Каковы причины абдоминального болевого синдрома?
В чем заключается терапия абдоминального болевого синдрома?

Абдоминальный болевой синдром является ведущим в клинике большинства заболеваний органов пищеварения. Боль — это спонтанное субъективное ощущение, возникающее вследствие поступления в центральную нервную систему патологических импульсов с периферии (в отличие от болезненности, которая определяется при обследовании, например, при пальпации). Тип боли, ее характер не всегда зависят от интенсивности инициальных стимулов. Органы брюшной полости обычно нечувствительны ко многим патологическим стимулам, которые при воздействии на кожу вызывают сильную боль. Разрыв, разрез или раздавливание внутренних органов не сопровождаются заметными ощущениями. В то же время растяжение и напряжение стенки полого органа раздражают болевые рецепторы. Так, натяжение брюшины (опухоли), растяжение полого органа (например, желчная колика) или чрезмерное сокращение мышц вызывают абдоминальные боли. Болевые рецепторы полых органов брюшной полости (пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь, желчные и панкреатические протоки) локализуются в мышечной оболочке их стенок. Аналогичные рецепторы имеются в капсуле паренхиматозных органов, таких как печень, почки, селезенка, и их растяжение также сопровождается болью. Брыжейка и париетальная брюшина чувствительны к болевым стимулам, в то время как висцеральная брюшина и большой сальник лишены болевой чувствительности.

Абдоминальные боли подразделяются на острые, которые развиваются, как правило, быстро или, реже, постепенно и имеют небольшую продолжительность (минуты, редко несколько часов), а также хронические, для которых характерно постепенное нарастание. Эти боли сохраняются или рецидивируют на протяжении недель и месяцев. Этиологическая классификация абдоминальных болей представлена в .

По механизму возникновения боли в брюшной полости подразделяются на висцеральные, париетальные (соматические), отраженные (иррадиирующие) и психогенные.

Висцеральная боль возникает при наличии патологических стимулов во внутренних органах и проводится симпатическими волокнами. Основными импульсами для ее возникновения являются внезапное повышение давления в полом органе и растяжение его стенки (наиболее частая причина), растяжение капсулы паренхиматозных органов, натяжение брыжейки, сосудистые нарушения.

Соматическая боль обусловлена наличием патологических процессов в париетальной брюшине и тканях, имеющих окончания чувствительных спинномозговых нервов.

Основными импульсами для ее возникновения являются повреждение брюшной стенки и брюшины.

Дифференциально-диагностические признаки висцеральной и соматической боли представлены в .

Иррадиирующая боль локализуется в различных областях, удаленных от патологического очага. Она возникает в тех случаях, если импульс висцеральной боли чрезмерно интенсивен (например, прохождение камня) или при анатомическом повреждении органа (например, ущемление кишки). Иррадиирующая боль передается на участки поверхности тела, которые имеют общую корешковую иннервацию с пораженным органом брюшной области. Так, например, при повышении давления в кишечнике вначале возникает висцеральная боль, которая затем иррадиируют в спину, при билиарной колике — в спину, в правую лопатку или плечо.

Психогенная боль возникает при отсутствии периферического воздействия либо когда последнее играет роль пускового или предрасполагающего фактора. Особая роль в ее возникновении принадлежит депрессии. Последняя часто протекает скрыто и не осознается самими пациентами. Тесная связь депрессии с хронической абдоминальной болью объясняется общими биохимическими процессами и, в первую очередь, недостаточностью моноаминергических (серотонинергических) механизмов. Это подтверждается высокой эффективностью антидепрессантов, особенно ингибиторов обратного захвата серотонина, в лечении болевого синдрома. Характер психогенных болей определяется особенностями личности, влиянием эмоциональных, когнитивных, социальных факторов, психологической стабильностью больного и его прошлым «болевым опытом». Основными признаками данных болей являются их длительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с другими локализациями (головная боль, боль в спине, во всем теле). Нередко психогенные боли могут сочетаться с другими, указанными выше типами болей и оставаться после их купирования, существенно трансформируя их характер, что необходимо учитывать при терапии.

Одной из разновидностей болей центрального генеза является абдоминальная мигрень. Последняя чаще встречается в молодом возрасте, носит интенсивный разлитой характер, но может быть локальной в параумбиликальной области. Характерны сопутствующие тошнота, рвота, понос и вегетативные расстройства (побледнение и похолодание конечностей, нарушения ритма сердца, артериального давления и др.), а также мигренозная цефалгия и характерные для нее провоцирующие и сопровождающие факторы. Во время пароксизма отмечается увеличение скорости линейного кровотока в брюшной аорте. Наиболее важными механизмами контроля болевого синдрома являются эндогенные опиатные системы. Опиатные рецепторы локализуются в окончаниях чувствительных нервов, в нейронах спинного мозга, в стволовых ядрах, в таламусе и лимбических структурах головного мозга. Связь данных рецепторов с рядом нейропептидов, таких как эндорфины и энкефалины, обусловливает морфиноподобный эффект. Опиатная система работает по следующей схеме: активация чувствительных окончаний приводит к выделению субстанции Р, что вызывает появление периферических восходящих и центральных нисходящих ноцицептивных (болевых) импульсов. Последние активизируют выработку эндорфинов и энкефалинов, которые блокируют выделение субстанции Р и снижают болевые ощущения.

Существенное значение в формировании болевого синдрома имеют серотонин и норадреналин. В структурах мозга находится большое количество серотонинергических и норадренергических рецепторов, а в состав нисходящих антиноцицептивных (противоболевых) структур входят серотонинергические и норадренергические волокна. Уменьшение уровня серотонина приводит к снижению болевого порога и усилению болей. Норадреналин опосредует увеличение активности антиноцицептивных систем.

Наличие болевого абдоминального синдрома требует углубленного обследования больного для уточнения механизмов его развития и выбора тактики лечения. Подавляющему большинству больных с наличием соматических болей, как правило, необходимо хирургическое лечение. Висцеральные боли, возникающие у больных как с наличием органических поражений органов пищеварения, так и без них, являются следствием нарушения, в первую очередь, моторной функции последних. В результате в полых органах повышается давление и/или наблюдается растяжение его стенки, и возникают условия для формирования восходящих ноцицептивных импульсов.

Моторная функция желудочно-кишечного тракта определяется активностью гладкомышечных клеток, находящейся в прямо пропорциональной зависимости от концентрации цитозольного Са 2+ . Ионы кальция, активируя внутриклеточные биоэнергетические процессы (фосфорилирование белков, превращение АТФ в цАМФ и др.), способствуют соединению нитей актина и миозина, что обеспечивает сокращение мышечного волокна. Одним из условий, необходимых для сокращения мышечного волокна, является высокая активность фосфодиэстеразы, которая участвует в расщеплении цАМФ и обеспечении энергией процессов соединения актина с миозином.

В регуляции транспорта ионов кальция участвуют ряд нейрогенных медиаторов: ацетилхолин, катехоламины (норадреналин), серотонин, холецистокинин, мотилин и др. Связывание ацетилхолина с М-холинорецепторами способствует открытию натриевых каналов и вхождению ионов натрия в клетку. Последнее снижает электрический потенциал клеточной мембраны (фаза деполяризации) и приводит к открытию кальциевых каналов, через которые ионы кальция поступают в клетку, вызывая мышечное сокращение.

Серотонин оказывает существенное влияние на моторику желудочно-кишечного тракта, активируя ряд рецепторов, локализирующихся на эффекторных клетках. Выделяют несколько подтипов рецепторов (5-МТ1-4), однако наиболее изучены 5-МТ3 и 5-МТ4. Связывание серотонина с 5-МТ3 способствует расслаблению, а с 5-МТ4 — сокращению мышечного волокна. В то же время механизмы действия серотонина на мышечные волокна желудочно-кишечного тракта до конца не установлены. Имеются лишь предположения о вовлечении в эти процессы ацетилхолина.

