Лихорадка (febris) - это повышение температуры тела выше 37°С, возникающее как активная защитно - приспособительная реакция организма в ответ на разнообразные внешние и внутренние раздражители. Чаще всего ими бывают так называемые пирогенные вещества (греч. руг -огонь, жар и genes - порождающий, производящий). Пирогенные вещества вызывают изменение терморегуляции: теплоотдача резко снижается, (сосуды суживаются), а теплопродукция возрастает, что соответствует накоплению тепла и повышению температуры тела. Возникающая при этом лихорадка, ведет к увеличению скорости обменных процессов и играет важную роль в мобилизации защитных сил организма для борьбы с инфекцией и другими пирогенными факторами. Реже лихорадка имеет чисто неврогенное происхождение и связана с функциональными и органическими поражениями ЦНС.

1) 37-38 - субфебральная

2) 38-39 - фебриальная

3) 39-41 - пиротическая

4) 41 и выше - гиперпиретическая.

По характеру колебания:

1) Постоянная - до 1 С0 отклонение

2) Реметтирующая (послабляющая) - 1-2 С0

3) Интерметтиующая (перемежающая) - на фоне нормальной температуры, резкий скачек

4) Гектическая (истощающая) - 3-5 С0

5) Извращенная - утром выше, чем днём

6) Волнообразная - постепенное повышение и понижение

7) Атипичная

Периоды лихорадки:

I стадия стадия нарастания температуры. Теплопродукция преобладает над теплоотдачей (суживаются сосуды кожи, уменьшается потоотделение). Длительность от нескольких часов до нескольких дней. Мышечная дрожь, озноб, тянущие боли в мышцах, суставах, головная боль, общее недомогание, побледнение или цианоз конечностей. А/Д может быть в норме. Дыхание и пульс учащаются, признаки общей интоксикации.

II стадия– относительно устойчивый период сохранения температуры на высоких цифрах. Теплопродукция остаётся повышенной, теплоотдача несколько возрастает. Ослабевает озноб и мышечная дрожь, уменьшается и исчезает спазм сосудов кожи, бледность сменяется гиперемией. Жалобы на общую слабость, головную боль, чувство жара, сухость во рту. Со стороны ССС. Объективно: тахикардия, артериальная гипотония. Со стороны ЦНС: головная боль, бессонница, бред, галлюцинации, у маленьких детей – судороги, острое возбуждение, помрачение сознания. Со стороны дыхательной системы: тахипное.

III стадия (stadium decrement). Характеризуется преобладанием теплоотдачи над теплопродукцией (вследствие расширения периферических сосудов, увеличение потоотделения). - Постепенное снижение температуры (в течение нескольких дней) называется лизисом (от греч.lysis – растворение) – благоприятное течение. - Быстрое (5-8 часов) падение температуры с высоких цифр до нормальных и субнормальных значений называется кризисом (от греч.krisis – переломный момент). Критическое снижение температуры имеет неблагоприятное течение. Сопровождается потоотделением, улучшением состояния пациента, нормализацией работы органов и систем. Опасность развития коллаптоидного состояния – острой сосудистой недостаточности; резкая слабость, обильное потоотделение, бледность и цианоз кожных покровов, нитевидный пульс.

Механизм развития лихорадки.

Развитие лихорадки связано с перестройкой работы центра тер­морегуляции, расположенного как мы уже говорили в гипоталамической области. Основное значение в изменение работы этого центра име­ют центральные хеморецепторы, которые и воспринимают вторичные пирогены. Под влиянием вторичных пирогенов в нейронах центра терморегуляции изменяется образование простагландинов, это в свою очередь ведет к снижению возбудимости этих нейронов. В результате снижения возбудимости центр терморегуляции вос­принимает нервные импульсы от терморецепторов кожи и протекаю­щую в мозге кровь как сигналы охлаждения организма. Происходит включение симпатико-адреналовой системы, что вызывает спазм микрососудов кожи, ослабление теплоизлучения и уменьшение по­тоотделения, это ведет к уменьшению теплоотдачи и увеличению теплопродукции. Увеличение теплопродукции идет за счет усиле­ния окислительных процессов. После того, как будет уничтожен инфекционный агент и исчезнут вторичные пирогены, работа цен­тра терморегуляции нормализуется и температура возвращается к обычному уровню.

В развитии лихорадки различают три периода:

I – период подъема температуры:

Теплопродукция преобладает над теплоотдачей, которая резко снижается за счет сужения сосудов кожи. Несмотря на подъем температуры, кожа становится холодной на ощупь, имеет вид «гусиной кожи», пациент жалуется на озноб, ломоту в теле, головную боль.

II – период относительного постоянства температуры:

Он может длиться от нескольких часов до нескольких дней. Сосуды кожи расширяются, теплоотдача увеличивается и выравнивается с теплопродукцией. Поэтому дальнейшее повышение температуры прекращается и температура стабилизируется.

В этот период пациент испытывает жар, головную боль, ломоту в теле, сухость во рту, жажду. Возможно нарушение сознания (галлюцинации, бред), судороги. Кожные покровы горячие, лицо гиперемировано.

III – период снижения температуры:

    Критическое снижение температуры тела (например, с 40 до 36 0 С) в течение часа). Сопровождается развитием коллапса (резкое падение тонуса сосудов, снижение АД, появление нитевидного пульса, бледность, обильный пот, кожа холодная на ощупь, цианоз губ, резкая слабость).

    Литическое снижение температуры тела - постепенное, в течение нескольких дней. Состояние пациента нормализуется, появляется аппетит.

Алгоритм действий:

I период лихорадки :

    уложить пациента в постель.

    накрыть вторым одеялом.

    приложить грелку к ногам.

    напоить горячим чаем с малиной или мёдом.

    контроль температуры тела не реже 2 раз в день.

    контроль пульса, АД, ЧДД

II период лихорадки :

    поставить холодный компресс на лоб пациента.

    подвесить над головой пузырь со льдом.

    смачивать губы водой, орошать полость рта, при необходимости смазывать трещины на губах вазелиновым маслом.

    поить прохладным питьём, соками, морсами.

    кормить пациента легкоусваиваемой полужидкой пищей.

    контролировать состояние (оценивать поведение, внешний вид, состояние нервной системы, пульс, АД, ЧДД).

