Задняя трепанация склеры в профилактике отслойки сосудистой оболочки после непроникающей хирургии глаукомы. Экспульсивная геморрагия: факторы риска и исходы при хирургии катаракты и глаукомы Задняя трепанация склеры методика
Синустрабекулэктомия - устранение глаукомы врожденной формы путем оперативного воздействия. Основной задачей хирургического вмешательства является приведение в норму офтальмотонуса. Это совершается при помощи резекции малого куска дренажной системы синуса и трабекулы. Данная методика позволяет долгое время держать внутриглазное давление в нормальном состоянии. Послеоперационное лечение совершается в стационарных условиях, и может продолжаться в течение семи дней.
Синустрабекулэктомия имеет ряд преимуществ перед другими аналогичными операциями на глаза:
- Хорошая результативность до 80%;
- Недолгая продолжительность;
- Отсутствие болевого синдрома;
- Короткий реабилитационный период;
- Минимальные ограничительные нормы после хирургического воздействия;
- Возможность проходить послеоперационное восстановление в амбулаторных условиях.
Но помимо ряда преимуществ, хирургическое вмешательство имеет и осложнения:
- Отслоение ресничного тела от склеры. При данном осложнении нужно совершение задней трепанации склеры;
- Неправильное рубцевание после операции;
- Сильная фильтрация. Для устранения применяется вискоэластик, путем введения в склеральный мешочек;
- Неприживание протеза;
- Малое понижение офтальмотонуса;
- Отечность склеры.
Согласно статистическим данным, у 70% прооперированных, прогноз после хирургического вмешательства благоприятный. Полученный положительный результат, как правило, сохраняется на протяжении всей жизни. Чтобы добиться этого, необходимо своевременное выявление патологии и точная диагностика для определения противопоказаний. Помимо этого нужно четко соблюдать все предписания и советы лечащего врача в послеоперационный период.
Методики проведения
В медицинской практике используется две методики синустрабекулэктомии. Их описание:
- Синустрабекулэктомия с базальной иридэктомией. Операция совершается под общим наркозом в течение двадцати-тридцати минут. При помощи медицинских швов на мышечной ткани создается неподвижность глаза. Далее совершается малый разрез конъюнктивы. Сквозь проем производят разделение слоев склеры. Устраняют стенки канальца, в том числе полосу склеры. Радужную оболочку достают на один-два миллиметра и подрезают или делают клапан. После этого часть склеры помещают обратно и накладывают швы. В качестве дополнительных мероприятий используется антибактериальное лечение.
- Модифицированная синустрабекулэктомия. В глазное яблоко внедряется мини-шунт. Под склеру вживляют микроскопический дренаж. Это дает возможность восстановить циркуляцию внутриглазной жидкости. Благодаря этому офтальмотонус приходит в норму, пропадает необходимость в лекарствах. Данная методика хирургического воздействия считается самой эффективной и менее травмоопасной.
Показания и противопоказания
Данное оперативное вмешательство назначают в следующих случаях:
- Повышенный офтальмотонус, при котором наблюдается ухудшение состояния полей зрения;
- Патологическое состояние диска глазного нерва;
- Прогрессирующее снижение четкости зрения;
- В тех ситуациях, когда другие оперативные и консервативные воздействия не способны помочь.
Фото глазного нерва и сужение полей зрения в зависимости от стадии глаукомы - Определенные болезни глаз;
- Риск ухудшения состояния выше, чем положительный результат.
Синустрабекулэктомия результативна в 60-80% оперирования. В некоторых случаях может быть необходимо повторное хирургическое вмешательство.
Послеоперационный период
В первое время после хирургического вмешательства возможен не сильный болевой синдром, чувство постороннего предмета в глазу. Данные неприятные ощущения изо дня в день будут уменьшаться. Если же дискомфорт не проходит, а наоборот усиливается, в таких случаях нужна консультация лечащего хирурга-офтальмолога.
