Психосоматика (от греч. psyche - душа и soma - тело) - раздел медицинской психологии, которая занимается изучением психических факторов в развитии функциональных и органических соматических расстройств.

Быстрое распространение и развитие психосоматическая медицина получила в начале XX века. В это время были зарегистрированы миллионы случаев так называемых "функциональных" пациентов, «трудных больных», со­матические жалобы которых не подтверждались объективными исследованиями, а лечение ортодоксальными медикаментозными средствами было неэффективным. В первую очередь необходима была коррекция аффективных состояний, затронутых межличностных отношений больных, то есть психотерапия, психологическое консультирование.

Среди изменений соматического самочувствия вследствие эмоциональ­ного воздействия следует различать непатологические психосоматические реакции, психосоматические заболевания, влияние эмоционального состояния на возникновение и течение соматических заболеваний, соматоформные психические расстройства.

В международной классификации болезней 10 редакции термин „психосоматический” не используется в отношении каких-либо заболеваний, чтобы не создалось впечатление, что психосоматические взаимосвязи могут не иметь значения при других расстройствах.

Психосоматический подход как принцип лечебной деятельности предполагает целостное восприятие больного человека, со всеми его личностными особенностями, культурными нормами и ценностями, биологическими наследственно-конституциональными особенностями, влиянием среды и межличностными отношениями. В конце ХХ – в начале ХХІ веков в медицине получает все большее признание биопсихосоциальная концепция болезни, которая базируется на принципах многофакторности в понимании причин возникновения и течения болезни. Таким образом, психосоматический подход на сегодня является практически общеприемлемым.

Психосоматические заболевания возникают вследствие стресса, обусловленного долгосрочно действующими и непреодолимыми психотравмами, внутренним конфликтом между одинаковыми по интенсивности, но разнонаправленными мотивами индивида. Предполагается, что некоторые типы мотивационных конфликтов специфические для отдельных форм психосо­ма­тических заболеваний. Так, гипертоническую болезнь связывают с наличием конфликта между высоким социальным контролем поведения и нереализованной потребности индивида во власти. Нереализованная потребность вызывает агрессивность, проявить которую человек не может через социальные установки. При этом в отличие от неврозов, в основе которых также лежит интрапсихический конфликт, при психосоматических заболеваниях происходит двойное вытеснение - не только неприемлемого для сознания мотива, но и невротической тревоги и всего невротического поведения.

Существует тесная система соматопсихических и психосоматических взаимосвязей, которые необходимо распознавать и учитывать в лечении больного. При рассмотрении взаимосвязей между соматическим и психическим состоянием целесообразно различать следующие их типы:

1. Психологические факторы как причина соматического заболевания (собственно психосоматические заболевания).

2. Психические расстройства, проявляющиеся соматическими симптомами (соматоформные расстройства).

3 Психические последствия соматического заболевания (в том числе психологическая реакция на факт соматического заболевания).

4 Психическое расстройство и соматическое заболевание, случайно совпавшие по времени.

5. Соматические осложнения психических нарушений.

Психологические факторы играют роль при формировании различных заболеваний, например мигрени, эндокринных расстройств, злокачественных новообразований и др. Среди них следует различать настоящие психосоматозы, возникновение которых определяется психическими факторами и профилактика которых должна быть направлена прежде всего на устранение и коррекцию эмоционального перенапряжения (психотерапия и психофармакология), и прочие заболевания, на динамику которых психические и поведенческие факторы оказывают важное влияние, изменяя неспецифичную резистентность организма, но при этом не являются первопричиной их возникновения. Например, известно, что влияние психоэмоционального стресса может снизить иммунную реактивность, что повысит вероятность заболеваний, включая инфекционные.

Представители психоанализа подходят к объяснению психосоматической патологии, акцентируя внимание на преобладании у больных с психосоматическими симптомами вытеснения эмоциональных переживаний (защитный психологический механизм, который проявляется в подсознательном исключении неприемлемой мысли или эмоции из сознания), которые потом проявляют себя соматическими симптомами. Однако при этом игнорируется органическая патология, а на практике нельзя пренебрегать тем, что у больных с течением времени развиваются и органические поражения, и уже после начала болезни недостаточно только психотерапии, а необходимо соответствующее лечение с использованием современных фармакологических средств, а иногда и хирургическая помощь.

Научное объяснение психосоматических взаимосвязей возможно на основе условно-рефлекторной теории И.П. Павлова. Русский нейрофизиолог П.К. Анохин разработал биологическую теорию функциональных систем - концепцию организации процессов в целостном организме, который взаимодействует со средой. Теория базируется на представлении о функции как достижения организмом приспособительного результата во взаимодействиях со средой. В свете этой теории любая эмоциональная реакция рассматривается как целостная функциональная система, которая объединяет кору большого мозга, подкорковые образования и соответствующие соматические звенья.

С позиций нейрофизиологии в эмоциональных процессах задействованы как центральные (таламус, лимбическая система, структуры активации и вознаграждения), так и периферические структуры (катехоламины, гормоны коры надпочечных желез, вегетативная нервная система). Чрезмерные по силе и продолжительности раздражители изменяют функциональное состояние ЦНС и периферической нервной системы. Так могут возникать функциональные нарушения и так называемые «места наименьшего сопротивления» (locus minoris resistentiae). Существует система постоянных обратных связей, которая определяет возможность терапевтического, лечебного воздействия эмоционального фактора.

Неразрешимый конфликт мотивов (как и не устраненный стресс) порождает в конечном итоге реакцию капитуляции, отказ от поискового обращения, которое создает наиболее общую предпосылку к развитию психосоматических заболеваний в виде маскированной депрессии. Поражение тех или других органов и систем обусловлено генетическими факторами или особенностями онтогенетичного развития.

Важность понимания врачом сути защитных психологических механизмов требует приведения в данном разделе их краткой характеристики. Защитные механизмы подразделяются на примитивные, или незрелые (расщепление, проекция, идеализация, идентификация), и более зрелые (сублимация, рационализация и др.). Однако ни количество вариантов защиты (их описано несколько десятков), ни их классификация, ни их названия, не являются общепризнанными.

В одну группу объединяются варианты защиты, снижающие уровень тревоги, но не изменяющие характера побуждений. К ним относятся: подавление или вытеснение из сознания неприемлемых побуждений или чувств,отрицание источника или самого чувства тревоги; проекция или перенесение своих желаний или чувств на других;идентификация - подражание другому лицу с приписыванием себе его качеств;ингибиция - блокирование в поведении и сознании всех проявлений, связанных с тревогой.

В другую группу объединяются формы за­щиты, при которых срабатывают механизмы, уменьшающие выраженность тревоги и при этом изменяющие направленность побуждений: аутоагрессия - обращение враждебности на себя;реверсия - полярное обращение, или измене­ние побуждений и чувств на противоположные;регрессия - снижение, или возвращение к ран­ним, детским формам реагирования;сублимация - преобразование неприемлемых способов удов­летворения потребностей в другие формы - например, в виде творчества в искусстве или науке.

Рассмотрим 9 основных форм психологической защиты независимо от их классификационной принадлежности.

1. Вытеснение . Под вытеснением понимают подавление или исключение из сознания не­приятных или неприемлемых событий и явле­ний, т. е. удаление из сознания тех моментов, информации, которые вызывают тревогу. При неврозах, например, часто вытесняется основ­ное событие, которое послужило его причиной. Интересны в этом отно­шении такие психологические эксперименты. Испытуемым давали фотографии, на которых отображались специфические ситуации конфлик­тов, близкие к их переживаниям. Ожидалось, что испытуемые будут рассказывать их содержание, но они эти фотографии как бы «забывали» и от­кладывали в сторону. Когда же воспроизведение соответствующих фотографий производилось в ситуации гипноза, защита снималась и фотогра­фии производили адекватный их содержанию эффект. Сходный механизм защиты лежит в ос­нове распространенного явления, когда чужие недостатки в поведении замечаются, а свои - вытесняются. В других экспериментах испытуе­мым предлагали тесты на достижение определен­ного успеха и при выполнении того или иного задания; они вспоминали только те задания, ко­торые выполнили хорошо, и «забывали», т. е. вы­тесняли, невыполненные задания.

2. Замещение - переориентация с одного вы­зывающего тревогу и неприятные переживания объекта (темы) на другой. Этот вариант психоло­гической защиты может быть представлен следую­щими простыми примерами. После конфликта с начальником на работе или ссоры с любимым че­ловеком индивидуум обрушивает гнев на членов семьи (при этом часто имеет место и рационализа­ция, о которой речь пойдет ниже). Человек во вре­мя волнующего разговора комкает бумажку. Девуш­ка при фразе подруги «твой парень вечно тебя под­водит» отшвыривает сидящую на коленях кошку.

3. Рационализация. В этом случае речь идет о попытке рационально обосновать желания и поступки, вызванные такой причиной, призна­ние которой грозило бы потерей самоуважения. Примеров здесь может быть множество. Если у скупого просят взаймы, он всегда обоснует, по­чему не может дать в долг (из воспитательных соображений и т. п.); если неприятен какой-нибудь человек, то всегда легко найти у него массу недостатков, хотя неприязнь может быть связана вовсе не с ними; свой интерес к меди­цинской литературе больной может объяснять необходимостью расширения кругозора.

4. Проекция . Защита в форме проекции пред­ставляет собой бессознательное перенесение собственных неприемлемых чувств и влечений на другое лицо, приписывание своих социально не одобряемых побуждений, желаний, мотивов, действий и качеств окружающим. Ярким при­мером тому может служить поведение молодого обеспеченного человека, который помещает мать в дом престарелых и возмущается тем, что персо­нал равнодушно или плохо к ней относится.

Проекция в известной степени упрощает по­ведение, исключая необходимость в повседнев­ной жизни всякий раз оценивать свои поступки. Мы нередко переносим свое поведение на дру­гих людей, проецируя на них свои эмоции. Если человек спокоен, уверен в себе, доброжелателен, то в его глазах окружающие разделяют его доб­рожелательность, и наоборот - напряженный, фрустрированный человек, неудовлетворенный в своих желаниях, настроен враждебно и припи­сывает, проецирует эту враждебность окружаю­щим.

5. Соматизация . Эта форма защиты выража­ется в выходе из трудноразрешимой ситуации путем фиксации на состоянии своего здоровья (школьники «заболевают» перед контрольными - простейший пример). В этих случаях основ­ное значение приобретает выгода от заболевания - повышение внимания и уменьшение требова­ний со стороны близких. В более тяжелых случа­ях эта форма защиты принимает как бы хрони­ческий характер, при этом, как правило, возни­кает преувеличенное внимание к своему здоро­вью, преувеличение тяжести болезни вплоть до создания собственных концепций заболевания и может формироваться ипохондрический синдром.

6. Реактивное образование . В данном случае речь идет о замене неприемлемых тенденций на прямо про­тивоположные. Так, отвергнутая любовь часто выра­жается в ненависти к бывшему объекту любви, маль­чики стараются обидеть нравящихся им девочек, тай­ные завистники часто вполне искренне причисляют себя к преданным поклонникам того, кому завидуют.

7. Сублимация . При этой форме психологи­ческой защиты происходит преобразование не­приемлемых импульсов в социально приемле­мые формы инстинктивных потребностей, ко­торые не могут быть реализованы в приемле­мый выход и способ выражения (например, без­детные люди заводят животных). В этом отно­шении представляет интерес хобби, которое у некоторых является способом реализации самых невероятных мотивов и влечений Эгоистические и даже «запрещенные» цели могут сублимироваться активной деятельностью в искусстве, литерату­ре, религии, науке.

Агрессивные им­пульсы, например, могут быть сублимированы в спортивной или политической активности. Но о собственно психологической защите речь идет тогда, когда индивидуум не осознает, что его деятельность определяется скрытыми импульса­ми, имеющими подчас биологическую и эгоистическую основу.

8. Регрессия. В этом случае речь идет о возвра­те к примитивным формам реагирования и пове­дения. Особенно часто эта форма психологиче­ской защиты проявляется у детей. Например, при лишении родителей у детей нередко наблюдается поведение, соответствующее задержке развития: ребенок, который начал ходить, вдруг перестает ходить, либо у ребенка возобновляется имевший место в младенчестве энурез. Можно упомянуть и привычку сосать палец в трудных ситуациях (эта особенность иногда проявляется не только у де­тей, но и у взрослых). Элементы психологической защиты в форме регрессии можно наблюдать и при некоторых психических заболеваниях.

9. Отрицание . Эта форма защиты представ­ляет собой защитный меха­низм, посредством которого невыполнимые же­лания, побуждения и намерения, а также факты и действия не признаются, отвергаются путем бессознательного отрицания их существования, т. е. при отрицании реальное явление считается несуществующим. Следует, однако, подчеркнуть, что отрицание не включает в себя сознательную попытку отречься или отступиться, как при при­творстве, симуляции или лжи.

В обыденной жизни большинство реальных ситуаций нередко сопряжено с использованием одновременно нескольких форм психологиче­ской защиты. Это необходимо учитывать в ра­боте врача как со здоровыми, так и с больными людьми.

Изложенные выше механизмы психологической защиты являются частью психологических адаптационных процессов. Адаптация является свойством любой живой саморегулирующейся системы, которая определяет ее устойчивость к изменениям окружающей среды. Выделяютфизиологическую, психологическую, социальную адаптацию индивида. Нарушение приспособления к условиям окружающей среды называютдезадаптацией . Неблагоприятные внешние воздействия (стресс), которые превышают возможности адаптации, называют дистрессом.

В ответ на психоэмоциональные раздражители возникают разнообразные непатологические психосоматические реакции (висцеральные, сенсорные и др.). Психосоматические реакции могут возникать не только в ответ на психические, эмоционально значимые влияния, но и на прямые воздействия раздражителей (например, вид лимона). Представления также могут влиять на соматическое состояние человека. Психоэмоциональные факторы могут вызвать такие физиологические нарушения в разных органах и системах организма:

а) в сердечно-сосудистой системе - учащение сердцебиения, изменение кровяного давления, сосудистый спазм;

б) в системе дыхания - его задержку, замедление или учащение;

в) в пищеварительном тракте - рвоту, поносы, запоры, повышенное слюноотделение, сухость во рту;

г) в сексуальной сфере - усиленную эрекцию, слабость эрекции, опухание клитора и любрикацию (секрецию половых органов), аноргазмию;

д) в мышцах – непроизвольные реакции: мышечное напряжение, дрожь;

е) в вегетативной системе - потливость, гиперемию и т.д.

