У части больных ИБС возникают эпизоды локального спазма коронарных артерий при отсутствии явных атеросклеротических поражений. Этот болевой синдром называют вариантной стенокардией, или стенокардией Принцметала. При этой форме стенокардии ангинозные приступы сопровождаются преходящими подъемами сегмента ST на ЭКГ. В этом случае доставка кислорода к миокарду снижается вследствие интенсивного вазоспазма крупных, чаще субэпикардиальных, артерий. Полагают, что многие из таких больных имеют начальный атеросклероз, проявляющийся только дисфункцией эндотелия.

Вариантная стенокардия часто развивается в покое, причиной ишемии в этом случае служит выраженное транзиторное снижение доставки кислорода, а не повысившаяся из-за нагрузки потребность миокарда в нем.

Критерии клинической и ЭКГ диагностики вазоспастической

стенокардии:

ангинозные приступы сопровождаются преходящим подъемом (а не снижением) сегмента ST на ЭКГ;

ангинозные приступы иногда могут появиться на фоне выполнения ФН, которая в другое время обычно хорошо переносится, так называемый вариабельный порог возникновения стенокардии. Эти приступы развиваются после ФН, выполняемой в утренние часы, но не в дневное и вечернее время;

ангинозные приступы можно предупредить и купировать антагонистами кальция (АК) и нитратами, эффект β-адреноблокаторов (ББ) менее выражен; у некоторых больных с ангиоспастической стенокардией ББ могут вызвать проишемическое действие.

3. Безболевая (немая) ишемия миокарда (ббим)

Значительная часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без симптомов стенокардии или ее эквивалентов, вплоть до развития безболевого ИМ. В рамках стабиль-

ной ИБС выделяют 2 типа ББИМ: I тип – полностью ББИМ; II тип – сочетание

ББИМ и болевых эпизодов ишемии миокарда. Эпизоды ББИМ обычно диагностируют во время проб с ФН и при суточном мониторировании (СМ) ЭКГ, а также при плановых регистрациях ЭКГ. В диагностике и оценке тяжести ББИМ нагрузочные пробы и СМ ЭКГ

дополняют друг друга. Тредмил-тест, велоэргометрическая (ВЭМ) проба, чреспищеводная электростимуляция предсердий (ЧПЭС) позволяют обнаружить ББИМ и охарактеризовать ее связь с АД, ЧСС, ФН. Одновременное выполнение перфузионной сцинтиграфии миокарда и нагрузочной ЭхоКГ помогают оценить возникающие гипоперфузию и нарушение сократительной функции миокарда. СМ ЭКГ фиксирует общее количество

и длительность эпизодов ББИМ, а также случаи ББИМ в ночные часы и вне связи с ФН.

ББИМ – неблагоприятный прогностический признак. Повреждающее действие ишемии на миокард определяется не наличием боли, а выраженностью и продолжительностью нарушения его перфузии.

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

1. ИБС: стенокардия напряжения, впервые возникшая (дата). Атеросклероз коронарных артерий. Н0.

2. ИБС: стенокардия напряжения, ФК IV и (или) покоя. Атеросклероз коронарных артерий. Желудочковая экстрасистолия. Н0.

3. ИБС: безболевая ишемия миокарда, ФК II. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз коронарных артерий. Суправентрикулярная экстрасистолия. НI. (Nyha ФК I)

4. ИБС: стенокардия напряжения, ФК III. Постинфарктный кардиосклероз (дата). Атеросклероз коронарных артерий, блокада левой ножки пучка Гиса. HIIБ. (Nyha ФК III)

5. ИБС: микроваскулярная стенокардия, ФК II. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз коронарных артерий. AV блокада Iст. НIIА. (Nyha ФК II).

Данное заболевание является одной из форм нестабильной стенокардии, а это значит, что оно может проявиться совсем неожиданно, даже при незначительных физических упражнениях. Стенокардия Принцметала – это патологический процесс, который в большинстве случаев характеризуется проявление резкой боли в грудной клетке, а также общими признаками стенокардии, вызванными формированием спазмов в сосудах поставляющих кровь к сердцу. Это весьма непредсказуемый недуг, который требует своевременной диагностики и лечения.

Что это такое

Симптомы стенокардии Принцметала, проявляются как правило, периодически: по началу больного признаки беспокоят в течении нескольких месяцев, в достаточно выраженной форме, а затем на несколько недель болезнь не дает о себе знать. обычно появляется ночью и с утра около 8 часов.