    проветривать палату, не допуская сквозняков.

    при лихорадке выше 38 0 С – протереть кожу слабым раствором лимонной или уксусной кислоты; обеспечить прием жаропонижающих препаратов.

    при ухудшении состояния - вызвать врача.

III период лихорадки :

    обеспечить соблюдение постельного режима

    менять нательное и постельное бельё.

    протирать кожу насухо.

    напоить крепким сладким чаем.

    наблюдать за пациентом (оценивать внешний вид, контроль АД, t 0 тела, Ps).

    при ухудшении состояния пациента - вызвать врача; приготовить сосудосуживающие средства; опустить головной конец кровати.

Глава 1. Лихорадка и терморегуляция

§ 133. Определение понятия "лихорадка"

Лихорадкой называют повышение температуры тела в результате изменения деятельности центров терморегуляции под влиянием пирогенных веществ. Пирогенные - означает "жарнесущие", от слова pyretos - жар (греч.) или pyros - огонь.

Лихорадка обусловлена смещением постоянной для человека установочной точки температурного гомеостаза (в норме 36,5-37°С) на более высокий уровень при сохранении механизмов терморегуляции.

Постоянная температура у теплокровных поддерживается только внутри организма, в "ядре тела". Температура "оболочки тела" (кожи, скелетных мышц) может колебаться в широких пределах в зависимости от температуры среды. Поэтому показателем повышения температуры тела служит температура ядра тела, которая практически измеряется в подмышечной области, в ротовой полости или в прямой кишке.

Термин "лихорадка" (febris) имеет двоякое значение: fervor - жар и februa - средство очищаться. Гален характеризовал лихорадку как "противоестественный жар" (calor praeter naturam). В древней медицине лихорадками называли разнообразные болезни, сопровождающиеся разогреванием тела. В дальнейшем представление о лихорадке как болезни постепенно утратилось. Лихорадку стали рассматривать как один из постоянных симптомов при различных заболеваниях, прежде всего инфекционных.

Однако не каждое повышение температуры тела следует относить к истинной лихорадке. Например, подъем температуры отмечается во время интенсивной мышечной работы, при эмоциональных реакциях или в условиях, способствующих перегреванию (см. § 36).

§ 134. Сравнительная патология лихорадки

Глава 2. Этиология и патогенез лихорадки

§ 135. Инфекционная и неинфекционная лихорадка

По причинам возникновения различают 2 основные группы лихорадок: 1) инфекционные и 2) неинфекционные.

Инфекционные лихорадки вызывают бактерии, вирусы, простейшие, грибки.

Неинфекционные лихорадки встречаются реже. Они возникают под влиянием экзогенных и эндогенных факторов, вызывающих повреждение тканей и асептическое воспаление. Общепринятой классификации неинфекционных лихорадок не имеется. К ним относят лихорадки в случае ожогов, травм, инфарктов, внутренних кровоизлияний, аллергической альтерации тканей и др.

Неинфекционной лихорадкой иногда считают повышение температуры при гормональных расстройствах, при эмоциональном стрессе, истерии, при введении некоторых фармакологических препаратов. Патогенез их различен и не всегда связан с действием пирогенных веществ.

§ 136. Пирогенные вещества

В механизме развития лихорадки ведущая роль принадлежит пирогенным (жарнесущим) веществам, которые делят на две группы:

  • экзогенные пирогенные вещества [показать] .

    Экзогенными пирогенами называют пирогенные вещества, выделяемые микроорганизмами в процессе своей жизнедеятельности или освобождающиеся при их распаде. Пирогенной активностью обладают почти все патогенные бактерии, многие вирусы и грибки.

    Пирогенные свойства бактериальных клеток практически не зависят от их патогенности или токсичности.

    Путем специальной химической обработки из клеточных мембран различных бактерий были выделены высокоочищенные пирогены, которые применяются в экспериментах и в клинике (пирогенал, пиромен и др.). По химическому составу они представляют собой свободные от белка полисахариды или липополисахариды, содержащие липоид А (см. табл. 18).

    Препараты бактериальных пирогенов активны для человека и собаки в дозах около 1 мкг на 1 кг массы при внутривенном или внутримышечном введении. Тестирование пирогенов проводится на кроликах, которые обладают большей чувствительностью. Лихорадка у кролика возникает через 30-60 мин после парентерального введения пирогена; подъем температуры держится в течение 4-5 ч. Повторное введение препарата оказывается эффективным только при применении больших доз - возникает толерантность.

    Очищенные пирогены (липополисахариды) термостабильны, не токсичны, их антигенные свойства слабо выражены. Токсическое их действие проявляется лишь при введении доз, в сотни тысяч раз превышающих минимальную пирогенную. Полагают, что пирогенные и токсические свойства липополисахаридов обусловлены различными химическими группировками.

    Таблица 18. Сравнение химического состава и активности некоторых препаратов бактериальных пирогенов (Сорокин А. В., 1959)
    Препарат Бактериальная культура Химический состав, % Минимальная пирогенная доза, мкг/кг (для кролика)
    С H N P золы редуцирующие вещества липоид А
    Пирогенал (СССР) Pseudomonas aeruginosa 35,67 6,31 3,52 8,25 15,0 30,0 20,0 0,03
    Пирогенал (СССР) В. typhi abd. 37,23 6,74 1,28 5,4 12,0 40,0 40,0 0,01
    Пиромен (США) Pseudomonas aeruginosa 35,76 6,46 6,68 3,29 15,0 0,3
    Пирексаль (Швейцария) Salmonella abor tus equi 48,5 7,2 1,45 2,9 10,0 35,0 40,0 0,003

    Установлено, что экзогенные пирогены вызывают лихорадку опосредованно через образование в организме эндогенных пирогенов.

  • эндогенные пирогенные вещества [показать] .

    Эндогенные пирогенные вещества. Лейкоцитарный пироген. Клетки и ткани теплокровных животных не содержат готовых пирогенных факторов. Однако эндогенные пирогены образуются при патологических условиях - при инфекционных заболеваниях и различных асептических повреждениях тканей. Источниками эндопирогенов являются, по-видимому, немногие клетки: нейтрофильные лейкоциты, моноциты и другие подвижные и фиксированные макрофаги. Наиболее изучен к настоящему времени лейкоцитарный пироген (ЛП), продуцируемый активированными нейтрофильными лейкоцитами. Нейтрофилы и макрофаги активируются в очаге воспаления при пиноцитозе бактериальных липополисахаридов и при фагоцитозе самих бактерий, их частиц, вирусов, погибающих эмигрированных лейкоцитов, продуктов тканевого распада и других фагоцитируемых агентов.