Психосоматические заболевания - это соматические заболевания, в возникновении и течении которых психологические факторы играют определяющую роль. Причиной возникновения психосоматозов является аффективное (эмоциональное) напряжение (конфликты, недовольство, гнев, страх, тревога и др.) при условии наличия определенных личностных особенностей. Эти заболевания часто называют "большими" психосоматическими заболеваниями, подчеркивая тяжесть заболевания и ведущую роль психогенного фактора в их возникновении.

Собственно психосоматические заболевания характеризуются следующими особенностями:

Психический стресс является решающим при провоцировании;

После манифестации заболевание принимает хроническое или рецидивирующее течение;

Первым появлением в любом возрасте (но чаще в позднем подростковом).

Исторически к психосоматическим относятся классические картины семи заболеваний, а именно: эссенциальная гипертония; язвенная болезнь; бронхиальная астма; нейродермиты; тиреотоксикоз; язвенный колит; ревматоидный артрит.

Характеристика психосоматических расстройств .

Поиски психологических особенностей, ответственных за возникновение психосоматических заболеваний, на сегодня привели к описанию таких характерологических черт, которые в разных соединениях встречаются у больных с разными заболеваниями. Это такие черты, как замкнутость, сдержанность, тревожность, сенситивность, и т.д. Ниже приводятся некоторые особенности больных с отдельными психосоматическими расстройствами.

Гипертоническая болезнь (эссенциальная артериальная гипертензия). Основными свойствами личности, склонной к формированию эссенциальной гипертонии, считается внутриличностный конфликт, интерперсональное напряжение между агрессивными импульсами, с одной стороны, и чувством зависимости, с другой. Появление гипертонии обусловлено желанием открыто выражать враждебность при одновременной потребности в пассивном и адаптированном поведении. Данный конфликт можно охарактеризовать, как конфликт между такими противоречивыми личностными устремлениями как одновременная нацеленность на прямоту, честность и откровенность в общении и вежливость, учтивость и избегание конфликтов. В условиях стресса такой человек склонен сдерживать собственную раздражительность и подавлять желание ответить обидчику. Подавление отрицательных эмоций у человека в период стресса, сопровождающегося естественным по­вышением артериального давления, способно ухудшить общее состояние человека и даже способствовать развитию инсульта.

При обследовании психического состояния у больных с артериальной гипертензией в сочетании с суточным мониторированием артериального давления выявлено, что на ранней стадии артериальной гипертензии после повышения артериального давления у больных происходит снижение уровня тревоги, что подтверждает компенсаторную роль подъема артериального давления вследствие длительного психоэмоционального напряжения.

В начальной стадии гипертонической болезни большинство больных адекватно оценивают свое состояние здоровья, правильно воспринимают рекомендации и назначения врача. Часть больных с тревожно-подозрительными чертами повышение артериального давления воспринимает как трагедию, катастрофу. Настроение у таких больных сниженное, внимание фиксируется на ощущениях, круг интересов суживается, ограничивается болезнью.

У другой группы больных диагноз гипертонической болезни не вызовет никакой реакции, они игнорируют заболевание, отказываются от лечения. Такое отношение к болезни наблюдается преимущественно у людей, которые злоупотребляют алкоголем.

Необходимо отметить, что не обнаруживается паралеллизма между уровнем артериального давления (АД) и вероятностью развития психических нарушений. При обследовании психического состояния у больных с артериальной гипертензией в сочетании с суточным мониторированием АД впервые установлены показатели суточного мониторирования АД, значимые в отношении прогноза развития психических нарушений при этом заболевании. Такими являются высокая вариабельность АД в течение суток и нарушение циркадного ритма колебаний АД: усиление или отсутствие физиологического ночного снижения уровня АД.

Больному гипертонической болезнью следует объяснить причину его состояния, сказать, что расстройства нервной системы у него функционального характера, что они временны и при соответствующем систематическом лечении затронутая функция будет восстановлена.

Ишемическая болезнь сердца. На протяжении многих лет считалось, что эмоциональный стресс предрасполагает к ишемической болезни сердца. В литературе описана «коронарная личность». Идеи подобного рода тяжело проверить, так как только проспективные исследования позволяют отделить психологические факторы, которые имели место к развитию сердечного заболевания, от психологических следствий, обусловленных влиянием самой болезни. При исследованиях, проведенных в 80-е годы, внимание концентрировалось на нескольких группах возможных факторов риска, которые включают хронические эмоциональные расстройства, социально-экономические трудности, переутомление или другом постоянно действующие на протяжении продолжительного времени агрессоры, а также паттерн поведения типа А. Наиболее подкреплен доказательствами паттерн поведения типа А, для которого характерны такие основные черты, как враждебность, чрезмерное стремление к конкуренции, честолюбие, постоянное ощущение нехватки времени и сосредоточенность на ограничениях и запретах. При проведении исследований, посвященных первичной и вторичной профилактике, основной подход состоял в устранении таких факторов риска, как курение,неправильное питание, недостаточная физическая нагрузка.

Стенокардия . Приступы стенокардии часто провоцируется такими эмоциями, как тревога, гнев и возбуждение. Пережитые во время приступа ощущения временами бывают чрезвычайно ужасающими, и нередко больной со временем становится излишне осторожным, несмотря на все заверения врачей и вопреки их стараниям побудить его возвратиться к обычному активному образу жизни. Стенокардия может сопровождаться нетипичной болью в груди и одышкой, вызванными тревогой или гипервентиляцией. Во многих случаях наблюдается несоответствие между реальной возможностью пациента переносить физические погрузки, установленной с помощью объективных измерений, и их жалобами на боль в груди и ограничение активности.

Хороший эффект в преодолении этих проблем обычно дает консервативное лечение в соединении с соответствующими состоянию пациента регулярными физическими упражнениями. Некоторым больным помогает снова обрести уверенность в себе поведенческая терапия, проведенная по индивидуально разработанной программе.

Кардиофобия. Одним из психовегетативных синдромов, который часто наблюдается в медицинской практика, является кардиофобия. Дискомфорт и непривычные ощущения в левой половине грудной клетки, возникающие сначала в условиях ситуации, которая психотравмирует или даже при ее отсутствии после продолжительной астенизации, определяют нарастающую тревогу и настороженность больных, фиксацию на деятельности сердца, которые усиливают уверенность в наличии у них серьезного сердечного заболевания и страх смерти. Сначала неопределенная обеспокоенность и нарастающее аффективное напряжение, тревожность, подозрительность, страхи, конституциональные, а также приобретенные особенности личности становятся основой для развития острого кардиофобического приступа. Невыносимый, витальный страх, который ощущают больные в связи с сердечно-сосудистыми нарушениями, нельзя сравнить с обычными человеческими ощущениями и переживаниями ни по их интенсивности, ни по их характеру. Ощущение близкой смерти становится для больного единой существующей реальностью. И тот очевидный факт, что десятки уже перенесенных им прежде подобных сердечных приступов не привели ни к инфаркту, ни к сердечной недостаточности, не имеет для него никакого значения. Поскольку давно известно, что страшно не умереть - страшно умирать, судьба этих больных, которые "умирают" неоднократно, действительно трагическая. Здесь особое значение получает рациональная психотерапия и суггестия. От их правильного применения врачами в отдельных случаях зависит даже жизнь больного.

Одышка, которая вызывается многими респираторными и сердечными расстройствами, может увеличиваться под влиянием психологических факторов. В некоторых случаях одышка имеет чисто психологическое происхождение: характерным примером есть гипервентиляция, связанная с тревожным расстройством.

Астма. Предполагают, что астма вызывается неразрешенными эмоциональными конфликтами, связанными с отношениями подчиненности, но удовлетворительных доказательств в пользу этой идеи еще нет. При бронхиальной астме отмечаются противоречия между «желанием нежности» и «страхом перед нежностью». Такой конфликт описывается как конфликт «владеть-отдать». Люди, страдающие бронхиальной астмой часто обладают истерическими или ипохондрическими чертами характера, но они не способны при этом «выпустить гнев на воздух», что провоцирует приступы удушья. Также отмечается такое качество астматиков, как сверхчувствительность, в особенности к запахам, которая связана с пониженной аккуратностью.

Убедительные факты свидетельствуют о том, что такие эмоции, как гнев, страх и возбуждение, могут провоцировать и увеличивать отдельные приступы у больных с астмой. В литературе сообщалось, что среди детей, которые страдали тяжелой астмой и умерли от этого заболевания, чаще отмечались хронические психологические и семейные проблемы, чем среди других детей с тяжелой астмой.

Психическая заболеваемость среди больных астмой детей ненамного выше, чем среди детского населения в целом. Тем не менее, если у таких детей возникают психологические проблемы, то лечение, как правило, существенным образом усложняется.

Предпринимались попытки лечить астму с помощью психотерапии и поведенческой терапии, но нет убедительных данных, которые свидетельствовали бы о том, что эти методы более эффективны, чем простой совет и поддержка. Индивидуальная и семейная психотерапия может принести пользу при лечении больных астмой детей в тех случаях, где важное значение имеют психологические факторы.

Гастрит. У больных с гастритом и язвенной болезнью в раннем детстве формируется своеобразный характер, приводящий к тому, что индивид испытывает во взрослом состоянии постоянную потребность в защите, поддержке и опеке. При этом в нем одновременно воспитано и уважение к силе, самостоятельности и независимости, к которым он стремится. В результате происходит столкновение двух взаимоисключающих потребностей (в опеке и самостоятельности), что приводит к неразрешимому конфликту.

Язвенная болезнь . Людям, которые заболевают язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, присущи определенные характерологические особенности. Среди них часто встречаются лица с бурными эмоциональными реакциями, с категоричностью суждений, прямолинейностью в оценке поступков окружающих. Другая категория больных не склонна к внешним проявлениям эмоций. Часто встречаются хмурые, всем недовольные, недоверчивые люди. Некоторые авторы язвенную болезнь связывают с неприемлемой для самовосприятия потребностью в защите и заступничестве.

Сильные длительные аффекты, отрицательные эмоции, такие, как постоянный страх, большое горе, сильный испуг при перенапряжении и истощении корковой деятельности может привести к продолжительному спазму кровеносных сосудов стенки желудка, при сниженной сопротивляемости его слизистой оболочки к действию гиперацидного желудочного сока, приводят к возникновению язвы. Дальнейшее развитие язвенной болезни зависит как от действия указанных факторов, которое не прекращается, так и от возникновения болевых импульсов от интерорецепторов пораженного органа. Психотерапия сильно влияет на течение заболевания и эффективность лечения.

Колит. При язвенном колите замечено возникновение заболевания после переживаний «по­тери объекта» и «катастроф переживания». У больных отмечается заниженная самооценка, чрезмерная чувствительность к собствен­ным неудачам и сильное стремление к зависимости и опеке. Заболе­вание часто рассматривают как эквивалент печали.

Сахарный диабет . Личность больного сахарным диабетом описывается как в обязательном порядке включающая чувство хронической неудовлетворенности. Однако, считается, что в отличие от представителей других психосоматических заболеваний не существует определенного диабетического типа личности.

Нейродермит. К нейродермитам психосоматическо­го генеза относят экзему и псориаз. Пациенты часто характеризуются пассивностью, им трудно дается самоутверждение.

Заболевания опорно-двигательного аппарата. Для пациентов с ревматоидным артритом специфичными считаются «застывшая и преувеличенная позиция» пациента, демонстрация высокого уров­ня самоконтроля. Характерна также тенденция к самопожертвованию и преувеличенной готовности помочь окружающим. При этом отмечается «агрессивная окраска помощи».

Принципы профилактики психосоматических заболеваний

Терапевтическая тактика в лечении психосоматических заболеваний предусматривает основную роль специалистов-соматологов и соответствующие методы терапии. Однако психотерапия играет важную роль в профилактике возникновения этих заболеваний и на всех этапах лечения и реабилитации. В профилактике психосоматических заболеваний важную роль играет своевременное выявление личностной предрасположенности и проведение длительной личностно-ориентированной психотерапии с помощью специалиста-психотерапевта. Врачи общей практики и семейной медицины должны овладевать сами и обучать пациентов навыкам психической саморегуляции, аутогенной тренировки с целью мобилизации или релаксации в стрессовых ситуациях.

Другой подход применяется к лечению невротических и соматоформных расстройств, когда соматические жалобы больного связаны с функциональными соматическими расстройствами, основной причиной которых является психическое заболевание. В этих случаях лечение проводится психиатром с использованием психотерапии и психофармакотерапии.

По выражению В.Д.Тополянского и М.В.Струковой (1986) – авторов книги «Психосоматические расстройства», - в соматических клиниках немало «заблудившихся» больных из числа психиатрических пациентов с невротическими нарушениями, но с соматическими жалобами. О них говорят, как о «хронических ходоках по врачам», о больных, у которых «ничего нет» или как о «проблемных больных» - в том смысле, что не удается найти объективную основу их жалобам.

По современным данным, от 40% до 60% всех посетителей поликлиник нуждаются в эмоциональной коррекции, а минимум четверти из них требуется психиатрическая оценка невротического состояния. Их соматические жалобы связаны с переживаниями неприятных жизненных событий, трудностей или конфликтов.

В широком смысле слова речь идет о психосоматической патологии, т.е. о расстройствах функций органов и систем организма в связи с воздействием психогенно-травмирующих факторов при определённом отношении к ним личности.

В последние десятилетия все острее встает проблема соматизации переживаний людей, т.е. патогенного действия энергии душевных страданий на механизмы вегетативные, нейроэндокринные, висцеральные, иммунные. С одной стороны, происходит рост «пограничных» психических расстройств (неврозов, аномалий личности, нарушений психологического развития, адаптивных нарушений психики, острых реакций на тяжелый стресс, посттравматических стрессовых расстройств, патологических развитий личности, депрессий, фобий и т.п.). С другой стороны, нарастает частота соматической патологии «на нервной почве» (соматоформных и соматизированных психических расстройств, психосоматических реакций и психосоматических болезней). С третьей стороны, любое соматическое заболевание, любая физическая травма или иное поражение сами по себе являются фактором стрессового воздействия на психику вплоть до переживаний жизненного кризиса и состояний обреченности, что создает дополнительное нервно-психическое напряжение и замкнутый патогенетический круг.