Болезнь Принцметала названа на честь исследователя, который один из первых отметил, что провоцируют патологию спазмы в коронарных артериях. Патологический процесс удалось полностью описать в 1959 году.

Какой риск развития данной патологии и что это такое? В кардиологии болезнь Принцметала относят к весьма редким формам ИБС (), который встречается у 3-4% пациентов. Выделения заболевания в отдельную форму обусловлено рядом особенностей ее клинического течения, методик лечения и диагностики. Как правило, в зоне риска находятся люди среднего и пожилого возраста.

Боль в груди при стенокардии Принцметала вызвана спазмом коронарной артерии, аномальным или непроизвольное сужение мышцы в коронарной артерии. Причины образования стенокардии заключается в том, что диаметр новообразовавшегося спазма гораздо больше ширина самой артерии. В результате происходит , которая ограничивает приток крови и кислорода к сердцу, вызывая боль в области грудной клетки.

Закупорка сосудов — одна из причин стенокардии Принцметала

Согласно статистике, болезнь сердца Принцметала встречается весьма редко, но все же стоит отметить, что у мужчин риск образования данного патологического процесса в несколько раз больше, нежели у женщин.

Возрастные рамки больных, как правило, немного ниже, чем со стабильной стенокардией, которая способна образовываться с 50-55 лет. Кроме того, пациенты имеют меньший фактор . Исключением из этой группы являются курильщики, у которых высокие шансы образования спазма коронарных артерий.

Большинство людей с принцметалом, также имеют заболевание коронарной артерии, которое характеризуется наличием атеросклероза. Стенокардия Принцметала в одиночку редко вызывает .

Существует также очень небольшой риск внезапной смерти (около 2%) у людей со спазмом артерий.

Симптомы

Симптомы стенокардии Принцметала могут проявляться на протяжении нескольких месяцев, а затем полностью исчезать на несколько недель.

Признаки стенокардии Принцметала:

• Сильная боль, которая образуется под грудной костью.
• Ощущение стягивания, давления или выдавливания, которое способно распространяться на шею, челюсть, плечо и руку.
• Дискомфортные и болезненные ощущения в груди часто возникают в состоянии покоя.
• Симптомы проявляется практически ежедневно, в одно и то же время. Как правило, в промежутке от 12.00 до 8.00.
• Боль беспокоит недолго, не более 30 мин.
• При употреблении нитроглицерина, агрессивность симптомов проходит.
• Больной может потерять сознание.

На сегодняшний день ни один врач не сможет точно ответить на вопрос, почему же возникают коронарные сердца. Они могут быть из — за проблем, связанных с тонкой оболочкой кровеносных сосудов. Обычно эпителий артерии производит химическое вещество (оксид азота), который расширяет кровеносные сосуды, позволяя крови течь через проток без проблем

Но в том случаи, если оболочка артерии повреждена или не работает должным образом, кровеносные сосуды могут сужаться, что может привести к коронарному спазму.

Эта идея подтверждается многими исследованиями, которые проводились среди женщин. Уровень химического состава артерии увеличивается, также как и показатели эстрогена особенно на определенных фазах менструального цикла. Исследование показали, что на этих этапах женщин значительно реже беспокоят грудные боли.

Что касается курильщиков, то тут все просто. В их крови содержится низкий уровень оксида азота, что и приводит к образованию коронарного спазма. Тем не менее, также существует теория, которая полностью опровергает теорию с оксидом. , характеризующийся затвердением кровеносных артерий, образуется на фоне накопления жировых бляшек, снижает высвобождение оксида азота. Но далеко не у всех случаях с атеросклерозом формируются коронарные спазмы артерий.

Механизм развития

Механизм, который вызывает такой интенсивный патологический процесс до сих пор так и неизвестен.

Но, тем не менее, существует три гипотезы:

1. Улучшенная сократимость коронарной гладкой мускулатуры сосудов из — за снижения биодоступности оксида азота, вызвана дефектом в эндотелиальной синтетазы фермента.
   • Ацетилхолин. Индуцирует вазоконстрикцию клеток гладких мышц сосудов, он также стимулирует эндотелиальные клетки производящие оксид азота (NO). NO затем диффундирует из эндотелиальных клеток, стимулируя расслабление соседних клеток гладкой мускулатуры.
   • Когда эндотелий недееспособный, стимуляция ацетилхолином выработает недостаточное количество оксида азота. Таким образом, ацетилхолин, высвобождаемого PSNS в состоянии покоя просто вызывают сокращение гладкой мускулатуры сосудов.
   • Тромбоксан А2. Сосудосуживающий элемент, который вырабатывается тромбоцитами для того, чтобы нормализировать тромбообразование. Он также играет решающую роль в образовании стенокардии Принцметала. Липопротеина (а) препятствует фибринолизу, конкурируя с плазминогенами. Нарушение фибринолиза вызывает тромбообразование, что также приводит к коронарному разжижению в вариантной стенокардии.
2. Увеличение показателей альфа-адренергический рецепторов влияют на активность эпикардиальных коронарных артерий, которые приводят к ишемическому разжижению.