    Показано, что продукция лейкоцитарного пирогена осуществляется только жизнеспособными клетками и связана преимущественно с анаэробным гликолизом.

    Полученный из лейкоцитов перитонеального экссудата кролика нативный препарат ЛП представляет собой сложный белковый комплекс. Собственно пирогенная фракция ЛП низкомолекулярна и составляет лишь незначительную часть его общей массы. В чистом виде пирогенный белок не выделен.

    Особенностью препаратов ЛП является их термолабильность, отсутствие видовой пирогенной специфичности, отсутствие к ним толерантности при повторных введениях, более быстрое по сравнению с экзопирогенами действие.

Таким образом, при инфекционных заболеваниях лихорадочная реакция запускается и поддерживается взаимодействием бактериальных и эндогенных пирогенов.

§ 137. Роль центральной нервной системы в развитии лихорадки

  • Кора головного мозга и подкорковые центры [показать] .

    Развитие лихорадочной реакции тесно связано с функциональным состоянием коры головного мозга и подкорковых центров терморегуляции.

    В классическом эксперименте с тепловым уколом в область серого бугра было доказано участие центральной нервной системы в повышении температуры.

    В экспериментальных условиях удается вызвать условно-рефлекторную лихорадку у собак. Лихорадка возникает на индифферентный сигнал после 10-кратного его сочетания с введением бактериальной культуры.

    Температура тела у человека может повыситься под влиянием гипноза, при психических заболеваниях, истерии. Описаны случаи кратковременного повышения температуры у ораторов, артистов, экзаменующихся студентов. Перечисленные примеры указывают на то, что смещение постоянного температурного уровня организма выше нормы возможно и за счет чисто нервных влияний на центр терморегуляции без воздействия пирогенов. Механизм подобных лихорадок пока не выяснен.

    Фармакологические препараты, изменяющие соотношение возбудительного и тормозного процессов в коре головного мозга, влияют на характер лихорадочной реакции. Например, после введения животному кофеина, фенамина или тиреоидина температурная реакция на пирогенные вещества становится более выраженной. После введения бромида натрия температура при тех же условиях повышается незначительно.

    У животных, лишенных коры, таламуса и полосатого тела, сохраняется теплорегуляция и способность лихорадить. Например, у собак с двусторонней декортикацией лихорадка протекает даже с большим подъемом температуры, чем у интактных животных. По-видимому, при декортикации устраняется тормозящее влияние коры на нижележащие центры.

    При глубоком эфирном наркозе в условиях угнетения подкорковых центров лихорадка резко подавляется.

  • Гипоталамус [показать] .

    Область гипоталамуса является главным автоматическим центром терморегуляции, которая осуществляется при комплексном участии ядер переднего, среднего и заднего гипоталамуса. Установлено, что термочувствительные нейроны ("холодовые" и "тепловые") сосредоточены преимущественно в преоптической области переднего гипоталамуса. Локальное нагревание или охлаждение этой области сопровождается такими же изменениями теплопродукции и теплоотдачи, которые возникают при общем действии тепла или холода на организм животного.

    Термочувствительные нейроны преоптической области избирательно чувствительны к лейкоцитарному пирогену, что было показано в опытах с прямым его введением в ткань переднего гипоталамуса или в ликворную систему головного мозга.

    Пирогены увеличивают возбудимость холодовых и уменьшают возбудимость тепловых термочувствительных нейронов, что и лежит в основе изменения уровня регулирования температурного гомеостаза и формирования лихорадочной реакции (см. § 140).

    Полное разрушение гипоталамуса или перерезка ствола мозга ниже гипоталамуса превращает гомойотермных животных в пойкилотермных: они утрачивают терморегуляцию и способность лихорадить (рис. 20).

  • Спинной мозг [показать] .

    Травматические повреждения спинного мозга могут сопровождаться нарушением терморегуляции, что обусловлено главным образом выпадением эффекторных механизмов поддерживания температурного гомеостаза. Так при высокой перерезке спинного мозга в шейном отделе животное утрачивает терморегуляцию и не может лихорадить. Только спустя несколько дней устанавливается относительная гомойотермия, по-видимому, за счет функционирования термочувствительных нейронов, расположенных в нижних шейных и верхних грудных сегментах (Хензель Г., 1973). У таких животных можно вызвать экспериментальную лихорадку, но она протекает в ослабленной форме. При более низком уровне перерезки спинного мозга (в грудном или поясничном отделах) терморегуляция восстанавливается после выхода из состояния спинального шока, и экспериментальные животные отвечают лихорадочной реакцией на введение пирогенов.

  • Нервные рецепторы [показать] .

    На термочувствительные периферические рецепторы пирогены не действуют. Адекватные (холодовые и тепловые) раздражения терморецепторов лихорадку не вызывают. Неспецифические (механические, химические) раздражения нетермочувствительных рецепторов в отдельных рефлексогенных зонах могут по-разному влиять на температуру тела и развитие лихорадки. Например, раздражение брюшины частицами пемзы, скипидаром или инъекция раздражающих веществ (в том числе и экзопирогенов) в корковую ткань почки вызывают быстрое падение температуры тела на 0,5-1,0°С и более и задерживают на известное время развитие лихорадки при введении пирогенов в кровь (Веселкин П. Н., 1966, и др.). Однако при бужировании уретры, при острых приступах желчнокаменной и почечнокаменной болезни описано возникновение типичных лихорадочных приступов с быстрым подъемом температуры и потрясающим ознобом. В свое время С.П. Боткин считал их рефлекторными. Сейчас их склонны объяснять образованием лейкоцитарного пирогена на почве повреждения в подобных случаях слизистых оболочек и развития элементов воспаления.

    Возможно, что рефлексы с этих зон одновременно повышают чувствительность центров к пирогенам. В эксперименте показано, что введение экзопирогенов в зону повышенной кожной чувствительности усиливает, тогда как введение их в деафферентированную кожу задерживает развитие лихорадки.

