Толщина различных слоев кожи у детей до трех лет в 1,5-3 раза меньше, чем у взрослых, и только к 7 годам она достигает показателей взрослого человека.

Клетки эпидермиса у детей относительно далеко отстоят друг от друга, структура его рыхлая. Роговой слой у новорожденных тонок и состоит из 2-3 слоев легко слушивающихся клеток. Зернистый слой развит слабо, что определяет значительную прозрачность кожи ново­рожденных и ее розовый цвет. Базальный слой развит хорошо, однако в первые месяцы жизни в связи с низкой функцией меланоцитов фон кожи более светлый.

Отличительная особенность кожи детей, особенно новорожденных, - слабая связь эпидермиса с дермой, что в первую очередь вызвано недоста­точностью количества и слабым развитием якорных волокон. При различ­ных заболеваниях эпидермис легко отслаивается от дермы, что приводит к образованию пузырей.

Поверхность кожи новорожденного покрыта секретом со слабой бакте­рицидной активностью, поскольку его рН близка к нейтральной, но уже к концу первого месяца жизни рН значительно снижается.

В коже новорожденных и детей первого года жизни хорошо развита сеть широких капилляров. В дальнейшем количество широких капилляров постепенно уменьшается, а длинных и узких увеличивается.

Нервные окончания кожи к моменту рождения развиты недостаточно, но функционально состоятельны и обусловливают болевую, тактильную и температурную чувствительность.

Кожа ребенка первого года жизни в силу особенностей строения, био­химического состава и хорошей васкуляризации отличается нежностью, бархатистостью и эластичностью. В целом она тонкая, гладкая, поверх­ность ее суше, чем у взрослых, и склонна к шелушению. Вся поверх­ность кожи и волос покрыта водно-липидным слоем, или мантией, которая предохраняет кожу от неблагоприятных факторов окружающей среды, замедляет и предупреждает всасывание и воздействие химических веществ, служит местом образования провитамина D, обладает антибак­териальным свойством.

Сальные железы

Сальные железы начинают функционировать еще во внутриутробном периоде, их секрет образует творожистую смазку, покрывающую поверх­ность кожи плода. Смазка защищает кожу от воздействия амниотической жидкости и облегчает прохождение плода через родовые пути.

Сальные железы активно функционируют в первый год жизни, затем их секреция снижается, но вновь усиливается в пубертатном периоде. У подростков они часто закупориваются роговыми пробками, что ведет к развитию угрей.

Потовые железы

К моменту рождения эккриновые потовые железы не до конца сфор­мированы, их выводные протоки недостаточно развиты и закрыты эпи­телиальными клетками. Потоотделение начинается с возраста 3-4 нед. В течение первых 3-4 мес железы функционируют не в полной мере. У детей раннего (до 3 лет) возраста потоотделение появляется при более высокой температуре, чем у детей более старшего возраста. По мере созре­вания потовых желез, вегетативной нервной системы и центра терморе­гуляции в головном мозге процесс потоотделения совершенствуется, его порог снижается. К 5-7 годам железы полностью сформированы, а адек­ватное потоотделение возникает в 7-8 лет.

Апокринные потовые железы начинают функционировать только с нас­туплением периода половой зрелости.

Первичные волосы перед рождением или вскоре после него заменяются на пушковые (за исключением бровей, ресниц и волосистой части головы). Волосы у доношенных новорожденных не имеют сердцевины, а волося­ной фолликул развит недостаточно, что не позволяет сформироваться фурункулу с гнойным стержнем. Кожа, особенно на плечах и спине, пок­рыта пушковыми волосами (lanugo), что гораздо заметнее у недоношенных.

Брови и ресницы слабо развиты, в дальнейшем их рост усиливается. Завершается развитие волос в период полового созревания.

Ногти у доношенных новорожденных хорошо развиты и достигают кон­чиков пальцев. В первые дни жизни рост ногтей временно задерживается и на ногтевой пластинке образуется так называемая физиологическая черта. На 3-м месяце жизни она достигает свободного края ногтя.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ КОЖИ

Для оценки состояния кожных покровов проводят расспрос, осмотр, пальпацию и специальные пробы.

РАССПРОС И ОСМОТР

Осмотр ребенка по возможности проводят при естественном дневном освещении. Кожные покровы осматривают последовательно сверху вниз: волосистую часть головы, шею, естественные складки, паховые и ягодич­ные области, ладони, подошвы, межпальцевые промежутки. При осмотре оценивают:

Цвет кожи и его равномерность;

Влажность;

Чистоту (отсутствие высыпаний или других патологических элемен­тов, например шелушения, расчесов, кровоизлияний);

Состояние сосудистой системы кожи, в частности локализацию и выраженность венозного рисунка;

Целостность кожных покровов;

Состояние придатков кожи (волос и ногтей).