Тахикинины, в состав которых входят три типа пептидов (субстанция Р, нейрокинин А и В), связываясь с соответствующими рецепторами миоцитов, повышают их моторную активность не только в результате прямой активации, но и вследствие выделения ацетилхолина. Определенную роль в регуляции моторной функции кишечника играют эндогенные опиаты. При связывании их с μ- и δ-опиоидными рецепторами миоцитов происходит стимуляция, а с κ-рецепторами — замедление моторики пищеварительного тракта.

Основные направления купирования болевого абдоминального синдрома включают: а) этиологическое и патогенетическое лечение основного заболевания; б) нормализацию моторных расстройств; в) снижение висцеральной чувствительности; г) коррекцию механизмов восприятия болей.

Нарушения двигательной функции органов желудочно-кишечного тракта играют значительную роль в формировании не только болевого синдрома, но и большинства диспепсических расстройств (чувство переполнения в желудке, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры). Большинство из указанных выше симптомов могут иметь место как при гипокинетическом, так и при гиперкинетическом типе дискинезии, и только углубленное исследование позволяет уточнить их характер и выбрать адекватную терапию.

Одним из наиболее частых функциональных нарушений, в том числе и с наличием органической патологии органов пищеварения, является спастическая (гиперкинетическая) дискинезия. Так, при спастической дискинезии любого отдела пищеварительного тракта наблюдается повышение внутрипросветного давления и нарушение продвижения содержимого по полому органу, что создает предпосылки для возникновения боли. При этом скорость нарастания давления в органе пропорциональна интенсивности боли.

Спастическая дискинезия мышечной оболочки стенки полого органа или сфинктеров представляет собой наиболее частый механизм развития болевого синдрома при эзофагоспазме, дисфункции сфинктера Одди и пузырного протока, синдроме раздраженного кишечника.

В настоящее время для купирования болевого синдрома в комплексном лечении вышеуказанных заболеваний используются релаксанты гладкой мускулатуры, которые включают несколько групп препаратов. Антихолинергические средства снижают концентрацию интрацеллюлярных ионов кальция, что приводит к мышечной релаксации. Важно отметить, что степень релаксации находится в прямой зависимости от предшествующего тонуса парасимпатической нервной системы. Последнее обстоятельство определяет существенные различия индивидуальной эффективности препаратов данной группы. В качестве спазмолитиков используют как неселективные (препараты красавки, метацин, платифиллин, бускопан и др.), так и селективные М 1 -холиноблокаторы (гастроцепин и др.). Однако довольно низкая эффективность и широкий спектр побочных эффектов ограничивают их применение для купирования болевого синдрома у значительной части больных.

Механизм действия миотропных спазмолитиков в конечном итоге сводится к накоплению в клетке цАМФ и уменьшению концентрации ионов кальция, что тормозит соединение актина с миозином. Эти эффекты могут достигаться ингибированием фосфодиэстеразы, или активацией аденилатциклазы, или блокадой аденозиновых рецепторов, либо их комбинацией. Основными представителями данной группы препаратов являются дротаверин (но-шпа, но-шпа форте, спазмол), бенциклан (галидор), отилония бромида (спазмомен), метеоспазмил и др. При использовании миогенных спазмолитиков, так же как и М-холиноблокаторов, необходимо учитывать существенные индивидуальные различия их эффективности, отсутствие селективности эффектов (действуют практически на всю гладкую мускулатуру, включая мочевыделительную систему, кровеносные сосуды и др.), развитие гипомоторной дискинезии и гипотонии сфинктерного аппарата пищеварительного тракта, особенно при длительном применении. Данные препараты используются кратковременно (от однократного приема до двух-трех недель) для купирования спазма, а следовательно, болевого синдрома.

В ряду миотропных спазмолитиков следует отметить препарат мебеверин (дюспатолин), механизм действия которого сводится к блокаде быстрых натриевых каналов клеточной мембраны миоцита, что нарушает поступление натрия в клетку, замедляет процессы деполяризации и блокирует вход кальция в клетку через медленные каналы. В результате прекращается фосфорилирование миозина и отсутствует сокращение мышечного волокна. Известно также, что выход ионов кальция из внутриклеточных депо в результате активации α 1 -адренорецепторов приводит к открытию калиевых каналов, выходу ионов калия из клетки, гиперполяризации и отсутствию мышечного сокращения, что может становиться в течение длительного времени причиной мышечной гипотонии. В отличие от других миотропных спазмолитиков мебеверин препятствует пополнению внутриклеточных кальциевых депо, что в конечном итоге приводит лишь к кратковременному выходу ионов калия из клетки и ее гипополяризации. Последняя предупреждает развитие постоянного расслабления или гипотонии мышечной клетки. Следовательно, назначение мебеверина (дюспатолина) приводит только к снятию спазма без развития гипотонии гладкой мускулатуры, т. е. не нарушает моторики желудочно-кишечного тракта. Препарат оказался эффективным для купирования абдоминальных болей и дискомфорта, нарушений стула, обусловленных синдромом раздраженного кишечника, а также возникающих на фоне органических заболеваний.

Среди миотропных спазмолитиков также обращает на себя внимание препарат гимекромон (одестон). Одестон (7-гидрокси-4-метилкумарин) оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря, обеспечивает отток желчи в двенадцатиперстную кишку, снижает давление в билиарной системе и, как следствие, купирует билиарный болевой синдром. Одестон не обладает прямым желчегонным действием, но облегчает приток желчи в пищеварительный тракт, тем самым усиливая энтерогепатическую рециркуляцию желчных кислот, которые участвуют в первой фазе образования желчи. Преимущество одестона по сравнению с другими спазмолитиками заключается в том, что он практически не оказывает влияния на другие гладкие мышцы, в частности, кровеносной системы и кишечной мускулатуры.

Чрезвычайно перспективным направлением в лечении моторных расстройств является использование селективных блокаторов кальциевых каналов. В настоящее время из этой группы широкое распространение получил пинавериум бромид (дицетел). Дицетел блокирует потенциалзависимые кальциевые каналы миоцитов кишечника, резко снижает поступление в клетку экстрацеллюлярных ионов кальция и тем самым предотвращает мышечное сокращение. К числу достоинств дицетела относятся местное (внутрикишечное) действие препарата, тканевая селективность, отсутствие побочных, в т. ч. и кардиоваскулярных эффектов. Препарат можно применять в течение длительного времени, не опасаясь развития гипотонии кишечника. Клинические исследования показали высокую эффективность дицетела в лечении синдрома раздраженного кишечника и других заболеваний, при которых наблюдается спастическая дискинезия толстой кишки.

В купировании болевого синдрома особая роль отводится препаратам, влияющим на висцеральную чувствительность и механизмы восприятия болей. Это касается, в первую очередь, больных с функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта (функциональная диспепсия, синдром раздраженного кишечника, функциональные абдоминальные боли и др.) и психогенными абдоминальными болями.

В настоящее время широко обсуждается возможность использования антидепрессантов, антагонистов 5-НТ3, агонистов κ-опиоидных рецепторов, аналогов соматостатина (октреотида). Из них лучше всего изучены антидепрессанты, реализующие противоболевой эффект двумя путями: 1) за счет уменьшения депрессивной симптоматики, учитывая тот факт, что хроническая боль может быть маской депрессии; 2) за счет активации антиноцицептивных серотонинергических и норадренергических систем. Антидепрессанты назначаются в терапевтических (но не в низких) дозах (амитриптилин 50-75 мг/сут., миансерин 30-60 мг/сут. и т. д.), продолжительность их приема должна составлять не менее 4-6 недель. Препараты эффективны в комплексной терапии.