§ 138. Роль эндокринных желез в развитии лихорадки

Экспериментально доказано, что различные гормоны непосредственно не участвуют в механизме возникновения инфекционной лихорадки. Установлено также, что возникающая при инфекционных заболеваниях стрессорная реакция с активацией системы гипофиз - надпочечники не определяет ее развития. Однако первичные нарушения функций эндокринных желез могут влиять на течение лихорадки в связи с тем, что при многих эндокринных расстройствах изменяется уровень обменных процессов и реактивность центральной нервной системы, вегетативных центров и аппарата терморегуляции.

У больных тиреотоксикозом при сопутствующих заболеваниях лихорадка развивается более остро и с более высоким подъемом температуры вследствие повышенной возбудимости центров терморегуляции по отношению к пирогенам. Такие же сопутствующие заболевания у лиц с гипофункцией щитовидной железы (микседема) или гипофиза, напротив, сопровождаются менее выраженной лихорадкой. Гормон кортизон тормозит развитие лихорадочной реакции, по-видимому, за счет его противовоспалительного действия и торможения образования пирогена лейкоцитами.

Полагают, что женский половой гормон прогестерон стимулирует выработку пирогенов и с этим, по-видимому, связано повышение температуры (до 0,5-1°С) в период менструального цикла у женщин.

§ 139. Основные стадии лихорадки. Взаимоотношение теплопродукции и теплоотдачи в различных стадиях лихорадки

Лихорадка в своем развитии проходит три стадии:

  1. стадия подъема температуры (stadium incrementum);
  2. стадия стояния температуры на более высоком уровне, чем в норме (stadium fastigium);
  3. стадия снижения температуры (stadium decrementum).

Теплообмен между организмом и средой в каждой стадии развития лихорадки имеет типичные особенности. Абсолютные размеры теплопродукции и теплоотдачи во внешнюю среду не только в разных стадиях лихорадки, но и при различных заболеваниях могут существенно отличаться. На рис. 21 представлены схемы основных вариантов изменений теплопродукции и теплоотдачи по стадиям лихорадки.

Стадия подъема температуры. Лихорадка может начаться сразу быстрым подъемом температуры до высоких цифр за несколько часов (крупозная пневмония, грипп). При других болезнях (брюшной тиф, корь) температура нарастает постепенно в течение ряда дней.

В первой стадии лихорадки теплопродукция повышается и преобладает над теплоотдачей, которая в этой стадии всегда ограничена по отношению к уровню теплопродукции (это и приводит к увеличенному содержанию тепла в организме). Отдача тепла уменьшается вследствие сужения периферических сосудов и торможения потоотделения. Теплопродукция растет за счет усиления окислительных процессов в скелетных мышцах, в печени и внутренних органах ("несократительный термогенез"). Увеличение теплопроизводства в мышцах связано с повышением их тонуса (так называемый "сократительный термогенез"). В ряде случаев при быстром подъеме температуры повышение тонуса мышц переходит в типично выраженную мышечную дрожь.

Мышечная дрожь. Механизм возникновения мышечной дрожи рефлекторный. Спазм периферических сосудов и уменьшение циркуляции крови в коже способствует падению температуры кожи, хотя температура крови продолжает нарастать (рис. 22). Кожа становится более холодной, бледной, слегка цианотичной, так как замедляется кровоток в суженных капиллярах. При снижении температуры кожи возбуждаются холодовые рецепторы и импульсы поступают в гипоталамус. Из гипоталамуса импульсы следуют через ретикулярную формацию и далее по двигательным нервам к мышцам. Непроизвольные сокращения мышечных волокон появляются в мышцах спины, верхних конечностей, иногда во всей скелетной мускулатуре. При этом сокращающиеся мышцы не производят полезной работы и значительная часть энергии превращается в тепло. Мышечная дрожь сопровождается ощущением холода, ознобом. Чем больше разница между температурой кожи и крови, тем сильнее озноб. После прекращения озноба температура кожи повышается (см. рис. 22). Если лихорадка начинается с постепенным подъемом температуры тела, озноб может отсутствовать.

У животных во время лихорадки взъерошивается шерсть в результате сокращения гладких мышц волосяных мешочков (mm. errectores pilorum). При взъерошивании шерсти увеличивается теплоизолирующий воздушный слой, что ограничивает теплоотдачу. У человека сохранился рудимент этой реакции в виде появления "гусиной кожи"; самостоятельного значения эта реакция не имеет.

Стадия стояния температуры на высоком уровне. Вторая стадия лихорадки характеризуется тем, что при повышенной теплопродукции включается теплоотдача в такой степени, что эти два процесса уравновешиваются и дальнейший подъем температуры прекращается.

Включение теплоотдачи связано с расширением периферических сосудов за счет возбуждения высших центров парасимпатической системы в гипоталамусе. С расширением сосудов бледность кожных покровов сменяется их гиперемией, температура кожи нарастает, явление озноба проходит и сменяется ощущением теплового комфорта, а при высокой лихорадке и жара.

Повышенная температура поддерживается благодаря тому, что терморегуляция осуществляется на новом уровне установочной точки температурного гомеостаза при большем содержании тепла в теле.

Стадия снижения температуры. Третья стадия лихорадки, стадия спада температуры, характеризуется преобладанием теплоотдачи над теплопродукцией. Падение температуры обусловлено усилением механизмов теплоотдачи. Доминирующая роль принадлежит потоотделению, отдаче тепла испарением. Теплопродукция вначале может оставаться такой же, как на высоте лихорадки, а при быстром спаде температуры (например, малярийном приступе) в порядке компенсации даже возрастать.

Падение температуры в третьей стадии лихорадки может происходить постепенно (литическое падение температуры) или очень быстро в течение нескольких часов (критическое падение). Критическое падение температуры представляет опасность, так как может наступить острая сосудистая недостаточность кровообращения (коллапс) вследствие резкого падения тонуса сосудов.