Также возможно снижение остроты зрения, обильное слезовыделение и признаки диплопии. В первое время после операции это явление считается нормальным.
После синустрабекулэктомии возникает боязнь света. Этот неприятный симптом пройдет самостоятельно в течение одной-трех недель. При нахождении на солнце, рекомендуется надевать солнцезащитные очки.
Также необходимо придерживаться следующих советов:
- После хирургического воздействия, пару часов находитесь в позе лежа на спине;
- Не растирайте глаза. Можно смахивать лишь слезовыделение стерильной салфеткой;
- Тщательно мойте руки перед использованием капель;
- Не поднимайте предметы более семи килограммов в течение одного месяца;
- Не занимайтесь плаванием полтора месяца после хирургического воздействия.
- Не управляйте транспортным средством в период реабилитации;
- Не пользуйтесь косметикой в течение полумесяца после синустрабекулэктомии.
Мойте руки перед использованием капель!
Синустрабекулэктомия – это хирургический метод лечения врожденной глаукомы. Можно выделить два типа выполнения этой операции: модифицированная (с применением имплантатов, вискоэластиков, лазерного оборудования) и классическая с базальной иридэктомией.
Основная их задача – понижение внутриглазного давления, которое достигается путем выведения лишней жидкости из глазных камер по специально сформированным дополнительным каналам.
Обратите внимание! "Прежде, чем начнете читать статью, узнайте, о том, как Альбина Гурьева смогла победить пробемы со зрением воспользовавшись...
- Повышенное внутриглазное давление с отрицательной динамикой. Уровень риска возникновения осложнений при возможности выполнения иной хирургической манипуляции слишком велик.
- Отсутствие улучшения от приема медикаментов или при появлении побочных эффектов.
- В случае, если имеют место значительные структурные изменения угла в передней камере глаза (даже при в ранней стадии).
- Не эффективность других хирургических методов (лазерный, гониотомия и.т.д.)
Преимущества
- Высокая эффективность (до 80%).
- Краткие сроки выполнения.
- Безболезненность.
- Быстрое восстановление.
- Минимум ограничений для пациента после операции.
- Возможность выполнения в условиях амбулатории.
Подготовка к операции
Перед процедурой больному проводят ряд манипуляций, включающих в себя:
- сдачу анализов;
- терапевтическую оценку общего состояния пациента;
- при необходимости санацию.
Для удачного хода операции необходимо достичь максимально низкого давления внутри глаза, поэтому накануне назначаются гипотензивные лекарственные средства.
Методики проведения и их описание
Существует два метода подобной операции, далее мы поговорим о них подробно.
Синустрабекулэктомию с базальной иридэктомией
Проводят под общим наркозом в течение 20-30 минут. С помощью наложения швов на мышцы глаза, в верхнем и нижнем сегментах, обеспечивается неподвижность глазного яблока.
Смысл данной методики заключается в удалении участка дренажной зоны и формировании дополнительного пути оттока водянистой влаги.
- После стандартной обработки операционного поля выполняется небольшой разрез конъюнктивы.
- Через полученное отверстие намечают, а затем производят расслоение склеры формируя лоскут, удаляют наружную и внутреннюю стенки шлемова канала включая полоску склеры расположенную над ним.
- Радужку извлекают на 1-2 мм и иссекают или формируют из нее клапан.
- Затем помещают склеральный лоскут на место и фиксируют с помощью швов.
- Дополнительно проводят антибактериальную терапию.
Модифицированная синустрабекулэктомия
Она выполняется путем помещения мини-шунта в глазную камеру.
- Под поверхностный лоскут склеры внутрь глаза имплантируют миниатюрный дренаж. Таким образом внутриглазная жидкость получает новый путь для оттока.
- Давление стабилизируется постепенно снижаясь до оптимального уровня и прием медикаментозных препаратов для достижения подобного эффекта больше не требуется.