Таким образом, генез абдоминальных болей является полиэтиологическим и полипатогенетическим. Лечение болевого синдрома должно быть направлено на нормализацию структурных и функциональных нарушений пораженного органа, а также на нормализацию функций нервной системы, отвечающих за восприятие болей.

Литература.

Таблица 1. Этиология абдоминальных болей

Интраабдоминальные причины

Абдоминальная боль это боль в животе, очень часто встречающася жалоба у больных. Боль в животе одна из наиболее частых жалоб больных. Она может быть совершенно разной: ведь в брюшной полости рядом друг с другом находятся множество органов: желудок, печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, кишечник, а совсем рядом - почки и яичники. Каждый из них болит по-своему и требует своего лечения. В некоторых случаях можно обойтись домашними средствами, а иногда нужно срочно вызывать скорую неотложную помощь.

Причины абдоминальной боли

Можно выделить два наиболее распространенных вида боли:

Спастическая (судорожная) абдоминальная боль (колика) . Обычно она проявляется волнообразными приступами, интенсивность которых увеличивается или уменьшается. Боль обусловлена деформациями в кишечнике (растяжениями или сжатиями), и, как правило, является следствием гиперактивной перистальтики. Такую боль вызывает избыточное газообразование в кишечнике, инфекционные воспалительные процессы или стресс.

Постоянная абдоминальная боль. Этот тип боли в животе характеризуется относительно постоянным и устойчивым течением. Пациенты часто описывают его как "горение в животе", острую, режущую или "голодную" боль. Такой вид боли является следствием серьезных воспалений органов брюшной полости, язвенных поражений, приступов желчекаменной болезни, абсцессов или острого панкреатита.

Самые опасные и неприятные состояния объединены в понятие “острый живот” (острый панкреатит , перитонит). Боль чаще всего интенсивная, разлитая, общее самочувствие: плохое, нередко поднимается температура, открывается сильная рвота, мышцы передней брюшной стенки напряжены. В этой ситуации нельзя давать какие-то обезболивающие лекарства до осмотра врача, а срочно вызывать скорую помощь и госпитализироваться в хирургический стационар.

Аппендицит на ранних стадиях обычно не сопровождается очень сильными болями. Наоборот, боль тупая, но довольно постоянная, справа внизу живота (хотя начинаться может слева вверху), обычно при этом - небольшой подъем температуры, может быть однократная рвота. Самочувствие может ухудшаться со временем, и в итоге появятся признаки “острого живота”.

Существуют и такие абдоминальные боли , которые не связаны с заболеваниями кишечника или других внутренних органов: невротические боли. Человек может жаловаться на боли, когда он чего-то боится или не хочет или после каких-то психоэмоциональных стрессов , потрясений. При этом, вовсе не обязательно, что он симулирует, живот действительно может болеть, иногда даже боли очень сильные, напоминающие “острый живот”. Но при обследовании ничего не находят. В этом случае нужно проконсультироваться у психолога или невропатолога. Можно зайти и к кардиологу, если боли в животе являются частью вегето-сосудистой дистонии , при этом у ребенка, кроме болей в животе может быть потливость, утомляемость, повышенное сердцебиение.

Часто абдоминальные боли сопровождается другими неприятными симптомами, такими как:

потливость;

• урчание (особенно при принятии горизонтального положения или смены позиции).

Симптомы являются важными факторами, указывающими на нарушения функции кишечника , желудка, желчных путей или воспалительных процессов в поджелудочной железе. Озноб и лихорадка обычно сопровождают опасные кишечные инфекции или закупорку желчевыводящих протоков . Изменение цвета мочи и кала также является признаком блокады желчных путей. При этом моча, как правило, приобретает темный цвет, а кал светлеет. Интенсивная судорожная боль, сопровождаемая черным или кровянистым стулом, указывает на наличие внутреннего кровотечения и требует немедленной госпитализации.

Абдоминальная боль

Интенсивная абдоминальная боль, которая заставляет Вас просыпаться ночью. Она может появляться до или после приемов пищи. Боль зачастую может предшествовать опорожнению кишечника , или проявляется сразу после акта дефекации. "Режущая" боль, характерная при язве кишечника, проявляется непосредственно перед приемом пищи. Интенсивная боль, обусловленная желчекаменной болезнью, как и боль при панкреатите, обычно развивается после еды. Наиболее частыми причинами, определяющими абдоминальную боль, являются синдром раздраженного кишечника и дискинезия желчных путей.

Для людей, страдающих синдромом раздраженного кишечника характерно появление боли сразу после еды, что сопровождается вздутием живота, усилением перистальтики, урчанием, диареей или урежением стула. Боли стихают после дефекации и прохождения газов и, как правило, не беспокоят по ночам. Болевой синдром при синдроме раздраженного кишечника не сопровождается потерей массы тела, лихорадкой, анемией.

Воспалительные заболевания кишечника , сопровождаемые поносом (диареей), также могут вызывать спазм и боли обычно до или после опорожнения кишечника. Среди больных психогенными нарушениями желудочно-кишечного тракта боль в животе как ведущий симптом встречается в 30% случаев.

Диагностика

Место локализации боли является одним из главных факторов диагностики заболевания. Боль, сосредоточенная в верхних отделах брюшной полости обычно вызвана нарушениями в пищеводе, кишечнике, желчевыводящих путях, печени, поджелудочной железе. Боль, возникающая при желчекаменной болезни или воспалительных процессах в печени, локализуется в верхнем правом отделе брюшины; (может иррадиировать под правую лопатку). Боль при язве и панкреатите, как правило, иррадиирует через всю спину. Боли, вызванные нарушениями в тонком отделе кишечника, обычно сосредоточены вокруг пупка, тогда как боли, обусловленные толстым кишечником, распознаются в середине брюшины и ниже пупка. Тазовые боли обычно ощущаются как сдавливание и дискомфорт в ректальной области .

При синдроме абдоминальной боли , боль, как правило, небольшой интенсивности, сосредоточена в верхней средней части брюшной полости, или в левом нижнем ее отделе. Болевой синдром характеризуется многообразием проявлений: от диффузных тупых болей до острых, спазматических; от постоянных до пароксизмов болей в животе. Длительность болевых эпизодов от нескольких минут до нескольких часов. В 70% случаев боль сопровождается нарушением моторики кишечника (понос или запор).

Лечение

Наиболее распространенной причиной абдоминальной боли является пища, которую мы употребляем. Вам следует обратиться к гастроэнтерологу если Вы:

часто испытываете сильные боли в животе;

наблюдаете потерю своего привычного веса;

теряете аппетит;

страдаете хроническими заболеваниями ЖКТ.

Раздражение пищевода (давящие боли) вызывает соленая, слишком горячая или холодная пища. Некоторые продукты (жирная, богатая холестерином пища) стимулируют образование или движение желчных камней, вызывая приступы желчных колик. Не секрет, что многие люди имеют непереносимость к определенного рода продуктам, например, молоку, молочному сахару или лактозе. Употребление их в пищу приводит к спастическим болям в животе, вздутиям живота и поносам.

