МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И КУРОРТОЛОГИИ вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физической культуры РЕДАКЦИОННАЯ ИЮЛЬ-АВГУСТ 2007 ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ О С Н О В А Н В 1923 г. КОЛЛЕГИЯ: J Главный редактор А. Н. РАЗУМОВ В. Б. АДИЛОВ, И. П. БОБРОВНИЦКИЙ, С. А. БУГАЕВ, Ф. Е. ГОРБУНОВ, В. Д. ГРИГОРЬЕВА (зам. главного редакто- ра), В. А. ЕПИФАНОВ, О. И. ЕФАНОВ, А. И. ЖУРАВЛЕВА, И. П. ЛЕБЕДЕВА (зам. главного редактора), Н. В. ЛЬВОВА (научный редактор), С. Б. ПЕРШИН, Г. Н. ПОНОМАРЕНКО, Б. Н. СЕМЕНОВ (ответственный секретарь), М. А. ХАН РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ: И. П. АНТОНОВ (Минск), Б. Н. АРУТЮНЯН (Ереван), К. Д. БАБОВ (Одесса), И. А. БАЛАБАНОВА (Анапа), И. Ф. БАЛАКИН (Тула), А. Т. БЫКОВ (Сочи), B. А. ВАСИН (Пятигорск), Э. Ю. ВЕЙНПАЛУ (Пярну), Е. В. ВЛАДИМИР- СКИЙ (Пермь), К. А. ГЕОРГИАДИ-АВДИЕНКО (Сочи), Г. А. ГОРЧАКОВА (Одесса), Ю. М. ГРИНЗАЙД (Пятигорск), П. ДЕЕТЬЕН (Инсбрук), Н. П. ДРИНЕВСКИЙ (Евпатория), В. Н. ЗАВГОРУДЬКО (Хабаровск), 3. Р. ЗУННУНОВ (Термез), Е. М. ИВАНОВ (Садгород), Н. Н. КАЛАДЗЕ (Евпатория), С. В. КЛЕМЕНКОВ (Красноярск), Л. А. КОМАРОВА (Санкт-Петербург), Э. КОНРАДИ (Берлин), Е. Ф. ЛЕВИЦКИЙ (Томск), А. В. МУСАЕВ (Баку), И. Е. ОРАНСКИЙ (Екатеринбург), X. Г. ПРАТЦЕЛЬ (Мюнхен), А. В. СОКОЛОВ (Моск. обл.), C. С. СОЛДАТЧЕНКО (Ялта), У. СОЛИМЕНЕ (Милан), Э. П. СОРОКИН (Санкт-Петербург), М. Т. СУЛТАНМУРАТОВ (Бишкек), А. П. ТАРНОВСКИЙ (Тверь), И. Д. ТАРХАН-МОУРАВИ (Тбилиси), В. С. УЛАЩИК (Минск), С. В. ХРУЩЕВ (Москва), А. В. ЧОГОВАДЗЕ (Москва), А. М. ЯРОШ (Ялта) «ИЗДАТЕЛЬСТВО "МЕДИиИНА"» КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2007 УДК 615.838.03:616.233-002.2-007.272 Н. С. Айрапетова, Е. Б. Поликанова, | О. Б. Давыдова], Л. Д. Госн, О. В. Куликова, И. В. Ксенофонтова, Н. В. Ни кода, М. А. Рассулова, О. В. Нитченко, Л. А. Сизяков а, Ю. В. Доронина, Я. А. Деревнина ПРИМЕНЕНИЕ СКИПИДАРНЫХ ВАНН В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ РНЦ восстановительной медицины и курортологии, Москва Повышение эффективности лечения больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) - важная медико-социальная проблема современной медицины. Распространенность ХОБЛ увеличивается с угрожающей скоростью; в настоящее время она занимает 2-е место среди не- инфекционных заболеваний, относится к наиболее частой патологии дыхательной системы и приводит к значительному (до 8 лет) снижению продолжи- тельности жизни больных. В структуре заболевае- мости ХОБЛ входит в число лидирующих по числу дней нетрудоспособности, случаев тяжелой инва- лидности, стоит на 4-м месте среди причин смерти; согласно научному прогнозу, к 2030 г. в странах Ев- ропы ожидается удвоение уровня смертности при данной нозологической форме . Основу патогенеза ХОБЛ составляет хрониче- ское рецидивирующее диффузное воспаление сли- зистой оболочки, преимущественно терминальных бронхов, и поражение респираторных отделов лег- ких, обусловленное влиянием агрессивных факто- ров внешней среды. Комплекс механизмов воспа- ления с большим спектром провоспалительных ме- диаторов приводит к формированию бронхиальной обструкции, которая служит универсальным источ- ником всех последующих патологических событий и складывается из обратимого и необратимого ком- понентов. По мере прогрессирования процесса роль обратимых механизмов, основу которых со- ставляют воспалительный отек слизистой оболоч- ки, гиперсекреция слизи, спазм гладкой мускула- туры, постепенно нивелируется и течение заболе- вания определяется главным образом необратимы- ми структурными нарушениями - эмфиземой, перибронхиальным фиброзом, экспираторным кол- лапсом мелких бронхов, бронхиол . В соответствии с рекомендациями ведущих пульмонологических обществ и принятыми стан- дартами лечения основу базисной терапии ХОБЛ должны составлять бронходилатирующие и проти- вовоспалительные средства. Вместе с тем бронхолитики, широко используемые в клинической практике, способны лишь уменьшать степень об- струкции, но не могут предупреждать прогрессирование процесса с неизбежным развитием эмфизе- мы легких, дыхательной недостаточности, легочно- го сердца. Сложность лечения больных ХОБЛ в значительной степени связана с отсутствием в пульмонологической клинике надежных и безо- пасных препаратов противовоспалительного дей- ствия. Назначение ингаляционных глюкокортикоидов при данной патологии недостаточно ре- зультативно, а системные стероиды и нестероид- ные противовоспалительные средства вызывают серьезные побочные реакции, в том числе развитие стероидной миопатии, обусловливающей утомле- ние дыхательных мышц, нарастание одышки, ак- тивацию инфекционной флоры . Поэтому поиск эффективных методов воздействия на вос- палительный процесс определен в качестве одного из приоритетных направлений в разработке данной проблемы . По данным литературы, замедления темпов прогрессирования болезни, улучшения прогноза и качества жизни пациентов можно достигнуть при включении в лечебные схемы реабилитационных методов, и прежде всего физических факторов, об- ладающих противовоспалительной активностью, способствующих активации физиологических ре- зервов организма повышению неспецифической резистентности, оптимизации регуляторных меха- низмов . Доказана целесообразность приме- нения реабилитационных методов в раннем перио- де заболевания, когда доминируют функциональ- ные нарушения физиологических систем. Наше внимание привлекли общие скипидарные ванны, рассасывающее действие которых опосре- дуется выраженным усилением микроциркуляции, гемодинамики, обменных процессов, оксигенации тканей и сочетается с антисептическим и муколитическим эффектом . В практике использу- ют скипидарные ванны с белой эмульсией и жел- тым раствором, различающимися входящими в их состав эмульгаторами: салициловая кислота, дет- ское мыло - в первом случае, касторовое масло, едкий натр, олеиновая кислота - во втором. На- личие теоретических предпосылок к использова- нию метода и отсутствие научных работ, посвя- щенных изучению лечебного действия скипидар- ных ванн с белой эмульсией, желтым раствором и смешанных у больных ХОБЛ, послужили основа- нием для проведения настоящего исследования. Обследовано 120 больных ХОБЛ, которая у 6% лиц сочеталась с пневмонией затяжного характера; основную долю составили мужчины трудоспособ- ного возраста - от 30 до 60 лет. Легкое течение за- болевания установлено у 41,6% обследованных, среднетяжелое - у 58,4%, вялотекущий воспали- тельный процесс выявлен в 22,7% случаев. Эмфи- зема легких определялась у 52,3% больных, пневмосклероз очагового характера - у 18,1%, диффуз- ного - у 45,6%. Дыхательная недостаточность I и II стадии зарегистрирована у 54,4 и 16,1% больных соответственно. Большинство пациентов (67,5%) в течение мно- гих лет курили, у 48,3% в анамнезе прослеживался контакт с производственными вредностями, техно- генными поллютантами, частая перемена темпера- турного режима. Указания на бытовую, медика- ментозную, пыльцевую, поливалентную аллергию встречались у 18,3% обследованных, интермиттирующую бронхиальную астму - у 6,7%, аллергиче- скую риносинусопатию - у 7,5%, атопический дерматит в фазе ремиссии - у 4,1%. В числе сопутствующих заболеваний следует от- метить наличие очагов хронической инфекции в верхних дыхательных путях (52,5% случаев), забо- левания опорно-двигательного аппарата и перифе- рической нервной системы (44,2%), желудочнокишечного тракта (21,7%), органов кровообраще- ния (преимущественно мягкая артериальная ги- пертония - 17,5%), мочевыделительной и половой систем (6,7%). Основными клиническими проявлениями ХОБЛ были кашель (100%), в ряде случаев присту- пообразный, выделение мокроты слизистого (65,8%) или слизисто-гнойного (21,5%) характера, часто вязкой консистенции, одышка разной степе- ни выраженности(70,5%). Симптомы интоксика- ции наблюдались у 61,7% больных, в том числе субфебрильная температура тела -- у 11,4%. При ос- мотре увеличение объема грудной клетки, более низкое расположение легочных краев и ограниче- ние их подвижности (19,5%) выявлены у больных с эмфиземой легких. Изменение перкуторного зву- ка характеризовалось появлением коробочного от- тенка (57%), укорочением (36,2%) или мозаичным (36,2%) его характером. Выслушивалось жесткое (58,4%) или ослабленное (34,9%) дыхание, в ряде случаев - их комбинация в разных отделах легких. У большинства больных (61,7%) наблюдалось уд- линение фазы выдоха, сухие экспираторные хрипы разной тональности (76,5%), разнокалиберные влажные хрипы (23,5%), шум трения плевры (3,3%). Рентгенологические изменения у больных с эм- физемой легких заключались в разрежении, обед- нении легочного рисунка в периферических отде- лах, увеличении прозрачности легочных полей, уп- лощении диафрагмы (14,8-37,6%). При наличии пневмосклероза отмечено усиление, деформация легочного рисунка, уплотнение корней легких (39,6-45,6%). Плевральные спайки, утолщение междолевой плевры, облитерация плевродиафрагмальных синусов выявлены у пациентов с остаточ- ными проявлениями затяжной пневмонии (2,5%). У ряда лиц (11,4%) обнаружено выбухание конуса легочной артерии, характерное при гипертензии малого круга кровообращения (МКК). Увеличение содержания лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, СОЭ, наличие С-реактивного белка (С-РБ), повышение уровня церулоплазмина, серомукоида, фибриногена (19,5-34,2% случа- ев) регистрировали у лиц с вялотекущим воспали- тельным процессом в респираторной системе. Больным с отчетливыми признаками воспаления водолечебный метод не назначали в связи с потен- циальной угрозой провокации обострения. Уме- ренный эритроцитоз (у 34,8%) расценивали как компенсаторную реакцию, обусловленную гипок- сией и гипоксемией. Развитие ХОБЛ сопровождалось изменением иммунологической картины крови. Для изучения состояния иммунной системы