Обсуждается проблема мигрени: патогенез, клиническая характеристика разновидностей мигрени, вопросы диагностики и лечения. Традиционная терапия мигрени включает купирование уже развившегося приступа и профилактическое лечение, направленное на предотвращение атак. Подчеркивается, что при наличии у пациента с мигренью коморбидных расстройств, существенно нарушающих состояние в межприступном периоде, лечение должно быть также направлено на борьбу с этими нежелательными состояниями. Только комплексный поход, включающий раннее купирование мигренозного приступа, профилактику атак и лечение коморбидных нарушений, позволит облегчить состояние пациентов в межприступном периоде, улучшить качество их жизни и предотвратить прогрессирование (хронизацию) мигрени.

Мигрень относится к наиболее частым формам первичной доброкачественной (т. е. не связанным с другими заболеваниями) головной боли (ГБ), занимая второе место после ГБ напряжения. ВОЗ включила мигрень в список 19 заболеваний, в наибольшей степени нарушающих социальную адаптацию пациентов.

Распространенность мигрени колеблется у женщин в пределах от 11 до 25 %, у мужчин - от 4 до 10 %; обычно впервые проявляется в возрасте от 10 до 20 лет. В возрасте 35-45 лет частота и интенсивность мигренозных приступов достигают максимума, после 55-60 лет у большинства больных мигрень прекращается. У 60-70 % больных мигрень имеет наследственный характер.

Патогенез мигрени

Приступ мигрени сопровождается расширением сосудов твердой мозговой оболочки, в иннервации которых участвуют волокна тройничного нерва - т. н. тригемино-васкулярные (ТВ) волокна. Вазодилатация и ощущение боли во время приступа мигрени обусловлены выделением из окончаний ТВ волокон болевых нейропептидов-вазодилататоров, важнейшим из которых является пептид, связанный с геном кальцитонина (CGRP - Calcitonin generelated peptide). Активация ТВ системы является важнейшим механизмом, запускающим приступ мигрени. По данным последних исследований, механизм такой активации связан с тем, что у больных мигренью имеется повышенная чувствительность (сенситизация) ТВ волокон, с одной стороны, и повышенная возбудимость коры головного мозга, с другой. Важная роль в активации ТВ системы и "запуске" приступа мигрени принадлежит мигренозным провоцирующим факторам (см. ниже).

Клиническая характеристика

Мигрень значительно чаще встречается у женщин и проявляется интенсивными приступообразными, чаще односторонними ГБ со средней частотой 2-4 приступа в месяц, а также сочетанием различных неврологических, желудочно-кишечных и вегетативных проявлений. Мигренозная боль чаще носит пульсирующий и давящий характер, обычно захватывает половину головы и локализуется в области лба и виска, вокруг глаза. Иногда она может начинаться в затылочной области и распространяться спереди -в область лба.

Приступ, как правило, сопровождается тошнотой, повышенной чувствительностью к дневному свету (фотофобией) и звукам (фонофобией). Для детей и пациентов молодого возраста типично появление сонливости во время приступа, после сна ГБ нередко бесследно проходит. Боль при мигрени усиливается от обычной физической активности, например при ходьбе или подъеме по лестнице.

Основные признаки мигрени:

• выраженная боль с одной стороны головы (висок, лоб, область глаза, затылок); чередование сторон локализации ГБ;
• типичные сопровождающие симптомы: тошнота, рвота, свето- и звукобоязнь;
• усиление боли от обычной физической нагрузки;
• пульсирующий характер боли;
• существенное ограничение повседневной активности;
• мигренозная аура (в 20% случаев);
• низкая эффективность простых анальгетиков в отношении ГБ;
• наследственный характер (в 60 % случаев).

Чаще всего приступы провоцируются эмоциональным стрессом, изменением погоды, менструацией, голодом, недосыпанием или избыточным сном, употреблением некоторых пищевых продуктов (шоколада, цитрусовых, бананов, жирных сыров) и приемом алкоголя (красного вино, пива, шампанского).

Мигрень и коморбидные нарушения

Показано, что мигрень нередко сочетается с рядом нарушений, которые имеют с ней тесную патогенетическую (коморбидную) связь. Такие коморбидные нарушения в значительной степени утяжеляют течение приступа, ухудшают состояние пациентов в межприступном периоде и в целом приводят к выраженному снижению качества жизни. К таким нарушениям относятся: депрессия и тревога, вегетативные расстройства (гипервентиляционные проявления, панические атаки), нарушение ночного сна, напряжение и болезненность перикраниальных мышц, желудочно-кишечные расстройства (дискинезия желчных путей у женщин и язвенная болезнь желудка у мужчин). Лечение коморбидных расстройств является одной из целей профилактической терапии мигрени.

Клинические разновидности мигрени

В 10-15 % случаев приступу ГБ предшествует мигренозная аура - комплекс неврологических симптомов, возникающих непосредственно перед началом мигренозной ГБ или в ее дебюте. По этому признаку различают мигрень без ауры (ранее - "простая") и мигрень с аурой (ранее - "ассоциированная"). Не следует путать ауру с продромальными симптомами. Аура развивается в течение 5-20 минут, сохраняется не более 60 минут и с началом болевой фазы полностью исчезает. Большинство пациентов имеют приступы мигрени без ауры и никогда или очень редко испытывают мигренозную ауру. В то же время у пациентов, имеющих мигрень с аурой, нередко могут возникать приступы без ауры. В редких случаях после ауры мигренозный приступ не возникает (т. н. аура без головной боли).

Наиболее часто встречается зрительная, или "классическая", аура, проявляющаяся различными зрительными феноменами: фотопсиями, мушками, односторонним выпадением поля зрения, мерцающей скотомой или зигзагообразной светящейся линией ("фортификационный спектр"). Реже могут отмечаться: односторонняя слабость или парестезии в конечностях (гемипарестетическая аура), преходящие речевые расстройства, искажение восприятия размеров и формы предметов (синдром "Алиса в стране чудес").

У 15-20 % пациентов с типичной эпизодической мигренью в начале заболевания с годами частота приступов увеличивается, вплоть до ежедневных ГБ, характер которых постепенно меняется: боли становятся менее сильными, приобретают постоянный характер, могут утрачивать некоторые типичные симптомы мигрени. Такая разновидность ГБ, отвечающая критериям мигрени без ауры, но возникающая более 15 раз в месяц на протяжении более 3 месяцев, получила название хронической мигрени. Показано, что в трансформации эпизодической мигрени в хроническую форму играют роль два основных фактора: злоупотребление обезболивающими лекарственными средствами (т. н. "лекарственный абузус") и депрессия, возникающая, как правило, на фоне хронической психотравмирующей ситуации.

У женщин мигрень имеет тесную связь с половыми гормонами. Так, менструация является провоцирующим фактором приступа более чем у 35 % женщин, а менструальная мигрень, при которой приступы возникают в пределах 48 часов от начала менструации, встречается у 5-12 % пациенток. У 2/3 женщин после некоторого учащения приступов в первом триместре беременности во II и III триместрах отмечается значительное облегчение ГБ вплоть до полного исчезновения мигренозных атак. На фоне приема гормональных контрацептивов и заместительной гормональной терапии 60-80 % пациенток отмечают более тяжелое течение мигрени.

Диагностика мигрени

Как и при других первичных ГБ, диагноз мигрени полностью базируется на жалобах пациента и данных анамнеза и не требует использования дополнительных методов исследования. Тщательный расспрос - основа правильной диагностики мигрени. При постановке диагноза следует опираться на диагностические критерии Международной классификации головной боли (МКГБ-2). В таблице приведены диагностические критерии мигрени без ауры и типичной ауры с мигренозной ГБ.

В большинстве случаев объективный осмотр не выявляет органических неврологических симптомов (они отмечаются не более чем у 3 % пациентов). В то же время почти у всех больных мигренью при обследовании выявляют напряжение и болезненность в одной или нескольких перикраниальных мышцах, т. н. миофасциальный синдром. Нередко при объективном осмотре пациента с мигренью можно отметить признаки вегетативной дисфункции: ладонный гипергидроз, изменение окраски пальцев рук (синдром Рейно), признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости (симптом Хвостека). Как уже говорилось, дополнительные методы обследования при мигрени не являются информативными и показаны только при нетипичном течении и подозрении на симптоматическую природу мигрени.

Таблица. Диагностические критерии вариантов мигрени

Мигрень без ауры	Мигрень с аурой
1. По меньшей мере 5 приступов отвечают критериям 2-4	1. По меньшей мере 2 приступа отвечают критериям 2-4
2. Продолжительность приступов 4-72 часа (без лечения или при неэффективном лечении)	2. Аура не сопровождается двигательной слабостью и включает по меньшей мере один из следующих симптомов: полностью обратимые зрительные симптомы, в т. ч. позитивные (мерцающие пятна или полосы) и/или негативные (нарушение зрения); полностью обратимые чувствительные симптомы, в т. ч. позитивные (ощущение покалывания) и/или негативные (онемение); полностью обратимые нарушения речи
3. ГБ имеет минимум две из следующих характеристик: односторонняя локализация; пульсирующий характер; интенсивность от средней до значительной; усиливается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности (например, ходьба, подъем по лестнице)	3. Наличие по меньшей мере двух из нижеперечисленных симптомов: гомонимные зрительные нарушения и/или односторонние чувствительные симптомы; минимум один симптом ауры постепенно развивается на протяжении 5 минут и более и/или различные симптомы ауры возникают последовательно на протяжении 5 минут и более; каждый симптом имеет продолжительность 5 минут и более, но не более 60 минут
4. ГБ сопровождается минимум одним из следующих симптомов: тошнота и/или рвота фото- или фонофобия	4. ГБ соответствует критериям 2-4 для мигрени без ауры, начинается во время ауры или через 60 минут после ее начала
5. ГБ не связана с другими причинами (нарушениями)

Дифференциальный диагноз

Чаще всего приходится дифференцировать мигрень от ГБ напряжения (ГБН). В отличие от мигрени боль при ГБН является, как правило, двусторонней, менее интенсивной, имеет не пульсирующий, а сжимающий характер по типу "обруча" или "каски", никогда не сопровождается всеми типичными для мигрени симптомами, иногда может отмечаться лишь один какой-то симптом, например легкая тошнота или фотофобия. Приступ ГБН провоцируется стрессом или длительным вынужденным положением головы и шеи.

Лечение

Традиционная терапия мигрени включает:

1. Купирования уже развившегося приступа.
2. Профилактическое лечение, направленное на предотвращение атак.

В последнее время показано, что залогом успешного лечения мигрени также являются профилактика и лечение коморбидных нарушений, что позволяет предотвратить прогрессирование (хронизацию) мигрени и улучшить качество жизни пациентов.

Купирование приступа

Медикаментозную терапию следует назначать в зависимости от интенсивности мигренозного приступа. При наличии у пациента приступов слабой или умеренной интенсивности продолжительностью не более одного дня рекомендуется использование простых или комбинированных анальгетиков, в т. ч. нестероидных противовоспалительных средств (НВПС; перорально или в виде свечей), таких как парацетамол, напроксен, ибупрофен, ацетилсалициловая кислота, кеторолак, а также кодеинсодержащих препаратов (Солпадеина, Седалгина-нео, Пенталгина, Спазмовералгина). При назначении лекарственной терапии необходимо предупредить пациентов о возможном риске абузусной ГБ (при избыточном применении обезболивающих средств) и привыкания (при использовании кодеинсодержащих препаратов). Особенно высок этот риск у пациентов с частыми атаками (10 и более в месяц).

Важно отметить, что во время приступа мигрени у многих пациентов выражена атония желудка и кишечника, поэтому всасывание препаратов, принимаемых внутрь, нарушается. В связи с этим особенно при наличии тошноты и рвоты показаны противорвотные средства, одновременно стимулирующие перистальтику и улучшающие всасывание, такие как метоклопрамид, домперидон, за 30 минут до приема анальгетиков.

При большой интенсивности боли и значительной продолжительности атак (24-48 часов и более) показана специфическая терапия. "Золотым" стандартом такой терапии, т. е. наиболее действенными средствами, способными уже через 20-30 минут снять мигренозную боль, являются триптаны - агонисты серотониновых рецепторов типа 5НТ 1: суматриптан (Сумамигрен, Амигренин и др.), золмитриптан (Зомиг), элетриптан (Релпакс). Путем воздействия на 5НТ 1 -рецепторы, расположенные как в центральной нервной системе, так и на периферии, эти препараты блокируют выделение "болевых" нейропептидов, избирательно суживают расширенные во время приступа сосуды твердой мозговой оболочки и обрывают приступ мигрени. Эффективность терапии триптанами гораздо выше при их раннем назначении (в течение часа после начала приступа мигрени). Раннее назначение триптанов позволяет избежать дальнейшего развития приступа, сократить длительность ГБ до двух часов, предотвратить возврат ГБ и, что наиболее важно, быстро восстановить качество жизни пациентов.

Следует помнить о том, что триптаны показаны только для купирования мигренозной ГБ и неэффективны при других разновидностях цефалгий (например, при ГБН). Поэтому при наличии у пациента нескольких форм ГБ чрезвычайно важным является его способность отличать приступ мигрени от других типов цефалгии. В целом триптаны хорошо переносятся пациентами, а противопоказания к их назначению (например, ишемическая болезнь сердца, злокачественная артериальная гипертензия и др.) почти не встречаются у больных мигренью. Тем не менее в связи с наличием определенных противопоказаний и побочных эффектов перед началом приема триптанов пациент должен внимательно ознакомиться с инструкцией по применению препарата.

Профилактика приступов

Профилактическое лечение, которое индивидуально каждому пациенту назначает врач-невролог, преследует следующие цели:

• снижение частоты, длительности и степени тяжести приступов мигрени;
• предупреждение избыточного приема лекарственных средств для купирования приступов, приводящих к хронической ГБ;
• уменьшение влияния приступов мигрени на повседневную активность + лечение коморбидных нарушений;
• предупреждение хронизации заболевания и улучшение качества жизни пациента.

Показания к назначению профилактического лечения:

• большая частота атак (3 и более в месяц);
• продолжительные атаки (3 и более суток), вызывающие значительную дезадаптацию пациента;
• коморбидные нарушения в меж-приступном периоде, нарушающие качество жизни (сопутствующие ГБН, депрессия, дисомния, дисфункция перикраниальных мышц);
• противопоказания к абортивному лечению, его неэффективность или плохая переносимость;
• гемиплегическая мигрень или другие приступы ГБ, во время которых существует риск появления перманентной неврологической симптоматики.