Локализация боли ориентирует клинициста на топографию возможного патологического процесса. Эпи-гастральная область включает в себя три участка: правое и левое подреберье, собственно эпигастрий. Боли в правом подреберье чаще сигнализируют о заболеваниях желчного пузыря, желчных протоков, головки поджелудочной железы, 12-перстной кишки, печеночного угла толстой кишки, правой почки, аномально высоко расположен-ного червеобразного отростка. Менее ин-тен-сивно проявляет себя гепатомегалия. В левом подреберье фиксируется болевой синдром при поражениях желудка, поджелудочной железы, селезенки, левой почки, левой половины толстого кишечника, левой доли печени. Непосредственно эпигастрий связан с кардиальным отделом пищевода, желудком, 12-перстной кишкой, диафрагмой, поджелудочной железой, грыжей брюшной стенки, расслаивающей аневризмой брюшной аорты. Мезогастрий в своей центральной околопупочной области отражает состояние тонкой кишки, брюшной аорты, грыжевых изменений брюшной стенки, сальника, брыжейки, лимфатических узлов и сосудов. Правая подвздошная область традиционно ассоциируется с изменениями в червеобразном отростке, слепой кишке, терминальном отделе тонкой кишки с баугинеевой заслонкой, правой почкой, мочеточником, правым яичником. Левая подвздошная область - левая по-ловина толстой кишки, левая почка, мочеточник, левый яичник. Только надлобковая область сужает перечень возможных поражений до мочеполовой системы и паховых грыж. Распространенные (диффузные) по всей поверхности брюшной полости боли характерны для раз-литого перитонита, кишечной непроходимости, поражения сосудов брюшной полости, разрывах паренхиматозных органов, капилляротоксикоза, асцита.
Патогенетически выделяют 3 разновидности болей в животе.
Истинно висцеральная боль - провоцируется изменением давления в органах при их растяжении (как паренхиматозных, так и полых органов) или резком сокращении мускулатуры полых органов, изменении кровоснабжения.
С клинической точки зрения истинно висцеральная боль включает три варианта ощущений: спасти-ческие, дистензионные и сосудистые боли. Спасти-че-ские боли характеризуются приступообразностью, выраженной интенсивностью, четкой локализацией. Имеют четкую иррадиацию (относится ко второму виду болей в животе, однако не упомянуть об этом при описании клинических характеристик боли мы не вправе), что связано с анатомической близостью в спинальных и таламических центрах афферентных путей иннервации пораженного органа и области, в которую иррадиируют боли. Примерами могут являться проведение болевых ощущений при поражении желчевыводящей системы «вверх и вправо» правая лопатка, плечо, правая рука, при поражении поджелудочной железы - боли «опоясывающего» характера и т.д. За-час-тую спастические боли называют «коликами», хотя термин «колика» в переводе с греческого («коликос») означает только «боль в толстой кишке». На практике использование сочетаний желчная колика, почечная колика, желудочная колика, кишечная колика встречается постоянно. Активация ноцицепторов (болевых рецепторов) может осуществляться различными стимуляторами: высокая и низкая температура, сильные механические воздействия, выброс биологически активных веществ (брадикинин, гистамин, серотонин, простагландины) в месте воспаления или повреждения. Последние либо снижают порог чувствительности к другим стимулам, либо напрямую активируют болевые рецепторы. Спастический механизм болей предполагает положительный эффект при приеме спазмолитиков. Сопутствующими явлениями могут быть рвота, часто неприносящая облегчение, лихорадка рефлекторного генеза и локальное напряжение мышц передней брюшной стенки.
Возникновение висцеральных болей может быть обусловлено как органическими, так и функциональными расстройствами. Однако в любом случае они являются следствием нарушения в первую очередь мо-тор-ной функции желудочно-кишечного тракта. Двига-тельная функция ЖКТ обладает механизмами регуляции со стороны внешней и внутренней иннервации. Внеш-няя иннервация осуществляется посредством вегетативной нервной системы (симпатической и парасимпатической). Подслизистое и мышечное сплетение ЖКТ объединены понятием внутренняя иннервация. Наличие интрамуральных нейронов в Ауэрбаховском (мышечном) сплетении позволяет осуществлять автономный контроль двигательной активности ЖКТ даже при выключении вегетативной нервной системы.
Сократительная способность ЖКТ определяется активностью гладкомышечных клеток, находящейся в прямой зависимости от ионного состава, где главенствующую роль занимают ионы кальция, вызывающие сокращение мышечного волокна. Открытие кальциевых каналов для поступления ионов Са2+ в клетку кореллирует с повышением концентрации ионов натрия в клетке, что характеризует начало фазы деполяризации. В регулировании транспортных ионных потоков и непосредственно моторики ЖКТ существенную роль играют интрамуральные медиаторы. Так, связывание ацетилхолина с М-рецепторами стимулирует открытие натриевых каналов.
Серотонин активирует несколько подтипов рецепторов, что вызывает диаметрально противоположные эффекты: связь с рецепторами 5-МТ-3 способствует расслаблению, с 5-МТ-4 - сокращению мышечного волокна.
К новым медиаторам в настоящее время относят: субстанцию Р, энкефалины, вазоактивный интерстициальный полипептид, соматостатин.
Субстанция Р (выделенная в отдельную группу из группы тахикининов), связываясь непосредственно с соответствующими рецепторами миоцитов, повышает их моторную функцию за счет прямой активации и за счет выделения ацетилхолина.
Энкефалины модулируют активность интрамуральных нейронов, действующих на уровне Ауэрбаховского (мышечного) сплетения. Энкефалинергические рецепторы широко представлены в ЖКТ и локализуются в желудочно-кишечных эффекторных клетках гладких мышечных волокон.
Эндорфины также играют определенную роль в регуляции моторки ЖКТ: при их связи с m и D-опиодными рецепторами миоцитов происходит стимуляция, при связи с k-рецепторами - замедление двигательной активности пищеварительного тракта.
Соматостатин может как стимулировать, так и ингибировать интрамуральные нейроны, что приводит к аналогичным изменениям моторики.
Доказано непосредственное влияние полипептида мотилина на стимулирующие рецепторы мышечных клеток, что увеличивает тонус нижнепищеводного сфинктера, ускоряет опорожнение желудка и усиливает сократительную активность толстого кишечника.
Вазоактивный интестинальный пептид (ВИП) (преимущественная область секреции - подслизистое и мышечное сплетение в толстом кишечнике) способен расслаблять мышцы нижнепищеводного сфинктера, мышцы фундальной части желудка, толстой кишки.
В основе функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта лежит нарушение баланса нейротрансмиттеров и регуляторных пептидов (мотилин, серотонин, холецистокинин, эндорфины, энкефалины, ВИП), а изменение двигательной активности считается ведущим компонентом патогенеза. Функциональные расстройства (ФР) - совокупность симптомокоплексов со стороны органов пищеварительной системы, возникновение которых нельзя объяснить органическими причинами - воспалением, деструкцией и т.д. В связи с высокой степенью распространенности данной патологии были разработаны методические рекомендации («Римские критерии III) по патогенезу, диагностике и лечению представленной нозологической формы. В таблице 1 приведена классификация ФР пищеварительной системы.
Анализ вышеперечисленных состояний доказывает, что основу патогенеза функциональных расстройств составляет изменение двигательной активности в сочетании с нарушениями центральной, периферической и гуморальной регуляции деятельности пищеварительного тракта, гипералгезией органов пищеварения.
Дистензионный характер болей возникает при изменении объема внутренних органов (как полых, так и паренхиматозных) и натяжении их связочного аппарата. Жалобы описываются пациентами как малоинтенсивные, постепенно возникающие, длительные, без четкой локализации и иррадиации боли; прием спазмолитиков не оказывает положительного эффекта, иногда давая противоположный эффект. Синдром метеоризма, желудочно-кишечной диспепсии с секреторной недостаточностью, гепатомегалия, спленомегалия проявляются вышеописанными клиническими жалобами. При нарушении кровоснабжения органов брюшной полости (эмболия артерий, мезантериальный тромбоз, атеросклероз брюшной аорты и ее ветвей - «брюшная жаба») боли возникают внезапно, разлитые, как правило, интенсивные, постепенно нарастающие.
Следующая категория болей - париетальные боли. Механизм: раздражение цереброспинальных нервных окончаний париетальной брюшины или корня брыжейки, а также перфорация стенки полых органов. Патогенез перитонита может быть воспалительного происхождения (аппендицит, холецистит рассматриваются как результат перфорации). В зависимости от этиологии начало перитониальных болей трансформируется от постепенного до острого внезапного, с непрерывно усиливающимся по интенсивности болевым синдромом вплоть до нестерпимых болей. Обя-за-тельным спутником являются симптомы воспаления, интоксикации, вероятно наличие острой сосудистой недостаточности.
Рефлекторная (иррадиирущая, отраженная) боль. Описание болей связано с именами Г.А. За-харь-и-на и Геда, которые впервые доказали взаимосвязь внутренних органов и участков повышенной кожной чувствительности, что происходит в результате взаимодействия висцеральных волокон и соматических дерматомов в задних рогах спинного мозга. Например, висцеральная афферентация от капсулы печени, капсулы селезенки и перикарда поступает из нервных сегментов (дерматомов) С3-5 в центральную нервную систему по диафрагмальному нерву. Афферентация от желчного пузыря и тонкой кишки проходит через солнечное сплетение, основной чревный ствол и входит в спинной мозг на уровне Т6-Т9. Аппендикс, толстая кишка и тазовые органы соответствуют уровню Т6-Т9 через мезентеральное сплетение и малые ветви чревного ствола. Уровень Т11-Л1 связан через нижние ветви чревного нерва с сигмовидной кишкой, прямой кишкой, почечной лоханкой и капсулой, мочеточником и яичками. Прямая, сигмовидная кишка и мочевой пузырь выходят в спинной мозг на уровне S2-S4. Кроме зон повышенной кожной чувствительности (зон Захарьина-Геда), выявляются боли в более глубоких тканях. Например, боли, вызванные растяжением кишечника на начальном этапе, воспринимаются, как висцеральные, но по мере прогрессирования иррадиируют в спину.
Лечение болевого синдрома. Отечественной медицине присущ этиологический и патогенетический подходы в терапии любого заболевания. Лечение, проводимое в связи лишь с одной из заявленных жалоб, не может приниматься за основу, тем более, что причин ее возникновения достаточно много, во-первых, а во-вторых, сам болевой синдром разнообразен по механизмам своего развития. Однако гуманное желание облегчить страдания пациента дает нам право при правильной оценке всех собранных жалоб и статуса больного предложить подходы к терапии болевого синдрома в животе. Наиболее частым механизмом такового является гладкомышечный спазм. Исходя из причин его возникновения применяются препараты, воздействующие на разные участки рефлекторной цепи (табл. 2).
Из представленных в таблице препаратов наиболее широкое применение нашли миотропные спазмолитики. Механизм их действия сводится к накоплению в клетке ц-АМФ и уменьшению концентрации ионов кальция, что тормозит соединение актина с миозином. Эти эффекты могут достигаться ингибированием фосфодиэстеразы или активацией аденилатциклазы, или блокадой аденозиновых рецепторов, или комбинацией перечисленных эффектов. Благодаря избирательности фармакологического воздействия у миотропных спазмолитиков отсутствуют нежелательные системные эффекты, присущие холиномиметикам. Однако антиспастический эффект препаратов этой группы недостаточно мощный и скорый. Миотропные спазмолитики назначают в основном при функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта (неязвенная диспепсия, синдром раздраженной толстой кишки), а также при вторичных спазмах, обусловленных органическим заболеванием.
Из неселективных миотропных спазмолитиков в настоящее время наиболее изучены папаверин и дротаверин, но последний более предпочтителен в выборе клинициста. Дротаверин (Спазмонет) отличается высокой избирательностью действия. Селективность его действия на гладкие миоциты желудочно-кишечного тракта в 5 раз выше, чем папаверина. Часто-та нежелательных побочных эффектов, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы (артериальная гипотония, тахикардия), при приеме препарата значительно ниже. Спазмонет не проникает в ЦНС, не оказывает воздействия на вегетативную нервную систему.
Существенное преимущество дротаверина в отличие от холинолитиков - безопасность применения.
Спазмонет идеально подходит для длительного при-менения с целью обеспечения долговременного спаз-молитического эффекта. В гастроэнтерологии по-ка-заниями являются: спастическая дискинезия желчных путей, купирование болей при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазме, синдро-ме раздраженной кишки, почечно-каменной болезни.
Спазмонет уменьшает вязкость крови, агрегацию тромбоцитов и предотвращает тромбообразование. Это свойство может оказаться полезным при лечении пациентов с ишемией кишечника.
Однако при хронической патологии, такой как СРК или биллиарные расстройства, перорального приема этих средств в терапевтических дозах часто недостаточно, и возникает необходимость увеличения их дозы или парентерального введения. С целью усиления терапевтического воздействия, выпускаются препараты с большей дозировкой действующего вещества. Примером могут служить таблетированные формы препарата Спазмонет-форте (KRKA). 80 мг дротаверина в 1 таблетке позволяет получить более выраженный спазмолитический эффект при снижении кратности приема, а также уменьшения численности принимаемых лекарственных форм.
Хотя дротаверин и папаверин обычно хорошо переносятся, в больших дозах или при внутривенном применении они могут вызывать головокружение, понижение возбудимости миокарда, нарушение внутрижелудочковой проводимости.
Несмотря на то, что монотерапия абдоминального болевого синдрома не является полноценным лечением как функциональных, так и органических поражений желудочно-кишечного тракта, однако она может служить одним из направлений комплексного лечения больного.