Развитие теории эмоций показало, что в любом эмоциональном состоянии имеет место единство психологических, церебральных, вегетативных и нейроэндокринных компонентов (Симонов П.В., 1967; Анохин П.К., 1968; Lange L., 1890; Papes J.W., 1937; Brady J.V., 1955; Olds J., 1960; Gellgorn E., Luffborrou J, 1966; Cannon W.B., 1937; Selye H., 1953; Isard C., 1980). Мысль о таком единстве проходит красной нитью в исследованиях эмоциогенной соматической патологии – от «соматической» циклотимии Д.Д.Плетнева (1927), органно специфических эмоций М.И.Аствацатурова (1932), от взгляда на лимбическую систему как на «висцеральный мозг» (Mc Lean, 1949) до современных концепций психосоматических заболеваний (Губачев Ю.М., 1981; Тополянский В.Д., 1986; Dunbar F., 1948; и др.) и так называемых маскированных депрессий (Ануфриев А.К., 1969; Десятников В.Ф., 1981).

Все соматические расстройства психогенного происхождения разделяются на следующие группы:

1.Синдромы, связанные с физиологическими нарушениями (F50-F59): нервная анорексия, нервная булимия, психогенное переедание и психогенная рвота, психогенные расстройства сна).

2.Конверсионные невротические симптомы (см. F44), развивающиеся по истерическим механизмам бессознательной мотивации поиска вторичной выгоды. Симптомы этого рода носят символический характер в том смысле, что они соотносятся к конкретным лицам («у меня от тебя голова болит», «ты мучаешь мое сердце») и более всего связаны с комплексами личности (комплекс неполноценности, нарциссизма, величия, «гадкого утенка», физического недостатка и т.п.). Наиболее богаты конверсионной симптоматикой истерические (диссоциативные) неврозы, проявления которых обусловливаются подсознательными представлениями больных о том, какой должна быть их болезнь, какое впечатление она должна производить на окружающих, чтобы они уделили больным больше внимания, жалости, заботы и т.п.:

-неврологические функциональные расстройства (парезы, параличи, судороги, припадки, мутизм, афония, астазия – абазия);

-функциональные расстройства органов чувств (слепота, глухота, аносмия, кожная анестезия);

-неорганические алгические синдромы (цефалгия, кардиалгия, суставные боли, абдоминальные боли, синдромы Брике и Мюнхгаузена – чрезмерно преувеличенные страдания, обусловливающие даже хирургические вмешательства);

-висцеральные дисфункции органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей, мочеполовой сферы, сердечно-сосудистой системы).

3.Соматоформные невротические расстройства (F45) раньше назывались «органными неврозами» и «системными неврозами», которые понимались как результат перенапряжения этих органов и систем в процессе глубоких переживаний. В отличие от конверсионных (диссоциативных) расстройств при возникновении соматоформных нарушений отсутствует участие личностных символов и представлений о том, какой должна быть болезнь. Отсутствуют также вторичная выгода и психологически защитная сущность расстройств. Здесь имеет место, с одной стороны, соматизация переживаний, а с другой, - предшествовавшая слабость некоторых органов и систем (locus minoris resistentia), за счет чего возникает соматическая встречность во время интенсивных переживаний (рвется там, где тонко). Эти расстройства носят чисто функциональный обратимый характер, тем не менее больные озабочены своим состоянием. Нарушения при этом могут быть любого типа: кардиологического, гастроэнтерологического, пульмонологического, дерматологического, гинекологического, урологического, артрологического, вегетологического, сексопатологического, логопедического, неврологического и т.д.

Соматоформные нарушения (F45) делятся на:

- соматизированные расстройства (F45.0), разивающиеся как «органные» или «системные» неврозы в результате соматизации психотравмирующих переживаний; они представляют собою инициальный период заболеваний «на нервной почве», т.е. психосоматических болезней;

- соматоформные вегетативные дисфункции (F45.3), возникающие в рамках функциональных вегетодистоний, «вегетоневрозов» и отличаются выраженным проявлением вегетативных симптомов в сочетании с вегетогенными дисфункциями других органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, других органов и систем);

- хроническое болевое соматоформное расстройство (F45.4) – «психалгии», психогенные боли самой различной локализации (голова, спина, ноги и т.п.).

Особое место среди соматоформных нарушений (F45) занимают ипохондрические состояния.

Ипохондрическое расстройство (F45.2) возникает в связи с переживаниями по поводу своего здоровья: либо под влиянием неосторожных действий медицинских работников (ятрогения), либо вследствие изменившегося самочувствия индивидуума (в т.ч. в связи с реальной болезнью). В любом случае больные испытывают чрезмерную тревогу, необоснованные опасения и убеждения в наличии у них той болезни, которой в самом деле нет, либо в наличии болеетяжелой формы существующей болезни, чем форма, имеющаяся на самом деле (рака, спида, болезни крови, сифилиса и т.п.)

4. Психосоматозы – физические психосоматические болезни:

- неврологические (мигрень, транзиторные церебральные ишемические приступы, вегетативные расстройства);

- сердечно-сосудистые (гипертоническая болезнь; ишемическая болезнь сердца; стенокардия; пароксизмальная тахикардия; нарушения сердечного ритма; гипотоническая болезнь);

- органов дыхания (бронхиальная астма);

- желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь; гастрит, дуоденит; диспепсия; язвенный колит; синдром раздраженного кишечника; функциональная диаррея; дискинезия кишечника; запор);

- желчевыводящих путей (дискинезия желчного пузыря и желчных путей; холецистит; желчнокаменная болезнь);

- кожи (экзема, дерматит, псориаз, крапивница);

- суставов (ревматоидный артрит);

- мочеполовой сферы (нервномышечная дисфункция мочевого пузыря, дисменоррея, мочекаменная болезнь).

Следует различать истинные(«органические») психосоматозы – язвенная болезнь, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и др., которые являются объектом изучения интернистов, и функциональные психосоматозы, относящиеся к сфере психиатрии («соматоформные невротические расстройства»- F45 и«поведенческие синдромы с физиологическими нарушениями (F5).

Недоучет данных соотношений в работе врача любого профиля препятствует психотерапевтически правильному взаимодействию с больными и может существенно влиять на качество лечения и реабилитации больных. От каждого практикующего врача требуется понимание личности больных, особенностей реагирования и умение распознавать органические психосоматические болезни и отграничивать их от соматоформных психических расстройств.

Таким образом, как отмечает Н.И. Косенков и С.Г. Жейна(2001г)

психосоматические расстройства можно разделить на следующие большие группы:

Конверсионные симптомы. Невротический конфликт получает вторичный соматический ответ в виде демонстрации симптомов как попытки решения социального конфликта. Конверсионные проявления затрагивают произвольную моторику и органы чувств (напр истерический паралич, парестезии, психогенная слепота и глухота, рвота, болевые феномены).

Функциональные синдромы. Речь идет о функциональном нарушении отдельных органов или органных систем Какие-либо патофизиологические изменения в органах не обнаруживаются. У больного наблюдается пестрая картина неопределенных жалоб, которые могут затрагивать сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, двигательный аппарат, органы дыхания и мочеполовую систему (нопр. парестезии, ком в горле, неприятные ощущения в области сердца, нейроциркуляторную дистонию, функциональные расстройства желудка, пароксизмальные нарушения сердечного ритма различного генезо и т д.). Все зто сопровождается внутренним беспокойством, депрессивными проявлениями, симптомами страха, нарушением сна, снижением сосредоточенности и психическим утомлением

Психосоматозы. (психосоматические болезни в более узком смысле). В основе их лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, сопровождающаяся изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор поражаемого органа или системы Исторически к этой группе относят классические психосоматические заболевания («Но1у seven» - «Святая семерка») - бронхиальную астму; язвенный колит; эссенциальную гипертонию; нейродермит; ревматоидный артрит; язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. В настоящее время к этим заболеваниям еще относят - ишемическую болезнь сердца, тиреотоксикоз, сахарный диабет, ожирение.

Этиология и патогенез. В первое время в психосоматической медицине преобладали психоаналитические концепции, согласно которым соматическое здоровье обусловлено состоянием психики (депрессивный аффект может способствовать телесному заболеванию у предрасположенной личности, а чувство удовольствия - оказывать омолаживающее действие на тело). К настоящему времени существует большое количество теорий причин и механизмов возникновения психосоматических заболеваний.

Среди основных концепций психосоматической медицины можно выделить:

-клинико-эмпирический ( W. Osler,Р. Конечный, М. Боухал), рассматривающий психосоматические отношения как со стороны психосоматического процесса, как определенного психического состояния или смены состояний, которые вызывают регистрируемую физиологическую реакцию организма, так и со стороны соматопсихического процесса как определенного состояния организма, вызывающего психическую реакцию;

-классический психоанализ как теоретическая база психосоматических представлений (3. Фрейд, К. Юнг, F. Adler). Эта концепция открыла для клиницистов защитные механизмы личности, методический доступ к бессознательному через сновидения, свободные ассоциации, описки и оговорки, а также теорию коллективного бессознательного, из которого вышла «теория символического языка органов» (S.Ferenczi);

-теория «специфического эмоционального конфликта», основателем которой был F. Alexander, показавший решающее значение эмоциональных состояний напряжения (эмоциональных конфликтных ситуаций и их физиологических корреляторов) на функцию органов;

-концепция специфических личностных «профилей», радикалов, стереотипов поведения (F.Dunbar), пытавшаяся установить корреляцию между соматическими типами реакций и постоянными личностными параметрами в виде определенных личностных радикалов, паттернов и стереотипов поведения, что нашло свое наибольшее выражение в популярной концепции поведенческого типа «А» (Friedman D.);

- теории «алекситимии» (неспособности к эмоциональному резонансу) и «оперативного мышления» (конкретное мышление, свобода от сновидений). Психосоматические больные имеют особый патогномонизм интрапсихической переработки внутриличностных конфликтов и специфику вербального поведения (I. Ruzov);

Экспериментально-психологические, клинико-физиологические, биохимические и цитологические исследования последствий эмоционального стресса (Г. Селье, Ф.З. Меерсон и др.), устанавливающие влияние экстремальных стрессовых ситуаций на восприимчивость и особенности патогенеза, течения и терапии психосоматических заболеваний. Причем, в данном направлении весьма большое число отдельных направлений изучения психосоматической патологии (например, стресс и адаптационные реакции, стресс и стрессорные повреждения, стресс факторы и картина их субъективного переживания и т.д.);

-психофизиологическое направление (Gevins F.S., Jonson R., Ф.Б. Березин, Ю.М. Губачев, П. К. Анохин, К.В. Судаков и др.), в основе которого лежит стремление установить взаимосвязи между отдельными психофизиологическими характеристиками (например, некоторые некортикально-лимбические характеристики или симпатико-парасимпатикотрофные проявления) и динамикой висцеральных проявлений (активацией органных функций). Принципиальной основой концепции является наличие функциональных систем.

- психоэндокринное и психоиммунное направление исследований (В.М. Успенский, Я.С Циммерман, В.А. Виноградов, И. П. Мягкая), изучающее широкий спектр нейроэндокринных и нейрогуморальных феноменов у больных психосоматическими заболеваниями (психоэндокринное тестирование особенностей и уровня синтеза катехоламинов, гипофизарных и тиреоидных гормонов, специфика иммунограмм). Поиск "специфического нейрогормонального обеспечения" эмоционального реагирования, показал, что высокий уровень личностной и ситуативной тревожности связан с разнонаправленными нейрогормональными сдвигами.

- нейрофизиологическое направление (И.Т. Курцин, П.К. Анохин, Н.П. Бехтерева, В.Д. Тополянский), изучающее нейрофизиологическое обеспечение стойких патологических состояний и объясняющих возникновение психосоматических расстройств нарушенными кортико-висцеральными взаимоотношениями. Суть этой теории заключается в том, что нарушения кортикальных функций рассматриваются как причина развития висцеральной патологии. При этом учитывается, что все внутренние органы имеют свое представительство в коре головного мозга. Влияние коры больших полушарий на внутренние органы осуществляется лимбико-ретикулярной, вегетативной и эндокринной системами.

- в рамках «поведенческой медицины» предлагается модель патогенеза, основанная на "висцеральном обучении", а также поведенческом обучении, которая объясняется образом жизни человека и его личностью (Б.Д. Карвасарский; Ю.М. Губачев).

-теория нарушения «функциональной асимметрии мозга» как причина психосоматической патологии (Н.И. Косенков.). По мере социальной адаптации происходит увеличение функциональной асимметрии мозга, которая не переходит определенной границы, обозначенной авторами как «критическая зона». В случае социальной дезадаптации функциональная асимметрия мозга достигает «критической зоны» и это приводит к возникновению психосоматической патологии. Изменяется работа функционально асимметричных (имеющих временную асимметрию в секреторной и двигательной деятельности) физиологических систем организма, что способствует выходу функциональной асимметрии мозга из «критической зоны». Это приводит к возникновению фазы ремиссии психосоматической патологии, которая может иметь различную длительность течения. Возникает порочный круг психосоматической болезни, запустить который могут как изменения в центральной нервной системе, так и патологические нарушения в периферических органах и системах, вовлеченных в болезненный процесс.

План лекции:

Этиопатогенез психосоматических расстройств

Классификация психосоматических нарушений

Еще Гиппократ говорил о том, что лечить нужно больного, а не болезнь. То есть, необходим целостный подход к обследованию и лечению больного. По словам Эрика Берна: «учение тесной взаимосвязи физического состояния с психическим самочувствием (тела и души) проходит красной нитью через всю историю медицины».