Продолжительность курсового лечения должна быть достаточной (от 2 до 6 месяцев в зависимости от тяжести мигрени). Фармакологические средства, используемые для профилактики мигрени, включают несколько групп:

• ß-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол) и средства, обладающие α-адреноблокирующим эффектом (дигидроэргокриптин);
• блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нимодипин, флунаризин);
• НПВС (ибупрофен, индометацин);
• антидепрессанты: трициклические антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин, доксепин); селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС; флуоксетин, пароксетин, сертралин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН; венлафаксин, дулоксетин);
• антиконвульсанты (вальпроевая кислота, топирамат, габапентин, ламотриджин);
• препараты ботулинического токсина.

Среди ß-адреноблокаторов широко применяют метопролол (Корвитол) и пропранолол (Анаприлин, Обзидан). Хороший эффект в отношении снижения частоты приступов мигрени оказывает дигидроэргокриптин (Вазобрал), который обладает блокирующим действием на α1 и α 2-адренорецепторы. Вазобрал снижает проницаемость сосудистой стенки, оказывает дофаминергическое действие, увеличивает число функционирующих капилляров, улучшает кровообращение и процессы метаболизма в головном мозге, повышает устойчивость тканей мозга к гипоксии. К специфическим противомигренозным эффектам препарата можно отнести серотонинергическое действие, а также способность уменьшать агрегацию тромбоцитов. Кроме того, входящий в состав Вазобрала кофеин, обладает психостимулирующим и аналептическим действием, повышает умственную и физическую работоспособность, уменьшает усталость и сонливость. Профилактика мигрени внесена в показания к применению Вазобрала.

Хорошей эффективностью, особенно у пациентов со склонностью к повышению артериального давления, обладают блокаторы кальциевых каналов (флунаризин, нимодипин). Эффективной группой средств являются антидепрессанты, как трициклические (амитриптилин), так и перечисленные выше препараты из групп СИОЗС и СИОЗСН. Следует напомнить, что в связи с непосредственным антиболевым действием применение антидепрессантов (в небольших дозах) при болевых синдромах целесообразно не только при наличии у пациента явной депрессии. Хорошая эффективность отмечается и при применении НПВС в дезагрегантных дозах (например, ацетилсалициловой кислоты по 125-300 мг ежедневно в 2 приема и напроксена по 250-500 мг 2 раза в сутки).

В последние годы для профилактики мигрени все чаще используются противосудорожные средства (антиконвульсанты), что обусловлено их способностью снижать повышенную возбудимость нейронов головного мозга и тем самым устранять предпосылки для развития приступа. Антиконвульсанты особенно показаны пациентам с тяжелыми частыми приступами мигрени, устойчивыми к другим видам лечения, а также пациентам с хронической мигренью и хронической ГБН. Одним из таких препаратов является топирамат (Топамакс), назначаемый в дозе 100 мг/сут (начальная доза - 25 мг/ сут с повышением ее на 25 мг каждую неделю, режим приема - 2 раза в сутки в течение от 2 до 6 месяцев). Перед началом лечения врач должен внимательно прочитать инструкцию по применению препарата.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что профилактическое лечение мигрени должно иметь достаточную (от 2 до 6 месяцев) продолжительность, в среднем - 3-4 месяца. У многих больных целесообразно применение комплексной терапии, включающей два, реже три противомигренозных лекарственных средства. Например: ß-адреноблокатор или Вазобрал + антидепрессант, антидепрессант + НПВС и т. д.

Препараты метисергид, пизотифен и цикланделат, применяемые в некоторых европейских странах, в России не получили распространения.

При наличии у больных мигренью и ГБН жалоб на снижение умственной и физической работоспособности, усталость и сонливость, признаки недостаточности венозного оттока полезно применение препарата Вазобрал, который обладает комплексным вазодилятирующим, ноотропным и антиагрегантным действием. Это позволяет пациенту принимать только один препарат вместо нескольких, различных по действию лекарственных средств. Наличие миофасциального синдрома в перикраниальных мышцах и мышцах верхнего плечевого пояса, чаще на стороне боли, обусловливает необходимость назначения миорелаксантов: тизанидина (Сирдалуда), баклофена (Баклосана), толперизона (Мидокалма), т. к. избыточное напряжение мышц может провоцировать типичный мигренозный приступ. Есть данные об эффективности ботулотоксина при мигрени. В то же время многие опубликованные клинические исследования не подтверждают этого.

В последнее время для лечения частых и тяжелых приступов мигрени все чаще применяют немедикаментозные методы: психотерапию, психологическую релаксацию, биологическую обратную связь, постизометрическую мышечную релаксацию, акупунктуру. Наибольшей эффективностью эти методы обладают у больных мигренью с эмоционально-личностными нарушениями (депрессией, тревогой, демонстративными и ипохондрическими тенденциями, состоянием хронического стресса). При наличии выраженной дисфункции перикраниальных мышц показаны постизометрическая релаксация, массаж воротниковой зоны, мануальная терапия, гимнастика.

При наличии у пациента с мигренью коморбидных расстройств, существенно нарушающих состояние в межприступном периоде, лечение должно быть направлено не только на предотвращение и купирование собственно болевых приступов, но и на борьбу с этими нежелательными спутниками мигрени (лечение депрессии и тревоги, нормализация сна, профилактика вегетативных нарушений, воздействие на мышечную дисфункцию, лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта).

Заключение

Только комплексный поход, включающий раннее купирование мигренозного приступа, профилактику атак и лечение коморбидных нарушений, позволит облегчить состояние пациентов в межприступном периоде, улучшить качество их жизни и предотвратить прогрессирование (хронизацию) мигрени.

Список использованной литературы

1. Международная классификация головных болей. М, 2003. 380 с.
2. Карлов В.А., Яхно Н.Н. Мигрень, пучковая головная боль, головная боль напряжения // Болезни нервной системы/ Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана, П.В. Мельничука. Т. 2. М, 1995. С. 325-37.
3. Первичные головные боли: Практическое руководство./В.В. Осипова, Г.Р. Табеева. М., 2007. 60 с.
4. Клинические рекомендации. Неврология и нейрохирургия / Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Гехт. М., 2007. 368 с.
5. Штрибель Х.В. Терапия хронической боли: Практическое руководство: Пер. с нем. / Под ред. Н.А. Осиповой, А.Б. Данилова, В.В. Осиповой. М, 2005. 304 с.
6. Амелин А.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А. Мигрень (патогенез, клиника, лечение). СПб. 2001. 200 с.
7. Болевые синдромы в неврологической практике / А.М. Вейн и др. М., 1999. С. 90-102.
8. Яхно Н.Н., Парфенов В.А., Алексеев В.В . Головная боль. М, 2000. 150 с.
9. Осипова В.В., Вознесенская Т.Г. Коморбидность мигрени: Обзор литературы и подходы к изучению. //Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. 2007. Т. 107. № 3. С. 64-73.
10. Headache Classification Committee of the International Headache Society: The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition. Cephalalgia 2004;24 (Suppl 1):1-160.
11. Goadsby P, Silberstein S, Dodick D. (eds.) Chronic daily headache for clinician/ BC Decker Inc, Hamilton, London 2005.
12. Silberstein SD . Headache in clinical practice Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ (eds) ISIS. Medical Media. 1998. S.D.Silberstein, M.A.Stiles, W.B.Young (eds.) Atlas of migraine and other headaches, 2nd edition. Taylor and Francis, London and New York 2005.

Мигрень (М) – первичная форма головной боли (ГБ), проявляющаяся повторяющимися приступами интенсивной односторонней ГБ, сопровождающаяся также различным сочетанием тошноты, рвоты, фото- и фонофобии. По данным исследования глобального бремени заболеваний (GBD 2013 г.), М занимает 6-е место среди ведущих причин снижения качества жизни населения в мире .
Распространенность М в мире в среднем составляет 14%, она чаще встречается у женщин . По данным российского популяционного исследования, распространенность М в РФ за 1 год составила 20,8%, что существенно превышает мировые показатели .
Обычно М впервые проявляется в возрасте от 10 до 20 лет, в 30–45 лет частота и интенсивность приступов М достигают максимума, после 55–60 лет М, как правило, прекращается. У некоторых пациентов типичные приступы М сохраняются и после 50 лет.

Этиология и патогенез

У 60–70% больных М имеет наследственный характер. Показано, что для пациентов с М характерна повышенная возбудимость нейронов коры головного мозга и спинномозгового ядра тройничного нерва, усиливающаяся при воздействии эндогенных и экзогенных мигренозных триггеров. В основе мигренозной ГБ лежат нейрогенное воспаление и вторичная вазодилатация, развивающиеся вследствие выделения из периваскулярных волокон тройничного нерва болевых пептидов-вазодилататоров (в т. ч. кальцитонин-ген-связанного пептида (CGRP), и активация болевых рецепторов стенок сосудов (в первую очередь сосудов твердой мозговой оболочки). Болевые импульсы поступают в сенсорную кору головного мозга, что формирует ощущение пульсирующей боли .
Механизм мигренозной ауры связывают с распространением в направлении от зрительной коры к соматосенсорной и лобно-височной областям волны деполяризации нейронов (распространяющаяся корковая депрессия (РКД), скорость и топография которой определяют темп, характер и последовательность симптомов ауры.

Классификация

В соответствии с Международной классификацией расстройств, сопровождающихся головной и лицевой болью (Международная классификация головной боли 3-го пересмотра, МКГБ-3 бета, 2013, www.headache-society.ru , www.painrussia.ru , www.paininfo.ru , www.ihs-headache.org ), мигрень относится к первичным (доброкачественным) цефалгиям, которые не связаны с органическим поражением головного мозга, мозговых сосудов и других структур, расположенных в области головы и шеи .
В МКГБ-3 выделяют 3 основные формы мигрени: М без ауры, М с аурой, хроническую М (ХМ); а также осложнения М, возможную М и эпизодические синдромы, которые могут сочетаться с М. Наиболее часто встречаются М без ауры (до 80% случаев) и М с аурой (до 20% случаев).
М без ауры (ранее – простая М) проявляется повторяющимися приступами с описанными выше типичными характеристиками ГБ и сопутствующими симптомами (табл. 1).

М с аурой (ранее – классическая М) характеризуется наличием ауры, за которой следует фаза ГБ. Аура чаще представлена односторонними, полностью обратимыми зрительными, реже чувствительными и другими церебральными симптомами (например, нарушение речи), которые развиваются постепенно, в среднем за 10–30 мин до фазы ГБ и/или сопровождают ее. При этом ГБ и сопутствующие симптомы соответствуют критериям М без ауры (пп. В, С, D, второй столбец табл. 1). В МКГБ-3 выделяют 4 подтипа М с аурой: М с типичной аурой, М со стволовой аурой, гемиплегическую и ретинальную М.
М с типичной аурой. Аура представлена зрительными и/или чувствительными, и/или речевыми нарушениями, но без мышечной слабости; с постепенным развитием и длительностью каждого симптома не более 1 ч. Если на протяжении типичной ауры или после нее не возникает ГБ, то такой подтип классифицируется как «типичная аура без ГБ».
М со стволовой аурой (ранее – М базилярного типа, базилярная М). Аура отличается стволовыми симптомами ауры (дизартрия, головокружение, шум в ушах, гипоакузия, двоение, атаксия, снижение уровня сознания), но без мышечной слабости. При этом почти всегда присутствуют симптомы типичной ауры.
Гемиплегическая М . Аура характеризуется полностью обратимой мышечной слабостью и симптомами типичной ауры; возможны стволовые симптомы. Выделяют спорадическую и семейную гемиплегическую М (4 типа – в зависимости от вида гена, в котором обнаружена мутация/ CACNA1A, ATP1A2, SCN1A и с мутациями в других генах).
Ретинальная М. Аура проявляется монокулярным расстройством зрения в виде сцинтилляций (мерцания), скотомы, слепоты.
Хроническая М (ранее – трансформированная М). Проявляется ежедневной или почти ежедневной ГБ (более 15 дней в месяц на протяжении более 3 мес.), из которых мигренозной ГБ соответствуют не менее 8 дней в месяц; может развиваться у пациентов с М как без ауры, так и с аурой. Важный вспомогательный критерий диагноза «ХМ» – наличие типичных приступов эпизодической М в начале заболевания (критерий В).

Диагностические критерии хронической мигрени

А. ГБ (мигренеподобная и/или по типу ГБН) ≥15 дней в месяц ≥3 мес., отвечающая критериям В и С..
В. В анамнезе ≥5 приступов М без ауры (1.1 по критериям B–D) и/или М с аурой (1.2 по критериям B–С).
С. ≥8 дней в месяц в течение ≥ 3 мес. соответствует 1 или более из следующих критериев:
– М без ауры (1.1 по критериям C и D) (табл. 1, правый столбец);
– М с аурой (1.2 по критериям B и С) (табл. 1, левый столбец);
– по мнению пациента, имелся приступ М, прерванный или облегчаемый триптаном или препаратом эрготамина.
D. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета.

ХМ и лекарственный абузус. При бесконтрольном и частом применении анальгетиков, препаратов эрготамина и триптанов у пациентов с М возможно формирование лекарственно-индуцированной головной боли (ЛИГБ, или абузусная ГБ ). ЛИГБ характеризуется возникновением ГБ в течение 15 и более дней в месяц на протяжении более 3 мес. при избыточным применении любых средств для купирования ГБ и обычно облегчается после отмены «виновного» обезболивающего препарата. Наибольшее клиническое значение в России имеет «ГБ при избыточном применении анальгетиков или комбинированных анальгетиков» .
Для диагностики ЛИГБ главным диагностическим параметром является «число дней в месяц с приемом обезболивающих» (≥15 дней в месяц для простых анальгетиков/ НПВС и ≥10 дней для триптанов, комбинированных анальгетиков, производных эрготамина и опиатов). Одним из характерных симптомов ЛИГБ является пробуждение пациента от ГБ в ночное время с потребностью принять очередную дозу анальгетика. При определении критериев ЛИГБ у пациента с ХМ следует установить двойной диагноз, например: «Хроническая М. Лекарственно-индуцированная ГБ, связанная с применением комбинированных анальгетиков и триптанов».
Возможная М. Приступ ГБ отвечает всем диагностическим критериям М без ауры или М с аурой (табл. 1), кроме одного. В подобной ситуации следует провести дополнительные обследования для исключения симптоматического характера М.
Эпизодические синдромы, которые могут сочетаться с мигренью (ранее – детские периодические синдромы, периодические синдромы детства). Раздел включает 3 группы синдромов: повторяющиеся желудочно-кишечные нарушения в виде синдрома циклических рвот и абдоминальной М; доброкачественное пароксизмальное головокружение; доброкачественный пароксизмальный тортиколлис.

Провоцирующие факторы

Приступ М может провоцироваться рядом эндогенных и экзогенных факторов, возможно сочетание нескольких триггеров .

