии не является: тяжелые поражения печени отсутствие эффекта от диетотерапии при СД 2 типа беременность и лактация диабетическая нефропатия с нарушением азотовыделительной функции почек Какой вид продуктов не учитывается при подсчете ХЕ? сухофрукты картофель морепродукты кисломолочные В основе патогенеза тиреотоксикоза при подостром тиреоидите лежит: выработка тиреоидстимулирующих аутоантител разрушение тиреоцитов и выход содержимого фолликулов в кровяное русло компенсаторная гиперфункция щитовидной железы в ответ на воспалительные изменения гиперпродукция ТТГ в ответ на воспалительные изменения в щитовидной железе Какой синдром превалирует у больного с зобом Хашимото? синдром нарушений функции щитовидной железы; синдром опухолевидного образования; синдром висцеропатических нарушений; синдром электролитных нарушений; К хроническим тиреоидитам не относится: аутоиммунный тиреоидит сифилитический тиреоидит туберкулезный тиреоидит гранулематозный тиреоидит де Кервена } У больных с фиброзирующим тиреоидитом (Риделя) щитовидная железа при пальпации: мягко-эластической консистенции в подавляющем большинстве случаев не пальпируется резко болезненная, определяется флюктуация плотная, каменистая У больных атрофическим аутоиммунным тиреоидитом щитовидная железа при пальпации: плотная, «каменистая», увеличена в размерах железа не пальпируется неравномерно плотная железа с участками мягко-эластической консистенции

32 гладкая и плотная } Цитологическая и гистологическая картина аутоиммунного тиреоидита в стадии эутиреоза характеризуется: обильная лимфоцитарная инфильтрация, клетки Ашкенази тотальная гиперплазия тироцитов, отсутствие инфильтрации клетками иммунной системы гигантоклеточные гранулемы преобладание фиброза, прорастание капсулы Укажите основные клинические проявления гранулематозного тиреоидита (тиреоидит де Кервена): острое начало бессимптомное течение, проходит бесследно гипотиреоз отсутствие гипертермии Что характерно для клинической картины и лечения тиреоидита Риделя? достаточно широко встречающееся заболевание щитовидной железы лечение увеличенной щитовидной железы и сдавливания органов шеи только консервативное сопровождается выраженным уменьшением размера щитовидной железы заболевание приводит к гипотиреозу К осложнениям острого гнойного тиреоидита относят: тонзиллит гнойный медиастинит ХОБЛ гипотиреоз Для острого тиреоидита характерны: продолжительность течения 2 4 дня неблагоприятный прогноз выздоровление с сохранением нормальной функции щитовидной железы переход в хроническое течение. Развитие гипотиреоза Подострый тиреоидит характеризуется: острым началом заболевания через 4 8 недель после перенесенной вирусной инфекции выраженным фиброзом щитовидной железы щитовидная железа безболезненная неблагоприятным прогнозом Укажите типичное проявление подострого тиреоидита: сопровождается выраженным болевым синдромом морфологически проявляется выраженным фиброзом отмечается отсутствие изменений картины ОАК отрицательная проба Крайля (тест с преднизолоном) Что из перечисленного не является необходимым диагностическим исследованием в отношении подтверждения диагноза тиреоидита Хашимото? исследование гормонов щитовидной железы и ТТГ УЗИ щитовидной железы определение аутоантител к тироглобулину тонкоигольная пункционная биопсия щитовидной железы

33 При лечении аутоиммунного тиреоидита глюкокортикоиды назначают: через день 1 раз в неделю применяют пульс-терапию не используют } В эндокринологическое отделение госпитализирован больной с подозрением на рак щитовидной железы. При объективном обследовании определяется симметрично увеличенная щитовидная железа, каменной плотности, спаянная с окружающими тканями, периферические лимфоузлы не увеличены, клинически выявляются симптомы гипотироза, титр антитироидных антител не превышает нормальных показателей, в материале, полученном при пункционной биопсии клеточной атипии не выявлено, определяются фибробласты. Какой диагноз вы поставили бы этому больному? тироидит Хашимото тироидит де Кервена тироидит Риделя рак щитовидной железы У больного, перенесшего отит, вновь резко поднялась температура тела, появились боли пульсирующего характера в области шеи с иррадиацией в верхнюю и нижнюю челюсть, потливость, сердцебиение. При пальпации щитовидной железы отмечается резкая болезненность и определяется участок флюктуации. В клиническом анализе крови лейкоцитоз до со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ до 25 мм/час. Какой диагноз вы поставите данному больному? подострый тироидит тиротоксикоз острый тироидит флегмона шеи У больного, перенесшего отит, вновь резко поднялась температура тела, появились боли пульсирующего характера в области шеи с иррадиацией в верхнюю и нижнюю челюсть, потливость, сердцебиение. При пальпации щитовидной железы отмечается резкая болезненность и определяется участок флюктуации. В клиническом анализе крови лейкоцитоз до со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ до 25 мм/час. Какая лечебная тактика наиболее верна, по вашему мнению, у пациента? субтотальная резекция щитовидной железы антибиотикотерапия лечение глюкокортикоидами лечение мерказолилом Диагноз аутоиммунного тиреоидита может быть поставлен достоверно на основании: УЗИ щитовидной железы определения уровня антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции исследование уровня тиреоидных гормонов и ТТГ ни одно из отдельно взятых перечисленных исследований Профилактика йододефицитных заболеваний заключается в: приеме препаратов железа регулярном измерении артериального давления приеме препаратов йода приеме L-тироксина

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 1. Основные факторы патогенеза сахарного диабета 1-го типа: 1) деструкция β-клеток и инсулиновая недостаточность 2) инсулиновая недостаточность и повышение контринсулярных гормонов 3)

1. Критерии постановки диагноза больным с сахарным диабетом 1 и 2 типа 2. Алгоритм и лечения больных с сахарным диабетом 2 типа,2015 года.рекомендации ассоциации Европейской и Американской ассоциации диабетологов

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ ПО Эндокринологии с детской эндокринологией 1. Анатомия гипофиза. Характеристика тропных гормонов гипофиза. Анатомия и физиология гипоталамуса. Регуляция деятельности гипоталамогипофизарной

Билеты итогового зачета Билет 1 1. Этиология и патогенез СД 1 типа. 2. Диагностика и лечение аутоиммунного тиреоидита. У больного при осмотре врачом обнаружено потемнение ладонных складок, локтях, низкое

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ. КОМЫ 1. Гипогликемия - это 1) синдром, характеризующийся гиперинсулинизмом 2) синдром, связанный с дефицитом инсулина 3) синдром, обусловленный падением концентрации глюкозы в плазме крови

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА 1. При типичном диффузном токсическом зобе секреция тиротропного гормона: 1) подавлена 2) повышена 3) нормальная 2. Основным методом диагностики структурных нарушений щитовидной железы

Вопросы вступительного экзамена в резидентуру по специальности «Эндокринология, в том числе детская». 1. Анатомия гипофиза. Характеристика тропных гормонов гипофиза. Анатомия и физиология гипоталамуса.

ВОПРОСЫ К ВСТУПИТЕЛЬНОМУ ЭКЗАМЕНУ В АСПИРАНТУРУ СПЕЦИАЛЬНОСТЬ: «Эндокринология» 1. АПУД-система и ее роль в организме. Апудомы. Классификация, клинические варианты. 2. Гормональная регуляция обмена веществ.

Cахарный диабет Сахарный диабет Это хроническое заболевание, при котором повышается уровень глюкозы (сахара) в крови из-за недостатка инсулина, который вырабатывается - клетками поджелудочной железы. Классификация

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная

Целью проведения вступительного экзамена является выявление степени подготовленности поступающего в ординатуру к освоению образовательной программы подготовки слушателей ординатуры по специальности «клиническая

Основные ошибки в ведении пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Старцева М.А. 4 апреля 2018 г. В 2017 году в Архангельской области зарегистрировано 45377 больных сахарным диабетом. В 2016 году в Архангельской

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 1. Основной функцией инсулина в организме человека является: 1) поддержание нормального уровня гликемии 2) освобождение глюкозы из печени 2. При тяжелом дефиците инсулина повышается глюкоза

Билет 1 1. Классификация сахарного диабета. 2. Диффузный гиперфункционирующий зоб. Причины, клиника, лабораторная диагностика. Билет 2 1. Сахарный диабет тип 1. Патогенез, клинические проявления. 2. Инфильтративная

1 Функция инсулина это 1. поддержание нормального уровня гликемии 2. освобождение глюкозы из печени 2 При тяжелом дефиците инсулина повышается глюкоза крови и 1. развивается полиурия 2. развивается дегидратация

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 3 1. При подозрении сахарного диабета обычно не определяется: 1) наличие инсулина в моче 2) наличие глюкозы в моче 3) содержание глюкозы в крови 2. Гестационный диабет 1) имеет место у

Патология надпочечников (диагностические тесты) Кафедра пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии СГМУ доцент, к.м.н. Аверьянов А.П. Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось

Гипотиреоз Гипотиреоз раздел: Детская эндокринология, дата: 08.03.2017, автор: Ключка Р.А. по материалам www.mayoclinic.org Гипотиреоз Гипотиреоз заболевание, при котором щитовидная железа не выполняет

Синдром гипокорцитизма (хроническая недостаточность коры надпочечников) - Механика здоровь {jb_dropcap}с{/jb_dropcap}индром гипокорцитизма это заболевание, обусловленное недостаточной секрецией гормонов

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ

ИНСТИТУТ ИНКЛЮЗИВНОГО ОБРАЗОВАНИЯ БГПУ Учебная дисциплина «АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ И ПАТОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА» ПАТОЛОГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 2018 Г.В. Скриган ВИДЫ НАРУШЕНИЯ РАБОТЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Типы патологии

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Программа вступительного экзамена в аспирантуру по специальности 14.01.02 Эндокринология составлена в соответствии с примерной программой обучения студентов по дисциплине внутренние

ВСЕ О САХАРНОМ ДИАБЕТЕ! Выполнила ученица 11 класса: Кушумбаева Альфия Сахарный диабет Сахарный диабет - это заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина и характеризующееся

{jb_dropcap}о{/jb_dropcap}страя недостаточность коры надпочечников неотложное критическое состояние, возникающее при резком снижении содержания гормонов коры надпочечников или при внезапном повышении потребности

{jb_dropcap}с{/jb_dropcap}индром гиперкортицизма это группа заболеваний, сопровождающихся повышением активности функции коры надпочечников. Этиология и патогенез. Гипоталамо-гипофизарный гиперкортицизм

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.

Тестовые задания по дисциплине «Анатомия и физиология человека» для студентов специальности «Сестринское дело», «Акушерское дело» по теме: «Эндокринная система» # Наиболее важной «центральной» эндокринной

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ СД2 (лекция) проф. Древаль А.В. Быстрая и постоянная нормализация гликемии с момента выявления СД 2 типа основной принцип современного подхода к сахароснижающей терапии Повышение риска

1 При подозрении сахарного диабета обычно определяется 1. наличие инсулина в моче 2. наличие глюкозы в моче 3. содержание глюкозы в крови 2 Гестационный диабет 1. имеет место у пациентов с избыточным питанием

НАДПОЧЕЧНИКИ 1. В коре надпочечников вырабатываются все гормоны, кроме: 1) кортизол 2) прогестерон 3) адреналин 4) альдостерон 2. С отсутствием или значительным снижением какого гормона коры надпочечников

НАДПОЧЕЧНИКИ 1. В коре надпочечников вырабатываются все гормоны, кроме: 1. кортизол 2. прогестерон 3. адреналин 4. альдостерон 2. С отсутствием или значительным снижением какого гормона коры надпочечников

Осложнения сахарного диабета Осложнения сахарного диабета Острые Хронические Острые осложнения ГИПО ГЛИК - ЕМИЯ МАЛО САХАРА в крови Причины гипогликемии Пропуск еды или недостаточное количество ХЕ Большая

Тема: Эндокринная система. 1-вариант 1. Адренокортикотропный гормон (АКТГ), регулирует работу: 1) щитовидной железы 2) половых желез 3) секрецию коркового вещества надпочечников 4) шишковидное тело 2.На

Лекция 21. Препараты гормонов и их синтетические аналоги Гормоны это биологически активные вещества, которые вырабатываются железами внутренней секреции. К железам внутренней секреции относят щитовидную

Сахарный диабет (Diabetes mellitus) Определение проблемы Сахарный диабет (СД) является гетерогенным нарушением, вызываемым недостатком инсулина или инсулинрезистентностью и измененной секрецией инсулина

Шабалина Наталья Владимировна студентка Новокузнецкий филиал ГБОУ СПО «Кемеровский областной медицинский колледж» г. Новокузнецк, Кемеровская область САХАРНЫЙ ДИАБЕТ: КОРОТКО О ГЛАВНОМ Аннотация: в статье

Министерство здравоохранения Республики Мордовия ГАОУДПО Республики Мордовия «Мордовский республиканский центр повышения квалификации специалистов здравоохранения» Лекция на тему: «Оказание доврачебной

Глава II. Нервно-гуморальная регуляция физиологических функций На дом: 6-13, зачет Тема: Нарушения нейрогуморальной регуляции Задачи: Дать характеристику заболеваниям, развивающиеся при гипер- и гипофункции

Руководства по скорой медицинской помощи Скорая медицинская помощь при гипергликемических состояниях Год утверждения (частота пересмотра): 2014 (пересмотр каждые 3 года) ID: СМП110 URL: Профессиональные