- Этот современный тип лечения глаукомы по праву признан наиболее действенным и безопасным.
Восстановительный период
- Сразу после завершения операции на глаза помещают стерильную повязку.
- Некоторое время следует находиться под наблюдением врача.
- Пациенту назначаются глазные капли и при необходимости противовоспалительные препараты.
- Через 7-10 дней снимают швы.
- Необходимо избегать физических нагрузок, наклонов, запрещается подъем тяжестей.
- По окончанию восстановительного периода проводится оценка результатов операции, прослеживается динамика.
Возможные осложнения
- Цилиохориоидальная отслойка. При её возникновении необходимо проведение задней трепанации склеры.
- Чрезмерное рубцевание после операции. Такая патология требует повторного хирургического вмешательства.
- Избыточная фильтрация. Для предотвращения используют вискоэластик, вводя его в субсклеральное пространство.
- Отторжение имплантата.
- Недостаточное снижение внутриглазного давления.
- Отек склеры.
У более 70% пациентов после проведения рассматриваемых типов синустрабекулэктомии достигаются положительные результаты, и сохраняется зрение на протяжении всей жизни. Для успешного итога необходимо тщательное обследование, во избежание осложнений, и вовремя проведенная операция, когда нарушения вызываемые глаукомой еще обратимы.
5) операция субтеноновой имплантации коллагеновой инфузионной системы (СИКИС), трофической склерэктоми которые сочетают в себе преимущества экстрасклеральных, реваскуляризирующих операций и адресной доставки нейропротекторных лекарственных препаратов к сетчатке и зрительному нерву.
По мнению большинства исследователей наиболее эффективным является хирургическое нейропротекторное лечение у больных с глаукомной атрофией зрительного нерва при нормализованном офтальмотонусе, либо возможно комбинированное вмешательство: антиглаукоматозная операция в сочетании с одним из вышеперечисленных методов хирургической нейропротекции зрительного нерва.
Методы предупреждения рубцевания фильтрационной подушки
Антиметаболиты (5-фторураци, митомицин С).
Цель: предотвращение послеоперационного рубцевания конъюнктивы и склеры; достижение низкого целевого уровня ВГД.
5-Фторурацил :
Дозировка: 5 мг. Доступен в концентрации 25 и 50 мг/мл. Чаще используется разведение 50 мг/мл. Применяют во время, и после операции.
Интраоперационное применение:
Применяется неразбавленный раствор 25 или 50 мг/мл на кусочке фильтрационной бумаги или губке. Время экспозиции обычно составляет 5 минут (меньшее время снижает эффективность 5-ФУ). Последующее промывание 20 мл BSS или физиологичесим раствором.
Послеоперационное применение 5-фторурацила
Относительным противопоказанием применения является наличие эпителиопатии.
За 1 инъекцию вводят 0,1 мл раствора 50 мг/мл (без разведения) тонкой иглой (игла калибра 30, на инсулиновом шприце). Раствор вводят в смежную с фильтрационной подушкой зону, но не в саму подушку (рН 9).
Митомицин С
Дозировка: 0,1-0,5 мг/мл. Доступен в различных разведениях; следует использовать в разведении до предписанной концентрации. Применяют интра - и послеоперационно.
Интраоперационное применение:
Концентрация: 0,1-0,5 мг/мл. Аппликации во время операции на кусочке фильтрационной бумаги или губке в течение 1-5 минут.
Следует избегать контакта с краем конъюнктивального разреза.
Послеоперационное применение :
Концентрация: 0,02 мг/мл. За 1 инъекцию вводят 0,002 мг тонкой иглой (игла калибра 30, на инсулиновом шприце).
Раствор вводят в смежную с фильтрационной подушкой зону, но не в саму подушку.
Возможно проведение серии инъекций, поскольку, по некоторым данным, выполнение менее 3 процедур оказывает лишь минимальный противорубцовый эффект.