Факторы, провоцирующие приступ мигрени

Диетические: голод, нерегулярность приема пищи, отложенный, пропущенный или недостаточный прием пищи, некоторые продукты (сыр, шоколад, орехи, копчености, куриная печень, авокадо, цитрусы, продукты, содержащие кофеин, или отказ от их регулярного приема, обезвоживание).
Алкоголь (особенно красное вино).
Гормональные: менструация, овуляция, заместительная гормональная терапия эстрогенами, комбинированные оральные контрацептивы.
Психологические: стресс, тревога, депрессия, усталость, расслабление после стресса.
Погодные изменения.
Физическая нагрузка.
Недостаток или избыток ночного сна.
Другие: духота, запахи, зрительные стимулы (яркий или мерцающий свет), шум, пребывание на высоте, вестибулярные нагрузки, авиаперелеты с пересечением нескольких временных поясов, сексуальная активность.

Осложнения мигрени

Выделяют 4 осложнения М: мигренозный статус, персистирующая аура без инфаркта, мигренозный инфаркт, эпилептический припадок, вызванный мигренозной аурой . В клинической практике перечисленные осложнения возникают относительно редко.

Диагностика

Диагностика М является исключительно клинической и основана на данных анамнеза, тщательном анализе характеристик ГБ и их соответствии диагностическим критериям МКГБ. Диагностическую ценность имеет дневник ГБ, который позволяет отличить приступ М от приступа ГБН и других ГБ; уточнить частоту М (ГБ ≤ 15 дней/мес. – эпизодическая М / эпизодические приступы М без ауры или М с аурой; ГБ ≥ 15 дней/мес. – хроническая М), а также выявить злоупотребление обезболивающими препаратами (лекарственный абузус) .
При расспросе пациентов с М следует обратить внимание на возможные коморбидные нарушения (КН), которые существенно нарушают качество жизни пациентов в межприступном периоде, способствуют хронизации М и требуют лечения. Наиболее частые КН: депрессия, тревожно-фобические расстройства (в т. ч. панические атаки), нарушение ночного сна, эпизодические ГБН, лекарственный абузус, другие болевые синдромы . Выраженные психические нарушения и лекарственный абузус – показания для перенаправления пациента к цефалгологу (специалисту по диагностике и лечению ГБ).
Объективный осмотр. Как правило, в соматическом и неврологическом статусе не выявляется никаких органических изменений. При их обнаружении следует провести дополнительные обследования для исключения симптоматической природы ГБ.
Дополнительные исследования. У пациентов с М, как и при других первичных ГБ, большинство методов исследования (ЭЭГ, УЗДГ и ДС сосудов головы и шеи, рентгенография черепа, МРТ/КТ, исследование глазного дна) неинформативны; их проведение нецелесообразно, поскольку ни один из методов не выявляет специфических для М изменений. Лабораторные и инструментальные исследования должны проводиться только при подозрении на симптоматический характер ГБ в следующих случаях: нетипичная клиническая картина, изменения в неврологическом статусе или наличие «сигналов опасности» .

Перечень настораживающих симптомов («сигналов опасности») у пациентов с ГБ:

ГБ, впервые возникшая после 50 лет, или ГБ, изменившая свое течение;
«громоподобная ГБ» (ГБ, нарастающая до 10 баллов по ВАШ (визуальной аналоговой шкале боли) за 1–2 с);
строго односторонняя ГБ;
прогрессивно ухудшающаяся ГБ без ремиссий;
внезапно возникшая, необычная для пациента ГБ;
атипичная мигренозная аура (с необычными зрительными, сенсорными или двигательными нарушениями и/или продолжительностью >1 ч) ;
изменения сознания (оглушенность, спутанность, амнезия) или психические нарушения (бред, галлюцинации и др.) ;
очаговые неврологические знаки, симптомы системного заболевания (повышение температуры тела, кожная сыпь, ригидность мышц шеи, артралгии, миалгии);
признаки внутричерепной гипертензии (усиление ГБ при кашле и физическом напряжении), утренние ГБ;
отек диска зрительного нерва;
ВИЧ-инфекция, онкологическое, эндокринное и другое системное заболевание или травма головы в анамнезе;
дебют ГБ во время беременности или в послеродовом периоде;
неэффективность адекватного лечения.

Диагностический алгоритм пациентов с жалобой на ГБ приведен на рисунке 1. В типичных случаях при соответствии клинической картины диагностическим критериям М и при отсутствии подозрений на симптоматический характер ГБ следует установить диагноз одной из форм М, при необходимости включить в диагноз актуальные коморбидные нарушения и сразу, без дополнительных обследований, назначить пациенту лечение.

Лечение

Лечение М в первую очередь направлено на облегчение течения заболевания (приступов ГБ и межприступного периода), улучшение качества жизни пациентов и предотвращение хронизации заболевания. Лечение М включает: 1) купирование болевого приступа; 2) профилактическую терапию; 3) обучение пациента (поведенческую терапию) .
Лечение пациентов с неосложненной М может осуществляться на этапе первичной помощи как неврологом, так и ВОП. Пациенты с тяжелым течением М, в т. ч. с ХМ, множественными коморбидными нарушениями, лекарственным абузусом оптимально должны наблюдаться в специализированных центрах ГБ .
Лечение приступа направлено на уменьшение интенсивности, длительности болевого эпизода и сопутствующих симптомов, а также на восстановление общего состояния пациента. Для купирования приступа М используются анальгетики и/или НПВС (предпочтительно некомбинированные), триптаны, реже эрготамин-содержащие препараты (табл. 2, 3) . Лечение приступа следует начинать как можно раньше (в течение первых 30 мин приступа). У пациентов с непродолжительным анамнезом М и легкими приступами хороший эффект оказывают простые анальгетики (табл. 2).

Допустимо использование монокомпонентных анальгетиков не более 14 дней в месяц, чтобы избежать развития абузусной ГБ. Из-за высокого риска ЛИГБ применение комбинированных анальгетиков, содержащих кофеин, кодеин и барбитураты, необходимо ограничивать (не более 9 дней в месяц), а у пациентов с частотой болевых эпизодов 5 и более в месяц прием препаратов данной группы не рекомендуется. В связи с риском агранулоцитоза не рекомендовано применение препаратов, содержащих метамизол натрия (анальгин).
У ряда пациентов может быть эффективен лорноксикам в дозе 8 мг в начале приступа М (включен в российский стандарт первичной медико-санитарной помощи при М) .
При выраженной тошноте и рвоте за 10–15 мин до приема анальгетиков целесообразно использование противорвотных средств: метоклопрамида и домперидона, которые уменьшают гастростаз и улучшают всасывание обезболивающих препаратов .
Наибольшей эффективностью и высоким уровнем доказательности (А) обладают специфические препараты – агонисты серотониновых рецепторов типа 5HT1 триптаны (табл. 3), показанием к применению которых является купирование приступа М . Триптаны обладают преимуществом у пациентов с исходно тяжелыми приступами и выраженной дезадаптацией, а также при длительном анамнезе М, когда эффективность анальгетиков существенно снижается.

При М без ауры триптаны следует принимать в начале приступа (в первые 30 мин), при М с аурой – в конце фазы ауры / в самом начале фазы ГБ. При неэффективности одного триптана следует пробовать другие, однако для оценки эффективности каждого триптана препарат нужно использовать как минимум в течение 3-х приступов . При регулярном приеме одного или более триптанов ≥10 дней в месяц на протяжении ≥ 3 мес. высок риск развития абузусной (триптановой) ГБ.
Противопоказания для назначения триптанов связаны с их потенциальным констрикторным действием на артерии: ишемическая болезнь сердца (ИБС) (в т. ч. инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз), окклюзионные заболевания периферических сосудов, инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе.
Меньшей эффективностью и безопасностью обладают производные эрготамина (алкалоиды спорыньи), в т. ч. в виде комбинированных средств .
Профилактическое лечение показано пациентам с частой эпизодической и хронической формами М. Превентивное лечение направлено на снижение частоты и тяжести приступов, преодоление злоупотребления лекарственными препаратами для купирования ГБ, лечение коморбидных нарушений и повышение качества жизни пациентов и рекомендуется в следующих случаях :
≥3 интенсивных приступов М в течение месяца и ≥8 дней в месяц с ГБ при адекватном купировании приступов М;
тяжелые и пролонгированные ауры, даже при небольшой частоте приступов М;
неэффективность или плохая переносимость препаратов для купирования приступов;
хроническая М (число дней с ГБ >15 в месяц);
выраженные коморбидные нарушения (депрессия, тревожные расстройства, лекарственный абузус и др.) ;
подтипы М, представляющие риск в отношении повреждения мозга (инсульта): мигренозный инфаркт или мигренозный статус в анамнезе, М со стволовой аурой, гемиплегическая М;
пациент сам предпочитает превентивную терапию для облегчения течения М и восстановления качества жизни.
Профилактическое лечение считается эффективным, если в течение 3 мес. терапии число дней с ГБ уменьшается на 50% и более от исходного уровня (табл. 4).

У пациентов с эпизодическими приступами М наибольшей эффективностью (уровень А) обладают бета-блокаторы (метопролол, пропранолол), кандесартан, антиконвульсанты (вальпроевая кислота, топирамат), а также антидепрессанты (амитриптилин и венлафаксин), обладающие наряду с антидепрессивным и антиноцицептивным действием (уровень В). В частности, венлафаксин блокирует обратный захват наиболее важных болевых нейротрансмиттеров серотонина и норадреналина, тем самым нарушая передачу болевых импульсов и повышая болевой порог. Клиническими преимуществами в отношении антидепрессивного и противоболевого эффектов обладает пролонгированная лекарственная форма венлафаксина с постоянным и равномерным в течение 24 ч высвобождением активного вещества (Ньювелонг® 75 и 150 мг), что повышает приверженность пациентов к лечению .
К препаратам, обладающим уровнем убедительности рекомендаций С, относятся: ацетилсалициловая кислота, коэнзим Q10, рибофлавин, габапентин и некоторые другие средства (табл. 4). В частности, показано, что особая лекарственная форма коэнзима Q10, проникающая через гематоэнцефалический барьер, – идебенон (Нобен®), за счет восполнения кофермента Q10 оказывает положительный эффект на функцию митохондрий нервных клеток: восстанавливает синтез АТФ, увеличивает кровоснабжение и объем поступающего кислорода, в т. ч. в нейронах структур болевого матрикса. В клинических исследованиях длительная терапия идебеноном (в дозе 300 мг/сут на протяжении 4 мес. и в дозе 90 мг/сут на протяжении 3 мес. ) приводила к достоверному уменьшению числа дней с головной болью в месяц, продолжительности приступов мигрени и интенсивности головной боли, а также потребности в приеме обезболивающих препаратов. Нобен® (в дозе 60–90 мг/сут на протяжении 3–4 мес.) может применяться как дополнительный компонент превентивной терапии М наряду с препаратами первого выбора (бета-блокаторы, антидепрессанты, антиконвульсанты), особенно у пациентов с сопутствующими легкими когнитивными нарушениями и снижением работоспособности.
Принципы профилактического лекарственного лечения М :
Продолжительность курсового лечения – от 3 до 12 мес. (в среднем 4–6 мес. при М с эпизодическими приступами, 12 мес. – при ХМ), затем делают попытку постепенной отмены препарата(ов) или снижают их дозировку.
Лечение начинают с монотерапии препаратом с доказанной эффективностью; при недостаточной эффективности монотерапии более действенным может быть сочетание 2-х или даже 3-х препаратов разных фармакологических групп также с доказанной эффективностью, начиная с минимальных рекомендованных доз.
При выборе профилактического средства следует принимать во внимание сопутствующие/коморбидные заболевания. Предпочтителен выбор препарата, который также эффективен при лечении сопутствующей патологии (например, бета-блокатор у пациента с М и артериальной гипертензией, антидепрессант у пациента с М и коморбидной депрессией).
Препарат необходимо принимать с минимальной дозы, наращивая ее до адекватной терапевтической дозы в течение достаточного для развития клинического эффекта времени (начальный эффект обычно достигается через 1 мес. лечения в адекватной дозе, максимальный – через 2–3 мес.) или до появления побочных эффектов.
Для минимизации побочных эффектов целесообразно медленное увеличение дозы.
Если лечебный эффект не получен в течение 2–3 мес. терапии, то препарат заменяют на другой или на комбинацию лекарственных средств.
Необходимо избегать ситуаций, приводящих к избыточному применению обезболивающих препаратов: вследствие недостаточно эффективной профилактики (из-за неправильно подобранного препарата или его недостаточной дозы) и/или влияния терапии сопутствующего заболевания (например, прием НПВС в связи с сопутствующей болью в спине может увеличить лекарственный абузус и способствовать хронизации М).
Для повышения эффективности лечения пациенты должны выполнять рекомендации по модификации образа жизни, в первую очередь исключить потенциальные триггеры приступов М и факторы хронизации заболевания (злоупотребление анальгетиками, стресс, избыточное употребление кофеина).
Немедикаментозные методы. Умеренной эффективностью (уровень доказательности В-С) обладают биологическая обратная связь (БОС) и когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), направленные на преодоление стресса, коррекцию болевого поведения, обучение психологической и мышечной релаксации . КПТ в первую очередь показана пациентам с эмоционально-личностными, соматоформными и сенесто-ипохондрическими расстройствами; в тяжелых случаях необходимы консультация и наблюдение психиатра.
Пациентам с М и выраженной дисфункцией перикраниальных мышц рекомендованы постизометрическая релаксация, массаж воротниковой зоны, мануальная терапия, лечебная гимнастика, иглорефлексотерапия (уровень С) . Как дополнительный способ терапии в комбинации с другими методами лечения рекомендованы блокады большого затылочного нерва с использованием кортикостероидов и местных анестетиков (уровень В) .
Нейромодуляция . В качестве дополнительных методов лечения, в т. ч. при формах, устойчивых ко всем видам лекарственной терапии (рефрактерная ХМ), возможны транскраниальная прямая электрическая стимуляция и транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) (уровень В); стимуляция затылочного, надглазничного, реже блуждающего нервов (уровень С) .
Поведенческая терапия является необходимым этапом эффективного ведения пациентов с М, должна проводиться во время беседы с пациентом и включать: разъяснение доброкачественной природы и механизмов М, разубеждение в наличии органической причины ГБ и нецелесообразности дополнительных исследований, обсуждение роли провокаторов приступов и необходимости их избегать, факторов риска хронизации М (лекарственного абузуса, стресса, психических и других коморбидных нарушений), а также краткое обоснование выбора тактики лечения (механизмов действия назначенных профилактических средств).
Лечение ХМ. В связи с тяжелым течением заболевания и множественными коморбидными нарушениями оптимальное ведение пациентов с ХМ должно осуществляться в условиях специализированных центров ГБ; длительность лечения должна составлять не менее 1 года.
Доказанной эффективностью при ХМ, в т. ч. у пациентов с лекарственным абузусом (уровень А), обладают топирамат и препарат ботулинического токсина типа А (БТА) . Топирамат назначается длительным курсом (12 мес.) с титрованием дозы по 25 мг в неделю, начиная с 25 мг, до 100 мг/сут.
БТА связывают с прерыванием нейрогенного воспаления, которое приводит к сенситизации периферических ноцицепторов и, впоследствии, к центральной сенситизации. Препарат вводят внутримышечно в соответствии со специальным протоколом PREEMPT в 7 групп мышц головы и шеи (mm. frontalis, mm. corrugator supercilii, m. procerus, mm. temporalis, mm. occipitalis, mm. trapezius и mm. paraspinalis cervicis) ; суммарная доза на 1 процедуру составляет 155–195 ЕД . Обезболивающее действие развивается постепенно в течение 1-го мес. после инъекций и сохраняется в течение не менее 3 мес.; для достижения стабильного улучшения рекомендуется не менее 3-х повторных инъекций 1 раз в 3 мес. .