Кожные высыпания

Кожные высыпания (морфологические элементы) могут затрагивать различные слои кожи, а также ее придатки (потовые и сальные железы, волосяные фолликулы).

Первичные морфологические элементы появляются на неизмененной коже. Их подразделяют на бесполостные (пятно, папула, узел и др.) и по­лостные с серозным, геморрагическим или гнойным содержимым (пузы­рек, пузырь, гнойничок) (табл. 5-3, рис. 5-2-5-П).

Цвет кожи зависит от ее голнпшы и прозрачности, коли­чества содержащихся в ней нормальных и патологических пигментов, степени развития, глубины залегания и полно­кровия кожных сосудов, содержания lib и единице объема кропи н степени насыщения lib кислородом. В зависимости от расовой и этнической принадлежности цвет кожи в норме у ребенка может быть бледно-розовым или с различными оттенками желтого, красного, корич­невого и черного цветов. Патологические и зменения цвета кожи у детей включают бледност ь, гиперемию, нианоз. жел­туху и пигментацию

О влажности кожи сулят по ее блеску: в норме поверхность кожи умеренно блестящая, при повышенной влажности кожа сильно блести т. нередко покрыта каплями пота: чрез­мерно сухая кожа - матовая, шероховатая

При обнаружении патологических элементов на коже необ­ходимо уточнит ь;

Время их появления;

свя зь с какими-либо факторами (пищевыми, лекарствен­ными. ппфекпиоппымн. химическими и др.):

Существование подобных симптомов в прошлом, их эво­люцию (и зменепне окраски кожи, характера высыпаний):

Морфологический тип (см. ниже):

Размер (в миллиметрах или сантиметрах):

Количество элементов (единичные элемент ы, необильная сыпь, элементы которой можно сосчитать при осмотре, обильная - множественные элементы, не поддающиеся под­счету):

Форму (округлая, овальная, неправильная, зве здчатая, кольцевидная и др.):

Цвет (например, при воспалении возникает ишсрсмия);

Локализацию и распространенность (ука зывают псе части тела, имеющие сыпь, преимущественную докали загшю - голова, туловише. сгибате.тьные или разгибательные поверхности конечностей, складки кожи и т.д.):

Фон кожи в области сыпи (например, гиперемироваппый):

Этапность и динамику развития элементов сыпи: -особенности вторичных элементов, остающихся после

Чистота кожи

угасания сыпи (шелушение, гипер- иди гинопигментапия, корочки и др.)

Вторичные морфологические элементы появляются в результате эволю­ции первичных (табл. 5-4).

Состояние придатков кожи

При осмотре волос обращают внимание на равномерность роста, опреде­ляю! соответствие степени развития волосяною покрова и его распределе­ния па теле возрасту и полу ребенка. Оценивают внешний вид волос (они должны быть блестящими с ровными концами) и состояние кожи волосис­той части головы.

При осмотре ногтей обращают внимание па форму, цвет, прозрачность, толщину п целостность ногтевых пластинок. Здоровые ногти имеют розо­вый цвет, ровные поверхности и края, плотно прилегают к ногтевому ложу. Околопогтевой валик не должен быть гиперемпрованным и болезненным.

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпацию кожи проводят последовательно сверху вниз, а в участках повреждения - с особой осторожностью. Оценивают влажность, темпера­туру и эластичность кожи.

Влажность определяют поглаживанием кожи симметричных участков тела, втом числе кожи ладоней, стоп, подмышечных и паховых областей.

5.2. ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА

Жировая ткань состоит преимущественно из белого жира, обнаружива­емого во многих тканях, и небольшого количества бурого жира (у взрослых располагается в средостении, вдоль аорты и под кожей в межлопаточной области). В клетках бурого жира функционирует естественный механизм разобщения окислительного фосфорилирования: энергия, освобождающа­яся при гидролизе триглицеридов и метаболизме жирных кислот, не исполь­зуется для синтеза аденозинтрифосфата, а преобразуется в тепловую.

АНАТ0М0-ФИЗИ0Л0ГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ

В конце внутриутробного периода и в первый год жизни масса жировой ткани нарастает в результате увеличения и количества, и размеров жировых клеток (к 9 мес жизни масса одной клетки возрастает в 5 раз). Толщина под­кожной жировой клетчатки заметно увеличивается в период от рождения до 9 мес, а затем постепенно уменьшается (к 5 годам в среднем уменьшается в 2 раза). Наименьшую толщину отмечают в 6-9 лет.

