книзу и кверху(!) - до места плотного прикре­
пления брюшины к матке.

3. Рассечение нижнего сегмента матки производят
в поперечном направлении, для чего первоначально ос­
торожно делают небольшой поперечный разрез стенки
матки на расстоянии 2 см ниже складки брюшины, а

Затем указательными пальцами разводят края раны в стороны.

4. Извлечение плода. Перед извлечением удаляют
боковое зеркало, а зеркало, которым фиксируется пу-
зырно-маточная складка, остается. Этим облегчается
доступ к нижнему маточному сегменту и уменьшается
риск травмы мочевого пузыря и кровотечения. Плод
извлекается за головку, а при ягодичном предлежании
- за ножной конец (паховые сгибы, ножку, ножки).
Вводятся сокращающие средства. На края раны с обеих
боковых сторон накладывают два узловатых кетгутовых
(иных) шва, причем первый выполняют отступая на 1
см в сторону от угла разреза, а второй - на угол раны.
Послед удаляют потягиванием за пуповину.

Примечание. При выполнении операции Е. Н. Мо­розов особенно настаивал на необходимости аку­шеру и педиатру быть готовыми к приему родов (инструментарий, медикаментозное и другое обес­печение) .


  1. Зашивание раны на матке производят наклады­
    ванием двухэтажного шва рассасывающимися нитя­
    ми, причем первый - отдельными швами с прокалыва­
    нием изнутри кнаружи и спереди внутрь всех слоев и
    завязыванием узлов в сторону полости; второй этаж -
    мышечно-мышечный слой в виде П-образных швов - на
    углы разреза, а между ними, в центре, - 1-2 узловатых
    шва. Проверяют целостность брюшины.

  2. Брюшную стенку зашивают послойно, наглухо.
    Накладывают асептическую повязку. Мочу выводят ка­
    тетером.
Примечание. При наличии инфекции, крово­течения в паравезикальную клетчатку вводят резиновый дренаж.

^ 7.5. ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ КЕСАРЕВО

СЕЧЕНИЕ ПО В. И. КУЛАКОВУ, В. И. КРАСНОПОЛЬСКОМУ, Л. С. МАРЕЕВОЙ (1979)

Особенностями предложенного способа являются объем отсепарирования мочевого пузыря и методика ушивания разреза стенки матки.

^ Техника проведения операции


  1. После разреза кожи по Пфаннештилю отсепаро-
    вывают мочевой пузырь после его предварительного на­
    полнения физиологическим раствором в количестве
    100-150 мл, для чего перед операцией вводят в мочевой
    пузырь постоянный катетер. Отсепарирование напол­
    ненного мочевого пузыря проходит менее травматично,
    при этом легче вскрыть предпузырную фасцию и можно
    полнее обнажить нижний сегмент матки.

  2. После достаточного обнажения места предпола­
    гаемого разреза на матке дополнительно отсепаровыва-
    ют вверх пузырно-маточную складку на расстояние не
    менее 6-7 см, что дает возможность легко извлечь плод,
    кроме того, не травмируется брюшина переходной
    складки и не создаются условия для попадания содер­
    жимого матки в брюшную полость.

  3. Зашивание разреза на матке: первый шов на­
    кладывают на угол разреза через слизистую оболочку и
    мышечный слой с выведением узла в просвет матки.
    Далее вкол осуществляют все время со стороны слизи­
    стой оболочки матки, а выкол - на середине мышечного
    края разреза. Противоположный угол разреза дополни­
    тельно прошивают через все слои и фиксируют. ^ Вто­
    рой ряд швов     (мышечно-мышечный шов) накладывают,
    также непрерывным скорняжным швом или используют
    отдельные кетгутовые швы.
При интраперитонеальном кесаревом сечении до­полнительно производят перитонизацию пузырно-ма-точной складкой.

4. Переднюю брюшную стенку зашивают так же,
как и при способе операции по Е. Н. Морозову.

^ 8. КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ДО 28 НЕДЕЛЬ


  • тяжелых экстрагенитальных заболеваний матери;

  • ряда наследственных заболеваний плода и приоб­
    ретенной патологии;

  • тяжелого, прогрессирующего, некорригируемого
    гестоза;

  • злокачественных новообразований половых орга­
    нов;

  • ряда социальных показаний, в том числе у несо­
    вершеннолетних.
Операция не может проводиться при повышенной температуре тела, наличии инфекции в половых путях, инфекционных заболеваниях у беременной, обострении хронических воспалительных заболеваний гениталий, ряде других состояний.

Малое кесарево сечение выполняют в двух вариан­тах:


  1. В виде брюшностеночного

  2. С влагалищным доступом.
^ 8.1. МАЛОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Брюшностеночное малое кесарево сечение приме­нимо к прерыванию беременности в случаях, когда по­казана стерилизация, после имевшего место кесарева сечения с послеоперационными осложнениями в виде метроэндометрита, создающими анатомо-функциональ-ную неполноценность либо несостоятельность рубца. Выполняется и при анатомических деформациях верх­ней трети влагалища. Представляем этапы проведения операции с некоторыми дополнениями перешечно-шеечного малого кесарева сечения (Зелинский А. А., 1993).

^ Техника проведения операции


  1. Проводят лапаротомию по Пфанненштилю, а при
    большом спаечном процессе и других состояниях, де­
    лающих невозможным поперечный надлобковый разрез,
    может быть использована нижнесрединная лапарото-
    мия.

  2. После вскрытия брюшной полости ограничивают
    салфетками переднюю стенку матки от остальных отде­
    лов брюшной полости.

  3. В зависимости от срока беременности и других
    сопутствующих анатомических условий (функциональ­
    ного состояния матки, миоматозных узлов, опухолей
    малого таза) определяют направление разреза матки и
    его длину.

  4. Рассекают pi. vesicouterina в поперечном на­
    правлении с обязательным последующим отслаиванием
    мочевого пузыря книзу, максимально обнажая зону па-
    раметрального отдела.
Примечание. Отслаивание пузыря максималь­но книзу позволяет произвести разрез матки в перешеечно-шеечном отделе, что при отсутствии нижнего сегмента дает минимальность травма-тизации стенки (Зелинский А. А. 1993)

5. Разрез матки проводят лишь на глубину мышцы
длиной до 7 см.

Примечания:


  1. При наличии фиброматозных узлов в пере­
    шеечном отделе, обширном спаечном процессе, за­
    болевании мочевого пузыря не исключен продоль­
    ный разрез, по возможности, ближе к пузырю,
    маточной складке и перешейку.

  2. ^ Максимальная длина разреза для извлечения
    плода определяется сроком беременности и мо­
    жет быть до 7 см.

  3. В целях предупреждения или уменьшения за­
    текания околоплодных вод и крови в брюшную
    полость перед разрезом матки ее выводят в опе­
    рационную рану.
6. В полость матки вводятся несколько пальцев
или ладонь и аккуратно отслаивают плодное яйцо от

Стенок путем создания равномерного давления на мат­ку, способствующего выхождению плодного яйца через раневое отверстие.

Примечание. В случае же самостоятельного или хирургического (при разрезе матки) вскры­тия плодного пузыря его удаляют мануально, по­сле введения сокращающих препаратов в мышцу матки послед удаляют легким потягиванием за пуповину.

7. Накладывают зажимы на углы маточного разреза
и посередине верхнего и нижнего краев. Матку слегка
приподнимают, в ее полость вводят салфетку и осуще­
ствляют протирание стенок. При сомнении в полном
извлечении плодного яйца можно провести удаление
остатков большой кюреткой.