Прогноз

Пациенты с М и другими первичными ГБ после назначения лечения должны находиться под наблюдением врача на протяжении 4–12 мес. (в зависимости от тяжести течения ГБ). Повторные визиты для оценки эффективности терапии должны проводиться 1 раз в 2–3 мес. У большинства пациентов своевременная и правильная поведенческая терапия, эффективное купирование приступов М и адекватное профилактическое лечение уже через 2–3 мес. позволяют существенно уменьшить число дней с ГБ, употребление обезболивающих препаратов, выраженность коморбидных нарушений и улучшить качество жизни .

Корешкина Марина Игоревна – к.м.н., руководитель Центра головной боли Международной клиники MEDEM, Санкт-Петербург

Среди первичных головных болей мигрень является наиболее важным состоянием, которое встречается у взрослых более чем в 11% популяции (16). Мигрень входит в список, составленный ВОЗ, первых 20 заболеваний, вызывающих значительную нетрудоспособность в популяции, и в 10 первых заболеваний, вызывающих выраженную нетрудоспособность среди женщин (10). К сожалению, лечение мигрени не достигло удовлетворительного состояния во многих странах мира, в том числе и в России.

Экономические потери от различных видов головной боли складываются из нескольких показателей: потеря рабочих дней, снижение эффективности на работе или учебе. Экономические потери от мигрени изучались в США и странах Европы на основе популяционных исследований, по данным которых 14 % населения данных стран страдает мигренью. Оба исследования анализировали стоимость мигрени, как в прямых расходах, так и непрямые затраты. Так, в США анализировались общие расходы на 22 миллиона пациентов с мигренью в возрасте от 20 до 65 лет, и общая сумма составила в год 14,4 биллиона долларов(14). Прямые расходы (медикаментозные препараты, консультации, исследования и госпитализация) составила около 1 биллиона долларов. Тогда как непрямые расходы превысили 3 биллиона долларов. На женщин, страдающих мигренью, было израсходовано 80% как прямых, так и непрямых средств.

В Европе общая сумма, затрачиваемая на 1 приступ мигрени, составила 579 Eurо, или 27 биллионов евро на 41 миллион потери от дней нетрудоспособности, но, что не менее важно сосчитали и снижение активности на работе или учебе, когда человек вроде бы и присутствует на рабочем месте, но не может из-за головной боли полноценно трудиться или учиться.

Мигрень и ее проявления встречается в описаниях страданий литературных героев достаточной часто и ярко. Вспомним хотя бы образное описание гемикрании у Понтия Пилата в романе М. Булгакова «Мастер и Маргарита». До сих пор ведутся споры о книге Льюиса Керрола «Алиса в стране чудес» — что это детская книга или пособие по мигрени. Недаром иллюстрации «Алисы» часто используются для наглядности при описании симптомов мигрени.

Но это произведения прошлых веков. Существуют и более современные литературные образы мигрени. Так в статье “Harry Potter and the Course of Headache” («Гарри Поттер и школа мигрени») Fred Sheftell, Timothy J. Steiner, Hallie Thomas в журнале «Headache. The Journal of Head and Face Pain», Volume 47, Number 6, 2007 были рассмотрены кусочки тестов из различных книг о Гарри Потере в качестве иллюстрации для постановки диагноза мигрени согласно Международной классификации головной боли II издания. Рассматривая описания приступов головной боли, авторы пытались поставить диагноз, анализируя каждую жалобу согласно пунктам классификации. В конце статьи авторы сделали вывод о наличии у Гарри Поттера мигрени без ауры.

Эпидемиология мигрени

Мигрень — это хронической заболевание с атаками односторонней или двухсторонней головной боли, обычно пульсирующего характера, с интенсивностью от средней до сильной, и снижением функциональной активности. Сопутсвующими симптомами являются тошнота и/или рвота, фотофобия и фонофобия. В среднем в популяции мигрень составляет 12%, 18% у женщин и 6% у мужчин (11). Около 20-30% пациентов с мигренью страдают мигренью с аурой. Аура характеризуется повторяющимися эпизодами обратимых фокальных неврологических симптомов, которые обычно развиваются за 5-20 минут и длятся в течение 60 минут. Различные формы ауры классифицируются как преходящий неврологический дефицит, который может предварять, сопровождать или превосходить по длительности головную боль.

Частота мигрени

Наиболее частым является частота приступов 2-4 раза в месяц (13). Но более 11% пациентов имеют более 1 приступа в неделю, то есть более 4-х приступов в месяц, что ведет к резкому снижению работоспособности и дезадаптации пациентов (рис.1).

Частота мигрени варьирует не только между различными пациентами, но и у одного и того же пациента в различные периоды жизни: частота приступов может изменяться от двух — трех в год, до двух — трех в неделю. В то же время клиническая характеристика приступа может также отличаться у одного и того же пациента.

Хроническая мигрень, при которой атаки занимают более 15 дней в месяц, является осложнением мигрени. Данная форма очень часто ухудшается за счет абузусной головной боли, при которой анальгетики применяются более 10-15 дней в месяц, не зависимо от дозы, используемой доя купирования ежедневно. При этом, анальгетики не оказывают своего обезболивающего действия, но, в то же время пациент не может самостоятельно от них отказаться. Такой вид головной боли является наиболее тяжелым для лечения, особенно в амбулаторной практике.

Интересными являются и данные по частоте приступов мигрени в зависимости от дня недели (Winner P. Headache 2003; 45: 451-7) (рис.2). В диаграмме отмечено, что именно понедельник является самым тяжелым днем, а в субботу развивается меньше всего приступов за неделю.

Также, имеет практическое значение статистика часов начала приступов мигрени, которая может отражать действие различных провоцирующих факторов на развитие приступа (рис.3)(Winner P. Headache 2003; 45: 451-7).

Диагностика мигрени

Первая Международная классификация головной боли появилась в 1998г., в 2003г. Классификационный комитет Международного общества головной боли принял 2 издание МКГБ. Данная классификация не только распределяет все головные боли по группам и подгруппам, но включает в себя диагностические критерии, которые позволяют четко и правильно поставить диагноз.

В классификации выделено 14 больших групп головной боли, каждая из которых делится на подгруппы и далее на более детальные подгруппы (схема МКГБ).

Первые 4 группы — первичные головные боли (ГБ), следующие 10 — вторичные. Название «вторичные ГБ» отражает суть этих болей — головные боли являются результатом какого — либо другого заболевания.

Первое место в классификации отведено мигрени — наиболее яркой и характерной первичной головной боли (табл.1).

В МКГБ II для мигрени прописаны критерии диагностики (схема критериев диагностики- табл. 2) Рассмотрим их по порядку.

Пункт А — должно быть не мене 5 приступов, отвечающих критериям В-D — означает, что на основании 1-2 приступов нельзя поставить диагноз мигрени.

Пункт В — продолжительность. Приступ головной боли в течение 20 минут или в течение недели не является мигренью.

Очень важен пункт С — необходимо наличие не менее 2-х характеристик из перечисленных четырех. К сожалению, многие врачи привержены к старому термину «гемикрании» и считают, что при мигрени не может быть двухсторонней головной боли. Согласно перечисленным пунктам, локализация головной боли в лобной, височной или затылочной областях не играет диагностической роли. Но на основании критериев МКГБ, можно поставить диагноз мигрени, например, если головная боль будет двусторонней и давящей по характеру, если она будет выраженной (пункт С3) и усиливаться при физической нагрузке (пункт С4). Четкое следование критериям диагностики позволяет избежать ошибок с одной стороны и поставить диагноз мигрени при не очень типичных жалобах пациента.

Следующий пункт D включает в себя наиболее типичные для мигрени жалобы — тошноту, доходящую в тяжелых случаях до рвоты, а также фото- и фонофобию. В настоящее время, с учетом большого % пациентов с непереносимостью запахов во время приступа мигрени, рассматривается включение в следующую редакцию МКГБ также и «осмофобии».

Важен по значимости, хотя и занимает последнее местно в списке, пункт Е — отсутствие других причин головной боли — таким образом, мы должны исключить вторичный характер головной боли.

С одной стороны «мигрень» — диагноз клинический, основанный на соответствии перечисленным выше критериям. С другой стороны, на различных международных конференциях и конгрессах, посвященных проблемам головной боли (конгресс Европейской Федерации головной боли(EHF) в Валенсии — 2006г, Международный конгресс Общества по изучению головной боли(IHS) — Стокгольм 2007г., 9 Конгресс Европейской Федерации головной боли, Мигрень Траст 2008г.- Лондон) многократно демонстрировались результаты МРТ пациентов, длительно лечившихся с диагнозом мигрени. В данном списке заболеваний — артерио-венозные мальформации, рассеянный склероз, опухоли головного мозга и др.

Дифференциальная диагностика мигрени

Несмотря на наличие четких критериев диагностики мигрени, представленных в Международной классификации головной боли II издания, существует необходимость дифференциальной диагностики с различными видами вторичной головной боли.

Абсолютные показания для проведения нейровизуализации у пациентов с головной болью:

• Впервые возникшая головная боль у пациента>50 лет
• Остро возникшая интенсивная головная боль
• Изменившийся характер головной боли
• Увеличение интенсивности и/или частоты приступов
• Наличие онкологического анамнеза

Но не только в перечисленных случаях необходимо проводить МРТ головного мозга. Клинические случаи, полученные в практике Центра головной боли, подтверждают необходимость полноценного обследования больных.

Пример № 1.

Пациентка с мигренью направляет на консультацию к неврологу свою мать, также в течение многих лет страдающей типичными приступами головной боли в левой лобной области, сопровождавшимися тошнотой, фотофобией и фонофобией, достигавших 6-7 баллов по ВАШ, в частотой 1 раз в месяц. При проведении МРТ головного мозга у пациентки была выявлена менингеома в левой лобной области (рис № 4)

Пример № 2

Пациентка 40 лет поступает в клинику с головной болью до 10 баллов по ВАШ, тошнотой, рвотой, выраженной фото и фонофобией. Аналогичные приступы беспокоили в течение нескольких лет, но были крайне редкими- 1-2 раза в год, но интенсивность головной боли была менее выражена. При провдении МРТ головного мозга и МР-ангиографии сосудов с использованием МРТ аппарата GE Signa HDx3Т, обладающим большой разрешающей способностью, была выявлена аневризма СМА. Пациентка была переведена в специализированной нейрохирургическое отделение и успешно прооперирована (рис.№ 4)

В литературе описаны случаи дифференциальной диагностики с рассеянным склерозом (рис. № 6)

Важно, что первичные вторичные головные боли могут быть, и чаще всего бывают менее интенсивными, чем при первичных головных болях. Интенсивность, продолжительность головной боли не может быть критерием — является ли данная головная боль опасной для жизни и здоровья пациента, или нет.

Европейская федерация головной боли, хоть и не считает обязательным для каждого пациента выполнение таких методов нейровизуализации, как МРТ головного мозга, но на многочисленных конференциях, конгрессах (8 Конгресс EHF Валенсия, 2006г., 9 Конгресс EHF& Migraine Trust — Лондон 2008г), учебных программах призывает при малейших сомнениях проводить МРТ головного мозга, как метод исключения вторичной головной боли.

Провокаторы мигрени

Мигрень является наследственным, генетически детерминированным заболеванием, и уже выделено ряд генов, отвечающих за передачу по наследству мигрени. Большую роль в развитии заболевания играют различные провокаторы приступов мигрени (таб.3). К ним относятся — в первую очередь — стрессы и эмоциональная напряженность, переутомление. Огромную роль имеют нарушения сна — недосыпание и, что характерно именно для мигрени, пересыпание.

Например, в клинику обратилась пациентка с еженедельными интенсивными приступами мигрени, развивающимися в субботнее время и продолжавшиеся все выходные дни, резко снижая качество жизни и оказывающие негативное влияние на взаимоотношения в семье. С учетом более редкого развития приступов в субботнее время (19), пациентка была детально расспрошена об особенностях своего графика жизни в рабочие и выходные дни. Выяснилось, что в отличие от рабочих дней, пациентка поднималась по субботам позднее 11 ч утра. Пациентке было рекомендовано сдвинуть время подъема на более раннее время и через 1,5 месяца количество приступов значительно уменьшилось, через 3 месяца соблюдения данного режима у пациентки остался только один приступ мигрени в месяц, связанный с наступлением менструации, меньшей интенсивности, чем предыдущие и хорошо купируемый приемом триптана.

Таким образом, только соблюдением индивидуального режима дня удалось значительно уменьшить частоту приступов мигрени в месяц без дополнительной медикаментозной терапии.

К провоцирующим факторам относятся также атмосферные изменения и пищевые продукты. Исследование, проведенное в Австрии на 300 пациентах с мигренью показало следующие риски развития приступа мигрени: менструации, напряжение мышц в шейном отделе позвоночника, переутомление за день до развития мигрени, праздники, перепады атмосферного давлении (19). Приступы мигрени, связанные с метеоусловиями, к сожалению, не поддаются какой-либо коррекции, а вот пищевой режим может сыграть определенную роль в лечении мигрени, особенно хронической.

В литературе встречается описание большого числа продуктов питания и напитков, являющимися провокаторами приступов мигрени, но сведения отличаются (4).

В центре лечения головной боли пациентам с хронической формой мигрени проводится анализ крови — ImuPro 300. Imu — иммунологический, Pro — профиль, 300 — число выявляемых аллергенов среди продуктов питания.

Все реакции на продукты питания, которые не связаны с воздействием токсинов, можно подразделить на две категории: иммунные и не связанные с участием иммунной системы. В основе реакций, не связанных с иммунной системой, лежит действие биологически активных веществ, содержащихся в пище, дефицит тех или иных ферментов, либо другие механизмы. Иммунные реакции на продукты питания принципиально можно разделить на два типа: опосредованные антителами IgE (классическая пищевая аллергия) и опосредованные антителами IgG (истинная пищевая непереносимость).

Характерными проявлениями пищевой аллергии являются внезапно и обычно ярко выраженные реакции, такие, как крапивница и другие, внезапно возникающие высыпания на коже, отек губ, век, гортани, затруднения дыхания. Эти симптомы проявляются практически сразу после контакта с причинно значимым аллергеном. Ответственным за данный тип реакций являются антитела IgE.