Литература
1. Белоусова Е.А. Спазмолитики в гастроэнтерологии: сравнительная характеристика и показания к применению // Фарматека. 2002, № 9, с. 40-46.
2. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. М.: Медицинское информационное агентство, 2001. С. 704.
3. Гроссман М. Желудочно-кишечные гормоны и патология пищеварительной системы:.- М.: Медицина, 1981. - 272 с.
4. Ивашкин В.Т., Комарова Ф.И., Рапопорт С.И. Краткое руководство по гастроэнтерологии. - М.: ООО М-Вести, 2001.
5. Ивашкин В.Т. Метаболическая организация функций желудка. - Л.: Наука, 1981.
6. Меньшиков В.В. Гастроинтестинальные гормоны: научный обзор. Москва, 1978.
7. Парфенов А.И. Энтерология. 2002.
8. Фролькис А.В. Фармакологическая регуляция функций кишечника. - Л.: Наука, 1981.
9. Хендерсон Дж. М. Патофизиология органов пищеварения. 2005.
10. Храмова Ю А Терапевтические синдромы. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ 2007-2008.
11. Drossman DA. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process. Gastroenterology 2006; 130 (5): 1377-90.
12. Thompson WG, Longstreth GF, Desman DA, et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut 1999; 45(suppl. II):43-7.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России

В.В. Флоренсов О.Е. Баряева

Абдоминальный болевой синдром

Учебное пособие

Рекомендовано методическим советом педиатрического факультета ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения России в качестве учебного пособия для студентов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов медицинских вузов

УДК 618.11 – 618.15 618.1-089

для студентов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов медицинских вузов

В.В. Флоренсов – д.м.н., заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом гинекологии детей и подростков ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения России

О.Е. Баряева – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом гинекологии детей и подростков ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения России

Рецензенты:

Одареева Е.В. – ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия постдипломного образования» Минздравсоцразвития России, доцент кафедры перинатологии и репродуктивной медицины, к.м.н.