Помимо упомянутых выше гипотез, принцметал гладких мышц сосудов также связывают с сосудосуживающими компонентами — митогенами и сиротинам. Клиническая картина исчезнет, ​​когда боль в груди проходит.

Если нет болезни сердца или же какой-то другого легкого сердечного заболевания, но время от времени проявляется клиническая картина, описана выше то, скорее всего на тестировании будет поставлен диагноз Принцметала.

Стенокардия Принцметала развивается, когда область в пределах одной из главных коронарных артерий внезапно образуется спазм, временно прекратив приток крови к сердечной мышце, поставляемой этой артерии.

Во время этого процесса, ЭКГ показывает высотные отметки в » сегменте ST «. Такие же изменения зачастую встречаются с сердечными приступами. Нитраты обычно снимают судорогу очень быстро, возвращая коронарные артерии обратно в нормальное русло.

При диагностике, врач пробует выяснить:

• Жалуется ли больной на характерные боли в области грудной клетки?
• Наблюдается ли изменения в ЭКГ?

Диагностическое тестирование может включать в себя суточный мониторинг по ЭКГ в течение нескольких недель или же стресс — тестирование.

Иногда катетеризация сердца с «провокационного тестирования» просто необходима для того, чтобы поставить диагноз, поскольку стенокардия Принцметала вызвана спазмом коронарной артерии, а не фиксированной закупоркой артерии. Катетеризация обычно показывает «нормальные» коронарные артерии. Кроме того, ставя правильный диагноз, может потребоваться доказательство того, что судорога коронарной артерии могла быть спровоцирована другими факторами.

Всего только два типа «провокаций» часто используются, чтобы попытаться вызвать спазм коронарной артерии — гипервентиляция и употребления препарата с ацетилхолином.

Тестирование гипервентиляция является не инвазивным тестом. Обычно проводиться рано утром, когда судорога, более вероятно, произойдет. С тестом гипервентиляции, пациент получает указание глубоко и быстро дышать в течение целых шести минут. Этот тест особенно полезен для людей, которые имеют частые тяжелой формы Принцметала.

Тестирование с помощью ацетилхолина или Эргоновин выполняется во время катетеризации сердца. Этот вид обследования дает точный диагноз, нежели гипервентиляция. Один из этих препаратов вводят внутривенно (эргоновином) или непосредственно в коронарной артерии (ацетилхолина). У больных, эта манипуляция часто вызывает такой же локализованный спазм коронарной артерии, как и в обычном состоянии. Это также может быть визуализировано во время процедуры катетеризации.

В настоящее время тестирование с ацетилхолином считается более безопасным, чем с Эргоновином. Кроме того, оно также является и одним из самых предпочтительных инвазивных провокационных испытаний.

Лечение

Во время лечения стенокардии Принцметала проводят медикаментозную терапию, в частности длительно действующими нитратами и блокаторами кальциевых каналов. Каждый из которых стимулирует расширения или открывание кровеносных сосудов и улучшает кровообращение кислородного потока к сердечной мышце. Блокаторы кальциевых каналов, как правило, назначают в первую очередь. Если вы продолжаете испытывать боль в груди, то назначают другой класс блокаторов кальциевых каналов или нитрат длительного действия.

Нитроглицерин используется, когда испытывается спазм, чтобы остановить его, тем самым, облегчить боль. Его не принимают в качестве профилактического лекарства. Нитроглицерин обычно дается в виде спрея, который используется в рот или таблетки, которые необходимо рассосать под языком

Модификация факторов риска также имеет важное значения, потому что большинство людей с Принцметаллом имеют сердечно — сосудистые заболевания и, следовательно, подвержены риску сердечного приступа.

Необходимо также отказаться от вредных привычек. Снижая свои факторы риска, вы снижаете риск развития атеросклероза. Кроме того, больным с диагнозом стенокардия Принцметала следует избегать воздействия холода и стрессовых ситуаций, так как они могут вызвать судороги.