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПО РАЗДЕЛУ «ЭНДОКРИНОЛОГИЯ» ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЭКЗАМЕНУ ПО ДИСЦИПЛИНЕ «ГОСПИТАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ, ЭНДОКРИНОЛОГИЯ» 1. Основным патогенетическим фактором сахарного диабета 1 типа является: А. инсулинорезистентность

Глава II. Нервно-гуморальная регуляция физиологических функций Тема: Железы внутренней секреции Задачи: Изучить виды и функции желез внутренней секреции Пименов А.В. Гормоны гипоталамуса и гипофиза Особенности

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Полиневропатии Классификация заболеваний периферической нервной системы (ПНС) u По топографо- анатомическому принципу: u Мононевропатии u ПОЛИНЕВРОПАТИИ u Множественные

ТРАНСАКТИВАТОР КАЛЬЦИЯ Создан для нормализации обмена кальция Кальций относится к важнейшим элементам, отвечающим за огромное количество процессов в нашем организме. Однако, неправильный метаболизм кальция

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 1. Какой синдром проявляется увеличением размеров щитовидной железы, пучеглазием, исхуданием, тахикардией, повышением АД? 3) гипокортицизм 4) гиперкортицизм 2. Для какого

Что такое сахарный диабет? Сахарный диабет - это заболевание, характеризующееся повышенным уровнем глюкозы (сахара) крови. Выделяют два основных типа диабета: сахарный диабет 1 -го типа (СД 1типа) развивается

Сахарный диабет-это группа болезней обмена веществ (метаболизма), обязательно сопровождающихся хронической гипергликемией (нарушением углеводного обмена), которые становятся результатом нарушении секреции

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА У ДЕТЕЙ: современные подходы к диагностике и лечению А.В. Солнцева Данная презентация подготовлена при поддержке компании Ново Нордиск Основная эндокринная патология в Республике

230110 16:39 Диабетическая нейропатия очень часто развивается при диабете и может проявляться тяжелыми симптомам и осложнениям У большинства больных она представлена симметричной периферической сенсо -

ВОПРОСЫ ДЛЯ ВСТУПИТЕЛЬНЫХ ИСПЫТАНИЙ ПО ПРОГРАММЕ ПОДГОТОВКИ НАУЧНО ПЕДАГОГИЧЕСКИХ КАДРОВ В АСПИРАНТУРЕ ПО НАПРАВЛЕНИЮ ПОДГОТОВКИ 31.06.01 КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 1. Понятия «здоровье» и болезнь. Качество

ВСЕРОССИЙСКАЯ АКЦИЯ по профилактике йододефицитных заболеваний «СОЛЬ + ЙОД: IQ СБЕРЕЖЕТ» По расчетам йододефицитными заболеваниями в России страдают более 20 млн человек Дефицит йода Причиной 65% случаев

На организм 1 Надпочечники парные железы массой по 4-5 г, располагающиеся над верхними полюсами почек и состоящие из наружного коркового вещества (80% массы железы) и внутреннего мозгового (20% массы железы).

Хронический АИТ (тиреоидит Хашимото, лимфоцитарный тиреоидит) следует рассматривать как хроническое воспаление на основе иммунных нарушений.

Исследование системы HLA показало, что тиреоидит Хашимото ассоциируется с локусами DR5, DR3, В8. Генетически обусловленный дефект иммунокомпетентных клеток ведет к срыву естественной толерантности и инфильтрации ЩЖ макрофагами, лимфоцитами, плазматическими клетками. Разрешающим фактором срыва толерантности могут быть избыток йода, некоторые антибиотики, ионизирующее излучение, инфекционный фактор. В основе патогенеза лежит первичный дефект Т-супрессоров (качественный и количественный). Образование антител к тиреоглобулину, микросомальному антигену, к рецептору ТТГ ведет к появлению иммунных комплексов, выделению биологически активных веществ, что ведет к деструктивным изменениям в тиреоцитах и снижению функции ЩЖ. Исходом хронического АИТ является гипотиреоз.

Клиника. Выделяют гипертрофическую и атрофическую формы хронического АИТ.

Гипертрофическая форма характеризуется увеличением размеров железы и, в конечном итоге, образованием зоба. Причиной является снижение концентрации в крови тиреоидных гормонов с последующим выбросом гипофизом ТТГ. Это ведет к усилению роста сохранившегося тиреоидного эпителия с последующей инфильтрацией его лимфоцитами и плазматическими клетками. Постепенно нарастает клиника гипотиреоза.

Атрофическая форма характеризуется клиникой гипотиреоза без увеличения ЩЖ даже при высоком уровне ТТГ в крови. Это связывают с наличием нечувствительности тиреоидного эпителия к ТТГ за счет блокирующих антител к рецептору ТТГ. Гипертрофическая и атрофическая формы генетически разнородны: первая ассоциируется с гаплотипом DR5, вторая - с DR3.

Наиболее часто заболевание начинается в возрасте 25-35 лет, соотношение между мужчинами и женщинами 1:6. Тиреоидит Хашимото развивается постепенно. По мере нарастания процесса деструктивные изменения в тиреоцитах могут проявляться либо фазой гипертиреоза, вследствие поступления в кровь большого количества ранее синтезированных гормонов, либо, минуя эту фазу, симптомами гипотиреоза. Другой причиной транзиторного гипертиреоза (называемого хаситоксикозом) является наличие антител, стимулирующих продукцию тиреоидных гормонов. Продолжительность гипертиреоидной фазы обычно не превышает нескольких месяцев, протекает с низким поглощением радиоактивного йода, а лечение мерказолилом способствует быстрому развитию гипотиреоза. Это является одним из важных диагностических признаков АИТ, т.к. длительно существующий тиреотоксикоз с высоким поглощением радиоактивного йода наблюдается только при ДТЗ. Эндокринная офтальмопатия при АИТ встречается реже, чем при ДТЗ, протекает с легкой симптоматикой, возможны спонтанные длительные ремиссии.

При АИТ ЩЖ плотная, иногда деревянистая, с бугристой поверхностью, не спаяна с окружающими тканями.

Патанатомия. Строма железы инфильтрирована лимфоидными элементами, в том числе плазматическими клетками. Отмечается трансформация фолликулярного эпителия в клетки Гюртля-Ашкенази, различная степень фиброза.

Диагностика. Для АИТ характерно обнаружение антител к тиреоглобулину или микросомальному антигену (встречается в 80-90% случаев) в высоких титрах. При сканировании гипертрофическая форма характеризуется увеличением размеров ЩЖ, неравномерностью поглощения изотопа (участки с повышенным поглощением чередуются с «холодными зонами»), создавая картину «многоузлового зоба», хотя узлы не пальпируются. Такая пестрая сканограмма выявляется в гипертиреоидную фазу АИТ, что и отличает ее от ДТЗ, где отмечается равномерно повышенное распределение изотопа.

Диагноз уточняется по результатам пункционной биопсии. Уровень ТТГ, Т 3 , Т 4 , позволяет выявить нарушение функции ЩЖ.

Лечение АИТ проводится пожизненно. Назначаются тиреоидные гормоны (см. лечение гипотиреоза), которые не только компенсируют сниженную функцию ЩЖ, но и препятствуют прогрессированию аутоиммунного процесса. Глюкокортикостероиды применяются только при очень редкой болевой форме АИТ. Оперативное лечение хронического АИТ проводится по абсолютным показаниям: загрудинный зоб, зоб больших размеров со сдавливанием трахеи и пищевода, быстрорастущий зоб с подозрением на малигнизацию.

Трудоспособность больных АИТ зависит от компенсации гипотиреоза.

БОЛЕЗНЬ ИЦЕНКО-КУШИНГА

Болезнь Иценко-Кушинга - одно из тяжелых нейроэндокринных заболеваний, в основе которого лежит нарушение регуляторных механизмов, контролирующих гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему.

Заболевание чаще развивается в возрасте от 20 до 40 лет, но встречается и у детей, и у лиц старше 50 лет. Женщины болеют в 5 раз чаще мужчин.

Заболевание впервые описано русским невропатологом Н.М. Иценко в 1924 году. В 1932 году американский нейрохирург Кушинг связал развитие этого симптомокомплекса с базофильной аденомой гипофиза.

Этиология и патогенез. Причину заболевания часто выявить не удается. Болезнь связывают с ушибами головы, сотрясением мозга, травмой черепа, энцефалитами, арахноидитами, беременностью и родами.

Патогенетической основой болезни Иценко-Кушинга является изменение в механизме контроля секреции АКТГ. Эти изменения происходят в ЦНС на уровне серотониновых и дофаминовых рецепторов. У здоровых людей дофамин ингибирует секрецию кортикотропин-релизинг гормона (КРГ) и АКТГ, а серотонин повышает их активность. При болезни Иценко-Кушинга вследствие снижения тормозящего влияния дофаминовых медиаторов и повышения тонуса серотонинэргической системы на секрецию КРГ, возникает избыточная секреция АКТГ, являющаяся основным патогенетическим фактором заболевания. Гиперпродукция АКТГ усиливает в основном функцию пучковой и сетчатой зон коры надпочечников, вызывая тем самым их гиперплазию.

При болезни Иценко-Кушинга снижается чувствительность гипоталамо-гипофизарной системы к кортикостероидам, т.е. перестает действовать принцип «обратной связи», в результате чего происходит одновременное повышение секреции АКТГ и кортизола.

В основе патогенеза заболевания лежит не только повышение секреции АКТГ гипофизом и выделение кортизола, но и увеличение выделения кортикостерона, альдостерона, андрогенов корой надпочечников.

Увеличение продукции глюкокортикоидов вследствие усиления функции пучковой зоны коры надпочечников ведет к артериальной гипертензии, остеопорозу, появлению широких полос растяжения кожи (стрии), ожирению, пониженной резистентности к инфекциям, нарушению углеводного обмена вплоть до развития стероидного сахарного диабета. Усиление функции сетчатой зоны ведет к гиперпродукции стероидов с андрогенными свойствами, что проявляется нарушением функции яичников, акне, гипертрихозом. Избыточная продукция минералокортикоидов ведет к электролитным нарушениям, развитию гипернатриемии и гипокалиемии.

Нарушение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых взаимоотношений при болезни Иценко-Кушинга сочетается с изменениями секреции других тропных гормонов гипофиза со снижением уровня СТГ, ТТГ, гонадотропинов, повышением пролактина.

Патологическая анатомия. В большинстве случаев обнаруживаются аденомы гипофиза. Макроаденомы встречаются у 10% больных, микроаденомы - у 80%, и лишь у небольшой части больных опухолей не находят, а обнаруживают гиперплазию базофильных клеток гипофиза (гистологически). Большинство АКТГ-секретирующих аденом локализуется в передней доле гипофиза (60%), остальные - в задней и средней ее части. В передней доле гипофиза чаще находят базофильную аденому, гиперплазию базофильных клеток, реже - аденокарциному, эозинофильную или хромофобную аденомы. Гистологически обнаруживают резко выраженную дегенерацию нервных клеток гипоталамуса. Отмечают гиперплазию и гипертрофию коры надпочечников, островкового аппарата поджелудочной железы, гипоплазию щитовидной железы, атрофию половых желез.

Клиника. Больных беспокоит общая слабость, которая связана с повышенной секрецией кортизола, повышенным катаболизмом белков. Дополнительным фактором, приводящим к развитию мышечной слабости, является понижение содержания калия в тканях и дистрофические изменения мышц.

Характерен внешний вид больного: круглое, лунообразное (вид «полной луны»), багрово-красное с цианотическим оттенком лицо (матронизм), гипертрихоз, диспластическое ожирение («буйволовый тип») с преимущественным отложением подкожно-жирового слоя в области лица, шеи («жировой горб»), верхней половины туловища и живота при непропорционально худых конечностях. Кожа сухая, тонкая, атрофичная, с синюшно-мраморным рисунком, особенно резко выраженным в дистальных отделах рук и ног, отчетливым венозным рисунком на груди, животе. Весьма характерным признаком заболевания являются багрово-красные полосы растяжения (стрии) на коже живота, плеч, молочных желез, внутренней поверхности бедер. Появление багрово-цианотического оттенка и полос растяжения связано с повышенным катаболизмом белков кожи и снижением синтеза коллагена, что приводит к ее истончению и просвечиванию сосудов. На коже нередко наблюдаются и экхимозы, связанные с истончением стенок мелких сосудов. У 10% больных отмечается гиперпигментация кожи в результате повышения секреции АКТГ и меланотропного гормона. Нередко наблюдаются гнойничковые высыпания и гипертрихоз, преимущественно в области спины, груди, лица, связанные с повышенной продукцией корой надпочечников стероидов с андрогенной активностью. Часто наблюдается выпадение волос на голове с облысением у женщин по мужскому типу - на висках, темени, затылке. Имеется повышенная наклонность к фурункулезу и развитию рожистого воспаления.

Костная система. Частым, наиболее поздним и тяжелым проявлением заболевания является развитие остеопороза (в 80-95% случаев), возникающего в основном в грудном и поясничном отделе позвоночника, ребрах, грудине, костях черепа. Остеопороз проявляется болями различной интенсивности, иногда очень мучительными. Выраженные изменения в позвоночнике сопровождаются снижением высоты позвонков и их компрессионными переломами, нередки переломы ребер. Переломы могут возникать даже при незначительной травме или без видимой причины. В основе остеопороза лежит поражение белковой матрицы костей с последующей их деминерализацией. Изменения эти связаны с катаболическим действием глюкокортикоидов.

