06.04.2017

Химиотерапия представляет собой воздействие на злокачественную опухоль сильнодействующими лекарственными препаратами.

Цитостатики, которые назначают больному, должны губительно влиять на раковые клетки. Химиотерапия бывает неоадъювантной и адъювантной.

В первом случае подразумевается воздействие до хирургического вмешательства. представляет собой курс приема лекарств после операции. Такая процедура нужна для того, чтобы избежать дальнейшего развития оставшихся раковых клеток.

Такой метод можно задействовать при любой локализации опухоли – в легких, желудке, кишечнике и др. Для некоторых видов рака химиотерапия становится единственным способом лечения.

Препараты для химиотерапии

Все химиопрепараты – это цитостатики, действие которых направлено на разрушение злокачественных клеток. Одни препараты способствуют разрушению синтеза ДНК атипичных клеток, в результате клетки опухоли не могут дальше делиться. Синтез или функция ДНК нарушаются путем встраивания действующего вещества в цепь, разрывания связей меж нуклеотидов.

Все лекарства для химиотерапии имеют разный состав – одни созданы из растений (винкристин), другие входят в группу алкилирующих агентов (циклофосфамид). Также в качестве химиопрепаратов используют специальные антрациклины, антибиотики, препараты платины (рубомицин, адриамицин).

Осуществляется адъювантная химиотерапия внутривенным введением через капельницу. Есть мази и таблетки, но их практически не используют из-за малой эффективности. Некоторые препараты вводят непосредственно в брюшную полость, другие – внутриартериальной инъекцией.

Показаниями для назначения цитостатиков будут:

• лейкозы (поражение кроветворной системы). Химиотерапия при такой болезни – единственный способ лечения;
• рабдомиосаркома (поражение мышечной ткани);
• хорионкарцинома;
• опухоль Вильмса и Беркитта;
• рак груди, матки, яичников, легких и пр.

В перечисленных выше случаях адъювантная терапия становится дополнительным способом лечения (кроме лейкозов) после удаления основной опухоли. В отличие от этого вида химиотерапии, неоадъювантная применяется до операции, чтобы уменьшить масштаб будущего вмешательства.

Как проводится химиотерапия

Прием химиопрепаратов нелегко переносится пациентами, поскольку используются сильнодействующие токсичные средства. Пациенты испытывают ряд побочных эффектов, в результате некоторые больные даже отказываются от химиотерапии. Прием химиопрепаратов назначается курсами, длительность одного курса составляет 3-6 и более месяцев.

Выбор лекарств, дозировки и длительности терапии определяет врач для каждого пациента индивидуально. Есть мнение, что более частый прием препаратов дает более эффективные результаты.

Длительность курса химиотерапии составляет 3 дня, повторяется каждые 2-4 недели. В ходе приема препаратов больному нужен контроль над состоянием здоровья, показатели крови проверяются между курсов.

Кому противопоказан прием химиопрепаратов?

Несмотря на эффективность химиопрепаратов, не всегда они назначаются. Дело в том, что при адъювантной химиотерапии лекарства действуют не только на пораженные клетки, но и на здоровые лейкоциты. Некоторые из препаратов негативно сказываются на работе легких и сердечно-сосудистой системы.

Химиотерапия противопоказана при серьезных болезнях почек, печени, поскольку это чревато развитием недостаточности. Нельзя принимать химиопрепараты пациентам с камнями в желчном пузыре, изменениями в общем анализе крови.

Запрет касается количества тромбоцитов ниже 100*10 ⁹ , уменьшения показателей гемоглобина и гематокрита. Также нельзя принимать химиопрепараты астеничным пациентам, масса тела должна быть выше 40 кг.

Побочные эффекты от адъювантной химиотерапии

Как упоминалось выше, химиопрепараты оказывают серьезное влияние на весь организм, вызывая неприятные побочные эффекты. Помимо заметных проявлений, меняются и результаты анализов. Основной побочный эффект – угнетение кроветворения, в основном, снижается функция лейкоцитарного ростка. Из-за негативного влияния химиопрепаратов на белые клетки крови страдает иммунитет, что проявляется слабостью, невозможностью противостоять различным инфекциям.

Другим, не менее неприятным фактом, становится нейротоксическое действие препаратов. Пациенты, проходящие курс химиотерапии, подвержены депрессии, плаксивости, нарушениям сна.

Со стороны органов ЖКТ побочные реакции проявляются рвотой, диареей, тошнотой. Внешний вид пациентов от химиотерапии также страдает – кожные покровы бледнеют, выпадают волосы.

Химиотерапия при раке желудка

Опухоли желудка встречаются часто, обычно их провоцируют язва и полипоз. Симптомы рака желудка – боль в области желудка, отрыжка, неприязнь к мясным блюдам. На первых стадиях рак можно лечить оперативным способом, при отсутствии противопоказаний назначают адъювантную химиотерапию.

Прием химиопрепаратов продлевает ремиссию, замедляет распространение метастаз. Цитостатики эффективны не при всех типах рака желудка. Лучше всего действие проявляется при аденокарциноме.

Адъювантная терапия рака груди

Такое лечение показано при любых формах рака, независимо от масштабов хирургического вмешательства (удалена часть груди или полностью). Химиотерапия призвана остановить распространение метастазов на отдаленные органы и лимфоузлы. В очень редких случаях химиотерапия не проводится – когда опухоль в размерах менее 1 см, когда имеются противопоказания.