Прогноз

Прогноз тесно связан со степенью ишемической болезни сердца и своевременной диагностикой. Люди, которые имели ST-повышенное на ЭКГ, в 3 раза имеют больше шансов умереть. Вариант стенокардии увеличивает риск развития сердечной аритмии, небольшой, но значительный риск внезапной сердечной смерти.

Внезапная сердечная смерть наступает чаще всего у людей, которые имеют спазм в нескольких артериях и испытывают аритмию.

Последствия

Хотя в целом прогноз больных со стенокардией Принцметала является достаточно хорошим, это не значит, что болезнь не способна отобразиться на самочувствии в дальнейшем. Патологический процесс может вызвать опасные и потенциально смертельные сердечные аритмии, особенно фибрилляция желудочков.

Сердечные приступы нехарактерные для стенокардии Принцметала, действительно могут произойти, развивая необратимые повреждения сердечной мышцы. Адекватное лечение стенокардии значительно снижает риск развития таких осложнений. При эффективной терапии, люди с этим заболеванием могут вести полноценную и здоровую жизнь.

Стенокардия Принцметала – подвид нестабильной стенокардии. Причиной болезни становится внезапный спазм коронарной артерии. Входит в число редких случаев ишемической болезни сердца. Заболевание выделяют в особую группу стенокардий покоя. При появлении характерных симптомов нужно как можно быстрее обратиться к врачу.

В статье мы рассмотрим характеристики стенокардии Принцметала, как она лечится, каковы ее симптомы и особенности, а также возможные осложнения, прогноз и способы профилактики.

Что такое стенокардия Принцметала?

Данное заболевание было открыто и полностью описано в США. Сделал это кардиолог М. Принцметал совместно со своими коллегами. Новая болезнь получила название – вариантная стенокардия Принцметала.

Сердечный приступ вызывает внезапный спазм коронарной артерии, нарушающий приток крови. Такой тип стенокардии более известен, как:

• вазоспастическая;
• спонтанная.

В группу риска входят преимущественно люди от 30 до 50 лет. Проблема развивается всего у 2-5% людей такого возраста. Заболевание выделяют в отдельную группу стенокардий покоя. Методики лечения в этом случае во многом отличаются от более типичных, стабильных стенокардий.

Стенокардия Принцметала - разновидность стенокардии, развивающаяся в покое

Проблема возникает исключительно во время физического покоя: чаще ночью или рано утром. Это характерное отличие от более распространенной стенокардии напряжения, которая появляется при физических нагрузках. Болезнь непредсказуема, человек должен постоянно наблюдаться у кардиолога.

Коварство такого состояния в том, что приступы возникают нерегулярно, иногда с интервалом в 1-2 месяца. Все это время пациент ощущает себя здоровым. Приступ спонтанной стенокардии – это повод для оказания неотложной медицинской помощи.

Причины и факторы риска

Стенкардия Принцметала характеризуется своей внезапностью. В состоянии покоя происходит резкий спазм сосудов, питающих сердечную мышцу. В результате этого наш «мотор» не получает полезных веществ, а главное – кислород. Затруднение в циркуляции крови, сужение просвета сосудов вызывает загрудинные боли и другие признаки сердечной патологии.

Развитие приступа провоцируют:

• общее переохлаждение;
• стрессы и чрезмерные нагрузки;
• частое, поверхностное дыхание (провоцирует гипервентиляцию легких).

Иногда болевые ощущения никак не связаны с окружением пациента и его эмоциональным состоянием.

Главным этиологическим фактором стенокардии Принцметала является атеросклероз, нередко еще в своей начальной стадии

Провоцирующими факторами являются:

• стенокардия напряжения;
• атеросклероз;
• многолетнее курение;
• гипертония;
• различные аутоиммунные заболевания;
• язвенная болезнь;
• гипомагниемия;
• инсулинорезистентность.

Косвенно болезнь могут также провоцировать холецистит, дефицит в организме витамина Е, повышение активности симпатической нервной системы. Иногда приступ развивается при длительном приеме таких медикаментов, как «Тромбоксан», «Суматриптан» или препаратов, содержащих серотонин.

Опасность и осложнения

Спонтанная стенокардия проводит к системному недостатку кровоснабжения миокарда (сердечной мышцы). Такое состояние более известно, как ишемическая болезнь сердца. Видимую первопричину приступа выявить сложно, поскольку он часто возникает во время ночного сна.

Риск осложнений стенокардии Принцметала напрямую связан со степенью коронарной обструкции, длительностью, частотой и тяжестью приступов

Без медицинской помощи стенокардия приводит к развитию тяжелых осложнений:

• инфаркта миокарда с острым течением;
• болевого шока;
• тромбоэмболии легочной артерии.