§ 140. Механизмы повышения температуры тела при лихорадке

Примерно до середины прошлого века существовал взгляд, что лихорадочное повышение температуры целиком обусловлено избыточным образованием тепла в связи с усилением обменных окислительных процессов и повышением потребления кислорода. Однако калориметрические исследования, проведенные А. А. Лихачевым и П. П. Авроровым (1902) на лихорадящих людях, показали, что повышение общего уровня обмена и теплопроизводства при лихорадке не так значительны и постоянны, чтобы обеспечить имевшийся подъем температуры у больных. Было установлено, что газообмен при лихорадке увеличивается еще до подъема температуры, а также в период ее нарастания (во время озноба). Однако еще до максимального повышения температуры газообмен начинает падать и на высоте лихорадки может приближаться к норме (рис. 23).

За весь лихорадочный цикл прирост теплопродукции в большинстве случаев составляет 25-30% от исходного уровня, реже 50-60% (Либермейстер, 1887; Веселкин П. Н., 1963). Например, во время приступа малярии теплопроизводство увеличивается на 63%, а температура повышается до 40°С. Между тем даже при умеренной мышечной работе теплопродукция возрастает на 100-200%, а температура меняется незначительно (на десятые доли градуса) вследствие адекватного прироста теплоотдачи.

Следовательно, общим для лихорадки физиологическим механизмом разогревания тела является временная задержка тепла в организме за счет превалирования теплопродукции над теплоотдачей прежде всего из-за активного ограничения тепловых потерь. Современные экспериментальные исследования подтверждают представление о том, что в перестройке регулирования теплового обмена организма при лихорадке ведущее значение имеет изменение порогов возбудимости термочувствительной зоны гипоталамуса под влиянием пирогенных веществ. Лейкоцитарные пирогены повышают чувствительность гипоталамических центров терморегуляции к холодовым стимулам и понижают их чувствительность к тепловым воздействиям. Такая функциональная перестройка термочувствительных нейронов обусловливает подъем температуры в первую стадию (схема 9).

Во второй стадии лихорадки пороги холодовой и тепловой чувствительности центров приближаются к норме, что и делает возможным регулирование теплообмена уже на новом высоком уровне. В основе спада температуры в третьей стадии лихорадки лежат противоположные по сравнению с первой стадией изменения чувствительности центров к холоду и теплу; к холоду она снижается, а к теплу возрастает, что связано с уменьшением содержания пирогенов.

Вопрос о том, какие нервные передатчики участвуют в перестройке терморегуляции при действии пирогенов на нейроны гипоталамуса, остается не вполне раскрытым. Были высказаны предположения, что в этом процессе участвуют серотонин (как медиатор тепловых импульсов), ацетилхолин (как медиатор холодовых импульсов), норадреналин (как медиатор вставочных нейронов). Определенная роль в механизме повышения температуры при лихорадке отводится простагландинам, синтез которых под действием пирогенов увеличивается.

§ 141. Степень подъема температуры при лихорадке

По степени подъема температуры различают следующие виды лихорадок:

  1. субфебрильную (повышение температуры в пределах до 38°С);
  2. умеренную (повышение температуры от 38°С до 39°С);
  3. высокую (39-41°С);
  4. гиперпиретическую или чрезмерную (от 41°С и выше).

Степень повышения температуры при различных заболеваниях зависит от реактивности организма, пирогенной активности микробов, от интенсивности выработки эндогенных пирогенов, от функционального состояния центра терморегуляции, от сопутствующей интоксикации и других факторов.

Во время лихорадки температура редко доходит до 42°С. В случае превышения этой границы возникают глубокие расстройства функций центральной нервной системы, это угрожает жизни.

Инфекционные заболевания могут сопровождаться гиперпиретическим подъемом температуры вследствие нарушения терморегуляции или разобщающего действия микробных токсинов. В частности, стафилококковый токсин разобщает в тканях сопряженные процессы окисления и фосфорилирования. При этом значительная часть энергии поступающих в клетки веществ не аккумулируется в макроэргических соединениях (АТФ) и уходит на образование тепла. В организме накапливается избыток тепла и лихорадочная реакция может осложняться перегреванием. Повышенную токсическую теплопродукцию при лихорадочных заболеваниях следует рассматривать как осложнение в ходе развития болезни.

В ряде случаев температурная реакция при заболеваниях слабо выражена или отсутствует, что является, как и гиперпиретический подъем температуры, неблагоприятным признаком. Например, инфекционные заболевания у стариков (крупозная пневмония) и у истощенных часто протекают без лихорадки и в более тяжелой форме. Это связано со снижением общей резистентности организма, недостаточностью энергоресурсов, снижением обменных процессов и уменьшением синтеза пирогенов.

§ 142. Типы температурных кривых при лихорадке

На высоте лихорадки повышенная температура держится в течение ряда дней, претерпевая суточные колебания, характер которых весьма разнообразен. Некоторые типы температурных кривых представлены на рис. 24. (У здорового человека колебания температуры тела за сутки происходят в пределах 0,5-0,7°С). Систематические измерение температуры и выведение температурной кривой издавна служили ценным диагностическим и прогностическим признаком при ряде инфекционных заболеваний (брюшной тиф, крупозная пневмония, возвратный тиф, малярия и др.). В настоящее время в связи с широким применением антибиотиков при инфекционных заболеваниях характер температурных кривых значительно отличается от наблюдающихся прежде "классических" типов кривых.

§ 143. Отличие лихорадки от перегревания

Причины и механизмы повышения температуры при лихорадке и перегревании организма принципиально различны.

Сущность лихорадочной реакции заключается в том, что под влиянием пирогенных веществ постоянная для человека установочная температурная точка смещается на более высокий уровень при сохранении механизмов терморегуляции.

Причиной перегревания служит избыточное поступление тепла извне (экзогенное перегревание) или интенсивная патологическая теплопродукция в самом организме (эндогенное перегревание). Однако максимально функционирующие механизмы теплоотдачи не обеспечивают выведение избытка тепла. Терморегуляция нарушается, температура продолжает пассивно нарастать и может наступить тепловой удар (см. § 36).

Человек при лихорадке переносит высокую температуру значительно легче и дольше, чем при перегреваниях. Например, у больных легочным туберкулезом, бруцеллезом температура 39° и выше может держаться неделями. В условиях перегревания человек с такой же температурой может жить только несколько часов, так как в патогенезе перегревания, помимо повышения температуры, большую роль играют сравнительно рано возникающие нарушения водно-солевого обмена (обезвоживание), расстройства циркуляции крови, гипоксия и другие нарушения функций, отсутствующие при лихорадке.