использовали спе- циальные тесты. Абсолютное и относительное ко- личество Т- и В-лимфоцитов оценивали методом Gondal M. и соавт. (1970), субпопуляционный ана- лиз проводили по методу Moretta и соавт. (1975). Функциональную активность лимфоцитов изучали с помощью реакции бласттрансформации (РБТЛ) с фитогемагглютинином (ФГА). Уровень сывороточ- ных иммуноглобулинов (Ig) определяли методом простой радиальной иммунодиффузии по Mancini и соавт. (1965), содержание циркулирующих им- мунных комплексов (ЦИК) - методом М. Digeon и соавт. (1977). О нарушении клеточного иммуни- тета свидетельствовало снижение уровня пула тимусзависимых лимфоцитов (62,3 и их функцио- нальной активности (63,7%). Почти у половины пациентов (45,6%) отмечено увеличение спонтан- ной пролиферации лимфоцитов, обусловленное антигенной стимуляцией, характерной при хрони- ческом инфекционном процессе. Нарушение соот- ношения главных регуляторов иммунной системы - Т-хелперов/индукторов (Тх) и Т-супрессоров/ цитотоксических клеток - Тс (у 47,8-48,5%) со- провождалось снижением иммунорегуляторного индекса Тх/Тс (у 74%). Дисфункция гуморального звена иммунитета характеризовалась повышением уровня В-лимфоцитов - у 46,3% обследованных, а также IgG, IgA, IgM - у 51,4, 65,2, 60,1% соответ- ственно. Избыточное содержание ЦИК у 29% больных могло служить причиной реакций иммунокомплексного типа. В среднем по группе при изучении легочной кардиогемодинамики методом реопульмонографии выявлено наличие легочной гипертензии, обу- словленной повышением сопротивления сосудов легких мелкого и среднего сечения (увеличение средней скорости быстрого изгнания - Vcp, удли- нение фазы медленного изгнания - ФМИ) и за- труднением венозного оттока (снижение систолодиастолического коэффициента - Ас/Ад) из МКК. Изменение фазовой структуры систолы правого желудочка - ПЖ (удлинение периода напряжения, фаз асинхронного и изометрического сокращения, ФМИ, укорочение фазы быстрого изгнания - ФБИ) свидетельствовало о снижении сократитель- ной его функции и сопровождалось уменьшением ударного выброса ПЖ (снижение максимальной скорости быстрого изгнания - VM) и пульсового кровенаполнения легких (уменьшение реографического индекса - РИ). При оценке функционального состояния рес- пираторной системы методом спирографии по общепринятой методике с регистрацией парци- альной кривой поток-объем максимального вы- доха в целом по группе отмечено снижение брон- хиальной проходимости (уменьшение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду - ОФВ, и индекса Тиффно - ОФВ, форсированная жиз- ненная емкость легких - ЖЕЛ в результате об- струкции крупных, средних и мелких дыхатель- ных путей (уменьшение V25, V50, V75). При этом генерализованная констрикция наблюдалась у 34% больных, средних и мелких бронхов - у 35%, преимущественно периферическая - у 31. Снижение ЖЕЛ регистрировалось как при обструктивных, так и при рестриктивных наруше- ниях легочной вентиляции. Бронходилатационный тест с антихолинергическим препаратом (атровент) или Р 2 -агонистом (сальбутамол) у всех больных был отрицательным - менее 11%, что служило подтверждением диагноза ХОБЛ. Для определения физической работоспособно- сти проводили велоэргометрическую пробу (ВЭМпробу). Снижение толерантности к физической на- грузке (уменьшение мощности пороговой нагрузки - МПН, индекса производительности левого же- лудочка - ИПЛЖ, двойного произведения при по- роговой нагрузке - ДП пор) и высокие энергетиче- ские затраты при ее выполнении (увеличение ДП при стандартной нагрузке - ДПстаид) свидетельст- вовали о снижении компенсаторных возможностей кардиореспираторной системы. Полученные результаты анализировали с помо- щью методов вариационной статистики на основе программы Statistika. Достоверность различий оп- ределяли с использованием критерия Стьюдента (различия считали достоверными при значении р < 0,05). Все больные в зависимости от лечебного метода были разделены на 4 группы, сопоставимые по клинико-функциональным характеристикам. 31 больному 1-й группы назначали скипидарные ван- ны с белой эмульсией, 30 больным 2-й группы - с желтым раствором, 30 больным 3-й группы - сме- шанные скипидарные ванны, 29 больным 4-й груп- пы (контрольная) - только симптоматические ле- карственные средства (бронхолитические, мукоактивные препараты), аналогичные тем, которые по- лучали больные основных групп. Скипидарные ванны проводили в ванной уста- новке объемом 200 л с начальным количеством бе- лой эмульсии, желтого раствора или их смеси 20 мл на 200 л пресной воды с постепенным его увеличе- нием на 5 мл в каждой последующей процедуре, доводя количество раствора до 65-70 мл. Для сме- шанных ванн белую эмульсию и желтый раствор использовали в равных пропорциях. Процедуры назначали 5 раз в неделю при температуре воды 38-39°С, экспозиции 10-15 мин; на курс 10-12 ванн. Больные ХОБЛ хорошо переносили лечение скипидарными ваннами, отмечали легкий запах хвои, ощущение приятного тепла, иногда легкого покалывания кожных покровов, общего расслабле- ния, субъективного комфорта. В то же время у 4 больных после 3 ванн с белой эмульсией скипидара наблюдались негативные реакции: развитие кон- тактного дерматита (у 1), рецидив атопического дерматита (у 1), усиление симптомов аллергиче- ской риносинусопатии (у 1), развитие острого цис- тита (у 1), что послужило причиной их отмены и проведения медикаментозной коррекции. Курсовое применение скипидарных ванн с бе- лой эмульсией, желтым раствором и смешанных оказало положительное действие на течение ХОБЛ, при этом клиническая эффективность составила 74,2, 80,0 и 66,7% соответственно. В контрольной группе улучшение состояния наблюдалось у 41,4% больных. Динамика клинического состояния про- являлась улучшением самочувствия у большинства больных, уменьшением или устранением кашля, одышки, снижением объема мокроты и изменени- ем ее характера (уменьшение гнойности, вязкости), нивелированием симптомов хронической интокси- кации. Наблюдалось улучшение характера дыха- ния, устранение или уменьшение сухих и влажных хрипов, шума трения плевры, а также укорочения фазы выдоха. У больных с сопутствующей затяж- ной пневмонией по данным рентгенографии орга- нов грудной клетки отмечено улучшение бронхолегочного рисунка, уменьшение тени корня легко- го с соответствующей стороны. Под влиянием белых скипидарных ванн наблю- дался регресс воспалительного процесса, что под- тверждалось снижением исходного лейкоцитоза с 9,92 ± 0,68 до 5,76 ± 0,87- 109/л (р < 0,01), уровня палочкоядерных гранулоцитов - с 7,96 ± 0,47 до 5,31 ± 0,78% (р < 0,05), СОЭ - с 17,71 ± 1,06 до 14,00 ±0,12 мм/ч (р < 0,05), уровня С-РБ - с 1,44 ± 0,24 до 0,68 ± 0,12 усл. ед. (р < 0,02), церулоплазмина - с 402,3 ± 7,52 до 380,4 ±5,17 мг/л (р < 0,05), серомукоида - с 0,263 ± 0,012 до 0,218 ± 0,009 усл. ед. (р < 0,02). В то же время у 6 больных выявлена тенденция к повышению кон- центрации фибриногена - с 4,70 ± 0,34 до 6,31 ± 0,59 г/л (р > 0,05) и у 5 - достоверное увеличение содержания эозинофилов - с 3,70 ± 1,04 до 7,51 ± 0,59% (р < 0,05), что могло быть следствием акти- вации аллергического воспаления. В результате курсового применения желтых ски- пидарных ванн динамика показателей, характери- зующих активность процесса, была однонаправ- ленной и имела большую степень достоверности (р < 0,01-0,002). Снижение уровня фибриногена (с 5,40 ± 0,51 до 3,60 ± 0,31 г/л; р < 0,05) и ком- пенсаторного эритроцитоза (с 5,25 ± 0,046 до 5,12 ± 0,030 1012/л; р < 0,05) у больных этой груп- пы косвенно свидетельствовало об уменьшении вязкости крови и гипоксемии. В группе, получавшей смешанные скипидарные ванны, степень выраженности положительных из- менений гемограммы (р < 0,05) уступала таковой в 1-й и 2-й группе. У лиц контрольной группы с признаками вос- палительной активности отмечалась лишь тенден- ция к снижению уровня лейкоцитоза (/; > 0,05). Из приведенных данных видно, что наиболее активное противовоспалительное действие оказы- вают скипидарные ванны с желтым раствором. Лечебные мероприятия благоприятно влияли на состояние иммунной системы у больных ХОБЛ. После применения белых скипидарных ванн на- блюдалось повышение уровня Т-лимфоцитов - с 40,6 ±0,65 до 45,8 ±1,38% (р < 0,01), или с 768,7 ± 41,3 до 918,3 ± 28,1 абс./л 106 (р < 0,01), а также их пролиферативной способности, о чем су- дили на основании увеличения бласттрансформации лимфоцитов при воздействии ФГА с 26507,8 ± 1902 до 38306,0 ± 2474 имп/мин (р < 0,002) и индекса стимуляции с 33,2 ± 2,35 до 43,8 ± 2,74 усл. ед. (р < 0,01). По-видимому, это стало причиной снижения уровня функционально неактивных нулевых клеток (Т0) - с 74,5 ± 2,19 до 66,5 ±1,55% (р<0,02), или с 785,5 ± 21,3 до 717,4 ± 17,5 абс./л 106 {р < 0,05), за счет улучше- ния их дифференцировки в тимусе. Изменение со- держания иммунорегуляторных субпопуляций ха- рактеризовалось повышением исходно сниженно- го уровня Тх - с 14,7 ±1,27 до 19,5 ± 1,19% (р < 0,02), или с 171,8 ± 17,8 до 237,5 ± 15,3 а б с / л- 106 (р < 0,02), снижением избыточной концен- трации Тс - с 25,0 ±1,19 до 19,8 ±1,35% (р < 0,01, или с 271,2 ± 19,5 до 182,3 ± 20,1 а б с / л*10 6 (р < 0,01), и сопровождалось повышением иммунорегуляторного индекса с 1,09 ± 0,07 до 1,43 ± 0,05 усл. ед. (р < 0,002). Положительные из- менения гуморальных факторов иммунитета за- ключались в снижении исходно высоких значений В-лимфоцитов - с 27,4 ± 0,46 до 22,8 ± 1,48% (р < 0,02), или 630,8 ± 24,3 до 526,8 ± 39,8 а б с / л- 106 (р < 0,05), IgG - с 15,83 ± 0,38 до 13,61 ± 0,29 г/л (р < 0,05) и тенденции к снижению уровня IgA - с 2,90 ± 0,15 до 2,48 ± 0,15 г/л (р > 0,05). В группе, получавшей скипидарные ванны с желтым раствором, выявлена однонаправленная, но менее отчетливая динамика результатов тестов клеточного иммунитета (р < 0,05-0,02). В то же время в этой группе, в отличие от изменений иммунограммы больных 1-й