Лечение рака легких

Злокачественное поражение легких – наиболее распространенное среди всех онкозаболеваний, уносящее миллионы людей. При раке легкого адъювантную терапию назначают обязательно, не только после операции, но и в качестве самостоятельного лечения при наличии мелкоклеточной диффузной опухоли.

Назначаются препараты: циспластин, гемцитабин, винорелбин и пр. Основное показание для назначения цитостатиков – выявление периферического и центрального рака в легком, когда в патологический процесс вовлечены грудные лимфоузлы. Химиотерапия не назначается, если пациент отказывается, а также в пожилом возрасте, при 4 стадии рака легкого, при декомпенсированных болезнях.

Врачи признают, что химиотерапия является достаточно агрессивным методом лечения, подавляющим не только деятельность раковых клеток, но и здоровых. Плюсов от лечения цитостатиками больше, чем минусов. При комбинированном подходе шансы на выживание повышаются.

Адъювантная химиотерапия – это использование мощных ядов цитостатического действия, направленного на уничтожение раковых клеток. Она назначается, чтобы предотвратить развитие раковых клеток, которые могли остаться после операции.

Влияние адъювантной химиотерапии осуществляется на уровне ДНК, когда молекулы применяемых препаратов внедряются в цепь нуклидов, тем самым разрывая ее.

Клетка под таким воздействием уже не в состоянии делиться, и выпадает из синтеза ДНК. Цитостатики, назначаемые при адъювантной химиотерапии, имеют различную основу – растительную (Винкристин) и из алкилующих агентов (Циклофосфамид). Кроме этого используют различные антибиотики, антрациклины и платиновые препараты (например, Адриамицин и Рубоминицин).

Для проведения дополнительной (или адъювантной) терапии официального подтверждения наличия метастаз после операции не требуется – это учитывается априори. Именно предполагаемая вероятность скрытых опухолевых процессов является основанием для назначения химиотерапии, на которую пациент либо соглашается, либо отказывается от нее из-за сильных побочных действий.

Основные показания

Среди основных показаний для проведения дополнительной послеоперационной терапии выделяются следующие:

• рак яичников, матки, молочных желез у женщин;
• хорионкарцинома мужских половых органов;
• опухоли в легких;
• разрушение мышечных тканей (рабдомиосаркома);
• нефробластома (или опухоль Вильмса и Беркитта), встречающаяся обычно у детей.

Применяется адъювантная химиотерапия и при лейкозах, проявляющихся поражением системы кроветворения. В данном случае лечение с помощью химических препаратов является основным методом, так как при этом диагнозе проводить операцию нереально.

Но при явной необходимости применения адъювантной химиотерапии, в ряде случаев использовать ядовитые химпрепараты невозможно из-за имеющихся противопоказаний.

• при достаточно серьезных заболеваниях печени и почек;
• при камнях в желчном пузыре;
• при болезнях сердечнососудистой системы;
• при проблемах в легких;
• при изменениях, обнаруженных в общем анализе крови (гематокрите, низком гемоглобине и небольшом количестве тромбоцитов).

Под запрет для проведения послеоперационной химиотерапии попадают больные, чья масса тела не превышает 40 кг.

Особенности введения

Цитостатики выпускаются в различных формах, но таблетированные препараты и мази не дают нужного эффекта. Поэтому введение ядовитых лекарств чаще всего проводится иными методами:

• основной способ введения препаратов – посредством капельниц внутривенно;
• иногда уколами через артерии;
• редко – инъекциями в брюшную полость.

Оптимальные сроки начала адъювантной химиотерапии – в ближайшие дни после операции. Далее процедуры проводятся несколькими курсами, так как одного будет недостаточно (здесь учитывается цикличность развития раковых опухолей).

Обычно введение препаратов назначают по такой схеме: 3 сеанса ежедневно, затем перерыв на 2, 3 или 4 недели (в зависимости от степени болезни и диагноза). И так продолжается от 3 до 6 (иногда и более) месяцев.

Длительные курсы химиотерапии связаны с тем, что не все клетки в организме делятся одновременно – какие-то из них находятся в спячке, и воздействию ядовитых препаратов в такой момент не подвержены. Раковым клеткам необходимо дать возможность проснуться и стать задействованными в синтезе ДНК. В период деления они наиболее податливы для проникновения в цепочку действующего лекарства.

На момент проведения терапии больной должен находиться под постоянным наблюдением врача, поэтому приходится ложиться периодически на стационар. В перерывах между сеансами приводится контроль крови, который покажет, насколько эффективной была предпринятая попытка остановить развитие метастаз.

Эффективность адъювантной химиотерапии

Введение химических препаратов после операции в общей сложности дает хороший результат, замедляя разрастание опухоли (а иногда и полностью ее останавливая). Но не каждый тип онкологии поддается дополнительному лечению:

• при раке желудка цитостатики не всегда действуют эффективно; более отзывчив на терапию диагноз «аденокарционома»;
• хорошо поддается лечению данными препаратами рак легких; в некоторых случаях адъювантная терапия назначается, даже если не было проведено операбельное вмешательство – при диффузной мелкоклеточной опухоли; а вот 4-ая стадия онкологии легких уже не поддается цитостаткикам; не назначают препараты и при декомпенсированных болезнях легких;
• при раке груди химиотерапия способна остановить метастазы на отдельных участках (с вовлечением лимфоузлов); при мелких очагах (менее 1 см) цитостатики не назначаются.