Если болезнь развивается в детском возрасте, наблюдается задержка роста, т к. кортизол тормозит развитие эпифизарных хрящей.

Сердечно-сосудистая система. Повышение артериального давления является одним из ранних и постоянных симптомов заболевания (у 75-96% больных). Гипертензия часто достигает высокого уровня и, как правило, бывает стойкой. Артериальная гипертензия является результатом увеличения секреции глюкокортикоидов с выраженной минералокортикоидной активностью: кортикостерона и альдостерона, в результате этого задерживаются натрий и вода внутриклеточно и снижается содержание калия, увеличивается объем циркулирующей плазмы, усиливается прессорный эффект катехоламинов. Может появляться тахикардия, связанная с повышенной активностью симпатико-адреналовой системы. Наблюдается расширение границ сердца влево, приглушение тонов сердца, акцент II тона на аорте. На ЭКГ отмечаются признаки гипертрофии левого желудочка и изменения, обусловленные стероидной кардиопатией.

Органы дыхания. Имеется склонность к бронхитам, пневмониям с абсцедированием, туберкулезу, что связано с подавлением кортикостероидами специфического иммунитета и развитием вторичного иммунодефицита.

Органы пищеварения. В ряде случаев наблюдаются гастродуоденальные язвы («стероидные язвы»), иногда возникает желудочное кровотечение. Изменяется функциональное состояние печени.

Почки и мочевыделительные пути. Возможен нефрокальциноз и образование камней в почках. Это связано с катаболическим действием глюкокортикоидов на костную ткань с развитием деминерализации костей и выведением большого количества кальция почками. Наличие вторичного иммунодефицита способствует присоединению латентного пиелонефрита с исходом в почечную недостаточность.

Эндокринная система. Резко нарушается функция половых желез. Это один из ранних и постоянных симптомов, связанный со снижением гонадотропной функции гипофиза и повышением секреции тестостерона надпочечниками. У женщин наблюдаются нарушения менструального цикла в виде опсоменореи и аменореи. Нередко возникает вторичное бесплодие. Появляется угревая сыпь, гирсутизм, выражающийся в росте волос на верхней губе, подбородке, груди, спине, по белой линии живота, может развиться вирильный тип телосложения. У мужчин отмечается импотенция и снижение полового влечения. В семенниках и яичках развиваются различной степени атрофические процессы.

При уменьшении выработки ТТГ снижается функция щитовидной железы. При болезни Иценко-Кушинга нарушается углеводный обмен, проявляющийся у 50% больных понижением толерантности к глюкозе, стероидный сахарный диабет развивается в 10-20% случаев. Гипергликемия связана с повышением уровня кортизола, глюкагона, соматостатина и относительной недостаточностью инсулина. Диабет при болезни Иценко-Кушинга отличается резистентностью к инсулину, редким развитием кетоацидоза, легко регулируется диетой и назначением сахароснижающих таблетированных препаратов.

Нервная система. Нередко наблюдаются изменения со стороны психики - от нарушения настроения до выраженных психозов. У больных снижается память, сообразительность, интеллект, развиваются вялость, медлительность. Психические расстройства связывают с избыточным содержанием АКТГ, кортизола и серотонина.

Болезнь Иценко-Кушинга может быть легкой, средней тяжести и тяжелой. При легкой форме наблюдается умеренная выраженность и сочетание не более 3-4 симптомов, чаще диспластическое ожирение, трофические нарушения кожи, умеренная гипертензия. Остеопороз и нарушение половой функции может отсутствовать.

При средней тяжести развиваются все проявления гиперкортицизма, но без осложнений.

Тяжелая форма характеризуется резко выраженным синдромом гиперкортицизма с наличием осложнений: декомпенсацией сердечной деятельности, остеопорозом с множественными компрессионными переломами тел позвонков, переломами ребер, нагноительными процессами с развитием септикопиемии, тяжелым пиелонефритом с развитием хронической почечной недостаточности, стероидным психозом.

В зависимости от течения болезнь Иценко-Кушинга может быть прогрессирующей и торпидной.

При прогрессирующем течении симптомы заболевания и их осложнения развиваются стремительно за 3-6 месяцев.

Торпидное течение характеризуется медленным развитием всех симптомов на протяжении нескольких лет, наблюдается при легкой и средней тяжести заболевания.

Лабораторные данные. В крови повышено содержание АКТГ, кортизола. Отмечается нарушение ритма их секреции (отсутствуют ночные уровни снижения гормонов). Скорость продукции кортизола увеличивается в 4-5 раз по сравнению со здоровыми. Повышена экскреция с мочой 17-ОКС (оксикортикостероидов), содержание в моче 17-КС (кетостеровдов) может быть не изменено. Уровень тестостерона у женщин увеличен.

Наблюдается гипернатриемия, гиперхлоремия, гипокалиемия, гипофосфатемия.

Выявляется сниженная толерантность к углеводам, гипергликемия, глюкозурия.

Рентгенологические методы диагностики. Характерен выраженный остеопороз тел позвонков («рыбьи позвонки»). На краниограммах - остеопороз костей черепа. При макроаденомах турецкое седло увеличивается в размерах с разрушением его спинки. Микроаденомы размером от 0,2 до 1,0 см выявляются методами компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

При болезни Иценко-Кушинга выявляется двухсторонняя гиперплазия надпочечников методом ультразвукового исследования в 60-75% случаев, методом КТ, МРТ в 90%, не утратило своего значения и сканирование с йод-холестерином.

Дифференциальная диагностика. Болезнь Иценко-Кушинга необходимо отличать от синдрома Иценко-Кушинга, обусловленного гормонально активной опухолью коры надпочечников - кортикостеромой. Клинические проявления этих двух заболеваний сходны, что обусловлено повышенной секрецией стероидных гормонов (в первом случае гиперплазированными надпочечниками, а во втором - гормонально активной опухолью). Оба заболевания проявляются гиперкортицизмом. Однако для кортикостеромы характерны более быстрое прогрессирование заболевания, значительный гипертрихоз и менее выраженный остеопороз. В отличие от болезни Иценко-Кушинга при кортикостероме выявляется односторонняя опухоль надпочечника (наличие округлого образования методами УЗИ, КТ, МРТ) с признаками атрофии другого надпочечника.

Для дифференциальной диагностики болезни и синдрома Иценко-Кушинга широко используются нагрузочные пробы с дексаметазоном и метопироном.

Проба с дексаметазоном основана на подавлении продукции эндогенного АКТГ по принципу обратной связи. При болезни Иценко-Кушинга пероральное введение дексаметазона (по 2 мг каждые 6 часов в течение 2 суток) сопровождается снижением экскреции 17-ОКС с мочой более чем на 50%, при синдроме уровень экскреции 17-ОКС не изменяется.

При проведении пробы с метопироном его назначают внутрь по 750 мг каждые 6 часов в течение 2 суток. Принцип пробы состоит в том, что метопирон, нарушая биосинтез кортизола надпочечниками, приводит к снижению его уровня в крови, что в свою очередь ведет к повышению АКТГ по принципу обратной связи. Последний стимулирует надпочечники, в результате чего увеличивается экскреция с мочой 17-ОКС по сравнению с исходной при болезни Иценко-Кушинга. При синдроме уровень экскреции 17-ОКС не изменяется. Отсутствие реакции на введение указанных препаратов у больных с кортикостеромой свидетельствует об автономности секреции стероидов опухолью.

Болезнь Иценко-Кушинга дифференцируют также с эктопическими опухолями, продуцирующими АКТГ-подобные вещества (бронхогенный рак, рак легких, вилочковой железы, щитовидной железы, поджелудочной железы, матки, яичников.

Лечение. Для лечения болезни Иценко-Кушинга применяют хирургические, лучевые и медикаментозные виды терапии, используя как их комбинации, так и монотерапию. Выбор лечения зависит от тяжести заболевания и наличия микро- или макроаденомы.

Основным методом лечения является лучевое воздействие на гипофиз. Применяется гамма-терапия (кобальт-60) в суммарной дозе 40-50 Грей и облучение гипофиза узкими пучками тяжелых частиц высоких энергий - протонными пучками (80-100 Грей). Преимуществом протонотерапии является возможность однократного сеанса облучения вместо 20-30 при гамма-терапии, локальность облучения, отсутствие повреждения окружающей ткани, быстрое наступление ремиссии, большой процент выздоровления (90%).

Медикаментозный метод лечения включает терапию препаратами центрального действия и блокаторами стероидогенеза в надпочечниках.

К основным препаратам центрального действия относится парлодел (бромкриптин, бромэргон). Стимулируя дофаминовые структуры в ЦНС, он повышает чувствительность гипоталамо-гипофизарной системы к кортикостероидам, что ведет к снижению секреции АКТГ и кортизола. Прием начинают с 1/2 таблетки на ночь, увеличивая дозу за 10-15 дней до 7,5-10 мг в 2 приема. Поддерживающая доза от 2,5 до 10 мг/сутки длительно (6-12 месяцев). Лечение проводится при положительной пробе с парлоделом (снижение уровня АКТГ на 80% от исходного через 3-4 часа после приема 2,5 мг - 1 таблетки).

Другие препараты центрального действия блокируют секрецию АКТГ: резерпин (1 мг/сутки) и антагонисты серотонина, снижающие секрецию кортикотропин-релизинг гормона - ципрогептадин (80-100 мг/сутки) самостоятельного значения не имеют, применяются только в комплексной медикаментозной терапии.

К блокаторам стероидогенеза в надпочечниках, ингибирующим биосинтез гормонов, относятся: хлодитан и митотан (2-10 г/сутки), а также мамомит, лизодрен, элиптен, оримитен (0,75-165 г/сутки), назначаются длительно (6-12 месяцев).

При легкой форме болезни Иценко-Кушинга основным методом лечения является лучевая терапия, эффективность ее при гамма-терапии 70-80%, при протонном облучении - 90%.

При средней тяжести лучевую терапию комбинируют с односторонней адреналэктомией и (или) блокаторами стероидогенеза в надпочечниках, агонистами дофамина.

При тяжелой форме проводится односторонняя адреналэктомия с последующим облучением гипофиза и длительной терапией блокаторами стероидогенеза в комбинации с препаратами центрального действия. При тяжелой форме с быстропрогрессирующим течением проводится двусторонняя тотальная адреналэктомия с последующей заместительной терапией глюко- и минералокортикоидами. У 30% больных после двусторонней адреналэктомии может развиться синдром Нельсона (прогрессирующее увеличение размеров аденомы гипофиза).

В последние годы успешно применяется микрохирургический метод удаления микроаденомы гипофиза транссфеноидальным доступом. Макроаденомы удаляются методом трансфронтальной аденомэктомии, после чего может развиться гипопитуитаризм. Эффективность хирургического лечения аденом 90%.

При отсутствии аденом гипофиза патогенетически обоснованным методом лечения является облучение межуточно-гипофизарной области. Из симптоматических средств используют гипотензивные (адельфан, трирезид К в сочетании с верошпироном; капотен, коринфар, бета-блокаторы), сахароснижающие (манинил, диабетон, глюренорм, в предоперационном периоде - дробная инсулинотерапия). При остеопорозе - препараты кальцитонина (кальцитрин, миакальцик) в сочетании с препаратами кальция и метаболитами витамина Д 3 (оксидевит, ван-альфа, кальцитриол в дозе 0,25-0,5 мкг/сутки), остеохин - 600 мг/сутки в 3 приема длительно.

Прогноз и трудоспособность. При небольшой давности заболевания, легкой форме, возрасте до 30 лет прогноз благоприятный, возможно выздоровление. В остальных случаях - сомнительный, без лечения - неблагоприятный. При легкой форме и средней тяжести с торпидным течением устанавливается III группа инвалидности, при средней тяжести с быстрым прогрессированием болезни и тяжелой форме - II группа, при развитии осложнений - I группа инвалидности. Противопоказана работа с физическим и нервно-психическим напряжением.

АКРОМЕГАЛИЯ

Акромегалия - это нейроэндокринное заболевание, которое характеризуется диспропорциональным ростом костей скелета, мягких тканей и внутренних органов.

Этиология и патогенез. Акромегалия, как правило, является следствием эозинофильной или смешанной, реже хромофобной аденомы гипофиза. Развитию заболевания способствуют травмы черепа, беременность и роды, острые и хронические инфекции (брюшной и сыпной тиф, грипп, скарлатина, сифилис), психическая травма, климакс, воспалительный процесс в гипоталамической области, поражение гипоталамуса, генетический фактор. В основе патогенеза акромегалии лежит гиперпродукция соматотропного гормона (СТГ) аденомой гипофиза. У взрослых с окостеневшими эпифизарными хрящами и закончившимся физиологическим ростом избыток гормона вызывает исключительно периостальный рост костей с их утолщением и пропорциональным увеличением. Одновременно происходит патологический рост хрящей, всех мягких тканей и внутренних органов.