группы, наблюдалось снижение числа сенсибилизированных клеток в 90 РБТЛ с 2160,0 ± 358,7 до 1277,7 ± 131,3 имп/мин (/? < 0,05), что можно объяснить уменьшением ан- тигенной нагрузки на фоне отчетливой редукции воспалительного процесса. Подтверждением этому служило и более значимое снижение исходно вы- сокого уровня всех изучаемых факторов гумораль- ного иммунитета: В-лимфоцитов, IgG, IgA, IgM {р < 0,02-0,01), ЦИК (р > 0,05). При курсовом применении смешанных скипи- дарных ванн наряду с тенденцией к увеличению со- держания Т-лимфоцитов снижение повышенного уровня Тс и некоторых показателей гуморального иммунитета - В-лимфоцитов, IgG и IgA. У больных контрольной группы прослеживалась тенденция к снижению абсолютного числа В-лим- фоцитов и концентрации IgA (p > 0,05). Динамика параметров иммунокомпетентной системы свидетельствует о том, что более адек- ватное действие оказывали белые и желтые ски- пидарные ванны. При этом первые влияли в ос- новном на уровень и функциональную актив- ность клеточных факторов иммунитета, преиму- ществом вторых явилось выраженное влияние на гуморальное звено, что связано, вероятно, с бо- лее значимым противовоспалительным действи- ем этого вида ванн. Ароматические ванны способствовали улучше- нию легочной кардиогемодинамики. Лечение бе- лыми скипидарными ваннами сопровождалось уменьшением легочного сосудистого сопротивле- ния (укорочение ФМИ с 0,138 ± 0,0060 до 0,119 ± 0,0061 отн. ед., р < 0,05; увеличение Vcp с 0,51 ± 0,019 до 0,55 ± 0,012 Ом/с, р < 0,05) и улуч- шением венозного оттока (повышение Ас/Ад с 1,38 ± 0,027 до 1,46 ± 0,018 отн. ед., р < 0,05) из МКК. Вместе с тем выявлено заметное увеличение ударного выброса ПЖ и интенсивности легочного кровообращения (увеличение ФБИ с 0,063 ± 0,0015 до 0,068 ± 0,0012 отн. ед., р < 0,02, VM с 2,06 ± 0,055 до 2,29 ± 0,055 Ом/с, р < 0,01, и РИ с 2,05 ± 0,061 до 2,29 ± 0,059 Ом, р < 0,01). Поскольку перечис- ленные изменения сочетались с улучшением фазо- вой структуры систолы ПЖ, можно с уверенностью говорить о заметном повышении сократительной функции миокарда правого желудочка. После курсового применения желтых скипидар- ных ванн отмечено достоверно более значимое по сравнению с таковым в 1-й группе укорочение ФМИ (р < 0,02), увеличение Vcp (p < 0,01) и Ас/Ад (р < 0,01), что свидетельствовало о выраженном спазмолитическом действии и уменьшении застой- ных явлений в сосудах МКК. Вместе с тем благо- приятные сдвиги VM (р < 0,05) и РИ (р < 0,02) про- являлись в меньшей степени. Применение смешанных скипидарных ванн оказало сопоставимое по направленности, но срав- нительно небольшое влияние на реографические показатели. В контрольной группе положительные измене- ния ограничивались лишь тенденцией к снижению легочного сосудистого сопротивления (увеличение Vcp, p > 0,05). Результаты реопульмонографии дают основание утверждать, что белые скипидарные ванны оказали наиболее выраженное влияние на сократительную функцию миокарда, желтые - на гемодинамиче- ские параметры. Перестройка деятельности перечисленных исполнительных систем организма привела к улучшению функционального состояния аппара- та внешнего дыхания. В результате курсового применения белых скипидарных ванн отмечено увеличение ОФВ, с 69,4 ± 2,54 до 76,6 ± 2,21% (р < 0,05), тенденция к повышению индекса Тиффно с 66,9 ± 2,41 до 73,1 ± 2,23% (р > 0,05), увеличение VnHK с 73,4 ± 2,24 до 81.2 ±2,17% (р < 0,02) и V25 с 61,6 ± 1,57 до 67.3 ± 1,43% {р < 0,02). Подобные изменения свидетельствуют об улучшении бронхиальной проходимости, преимущественно на уровне крупных дыхательных путей. Это сопровожда- лось тенденцией к снижению констрикции бронхов среднего сечения (увеличение V50 с 53.6 ± 1,62 до 58,5 ± 1,92%, р > 0,05) и повыше- нием ЖЕЛ (с 73,3 ± 1,72 до 77,6 ± 1,09%, р < 0,05). После лечения желтыми скипидарными ванна- ми наряду с увеличением интегральных показате- лей бронхиальной проходимости - ОФВ, (р < 0,05) и индекса Тиффно (р < 0,05) выявлена позитивная динамика всех параметров петли поток-объем. Повышение значений скоростных показателей: VnilK с 70,1 ± 1,81 до 77,5 ± 2,70% (р < 0,05), V25 с, 64,7 ± 1,17 до 70,1 ± 2,32% (р < 0,05), V50 с 50,1 ± * 2,15 до 56,9 ± 1,68% (р< 0,02), V75 с 40,1 ± 2,05 до 46.7 ± 1,67% (р < 0,05) - свидетельствовало об улучшении проходимости бронхов на всех уровнях респираторного тракта и сочеталось с увеличением ЖЕЛ с 72,6 ± 1,27 до 76,8 ± 1,54% (р < 0,05). Курсовое применение смешанных ванн способ- ствовало уменьшению обструкции крупных брон- хов (увеличение V25, р < 0,05 и Vf]MK, p > 0,05). У больных контрольной группы выявлена тен- денция к уменьшению констрикции проксималь- ных дыхательных путей (увеличение V25, p > 0,05). Согласно приведенным данным, скипидар- ные ванны с белой эмульсией способствовали в основном повышению проходимости крупных бронхов, что можно объяснить значительной экспекторацией бронхиального секрета, отме- ченной у больных этой группы. Ванны с желтым раствором вызывали уменьшение констрикции на всех уровнях бронхиального дерева, по-види- мому, за счет выраженного уменьшения воспа- лительного отека слизистой оболочки и венозно- го застоя в МКК. Следствием улучшения функционального со- стояния кардиореспираторной системы служило повышение физической работоспособности больных ХОБЛ. Применение белых скипидарных ванн сопровождалось увеличением МПН с 94,1 ± 0,69 до 96,3 ± 0,68 Вт (р < 0,05), аэробной мощности сердца (ДП пор - с 238,0 ± 3,68 до 251,6 ± 3,26 усл.. ед.; р < 0,02) и миокардиального резерва (ИПЛЖ с 0,526 ± 0,004 до 0,546 ± 0,006 усл. ед; р < 0,02). Сопоставимое повышение толерантности к физической нагрузке наблюдалось и после ле- чения желтыми скипидарными ваннами. При этом выявлено отчетливое уменьшение энерго- затрат при выполнении работы (ДПстанд - с 189,5 ± 2,58 до 179,7 ± 2,49 усл. ед.; р < 0,02), в то время как при назначении белых скипидар- ных ванн прослеживалась лишь тенденция к увеличению экономизации сердечной деятель- ности (р > 0,05). Результатом применения смешанных ванн яви- лось умеренное повышение МПН и ДПпор (р < 0,05). В контрольной группе динамика ВЭМ-показателей оказалась недостоверной (р < 0,5). Таким образом, очевидным являлось более ак- тивное влияние на физическую работоспособность больных ХОБЛ скипидарных ванн с белой эмуль- сией и желтым раствором. Подводя итог проведенному исследованию, можно аргументированно говорить о целесооб- разности и эффективности применения скипи- дарных ванн с белой эмульсией, желтым раство- ром и смешанных у больных ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения, в фазе полной и не- полной ремиссии, при наличии дыхательной недостаточности I и II стадии. Полученные ре- зультаты позволяют рекомендовать дифферен- цированное применение разных видов аромати- ческих ванн в зависимости от особенностей клинического течения заболевания и сопутст- вующей патологии. В частности, использование белых скипидар- ных ванн предпочтительно при преобладании проксимальной обструкции дыхательных путей, обусловленной дискриническими и эвакуаторными нарушениями, в том числе при сочетании со снижением сократительной функции миокар- да, супрессией клеточного иммунитета. Основанием для выбора в качестве лечебного метода желтых скипидарных ванн служит нали- чие бронхиальной обструкции, связанной с вя- лотекущим воспалительным процессом в респи- раторной системе на фоне гиперфункции гумо- рального иммунитета, гемодинамических нару- шений в МКК. Смешанные скипидарные ванны можно на- значать при легком течении ХОБЛ. Малоэффективным является использование водолечебного метода при формировании выра- женных морфологических изменений в бронхолегочной системе. Противопоказано примене- ние скипидарных ванн у больных с аллергиче- скими заболеваниями верхних дыхательных пу- тей и кожных покровов, сопутствующими забо- леваниями мочевыделительной системы и инди- видуальной непереносимости скипидара. ЛИТЕРАТУРА 1. Айсанов А. Г., Кокосов А. Н., Овнаренко С. И. и др. / / Рус. мед. журн. - 2001. - № 1. - С. 9-34. 2. Алтымышвв А. Лекарственные богатства Киргизии. - Фрунзе, 1976. - С. 181-182. 3. БелевскийА. С. //Лечебноедело. - 2003. - № 1. - С. 76- 80. 4. Жданов В. Ф. II Пульмонология. - 2002. - № 5. - С. 102-107. 5. Залмаиов А. С. Тайная мудрость человеческого организма. - М., 1966. 6. Клячкин JI. М. /1 Пульмонология. - 1994. - № 1. - С. 6- 9. 7. Модестова Н. В. Материалы по изучению бактериостатических и бактерицидных свойств живиц хвойных деревьев: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.. - М., 1953. 8. Овчарвнко С. И., Голикова Е. П. // Пульмонология. - 2003. - № 6. - С. 103-107. 91 9. Самойлов В. О., Пономаренко Г. Н. / / Сборник резюме 7-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 1997. - С. 321. 10. ЧучалинА. Г. / / Пульмонология. - 1992. - № 4. - С. 8 2 89. 11. Чучалин А. Г. / / Пульмонология. - 2004. - № 1. - С. 7- 34. 12. Шмелев Е. И. // Лечебное дело. - 2004. - № 1. - С. 1 8 26. 13. Global Initiative for Chronic obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Executive summary. Update. - 2003. Поступила 09.01.07 TURPENTINE BATHS IN REHABILITATION OF PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE N.S. Airopetovo, E.B. Polikanova, \O.B. Davydova[ L.D. Gosn, O. V. Kidikova, I. V. Ksenofontova, N. V. Nikoda, M.A. Rassulova O. V. Nitchenko, L.A. Sizyakova, Yu. V. Doronina, N.A. Derevnina We have investigated effects of turpentine baths with white emultion, yellow solution and mixed on the course of inflammation, im- munocompetent system, external respiration function, pulmonary cardiohemodynamics, physical performance in patients with chronic obstructive pulmonary disease. We developed differential indications for each bath variant depending on the features of a clinical picture of the disease, comorbid pathology and revealed contraindications to their administration.

