Репродуктивная медицина – это крайне деликатная сфера. Она затрагивает самое дорогое, что есть в жизни женщины – возможность выносить и родить здорового ребенка. И методы, которые применяются в этой отрасли медицины, также славятся своей деликатностью, поскольку главной их целью становится появление новой жизни, а также подготовка организма женщины к этому событию и приведение его к нормальному функционированию. К сожалению, следует констатировать тот факт, что в современном мире количество женщин, страдающих от заболеваний репродуктивных органов, таких, как воспалительные процессы, возникновение новообразований различной этиологии, бесплодие, неуклонно возрастает с каждым годом. И самой распространенной опухолью у женщин является миома матки. Именно с этим заболеванием призван бороться такой метод лечения, как эмболизация маточных артерий (ЭМА), о котором далее пойдет речь.

Что такое миома матки?

Миома – это доброкачественное новообразование, возникающее на мышечном слое матки. Обычно она выглядит, как узел неправильной формы, сплетенный из волокон гладких мышц, размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Чаще всего основным симптомом этого заболевания является , а также ощущение давления в низу живота, переходящее в тянущую боль. Реже симптомами миомы могут быть бесплодие и нарушение работы мочевого пузыря.
Следует отметить, что распространенность этого вида новообразований очень велика – по оценкам специалистов, миома встречается у каждой 2-4 женщины в репродуктивном возрасте (от 16 до 45 лет).

Интересный факт: самая большая миома, зафиксированная в мире, весила 63 килограмма.

Метод эмболизации маточных артерий: что это и когда применяется?

В целом, эмболизация сосудов матки применяется в следующих случаях:

• Миома матки в стадии роста, если отсутствуют патологии шейки матки, яичников, а также среди пациенток, у которых диагностировано бесплодие на фоне миомы.
• Маточные кровотечения, которые ставят под угрозу жизнь женщины.

Основной фактор для назначения этой методики в качестве основной терапии является желание пациентки в будущем иметь детей, сохранить целостность матки, а также возникновение фобии перед операцией. Нередки случаи, когда эмболизация маточных артерий применяется непосредственно перед операцией по удалению миомы, чтобы уменьшить риски кровотечения.

В нашей стране подобная процедура считается кардинально новым методом борьбы с миомой. Однако во всем мире он успешно применятся еще с 70-х годов, изначально – для устранения маточных кровотечений при оперативном вмешательстве, а впоследствии – как самостоятельная методика лечения. С 1996 года эта процедура получила разрешение на проведение в США, а с 1998 года – она была внесена в список разрешенных эндоваскулярных вмешательств Министерства здравоохранения Российской Федерации.

В чем суть эндоваскулярной эмболизации артерий матки? Этот метод своей эффективностью обязан прекращению кровоснабжения опухоли, в результате чего происходит уменьшение узлов миомы, а затем – возможно полное их исчезновение. При этом после применения эмболизации женщина не теряет способности к деторождению, восстанавливает нормальный менструальный цикл и имеет возможность вести полноценную половую жизнь. Методика считается инновационной на фоне ранее применявшегося единственного метода борьбы с миомой матки путем удаления в ходе хирургической операции. При эмболизации артерий матки не происходит чужеродного внедрения организм, не применяется общий наркоз. Подобный метод считается малоагрессивным и щадящим для женского организма. Вплоть до 1998 года в нашей стране миома считалась излечимой исключительно хирургическим путем. Зачастую, эта операция предполагала удаление опухоли вместе с маткой и яичниками, в результате чего ни о каком продолжении рода речь уже идти не могла.

Как осуществляется эмболизация миомы матки?

На стадии подготовки пациенткам предписывается пройти ультразвуковое исследование органов малого таза. Также осуществляется забор цервикальной слизи. Это необходимо, чтобы исключить вероятность онкологических новообразований, воспалительных процессов в органах малого таза, при которых этот метод применять не рекомендуется. Далее через прокол в паховой складке, как и при любой процедуре , в бедренную артерию вводится трубочка-катетер. Процедура эта не слишком болезненна, а потому выполняется под местной анестезией. После этого врач, контролируя процесс введения при помощи рентгенографии, проводит катетер в маточную артерию туда, где она начинает ветвиться, снабжая кровью узлы миомы.

Для подтверждения правильности расположения катетера, а также для подтверждения миомы, проводится артериограмма – в катетер вводится контрастное вещество, видимое под рентгеном. Если все выполнено правильно, хирург начинает введение через катетер в артерию маленьких частиц желатиновой губки или пластиковых препаратов, таких как поливинилалкоголь или пенополиуретан. При попадании в узкие сосуды эти частицы закупоривают их, в результате чего кровь не попадает в ткани опухоли. Для полной закупорки миомы подобная процедура осуществляется в обеих бедренных артериях. Затем осуществляется еще одна, контрольная артериограмма, чтобы полностью исключить возможность кровоснабжения новообразования. На места проколов накладывается стерильная повязка на 12 часов, после чего эмболизация миомы матки считается оконченной.

Видео: 3D-анимация процесса эмболизации

Восстановление после процедуры

Полное восстановление после проведения этой процедуры занимает около двух недель. Однако пребывание на стационарном лечении в этот период не требуется – многие женщины покидают клинку прямо в день операции. Из особенностей ухода за пациентом в период реабилитации требуется соблюдение постельного режима в течение 6-7 дней, прием обезболивающих препаратов, чтобы избежать болевого синдрома и контроль температуры тела, чтобы отследить возможный воспалительный процесс. В этом случае врач может также назначить противовоспалительные препараты. Для успешной реабилитации после эндоваскулярной эмболизации специалисты рекомендуют пациенткам придерживаться следующих правил:

1. Увеличить прием жидкостей в первую неделю после проведения закупорки;
2. Избегать приема аспирина и других разжижающих кровь препаратов;
3. Отказаться от приема ванны и посещения бани или сауны в течение нескольких дней после процедуры;
4. Пациентам показан полный физический и половой покой в течение нескольких недель;
5. Следует отказаться от использования гигиенических тампонов в первые 3 месяца после проведения эмболизации.

Видео: репортаж из операционной перинатального центра

Преимущества применения эмболизации

• Эффективность подобного метода достигает отметки в 95%.
• В результате проведения эмболизации не остается видимых следов: ни порезов, ни шрамов.
• После введения препарата повторное возникновение миомы крайне маловероятно, в отличие от оперативного метода лечения.
• Не используется общая анестезия, и как результат – не требуется долгого и мучительного восстановления после прекращения действия наркоза.
• Время пребывания в больнице при эмболизации маточных артерий невелико – обычно не более двух дней.
• Проведение этой процедуры показано многим категориям людей, которым запрещено хирургическое вмешательство.
• После эмболизации полностью сохраняется способность к деторождению.

Противопоказания к процедуре

И все-таки даже у этого метода имеются свои ограничения. Противопоказания к эмболизации следующие:

1. Субмукозная миома,
2. Воспалительный процесс в органах малого таза;
3. Беременность;
4. Наличие аллергических реакций на медицинские препараты, используемые для анестезии.

Осложнения после эндоваскулярной эмболизации

В целом, риск возникновения осложнений любого рода после проведения такой терапии очень низок. В среднем он составляет не более 1%. Осложнения в результате эмболизации сосудов матки могут быть следующие:

• Нарушение течения менструального цикла на протяжении полугода после проведения процедуры;
• Возникновение воспалительного процесса в течение первых нескольких суток после введения препарата;
• При субмукозном типе миомы возможно возникновение новых узлов;
• Крайне редким видом осложнений может быть перфорация маточных артерий.

В случае возникновения осложнений, вполне вероятно, что пациентке может потребоваться оперативное вмешательство по удалению миомы для завершения лечения, однако вероятность низкая, и составляет 1 случай на 1000 процедур.

Где и кем производится процедура эмболизации?

После описания столь чудодейственного метода многие женщины могут задаться вопросом: где же проводится эмболизация? Поскольку этот метод требует наличия достаточно дорогостоящего оборудования, включающего ангиографичекие аппараты, стоимость которых составляет около 1 миллиона долларов США, проводить эмболизацию маточных артерий могут далеко не все клиники. Также для ее проведения требуется специальная рентгенооперационная, которая также есть не везде. Ограничение на проведение подобного вмешательства накладывает также малое количество квалифицированных специалистов, которые могут проводить эту процедуру. Они называются эндоваскулярными хирургами и являются специалистами непосредственно по проведению операций на кровеносных сосудах через подкожные проколы. Поскольку направление эндоваскулярной хирургии относительно новое в медицине, количество тех, кто имеет практику по выполнению подобных операций очень мало.
Если требуется пройти эмболизацию маточных артерий, пациентке следует в первую очередь проконсультироваться со своим гинекологом, а затем обратиться в специализированную клинику, где выполняют эту процедуру. В России чаще всего это частные медицинские репродуктивные центры.