Примечание. Ревизия стенок матки в облас­ти ее углов должна проводиться более тщатель­но и с большой осторожностью.

8. Зашивание матки производят после первоначаль­
ного наложения на углы разреза двух узловатых расса­
сывающихся швов через все слои. На мышцу матки
накладывают два этажа мышечно-мышечных узловатых
либо непрерывных швов. Выбор способа ушивания дик­
туется анатомическими условиями, характерными для
каждого срока беременности, исходным акушерским
статусом, наличием инфицирования.

Примечание. При отсутствии инфицирова­ния мы накладываем однорядный викриловый шов по Ревердену (мышечно-мышечный).

9. Перитонизацию зоны разреза проводят краем пу-
зырно-маточной складки.

10. Зашивание передней брюшной стенки произво­
дят типичным способом. Возможно наложение внутри-
кожного непрерывного шва.

^ 8.2. МАЛОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ ПО СПОСОБУ ЛЕЙБЧИКА

Данный способ дает лучшие результаты по сравне­нию с трансперитонеальным доступом, так как предос­тавляет наилучшие возможности для доступа к перито-

Неальному отделу и очень значительно уменьшает риск развития воспалительных заболеваний брюшной полос­ти и спаечных процессов.

^ Техника проведения операции


  1. После соответствующей дезинфекции portio vagi-
    nalis uteri обнажают зеркалами и захватывают пулевы­
    ми щипцами.

  2. На слизистой передней стенки влагалища, на
    расстоянии 2-3 см ниже отверстия, посредине делается
    продольный разрез или поперечный дугообразный на
    уровне пузырной складки.

  1. Мочевой пузырь тупым путем отслаивают от
    шейки матки. Брюшину plica vesicouterina отсепаровы-
    вают от нижнего сегмента матки, по возможности вы­
    ше, и, оттеснив ее подъемником, передают последний
    для удерживания ассистенту.

  2. Посередине обнаженной поверхности нижнего
    сегмента матки и части шейки производят продольный
    разрез, не доводя его до наружного зева шейки на 2-
    2,5 см.
Примечание. Весьма целесообразно ввести в канал расширитель Гегара и, выпячивая им стен­ку нижнего сегмента, делать по нему разрез.

  1. Разрез увеличивают вверх, по направлению к дну
    матки, прямыми ножницами (не вскрывая plicae
    vesicouterinae!) под контролем пальца, введенного в по­
    лость матки через сделанное скальпелем отверстие.
    Длина разреза должна сообразовываться со сроком бе­
    ременности, но во всех случаях не должна быть менее
    длины поперечника двух пальцев.

  2. Снимают пулевые щипцы, удаляют зеркала, и
    хирург введенными через разрез в полость матки двумя
    пальцами делает поворот на ножку и извлекает плод до
    головки.
7. При большой головке плода хирург вскрывает
ножом основание черепа и удаляет весь мозг кюреткой,
введенной в его полость.

Примечание. Необходимо тщательно удалять мозг, так как иначе головка не спадется, при ее извлечении не сможет пройти через сделанный разрез и оторвется от туловища.


  1. Спавшую головку извлекают.

  2. Послед удаляют по Креде-Лазаревичу.
Примечание. Иногда приходится удалять по­след пальцами и при подозрении на задержку час­тей яйца в полости матки надо проверить по­лость тупой кюреткой.

10. Шейку снова захватывают пулевыми щипцами и
оттягивают книзу.

11. Края раны матки захватывают пулевыми щип­цами ближе к верхнему углу разреза и при оттягива­нии их книзу хорошо обнажается вершина разреза.


  1. Накладывают ряд узловатых кетгутовых швов
    на мышцу передней стенки матки, начиная с вершины,
    не касаясь слизистой полости; каждый в отдельности
    завязывается тот час по мере наложения и коротко
    срезается.

  2. Накладывают непрерывный кетгутовый шов на
    слизистую влагалища, причем у вершины разреза за­
    хватывают не мышцу стенки матки, а предпузырную
    клетчатку. Далее ниже расположения пузыря захваты­
    вают непрерывным швом и мышцу передней стенки
    нижнего сегмента матки.
Примечания:

1. Если разрез слизистой влагалища дугооб­
разный, то края слизистой влагалища соединяют
узловатыми кетгутовыми швами.

2. Для лучшего заживления раны нижнего сег­
мента матки слизистую влагалища зашивают
узловыми шелковыми съемными швами, подхва­
тывая ими ниже расположения пузыря мышцу
стенки нижнего сегмента и шейки.

3. Во избежание образования гематомы в
предпузырной клетчатке (при дугообразном раз­
резе) и для лучшего заживления краев раны сле­
дует по бокам дренировать предпузырную клет­
чатку двумя полосками марли. По указанному
способу влагалищного кесарева сечения можно
удалять и субмукозную миому.

^ 9. ВАРИАНТЫ ЗАШИВАНИЯ СТЕНКИ МАТКИ

Если на начальных этапах развития операции кеса­рева сечения (XVIII-XIX и начало XX вв.) разработка технологии выполнения родоразрешения шла в направ­лении обоснования различных доступов к матке, выбора зоны разреза матки, направления разреза и лишь отчас­ти способов ушивания матки, то на современном этапе разработкам вариантов восстановления целостности матки придается первостепенное значение, как и ис­пользованию нового типа рассасывающихся нитей, ис­пользуемых для зашивания.

В 90-е г. на практике было доказано, что багаж со­временных фармакологических препаратов антибакте­риального (бактерицидного и бактериостатического) действия позволяет довольно успешно бороться с сеп­тическими осложнениями путем их превентивной про­филактики и раннего начала лечения. В то же время восстановление оптимального анатомо-функционального состояния матки в большей степени способствует про­филактике послеоперационных осложнений, в том чис­ле и воспалительного характера, благодаря достижению лучшей коаптации краев маточной раны и созданию возможностей для зашивания.

В зависимости от риска и степени инфицирования матки и фетоплацентарного комплекса в целом, тем не менее, существуют различные способы доступа, такие как трансперитонеальный и экстраперитонеальный, при которых также имеются свои варианты накладывания шва на мышцу матки.

Существует до 20 вариантов модификаций техники зашивания матки, однако основные принципиальные положения остаются довольно стабильными.

До последнего времени более часто использовалась методика наложения мышечно-мышечных кетгутовых швов в два этажа. Она производится в двух вариантах: /) с прокалыванием слизистой оболочки матки; 2) накладыванием узловатых швов без захва­тывания слизистой

^ 1. Зашивание стенки матки наложением от­дельного мышечно-мышечного кетгутового шва

в один этаж. Для этого производят вкол в мышцу матки без захватывания слизистой и выкол снаружи на расстоянии 0,5-1 см от края разреза. Изменяют поло­жение иглы и другим свободным концом нити произво­дят аналогичные вкол и выкол на латеральной стороне раны, захватывая таким образом всю толщину матки. Расстояние между краями должно быть не более 0,5 см, что обеспечивает максимальную герметичность шва.

2. Зашивание стенки матки с помощью нало­
жения двухэтажных кетгутовых швов без за­
хватывания слизистой матки. Двухэтажное заши­
вание раны с расположением узловатых швов один над
другим выполняется методологически по-разному.