Опыт применения немедикаментозных методов лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

М.Т. Эфендиева

ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России, Москва

The experience with the application of non-medicamental methods for the treatment of the patients presenting with gastroesophageal reflux disease

Federal state budgetary institution «Russian Research Centre of Rehabilitative Medicine and Balneotherapeutics», Russian Ministry of Health, Moscow

Изучена эффективность применения структурно-резонансной электромагнитотерапии (СРТ), акупунктуры, ДМВ-терапии в лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Доказано благоприятное действие акупунктуры на функциональное состояние пищевода, нейрогуморальную регуляцию нижнего пищеводного сфинктера, снижение кислотообразующей функции желудка. Установлено снижение уровня вазоактивного интестинального пептида в сыворотке крови под влиянием СРТ, акупунктуры, ДМВ-терапии у больных ГЭРБ. Полученные результаты позволяют рекомендовать больным ГЭРБ с эзофагитом 0 и I степени (по классификации Savary-Miller) акупунктуру на корпоральные точки в виде монотерапии, проводимой на фоне диеты. СРТ как в виде монотерапии, так и в комплексе с йодобромными ваннами может быть рекомендована больным ГЭРБ с эзофагитом 0 степени. Применение ДМВ-терапии в комплексе с йодобромными ваннами также показано больным ГЭРБ с эзофагитом 0 степени. Пациентам ГЭРБ с эзофагитом I степени лечение вышеуказанными физическими факторами рекомендуется проводить в комплексе с соответствующей медикаментозной терапией. Применение разработанных методов лечения СРТ как в виде монотерапии, так и в комплексе с йодобромными ваннами может быть рекомендована больным ГЭРБ с эзофагитом 0 степени. Применение ДМВ-терапии в комплексе с йодобромными ваннами также показано больным ГЭРБ с эзофагитом 0 степени. Больным ГЭРБ с эзофагитом I степени лечение вышеуказанными физическими факторами рекомендуется проводить в комплексе с соответствующей медикаментозной терапией.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, нейрогуморальная регуляция нижнего пищеводного сфинктера , структурно-резонансная электромагнитотерапия, акупунктура, ДМВ-терапия.

The present study was designed to estimate the effectiveness of structural resonance electromagnetic therapy, acupuncture, and DMW therapy applied for the treatment of the patients presenting with gastroesophageal reflux disease. It was shown that acupuncture produced beneficial effect on the functional state of oesophagus and neurohumoral regulation of the lower oesophageal sphincter; moreover, it suppressed the acid-producing activity of the stomach. Structural resonance electromagnetic therapy, acupuncture, and DMW therapy decreased the level of vasoactive intestinal peptide in blood sera of the patients with this condition. These findings give reason to recommend acupuncture using corporal points (in the form of monotherapy in combination with a diet) to the patients presenting with gastroesophageal reflux disease and grade 0 and 1 oesophagitis (Savary-Miller classification). Structural resonance electromagnetic therapy (both alone and in combination with iodine-bromine baths) may be used to treat patients with gastroesophageal reflux disease and grade 0 oesophagitis. Such patients may be just as well managed using DMW therapy in combination with iodine-bromine baths. Patients presenting with grade 1oesophagitisshoud be treated with the use of the above physical factors in combination with medicamental therapy.

Key words: gastroesophageal reflux disease, neurohumoral regulation of the lower oesophageal sphincter, structural resonance electromagnetic therapy, acupuncture, DMW therapy.

• Эфендиева Матанет Талятовна - д.м.н., проф., зам. гл. врача по научно-испытательной работе Реабилитационного комплекса РНЦ МРиК, e-mail: emt12(а)mail.ru

В последние десятилетия отмечается значимый рост числа больных, страдающих ГЭРБ . Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет до 40%. Формирование ГЭРБ определяется действием многих факторов, но общепризнано, что пусковым механизмом является несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера (НПС), генез которой связан с нарушением нейрогуморальной регуляции .

Медикаментозное лечение ГЭРБ основывается на снижении кислотного воздействия на пищевод и применении препаратов, корригирующих моторные нарушения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. В связи с этим основным направлением лечения является антисекреторная терапия и назначение прокинетиков .

Если механизмы классической ГЭРБ в основном известны, то неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) во многих отношениях пока не изучена, поэтому интерес к ней неуклонно возрастает. Среди многочисленных гипотез, с помощью которых пытаются объяснить природу НЭРБ, не последнюю роль играют нарушения в эмоциональной и вегетативной сферах , и насколько оправданно применение стандартной медикаментозной терапии у этой категории пациентов - довольно серьезный вопрос. К тому же, если учесть, что у 5-21% пациентов с ГЭРБ причиной изжоги является щелочной рефлюкс, а проведение суточного мониторирования рН доступно не каждому пациенту, то проведение антисекреторной терапии у части указанной категории больных может оказаться безуспешным. Пациенты с ГЭРБ представляют для здравоохранения существенную проблему с точки зрения недостаточной эффективности большинства применяемых методов и больших экономических затрат на лечение.

Множественность путей регуляции кислотообразования порождает необходимость разработки методов лечения, обладающих многогранным действием. Известно, что тонус гладкой мускулатуры находится в определенной зависимости от вегетативной регуляции и адренорецепции . Традиционные методы лечения, природные и преформированные физические факторы способны влиять на функциональные нарушения и патологический процесс посредством воздействия на регуляторные системы организма. Важным в лечении ГЭРБ является воздействие на нейрогуморальную регуляцию НПС, нарушенную моторику пищевода и желудка, на фактор агрессии - кислотные и щелочные рефлюксы.

Методы физио- и бальнеотерапии больных ГЭРБ разработаны . Однако до настоящего времени недостаточно исследовано влияние физических факторов на нейрогуморальную регуляцию НПС, психологический и вегетативный статус больных ГЭРБ, их качество жизни (КЖ).

C 2001 г. по настоящее время в ФГБУ РНЦ МРиК проводятся научные исследования, посвященные изучению эффективности применения в лечении больных ГЭРБ различных немедикаментозных методов. На первом этапе, с 2001 по 2004 г., исследования были посвящены изучению влияния акупунктуры на нейрогуморальную регуляцию НПС и кислотообразующую функцию желудка. Полученные результаты исследований побудили авторов в дальнейшем совместно с Е.Б. Тишковой , заведующей гастроэнтерологическим отделением реабилитационного комплекса РНЦ МРиК, изучить влияние структурно-резонансной электромагнитотерапии на клинико-функциональное состояние, вегетативный, психоэмоциональный статус и КЖ больных ГЭРБ.

Цель научных исследований - разработка патогенетически обоснованных методов лечения больных ГЭРБ с использованием немедикаментозных методов лечения - акупунктуры, природных и преформированных физических факторов.

Материал и методы

Под наблюдением находились 197 пациентов с ГЭРБ в возрасте от 18 до 65 лет.

Наблюдаемые больные были разделены на 4 (основные) группы и одну контрольную.

1-я группа - 40 больных ГЭРБ, получали лечение, включающее воздействие электромагнитным полем сверхвысокой частоты (ДМВ-терапию) и общие йодобромные ванны.