Одной из главных проблем клинической психологии считается проблема реакции личности на психологический стресс. С этой точки зрения можно выделить три основные группы заболеваний: психогенные, психосоматические и соматические заболевания:

1) Психогенные заболевания (неврозы и реактивные психозы) – причины и механизмы развития болезни носят преимущественно психологический характер (психическая травма и ее взаимодействие с личностью человека), а со стороны внутренних органов наблюдаются только функциональные изменения;

2) (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, бронхиальная астма и ряд других заболеваний) – на начальных этапах болезни этиопатогенез в основном сходен с таковым в предыдущей группе болезней (велика роль психологических факторов), однако на более поздних этапах функциональные сдвиги со стороны внутренних органов переходят в органические, т.е. болезнь становится соматической с поражением органов;

3) Соматические заболевания (травмы, инфекции, интоксикации, нарушения обмена веществ и т.д.) – роль психологических факторов в патогенезе этой группы заболеваний отсутствует или минимальна.

Психосоматика – направление медицинской психологии, которое занимается изучением влияния психических факторов на возникновение и течение соматических заболеваний, учение о телесной взаимосвязи психических и соматических процессов в организме. Психосоматический подход основан на идее целостного понимания человеческого существа, в противовес традиционной медицине, которая полагала, что для каждого заболевания существует своя сугубо органическая причина (Сократ: «Неправильно лечить глаза без головы, голову без тела, так же как тело без души». М.Я.Мудров: «Зная взаимное друг на друга действие души и тела, долгом почитаю заметить, что есть и душевные лекарства, которые врачуют тело и почерпываются из науки мудрости, чаще из психологии»).

Понятие «психосоматический» было введено в 1818 г. Иоганном Августом Хейнрот (R.Heinroth), который применил этот термин в отношении бессонницы (как психогенно обусловленного расстройства). В 1822 г. Якоби (K.Jakobi) использовал понятие «соматопсихический» (как противоположное «психосоматическому» и дополняющее его). Однако современное психосоматическое направление укрепилось на столетие позже и оформилось как особая школа в США, в конце 20-х годов XX века.

Хотя термин «психосоматический» укоренился в медицине, нет однозначного представления о том, что именно следует относить к этому понятию. Таким образом, требуется более четкое определение терминов:

Психосоматические расстройства – это соматические заболевания функциональной или органической природы, в происхождении, проявлениях и течении которых существенную роль играют наряду с прочими психологические и психосоциальные факторы.

Соматопсихические расстройства – это психические синдромы различной выраженности (от невротических до психотических), обусловленные имеющимся у пациента соматическим заболеванием, тесно связанные с тяжестью и опасностью этого заболевания.

Соматоформные расстройства – это психические заболевания, сопровождающиеся функциональными изменениями в работе внутренних органов или имитирующие своими проявлениями какое-либо соматическое заболевание.

Врач любого профиля нередко сталкивается со всеми перечисленными расстройствами. В случае соматопсихических и соматоформных расстройств он должен направить пациента к психиатру, но пациента с психосоматическим заболеванием врач лечит самостоятельно (используя свои собственные знания и советы психологов и консультации психиатров),

Психосоматическое направление в медицине имеет очень длительную историю развития (классическая формула медицины – «в здоровом теле – здоровый дух»). Корни этого подхода уходят в глубокую древность. В первобытном обществе считалось, что болезнь вызывается духовными силами, и бороться с ней надо духовными средствами (злой дух, вызывающий болезнь, входит в человека, и необходимо его изгнать посредством заклинаний). Еще в древней Греции возникли две школы, два подхода к трактовке концепции болезни – гиппократическая школа Косса и школа первых анатомов Книда. Первая трактовала болезнь как расстройство отношений между субъектом и действительностью (динамическая, психосоматическая ориентация - «человек болен»); вторая рассматривала болезнь как поражение какой-то определенной материальной структуры организма (механистическая, органная ориентация - «у человека есть болезнь»).

Это противопоставление (патология органа, или патология отношения) проходит через всю историю медицины. Долгое время (особенно в XIX веке в связи с успехами в области анатомии, микробиологии, нейрофизиологии, утверждением принципа целлюлярной патологии Вирхова) преобладало второе направление. Процесс развития и дифференциации медицинской науки привел к появлению узких специалистов. Развитие химической промышленности позволило синтезировать много высокоэффективных лекарственных препаратов. В то же время пациент, как целостный организм, стал отодвигаться на второй план. Отсутствие целостной интегративной медицины, недостаточное внимание к психологическим аспектам заболеваний привело к возникновению многочисленных «целителей» (экстрасенсов, магов и колдунов).

Психосоматическая медицина и возникла (точнее, возродилась) как реакция на узкий локалистический подход к болезни, как протест против «технизации» медицины. В то же время постепенно стало ясно, что разделение болезней на «органические» и «функциональные» условно и весьма спорно, а также болезни чаще всего возникают на почве множественных этиологических факторов.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра нет отдельного раздела «психосоматические заболевания», так как авторы считали, что ко всем болезням необходимо осуществлять психосоматический подход. Общепризнанной в настоящее время является «биопсихосоциальная» модель (или парадигма) заболевания, предложенная Дж. Энджелем в 1967 г., которая утверждает необходимость целостного изучения организма и личности больного в единстве его биологических, психических и социальных составляющих. Соответственно, в МКБ-10 психосоматические заболевания «разбросаны» в разделах F4 («невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства»), в том числе F45 («соматоформные расстройства»), F45.0 («соматизированные расстройства»), F45.3 («соматоформная вегетативная дисфункция») и F45.2 («ипохондрическое расстройство»).

Истинную распространенность психосоматических расстройств установить сложно из-за отсутствия точных диагностических критериев. По данным зарубежных авторов, частота психосоматических расстройств среди населения колеблется от 15 до 50%, а среди пациентов амбулаторной практики - 30-60%.

Этиопатогенез психосоматических расстройств

Единой концепции психосоматических нарушений не существует, в XX веке было предложено огромное количество моделей и гипотез, но ни одна не стала основополагающей, так как в каждой обнаруживался какой-то недостаток. По-видимому, этиопатогенез психосоматических расстройств действительно очень сложен и многообразен.

Кратко об основных теориях, которые можно условно разделить на ряд групп:

1) Психологические теории :

Еще Эрнст Кречмер проводил параллель между морфологическим типом строения тела, личностными качествами человека и заболеваниями.

В 1921 году он написал книгу «Строение тела и характер», где выделял:

Циклотимический тип – общительные, любознательные, реалистичные, веселые, энергичные - пикнического телосложения – предрасположены к маниакально-депрессивному психозу и

Шизотимический тип – сдержанные, необщительные, прямолинейные, чудаковатые, мало эмоциональные, холодные и властные - астенического телосложения – предрасположены к шизофрении. Потом был выделен

Эпилептический тип – раздражительные, злобные, вязкие, мелочные – атлетического телосложения – предрасположены к эпилепсии.

А) Выделение современной психосоматической медицины в отдельную отрасль связано с развитием психоаналитического направления. Зигмунд Фрейд (S.Freud) в 1895 г. создал «конверсионную модель » психосоматических расстройств на примере симптомов истерии (истерическая слепота, глухота, паралич). Под конверсией понимается символическое выражение психологического конфликта через различные соматические симптомы, то есть физический недуг рассматривается как способ избавления от тревоги и стресса («бегство в болезнь»). Конверсионная модель приписывает телесным нарушениям функцию символического выражения подавленных интрапсихических конфликтов, то есть эмоция, которая не может быть выражена, превращается в физический симптом (последователь психоаналитического направления Адлер разработал концепцию символического языка органов – он рассматривал рвоту как символ неприемлемости психической ситуации, диарею – символ невозможности переварить конфликтную ситуацию, мышечные боли – символ торможения агрессивных импульсов и т.п.). Такой способ реагирования свойственен инфантильным, незрелым, зависимым людям с невысоким уровнем образования, он позволяет больному манипулировать своим социальным окружением, в какой-то степени снижать остроту конфликтной ситуации.

Позднее Георг Гроддек (G.Groddek) в 1929 году распространил применение конверсионного механизма для понимания болезней внутренних органов. Например, истерическая афазия интерпретировалась как результат подавления гнева; язва желудка как аутоагрессия (неосознанное желание переварить интроецированный плохой объект); заболевания дыхательной системы как выражение стремления вернуться во внутриутробное состояние (когда собственная дыхательная система не функционировала).

Б) В дальнейшем большое влияние на психосоматику оказала психоаналитическая «теория специфичности интрапсихического конфликта », сформулированная Францем Александером (F.Alexander) в 1934 году. Он предложил термин «вегетативный невроз», симптомы которого являются не попыткой символического выражения подавленного чувства, а следствием физиологического сопровождения определенных эмоциональных состояний. Он считал, что каждому психосоматическому заболеванию соответствует определенный тип внутриличностного конфликта со своим определенным эмоциональным переживанием, то есть нозология заболевания зависит от вида интрапсихического конфликта (например, сдержанный гнев, подавленная враждебность, заблокированная агрессия приводят к расстройствам сердечно-сосудистой системы, гипертонической болезни, мигрени. Нереализованное стремление к признанию, неудовлетворенные сексуальные потребности способствуют развитию бронхиальной астмы, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Больной нейродермитом подавляет желание физической близости). Таким образом, невозможность удовлетворения потребности в тесных отношениях при посредстве парасимпатической нервной системы может привести к развитию язвенной болезни, язвенного колита, бронхиальной астмы, а при блокировке агрессии - к артриту, эссенциальной гипертонии, тиреотоксикозу и т.д.

Были идентифицированы бессознательные интрапсихические конфликты для 7 заболеваний. Например:

Язвенная болезнь объяснялась как блокада потребности в опеке и заботе. Потребность в любви превращается в желание быть накормленным и выделение желудочного сока приводит к язве (больной, как птенец, ожидающий корма, страдает от выделяющихся пищеварительных соков). Имеется конфликт между потребностью в зависимости и стремлением к автономности;

Гипертоническая болезнь считалась последствием активного преодоления внутренней агрессии. Человек, как вулкан, готовый к извержению, наполняется внутренней энергией, для которой нет выхода вовне. Конфликт связан с противоречиями между выражением агрессии и страхом наказания;

Артрит считался следствием подавления стремления к нападению и расправе. Повреждается опорно-двигательный аппарат, готовый к атаке, но не используемый для нее;

Бронхиальная астма объяснялась неудовлетворенным стремлением к общению и задушевному разговору. Больной хватает ртом воздух, но не может высказать того, что у него на душе, «сдерживает плач»;

Нейродермит и другие кожные заболевания связывались с блокированием стремления к телесным ласкам, прикосновениям, поглаживаниям. Пациент подавляет желание физической близости;

Тиреотоксикоз рассматривали как чрезмерное стремление поскорее достичь зрелости.

Эта теория не давала ответа на некоторые вопросы, например, почему та или иная болезнь возникает не у всех людей, имеющих соответствующие конфликты. Она представляет сегодня лишь исторический интерес, однако идея о том, что интрапсихический конфликт может стать "спусковым крючком" (триггером) для цикла эмоциональных, физиологических, биохимических процессов, которые способны привести к серьезному органическому заболеванию, оказалась чрезвычайно продуктивной и оказала большое влияние на психосоматическую медицину.

В) Более интересной была «теория профилей личности » Флендерс Данбар (F.Dunbar), которая в 1943 году установила связь между определенными чертами личности и некоторыми психосоматическими заболеваниями. Она обнаружила, что люди, страдающие одной и той же болезнью, похожи друг на друга по своим личностным особенностям, то есть каждому психосоматическому расстройству соответствует определенная структура личности (например, ИБС болеют амбициозные люди, готовые пожертвовать радостями, чтобы достичь цели. Заболевания ЖКТ отмечаются у неуверенных в себе, тревожных людей. Импульсивные, любящие приключения, живущие настоящим моментом люди подвержены несчастным случаям. Бронхиальная астма бывает у людей эгоцентричных, изворотливых, расчетливых. Сексуально незрелые личности болеют нейродермитом). Были описаны профили личности для 8 болезней и даны названия: «коронарная личность», «язвенная личность», «артритическая личность» и др. Например:

Ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда - активный, порывистый, стремящийся к соперничеству, конкуренции, много времени уделяет работе, стремится завоевать авторитет, нетерпелив, постоянно находится в цейтноте, настойчивый в достижении целей;

Гипертоническая болезнь - сдержанность и упорядоченность, внутреннее чувство раздражения умело скрывается и никак не проявляется ни на словах, ни в мимике, стремление избежать любых конфликтов и выяснения отношений;

Бронхиальная астма – мягкость, потребность в опеке, материнской ласке, зависимость от лидера, капризность в сочетании с боязнью показаться слабым и зависимым;

Язвенная болезнь желудка – внутреннее напряжение, раздражение по поводу несоответствия ситуации собственному идеалу, неспособность получать удовольствие от жизни, завистливость и обидчивость;

Язвенный колит – опрятность, стремление к порядку, пунктуальность, застенчивость, склонность к навязчивостям;

Хронический полиартрит – терпимость, невзыскательность, старательность, добросовестность, забота об окружающих, нежелание беспокоить людей;

Мигрень – педантичность, высокий контроль над эмоциями, честолюбие, стремление к доминированию;

Кожные заболевания – потребность в физической ласке и опеке, чувство одиночества, мазохистские наклонности.

Данная концепция оказала огромное влияние на дальнейшее развитие психосоматики.

В частности, в 1960 году Фридман и Розенман (M.Friedman и R.Rosenman) сформулировали понятия поведения типа А и В , причем тип А достоверно связан с развитием коронарной патологии (вероятность развития сердечного приступа в 2-3 раза выше, чем у типа В). Эти люди отличаются активностью, стремлением к карьерному росту, они ориентированы на работу, на соперничество, часто спешат, бывают нетерпеливы, раздражительны, лишены гибкости, чрезвычайно ответственны, часто жертвуют радостями жизни для достижения своей отдаленной цели. Для них также характерно повышенное содержание холестерина, триглицеридов и липопротеидов высокой плотности, что способствует развитию коронарной патологии. Личности типа B, напротив, характеризуются спокойствием, дружелюбием, нежеланием что-то делать в спешке. Они отличаются высокой устойчивостью к стрессу и большей продолжительностью жизни.

Однако в дальнейшем ряд авторов стали утверждать, что все психосоматические больные имеют одинаковые черты, составляющие «психосоматическую личность». Это эгоцентризм, прагматизм, отсутствие умения фантазировать, рациональное отношение к миру, инфантильность, неспособность конструктивно выражать отрицательные чувства.