Общие принципы применения антиметаболитов
Применение цитотоксических препаратов повышает требования к аккуратности при выполнении вмешательства. Отсутствие достаточного контроля за уровнем оттока внутриглазной жидкости может спровоцировать стойкую гипотонию. Методы ограничения оттока включают формирование склерального отверстия меньшего размера, большого склерального лоскута и применение рассасывающихся склеральных швов или швов с возможностью изменения их натяжения.
Не допускайте попадания цитотоксического препарата внутрь глаза.
рН 5-ФУ соответствует 9.0. Одна капля (0,05 мл) ММС может вызвать необратимое повреждение эндотелия.
Следует внимательно ознакомиться с предостережениями при применении цитотоксических препаратов и утилизации загрязненных отходов и контролировать их соблюдение.
Осложнения:
эпителиопатия роговицы (5-ФУ);
Наружная фильтрация через конъюнктивальный разрез или стенку фильтрационной подушки;
Гипотония;
Воспалительный процесс в фильтрационной подушке;
Эндофтальмит.
Хирургическое лечение детей с врожденной глаукомой находится в центре лечебных мероприятий, осуществляемых таким больным. Существует два целевых направления оперативных вмешательств при врожденной глаукоме. Первое предусматривает восстановление оттока водянистой влаги, либо за счет устранения препятствия на ее естественном пути, либо путем формирования нового пути оттока влаги (фистулы) в «обход» естественных дренажных путей. Другое направление хирургического лечения детей с врожденной глаукомой представлено вмешательствами, направленными на сокращение продукции водянистой влаги цилиарным телом. Рассмотрение методов хирургического лечения детей с врожденной глаукомой мы начнем с вмешательств, направленных на восстановление оттока водянистой влаги.
Хирургические методы восстановления оттока водянистой влаги следует разделить на две группы:
Операции, направленные на устранение органических препятствий (в основном, мезодермальной ткани) на пути водянистой влаги к трабекуле;
Вмешательства фистулизирующего типа, предусматривающие формирование нового канала из передней камеры глаза наружу, в интрасклеральное пространство.
Наиболее распространенной среди операций первой группы уже на протяжении многих лет является гониотомия (M. DeVincentis, 1892). Она предусматривает рассечение ножом - гониотомом мезодермальной ткани, прикрывающей трабекулу, что открывает доступ водянистой влаге к дренажным путям (рис.3).
Операцию выполняют с использованием гониолинзы, позволяющей контролировать движения гониотома в глазу. Обычно вкол гониотома производят у наружного лимба (лучше из-под конъюнктивы), вводят его в переднюю камеру и продвигают до радужно-роговичного угла носовой стороны. Во избежание повреждения радужки и хрусталика, вместо гониотома можно использовать инъекционную иглу и в ходе вмешательства вводить через нее в переднюю камеру вискоэластик. Рассечение мезодермальной ткани осуществляют на 1/3 окружности радужно-роговичного угла.
Безусловно, гониотомия лишь действенна, когда под мезодермальной тканью присутствуют неизмененные дренажные пути. Если у ребенка имеется сопутствующий дисгенез радужно-роговичного угла, то эффект этой операции закономерно снижается. В связи с этим, предложены различные модификации гониотомии.
В частности, гониопунктура (H. Sheie, 1950) предусматривает прокол лимба (либо вместо гониотомии, либо по ее завершению: т. н. гониотомия с гониопунктурой ) со стороны передней камеры тем же гониотомом, который выводят с противоположной стороны под конъюнктиву (рис. 4).
В целом, эффективность гониотомии и гониопунктуры колеблется в пределах 60-85% и зависит от патогенетических особенностей глаукомы у каждого конкретного больного [, 1991].
Среди фистулизирующих оперативных вмешательств, специально предложенных для лечения детей с врожденной глаукомой, следует отметить модификации операций гониопунктуры и гониотомии, однако выполняемые ab externo. К ним относятся операции диатермогониопунктуры и микродиатермогониопунктуры, а также операция трабекулотомии. ab externo.