Несмотря на то, что химиотерапия оказывает сильное блокирующее действие на раковые клетки, некоторые пациенты от нее отказываются из-за серьезных побочных эффектов. Химиопрепараты нарушают работу многих систем в организме и вместе с больными клетками затрагивают здоровые.

Осложнения связаны с особенностью самих препаратов действовать разрушительно на ткани и органы. Циклическое деление опухолевых клеток проходит быстрее, чем у здоровых, и это учитывается при воздействии на них лекарственных препаратов.

И если опухолевые клетки просто уничтожаются, то здоровые ткани начинают разрушаться, приводя к серьезным сбоям в здоровых органах. Все это провоцирует значительные негативные явления в системах человека.

Негативное влияние цитостатиков:

• наблюдается разрушительное действие на печень, почки, ЖКТ, сердце;
• атрофируются мышцы, болят суставы и кости;
• видоизменяются кровеносные сосуды;
• больной часто мучается сильной тошнотой, рвотой, диареей;
• угнетается процесс кроветворения, из-за чего резко падает иммунитет.

У человека не просто наблюдается упадок сил – весь организм становится незащищенным перед инфекциями, и малейшая из них спровоцирует сильные осложнения. Проявляется негатив и внешне – у больных резко выпадают волосы, а кожа становится чересчур бледной (почти прозрачной).

Используемые во время дополнительной химиотерапии препараты оказывают и нейротоксическое действие на пациентов. У них нарушается сон, они страдают плаксивостью и подвержены глубоким депрессиям.

В тех случаях, когда не реально излечиться от рака оперативным путем, больным назначают ПХТ – паллеативную химиотерапию, которая проводится немного иначе, чем адъювантная, но при ней также используются цитостатики. Проводится пхт постоянно, независимо от сроков болезни, и может длиться годами.

Пациент после процедур чувствует себя относительно хорошо. Но сама аббревиатура – это приговор для больного, так как данная терапия нацелена не столько на уничтожение опухоли, сколько на поддержание жизни человека.

АДЪЮВАНТНАЯ ПОЛИХИМИОТЕРАПИЯ

Таблица 3. 14-дневный вариант ПХТ по схеме CMF

Для больных старше 60 лет доза метотрексата составляет 30 мг/м 2 , 5-фторурацила - 400 мг/м 2 .

терапии с целью предупреждения возможного развития посттерапевтических изменений.

Перед началом лечения производится катетеризация перифери-ческой или центральной вены. Наиболее рациональной является аппаратная инфузия.

Больным РМЖ с неблагоприятным прогнозом рекомен-дуется проведение ПХТ с антрациклинсодержащими производ-ными (доксорубицин, эпирубицин). 4 курса.

При метастатическом поражении 4 и более регионарных лимфатических узлов проводится 4 курса ПХТ по схеме ЕС и затем 3 курса ПХТ по схеме CMF.

Проведение ПХТ по схеме CAP:

циклофосфамид 500 мг/м 2 внутривенно в 1-й день;

доксорубицин 50 мг/м 2 внутривенно в 1-й день;

5-фторурацил 500 мг/м 2 внутривенно в 1-й день.

Интервал 3 недели.

Больным РМЖ с неблагоприятным прогнозом, у которых имеется патология со стороны сердечно-сосудистой системы, проводятся схемы ПХТ с эпирубицином.

Проведение ПХТ по схеме ЕС:

- эпирубицин 60-90 мг/м 2 внутривенно в 1-й день;

Циклофосфамид 600 мг/м 2 внутривенно в 1-й день.
Интервал 3 недели. 4 курса.

Проведение ПХТ по схеме АС:

доксорубицин 60 мг/м 2 внутривенно в 1-й день;

циклофосфамид 600 мг/м 2 внутривенно в 1-й день.
Интервал 3 недели. 4 курса.

ГОРМОНОТЕРАПИЯ

У женщин в пременопаузе при наличии 8 и более метастатических лимфатических узлов после завершения 6 курсов ПХТ и продолжающейся менструальной функции показано выполнение двусторонней овариэктомии с последующим назначением тамоксифена по 20 мг в сутки в течение 5 лет. При

прекращении менструальной функции после 6 курсов ПХТ назначают тамоксифен по 20 мг в сутки в течение 5 лет.

Всем больным РМЖ III стадии в постменопаузе с положительным гормонорецепторным статусом опухоли после проведенного комбинированного и комплексного лечения рекомендуется в качестве адъювантной гормонотерапии в течение 5 лет принимать тамоксифен в дозе 20 мг в сутки.

IV стадия

Лечение больных с сохраненной функцией яичников.

Больным РМЖ с изъязвленной опухолью, осложненной инфицированием, кровотечением, выполняется паллиативная мастэктомия с санитарной целью. Лечение дополняется химиолучевой. гормональной терапией.

Больным с сохраненной функцией яичников выполняется двусторонняя овариэктомия с последующим назначением тамоксифена по 20 мг в сутки в течение 5 лет или до момента прогрессирования после проведенного лечения. После окончания эффекта от тамоксифена назначают гормонотерапию второй, третьей линии (медроксипрогестерона ацетат, анастрозол. экземестан, летрозол), а затем назначают курсы ПХТ.