В будущем это приводит к тяжелой обструкции коронарной артерии. В 15-20% случаев неправильное или несвоевременно начатое лечение приводит к смерти.

Симптомы стенокардии Принцметала

Вазоспастическая стенокардия Принцметала имеет характерные признаки:

• сильные боли за грудиной (могут локализоваться в верхние конечности, плечевой пояс и голову);
• «сдавливающие» боли в груди;
• потливость;
• брадикардия (замедленное сердцебиение);
• тахикардия (сильное сердцебиение из-за боли или резкого пробуждения);
• гипотония (низкое артериальное давление);
• одышка;
• слабость;
• головокружение;
• страх смерти.

Приступы стенокардии Принцметала развиваются в покое, обычно ночью или в ранние утренние часы

Болевой приступ длится в среднем от 5 до 30 минут, его можно снять «Нитроглицерином». Если это действительно стенокардия Принцметала, симптомы чаще всего возникают в период с полуночи до 8 часов утра. Редко проявляются днем, во время отдыха. Приступы возникают через определенный отрезок времени, например, раз в 2 недели.

Если подобные симптомы возникли хотя бы один раз, нужно срочно проконсультироваться с кардиологом. Даже если болевой приступ длился всего несколько минут, и позже ничего не беспокоит. Если была потеря сознания (обморок), окружающим нужно немедленно вызвать неотложную помощь. Дальнейшее обследование проводится только в больнице.

Диагностика

Основная сложность диагностики – это внезапность и кратковременность приступов. Признаки недуга проявляются исключительно в покое. Стенокардия Принцметала, симптомы и лечение которой способен определить только врач, сложно диагностируется. Из-за этого при комплексном обследовании принимается во внимание не только клиническая картина.

В первую очередь выявляют патологические процессы, провоцирующие кислородное голодание сердечной мышцы. Для этого применяют такие методы обследования:

• ЭКГ в состоянии покоя;
• эхокардиографию;
• коронографию (проводится для выявления болезненного спазма);
• холодовую пробу;
• велоэргометрическое исследование (проводится крайне осторожно из-за угрозы летальной аритмии);
• нагрузочную пробу (тредмил-тест).

Основным объективным диагностическим критерием стенокардии Принцметала служит ЭКГ, зарегистрированная во время приступа

При такой проблеме, как стенокардия Принцметала, ЭКГ во время приступа способна проявить изменения, сходные с инфарктом миокарда. Сложность в том, что характерные признаки сохраняются в течение 2-3 минут. При утихании боли сердечная мышца постепенно восстанавливается. Применяется круглосуточная кардиометрия, проведение которой возможно только в стационаре.

Стенокардия Принцметала на ЭКГ проявляется такими изменениями:

• поднятие сегмента RS-T выше изоэлектрической линии;
• увеличение зубца R;
• расширение QRS-комплекса;
• появление патологического Q-зубца.

Все эти методы являются стандартными для ишемии.

Тактика терапии

Лечение острой фазы спонтанной стенокардии проводится в стационаре, а затем амбулаторно. При нетяжелых приступах применяется консервативное, преимущественно медикаментозное лечение.

Оно включает в себя:

• снятие болевого симптома;
• расширение коронарных сосудов;
• профилактику тромбообразований и отложений холестерина;
• компенсацию обструктивного поражения артерий.

С целью купирования приступов стенокардии Принцметала назначается нитроглицерин сублингвально

Кардиологами используются препараты различных групп. Но стоит помнить, что при лечении антагонистами кальция и бета-блокаторами нельзя резко прекращать прием медикаментов. В примерно половине случаев возникает «синдром отмены». Чтобы избежать такой неприятности, важно соблюдать схему лечения, рекомендованную лечащим врачом. При такой сложной болезни, как стенокардия Принцметала, лечение консервативными методами – это продуманный образ жизни.

Пациенту показано:

• соблюдение диеты с уменьшением количества животных жиров (снижает риск образования бляшек на стенках коронарной артерии);
• снижение физических и эмоциональных нагрузок;
• диспансерное наблюдение кардиолога.

Если консервативное лечение не принесло желаемого результата, прибегают к хирургическим методам лечения. Такая терапия показана, когда болезнь сочетается с коронарным атеросклерозом.

Оперативные методы лечения спонтанной стенокардии предполагают:

• стентирование коронарных артерий;
• ангиопластику;
• аорто-коронарное шунтирование.