Совершенно иначе выглядит ситуация с пищевой непереносимостью. Проявления пищевой непереносимости отличаются неспецифичностью. Они могут напоминать аллергию, но могут быть представлены и такими симптомами, как головная боль, изменения состояния кожи, зуд, нарушения стула, артрит, депрессия и др. При этом клинические проявления непереносимости возникают не сразу, а спустя несколько часов и даже дней от момента употребления «виновного» продукта. Причинную связь в этом случае установить практически невозможно. Поэтому многие люди, которые имеют пищевую непереносимость тех или иных продуктов питания, не подозревают об этом. В формировании истинной пищевой непереносимости принимают участие антитела IgG, уровень которых к отдельным пищевым антигенам и определяется при помощи теста ImuPro.

Исследование проводилось в лаборатории в лаборатории CTL-Labor GmbH Schulstrasse 9/26160 Bad Zwischenahn, в Германии. Проводился анализ IgG ELISA, позволяющий выявить непереносимость из числа 300 продуктов питания. В результате обследования пациент получал — список продуктов, хорошо переносимых организмом и список продуктов, не переносимых. Степень неперносимомти определялась от 1 до 4-х баллов. 1 балл означал, что продукт может употребляться периодически, а 4 балла — что продукт должен быть полностью исключен из рациона питания на 3-4 месяца, с дальнейшим редким его употреблением.

Анализ проводился пациентам с частой и тяжелой формой мигрени, более 8 приступов в месяц. Результаты анализов были столь индивидуальны, что невозможно провести статистический анализ наиболее часто встречаемых продуктов питания. Так, у одной пациенток в список запрещенных продуктов попали все перечисленные морепродукты и вся рыба, а у другой — наиболее выраженная непереносимость была к молочным и кисломолочным продуктам. Обращало внимание, что у пациенток с наиболее тяжелой формой мигрени, плохо поддающейся профилактической терапии и имеющих в месяц более 12 — 15 приступов мигрени, была непереносимость пищевых добавок, красителей и стабилизаторов, которые чрезвычайно трудно исключить из рациона, в силу их повсеместного нахождения (йогурты, кондитерские изделия, выпечка).

Пациенты получали не только список продуктов, надлежащих к уменьшению употребления и исключению (рис. 11), но также целую книгу, в которой было объяснено, в каком виде им могут встречаться те или иные продукты питания, чем их можно заменить без резкого изменения образа жизни и питания. Также в результате обследования довались рекомендации по комплектованию пищевого рациона в контексте с исключением запрещенных продуктов. Таким образом, пациент получал не только список продуктов, но и диетические рекомендации, разработанные немецкими специалистами.

После получения данного результата обследования, пациенты начинали новый пищевой режим с исключением запрещенных продуктов питания. Результаты соблюдения диеты были положительными. Медикаментозная терапия оставалась прежней, но пациенты дополняли ее индивидуально разработанной диетой. После 3-х месяцев соблюдения диеты отмечалось значительное уменьшение частоты приступов головной боли. Пациентки отметили также улучшение общего самочувствия, увеличение работоспособности, снижение утомляемости.

Таким образом, индивидуально подобранная диета может являться дополнительным эффективным немедикаментозным методом профилактики приступов мигрени и, с учетом возможности проведения данного анализа крови не только в Германии, но и в различных клиниках Санкт-Петербурга и Москвы, может применяться более широко в лечении хронических форм мигрени.

К важнейшим провоцирующим факторам, особенно у женщин, относятся гормональные изменения. У большинства пациенток первые приступы мигрени появляются в пубертатном периоде, во время беременности происходит уменьшение числа приступов, в начале климактерического периода — усиление — увеличение частоты и интенсивности приступов мигрени.

Большинство пациенток, страдающих мигренью (24-80%) отмечают менструации как триггер развития приступа, особенно мигрени с аурой. Приступы могут развиваться до, во время и после кровотечения, и обычно данные приступы более тяжело и длительно (до 72 ч) протекают.

Применение ряда контрацептивов может также ухудшать течение мигрени и противопоказано пациенткам, страдающим мигренью с аурой. Поэтому очень важно взаимодействие врачей различных специальностей в практике ведения пациентов с мигренью — неврологи, офтальмологи, врачи общей практики, гинекологи, эндокринологи и т. д. Анализ различных провоцирующих факторов, индивидуальных для каждого пациента, позволяет улучшить качество жизни, уменьшая частоту и интенсивность приступов мигрени без увеличения медикаментозной нагрузки.

Мигрень и инсульт

Мигрень с различными аурами, ретинальная или офтальмоплегическая мигрень, семейная гемиплегическая мигрень или базилярная мигрень могут имитировать транзиторную ишемическую атаку (ТИА) или инсульт. Мигрень с аурой характеризуется более высоким риском развития инсульта. Если симптомы мигренозной ауры длятся более 24 часов можно подозревать развитие индуцированного мигренью инсульта.

Множество исследований устанавливает связь между наличием мигрени и развитием инсульта (5). Данные, полученные из Women"s Health Study, включавшего в себя исследование 39 000здоровых женщин 45 лет и старше, показало увеличение риска ишемического инсульта в 1,7 раз у женщин, страдающих мигренью с аурой, в отличие от женщин без мигрени. Мигрень без ауры не ассоциировалась с риском ишемического инсульта. Другое исследование — Stroke Prevention in Young Women Study (12)- показало более высокий (в1,5 раза) риск развития инсультов у женщин с визуальной аурой при мигрени. Риск возрастал до 2,3 раз, если приступы развивались более 12 раз в год, а также для тех, у которых мигрень развилась впервые в жизни (в 6,7 раз). Если к мигрени с визуальной аурой добавлялись курение или применение оральных контрацептивов, риск возрастал в 7 раз.

Таким образом, мигрень является одним из факторов развития ишемических инсультов при наличии других факторов риска.

Наиболее важными факторами риска для пациентов с мигренью являются (7) — таб. 4.

При частой мигрени риск возникновения ишемических событий, будь то транзиторная ишемическая атака (ТИА) или инсульт, увеличивается в соответствии с частотой приступов мигрени в месяц (8)(рис.7).

В различных исследованиях по мигрени фиксировались очаговые изменения в белом веществе головного мозга, наиболее часто выявлявшихся в гемисфере на сторое головной боли и контрлатерально к сенсорным нарушениям во время ауры. Диагностика мигренозного инфаркта строится на основании МРТ (6).

Важным для выбора тактики лечения пациентов является не только наличие или развитие ишемических инсультов, но и выявление дисциркуляторных изменений головного мозга, являющихся следствием мигрени (4).

При проведении обследования пациенток с мигренью, с аурой и без, с эпизодической и хронической мигренью, на аппарате 3,0 Тесла (GE HDx) в Центре головной боли международной клиники MEDEM, Санкт- Петербург, были выявлены следующие изменения (табл.5).

Таким образом, мигрень, особенно ее хроническая форма, является не только серьезным заболеванием, приводящим в снижению трудоспособности и снижению качества жизни пациентов, но является самостоятельным фактором риска для развития ишемических изменений головного мозга, даже в молодом возрасте (9).

Лечение

За последние годы были выработаны международные стандарты по лечению мигрени. Европейской Федерацией неврологических обществ в 2006 были созданы стандарты для лечения мигрени.

Cтандарты для лечения наиболее частых головных болей разработаны Европейской Федерацией по головной боли в 2007г. в тесном контакте с ВОЗ, организовавшей компанию по снижении бремени мигрени для пациентов (17).

Современные подход к подбору терапии мигрени складывается из следующих этапов

• Выявление провокаторов появления приступов мигрени и постепенное их уменьшение: нормализация режима сна, уменьшение влияния стрессовых ситуаций (аутотренинг, занятия с психотерапевтом и т. д.), индивидуально подобранная диета, увеличение периодов отдыха (многие пациентки с хронической мигренью не имели полноценного отпуска в течение нескольких лет)
• Подбор препарата, купирующего приступы мигрени
• При необходимости подбор профилактического лечения (при частоте приступов более 4-6 в месяц)

Лечение мигрени должно включать в себя не только терапию головной боли. Клиническая гетерогенность данного заболевания определяет необходимость формирования похода к лечению с учетом нужд каждого конкретного пациента. Целями терапевтической стратегии являются (13):

• Поднимать уровень знания пациентов об их заболевании и провоцирующих факторах
• Уменьшать частоту, интенсивность и продолжительность атак мигрени
• Прерывать приступ головной боли и сопровождающих симптомов как можно более рано
• Предупреждать развитие возвратной боли
• Уменьшать количество принимаемых анальгетиков
• Профилактика хронификации заболевания
• Улучшать качество жизни пациента
• Уменьшать нетрудоспособность пациента
• Уменьшать стоимость лечения заболевания

Для достижения столь непростых задач главными правилами должны быть следующие(3):

• Установить взаимопонимание между врачом и пациентом
• Объяснять пациенту биологические механизмы развития мигрени и возможности токсического эффекта от избыточного применения анальгетических препаратов
• Развеять существующие мифы о мигрени (связь с синуситами, шейным остеохондрозом, плохим пищеварением и т. д.)
• Внушить пациенту реалистические ожидания о возможностях лечения
• Составить вместе с пациентом план лечения
• Составить программу медикаментозного лечения, купирования приступов мигрени и профилактическое лечение
• Наметить последовательные шаги по немедикаментозной терапии: изменение образа жизни, режима сна и отдыха, питания, работы за компьютером и т.д.

При лечении мигрени очень важно проводить различия между купированием приступов мигрени, которые подходят только для снятия одного приступа и профилактической терапии, которая является лечением болезни как таковой.

В настоящее время действует так называемый стратифицированный подход к терапии каждого приступа (10). Это означает, что индивидуально подбирается не только препарат для купирования приступов мигрени для каждого пациента, но учитывается характер и интенсивность головной боли при развитии приступов у одного и того же пациента. Стратифицированный подход предполагает, что наилучшим критерием успешного подбора лечения мигрени являются: интенсивность боли и степень нарушения трудоспособности.

Что это означает на практике?

Первым препаратом выбора для купирования приступа мигрени являются препараты группы НПВП. Их применение оправдано при развитии нетяжелых приступов мигрени, без выраженного снижения работоспособности.

Если приступ мигрени приводит к дезадаптации пациента, то оправдано применение триптанов — современных препаратов, специально созданных для лечения мигрени (1).

Несколько простых главных принципов должны быть разъяснены пациентам для получения успешных результатов использования препаратов для купирования приступов мигрени:

• Использовать адекватные дозы
• Начинать лечение как можно раньше. Если беспокоит тошнота или рвота предпочтительным является назальный спрей или свечи
• Использовать монотерапию при невыраженной головной боли
• При выраженной степени болевого синдрома возможно сочетание НПВП и триптанов
• Использовать дополнительные методы (отдых в тишине и темноте и т. д.)

Появление новых средств для лечения мигрени — триптанов — позволило открыть новую страницу в эффективном лечении мигрени(15).

Первым среди трипатнов появился на фармацевтическом рынке Суматриптан (Имигран), является до сих пор «золотым стандартом» среди триптанов, особенно благодаря своей интенсивности действия. Имигран занимает достойное место среди всей группы триптанов не только из-за своей эффективности, но и благодаря самой широкой линейке представленных форм.

Имигран существует в таблетированной форме — таблетки 50 × 100 мг, что позволяет сделать лечение более индивидуальным в зависимости от интенсивности развивающегося приступа мигрени. Инновационной формой применения препарата является назальный спрей 20 мг.

Имигран — назальный спрей является самой быстродействующей формой препарата, позволяет меньшей дозой (20 мг, в отличие от таблеток 50 × 100 мг) добиться выраженного эффекта — полное купирование приступа, что включает в себя не только снятие болевого синдрома, но и значительное уменьшение или полное исчезновение тошноты, фото и фонофобии, восстановление функциональной активности.

Назальный спрей является единственно возможным способом применения триптанов при наличии выраженной тошноты и/или рвоты, в связи с невозможностью применения в данный ситуация ни НПВП, ни таблетированных триптанов.

Также незаменимым средством для купирования тяжелых приступов мигрени Игран — назальный спрей является при наличии ночных приступов — развивающихся ночью или в ранее утреннее время. При этом пациент просыпается уже с выражено интенсивностью головной боли, когда из-за сна упущено время для быстрого и полного купирования приступа мигрени путем приема таблетированного перапрата. Назальный спрей позволяет при ночных приступах получить быстрое и эффективное снятие головной боли и сопровождающих ее тошноты, фото и фонофбоии. Также, назальный спрей может использоваться в арсеналах лекарственного обеспечения машин «Скорой и Неотложной помощи», так как является самым быстрым и эффективным средством для купирования тяжелых приступов мигрени.

Применение назального спрея получило одобрение у большого ряда пациентов с преимущественно ночными приступами и приступами, сопровождающимися выраженной тошнотой.

Очень важным является разъяснение пациентам необходимости купирования каждого приступа мигрени своевременно. Так как, некупированный приступ мигрени или приступ, который был только заглушен применением простых анальгетиков, сохраняет после себя значительные изменения состояния сосудов. В центре головной боли проводилось допплерографическое исследование экстра- и интракраниальных сосудов у всех пациентов с мигренью.

Было выявлено, что не только во время приступа мигрени, но и в межприступный период сохраняется тенденция к выраженной дилятации сосудов. Таким образом, не полностью купированный приступ мигрени сохраняет за собой расширение сосудов, что может привести к развитию очередного приступа мигрени при незначительных провоцирующих факторах, например, при смене атмосферного давления.

Напротив, последовательное лечение каждого приступа приводит к нормализации сосудистого тонуса, а также сопровождается значительным уменьшением частоты приступов мигрени без применения профилактической медикаментозной терапии (рис.10).

Необходимо отметить отличие применения трипатнов, в том числе и Имиграна, при наличии мигрени с аурой. Препарат принимается только после окончания всех симптомов ауры и в начале появления головной боли. Связано данное ограничение с патогенетическими механизмами развития приступа мигрени с аурой. Во время ауры развивается вазоконстрикция, поэтому применение триптанов, одним из механизмов действия которых является вазоконстрикция, не целесообразно. А вот при начале головной боли, когда на смену вазоконстрикции приходит вазодилятация, триптан начинает свое положительное действие.

Чрезвычайно важным является определение целей, которые пациент ставит перед врачом (таб.6).

Данные, представленные в таблице, важны для понимания целей и задач, которые ставят пациенты перед врачом, подбирающим препарат для купирования приступа мигрени.

Обращает внимание, что для пациентов важно не только снятие именно головной боли, но и всех сопутствующих симптомов — тошноты, фотофобии, фонофобии, а также отсутствие повторных приступов в течение суток.

