Аневризматическая костная киста - доброкачественное поражение кости, быстро прогрессирующее и приводящее к распаду костной ткани с формированием кист, наполненных кровью. Стенки кист состоят из веретеновидных клеток, многоядерных гигантских клеток и остеоида. 70- 80 % аневризматических костных кист развиваются в метафизах длинных трубчатых костей, а также в задних дужках и остистых отростках позвонков. Описаны редкие случаи возникновения остео- или фибросаркомы в аневризматической костной кисте, большей частью после лучевой терапии. Под микроскопом видны характерные кавернозные структуры, лишенные эндотелия и мышечных элементов нормальной сосудистой стенки, что подтверждается при иммуногистохимическом и электронно-микроскопическом исследовании. Между полостями располагается фиброзная ткань, содержащая остеоид, хондроид (или хондромиксоид), гигантские многоядерные клетки и воспалительный инфильтрат. При разрушении кортикальной пластинки киста приходит в соприкосновение с мягкими тканями. Остеоид нередко имеет сходство с трабекулами остеобластомы. Часто встречаются многочисленные фигуры митоза, особенно в зоне остеоидогенеза, так что при малом увеличении микроскопическая картина очень напоминает телеангиоэктатическую остеосаркому.

Дифференциальная диагностика аневризматических костных кист проводится с телеангиоэктатической остеосаркомой, остеосаркомой с участками аневризматической костной кисты, гигантоклеточной опухолью, оссифицирующейся гематомой (псевдоопухоль гемофиликов) и однокамерной костной кистой.

Синдром патологической перестройки кортикального слоя кости (син.: дефект дистального метафиза бедренной кости, кортикальный дефект дистального конца бедренной кости, периостальный или кортикальный десмоид) - редкое опухолеподобное заболевание, обнаруживается в детском или юношеском возрасте и у 30 % больных является двусторонним. Очаг находится в дистальном конце бедренной кости на месте прикрепления наружной части большой приводящей мышцы бедра.-Аналогичные изменения встречаются на плече в месте прикрепления большой грудной мышцы.

При рентгенологическом исследовании в кортикальном слое обнаруживаются лакуны диаметром 1-3 см с четкими или расплывчатыми краями, иногда с периостальной реакцией. Под микроскопом обнаруживается коллагенизированная фиброзная ткань, аналогичная по структуре сухожильной, в которую местами вкраплена реактивная кость или хряш. При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду десмоидную опухоль (агрессивный фиброматоз) и десмопластическую фиброму кости.

Солитарная костная киста.

Речь идет об однокамерной доброкачественной кисте, расположенной в костномозговом канале и заполненной прозрачной или кровянистой жидкостью. Мужчины болеют в три раза чаше женщин. Больные жалуются на боль, припухлость и туго подвижность сустава. У очень многих из них может внезапно появиться сильная боль, обусловленная возникновением перелома. Солитарная костная киста возникает чаще всего в проксимальной или средней части плечевой кости и проксимальном конце бедренной кости. При рентгенологическом исследовании она выявляется в мстафизе на границе с эпифизарной пластинкой. Корковый слой в зоне поражения истончен, но его целостность не нарушена. Минимальная длина кисты составляет несколько сантиметров, максимальная - простирается почти на всю кость. Ее стенка состоит из фиброзной ткани, в которой проходят мелкие сосуды. Здесь же отмечается новообразование костной ткани, причем даже при отсутствии перелома видны отложения гемосидерина. Местами имеется и грануляционная ткань. В просвете кисты обнаруживаются округлые обызвествленные тельца, заключенные в фиброзную строму (калькосфериты).

Хондроидная хордома
Субхондральиая киста.

Формированием такой кисты сопровождаются многие патологические процессы, которые первоначально приводят к развитию дегенеративных изменений в суставном хряше (остеоартрит, ревматоидный артрит, асептический некроз и др.). Указанная киста возникает чаще всего в тех участках бедренной и большеберцовой костей, которые окружают силиконовые протезы. Поэтому ока обычно содержит силикон. В том случае, если киста имеет миксоидное содержимое, она остается лишенной фиброзной капсулы. Субхондральная киста обнаруживается у лиц старших возрастных групп и протекает, как правило, бессимптомно. Ее диаметр варьирует в пределах 0,5-1,5 см. Под микроскопом выявляется дефект субхондральной кости, стенками которого является окружающая нормальная костная ткань. Снаружи располагается рыхлая или плотная фиброзная ткань. Внутренняя выстилка кисты не определяется.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду хондробластому, гигантоклеточную опухоль и внутрикостный ганглий.