Г) В последние годы признание получила концепция алекситимии . Было установлено, что психосоматические больные отличаются неспособностью к выражению своих чувств. В 1967 году Сифнеос (P.E.Sifneos) ввел термин алекситимия, дословно означающий «отсутствие или недостаток слов для выражения эмоций». Это врожденная неспособность вербализовать свои эмоции. Лица с алекситимией затрудняются в описании своих внутренних проблем, чувств, переживаний и ощущений, часто не находят слов для самовыражения и используют жесты вместо слов. Мышление таких людей носит конкретно-бытовой характер, для них свойственно отсутствие фантазий, бедность воображения, неспособность вспоминать сновидения. Они могут говорить только о конкретных фактах или предметах (так называемое «операторское мышление»), поэтому не осознают своих эмоциональных конфликтов. Они не могут передать словами то, что их тревожит, радует или пугает. Им трудно отделить чувства от ощущений. В результате все это приводит к накоплению эмоционального раздражения (эмоции перерабатываются на уровне вегетативного компонента), перенапряжению и возникновению психосоматических расстройств.

Психосоматические больные отличаются от больных неврозами, которые готовы «выговориться» о своих проблемах. Носерат Пезешкиан (N.Peseschkian) трактовал психосоматические симптомы как “способность говорить языком органов о том, что в настоящий момент нет других средств справиться с конфликтом”.

Есть точка зрения, что подобная структура личности может быть результатом современного индустриального общества. Алекситимия является фактором риска развития психосоматических заболеваний. Созданы специальные опросники для измерения выраженности алекситимического радикала (торонтская алекситимическая шкала).

2) Психофизиологические теории

Если психосоматические исследования, проведенные в русле психоанализа, исходят из гипотезы о специфичности (специфический конфликт, специфические личностные черты), то альтернативная гипотеза предполагает, что психические факторы играют неспецифическую роль в многофакторным переплетении причин заболевания.

В середине XX века исследователи постепенно отказались от идей чистого психогенеза соматических заболеваний и вслед за психоаналитическими и характерологическими теориями появились психофизиологические теории.

А) Основоположником изучения психофизиологических отношений можно считать И.П.Павлова, который показал, что посредством выработки условного рефлекса можно влиять на соматические функции (приступы астмы могут быть провоцированы условным раздражителем, например, звуковым сигналом). В своей «теории экспериментального невроза » он рассматривал возможность возникновения соматического заболевания в результате либо сверхсильной, либо длительной стимуляции нервной системы.

Б) Продолжением этих работ была «кортико-висцеральная теория » происхождения психосоматических заболеваний К.М.Быкова и И.Т.Курцина (1947), которая утверждала, что кора больших полушарий может влиять на работу и функции висцеральных систем, вплоть до обмена веществ (были экспериментально созданы модели невроза сердца, коронарной недостаточности, язвы желудка. Однако это были эксперименты на животных, которые нельзя автоматически переносить на человека, поскольку они не учитывали роль личности).

Хотя внутренние органы работают автоматически, имеют механизмы саморегуляции, но рефлексы, сформировавшиеся в коре головного мозга, могут повлиять на автоматическую саморегуляцию внутренних органов и вызывать болезни. Кроме того, сигналы от внутренних органов и систем (интероцептивные сигналы) поступают по афферентным путям не только в подкорковые ядра , но и в кору головного мозга. В этом случае возникает замкнутый «порочный круг» в развитии психосоматических патологических изменений, который трудно разорвать.

Человек может сознательно или подсознательно подавлять свои эмоции, аффекты. Причем, чем выше культура человека, чем больше он себя сдерживает, тем более высока вероятность психосоматических нарушений. Необходимо адекватно разряжать свои эмоции (Г.Ф.Ланг: «Печаль, не выплаканная слезами, заставляет плакать другие органы»).

Причем, наши интерпретации тех или иных событий могут вызвать противоположные эмоции. Разные люди реагируют на одинаковые события неодинаково (развод для одного – это горе, переживания, для другого – обретение вновь свободы). (Альфред Адлер: «На нас влияют не факты, а интерпретации этих фактов». Гамлет: «Нет ничего ни хорошего, ни плохого: это размышление делает все таковым»). Следовательно, одинаковые события могут быть для одних людей стрессовыми, для других – нет, и это зависит от личностных качеств человека.

3) Физиологические теории

А) В 1936 году Ганс Селье (H.Selye) ввел понятие стресса, разработал общую теорию стресса и общего адаптационного синдрома. Он доказал, что существуют универсальные, неспецифические, не зависящие от стрессорного фактора механизмы приспособления к перегрузкам. При воздействии на человека какого-то раздражителя в организме возникает нейрогуморальный процесс, нарушается гомеостаз и повышается общее напряжение организма. В этом процессе принимает участие лимбическая система (место возникновения эмоций), ретикулярная формация и другие отделы мозга. Из гипоталамуса и гипофиза высвобождается адренокортикотропный гормон – АКТГ, из коры надпочечников выделяются кортизол, глюкокортикоиды, адреналин и норадреналин. Повышается активность иммунной системы. Активизируется вегетативная нервная система.

Вначале в нейрогуморальный процесс включается симпатическая нервная система, которая обеспечивает приток крови к мышцам, повышает артериальное давление, расширяет коронарные сосуды, учащает сердцебиение, увеличивает легочную вентиляцию, расширяет зрачки, подавляет перистальтику ЖКТ и секрецию пищеварительных соков.

Для того чтобы в организме человека восстановился гомеостаз, нейрогуморальный процесс должен завершиться мышечной или речевой реакцией. Она бывает двух видов:

«борьба» – если у человека выделяется больше норадреналина, усиливается агрессивность (тип льва);

«бегство» – если у человека выделяется больше адреналина, усиливается тревожность (тип кролика).

После сокращения поперечно-полосатой мускулатуры в лимбическую систему по принципу обратной связи поступают интероцептивные сигналы, и включается парасимпатическая нервная система. Поджелудочная железа вырабатывает больше инсулина, чтобы расщепить глюкозу в крови, снижается частота сердечных сокращений, гормоны нейтрализуются в печени, пищеварительный тракт возобновляет свою работу, молочная кислота нейтрализуется в мышцах. Таким образом, гомеостаз восстановлен.

Стресса не следует избегать, он тренирует приспособляемость организма в окружающей среде (Г.Селье: «Стресс – аромат и вкус жизни»).

Однако при стрессе может возникнуть и промежуточная стадия:

«терпение», когда продуцируется большое количество гормона кортизона.

У каждого человека эта фаза имеет собственную длительность, которая зависит и от наследственных факторов, и от приобретенных. Но рано или поздно организм устает выдерживать повышенное напряжение. При нарушении соотношения силы раздражителя и возможности организма разрядить напряжение возникает дистресс (то есть патологическое состояние, которое проявляется в виде психосоматических расстройств).

При этом длительный спазм сосудов приводит к гипертонической болезни, к понижению кровотока и отложению атероматозных бляшек с холестерином на сосудистой стенке, в результате чего развивается атеросклероз. Усиленное выделение соляной кислоты приводит к гастритам и язвам. Повышенное выделение гормонов щитовидной железы – к гипертиреозу и нарушению обмена веществ. Длительная задержка дыхания – к астме. Чрезмерная выработка глюкозы может стать причиной ожирения или сахарного диабета. Длительное расширение зрачков – к снижению зрения. И так далее…

Таким образом, многократно возникающий и не получающий разрядки стресс приводит к перенапряжению, к изменению реактивности организма, к снижению его резистентности в отношении патогенных воздействий (температуры, микробов, химических веществ). Селье также выявил роль эмоциональных факторов в генезе психосоматических заболеваний . Психологические нарушения создают фон, на котором инфекции, онкологические и другие заболевания легко поражают организм.

Однако, хотя соматические проявления стресса однотипны, имеются клинически несхожие заболевания, обусловленные стрессом. Альфред Адлер предположил, что при воздействии стресса повреждается тот орган, который является точкой наименьшего сопротивления (locus minoris resistentiae). Такая связь между эмоциональным стрессовым фактором и локализацией поражения может зависеть от многих причин:

Наследственной предрасположенности;

Перенесенными ранее заболеваниями (травмами, инфекциями);

Функциональная активность определенного органа в момент стрессового воздействия;

Символическое значение органа для индивида и т.д.

Стресс стал не только научным, но и популярным житейским понятием. В быту этот термин стал означать сильное, неблагоприятное, отрицательное воздействие на организм или сильную психологическую реакцию человека на какую-то ситуацию.

Велика вероятность дистресса при кратковременном, но очень сильном стрессоре (пожар, наводнение, смерть близкого человека), который может вызвать так называемое «посттравматическое стрессовое расстройство».

При слабом, но хроническом стрессоре (алкоголизм партнера, хроническая нехватка денег, семейные неурядицы и т.д.) могут развиваться психосоматические нарушения.

Б) Холмсом и Рейхом (T.H.Holmes и R.H.Rahe) была создана теория жизненных событий . В 1967 году они разработали шкалу социальной адаптации для определения уровня стресса и, соответственно, вероятности развития психосоматического заболевания. Каждому событию, способному вызвать стресс, соответствует определенное количество баллов. Уровень стресса рассчитывается по сумме баллов событий, случившихся у пациентов в течение предшествующего года. В среднем за год у человека набирается таких стрессовых событий на 150 баллов. Если их число возрастает вдвое (до 300 баллов), то вероятность заболевания для человека составляет 80%. Если от 200 до 300 баллов, то риск болезни 50%, если от 150 до 200 баллов – риск болезни 30%.

Конечно, рейтинг жизненных событий по силе их воздействия является спорным, когда не учитывается индивидуальная личностная реакция на это событие, не учитывается реакция социального окружения, близких людей, которые могут помочь человеку справиться с трудной ситуацией…

4) Психосоциальные теории

В дальнейшем изучение психосоматических расстройств постепенно сдвигается к обстоятельствам межличностных отношений. Появились теории, связывающие происхождение психосоматических заболеваний с нарушением микросоциального окружения, межличностных отношений в семье. В рамках такого подхода больного и болезнь рассматривают не изолированно, а в конкретном семейном контексте. Много внимания уделяется самым ранним контактам ребенка, когда формируется стремление к самостоятельности ребенка, а мать (особенно авторитарная, тревожная, навязчивая при пассивном отце), чрезмерно препятствуя этому, создает предрасположенность к болезням. При этом больной ребенок, слабый и зависимый, соответствует бессознательным желаниям матери и это создает дополнительное подкрепление болезни, а соматический симптом в контексте этих отношений является как одновременное символическое подчинение матери и восстание против нее.

Согласно модели «психосоматической семьи », для нее характерным является:

1) «Сверхвключенность» родителей в жизнь и проблемы ребенка, что мешает развитию его самостоятельности, автономии;

2) Сверхчувствительность каждого члена семьи к дистрессу других членов семьи;

3) Ригидность, низкая способность менять правила взаимодействия при меняющихся обстоятельствах;

4) Избегание выражения несогласия и открытого обсуждения конфликтов;

5) Ребенок (и его болезнь) играет роль стабилизатора, буфера в скрытом семейном или супружеском конфликте (пошатнувшийся брак родителей скрепляется необходимостью заботы о больном ребенке).

Согласно этой теории, описывается «психосоматическая мать», как авторитарная, доминирующая, открыто тревожная и латентно враждебная, требовательная, навязчивая. Отец в такой семье находится на периферии, не способен противостоять доминирующей матери. Любые попытки со стороны ребенка отделиться отвергаются. Предполагается, что такие семейные взаимоотношения делают ребенка особенно уязвимым к воздействию жизненных стрессов.

Причинами стресса могут являться не только внутриличностные конфликты, но и социальные отношения, межличностные конфликты. Они происходят в течение всей жизни человека и могут являться либо катализаторами личностного роста, либо причинами психосоматических заболеваний.

В годы нестабильности люди испытывают большие стрессы из-за ухудшения материального положения, угрозы потери работы, снижения самооценки и т.д. В таких условиях некоторые люди подсознательно выбирают наиболее социально приемлемый для них способ защиты – соматизацию, «уход в болезнь».

Для них лучше заболеть, чем признать перед окружающими и перед самим собой свою социальную несостоятельность, неудачливость, некомпетентность. Болезнь – наиболее безопасная форма запроса о помощи, знакомая с детства, когда заболевший ребенок привлекает к себе внимание родителей. В случае, когда соматизация становится ведущим способом сохранения самооценки личности, полное излечение практически невозможно. Именно в этих случаях у больного появляются множественные жалобы и боли, не соответствующие объективным данным клинического обследования и состояния пациента. В таких случаях необходима работа с психотерапевтом по поиску ресурсов личности и позитивных сторон жизни пациента.

Психосоматическая болезнь – это попытка найти выход из безвыходной ситуации, последний шанс разрешить неразрешимую проблему. Человек иногда болеет для того, чтобы получить те или иные преимущества, которые он не может получить иным путем.

Больной уверяет врача, что был бы рад освободиться от своего недуга, но на самом деле он цепко держится за свою болезнь, поскольку она есть его единственный, пусть неудачный, мучительный способ справиться с иначе не разрешимой ситуацией. Парадоксальным образом человек всеми силами бессознательно сопротивляется лечению. Несмотря на назначение множества медицинских средств, выздоровления не наступает, так как не решены какие-то психологические проблемы в жизни человека.

Психосоматическая болезнь – это «будильник», сигнал к тому, что конфликт требует разрешения. Многие пациенты признавали, что благодаря болезни они смогли обратить внимание на свои истинные потребности. Заболевание дало им возможность переступить определенные запреты, ограничения, социальные нормы, в которых они воспитывались, и начать развиваться и расти как личность.

Преимущества, которые дает людям болезнь (К. и С.Саймонтон):

Болезнь дает разрешение уйти от неприятной ситуации или от решения сложных проблем;

Она предоставляет возможность получить заботу, любовь, внимание окружающих;

Отпадает необходимость соответствовать тем высоким требованиям, которые предъявляют нам окружающие или мы сами, но которые на данный момент являются непосильными;

Появляются условия для того, чтобы пересмотреть свое понимание ситуации, переоценить себя, изменить привычные стереотипы поведения.