Это высокотехнологичные и малоинвазивные методы. Но к ним прибегают в крайнем случае, поскольку существует риск желудочковой аритмии.

При сочетании стенокардии Принцметала с тяжелым атеросклерозом коронарных сосудов возможно хирургическое лечение

Прогнозы при стенокардии Принцметала

Благоприятность прогноза при лечении спонтанной стенокардии зависит от частоты, тяжести приступов, а также сопутствующих заболеваний. Вовремя начатое лечение и соблюдение мер профилактики снижает риск инфаркта миокарда. Отсутствие обструкции коронарной артерии увеличивает возможность излечения.

Профилактика

Даже при одном приступе стенокардии покоя в будущем необходимо постоянное наблюдение кардиолога.

Как и при других формах прогрессирующей сердечной недостаточности, профилактика включает:

• диспансерное наблюдение кардиолога;
• низкокалорийную диету (подразумевает ограничение тугоплавких животных жиров, сметаны, сливочного масла, твердого сыра, сливок, жирного мяса);
• полный отказ от алкоголя и курения;
• умеренные физические нагрузки (пешие прогулки, плавание, лечебная физкультура);
• сон не менее чем 8 часов в день;
• ограничение эмоциональных нагрузок (пациенту стоит избегать стрессов и нервного перенапряжения).

Необходимо контролировать уровень липидов в крови. Также понадобится нормализовать работу вегетативной нервной системы. Это снизит риск возникновения новых приступов либо сделает их более редкими.

В заключение

Стенокардия Принцметала – один из подвидов стенокардии покоя. Возникает как результат внезапного спазма одной из ветвей коронарной артерии.

Ее профилактика включает:

• регулярное наблюдение кардиолога;
• отказ от вредных привычек;
• диету;
• умеренные физические нагрузки;
• правильный режим сна;
• ограничение эмоциональных нагрузок.

При вовремя начатом лечении и выполнении рекомендаций врача прогноз благоприятный.

Это разновидность стенокардии, развивающаяся в покое в результате спазма коронарных артерий и протекающая с тяжелыми длительными приступами. Ангинозные боли при стенокардии Принцметала обычно возникают в ночные или утренние часы, носят интенсивный характер, сопровождаются тахикардией, нарушением сердечного ритма, профузным потом, гипотонией, обмороком. Диагностика стенокардии Принцметала основывается на регистрации ЭКГ, проведении суточного ЭКГ-мониторирования, нагрузочных тестов, коронарографии. Медикаментозная терапия стенокардии Принцметала включает прием антиагрегантов, нитратов (во время приступа и профилактически), антагонистов кальция.

МКБ-10

I20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом

Общие сведения

Стенокардия Принцметала (вазоспастическая, вариантная, спонтанная стенокардия) – клиническая форма стенокардии покоя, возникающая вследствие коронарного ангиоспазма при отсутствии повышения метаболических потребностей сердечной мышцы до наступления приступа. Вазоспастическая стенокардия получила свое название по имени американского кардиолога М. Принцметала, впервые описавшего данную форму заболевания в 1959 году.

Приступ стенокардии Принцметала продолжается от 5 до 15 минут, иногда до получаса, переносится пациентом намного тяжелее, чем приступ обычной стенокардии, трудно купируется. Приступы могут повторяться сериями, несколько раз подряд с промежутками в 2-15 минут; в других случаях приступы носят одиночный, спорадический характер, возникая один раз в сутки, неделю, месяц. Вне приступов пациенты чувствуют себя практически здоровыми.

Осложнения

Основными клиническими особенностями стенокардии Принцметала служат более тяжелые и длительные ангинозные приступы, возникающие в покое, протекающие с выраженными вегетативными нарушениями, жизнеугрожающими расстройствами ритма и проводимости. На фоне приступа стенокардии Принцметала может развиться обширный трансмуральный инфаркт миокарда с исходом в аневризму сердца или наступить внезапная остановка сердца.

Диагностика

Основным объективным диагностическим критерием стенокардии Принцметала служит ЭКГ , зарегистрированная во время приступа. Классическим признаком стенокардии Принцметала является подъем S-T-сегмента, характерный для трансмуральной ишемии миокарда. В отличие от инфаркта миокарда, при котором подъем соответствующего сегмента держится около месяца, при стенокардии Принцметала данные изменения регистрируются кратковременно, обычно в течение 5–20 мин., пока длятся ангинозные боли.