Имигран имеет важные преимущества по всем перечисленным пунктам:

• Имигран — назальный спрей наиболее быстро купирует приступ мигрени (А. В. Амелин с соавт. Мигрень (патогенез, клиника и лечение) Санкт-Петербург,2001; Winner P, Mannix L, Putnam DG, et al. 2003) — Рис.12
• Имигран имеет низкий % возвратной головной боли (PeikertA, et al 1999)
• Имигран купирует не только головную боль, но и сопутствующие симптомы- тошноту, фото и фонофобию (Diamond S, et al.1998) рис. 13
• Имигран — назальный спрей — это единственно возможный вариант применения триптана при возникновении выраженной тошноты и/или рвоты, при которых прием любых таблетированных средств невозможен (Ryan R et al. 1997)

Необходимо отметить еще одну из возможностей применения Имиграна в виде назального спрея. Это ситуации, связанные с экстренной и неотложной помощью, а также работа бригад «Скорой помощи». В России не зарегистрированы инъекционные формы ни одного из препаратов группы триптанов. Поэтому встает вопрос — что можно применить в случае тяжелого приступа мигрени или более редкого варианта — мигренозного статуса?

Ответ только один — применение назального спрея — Имигран быстрое и полноценное решение данной проблемы.

Среди пациентов с мигренью число пациентов с тяжелыми и затяжными — до 72 ч- приступами не столь велико и по разным данным составляет от 1 до 3%. Но что на практике означают данные цифры? Эти скромные проценты приравниваются к 5 000 пациентов с тяжелой мигренью в Санкт-Петербурге, и 10 000 — в Москве.

Врачи- эксперты одной из ведущих страховых компаний Санкт-Петербурга жаловались на большие финансовые потери при оказании экстренной помощи пациентам с тяжелой мигренью. Ежемесячные, а иногда и многократные выезды бригады «Скорой помощи» к пациентам с тяжелыми приступами мигрени оборачиваются серьезными затратами. Своевременное и плановой обследование и лечение данной категории пациентов дает не только облегчение самому пациенту или пациентке, но значимую экономическую выгоду для страховых компаний.

Но если все-таки пациент не смог справиться с приступом самостоятельно или у него не оказалось под рукой нужного препарата вовремя, применение назального спрея специалистами «Скорой помощи» способно быстро и полноценно решить ситуацию Назальный спрей Имигран может купировать тяжелый приступ мигрени, даже если от его начала прошло много времени. Задача специалистов «Скорой помощи» не только ввести данный препарат пациенту, но и научить его пользоваться таким спреем в будущем.

Использование спрея не является сложным мероприятием, в каждой упаковке препарат содержится подробная инструкция к применению, также есть специальные листовки, распространяемые компанией — производителем для врачей. Выдавая такую листовку пациенту при назначении препарата, врач экономит значительное время, необходимое для инструктирования пациента.

Имея такую листовку, пациент изучает ее в спокойной домашней обстановке в отсутствии приступа и может в дальнейшем применить препарат без каких либо затруднений (ссылка на картинку — копию листовки по применению спрея).

Профилактика

Прежде чем начинать профилактическую терапию мигрени, которая обрекает пациента на ежедневный прием лекарственных средств на длительный период времени, очень важно обучить и проинструктировать пациента должным образом по другим способам предупреждения развития приступов.

Конечно, все эти беседы требуют значительного времени и от пациента, и от врача. К сожалению, обычный прием врача не может дать такой возможности. Но необходимо помнить, что профилактика и лечение мигрени дает огромную экономическую выгоду для всего общества и, в частности, для каждого пациента.

Если частота приступов мигрени в месяц превышает 4-6 (различные варианты в зависимости от различных авторов), необходимо проводить профилактику: медикаментозную и немедикаментозную.

К немедикаментозным методам относятся — изменение образа жизни, исключение диет, длительных перерывов в приеме пищи, избегание физического переутомления, нормализация режима сна, предупреждение стрессов (1). При наличии мигрени с аурой следует избегать назначения оральных контрацептивов.

Лекарственная терапия, основанная на ежедневном приеме препаратов, должна подбираться индивидуально для каждого пациента, с учетом его предпочтений и специфических задач, в балансе между эффективностью лечения и выраженностью побочных эффектов, а также противопоказаний (2).

Выбор профилактической терапии должен быть осторожно обсужден с пациентом, учитывая следующие моменты:

• Качество жизни значительно страдает от приступов мигрени
• Частота приступов в месяц более 2-х
• Симптоматическая терапия не эффективна

Профилактическая терапия имеет в своем арсенале следующие группы препаратов:

• Бета-блокаторы
• Антидепрессанты
• Антиконвульсанты

Различные новые методы, такие как, электростимуляция затылочного нерва, использование инъекций ботулотоксина, стимуляция блуждающего нерва находятся в стадии изучения и разработки.

Заключение и выводы

Чтобы головная боль и мигрень в частности перестала быть «терра инкогнита» необходимо:

• Повышать образовательный уровень врачей различных специальностей — неврологов, врачей общей практики, терапевтов, к которым наиболее часто обращаются пациенты с жалобой на головную боль — необходимо не только знать Международную Классификацию головной боли, критерии диагностики различных первичных и повторных головных болей, но и уметь поставить точный и своевременный диагноз
• Относится к головной боли как к самостоятельной жалобе
• Информировать пациентов о возможностях современной медицины — диагностики и лечения различных видов головной боли
• Информировать врачей о существующих в практике и имеющихся на российском фармацевтическом рынке современных лекарственных препаратах, их показаниях, противопоказаниях, возможностях применения, использования различных существующих формах лекарственных средств (таблетированные, инъекционные, назальные спреи, растворимые формы, свечи, лингвальные таблетки и т. д.) при различных видах головной боли и различных типах мигрени.

В заключение можно сказать, что в наших силах сделать диагноз мигрени не приговором, а только началом, первой ступенью к решению данной проблемы.

Рис.1. Частота развития приступов мигрени в месяц

Рисунок. 2 .Развитие приступов мигрени в зависимости от дней недели

Рисунок 3. Развитие приступов в зависимости от времени суток

Таблица 1. Международная Классификация головной боли II издания 2003 г.

Мигрень

1. Мигрень без ауры
2. Мигрень с аурой
3. Периодические синдромы детства, обычно предшествующие мигрени
4. Ретинальная мигрень
5. Осложнения мигрени
6. Возможная мигрень

Таблица 2. Критерии диагностики мигрени без ауры

Критерии
А.	Наличие не менее 5 приступов, отвечающих требованиям пунктов Б-Г
Б.	Приступ головной боли длится от 4 до 72ч
В.	Головная боль имеет, по крайней мере, две из нижеперечисленных характеристик: односторонняя локализация пульсирующий характер умеренная или сильная интенсивность усиливается при физической нагрузке
Г.	Головная боль сопровождается одним из 2-х перечисленных симптомов: тошнота и/или рвота фото и фонобобия
Д.	Наличие одной из характеристик: данные анамнеза, обследования исключают вторичный характер головной боли Данные анамнеза предполагают другое заболевание, но оно исключено обследованием другое заболевание имеется, но мигрень не связана с ним

Рисунок 4. МРТ пациентки с менингеомой лобной доли

Рисунок 5. МР — ангиография пациентки с аневризмой СМА

Рисунок 6. МРТ пациентки с рассеянным склерозом. Очаги демиелинизации в головной мозге и шейном отделе спинного мозга.

Таблица 3. Триггерные факторы мигрени (4)

Триггерные факторы
Психологические	Стрессы Позитивные и негативные эмоции Изменения настроения
Гормональные факторы	Менструации Овуляция
Факторы окружающей среды	Погодные условия (ветер, изменения погоды, сильная жара/холод) Яркий свет Сильные запахи (духи, курение, моющие средства)
Диета, продукты питания, напитки	Алкоголь Продукты, содержащие глютамат Помидоры Орехи чеснок
Лекарственные препараты	резерпин нитроглицерин эстрогены
Другие факторы	недосыпание/пересыпание голод гипогликемия гипертермия усталость авиаперелеты

Таблица 4. Факторы риска развития инсульта

• Женский пол
• Курение
• Артериальная гипертензия
• Наличие мигрени с аурой
• Применение оральных контрацептивов

Рисунок 7. Частота «немых» ишемических инсультов в зависимости от частоты и характера (с аурой или без) приступов мигрени в месяц (10)

Таблица 5. Выявление ишемических очагов в белом веществе головного мозга у пациенток с эпизодической и хронической МО и МА по данным МРТ головного мозга на томографе GE 3,0 Тесла

Характер мигрени у пациенток	Общее число обследованных пациенток	Выявление очагов ишемии белого вещества головного мозга	Расширении периваскулярных пространств Вирхова	Сопутствующие находки, изменения
МО эпизодическая	28	13	17	Киста -3, менингеома
МО хроническая	16	16	8
МА эпизодическая	7	4	3	Киста -2
МА хроническая	5	5	3

Рисунок 8. МРТ головного мозга пациентки 42 лет, страдающей хронической мигренью без ауры (более 15 приступов в месяц, более 3-х месяцев). Слева — множественные очаги ишемического генеза в белом вещества лобных долей, более выраженные на стороне боли. Справа — трактография. Патологических изменений не выявлено.

Рисунок 9. МРТ пациентки 30 лет, МО, эпизодическая форма. Слева — единичный ишемический очаг на стороне боли. Справа — Перфузионно-взвешенное исследование с контрастом — изменения кровотока в межприступный период.

Рисунок 10. Снижение частоты приступов мигрени на фоне терапии каждого приступа при примении таб. Имиграна 100 мг

Таблица 6. Что пациенты хотят получить от своего лечения мигрени (4)

Рисунок 11. Результат лабораторной диагностики ImuPro 300 у пациентки 32 лет с хронической МО

Рисунок 12. Купирование мигренозной головной боли за период 2 часов при применении назального спрея Имигран — 20 мг по сравнению с плацебо

Рисунок 13. Влияние Имиграна назального спрея на симптоматику связанную с мигренью

Список литературы

1. Амелин А. В. Современные аспекты диагностики, патогенеза и лечения мигрени-М: ООО НТЦ АМТ, 2007, 88с.
2. Табеева Г. Р., Азимова Ю. Э. Профилактическое лечение мигрени. Москва 2009, С. 84
3. Bigal M. E., Lipton R. B., Krymchantowski A. V. The medical management of migraine. Am J Ther 2004; 11 (2): 130-40.
4. Fazekas F., Koch M., Scmidt R. The prevalence of cerebral damage varies with migraine type: a MRI study. Headache. 1992: 32: 287-91.
5. Henrich J. B., Horwitz R. I. A controlled study of ischemic stroke in migraine patients. J Clin Epidemiology, 1989; 42(8): 773-80.
6. Igarashi H., sakai F., Kan S. Magnetic resonance imaging of the brain in patients with migraine. Cephalalgia. 1991; 11: 69-74.
7. Kurth T., Sloke M. A., Kase C. S., Cook N. R. Migraine, headache and the risk of stroke in women: a prospective study. Neurology, 2005 Mar 22; 64(6): 1020-6.
8. Kruit M., van Buchem M., Hofman P. Migraine and a risk factor for subclinical brain lesions. JAMA, 2004; 291: 427-34.
9. Kruth T., Schurks M., Logroscino G. Migraine, vascular risk and cardiovascular events in women: prospective cohort study. BMJ. 2008; 337: a 636.
10. Leonardi M., Steiner T. J., Scher A. T., Lipton R. B. The Global Burden of migraine: measuring disability in headache disorders with WHO; Classification of Functioning Disability and health (ICF). J headache Pain 2005; 6: 429-40.
11. Lipton R. B., Stewart W. F. Epidemiology and comorbidity of migraine. In: Goadsby P/J/ Silbertsein S. D. Headache. Boston: Butterworth — Heinemann; 1997. p. 75-97.
12. MacClellan L. R., Gilers W., Cole J. Probable migraine with visual aura and risk of ischemic stroke: the stroke prevention in young women study. Stroke. 2007 Sep; 38(9): 2438-45.
13. McCrory D. C., Matchar D. B. Rosenberg J. H., Silberstein S. D. Evidence- based guidelines for migraine headache. US Headache Consortium 2000.
14. Rigmor Jensen, Lars Stovner. Epidemiology and comorbidity of headache. Lancet Neurology, V/7, Issue 4// 2008, P.354-362.
15. Savi L. Migraine. Management and Therapeutic Strategies. -One way S. r. l.., Milano-Italy, 2008 — P.56.
16. Stovner L. J. et al. The Global Burden of headache: a documentation of headache prevalence and disability worldwide. Cephalalgia. 2007; 27: 193-210.
17. Steiner T. J. et al. European Headache Federation; Lifting the Burden: The Global Campaign to Reduce the Burden of Headache disorders in primary care. J Headache pain.2007; 8 Suppl 1: S3-47.
18. Stewart W. F., Lipton R. B., Celentino D. D. Prevalence of migraine headache in United States — relations to age, race, income and other sociodemographic factors. JAMA. 1992; 267: 64-9.
19. Wober C., Brannath W., Schmidt k. Prospective analysis of factor related to migraine attacks: the PAMINA study. Cephalalgia 2007; 27 (4): 304-14.

Мигрень является широко распространенным заболеванием и одной из ведущих причин нарушения работоспособности у пациентов. Заболевание влияет не только на социальную активность пациен­тов, но и зачастую связано с нерациональной тратой ресурсов здравоохранения. Распространенность ми­грени достигает 6% у мужчин и 15-18% у женщин.

Популяционные исследования показывают, что более 60% пациентов самостоятельно испозьзуют безрецептурные анальгетические препараты, что нередко приводит к более тяжелому течению мигрени . И сегодня перед врачом стоит очень важная задача - подобрать оптимальную схему купирова­ния приступов мигрени для каждого конкретного пациента с учетом частоты приступов, их тяжести, провоцирующих факторов, возможных сопутствующих заболеваний. Многим пациентам удается конт­ролировать приступы мигрени легкой и умеренной тяжести при помощи безрецептурных препаратов. В то же время большому числу пациентов такие пре­параты дают лишь кратковременное и очень незна­чительное облегчение боли, и они обычно наращивают количество принимаемых препаратов и часто­ту их приема.

Клинический опыт позывает, что пациенты с мигренью часто не знают, как правильно купировать свои приступы. Они принимают решения, напри­мер под влиянием рекламы, сотрудников аптеки, друзей, знакомых, родственников и, к сожалению, не часто обращаются за помощью к врачу. Однако даже если пациент все-таки решил доверить управ­ление своей мигренью профессионалу, врачи зачастую назначают лекарства, исходя из собственных предпочтений, клинического опыта, устоявшихся стереотипов и могут давать крайне нечеткие реко­мендации. В то же время существуют международ­ные рекомендации по купированию приступв миг­рени, которые предоставляют врачу четкий алгоритм, позволяющие сделать лечение максимально эффективным.