Классически производят вкол со стороны слизистой мышцы матки с вколом по направлению кверху и. выко-лом в средней части разреза стенки с обеих сторон и завязывают хирургическим или иным узлом. После на­кладывания первого ряда аналогично накладывают вто­рой ряд непосредственно над первым с вколом с внут­ренней стороны мышцы матки на уровне узлов первого ряда и выколом на передней поверхности матки на­ружного края раны с последующим завязыванием узла раны, при этом ассистент тщательно помогает пра­вильному сопоставлению краев разреза мышцы матки.

3. Зашивание стенки матки в модификации
Л. С. Персианинова (1971), А. С. Слепых (1986),
В. И. Кулакова (1990).

Накладывание узловатых швов производится ана логично, согласно выше описанному способу, в два ря­да, однако швы второго ряда накладываются между швами первого ряда.

Примечания:


  1. Накладывание одноэтажного и двухэтажно­
    го рассасывающих швов способствует доста­
    точной кооптации краев раны, в значительно
    меньшей степени приводит к ишемизации тканей.

  2. Наложение узловатых швов на матку может
    быть недостаточным при нарушениях состояния
    свертывающей и антисвертывающей систем крови,
    когда кровоточит каждый участок ткани в зоне
    разреза.
142

4. Способ зашивания стенки матки с прока­
лыванием эндометрия по Л. С. Персианинову
(1979):


  1. Для оптимального формирования рубца вначале
    накладывают два П-образных шва на углы разреза.

  2. При формировании первого этажа швов прока­
    лывают все слои матки и завязывают узел в ее полости.
3. Формирование второго этажа осуществляется
накладыванием отдельных узловатых мышечно-мышеч-
ных швов.

Примечания:


  1. При операции трансперитонеального кеса­
    рева сечения с изоляцией брюшной полости так­
    же используется шов с захватыванием эндомет­
    рия в вариантах 3. А. Чиладзе и Т. К. Кучаидзе
    (1979), В. И. Кулакова, В. И. Краснопольского и
    J1. С. Мареевой(1980), И. Д. Свиридова (1983).

  2. Нужно помнить, что шов накладывают че­
    рез все слои матки!
5. Способ зашивания стенки матки в нижнем
сегменте по В. И. Ельцову-Стрелкову (1974).

  1. Первый этаж швов- отдельные кетгутовые сли-
    зисто-мышечные швы. При этом прокалывают толщу
    слизистой, а прилегающий мышечный слой захватывают
    минимально. Вкол и выкол иглы производят со сторо­
    ны слизистой, вследствие чего, узлы после завязывания
    оказываются расположенными со стороны полости мат­
    ки. Зашивание необходимо начинать с углов и заканчи­
    вать в средней части раны, расстояние между швами
    должно быть более 1 см.

  2. Второй этаж швов - мышечно-мышечные швы, с
    помощью которых сопоставляется вся толща мышечного
    слоя матки. Узловатые кетгутовые швы накладывают
    таким образом, чтобы они располагались между швами
    предыдущего ряда также на расстоянии 1 см друг от
    друга. Узлы этого ряда швов выводят на поверхность
    матки.
143

3. Перитонизацию производят за счет пузырно-маточной складки, которую подшивают непрерывным кетгутовым швом на уровне 1,2-2 см выше разреза.

6. Способ зашивания разреза на матке по
М. Д. Сейродону с прокалыванием слизистой
матки.

Цель способа - уменьшить риск развития эндомет-риоза рубца.


  1. Накладывают первый ряд мышечно-слизистых
    узловатых швов, используя нить, вдетую с обеих кон­
    цов в иглодержатели. При этом вкол осуществляют со
    стороны мышечного слоя и узлы связывают в полости
    матки.

  2. Второй ряд швов - узловатые мышечно-мышеч-
    ные.

  3. Перитонизируют рану непрерывным швом с ис­
    пользованием рассасывающихся нитей.
7. Способ зашивания маточной раны в нижнем
сегменте накладыванием непрерывного узловатого
шва по методикам А. А. Зелинского, В. Н. Цы-
бульского, Шауаши Моэз.

  1. Для наложения шва используют длинную нить.
    Производят вкол - выкол из внутреннего края раны, за­
    хватывая слизистую оболочку поочередно в верхнем и
    нижнем краях раны, и завязывают узел со стороны по­
    лости матки.

  2. Одной ниткой прошивают один край раны от
    средины миометрия в сторону его полости, другой нит­
    кой точно так же прошивают противоположный край
    раны и завязывают узел. Используя оба конца длинной
    нити, продолжают последовательно накладывать швы до
    формирования первого ряда.

  3. Нити не срезают, а ими же формируют второй
    ряд узловатых швов, при этом вкол производят со сто­
    роны миометрия, а выкол - последовательно на перед­
    ней стенке нижнего и верхнего краев раны завязывая
    каждый раз узел.

  4. Рану перитонизируют пузырно-маточной склад­
    кой непрерывным швом.
144

Примечания:

1. Преимущество непрерывного узловатого
шва - в достижении полной герметичности мыш­
цы между обоими рядами швов благодаря исполь­
зованию одной длинной нити для обоих рядов
швов.

2. Вторая особенность - отсутствие стягива­
ния раны по длиннику разреза, что происходит
при накладывании непрерывного шва.

8. Способ зашивания разреза на матке по
В. И. Кулакову, В. И. Краснопольскому, Л. С. Ма-
реевой с захватыванием слизистой матки.

1. Первый узловатый шов накладывают на угол
разреза через слизистую оболочку и мышечный слой с
выведением в просвет матки.


  1. Далее вкол осуществляют со стороны слизистой
    оболочки матки, а выкол - на середине мышечного края
    разреза.

  2. Противоположный угол разреза прошивают до­
    полнительно через все слои и фиксируют.

  3. Второй ряд - мышечно-мышечный - накладывают
    с помощью непрерывного скорняжного шва (по Шмиде-
    ну). Возможно использование отдельных кетгутовых
    швов.

  4. Перитонизацию раны на матке осуществляют пу-
    зырно-маточной складкой (непрерывный кетгутовый или
    иной рассасывающийся шов).

– брюшностеночная полостная операция, производимая с целью досрочного прерывания беременности во 2 триместре и заключающаяся в механическом опорожнении полости матки после рассечения ее передней стенки. В качестве показаний к абдоминальной гистеротомии рассматривают осложнения беременности (кровотечение, тяжелые формы гестоза) и неотложные состояния (отек легких, декомпенсированная сердечная недостаточность), которые обуславливают необходимость быстрого родоразрешения в интересах жизни пациентки. Малое кесарево сечение показано при неэффективности консервативных методик прерывания беременности либо при установлении противопоказаний к их применению. Операция производится трансабдоминальным доступом. После вскрытия брюшной полости и полости матки извлекают плод и послед, рану ушивают послойно.

В подавляющем большинстве случаев искусственное прекращение беременности при диагностировании медицинских показаний осуществляется в первом триместре до развития жизнеспособного плода. Поводом для прерывания беременности на поздних сроках гестации чаще служит запоздалое или неожиданное обнаружение тяжелой патологии у плода, например, установление несбалансированных хромосомных аберраций.

Наиболее оптимальными и безопасными способами искусственного прерывания беременности во 2 триместре являются методы, при которых процесс эвакуации содержимого из полости матки подобен акту родов. Широкое распространение в акушерско-гинекологической практике получили нехирургические малоинвазивные технологии прерывания с помощью фармакологических средств.

Предпочтительным является неинвазивный управляемый поздний аборт, основные этапы которого включают подготовку шейки матки (созревание и раскрытие) и индукцию родовой деятельности с последующим инструментальным выскабливанием маточной полости после состоявшегося выкидыша. Индукция сократительной активности матки может быть достигнута путем интраамнионального введения гипертонических солевых растворов либо экстраамниотической инстилляции простагландинов. Малое кесарево сечение рассматривается в качестве вынужденной операции, которую выполняют при отсутствии условий для проведения других, более безопасных методик позднего аборта.