Однако сочетание акромегалии с опухолью гипофиза, продуцирующей избыточное количество гормона роста, не обязательно. В настоящее время известна зависимость секреторной деятельности гипофиза от функционального состояния центральной нервной системы и гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений. Считают, что наличие патологического очага в гипоталамической области ведет к повышению функции центров, секретирующих соматолиберин. Последний, стимулируя эозинофильные клетки аденогипофиза, приводит к гиперсекреции соматотропного гормона и повышению концентрации его в крови. С другой стороны, под влиянием центральной нервной системы может изменяться чувствительность тканей к нормальному уровню соматотропного гормона в сыворотке крови. В случае повышенной тканевой чувствительности к гормону роста возможно развитие акромегалии при нормальном его содержании в сыворотке крови. Формирование аденомы гипофиза и появление измененной рецепторной чувствительности приводят к нарушению механизмов обратной связи и способствуют образованию порочного круга.

Учитывая патогенетические механизмы развития акромегалии, можно условно выделить две ее формы: гипофизарную и гипоталамическую. Гипофизарная форма характеризуется автономностью развития опухоли в результате отсутствия тормозящего влияния гормонов гипоталамуса на продукцию СТГ, уровень которого при этом значительно повышается. При гипоталамической форме акромегалии сохраняется гипоталамическая регуляция соматотропной функции гипофиза. Уровень СТГ при этом повышен умеренно.

В 95% случаев развитие акромегалии обусловлено первичной избыточной секрецией гормона роста аденомой гипофиза.

Патологическая анатомия. При патологоанатомическом исследовании часто обнаруживают эозинофильную аденому или диффузную гиперплазию эозинофильных клеток передней доли мозгового придатка, редко злокачественную аденому с метастазами в кости черепа, позвонки. Отмечают расширение турецкого седла, деструкцию прилегающих к нему участков основной кости. Кости скелета, суставные хрящи, капсулы и связки утолщены. Отмечается гипертрофия и гиперплазия эндокринных желез и внутренних органов.

Клиника. Первое описание синдрома акромегалии принадлежит французскому невропатологу Пьеру Мари (1886), который связал его развитие с поражением гипофиза. В отечественной литературе оно описано В.К. Ротом в 1892 году. Акромегалия относится к редким заболеваниям, чаще встречается у лиц женского пола. Имеет склонность к хроническому, медленно прогрессирующему течению. Основным симптомом является увеличение роста всего тела и отдельных его частей. В большинстве случаев заболевание начинается в возрасте 30-50 лет, т.е. в тот период, когда рост костей в длину закончен и зоны роста закрыты.

Больные акромегалией предъявляют жалобы на головную боль, слабость, разбитость, половые расстройства, изменение внешнего вида, голоса, ухудшение зрения, памяти, мышечную боль и т.д.

При осмотре обращает на себя внимание увеличение надбровных дуг, скуловых костей и подбородка, ушных раковин, носа, губ, языка, кистей, стоп, пяточных костей. Нередко выступает вперед нижняя челюсть (прогнатизм), а также увеличиваются межзубные промежутки. Кожа утолщена, с грубыми складками, особенно на лице, поверхность кожи жирная. В некоторых случаях встречается меланодермия. Грудная клетка становится бочкообразной, межреберные промежутки увеличиваются. Грудина, ключицы, ребра утолщаются. В ряде случаев развивается кифосколиоз позвоночника. Отмечается увеличение внутренних органов (спланхномегалия).

Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается гипертрофия сердца, преимущественно левого желудочка, с последующей дилатацией, а также прогрессирующая сердечная недостаточность; отмечается более частое, раннее и выраженное развитие атеросклероза. Артериальное давление нередко повышено. На ЭКГ обычно отмечается левограмма, признаки нарушения внутрижелудочковой проводимости, ишемии миокарда и т.д.

Со стороны органов дыхания отмечается склонность к бронхопневмониям, нередко развивается эмфизема.

Размеры печени увеличены у всех больных, часто отмечается нарушение белковообразовательной ее функции. Имеют место нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (изжога, отрыжка, запоры, боли в животе). Больные акромегалией принадлежат к группе риска по полипам и раку кишечника, которые обнаруживаются более чем у половины больных и сочетаются с количественными стигмами (папилломатозом).

Почки увеличены в размерах и может быть повышена их функция. Со стороны эндокринных органов в начале заболевания отмечаются довольно часто увеличение щитовидной железы, надпочечников, половых желез с их гиперфункцией, в последующем развиваются признаки гипофункции надпочечников и щитовидной железы с явлениями гипокортицизма, гипотиреоза, а также возникает сахарный диабет в результате диабетогенного действия соматотропного гормона. Изменения зрения при акромегалии чаще всего сводятся к битемпоральной гемианопсии (выпадение височных полей зрения с обеих сторон) в первую очередь на красный и белый цвет. Это наблюдается при атрофических изменениях в перекресте зрительных нервов вследствие давления на них опухоли. В ряде случаев может развиться полная слепота. Важным признаком прогрессирующего роста опухоли гипофиза является увеличение размеров турецкого седла и ухудшение глазной симптоматики (поля зрения, глазное дно). Стенки турецкого седла под влиянием давления истончаются, узурируются. Нарушения центральной нервной системы обычно проявляются симптомами повышения внутричерепного давления (головная боль с тошнотой и рвотой, головокружение, эпилептоидные приступы, застойные соски зрительных нервов и т.д.). При нарушении функции вегетативной нервной системы возникают гипергидроз, неустойчивость артериального давления, приливы жара, склонность к тахикардии и т.д. Нарушения высшей нервной деятельности проявляются в апатии, вялости, медлительности, снижении памяти, сонливости.

Выделяют два варианта течения акромегалии: доброкачественное и злокачественное. Доброкачественный вариант течения более характерен для гипоталамической формы. Отмечается у больных старше 45 лет, заболевание развивается медленно, без выраженных признаков активности процесса, при сравнительно небольшом увеличении размеров турецкого седла. Без лечения эта форма может продолжаться от 10 до 30 и более лет.

Злокачественный вариант течения характерен для гипофизарной формы с быстрым автономным ростом опухоли гипофиза. Заболевание развивается в молодом возрасте, характеризуется быстро прогрессирующим развитием клинических симптомов, выраженным увеличением размеров опухоли гипофиза с выходом ее за пределы турецкого седла и нарушением зрения. Без своевременного и адекватного лечения продолжительность жизни составляет 3-4 года.

Лабораторные данные. В крови изменения обычно отсутствуют. Однако при тяжелой прогрессирующей форме заболевания возможны анемия, лейкопения, эозинофилия. Нередко снижена толерантность к углеводам, вплоть до развития сахарного диабета. Отмечается повышение количества общего белка, гипоальбуминемия за счет альфа-1 и альфа-2 глобулинов. В активной фазе заболевания происходит повышение в крови уровня СТГ, НЭЖК, неорганического фосфора, иммунореактивного инсулина, а также увеличение выделения с мочой неорганического фосфора и кальция.

Диагностические пробы. Пероральный глюкозотолерантный тест. Для выявления активной фазы акромегалии можно использовать определение содержания СТГ в сыворотке крови после нагрузки глюкозой. У здоровых людей к третьему часу после нагрузки глюкозой содержание СТГ в сыворотке крови снижается. У больных в активной фазе акромегалии после нагрузки глюкозой происходит парадоксальное повышение уровня СТГ, а в неактивной фазе уровень его не меняется.

Тест с парлоделом. У здорового человека прием 2,5 мг (1 таблетка) парлодела повышает уровень СТГ. При акромегалии результаты теста считаются положительными, если через 4 часа уровень СТГ снижается на 50% и более от исходного. Данный тест позволяет предсказать возможность последующей длительной терапии парлоделом.

При гипофизарной форме акромегалии наблюдается резистентность секреции СТГ на нагрузку глюкозой и на прием парлодела.

Рентгенодиагностика. Турецкое седло увеличено, с расширенным входом и углубленным дном. Может быть разрушение стенок турецкого седла. Размеры черепа увеличены с утолщением костей его свода. Отмечается повышенная пневматизация придаточных полостей носа. При рентгенографии костей скелета отмечаются явления остеопороза, связанного с отрицательным балансом кальция в организме.

Отсутствие рентгенологических признаков опухоли гипофиза не исключает ее наличия и требует применения специальных методов исследования: компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) области турецкого седла.

Лечение. Лечение акромегалии направлено на снижение уровня гормона роста в сыворотке крови путем подавления, деструкции или удаления активной СТГ-секретирующей опухоли радиологическими, хирургическими, фармакологическими методами лечения или их комбинацией.

К наиболее распространенным методам лечения акромегалии относятся различные виды внешнего облучения: теле-гамма-терапия межуточно-гипофизарной области, облучение гипофиза протонным пучком. Последний метод является наиболее перспективным (доза от 45 до 150 Грей в зависимости от объема опухоли). Облучение показано при активной фазе акромегалии, при неэффективности оперативного лечения или противопоказаниях к нему. Положительный эффект облучения наблюдается в 60% случаев. Снижение СТГ и ремиссия заболевания отмечается обычно спустя 1-2 года после облучения.

Хирургические методы лечения. При микроаденомах, когда опухоль гипофиза небольшая и не выходит за пределы турецкого седла, методом выбора является транссфеноидальная аденомэктомия, при которой обеспечивается непосредственное воздействие на опухоль гипофиза с минимальной травматизацией окружающих тканей. Ремиссия наступает в 70% случаев. Редко (1% случаев) возможны осложнения: ринорея, менингит.

При макроаденоме со значительным размером опухоли и экстраселлярном ее росте аденомэктомия проводится трансфронтальным доступом. Показанием является прогрессирующее сужение полей зрения, неврологические нарушения, упорные головные боли, подозрение на злокачественную опухоль. Ремиссия наступает в 30-50% случаев. Оптимальным вариантом является комбинация хирургического лечения с последующей лучевой терапией.

В последние годы проводится лечение акромегалии парлоделом (бромкриптином), агонистом дофаминовых рецепторов. При акромегалии он снижает секрецию СТГ. Лечение проводится по схеме. В первый день 1/2 таблетки (1,25 мг) на ночь, с последующим увеличением дозы через 4-5 дней до 10 мг, а к концу недели до 20 мг (2 таблетки 4 раза в день). Конечная доза 10-20 мг в день с учетом индивидуальной переносимости. Эффект оценивается через 1 месяц. Терапия парлоделом способствует клиническому улучшению у 50-70% больных, нормализация СТГ наблюдается в 20-30% случаев. По указанной схеме парлодел следует назначать и после облучения, т.к. эффект от гамма- и протонотерапии отсрочен.

При противопоказаниях к лечению парлоделом (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) или отсутствии эффекта от этого препарата можно применять препарат сандостатин, длительно действующий аналог соматостатина. Оптимальная доза 100 мкг п/к 3 раза в день.

Описано положительное влияние при акромегалии препаратов, избирательно влияющих на определенные моноаминергические системы мозга и коррегирующие соматотропную секрецию: альфа-адреноблокаторы (фентоламин) и антисеротонинэргические препараты (ципрогептадин, метисергид).

С. Д. Арапова, кандидат медицинских наук
Е. И. Марова, доктор медицинских наук, профессор
Эндокринологический научный центр РАМН, Москва

Болезнь Иценко-Кушинга (БИК) - это тяжелое многосимптомное заболевание гипоталамо-гипофизарного генеза, протекающее с проявлениями клинической картины гиперкортицизма, обусловленное наличием опухоли гипофиза или его гиперплазии и характеризующееся повышенной секрецией адренокортикотропного гормона (АКТГ), увеличением продукции гормонов корой надпочечников.

Считается, что при БИК у 85% больных имеется аденома передней доли гипофиза (кортикотропинома), что, по современным представлениям, является первопричиной заболевания. Кортикотропиномы характеризуются небольшими размерами. Это так называемые микроаденомы, располагающиеся внутри турецкого седла. Макроаденомы встречаются при БИК значительно реже. У 15% пациентов с БИК находят диффузную или узелковую гиперплазию АКТГ-продуцирующих клеток (кортикотрофов). Редко у больных БИК обнаруживается первичное «пустое» турецкое седло, либо никаких изменений в этой области на КТ и МРТ не выявляется.

Этиология и патогенез

Причина болезни Иценко-Кушинга точно не установлена. БИК чаще встречается у женщин, редко диагностируется в детском и пожилом возрасте. У женщин заболевание развивается в возрасте от 20 до 40 лет, есть зависимость от беременности и родов, а также от травм головного мозга и нейроинфекций. У подростков БИК часто начинается в период полового созревания.

Установлено, что большинство таких опухолей по своей природе являются моноклональными, что свидетельствует о наличии генных мутаций в исходных клетках.

В онкогенезе АКТГ-продуцирующих опухолей гипофиза важная роль принадлежит аномальной чувствительности гипофиза к гипоталамическим факторам. Усиление стимулирующего действия нейрогормонов или ослабление ингибирующих сигналов имеет значение в процессах образования и роста опухоли гипофиза. Нарушение действия ингибирующих нейрогормонов, таких, как соматостатин и допамин, может сопровождаться усилением деятельности стимулирующих нейрогормонов. Кроме того, имеются данные, свидетельствующие о том, что неконтролируемая клеточная пролиферация опухолей гипофиза может стать результатом нарушения действия ростовых факторов.

Потенциальным механизмом развития кортикотропином может стать спонтанная мутация генов рецепторов КРГ или вазопрессина.

Автономная секреция АКТГ опухолью приводит к гиперфункции коры надпочечников. Поэтому основная роль в патогенезе БИК отводится повышению функции коры надпочечников. При АКТГ-зависимой форме болезни Иценко-Кушинга имеет место повышение функциональной активности всех трех зон коры надпочечников: изменения в клетках пучковой зоны ведут к гиперсекреции кортизола, клубочковой - к повышению альдостерона и сетчатой - к усилению синтеза дегидроэпиандростерона (ДГЭС).