Назначение других видов специального лечения зависит от локализации метастазов.

1. При раке с метастазами в контралатеральных надключичных и шейных лимфатических узлах:

Лучевая терапия: облучается вся молочная железа и все зоны регионарного метастазирования (надподключично-подмышечная и парастернальная. при необходимости - шейные лимфатические узлы). На все зоны подводится РОД 4 Гр, СОД 28 Гр (эквивалент дозы 40 Гр при традиционном режиме фракционирования). Через две-три недели лучевая терапия продолжается в режиме традиционного фракционирования дозы (РОД 2 Гр) до СОД 30 Гр. За весь курс лечения СОД эквивалентна 60 Гр. Возможно локальное (с прицельного поля.

соответствующего размеру остаточной опухоли молочной железы) дополнительное увеличение дозы до СОД. эквивалентной 80 Гр.

6 курсов ПХТ по схеме CMF или CAP.

В менопаузе добавляется гормонотерапия (антиэстрогены).

Иногда выполняется паллиативная мастэктомия для
повышения эффективности ПХТ (при значительных размерах
опухоли).

2. При раке с метастазами в других органах проводится, как правило, системная терапия (химиогормональная).

Одновременно с гормональным лечением при наличии метастатического поражения костей с выраженным болевым синдромом проводится паллиативная лучевая терапия на область метастазов.

Проведение химиотерапии следует прекращать после получения полного лечебного эффекта или при неэффективности лечения.

Наиболее приемлемыми режимами химиотерапевтических воздействий у больных РМЖ с метастазами в печени являются схемы. предполагающие использование доцетаксела и паклиггаксела в монорежиме или в комбинации с доксорубицином.

При лечении больных РМЖ с преимущественной локализацией метастазов в мягких тканях целесообразно отдавать предпочтение схеме винорельбин - 5-фторурацил.

Противоопухолевая эффективность винорельбина в инъекционной форме и для приема внутрь (капсулы) одинакова. Однако дозы разные: 25 мг/м и 30 мг/м 2 при внутривенном введении эквивалентны 60 мг/м" и 80 мг/м" при приеме внутрь.

Монотерапия:

Винорельбин - 25-30 мг/м 2 внутривенно или 60-80 мг/м 2
внутрь 1 раз в неделю.

Эпирубицин - 30 мг/м 2 внутривенно в 1, 8, 15-й дни.

Интервал 3 недели.

3. Кальция фолинат 100 мг/м 2 с 1-го по 5-й дни.

5-фторурацил 425 мг/м 2 внутривенно болюсно с 1-го по 5-й дни. Интервал 4 недели.

4. Митоксантрон 10-14 мг/м 2 внутривенно в 1-й день (30-
минутная инфузия).

Интервал 3 недели.

5. Доцетаксел 100 мг/м 2 внутривенно в 1-й день (1-часовая
инфузия).

Интервал 4 недели.

6. Паклитаксел 175 мг/м 2 (3-часовая внутривенная инфузия).

Интервал 3 недели. Полихимиотерапия 1.CMF

циклофосфамид 600 мг/м" в 1-й и 8-й дни;

метотрексат 40 мг/м 2 в 1-й и 8-й дни;

5-фторурацил 600 мг/м 2 в 1-й и 8-й дни.
Интервал 3 недели (курс повторяют на 28-й день).

эпирубицин 60-90 мг/м 2 в 1-й день;

циклофосфамид 600 мг/м 2 (инфузия 8-15 мин) в 1-й день.
Интервал 3 недели.

3. Винорельбин + митоксантрон

винорельбин 25 мг/м 2 в 1-й и 8-й дни;

митоксантрон 12 мг/м 2 в 1-й день.
Интервал 3 недели (курс повторяют на 29-й день).

4. Доксорубицин + доцетаксел

доксорубицин 60 мг/м в 1-й день;

доцетаксел 75 мг/м 2 в 1-й день, инфузия 1 час.
Интервал 3-4 недели.

5. Доксорубицин + паклитаксел

доксорубицин 60 мг/м" внутривенно в 1-й день;

паклитаксел 175 мг/м 2 внутривенно (инфузия 3 часа) в 1-й
день.

Интервал 3-4 недели.

5-фторурацил 500 мг/м 2 внутривенно в 1-й день;

эпирубицин 50-120 мг/м" внутривенно в 1-й день;

циклофосфамид 500 мг/м" внутривенно в 1 день.
Интервал 3-4 недели.

7. Винорельбин + 5-фторурацил

винорельбин 30 мг/м внутривенно в 1-й и 5-й дни;

5-фторурацил - постоянное внутривенное введение
750 мг/м /сут с 1-го по 5-й дни.

Интервал 3 недели.

8. Винорельбин -ьдоксорубицин

Винорельбин 25 мг/м 2 в 1-й и 8-й дни;

Доксорубицин 50 мг/м 2 в 1-й день.
Интервал 3 недели.

Лечение больных в менопаузе

Лечение больных РМЖ в менопаузе начинают с назначения тамоксифена в дозе 20 мг ежедневно. Через месяц оценивают реакции опухоли и метастазов на эндокринотерапию. В зависимости от вида лечебного эффекта определяются варианты гормональной чувствительности опухоли и в соответствии с ними проводят либо последовательные схемы гормонотерапии, либо химиогормональное лечение, либо полихимиотерапию. Дальнейшее лечение идентично таковому у больных РМЖ IV стадии с сохраненной функцией яичников.