Менее специфичными электрокардиографическими признаками стенокардии Принцметала могут служить расширение и увеличение амплитуды зубца R, заострение или инверсия зубца U, нарушения сердечного ритма и проводимости. Последующее холтеровское ЭКГ-мониторирование позволяет выявить преходящие эпизоды ишемии, возникающие без значимых изменений ЧСС, что подтверждает факт вазоконстрикции.

При подозрении на стенокардию Принцметала, для индукции ангиоспазма, проводятся провокационные пробы с гипервентиляцией, с введением эргометрина, ацетилхолина, ишемический тест , холодовый тест. Нагрузочные исследования (велоэргометрия , тредмил-тест) выявляют относительно высокую толерантность к физическим нагрузкам. При коронарографии у половины пациентов со стенокардией Принцметала обнаруживается отсутствие функционально значимого (более 50%) стеноза венечных артерий.

Лечение стенокардии Принцметала

Больные должны быть госпитализированы. Целью лечения служит устранение ангиоспазма и ишемии миокарда, уменьшение вероятности возникновения аритмий, острого инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти. С целью купирования приступов стенокардии Принцметала назначается нитроглицерин сублингвально; в дальнейшем рекомендуется прием нитратов пролонгированного действия.

Одновременно (или вместо нитратов) назначаются антагонисты кальция (нифедипин, верапамил, дилтиазем), расширяющие коронарные и коллатеральные артерии. При обструктивных заболеваниях коронарных артерий к терапии добавляются b-блокаторы. Больным со стенокардией Принцметала также показан прием малых доз антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты).

Следует помнить, что при резком прекращении лечения большими дозами нитратов и антагонистами кальция, может развиваться синдром отмены , выражающийся в увеличении частоты ангинозных приступов до 50% и более, развитии острого инфаркта миокарда. При сочетании стенокардии Принцметала с тяжелым атеросклерозом коронарных сосудов возможно хирургическое лечение - аорто-коронарное шунтирование , ангиопластика и стентирование коронарных артерий .

Прогноз и профилактика

Риск осложнений стенокардии Принцметала напрямую связан со степенью коронарной обструкции, длительностью, частотой и тяжестью приступов. При отсутствии обструктивного поражения венечных артерий риск внезапной коронарной смерти крайне низок и составляет около 0,5% в год. В случае длительных, часто повторяющихся и тяжелых приступов стенокардии Принцметала вероятность летального исхода возрастает до 20-25%.

Поскольку стенокардия Принцметала рассматривается как один из вариантов прогрессирующей коронарной недостаточности (нестабильной стенокардии), все пациенты должны состоять на диспансерном учете у кардиолога . Профилактические мероприятия включают борьбу с гиперлипидемией , отказ от курения, нормализацию тонуса ВНС.

Вазоспастическая (спонтанная, вариантная) стенокардия - одна из форм ишемической болезни сердца, характеризующаяся стенокардией, вледствие спазма коронарных артерий.

Вазоспастическая стенокардия характеризуется тем, что возникает не связи с обстоятельствами и факторами, приводящими к повышению потребностей миокарда в кислороде, то есть отсутствует связь стенокардии с физической нагрузкой или внезапным повышением артериального давления.

При селективной коронароангиографии у больных с вазоспастической стенокардией не обнаруживается явных признаков атеросклеротического поражения коронарных артерий, то есть отсутствует органическая их обструкция. Атеросклеротические изменения сосудов минимальны. Следовательно, ведущее значение в развитии вазоспастической стенокардии играет динамическая обструкция коронарных артерий, обусловленная их спазмом.

Механизмы развития коронароспазма при вазоспастической стенокардии многообразны и заключаются в следующем:

Факторы риска

Установлено, что важным фактором риска развития вазоспастической стенокардии является курение. Провоцировать ангинозный приступ могут также гипервентиляция, локальное или общее охлаждение.

Клинические проявления и ЭКГ-изменения

Больные со спастической стенокардией обычно моложе, чем пациенты, страдающие стабильной или нестабильной стенокардией атеросклеротического генеза и, как правило, не имеют факторов риска ИБС, за исключением курения.

Основным клиническим проявлением вазоспастической стенокардии является внезапно возникающий в состояний покоя, вне связи с физической нагрузкой или подъемом артериального давления, приступ интенсивной боли в области сердца. Эта боль имеет, как правимо, типичную загрудинную локализацию и иррадиацию, и продолжается около 10-20 мин. Иногда боль имеет более широкую зону локализации и может быть более продолжительной- до 30 мин. У некоторых больных приступы ангиоспастической стенокардии все-таки могут провоцироваться физической нагрузкой в ранние утренние часы, но не в другое время суток (возможно, потому что утром тонус коронарных артерий выше, чем днем). Характернейшей особенностью вазоспастической стенокардии является появление ангинозных приступов в промежутке времени от полуночи до 8 ч утра, нередко в 3-4 ч ночи.