Показания и противопоказания

Перечень медицинских показаний определен приказом МЗ РФ, включает тяжелые заболевания и патологические состояния у матери или плода, при которых пролонгирование беременности нецелесообразно, представляет опасность для жизни женщины и будущего ребенка. В случае установления в ходе пренатального обследования (УЗИ, кариотипирование , молекулярно-генетический анализ) множественных пороков развития плода, не поддающихся коррекции или несовместимых с жизнью, хромосомных аберраций и наследственных моногенных заболеваний заключение о необходимости досрочного прекращения беременности выдает перинатальный консилиум врачей.

К показаниям со стороны матери относятся:

  • тяжелые пороки сердца
  • активный туберкулез
  • декомпенсированный осложненный сахарный диабет
  • тяжелая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность
  • выраженные психические расстройства
  • злокачественные опухоли любой локализации
  • острые вирусные инфекции (краснуха) и др.

Единственным социальным показанием на данный момент является беременность, наступившая в результате совершения насильственного преступления (изнасилования).

Малое кесарево сечение показано в тех случаях, когда требуется срочное и неотложное родоразрешение. Экстренными показаниями к операции служат:

  • маточное кровотечение по причине начавшейся отслойки плаценты
  • длительный безводный промежуток и антенатальная гибель плода
  • тяжелые некорригируемые формы гестоза
  • декомпенсация сердечной деятельности и отек легких .

Гистеротомию осуществляют при установлении медицинских показаний и наличии препятствий для родоразрешения через естественные родовые пути (центральное предлежание плаценты , рубцовая деформация влагалища, патологические состояния шейки матки, в том числе злокачественные новообразования). Досрочное оперативное родоразрешение применяют при выявлении противопоказаний к другим методикам прерывания беременности на поздних сроках (артериальная гипертензия , рубец на матке, выраженное маловодие), а также при их неэффективности.

Подготовка

Медицинские показания к прерыванию беременности определяет врачебная комиссия в составе руководителя медицинской организации, лечащего акушера-гинеколога , профильного врача (онколога, кардиолога, психиатра и др.). Перед направлением на плановое малое кесарево сечение пациентке назначают предварительное обследование в условиях поликлиники, включающее:

  • исследование флоры влагалища
  • развернутый ОАК, ОАМ
  • коагулограмму
  • биохимию крови
  • определение групповой и резус принадлежности
  • исследование крови на сифилис , ВИЧ и вирусные гепатиты
  • осмотр терапевта .

Накануне планового малого кесарева сечения выполняется санитарная обработка в виде гигиенического душа, сбривания волос с лобка, очищения кишечника. Вечером перед операцией и в день вмешательства запрещают прием пищи. Подготовка к экстренному вмешательству осуществляется сразу при поступлении в стационар. При подготовке к экстренной операции, если позволяют обстоятельства, производят опорожнение кишечника. Перед подачей в операционную катетеризируют мочевой пузырь .

Техника операции

Метод обезболивания определяет анестезиолог с учетом общесоматического статуса пациентки. Плановое малое кесарево сечение чаще выполняют под регионарной анестезией (перидуральной или спинальной), в экстренных случаях операция проводится с использованием эндотрахеального многокомпонентного наркоза .

В качестве операционного доступа используют надлобковую поперечную лапаротомию по Пфанненштилю. Кожу рассекают по кожной складке выше края симфиза на 3 см, протяженность разреза составляет около 12 см. Апоневроз отслаивают от подлежащей мышцы, ножницами разрезают в поперечном направлении. Прямые мышцы тупо оттесняют в стороны, вскрывают брюшину. Нижний маточный сегмент обнажают при помощи широкого зеркала, производят умеренную мобилизацию мочевого пузыря путем отслаивания и смещения книзу пузырно-маточной брюшины.

Стенку матки рассекают скальпелем на небольшом отрезке в перешеечном отделе, что при отсутствии развернутого нижнего маточного сегмента позволяет избежать массивной травматизации миометрия. Расширяют рану указательными пальцами обеих рук до пределов, необходимых для извлечения предлежащей части плода. После удаления плода пережимают пуповину в двух местах и пересекают, извлекают послед. На углы маточного разреза с обеих сторон накладывают гемостатические зажимы, вводят утеротонические вещества. Чтобы удостовериться в полном отхождении оболочек и плаценты, производят обследование маточной полости рукой. При сомнении в целостности последа выполняют контрольный кюретаж матки тупой кюреткой.

С целью уменьшения кровопотери после отделения последа матку выводят в рану. Хирург пальцем определяет степень раскрытия шейки матки и, если канал закрыт, для улучшения эвакуации лохий производит его дилатацию бужами Хегара со стороны маточной полости. Маточный разрез ушивают непрерывным однорядным швом через все слои рассасывающейся нитью. Перитонизацию осуществляют путем ушивания брюшины над мочевым пузырем.

После контрольного гемостаза осматривают прилегающие органы, всю излившуюся кровь и амниотическую жидкость удаляют из брюшной полости отсосом или тампонами. Затем послойно ушивают рану брюшной стенки. Материал абортуса отправляют на патоморфологическое исследование. Длительность операции малое кесарево сечение составляет 30-40 мин.

Послеоперационный период

Швы снимают на 5-7 сутки, срок госпитализации определяют в индивидуальном порядке. В течение первых суток пациентку наблюдают в отделении реанимации, где осуществляют мониторинг жизненных функций, контроль над выделениями из влагалища, состоянием операционной раны и матки. В первые сутки проводят инфузионную терапию, вводят утеротонические средства, назначают антибактериальные препараты.

Мочевой катетер обычно удаляют на следующее утро. Вечером после малого кесарева сечения разрешают прием жидкости, позже возобновляют обычную диету. С целью подавления лактации назначают препараты ингибиторов продукции пролактина. Пациентку информируют о необходимости контрацепции в течение года, планировать следующую беременность следует не ранее данного периода.

Осложнения

Наиболее распространенными осложнениям малого кесарева сечения являются инфекция, кровотечение и ранение мочевых органов. Основным источником кровотечения служит маточный разрез и место прикрепления плаценты. При развитии атонического кровотечения показана гистерэктомия . Среди инфекционных осложнений наблюдаются эндомиометрит, септический тазовый тромбофлебит. Повреждения мочевых органов встречаются при попытке отделения мочевого пузыря при наличии спаечного процесса. При повторной беременности возможен разрыв матки и расхождение маточного рубца в случае его несостоятельности.

Стоимость в Москве

Цена малого кесарева сечение в Москве может варьироваться в зависимости от ряда факторов, основными из которых являются форма собственности и репутация клиники, уровень квалификации хирурга, порядок проведения хирургического вмешательства, а также объем подготовки к операции. В государственных учреждениях стоимость малого кесарева сечения в Москве обычно ниже, чем в частных медицинских центрах. При проведении операции специалистом высокой квалификации ее стоимость возрастает. В частной клинике экстренное вмешательство может обойтись дороже планового, при этом в государственных больницах при наличии жизненных показаний (например, маточного кровотечения) операция будет выполнена бесплатно. При расширенном предоперационном обследовании, обусловленном наличием соматической патологии и другими обстоятельствами, общая стоимость малого кесарева сечения возрастает.