2-я группа - 67 больных ГЭРБ, которым проводился курс лечения акупунктурой. 60 больных ГЭРБ получали структурно-резонансную электромагнитотерапию (СРТ): 3-я группа (30 пациентов) в виде монотерапии, 4-я (30 пациентов) в комплексе с йодобромными ваннами.

5-я группа - контрольная, 30 больных ГЭРБ, находящихся на диетотерапии.

Дизайн проведенного исследования предполагал клиническое обследование и верификацию диагноза, рандомизацию и формирование группы пациентов, контрольное обследование с оценкой клинических симптомов, данных эзофагогастродуоденоскопии, нейрогуморальной регуляции НПС. Исследования интестинальных гормонов проводили радиоиммунологическим методом в НЦХ РАМН в лаборатории иммунологии и регуляторных механизмов в хирургии. Для верификации диагноза проводили суточное мониторирование рН с помощью рН-метра Гастроскан-24 ("Исток-Система ", Фрязино). Оценку состояния вегетативной нервной системы по результатам вариабельности ритма сердца (ВРС) - методом спектрального анализа с помощью кардиомонитора Кардиотехника-4000АД в рамках суточного мониторирования ЭКГ. Оценка психологического статуса осуществлялась с помощью компьютерной версии сокращенного многофакторного опросника для исследования личности (СМОЛ). В качестве критерия субъективной самооценки больного, использовался метод определения КЖ пациентов на основе анкетирования с помощью общего опросника SF-36 (The MOS 36-Item Shot-Form Health Survey - русскоязычная версия).

Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета программ Statistica 6.0 (Win).

Вычисление достоверности различий между группами проводилось методом однофакторного дисперсионного анализа с использованием t-критерия Стьюдента. Различия между двумя средними величинами считали достоверными при значении р<0,05.

Лечебные методики

Комплекс восстановительного лечения строился с учетом данных литературы о механизме действия физических факторов и выявленных нами клинических синдромов и нарушений функционального состояния органов пищеварения и нейрогуморальной регуляции, которые были обнаружены при поступлении больных в клинику.

ДМВ-терапия назначалась от аппарата Волна-2 мощностью 25-30 Вт. Воздействие проводилось на воротниковую область прямоугольным излучателем 35×16 см по 8-10 мин, на курс лечения назначалось 8-10 процедур через день; ДМВ-терапия чередовалась с общими йодобромными ваннами.

Общие йодобромные ванны (на хлоридной натриевой основе при концентрации 10 г/л) назначались температурой 36-37 °С. Продолжительность ванн увеличивали с 8-10 мин в начале курса лечения до 12-15 мин к концу лечения. Ванны отпускались через день, на курс лечения - 10-12 ванн.

Курс лечения акупунктурой проводился по традиционной методике. В основе базисного рецепта были следующие точки: Е36, Е25, Е23, GI11, МС6, RP6, VC12, VC10, VС13, E45.

Наряду с базисным рецептом использовали акупунктурные точки с учетом индивидуальных проявлений заболевания. На курс лечения 10-12 процедур.

СРТ проводилась от аппарата РЕМАТЕРП. Воздействие бесконтактное, системное (посредством индукторов), действующий фактор - переменное электромагнитное поле, режим № 43, спектр частот 0,26-45100,0 Гц, продолжительность процедуры при указанном режиме 43 мин, курс лечения 8-10 процедур.

Результаты и обсуждение

Изучение клинической картины ГЭРБ свидетельствовало о том, что основная жалоба, заставляющая обратиться больного к врачу, - изжога - присутствовала у всех наблюдаемых. 75% пациентов предъявляли жалобы на отрыжку, 46% - на регургитацию.

При эндоскопическом исследовании выявлялась недостаточность кардии; в просвете пищевода имелась пенистая слизь, отмечался отек и гиперемия слизистой оболочки. Наиболее часто патологические изменения начинались в средней или нижней трети пищевода и их интенсивность возрастала в аборальном направлении. У 21% обследованных выявлены единичные эрозии нижней трети пищевода. Все больные с эрозивным эзофагитом были включены в основные группы.

Определение нейротрансмиттера, участвующего в регуляции функционального состояния НПС, - вазоактивного интестинального полипептида (ВИП) - выявило достоверное повышение его уровня в сыворотке крови больных ГЭРБ до 36,5±1,01 пг/мл при показателях у здоровых лиц 29,85±2,8 пг/мл (р<0,05). Уровень гастрина в сыворотке крови наблюдаемых больных также достоверно превышал показатели у здоровых лиц.

Спектральный анализ волновой структуры сердечного ритма у пациентов, страдающих ГЭРБ, выявил в структуре общей мощности спектра значительное преобладание активности высших центров вегетативной регуляции и симпатических влияний и снижение активности парасимпатических влияний. Таким образом, у больных ГЭРБ выявлен дисбаланс вегетативной регуляции с преобладанием центральных механизмов регуляции и уменьшением вагусных влияний.

Полученные данные о дисбалансе вегетативной регуляции больных ГЭРБ вносят вклад в понимание патогенеза заболевания, что может быть использовано в разработке эффективных методов лечения указанной категории больных.

Анализ психологических особенностей больных ГЭРБ по результатам теста СМОЛ выявил такие особенности психологического статуса, как тревожность, внутренняя напряженность, беспокойство, сниженный фон настроения наряду с повышенным уровнем депрессивно-ипохондрических и психастенических расстройств (шкалы 1, 2, 7). Клинически это проявлялось угнетенным, подавленным настроением, апатией, пессимизмом, неверием в возможность благоприятного исхода заболевания.

Результаты исследования КЖ пациентов с ГЭРБ показали, что в основном больные оценивали свое КЖ как низкое, большинство шкальных оценок находилось в интервале от 42,6±3,4 до 55,8±2,2 балла.

Данный факт указывает на низкую дифференцированность важных сфер жизнедеятельности, влияющих на оценку КЖ.

Таким образом, у больных ГЭРБ наряду с эзофагеальными и экстраэзофагеальными клиническимипроявлениями заболевания имеют место: изменение функционального состояния пищевода, повышение уровня ВИП в крови, дисбаланс вегетативной нервной системы, характеризующийся преобладанием центральных механизмов регуляции и снижением парасимпатических влияний. Психологические нарушения и снижение КЖ пациентов ГЭРБ предопределяют не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы.
В результате проведенного лечения общее состояние улучшилось у преобладающего большинства больных, были отмечены благоприятные сдвиги субъективных и объективных проявлений заболевания. Жалобы на изжогу исчезли у 75% пациентов 1-й группы, 84% - 2-й, 63% - 3-й, 73% - 4-й группы. Регургитация после лечения не отмечалась у 75% пациентов 1-й группы, 97% - 2-й, 67% - 3-й, 80% - 4-й группы.

У 2 (33,3%) больных из 6 с эрозивным эзофагитом после 5 процедур ДМВ-терапии и йодобромных ванн оставались жалобы на боли под мечевидным отростком грудины. У 1 больного отмечалось ухудшение самочувствия после процедур ДМВ-терапии.

Всем 3 больным была назначена соответствующая медикаментозная терапия. У 5 (83,3%) из 6 больных 3-й группы и у 6 (86%) из 7 больных 4-й группы с эрозивным эзофагитом после пяти процедур физиотерапии оставались жалобы на боли под мечевидным отростком грудины. Вышеуказанным больным была назначена соответствующая медикаментозная терапия.

Эндоскопическое исследование пищевода выявило исчезновение воспалительных явлений у 56% пациентов 1-й группы, 75% - 2-й и 71% - 3-й, 68% - 4-й. Эрозии исчезли только у пациентов 2-й группы.

Изучение функционального состояния НПС по данным рН-мониторирования пищевода показало снижение количества преходящих расслаблений НПС с рН<4 у больных 1-й группы с 4,3 за час до 1,3 после процедуры ДМВ на воротниковую область, во 2-й группе - с 4,8 за час до 0,7 после процедуры акупунктуры, что свидетельствует о повышении тонуса НПС. Снижение интенсивности кислотообразования было отмечено только у пациентов, получающих акупунктуру (с 1,42±0,03 до 1,64±0,03; р<0,05).

После курса лечения произошло достоверное снижение повышенного уровня ВИП (р<0,05) в крови больных ГЭРБ во всех основных группах.

Снижение ВИП может свидетельствовать об улучшении функции НПС и как следствие этого об уменьшении и/или исчезновении рефлюкса желудочного содержимого в пищевод. Отмечено снижение исходно повышенного уровня гастрина в крови с 69,46±2,85 до 60,16±1,8 пг/мл (р<0,05) у больных ГЭРБ после курса лечения акупунктурой. У больных ГЭРБ, лечившихся физиотерапией, существенной динамики уровня гастрина не отмечалось.

Таким образом, акупунктура воздействовала на различные звенья патогенеза ГЭРБ, с одной стороны - на функциональное состояние НПС, с другой - на фактор агрессии - кислотно-пептический фактор.

Оценка вегетативной регуляции по показателям спектрального анализа ВРС (проводилась только у пациентов 3-й и 4-й групп, более поздний этап исследований) выявила однонаправленные положительные сдвиги после лечения у больных ГЭРБ. Так, после курса СРТ произошло снижение мощности спектра медленных волн LF, отражающих активность симпатических центров головного мозга, в абсолютных значениях на 18% (с 1233±150 до 1010±105 мс 2) и повышение мощности спектра быстрых волн НF, отражающих активность парасимпатического центра продолговатого мозга, на 19% (с 294±55,2 до 363±52,6 мс 2), что обусловило достоверное снижение коэффициента вагосимпатического баланса с 4,3±0,3 до 3,25±0,3 (р<0,05). В результате комплексного лечения СРТ и йодобромными ваннами мощность спектра медленных волн LF снизилась на 8% (с 1155±119 до 1064±114 мс 2), мощность быстрых волн повысилась на 21% (с 365±43 до 442±48 мс 2), что обусловило снижение коэффициента вагосимпатического баланса с 3,8±0,4 до 2,6±0,3 (р<0,05).

В контрольной группе динамики исследуемых параметров спектрального анализа ВРС не выявлено.

Таким образом, СРТ способствует повышению парасимпатических влияний, тем самым оптимизирует вегетативную регуляцию, что может оказать позитивное влияние на моторную дисфункцию пищевода.