Диатермогониопунктура (, 1962) заключается в формировании фистулы через лимбальную зону из угла передней камеры в субконъюнктивальное пространство. При этом фистулу создают из-под конъюнктивы со стороны склеры с помощью широкого шпателеобразного электрода. Операцию дополняют базальной иридэктомией в зоне вмешательства.
В целях уменьшения травматизации тканей и снижения перепада офтальмотонуса в ходе операции, и (1983) рассмотренную операцию модифицировали, за счет формирования нескольких точечных диатермогониопунктур и исключения манипуляций с радужкой (рис.5). Авторы назвали эту операцию микродиатермогониопунктурой . По результатам их многолетних наблюдений, эффект вмешательства составил 44.4% [, 1991].
Трабекулотомия ab externo (H. Burian, 1960) предусматривает создание непосредственного сообщения между передней камерой и венозным синусом склеры. При этом хирургический доступ к синусу осуществляют снаружи.
Операцию начинают, как при синустрабекулоэктомии. После локализации венозного синуса склеры, из-под склерального лоскута лезвием вскрывают синус. Наружную (склеральную) его стенку на протяжении 2-3мм иссекают микроножницами и в просвет синуса в одну сторону на 7-10мм вводят рабочую часть трабекулотома. Затем ее поворачивают в сторону передней камеры, разрывая трабекулу, и одновременно извлекают трабекулотом из синуса: «уходя - разрушай» (рис. 6). Аналогичную манипуляцию выполняют и в другую сторону венозного синуса склеры.
По данным разных авторов, после однократной трабекулотомии стойкая нормализация офтальмотонуса наступает приблизительно у каждого второго ребенка с врожденной глаукомой . Результативность операции обратно пропорциональна степени гониодисгенеза, а также кратности предшествующих оперативных вмешательств [, 1991].
В клинике офтальмологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии в лечении детей с врожденной глаукомой хорошо зарекомендовала себя комбинированная операция синустрабекулоэктомии с базальным клапанным ириденклейзисом . Операция предусматривает комбинацию известных вмешательств: синустрабекулоэктомии, базального клапанного ириденклейзиса, глубокой склерэктомии и задней трепанации склеры под ее наружным лоскутом в зоне вмешательства.
Этап синустрабекулоэктомии преследует цель формирования фистулы из передней камеры глаза в интрасклеральное пространство (объем которого расширен глубокой склерэктомией). Базальный клапанный ириденклейзис позволяет предотвратить блокирование фистулы радужкой, улучшает отток влаги из задней камеры и, наконец, формирует естественный дренаж фистулы из прикорневой зоны радужки. Задняя трепанация склеры предназначена для профилактики цилиохориоидальной отслойки в послеоперационный период.
Хирургическая тактика способствует стабилизации внутриглазного давления с последующим восстановлением зрительных функций. Операция используется одна или после модифицированного обычного синусстрабулектома, аллренажа супрахориоидального пространства, чтобы освободить гифы или дренировать геморрагическое отслоение сосудистой оболочки. В некоторых случаях операции предшествует исчезновение катаракты. Основными показаниями для задней трепанации склеры являются следующие:
Врожденная глаукома и декомпрессия.
Операция проводится для нормализации офтальмотонуса и предотвращения отслойки хориоидеи у пациентов с врожденной формой заболевания или при декомпрессионной глаукоме в присутствии кристаллического блока. С развитием клиники повторяется отслойка цилиохориоидального трепана склеры.
Экспульсивное кровоизлияние.
При этой патологии хирургическое вмешательство позволяет устранить скопления крови в супрахориоидальном пространстве и предотвратить вторичное повышение внутриглазного давления. Фистулирующая хирургия устраняет кровотечение путем механического удаления крови или сосудистой коагуляции, которая, в свою очередь, подавляет основное заболевание и вторично нормализует офтальмологическую область.