Медицина не стоит на месте, поэтому не следует лишний раз переживать за течение и последствия этой обыденной операции. Самое главное, что данная мера сведет к минимуму все возможные осложнения как у беременной женщины, так и у малыша.

Итак, существует несколько разновидностей кесарева сечения

Абдоминальное хирургическое вмешательство. Эта разновидность операции является самой распространенной, проводится путем разреза передней брюшины (надлобкового или продольного от пупка до лона) и последующего поперечного рассечения матки в нижнем сегменте. Такой вид хирургического вмешательства показан в случаях, когда у беременной женщины:

  • узкий таз
  • неподготовленные родовые пути
  • отслойка плаценты
  • повышенная вероятность разрыва матки
  • тазовое либо поперечное предлежание плода
  • гипоксия плода
  • заболевания матки и иных органов, которые участвуют в родовом процессе.

Операция выполняется под наркозом. От проведения данной операции до извлечения малыша должно пройти минимальное количество времени, не более 10 минут для того, чтобы в организм новорожденного не попало чрезмерное количество медицинского препарата.

Корпоральное кесарево сечение подразумевает нижнесрединный разрез брюшной стенки. Матка беременной женщины разрезается скальпелем или специальными ножницами вдоль точно посередине, что гарантирует минимальную кровопотерю. После того, как разрез был осуществлен, брюшная полость изолируется для того, чтобы туда не попали околоплодные воды, фрагменты плаценты и иные продукты родовой деятельности, которые могут стать причиной внутреннего воспалительного заболевания у женщины.

Такое оперативное вмешательство показано тем беременным женщинам, у кого:

  • не имеется доступа к нижнему участку матки из-за спаек либо заболеваний
  • начались преждевременные роды.

Экстраперитонеальное кесарево сечение осуществляется без вмешательства в брюшную полость беременной женщины, надрез делается продольно немного левее центра живота, при этом рассечению подвергаются исключительно мышцы. Показания к проведению такой разновидности операции таковы:

  • продолжительный безводный период у плода
  • явные инфекционные процессы в брюшной полости
  • некоторые острые заболевания беременной женщины.

Такое хирургическое вмешательство противопоказано беременным женщинам, у которых наблюдается разрыв матки, отслойка плаценты, рубцы от операций, опухоли на яичниках либо на матке.

Влагалищное кесарево сечение применяют крайне редко, потому что проведение подобной операции требует большого хирургического опыта. Назначается такое оперативное вмешательство в качестве аборта на сроке 3 – 6 месяцев беременности или же когда у рожающей женщины наблюдается рубцевание на шейке матки, неожиданное ухудшение состояния здоровья, начинает отслаиваться верно лежащая плацента.

Техника проведения такой операции подразделяется на 2 типа:

  • Делается надрез влагалищной стенки беременной женщины, передней маточной стенки, а также нижнего сегмента.
  • Рассекается лишь небольшой участок передней маточной стенки беременной женщины. В таком случае шейка матки остается неповрежденной, женщина получает минимум травм и быстрее идет на поправку.

Малое кесарево сечение является одним из способов аборта на поздних сроках беременности (13 – 22 недели), если у беременной женщины либо плода наблюдаются опасные нарушения функционирования. Для малышей – это генетические заболевания, различные аномалии в физическом развитии либо смерть, для беременной женщины – заболевания, связанные с нервной и сердечно-сосудистой системой, острая почечная недостаточность, необходимость проведения стерилизации, заболевания крови.

Такое оперативное вмешательство затрагивает шейку матки и ее переднюю стенку, через надрез вынимают плаценту и зародыш. Такой аборт весьма травматичен и назначается исключительно в тех случаях, когда невозможны искусственные роды.

В большинстве случаев кесарево сечение продолжается 20 – 40 минут, проводится под общей или же эпидуральной анестезией.

Беременность после кесарево сечения

Беременность после кесарева сечения требует пристального внимания специалиста, потому что может наблюдаться самопроизвольное прерывание беременности, в особенности после влагалищного кесарева сечения. Это связанно с нарушением целостности района внутреннего зева, неверным прикреплением плаценты. Особенно неблагоприятно прикрепление плаценты в область рубца от прошлого хирургического вмешательства, что увеличивает риск разрыва матки женщины по рубцу в период беременности и в особенности при родах. Рубцы после такой операции, при абортах, после перфорации стенки матки, после консервативного устранения глубоко расположенных миоматозных узлов, после ранее уже бывшего разрыва матки — это все ведет в последствие к неполноценности маточной стенки и способствует разрыву матки при беременности и родах.

Чаще всего подвержена различным осложнениям беременность после корпорального кесарева сечения. Особенно велика угроза осложнений, если было отмечено неблагоприятное течение послеоперационного периода (вторичное заживление шва, когда рубец связан с подлежащими тканями). Частота разрывов матки после предыдущего хирургического вмешательства, особенно если наступила беременность сразу после кесарева сечения, достигает 20 % и более после корпорального кесарева сечения и приблизительно 5 % после кесарева сечения в нижнем сегменте.

В том случае, если наступила повторная беременность после кесарева сечения, и беременная женщина начинает чувствовать болевые ощущения в районе операционного рубца либо в маточной стенке, которые появляются самопроизвольно, при шевелении малыша либо при пальпации, у беременной женщины появились сукровичные выделения, то ей необходимо срочно обратиться к специалисту, т. к. это всё симптомы угрожающего разрыва матки. За такой беременной женщиной необходимо тщательно наблюдать.

Беременных женщин, которые ранее пережили такую операцию, даже при благоприятном течении беременности, необходимо госпитализироваться недели за 2 – 3 до родов.

Ранняя беременность после кесарева сечения

С такой ситуацией, как ранняя беременность после кесарева сечения, сталкиваются многие женщины. И в первую очередь они почему-то спешат заглянуть на форум и пообщаться с женщинами, которые попадали в такую же ситуацию.

И если повезет, то беременная женщина попадет на хороший форум, где на вопросы будут отвечать медики, но, к сожалению, это не всегда так. Многие беременные женщины не понимают того, что у каждой женщины ранняя беременность после кесарева сечения протекает по-разному и, если кому-то повезло и беременность после кесарева сечения завершилась удачно, то это не значит, что так будет и со всеми.

Если все-таки женщина столкнулась с тем, что у нее наступила ранняя беременность после кесарева сечения, то ей, в первую очередь, сразу же следует обратиться к квалифицированному специалисту, который назначит обследование и сделает УЗИ и только потом скажет имеется ли смысл рисковать и оставлять беременность после кесарева сечения. Но, конечно же, решение всегда будет за беременной женщиной, т. к. врач не вправе ее заставлять поступать так или иначе. Также следует помнить, что аборт тоже не является безопасным, если наступила ранняя беременность после кесарево, поэтому паре лучше всего не забывать предохраняться.

Вторая беременность после кесарева сечения

После такого оперативного вмешательства для женщины крайне важно, чтобы последующая беременность была запланированной. Еще до наступления беременности женщина должна обратиться к специалисту для того, чтобы он смог дать объективную оценку состояния рубца. Из всех существующих способов особую практическую значимость имеют гистероскопия и гистерография.

Гистерография представляет собой рентгеновские снимки в боковой и прямой проекциях, полученные после введения в матку контрастного вещества. Данное исследование выполняется не ранее, чем через полгода после оперативного вмешательства.

Гистероскопия является визуальным осмотром и изучением рубца на матке. Производится данное исследование посредством эндоскопа, который вводится в полость матки через год после кесарева сечения.