При появлении рецидивов болезни после ранее проведенной терапии лечение всегда индивидуальное.

Рак грудной железы у мужчин

Рак грудной железы у мужчин лечится также, как и рак молочной железы у женщин при центральной локализации опухоли. Следует помнить, что органосохраняющие операции у мужчин не выполняются. Во всех случаях производится мастэктомия.

Рак Педжета.

При отсутствии опухолевого узла в молочной железе проводится только хирургическое лечение (мастэктомия по Madden или Patey). Допустимо выполнение широкой центральной резекции с послеоперационной лучевой терапией на молочную железу (при желании женщины ее сохранить). При

наличии опухоли в молочной железе болезнь Педжета лечится как рак соответствующей стадии.

Отечно-инфильтративный рак

1. Лучевая терапия по радикальной программе (первый этап -
по 4 Гр 7 раз на молочную железу и регионарные зоны, второй -
через 3 недели по 2 Гр до суммарной дозы 60-70 Гр). В
промежутке между первым и вторым этапами может быть
выполнена двусторонняя овариэктомия женщинам в
пременопаузе (до начала лечения таким больным целесообразно
выполнить трепан-биопсию для изучения гормонорецепторного
статуса опухоли).

2. При рецепторположительной опухоли в менопаузе (или в
пременопаузе после овариэктомии) назначается тамоксифен по
20 мг ежедневно в течение 5 лет и 6 курсов ПХТ по схемам CMF
или CAP, при рецепторотрицательной опухоли - 6 курсов ПХТ
по схемам CMF или CAP.

В дальнейшем - наблюдение либо паллиативная мастэктомия (при возобновлении роста опухоли или метастазов в лимфатических узлах).

НАБЛЮДЕНИЕ, СРОКИ И ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ

После окончания специального лечения в течение первых двух лет больные наблюдаются каждые 3 месяца, на третьем году - каждые 4 месяца, на 4-5-м году - 1 раз в полгода, затем 1 раз в год.

При наблюдении в течение первых 5 лет раз в полгода необходим общий анализ крови, в последующем это исследование проводится 1 раз в год.

При каждом посещении необходим осмотр онкологом, онкогинеко логом.

Рентгенологическое исследование легких в течение первых 3-х лет необходимо выполнять 1 раз в полгода, затем 1 раз в год.

РАК ШЕЙКИ МАТКИ (С 53)

По данным Белорусского канцеррегистра (Злокачественные новообразования в Беларуси. Минск, 2003) заболеваемость злокачественными новообразованиями шейки матки в РБ составила 14,4 на 100 000 жителей в 1993 году и 16,1 - в 2002

В 1993 году у женщин было выявлено 783 новых случая указанной патологии и 848 - в 2002 году.

В структуре заболеваемости женского населения в 2002 году рак шейки матки составил 4,9%, занимая восьмое ранговое место.

Среди больных раком шейки матки преобладают женщины в возрасте 40-60 лет. Средний возраст пациенток составляет 54,5 года. В последние десятилетия наблюдается рост заболеваемости раком шейки матки у женщин молодого возраста. Ранние формы болезни (рак шейки матки I-II стадий) диагностируются в 63,8% случаев, запущенные (III-IV стадии) -в 33,2%. В 3,0% случаев стадию установить не удается.

Характерно раннее возникновение метастазов в регионарных лимфоузлах. Их частота при размерах опухоли в пределах Т1 составляет 10-25%, Т2 - 25-45%, ТЗ - 30-65%. Гематогенное метастазирование наиболее характерно для мезо-нефроидного, светлоклеточного и низкодифференцированного гистологического типа опухоли. При вовлечении в патоло-гический процесс яичников возможен имплантационный путь метастаз ирования.

Гистологическая классификация рака шейки матки

(ВОЗ, 1992г.) Плоскоклеточный рак:

ороговевающий; неороговевающий; бородавчатый; кондиломатозный; переходно-клеточный; Лимфоэпителиальноподобный.

Ад енокарцином а:

муцинозная (эндоцервикальная, кишечная и перстневидно-клеточная;) эндометриоидная; светлоклеточная; малигнизированная аденома; железисто-папиллярная; серозная; мезонефроидная; Другие эпителиальные опухоли:

аденоплоскоклеточная карцинома; светлоклеточный рак; аденоидно-кистозный рак; аденоидно-базальный рак; карциноидподобная опухоль; мелкоклеточный рак; недифференцированный рак.

Анатомические области

Злокачественные новообразования шейки матки (С 53).

Внутренней части (С 53.0).

Наружной части (С 53.1).

Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и
более вышеуказанных локализаций (С 53.8).

Шейка матки неуточненной части (С 53.9).

Классификации (FIGO и TNM, 2002 г.)

В настоящее время распространенность рака шейки матки определяется в рамках стадирования по FIGO и TNM. Классификация применима только для рака шейки матки. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.

Поскольку многие пациентки лечатся лучевым методом и не подвергаются операции, у всех больных раком шейки матки проводится клиническое стадирование. При оценке стадий используют физикальный осмотр, методы визуализации и морфологическое изучение ткани, полученной при биопсии шейки матки (в том числе конической).

Для определения T,N и М категорий необходимы следующие процедуры:

* При Tis цистоскопия не выполняется.