Глава 3. Влияние лихорадки на организм

Поскольку сущность лихорадки, как типовой реакции, заключается в повышении температуры тела больного при различных болезнях, вопрос об ее значении для организма больного связан прежде всего с вопросом о влиянии на различные физиологические функции и системы высокой температуры как таковой. Вопрос этот очень труден для изучения, потому что при лихорадочных заболеваниях влияние повышенной температуры осложняется сопутствующими расстройствами функций, вызванными действием факторов, определяющих специфику заболевания.

Применение пирогенных препаратов позволило моделировать и исследовать у животных лихорадку в "чистом виде", т. е. неосложненную инфекционной интоксикацией. Экспериментально показано, что при длительной, так называемой "центрогенной" лихорадке, вызываемой введением нетоксических пирогенов прямо в мозговые желудочки, поведение лихорадящих животных, аппетит и вес тела могут оставаться в пределах нормы (Репин И. С., 1970). Таким образом, в отсутствие болезни подобная неосложненная лихорадка переносится организмом без существенных расстройств обмена и функций.

§ 144. Обмен веществ при лихорадочных заболеваниях

  • Белковый обмен [показать] .

    При многих инфекционных лихорадках обнаруживается отрицательный азотистый баланс. Увеличивается выделение с мочой азотистых продуктов обмена, в частности мочевины. Однако не всякое лихорадочное состояние сопровождается увеличением распада белка. При таких заболеваниях, как грипп, ангина, и при некоторых хронических инфекциях азотистый обмен большей частью не нарушается. Вместе с тем известны случаи бестемпературного течения инфекционного процесса, при котором отмечается интенсивный белковый распад.

    В усиленном распаде белка при ряде инфекционных заболеваний имеют значение степень интоксикации, дегенеративные и воспалительные изменения в тканях, а также сопутствующее голодание из-за пониженного аппетита и ухудшения усвоения пищи.

    Очищенные бактериальные пирогенные вещества, способствующие развитию лихорадки, не вызывают у людей и животных нарушений белкового обмена.

  • Углеводный и жировой обмен [показать] .

    В углеводном и жировом обмене не обнаружено каких-либо изменений, характерных именно для лихорадки. Отмечены обеднение печени гликогеном и гипергликемия. Считают, что эти явления вызваны активацией симпатической нервной системы и увеличением секреции адреналина. Увеличение гликогенолиза в печени наступает очень быстро после введения животным бактериальных культур. Содержание гликогена в сердце не изменяется.

    При лихорадке происходит усиленное использование жиров, особенно при уменьшении углеводных резервов. В последнем случае теплопродукция осуществляется в основном за счет окисления жиров.

    При истощении в печени запасов гликогена окисление жира идет не до конечных продуктов, накапливаются кетоновые тела, с мочой выделяется ацетон (ацетонурия). Однако ацетонурия наблюдается лишь в случаях нарушенного питания больного, когда голодание способствует мобилизации жира из жировых депо. При достаточном введении в организм углеводов ацетонурия не возникает. Дыхательный коэффициент в первой стадии лихорадки приближается к единице за счет использования углеводов, а в дальнейшем снижается, так как начинают окисляться жиры.

  • Водно-солевой обмен [показать] .

    Лихорадка часто сопровождается задержкой воды в организме. В I стадии лихорадки за счет увеличения почечного кровотока диурез повышается. В стадии стояния температуры (II стадия) диурез снижается. Вода задерживается в ряде органов, мышцах и воспалительных очагах (в виде экссудата). Ограничивается выведение из организма ионов натрия в связи с повышенной секрецией гормона коры надпочечников - альдостерона. Вместе с натрием задерживаются ионы хлора.

    В III стадию лихорадки происходит усиленное выведение воды с потом и почками, что сопровождается значительной потерей веса, диурез повышается. С мочой выделяется большое количество хлорида натрия.

§ 145. Функция отдельных органных систем при лихорадочных заболеваниях

  • Центральная нервная система [показать] .

    Заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, могут протекать с явлениями угнетения высшей нервной деятельности: отмечаются головная боль, разбитость, апатия, сонливость. У лихорадящих животных затормаживаются выработанные условные рефлексы. При некоторых острых инфекционных заболеваниях преобладает, напротив, состояние возбуждения.

  • Сердечно-сосудистая система [показать] .

    Повышение температуры на 1°С сопровождается обычно учащением сердцебиений на 8-10 ударов в 1 мин., которое обусловлено повышением симпатического тонуса и прямым действием нагретой крови на синусный узел сердца. Артериальное давление в начале лихорадки несколько повышено за счет спазма периферических сосудов. В период критического падения температуры давление может резко снизиться из-за падения тонуса сосудов. Приток крови к внутренним органам увеличивается за счет ограничения периферического кровообращения. На этом, в частности, основана пиротерапия почечной гипертонии.

  • Система пищеварения [показать] .

    Одним из постоянных симптомов острых лихорадочных заболеваний является потеря аппетита, снижение секреции слюны, язык становится сухим, обложенным. Снижается секреторная деятельность всех пищеварительных желез.

    Помимо нарушения секреции, отмечаются двигательные расстройства желудка и кишечника. Преобладание возбуждения симпатической или парасимпатической нервной системы в разные стадии лихорадки изменяет тонус кишечника. Возникают спастические или атонические запоры. Для кишечных инфекций (дизентерия, брюшной тиф) характерны поносы. Расстройство пищеварения и потеря аппетита при лихорадочных заболеваниях являются причиной исхудания. Применение жаропонижающих препаратов, подавляющих температурную реакцию, не устраняет описанные расстройства.

§ 146. Положительные и отрицательные свойства лихорадки

Лихорадка, как типический патологический процесс, носит в себе элементы защиты и повреждения.

Клиницисты прошлого века считали лихорадку опасной для жизни и стремились снизить температуру тела с помощью жаропонижающих препаратов и холодных обертываний. Однако искусственное понижение температуры во время лихорадки не устраняло патологических изменений, связанных с развитием основного заболевания. Последующие эксперименты на животных показали, что подавление лихорадки утяжеляет течение инфекционных заболеваний. Искусственное же повышение температуры тела напротив повышает резистентность к инфекциям.