Таким образом, болезнь может принести и реальную пользу. Человек может научиться распознавать свои истинные потребности и удовлетворять их. Но, предоставляя человеку временную передышку, болезнь может оказаться и ловушкой, если с ее помощью больной решает проблемы, которые можно было бы разрешить, изменив свои мысли и поведение.

Итак, в происхождении психосоматических заболеваний играют роль психологические, психосоциальные, психофизиологические, нейрогуморальные механизмы и имеет место переплетение всех этих факторов.

Классификация психосоматических расстройств

Общепринятой классификации психосоматических расстройств не существует. Традиционно выделяют три большие группы психосоматических расстройств: конверсионные симптомы, функциональные синдромы и психосоматозы. Иногда эти клинические формы протекают как стадии одного и того же процесса изменений в организме (особенно часто это происходит при длительном дистрессе, когда развивается хроническое психоэмоциональное напряжение). А после сильного острого дистресса развивается посттравматическое стрессовое расстройство и за короткое время сразу может появиться психосоматическое заболевание.

1) Конверсионные симптомы – это обратимые невротические расстройства, которые проявляются в эмоционально-аффективной и сомато-вегетативной симптоматике. Это символическое выражение психологического конфликта внутренними органами (По словам известного терапевта Г.Ф.Ланга, «Печаль, не выплаканная слезами, заставляет плакать другие органы»). Ведущее значение в формировании психосоматической патологии имеют такие эмоциональные состояния, как тревога, безнадежность, депрессия с чувством вины, обида, подавленная агрессия и раздражение от неудовлетворенной сексуальной потребности.

Напряжение вызывается определенными ситуациями или объектами, которые человек пытается избежать, что проявляется комплексом вегетативных реакций. Происходит конверсия эмоций на «символический язык тела» (например, рвота, одышка, гипергидроз, общая гипертермия, головная боль, истерические параличи, психогенная слепота или глухота). Конверсионные симптомы полностью обратимы и возникают только в определенных конкретных ситуациях, значимых для человека. Они прекращаются при выходе из трудной ситуации, но могут повторяться при встрече человека с этим же стрессором. Пациенты редко обращаются к терапевту, так как обычно осознают связь между соматическими изменениями и психоэмоциональным напряжением, да и обратимость симптомов не вынуждает их идти к врачу.

А вот следующая клиническая форма встречается часто. По статистике, 64% пациентов от общего числа лиц, обратившихся за медицинской помощью в поликлинику, страдают функциональными психосоматическими синдромами.

2) Функциональные синдромы (органные неврозы) иногда называют системными неврозами, вегетоневрозами, «неврозами органов». Это психовегетативные дисфункции , которые приобрели условно-рефлекторную природу (то есть повторяющиеся конверсионные симптомы закрепились и начали проявляться в виде невроза того или иного органа или системы в ответ на любое перенапряжение организма). Эти функциональные синдромы напоминают соматическое заболевание, но органические изменения в тканях при этом отсутствуют.

Органные неврозы – это психосоматические расстройства, основным признаком которых является наличие множественных, повторно возникающих и часто видоизменяющихся соматических симптомов, которые обычно имеют место на протяжении ряда лет. Они хорошо известны врачам общей практики. Часто ставят такие диагнозы, как «невроз сердца», «психогенная одышка», «невротическая рвота» и т.п. Такие пациенты могут годами ходить от врача к врачу, от узких специалистов к экстрасенсам в поисках действенной помощи.

Функциональные синдромы необходимо дифференцировать от соматических заболеваний. Это можно сделать по следующим признакам:

Несоответствие жалоб пациента объективным данным соматического состояния пациента;

Необычные и несвойственные соматическим состояниям болезненные ощущения;

Наличие симптомов эмоционального расстройства: тревога, страх, обидчивость, раздражительность, плаксивость, вспыльчивость, апатия;

Жалобы на нарушенные отношения и конфликты с окружающими людьми;

Беспокойство пациента по поводу своего социального статуса;

Эффективность психотропной терапии.

Больных с функциональными синдромами недопустимо отталкивать, несмотря на нормальные результаты анализов и инструментального обследования. Необходимо назначить им лечение, которое состоит из психотропных медикаментов и средств симптоматической терапии, а также в обязательном порядке – психотерапия, физиотерапия, фитотерапия.

Наиболее часто встречаются «органные неврозы» в виде нейроциркуляторной дистонии (НЦД), начальной формы ИБС, пограничной артериальной гипертензии, функциональной экстрасистолии, гипервентиляционного синдрома, дискинезии желчевыводящих путей, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, функциональных расстройств желудка, хронического гастродуоденита, синдрома раздраженной толстой кишки, предменструального синдрома, психогенной и фантомной боли.

Если в нейрогуморальном процессе у человека преобладает активно-оборонительная реакция и закрепляется агрессивно-протестное поведение, то психосоматический процесс скорее развивается в сердечно-сосудистой системе. А если преобладает пассивно-оборонительная реакция и закрепляется капитулятивно-депрессивное поведение, то патологические изменения скорее касаются желудочно-кишечного тракта.

Функциональные нарушения сердечного ритма (тахикардия, экстрасистолы), так называемый «невроз сердца» (учащение сердцебиения, короткие аритмии, одышку, разнообразные парестезии, страх удушья и развития инфаркта миокарда), гиперкинетический сердечный синдром, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, а также наиболее распространенный синдром вегето-сосудистой (или нейроциркуляторной) дистонии.

Функциональные нарушения дыхательной системы: гипервентиляционный синдром (так называемый «невротический дыхательный синдром» или «дыхание вздохами», и кашель с «закашливанием»). Характерно ускорение и учащение дыхания, чувство нехватки воздуха, стеснения в груди. Невозможность вздохнуть «полной грудью», чувство скованности грудной клетки. Надрывный кашель, чувство неудовлетворения после откашливания, или «подкашливание».

Желудочно-кишечные расстройства:

Функциональные нарушения: аэрофагия (заглатывание воздуха с чувством переполнения желудка , громкая отрыжка), метеоризм («бурление и урчание» в животе с чувством дискомфорта или боли), рвота, запоры и поносы, а также

Нарушения пищевого поведения: нервная анорексия (исчезновение аппетита в силу эмоциональных переживаний или психологических причин) и булимия (приступы голода и связанного с ним переедания, контроль веса путем вызывания рвоты или слабительных).

Дизурические нарушения (энурез).

Функциональные неврологические расстройства (тики, заикание).

Психогенные боли (головные, мышечные, кардиальные, а также фантомные боли, психогенный кожный зуд и пр.).

Функциональные сексуальные дисфункции (психогенная импотенция, преждевременная эякуляция, аноргазмия, вагинизм, а также дисменорея, климактерический синдром).

Особенно велика роль психологических факторов в генезе сексуальных нарушений. Такие расстройства очень редко бывают вызваны органическими причинами. В большинстве случаев причиной проблемы являются такие психологические факторы, как несовпадение ожиданий партнеров, скрытая неприязнь, страх неудачи…

При климактерическом синдроме попытки исключительно гормональной коррекции обычно не дают положительного результата, поскольку в части случаев ухудшение самочувствия в этом возрасте бывает вызвано психологическими переживаниями, страхом перед старостью, боязнью потерять сексуальную привлекательность.

3) Психосоматические заболевания (психосоматозы)

К группе психосоматических заболеваний в узком смысле относятся органические соматические болезни, в происхождении и развитии которых существенную роль играют психологические факторы.

Исторически к этой группе относятся семь классических психосоматических заболеваний:

Гипертоническая болезнь,

Бронхиальная астма,

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки,

Неспецифический язвенный колит,

Ревматоидный артрит,

Нейродермит,

Гипертиреоз (так называемая «чикагская семерка» или «святая семерка» по Францу Александеру, 1950).

Эти заболевания, особенно первые три, часто называют еще и «болезнями цивилизации», «болезнями стресса», «болезнями достижения».

В более широком плане, перечислим те виды соматической патологии, при которых психосоматические соотношения являются ведущими:

Расстройства сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь, пароксизмальные гипотонические состояния, аритмии, вегето-сосудистые дистонии;

Расстройства желудочно-кишечного тракта: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, неспецифический язвенный колит, хронический гастрит;

Расстройства дыхательной системы: хроническая пневмония, бронхиальная астма, астматоидный бронхит;

Расстройства эндокринной системы: сахарный диабет, гипертиреоз, гипотиреоз;

Кожные расстройства: нейродермит, экзема, псориаз;

Расстройства костно-мышечной системы: ревматоидный артрит.

Хотя врачи хорошо знакомы с психосоматозами и при изучении терапии, эндокринологии, дерматологии постоянно подчеркивается значение и роль психологических факторов в возникновении этих заболеваний, однако при работе с пациентами врачи часто об этом забывают. Конечно, фармакотерапия является основным методом лечения этих заболеваний и лекарственные препараты нельзя заменить психотерапией. Однако, если обратить внимание на жизненную ситуацию пациента, попытаться перевести его соматические жалобы на «психологический язык», то во многих случаях можно понять, почему лечение не приводит к ожидаемому результату. Разговор с пациентом, направленный на выявление внутреннего конфликта, на поиск психологически приемлемого способа его разрешения, часто позволяет изменить отношение пациента к болезни, добиться или большей терпимости, или большей активности в борьбе с недугом. Дополнительное использование психотерапии и некоторых психотропных препаратов бывает очень полезным и для лечения, и для профилактики психосоматозов.

4) Личностно обусловленные психосоматические расстройства (связанные с особенностями эмоционально-личностного реагирования и поведения)

Склонность к травмам;

Ожирение (связанное с перееданием);

Злоупотребление лекарствами, алкоголизм, наркомания и другие виды саморазрушающего поведения.

Действительно, некоторые виды патологии особенно часто наблюдаются у лиц с определенными чертами личности.

Так, травмы гораздо чаще встречаются у людей с активным, взрывчатым характером, которые склонны к импульсивным поступкам, непредусмотрительны, неосторожны, склонны к авантюрам. Напротив, у тревожно-мнительных , пассивных, осторожных людей травмы – большая редкость.

В литературе много говорится о психологической природе ожирения. У некоторых людей ощущение сытости ассоциируется с чувством любви (то есть если человек накормлен, то он чувствует, что его любят). Высказывается также парадоксальная идея о том, что в некоторых случаях ожирение возникает как проявление подсознательного стремления оттолкнуть возможного партнера (то есть оно представляет собой своеобразную психологическую защиту, обусловленную страхом семейной жизни). В этом случае люди говорят о том, что они внешне крайне непривлекательны, что их никто не может полюбить, однако при этом они ничего не предпринимают для того, чтобы исправить ситуацию.

В основе злоупотребления психоактивными веществами в большинстве случаев также лежит особый склад характера. Выделяют два варианта личности пациентов, склонных к алкоголизму. Первый вариант – это тревожно-мнительные люди, которые пытаются компенсировать свою неуверенность приемом алкоголя и/или транквилизаторов. Второй вариант – это склонные к асоциальным поступкам возбудимые пациенты и люди с эмоциональной незрелостью и слабой волей, которые стремятся легким способом получить удовольствие. Причем, употребление запрещенных законом наркотических средств свойственно только лицам с чертами второго типа, поскольку тревожно-мнительные люди крайне неохотно идут на явное нарушение закона.

Классификация психосоматических расстройств.

Психосоматические расстройства (от греч. psyche - душа и soma - тело) - нарушения функций внутренних органов и систем, возникновение и развитие которых в наибольшей степени связано с нервно-психическими факторами, переживанием острой или хронической психологической травмы, специфическими особенностями эмоционального реагирования личности. Представление о тесной взаимосвязи самочувствия человека с его психическим, прежде всего эмоциональным, состоянием является одним из важнейших в современной медицине и медицинской психологии.

Изменения в психосоматической регуляции лежат в основе возникновения психосоматических болезней, или психосоматозов). В общем виде механизм возникновения психосоматозов может быть представлен следующим образом: психический стрессовый фактор вызывает аффективное напряжение, активизирующее нейроэндокринную и вегетативную нервную систему с последующими изменениями в сосудистой системе и во внутренних органах.

Первоначально эти изменения носят функциональный характер, однако при продолжительном и частом повторении они могут стать органическими, необратимыми. Психосоматозы и лежащие в их основе П. р. могут быть разделены на три группы: органические психосоматические заболевания (гипертоническая и язвенная болезни, бронхиальная астма и др.), в развитии которых ведущую роль играют психогенные компоненты; психосоматические функциональные расстройства, вегетативные неврозы; П. р связанные с особенностями эмоционально-личностного реагирования и поведения (склонность к травмам, алкоголизм и др.). Изучение психологических механизмов и факторов возникновения и течения болезней, поиск связей между характером психического стрессового фактора и поражением определенных органов и систем лежат в основе психосоматического направления в медицине МКБ-10 психосоматические расстройства могут классифицироваться в следующих разделах: -"Органические, включая симптоматические, психические расстройства" -"Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства" -"Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами" (рубрики F50-F53). Многообразные психосоматические расстройства объединяет общий признак - сочетание нарушений психической и соматической сферы и связанные с этим особенности медицинского обслуживания больных, которое предполагает тесное взаимодействие психиатров и врачей общего профиля, осуществляемое обычно либо в медицинских учреждениях общего типа, либо в специализированных психосоматических клиниках.

Несмотря на полиморфизм проявлений, могут быть выделены две группы психосоматических расстройств, отражающих разные уровни коморбидности соматической и психической патологии: психосоматические состояния (перекрывание на уровне соматизированных, соответствующих соматическим симптомам расстройств); психореактивные состояния (взаимодействие с выявлением психопатологических расстройств). 4.Патогенез психосоматических расстройств Патогенез психосоматических расстройств чрезвычайно сложен и определяется: 1) неспецифической наследственной и врожденной отягощенностью соматическими нарушениями и дефектами; 2) наследственным предрасположением к психосоматическим расстройствам; 3) нейродинамическими сдвигами (нарушениями деятельности ЦНС); 4) личностными особенностями; 5) психическим и физическим состоянием во время действия психотравмирующих событий; 6) фоном неблагоприятных семейных и других социальных факторов; 7) особенностями психотравмирующих событий.