Провоцировать появление приступов вазоспастической стенокардии могут общее или местное охлаждение, гипервентиляция. Общее состояние больных в момент приступа стенокардии в большинстве случаев можно оценить как состояние средней тяжести. Могут отмечаться бледность кожи, гипергидроз. При исследовании сердечнососудистой системы можно обнаружить приглушение сердечных тонов. Артериальное давление и частота пульса нормальные. Однако приблизительно у 50% больных во время приступа вазоспастической стенокардии наблюдаются нарушения сердечного ритма . Об этом следует помнить практическому врачу, т.к. иногда нарушения сердечного ритма определяют прогноз жизни больного. У больных могут быть зарегистрированы экстрасистолия (желудочковая, суправентрикулярная, политопная), пароксизмальная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий.

Нарушения ритма сердца обусловлены трансмуральной ишемией, возникающей во время спазма субэпикардиальных коронарных артерий. В связи с преходящим характером ишемии миокарда нарушения сердечного ритма также являются транзиторными.

Чрезвычайно характерны ЭКГ изменения . Классическим ЭКГ признаком вазоспастической стенокардии является быстропреходящим подъем интервала ST, свидетельствующий о трансмуральной ишемии миокарда. Интервал ST смещается кверху над изолинией на 2 мм или больше, иногда это смещение принимает куполообразный характер и сливается с зубцом Т, что заставляет проводить дифференциальную диагностику с инфарктом миокарда. В отличие от инфаркта миокарда приступ вазоспастической стенокардии хорошо купируется нитроглицерином, после чего исчезают и ЭКГ-проявления.

При спазмировании не эпикардиальных, а более мелких интрамуральных и субэндокардиальных ветвей коронарных артерий ишемия миокарда является не трансмуральной, а чаще субэндокардиальной, что проявляется на ЭКГ смещением интервала ST не кверху, а книзу по ишемическому типу (обычно строго горизонтальное смещение).

Во время приступа вазоспастической стенокардии могут наблюдаться изменения зубца Т. Обычно подъем интервала ST сопровождается появлением негативности зубца Т.

При подозрении на появление приступов вазоспастической стенокардии целесообразно проводить суточное ЭКГ-мониторирование. Это особенно важно, когда возникают предположения о возможности стенокардии Prinzmetall, но анамнез не очень убедителен, больной не находится в стационаре и выполнить ЭКГ-исследование невозможно. Суточное холтеровское ЭКГ-мониторирование позволяет не только констатировать вазоспастическую стенокардию, но и зарегистрировать различные нарушения ритма сердца, а также эпизоды бессимптомного смещения интервала ST кверху от изолинии (так называемые безболевые формы стенокардии Prinzmetall).

В межприступном периоде состояние больных удовлетворительное, переносимость физических нагрузок хорошая, ЭКГ нормальная.

Пробы с физической нагрузкой (ВЭМ, тредмил-тест) выявляют высокую толерантность и отсутствие ишемических изменений ЭКГ в связи с отсутствием выраженного атеросклеротического процесса в коронарных артериях и их стенозирования.

Нагрузочные пробы для диагностики вазоспастической стенокардии

Для диагностики вазоспастической стенокардии во внеприступном периоде применяются нагрузочные пробы (эргометриновая, гипервентиляционная, холодовая и информационная).

Диагностические критерии вазоспастической стенокардии

Возникновение приступов стенокардии в покое, обычно в конце ночи, в ранние утренние часы.

Цикличность приступов, появление их через определенные временные интервалы.

Отсутствие связи возникновения приступов с физической нагрузкой в течение дня.

Преходящий подъем интервала ST во время ангинозного приступа (у некоторых депрессия интервала ST или инверсия зубца Т).

Отсутствие гемодинамически значимого атеросклеротического поражения коронарных артерий или совершенно интактные коронарные артерии (при коронарографии).

Развитие приступа стенокардии и подъем интервала ST после внутривенного введения эргометрина или после внутрикоронарного введения ацетилхолина, после гипервентиляционной или холодовой пробы.

Купирующий стенокардию и профилактический эффект нитроглицерина и антагонистов кальция, но не бета-адреноблокаторов.

Дифференциальная диагностика вазоспастической и стенокардии напряжения