И. И. Мечников оценивал лихорадку как защитную реакцию: "Воспаление, лейкоцитоз и повышение температуры составляют рука об руку идущие три момента, противодействующие бактериям в случае их нашествия на организм".

Лихорадочная реакция, так же как и воспаление, сформировалась в процессе эволюции и в своей основе является реакцией приспособительной. Если с точки зрения эволюции и выживания вида лихорадка целесообразна, то для каждого в отдельности организма в данных условиях его контакта с раздражителем она не всегда безусловно полезна. Как и любая эволюционно выработанная реакция, лихорадка возникает стереотипно на соответствующие раздражители независимо от того, полезна она или вредна в данной ситуации.

Отрицательные свойства лихорадки. В некоторых случаях обнаруживается индивидуальная повышенная чувствительность организма к высокой температуре и лихорадка может привести к глубоким расстройствам функций. В ходе заболевания, осложненного тяжелой интоксикацией, может возникнуть синдром гипертермии с потерей сознания и судорогами. Синдром гипертермии чаще всего встречается у маленьких детей, так как они не обладают устойчивой терморегуляцией.

Тяжело переносят лихорадку лица пожилого возраста и с сердечными заболеваниями, так как при высокой температуре сердце работает с большой нагрузкой, которая может стать причиной сердечной недостаточности.

3-я стадия лихорадки представляет опасность при критическом падении температуры, которое сочетается с резким снижением сосудистого тонуса, и больной может оказаться в состоянии коллапса.

При лихорадке у большинства людей снижается работоспособность. Ухудшается самочувствие из-за общей разбитости, недомогания и головной боли.

Положительная роль лихорадки. Положительная роль лихорадки заключается в том, что временный более высокий уровень температуры стимулирует обменные процессы в клетках, повышается их функциональная активность. Усиливается фагоцитарная способность лейкоцитов и синтез антител. При лихорадке усиливается кровоснабжение внутренних органов, что, в частности, способствует повышению антитоксической функции печени.

С повышением температуры снижается резистентность микробов к антибиотикам и бактериостатическим препаратам, что способствует более успешному лечению. Высокая температура задерживает размножение некоторых вирусов (гриппа, полиомиелита) и микробов (пневмококков, спирохет).

Освобождающийся в очаге воспаления лейкоцитарный пироген содержит, помимо пирогенного фактора, непирогенные белковые фракции, обладающие антитоксическими и противовирусными свойствами. Кроме того, лейкоциты выделяют бактерицидные вещества (катионные белки, лизоцим и пр.).

§ 147. Влияние социальных факторов на лихорадку

Терморегуляция у человека является одним из показательных примеров социального опосредования биологических функций (см. § 14). Поэтому и формирование лихорадочной реакции, в известных условиях, социально опосредовано. Например, при голодании или длительном недоедании температура тела снижается, а лихорадка у голодающих и истощенных проявляется очень слабо или отсутствует.

В состоянии эмоционального стресса или после приема некоторых лекарственных препаратов (кофеин, фенамин), повышающих возбудимость коры и центра терморегуляции, отмечается более высокий подъем температуры во время лихорадки. Искусственно вызванная лихорадка также служит примером ее социального опосредования.

Попытки использовать искусственно вызванную лихорадку для лечения различных инфекционных (сифилис) и неинфекционных (опухоли) заболеваний были начаты еще в прошлом столетии. В настоящее время с целью пиротерапии используются выделенные из бактерий малотоксичные пирогенные вещества. Лечебная эффективность препаратов бактериальных пирогенов связана не только с их пирогенной активностью, но и с рядом их других ценных фармакологических свойств. Пиротерапия в сочетании со специфическим лечением наиболее эффективна при следующих заболеваниях: ранней и поздней формах сифилиса, гонорреи, кожных болезнях (экзема, фурункулез), ревматическом и неспецифическом полиартрите, злокачественной гипертонии и пр. Благоприятное влияние оказывают пирогены (пирогенал, пиромен) при лечении послеожоговых келлоидных рубцов, рубцовых контрактур и спаечной болезни, травматических повреждений спинного мозга и периферических нервов. Применение пирогенов тормозит образование глиальных и коллагеновых рубцов и способствует их размягчению.