Для болезни Иценко-Кушинга характерно не только повышение функционального состояния коры надпочечников, но и увеличение их размеров. В 20% случаев на фоне гиперплазии надпочечников обнаруживаются вторичные аденомы небольших размеров (1–3 см).

При кортикотропиномах кроме гиперсекреции АКТГ наблюдается нарушение функции гипофизарных гормонов. Так, базальная секреция пролактина у больных с БИК нормальная или незначительно повышена. Соматотропная функция гипофиза у больных с кортикотропиномами снижена. Стимулирующие тесты с инсулиновой гипогликемией, аргинином и L-Допа показали снижение резервов СТГ при болезни Иценко-Кушинга. Уровень гонадотропных гормонов (ЛГ, ФСГ) у больных снижен. Это обусловлено прямым супрессивным действием избытка эндогенных кортикостероидов на секрецию рилизинг-гормонов гипоталамусом.

Клиническая картина

Клиническая картина болезни Иценко-Кушинга обусловлена избыточной секрецией кортикостероидов и, в первую очередь, глюкокортикоидов. Увеличение массы тела характеризуется своеобразным («кушингоидный» тип ожирения) неравномерным перераспределением подкожно-жировой клетчатки в области плечевого пояса, надключичных пространств, в области шейных позвонков («климактерический горбик»), живота, при сравнительно тонких конечностях. Лицо становится круглым («лунообразное»), щеки - багрово-красного цвета («матронизм»). Кроме того, при БИК наблюдаются трофические изменения кожи. При осмотре кожные покровы истонченные, сухие с наклонностью к гиперкератозу и имеют багрово-цианотичную окраску. На бедрах, груди, плечах, животе появляются своеобразные полосы растяжения (стрии) красно-фиолетового цвета. Характер стрий - «минус» ткань. Эти стрии отличаются от бледных или розовых полос растяжения, которые встречаются при ожирении, в период беременности или родов. Появление стрий при БИК связано с нарушением белкового обмена (катаболизм белков), в результате чего кожа истончается.

Наличие гематом при незначительных травмах является следствием повышенной ломкости капилляров и истончения кожи. Наряду с этим отмечается гиперпигментация кожных покровов в местах трения (шея, локтевые суставы, подмышечные впадины). У женщин часто наблюдается повышенное оволосение (гирсутизм) на лице (усы, борода, бакенбарды) и груди. Половые расстройства в виде вторичного гипогонадизма являются одним из ранних симптомов при БИК.

В симптомокомплексе БИК наиболее существенным в клинической картине заболевания является поражение сердечно-сосудистой системы. Сочетание артериальной гипертонии с нарушениями метаболизма в сердечной мышце приводит к хронической недостаточности кровообращения и другим изменениям со стороны сердечно-сосудистой системы. Миопатия часто является характерным симптомом гиперкортицизма, который выражается дистрофическими изменениями мышц и гипокалиемией. Атрофические процессы, затрагивающие поперечно-полосатую и мышечную систему, особенно заметны в верхних и нижних конечностях («истончение» рук и ног). Атрофия мышц передней брюшной стенки ведет к увеличению живота.

Содержание калия в эритроцитах и мышечной ткани (в том числе и в миокарде) значительно снижено. Нарушения электролитного обмена (гипокалиемия и гипернатриемия) лежат в основе электролитно-стероидной кардиопатии и миопатии. При БИК нарушения углеводного обмена различной степени выраженности наблюдаются у большого числа больных. При этом у 70–80% пациентов выявляется нарушенная толерантность к глюкозе, а у остальных - сахарный диабет 2 типа. Клинические проявления диабета характеризуются гиперинсулинемией, инсулинорезистентностью и отсутствием склонности к кетоацидозу. Диабет имеет, как правило, благоприятное течение, и для его компенсации достаточно назначения диеты и пероральных сахароснижающих препаратов.

Вторичный иммунодефицит проявляется гнойничковыми (акне) или грибковыми поражениями кожи и ногтевых пластин, трофическими язвами голеней, длительным периодом заживления послеоперационных ран, хроническим и трудно поддающимся лечению пиелонефритом. Энцефалопатия в виде изменения вегетативной нервной системы при БИК ярко выражена и многообразна. Синдром вегетативной дистонии характеризуется эмоционально-личностными сдвигами: от нарушения настроения, сна и до выраженных психозов.

Системный остеопороз представляет собой распространенное и нередко тяжело протекающее проявление гиперкортицизма при БИК в любом возрасте.

Остеопороз является причиной болей в позвоночнике, часто приводит к снижению высоты тел позвонков и спонтанным переломам ребер и позвонков.

В зависимости от выраженности гиперкортицизма и формирования клинических симптомов различают несколько степеней тяжести БИК. Легкая форма характеризуется умеренной выраженностью симптомов заболевания; средняя - выраженностью всех симптомов при отсутствии осложнений. Тяжелая форма отличается выраженностью симптомов и наличием осложнений (сердечно-легочная недостаточность, стероидный диабет, прогрессирующая миопатия, патологические переломы, тяжелые психические расстройства). В зависимости от скорости нарастания клинической симптоматики различают быстропрогрессирующее (три–шесть месяцев) и торпидное течение заболевания, которое проявляется сравнительно медленным (от одного года и более) развитием гиперкортицизма.

При подозрении на БИК необходимо проверить, имеется ли у больного гиперкортицизм, затем провести дифференциальную диагностику форм гиперкортицизма (БИК, АКТГ-эктопированный синдром, синдром Иценко-Кушинга), сходных синдромов (ожирение, метаболический синдром, пубертатно-юношеский диспитуитаризм, алкогольное поражение печени) и установить локализацию основного патологического процесса.

Диагноз и дифференциальный диагноз

При подозрении на болезнь Иценко-Кушинга после сбора анамнеза и клинического осмотра у всех больных с помощью методов лабораторной диагностики необходимо подтвердить наличие гиперкортицизма. На первом этапе выявляется повышенная продукция кортизола. С этой целью определяют суточный ритм секреции кортизола в плазме крови утром (8.00-9.00) и вечером (23.00-24.00). Для больных БИК характерно повышение утреннего уровня кортизола в плазме крови, а также нарушение ритма секреции кортизола, т. е. в ночное или вечернее время уровень кортизола остается повышенным. Определение суточной экскреции свободного кортизола в моче является также необходимым методом лабораторной диагностики для подтверждения гиперкортицизма. Уровень свободного кортизола в моче определяется РИА-методом. Для здоровых лиц содержание кортизола колеблется от 120 до 400 нмоль/с. У больных с БИК экскреция кортизола в суточной моче повышена.

В сомнительных случаях для дифференциальной диагностики между патологическим эндогенным и функциональным гиперкортицизмом проводится малая проба с дексаметазоном. Она основана на подавлении продукции эндогенного АКТГ высокими концентрациями кортикостероидов по принципу обратной связи.

Если секреция кортизола не снижается на 50% и более от исходного уровня, это свидетельствует о наличии гиперкортицизма.

Таким образом проводится дифференциальная диагностика патологического и функционального гиперкортицизма.

При выявлении повышенной продукции кортизола необходимо провести следующий этап обследования - дифференциальную диагностику между формами эндогенного патологического гиперкортицизма (БИК, СИК, АКТГ-эктопированный синдром), болезнью Иценко-Кушинга, АКТГ-эктопированным синдромом и синдромом Иценко-Кушинга. Этот этап обследования включает в себя определение ритма секреции АКТГ в плазме крови и проведение большой пробы с дексаметазоном.

Для БИК характерны нормальное или повышенное (до 100 –200 пг/мл) утреннее содержание АКТГ и отсутствие его снижения в ночное время. При АКТГ-эктопированном синдроме секреция АКТГ повышена и может колебаться от 100 до 200 пг/мл и выше, и при этом также отсутствует ритм его секреции. При АКТГ-независимых формах гиперкортицизма (синдром Иценко-Кушинга, макро- или микроузелковая дисплазия надпочечников) утреннее содержание АКТГ, как правило, снижено при отсутствии ритма его секреции.

Большая проба с дексаметазоном в настоящее время широко применяется для диагностики патологического гиперкортицизма.

При БИК, как правило, происходит снижение уровня кортизола на 50% и более от исходного уровня, тогда как при АКТГ-эктопированном синдроме это наблюдается лишь в редких случаях. При АКТГ-независимых формах синдрома Иценко-Кушинга указанного снижения уровня кортизола также не отмечается, так как продукция гормонов опухолью не зависит от гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений.

В зарубежной литературе для диагностики БИК широко используется проба с кортиколиберином (КРГ). Введение КРГ приводит к стимуляции секреции АКТГ у больных БИК. При БИК содержание АКТГ в плазме крови увеличивается более чем на 50%, а уровень кортизола на 20% от исходного. При АКТГ-эктопированном синдроме концентрация АКТГ практически не меняется.

Методы топической диагностики при БИК используются для выявления патологического процесса в гипоталамо-гипофизарной области и надпочечниках (диагностика микро- или макроаденомы гипофиза и гиперплазии надпочечников). К таким методам следует отнести рентгенографию костей черепа, КТ или МРТ головного мозга, УЗИ надпочечников и КТ или МРТ надпочечников.

Визуализация кортикотропином представляет собой наиболее диагностически сложную задачу, так как размер их бывает очень небольшой (2–10 мм).

При этом в поликлинических условиях в первую очередь проводится рентгенография костей черепа (боковая рентгеновская краниограмма) с целью выявления рентгенологических признаков аденомы гипофиза. Существуют следующие явные или косвенные признаки аденомы гипофиза: изменение формы и увеличение размеров турецкого седла, локальный или тотальный остеопороз спинки седла, «двухконтурность» дна, выпрямление передних и задних клиновидных отростков.

В настоящее время магнитно-резонансную томографию и/или компьютерно-томографическое исследование принято считать основными методами диагностики аденомы гипофиза. Методом выбора при визуализации кортикотропином является МРТ или МРТ с контрастированием. Преимуществами этого метода, по сравнению с КТ, можно считать лучшую выявляемость микроаденомы гипофиза и синдрома «пустого» турецкого седла, который может встречаться при болезни Иценко-Кушинга.

Лечение БИК

Лечение БИК должно быть направлено на исчезновение основных клинических симптомов гиперкортицизма, стойкую нормализацию уровня АКТГ и кортизола в плазме крови с восстановлением их суточного ритма и нормализацию кортизола в суточной моче.

Все методы лечения болезни Иценко-Кушинга, которые используются в настоящее время, можно разделить на четыре группы: нейрохирургическое (транссфеноидальная аденомэктомия), лучевое (протонотерапия, γ-терапия), комбинированное (лучевая терапия в сочетании с односторонней или двусторонней адреналэктомией) и медикаментозное лечение. Из них основные виды - нейрохирургическое, лучевое и комбинированное; медикаментозная терапия применяется как дополнение к ним.

В настоящее время во всем мире предпочтение отдается транссфеноидальной аденомэктомии. Этот метод позволяет добиться быстрой ремиссии заболевания с восстановлением гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений у 84–95% больных уже через шесть месяцев. Показанием к аденомэктомии служит четко локализованная (на основании данных КТ или МРТ) опухоль гипофиза. Аденомэктомия может быть проведена повторно, если имеется подтвержденный на КТ или МРТ продолженный рост аденомы гипофиза, в любые сроки после операции. Этот метод характеризуется минимальным количеством осложнений (около 2–3%) и очень низкой послеоперационной летальностью (0–1%).

Адреналэктомия - тотальная одно- или двусторонняя - применяется только в комбинации с лучевой терапией. При крайне тяжелой и прогрессирующей форме заболевания осуществляется двусторонняя адреналэктомия в сочетании с лучевой терапией для профилактики развития синдрома Нельсона (прогрессирование роста аденомы гипофиза при отсутствии надпочечников).

После тотальной двусторонней адреналэктомии пациент пожизненно получает заместительную гормональную терапию.

Из методов лучевой терапии в настоящее время используются протонное облучение и дистанционная γ-терапия, при этом предпочтение отдается протонотерапии. Протонное облучение наиболее эффективно в связи с тем, что энергия выделяется в области аденомы гипофиза и при этом окружающие ткани затрагиваются минимально. Абсолютным противопоказанием к проведению протонотерапии является опухоль гипофиза более 15 мм в диаметре и супраселлярное ее распространение с дефектом полей зрения.

γ-терапия как самостоятельный метод лечения применяется в последнее время редко и только при невозможности проведения аденомэктомии или протонотерапии. Эффективность действия этого метода следует оценивать не раньше, чем через 12–15 и более месяцев после проведения курса облучения.

Медикаментозная терапия при БИК должна использоваться в следующих случаях: подготовка пациента к проведению лечения основным методом, облегчение течения послеоперационного периода и сокращение срока наступления ремиссии заболевания. Фармакологические препараты, применяемые с этой целью, делятся на несколько групп: производные аминоглютетимида (мамомит 250 мг, ориметен 250 мг, средняя суточная доза - 750 мг/сут, максимальная суточная доза - 1000–1500 мг/сут), производные кетоконазола (низорал 200 мг/сут, суточная доза - 400–600 мг/сут, максимальная суточная доза - 1000 мг/сут) и производные пара-хлорфенила (хлодитан, лизодрен, митотан, начальная доза - 0,5 г/сут, лечебная доза - 3–5 г/сут). Принципы медикаментозной терапии следующие: после определения степени переносимости лекарственного средства лечение надо начинать с максимальных доз. На фоне приема препарата необходимо осуществлять контроль за содержанием кортизола в плазме крови и суточной моче не реже чем один раз в 10–14 дней. В зависимости от уровня снижения кортизола в каждом конкретном случае подбирается поддерживающая доза препарата. Передозировка препаратами, блокирующими биосинтез стероидов в надпочечниках, может приводить к развитию надпочечниковой недостаточности.