Стадии по FIGO основаны на хирургическом стадировании. Это включает гистологическое исследование удаленного конуса или ампутированной части шейки матки (TNM стадии базируются на клинической и/или патологической классификации).

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы таза: парацервикальные, параметриальные, гипогастральные (внутренние подвздошные, обтураторные), общие подвздошные, наружные подвздошные, пресакральные, латеральные сакральные.

Поражение других лимфатических узлов, таких как парааортальные, классифицируется как отдаленные метастазы.

Онкологические новообразования – одна из самых частых причин летального исхода в практике медицинских работников. К огромному сожалению, на сегодняшний день не имеется такого лекарственного средства, которое могло бы гарантировать полное излечение от опухолевого процесса.

В дополнение к основным методам борьбы с раком – химиотерапии, оперативному удалению опухоли, лучевой терапии, назначается адьювантная химиотерапия.

Ее основная цель – максимальное удаление микрометастазов из организма пациента, возможно оставшихся после лечения первичного очага.

Основные показания

Невидимые, но уже успевшие мутировать, клетки – метастазы, часто становятся причиной неудовлетворительного результата от проводимой специалистом лечебной терапии рака. Именно поэтому, чтобы полностью справиться с недугом, онкологи, оценив риск рецидива, назначают адекватную адьювантную терапию:

1. При раке молочной железы, как правило, дополнительно рекомендуются гормональные препараты, способные блокировать действие эстрогена, к примеру, Тамоксифен, Фемара.
2. При вовлечении в злокачественный процесс лимфатических узлов, к примеру, при неходжкинской лимфоме, необходим комплексный подход к лечению – химиотерапия, лучевая терапия, а также адьювантная терапия.
3. Базалимоы кожи, а также рак шейки матки 1 стадии не дают отдаленных метастазов, поэтому и потребности в адьювантной терапии не имеется.

В прямой зависимости от стадии и распространенности опухолевого процесса, дополнительные методы позволяют перевести заболевание в состояние ремиссии либо могут представлять собой основное орудие паллиативного лечения. Данная терапия способствует улучшению симптоматики, повышает общую выживаемость пациентов.

Особенности введения

Превосходно зарекомендовало себя применение химиотерапевтических препаратов при поражении раковым процессом молочной железы, почечных структур, при остеогенных саркомах, а также новообразованиях мозга, яичников. При иных формах рака адьювантная химиотерапия дает лишь небольшие показатели иррадикации метастазов.

Назначенные онкологом медикаменты можно ввести пациенту различными путями:

• самый простой, но малорезультативный – пероральный прием, он не позволяет адекватно прогнозировать появление и контролировать рост метастазов;
• топическое применение – распределение мазевых лекарственных форм по выбранным специалистом частям тела, один из самых нерезультативных методов лечения;
• интраперитонеальный способ введения химиопрепаратов – непосредственно в кишечник или спинномозговую жидкость;
• самый востребованный и превосходно зарекомендовавший себя способ доставки лекарственного средства – внутривенный.

Выбирая оптимальный способ борьбы с раковым процессом, специалист-онколог оценивает множество параметров – вид и локализацию опухоли, возраст пациента, наличие у него иных соматических патологий, также требующих постоянного приема медикаментов.

Оценка эффективности

Благодаря воздействию химиопрепаратами на микрометастазы, которые возможно остались после удаления первичного очага, достигается основная цель адьювантной терапии – значительно снизить риск рецидива злокачественного процесса.

Для оценки ее эффективности пациент должен непременно ежемесячно сдавать анализы крови, параметры которой позволяют оценить функционирование почек, печени, селезенки. Проводятся контрольные УЗИ внутренних органов – чтобы не пропустить наличие отдаленных метастазов.

На сегодняшний день мнения специалистов-онкологов совпадают – дополнительные лечебные процедуры крайне важны для повышения шансов пациента на излечение от рака.

К олоректальный рак (КРР) в развитых странах занимает второе место среди причин смерти у онкологических больных. Около 25% больных имеют метастазы во время установления первичного диагноза рака, и еще около 50% из вновь выявленных больных будут страдать в дальнейшем от метастатического процесса. В России в 1999 г. выявлено более 46 тыс. вновь заболевших КРР и около 70% из них имеют III-IV стадию заболевания . У больных с локализованным процессом, которым может быть предложено радикальное хирургическое лечение, достаточно высока вероятность наличия отдаленных микрометастазов. Циркулирующие в крови опухолевые клетки, по данным Vogel с соавт. , обнаружены у 40% больных КРР, а микрометастазы в костный мозг - у 39% больных I-II стадии рака ободочной кишки. Это является обоснованием необходимости использования адъювантного лечения (химиотерапия ± лучевая терапия) после радикальных хирургических операций с целью улучшения безрецидивной выживаемости больных и отдаленных результатов лечения .

Адъювантная химиотерапия колоректального рака сегодня является областью наиболее активных клинических исследований в онкологии . В начале 1990-х годов были опубликованы результаты изучения адъювантной химиотерапии 5-фторурацилом и лейковорином у больных операбельным раком ободочной кишки III ст., где показано уменьшение риска рецидивов на 41% в течение 3-х и более лет и увеличение выживаемости на 33% , что стало обоснованием адъювантной химиотерапии. В этой работе использовался следующий режим химиотерапии: 5-фторурацил 450 мг/м 2 внутривенно 1-5 дни, после интервала в 28 дней 5-фторурацил 450 мг/м 2 1 раз в неделю 11 мес; левамизол 150 мг/сут в течение 3 дней каждые 2 нед в течение 12 мес.