Горобец Э.А. – МБУЗ ГКБ №1, заведующая гинекологическим отделением, врач высшей категории

Флоренсов, В.В., Баряева, О.Е.

Абдоминальный болевой синдром /О.Е. Баряева; ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения России. – Иркутск: ИГМУ, 2012. – 36 с.

В учебном пособии изложены этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение основных нозологических форм заболеваний, сопровождающихся абдоминальным болевым синдромом. Пособие предназначено для студентов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов медицинских вузов.

УДК 618.11 – 618.15 618.1-089

© Флоренсов В.В., Баряева О.Е., 2012

© ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения России, 2012

Введение

Боли внизу живота - одна из самых частых причин обращения к гинекологу. Термин «абдоминальный болевой синдром» используется для обозначения комплекса

признаков, ведущим из которых является боль или ощущение дискомфорта в животе. Сложность ситуации, с точки зрения врача, заключается в необычайном многообразии состояний и заболеваний, которые сопровождаются болью в области живота.

Острая боль в большинстве случаев возникает внезапно, обычно бывает интенсивной. Если боль отмечается в течение шести и более месяцев ее считают хронической.

Для циклической боли внизу живота характерна связь с определенной фазой менструального цикла.

Острая боль часто сопровождается чувством страха, вегетативными реакциями (тошнотой, рвотой, обильным потоотделением) и нередко признаками воспаления – лихорадкой и лейкоцитозом, она обусловлена выбросом в кровь медиаторов воспаления. При хронической боли эти симптомы отсутствуют.

Этиология

Причины абдоминального болевого синдрома можно разделить на органические – опухолевидные образования или опухоли яичников, внематочная беременность, прерывание маточной беременности, сальпингоофорит, эндометриоз, туберкулез маточных труб, варикозное расширение вен малого таза, патология желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, ифункциональные – овуляция, предменструальный синдром, соматопсихические реакции, аггравация.

Острые боли могут быть связаны с менструальным циклом:

дисменорея

овуляторный синдром

разрыв яичника

гиперстимуляция яичника

эндометриоз

аномалия развития матки и влагалища

Неинтенсивные боли, связанные с какой-либо фазой менструального цикла:

предменструальный синдром

эндометриоз (малые формы или «немая»локализация)

синдром поликистозных яичников

микрогематоперитонеум

психогенные боли

вегетоневроз

висцероневроз

усиление дискенезии желудочно-кишечного тракта

Острые боли, не носящие циклического характера и не имеющие прямой связи с менструальным циклом:

травмы половых органов

прерывающаяся маточная и внематочная беременность

перекрут придатков матки

объемные образования яичника с осложнениями

обострение хронического сальпингоофорита

синдром Ашермана

аппендикулярно-генитальный синдром (обострение)

группа хирургических заболеваний органов брюшной полости, включая криптогенный перитонит, заболевания, локализующиеся вне брюшной полости, системные заболевания)

неинтенсивные незакономерные хронические боли (аппендикулярно-генитальный синдром вне обострения)

туберкулез придатков

хронический сальпингоофорит

варикозное расширение вен малого таза

Острая боль внизу живота.

Поставить диагноз нередко помогает характер боли. Резкая, внезапная боль указывает на перфорацию полого органа или нарушение кровоснабжения. Схваткообразная боль обычно обусловлена интенсивными мышечными сокращениями, возникающими при обструкции полого органа, например кишечника или матки. Разлитая боль в животе характерна для раздражения брюшины.

При острой боли внизу живота необходимо как можно раньше поставить диагноз. Чем позже начато лечение, тем вероятнее осложнения и выше летальность.

Важное место в дифференциальной диагностике при острой боли внизу живота занимает анамнез. Выясняют даты и характер двух последних менструаций, наличие

межменструальных выделений из половых органов. Уточняют, ведет ли больная половую жизнь, как предохраняется от беременности, какими заболеваниями страдает, были ли у нее в прошлом гинекологические заболевания, ЗППП, операции. Подробно расспрашивают, как и когда появилась боль, сопровождалась ли она желудочно-кишечными нарушениями (потерей аппетита, тошнотой, рвотой, запором, метеоризмом), симптомами поражения мочевых путей (императивными позывами на мочеиспускание, частым и болезненным мочеиспусканием, гематурией), признаками воспаления (лихорадкой, ознобом).

Внематочная беременность

При внематочной беременности плодное яйцо находится вне полости матки. В 95% случаев внематочная беременность оказывается трубной. Диагностика внематочной беременности значительно упростилась после внедрения в клиническую практику исследования уровня β-субъединицы ХГЧ в сыворотке. Однако, несмотря на это, внематочная беременность все еще остается частой причиной материнской смертности.

Клиническая картина. Увеличение плодного яйца приводит к растяжению маточной трубы и проявляется болью внизу живота. При разрыве маточной трубы боль временно уменьшается, а затем усиливается и становится разлитой. Разлитая боль обусловлена раздражением брюшины изливающейся кровью. Если скопившаяся в брюшной полости кровь поднимается по правому боковому каналу к диафрагме, то появляется боль в правом надплечье (за счет раздражения корешков СЗ-С5). В анамнезе обычно имеются указания на задержку менструации и кровянистые выделения из половых органов (обусловлены колебаниями уровня ХГЧ и низкой секрецией прогестерона). Скопление крови в прямокишечно-маточном углублении может сопровождаться тенезмами. При значительной кровопотере возникают головокружение и потеря сознания.

Диагностика. В диагностике внутрибрюшного кровотечения очень важна ортостатическая проба (измерение АД в положении лежа и стоя). При пальпации живота обычно определяются болезненность в нижних отделах и напряжение мышц передней брюшной стенки. При скоплении крови в брюшной полости отмечаются вздутие живота, ослабление кишечных шумов и симптом Щеткина-Блюмберга. При бимануальном исследовании придатки матки болезненны, больше на стороне поражения, отмечается боль при смещении шейки матки. В области придатков матки нередко пальпируется объемное образование. Им может быть гематосальпинкс, отграниченная спайками гематома или, чаще всего, желтое тело беременности. При разрыве маточной трубы возможны субфебрильная температура, умеренный лейкоцитоз.

Всем женщинам детородного возраста, обратившимся с жалобами на боль в животе, исследуют наличие β-субъединицы ХГЧ в моче (тест на беременность) или уровень этого гормона в сыворотке крови. Если тест положительный и/или β-субъединица ХГЧ определяется в крови, то в первую очер едь исключают внематочную или осложненную маточную беременность. Если при УЗИ малого таза плодное яйцо обнаружено в матке и отсутствуют признаки самопроизвольного аборта, исключают перекрут опухоли или придатков матки, перфорацию или разрыв объемного образования яичников, нарушение кровоснабжения миоматозного узла. Нельзя исключать наличие у пациентки острой хирургической патологии, заболеваний ЖКТ, мочевыводящих путей.

При обильном внутрибрюшном кровотечении снижаются гематокрит уровень гемоглобина. У молодых больных и при умеренном кровотечении в первые сутки эти показатели практически не меняются.

Лечение. Оперативное, чаще всего при разрыве трубы – удаление маточной трубы, резекция маточной трубы. Параллельно проводится борьба с кровопотерей, восстановление ОЦК.

Разрыв объемного образования придатков матки

Функциональные кисты яичников - фолликулярные, кисты желтого тела - самые распространенные объемные образования яичников. Боль при разрыве фолликула в момент овуляции называется овуляторной. Овуляторная боль возникает в середине менструального цикла вследствие излития в брюшную полость крови и фолликулярной жидкости, содержащей большое количество простагландинов. Эта боль слабая или умеренная, проходит самостоятельно. Массивное внутрибрюшное кровотечение после овуляции наблюдается только при тяжелых нарушениях гемостаза.