Из препаратов, ингибирующих действие АКТГ, преимущественно используются бромокриптин-парлодел (в дозе 2,5 –5 мг) или отечественный препарат абергин, (в дозе 4–8 мг).

Коррекцию электролитного обмена необходимо проводить как до начала лечения основного заболевания, так и в ранний послеоперационный период.

Наиболее целесообразно применение препаратов калия (раствор хлористого калия или таблеток ацетата калия 5,0 г и более в день) в сочетании с спиронолактонами, в частности верошпироном. Рекомендуемая доза верошпирона до 200 мг/сут перорально.

Подходы к лечению артериальной гипертонии при гиперкортицизме такие же, как и при артериальной гипертонии без повышения функции надпочечников. Надо отметить, что у большинства пациентов с БИК не удается достичь оптимального АД без снижения уровня кортизола.

Патогенетический подход к терапии сахарного диабета при гиперкортицизме предполагает эффективное воздействие на основные звенья: инсулинорезистентность периферических тканей и неспособность инсулярного аппарата преодолеть эту резистентность. Обычно предпочтение отдается сульфаниламидным препаратам второго поколения, так как они обладают большей активностью и меньшей гепато- и нефротоксичностью.

Начинать лечение сульфонилмочевинными препаратами следует с минимальной дозы. При необходимости дозу увеличивают, ориентируясь на результаты измерений уровня глюкозы в крови. Если лечение не дает желаемых результатов, следует сменить препарат. Во время лечения любыми сахароснижающими средствами больной должен соблюдать диету. Если лечение максимальными дозами производными сульфонилмочевины (ПСМ) оказывается безрезультатным, можно использовать их комбинацию с бигуанидами. Теоретическое обоснование необходимости комбинированной терапии основывается на том, что препараты этих групп имеют различные точки приложения своего основного действия. Метформин - 400 мг (cиофор - 500 и 850 мг, глюкофаж - 500, 850 и 1000 мг) - единственный на сегодняшний день препарат бигуанидов, который снижает инсулинорезистентность. Инсулинотерапия показана при БИК в тех случаях, когда не удается нормализовать уровень глюкозы в крови с помощью пероральных сахароснижающих препаратов или планируется хирургическое вмешательство. Применяется инсулин короткого действия, препараты средней длительности и длительного действия и их комбинация. Операция должна планироваться на первую половину дня: перед операцией вводят инсулин короткого действия или средней продолжительности действия п/к. Во время операции проводят инфузию 5% глюкозы в/в с добавлением инсулина короткого действия из расчета 5 - 10 ЕД/л, скорость инфузии - 150 мл/ч. Инфузию 5% глюкозы с инсулином короткого действия продолжают и после операции, пока больной не начнет самостоятельно принимать пищу. Затем пациент переводится на пероральные сахароснижающие препараты и осуществляется контроль сахара крови.

Лечение стероидного остеопороза (СОП) даже после ликвидации гиперкортицизма длительное. Препараты для лечения СОП условно можно разделить на три группы: средства, влияющие на процессы костной резорбции, препараты, стимулирующие костное формирование, и препараты многопланового действия. К препаратам, снижающим резорбцию костной ткани, относится кальцитонин (миокальцик). Этот препарат используется в двух лекарственных формах: в ампулах и в виде назального спрея. Курсы длительностью два месяца следует проводить три раза в год. Бисфосфонаты (фосамакс, ксидифон) относятся к препаратам, которые снижают резорбцию костной ткани. При терапии бисфосфонатами рекомендуется дополнительный прием солей кальция (500–1000 мг в сутки). Одним из наиболее эффективных препаратов, стимулирующих костеобразование и увеличивающих массу кости, являются соли фтора. Лечение продолжают от шести месяцев до одного года.

Считается, что анаболические стероиды уменьшают костную резорбцию и индуцируют положительный кальциевый баланс благодаря увеличению абсорбции кальция из кишечника и реабсорбции кальция почками. Кроме того, по некоторым данным, они стимулируют активность остеобластов и увеличение мышечной массы. Они назначаются в основном парентерально, прерывистыми курсами по 25–50 мг один-два раза в месяц в течение двух месяцев три раза в год.

Препараты активного метаболита витамина Д (оксидевит, альфа Д3-Тева) широко применяются при БИК. При СОП они используются в дозе 0,5–1,0 мкг/дн как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами (Д3+кальцитонин, Д3+соли фтора, Д3+бисфосфанаты). При комплексном лечении БИК и СОП также возможно применение препарата остеопан, содержащего кальций, витамин Д3, магний и цинк, назначая по две таблетки три раза в день.

Симптоматическое лечение СОП включает в себя обезболивающую терапию: анальгетики, назначение нестероидных противовоспалительных средств, а также центральных миорелаксантов, так как на генез боли при СОП оказывает влияние и спазм параспинальных мышц. Соли кальция самостоятельного значения при лечении стероидного ОП не имеют, но являются обязательным компонентом комплексной терапии. В клинической практике предпочтение в настоящее время отдается быстрорастворимым солям кальция. Кальций форте содержит в одной растворимой таблетке 500 мг кальция-элемента. Препараты кальция следует назначать в один прием, на ночь. При лечении СОП кальций надо применять ежедневно в суточной дозе 500–1000 мг в комбинации с препаратами патогенетической терапии ОП. Абсолютным показанием для назначения корсета при СОП являются боли в спине и наличие компрессионных переломов тел позвонков.

Прогноз БИК зависит от длительности, тяжести заболевания и возраста больного. При небольшой длительности заболевания, легкой форме и возрасте до 30 лет прогноз благоприятный. После адекватного лечения наблюдается выздоровление. При среднетяжелой форме заболевания и при длительном его течении у больных после нормализации функции гипофиза и надпочечников часто остаются необратимые изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и костной системы, которые требуют дополнительного лечения. Вследствие двусторонней адреналэктомии у пациентов развивается хроническая надпочечниковая недостаточность. При стабильной надпочечниковой недостаточности и отсутствии тенденции к росту аденомы гипофиза прогноз благоприятный, хотя трудоспособность больных ограничена.

Гипотиреоз - состояние, возникающее при недостатке тиреоидных гормонов в организме. Также как и гипертиреоз, гипотиреоз может быть первичным, вторичным и третичным. Первичный гипотиреоз встречается при тиреоидите Хашимото, дефектах синтеза тиреоидных гормонов, ти-реоидэктомии, лечении радиоактивным йодом, недостаточном поступлении йода в организм и других патологических процессах в железе, Вто-ричный и третичный гипотиреоз являются следствием выпадения регуляторных влияний (поражения гипофиза, дефицит тиролиберина). Наиболее выраженную форму гипотиреоза у взрослых называют микседемой. Синдром, который развивается у детей в связи с полной недостаточностью щитовидной железы, называют кретинизмом. Кретинизм характеризуется выраженной задержкой роста и своеобразной внешностью больного. В основе кретинизма лежит, как правило, аплазия щитовидной железы.

Тиреоидэктомия в эксперименте сопровождается отставанием в росте молодых животных, задержкой роста трубчатых костей и полового развития. Возникают отклонения от нормы во внешнем виде. Меняется конфигурация черепа - укорачивается передняя часть лица, а задняя приобретает шаровидную форму, останавливается развитие зубов. У собак конечности становятся толстыми, движения неуклюжими, прекращается рост шерсти. Развивается слизистый отек подкожной клетчатки вследствие задержки воды, хлорида натрия и накопления в соединительной ткани мукополисахаридов, обладающих гидрофильными свойствами. При хорошем содержании животные могут жить месяцы и годы.

При гипотиреозе наблюдаются следующие нарушения обмена веществ и функций органов.

Энергетический обмен. Уменьшается интенсивность окислительных процессов, снижается основной обмен.

Белковый обмен. Снижена интенсивность синтеза белка. Свидетельством этого является снижение скорости включения метионина в белки тканей. Повышен катаболизм аминокислот, снижено содержание РНК в тканях.

Углеводный обмен. Интенсивность обмена углеводов падает, повышается содержание гликогена в печени в связи со снижением активности фосфорилазы, а в результате ослабления активности гексокиназы уменьшается всасывание глюкозы в кишечнике. Следствием замедления окислительных процессов в тканях может быть развитие гиперкетонемии.

Обмен жиров. Снижена скорость синтеза холестерина в печени и надпочечниках, однако еще более замедляется его распад, что ведет к гиперхолестеринемии и способствует развитию атеросклероза.

Эндемический зоб. Особой формой гипотиреоза является эндемический зоб. Он развивается в определенных географических районах, где население получает с пищей недостаточное количество йода. Недостаток йода снижает синтез тиреоидных гормонов, что по механизму обратной связи усиливает секрецию ТТГ гипофизом. Это вызывает гиперплазию железы, что вначале компенсирует недостаток тиреоидных гормонов. Однако при продолжающемся дефиците йода эта компенсация оказывается недостаточной для образования тиреоидных гормонов, и развивается гипотиреоз, который в далеко зашедших случаях может перейти в микседему и кретинизм.

Нарушение секреции тиреокальцитонина. Тиреокальцитонин (ТКТ, он же кальцитонин) образуется в светлых клетках парафолликулярного эпителия щитовидной железы (так называемых С-клетках, обозначенных по названию гормона). Он оказывает эффект, противоположный действию паратгормона (ПГ): угнетает функцию остеокластов и усиливает их превращение в остеобласты, оказывает прямое действие на остеокласты через соответствующие рецепторы на этих клетках. В результате угнетается резорбция кости остеокластами. Помимо указанного действия, кальцитонин обладает кальцийуретическим и фосфоруретическим эффектом, а также увеличивает образование 1,25-дигидрокси-витамина D 3 , что усиливает абсорбцию кальция в кишечнике.

Увеличено образование ТКТ при аденомах и медуллярной аденокарциноме щитовидной железы, происходящих из С-клеток. Вторично нарушается образование ТКТ при гипер- и гипотиреозах. При гипертиреозах нарастает катаболизм белковой основы костной ткани, в связи с чем усиливается вымывание из кости кальция. Это включает механизмы обратной связи, которые, с одной стороны, тормозят образование ПГ, а с другой - усиливают секрецию ТКТ. Последний тормозит развитие остеопороза, но при длительном и тяжелом течении гипертиреоза истощается компенсаторное образование ТКТ и развивается остеопороз. При гипотиреозе кальций накапливается в костях.

5.Нарушение функций околощитовидных желез

Гиперпаратиреоз - синдром, вызываемый усилением функции паращитовидных желез. Встречается при паратиреоидной дистрофии (первичный гиперпаратиреоз, болезнь Реклингхаузена). В основе заболевания лежит образование аденом в околощитовидных железах. Понижение уровня кальция также стимулирует функцию железы. Поэтому происходит вторичная гиперплазия и гиперфункция этих желез при первичном нарушении функции почек, недостатке кальция в пище, потеря его во время беременности и лактации, при поносах, авитаминозе D. При выраженном гиперпаратиреозе костная ткань теряет кальций. Развивается остеопороз. Костная ткань заменяется фиброзной, становится мягкой (остеомаляция). В тканях лактат и цитрат кальция легко окисляются, поэтому кальций выпадает в осадок, образуя кальциевые отложения. Наряду с этим увеличивается выведение кальция с мочой и одновременно происходят обызвествление клеток канальциевого эпителия, выпадение фосфорнокислых и углекислых солей кальция в просвет канальцев. Иногда это является основой образования камней в мочевом тракте.

Гипопаратиреоз - синдром, развивающийся при угнетении функции паращитовидных желез. Синдром, возникающий при резистентности органа-мишени к ПГ, обозначают как псевдогипопаратиреоз. Наиболее выраженные явления гипопаратиреоза развиваются при паратиреоидэктомии. При этом у собак, кошек, обезьян в эксперименте и у человека (при случайном удалении во время операции) развиваются тяжелые расстройства, обычно приводящие к смерти. Эти нарушения характеризуются повышением мышечной возбудимости вплоть до развития приступа тетании в виде периодически возникающих тонических и клонических судорог с нарушением функции дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, усилением моторики желудочно-кишечного тракта, развитием пилоро- и ларингоспазма.

6.. Нарушение функций надпочечников.

Кортикостероидная недостаточность может быть тотальной, когда выпадает действие всех гормонов, и частичной - при выпадении активности одного из гормонов коры надпочечников. Тотальная кортикостероидная недостаточность в эксперименте вызывается адреналэктомией. После адреналэктомии животное погибает при явлениях выраженной адинамии и гипотонии. Продолжительность жизни составляет от нескольких часов до нескольких суток. Если животное выживает, это свидетельствует о наличии дополнительной корковой ткани надпочечника. У людей острая тотальная недостаточность надпочечников (синдром Уотерхауса-Фридериксена) может возникать при некоторых инфекционных болезнях или нарушении кровообращения. В связи с быстрым выпадением функции надпочечников развивается коллапс и больные могут умереть в течение первых же суток.