Цена вопроса и мнение людей

Следует быть готовой к тому, что цена эмболизации маточных артерий неприятно удивит. Зачастую она превышает отметку в 100 000 рублей за полное проведение процедуры. Это обусловлено в первую очередь уже упомянутым выше дорогостоящим оборудованием, а также относительной новизной процедуры и высокой стоимостью вводимых препаратов и эпидуральной анестезии. Кроме того, по отзывам пациентов подобных клиник далеко не всегда проведение эмболизации приводит к полному уничтожению миомы. Нередко эта процедура просто прекращает ее рост и способствует некоторому уменьшению узлов. Также практически все пациентки, оставившие отзывы о методике, жаловались на сильные боли в период реабилитации.
Как становится ясно из вышеописанного, такой новый метод лечения миомы матки как эмболизация маточных артерий имеет как своих сторонников, так и противников в рядах и врачей и пациентов. Преимущества этой методики над хирургическим методом решения проблемы в ее малой травматичности для организма, быстроте проведения и сравнительно небольшом восстановительном периоде. Существенным недостатком является очень высокая цена на проведение подобного вмешательства, а также малое количество квалифицированных эндоваскулярных хирургов, которые могут провести эмболизацию без осложнений и негативных последствий для здоровья пациентки. Поэтому в решении дилеммы, каким методом воспользоваться для устранения миомы, следует тщательно взвесить все «за» и «против» каждого из методов, прежде чем решить прибегнуть к эмболизации артерий или же к операции по удалению миомы. Впрочем, следует помнить, что после эндоваскулярной эмболизации оперативное вмешательство не только возможно, но и пройдет с меньшей вероятностью возникновения кровотечений, так что, если есть возможность, опробовать эту методику стоит однозначно, ведь ранее ее нередко использовали во всем мире именно в качестве предоперационной подготовки пациентов.

Видео: Мифы об ЭМА

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) – современный метод лечения, который заключается в перекрытии кровотока в узлах миомы матки. Наряду с этим ветви маточных артерий, расположенные в неповрежденной части миометрия, остаются нетронутыми. ЭМА может длиться от 10 минут до 2,5 часов, но обычно ее продолжительность составляет не более 20 минут.

Изначально эмболизация применялась как подготовка пациентки перед для снижения вероятности кровотечения. Но со временем было определено, что необходимости в хирургическом вмешательстве после ЭМА нет. Стоимость эмболизации маточных артерий варьируется от 50 тысяч рублей до 230 тысяч зависимо от клиники, применяемых ею препаратов, устройств и так далее.

Результаты ЭМА

Первым показателем результативности процедуры будет стабилизация проявлений миомы. Непосредственно после ЭМА менструальный цикл приходит в норму, месячные становятся менее обильными и длительными. Признаки компрессии также ослабляются и проходят, хотя этот процесс длится дольше (несколько недель или месяцев). Миоматозные узлы и сама матка активно уменьшаются на протяжении первого полугодия после эмболизации. Обычно после года размеры узлов уменьшаются больше чем в 4 раза, а маленькие опухоли пропадают совсем. По сути дела, уже спустя пару недель после вмешательства миомы уже нет – её место занимает соединительная ткань. Уменьшение этих рубцовых узлов проходит активно, они не могут провоцировать симптомы или вырасти опять. Важное преимущество – отсутствие вероятности повторения болезни после процедуры ЭМА. Это достигается благодаря тому, что эмболизация оказывает влияние на все узлы вне зависимости от их величины.

Постэмболизационный период

Даже учитывая то, что эмболизация маточных артерий – почти безболезненное вмешательство, через пару часов появляются довольно сильные тянущие боли внизу живота. Это является последствием снижения кровоснабжения в клеточных структурах миомы и свидетельствует об эффективности процедуры. Болезненность длится несколько часов и ослабляется различными анальгетиками.

Во избежание опасных для здоровья и жизни пациентки последствий перед процедурой нужно обязательно пройти проверку на наличие противопоказаний, таких как:

• гиперчувствительность к контрасту;
• злокачественные новообразования в матке (помимо неоперабельных случаев);
• выраженная плохая (пониженная) свертываемость крови;
• непроходимость или пороки развития подвздошных артерий и их ветвей;
• беременность;
• единичный субсерозный узел на ножке;
• неизлеченная патология малого таза инфекционного характера.

ЭМА – безопасная процедура, после которой риск нежелательных последствий гораздо ниже, чем при хирургическом вмешательстве и не составляет более 1%. Клиническими исследованиями подтверждено, что осложнения после эмболизации случаются намного реже, чем после любого вида (даже лапароскопии). Однако есть гинекологи, которые по определенным причинам не могут использовать другие варианты и способы лечения миомы матки кроме хирургических и часто рассказывают о целом ряде осложнений. Это крайне непрофессионально и является умышленным обманом своих пациентов.

Чаще всего последствием эмболизации будет появление гематомы на бедре на месте прокола артерии. Это незначительное осложнение, при котором, как правило, не требуется ничего не делать; оно исчезает само на протяжении пары недель.

Повышение температуры после ЭМА

В первые сутки после процедуры температура тела обычно доходит до 37,5-38°C. Часто она может держаться до семи дней, но в редких случаях также повышается по вечерам еще несколько недель.

В некоторых случаях рождающийся миоматозный узел, то есть выходящий из матки (этот процесс называется экспульсия, и гинеколог обязательно должен предупредить о вероятности такого исхода еще до процедуры), может также провоцировать повышенную температуру. Этот симптом говорит о начале «рождения» и будет сопутствовать ему до окончательного освобождения узла. Важно отметить, что экспульсия является положительным результатом эмболизации, который вполне вероятен для узлов субмукозного расположения.

Боли после эмболизации

Само проведение вмешательства не причиняет никакой боли, но после него появляются болезненные ощущения, которые можно успешно ослабить до тянущих ощущений в нижнем отделе живота, подобные болям во время критических дней. Нужно учитывать и индивидуальные особенности, но подавляющее большинство отмечает, что такие боли не доставляют никаких мучений. Менее интенсивная болезненность сохраняется и в следующие несколько суток, а проходит спустя 7-10 дней после данной процедуры. С 3-4 дня после ЭМА принимать обезболивающие средства уже почти не требуется.

Что можно есть после эмболизации?

Желательно, чтобы первый приём еды после эмболизации был вечером. Если поесть ранее, возможно появление тошноты. После приезда домой можно соблюдать привычный рацион, пить обильное количество жидкости, употреблять клетчатку, так как анальгетики могут вызывать запор. Если возникла тошнота или рвота, не стоит паниковать, такое случается, однако об этом сразу же следует рассказать врачу – он выпишет соответствующий препарат, чтобы устранить нежелательные симптомы.

Сексуальная жизнь после лечения миомы методом ЭМА

Пару месяцев после эмболизации лучше применять барьерные контрацептивы (презервативы и фемидомы). А после истечения срока по разрешению доктора можно использовать гормональную контрацепцию. Но делать это следует лишь после экспульсии.

Занятия фитнесом и физические нагрузки

Физические упражнения лучше отложить на 1-1,5 месяца после процедуры. Но это опять же не требование, скорее обыкновенная осторожность и беспокойство о самочувствии, но точно не о результативности эмболизации маточных артерий: на исход ЭМА спорт и физические нагрузки не оказывают влияния.

Менструация

Как правило, менструация после вмешательства начинается в положенное ей время. Если оно проведено незадолго до месячных, то выделений может быть совсем немного.

Бывали случаи, когда критические дни задерживались на 1-6 месяцев. Но в данный момент благодаря применению специального средства для процедуры с увеличенными частицами этот вопрос почти решен.

Случается, что у пациенток в возрасте наступления менопаузы (климакса) со свойственным угасанием менструальной функции, месячные могут больше не появиться. В основном, это характерно для женщин 45-55 лет. Но в большинстве случаев они просто начинают протекать менее обильно и к году принимают вид привычных выделений. Если кровотечение усугубилось после того, как стабилизировалось, вероятно, это имеет отношение к экспульсии. После «рождения» узла менструации должны стать умеренными. Между месячными сначала могут появляться более обильные бесцветные выделения, что постепенно пройдёт.