Адъювантное использование другой комбинации - 5-фторурацил + лейковорин - было изучено в различных режимах в 4 рандомизированных исследованиях. В результате показано, что использование режима Mayo (5-фторурацил 370-400 мг/м 2 1-5 дни, интервал 4 нед) в комбинации с высокой дозой лейковорина (200 мг/м 2 1-5 дни) 6 циклов с интервалом 4 нед достоверно увеличивает безрецидивную выживаемость по сравнению с только операцией при стадии Duke’s В и С .

Было проведено также несколько исследований по сравнению адъювантной терапии комбинацией 5-фторурацил + левамизол (ФУ/ЛЕВ) и 5-фторурацил + лейковорин (ФУ/ЛВ) у больных со II-III стадией рака ободочной кишки. В результате этих исследований показано, что 6 мес адъювантного лечения ФУ/ЛВ равноэффективно 12 месяцам лечения ФУ/ЛЕВ при стадии Duke’s С .

На основании этих исследований комбинация ФУ/ЛВ стала новым стандартом адъювантного лечения рака ободочной кишки стадии Duke’s C. Результаты исследований представлены в табл. 1.

В этих исследованиях не было показано различий между режимами с использованием высоких и низких доз лейковорина, а также между еженедельным или ежемесячным введением химиопрепаратов. При использовании комбинации ФУ/ЛВ удалось достигнуть лучшей 5-летней безрецидивной и общей выживаемости по сравнению с комбинацией ФУ/ЛЕВ. Добавление левамизола к комбинации ФУ/ЛВ не улучшает отдаленные результаты. На основании этих данных в настоящее время предпочтение при проведении адъювантной химиотерапии отдается комбинации ФУ/ЛВ.

Учитывая, что у больных диссеминированным колоректальным раком при использовании длительных инфузий 5-фторурацила была подтверждена их эффективность, равная по эффективности комбинации 5-фторурацил + лейковорин, а при мета-анализе показано преимущество в выживаемости, начато изучение эффективности адъювантной химиотерапии с длительными инфузиями 5-фторурацила. Изучаются различные режимы ФУ/ЛВ (De Gramont - 5-фторурацил 400 мг/м 2 в/в болюсно + 5-фторурацил 600 мг/м 2 инфузия 22 часа 1, 2 дни + лейковорин 200 мг/м 2 1, 2 дни, каждые 2 нед; AIO - 5-фторурацил 2,6 г/м 2 24-часовая инфузия еженедельно + лейковорин 500 мг/м 2 2 часа еженедельно, 6 нед, интервал 2 нед и т.д.) с 24-часовыми и 48-часовыми инфузиями препаратов. В исследование GERCOD включено 900 больных. Предварительные результаты показали лучшую переносимость инфузий ФУ/ЛВ 1 раз в 2 нед, чем ежемесячный режим Мауо клиники . В большом Европейском исследовании PETACC-2 сравниваются инфузионные режимы ФУ/ЛВ (De Gramont и AIO) с ежемесячным болюсным режимом Мауо ФУ/ЛВ. Планируется включить в исследование 1800 больных и оценить преимущество в выживаемости. Два исследования изучают длительные инфузии 5-фторурацила (Lokich режим - 5-фторурацил 300 мг/м 2 /день длительные еженедельные инфузии 10 нед) по сравнению с ФУ/ЛВ Мауо режимом.

В ходе исследовании в Великобритании лечение получили 716 больных. Показано, что Lokich режим 3 мес и Мауо режим 6 мес при II-III стадии КРР равны по общей выживаемости, но 5-летняя безрецидивная выживаемость лучше при Lokich режиме (69% против 60%, р=0,01) . В проведенном в США исследовании 1078 больных II-III стадии рака ободочной кишки получали длительные инфузии низких доз 5-фторурацила или режим Мауо + левамизол. Не было различия в 3-летней выживаемости между 2 группами, но обнаружено увеличение токсичности 4 степени при режиме Мауо и, в противоположность этому, в группе с длительной инфузией почти в 2 раза больше больных прекратили лечение .

Пока не подтвердились предположения, что адъювантное использование портальной перфузии фторпиримидинов (5-фторурацил, фтордезоксиуридин) снижает частоту рецидивов и увеличивает продолжительность жизни больных по сравнению с системным введением 5-фторурацила. Добавление к 5-фторурацилу интерферонов также не улучшает результаты адъювантного лечения. Поэтому пока эти два метода не являются стандартными, а только экспериментальными .

Если для больных с метастазами в лимфоузлы (стадия III/Duke’s C) послеоперационная адъювантная химиотерапия 5-фторурацилом с лейковорином в течение 6 мес является в настоящее время стандартным лечением, то пока нет единого мнения о показаниях для адъювантной химиотерапии при стадии II/Duke’s B. При проведении мета-анализа всех исследований по адъювантной терапии при II стадии Duke’s B 5-фторурацилом и лейковорином против контроля не было достоверных различий между группами. Результаты представлены в табл. 2.

В противоположность этому в исследовании NSABP отмечен положительный эффект адъювантной химиотерапии в стадии II .