Внутрикостный ганглий

Внутрикостный ганглий (син. юкстартикулярная костная киста)-расположенное в костномозговом канале опухолеподобное образование типа кисты со слизистым содержимым, ограниченное фиброзной тканью. Возможно, это реактивный процесс, в ходе которого под влиянием патогенного фактора фибробластоподобные клетки стромы продуцируют большое количество муцина. У 66 % больных такое новообразование возникает в дистальном и проксимальном концах большеберцовой кости, в проксимальном конце бедренной и локтевой костей. Реже поражаются мелкие кости кистей и стоп. Иногда обнаруживаются множественные двусторонние симметричные внутрикостные ганглии.

Среди прочих опухолеподобных поражений костной ткани, имеющих разное происхождение, следует упомянуть такие редкие заболевания, как цветущий (флоридный) реактивный периостит, причудливая паростапыная остеохондроматозная пролиферация, подногтевой экзостоз, псевдоопухоль при гемофилии, конденсирующий остеит и амилоидная опухоль кости.

.

Интраневральная киста (ганглион) – это редкая неопухолевая (псеводоопухолевая) киста, вызванная накоплением густой муцинозной жидкости, заключенной в плотную фиброзную капсулу (используемый термин «ганглион» не означает наличие в кисте ганглионарных клеток, этимология этого слова происходит от древнегреческого «γάγγλιον – узел, набухание под кожей», по аналогии с чем и было дано название).

Интраневральная киста является редкой и необычной причиной поражения периферических нервов. Как правило поражаются крупные нервные стволы, преимущественно в области нижней конечности, расположенные в основном на уровне коленного и голеностопного суставов. Наиболее часто интраневральная киста встречается в малоберцовом нерве на уровне головки малоберцовой кости. В мировой литературе описываются единичные клинические наблюдения, которые иллюстрируют формирование ганглиона в лучевом, локтевом, седалищном, большеберцовом и даже икроножном нервах.

Единого мнения о причинах возникновения интраневральных кист нет. Наиболее признанной является суставная (синовиальная) теория, изначально предложенная для интраневральных кист малоберцового нерва (которые составляют абсолютное большинство всех интраневральных кист, описанных в литературе). Согласно данной теории, точкой входа межкостного содержимого кисты в малоберцовый нерв представляется возвратная суставная ветвь нерва, идущая к межберцовому суставу и перфорирующая его суставную капсулу. По пути наименьшего сопротивления синовиальная жидкость из полости межберцового сустава внедряется интраневрально в этот нерв и через него в малоберцовый нерв. P. Patel и соавт. (2012) предложили стадии развития интраневрального ганглиона от стадии 0, представляющей собой наличие кисты в пределах капсулы верхнего межберцового сустава, до 4-й стадии с распространением кисты вплоть до деления седалищного нерва с возможным переходом на большеберцовый нерв.

показаны стадии развития кисты (интраневрального ганглиона) по Пателю на примере большеберцового нерва (иллюстрация из статьи P. Patel, W.G. Schucany «A rare case of intraneural ganglion cyst involving the tibial nerve»)

Клиническая картина невропатии при ганглионе малоберцового нерва определяется стандартным симптомо-комплексом поражения , но особенностью является наличие болевого синдрома, который иногда приобретает ремиттирующий характер, что, возможно, связано с перепадами давления в кисте. Учитывая тот факт, что увеличение толщины интраневральной кисты ограничено эпиневрием, давление в ткани нерва растет, вероятно, довольно быстро и заболевание в короткие сроки приводит к клинической картине невропатии с выраженными двигательными нарушениями, проявляющимися парезом разной степени выраженности всех длинных разгибателей стопы и пальцев, коротких разгибателей пальцев и большого пальца, а также малоберцовых мышц, выполняющих функцию пронации стопы. Характерны чувствительные нарушения в виде гипестезии или анестезии по переднелатеральной поверхности нижней трети голени, тылу стопы и в пальцах. В большинстве случаев выявляется ярко выраженный симптом Тинеля с уровня проекции интраневрального ганглия.

внешний вид нижних конечностей больного (фото): отсутствие активного разгибания левой стопы
Топически определить поражение малоберцового нерва в области подколенной ямки и головки малоберцовой кости по данным осмотра пациента обычно не представляет большого труда: если в области головки малоберцовой кости удается обнаружить патологическое образование, при перкуссии которого возникает симптом Тинеля, необходимо проводить дифференциальный диагноз между кистозным (интраневральный процесс) и опухолевым поражением с компрессией нерва (экстраневральный процесс).