Разрыв кисты желтого тела - апоплексия яичника - обычно происходит в конце лютеиновой фазы менструального цикла. Объем кровопотери при этом различен.

Доброкачественные опухоли (чаще всего дермоидные кисты и различные цистаденомы) и эндометриоидные кисты яичников также могут подвергаться разрыву или микроперфорации. Иногда больная знает, что у нее имеется объемное образование яичников. Если разрыв объемного образования приводит к внутрибрюшному кровотечению или вызывает асептический перитонит (при эндометриоидных и дермоидных кистах), показана операция. Асептический перитонит способствует спаечному процессу и повышает риск бесплодия.

Клиническая картина. Острая боль при объемном образовании придатков матки

возникает только при его перекруте, инфицировании, микроперфорации, разрыве или

быстром увеличении. Клиническая картина при разрыве кисты желтого тела напоминает таковую при прервавшейся внематочной беременности. Боль обычно возникает внезапно и быстро нарастает, становясь разлитой. При значительной кровопотере возникают головокружение и потеря сознания. Разрыв эндометриоидной или дермоидной кисты имеет схожие проявления, однако головокружение и артериальная гипотония нехарактерны, так как кровопотеря в этих случаях невелика.

Наблюдаются болезненность при пальпации живота и симптом Щеткина- Блюмберга. Живот может быть умеренно вздут, кишечные шумы ослаблены. При внутрибрюшном кровотечении возникает артериальная гипотония. При бимануальном исследовании можно обнаружить объемное образование в области придатков матки (при микроперфорации). Лихорадка и лейкоцитоз редки. Гематокрит снижается только при продолжающемся обильном кровотечении.

Диагноз ставится на основании данных анамнеза, общего анализа крови, определение уровня β-субъединицы ХГ (тест на беременность для исключения беременности), результатов УЗИ малого таза, цветного доплеровского картирования (визуализация жидкости в брюшной полости, увеличение придатков матки, нарушение кровообращения в придатках матки). У женщин, живущих половой жизнью возможно проведение кульдоцентеза. Последнее исследование помогает определить причину раздражения брюшины: свежая кровь характерна для апоплексии яичника, старая темная кровь - для разрыва эндометриоидной кисты яичников, сальная жидкость - для разрыва дермоидной кисты, гной - для ВЗМП.

Лечение. При наличии внутрибрюшного кровотечения показана операция (лапароскопическим или абдоминальным доступом). В отсутствие указанных симптомов больную наблюдают.

Перекрут объемного образования придатков матки

Перекрут объемного образования яичника или параовариальной кисты приводит к ишемии, которая проявляется острой болью внизу живота. Чаще всего подвергаются перекруту дермоидные кисты яичников. У детей чаще, чем у взрослых, встречается перекрут объемных образований яичника и неизмененных придатков. Это обусловлено анатомическими особенностями: более тонкий и несовершенный связочный аппарат, недостаточные размеры большого сальника и более подвижный образ жизни.

Клиническая картина. При полном перекруте возникает сильная постоянная боль. Для частичного перекрута, при котором кровоснабжение объемного образования периодически восстанавливается, характерно изменение интенсивности боли. Перекрут может возникать

при подъеме тяжестей, физической нагрузке или половом акте. Обычно наблюдаются чувство страха, тошнота и рвота.

При пальпации живота определяется выраженная болезненность, в нижних отделах - симптом Щеткина- Блюмберга. При бимануальном исследовании определяется большое объемное образование. Возможны субфебрильная температура и лейкоцитоз. Перекрут исключают у всех больных с острой болью внизу живота и односторонним объемным образованием придатков матки.

При перекруте нарушается лимфатический и венозный отток от объемного образования и части придатков матки дистальнее перекрута. Они быстро увеличиваются в размерах, поэтому легко определяются при физикальном исследовании и УЗИ малого таза. Если при бимануальном исследовании в области придатков матки определяется большое (не менее 8-10 см в диаметре), болезненное образование, то УЗИ необязательно.

Лечение. При перекруте объемного образования придатков матки показано хирургическое лечение. Если ишемия не привела к некрозу, перекрут ликвидируют и удаляют только кисту или опухоль. При некрозе необходимо удаление придатков матки. В зависимости от размера образования выполняют лапароскопию или лапаротомию.

Острый сальпингоофорит

ВЗМП могут быть вызваны разными возбудителями, как передающимися половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis), так и проникающими в матку и придатки восходящим путем из влагалища. Развитию эндометрита и сальпингоофорита способствуют искусственный аборт, роды, биопсия эндометрия, гистеросальпингография.

Клиническая картина . Острый гонококковый сальпингоофорит проявляется острой болью внизу живота, усиливающейся при движениях, лихорадкой, гнойными выделениями из половых органов, реже тошнотой и рвотой. Заболевание обычно возникает во время менструации, которая предрасполагает к инфицированию. Клиническая картина острого хламидийного сальпингоофорита обычно менее выражена.

При пальпации живота отмечаются болезненность. Наиболее важный симптом острого сальпингоофорита - болезненность при пальпации придатков матки и смещении шейки матки. Бимануальное исследование затруднено из-за сильной боли. Несмотря на это, оно должно проводиться всем больным, поскольку позволяет дифференцировать острый сальпингоофорит от тубоовариального абсцесса и перекрута объемного образования придатков матки (при остром сальпингоофорите объемное образование в области придатков матки не определяется).

Диагностика. Диагноз ВЗМП ставят на основании данных анамнеза, результатов лабораторного исследования, объективного осмотра – при выявлении болезненности при пальпации нижних отделов живота и придатков матки, а также болезненности при смещении шейки матки во время бимануального исследования. Симптом Щеткина-Блюмберга необязателен. Достоверность диагноза повышается при наличии хотя бы одного из перечисленных ниже симптомов: лихорадка, лейкоцитоз, лейкоциты или бактерии в жидкости, полученной при кульдоцентезе, грамотрицательные, внутриклеточно расположенные диплококки или антигены Chlamydia trachomatis в мазке с шейки матки. ВЗМП следует дифференцировать с острым аппендицитом.

Лечение. Острый сальпингоофорит можно лечить амбулаторно, назначают антибактериальные средства широкого спектра действия для приема внутрь. Госпитализация показана при сомнениях в диагнозе, подозрении на тубоовариальный абсцесс, при беременности, наличии ВМК в полости матки, то шноте и рвоте, исключающих прием препаратов внутрь, а также при признаках раздражения брюшины в верхних отделах живота и неэффективности антимикробной терапии в течение 48 ч ее применения. Стационарное лечение рекомендуется также в детском и подростковом возрасте, молодым больным, планирующим в дальнейшем иметь детей.

При неосложненных ВЗМП амбулаторное лечение эффективно. Повторное обследование проводят через 48 ч. Если состояние больной не улучшилось или улучшилось незначительно, ее госпитализируют и назначают антимикробные средства для парентерального введения.

Тубоовариальный абсцесс

Тубоовариальный абсцесс - это осложнение острого сальпингоофорита, обычно бывает двусторонним. Клиническая картина похожа на острый сальпингоофорит, но боль и лихорадка сохраняются в течение более чем 1 нед. Разрыв тубоовариального абсцесса - угрожающее жизни состояние, требующее экстренной операции. Особенно опасны тубоовариальные абсцессы, вызванные грамотрицательными микроорганизмами. В этом случае при разрыве высвобождается большое количество эндотоксина и быстро развивается септический шок.