Хроническая надпочечниковая недостаточность характерна для болезни Аддисона. Причиной ее развития чаще всего является туберкулезная инфекция или аутоиммунный процесс (аутоиммунный адреналит), лежащий, по-видимому, в основе патогенеза так называемой идиопатической атрофии коры надпочечников. В основе патофизиологических изменений, возникающих в результате прогрессирующей гибели ткани коры надпочечника, лежит комбинация недостаточности всех гормонов его коры. При этом наблюдаются: нарушения водного, минерального и углеводного обмена;расстройство функции сердечно-сосудистой системы; развитие адинамии (мышечная слабость); пигментация кожных покровов и слизистых оболочек, в связи с чем это заболевание называют еще бронзовой болезнью.

Водно-электролитный баланс. Нарушение водно-электролитного баланса связано главным образом с недостатком минералокортикоида - альдостерона и в меньшей степени глюкокортикоидов - кортизола и кортикостерона. Нарушение обмена электролитов сводится к перераспределению ионов натрия и калия между клетками тканей и внеклеточным депо. Натрий переходит из внеклеточного депо внутрь клетки, а калий - во внеклеточное пространство. Увеличение внутриклеточного натрия вызывает приток воды в клетку и ее отек. Уменьшение количества воды во внеклеточном пространстве может привести к дегидратации. В канальцах почек снижается реабсорбция натрия и он теряется с мочой. Ионы калия, наоборот, реабсорбируются более интенсивно, что вызывает увеличение калия во внеклеточной жидкости. В связи со снижением кровяного давления падает фильтрационное давление в клубочках почек, в результате чего уменьшается образование первичной мочи и снижается диурез. Потеря натрия обусловливает уменьшение активности симпатических окончаний, что является одним из механизмов развития адинамии и гипотонии. С другой стороны, снижение секреции кортизола, который совместно с катехоламинами регулирует тонус сосудистой стенки, является фактором, ведущим к развитию гипотонии. Увеличение содержания калия во внеклеточной жидкости приводит к нарушению функций скелетных мышц и сердечной мышцы (аритмии).

Углеводный обмен. Недостаток глюкокортикоидов вызывает гипогликемию в результате:

Снижения глюконеогенеза из белка за счет уменьшения активности некоторых трансаминаз и активности «ключевого» фермента глюконеогенеза - фосфоэнолпируваткарбоксилазы;

Увеличения активности инсулина, по отношению к которому глюкокортикоиды являются антагонистами: поэтому больные с недостаточностью надпочечников очень чувствительны к инсулину и введение обычных доз его всегда дает более выраженный эффект;

Уменьшения активации глюкозо-6-фосфатазы, что ведет к менее интенсивному поступлению в кровь глюкозы из клеток печени;

Снижения всасывания глюкозы в кишечнике в связи с нарушением соотношения между ионами натрия и калия. Проявляется гипогликемия приступами слабости, раздражительности, чувства голода, потливостью.

Сердечно-сосудистая система. Кортикостероидная недостаточность сопровождается снижением артериального давления. Это объясняется уменьшением объема циркулирующей крови; брадикардией, являющейся одной из причин снижения минутного объема крови; снижением сосудистого тонуса, в основе которого лежит падение чувствительности сосудистой стенки к адреналину и норадреналину и снижение тонуса сосудодвигательного центра в связи с общим уменьшением катаболизма белка, в частности, в ЦНС. Это приводит к менее интенсивному образованию аммиака, необходимого для поддержания нормального уровня возбудимости сосудодвигательного и дыхательного центров.

Адинамия. В основе мышечной слабости, кроме указанного выше нарушения сократительных свойств мышц, лежит и дефицит андростендиона (гормона, секретируемого сетчатой зоной коры надпочечников) в связи с прекращением его анаболического действия в отношении мышечных белков.

Пигментация. Возникает при аддисоновой болезни в связи с увеличением отложения меланина в коже и слизистых оболочках. При недостатке кортизола по механизму обратной связи усиливается также секреция АКТГ и бета-липотропина, который имеет в своей молекуле участок с такой же последовательностью аминокислот, какая имеется в молекуле меланофорного гормона. Поэтому большие количества АКТГ также оказывают некоторое меланофорное влияние.

Гиперкортикостероидизм (гиперкортицизм) -такие изменения в организме, которые соответствуют усилению функции коры надпочечников. Гиперкортикостероидизм может развиваться за счет избыточного образования (или повышения активности) одного или сразу нескольких гормонов. Наиболее часто встречаются следующие виды гиперкортикостероидизма: гиперкортизолизм, альдостеронизм и адре-ногенитальные синдромы.

Гиперкортизолизм - комплекс изменений в организме, вызываемых либо избыточным образованием кортизола в пучковой зоне коры надпочечников, либо повышением активности кортизола за счет уменьшения связывания его транскортином. Как указывалось выше, избыточное образование возможно при опухоли пучковой зоны одного из надпочечников, называемой глюкостеромой (первичный гиперкортизолизм). Возможно также нарушение центральных механизмов регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. В этом случае усиливается образование кортиколиберина и, следовательно, секреция АКТГ (третичный гиперкортизолизм). Секреция АКТГ увеличивается и при опухоли передней доли гипофиза - базофильной аденоме (вторичный гиперкортизолизм). Возникающие при этом изменения составляют картину синдрома Иценко-Кушинга. Он характеризуется нарушениями углеводного, белкового, жирового, водно-солевого обмена и функции сердечно-сосудистой системы. У больных на коже боковой поверхности живота, бедрах, груди появляются полосы с фиолетовым оттенком, похожие на полосы растяжения у беременных. Характерно отложение жира в области туловища и лица («лунообразное» лицо).

Углеводный обмен. Гиперкортизолизм приводит к развитию гипергликемии. Одновременно в связи с усиленным образованием глюкозы увеличивается образование в печени гликогена, В свою очередь гипергликемия усиливает образование инсулина островковым аппаратом поджелудочной железы; в случаях функциональной неполноценности инсулярного аппарата его гиперфункция сменяется истощением и развитием сахарного диабета (так называемый стероидный диабет).

Белковый обмен. Усиливается катаболизм белков и тормозится их синтез преимущественно в мышцах и мезенхимальных элементах, что выражается в повышении выделения азота с мочой. В костной ткани в связи с нарушением образования белкового каркаса тормозится отложение солей кальция и развивается остеопороз.

Жировой обмен. Избыточное отложение жира вызвано, во-первых, гипергликемией, которая активирует синтез триглицеридов и уменьшает катаболизм в жировой ткани и, во-вторых, уменьшением окисления жирных кислот в печени в связи с увеличением в ней гликогена, что тормозит действие СТГ, активирующее окисление жира.

Водно-электролитный баланс. В связи с некоторыми минералокортикоидными свойствами кортизола и кортикостерона отмечаются изменения электролитного и водного баланса. В канальцах почек усиливается реабсорбция ионов натрия, что ведет к их задержке и некоторому увеличению концентрации натрия во внеклеточной жидкости. Одновременно уменьшается реабсорбция ионов калия в почках, вызывающая некоторую потерю калия. В связи с этими изменениями повышается содержание воды во внеклеточном пространстве. Нарушается также обмен кальция, тормозится его всасывание в кишечнике и усиливается экскреция с мочой. Это ведет к вторичному гиперпаратиреоидизму. Усиление секреции паратгормона активирует в кости переход стволовых костных клеток в остеокласты и тормозит превращение последних в остеобласты. В результате увеличивается количество остеокластов и как следствие - резорбция костной ткани и развитие остеопороза.

Сердечно-сосудистая система. Гиперкортизолизм приводит к повышению кровяного давления в результате: в увеличения объема крови; повышения чувствительности сосудистой стенки к крови; повышения чувствительности сосудистой стенки к адреналину и норадреналину вследствие увеличения содержания натрия и пермиссивной (т,е. облегчающей действие других гормонов) активности

глюкокортикоидов; усиления процесса возбуждения в ЦНС, по-видимому, в результате повышения концентрации аммиака в головном мозге, что ведет к усилению тонуса сосудодвигательного центра.

Таким образом, кровяное давление повышается в связи с действием различных механизмов. Однако однократное внутривенное введение глгакокортикоидов в эксперименте всегда вызывает снижение кровяного давления. Очевидно, только неоднократное их введение включает механизмы, приводящие к его повышению.

В связи с повышением кровяного давления увеличивается фильтрация в клубочках почек и одновременно тормозится реабсорбция воды за счет блокады действия АДГ, что вызывает повышение диуреза. Кортизол активирует развитие эритроцитов и нейтрофилов, но тормозит развитие лимфоцитов и эозинофилов и усиливает их апоптоз.

Альдостеронизм. Различают первичный и вторичный альдостеро-низм. Первичный альдостеронизм (синдром Конна) чаще всего сопровождается гормонально-активной аденомой клубочковой зоны, называемой альдостеромой, секретирующей избыточное количество альдостерона. Это приводит к усилению реабсорбции натрия в канальцах почек. Натрий задерживается в организме. Его концентрация во внеклеточном пространстве в большинстве случаев увеличивается. Одновременно в почках в связи с усилением реабсорбции натрия конкурентно тормозится реабсорбция калия, что способствует значительной потере внутриклеточного калия. Это сопровождается перераспределением ионов натрия и водорода.

Проявления альдостеронизма заключаются в следующем: повышение кровяного давления в связи с повышением тонуса артериол; это вызвано увеличением концентрации ионов натрия в клетках, что усиливает реакцию клеток на симпатические импульсы и потенцирует действие норадреналина; развитие мышечной слабости и временных параличей в связи с потерей калия; уменьшается сократимость мышц и возникают парезы и параличи, которые могут длиться на протяжении многих суток;

полиурия в связи со снижением концентрации калия в клетках, что уменьшает реакцию канальцевого эпителия почек на АДГ. Возможно, полиурия является одной из причин того, что при первичном альдостеронизме, несмотря на задержку натрия, не бывает отеков в отличие от вторичного альдостеронизма. Определенную роль играет и отсутствие застоя в венозной системе; гипокалиемический алкалоз; потеря ионов хлора (вместе с ионами калия) ведет к снижению их уровня в крови и компенсаторному увеличению в экстрацеллюлярном депо бикарбонатов (связывание избытка натрия); алкалоз может стать некомпенсированным и привести к развитию тетании; уменьшение в плазме крови концентрации ренина и ангиотензина II; это связано с гиперволемией, которая оказывает тормозящее влияние на секрецию ренина. Вторичный альдостеронизм появляется на фоне патологических процессов, развивающихся вне надпочечников: недостаточности правого сердца, цирроза печени, злокачественной гипертензии и др.

Адреногенитальные синдромы характеризуются изменениями, развивающимися при избыточной секреции андрогенов или эстрогенов сетчатой зоной коры надпочечников. Эти изменения зависят в значительной степени от пола, возраста больного и вида секретируемых гормонов. Различают два основных адреногенитальных синдрома: гетеросексуальный - избыточное образование у данного пола половых гормонов противоположного пола; изосексуальный - раннее или избыточное образование половых гормонов, присущих данному полу.

Избыточное образование андростендиона и адреностерона. Эти гормоны близки по своему биологическому действию к мужскому половому гормону. Их образование нарушается чаще всего и связано либо с опухолью сетчатой зоны (андростерома), либо с ее гиперплазией. Образовавшиеся гормоны по механизму обратной связи тормозят образование гонадотропных гормонов, что приводит к атрофии половых желез. У женщин под влиянием этих гормонов атрофируются женские первичные и вторичные половые признаки и развиваются мужские вторичные половые признаки (мускулинизация), в частности рост волос по мужскому типу (вирилизм). В связи с анаболическим действием этих гормонов на белковый обмен происходит усиленное развитие мускулатуры, и женщина приобретает мужское телосложение. Соответствующим образом меняется и психика больных. У мужчин больше выявляется анаболический эффект, а у мальчиков - преждевременное половое и физическое развитие.

Избыточное образование эстрогенов. Реже опухоль сетчатой зоны продуцирует эстрогены (кортикоэстрома). У девочек это вызывает преждевременное половое и физическое развитие. У мужчин развивается феминизация, в процессе которой исчезают мужские вторичные половые признаки и появляются женские. Меняются телосложение, голос, отложение жировой ткани, усиливается оволосение по женскому типу (гирсутизм).

Гиперфункция мозгового слоя надпочечников. Функция мозгового слоя усиливается, как правило, в экстремальных ситуациях, действии ноцицептивных раздражителей, когда происходит активация симпатико-адреналовой системы. Иногда в основе гиперфункции мозгового слоя надпочечников лежит образование опухоли из клеток мозгового слоя надпочечника или вненадпочечниковой хромаффинной ткани - хромаффиномы. Она чаще бывает доброкачественной (феохромоцитома) и реже злокачественной (феохромобластома). Опухоль встречается относительно редко. Однако среди больных артериальной гипертензией она встречается намного чаще. Клетки хромаффиномы секретируют катехоламины - адреналин, норадреналин, дофамин, иногда серотонин. Количество и соотношение секретируемых продуктов варьирует, что создает большие различия в клинических проявлениях заболевания.

Сердечно-сосудистый синдром проявляется прежде всего пароксизмальным или постоянным повышением артериального давления. Наблюдаются различные изменения деятельности сердца: тахикардия или брадикардия, нарушения ритма типа экстрасистолии, блокады пучка Гиса, мерцания предсердий.