При постановке диагноза нейрохирурги и травматологи-ортопеды опираются преимущественно на клинические проявления патологии, анамнестические данные и результаты осмотра пациента, однако этого бывает недостаточно для определения характера патологического процесса в стволе периферического нерва (интра- или экстраневральный), и точной локализации очага, что требует применения дополнительных методы обследования.

В настоящий момент методом выбора в диагностике мягкотканных объемных образований, в том числе и периферической нервной системы является магнитно-резонансная томография (МРТ). На МРТ интраневральная киста имеет четкий контрур и гипоинтенсивные характеристики в режиме Т1, гиперинтенсивный сигнал в режиме Т2. При контрастном усилении не отмечается накопления контрастного вещества капсулой кисты. Необходимо помнить, что различные анатомические варианты хода нерва не всегда позволяют получить его изображение с использованием четких ортогональных проекций в томографическом срезе. При малых размерах образований это может серьезно затруднить интерпретацию полученных результатов.

МРТ проксимального отдела голени: а – ганглий (1), расположенный над головкой малоберцовой кости (2), исходящий из общего малоберцового нерва (стрелка), STIR-взвешенные изображения; б – ганглий общего малоберцового нерва (1), распространяющийся в суставную щель проксимального межберцового синдесмоза (стрелка), Т2-взвешенные изображения внешний вид нижних конечностей больного (фото): Отсутствие активного разгибания левой стопы

Достаточно широко для диагностики интраневральных кист в настоящее время применяют УЗИ. Интраневральные ганглии эхографически имеют вид анэхогенного объемного образования с четким ровным контуром, расположенного часто эксцентрично относительно нерва, но обязательно связанного с нервным стволом.

эхограмма интраневрального ганглия (1) на ножке (стрелки), расположенного над шейкой малоберцовой кости (2), исходящего из общего малоберцового нерва (В-режим, продольное сканирование)

Если объемное образование имеет небольшие размеры, а также если оно локализуется под косым углом к томографическим срезам, то выполнение МРТ и интерпретация полученных результатов могут быть затруднены. Поэтому ультразвуковое исследование может быть как скрининговым, так и основным методом диагностики интраневральной кисты (ганглиона).

Рентгенография (области коленного сустава) при наличии кисты нервного ствола или мягких тканей не имеет большого значения для диагностики и может выполняться лишь для исключения костной патологии (костных аномалий) и костно-травматических поражений (без получения иной значимой дополнительной информации). Компьютерная томография, как и рентгенография, при данной патологии также не дает требуемого объема информации.

Лечение интраневральной кисты (ганглиона) хирургическое (! однако следует учитывать тот факт, что даже при полном визуальном удалении интраневральной кисты частота ее рецидива достигает 30% ). Только при случайном нахождении кисты и отсутствии клинических проявлений возможно динамическое наблюдение с регулярным УЗ- или МРТ- контролем.

интраневральный ганглий (стрелка) общего малоберцового нерва (фото): а – внешний вид ганглия в операционном поле, б – этап удаления интраневрального ганглия

Учитывая риск коагуляции собственных сосудов нерва во время рассечения его оболочек и возможное нарастание выраженности неврологических расстройств за счет ишемии нерва при открытой операции, ряд авторов предлагают пункционное удаление содержимого кисты под ультразвуковым контролем. Однако пункционное удаление сопряжено с высоким риском рецидива кисты, поэтому после пункционной аспирации неоходимы повторные исследования в динамике для контроля за возможными рецидивами, что ограничивает использование данного метода.

© Laesus De Liro

Ganglion Cyst (Cyst, Ganglion; Ganglion)

Что такое ганглий?

Ганглий - киста, в виде заполненный жидкостью полости. Ганглий, как правило, располагается в районе ткани, которая окружает сухожилия или суставы рук. Ганглии чаще всего появляются на задней части запястья. Но они также могут появиться на нижней стороне запястья, пальцах рук или ног. Ганглии не являются злокачественными образованиями.

Причины появления ганглия

Причины возникновения ганглия неизвестны.

Факторы риска ганглия

Ганглии чаще встречаются у молодых людей и женщин. Занятие видами спорта, в которых много повторяющихся движений запястьями увеличивает вероятность развития ганглия.

Симптомы ганглия

Симптомы ганглия могут включать:

• Мягкий бугорок, обычно на задней части запястья;
• Боль или болезненность в месте опухания. Иногда ганглии не вызывают болезненных ощущений.