В пубертатном периоде толщина подкожного жирового слоя снова уве­личивается. У девочек-подростков до 70% жира расположено в подкожной клетчатке (что придает их формам округлость), в то время как у мальчиков на подкожный слой приходится лишь 50% общего количества жира.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ

Состояние подкожной жировой клетчатки оценивают при осмотре и пальпации.

СТЕПЕНЬ РАЗВИТИЯ

Степень развития подкожной жировой клетчатки оценивают по толщи­не кожной складки, измеренной на различных участках тела (рис. 5-40):

На животе;

На груди (у края грудины);

На спине (под лопатками);

На конечностях.

Для приблизительной практической оценки можно ограничиться иссле­дованием 1-2 складок.

Поданным А.Ф. Тура, в среднем толщина складки на животе составляет:

У новорожденных - 0,6 см;

В 6 мес - 1,3 см;

В 1 год - 1,5 см;

В 2-3 года - 0,8 см;

В 4-9 лет - 0,7 см;

В 10-15 лет - 0,8 см.

Лимфатические узлы - овал ьн ые образован и я разл и ч ного размера, группами расположенные в местах слияния крупных лимфатических сосу-

Подмышечные лимфатические узлы расположены в подмышечных ямках, собирают лимфу с кожи верхней конечности (за исключением 111. IV и V пальцев и внутренней поверхности кисти).

Торакальные лимфатические узлы расположены кнутри от передней подмышечной линии под нижним краем большой грудной мышцы, собирают лимфу с кожи грудной клетки, с париетальной плевры, час­тично от легких и от молочных желез.

Локтевые (кубитальные) лимфатические узлы расположены в желобке двуглавой мышиы. Собирают лимфу от II I. IV. V пальцев и внутренней поверхности кисти.

Паховые лимфатические узлы расположены по ходу паховой связки, собирают лимфу с кожи нижних конечностей, нижней част и живота, ягодиц, промежности, с половых органов и заднего прохода.

Подколенные лимфатические узлы расположены в подколенных ямках, собирают лимфу с кожи стопы.

Методика исследования

Расспрос позволяет выявить:

Увеличение размеров лимфатических узлов;

Появление болезненности и покраснения в области лимфатических узлов;

Давность появления указанных жалоб;

Возможные причины, предшествующие появлению данных жалоб (инфекции и другие провоцирующие факторы);

Сопутствующие состояния (наличие лихорадки, похудания, симп­томов интоксикации и др.).

Осмотр позволяет выявить:

Значительно увеличенные лимфатические узлы;

Признаки воспаления - гиперемия кожи и отек подкожной жиро­вой клетчатки над лимфатическим узлом.

Пальпация позволяет оценить характерные изменения лимфатичес­ких узлов.

* Величина лимфатических узлов. В норме диаметр лимфатического узла равен 0,3-0,5 см (размер горошины). Существует шесть степеней увеличения лимфатических узлов:

Степень I - лимфатический узел размером с просяное зерно;

Степень . Более старший возраст, неумеренность в еде, употребление алкоголя, особенно пива, малоподвижный образ жизни способствуют избыточному накоплению жира - ожирению. Неполноценное питание, увлечение некоторыми диетами, голодание, изнуряющий физический труд, пси- хо-эмоциональные перегрузки, привычные интоксикации (курение, алкоголь, наркотики) могут привести к похуданию и истощению.
Ожирение и похудание наблюдаются при некоторых заболеваниях нервной и эндокринной систем. Похудание разной степени
бывает при многих соматических, инфекционных и онкологических заболеваниях. Избыточное отложение жира и резкое его уменьшение может быть генерализованным и локальным, ограниченным, очаговым. Локальные изменения в зависимости от причины бывают симметричными или односторонними.
Вначале питание оценивается визуально с учетом пола, типа конституции и возраста.
При нормальном питании имеется:

• правильное соотношение роста и массы тела, правильное соотношение отдельных его частей - верхней и нижней половины тела, величины груди и живота, ширины плеч и таза, объема бедер;
• на лице и шее имеются умеренные жировые отложения, складки на подбородке и затылке отсутствуют;
• мышцы туловища и конечностей хорошо развиты и четко кон- турируются;
• костные выступы - ключицы, лопатки, остистые отростки позвоночника, подвздошные кости, коленные чашечки выступают умеренно;
• грудь развита хорошо, ее передняя стенка находится на уровне передней стенки живота;
• живот умеренных размеров, талия четко видна, жировые складки на животе и талии отсутствуют;
• жировые отложения на ягодицах и бедрах умеренные.