КРИЗИС (от греч. krisis^-решение, исход), одна из форм третьего периода лихорадки (stadium decrements), спадения ее, характеризующаяся быстрым падением t° и резким переломом в течении самой б-ни. Снижение t° происходит в течение от 4-5 часов до 2 суток с высоколихорадочных цифр до нормальных и субнормальных в противоположность постепенному спадению, называемому лизисом. Причиной К. следует признать быстрое выключение раздражителей, вызывавших расстройство теплорегуляции тела. Таким раздражителем чаще всего является то или иное инфекционное начало-патогенные микроорганизмы, точнее-продукты их жизнедеятельности или распада (токсины). Однако аналогичный эффект может вызвать поступление в круг кровообращения различных т. н. пирогенных или фебригенных веществ, являющихся продуктом распадения клеточных элементов живого организма. В зависимости от числа раздражителей и быстроты выключения каждого из них при разных заболеваниях, можно наблюдать целый ряд форм спадения лихорадочной t°. Среди последних имеются формы, при которых критическое спадение t° составляет правило (возвратный тиф, малярия, крупозная пневмония, рожа и др.). При первых двух б-нях срок падения t° иногда на 5-6-7° измеряется 5-8 часами (крив. I). При крупозной пневмонии и роже наряду с таким же быстрым спадением t° нередко наблюдается снижение ее до нормы в течение более продолжительного времени, как бы в два приема; резкое падение температурной кривой задерживается, не доходя до нормального уровня, иногда дает больший или меньший скачок вверх, с тем чтобы в течение вторых суток упасть до нормы (крив. II). К числу критически заканчивающихся забо- леваний обычно относится и сыпной тиф. Однако во время последней пандемии можно было убедиться в том, что и неосложненные формы сыпного тифа весьма часто заканчиваются ступенеобразным снижением t° в течение 3 и даже больше дней (крив. III). Такая длительность периода спадения t° сближает уже К. с лизисом (растянутый К. или укороченный лизис, кризолизис) и ярко иллюстрирует условность качественного противоположения явлений, разнящихся по существу количественно. Следует отметить, что критическое падение t° как правило свойственно тем инфекционным б-ням, к-рые развиваются столь же быстро, с внезапным высоким подъемом t° и ознобом. Правило это не лишено однако исключений: напр. скарлатина, корь. Нередко непосредственно или незадолго перед температурным К. наблюдается максимальное повышение t° (perturbatio praecritica) либо глубокий вырез кривой вниз (т. н. ложный К., псевдокризис). Термином псевдокризис подчеркивается, что понятие о К. не исчерпывается быстрым и значительным падением t°. Отличие глубоких ремиссий, повторных «критических» падений t° (напр. при пиемиях, сепсисе и пр.) от К. заключается в том, что они преходящи, бы- ГГемпе-,ратура I КРИВАЯ ш II КРИВАЯ S: III КРИВАЯ g стро сменяясь новыми подъемами t°, и не связаны с полной ликвидацией причины лихорадочного состояния организма. К. же налицо тогда, когда быстрое спадение t° зависит от завершения цикла данного заболевания (например крупозной пневмонии) или определенного периода его (например при возвратном тифе). При нормальном и полном завершении кризиса вызванный лихорадкой симптомокомплекс-учащение пульса, учащение и углубление дыхания, возбуждение или помрачение сознания, сухость кожи, уменьшение количества мочи и каче- ственные ее изменения, отражающие характерное для лихорадки изменение обмена веществ, изменяются; обычно еще до снижения t° появляется испарина, доходящая до проливного пота, в полном соответствии с быстрым последующим падением t°. Пульс замедляется, нередко наблюдается даже бра-дикардия; дыхание приходит к норме. Если сознание было помрачено, оно проясняется, возбуждение и бессонница сменяются глубоким сном, пробуждаясь от к-рого, б-ной несмотря на подчас резко выраженную общую слабость заявляет об испытываемом им чувстве облегчения, выздоровления. Исчезают и столь частые при лихорадочном состоянии различные болезненные ощущения (невральгии, мышечные и суставные боли, ломоты), нарастает диурез, моча светлеет, уд. в. ее падает. Отставание в обратном развитии перечисленных выше симптомов лихорадочного состояния по сравнению с резким падением t° находит себе объяснение в том, что не все они зависят непосредственно от причины, вызвавшей нарушение тепло-регуляции. Внезапная резкая перемена в тонусе нервной и сердечно-сосудистой системы, связанная с К., может вызвать состояния коляпса (см.). Клин, оценка коляпса и К. совершенно различна. Коляпс, имея общий с К. признак в быстром падении t°, резко отличается от К. нарастающим учащением пульса, уменьшением его до нитевидности, учащенным поверхностным дыханием, бледностью, цианозом, помрачением сознания, тошнотой, рвотой; вместо т. н. горячего реактивного появляется холодный, асфикти-ческий пот. Далее непосредственной причиной коляпса является недостаточность сердечно-сосудистой системы, К. же является относительно целесообразным моментом, отмечающим как бы завершение того имму-нобиол. цикла, который называется инфекционной болезнью. Чтобы ликвидировать лежащие в основе лихорадочного процесса расстройства тепло-регуляции и обмена веществ, организм может либо освободиться от основного источника раздражения, вызвавшего эти расстройства, либо обезвредить его; это положение остается в силе независимо от того, каким путем достигается раздражение соответствующих систем и центров-непосредственной интоксикацией их или рефлекторно. Возможность критического разрешения лихорадочного процесса вслед за освобождением организма от болезнетворного начала доказывается нередко обрывающим действием вскрытия гнойного очага, вызывающего лихорадку. Ярким примером К. такого же порядка является абортивное леч. действие сальварсана при возвратном тифе. Естественное развитие К. может быть следствием не только уничтожения болезнетворного агента, но и обезврежения его (временного или окончательного) или выработки организмом соответствующего иммунитета. -■ Критическое разрешение ряда инфекционных форм не всегда связано с предварительной гибелью всех вызвавших данное заболевание микроорганизмов. Если К. при последнем приступе возвратного тифа обычно совпадает с гибелью всех спирохет; то повторение приступов свидетельствует о сохранении живого вируса в организме б-ного несмотря на критическое окончание предыдущих приступов. Периодическое повторение К. в течение приступообразных лихорадочных заболеваний обусловлено изменением взаимоотношений Между возбудителем и организмом в зависимости от нового стадия развития инфекции." Яркий пример зависимости К. от цикла развития инфекции, периодически переходящей в стадий, при к-ром наличие возбудителя в организме не вызывает лихорадки, представляет малярия.-К. при таких инфекционных б-нях, как крупозная пневмония, рожа и пр., объясняется изменением иммунобиол. состояния организма, а не уничтожением возбудителя. На форму разрешения лихорадочного процесса, вызванного инфекцией, не могут остаться без влияния характер и число инфекционных очагов; вот почему К. должны кончаться такие инфекции, при к-рых возможна единовременная ликвидация основного раздражения, вызывающего лихорадочное состояние организма. Отсюда понятно критическое окончание т. н. инфекций крови (малярия, recurrens) и таких строго очерченных форм, как крупозная пневмония и рожа. Блуждающие формы пневмонии и рожи критически не разрешаются. К.-явление с клин, стороны часто весьма желательное-может принять большие размеры и вызвать, как уже сказано, реакцию, непосредственно угрожающую жизни б-ного. На обязанности клинициста лежит поддержать в это время организм б-ного и принять меры к предупреждению возможных осложнений. В ожидании К. отнюдь не назначать жаропонижающих, при ослаблении сердечной деятельности-камфора под кожу, строфант, дигален, кофеин внутрь. При первых признаках испарины-снять лед с головы лихорадящего, тепло укрыть, быстро и осторожно меняя смоченное потом белье. Грелку к ногам. Обильное теплое питье. При угрозе коляпса-кофеин, стрих- . нин, адреналин в мышцы, солевые вливания под кожу; возбуждающие-горячий кофе, вино (особенно алкоголикам!). При нарастании слабости сердца-строфант, дигален в вену. При коляпсе-адреналин в вену или в полость сердца, кислород, искусственное дыхание (см. Коляпс). Лит. -см. лит. к ст. Лихорадка. . Г. Ивашенцов.