Сегодня трудно рекомендовать адъювантную химиотерапию при II стадии в качестве стандартного лечения. Этот вопрос должен решаться индивидуально, принимая во внимание плохие прогностические факторы (обструкция, перфорация, Т 4 , аномалии в ДНК).

В настоящее время проводятся исследования по использованию при II стадии КРР при наличии факторов риска моноклональных антител или пероральных и внутривенных фторпиримидинов (исследование NSABP C-06). Ожидается, что на основании результатов этих исследований можно будет сделать заключение о необходимости адъювантной химиотерапии после радикальной операции при II стадии КРР .

За последние 10 лет в лечении диссеминированного КРР появилось много новых эффективных препаратов, которые начали изучаться также и в адъювантной химиотерапии после радикальных операций. Это такие препараты из различных групп, как ингибитор топоизомеразы I - иринотекан (Кампто); производные платины третьего поколения - оксалиплатин (элоксатин); новые фторпиримидины - капецитабин (кселода) - пероральный селективный опухолеактивируемый препарат; ралтитрексед (томудекс) - прямой специфический ингибитор тимидилатсинтетазы; УФТ - комбинированный пероральный препарат фторафура и урацила.

Исследования по адъювантной химиотерапии КРР II-III ст. с использованием новых препаратов, проводимые в настоящее время, представлены в табл. 3.

В настоящее время в Европе и США проводятся 5 рандомизированных исследований по использованию комбинации иринотекана с 5ФУ/ЛВ в адъювантном лечении. В этих исследованиях будет оцениваться общая выживаемость, выживаемость без прогрессирования, а также такие прогностические маркеры, как тимидилатсинтетаза, ТР53, р21, р27, VEGF, DСС генные изменения, нестабильность микросаттелитов и уровень топоизомеразы I . Одно из этих исследований (АERО R-98) проводится у больных раком прямой кишки II-III стадии. 2 рандомизированных исследования проводятся в Европе и США по использованию оксалиплатина в комбинации с ФУ/ЛВ (MOSAIQ, NSABP). У больных раком прямой кишки эта комбинация изучается в сочетании с облучением.

В дальнейшем планируется изучение комбинаций СРТ-11 и оксалиплатина с пероральными фторпиримидинами (капецитабин, УФТ) для адъювантного лечения.

Отдельно изучаются возможности неоадъювантной химиотерапии при резектабельных метастазах в печень (EORTC-GITCC G 40983). В рандомизированном исследовании сравниваются результаты двух групп: 1-я - резекция метастазов, 2-я - 4 курса FOLFOX до операции (каждые 2 нед: оксалиплатин 100 мг/м 2 1 д. + лейковорин 200 мг/м 2 1 д. + 5-фторурацил 400 мг/м 2 1 д. в/в болюсно + 5-фторурацил 2,4-3 г/м 2 длительная инфузия 46 часов) затем еще 2 курса после операции в случае эффективности лечения.

Для больных раком прямой кишки используется адъювантно химиотерапия и лучевая терапия. Преимущество комбинированного метода лечения было показано в исследовании GITSG (табл. 4).

Режим облучения, оптимальное время проведения облучения, режим химиотерапии играют большую роль, т.к. при сочетании двух методов лечения усиливаются токсические проявления.

Обычно совместно с лучевой терапией используется струйное введение 5-фторурацила или комбинации 5-фторурацила с лейковорином. В настоящее время при раке прямой кишки проводятся исследования по сравнению длительных инфузий 5-фторурацила и комбинации фторурацил/лейковорин во время лучевой терапии, а также изучается возможность использования инфузий 5-фторурацила периоперационно . Два международных исследования сравнивают также эффективность пред- и послеоперационного лечения рака прямой кишки. Оценивается токсичность, качество жизни, возможность выполнения сфинктерсохраняющих операций. Ожидается, что будет получен ответ на вопрос, что же все-таки лучше для больных раком прямой кишки - пред- или послеоперационное химиолучевое лечение. В настоящее время при раке прямой кишки также активно изучаются новые препараты: иринотекан (Кампто), оксалиплатин, капецитабин, ралтитрексед, УФТ/лейковорин .

В последние годы в адъювантном лечении КРР активно изучаются моноклональные антитела, аутологичные вакцины. Можно надеяться, что в ближайшие годы арсенал средств для адъювантной химиотерапии пополнится новыми эффективными и малотоксичными препаратами.

Заключение

Таким образом, в настоящее время для лечения III стадии рака ободочной кишки рекомендуется адъювантная химиотерапия в течение 6 мес с использованием режимов 5-фторурацила и лейковорина. Для II стадии рака ободочной кишки преимущество адъювантной химиотерапии пока четко не подтверждено, однако при наличии факторов риска (особенно Т 4) многие исследователи проводят адъювантное лечение. В ближайшее время ожидаются результаты новейших исследований по адъювантному лечению II стадии КРР, по возможности использования новых препаратов.

В самом скором времени будет решен вопрос о времени проведения химиотерапевтического лечения рака прямой кишки - до или после операции, а также о возможности обходиться без лучевой терапии при использовании комбинаций с новыми химиопрепаратами.

Можно надеяться, что результаты проводимых сейчас исследований по адъювантной химиотерапии колоректального рака позволят увеличить выживаемость больных и останавливать прогрессирование болезни.