Наиболее благоприятная картина, когда на матке рубца практически не видно. Это свидетельствует о том, что организм максимально восстановился.

Специалисты оценивают и иные показатели, к примеру, из какой ткани сформировался рубец после хирургического вмешательства. Наилучшим вариантом считается, когда преобладает мышечная ткань, а не смешанная и уж тем более соединительная.

В конце первого года после хирургического родоразрешения необходимо провести оба исследования либо хотя бы одно из них. Считается, что рубец способен окончательно сформироваться к финалу первого года после кесарева сечения и в последствие он уже не изменяется.

Однако, если у женщины в планах вторая беременность после кесарева сечения, то провести гистероскопию ей необходимо непременно, потому что только после данного обследования станет понятно, возможна ли беременность после кесарева у женщины вообще. Следует помнить о том, что беременность после кесарева сечения у женщины, рубец которой сформировался из соединительной ткани, крайне опасна как для жизни беременной женщины, так и для жизни малыша.

Если причина первого хирургического родоразрешения не была сразу устранена, например, у беременной женщины сильная близорукость, то, соответственно, вторые роды будут исключительно оперативными. Если же причиной первого кесарева сечения было то, что малыш принял неправильное положение, то вторые роды могут пройти естественным путем, но решение о способе родоразрешения должен принимать только наблюдающий беременную женщину специалист.

Из-за опасности беременности с рубцом на матке, акушеры считают, что 3 кесаревых сечения – максимум. Каждая последующая операция кесарево сечение протекает несколько тяжелее предыдущей и для хирурга в чисто техническом плане, и для беременной женщины с малышом.

В тот же момент, повторное кесарево сечение у беременной женщины с рубцом на матке, с учетом отсутствия абсолютных показаний к хирургическому вмешательству, вовсе не является безопасной альтернативой естественным родам. Более того, именно естественное родоразрешение после такой операции на данном этапе развития медицины являются наиболее безопасными как для беременной женщины, так и для малыша.

Беременность после кесарева сечения протекает практически также, как и у женщин, которые рожали естественным путем. Разумеется, крайне важно найти специалиста, который поддержит желание беременной женщины после хирургического родоразрешения рожать естественным способом.

Повторная беременность после кесарева сечения должна протекать под присмотром специалиста. В это время необходимо исследовать рубец на матке посредством УЗИ, которое назначается, как правило, с 35 недели беременности, прибором, который оснащен влагалищным датчиком.

Уже после 35 недель беременности можно вести речь о возможности родоразрешения естественным путем. С помощью УЗИ оцениваются габариты плода, его положение, предлежание, состоятельность рубца и расположение плаценты относительно внутреннему маточному зеву и рубцу.

Беременность после корпорального кесарева сечения

Беременность после корпорального кесарева сечения женщине обязательно следует планировать.

Беременность после корпорального кесарева или, как его еще называют классического, возможна по истечении 2 лет с момента предыдущего оперативного вмешательства. Это необходимо для того, чтобы шов как следует зажил. При таком варианте хирургического родоразрешения велика вероятность летального исхода, поэтому беременной женщине необходимо хорошо подумать над тем, следует ли ей рожать или нет и непременно обратиться к специалисту.

Беременность после корпорального кесарева сечения всегда разрешается хирургическим путем.

Многоплодная беременность

Как же проходят роды у женщин, которые ждут 2 малышей? Какие абсолютные и относительные показания существуют для проведения кесарева сечения, а в каких случаях роды могут пройти естественным путем?

Одним из важных фактором является предлежание плодов. Если оба малыша лежат вниз головками, то роды у беременной женщины будут естественными.

Если один малыш находится в головном предлежании, а второй в ножном виде тазового предлежания, то в таком варианте у беременной женщины также возможны естественные роды. После рождения одного малыша врач может перевернуть второго. Но, правда, данным метод не всегда возможно осуществить, поэтому имеется вероятность экстренного оперативного родоразрешения.

Также немаловажную роль играет вид двойни. Если у 2 близнецов одна плацента, то многоплодная беременность у женщины разрешится хирургическим путем.

Наличие на матке рубцов означает, что беременной женщине гарантированно пристальное внимание специалистов в период всей беременности. Если рубец один, то при условии того, что после предыдущего оперативного родоразрешения прошло 2 – 3 года, роды могут быть естественными, а вот если у беременной женщины 2 рубца и более, то ей предстоит хирургическое вмешательство.

Сама операция хирургического родоразрешения при условии того, что беременность у женщины многоплодная, практически ничем не отличается от обычного кесарева сечения, за исключением того, что за беременной женщиной наблюдает большее количество специалистов. Помимо хирургов, анестезиологов и гинекологов, в родильном зале присутствует еще и команда неонетологов и реаниматологов, на случай, если возникнут какие-либо осложнения.

Вид применяемой анестезии беременная женщина, как правило, выбирает самостоятельно за несколько часов до плановой операции. Это может быть общий наркоз либо спинальная анестезия. Если же операция экстренная, то анестезию выбирает уже специалист.

Оперативное родоразрешение под общим наркозом проходит для женщины незаметно. Она просто засыпает и видит сны, а просыпается уже мамой 2 детишек.

Спинальная же анестезия предполагает введение специальных медицинских препаратов в вену на руке и в спину. Через некоторое время беременная женщина перестает ощущать нижнюю часть собственного тела. При применении такой анестезии в период родов женщина может ощущать некоторые недомогания: тошноту, рвоту, острую боль в височной зоне, озноб, вплоть до скучания зубов. Но зато имеется возможность услышать первые крики своих малышей и хотя бы щекой к ним прижаться.

Беременность после второго кесарева сечения

Для любой здоровой женщины третья беременность после двух оперативных родоразрешений является огромным риском, потому что при неблагоприятном стечении обстоятельств это может стоить жизни беременной женщине и малышу. По этой причине специалисты призывают женщин отнестись к третей беременности после двух хирургических родоразрешений очень ответственно и в случае, если женщина все-таки желает забеременеть, заблаговременно посетить гинеколога для того, чтобы получить оценку состояния послеродовых рубцов и спланировать все возможные опасения.

Женщине перед беременностью непременно предложат пройти гистероскопию и гистерографию.

В случае, если беременность у женщины после оперативного родоразрешения наступила до обследования, то необходимо на ранней стадии беременности обратиться в женскую консультацию для того, чтобы специалист мог при помощи УЗИ и зрительного осмотра рекомендовать женщине прервать или сохранить беременность.

Название данной операции берет начало от римского царя (715-673 г до нашей эры), который издал указ что если беременная женщина умирает, то необходимо разрезать ей живот и достать живого ребенка.

Кесарево сечение: история возникновения операции

В 16 веке Амбруаз Паре выполнил абдоминальное родоразрешение на живой женщине, но, так как в то время не существовало методики ушивания раны матки, то смерть наступала практически в 100% случаев. В 1876 году Гейн и Порро преложили удалять матку после извлечения плода. Летальность при этом снизилась до 25% (сейчас удаляют матку по Порро, если есть сочетание мертвого плода и воспаления в матке). В 1890 году Керрер наложил на матку швы в три ряда: мышечно-мышечный, мышечно-серозный, серо-серозный. Летальность при таких операциях достигла 7%. В 1920 году разработана техника операции — интраперитонеального кесарева сечения, кесарева сечения в нижнем сегменте, ретровезикального кесарева сечения и др.