Диагностика ганглия

Врач спросит о симптомах и истории болезни, а также выполнит медицинский осмотр. Большинство ганглиозных кист легко диагностируется на основе расположения и внешнего вида.

Если диагноз не ясен, доктор может назначить выполнение снимка внутренних структур проблемной области, или выполнить биопсию, чтобы подтвердить диагноз.

Лечение ганглия

Некоторые ганглии исчезают сами, без лечения. Если киста вызывает боль или имеет неэстетичный вид, врач может назначить лечения. Однако даже после лечения ганглий может появиться снова.

Примечание: Не пытайтесь разбить кисту тяжелым предметом. Это вряд ли избавит вас от кисты, и, скорее приведет к травме.

Лечение ганглия включает:

Мониторинг состояния ганглия

Поскольку многие ганглиозные кисты исчезают сами по себе, доктор может не предпринимать попыток вмешательства, наблюдая за ее состоянием.

Иммобилизация

Возможно, на запястье нужно будет наложить шину. Ганглиозные кисты обычно имеют небольшой размер при слабой активности запястья, и увеличиваются при увеличении нагрузки.

Аспирация ганглия

Для дренажа жидкости в кисту вводится игла.

Инъекции кортикостероидов

Стероидное лекарство вводят в кисту. Обычно это делается после того дренажа ганглия.

Операция по удалению ганглия

Киста может быть удалена хирургическим путем. Операция проводится, если киста имеет большой размер, вызывает боль и дискомфорт. Однако киста может появиться снова даже после операции.

Профилактика ганглиозной кисты

Ганглий – это скопление нервных клеток, размещаемых вдоль нерва, идущего к внутреннему органу. Данное образование считается доброкачественной кистообразной опухолью. Скопление, обычно окружено соединительной капсулой и может быть округлой формы или неправильной многоячеистой формы. Консистенция узлов разнообразна — от мягкой до твердой.

Если говорить более понятным языком, ганглии — это скопления нейронов и волокон сопровождающих тканей. Научно различают разные понятия данного заболевания. Бывает:

1. Базальный ганглий , образующий систему подкорковых узлов нейронов, расположенных в центре белого вещества головного мозга.
2. Вегетативный – это неотделимое составляющее вегетативной нервной системы. Они располагаются вдоль позвоночника двумя цепочками. Размер таких ганглиев незначительный – от макового зернышка до горошины. Они регулируют функционирование внутренних органов. Вегетативные ганглии распространяют и распределяют нервные импульсы, проходящие через них.
3. Сухожильный – это кистообразное доброкачественное образование, возникающее в суставах и сухожильных влагалищах. Зачастую возникает на кисти с тыльной стороны.

В основном причиной возникновения сухожильного ганглия является постоянное трение или сдавливание. Мешкообразное образование исходит из суставной капсулы и соединяется с ней протокой и наполнено желеобразным или жидким веществом. Самые излюбленные места для образования узлов:

1. Межсуставные промежутки на кисти и запястье с тыльной стороны.
2. Межсуставные промежутки на кисти и запястье со стороны ладони.
3. На верхних суставах пальцев со стороны ладони (ганглий кольцевидной связки).
4. На концевых фалангах трех средних пальцев с наружной стороны (артроз Гебердена).
5. На сухожильных влагалищах разгибающих мышц с наружной стороны кисти ().

Причины образования

Однозначно назвать причины образования ганглий не возможно. Среди основных причин предположительно могут быть ранее перенесенные травмы или износ суставов. Наиболее вероятна причина предрасположенности человека к образованию узлов. Новообразования всегда доброкачественные и не представляют опасности для организма, возможно только ощущение дискомфорта и неудобства, если образование на ладонях или косметическая не эстетичность.

Симптомы и признаки

В зависимости от локализации образования оно может вызывать ряд симптомов:

1. Ганглий на суставе кисти может вызвать боль, если размер кисты сравнительно большой, ограниченность движений в кисти.
2. Образование на кольцевидной связке может причинять боль при обхватывании ладонью руля машины, дверной ручки, ношении тяжестей, также присутствует ограниченность в движениях.
3. Дегенеративная киста в суставе, как правило, небольших размеров до 1 см. Ограниченность движений и уродство ногтя, если киста близко расположена к корню ногтя.
4. Сухожильная гигрома разгибающих мышц по величине может быть различной – от маленькой до значительно больших размеров, чем ганглия. В отличие от ганглий гигрома по консистенции мягкая и эластичная. Боли тревожат редко, так же как и ограниченность в движениях.