Экспульсия

«Рождение» миоматозного узла начинается, как правило, спустя несколько месяцев после эмболизации, но иногда это происходит спустя год или через несколько суток. О возможности начала экспульсии пациенту известно ещё до процедуры при проведении ультразвукового исследования. Как уже было сказано, обычно «зарождаются» субмукозные узлы. Если миома маленькая (менее 3-5 см), то обращаться к доктору за помощью не обязательно. При крупных узлах может потребоваться консультация у гинеколога, но её проводят и дистанционно. Чаще всего узел освобождается сам, лишь в некоторых случаях женщине нужна будет помощь врача.

Рост миомы после ЭМА

После правильной эмболизации кровоток опухолей не восстанавливается, следовательно, они не могут становиться больше (узел гибнет). В одном случае на сто процедур есть возможность возобновления кровоснабжения в миоме и дальнейший её рост, что вызвано наличием других источников кровотока узла, которые не были замечены во время предшествующей процедуры. В таких ситуациях проводится ещё одна эмболизация, и этот кровеносный сосуд подвергается закупорке.

Появление новых узлов – возврат миомы матки

Новые узлы после подобной процедуры – редкость. Как правило, это происходит, если ЭМА была выполнена ненадлежащим образом из-за сложного строения маточных артерий или непрофессионализма хирурга. Всё заключается в особенностях сосудов, которые снабжают узлы кровью, а эмболы (субстрат для закупорки сосудов) достигают все, включая малейшие миомы. Если новые узлы всё же появились, вторая эмболизация маточных артерий должна справиться с этим.

Некроз матки

Есть врачи, запугивающие своих пациентов на счет некроза матки. Возможно, это происходит из-за того, что некоторые гинекологи не до конца понимают суть ЭМА. Даже учитывая то, что прекращается кровообращение в миоме, кровоток в самой матке не нарушается: к ней подходит достаточное количество других сосудов.

Изменения веса

Иногда в интернете можно прочитать, что пациентка однозначно наберет лишний вес после ЭМА. Однако, что конкретно провоцирует такой исход, непонятно. Эта проблема не была изучена, поскольку медики не видят взаимоотношения между эмболизацией и изменением веса. При наборе веса после процедуры, нужно определить реальные причины, спровоцировавшие это, в чём могут помочь терапевт или диетолог.

Варикозная болезнь

Взаимосвязь между ЭМА и варикозом также отсутствует. Появлению варикозной болезни предшествуют разные факторы. К примеру, миома внушительных размеров становится причиной сжатия, что препятствует оттоку крови из нижних конечностей. В такой ситуации исход эмболизации (когда величина матки уменьшается) может проявиться даже в ослаблении проявлений хронической венозной недостаточности у больных с варикозом.

Работа

Многие пациентки уезжают домой на следующий день после ЭМА. Как правило, через 1-2 недели симптомы проходят и можно возвращаться к привычной жизни, включаться в трудовые будни.

Фертильность

После ЭМА пациентки не лишаются способности рожать детей. Было получено много положительных результатов касательно фертильности. Рождение некоторых детей было и вовсе обусловлено данной процедурой. Стоит отметить, что во многих случаях у женщин, которым эмболизация маточных артерий дала возможность родить, не было перспектив без хирургического вмешательства – большинство врачей советовали удаление матки.

Наблюдение

После процедуры доктор оповестит, когда пациенту потребуется прийти на прием в следующий раз. В будущем нужно посетить ещё несколько консультаций. Первое УЗИ, как правило, проводят спустя 3 месяца после эмболизации, затем через полгода и год.

Так, постэмболизационный период проходит без каких-либо осложнений, но если анальгетики не помогают, температура поднялась до 38°C и выше, а также есть необычные выделения, необходимо сделать звонок врачу или нанести ему визит.

Применяется эмболизация достаточно давно (с конца 70-х годомв 20 века) для остановки кровотечений, возникающих после родов и операций на матке, ее действие на миомы было выявлено только в 1991 году. С этого момента методика начала широко распространяться по всему миру в качестве самостоятельного метода лечения миомы матки. В настоящее время в год выполняются десятки тысяч ЭМА и эта цифра постоянно увеличивается. Важно отметить, что ЭМА уже с начала 90-х годов, не является экспериментальной методикой, и широко применяется в клиниках США, стран западной и восточной Европы, Израиля, Японии и др.

Что представляет собой эмболизация маточных артерий?

Эмболизация маточных артерий - это малоинвазивное вмешательство, в ходе которого через прокол артерии на бедре в сосуды, питающие миому матки, вводятся частички специального медицинского пластика. Полностью прекращающие в них кровоток. Важно отметить, что на сосуды здорового миометрия эмболизация не оказывает практически никакого воздействия - это связано с особенностями их строения и техникой самого вмешательства. После прекращения кровоснабжения мышечные клетки, формирующие миому, гибнут. В течение нескольких недель происходит их замещение соединительной тканью. Таком образом. Вскоре после эмболизации миомы как таковой уже не остается - остается лишь соединительная ткань на ее месте. Затем в процессе «рассасывания» этой ткани происходит значительное уменьшение и/или полное исчезновение узлов, а симптомы миомы матки проходят. В подавляющем большинстве случаев (98,5%) после эмболизации никакого дополнительного лечения по поводу миомы матки уже не требуется.

Кто выполняет эмболизацию миомы матки?

Эмболизацию выполняют специалисты, обладающие высокой квалификацией сосудистых хурургов и большим опытом работы со сложной антиографической аппаратурой. Эндоваскулярные хирурги выполняют большое количество различных внутрисосудистых операций на артериальных и венозных сосудах, сердце, головном мозге и других органах. ЭМА - это лишь одно из множества эндоваскулярных вмешательств.

Где выполняют эмболизацию маточных артерий?

Процедура выполняется в специально оборудованной рентгенооперационной, оснащенной ангиографическим аппаратом. В ходе процедуры эндоваскулярные хирурги контролируют свои манипуляции при помощи антиаграфии, позволяющей им видеть внутренние структуры организма на специальных мониторах.

Почему эмболизацию миомы матки не выполняют во всех гинекологических клиниках?

В отличие от оборудования, необходимого для лапароскопической хирургии, ангиографические аппараты очень дороги поэтому далеко не каждая клиника может себе их позволить. Кроме того, в нашей стране пока очень мало опытных эндоваскулярных хирургов, а врачи других специальностей выполнять эмболизацию маточных артерийне могут.

Как нужно готовиться к процедуре?

После консультации гинеколога и эндоваскулярного хирурга Вам будет назначен перечень анализов и консультаций. Это не пустая формальность, данные анализов могут предоставить важную диагностическую информацию, которая может влиять на выбор метода лечения и его тактику. Подробно о непосредственной подготовке к процедуре Вы поговорите с гинекологом. Как правило, эмболизация выполняется в день госпитализации. В этот день рекомендуется воздержаться от завтрака. Поскольку в ходе процедуры выполняется прокол артерии в верхней части правого бедра необходимо заранее побрить эту область (бедро и пах справа). Кроме того, незадолго до вмешательства на обе ноги необходимо надеть компрессионные чулки. После процедуры чулки потребуется носить в течение 5–7 дней. Непосредственно перед процедурой назначается укол успокоительного препарата. Кроме того, гинеколог попросит Вас подписать бланк информационного согласия пациента - это стандартная процедура перед любым лечебным или диагностическим вмешательством. Затем в сопровождении медсестры или Вашего гинеколога Вы направляетесь в отделение эндоваскулярной хорургии.

Что происходит во время процедуры эмболизации миомы матки?

Во время процедуры Вы будете лежать на спине на специальном ангиографическом столе. Перед началом процедуры эндоваскулярный хирург обработает бедро и живот специальным антисептиком и накроет Вас стерильным операционным бельем.