Снизилась летальность, и стала нарастать частота выполнения операции кесарева сечения. В 40-50-е годы путем кесарева сечения родоразрешали в 3.5 — 4% случаев в мире. В 70-80 году — 4-5%. Сейчас это процент неуклонно растет. В США он составляет 15-20%, в Санкт-Петербурге 10-12%. Тем не менее, кесарево сечение, являясь операцией (а каждая операция имеет свой операционный риск), не снижает материнскую и перинатальную смертность, так как существует множество осложнений со стороны матери и плода.

Показания к операции кесарева сечения

Кесарево сечение может быть плановым и экстренным. Все показания рассматриваются в зависимости от этого. Надо стремится к увеличению количества плановых кесаревых сечений, за счет уменьшения экстренных.

Существуют абсолютные и относительные показания к кесареву сечению.

Относительные показания к кесареву

Извлечение плода через естественные родовые пути может быть выполнено, но со значительно большим риском для матери или плода.

Кровотечение в связи с предлежанием и отслойкой плаценты — 21.6% кесаревых сечений приходится на это показание.

Патология таза: анатомически и клинический узкий таз — 20.4%.

Повторное кесарево сечение в связи с несостоятельностью рубца на матке — 20%.

Сочетанные показания к кесареву — 10.9%

Разработаны проф. Слепых. Сочетанные показания — это совокупность осложнений беременности и родов, каждое из которых само по себе не является показанием к кесареву сечению, однако при их сочетании есть угроза для жизни матери или плода при родах через естественные родовые пути (тазовое предлежание плюс крупный плод; переношенная беременность плюс угрожающая гипоксия плода; рубец на матке плюс возраст матери более 30 лет и бесплодие в анамнезе). Итак, вот эти показания:

Поперечное и косое положение плода 6.1%.

Неправильное вставление головки: лобное, высокое стояние стреловидного шва и др. — 4%.

Дистоция (ригидность) шейки матки. С ней связана слабость родовой деятельности — 3.6%.

Экстрагенитальная патология — 3.6%.

Выпадение пуповины — 2.4%.

Поздний токсикоз — 1.4%.

Тазовое предлежание 1.2%.

Угрожающая внутриутробная гипоксия плода — 0.5%.

Абсолютные показания к кесареву сечению

Такие клинические ситуации, при которых извлечение плода через естественные родовые пути невозможно в интересах матери или плода (тяжелая преэклампсия, которая не поддается лечению в течение 48 часов, узкий таз, лобное предлежание и др.).

Виды кесарева сечения

Кесарево сечение — родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через разрез на матке.

Различают виды кесарева сечения:

1. Абдоминальное: классическое, корпоральное, кесарево сечение в нижнем сегменте. Абдоминальное кесарево сечение бывает интраперитонеальным (доступ через рассечение брюшины) и экстраперитонеальным (без проникновения в полость брюшины), а также кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости.

2. Влагалищное — разрез через передний свод влагалища. Сначала обнажают шейку и низводят ее. Извлекают таким образом ребенка до 22 недель (20 недель). Надо не повредить мочевой пузырь, очень сложна эта операция технически. А следовательно много осложнений. Сейчас практически не применяется.

3. Классическое кесарево сечение: разрез от лона, обходя пупок слева и выше, матка разрезается продольным разрезом, выводится из брюшной полости.

4. Корпоральное кесарево сечение: разрез от лона до пупка, разрез проводится по средней линии. Матка в рану не выводится (поэтому и название корпоральное — “в теле”). Единственное показание к этому виду операции — поперечное положение плода.

Недостатки классического и корпорального кесарева сечения:

Большой разрез на матке.

Часто формируется несостоятельность швов на матке — при последующей беременности может быть разрыв по этому рубцу.

Большая травматичность, а следовательно и кровопотеря.

Разрез париетальной и висцеральной брюшины совпадают, а следовательно это прерасполагает к образованию спаек.

Частое формирование послеоперационных грыж.

В настоящее время наиболее часто выполняется операция кесарева сечения в нижнем сегменте .

Кесарево сечение в нижнем сегменте: этапы операции

Первым этапом является лапаратомия (нижнесрединная; по Фаненштилю — поперечный разрез над лоном). При поперечном разрезе операция длится дольше, так как надо очень тщательно выполнять гемостаз и перевязывать ветви гипогастральных артерий. При плохой их перевязке образуется подапоневротическая гематома.

После вскрытия брюшной полости видим матку, которая всегда ротирована вправо. Мочевой пузырь находится книзу, его отодвигают зеркалом. Вскрывают plica vesico-uterina и отслаивают ее вниз. В области наибольшей окружности делают разрез и вводят в рану пальцы и раздвигают ее. Рука вводится за головку, ассистент при этом давит на дно матки, извлекают головку, затем освобождают пояс и затем и всего ребенка. Между двумя зажимами пересекают пуповину и отдают ребенка педиатру. Рукой удаляют послед. Если есть задержка в матке плодных оболочек, то берут кюретку и выскабливают полость матки.

Третим этапом производят ушивание раны матки двумя рядами кетгутовых швов. Можно накладывать швы непрерывно, можно по Стрелкову: первый ряд — слизисто-мышечный), и два ряда отдельных швов.

Непрерывные швы опасны тем, что если кетгут где-то рассосется раньше положенного срока, то может начаться кровотечение.

Четвертым этапом производят перитонизацию за счет пузырно-маточной складки брюшины (при этом швы, накладываемые на висцеральную и париетальную брюшину, не совпадают, так как формируется дупликатура брюшины, следовательно — формирование спаек сводится к минимуму).

Затем проводится проверка гемостаза, проводится туалет брюшной полости. Счет салфеток. Послойное зашивание брюшной полости наглухо. Если необходимо, то дренируют брюшную полость.

Преимущества кесарева сечения в нижнем сегменте

Разрез на наиболее тонкой части стенки матки; в этот разрез попадает наименьшее количество мышечных волокон следовательно по мере формирования нижнего сегмента будет формироваться полноценный соединительнотканый рубец.

Небольшая кровопотеря.

Идеальная перитонизация за счет пузырно-маточной складки.

Разрезы париетельной и висцеральной брюшины не совпадают, то есть минимальная возможность образования спаек.

Формирование полноценного рубца, то есть уменьшается вероятность разрыва матки по рубцу.

Противопоказания к кесареву сечению в нижнем сегменте

Инфекция любой локализации (лучше производить в данном случае экстраперитонеальное кесарево сечение).

Длительный безводный период.

Внутриутробная гибель плода (единственным исключением из этого правила составляет мертвый плод при ПОНРП).

Плод в состоянии асфиксии, и нет уверенности в рождении живого ребенка.

Условия для проведения операции кесарева сечения

Хирургические условия: наличие операционной, инструментария, квалифицированного хирурга.

Акушерские условия:

Наличие зрелых родовых путей, что необходимо для хорошего оттока лохий в послеоперационный период.

Безводный период не более 12 часов (если более 12 часов, то необходимо выполнять эстраперитонеальное кесарево сечение).

Отсутствие симптомов эндометрия в родах (хорионамнионита).

Живой плод.

Анестезиологическое пособие при кесаревом сечении

Премедикация. Цель: достижение психического покоя, блокада нейровегетативных реакций. Предупреждение побочных влияний анестезиологических средств, профилактика и терапия некоторых осложнений беременности и родов, внутриутробной гипоксии плода.

1. Внутривенно бета-адреномиметики, для улучшения состояния плода применяется сальбутамол. Если кесарево сечение производится из-за гестоза, то назначают гипотензивные средства. Также, назначаются транквилизаторы или снотворные (реланиум, фенобарбитал и др.) на ночь. Также они назначаются перед операцией.