Диагностика и лечение

Диагноз основывается на анамнезе и данных клинических обследований. Врач уже при первом осмотре и пальпации образования может достоверно определить диагноз пациента. Что интересно, ганглии имеют свойство со временем расти или вовсе исчезать на какое-то время, иногда достаточно продолжительное.

Окончательно диагноз ставится после проделанной пункции опухоли и исследовании жидкости. В некоторых случаях сумку узла удаляют хирургическим путем, и затем вырезанный материал исследуют гистологически. Это необходимо, чтобы выявить злокачественность образования. Для исключения повреждения кости или сустава перед удалением необходимо сделать рентген пораженной области.

После всех необходимых обследований назначают лечение. Это может быть консервативное и оперативное лечение.

1. Консервативное лечение включает:
   • прокол, однако, в каждом втором случае киста рецидивирует;
   • иммобилизацию. В редких случаях этот способ дает облегчение болей и исчезновение образования;
   • наблюдение, т.е. не предпринимают никакого вмешательства или терапии, если в этом нет крайней необходимости.
2. Оперативное лечение необходимо, если киста слишком велика в размерах, болезненна и действительно мешает функционированию руки.
3. Лечение народными средствами. В некоторых случаях это действенно, но необходима консультация врача.

Впервые внутрикостные ганглии обнаружены J. Hicks (1956) за пределами кисти.
Будучи не истинными опухолями, а своеобразными синовиальными кистами, внутрикостные ганглии прежде всего должны возникать на участках, где имеется большая наклонность к ганглиообразованию, и, следовательно, нахождение подобных поражений в области кистевого или голеностопного суставов закономерно.
К настоящему времени описано более двух десятков внутрикостных ганглиев с вовлеченностью кистевого сустава - в ладьевидной, полулунной, трехгранной, гороховидной, крючковидной костях, в головке и шиловидном отростке локтевой кости, но явно преобладают поражения полулунной кости (иногда двусторонние).
Полагают, что внутрикостные ганглии возникают путем интрузии «ганглиоподобной» соединительной ткани в кость. Постоянное субхондральное расположение хотя бы одного из полюсов ганглия в известной степени подтвер-

Рис. 89. Внутрикостный ганглий головчатой кости у больного 53 лет, появившийся на фоне ложного сустава ладьевидной кости 18-летней давности (рентгенограммы).

а - субхондральное овальное просветление в наружно-проксимальном квадранте головчатой кости с четкими границами и склеротическим ободком; осложненный ложный сустав ладьевидной кости с выраженным деформирующим артрозом и свободным положением проксимального фрагмента, создавшего импрессию на головке головчатой кости; б - через год после экскохлеации очага в головчатой кости с пломбировкой дефекта спонгиозной стружкой и лучеладьевидным артродезом.

ждает такое предположение. Нередко находят щелевид- ные дефекты и ходы в суставных поверхностях костей, через которые, видимо, и происходит проникновение в кость синовиальной жидкости или же внедрение синовиальной мембраны с ее пролиферацией . Предшествующие травмы или заболевания, ведущие к нарушению суставного хряща, являются толчком к формированию внутрикостного ганглия, и в ряде наблюдений возникновение их предваряется переломами лодыжек, ладьевидной кости.
У женщин поражения находят реже, чем у мужчин. Хотя ганглии встречаются в разных возрастных группах, но чаще всего бывают в среднем возрасте (от 40 до 55 лет). У трети больных внутрикостные ганглии сочетаются с мягкотканными.
Клиническая картина довольно пестрая - от бессимптомного течения до локализованных ноющих болей в покое, усиливающихся при нагрузках и после них. Нередки интенсивные распирающие боли.
Рентгенологическая картина характерна. На прямых рентгенограммах обнаруживают крупный рентгенопрозрачный очаг округлой или овальной формы (иногда достигающий 1,5-2,0 см) с выраженным субхондраль- ным предлежанием. Контуры дефекта четко очерчены (гладкие или слегка волнистые) с плотной склеротической стенкой. Такие очаги могут быть и мультилокуляр- ными .
На операции при вскрытии очага, производимом обычно с тыла, попадают в обширную полость, из которой под напором (часто) вытекает прозрачная тягучая желтоватого цвета жидкость или даже густая желеобразная масса. Стенки таких дефектов выстилает белесоватая плотная и довольно толстая оболочка (с отрогами), которая легко и полностью вылущивается. После обработки полость дефекта пломбируют спонгиозной стружкой (рис. 89). Как правило, рецидивов после операций не бывает.