В этой статье мы обсудим признанные во всем мире правила по лечению мигрени, а также расска­жем об особенностях и возможностях лекарственно­го лечения мигрени в России. Мы подробно рассмо­трим, какие препараты доступны в нашей сране, а также остановимся на правилах их приема. Кроме того, в статье будут отмечены препараты, которые стремительно теряют свои позиции в лечении миг­рени во всем мире, а также лекарства, от приема ко­торых во многих странах мира уже полностью отка­зались.

ПРАВИЛА ПРИЕМА ЛЕКАРСТВ

Начнем с обсуждения правил приема лекарств. Они основаны на нашем растущем понимании па­тофизиологических процессов, лежащих в основе приступов мигрени, и могут помочь нам понять, как действуют обезболивающие препараты.

Чувство боли во время приступа мигрени объ­ясняется расширением и воспалением сосудов в оболочках головного мозга. Именно поэтому голов­ная боль усиливается при даже небольшой физичес­кой нагрузке, кашле и наклонах головы.

Болевая импульсация от сосудов проводится по волокнам тройничного нерва в его ядро в спинном мозге. Эти нейроны принимают поток информации от твердой мозговой оболочки и кожи головы и периорбитальной области. Именно поэтому на этом этапе у многих пациентов появляется чувствительность или болезненность кожи головы и периорбитальной обла­сти - кожная аллодиния. Было показано, что этот фе­номен начинает развиваться через 2 ч после начала приступа, и границы его распространения превыша­ют размер болевых зон и могут заходить на противо­положную половину головы и на верхние конечности. На более поздних этапах включаются и центральные нейроны в головном мозге - развивается тошнота, рвота, фото-, фоно- и осмофобия. К этому моменту приступ мигрени полностью разворачивается и стано­вится мучительным для пациента.

Традиционные препараты для купирования мигренозных приступов - противовоспалительные средства и триптаны - действуют на периферичес­кие рецепторы и прекращают воспаление в сосудах. Поэтому прием анальгетиков позже, чем через 2 ч от начала приступа чаще всего приводит лишь к незна­чительному уменьшению силы боли и исчезнове­нию пульсации и усиления боли при нагрузке. При этом симптомы центрального генеза (тошнота, рво­та, фото-, фонофобия и кожная аллодиния) могут сохраняться.

Именно поэтому так важно при беседе с паци­ентом добиться полного понимания того, что аналь­гетики при мигрени необходимо принимать в самом начале приступа. При более позднем приеме сохра­няются все побочные эффекты препаратов, а эффектстановится крайне низким. Это объясняемся двумя причинами: во-первых, действие простых и комби­нированных анальгетиков, а также трипта; юв осно­вано на противовоспалительном эффекте. Такие препараты оказывают ограниченное действие на нейроны в головном мозге и не способны прекратить активацию центральных структур после ее развития. Во-вторых, во время приступа мигрени очень рано начинает развиваться гастростаз и всасывание позд­но принятых анальгетиков практически приостанав­ливается. Таким образом, при позднем (по зхе 2 ч от начала боли) приеме анальгетиков пациен: получает только их негативный эффект, а полезное действие препарата осуществиться уже не может.

Более того, так как при позднем приеме эффект анальгетиков обычно крайне низкий и кратковремен­ный, это заставляет пациентов наращивать количест­во принимаемых лекарств. Такой подход не только повышает риск развития гастрита и повреждения по­чек пациента, но и зачастую приводит к развитию но­вого осложнения - лекарственно-индуцированной головной боли. При этом сами анальгетики становят­ся причиной лишних дней головной боли.

Теперь поговорим о том, почему приступы ми­грени купировать необходимо.

Многие пациенты готовы стойчески терпеть го­ловную боль и сопровождающие симптомы присту­па. При этом если пациент не принял обе зболивающее или принял неэффективный препарат, приступ мигрени прекращается самостоятельно в течение максимум 72 ч за счет активации собственныx проти­воболевых систем пациента. Таким образом, при час­тых приступах мигрени возрастает нагрузка на антиноцицептивные системы пациента, что ее временем может привести к истощению этих резерков. Паци­ент остается беззащитным перед различными прово­каторами приступов мигрени, а сами приступы ста­новятся более частыми и длительными.

Необходимо купировать каждый приступ мигрени, а принимать следует максимально эффективные препараты и не поздне чем через 2 ч после начала приступа.

СТУПЕНИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Сегодня в России доступно огромное количес­тво различных обезболивающих препаратов, и боль­шинство из них продаются без рецепта Ниже мы рассмотрим правила купирования пристугюв мигре­ни, что поможет вам сориентироваться в богатом разнообразии анальгетиков и отказаться от недоста­точно эффективных препаратов.

В настоящее время отдается предпо ггение сту­пенчатому подходу к лечению приступе в мигрени.В этом случае пациент начинает с наиболее дешевых и безопасных препаратов, эффективность которых до­казана, и «поднимается по лестнице» к следующему классу препаратов только в случае необходимости.

Такой метод не отрицает индивидуального под­хода к каждому пациенту, а, наоборот, делает воз­можным поиск наиболее подходящего препарата для каждого пациента. Предполагается, что если оп­ределенный препарат не дает облегчения боли в течение трех приступов, при следующем приступе нужно сразу начинать с более высокой ступени.

Более того, у многих пациентов бывают при­ступы разной интенсивности. Например, у боль­шинства пациенток менструальные приступы миг­рени (т.е. которые происходят за 1-2 дня до или в первый-второй день менструациии имеют тенден­цию протекать более тяжело. Таким пациентам не­обходимо обезболивание более высоких ступеней в самом начале менструального приступа.

В идеальной ситуации после приема лекарства необходим отдых или сон. Для пациентов, которым необходимо оставаться на работе или выполнять важные дела дома, лучше выбирать препараты, не влияющие на концентрацию внимания.

Первая ступень обезболивания

Неспецифический анальгетик +- противорвотный препарат

Для купирования приступа мигрени обычно необходимы высокие дозы анальгетика, так как вса­сывание препаратов может замедлиться из-за гастростаза.

1а. Простой анальгетик ± противорвотный препарат

«Золотым стандартом» обезболивания при миг­рени является ацетилсалициловая кислота. Для ку­пирования приступа мигрени необходима высокая доза - 1000 мг, т.е. 2 таблетки по 500 мг. Предпочти­тельна растворимая форма ацетилсалициловой кис­лоты. Эффективность аспирина была показана в не­давнем систематическом обзоре Кохрановского со­общества - организации, задающей стандарты в ми­ре доказательной медицины .

Альтернативой ацетилсалициловой кислоте может служить ибупрофен в дозе как минимум 400-600 мг . Клинический опыт показывает, что пациенты обычно принимают более низкие дозы - 200-400 мг, с чем и связано их разочарование в этом препарате. Ацетилсалициловую кислоту и ибупро­фен можно принимать до 4 раз в течение 24 ч.

Другими вариантами обезболивания могут стать:

напроксен , 750-825 мг однократно с возмож­ностью принять еще 250 мг 2 раза в течение последующих 24 ч;

диклофенак калия , 50-100 мг , суточная доза может достигать 200 мг. У этого препа­рата есть несомненное преимущество. Вследствие быстрого развития гастростаза и, следственно, замедления всасывания ле­карств в ходе приступа мигрени предпочти­тельны рассасывающиеся либо растворимые формы обезболивающих. В России ни один из обезболивающих препаратов не зарегист­рирован в форме лингвальных таблеток. Диклофенак калий в то же время доступен в виде растворимого порошка, прием которого дает более быстрый эффект. В 2010 г. были опубликованы данные исследования, кото­рое показало, что прием растворимого диклофенака калия приводит к эффективному снижению интенсивности боли уже через 30 мин. Такой быстрый эффект может объяс­няться тем, что максимальная концентрация растворимого диклофенака калия в плазме достигается через 15 мин после приема . Длительность эффекта препарата в иа:ледо-вании превышала 24 ч.

Парацетамол обладает меньшей эффективнос­тью и не должен использоваться в качестве препарата первого выбора для купирования приступов мигрени.

Все обезболивающие препараты необходимо комбинировать с прокинетиком. Такие препараты борются с гастростазом во время приступа мигрени, ускоряют продвижение анальгетика из желудка в кишечник, что позволяет ускорить наступление их обезболивающего эффекта и минимизировать раз­дражение слизистой оболочки желудка.

С этой целью можно использовать:

метоклопрамид, 10 мг (1 таблетка). Препарат доступен под торговыми названиями церу-кал, метоклопрамид и реглан;

домперидон , 10-20 мг (1-2 таблетки). Пре­парат доступен под торговыми названиями домперидон и мотилиум.

Более предпочтительно использование домперидона, так как препарат реже вызывает экстрапирамид­ные нарушения. В случае более позднего приема та­кие препараты также уменьшают чувство тошноты.

Анальгетический эффект препаратов можно также усилить путем добавления кофеина. Было по­казано, что добавление 130 мг кофеина к обычной дозе обезболивающего (аспирина и парацетамола) повышает эффективность их анальгетического дей­ствия на 40%. Кофеин также улучшает всасывание этих лекарств, ускоряя наступление их эффекта.

Именно поэтому к комбинации неспецифический анальгетик+ прокинетик нужно добавить кофеин-содержащий напиток. Например, свежесв фенный кофе (200 мл) содержит 65-135 мг кофеина эспрес-со (60 мл) - 100 мг кофеина, чай (200 мл) - 40-60 мг, горячий какао (200 мл) - 14 мг, кока-кола (330 мл) - 30-50 мг, Red Bull™ (230 мл) - 80 мг кофеина. Аналь-гетический эффект можно также усилить добавлени­ем глюкозы. Именно поэтому в западных странах ре­комендуют растворять аспирин в сладком кофеинсодержащем газированном напитке.

Противопоказания: специфические противопо­казания к нестероидным противовоспалительным средствам (например, язва желудка). Избегите назначения аспирина детям младше 12 лет. Метоклопрамид также не используется у детей.

16. Комбинированный анальгетик +- противорвотный препарат

В России также зарегистрированы комбиниро­ванные обезболивающие препараты. Все эти препа­раты содержат кофеин. Очень популярен препарат цитрамон. Он содержит: парацетамол, 180 мг + ко­феин, 30 мг + ацетилсалициловая кислоте, 240 мг. Практически аналогичен по составу цитрам ону пре­парат аскофен П. Для достижения оптимального анальгетического эффекта целесообразно прини­мать 2 таблетки цитрамона.

Необходимо отметить, что в Европейских реко­мендациях по лечению приступов мигрени все ком­бинированные препараты отсутствуют . В то же время в США используется препарат Excedrin, прак­тически полностью соответствующий по составу ци­трамону . В случае недостаточной эффективности однокомпонентных анальгетиков можно рекомендовать использование цитрамона, но только тем па­циентам, у которых нет необходимости принимать этот препарат чаще 2 раз в неделю.

1в. Неспецифический анальгетик в свечах +-противо­рвотный препарат

Обезболивающие препараты существуют также в виде свечей. Это помогает обеспечить их хорошее всасывание во время тошноты и рвоты. В виде рек­тальных свечей доступен вольтарен, 100 мг - (диклофенак). Возможно использование до 200 мг в течение 24 ч.

Клинический опыт показывает, что многие па­циенты обращаются к врачу в случае, если использу­емые ими, обычно комбинированные, анальгетики неэффективны. В этом случае обычно происходит увеличение дозы и кратности приема обезболиваю­щих, что в ближайшей перспективе приводит к фор­мированию лекарственно-индуцированной голов­ной боли. Именно поэтому в случае недостаточной эффективности первой ступени обезболивания необходимо перевести пациента на вторую ступень - специфические противомигренозные анальгетики. Сегодня, в эру появления дженериков триптанов, эти препараты становятся все более доступными для разных категорий пациентов.

Вторая ступень обезболивания

Специфические противомигренозные анальгетики

Специфические противомигренозные анальге­тики - триптаны - являются селективными агонистами 5-НТ1-рецепторов. Несмотря на то, что все триптаны имеют одну и ту же точку приложения, не­которые пациенты отвечают только на 1 или 2 раз­ных препарата, поэтому окончательный выбор пре­парата нужно предоставить самому пациенту. На этот выбор может повлиять скорость наступления анальгетического эффекта, а также финансовые причины. В идеале каждый триптан нужно принять в 3 приступах до того, как сделать окончательный вывод о его эффективности.

Триптаны нужно принимать после окончания ауры . При этом их эффективность максимальна в случае раннего приема (не позже 2 ч после начала головной боли) . У 20-50% пациентов происхо­дит возврат боли в течение 48 ч. Прием триптана можно сочетать с прокинетиком - метоклопрамидом или домперидоном. Триптаны нужно прини­мать, только если пациент полностью уверен, что приступ является мигренозным. Если боль нараста­ет медленно и такой уверенности нет, нужно начать с неспецифического анальгетика.

Первым в данном классе был создан суматриптан . Сегодня это наиболее исследованный пре­парат, кроме того, появились генерические препара­ты суматриптана, стоимость которых значительно ниже стоимости оригинальных препаратов.

Все триптаны, зарегистрированные в настоя­щее время в России, представлены в таблице.

В исследовании, проведенном в России, в слу­чае раннего приема сумамигрена достоверное уменьшение головной боли и сопутствующих симп­томов (тошнота, фотофобия, фонофобия) отмеча­лось уже через 1 ч после приема сумамигрена. Так, интенсивность головной боли уменьшалась от 7,1+1,7 до 4,9+2,1 балла (по 10-балльной шкале), тошноты - от 5,4±2,7 до 3,7±2,1, фотофобии - от 5,7±2,3 до 3,7+1,7, фонофобии - от 5,3±2,3 до 3,4±2,2 балла. Интенсивность головной боли с со­путствующей симптоматикой достоверно снижалась через 2 и 6 ч после приема сумамигрена: через 2 ч интенсивность цефалгии составляла 2,7+1,3, а через 6ч- 1,3+1,4 балла (рис. 1и2).

Ввиду такой высокой эффективности, сравни­мой с эффектом оригинального препарата (прямых сравнительных исследований не проводилось), немаловажным преимуществом сумамигрена является его значительно меньшая стоимость - примерно 150-180 руб за упаковку из 2 таблеток по 50 мг.

Наратриптан обладает более медленным действием по сравнению с остальными препаратами и может использоваться, если другие препара­ты дают побочные эффекты.

Противопоказания : Триптаны противопоказаны в случае неконтро­лируемой артериальной гипертензии, значительных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (инсульт или инфаркт миокарда в анамнезе, пожилой возраст, антифосфолипидный синдром). В отсут­ствие этих противопоказаний риск, связанный с приемом триптанов, очень низкий .

В случае неэффективности второй ступени обезболивания, необходимо под­твердить диагноз, обратить внимание на время приема препаратов, а также предло­жить профилактическое лечение.