2. Атропин или метацин для профилактики вагусных реакций.

3. Средства для профилактики синдрома Мендельсона — сода, магнезия, альмагель, циметидин.

Для плода:

Глюкоза, витамин С, кокарбоксилаза, сигетин.

Предоперационный токолиз.

Ингаляция кислорода.

Методы анестезиологического пособия при кесаревом

Местная инфильтрационная анестезия (в настоящее время не применяется).

Эпидуральная или спиномозговая анестезия. Очень хороший метод при гестозе, когда одновременно надо снизить АД.

Общая анестезия и ИВЛ.

Осложнения во время операции кесарева сечения

1. Синдром Мендельсона. Возникает в результате регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути. При этом происходит развитие гиперергической пневмонии, нарушение альвеолярного эпителия, нарушение продукции сурфактанта. При этом быстро присоединяется ДВС-синдром. Летальность при этом синдроме очень высока.

2. Синдром сдавления нижней полой вены. При сдавлении маткой нижней полой вены снижается венозный возврат к сердцу, снижается сердечный выброс, снижается АД, возникает коллапс.

3.Кровотечение во время операции. Причинами в данном случае будет гестоз (при котором уже имеется хроническая стадия ДВС-синдрома), патология свертывающей системы крови, задержка частей последа, гипотонические состояния матки. При гипотонических состояних необходимо проводить терапию утеротониками, при гестозе — инфузионная терапия. Если данные мероприятия неэффективны, то объем операции необходимо расширить до экстирпации матки.

Осложнения после кесарева в раннем послеоперационном периоде

Кровотечение. Причиной его, как правило, является не тщательно выполненный гемостаз. Необходимо осторожное выскабливание полости матки на фоне утеротоников. Если мероприятия не эффективны, то надо делать экстирпацию матки.

Парез кишечника — самый ранний признак перитонита. Необходимо вводить прозерин, делать гипертонические клизмы, препараты калия (перорально), компресс с эфиром на живот, раннее вставание после операции.

Нарушение функции мочеиспускания (задержка мочи).

Тромбоэмболические осложнения. Тромбоз возникают чаще у женщин с патологией сердечно-сосудистой системы, варикозными расширениями вен, при коллагенозах, заболеваниях крови, шоке, гестозе. Может быть тромбоз вен нижних конечностей и вен таза. Может быть ТЭЛА (боли за грудиной, эйфория, кровохарканье, в худшем случае тахипное, глубокий обморок и смерть). Может быть эмболия околоплодными водами.

Инфекционные осложнения : перитонит, сепсис

Ведение послеоперационного периода

Первый день после операции

Питание: минеральная вода и соки, но без содержание сахара. Режим постельный, но женщина должа переворачиваться сбоку на бок и садиться. К концу суток должна стоять рядом с кроватью (профилактика тромбоэмболических осложнений и пареза кишечника). Назначают антибиотики (ампициллин, гентамицин, нистатин). Ребенку назначают бифидум.

Инфузионная терапия: солевые растворы (ацесоль, хлосоль и т.д.), коллоидные растворы — реополиглюкин, гемодез — 2 флакона по 400 мл).

Обезболивание: однократное введение наркотического анальгетика, анальгин с димедролом.
Витамины парентерально.
Сокращающие средства: окситоцин капельно и внутримышечно 3 раза в день.
Анализ крови и анализ мочи

Второй день после операции

Режим 2, стол 1. Надо стоять рядом с кроватью, движения.
Гипертоническая клизма, через 15 минут вводят питуитрин или прозерин подкожно.
Обезболивание: анальгин, димедрол

Третий день после операции

Стол 1, можно начинать кормить бульонами, протертыми овощами, можно кусочек мяса. Режим 2-3.
Антибиотики
Витамины
Сокращающие средства
Очистительные клизмы

На 7 сутки снимают швы. На 11 сутки выписывают. На 10 сутки должно быть закрытие маточного зева.


К сожалению не все беременности желанны и допустимы. Некоторые дамы просто не готовы, не могут или не желают выносить и родить малыша. Поэтому они прибегают к различным методам избавления от нежелательной беременности, начиная пользоваться различными методами народной и традиционной медицины.

Среди них особое место занимает полноценная операция, носящая название малое кесарево сечение. Иногда к нему приводят и плачевные результаты первого и второго скрининга, которые проходят все беременные женщины, вставшие вовремя на учет в женскую консультацию.

Причины малого кесарева сечения
Для того, чтобы разобраться в причинах первого и второго малого кесарева сечения, необходимо определиться с разновидностями методов прерывания беременности или попросту хирургического аборта.
Если по медицинским показаниям женщине не подходит трансцервикальный амниоцентез т.е. стимуляция родовой деятельности которая идет естественным процессом через родовые пути (искусственные роды), то ей придется прибегнуть к оперативному родоразрешению. Как правило, стимуляция искусственных родов осуществляется при помощи лекарственных препаратов: таблеток, капельниц, уколов. При наличии медицинских показаний к оперативному родоразрешению проводится операция - малое кесарево сечение.

Как делают малое кесарево сечение?
Оперативный аборт проводится на сроке 13- 22 недели беременности. Как делают малое кесарево сечение? Примерно, так же как и саму операцию - через разрез брюшной полости с анестезией (общая или эпидуральная) и большой кровопотерей.

Показания
Если говорить о показаниях к проведению хирургического аборта, можно выделить две группы. Это показания со стороны матери и патологии плода или зародыша.
Со стороны женщины показания к проведению малого кесарева сечения - это различные заболевания со стороны ЦНС, нарушения в работе сердечной и сосудистой систем, заболевания крови, почечная недостаточность и сахарный диабет.

Со стороны плода - это генетические аномалии и пороки развития, которые были выявлены на первом или втором скринингах. Кроме того, прямым показанием к срочному прерыванию беременности путем операции малое кесарево сечение является смерть эмбриона в животе матери, наступившая вследствие развития инфекционного заболевания или плацентарной недостаточности.

Среди дополнительных показаний к хирургическому аборту сегодня не последнее место занимает стерилизация женщины, которая проходит по ее желанию вместе с ликвидацией эмбриона.

Техника
Итак, как делают малое кесарево сечение? Врач, после введения анестезии и завершения всех предшествующих процедур, проводит разрез шейки матки и ее нижнего сегмента. Это необходимо для получения доступа в полость матки. Через получившееся отверстие происходит ликвидация эмбриона и плаценты. После проведения чистки полости матки, производится восстановление ее целостности.

Экстренный случай
Стоит помнить, что малое кесарево сечение - это операция, которая проводится в экстренных ситуациях, когда необходимо срочно удалить эмбрион из полости матки при наличии показаний, либо при их отсутствии, но с учетом неподготовленности родовых путей к искусственным родам.

Осложнения
После проведения хирургического аборта процесс восстановления женщины занимает много времени. Кроме того, могут возникнуть различного рода осложнения, например, матка и ее придатки могут быть травмированы во время хирургического вмешательства; могут быть инфицированы органы малого таза женщины. Не исключено неполное удаление зародыша и как следствие необходимость в повторной операции.

Беременность и роды
Когда можно беременеть после операции малое кесарево сечение? Специалисты рекомендуют приступить к этому процессу по истечению двух лет после операции. При этом, исход новой беременности, как и метод ведения родов, зависит от двух факторов: состояние рубца на матке и от акушерской ситуации (состояние здоровья женщины и плода).


Современные методы подготовки беременных к родам должны обеспечить рождение здорового младенца. Материнский организм готов к родовой деятельности,...