В процессе вмешательства эндоваскулярный хирург будет заранее предупреждать Вас о своих действиях, а так же об ощущениях, которые у Вас могут возникнуть. Вы можете свободно разговаривать и хирургом, задавать ему свои вопросы. Кожа на бедре обезболивается введением местного анестетика (новокаина или лидокаина) и теряет болевую чувствительность. Затем в артерию вводиться катетер. Эти манипуляции совершенно безболезненны. Под контролем рентгеноскопии врач проведет и установит катетер сначала в левой маточной артерии, и выполнить эмболизацию ее ветвей, кровоснабжающих миому, затем установит катетер в правой маточной артерии и эмболизирует ее ветви тоже. В процессе процедуры возможно возникновения чувства тепла в животе или ногах - это нормальная реакция организма на введение контрастного вещества. В ряде случаев возможно появление незначительных тянущих болей внизу живота, эти ощущения быстро проходят. Как правило, прокола только правой бедренной артерии достаточно, для того чтобы катетризировать и эмболизировать и правую и левую маточные артерии. После окончания эмболизации врач удаляет катетер из бедренной артерии и в течение 10 минут давит пальцами на место пункции, чтобы избежать образования синяка (гематомы). Затем на правое бедро накладывается специальное устройствоSafeguard, которое продолжает локально давить на место пункции. С этого момента в течение 6 часов нельзя ходить и сгибать правую ногу.

Почему при ЭМА не используется наркоз?

Поскольку сама ЭМА - практически безболезненная процедура, наркоз для нее просто не нужен. Возможность выполнять ЭМА под местной анестезией является огромным преимуществом метода. Общее обезболивание (наркоз) сопряжено с определенными анестезиологическими рисками. Большинство серьезных осложнений (в т. ч. угрожающих жизни) при хирургическом лечении миомы матки связанно именно с наркозом.

Как долго продолжается эмболизация?

Продолжительность процедуры определяется, в первую очередь, строением сосудистой системы пациента, а также опытомн эндоваскулярного хирурга. В нашей практике с накоплением опыта средняя продолжительность ЭМА сократилась в трое. В большинстве случаевЭМА занимает от 10 до 25 минут. В редких ситуациях при наличии особенности строения сосудистой системы длительность процедуры может увеличиться (в этом случае требуется больше времени для установки катетера, а маточной артерии)

Какие эмболизирующие препараты используют эндоваскулярные хирурги?

В настоящее время наиболее широко для эмболизации маточных артерий применяются два вида препаратов:

1. Несферические частицы PVA- стандартный эмболизированный препарат, используемый для эмболизации уже более 30 лет. К сожалению, неправильная форма частичек и разброс их размеров существенно понижают точность эмболизации - т. е. имеется риск недостаточной эмболизации сосудов миомы за счет временного слипания частичек и возникновения т.н. эффекта «псевдоэмболизации»
2. Это может приводить к восстановлению кровоснабжения, что у 1–2% пациентов может потребовать повторной эмболизации маточных артерий. Возможно также слипание частиц в катетере, что требует замены катетера и увеличивается продолжительность и трудоемкость вмешательства. Из-за неточных размеров частичек несколько выше вероятность непреднамеренного воздействия и на сосуды здоровой части матки. Кроме того, за счет химической структуры ПВА имеется выраженная локальная воспалительная реакция вокруг эмболизированного сосуда, которая несколько ухудшает субъективные ощущения после ЭМА.

Сферические гидросферы Bead Block - самый современный эмболизированный препарат, продукт высоких медицинских технологий, предназначенный специально для ЭМА, имеет ряд существенных преимуществ. Представляет собой свободно сжимаемые полимерные сферы с более мягкой сердцевиной, что позволяет частичкам проходить через катетер с меньшим внутренним просветом. В отличие от сферического ПВА Contour, препарат Bead Block абсолютно химически инертен (на 94% состоит из воды), практически не вызывает локальной воспалительной реакции вокруг эмболизированного сосуда, что улучшает результаты вмешательства. Это оптимальный препарат для всех клинических ситуаций, в т. ч. для пациенток, заинтересованных в беременности, а также для нестандартных ситуаций (например, эмболизация ветвей яичниковых артерий, кровоснабжающих миому). Использование Bead Block радикольно минимизирует риск восстановления кровоснабжения и преднамеренного воздействия на здоровую часть матки.

Что происходит после эмболизации?

После эмболизации Вас на каталке отвозят обратно в палату, либо в палату интенсивной терапии. На несколько часов будет установлена капельница. Как правило, вскоре после эмболизации появляются схваткообразные боли внизу живота. Боли могут быть достаточно сильными. Тем не менее, болевой синдром быстро проходит и хорошо купируется анальгетиками. При необходимости мыможем проводить обезболивание при помощи эпидурального катетера - советуем обсудить это с гинекологом перед госпитализацией. Возможно отметить, что боли - это отражение эффективности процедуры, они связаны с острой ишемией клеток самой миомы. В этот период Вам будут назначать адекватные обезболивающие препараты. Помимо боли, может возникнуть тошнота, общая слабость, повышение температуры. Обычно эти симптомы уже проходят на следующий день. Как правило, через 1–3 дня после ЭМА пациенты выписываются домой. Еще 7–10 дней после этого рекомендуется избегать физической активности. Несмотря на то, что выписка возможна уже на следующий день после процедуры, накопленный нами опыт показал, что активное лечение в течение 1–2 дней после эмболизации маточных артерий значительно уменьшает общие сроки выздоровления пациентов.

Какова вероятность возникновения осложнений после эмболизации?

Эмболизация маточных артерий - чрезвычайно безопасная процедура, однако незначительный риск осложнений все же есть. В целом, риск осложнений почти в 20 раз меньше, чем после хирургического лечения миомы матки. Самая частая проблема - это гематома места пункции (синяк на бедре). Гематома обычно не требует дополнительного лечения и быстро проходит самостоятельно. Более неприятное осложнение ЭМА - инфекция. Чаще всего возникает при экспульсии миомы в полость матки. Инфекция, как правило, успешно излечивается антибиотиками, но в редких случаях по данным научной литературы может потребовать выполнения гистерэктомии. Тем не менее, вероятность такого исхода ничтожно мала. Важно подчеркнуть, что в наших наблюдениях не было ни одного случая, когда осложнения или особенности послеоперационного периода требовали бы удаления матки или приводили к неэффективности эмболизации маточных артерий.

Каковы результаты эмболизации маточных артерий?

Вскоре после эмболизации начинается уменьшение миоматозных узлов. Наиболее эффективно оно продолжается в первые 6 месяцев, но и в дальнейшем сохраниться динамика к уменьшению. В среднем к 1 году после ЭМА миомы уменьшаются в объеме в 4 раза, а размеры матки нормализуются. В ряде случаев некоторые миоматозные узлы (особенно расположенные близко к полости матки) отделяются от стенки матки и «рождаются» естественным путем (т.н. «экспульсия» миомы). Это благоприятное явление, приводящее к быстрому восстановлению структцры матки. Симптомы миомы уменьшаются еще быстрее. У 99% пациентов нормальзуются менструальные кровотечения. Симптомы сдавления уменьшаются и исчезают у 92–97% больных. В целом, более чем у 98% пациентов после ЭМА не требуется дополнительное лечение миомы матки, даже в отдаленном периоде. Многие женщины страдавшие от бесплодия, связанного с миомой, рожают здоровых детей после ЭМА.

Куда же девается сама миома матки после эмболизации маточных артерий?

Миома матки представляет собой конгломерат гладкомышечных клеток. После ЭМА эти клетки перестают получать питание и начинают деградировать . В узле появляются клетки воспаления - лейкоциты, макрофаги, фибробласты и др. Они начинают "разбирать" остатки гладкомышечных клеток и вырабатывать на их месте волокна соединительной ткани. Этот процесс приводит к полному замещению миоматозного узла соединительной тканью, которая не растет, не создает симптомов и не может быть источником новообразований. При этом происходит и значительное уменьшение размеров узла. Более того, с точки зрения структуры уже через несколько недель после эмболизации маточных артерий миомы матки как таковой не остается - остается только соединительная ткань, «рубец» на ее месте, однако процесс уменьшения размеров узла продолжается еще несколько месяцев.

Применяют ли эмболизацию маточных артерий у пациенток, заинтересованных в беременности?

К сожалению, метод лечения миомы матки, который позволил бы со 100% вероятностью гарантировать (если этот термин вообще можно применить к медицине) беременность и роды не существует. В такой ситуации чаще всего выбирать приходиться только между миомэктомией (хирургическим удалением самой миомы) и эмболизацией маточных артерий. Если миомэктомия возможна и не связанна с угрозой потери матки или ее грубой рубцовой деформации, то по современным канонам правильнее сделать именно ее. Это связанно, прежде всего, с тем, что ЭМА в этой группе больных применяется не более 10 лет и является менее распространенным методом. Тем не менее, беременность и роды после ЭМА и миомэктомии протекают практически одинаково. Если же миомэктомия затруднена или связанна с высоким риском, то ЭМА остается единственным шансом сохранить матку и способность к деторождению.

Связано ли вмешательство с облучением?