Результаты психодиагностического тестирования, проведенного пациентам ГЭРБ в динамике, свидетельствовали об однонаправленном психокорригирующем эффекте предложенных методов. После курса лечения отмечено достоверное снижение показателей по шкалам "триады тревоги" (СМОЛ 1; СМОЛ 2; СМОЛ 7), что характеризуется уменьшением внутренней напряженности, тревожности и беспокойства. У больных контрольной группы существенной динамики изучаемых параметров не отмечено.

Общеизвестно, что характер заболевания, как и ответ на лечение, во многом зависит от индивидуальных особенностей пациента: его физиологического, психологического и эмоционального состояния. В связи с этим основной целью терапии ГЭРБ является не только купирование симптомов заболевания, но и улучшение КЖ пациентов.

Улучшение общего состояния больных характеризовалось изменением показателей КЖ пациентов с ГЭРБ. Так, анализ показателей КЖ после лечения свидетельствовал о положительной динамике по шкале ролевого функционирования, обусловленной эмоциональным состоянием, и шкале интенсивности боли у всех наблюдаемых пациентов. У пациентов основных групп выявлена достоверная динамика по шкалам общее здоровье; ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; социальное функционирование; жизненная активность; ментальное здоровье.

В контрольной группе существенных изменений показателей указанных шкал не наблюдалось. По шкале физического функционирования достоверная динамика наблюдалась только у больных 2-й и 4-й групп.

Выводы

Подводя итог вышеизложенному, можно заключить, что предложенные методы лечения, включающие ДМВ-терапию и общие йодобромные ванны, акупунктуру, а также СРТ, как в виде монотерапии, так и в комплексе с йодобромными ваннами являются патогенетически обоснованными и эффективными методами лечения больных ГЭРБ.

Более высокая терапевтическая эффективность, способность воздействовать на различные звенья патогенеза ГЭРБ, отсутствие побочных реакций и возможность подбора точек в зависимости от индивидуальных особенностей пациента с учетом сопутствующей патологии позволяют отдать предпочтение в лечении больных ГЭРБ с эзофагитом 0 и I степени (по классификации Savary-Miller) акупунктуре.

СРТ как в виде монотерапии, так и в комплексе с йодобромными ваннами может быть рекомендована больным ГЭРБ с эзофагитом 0 степени. Применение ДМВ-терапии в комплексе с йодобромными ваннами также показано больным ГЭРБ с эзофагитом 0 степени. Пациентам ГЭРБ с эзофагитом I степени лечение вышеуказанными физическими факторами рекомендуется проводить в комплексе с соответствующей медикаментозной терапией. Применение разработанных методов лечения больных ГЭРБ возможно в условиях стационаров, санаториев, санаториев-профилакториев, а также в поликлиниках.

В свете современных подходов к лечению распространенных заболеваний все большее значение приобретают принципы персонализации в медицине . С этой позиции продолжение исследований и изучение патогенетически обоснованных методов лечения больных ГЭРБ вкупе с результатами предыдущих исследований позволят систематизировать и реализовать принципы персонализации в восстановительном лечении указанной категории больных.

Литератра

1. Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова А.А., Джулай Г.С., Бутов М.А., Абдулхаков Р.А., Еремина Е.Ю., Тарасова Л.В., Сафонова О.В., Фирсова Л.Д., Кожурина Т.С. Восстановление качества жизни устранением и предотвращением изжоги альгинатом: результаты многоцентрового исследования "ВИА АПИА". Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010; 6: 70-6.
2. Глазова А.В. Место антацидов в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Русский медицинский журнал. 2010; 13 (18): 830-2.
3. Циммерман Я.С. Клиническая гастроэнтерология. М.: ГЭО-ТАР-Медиа; 2009: 10-39.
4. Винницкий Л.И., Поройкова М.В., Эфендиева М.Т. Патофизиологические аспекты регуляции функционального состояния нижнего пищеводного сфинктера гастроинтестинальными гормонами при кардиоспазме и рефлюкс-эзофагите. Вестник Российской академии медицинских наук. 2002; 7: 23-8.
5. Эфендиева М.Т., Разумов А.Н., Поройкова М.В. Влияние восстановительного лечения на нейрогуморальную регуляцию нижнего пищеводного сфинктера больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2002; 4: 30-2.
6. Wang W.H., Huang J.Q., Zheng G.F., Wong W.M., Lam S.K., Karlberg J. et al. Is proton pump inhibitor testing an effective approach to diagnose in patients with non-cardiac chest pain?: a meta-analysis. Arch. Intern. Med. 2005; 165 (11): 1222-8.
7. Погромов А.П., Дюкова Г.М., Рыкова С.М., Вейн А.М. Психо-вегетативные аспекты у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и функциональные расстройства пищевода. Клиническая медицина. 2005; 12: 41-4.
8. Колесников Д.Б., Вознесенская Л.А., Рапопорт С.И. Психические расстройства и заболевания желудочно-кишечного тракта. ч. 1. Клиническая медицина. 2010; 3: 8-12.
9. Длусская И.Г., Стрюк Р.И., Бобровницкий И.П. Показатель адренорецепции клеточных мембран: референтные величины и информативность в оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Авиакосмическая и экологическая медицина. 1996; 30 (4): 46-50.
10. Эфендиева М.Т. Физиотерапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2002; 4: 53-4.
11. Эфендиева М.Т., Бадтиева В.А., Русенко Н.И. Магнийсодержащие минеральные воды в лечении больных с кардиальными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2006; 6: 31-4.
12. Эфендиева М.Т., Тишкова Е.Б., Абдурахманова А.З. Динамика показателей регуляторных систем у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью под влиянием восстановительного лечения структурно-резонансной электромагнитотерапией. Вестник восстановительной медицины. 2010; 6: 72-3.
13. Эфендиева М.Т., Тишкова.Е.Б., Абдурахманова А.З., Русенко Н.И. Эффективность использования структурно-резонансной электромагнитотерапии в лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2011; 1: 22-4.

ISSN 0042-8787 (Print), ISSN 2309-1355 (Online)

Problems of Balneology, Physiotherapy, and Exercise Therapy / “Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoi fizicheskoi kul’tury"

Учредитель:

Общероссийская общественная организация «Российское общество врачей восстановительной медицины, медицинской реабилитации, курортологов и физиотерапевтов» (Москва, Россия)

Старейший отечественный журнал в области применения физических лечебных факторов. Основан в 1923 году по предложению руководителя Управления эксплуатации курортов профессора П.Н. Обросова и при личном содействии наркома здравоохранения Н.А. Семашко. В журнале отражаются фундаментальные теоретические проблемы физических методов лечения, последние достижения отечественных и зарубежных исследователей, прикладные вопросы, способствующие внедрению в практику новейших разработок.

Журнал освещает вопросы изучения механизмов физиологического и лечебного действия физических факторов, лечебной физической культуры, методы и результаты их применения в лечении, реабилитации, первичной и вторичной профилактике, в восстановительном лечении. На страницах журнала ведущими специалистами проводятся дискуссии по сложным и спорным теоретическим и практическим вопросам курортологии, физиотерапии и ЛФК. Публикуются результаты научных исследований и статьи практических врачей, освещающие опыт использования физических и курортных методов в практике лечебной работы и организации физиотерапевтической и санаторно-курортной помощи. Рубрики «В помощь практическому врачу» и «Новые технологии» содержат утвержденные Минздравом РФ методические материалы, разрешенные к применению в практике, лекции по актуальным вопросам курортологии, физиотерапии, ЛФК и восстановительного лечения, статьи, содержащие обобщенный опыт практического использования физических методов лечения. Большой интерес представляет раздел журнала «Страницы истории». Авторами журнала являются ведущие ученые страны и зарубежья, а также молодые специалисты и практикующие врачи-физиотерапевты, врачи восстановительной медицины.

В журнале регулярно помещаются рецензии на книги по вопросам физиотерапии, курортологии и лечебной физкультуры, широко освещается научная жизнь физиотерапевтов, курортологов и специалистов по лечебной физкультуре и восстановительной медицине, публикуются отчеты о съездах, конференциях, симпозиумах, информация о предстоящих научных форумах и научно-практических мероприятиях.

Журнал рассчитан на практических врачей-курортологов и врачей-организаторов, работающих в санаториях и на курортах, физиотерапевтов и специалистов по лечебной физической культуре и восстановительному лечению, сотрудников СПА-центров, центров реабилитации и восстановительного лечения, а также научных работников в области указанных дисциплин.

Статьи, опубликованные в журнале, и авторы цитируются и индексируются в следующих электронных поисковых системах и базах данных: РИНЦ (Российский индекс научного цитирования), Web of Science (Russian Science Citation Index - RSCI), Index Medicus, Medline, Scopus (через Medline).

Журнал входит в перечень изданий, утвержденных ВАК для публикаций материалов кандидатских и докторских диссертаций. Издание включено в Перечень автоматически, т.к. индексируется в международных базах данных.

Актуальный список изданий доступен на сайте ВАК - Рецензируемые научные издания, входящие в международные реферативные базы данных и системы цитирования (по состоянию на 03.08.2018) .