Третья ступень обезболивания

омбинация простого анальгетика и триптана

Существуют данные о том, что ком­бинация суматриптана, 50 мг, и напроксе-на, 500 мг может быть более эффективной, чем прием только суматриптана . Такую схему можно предложить, например, пациентам, которые во время приступа ис­пытывают боль или дискомфорт в области шеи, а также во время менструальных при­ступов мигрени, если пациентка также ис­пытывает периодические боли в животе.

Классический метод купирования приступа мигрени

Ацетилсалициловая кислота, 1000 мг + мотилиум, 10 мг + сладкий кофеинсо-держащий напиток.

Если через 45 мин не наступает облег­чение боли, необходимо принять триптан (1 таблетка).

Рекомендуется сразу принимать трип­тан, если неспецифический анальге­тик неэффективен в течение 3 присту­пов подряд.

В случае мигрени с аурой аспирин нужно принимать после начала ауры, а триптаны - после начала головной боли.

ОСОБЫЕ СЛУЧАИ

Неотложная терапия

Для неотложной терапии приступа мигрени в домашних условиях пациент может исполь зовать:

диклофенак, 75 мг, внутримышечно. Такая доза требует двух инъекций по 3 мл;

кеторол, 1 ампула содержит 30 мг кетанова.

В отделении скорой помощи возможно внутри­венное введение препаратов. С целью купирования приступа мигрени может использоваться:

метоклопрамид, 10-20 мг;

хлорпромазин, 25-50 мг;

сульфат магния, 1000 мг;

бензодиазепиновые препараты: циазепам или димедрол;

дексаметазон, 6-8 мг.

Во всех случаях наркотические анальгетики НЕ рекомендованы для использования.

Возврат боли во время приступа

В случае возврата боли в течение одного и того же приступа после приема триптана рекомендуется принять вторую таблетку того же триптана. При этом необходимо соблюдать минимальный временной промежуток между приемами - 2 ч и не превышать максимальную суточную дозу. Если боль при возврате несильная, пациент может принять неспецифический анальгетик, например напроксен, 500 мг

Возвраты боли чаще происходят у пациентов, у которых приступы мигрени обычно долгие и без обезболивания длятся более суток. Частота возврата боли практически одинакова на фоне всех триптанов, однако считается, что она немного ниже при приеме элетриптана и наратриптана .

Менструальная мигрень

Менструальным называется приступ, который происходит за 1-2 дня до или в первый-второй день менструации. Диагноз менструальной (исключи­тельно менструальный приступ 1 раз в месяц) либо менструально-ассоциированной (менструальный приступ плюс приступы мигрени в другие дни цик­ла) можно поставить по дневнику пациента. Для этого обычно необходимо вести дневник головной боли на протяжении 3 циклов.

Правила купирования менструальных присту­пов аналогичны правилам, принятым для всех ос­тальных приступов. Однако, так как такие приступы обычно протекают более долго и тяжело, у ряда па­циентов лечение целесообразно начинать с приема триптана для того, чтобы не упустить ценное время и уложиться в терапевтическое окно. Кроме того, за­частую пациенту приходится принимать повторные дозы обезболивающих в течение 2-3 днег приступа.

Мигрень во время беременности и лактации

Для купирования приступов мигрени во время беременности используется парацетамол в умерен­ных дозах. Прием парацетамола разрешен на всех сроках беременности, ему присвоена группа безо­пасности В. Аспирин и другие НПВС можно принимать с осторожностью только в 1 и 2 триместре , однако им присвоена группа безопасности С. Купи­ровать тошноту можно приемом метоклопрамида или домперидона.

Кофеин также разрешен во время беременности. Однако поскольку он входит в состав обезболиваю­щих, которые содержат другие, запрещенные в этот период компоненты, кофеин можно получить из раз­личных напитков, которые были перечислены выше.

Огромный интерес вызывает вопрос возможно­сти использования триптанов во время беременнос­ти. У многих женщин в этот период, особенно в 1 триместре, а у ряда женщин и на протяжении всей беременности сохраняются приступы мигрени, ко­торые могут протекать очень тяжело. В настоящее время мы обладаем наиболее полной информацией по суматриптану. Собранные в регистре беременнос­ти данные указывают на то, что прием суматриптана не приводит к повышению риска развития наруше­ний плода по сравнению с таковым в общей популя­ции . Женщин, которые приняли триптан, не зная о своей беременности, необходимо заверить в том, что вероятность негативного влияния триптана на исход беременности крайне мала. В то же время, так как наши знания пока ограничены, не нужно ре­комендовать прием триптанов всем женщинам.

Целый ряд обезболивающих препаратов разре­шен к приему во время грудного вскармливания. В этот период для купирования приступов мигрени можно использовать ибупрофен, диклофенак и пара­цетамол, которые допустимо сочетать с домперидоном. Производители релпакса и зомига рекомендуют воздержаться от грудного вскармливания в течение 24 ч после приема лекарства, а производитель сумамигрена - в течение 12 ч. В то же время исследования по­казывают, что элетриптан и суматриптан проникают в молоко лишь в незначительных количествах. В соот­ветствии с рекомендациями Американской академии педиатрии, прием суматриптана совместим с грудным вскармливанием . В любом случае нужно посоветовать женщине принимать лекарства сразу после кормления, чтобы к моменту следующего кормления концентрация препарата в молоке успела снизиться.

Мигрень у ребенка

Большинство обезболивающих препаратов не тестировали у детей, а некоторые из них запрещены. В частности, детям до 12 лет нельзя принимать аспирин (вследствие опасности развития синдрома Рея). С целью обезболивания используется ацетаминофен (парацетамол, панадол) или ибугрофен (нурофен, миг).

Во время приступа мигрени у ребенка ргужно постараться избежать приема лекарств. Зачастую бывает достаточно отдыха в тихой темной комнате. Ребенку нужно поесть (например, что-нибудь слад­кое) и попить. При необходимости можно рекомен­довать половину или целую таблетку парацетамола или ибупрофена. Эти препараты существуют также в виде суспензии.

Комбинированные анальгетики (пенталгин, каффетин) разрешены к приему у детей старше 12 лет. Единственный из триптанов, который разрешен для приема у детей, это имигран в виде спрея. В слу­чае назначения имиграна необходимо быть полно­стью уверенным в диагнозе, ведь у многих детей ми­грень течет атипично.

ЛЕКАРСТВА, ПРИЕМА КОТОРЫХ НУЖНО ИЗБЕГАТЬ

Во всех случаях необходимо избегать приема опиатов и опиоидов для купирования приступа миг­рени . Такими веществами являются морфин, трамадол, кодеин. Эти вещества усиливают тошноту, снижают всасывание анальгетиков и приводят к формированию зависимости. Кодеин входит во многие безрецептурные комбинированные анальге­тики, его дополнительный эффект невысок, а коли­чество побочных эффектов при этом возрастает . Более того, прием комбинированных препаратов, содержащих кодеин и барбитураты, приводит к фор­мированию лекарственно-индуцированной голов­ной боли, которая мучительна для пациента и вы­зывает значительные сложности в лечении.

В России в течение многих десятков лет также очень популярны препараты с содержанием метамизола натрия. Это анальгин, темпалгин, спазмалгон, спазган, баралгин, а также многие комбинирован­ные анальгетики, перечисленные выше. Препараты с содержанием метамизола натрия запрщ ены в большинстве стран мира. При этом запрет имеет такую силу, что ни один из указанных препаратов не приведен в зарубежных рекомендациях по лечению головной боли, включая раздел « Неотложная тера­пия приступа ».

В нашей стране огромной популярностью так­же пользуется препарат пенталгин. На самом деле - это 3 разных, но похожих по составу препарата. В России зарегистрированы:

пенталгин Н (метамизол натрия, З00 мг + напроксен, 100 мг + кофеин, 50 мг + коде­ин, 8 мг + фенобарбитал, 10 мг);

пенталгин ICN (метамизол натрия, 300 мг + парацетамол, 300 мг + кофеин, 50 мг + кодеин, 8 мг + фенобарбитал, 10 мг). Такой же состав имеют препараты седал-М и седальгин-нео;

пенталгин плюс. Не содержит метамизола натрия (анальгина). Состав: пропифеназон + парацетамол + кофеин + кодеин + фено­барбитал.

Другим часто используемым комбинирован­ным препаратом является каффетин (пропифена­зон, 210 мг + парацетамол, 250 мг + кофеин, 50 мг + кодеин, 10 мг). Препарат также не содержит метами­зола натрия.

Эти препараты очень эффективно купируют при­ступы мигрени. Их анальгетическое действие усилено за счет добавления кодеина и фенобарбитала. Именно эти компоненты обладают аддиктивным потенциа­лом - ответственны за развитие привыкания и зависи­мости от таких препаратов. Кроме того, кодеин, содер­жащийся в таблетке, замедляет ее всасывание. По дан­ным крупного эпидемиологического исследования American Headache Prevalence and Prevention Study (AMPP), прием барбитуратов и опиатов в 2 раза повы­шает риск хронизации мигрени . Более того, в со­став большинства этих препаратов входит метамизол натрия. Таким образом, комбинированные препараты содержат компоненты, которые вызывают лекар­ственную зависимость, замедляют всасывание обезбо­ливающих веществ и (большинство из них) содержат неиспользуемый больше нигде метамизол натрия.

По всем этим причинам такие препараты, как пенталгин, седальгин и каффетин не должны вхо­дить в основной арсенал средств для купирования приступов мигрени. Эти препараты можно рекомен­довать только тем пациентам, у которых простые анальгетики неэффективны даже при приеме в аде­кватных дозах и вовремя, а триптаны по какой-то причине принимать невозможно (побочные эффек­ты, стоимость). Кроме того, комбинированные пре­параты можно рекомендовать только в случае уве­ренности, что у пациента не будет необходимости принимать их чаще 2 раз в неделю. Комбинирован­ные анальгетики не разрешены для применения у детей, беременных и кормящих женщин.

ОГРАНИЧЕНИЯ ДЛЯ ОБЕЗБОЛИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ МИГРЕНИ

В заключение хотелось бы отметить ограниче­ния в использовании обезболивающей терапии при мигрени. Для купирования мигренозных приступов современные рекомендации разрешают регулярное использование:

триптанов и комбинированных анальгети­ков не чаще 10 дней в месяц

простых анальгетиков не чаще 15 дней в месяц.

Более частый прием анальгетиков связан с высоким риском развития лекарственно индуцированной головной боли. Пациентам, которые ис­пытывают потребность приема анальгетиков чаще чем 2 раза в неделю, необходимо подобрать про­филактическую терапию для урежения приступов мигрени.

Лечение мигрени должно максимально быстро прекращать приступ мигрени. Для купирования этого применяют несколько групп препаратов: анальгетики, НПВС, противорвотные, препараты группы триптанов.

Основная задача медикаментозного лечения мигрени – правильный выбор обезболивающих, максимально быстро снимающих приступ мигрени и сокращающих его продолжительность до продолжительности не превышающей 2-3 часов.

Боль обладает повреждающим действием на головной мозг, зацикливая патологический процесс, в попытках его прервать пациенты принимают огромные количества анальгетиков до 5 таблеток в день, которые в свою очередь провоцируют медикаментозную головную боль – абузусную головную боль, в некоторых случаях и лекарственное головокружение.

Обязательно смените анальгетик, если вы принимаете большое количество Пенталгина, Седальгина, Каффетина, попробуйте перейти на однокомпонентные анальгетики, такие как аспирин или мовалис, риск привыкания к ним значительно реже.

Нужно уменьшить употребление анальгетиков до 10 дней в месяц, в этом поможет вами врач амбулаторно или в неврологическом стационаре. Наиболее важно назначение профилактических курсов лечения на несколько месяцев. Цель – уменьшить возбудимость мозга и его чувствительность к триггерам мигрени. Назначаются препараты не имеющие отношения к группе анальгетиков, они усиливают устойчивость головного мозга к различному виду напряжений.

Лекарства, назначаемые при приступах мигрени

Препараты назначаются в следующих ситуациях:

• В течение месяца два-три приступа мигрени, в межприступном периоде сохраняется постоянная давящая головная боль;
• Пациент принимает простые анальгетики более 15 дней в месяц или комбинированные анальгетики более 10 дней в месяц

Через 2-3 месяца атак профилактической терапии «мигренозные атаки» становятся менее частыми, что позволяет принимать меньше обезболивающих средств. И зависимость от анальгетиков не возникает.

Обезболивающие таблетки от мигрени

Научно обоснована эффективность использования при медикаментозном лечении мигрени аспирина в дозе до 1000 мг или ибупрофена – 200 – 800 мг или диклофенак – 50-100 мг или метамизола – 1000 мг, парацетамола -1000 мг. Комбинация аспирина, парацетамола и кофеина более эффективна по сравнению с отдельно применяемыми препаратами или комбинациями без кофеина – Цитрамон. Эффективность применения обезболивающих лекарств от мигрени в сочетании с метоклопрамидом сопоставима с эффективностью суматриптана. Шипучая таблетка аспирина в дозе 1000 мг так же эффективна от мигрени, как и 400 мг ибупрофена или 50 мг суматриптана.

Частое употребление обезболивающих таблеток от мигрени может вызвать развитие лекарственной абузусной головной боли, для профилактики которой следует избегать применения простых анальгетиков не более 15 дней, а комбинированных не более 10 дней в месяц.

Противорвотные лекарства при мигрени

«Золотой стандарт» лечения мигрени

Это, конечно лекарства от мигрени из фармакологической группы триптанов: суматриптан, золмитриптан, наратриптан, ризатриптан, алмотриптан, элетриптан и фроватриптан. Безопасность триптанов изучена в многочисленных клинических испытаниях и подтверждена временем.
Удовлетворительный эффект при применении данных препаратов составляет 63% и он значительно выше эффекта других препаратов для купирования приступа мигрени. В ситуации когда пациент испытывает при мигрени тошноту применяются ректальные суппозитории с суматриптаном.
Суматриптан и его аналоги являются селективными агонистами рецепторов 5-HT1 и стимулируют серотониновые 5-HT1D-рецепторы кровеносных сосудов головного мозга, твердой мозговой оболочки основной артерии, подавляет патологическое раздражение ядра тройничного нерва, активирует стволовые антиноцицептивные (противоболевые) механизмы. Препараты этой группы снимают явление перерасширения сосудов головного мозга, сопровождающих приступ мигрени, тем самым останавливая развитие приступа мигрени. Препараты группы триптанов воздействуют на основную артерию – arteria basilaris, без системного воздействия. Как известно расширение и отек в области базилярной артерии являются причиной мигрени. Суматриптан, золмитриптан, наратриптан, ризатриптан, алмотриптан, элетриптан и фроватриптан назначаются сугубо при мигрени, за исключением кластерной головной боли.

Таблица препараты группы триптанов

Действующее вещество	Доза, мг