Действительно, в ходе эмболизации маточных артерий используется рентгеновское излучение. Однако особенностью современных ангиографических аппаратов является использование крайне низких доз облучения. В среднем, доза облучения пациента в ходе эмболизации, не превышает дозы, получаемой при диагностической флюорографии (рентгеноскопии грудной клетки). Кроме того, одной из задач эндоваскулярного хирурга, выполняющего вмешательство является максимальное сокращение времени использования рентгеноскопии. В этом вопросе ключевым фактором является опят доктора.

При каких заболеваниях кроме миомы матки применяют эмболизацию маточных артерий?

Эмболизация маточных артерий с успехом применяется при: эндометриозе тела матки (аденомиозе), послеродовых кровотечениях, в процессе кесарева сечения у больных с врастанием плаценты, в комплексном лечении шеечной беременности, при артериовенозных мальформациях малого таза, в качестве предоперационной подготовки при операциях по-поводу опухолей матки и других органов малого таза, амилоидозе артерий матки и др.

Этой эндоваскулярной операции в раннем постэмболизационном периоде присущи определенные специфические особенности клинического течения, неправильная трактовка которых приводит к применению неоправданной тактики ведения больных и развитию тяжелых осложнений ЭМА. Все это в конечном итоге может снизить значение этого перспективного метода лечения миомы матки. Быстрой популяризации методики ЭМА и ее стремительному внедрению в клиническую практику лечебных учреждений России в последние 2 года во многом способствовали внешняя техническая легкость и доступность этого эндоваскулярного вмешательства, зачастую сопровождавшиеся неоправданным расширением показаний к ЭМА и выполнением врачами, не прошедшими специальную подготовку.

Отдаленные результаты ЭМА у больных также подтвердили ее высокую клиническую эффективность. В сроки до 1 года после эндоваскулярного вмешательства было отмечено уменьшение размеров миоматозных узлов в среднем с 11,4 до 2,6 см, а матки - с размеров, соответствующих 13,6 нед беременности, до нормального объема. У 96,1% больных полностью исчезли или значительно уменьшились клинические симптомы миомы матки, причем 98,7% пациенток высказали полную удовлетворенность произведенной ЭМА. Достигнутым результатам эмболизации маточных артерий при лечении миомы матки и отсутствию осложнений во многом способствовала тщательная оценка особенностей клинического течения после вмешательства, объединенного в понятие "постэмболизационный синдром", и соответствующая тактика ведения больных, на которые хотелось бы обратить особое внимание.

Было установлено, что наиболее характерными симптомами постэмболизационного синдрома ЭМА являются болевые ощущения, кровяные выделения из половых путей, гипертермия, лейкоцитоз, гиперфибриногенемия, нарушения мочеиспускания, расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта, функциональные изменения сердечно-сосудистой системы. Болевые ощущения. Болевой синдром наибольшей интенсивности отмечался при размерах узла более 8 см. По мнению ученых, выраженность болевого синдрома обусловлена 5 взаимосвязанными факторами: 1) размерами миоматозного узла, 2) его локализацией, 3) особенностями строения сосудов перифиброидного сплетения, 4) наличием развитых коллатеральных источников кровоснабжения матки и миоматозного узла, 5) выбором состава и размера частиц эмболизирующего препарата. Считается, что основой развития болевого синдрома и степени его выраженности является не ишемизация самого миоматозного узла, а острое прекращение кровотока в сосудах неизмененного миометрия. Как правило, миомы небольшого размера имеют развитое локальное перифиброидное сплетение, представленное дуговыми и радиальными артериями, огибающими основной узел и отдающими внутрь опухоли слабовыраженную питающую капиллярную сеть. При этом миоматозные узлы либо не сдавливают, либо незначительно сдавливают непораженный мышечный слой, нормально васкуляризированный, с нормальной архитектоникой сосудов. Выявленные особенности кровоснабжения миомы матки в зависимости от ее размеров и локализации, учет степени развития коллатерального кровообращения, тщательный выбор эмболизационного препарата имели большое значение для выработки оптимальной тактики ведения пациенток после ЭМА, а также для исключения фактора "неожидаемых ощущений", что во многом определяло эмоциональное состояние пациенток. В наблюдениях при выраженном болевом синдроме (8-10 баллов по шкале самооценки боли) было необходимо назначать наркотические анальгетики, как правило, 1-2 раза в день вмешательства и на следующее утро. В дальнейшем обезболивание производилось другими препаратами (трамал, анальгин, кеторал) более продолжительное время (7-10 дней). При средней степени выраженности боли (4-7 баллов) было достаточно назначения таких препаратов, как трамал, кеторал. При слабом болевом синдроме назначались баралгин, анальгин, диклофенак.Следует подчеркнуть, что у пациенток с миоматозными узлами большого размера (особенно при их интерстициально-субсерозном расположении) в течение первых 1-3 суток после ЭМА отмечалась выраженная болезненность при пальпации живота, которая, однако, не сопровождалась истинными симптомами раздражения брюшины.

Кровяные выделения. Вторым наиболее значимым симптомом постэмболизационного периода, сопровождающего ЭМА, являются кровяные выделения из половых путей. Они отмечены у 38,6% пациенток, причем у большинства из них имели место интерстициальные или интерстициально-субмукозные узлы. Как правило, эти выделения начинались со вторых суток после ЭМА, их продолжительность составляла от 1 до 6 нед (в среднем 1,3), они носили скудный или умеренный характер, не сопровождаясь анемизацией пациенток с падением уровня гемоглобина. Появление кровяных выделений не зависело от периода менструального цикла при проведении эмболизации. С нашей точки зрения, причиной этих явлений могло быть дренирование в полость матки ишемизированных субмукозных миом. Эти симптомы безопасны, быстро проходят и требуют лишь назначения профилактической антибактериальной терапии. Видимо, целесообразно проводить ЭМА перед ожидаемой менструацией, чтобы добиться временного совпадения этих последствий вмешательства с физиологическим периодом и тем самым устранить их негативное психоэмоциональное воздействие. Несмотря на малую клиническую значимость кровяных выделений из половых путей, сопровождающих проведение ЭМА, они могут приобрести угрожающий характер при выполнении эндоваскулярного вмешательства у больных с гигантскими субмукозными миомами. Это обусловлено следующими причинами. Как непосредственно после ЭМА, так и при наступлении очередной менструации миоматозные узлы большого размера, располагающиеся в полости матки, не позволяют миометрию полноценно рефлекторно сократиться в ответ на происходящее кровотечение, препятствуя его остановке, что может закончиться массивной кровопотерей. Кроме того, субмукозно расположенная миома большого объема (особенно при ее перешеечной локализации) затрудняет эвакуацию из полости матки скопившейся крови. Создавшаяся ситуация потенциально опасна в связи с возможным развитием пиометры и необходимостью экстирпации органа. Поэтому, выполнение ЭМА у больных с гигантскими субмукозными миомами должно быть ограничено строгими показаниями, обусловленными необходимостью сохранения органа и отсутствием других альтернативных способов лечения. Кровяные выделения из половых путей после ЭМА у 5% больных являются симптомами начинающейся спонтанной экспульсии субмукозных миом. В большинстве случаев эвакуирующаяся миома (особенно небольших размеров) выходит спонтанно в первые часы после развития характерного симптомокомплекса. К нему могут относиться появление схваткообразных болей внизу живота, усиление серозных выделений из половых путей и даже появление гноевидного отделяемого из влагалища. Как правило, после трансвагинальной экспульсии отмечается полное восстановление "архитектуры" матки. Однако, если эвакуирующаяся миома матки не выделяется в первые 24-36 ч после появления клинических симптомов, мы считаем целесообразным применение гистероскопии с последующим удалением отторгнувшихся миоматозных узлов с целью профилактики инфекционных осложнений.