Перечисленные факторы не только участвуют в происхождении психосоматических расстройств, но и делают индивида уязвимым к психоэмоциональным стрессам, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают возникновение и утяжеляют течение соматических нарушений. 5. Психосоматические теории и модели.

Модели формирования психосоматических расстройств: а) психофизиологическая, 6) психодинамическая, в) системно-теоретическая, г) социопсихосоматическая.

Психофизиологическая модель.

Основоположником изучения психофизиологическиих взаимосвязей считается И.П.Павлов, впервые описавший условные и безусловные рефлексы. Безусловные рефлексы соответствуют инстинктам и побуждениям и являются врожденными.

Условные же рефлексы формируются вследствие научения с целью адаптации к окружающему миру. В экспериментах на животных можно добиться формирования т.н. «экспериментального невроза» в результате закрепления условно-рефлекторных связей.

В дальнейшем психофизиологическая модель была дополнена исследованиями Cannon и Selye. Cannon обнаружил, что экстремальные ситуации готовят организм к «борьбе или бегству». По Cannon, человек находится в готовности переживания, которая позволяет ему опознавать определенные события как экстремальные. Эта готовность к переживанию превращается в готовность к физическим действиям.

Основываясь на данных Cannon, Selye описал патогенез стресса, введя понятие адаптационного синдрома - неспецифической реакции организма, в которой различают три фазы: тревоги, сопротивления и истощения, ведущими с соматическим изменениям. Системно-теоретические модели. Системная концепция понимает человека как открытую подсистему в иерархическом ряду других открытых подсистем. Это воззрение уточняет Gunthern, который пытается охватить индивидуума в целостной системной концепции и описывает различные уровни организма - физиологический, когнитивный, эмоциональный и трансактный.

Изменения на одном из уровней действуют в качестве стимуляторов на другом уровне, вызывая тем самым соматические расстройства. 6. Психодинамические концепции. Традиционно отправной точкой психосоматики считаются впервые описанные З. Фрейдом конверсионные симптомы при истерии (слепота, глухота, двигательные нарушения). Основываясь на исследованиях Фрейда, Александер предложил термин «вегетативный невроз», симптомы которого являются не попыткой выражения подавленного чувства, а физиологическим сопровождением определенных эмоциональных состояний.

Alexander задал важное направление психосоматическим исследованиям, указав, что «специфичность клинических проявлений следует искать в конфликтной ситуации». Некоторые ученые пытались найти взаимосвязи между соматическими реакциями и постоянными личностными параметрами. Шур предложил теорию «десоматизации и ресоматизации», объясняющую возникновение психосоматических симптомов вследствие нарушения бессознательного реагирования, из-за «ресоматизации». В её основе лежит понятие «регрессия», понимаемое как возврат с высшей на низшую стадию личностного роста.

Развитие здорового ребенка Шур характеризует как процесс «десоматизации», то есть возрастающую способность «Ego” реагировать на происходящее, преимущественно на психическом уровне. Он исходит из наблюдения, что грудные дети в силу их недоразвитых, недифференцированных психических и соматических структур на внешние воздействия реагируют диффузно, прежде всего соматически и бессознательно.

Психический и соматический элементы в реакциях у них ещё нерасторжимо связаны друг с другом. Например, у маленького ребенка при испуге могут возникать не только негативные эмоциональные реакции, но и повышение температуры, рвота, расстройства стула. По мере взросления соматических форм реагирования становится меньше и дети начинают проявлять всё более осознанные, когнитивные формы проработки опасностей и ситуаций страха, то есть реагируют преимущественно через состояния психического возбуждения.

Шур рассматривал психосоматическую регрессию как шаг назад к первоначальному уровню, на котором душа и тело ещё реагировали как единое целое, соматически разряжая напряжение. Ресоматизация возможна при «слабости» и нестабильности «Я», когда в отягощающих ситуациях активизируются бессознательные, невротические конфликты, а под давлением неуверенности в себе может наступить регресс на инфантильно-соматические, физиологические формы реагирования.

Предполагается, что привычная фиксация таких форм реагирования соответствует постулату специфичности, а «выбор органа» определяется как ранними детскими травмами, так и наследственной предрасположенностью. Uexkuefl предложил термин «болезни готовности», при которых происходит переход эмоций в телесную реакцию, причем готовность может хронифицироваться и приводить к нарастанию активации органных функций.

В соответствии с данной точкой зрения, заболевание развивается в случаях, когда разрешения состояния готовности оказывается невозможным. Это может быть следствием нарушения созревания или потери мотива на основе вытеснения. Важным этапом развития науки было оиисание Sifheos понятия «алекситимия», обозначающее неспособность человека к эмоциональному резонансу. Психосоматические пациенты значительно отличаются от невротиков, которые готовы «выговориться» о своих проблемах.

Т.е. вербальное поведение невротиков отличается от поведения психосоматических больных, для которых характерны обеднение словарного запаса и неспособность вербализовать конфликты. Близкой является точка зрения N.Peseschkian, трактующая психосоматические симптомы как «способность говорить языком органов о том, что в настоящий момент нет других средств справиться с конфликтом». Имеется точка зрения о том, чта психосоматические больные не в состоянии адекватно перерабатывать свои переживания потери объекта, воспринимая ее как нарциссическую травму.

Потеря остается непреодоленной и возникающая депрессия может вызывать телесные нарушения (Engel, Schmale). Концепция «личностных профилей» Фландерс Данбар. Американский врач Данбар, как и Александер, также подвергла сомнению символическое значение психосоматической дисфункции, считая последнюю сопутствующий эмоции, аффекту. Если эмоция не получила соответствующего выражения, то хроническое напряжение выливается в хронические сопутствующие вегетативные сдвиги.

Однако, в отличие от Александера, она пыталась найти корреляцию между соматическими типами реакций и определёнными постоянными личностными параметрами. Данбар изучила большое количество больных с различными соматическими заболеваниями и заметила значительное сходство в особенностях личности больных в рамках одной нозологии. Данбар описывает 8 личностных констелляций: «язвенную личность», «коронарную личность», «личность, склонную к несчастьям» и так далее.

Она полагает, что личностные профили имеют важное диагностическое, прогностическое и терапевтическое значение. Таким образом, уже не просто содержание аффективного конфликта оказывалось специфичным для определённой болезни, а взаимодействие определённых особенностей личности с психологическими факторами внешней среды. Данбар описывает также и общие особенности, присущие всем больным с психосоматическими расстройствами. Эти особенности, по её мнению, выражались в инфальтивности, сильной способности к фантазированию, в недостаточной включенности в ситуацию; больные часто были неспособны к словесному описанию тонких нюансов своих чувств и переживаний.

Концепция «двухфазного вытеснения» Мичерлиха. Основоположник немецкой школы психосоматической медицины А. Мичерлих расширяет модель Шура своей концепцией двухфазной защиты, то есть выдвигает концепцию двух линий обороны. Он исходит из наблюдения, что при существенных психологических кризах невроз может видоизменяться или даже исчезать.

Тяжелые невротические симптомы невротика отступают при развитии у него психосоматического заболевания как в их осознании пациентом, так и на поведенческом уровне. Таким образом, по его мнению, невротический крнфоикт преодолевается двухфазно. Первая фаза-совладение с психологическим конфликтом, осуществляется исключительно социально-психологическими средствами, то есть через социальную поддержку и реагирование в беседе или же через психологические защитные механизмы типа вытеснения, регрессии, изоляции, отрицания, проекции и другие. Если нормальная психологическая защита не срабатывает, то идут невротические защитные механизмы-депрессия, навязчивости, страхи.

Если всех этих психических средств для преодоления невротического конфликта всё равно недостаточно, то на второй фазе в динамике происходит сдвиг на телесные защитные процессы и развивается деструкция органов. Его модель объясняет наблюдаемую клиницистами частую смену невротических симптомов и телесных заболеваний.

Невротические симптомы отчетливо отступают при формировании соматической болезни и часто возвращаются при выздоровлении от неё. Таким образом, психосоматическое расстройство всегда проходит две фазы-невроза и соматической болезни. Социопсихосоматика. Понятие «социопсихосоматика» было введено Schaefer. Delius считал, что социопсихосоматика начинается тогда, «когда тот, кто озабочен состоянием здоровья, кто болен или чувствует себя больным, во взаимодействии с врачом или медицинским работником осознает свою уязвимость относительно своих человеческих и социальных проблем». Таким образом, психосоматическая болезнь является следствием неправильного развития отношений между индивидуумом и социальным структурами, в которые он включен.

Кроме перечисленных выше психосоматических концепций и моделей необходимо упомянуть следующие. Концепция алекситимии - неспособности к эмоциональному резонансу и "оперативного мышления" (конкретное мышление, свобода от сновидений), невозможности выразить собственные переживания, эмоции и ощущения, неспособности человека быть в контакте с собственным внутренним миром.

Человек как бы отделен от всего того в себе самом, что не поддается строго логическому упорядоченному анализу. Все нюансы собственных душевных движений остаются для него скрытыми (Nemiah, Sifneos, 1970, Sifneos, 1973). Алекситимия рассматривается как некая совокупность признаков, характеризующих психический склад индивидов, предрасполагающий их к психосоматическим заболеваниям.

Ее рассматривают как фактор риска развития многих заболеваний. Термин "алекситимия" (отсутствие эмоций) был введен Сифнеосом и Немиахом для обозначения ведущего психологического расстройства, лежащего, по их мнению, в основе психосоматических заболеваний – ограниченной способности индивида к восприятию собственных чувств и эмоций, их адекватной вербализации и экспрессивной передачи. Считалось, что алекситимия является врожденным стабильным свойством психики.

Алекситимия характеризуется затруднением или неспособностью человека точно описать собственные эмоциональные переживания и понять чувства другого человека, трудностями определения различий между чувствами и телесными ощущениями, фиксацией на внешних событиях в ущерб внутренним переживаниям. Выделяют и такой признак, как ограниченное использование символов, о чем свидетельствует бедность фантазий и воображения. У алекситимичной личности могут проявляться все перечисленные особенности в равной степени или преобладать одна из них. Термин <алекситимия> (от греч. а - отсутствие, lexis - слово, thymos - чувство) предложил P. Sifnoes охарактеризовав им некоторые расстройства у больных психосоматических клиник в познавательно-эмоциональной сфере Алекситимию в последние годы рассматривают как фактор риска развития многих заболеваний, хотя в отношении этого синдрома существует много нерешенных вопросов.

Так, не существует определенного взгляда на возникновение алекситимии 4 группы расстройств, свойственные пациентам алекситимии. - Трудности в определении свойственных чувств- чувства не поддаются вербализации, трудно идентифицировать эмоции. - трудности дифференциации телесных ощущений и эмоций – это единое переживание, нерасчленимое. - конкретно-ситуативное мышление, наглядно – действенное. (это люди действия а не чувств и мышления) Отсутствие фантазии и символизации мышления. - отношение с близким ч-ком характеризуется идентификацией с ним (второе Я). Это происходит в процессе регрессии в младенческом возрасте.

Остальные – все чужое, избегание контактов от невозможности их установления. - тенденция прибегать к действию.

Когда есть неуспех в реализации действия –  агрессия  защитные автоматизмы  хронизация эмоций  соматические явления усиливаются. усиление эмоций  соматические проявления упрочняются. Методики измерения алекситимии. Большее распространение получила предложенная в 1985 г. G. Taylor и соавт.26-пунктовая Торонтская алекситимическая шкала (TAS). Русский вариант TAS был адаптирован в Психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева.

При заполнении анкеты испытуемый характеризует себя, используя для ответов шкалу Ликерта - от <совершенно не согласен> до <совершенно согласен>. При этом одна половина пунктов имеет положительный код, другая - отрицательный. Алекситимичными считают людей, набравших по TAS 74 балла и более, отсутствию алекситимии соответствует показатель менее 62 баллов.

Теории алекситимии: Первичная и вторичная алекситимия. Единой концепции, объясняющей развитие алекситимии, пока нет. 1. Психодинамическая концепция – нарушение взаимодействия матьребенок. Способность вербализации эмоций отсутствует. Трудности при описании своих эмоций у взрослых были отмечены как при низком уровне материнской заботы, так и при гиперопеке матери в детстве. 2. Модель отрицания – полное торможение аффектов которое отсутствует у данных пациентов  развитие психосоматических и ипохондрических расстройств. Рассмотрим прежде всего представления о ней как о первичном процессе, в котором ведущая роль может принадлежать генетическим механизмам, дефектам или особым вариантам развития головного мозга.

Первичную (конституциональную) алекситимию некоторые авторы рассматривают в рамках модели <дефицита>, определяющего отсутствие функций, связанных с выражением аффекта и фантазий J. Nemiah и P. Sifnoes эмпирически связывали алекситимическое расстройство с нарушениями в области палеостриального тракта, в результате чего, по их мнению, и происходит подавление импульсов от лимбической системы к коре головного мозга.

К вторичной алекситимии относят, в частности, состояние глобального торможения аффектов или <оцепенения> , наступающее в результате тяжелой психологической травмы (модель <отрицания>). Алекситимия в этом случае может отражать в патологической форме горе или скрытую депрессию.

В данном случае она рассматривается как <защитный механизм>, хотя и не является психологической защитой в классическом понимании. Но при этом следует учитывать, что для алекситимичных личностей характерен так называемый <незрелый> тип защиты, особенно от сверхсильных, непереносимых для них аффектов Выявление алекситимии при маскированных депрессиях и неврозах дало основание некоторым авторам рассматривать ее с позиций невроза.

Алекситимичные черты часто встречаются у пациентов с посттравматическими стрессовыми расстройствами. При целом ряде пограничных психических расстройств была установлена положительная связь между уровнем алекситимии, депрессии и тревоги. В связи с этим были высказаны предположения, что алекситимичные черты развиваются на основе предшествующей тревоги и депрессии. Было также выявлено, что такая алекситимическая характеристика, как трудность дифференциации чувств и телесных ощущений, связана с общим количеством лет образования человека, его социальным статусом и выраженностью депрессии; трудность вербализации чувств зависит от возраста человека, его социального положения, депрессии и перенесенных болезней; бедность фантазий и воображения связана с возрастом человека и его социальной адаптацией Отмечена предрасположенность лиц с алекситимией к алкоголизму и наркомании хотя в развитии никотиновой зависимости алекситимии отводится незначительная роль Многими клиницистами было отмечено, что алекситимия особенно часто наблюдается при психосоматических заболеваниях.