При повышенном питании (ожирении) визуально легко выявляется увеличение тела в объеме. Оно бывает равномерным и неравномерным. Равномерное характерно для алиментарно-конституционального ожирения и гипотиреоза. Возможно преимущественное отложение жира в области лица, верхнего плечевого пояса, молочных желез и живота (ожирение по верхнему типу), конечности при этом остаются также относительно полными. Это типично для гипотала- мо-гипофизарного ожирения. Преимущественное отложение жира в области живота, таза и бедер (ожирение по нижнему типу) отмечается при гипоовариальном ожирении. Наблюдается также ожирение по среднему типу, жир при этом типе откладывается преимущественно в области живота и туловища, конечности часто выглядят несоразмерно тонкими.
При избыточном питании лицо становится округлым, широким, заплывшим жиром с выраженным подбородком, мелкие морщины исчезают, возникают крупные складки на лбу, подбородке, затылке,
на животе, в области талии. Контуры мышц при ожирении исчезают, естественные западения (надключичные, подключичные ямки и др.) сглаживаются, костные выступы «тонут» в жировой ткани.
Понижение питания проявляется уменьшением величины тела, уменьшением или исчезновением жирового слоя, уменьшением мышц в объеме. Черты лица заостряются, щеки и глаза становятся впалыми, скуловые дуги очерченными, надключичные и подключичные ямки углубляются, четко контурируются ключицы, лопатки, остистые отростки, тазовые кости, четко вырисовываются межреберные промежутки и ребра, межостные промежутки на кистях. Крайняя степень истощения называется кахексией.
Пальпаторное исследование подкожного жирового слоя проводится с целью определения степени его развития на различных участках тела, выявления жировых и нежировых образований в его толще и в других тканях, выявления болезненности, отечности.
Ощупывание проводится скользящим движением ладонной поверхностью пальцев в местах наибольшего скопления жира и особенно там, где имеется необычная конфигурация поверхности кожи, ее складок. Такие участки ощупываются дополнительно охватыва- нием их двумя-тремя пальцами со всех сторон, при этом обращается внимание на консистенцию, подвижность и болезненность.
У здорового человека подкожный жировой слой эластичный, упругий, безболезненный, легко смещаемый, поверхность его ровная. При внимательном ощупывании нетрудно определить его мелкодольчатое строение, особенно на животе, внутренних поверхностях верхних и нижних конечностей.
Толщина подкожного жирового слоя определяется захватыванием кожно-жировой складки двумя-тремя пальцами в определенных местах {рис. 36).
По толщине кожно-жировой складки в разных местах можно судить о выраженности и характере распределения жировой ткани, а при ожирении - о типе ожирения. При нормальном питании толщина кожно-жировой складки колеблется в пределах 1-2 см. Увеличение ее до 3 см и более указывает на избыточность питания, уменьшение менее 1 см - на недостаточность питания. Толщину кожно-жировой складки можно измерить специальным циркулем- калипером, однако в практической медицине их нет {рис. 37).
Наблюдаются случаи полного исчезновения подкожного жирового слоя при благополучном состоянии мышц, что может быть обусловлено врожденной генерализованной липодистрофией. Сущест-

Рис. 36. Места исследования толщины кожно-жировой складки.

1. - на животе у края реберной дуги и на уровне пупка по срединно-ключичной линии; 2 - на передней грудной стенке по срединно-ключичной линии на уровне 2 межреберья или 3 ребра; 3 - под углом лопатки; 4 - на плече над трицепсом; 5 - над гребнем подвздошной кости или на ягодице; 6 - на наружной или передней поверхности бедра.

Рис. 37. Измерение толщины кожно-жировой складки циркулем-калипером.
вует особый вариант липодистрофии - исчезновение подкожного жирового слоя на фоне чрезмерного развития мускулатуры - гипер- мускулярная липодистрофия, генез ее неясен. Эти особенности надо учитывать при оценке массы тела и расчета процентного содержания жира в организме.
Локальное увеличение жирового слоя или ограниченное скопление жировых масс наблюдается при липоматозе, липоме, болезни Дер- кума, после подкожных инъекций.
Ограниченное утолщение жирового слоя бывает при воспалении в подкожной жировой клетчатке - панникулите. Это сопровождается болью, покраснением, повышением местной температуры.
Локальное уменьшение или исчезновение жирового слоя возможно на лице, верхней половине туловища, голенях, бедрах. Генез его неясен. Очаговое исчезновение подкожного жирового слоя бывает в местах повторных инъекций. Подобное часто наблюдается в местах систематического введения инсулина - на плечах и бедрах.
Зная индекс массы тела (ИМТ), можно по формуле рассчитать процентное содержание жира в организме, что важно для выявления ожирения и для наблюдения во время лечения.
Формула для мужчин - (1,218 х индекс массы тела) - 10,13
Формула для женщин - (1,48 х индекс массы тела) - 7,0
При расчете индекса массы тела и процентного содержания жира в организме необходимо исключить наличие отеков, особенно скрытых.