Гипертермия. У 145 (94,8%) пациенток, перенесших ЭМА, в постэмболизационном периоде было отмечено появление гипертермии, которая обозначается как невыраженную при температуре 37,1-37,5°С, среднюю - при 37,6-38,0°С, и выраженную - при подъеме температуры более 38,1°C. Лишь у 5,2%, участвующих в исследовинии больных, температура тела после ЭМА не превышала нормальных значений в течение всего времени наблюдения. В 81,7% наблюдениях температурная реакция характеризовалась в основном повышением температуры до субфебрильных цифр в течение 2-5 суток (в среднем 4,7). У 13,1% пациенток (у всех с узлами больших размеров) температура тела достигала 38,2-38,5°С и держалась в течение 2-4 суток, затем критически снижалась до субфебрильных цифр, сохраняясь, однако, на протяжении 2 недель. Эта клиническая составляющая постэмболизационного периода ЭМА является наиболее объяснимой, поскольку в течение ближайшего времени после вмешательства отражает лишь генерализованную реакцию организма в ответ на острую ишемию ткани миомы. При этом необходимо учитывать (особенно у больных с субмукозной миомой матки), что устойчивое сохранение гипертермии в сочетании с другими симптомами (гноевидные выделения из половых путей, лейкоцитоз и др.) может свидетельствовать об экспульсии узла в полость органа и неблагоприятном клиническом течении. В таких случаях, учитывая опасность развития пиометры, считается целесообразным применение активной хирургической тактики, направленной на удаление отторгнутого узла.

Лейкоцитоз. Отражением описанных клинических симптомов постэмболизационного периода служили показатели анализов крови, наиболее значимым из которых являлся уровень лейкоцитов. В наших наблюдениях у подавляющего большинства наблюдаемых, несмотря на выраженный болевой синдром и гипертермию у части из них, число лейкоцитов не превышало 11·109/л (невыраженные изменения). Лейкоцитоз до 14·109/л отмечен у 20,9% больных. И только у 3,9% пациенток число лейкоцитов превышало 14·109/л, достигая критических значений 21·109/л. Необходимо подчеркнуть, что при ЭМА в остром постэмболизационном периоде сочетание выраженного лейкоцитоза с гипертермией, выделениями из половых путей и болезненностью при пальпации живота не всегда свидетельствуют о неблагоприятном течении заболевания, требуют выжидательной тактики консервативной терапии в течение 1-3 суток и большой осторожности при определении показаний к экстренным хирургическим вмешательствам.

Гиперфибриногенемия. Изменения лабораторных показателей системы гемостаза, в первую очередь гиперфибриногенемия, наблюдались у 7,2% женщин, перенесших ЭМА. Скорее всего подобный феномен связан со стандартным ответом системы гемостаза на производимую закупорку артериальных стволов и развивающийся тромбоз сосудов матки. После ЭМА замедление или прекращение кровотока в маточных артериях вызывает выраженное снижение кровенаполнения матки и соответственно резкое замедление сброса крови через внутренние подвздошные вены. В отсутствие других составляющих классической триады Вирхова, определяющей факторы развития венозного тромбоза, это ухудшение кровотока в венах не носит угрожающего характера, потенциально опасного развитием тромбоэмболии легочной артерии. Однако у пациенток с нарушениями свертывающей системы крови, а также при наличии комбинированной патологии глубоких вен нижних конечностей или тазовых вен, либо имеющих другие факторы, провоцирующие развитие ТЭЛА, к ЭМА следует относиться с известной степенью настороженности и проводить комплекс профилактических мероприятий (назначение антикоагулянтных и дезагрегантных препаратов, компрессионное бинтование нижних конечностей и др.).

Дизурия. Изменения функции органов мочеиспускания после ЭМА отмечены у 22,9% больных. Они проявлялись незначительным дискомфортом (болезненность, рези, никтурия) при мочеиспускании у 7,2% из них (слабая степень расстройства), нарушением мочеиспускания у 14,4% больных, что потребовало катетеризации мочевого пузыря в течение первых суток после ЭМА (средняя степень), стойкой задержкой мочи более 2 суток - 1,3% больных (выраженная степень). Как было установлено, клинические симптомы дизурических явлений после ЭМА зависели от особенностей кровоснабжения органов малого таза и техники выполнения эндоваскулярного вмешательства. В наших наблюдениях у 24,8% больных при селективном рентгеноконтрастном исследовании выявлены крупные артериальные ветви, отходящие от ствола маточных артерий в области ее устья и питающие верхнюю стенку мочевого пузыря в дополнение к основной мочепузырной артерии. Очевидно, что при выполнении ЭМА из устья маточной артерии могло произойти попадание частичек эмболизационного препарата в указанные артериальные ветви с последующим развитием преходящей острой ишемии верхней стенки мочевого пузыря, развитием ее пареза и последующей дизурии. Аналогичная ситуация могла возникнуть и при чрезмерном введении эмболизата во время ЭМА, когда после закупорки основного ствола маточной артерии ретроградный выброс частичек ПВА приводит к закупорке пузырной ветви маточной артерии. Схожий с описанным ранее механизм непреднамеренного ишемического поражения отмечается и при возникновении сниженной сексуальной функции после ЭМА, связанной с частичной потерей чувствительности влагалища и обусловленной закупоркой влагалищной ветви маточной артерии. Этот феномен был отмечен у 2,6% больных, перенесших эндоваскулярное вмешательство. Тщательная оценка особенностей кровоснабжения органов малого таза, специфической ангиоархитектоники маточной артерии, соблюдение техники эндоваскулярного вмешательства и применение методики суперселективной катетеризации, исключающей попадание частиц эмболизационного препарата в несоответствующие ветви маточной артерии, является залогом предотвращения указанных негативных последствий ЭМА. Перечисленные проявления постэмболизационного синдрома являются наиболее специфическими для эмболизации маточных артерий при лечении миомы матки. Вместе с тем этот синдром может включать и ряд других клинических симптомов, которые наблюдаются достаточно часто, однако в целом не влияют на течение заболевания и тактику ведения больных.

Нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта. У 40,5% женщин после ЭМА были отмечены различные нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). У половины из них, преимущественно у больных с маткой большого размера, превышающего таковой при 14 недельной беременности, отмечалось вздутие живота, парез кишечника, тошнота, однократная рвота. Небольшое преходящее вздутие живота расценивалось как незначительное расстройство функции желудочно-кишечного тракта, присоединение тошноты - как средней степени выраженности, а наличие рвоты и стойкого пареза кишечника - как выраженное нарушение функции. Указанная симптоматика сопровождала ЭМА лишь у тех больных, у которых миома большого размера приводила к нарушению функции соседних органов, особенно кишечника. Поэтому мы считаем, что данные проявления в постэмболизационном периоде являются вполне закономерными и связаны лишь с рефлекторным ответом близлежащих органов на изменения архитектоники матки и ишемические изменения интимно прилежащих к ним миоматозных узлов. Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы. Изменения деятельности сердечно-сосудистой системы (ССС) после ЭМА мы также относим к рефлекторному ответу организма на возникающую острую ишемию органов малого таза и, возможно, сопровождающую болевой и температурный синдром. Следует подчеркнуть, что у подавляющего большинства больных преходящие нарушения деятельности ЖКТ и ССС не сопровождались выраженным негативным влияниям на клиническое состояние пациентов и не требовали проведения специфической терапии. Таким образом, по количеству баллов выраженность симптомов можно разделить на постэмболизационный синдром легкой (до 7 баллов), средней (8-14 баллов) и тяжелой (15-21 балл) степени тяжести. При клинической симптоматике необходимо проведение лечебно-профилактических мероприятий: инфузионная, антибактериальная, обезболивающая, противовоспалительная терапия (5% раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия, гемодез, реополиглюкин, метронидазол внутривенно; цефалоспорины третьего поколения внутримышечно, фторхинолоны внутрь; нестероидные противовоспалительные препараты в свечах и таблетках) по показаниям. При легкой степени выраженности синдрома возможно проведение лечебно-профилактических мероприятий с использованием анальгетиков, нестероидных неспецифических противовоспалительных препаратов. При средней степени выраженности необходимо проводить инфузионную (до 800-1200 мл), антибактериальную, противовоспалительную, обезболивающую терапию (используя более сильные препараты: трамал, кеторол), нормализацию функции ЖКТ, органов мочевыделительной системы. При тяжелом постэмболизационном синдроме необходимо назначение наркотических анальгетиков, курса комплексной антибактериальной терапии, противовоспалительной, дезинтоксикационной, инфузионной (1200-2000 мл) терапии, коррекции реологических свойств крови, гемостаза и функции органов ЖКТ и мочевыделительной системы. Проводимая терапия способствует уменьшению выраженности болевого синдрома, интоксикации, в определенной мере предотвращала развитие симптомов раздражения брюшины. После вмешательства быстрое улучшение самочувствия пациентов позволяет им покидать стационар уже на 2-3-и сутки после ЭМА, однако при появлении тревожных клинических симптомов этот срок целесообразно увеличивать до 7-10 дней. Кроме того, в постэмболизационном периоде настоятельно рекомендуется активное амбулаторное обследование больных, перенесших ЭМА, с интервалом 2 недели, затем 1, 2, 3, 6, 12 месяцев, либо постоянно существующую мониторинговую связь "пациент-врач".