Она была описана при ишемической болезни сердца, первичной артериальной гипертензии, сахарном диабете, бронхиальной астме, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, злокачественных новообразованиях Приводят характерные особенности таких пациентов: они многословно описывают свои физические ощущения (на примерах, сравнениях и т.п.), затрудняясь их четко сформулировать; образ жизни таких людей - действия, межличностные связи, как правило, бедны.

Некоторые исследователи подчеркивают также, что у таких пациентов бедные по содержанию фантазии и сновидения, им трудно передать словами свои телесные ощущения - контакт с собственной психической сферой как бы затруднен; отмечается натянутость в позе и движениях, бедность мимики, роботообразная деятельность.

Алекситимия встречается с особенно высокой частотой у лиц, имеющих избыточную массу тела, причем в этих случаях она обычно сочетается с депрессией.

С учетом сказанного можно констатировать, что алекситимия не просто располагает к развитию психосоматической патологии, но и несет существенную прогностическую информацию о течении заболевания в целом и эффективности терапии Существование разных теорий происхождения алекситимических черт порождает соответственно и разнородность взглядов на возможность их коррекции Для психотерапевтической коррекции феномена алекситимии небезуспешно используются обычная и модифицированная психодинамическая психотерапия, <внутренний сниматель речи>, гипноз и др. Подобная терапия направлена на то, чтобы помочь больному распознать, а затем вербализовать свои эмоции, а также развить способность к воображению Психотерапевтическое лечение алекситимии, как правило, длительное и это следует иметь в виду при оценке его результатов.

Пока мало опыта в применении фармакотерапии. По-видимому, алекситимия требует комплексного воздействия, т.е. сочетания психологической и фармакологической коррекции, которая должна быть направлена не только на снижение уровня психоэмоционального напряжения, тревоги, симптомов депрессии, но также на измененный метаболический, иммунный и гормональный статус алекситимической личности.

Теория стресса (Cannon, 1975, Селье, 1982, 1991) - экспериментально-психологические, клинико-физиологические, биохимические и цитологические исследования последствий эмоционального стресса, устанавливающие влияние экстремальных и хронических стрессовых ситуаций на восприимчивость и особенности патогенеза, течения и терапии психосоматических заболеваний.

В данное направление входит большое число отдельных направлений изучения психосоматической патологии (например, стресс и адаптационные реакции, стресс и стрессорные повреждения, стресс-факторы и картина их субъективного переживания и т. д.). Нейрофизиологическое направление, в основе которого лежит стремление установить взаимосвязи между отдельными психофизиологическими характеристиками (например, некоторые неокортикально-лимбические характеристики или симпатико-парасимпатикотрофные проявления) и динамикой висцеральных проявлений (активацией органных функций). Принципиальной основой концепции является наличие функциональных систем.

Данное направление изучает нейрофизиологическое обеспечение стойких патологических состояний и объясняет возникновение психосоматических расстройств нарушенными кортико-висцеральными взаимоотношениями.

Суть этой теории заключается в том, что нарушения кортикальных функций рассматриваются как причина развития висцеральной патологии. При этом учитывается, что все внутренние органы имеют свое представительство в коре головного мозга. Влияние коры больших полушарий на внутренние органы осуществляется лимбико-ретикулярной, вегетативной и эндокринной системами. Психоэндокринное и психоиммунное направление исследований, изучающее широкий спектр нейроэндокринных и нейрогуморальных феноменов у больных психосоматическими заболеваниями (психоэндокринное тестирование особенностей и уровня синтеза катехоламинов, гипофизарных и тиреоидных гормонов, специфика иммунограмм). Поиск "специфического нейрогормонального обеспечения" эмоционального реагирования показал, что высокий уровень личностной и ситуативной тревожности связан с разнонаправленными нейро-гормональными сдвигами.

Концепция враждебности. Согласно этой гипотезе, гнев и враждебность могут играть существенную роль в этиологии различных тяжелых соматических заболеваний Представленные основные концепции психосоматической патологии показывают, что невозможно вычленить изолированно специфические психические или физиологические констелляции, которые бы охватывали весь спектр проявлений при данном виде заболеваний.

Однако все гипотезы сходятся в одном: социальная дезадаптация - это основная причина возникновения психосоматической патологии. 6. Диагностика в психосоматике. При постановке психосоматического диагноза в распоряжении психотерапевта имеются две основные методики - диагностическая беседа и психологическое тестирование.

Диагностическая беседа дает возможность собрать психосоматический анамнез, чтобы привести не осмысленные пациентом соматические симптомы в понятную смысловую связь с внешней и внутренней историей его жизни. Первоочередная цель заключается в нахождении связей во времени между началом соматических проявлений и анамнестически достоверными жизненно важными изменениями или же в констатации их отсутствия. Если такие связи устанавливаются, то дальнейшая беседа должна прояснить, понимает ли сам пациент значимость для развития заболевания тех неприятностей, которые возникли у него в связи с конфликтами и кризами.

Это предполагает знание личности пациента, условий его развития в детстве, конфликтов в процессе социализации, фиксации на них до последнего времени и уязвимости в отношении них с учетом ослабления актуальности прошлых переживаний. При выборе комплекса тестовых методик для исследования психосоматических пациентов должны быть учтены следующие принципы: - Относительная простота применяемых методик. - Быстрота их проведения. - Полнота изучения исследуемого явления. - Взаимная дополняемость применяемых методик. - Высокая суммарная валидность. - Достаточная чувствительность к изменению наблюдаемого явления у здоровых и больных, а также к изменению показателей в течение лечения.

Конец работы -

Эта тема принадлежит разделу:

психодинамическая концепция психосоматозов

Психосоматозы - психосоматические болезни в более узком смысле.В основе их - первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с.. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор органа. Заболевания.. Первоначально выделяли 7 психосоматозов ("holy seven"): бронхиальная астма, язвенный колит, эссенциальная гипертония..

Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ:

Что будем делать с полученным материалом:

Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:

Глубокое изучение психосоматических расстройств, ранняя профилактика и диагностика требуют их обоснованной классификации. Одним из примеров таких классификаций может быть представление I. Jochmus, G. M. Schmitt (1986) о группировке соматических расстройств, тесно связанных с психологическими трудностями.

В первую группу отнесены психосоматические функциональные нарушения , то есть те соматические синдромы, при которых не обнаруживаются органические поражения органов и систем. Среди этих синдромов: психогенные нарушения у грудных детей и детей раннего возраста; нарушения сна; энурез; энкопрез; запор; конверсионные неврозы.

Во вторую группу включены психосоматические болезни : бронхиальная астма, нейродермит, язвенный колит, болезнь Крона, язва желудка, нервная анорексия, булимия, ожирение.

Третья группа объединяет тех хронических больных, у которых возникают серьезные переживания . Здесь объединены пациенты с муковисцидозом, сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, злокачественными новообразованиями.

К сожалению, классификация не основана на едином подходе, в нее включено ограниченное число синдромов и заболеваний; ряд аналогичных расстройств остался за ее пределами. Все же она может быть использована в клинической и профилактической работе, так как предполагает принципиально различные подходы к диагностике, лечению и профилактике. Если функциональные нарушения могут корригироваться средствами воздействия на отношения между больными детьми и их окружением, то больные с психосоматическими болезнями нуждаются в психотерапии и воздействии на пораженные органы и системы.

Другим примером может служить классификация психосоматических расстройств у детей, предложенная Н. Zimprich (1984). Среди этих расстройств выделены психосоматические реакции, функциональные нарушения, психосоматические заболевания с органической манифестацией, специфические психосоматозы (колит, язва желудка и др.). По мнению Н. Zimprich, эти заболевания, несмотря на их различие, объединены общим терапевтическим подходом, сочетающим медикаментозное лечение и психотерапию.

Т. Stark, R. Blum (1986), изучая психосоматические состояния, предостерегают от упрощения понимания болевых синдромов и недомогания как чисто психогенных или органических по своей природе. По их мнению, для такого «дихотомического» разделения имеется ряд ограничений: большинство физиологических нарушений имеет психологические последствия. Термин «психогенный » ошибочно рассматривают как никогда не имеющий серьезного значения; «дихотомия» ошибочно подразумевает гомогенность психогенных расстройств. Из предложенной авторами систематики типов психосоматических расстройств, приведенной ниже, становится понятным, что синдромы, относимые к психогенным, в действительности различны по механизмам развития.

Конверсионные расстройства традиционно понимают как потерю или нарушение физиологических функций, утрачивающих произвольное управление вследствие психологических проблем. Часто эти состояния напоминают неврологические симптомы, но они могут поражать любую систему или орган. В детском возрасте сочетание конверсии и истерической личности встречается не менее чем в 50% диагностируемых расстройств. В отличие от других психосоматических нарушений конверсионные расстройства у детей имеют одинаковое распространение среди обоих полов. Образовавшийся патологический комплекс приносит индивиду первичную и вторичную выгоду, что заставляет его удерживать психологический конфликт от осознавания и тем самым оберегать от возможных воздействий на него.

Болевой синдром . Его основная черта - жалобы на боль в отсутствие физических расстройств или жалобы на боль, которая намного сильнее, чем это могло бы быть обусловлено физическим состоянием. Часто средовой стрессор обнаруживается как нечто предшествующее боли. Подобно конверсионньм реакциям, жалобы на боль могут освобождать личность от определенной ответственности и дают право на эмоциональную поддержку, которая иным образом не может быть приобретена.

Соматизацию часто представляют как множественные соматические жалобы, которые не могут быть объяснены никакой физической причиной. Она представляет собой способ преодоления психологического стресса, имеет тенденцию появляться в пубертатном периоде и часто течет хронически, приступообразно с ремиссиями в течение жизни.

Ипохондрия имеет свои признаки: убежденнность в наличии болезни, сосредоточенность на своем здоровье, боязнь болезни, упорное злоупотребление медицинской помощью. Благодаря быстрым и резким физическим изменениям во время пубертата, сосредоточенность на них обычна для подростков. Хотя комплекс соматических симптомов встречается в этом возрасте нередко, возникновение ипохондрического состояния может быть связано с манкированием своих обязанностей.

Симуляция может быть определена как притворство или использование болезни для того, чтобы избежать нежелательной ситуации, работы или других обязанностей. Стереотипен взгляд на симулянта - взрослого -как на индивида, который выдумывает болезнь, чтобы уклониться от ответственности. В детской популяции подобный ярлык может быть использован со значительной осторожностью. Обычно у детей цель создания симптомов легко обнаруживается и легко понимается при анализе обстоятельств жизни. Важно помнить, что для детей, например, обучение в школе - работа и, таким образом, избегание школы - серьезный симптом, который следует внимательно изучать.

Искусственно продуцируемое расстройство здоровья понимают как заболевание, которое вызывают обдуманные действия пациента вне зависимости от того, желаема болезнь или нет. Как правило, нет явных указаний на вторичную выгоду, получаемую от вызванных симптомов. Чаше обнаруживают относительно необычные клинические синдромы, такие как гематурия и спонтанные кровоизлияния.

Хроническое искусственное расстройство (синдром Мюнхгаузена ) характеризуется повторными госпитализациями из-за симулируемого заболевания, часто приводящего к хирургическому вмешательству. В наиболее выраженной форме это состояние может быть названо «mania operativa»: пациенты переносят до 30 и более хирургических операций. Хотя это расстройство исключительно редко наблюдается в педиатрии, есть сведения об искусственно вызываемых нарушениях здоровья у детей их матерями - синдром Polle .

Приведенная классификация не столько систематизирует различные виды «психосоматических расстройств », сколько отражает круг нарушений, требующих дифференциального диагноза. Именно этим, с нашей точки зрения, она может быть полезна педиатру и психиатру.

В международной классификации болезней (10-й пересмотр), принятой ВОЗ в 1992 г. и переведенной на русский язык в 1994 г., есть разделы, в которых рубрифицируются психосоматические расстройства. Так, в разделе «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (F4) имеется подраздел «Соматоформные расстройства » (F45), который включает соответствующие рубрики. Во введении к разделу сказано, что невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства объединены в одну большую группу в силу их исторической связи с концепцией невроза и обусловленности основной (хотя и не точно установленной) части этих расстройств психологическими причинами. Как отмечено в общем введении к МКБ-10, понятие невроза было сохранено не в качестве основополагающего принципа, а в целях облегчения идентификации тех расстройств, которые некоторые специалисты могут по-прежнему считать невротическими в их собственном понимании этого термина. Определение соматоформных расстройств дано следующим образом: «Главным признаком соматоформных расстройств является повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Если физические расстройства и присутствуют, то они не объясняют природу и выраженность симптоматики или дистресса и озабоченности больного».

Большинство врачей группирует психосоматические расстройства по возрастному признаку.

В младенческом возрасте к этим расстройствам относят колики третьего месяца жизни, метеоризм, жвачку, срыгивание, функциональный мегаколон, анорексию грудного возраста, остановку развития, ожирение, приступы нарушения дыхания, нейродермит, яктацию, спастический плач, нарушения сна, раннюю бронхиальную астму, внезапную смерть младенца.

В дошкольном возрасте наблюдают такие психосоматические расстройства, как запор, понос, «раздраженный кишечник», боли в животе, циклическая рвота, отказ от жевания, анорексия и булимия, энкопрез, энурез, ожирение, нарушение сна, лихорадка и др.

У детей школьного возраста и подростков к числу психосоматических расстройств относят мигрень, «ростовые боли», рекуррентные боли меняющейся локализации, нарушения сна, приступы гипервентиляции, обмороки, вегетососудистую дистонию, бронхиальную астму, нервную анорексию, булимию, ожирение, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, энурез, энкопрез, нейродермит, расстройства менструального цикла и др.

Разные авторы приводят различное число таких симптомов и синдромов. Не одинаково трактуется и этиология этих расстройств. Однако очевидно, что вне зависимости от более или менее удачного названия, в их патогенезе значительное участие принимают психоэмоциональные факторы. Часть из перечисленных в этой систематике расстройств приведены в других главах в соответствии с пораженной системой.