Возможно развитие нерезко выраженного диабета, тиреотоксикоза. Описаны гиперхолестеринемии; для больных с феохромоцитомой типично раннее развитие атеросклероза.

Нервно-психический синдром проявляется во время пароксизмов головокружением, головной болью, галлюцинациями, повышенной возбудимостью нервной системы, судорогами.

Реже феохромоцитома сопровождается желудочно-кишечным синдромом, для которого характерны тошнота, рвота, запор, иногда изъявление стенки желудка или кишечника с последующим развитием кровотечения.

Гипофункция мозгового слоя надпочечников, по-видимому, может служить одним из патогенетических факторов гипотонических состояний.

7. . СД – это группа метаболистических (обменных) заболеваний, характеризующиеся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов (по определению Международного Экспертного Комитета по диагностике и классификации СД).выделяют следующие формы диабета:

первичный:

Сахарный диабет I типа – абсолютный дефицит секреции инсулина, из-за деструкции В-клеток поджелудочной железы, в котором выделяют иммуноопосредованный (инсулинозависимый ИСД) и идиопатический (этиология неизвестна, но чаще страдают африканцы и азиаты).

Сахарный диабет II типа от преобладающей инсулин-резистентности с относительным инсулин-дефицитом до дефекта секреции инсулина с инсулинрезистентностью, раньше называли ИНЗД.

Симптоматический, вторичный, сопровождающий эндокринные заболевания – акромегалию, болезнь Иценко-Кушинга, панкреатиты, болезни печени т др.

Диабет беременных – выявленный при беременности впервые.

У больных, страдающих СД 1 типа чаще всего выявляются диабетогенные гены гистосовместимости на 6-й хромосоме. Наследование полигенное или рецессивное, в результате программируется предрасположенность В-клеток поджелудочной железы к повреждению. В этиологии 1 типа имеют значение вирусы эпидемического паротита, кори, врожденной краснухи, аденовирусы, Коксаки, реовирусы, цитомегалии, Эпштейна-Барр. Возможно также поражение клеток химическими факторами, иммунными комплексами, цитокинами. В результате длительного деструктивного процесса к моменту полной клинической картины 85-90% В-клеток уже разрушены, что приводит к абсолютной недостаточности инсулина.

1 тип СД, как хроническое аутоиммунное заболевание имеет определенные стадии:

Стадия генетической предрасположенности;

Провоцирующее событие;

Стадия явных иммунологических аномалий (2мес – 2-3 года);

Стадия латентного диабета (клинических и лабораторных симптомов гипергликемии без нагрузок нет;

Явный диабет;

Терминальный диабет.

Для диабета 2 типа характерен аутосомно-доминантный тип наследования, причем нет четкой локализации (возможно 11 хромосома). Имеют значение еще и факторы: переедание, ожирение. Избыточное потребление пищи приводит к гиперсекреции инсулина, что способствует липогенезу и ожирению и со временем может вызвать декомпенсацию В-клеток. Полагают, что 2 тип обусловлен недостаточным эффектом биологически активного инсулина из-за генетического дефекта в пострецепторном аппарате инсулинозависимых тканей. Инсулиновая недостаточность может возникнуть при повышенном образовании комплексов инсулина с белками крови. Эта форма инсулина активна в основном в отношении жировой ткани, способствуя поглощению глюкозы жировой тканью. Инсулиновая недостаточность возможна вследствие повышенной активности ферментов, расщепляющих инсулин и образующихся в печени к началу пубертатного периода. К их чрезмерной активности может вести избыток СТГ, глюкокортикоидов, дефицит меди и цинка. При этом разрушается много инсулина.

К недостаточности инсулина могут привести хронические воспалительные процессы, при которых в кровь поступают многочисленные протеолитические ферменты, разрушающие инсулин, к образованию инсулина ведет образование аутоантител против него.

Диабет ставится при превышении уровня глюкозы натощак более 7.8 ммоль\л или при случайном определении более 11.1 ммоль\л.

Дефицит инсулина (абсолютный или относительный) приводит к энергетическому голоданию жировой и мышечной ткани. При этом компенсаторно увеличивается секреция контринсулярных гормонов (глюкагон).это приводит к расстройствам белкового, жирового, углеводного, водно-электролитного и кислотно-основного обменов.

Углеводный обмен. В гепатоцитах, липоцитах, миоцитах снижается активность глюкокиназы, за счет чего уменьшается синтез и увеличивается распад гликогена. Усиливается глюконеогенез (синтез глюкозы из жира и белка), повышается активность глюкозо-6-фосфатазы, увеличивается поступление глюкозы в кровь. В мышцах уменьшается образование и усиливается распад гликогена, увеличивается поступление молочной кислоты в кровь. Уменьшается синтез и усиливается распад белка, увеличивается выход аминокислот в кровь. А из-за нарушения транспортного белка нарушается диффузия глюкозы в жировую и мышечную ткани после еды. Тормозятся пентозофосфатный путь окисления глюкозы и образование НАДФ+. Нарушается работа цикла Кребса, окислительное фосфорилирование и возникает дефицит АТФ. Развиваются гипергликемия, аминоацидемия и лактацидемия (молочнокислый ацидоз).

Белковый обмен. Из-за недостаточности инсулина снижается синтез белка (нарушена сборка рибосом, снижается транспорт аминокислот в клетки (валин, лейцин, изолейцин). Снижается синтез ДНК, РНК и митотическая активность ряда клеток. Преобладают процессы катаболизма, особенно мышечной ткани, что сопровождается увеличением свободных аминокислот, калия и мочевины в крови и моче (отрицательный азотистый баланс). Для первого типа клинически проявляется снижением массы тела, снижением пластического, регенераторного потенциала организма, развиваются вторичные иммунодефициты и феномен «ленивых фагоцитов».

Жировой обмен. В жировой ткани уменьшается синтез триглицеридов и усиливается липолиз, при этом в крови повышается уровень СЖК, снижается масса тела (при первом типе). В печени содержание СЖК увеличивается, малая часть используется на синтез триглицеридов и вызывает жировую инфильтрацию печени. Большая же часть СЖК при отсутствии инсулина окисляется в печени до ацетил-КоА, из которого затем в условиях задержки ресинтеза жирных кислот из-за дефицита НАДФ+ и подавления цикла Кребса образуются кетоновые тела – ацетоуксусная и оксимасляная кислота и ацетон. Появляются гиперкетонемия и кетонурия. Гиперлипидемия приведет к угнетению использования глюкозы мышцами, что приводит к накоплению избытка глюкозы в крови. Избытки ацетоуксусной кислоты идут на синтез холестерина, что приводит к повышению его уровня в крови, ко всему тому в печени усилен синтез ЛПОНП и ЛПНП.

8.Нарушение функций половых желез

Гипогонадизм (гипофункция половых желез) проявляется либо угнетением функции семенных канальцев без нарушения продукции андрогенов, либо недостаточным образованием этих гормонов, либо сочетанием обоих процессов.

Кастрация. Наиболее полные проявления гипогонадизма развиваются после удаления половых желез. Кастрация в препубертатном периоде предупреждает развитие придаточных половых органов и вторичных половых признаков. Эта же операция после завершения развития сопровождается атрофией придаточных половых органов (семенных пузырьков, предстательной железы, препуциальных желез и др.) и вторичных половых признаков, уменьшением массы тела, в которых откладывается большое количество жира. Кости становятся более тонкими и длинными. Задерживается инволюция вилочковой железы. Гипофиз гипертрофируется, и в нем появляются так называемые клетки кастрации. В связи с выпадением тормозящего влияния андрогенов усиливается выделение гипофизом гонадотропных гормонов. У лиц, кастрированных до наступления половой зрелости, развивается евнухоидизм. При этом происходит чрезмерный рост костей в длину с запаздыванием заращения эпифизарных поясков. Это ведет к относительному увеличению длины конечностей. Наружные половые органы недоразвиты. Наблюдается скудный рост волос на теле и лице с женским типом оволосения на лобке. Мышцы недостаточно развиты и слабы, тембр голоса высокий. Распределение жира и строение таза имеют черты, свойственные женскому организму. Половое влечение {либидо) и способность к половому акту (потенция) отсутствуют. При кастрации зрелых мужчин изменения менее резки, так как рост, формирование скелета и половых органов уже закончились.

Гипергонадизм (усиление функции семенных желез) в препубертатном периоде приводит к преждевременному созреванию. Усиление функции семенников может быть вызвано повышением секреции гона-дотропинов, как правило, в связи с патологическими процессами в гипоталамусе (к ним относятся воспалительные процессы, опухоли области серого бугра) и опухолями, исходящими из клеток Лейдига. Более ранняя секреция андрогенов приводит к преждевременному развитию половых органов, лонного оволосения и полового влечения. Сначала мальчик быстро растет, а затем происходит задержка роста в результате преждевременного окостенения эпифизарных хрящей. В случаях преждевременного созревания, вызванного ранней секрецией гонадотропинов, стимулируется образование как андрогенов, так и сперматозоидов в семенных канальцах. При опухолях, исходящих из клеток Лейдига, образуются только андрогены. При этом угнетается сперматогенез, так как отсутствует секреция гонадотропинов, в первую очередь фолликулостимулирующего гормона.

Задержка полового созревания. В норме половое созревание у женщин происходит в возрасте 9-14 лет. Задержка наступления половой зрелости сопровождается недоразвитием вторичных половых органов. Матка, влагалище, фаллопиевы трубы, молочные железы остаются недоразвитыми. Во многих случаях недостаточность функции яичников сопровождается отставанием общего физического развития и в таких случаях обозначается как инфантилизм. Инфантилизм обычно является следствием недостаточности гипофиза, который не продуцирует не только гонадотропины, но и другие тропные гормоны, в результате чего задерживается рост и отмечается гипофункция надпочечников и щитовидной железы. Если же недостаточность ограничивается только яичниками, недоразвитие касается главным образом половой системы и сопровождается преимущественно евнухоидизмом, В обоих случаях наблюдается аменорея. Недостаточность яичников может быть следствием недостаточности гонадотропинов, рефрактерности яичников к этим гормонам или разрушения ткани яичников (при аутоиммунном оофорите или при облучении). В первом случае обнаруживают снижение, а во втором и третьем - повышение содержания гонадотропинов в моче.

Недостаток эстрогенов приводит к следующим изменениям:

Снижается способность вызывать гипертрофию и гиперплазию эпителиальной, мышечной и соединительной тканей;

Предупреждается развитие гиперемии и отека родовых путей, а также секреции слизистых желез;

Понижается чувствительность мышечной оболочки матки к окситоцину, что уменьшает ее сократительную способность;

Уменьшается гиперплазия канальцев и интерстициальной соедини тельной ткани в молочных железах.

Недостаточность гормонов желтого тела предупреждает возникновение изменений, обеспечивающих имплантацию оплодотворенного яйца в эндометрий матки,

Гиперфункция яичников. Этиологическими факторами гиперфункции яичников являются:

Патологические процессы в мозге (опухоль задней части подбугорья, водянка мозга, менингиты, энцефалиты, дефекты мозга), которые приводят к раздражению ядер подбугорья, стимулирующих гонадотропную функцию гипофиза и усиливающих неврогенным путем реакцию яичников на действие гонадотропинов. Предполагают, что несекретирующие опухоли эпифиза могут являться причиной преждевременного полового созревания, так как мелатонин эпифиза тормозит секрецию гонадотропинов;

Гормонально-активные опухоли яичников. К их числу относится гранулезоклеточная опухоль (фолликулома) из клеток гранулемы фолликула и текома из клеток, окружающих фолликул. Обычно эта опухоль продуцирует эстрогены, реже - андрогены. Поэтому их называют феминизирующими в первом случае и вирилизирующими - во втором;

Опухоль надпочечников, секретирующая эстрогены. В этом случае функция яичников по механизму обратной связи угнетается. Однако изменения в организме соответствуют таковым при гиперфункции. Результат гормональных расстройств зависит от основного механизма и возраста больного. Усиление функции яичников в препубертатном периоде приводит к преждевременному половому созреванию, которое заключается в развитии вторичных половых органов и признаков до 9-летнего возраста. Рано появляются менструации. Усиливается рост, который впоследствии задерживается в результате преждевременного окостенения эпифизарных хрящей. Идет накопление жира по женскому типу. Развиваются молочные железы и половые органы. В репродуктивном периоде выявляются расстройства менструального цикла.

Расстройство менструального цикла. Отсутствие менструаций у половозрелой женщины в генеративном периоде жизни называют вторичной аменореей. Другие виды расстройств выражаются в том, что менструация может возникать чаще, чем обычно, или редко, быть слишком обильной или скудной, а также сопровождаться необычной болезненностью.

Выделяют 4 основных патогенетических пути расстройства гормональной функции яичников, которые приводят к нарушениям менструального цикла:

Увеличенное выделение эстрогенов (гиперэстрогенизм);

Недостаточное выделение эстрогенов (гипоэстрогенизм);

Увеличенное выделение прогестерона (гиперлютеинизм);

Недостаточное выделение прогестерона (гиполютеинизм).
Любое из этих изменений приводит к нарушению последовательности включения различных гонадотропных и овариальных гормонов, регулирующих последовательность стадий менструального цикла.

Синдром Иценко – Кушинга (лекция). Болезнь иценко-кушинга Сочетание гипотиреоз и иценко кушинга

Механизм ожирения при синдроме Иценко-Кушинга

Транскрипт

Статьи по теме