Современная гинекология не предлагает ни одного гарантированного и вместе с тем безопасного метода лечения миомы матки. Гормональная терапия работает далеко не всегда, при хирургическом лечении порой приходится удалять весь детородный орган. На сегодняшний день только один метод может быть признан эффективным, и это эмболизация маточных артерий (ЭМА). Операция имеет свои четкие показания, поэтому не может применяться у всех без исключения женщин. В ряде случаев ЭМА противопоказана, и тогда врачам приходится использовать иные доступные способы лечения болезни.

Эмболизация маточных артерий при миоме матки представляет собой операцию, в ходе которой прекращается кровоснабжение миоматозных узлов. Патологическая ткань отмирает, тогда как здоровые участки матки не повреждаются. Такая тактика позволяет не только избавиться от миомы, но и с большой долей вероятности предупредить рецидив заболевания в ближайшие годы.

После перекрытия кровотока в миоматозном узле эмболами – опухоль начинает регрессировать и уменьшается в размерах.

Отзывы о данной операции указывают на то, что операция переносится достаточно хорошо, осложнения возникают редко, репродуктивная функция в большинстве случаев не страдает. ЭМА – это метод выбора для молодых женщин, планирующих беременность в будущем.

Преимущества ЭМА

Эмболизация маточных артерий, питающих опухоль, выгодно отличается от других методов лечения миомы:

• Эффективность: рецидив менее чем в 1% случаев;
• Быстрое избавление от симптомов миомы, видимое уменьшение размеров узлов в течение первых трех месяцев;
• Безопасность: низкий риск осложнений;
• Прицельное воздействие только на миоматозные узлы с максимальным сохранением здоровых тканей;
• Малоинвазивность: проводится без разреза, пациентка быстро восстанавливается после процедуры;
• Матка не удаляется, и сохраняется способность к рождению ребенка;
• Возможность обойтись без наркоза.

ЭМА является малоинвазивной операцией, для которой не требуется разрез и выполняется под местной или спинальной анестезией.

Стоимость операции в Москве составляет от 50 до 200 тысяч рублей и зависит от объема сопутствующих процедур (обследование до и после ЭМА, контрольное наблюдение, пребывание в стационаре). В Санкт-Петербурге цены на эмболизацию не слишком отличаются (минимальная стоимость операции в Спб – 45 тысяч рублей). В регионах прайс иной, и цены на лечение миомы матки методом ЭМА начинаются с 30 тысяч рублей.

Миома матки – это доброкачественная опухоль миометрия (мышечного слоя детородного органа). По данным аутопсии (посмертного вскрытия) патология выявляется у 80% всех женщин. Клинически заболевание проявляется только у 35% представительниц прекрасного пола. Обычно миома дает знать о себе после 40 лет, но возможно появление опухоли и в более молодом возрасте. Довольно часто патология впервые выявляется при беременности или на этапе планирования ребенка.

Для лечения миомы матки применяются разные методы, но ЭМА среди них занимает особое место. Манипуляция эта не нова: первые попытки делать эмболизацию ветвей маточных артерий проводились еще в 1979 году, однако широкого распространения процедура не получила. Только в 90-х годах прошлого века ЭМА стала применяться для лечения миомы. Сегодня прогрессивные клиники предлагают эмболизацию как самый эффективный и вместе с тем безопасный вариант решения проблемы.

Теоретически данная операция может проводиться всем пациенткам, однако на практике все не так просто. Есть определенные показания, при которых ЭМА принесет желаемый результат :

• Единичные и множественные миоматозные узлы любого размера с хорошим кровоснабжением (кроме интрамурально-субсерозных опухолей);
• Интрамурально-субсерозные миомы размерами до 8 см;
• Крупные и/или субсерозные узлы при – в качестве одного из этапов лечения (подготовка к консервативной миомэктомии);
• Маточное кровотечение при миоме, когда другие методы не эффективны;
• Миома у женщины, планирующей беременность.

Важно знать

Обязательным условием является наличие адекватного кровотока в узлах, планируемых на удаление.

В норме маточные артерии маленькие по диаметру и введение в них катетера невозможно, но при возникновении миомы их диаметр увеличивается в соответствии с размерами опухоли.

Лечение миомы методом ЭМА однозначно показано при наличии множественных узлов. при таком диагнозе выполнить довольно сложно: слишком высок риск повреждения здоровой ткани. До внедрения ЭМА единственным способом лечения было удаление матки. Сегодня врач может прекратить кровоснабжение опухолевых узлов и тем самым решить проблему с минимальным риском для пациентки.

Противопоказания к эмболизации

• Гигантские узлы размерами более 20 недель беременности (особенно на фоне множественных мелких опухолей);
• Единичные субсерозные узлы на тонкой ножке;
• Интрамурально-субсерозные миомы размерами более 8 см.

Технически ЭМА можно провести при любых опухолях, вот только не всегда имеет смысл подвергать женщину подобному риску. Отзывы практикующих врачей указывают на то, что гигантские миомы обычно сопровождаются появлением множественных мелких узлов. Нормального миометрия практически не остается, и в этом случае нет никакого смысла сохранять матку. Лучшим вариантом гарантированно избавиться от проблемы и избежать развития осложнений будет гистерэктомия.

На фото представлена матка с множественной гигантской миомой после гистеректомии.

Единичные субсерозные узлы хорошо поддаются эмболизации, но в дальнейшем многие женщины отмечают появление постоянных болей в пояснице и промежности. Такие узлы не уходят полностью и остаются в матке, создавая существенный дискомфорт. размерами более 8-10 см практически не уменьшаются при ЭМА, поэтому для их удаления применяются другие методы.

Абсолютные противопоказания к эмболизации маточных артерий:

• Злокачественные и пограничные опухоли матки (или подозрение на них);
• Острый воспалительный процесс гениталий;
• Недостаточное кровоснабжение миоматозных узлов;
• Беременность;
• Непереносимость йода.

На заметку

При выявлении миомы во время беременности операция откладывается до рождения ребенка и завершения лактации.

В менопаузу эмболизация сосудов матки не проводится.В этот период многие узлы регрессируют самостоятельно и необходимость в операции отпадает. Если – это тревожный знак, говорящий о возможном злокачественном перерождении. Рост миомы у женщин в менопаузу – прямое показание к удалению матки.

Миома является гормон-зависимой опухолью, так что увеличение и персистенция миоматозных узлов в климактерическом периоде обязывает к обследованию и проведению их лечения.

ЭМА как этап миомэктомии

Миома матки средних размеров – самый сложный случай в практике гинеколога. Если при мелких узлах врач однозначно рекомендует пациентке ЭМА, а при больших – гистерэктомию, то с опухолью размером около 7-10 см не так все просто. Можно попробовать провести эмболизацию, но результат может быть не слишком хорошим. Удалять матку при миоме средних размеров нецелесообразно, особенно у нерожавших женщин. В этой ситуации практикуются различные подходы, и внимания среди них заслуживает двухэтапная схема лечения:

• Первый этап – эмболизация маточных артерий;
• Второй этап – миомэктомия.

Сначала врач проводит ЭМА, чтобы размер узла несколько уменьшился, и только спустя определенное время выполняется консервативная миомэктомия – или открытым доступом. Такая тактика позволяет уменьшить объем кровотечения на втором этапе, снизить риск осложнений и повысить шансы на благоприятный исход. В качестве альтернативы ЭМА с той же целью может проводиться гормональная терапия.

ЭМА не обязательно является самостоятельным методом лечения миомы, он может быть этапом перед последующими лапароскопическими или открытыми операциями.

На заметку

Временная эмболизация маточных артерий при миоме не проводится. Закупорка просвета сосудов, питающих опухоль, происходит полностью и необратимо. Существует методика временной эмболизации при операциях на матке (для остановки кровотечения), но к лечению миомы эта манипуляция не имеет никакого отношения.

Подготовка к оперативному лечению при миоме матки

Перед проведением ЭМА пациентка должна пройти осмотр гинеколога и терапевта, сделать ЭКГ, сдать анализы крови и мочи. Полный список можно получить у своего лечащего врача. Одновременно с этим непосредственно перед операцией могут быть проведены два специфических исследования:

УЗИ и допплерометрия узлов: значение для эмболизации

Ультразвуковое исследование проводится для оценки количества и размеров узлов, выявления сопутствующей патологии. По результатам УЗИ решается вопрос о возможности проведения ЭМА или других методов оперативного лечения.