Цели и задачи

Основные разделы журнала
- Оригинальные статьи
- Курортные ресурсы
- Колонка организатора
- Научные обзоры
- Лекции
- В помощь практическому врачу
- Методическая литература

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
Бугаев С.А. (Москва)
Быков А.Т. (Сочи)
Владимирский Е.В. (Пермь)
Гильмутдинова Л.Т. (Уфа)
Голубова Т.Ф. (Евпатория)
Ефименко Н.В. (Пятигорск)
Завгорудько В.Н. (Хабаровск)
Казаков В.Ф. (Москва)
Кирьянова В.В. (Санкт-Петербург)
Левицкий Е.Ф. (Томск)
Никитин М.В. (Геленджик)
Оранский И.Е. (Екатеринбург)
Соколов А.В. (Московская обл.)
Ярош А.М. (Ялта)

МЕЖДУНАРОДНЫЙ СОВЕТ
Harutyunyan B.N. (Yerevan, Armenia)
Babov K.D. (Odessa, Ukraine)
Benberin V.V. (Astana, Kazakhstan)
Burger H. (Ljubljana, Slovenia)
Gaisberger M. (Salzburg, Austria)
Zunnunov Z.R. (Tashkent, Uzbekistan)
Maraver F.E. (Madrid, Spain)
Melnikau I.М. (Bad Fussing, Germany)
Moldotashev I.K. (Bishkek, Kyrgyzstan)
Musaev A.V. (Baku, Azerbaij an)
Ponikowska I. (Torun’, Poland)
Pratzel H.G. (Munchen, Germany)
Solimene U. (Milan, Italy)
Surdu O.I. (Constanta, Romania)
Fluck I. (Budapest, Hungary)

Формат А4
Периодичность – 6 номеров в год
ISSN 0042-8787 (Print)
ISSN 2309-1355 (Online)

Распространение:

• подписка через каталог агентства "Роспечать"
  • 71418 - для индивидуальных подписчиков
  • 71419 - для предприятий и организаций
• подписка через каталоги альтернативных агентств
• распространение на специализированных форумах и выставках

Информация о журнале:

На сайте Научной электронной библиотеки (РИНЦ): https://elibrary.ru/title_about.asp?id=7707
(все данные по импакт-фактору и другим показателям находятся в правом боковом меню - "Анализ публикационной активности журнала")

Редакционная коллегия

Александр Николаевич
Разумов

Главный редактор, акад. РАН, проф., д.м.н.

Президент ГАУЗ "Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения города Москвы", Заслуженный деятель науки РФ, Лауреат премии правительства РФ в области науки и техники, Президент Автономной некоммерческой организации высшего образования «Международный Университет Восстановительной Медицины», заведующий кафедрой восстановительной медицины, реабилитации и курортологии Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский университет), (Москва, Россия).

сти, состояния пор, пигментации, выраженности морщин до ле­чения и динамикой этих показателей на фоне коррекции.

Наиболее выраженные возрастные изменения кожи лица выявили у женщин со сниженным уровнем активности и на­строения. Динамика показателя "настроение" в процессе кор­рекции коррелировала с динамикой выраженности морщин, гладкости и эластичности кожи лица.

COMBINED APPLICATION OF ELECTROMYOSTIMULA - TION AND MESOTHERAPY FOR THE CORRECTION OF AGE-RELATED CHANGES OF THE FACIAL SKIN A. R. Rozhanets, E. A. Turova, D. B. Kul"chitskaya

Key words: facial skin, age-related changes, electromyostimulation, mesotherapy, wrinkles, microcirculation

The objective of the present study was to evaluate effects of me­sotherapy (MT) and electrostimulation (EMS) on age-related chang­es of the facial skin. The secondary objective was to identify factors influencing the therapeutic efficiency of these methods. The study in­cluded 60 women aged from 30 to 59 years. Ala amined prior to the onset and in the end (aflA corrective treatment. Facial skin conditions were ж XP Pro system and skin microcirculation by laseft (LDF). The psychological status of the patients \ the help of the Well-being-Activity-Mood test. Afa amination, the participants of the study were randl two groups. Group 1 (n = 30) included women trl EMS, the control group 2 (n = 30) was comprise® who did not receive the above treatment. The results dicate that combine MT + EMS therapy significantl state of facial skin, decreases its pigmentation, redua and depth of wrinkles, enhances skin moisture, improw and decreases porosity. Dynamics of these parameters a feet of correction were shown to correlate with the sel changes before the treatment. Age-related changes in were especially well-apparent in women with the lowered activity level and impaired mood. Characteristics of mood in the course of thera­peutic correction correlated with dynamics of skin smoothness and elasticity.

Информация для контакта: - зав. каф. хирург , стомат. и челюстно-лицевой хирургии СГМУ, д - р мед. наук, проф. E-mail:*****@***ru, - дир. ООО "ТРИМА", канд. физ.-мат. наук. E-mail: *****@***ru , - доц. каф. хирург, стомат. и челюстно-лицевой хирургии СГМУ, канд. мед. наук, - доц. каф. хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО Саратовский государствен­ный медицинский университет им. Росздрава, д-р мед. наук. Тел.: 8-, 8-(8452). E-mail: *****@***ru, - асс. каф. хирург, стомат. и челюстно-лицевой хирургии СГМУ, - ассистент каф. хирург, стомат. и челюстно-лицевой хирургии СГМУ, канд. мед. наук.

Дентальная имплантация давно вошла в широ­кую практику врачей-стоматологов как эффектив­ный способ восстановления функции зубочелюст - ного аппарата. Протезирование на имплантатах эффективно, особенно при отсутствии других воз­можностей изготовления зубных протезов с надеж­ной фиксацией. Более чем за 50-летнюю историю использования данного вида лечения проведено немало исследований, посвященных оценке уров­ня консолидации имплантатов с костью и реакции собственных тканей на внедрение инородного агента. Но исследователи не останавливаются в по­иске средств повышения процента удачного исхода операции и увеличения срока службы конструк­ций. Немаловажную роль играют предоперацион­ная подготовка полости рта и течение послеопера­ционного периода. Залог успеха - состояние по­лости рта, близкое к физиологической норме, что обеспечивается санацией всех патологических оча­гов как твердых тканей зубов, так и пародонта.

Процессы регенерации тканей организма зави­сят от уровня обмена веществ, состояния микро­циркуляции, уровня биологически активных ве­ществ. Чем активнее обменные процессы, ниже уровень медиаторов воспаления, сбалансированнее саморегуляция, тем выше скорость регенерации, а это может быть обеспечено использованием раз­личных методов физиотерапии .

Цель нашего исследования - оценка эффектив­ности предоперационной подготовки полости рта с использованием вакуум-лазерного массажа и воз­действие на ткани различными физическими мето­дами после операции дентальной имплантации (магнитотерапия, инфракрасный (ИК) и красный (К) лазеры, электрофорез).

Обследовали 230 пациентов с дефектами зубных рядов различной локализации и протяженности, которым проводили лечение с использованием дентальных имплантатов. Возраст обследуемых 27-62 года.

Всем пациентам перед операцией дентальной имплантации проводили комплекс диагностиче­ских мероприятий, в который вошли методики клинической, рентгенологической, лабораторной оценки возможности имплантации. Для объекти­визации выраженности воспалительного процесса в тканях пародонта, выявления нарушений в дея­тельности иммунной системы и контроля качества лечения изучали цитоморфологические особенно­сти, а также уровень цитокинов в десневой жидко­сти. Уровни цитокинов определяли методом твер­дофазного иммуноферментного анализа тест-сис - темами фирмы "Вектор-Бест" (Новосибирск) при использовании иммуноферментного анализатора СТАТ-ФАКС. В послеоперационном периоде у всех больных в динамике оценивали субъективные ощущения, регистрировали клиническое состоя-

ние: наличие отека, состояние швов, степень эпи- телизации послеоперационной раны. Для объек­тивной оценки боли применяли шкалу для измере­ния интенсивности болевых ощущений и потреб­ности в анальгетиках. Шкала интенсивности боли (в баллах): 0 - нет боли, 1 - слабая, 2 - умерен­ная, 3 - сильная, 4 - непереносимая боль. Эффек­тивность лечения по потребности в анальгетиках оценивали следующим образом: отличный резуль­тат - отсутствие потребности в анальгетиках, хо­роший - снижение потребности в анальгетиках более чем на 50%, удовлетворительный - сниже­ние потребности в анальгетиках менее чем на 50% по сравнению с исходным уровнем, неудовлетво­рительный - отсутствие эффекта анальгетиков.

Подготовка к операции дентальной импланта­ции включала профессиональную гигиену полости рта (ПГПР).

Операцию дентальной имплантации проводили, придерживаясь классического двухэтапного прото­кола Бранемарка, всего установили 685 импланта - тов. Всем пациентам в ранний послеоперационный период назначали дозированный холод (с интерва­лом 30 мин, продолжительностью 15 мин в течение 24 ч), антибактериальную терапию (амоксиклав 625 мг или линкомицин 0,25 г по схеме), полоскание полости рта растворами антисептиков (хлоргекси - дин 0,05%), симптоматически - обезболивающие.

Все пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа (104 человека) - лица, которым физиоле­чение не проводили. Во 2-й (126 человек) прово­дили физиолечение до операции имплантации и в послеоперационном периоде с использованием стоматологического комплекса КАП - "Пародон - толог" (ООО "ТРИМА", Саратов).

Стоматологический комплекс КАП - "Паро- донтолог" позволяет использовать более широкий набор физиотерапевтических процедур. Он оказы­вает 5 видов физиотерапевтического воздействия (вакуум-массаж, излучение К - и ИК-лазеров, элек­трофорез, магнитотерапия), так как воздействие различных физических факторов поочередно или одновременно (в зависимости от клинической си­туации) повышает эффективность воздействия, суммируя его .

У практически здоровых лиц до начала лечения эпителиоциты в цитограммах десневой жидкости были представлены клетками промежуточного эпителия (53,03 ± 5,7%), обнаружены нейтрофиль - ные гранулоциты - 33,7 ± 3,72% в одном поле зре­ния (сохраненные формы и единичные разрушен­ные клетки), моноциты и лимфоциты (1,86 ± 0,01 и 1,37 ± 0,02%). В десневой жидкости наблюдалось повышение содержания таких провоспалительных цитокинов, как интерлейкин-ip (ИЛ-1(3), фактор некроза опухоли а (ФНОа), ИЛ-6, ИЛ-8, у-интер - ферон (ИНФ-у) и снижение противовоспалитель­ного цитокина ИЛ-4 (см. таблицу), что свидетель­ствовало о высокой активности системы удаления чужеродных субстанций с помощью мононуклеар - ных фагоцитов и включения в процесс нейтрофи - лов на уровне зубодесневого соединения. Несмотря на то что у лиц без патологии пародонта до прове­дения лечебно-профилактических мероприятий наблюдалось отсутствие видимых признаков вос-

паления (сохранение целостности зубодесневого соединения, отсутствие основных признаков вос­паления десны, выявляемых при осмотре), у них имелись значимые изменения цитологического со­става и цитокинового профиля выделяемой десне­вой жидкости. Наличие в десневой жидкости раз­рушенных нейтрофилов, дегенеративных форм эпителиоцитов и высокий уровень провоспали - тельных цитокинов свидетельствовали о наличии скрытого бессимптомно протекающего воспали­тельного процесса.