Диагностика. При бимануальном исследовании тубоовариальный абсцесс определяется как очень плотное, чрезвычайно болезненное, малоподвижное образование. Оно может располагаться в прямокишечно-маточном углублении, быть двусторонним. Диагноз подтверждается при УЗИ малого таза. Тубоовариальный абсцесс дифференцируют с

перекрутом опухоли и микроперфорацией объемного образования придатков матки,

эндометриоидной кистой яичников, абсцессом при аппендиците. Если после физикального исследования и УЗИ диагноз остается неясным, показаны лапароскопия или лапаротомия.

Лечение. Тубоовариальный абсцесс можно лечить консервативно, антимикробными средствами для в/в введения. Необходимо тщательное наблюдение для ранней диагностики микроперфорации или разрыва. Разрыв тубоовариального абсцесса быстро приводит к разлитому перитониту, который проявляется тахикардией, симптомом Щеткина-Блюмберга во всех отделах живота, лихорадкой и олигурией. При разрыве тубоовариального абсцесса показана лапаротомия, удаление гнойного очага и санация брюшной полости.

Миома матки

При миоме матки острая боль внизу живота возникает редко. Умеренная боль или неприятные ощущения при этом заболевании обусловлены сдавлением соседних органов (мочевого пузыря и прямой кишки) или натяжением связок матки. Острая боль наблюдается при перекруге и нарушении кровоснабжения миоматозного узла. Перекруту обычно подвергается субсерозная миома матки. Это осложнение следует дифференцировать с перекрутом объемного образования придатков матки. Нарушение кровоснабжения и некроз миоматозного узла обычно возникают при его быстром росте, который характерен для беременности. Вне беременности этот диагноз в большинстве случаев ошибочен. Чаще всего за нарушение кровоснабжения миоматозного узла принимают обострение хронического сальпингоофорита. При субмукозной миоме матки возможны схваткообразная боль и кровотечение.

Диагностика. При бимануальном исследовании определяется увеличенное, плотное, бугристое тело матки. При некрозе миоматозного узла отмечаются болезненность живота при пальпации и симптом Щеткина-Блюмберга. Возможны лихорадка и лейкоцитоз. Большую роль в дифференциальной диагностике объемных образований, исходящих из матки и ее придатков, играет УЗИ малого таза.

Лечение. При нарушении кровоснабжения миоматозного узла больную наблюдают, проводят симптоматическое лечение. При перекруте субсерозной миомы матки выполняют лапароскопическую миомэктомию. Субмукозные миомы матки удаляют при гистероскопии.

Эндометриоз

Эндометриоз характеризуется появлением ткани, аналогичной эндометрию, за пределами слизистой тела матки.

Клиническая картина. При эндометриозе наблюдаются дисменорея, диспареуния и нарушения дефекации. В анамнезе обычно имеются указания на кровянистые выделения из

половых органов в лютеиновую фазу менструального цикла и бесплодие. Острая боль внизу

Любая боль является настораживающим сигналом, который указывает на появление каких-то неполадок в деятельности организма. Соответственно, подобного рода неприятные ощущения не стоит оставлять без внимания. Особенно это касается симптоматики, развивающейся у детей, так как она может указывать на серьезнейшие нарушения деятельности организма, в том числе и те, которые требуют неотложной помощи. Достаточно частым симптомом такого рода принято считать болевой абдоминальный синдром, другими словами боли в животе. Поговорим о разнообразии и специфике жалоб такого рода чуть более подробно.

Абдоминальный болевой синдром у детей частенько становится причиной обращения родителей к докторам, и может стать показанием для госпитализации в стационарное отделение. Появление такого неприятного явления может объясняться самыми разными факторами – от ОРВИ и вплоть до хирургических патологий.

Диагностика

В последний десяток лет основную помощь при уточнении и даже установке верного диагноза при абдоминальном болевом синдроме в педиатрической практике оказывает проведение ультразвукового исследования органов брюшины, а также забрюшинного пространства.

Не нужно никаких особенных подготовительных мер для осуществления УЗИ. У детей обычно пропускают одно кормление. У деток младшего возраста следует выдержать паузу в три-четыре часа, школьникам до десяти лет придется поголодать от четырех и до шести часов, а более старшим – около восьми часов. В том случае, если нет возможности осуществить УЗИ в утреннее время натощак, его разрешается провести позже. Однако при этом из рациона ребенка стоит исключить определенные продукты – сливочное и растительное масло, яйца, фрукты и овощи, кисломолочные продукты, семечки и разную откровенно вредную пищу. С утра можно дать пациенту немного нежирного отваренного мяса либо рыбы, гречневую кашу и некоторое количество несладкого чая.

Причины

Абдоминальный синдром у детей в раннем возрасте может быть спровоцирован чрезмерным газообразованием – метеоризмом, который вызывает появление кишечных колик. В редких случаях подобная неприятность чревата развитием инвагинации кишечника, требующей немедленной госпитализации. Кроме того в раннем возрасте УЗИ помогает обнаружить аномалии строения органов.

У детей школьного возраста жалобы на боли в животе частенько являются признаком хронической разновидности гастродуоденита. Кроме того они могут свидетельствовать о дискинезии и реактивных изменениях поджелудочной железы. В этом случае доктор подберет соответствующее лечение для ребенка, которое устранит симптоматику и приведет к выздоровлению.

Кроме всего прочего достаточно часто абдоминальный болевой синдром у детей развивается по причине острых либо хронических недугов почек либо мочевого пузыря. Соответственно, важную роль играет и проведение обследования мочевыделительной системы. УЗИ данных органов осуществляется дважды – при хорошо наполненном мочевом пузыре и вскоре после его опорожнения.

Необходимо также учесть и тот факт, что абдоминальные боли могут являться следствием становления менструального цикла. В этом случае их появление частенько объясняется возникновением функциональных кист яичников, которые требуют систематического контроля УЗИ, и обычно исчезают сами по себе.

Острые болезненные ощущения в животе, которые развиваются в ночное время, часто становятся причиной госпитализации ребенка в отделение хирургии, где ему уже проводят обязательное УЗИ. Так подобный симптом часто объясняется появлением острой хирургической патологии, к примеру, острого аппендицита, кишечной непроходимости (механического либо динамического типа), инвагинации кишечника и пр. Подобные состояния требуют немедленного оперативного вмешательства.

Иногда ночной абдоминальный болевой синдром указывает на появление изменений внутренних органов, которые поддаются коррекции консервативными методами и не требуют госпитализации.

В редких случаях возникновение болей может свидетельствовать и о развитии новообразований. Такие заболевания требуют скорейшей диагностики и немедленного лечения. Выявить их поможет снова-таки УЗИ и ряд прочих исследований.

Лечение

Терапия абдоминального болевого синдрома у детей зависит напрямую от причин его развития. Родителям настоятельно не рекомендуется самостоятельно принимать решение и давать ребенку какие-то обезболивающие, спазмолитики и пр., так как подобная практика чревата серьезнейшими последствиями. Лучше перестраховаться и лишний раз обратиться за докторской помощью.

Дополнительная информация

При развитии болевого абдоминального синдрома в педиатрической практике основную трудность для правильной диагностики составляет трудность описания малышом его ощущений, локализации болей, их интенсивности и иррадиации. Как утверждают доктора, маленькие детки крайне часто описывают любой дискомфорт, происходящий в организме, как боли в животе. Подобная ситуация наблюдается при попытке описать непонятное ребенку чувство головокружения, тошноты, болезненных ощущений в ушах либо голове. При этом крайне важно учитывать, что болью в области живота могут также проявляться многие патологические состояния, вроде заболеваний легких либо плевры, сердца и почек, а также поражений органов малого таза.