Допплерография – важное исследование, показанное всем пациенткам перед эмболизацией. Методика позволяет оценить кровоток в артериях, снабжающих опухолевые узлы. Для миомы матки характерно:

• Образование перифиброидного сплетения из радиальных или дугообразных сосудов;
• Невысокая скорость кровотока в ведущей артерии узла – от 0,12 до 0,25 см 3 /с.

На УЗИ миома матки выглядит как четко очерченное образование различного диаметра.

Под видом миомы у женщин, особенно в менопаузу, может скрываться злокачественная опухоль – саркома матки. Допплерография позволяет отличить одно образование от другого до начала хирургического лечения. При саркоме отмечается высокая скорость кровотока питающей артерии и появление неоднородных эхоструктур в полости матки.

В случае диагностической ошибки ЭМА не скажется фатально на здоровье женщины. Саркома матки после операции несколько уменьшится в размерах, но спустя некоторое время снова начнет расти. Этот признак является дополнительным диагностическим критерием и может использоваться в тех случаях, когда иными методами отличить доброкачественную опухоль от злокачественной не удается.

Раздельное диагностическое выскабливание полости матки (РДВ)

Процедура не является обязательной, однако может назначаться в следующих ситуациях:

• Продолжающееся маточное кровотечение;
• Подозрение на другие патологические процессы в матке (гиперплазия, аденомиоз).

В этом случае и принять верное решение по дальнейшему ведению пациентки.

РДВ позволяет получить клеточный материал и судить о гистологическом строении патологических изменений в полости матки.

Подготовка перед операцией:

1. За 5 дней до ЭМА назначаются антибактериальные препараты (орнидазол). После эмболизации отмечается ишемия тканей, что способствует развитию анаэробной инфекции. Применение антибиотиков позволяет снизить риск бактериальных осложнений;
2. Непосредственно за 2 часа до операции вводится еще один антибиотик (цефтриаксон);
3. За сутки до процедуры проводится очистительная клизма;
4. Перед манипуляциями выполняется катетеризация мочевого пузыря;
5. По показаниям могут быть назначены седативные средства;
6. Если женщина принимает лекарства, влияющие на свертываемость крови, ей следует сообщить об этом лечащему врачу;
7. В день операции запрещается есть и пить;
8. Во время процедуры ноги женщины должны быть забинтованы эластическими бинтами. Можно надеть компрессионные колготки для профилактики тромбоэмболических осложнений.

ЭМА может проводиться в любой день цикла, но чаще в первую фазу. Не рекомендуется выполнять процедуру во время менструации.

Техника эмболизации маточных артерий

Суть ЭМА заключается в закупорке сосудов, питающих миому. Для этого используются специальные шарики (эмболы) размерами 500-900 микрон. Тип и размер эмбола будут зависеть от особенностей артерий, кровоснабжающих опухоль. Материал, из которого изготовлены шарики (инертен), не вызывает аллергической реакции и отторжения. Эмболы проникают в маточные сосуды и остаются там, перекрывая кровоток. Питание миомы прекращается, и узел некротизируется. Опухоль значительно уменьшается в размерах, перестает расти, постепенно рассасывается или покрывается соединительнотканной капсулой.

Эмболы, введенные в сосуд, создают препятствие кровотоку.

На заметку

Мелкие эмболы со временем могут выходить вместе с менструальной кровью. Это не опасно и не причиняет женщине ни малейшего дискомфорта.

Этапы операции:

1. ЭМА проводится под местной анестезией;
2. Хирург осуществляет доступ к маточным сосудам путем пункции правой бедренной артерии;
3. Катетер постепенно продвигается к матке. Следить за его движением помогает введенный в сосуд препарат на основе йода. Специальная рентгеновская установка позволяет увидеть, как катетер проходит по бедренной артерии и постепенно оказывается в нужном месте. Доза облучения, получаемая пациенткой в этот момент, незначительная и не превышает стандартное облучение при ФОГ;
4. Катетер проводится в левую маточную артерию. Вводятся эмболы, и происходит закупорка питающих опухоль сосудов. Процедура повторяется с правой маточной артерией.

Длительность всех манипуляций составляет 15-30 минут.

По отзывам пациенток, получивших лечение миомы методом эмболизации маточных артерий, операция переносится хорошо. Эта малоинвазивная процедура проводится под местной анестезией, и женщина не испытывает существенного дискомфорта. Отмечается головокружение, слабость, может быть легкая тошнота. Все неприятные ощущения сохраняются в течение суток, после чего состояние женщины улучшается. Могут быть боли в бедре, внизу живота, которые сохраняются в течение 3-7 дней.

Операцию ЭМА проводит эндоваскулярный хирург под контролем рентгеновской установки, которая позволяет увидеть локализацию катетера.

Результаты ЭМА: что ожидать после операции

После выполнения процедуры обязательно проводится контрольная допплерометрия. Далее регулярные осмотры показаны через 3, 6 и 12 месяцев. В течение года ожидаются такие результаты:

• Уменьшение доминантных (до 47%) и недоминантных (52% от прежнего объема) миоматозных узлов через 12 месяцев;
• Уменьшение размеров матки на 58%;
• Исчезновение симптомов, сопровождающих миому (кровотечение, боль) – 98% случаев (в том числе признаков сдавления тазовых органов опухолью – через 6 месяцев);
• Миома, расположенная на задней стенке матки, хуже поддается лечению;
• Субмукозные и перешеечные узлы после эмболизации выходят из матки (экспульсируют);
• Нормализация менструального цикла у женщин младше 45 лет – через 3 месяца в 100% случаев;
• Рецидив заболевания – 2%.

Максимальная регрессия узлов отмечается в первые три месяца после ЭМА. В дальнейшем опухоль уменьшается в размерах, но уже не так стремительно. В связи с этим гинекологи рекомендуют не откладывать зачатие ребенка женщинам репродуктивного возраста. Планирование беременности после ЭМА возможно спустя 3-6 месяцев при условии адекватно протекающего постэмболизационного периода и восстановления менструальной функции.

Ангиография правой маточной артерии. Слева – состояние до проведения эмболизации сосудов (хорошо видно кровоснабжение миомы). Справа — состояние после проведенной процедуры.

Важно знать

Отсутствие эффекта от ЭМА спустя 3 месяца после операции указывает на наличие патологии эндометрия или злокачественное перерождение опухоли. Требуется консультация гинеколога.

Реабилитация после оперативного лечения

После завершения эмболизации пациентка некоторое время остается в операционной, после чего ее на каталке перевозят в палату. Возможна установка капельницы с лекарственными растворами (по показаниям). К месту пункции прикладывают лед. Все это время пациентка должна находиться под наблюдением врача для выявления возможных осложнений.

В первые часы после операции отмечают сильные боли внизу живота. Это закономерное явление, свидетельствующее о начавшейся ишемии миоматозного узла. В этот период назначаются анальгетики и спазмолитики. Спустя несколько часов боль стихает. Возможно повышение температуры тела, общая слабость, тошнота и рвота. Постепенно состояние улучшается, и уже спустя 1-2 дня женщина может быть выписана домой.

Для того чтобы постэмболизационный период прошел без нежелательных последствий, пациентке следует придерживаться всех рекомендаций врача:

Все явления, возникающие после операции, носят название постэмболизационный синдром. Длительность и выраженность этого состояния не зависит от количества и размеров узлов и определяется лишь индивидуальной чувствительностью пациентки.

Осложнения после ЭМА

В редких случаях эмболизация ветвей маточных артерий может давать такие негативные последствия:

• Гематома на месте пункции бедренной артерии;
• Тромбоз глубоких вен (при отказе от использования компрессионного белья);
• Тяжелое течение постэмболизационного синдрома (сильная боль в первые сутки после операции, лихорадка);
• Аменорея в связи с нарушением функционирования яичников (преимущественно у женщин после 45 лет) – возможно наступление климакса;
• Спаечный процесс в органах таза;
• Эмболизация смежных органов.

Последние два осложнения наблюдаются крайне редко. В современных условиях при использовании качественной аппаратуры риск подобных отрицательных последствий минимален.

Эмболизация маточных артерий – это относительно безопасный и эффективный метод лечения миомы. В 98% случаев после ЭМА узел некротизируется полностью и дополнительной терапии не требуется.

Интересное видео о лечении миомы матки методом эмболизации маточных артерий

Альтернативные методы лечения миомы матки. Особенности проведения операции ЭМА