После ПГПР у пациентов 1-й группы (без при­менения физиопроцедур в предоперационном пе­риоде) большинство изученных показателей досто­верно не изменилось (см. таблицу). Во 2-й группе после проведения ПГПР использовали вакуум-ла­зерную терапию (разрежение 0,35 атм, длина волны 0,65 мкм, время воздействия 3-8 мин, курс 5 про­цедур). Вакуум-массирующее действие расширяет и обновляет капилляры пародонта, приближает форменные элементы крови к источнику лазерного излучения, а последнее улучшает их реологию . У пациентов этой группы увеличивалось количест­во эпителиоцитов (до 59,4 ± 3,6%), значительно снижалось содержание нейтрофильных гранулоци - тов (до 28,1 ± 1,57%), лимфоцитов (до 0,3 ±0,02%) и моноцитов (до 0,34 ± 0,02%). Также наблюдалось снижение концентраций провоспалительных цито­кинов в десневой жидкости и некоторое повыше­ние уровня ИЛ-ip, что является подтверждением эффективности влияния гигиенических мероприя­тий и физиотерапевтического лечения на функцио­нальное состояние клеток иммунной защиты зубо­десневого соединения .

После оперативного вмешательства во 2-й груп­пе пациентов в случае выраженного отека тканей, особенно при установке более двух имплантатов, использовали воздействие на ткани магнитного по­ля стоматологического комплекса КАП - "Паро - донтолог". Воздействие переменным бегущим ре­версивным магнитным полем представляет собой вращательное движение магнитного поля, осуще­ствляемое попеременно в противоположных на­правлениях с периодом смены направления 1-1,5 мин и частотой вращения 10 Гц. Максимальный терапевтический эффект получили при использо­вании магнитотерапии ежедневно после операции (8-10 процедур) при времени воздействия 15 мин .

Имеющийся в составе комплекса КАП - "Па - родонтолог" лазерный модуль И К - и К-диапазона позволяет реализовать методики лазеротерапии двумя частотами модуляции. Использование пер­вой (100 Гц) оказывает воздействие на воспаление, микроциркуляцию, метаболизм, кислородный ре­жим и другие ведущие параметры трофики тканей. Воздействие данного фактора использовали при постановке отдельных имплантатов и выраженной тканевой реакции на вмешательство. Вторая час­тотная модуляция лазеротерапии (2000 Гц) исполь­зуется в основном для воздействия на процессы ре­генерации тканей путем повышения митотической активности клеток, ускорения эпителизации. От­мечена высокая эффективность его применения после операции раскрытия дентальных импланта­тов и фиксации формирователя десны, воздействие проводили поочередно в области каждого элемента в течение 5 мин, курс 3-7 процедур.

Преследуя цель ускорить остеоинтеграцию с 10-го дня, когда заканчивался процесс васкуляри - зации и происходило формирование костных бало - чек, для ускорения рекальцинации применяли маг - нитофорез или электрофорез 2% раствором каль­ция хлорида с электрода соответствующей поляр­ности (положительно заряженного анода).

В 1 - й группе пациентов интенсивность болевых ощущений составила 1,9 балла, потребность в анальгетиках: хороший результат - 47%, удовле­творительный - 53%. На 3-й день болевой син­дром сохранялся у 35,4% пациентов, дискомфорт­ные ощущения - у 52,1%, а на 5-й день - у 6,3 и 31,3% соответственно. Во 2-й группе больных, по­лучавших физиолечение до и после операции, ин­тенсивность болевых ощущений составила 0 бал­лов у 80% пациентов, 1 балл у 9%, 2 балла у 11%. Потребность в анальгетиках была следующей: от­личный результат - 87%, хороший - 13%. На 3-й день после операции дентальной имплантации на­личие болевого синдрома отмечали лишь у 10,9% пациентов (в 3 раза меньше по сравнению с кон­тролем), а дискомфортные ощущения - у 34,5% (в 1,5 раза меньше). На 5-й день ни один пациент не предъявлял жалоб на наличие болей, а диском­фортные ощущения в области хирургического вме­шательства отмечали лишь 3,6% пациентов.

На 5-й день во 2-й группе отек и гиперемия сли­зистой оболочки десны в области хирургического вмешательства наблюдались у 41,6% пациентов, а на 7-й день - у 16%. В 1-й группе эти показатели составляли соответственно 59,3 и 29,1%.

Эпителизация послеоперационной раны во 2-й группе больных начиналась раньше. На 5-й день начало эпителизации отметили у 18,2% пациентов, а на 7-й - у 58,2%. В те же сроки в 1-й группе эти показатели составили соответственно 6,3 и 22,9%. У большинства пациентов этой группы (70,8%) окончательная эпителизация послеоперационной раны наблюдалась лишь на 10-й день. Кроме того, заживление в области оперативного вмешательства у,4%) больных 2-й группы протекало гладко без воспалительных осложнений, а у 7 (14,6%) больных 1-й группы отметили осложнения в после­операционном периоде (подслизистые гематомы и расхождение швов).

Отдаленные наблюдения показали, что через год после проведения операции дентальной им­плантации у пациентов 1-й группы зафиксированы 3 случая отторжения имплантата и 10 случаев пе- риимплантита, т. е. общее число осложнений со­ставило около 4,3%. Во 2-й группе поздних ослож­нений в течение года не зафиксировано.

Анализ полученных данных дает основание счи­тать, что физиотерапевтическое лечение с исполь­зованием стоматологического комплекса КАП - "Пародонтолог" до и после операции дентальной имплантации оказывает положительное влияние на состояние тканей. Эффективность лечебных ме­роприятий, включающих лазерную терапию и ва - куум-лазерный массаж до операции, нормализует уровень различных групп цитокинов, а комплекс­
ное физиолечение в послеоперационном периоде, включающее лазеротерапию, магнитотерапию и лекарственный электрофорез, уменьшает отек тка­ней, регулирует микроциркуляцию, ускоряет митоз клеток и соответственно эпителизацию, улучшает процессы регенерации. Проведение вышеуказан­ных процедур позволило уменьшить продолжи­тельность боли, выраженность отека, значительно снизить количество осложнений (гематомы, расхо­ждение швов, осложнения воспалительного харак­тера) в раннем послеоперационном периоде, уменьшить вероятность поздних осложнений по сравнению с традиционными методами лечения. Назначение физиопроцедур обеспечивает успех дентальной имплантации, увеличивая срок службы конструкции, интенсифицирует процессы зажив­ления.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ефанов микроциркуляции при пародон­тозе и физические методы их лечения: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1982.

2. , и др. // Стоматология. - 2008. - № 5. - С. 39-41.

3. , и др. // Пародонтология. - 2010. - № 1. - С. 20-24.

4. , и др. // Стоматология. - 2007. - № 4. - С. 25-27.

5. , // Лазерно-вакуумный мас­саж. - Тверь, 2006. - С. 15-33; С. 41-66.

6. , Лепилин - ческие свойства физических полей и приборы для опти­мальной физиотерапии в урологии , стоматологии, офталь­мологии. - Саратов, 2000.

7. Прилепская -иммунологическая эффектив­ность применения вакуумно-лазерной терапии в лечении больных с обострением хронического генерализованного пародонтита: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Волго­град, 2008.

Поступила 04.02.10

Ключевые слова: дентальная имплантация, физиотерапев­тическое лечение

Исследование, в котором принимали участие 230 пациентов с дефектами зубных рядов, показало, что физиотерапевтическое лечение до и после операции дентальной имплантации с ис­пользованием стоматологического комплекса КАП - "Паро - донтолог" позволяет повысить эффективность дентальной им­плантации.

APPLICATION OF PHYSIOTHERAPEUTIC TECHNIQUES FOR THE IMPROVEMENT OF THE EFFICACY OF DENTAL IMPLANTATION

A. V. Lepilin, Yu. M. Raigorodsky, N. L. Erokina, V. A. Bulkin, O. V. Prokofieva, D. A. Smirnov

Key words: dental implantation, physiotherapeutic treatment

This study included 230 patients presenting with defects of tooth alignments. It has demonstrated that the physiotherapeutic treatment before and after dental implantation using a KAP-Parodontolog sto­matological system markedly improved the outcome of implantation.

В настоящее время проблема сердечно-сосудистых заболе­ваемости и смертности является наиболее острой в российской и мировой кардиологии , что заставляет правительства многих стран принимать программы борьбы с факторами риска этих за­болеваний. Благодаря успехам в изменении образа жизни насе­ления и повышению уровня оказания медицинской помощи за последние 20 лет в США смертность от инфарктов миокарда и мозговых инсультов уменьшилась в 2 раза , хотя продолжает лидировать по сравнению с другими нозологиями. В России с 1992 г. по настоящее время наблюдается стабильное повышение смертности населения. На долю болезней системы кровообра­щения в 2006 г. в структуре общей смертности приходилось 56,9%, из них на ишемическую болезнь сердца 49,3%, церебро - васкулярные болезни 35,3% .

Что касается ожирения и сахарного диабета (СД) 2-го типа, то распространенность этих заболеваний продолжает расти во всем мире. В США с 1980 по 2000 г. число случаев ожирения выросло на 8%, а СД - на 10% . В 2003 г. в мире насчиты­валось 146,8 млн больных СД , а по оценкам к 2010 г. их число составит 210 млн человек. При этом прогнозируется дальней­ший значительный рост заболеваемости: к 2025 г. ожидается на­личие СД у 5,4% взрослой популяции, причем 75% - в про - мышленно-развитых странах. В России в настоящее время око­ло 10 млн больных СД при численности населения 142,2 млн человек (2007 г.) . По оценкам экспертов, люди с избыточной массой тела составляют около половины мировой популяции, а среди городского населения экономически развитых стран эти показатели значительно выше.

В последние годы метаболический синдром (МС) является одной из наиболее обсуждаемых медицинских проблем. Экс­перты ВОЗ определяют его как "пандемию XXI века". Это свя­зано с широким распространением МС (до 30% и более в по­пуляции), дальнейшим ростом заболеваемости и с тем, что он предшествует таким патологиям, как СД 2-го типа и атероскле­роз .

Опыт показывает, что МС в санаториях часто не диагности­руется, а если и диагностируется, то не всегда эффективно ле­чится. Поэтому нашей целью было выделить и сформулировать